Частные хирургические аспекты абдоминопластики

Леонов, Сергей Авенирович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Частные хирургические аспекты абдоминопластики

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Леонов, Сергей Авенирович Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Частные хирургические аспекты абдоминопластики

На правах

Леонов Сергей Авенирович

Частные хирургические аспекты абдоминопластики

14.00.27-"хирургия"

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Российском Научном Центре Хирургии Российской Академии Медицинских Наук

)

Отдел восстановительной микрохирургии

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук * Е.И.Трофимов

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ

Доктор медицинских наук, профессор А Д Тимошин

Доктор медицинских наук, профессор Н А. Данилин

Ведущее учреждение' Российская медицинская академия последипломного образования МЗ и СР РФ.

Защита диссертации состоится « мин.

на заседании диссертационного совета К.001.27 01 Российского Научного Центра Хирургии РАМН.

Адрес: 119992, Москва, Абрикосовский пер., д.2. Автореферат разослан

2005г.

Ученый секретарь диссертационного Совета член-корр. РАМН, профессор

А В Гаврнленко

Мюез,

Jew

Z143W

В настоящее время при широкой доступности пластической хирургии для населения, улучшении технической базы медицинских учреждений, становится актуальным вопрос расширения применения методов и приемов реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии при решении эстетических задач не только у физически здоровых пациентов с измененной формой живота в результате изменения массы тела, беременности и родов, а так же у перенесших заболевания, вызывающие деформацию внешнего вида передней брюшной стенки.

Целью абдоминопластики является восстановление нормальных соотношений анатомических структур передней брюшной стенки и полученияе эстетически удовлетворительного результата. При этом задачей является максимальное снижение количества послеоперационных осложнений, для чего хирург обязан чётко занть анатомические, физиологическими особенности ее строения, уметь использовать информацю о генезе деформации.

В специальной литературе широко представлены способы и методы коррекции покровных тканей, апоневроза передней брюшной стенки при эстетической абдоминопластике у изначально здоровых пациентов, у пациенток, перенесших операции забора TRAM-лоскута для восстановления формы молочной железы. Большинство отечественных авторов основное внимание уделяют, прежде всего качеству восстановления утраченной молочной железы, психологической адаптации, связанной с ее утратой (Коренькова Е.В.1997, Желтова Е.В.1998), При этом эстетическая и социально-психологическая оценка результата пластики ятрогенного дефекта передней брюшной стенки нередко остаётся заниженной без чего общий эффект от операции может быть существенно нивелирован (Боровиков A.M. 2000).

Отсутствует так же единый подход к выбору метода закрытия дефекта

Большое разнообразие методов пластики передней брюшной стенки создает определенные трудности в оценке преимуществ того или иного из них.

Нет четких критериев для выбора показаний к применению тех или иных методов хирургической коррекции при различных деформациях (Адамян А.А. и соав. 1999).

Целью настоящего исследования является:

Изучение результатов абдоминопластики у пациентов с различными деформациями передней брюшной стенки.

Для достижения указанной цели потребовалось решение следующих задач:

1. Выполнить анализ результатов абдоминопластики в зависимости от этиологии, патогенеза,степени птоза передней брюшной стенки.

2. Провести сравнительный анализ результатов эффективности различных методов абдоминопластики.

3. Определить показания к различным видам абдоминопластики на основе сравнительного анализа.

4. Изучить причины послеоперационных осложнений в различных группах пациентов после абдоминопластики и определить методы их профилактики.

5. Разработать методику абдоминопластики у пациентов после забора ТЛАМ-лоскута.

Практическая ценность.

Разработаны показания к выполнению абдоминопластики при различных вариантах абдоминоптоза в соответствии с собственной оригинальной классификацией.

Определены адекватные методы коррекции абдоминоптоза у пациентов с различными деформациями передней брюшной стенки.

Разработаны меры профилактики послеопереационных осложнений в разных группах пациентов.

Разработана методика закрытия мышечно-апоневротического дефекта передней брюшной стенки при абдоминопрластике у пациентов после забора ТКАМ-лоскута.

Научная новизна.

Впервые проведен анализ методов и техники абдоминопластики в различных фуппах пациентов в зависимости от генеза деформации передней брюшной стенки.

Впервые проведен анализ результатов абдоминопластики при птозе передней брюной стенки различной степени выраженности.

Впервые выявлена зависимость развития послеоперационных осложнений от изменения массы тела в предоперационном периоде.

Реализация результатов работы.

Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику отдела восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН.

Апробация работы.

Апробация работы проведена на научной конференции отдела восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН 24 декабря 2004 года.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1-й Международной конференции « Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов» Москва, 25-26 ноября 2003г.

Научной конференции молодых ученых, посвященной Дню основания РНЦХ РАМН. Москва, 19 марта 2004г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ в отечественной периодической литературе.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 100 отечественных

и 107 иностранных источников. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками и схемами.

Содержание работы.

В основу работы положены результаты обследования и лечения 96 пациентов с деформациями контуров передней брюшной стенки и 18 пациенток после забора TRAM-лоскута.

Оперированные пациенты представлены тремя группами: / группа (43) -пациентки с послеродовым абдоминоптозом, причиной возникновения которого является деформация передней брюшной стенки вследствие беременности и родов; II группа (53) - пациентки, у которых деформация передней брюшной стенки возникла в результате ожирения (нарушение диеты и образа жизни), III группу (18) - пациентки, которым выполнена пластика передней брюшной стенки после забора TRAM-лоскута.

Таблица № 1. Возрастной состав пациенток.

Возраст 20-30 31-40 41-50 51-60 Всего

Группа I 14(32%) 21 (49%) 6(14%) 2 (5%) 43 (38%)

Группа II 3 (6%) 16(30%) 22 (41%) 12 (23%) 53 (46%)

Группа III 1 (1%) 6 (5%) 8 (7%) 3 (3%) 18 (16%)

Всего 18(16%) 43 (38%) 36 (31%) 17(15%) 114 (100%)

В связи с тем, что варианты деформации передней брюшной стенки требуют разной хирургической тактики, среди пациентов I и II группы выделили три подгруппы, объдиненные различной степенью птоза. В основу

определения степени птоза положена разница расстояния от пупка до лонного сращения по прямой, и это же расстояние с учетом избытках кожи и подкожно-жировой клетчатки, чаще всего представленной в виде «фартука»: легкая степень - 56 (58%), выраженная - 30 (31%) и чрезмерная - 10(11 %).

Легкая степень - минимальный птоз кожи (разница от 0 до Зсм) и минимальное перерастяжение мышечно-фасциальной системы. Выраженная степень - выраженный птоз кожи (3 - 7см) и выраженное перерастяжение мышечно-фасциальной системы внизу живота. Чрезмерная степень -значительный (тяжелый) птоз (7 см и более), значительное перерастяжение мышечно-фасциальной системы в нижней и (или) верхней части живота

Показанием к выбору вида абдоминопластики является птоз, локализация и степень выраженности подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки, подлежащих удалению или перемещению, наличие растяжек на коже и (или) послеоперационных рубцов и эластичности кожи (способность кожи к восстановлению прежнего состояния после забора ее в складку).

Показанием к выполнению миниабдоминопластики является деформация передней брюшной стенки в гипогастральной области. Основной отличительной особенностью этой операции является то, что хирургическое вмешательство осуществляется ниже пупочного кольца. В отделе применяли два доступа: по Torek и Pick-Barsky-Gonzales-Ulloa.

К выполнению напряженно-боковой абдоминопластики основным показанием является желание пациентки удаления избытка кожи и подкожно-жировой клетчатки по передней поверхности живота в сочетании с одновременным выполнением тракции дряблой кожи области талии и верхней трети бедер для формирования более очерченных контуров этих областей.

К выполнению верхней абдоминопластики основным показанием является наличие избытка кожи и подкожно-жировой клетчатки, слабости мышечно-апоневротического каркаса живота в эпигастральной области, для

коррекции которых не требуется перемещение пупочного кольца, возможность скрыть послеоперационные рубцы по линии инфрамамарных

складок.

Таблица № 1 Показания к различным видам абдоминопластики.

Вид абдоминопластики: Показания:

Классическая абдоми нопласти ка Деформация со значительным избытком кожи и подкожной клетчатки, перерастяжение мышечно-фасциапьной системы центральной зоны передней брюшной стенки.

Миниабдоминоплас-тика Деформация с незначительным избытком кожи и подкожной клетчатки, перерастяжение мышечно-фасциальной системы гипогастрапьной области передней брюшной стенки.

Верхняя абдоминопластика Незначительный избыток кожи и подкожной клетчатки, перерастяжение мышечно-фасциальной системы эпигастральной области передней брюшной стенки.

Напряженно-боковая абдоминопластика Деформация, незначительный избыток кожи и подкожной клетчатки центральной зоны передней брюшной стенки, дряблость кожи с фланков и верхней трети бедер, перерастяжение мышечно-фасциальной системы.

К выполнению классической абдоминопластики с доступом по Kelly показанием является избыток кожи и подкожно-жировой клетчатки с основной локализацией внутри области ограниченной передними подмышечными линиями, реберными дугами, лонным сочленением, для удаления которого требуется перенесение наружного пупочного кольца с формированием горизонтального послеоперационного рубца

Таблица № 2 Показания к различным вариантам резекции кожи и подкожно-жировой клетчатки при классической абдоминопластике.

Вариант резекции кожи и подкожно-жировой клетчатки Показания:

Kelly Значительный избыток кожи и подкожной клетчатки подчревной области в виде «фартука», перерастяжение мышечно-фасциальной системы передней брюшной стенки.

Flesch-Thebesius-Wheisheimer Значительный избыток кожи и подкожной клетчатки подчревной области в виде «фартука», незначительный избыток по фланкам, перерастяжение мышечно-фасциальной системы передней брюшной стенки.

Castañares Значительный избыток кожи и подкожной клетчатки подчревной области в виде «фартука», по фланкам, перерастяжение мышечно-фасциальной системы передней брюшной стенки, наличие срединного рубца после лапаротомии.

Schepelman Значительный избыток кожи и подкожной клетчатки передней брюшной стенки, фланков, перерастяжение мышечно-фасциальной системы, наличие срединного рубца после лапаротомии.

К выполнению классической абдоминопластики по Castañares, Flesch-Thebesius-Wheisheimer, Schepelman основными показанием является желание пациентки не только удалить избыточные ткани по передней поверхности живо га, но и выполнить дополнительную коррекцию фланков живота для более четкого обозначения талии; наличие рубцов по срединной линии. Названные способы позволяют удалить значительный объем кожи и

подкожно-жировой клетчатки и при соединении краев раны выполнить тракцию кожи в вертикальном и горизонтальном направлениях с формированием «якореобразного» или длинного вертикального послеоперационного рубца.

В связи с тем, что у всех пациенток имелись различные показания к оперативному лечению, применяли стандартные и атипичные варианты разметки и разрезов кожи и подкожно-жиро вой клетчатки, ушивания апоневроза прямых и косых мышц живота.

При выполнении операций на передней брюшной стенке, использовали восемь вариантов разрезов кожи и подкожно-жировой клетчатки: Pick-Barsky-Gonzales-Ulloa - 4 (4%), Flesch-Thebesius-Wheisheimer - 22 (23,5%), Keliey - 56 (58,5%), Thorek - 6 (6%), Costanares-5 (5%), Hinderer (H) 1 (1%), Schepelmann-1 (1%), верхняя абдоминопластика 1 (1%).

Среди всех вариантов разрезов кожи и подкожно-жировой клетчатки чаще всего использовали разрезы по Kelly, Flesch-Thebesius-Wheisheimer, Costanares.

В ходе операции, после разреза кожи и подкожной клетчатки по нижней границе разметки, с обязательным тщательным гемостазом выполняли мобилизацию кожно-жирового лоскута до уровня реберных дуг и передних подмышечных линий по фланкам с выделением пупочного кольца на ножке. Во время выделения и резекции подкожно-жировой клетчатки применяли технические приемы разделения тканей с наименьшей травматизацией жировой клетчатки при помощи коагуляционного пинцета с максимальным сохранением сосудистой сети расположенной на границе с апоневрозом и минимальной степенью натяжения при сопоставлении краев раны.

После доступов выполненных по Thorek, Kelly послеоперационный рубец располагается горизонтально; после доступов по Pick-Barsky-Gonzales-Ulloa, Flesch-Thebesius-Wheisheimer, Castañares к горизонтальному рубцу

добавляется вертикальный рубец по срединной линии; после операции по Schepelman остается вертикальный рубец.

На следующем этапе операции, при диастазе апоневроза прямых мышц живота от 2 до 10 см, выполняли его ушивание по белой линии живота путем создания дупликатуры, пликацию наружной косой мышцы при помощи одного или двух рядов одиночных узловых или непрерывных швов. После этого пациентку переводили в положение Троянова-Тренделенбурга до 30° для сопоставления краев кожной раны без натяжения. Выводили пупок через отдельный разрез по срединной линии в 10 —11см от лонного сочленения и фиксировали одиночными узловыми швами. После установки активных или пассивных дренажных систем выполняли ушивание раны в три ряда. Первый ряд швов накладывали на подкожно-жировую клетчатку, на толщину до 5см с захватом глубокого листка поверхностной фасции, второй - на наружный листок поверхностной фасции, третий - внутрикожный.

Ушивание диастаза апоневроза косых, прямых мышц живота выполняли, в зависимости от степени его расхождения, установленной при дооперационном обследовании и интраоперационно, дугашкатурой апоневроза по Вишневскому A.B.

При наличии растяжения апоневроза и диастаза прямых мышц живота от 2 до 10 см, отсутствия избыточного натяжения тканей при наложении швов, показано наложение дупликатуры апоневроза по срединной линии. При желании пациентки получить более четкие контуры области талии, отсутствия избыточного натяжения тканей при наложении швов, возможно наложение дупликатуры апоневороза наружных косых мышц живота в направлении поперечном ходу волокон шириной до 5 см и длинной до 12см.

Анализ вариантов выполнения дупликатуры при наличии диастаза апоневроза прямых мышц живота при классической абдоминопластике показал возможность использования четырех вариантов пликации: однорядным 36 (55%) или двухрядным 20 (31%) узловым швом по средней линии, однорядным 4 (6%) или двухрядным 5 (8%) узловым швом по средней

линии с ушиваним косых мышц живота Количество выполненных дупликатур у пациентов группы II выше, чем у пациентов группы I на 16%.

У 13 пациентов группы I при легкой степени птоза в (52%) использовали однорядный узловой шов по средней линии, у 7 - двухрядный (28%). У 8 пациентов группы II при легкой степени птоза применяли однорядный узловой шов по средней линии в (20%), у 3 - двухрядный (7,5%), при выраженной степени птоза применяли однорядный узловой шов по средней линии у 13 (32%), двухрядный - у 5 (12,5%), однорядный узловой шов по средней линии + ушивание косых мышц живота - у 2 (5%), двухрядный у 3 (7,5%),. при чрезмерной степени птоза применяли двухрядный узловой шов по средней линии в 4 (10%) наблюдениях.

Количество осложнений у пациенток после абдоминопластики в отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН в послеоперационный период составило 31% от общего количества оперативных вмешательств.

Исходя из того, что место соединения горизонтального и вертикального разрезов является очевидно «слабым» местом, так как именно здесь пересекаются осевые питающие сосуды, может прогнозировать развитие ишемии и некроза части лоскута.

Для выявления адекватного варианта резекции кожи и подкожно-жировой клетчатки выполнен анализ послеоперационных осложнений в группах пациентов после абдоминопластики, выполненной по эстетическим показаниям в зависимости от степени птоза передней брюшной стенки.

В результате проведенного анализа выявлено, что в группе пациентов с послеродовым абдоминоптозом 40% вариантов деформации передней брюшной стенки соответствует легкой степени птоза, 5% - выраженному птозу. Послеоперационные осложнения в этой группе пациенток возникли у 4 (9%) пациенток с легкой степенью птоза (Табл. №3).

Таблица № 3 Количество операций и осложнений в группе пациенток с послеродовым абдоминоптозом.

Степени птоза передней брюшной стенки Виды абдоминоиластики Количество пациенток Всего Осложнения Всего

Легкая Абдоминопластика с доступом по: Kelly Flesch-Thebesius-Wheisheimer Pick-Barsky-Gonzales-Ulloa 23 10 1 1 38 3 1 4

Hinderer

Миниабдоминопластика по Thorek 2 -

Верхняя абдоминопластика 1 -

Абдоминопластика по:

Выраженная Kelly Flesch-Thebesius-Wheisheimer 3 2 5 -

Чрезмерная - - - - -

Всего 43 43 4 4

У 31 (72%) пациентка выполнили операцию с горизонтальным, у 12 (28%) - с комбинированным разрезом.

Из общего числа выполненных операций у пациенток данной группы, при легкой степени птоза, в 3 наблюдениях, при выполнении доступа с горизонтальным разрезом (по Kelly) возникли местные послеоперационные осложнения в виде краевого некроза кожи и в 1 наблюдении при выполнении доступа с горизонтапьным+вертикальным разрезом (по Flesch-Thebesius-Wheisheimer) в виде краевого некроза в месте стыка лоскутов.

При использование доступов по Kelly и по Flesch-Thebesius-Wheisheimer у пациенток с послеродовым абдоминоптозом с выраженной степенью птоза послеоперационных осложнений не наблюдалось.

Для укреплении апоневроза у пациенток с легкой степенью птоза в 13 (52%) наблюдениях использовали однорядный узловой шов по средней линии, двухрядный узловой шов использовали в 7(28%) наблюдениях; в одном наблюдении однорядный шов с ушиванием косых мышц и в одном наблюдении двухрядный шов с ушиванием косых мышц.

При укреплении апоневроза у пациентов с выраженной степенью птоза в двух наблюдениях использовали однорядный узловой шов по средней линии и в одном двухрядный узловой шов.

Хороший результат абдоминопластики в выше проанализированных группах, равно удовлетворивших хирурга и пациента доказывает адекватность выбранной хирургической тактики.

Группе пациентов с алиментарным абдоминоптозом были выполнены следующие операции: абдоминопластика с доступами по Kelly, Flesch-Thebesius-Wheisheimer, Castañares, Shepelman - 49, операции по Pick-Barsky-Gonzales-UIloa, Shepelman, Thorek- 4. (Табл. № 4).

Данная группа пациентов характеризуется различной степенью алиментарного ожирения и соответственно наибольшими вариантами степени птоза передней брюшной стенки. В данной группе 18 (34%) составили пациентки с легкой степенью птоза передней брюшной стенки, 25 (47%) с выраженным птозом, 10 (19%) с чрезмерным птозом.

В связи с тем, что подкожно - жировая клетчатка очень чувствительна к травматизации, степень ее выраженности является определяющим признаком возможности развития послеоперационных осложнений, таких как серомы и некроз краев раны.

Наличие и выраженность подкожно-жировой клетчатки является показанием к определенному виду доступа.

Таблица № 4 Количество операций и осложнений в группе пациенток с алиментарным абдоминоптозом.

Степени птоза лер.брюшной стенки Виды абдоминопластики Количе ство пациен ток Всего Осложнения Всего

Легкая Абдоминопластика с доступом по: Kelly Flesch-Thebesius-Wheisheimer Pick-Barsky-Gonzales-Ulloa 8 4 2 18 1 1 2

Миниабдоминопластика по Thorek 4 -

Выраженная Абдоминопластика по: Kelly Flesch-Thebesius-Wheisheimer Castañares Pick-Barsky-Gonzales-Ulloa 15 7 2 1 25 8 1 2 11

Чрезмерная Абдоминопластика по: Kelly Castañares Shepelman 6 3 1 10 1 2 1 4

Всего 53 53 17 17

Из всех операций выполненных у пациентов с легкой степенью птоза осложнения возникли 11%, при доступе по Kelly осложнения возникли в 1 наблюдении и по Flesch-Thebesius-Wheisheimer так же в 1 наблюдении.

Из всех операций выполненных у пациентов с выраженной степенью птоза осложнения возникли в 44%, при доступе по Kelly осложнения возникли в 53%, по Flesch-Thebesius-Wheisheimer в 14%, по Castañares в 100%.

Из всех операций выполненных у пациентов с чрезмерной степенью птоза осложнения возникли в 40%, при доступе по Kelly осложнения возникли в 17%, по Castañares в 67%.

Количество послеоперационных осложнений увеличивается с 11% в группе с легким птозом, до 22,7 и 25% в группах с выраженным и чрезмерным абдоминоптозом.

Проведен анализ осложнений в зависимости степени птоза и вида доступа (горизонтальный, вертикальный или комбинированный).

Применение способа Castañares, включающего комбинированный (горизонтальный+вертикальный) разрез, у 4 из 5 пациентов были послеоперационные осложнения.

Наименьший процент осложнений наблюдается в подгруппе с легкой степенью птоза, наибольший - с чрезмерной.

Использование комбинации вертикального и горизонтального разрезов кожи и подкожно-жировой клетчатки по методу Castañares приводит к чначительному увеличению количества осложнений (от 67 до 100%).

У пациентов группы с легкой степенью птоза применяли однорядный узловой шов по средней линии в 8 (20%), двухрядный в 3 (7,5%), при выраженной степени птоза применяли однорядный узловой шов по средней линии в 13 (32%), двухрядный в 5 (12,5%), однорядный узловой шов по средней линии + ушивание косых мышц живота в 2 (5%), двухрядный в 3 (7,5%),. при чрезмерной степени птоза применяли двухрядный узловой шов по средней линии в 4 (10%) наблюдениях, другие варианты в единичном числе. Осложнений в виде грыж и послеоперационных деформаций передней брюшной стенки не возникло.

Пациентки с абдоминопластикой после забора TRAM-лоскута (группа III) разделены на две подгруппы: первая - 6 пациенток, с лоскутом на основе двух мышц, вторая - 12, с лоскутом на основе одной мышцы.

Согласно методике принятой в отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ РМН, абдоминопластика при заборе TRAM-лоскута,

состоит из нескольких основных этапов: выполнение предоперационной разметки кожных разрезов на передней брюшной стенке, как правило, соответствует одному из вариантов таковой при абдоминопластике, выполняемой только по эстетическим показаниям, с учетом требуемого объема тканей, необходимого для реципиентной зоны, выделение кожно-мышечного лоскута, его ротация или свободная пересадка в реципиентную область, закрытие мышечно-апоневротического дефекта путем создания дупликатуры апоневроза прямых мышц живота в верхних отделах или на всем протяжении с или без наложения синтетической сетки в один или два слоя. После приведения пациентки в положение Троянова-Тренделенбурга, установки активных или пассивных дренажных систем ушивание раны в три ряда. Первый ряд на всю толщину подкожно-жировой клетчатки с захватом глубокого листка поверхностной фасции, второй - на наружный листок поверхностной фасции, третий - внутрикожный.

Анализ послеоперационных осложнений у пациенток группы III выявил послеоперационную деформацию передней брюшной стенки у 6 (30%). Деформация образовалась у пациенток, которым была выполненнао пластическое закрытие дефекта апоневроза одним слоем синтетической сетки. Всем была выфполнена повторная операция - укрепление передней брюшной стенки вторым слоем синтетической сеткой.

При наличии показаний к укреплению апоневроза передней брюшной стенки синтетической сеткой, для исключения послеоперационной деформации передней брюшной стенки целесообразно сразу применять синтетическую сетку в два слоя. Первый слой должен подшиваться к краям дефекта апоневроза прямых мышц, второй - укрывать всю поверхность апоневроза прямых мышц живота от лонного симфиза до реберных дуг и передних подмышечных линий по фланкам.

При таком способе закрытия дефекта апоневроза прямых мышц передней брюшной стенки после забора TRAM-лоскута (синтетической сеткой в два слоя), деформаций живота при наблюдении в течение 5 лет не наблюдали.

Проведенный анализ показывает, что количество ближайших и отдаленных осложнений при абдоминопластике, обусловлены: характером абдоминоптоза, снижением массы тела в предоперационный период, наличием ожирения, возрастом; вариантами разрезов кожи и подкожно-жировой клетчатки.

Наибольшее количество послеоперационных осложнений выявлено в группе II.

Таблица № 3. Распределение пациентов по возрастным группам.

^^Возраст Пациенты —^ 20-30 31-40 41-50 51-60 Всего

Группа I 14(32%) 21 (49%)' 6 (14%) 2 (5%) 43 (38%)

Группа II 3 (6%) 16(30%) 22 (41%) 12(23%) 53 (46%)

Группа III 1 (1%) 6 (5%) 8 (7%) 3 (3%) 18 (16%)

Всего 18(16%) 43 (38%) 36(31%) 17(15%) 114 (100%)

Наибольшее количество осложнений констатировали в группе пациентов в возрасте от 41 до 50 лет.

Для определения корреляции частоты послеоперационных осложнений с с избыточной массой тела используем известную формулу для получения индекса массы тела. В зависимости от величины индекса все пациенты распределились на пять групп.

массу тела (кг) / рост (м)1

Из общего количества пациентов с нормальной массой тела 54 пациента (47%), с избытком массы тела - 25 (22%), с ожирением I стадии - 15 (13%), с ожирением II стадии - 16 (14%), с ожирением III стадии (морбидное ожирение) - 4 (4%).

Рис № 1 Осложнения у пациентов с различной массой тела

Количество осложнений увеличиваетсмя пропорционально увеличению индекса массы тела Самая низкая частота появления послеоперационных осложнений в группе пациентов с нормальной массой тела -13%, повышается у пациенток с избытком массы тела - 32%, у пациенток с I стадией ожирения - 40% самая высокая и одинаковая у пациентов с ожирением II и III стадиями - по 50.

Для определения зависимости возникновения послеоперационных осложнений от изменения массы тела в предоперационный период

\ выполнили разделение групп пациентов на снизивших и не снизивших массу

тела.

f Пациентки с послеродовым абдоминоптозом разделены на снизивших в

предоперационный период массу тела - 18 наблюдений, и поступившие со стабильной массой тела - 25 наблюдений.

Количество пациенток с неизменной массой тела больше на 12 % снизивших вес в предоперационный период.

Пациентки с алиментарным абдоминоптозом разделены на снизивших в предоперационный период массу тела - 32 наблюдений, и поступившие со стабильной массой тела - 18 наблюдений.

Пациентки с абдоминопластикой после забора ТИАМ-лоскута в предоперационный период массу тела не снижали.

Количество послеоперационных осложнений в группе пациенток с алиментарным абдоминоптозом, снизивших массу тела в предоперационный период превышает количество осложнений у пациенток не снизивших массу тела: с алиментарным абдоминоптозом - 55%, с послеродовым - 8%; у не снижавших массу тела 11% и 6% соответственно

Опыт выполнения оперативных вмешательств на передней брюшной стенке при деформации ее контуров убедил нас в целесообразности комплексного подхода в оценке исходной ситуации, на основании которого определяется оптимальная для конкретного пациента хирургическая тактика.

Выводы

1. В группе пациентов с послеродовым абдоминоптозом и после забора ТИАМ-лоскута все виды иссечения кожно-жирового лоскута в равной степени не приводят к ухудшению послеоперационных результатов. В группе пациентов с алиментарным абдоминоптозом наихудшие результаты получены при методах абдоминопластики, включающих применение перпендикулярно направленных разрезов при выраженной и чрезмерной степенях птоза.

2. При абдоминопластике у пациентов после забора ТЯАМ-лоскута применение синтетической сетки в два слоя, для устранения мышечно-апоневротического дефекта, позволяет исключить деформацию передней брюшной стенки в послеоперационном периоде.

3. Наибольший процент осложнений выявлен в возрастной группе 01 41 до 50 лет, в группах с послеродовым и алиментарным абдоминоптозом

4. В группе пациентов с алиментарным абдоминоптозом количество осложнений прямо пропорционально величине индекса массы тела.

5. Снижению послеоперационных осложнений у пациентов с алиментарным абдоминоптозом способствует стабилизация веса в предоперационном периоде; применение горизонтальных разрезов; отказ от абдоминопластики в пользу дермолипэктомии при чрезмерном абдоминоптозе.

6. Продольное ушивание апоневроза по белой линии живота при диастазе прямых мышц живота позволяет добиться стойкого положительного результата.

Практические рекомендации

1. У пациентов с выраженным и чрезмерным алиментарным абдоминоптозом для профилактики осложнений в виде краевого некроза шва не следует использовать сочетание перпендикулярно расположенных разрезов кожи и подкожно-жировой клетчатки.

2. В связи с высокой вероятностью местных осложнений у пациентов с чрезмерным абдоминоптозом следует выполнять более щадящую операцию, например дэрмолипэктомию.

3. Разметку лоскута следует выполнять в горизонтальном положении, что позволяет определить границы рассечения кожи без ее чрезмерного натяжения.

4. Для профилактики образования сером, гематом в месте разделения апоневроза и подкожно-жировой клетчатки в послеоперационный период следует носить компрессионное белье в течение 1 месяца.

5. Не следует целенаправленно снижть массу в предоперационном периоде, так как это приводит к увеличению количества осложнений

6. При закрытии дефекта апоневроза после забора ТЯА М-лоску га, который невозможно ушить в виде дупликатуры, следует использовать

синтетические сетки в два слоя, причем первый размешать непосредственно в области дефекта, второй же фиксировать от лонного сочленения до реберных дуг и передних подмышечных линий по фланкам

7 Ушивание апоневроза при диастазе прямых мышц живота до 4 см следует выполнять однорядным узловым швом, от 4 до 10 см двурядным с возможным утаиванием апоневроза косых мышц живота

Список опубликованных научных работ по теме диссертации.

1 Абдоминопластика в эстетической хирургии. // Анналы пластической и реконструктивной и эстетической хирургии 2002г № 4 стр 72

2 Опыт выполнения пластики передней брюшной стенки в эстетической хирургии // Пластическая хирургия и эстетическая дерматология Тезисы докладов Ярославль 8-11 июня 2003г стр 269 (соавт. O.A. Андрющенко).

3 Абдоминопластика при различных вариантах взятия TRAM-лоскута // 1-я международная конференция Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных материалов Тезисы докладов Москва 25-26 ноября 2003г. стр 85-86 (соавт. Н О Миланов, Б.И.Трофимов)

4. Абдоминопластика с эстетической целью // 1-я международная конференция. Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных материалов Тезисы докладов Москва 25-26 ноября 2003г. стр 91-92 (соавт. Н О Миланов, Е.И.Трофимов).

5 Абдоминопластика при послеродовом, алиментарном абдоминоптозе, после взятия TRAM-лоскута. // Новое в реконструктивной хирургии Тезисы научной конференции молодых ученых, посвященной Дню основания РНЦХ РАМН Москва 19 марта 2004г. стр 321-322 (соавт Н.О.Миланов, Е И.Трофимов)

Типография РНЦХ РАМН Заказ № 149 Тираж 100

»-Í581

РНБ Русский фонд

2GQ6-4 6667

Оглавление диссертации Леонов, Сергей Авенирович :: 2005 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

СОДЕРЖАНИЕ

ГЛАВА 1.

СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ АБДОМИНОПЛАСТИКИ (по данным литературы).В

1.1 Анатомические аспекты и типирование форм живота.

1.2 Хирургические особенности пластики передней брюшной стенки.

1.2.1 История развития пластики передней брюшной стенки.

1.2.2 Показания к абдоминопластике и виды операций.

1.2.3 Тактика при пластике апоневроза.

1.2.4 Абдоминопластика после взятия TRAM-лоскута.

1.2.5 Осложнения.

ГЛАВА 2.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ.

2.1 Характеристика клинических наблюдений.

2.2 Методы обследования.

ГЛАВА 3. ПОКАЗАНИЯ, ВАРИАНТЫ МЕТОДИКИ И ТЕХНИКИ АБДОМИНОПЛАСТИКИ.

3.1 Показания к выполнению абдоминопластики.

3.2. Методика и техника абдоминопластики.

3.3. Методика и техника абдоминопластики при заборе TRAM-лоскута.

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ АБДОМИНОПЛАСТИКИ.

4.1. Анализ результатов абдоминопластики в группе пациенток с послеродовым абдоминоптозом.

4.2 Анализ результатов абдоминопластики в группе пациентов с алиментарным абдоминоптозом.

4.3 Анализ результатов абдоминопластики в группе пациенток после забора TRAM-лоскута.

4.4 Сравнительные результаты выполнения абдоминопластики.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Леонов, Сергей Авенирович, автореферат

Целью абдоминопластики является восстановление нормальных соотношений анатомических структур передней брюшной стенки и получения эстетически удовлетворительного результата. При этом задачей является максимальное снижение количества послеоперационных осложнений, для чего хирург обязан чётко знать анатомические, физиологическими особенности ее строения, уметь использовать информацию о генезе деформации.

Отсутствует так же единый подход к выбору метода закрытия дефекта передней брюшной стенки в зависимости от вариантов TRAM-лоскута.

Целью настоящего исследования является:

Изучение результатов абдоминопластики у пациентов с различными деформациями передней брюшной стенки.

Для достижения указанной цели потребовалось решение следующих задач:

1. Выполнить анализ результатов абдоминопластики в зависимости от этиологии, патогенеза, степени птоза передней брюшной стенки.

2. Провести сравнительный анализ результатов эффективности различных методов абдоминопластики.

3. Определить показания к различным видам абдоминопластики на основе сравнительного анализа.

5. Разработать методику абдоминопластики у пациентов после забора TRAM-лоскута.

Практическая ценность.

Разработаны меры профилактики послеоперационных осложнений в разных группах пациентов.

Разработана методика закрытия мышечно-апоневротического дефекта передней брюшной стенки при абдоминопластике у пациентов после забора TRAM-лоскута.

Научная новизна.

Впервые проведен анализ методов и техники абдоминопластики в различных группах пациентов в зависимости от генеза деформации передней брюшной стенки.

Впервые проведен анализ результатов абдоминопластики при птозе передней брюшной стенки различной степени выраженности.

Реализация результатов работы.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1-й Международной конференции «Современные методы герн иопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов» Москва, 25-26 ноября 2003г.

Научной конференции молодых ученых, посвященной Дню основания РНЦХ РАМН. Москва, 19 марта 2004г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ в отечественной периодической литературе.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 100 отечественных и 107 иностранных источников. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками и схемами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Частные хирургические аспекты абдоминопластики"

Выводы

1. В группе пациентов с послеродовым абдоминоптозом и после забора TRAM-лоскута все виды иссечения кожно-жирового лоскута в равной степени не приводят к ухудшению послеоперационных результатов. В группе пациентов с алиментарным абдоминоптозом наихудшие результаты получены при методах абдоминопластики, включающих применение перпендикулярно направленных разрезов при выраженной и чрезмерной степенях птоза.

2. При абдоминопластике у пациентов после забора TRAM-лоскута применение синтетической сетки в два слоя, для устранения мышечно-апоневротического дефекта, позволяет исключить деформацию передней брюшной стенки в послеоперационном периоде.

3. Наибольший процент осложнений выявлен в возрастной группе от 41 до 50 лет, в группах с послеродовым и алиментарным абдоминоптозом.

5. Снижению послеоперационных осложнений у пациентов с алиментарным абдоминоптозом способствует стабилизация веса в предоперационном периоде; применение горизонтальных разрезов; отказ от абдоминопластики в пользу дэрмолипэктомии при чрезмерном абдоминоптозе.

Практические рекомендации

2. В связи с высокой вероятностью местных осложнений у пациентов с чрезмерным абдоминоптозом следует выполнять наиболее щадящую операцию, например дэрмолипэктомию.

5. Не следует целенаправленно снижать массу в предоперационном периоде, так как это приводит к увеличению количества осложнений.

6. При закрытии дефекта апоневроза после забора TRAM-лоскута, который невозможно ушить в виде дупликатуры, следует использовать синтетические сетки в два слоя, причем первый размещать непосредственно в области дефекта, второй же фиксировать от лонного сочленения до реберных дуг и передних подмышечных линий по фланкам.

7. Ушивание апоневроза при диастазе прямых мышц живота до 4 см следует выполнять однорядным узловым швом, от 4 до 10 см двурядным с возможным ушиванием апоневроза косых мышц живота.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Леонов, Сергей Авенирович

1. Абалмасов К.Г. Осложнения после реконструкции груди TRAM — лоскутом. // Анн. пласт, хир. 1997 №3 С.64-69

2. Абражанов А.А. Пластический способ соединения разошедшихся прямых мышц // Вестник хирургии. 1929. - Т. 17. -С. 3-4.

3. Адамян А.А. Путь аллопластики в герниологии и современные ее возможности. // Сб. тезисов. 1-я Межд. конф. Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных материалов. — Москава 25-26 ноября 2003 — С.15-16

4. Адамян А.А., Величенко Р.Э. Медико-социальные аспекты пластики передней брюшной стенки // Анн. пластич., реконстр. и эстетич. хир. -1999. -№2.-С. 41-48.

5. Адамян А.А., Величенко Р.Э. Хирургическая тактика при деформации контуров передней брюшной стенки // Передовые технологии в эстетической дерматологии и пластической хирургии: Мат. Науч.-практ. конф. М., 1998. С.26-28.

6. Адамян А.А., Величенко Р.Э., Гогия Б.Ш. Хирургическая коррекция деформаций контуров передней брюшной стенки // Анн. пластин., реконстр. и эстетич. хир. 1999. - № 1. - С. 57-66.

7. Адамян А.А., Гогия Б.Ш., Величенко Р.Э. Ошибки и осложнения после хирургической коррекции деформаций передней брюшной стенки // Анн. пластич., реконстр. и эстетич. хир. 1998. - N. 1. - С. 14-20.

8. Алексеев В.В. Аллопластика дефектов брюшной и грудной стенок синтетическими материалами: Автореф. дис. к.м.н.- Новосибирск, 1966.

9. Ю.Антропова Н.В. Осложнения хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами // Деп. рукопись в ГНЦМБ д. 23363.-1993.-С. 9.

10. П.Баулин Н.А. Выбор метода пластики брюшной стенки при вентральных грыжах//Хирургия.- 1990.-№7.-С. 102-105.

11. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. // СПб.: Гиппократ, 1998. 744 с.

12. Богородский В. А. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж больших размеров // Вестник хирургии.- 1983.- №8 С. 116-118.

13. Болыпаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии. // СПб.: Питер, 2000. - 480 с.

14. Боровиков A.M. Всстановление груди после мастэктомии. // Тверь, Издательство ООО «Гуьернская медицина» 2000 С. 51-68

15. Боровиков A.M. Коррекция формы живота. // Сб. тезисов. 1-я Межд. конф. Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных материалов. — Москава 25-26 ноября 2003 — С.93-94

16. Бородин И.Ф., Скобей Е.В., Акулик В.П. Хирургия послеоперационных грыж живота. // Минск.: Беларусь, 1982. 159 с.

17. Бурлаков А.С., Радлевич В.В. Одномоментное восстановление груди ТРАМ лоскутом при радикальных операциях по поводу рака молочной железы. // Анн. пласт, рек. эстет, хир. 1997; 3, 52-58

18. Буянов В.М., Беликов С.И. Результаты аллопластики послеоперационных грыж // Хирургия.- 1963.- № 3. С. 52-58.

19. Валяшко Г.А. Анатомо-физиологическое подразделение передней брюшной стенки // Омский мед.журн. 1927. -N. 2. - С. 8-15.Вести, хир. - 1969. - N. 4. - С. 60-62.-вып. 3-С. 70-72.

20. Валяшко Г.А. Топографическое описание передней брюшной стенки ниже пупка в связи с разрезами ее при чревосечении // Медицинский журнал.- 1922.-№4.-С. 14-16.

21. Василенко Н.С., Мухоедова С.Н. Пластика передней брюшной стенки поролоном //Хирургия.- 1962. № 2. - С. 92-97.

22. Вишневский А.В. Сборник трудов.- М., 1951. -Т. 4.

23. Вреден P.P. Радикальная операция пупочной грыжи // Материалы 8 съезда российских хирургов.- 1905. Т. 25.

24. Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. // Медпрактика-М, Москва 2002. С.-6.

25. Голубков Н.А. Абдоминопластика как элемент формирования контуров тела. Метод пластики живота с латеральным натяжением. // Сб. тезисов. Пластическая хирургия и эстетическая дерматология. Ярославль 8-11 июня 2003 С.143

26. Горбунов Н.С. Изменчивость соединительнотканного остова передней брюшной стенки людей с различной формой живота. // Дисс. . канд. мед. наук. Иркутск 1989 С.38-104

27. Гранкин В.Е. К методике лечения больных с послеоперационными грыжами по средней линии живота // Вестник хирургии.- 1977. -№5. С. 66-70.

28. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение. Этиология, патогенез, клинические аспекты. // Медицинское информационное агентство. Москва, 2004 С. 19-20

29. Дудниченко А.С., Ореховский В.Н. Способ хирургического лечения пупочных и послеоперационных срединных вентральных грыж // Клиническая хирургия.- 1987. № 2. - С. 66-68.

30. Егоров JI.A. К вопросу о закрытии больших послеоперационных грыж надчревной области // Хирургия.- 1946. № 3. - С. 50-51.

31. Желтова Е.В. Восстановление контура груди после мастэктомии. Обзор литературы.// Анн. пластич., реконстр. и эстетич. хир. 1998. - N. 2. - С. 65-74.

32. Жуков В.М. Формы живота у взрослых людей разного возраста // Вопросы клинической анатомии: Матер, науч. конф. — Краснодар, 1971 С.63-70

33. B.Д. Федорова и А.А. Адамяна. М.Д995.-С. 200-201.

34. Исупова З.Г., Виссарионов В.А., Кузнецов Н.Н., Вершинина Г.А. Изменения параметров гомеостаза после реконструктивно-эстетических операций на передней стенке живота // Уральск, мед. обозрение. 1997. - N. 4-5 (19-20).

35. Кирпатовский И.Д., Бочаров В.Я Рельефная анатомия человека. // М.: Медицина, 1974. С. 158

36. Клецкин С.З. Хирургический стресс и регуляция физиологических функций (научный обзор). // М., 1983. 84 с.

37. Климов В.И., Васютков B.JL, Макарова Н.Н., Ермолаев B.JL Неотложная хиругия сосудов // Красноярск, 1987. 196 с.

38. Козлов В.А. Аллопластика при операциях по поводу больших послеоперационных и рецидивных паховых грыж // Вестник хирургии.- 1964.-№12.-С. 35-37.

39. Кондратенко Б.И. Показания и противопоказания к хирургическому лечению послеоперационных грыж у лиц пожилого возраста с ожирением // Вестник хирургии.- 1985. № 9. - С. 13-16.

40. Конованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека. М.: Медицина 1967. С.428

41. Коренькова Е.В. Боровиков A.M. Практический опыт реабилитации инвалидов с постмастэктомическим синдромом. // Анн. пластич., реконстр. и эстетич. хир. 1997. - N. 3. - С. 70-80.

42. Корнинг Г.К. Топографическая анатомия. // M.-JL: Медгиз, 1936.1. C.791

43. Крымов А.П. Брюшные грыжи. Киев, 1950.

44. Кузин Н.М., Кузин М.И., Горбунов А.С. и др. Аспирационная липэктомия (липосакция) в лечении больных алиментарно-конституциональным ожирением // Хирургическое лечение ожирения: Мат. 1-го Росс. симп. М, 1999. - С. 33-34.

45. Лаврова Т.Ф. Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки. //М.: Медицина, 1979 . С. 104

46. Лебедев Ю.Г. Проблемы оперативной коррекции передней брюшной стенки.// Анн. пластич., реконстр. и эстетич. хир. 1998. - N. 3. - С. 120121.

47. Левенец В.А. Закрытие грыжевых дефектов капроновой сеткой //Труды сталинабадского мединститута.- 1961. -Т. 47. -С. 46-54.

48. Лобанова С.Н. К вопросу косметической абдоминопластики // Современные вопросы косметологии. М., 1985. - С. 115-117.

49. Лукомский Г.И., Шулутко A.M. Перспективы развития абдоминопластики синтетическими протезами // Хирургия. 1994. -N. 5. - С . 53-54.

50. Малыгин Е.Н., Малыгин С.Е. Способ первичной пластики молочной железы при ее хирургическом лечении. // Патент РФ №20217841994

51. Малыгин С.Е. Одномоментная реконструкция при раке молочной железы с использованием ректо-абдоминального лоскута. // Дисс. . канд. мед.наук. 1999. С. 15-18; 83-85

52. Мишагин Ю.Т. К методике операции при больших послеоперационных грыжах передней брюшной стенки// Хирургия.- 1961.-№6. -С.88-92.

53. Напалков Н.И. О грыжах белой линии // Материалы 8 съезда российских хирургов.- 1909. Т. 25. - С. 28-29.

54. Напалков П.Н. Оперативное лечение грыж белой линии живота в свете анатомо-механических условий их патогенеза и некоторые клинические особенности // Л., 1939. 193 с.

55. Нелидов В.Н. К анатомии передней стенки живота // Материалы 1 всесоюзного съезда анатомов, зоологов и гистологов. — Петроград, 1922. — С.178-179

56. Нудельман С.В., Прудников А.И. Безопасный подход для достижения оптимальных контуров тела у тучных пациентов. // Сб. тезисов.

57. Пак Д.Д., Евтягин В.В., Захарков Л.И. Одномоментная маммопластика кожно-жировым лоскутом на прямой мышце живота по поводу рака. // Сб. тезисов. Пластическая хирургия и эстетическая дерматология. Ярославль 8-11 июня 2003 С.104-105

58. Петровский Б.В., Бабичев С.И. Аллопластика с помощью пластики поливинил алкоголя при рецидивных грыжах //Хирургия.-1958.-№ 12.-С. 26-32.

59. Пешкова Г. Пластические операции при косметических дефектах. // Прага, 1971.-374с.

60. Потехин П.П. Соединительнотканные образования паховой области и их структура. // Дисс. . канд. мед. наук. Горысий1972 - С.220

61. Рехачев В.П. Послеоперационные вентральные грыжи. Диастаз прямых мышц живота. // Архангельск 1999 С. 10-15

62. Рехачев В.П. Послеоперационные вентральные грыжи. Диастаз прямых мышц живота. // Архангельск 1999 С.36-122

63. Ромашов Ю.В. Адамян А.А. Осложнения реконструкции молочной железы после радикальной мастектомии. // Анн. пласт, рек. эстет, хир. 1998; 2, 52-58

64. Рыжих А.Н. К вопросу об оперативном лечении вентральных грыж //Вестникхирургии.- 1924.-Т. 4.-Кн. 8-9.-С. 91-109.

65. Рылюк А.Ф. Топографическая анатомия и хирургия органов брюшной полости: Практ.пособие // Минск: Выш. шк., 1997. - 319 с.

66. Сапежко К.М. Способ радикальной операции больших пупочных грыж с расхождением прямых мышц //Летопись русской хирургии.- 1900.-Т.5.-№1.-С. 71-89.

67. Сорокин А.П. Возрастные изменил в некоторых фасциях, апоневрозах, сухожилиях и связках. // Матер. 7 научной конференции по вопросам возрастной морфологии, физиологии, биохимии. // М.: медицина, 1973.1. С.263

68. Ткаченко А.Е. Реконструктивная абдоминопластика в хирургической реабилитации больных с вентральными грыжами // Дисс.канд. мед. наук. Екатеринбург, 1999.

69. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Пластическая хирургия сложных дефектов брюшной стенки. Киев: Здоровье, 1982.

70. Троицкий А.А. Показания к операции и особенности ее методики при больших послеоперационных Рубцовых грыжах белой линии живота // Хирургия.- 1959. № 3.- С. 94-98.

71. Тычинкина А.К., Яговкин В.Ф. Пластика апоневроза передней брюшной стенки расщепленным кожным аутотрансплантатом без удаления эпидермиса. // Врачебная косметика: Мат. науч.-практ. конф.- Л., 1980. - С.

72. Федоров Ю.Ю., Виссарионов В.А. Комплексная оценка медико-социальной эффективности эстетической абдоминопластики // Анн. штастич., реконстр. и эстетич. хир. 2000. - Т. 1. - С. 44-51.

73. Химичев В.Г., Шорлуян П.Н. Результаты хирургического лечения вентральных грыж // Вестник хирургии 1985. - № 9. - С. 24-27.

74. Хорошков Ю.А. Биоконструкция коллагенового каркаса скелетной мышцы и ее функциональная интерпретация // 3 семинар «Развитие общей теории функциональных систем». -М., 1977. С.235-237

75. Хэм А., Корман Д. Гистология //М.: Мир, -1983. Т.4. - 244 с.

76. Цель В.Ф. Оперативное лечение расхождения прямых мышц живота методом перекрестной фасциальной пластики // Материалы 2 пленума Всероссийского общества хирургов.- Архангельск, 1962.-С.180-182.

77. Чачава M.JL, Гоциридзе Т.И. Пластические операции при отвислом животе //Вести, хир. 1972. -N. 1. -С. 89-93.

78. Чернобровский Н.П. Способы лечения послеоперационных грыж живота аутопластикой путем создания двойной дубликатуры // Клиническая хирургия.- 1983. № 2. - С. 60-61.

79. Чухриенко Д.П. К вопросу о хирургическом лечении послеоперационных грыж передней брюшной стенки //Клиническая хирургия.- 1982.-№2.-С. 18-21.

80. Шевкуненко В Н. Геселевич A.M. Типовая анатомия человека. // Л.: Медгиз, 1935. С.232

81. Шмитт В., Хартиг В., Кузин М.И. Общая хирургия. // (Совместное издание СССР-ГДР) Медицина, 1985. 368 с.

82. Шорох Г.П., Никифоров А.Н. Аллопластика грыж передней брюшной стенки капроновой тканью // Здравоохранение Белоруссии.- 1964. № 10. - С. 10-13.

83. Шошак И.И. Аллопластика при грыжах живота //Клиническая хирургия.-1963. № 8. - С. 66-70.

84. Шпаковский Н.Н. Хирургическое лечение вентральных грыж: Автореф. дисс. к.м.н.- 1983.

85. Шпизель Р.С. Отдаленные результаты аллопластики пластмасой фторопласт при больших послеоперационных грыжах // Хирургия.-1961.-№ 6. -С. 92-94.

86. Шумило А.В., Украинский А.И., БрагилевВ.А., Швырев С.П. Эстетическая коррекция передней брюшной стенки. // Сб. тезисов. Пластическая хирургия и эстетическая дерматология. Ярославль 8-11 июня 2003 С.143-144

87. Юкельсон М.Б. Еще один способ операции при диастазе прямых мышц живота // Новый хирургический архив.- 1930.- С. 267-269.

88. Abramo А.С., Viola J.C., Marques A. Ihe Н approach to abdominal muscle aponeurosis for the improvement of body contour // Plast. Reconstr. Surg. 1990. -Vol. 86.-N. 5.-P. 1008-1113.

89. Akbas H; Guneren E; Eroglu L; Uysal OA Natural-looking umbilicus as an important part of abdominoplasty. // Aesthetic Plast Surg 2003 Mar-Apr;27 (2): 139-42

90. Arnez Z.M., Smith R.W. Eder E. Breast reconstraction by free lower transverse rectus abdominis musculocutaneus flap. // Brit. S. Plast. Surg. 1988 41:500

91. Babcock W.W. Plastic reconstruction of the female breast and abdomen // Am. J. Surg. 1939. - N. 43. - P. 260-264.

92. Baker T.J., Gordon H.L., Mosienko P. A template (Pattern) Method of Abdominal lipectomy // Aesth. Plast. Surg. 1977. - Vol. 1. - P. 167-176

93. Baroudi R. Umbilicaplasty // Clin. Plast. Surg. 1975. - Vol. 2. - N. 3. -P.431-448.

94. Becker D.M. Venous Tromboembolism: Epidemiology, diagnosis, prevention // J. Gen. Intern. Med. 1986. - N. 1. - 402 p.

95. Bozola A.R., Psillakis J.M. Abdominoplasty: a new concept and classification for treatment // Plast. Reconstr. Surg. 1988. - Vol. 82. - N. 6.-P. 983-993.

96. Callia WEP. Una plastica para a cirurgica. // Med. Hosp. 1967. - N. l.-P. 40-41.

97. Cardoso de Castro C., Cupello A.M., Cintra H. Limited incisions in abdominoplasty // Ann. Plast. Surg. 1987. -Vol. 19. -N. 5. -P. 436-447.

98. Castanares S., Goethel J.A. Abdominal lipectomy: A modificationin technique //Plast. Reconstr. Surg. 1967. - Vol. 40.-N. 4. - P. 378-383.

99. Cibils-Puig J.P. Nuevo metodo de lipectomia abdominal com conservacion del ombligo en su posicion normal // Tercer Cong. Lat. Am. Cir. Plsat Santiago del Chile. 1944.

100. Cooper M.A. Mini-abdominoplasty // Plast. Reconstr. Surg. 1988. -Vol. 18.-N.3.-P. 473-475.

101. Dardour J.C., Vilain R. Alternatives to the classic abdominoplasty // Ann. Plast. Surg. 1986. - Vol. 17. - N. 3. - P. 247 -258.

102. De Pina D.P. Aesthetic abdominal deformities: a personal approach to the posterior rectus sheath and rectus muscles // Plast. Reconstr. Surg. -1985. Vol.75.-N. 5.-P. 660-667.

103. Dellon A.L. Fleur-de-lis abdominoplasty // Aesth. Plast. Surg. 1985. -Vol. 9.-P.27.

104. Dillerud E. Abdominoplasty combined with suction lipoplasty, a study of complications, revisions and risk factors in 487 cases // Ann. Plast. Surg. -1990.-Vol. 25-P.333-338.

105. Dubou R., Ousterhout D.K. Placement of the umbilicus in an abdominoplasty // Plast. Reconstr. Surg. 1978. -Vol. 61. -N.2. -P. 291-293.

106. Elbaz J.S. Esthetic abdominoplasty with preliminary liposuction // Ann. Chir. Plast. Esthet. 1987. -Vol. 32. -N. 2. -P. 148-151.

107. Elia L., Feliciano S., Eleuteri M. et al. Development of the surgical technics in abdominoplasty.// Minerva chirurgica. 1989. - Vol. 44. - N.12.-P. 643-1646.

108. Fernandez J.C., Correa-Iturraspe M. Dermatolipectomia abdominal vertical en el delantal grasoso // El DiaMedico. 1951. -N. 23. -P. 14831485.

109. Ferreira LM; Castilho HT; Hochberg J; Ardenghy M; Toledo SR; Cruz RG; Tardelli H Triangular mattress suture in abdominal diastasis to prevent epigastric bulging. // Ann Plast Surg 2001 Feb Vol.46-N.2-P. 130-4

110. Fischl R.A. Vertical abdominoplasny // Plast. Reconstr. Surg. 1973. -Vol. 51.-N. 2.-P. 139-143.

111. Flageul G; Elbaz JS; Karcenty В Complications of plastic surgery of the abdomen. // Ann Chir Plast Esthet 1999 Aug;44(4):497-505

112. Flesch- Thebesius M., Wheisheimer K. Die operation des Hangenbauches // Chirurg. 1931. -N. 3. -P. 841-847.

113. Glikenstein J. Les diffucultes du trailement chirurgical des dermodystrolies abdominales // Ann. Chir. Plast. 1975. - Vol. 20. - N. 2. -P. 147-155.

114. Gmur RU; Banic A; Erni D Is it safe to combine abdominoplasty with other dermolipectomy procedures to correct skin excess after weight loss? // Ann Plast Surg 2003 Oct;51(4):353-7

115. Gonsales-Ulloa M. Best lipectomy // Brit. J. Plast. Surg. 1960. -Vol. 13.-P. 179-186.

116. Grassi C., Francesconi G. Attuali indirizu nel modellamento della parefe abdominale // Riv. Ital. Chir. Plast 1989. -N. 21. -P. 59-73.

117. Grazer F.M. Abdominoplasty // Plast. Reconstr. Surg. 1973. - Vol. 51.-N. 6.-P. 617-623.

118. Grazer F.M., Klingbeil J.R. Body image: a surgical perspective // St. Louis, Mosby-1980.-P. 145-149.

119. Grazer P.M. Unfavorable results in body contouring operations / ed. Goldwyn R.M. // The unfavorable result in plastic surgery. Boston. Little. Brown. - 1985. -P. 823- 844.

120. Grazer P.M., Goldwyn R.M. Abdominoplasty assessed by survey, with emphasis on complications // Plast. Reconstr. Surg. 1977. - Vol. 59. -P. 513.

121. Greminger R.F. The mini-abdominoplasty // Plast. Reconstr. Surg. -1987. -Vol. 79.-N.3.-P. 356-365.

122. Grolleau JL; Lavigne B; Chavoin JP; Costagliola M A predetermined design for easier aesthetic abdominoplasty.// Plast Reconstr Surg 1998 Jan;Vol.l01-N.l- P.215-21

123. Grottin S.C., Urist M.M., Madox W.A. Conventional versus free microsurgical TRAM flap for immediate breast reconstraction. // Plast. Reconstr. Surg. 1989 Vol.83-P.828

124. Guerrerosantos J., Dicksheet S., Carillo C., Sandoval M /Umbilical reconstruction with secondary abdominoplasty // Ann. Plast. Surg. 1980. -Vol.5.-N. 2. -P. 139-144.

125. Hallock G., Altobelli S. Poliglactin 910 mesh for support of the donor defect of the duble-pedicle rectus abdominis musculocutaneous flap. // Ann Plast Surg 1989, -Vol.22, -P.358-364

126. Hay-Roe V. Seroma after lipoplasty with abdominoplasty // Plast. Reconstr. Surg. 1991. - Vol. 87. - P. 997-998.

127. Herrera M.F.: Cardiac abnormalities associated with morbid obesity // World. J. Surg. 1998. - Vol. 22. - P. 993-998.

128. Hester Т. R. Jr., Baird W., Bosrwick J. et. al.Abdominoplasty combined with other major surgical procedures: safe or sorry? // Plast. Reconstr. Surg. 1989. - Vol. 83.-N. 6. -P. 997-1004.

129. Hoffinan S. A simple technique for locating the umbilicus in abdominoplasty // Plast. Reconstr. Surg. 1989. - Vol. 83. - N. 3. - P. 537538.

130. Holmstrom H. The free abdominoplasty flap and its use breast reconstraction after radical mastectomy. // Plast. Reconstr. Surg. 1985 Vol.76-P.455

131. Hunter G.R., Grapo 0., Broadloent T.R., Woolf R.M. Pulmonary complications fool wing abdominal lipectomy // Plast. Reconstr. Surg. -1983. Vol. 171. - N. 6.-P. 809-817.

132. Illouz Y.G. En bloc abdominoplasty: a new, safer and more esthetic technique // Ann. Chir. Plast. Esthet. 1990. - Vol. 35. - N. 3. - P. 233-242.

133. J. Gen. // Intern. Med. 1986. - N. 1. -P. 402 p.

134. Jackson IT., Downie P.A. Abdominoplasty the waistline stitch and other refinements //Plast. Reconstr. Surg. - 1978. -Vol. 61. -N. 2. -P. 180183.

135. Juri J., Juri C., Raiden G. Reconstruction of the umbilicus in abdominoplasty // Plast. Reconstr. Surg. 1979. - Vol. 63. - N. 4. - P. 580582.

136. Kelly H.A. Report of gynecological Cases // Johns Hopkins Med. J. -1899. -N.10.-P. 197-199.

137. Khoury A. Abdominoplasty: Refinements and Pitfalls // Aesth. Plast. Surg. -1980.-N 4.-P. 189-198.

138. Kind G., Rademaker A., Mustoe T. Abdominal wall recovery folloving TRAM flap: a functional outcom study. // Plast. Reconstr. Surg 1997,-Vol. 99, -N.2,-P. 417-428

139. Knipper P; Jauffret JL Aesthetic snapshot: study about cosmetic surgical procedures and complications. // Ann Chir Plast Esthet 2003 Nov Vol.48-N.5-P.299-306

140. Kroll S. Necrosis of abdominoplasty and other secondary flaps after TRAM flap breast reconstruction. // Plast Reconstr. Surgl994; Vol.94-N.5-P.637-643

141. Kroll S., Schusterman M., Mistry D. The internal obligue repair of abdomen bulges secondary to TRAM flap breast reconstruction. // Plast. Reconstr. Surg1995 Vol. 96-N.1-P.100-104

142. Kroll S.S. Midline fascial preservation in duble pedicle TRAM flap breast reconstraction. // Ann. Plast. Surgery 1989. Vol.23-P.104

143. Kushner R. Evalution and management of obesity. Издательство Бином. Москва 2004. С. 15, 25-27

144. Lagache G., Vandenbussche F. Indications, centre-indications et resultals de la technique de Callia dans le traitement des ptoses cutanees abdominales avec on sans surcharge graissense // Am. Chir. Plast. 1971. -Vol. 16. -Nl.-P. 37-50.

145. Lejour M. Dome M. Abdominal wall function after rectus abdominis transfer. //Plast. Reconstr. Surgl991 Vol.87-N6- P.1054-1068

146. Lewis J.R. Midabdominoplasty // Aesth. Plast. Surg. 1979. - N. 3. -P. 195.

147. Lockwood T. Superficial fascia system (SFS) of the trunk and extremities: A new concept // Plast. Reconstr. Surg. 1991. - Vol. 87 - N 6. -P. 1009-1018.

148. Marques A., Brenda E., Ishizuka MA. et al. Abdominoplasty: modified plication. // Brit. J. Plast. Surg. 1990. - Vol. 43. - N.4. - P. 473475.

149. Mitchell l.R. Can we really prevent postoperative pulmonary emboli // Brit. Med. J.-1979.-N.I-P. 1523.

150. Mizgala C.L., Martrampf C.R., Bennot G.K. Abdominal function after pedicle TRAM flap surgery. // Ann. Plast. Surgery 1989 Vol.21-N-P.255-272

151. Modolin M; Cintra W; Gobbi CI; Ferreira MC Circumferential abdominoplasty for sequential treatment after morbid obesity. // Obes Surg 2003 FebVol.13-N.l-P.95-100

152. Ohm J., Gross E. Extrapentoneal cicatricial hernia repair with mplantation of non-resorbable synthetic mesh // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. -1997-Vol. 114.-P. 1139-1141.

153. Pascal JF; Le Louarn С Remodeling body lift with high lateral tension. // Aesthetic Plast Surg 2002 May-Jun;Vol.26-N.3-P.223-30

154. Passot R. Chirurgie esthetique pure // Paris, G. Doin Editeur. 1931. -P. 261.

155. Pennington D., Larm P. Gore-Tex patch repair of the anterior rectus sheth in free rectus abdominis flaps. // Plast. Reconstr. Surg. 1996, 97, 7, 1436-1440

156. Pitanguy I. Abdominal lipectomy // Clin. Plast. Surg. -1975. -Vol. 2. -N.3.-P. 401-410.

157. Planas J. The "vest over pants" abdominoplasty // Plast. Reconstr. Surg. 1978. - Vol. 61.-N. 5.-P. 694-700.

158. Planas J., Bisbal J., del Cacho C, Palacin J.M. Further advantages of the " vest over pants" abdominoplasty // Aesth. Plast. Surg. -1988. Vol. 12.-N.3.-P. 123-127.

159. Plasman C., Dernovoi D.S., Alle J.L. et al. Complications respiratoires apres cures d'eventrations voluminenses: interet de l'association propofol et peridurale //Agresologie 1989. -Vol. 30. -N. 9-10. -P. 535-539.

160. Psillakis J.M. Abdominoplasty: some ideas to improve results // Aesth. Plast. Surg.-1978.-N. 2.-P. 205.

161. Psillakis J.M. Plastic surgery of the abdomen with improvement in the body contour // Clin. Plast. Surg. 1984. - Vol. 11. -N. 3. -P. 465-477.

162. Ramirez O.M. Abdominoplasty and abdominal wall rehabilitation: a comprehensive approach. Plast-Reconstr-Surg. 2000 Jan; Vol.105-N.l-P. 425-35

163. Ramirez O.M. U-M Abdominoplasty (Record Supplied By Aries Systems) // Aesthetic Surg J 1999 Jul-Aug;Vol.l9-N.4-P.279-286

164. Rebello C., Franco T. Abdominoplasty through a submammary incision // Int. Surg. 1977. - Vol. 62. - N. 9. - P. 462-463.

165. Reece G.P., Kroll S.S. Abdominal wall complications. Prevention and treatment//Clin. Plast. Surg. 1998. -Vol. 25. -N. 2. -P. 235-249.

166. Rees Т.О. Aesthetic Plastic Surgery // Philadelphia, London, Toronto: W. B. Sounders company 1977. - 1030 p.

167. Regnault P. Abdominoplasty by the W tecnique. // Plast. Reconstr. Surg. 1975.-Vol. 55. -N. 3. -P. 265-274.

168. Regnault P., Daniel R.K. Abdominoplasty. // Aesth. Plast. Surg. -Boston. Little. Brown. 1984. - P. 647-648.

169. Ribeiro L., Muzy S., Accorsi A. Omphaloplasty // Ann. Plast. Surg. -1991. -Vol. 27. -N.5. -P. 457-475.

170. Rich J.D., Gottlieb V., Pagadala S. A precise method for locating the umbilicus during abdominoplasty // Ann. Plast. Surg. 1983. - Vol. 10. -N. 5. - P. 397-399.

171. Rohrich RJ; Sorokin ES; Brown SA; Gibby DL. Is the umbilicus truly midline? Clinical and medicolegal implications. // Plast Reconstr Surg 2003 Jul;112(l):259-63;

172. Roucher F. L'Abdomino-Mammoplastie Reconstructive avec un rappl sur I'Abdominoplastie isolee // Carriers de Chirurgie. 1990. - Vol. 74. - N. 2.-P. 15-20.

173. Santanelli F; Mazzocchi M; Renzi L; Cigna E Reconstruction of a natural-looking umbilicus. // Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2002 Vol.36-N.3-P. 183-5

174. Schepelman H. Ueber Bauchdeckenplastik mit besonderer Beruckshtiglmg des Hangebauches //Beitr. Klin. Chir. 1918. -N. 3. -P. 372-376.

175. Seung-Jun 0; Thaller SR. Refinements in abdominoplasty. // Clin Plast Surg 2002 Jan Vol.29-N.l-P.95-109th

176. Sinder R. Plastic surgery of the abdomen: personal technique // 6 Int. Cong. Plast. Rec. Surg. Masson., Paris 1975. -P. 58.

177. Somalo M. Dermatolipectomia circular del tronco // Sem. Med. -1940.-N. l.-P. 1436-1439.

178. Spina V. Ventre em pendulo // An. Paul. Med. Cir. 1952. - N. 64. -P. 425-429.

179. Suominen E., Asko-Seljavaara S., Tuominen H., Tukaianen E. Free microvascular TRAM flaps for breast reconstruction: the first 50 hatients. Eur. S. Plast. Surg. 1995 Vol.18-P.l-6

180. Suomines S., Servanariala P., Smitten K., Asko-Seljavaara S. Magnetic resonance imaging of the TRAM flap donor site. Ann. Plast. Surg. 1997 Vol.38-N.l-P.23-28

181. Thion A. Poussez le verrou ombilical dans les plastics abdominales // Ann. Chir. Plast. Esthet. 1987. - Vol. 32. - N. 1. - P. 83-85.

182. Thion A. Un point sur la plastic abdominale // Ann. Chir. Plast. Esthet. 1989. -Vol. 34.-N. 3.- P. 275-278.

183. Thorec M. Plastic reconstruction of the female breast and abdomen // Am. J. Surg. 1939. -N. 43. -P. 268-278.

184. Toranto I.R. The relief of low back pain with the WARP abdominoplasty: a preliminary report // Plast. Reconstr. Surg. 1990. - Vol. 85.-N. 4.-P. 545-555.

185. Usher F.C. Am. Surg. 1957 23.3281-286

186. Usher F.C. Cogan J.E. Lowry T.I Arch. Suij. 1950 81.5 847-854

187. Vandenbussche P.A., Debaere P.A., Vandenvord J. et al. Lipectomies abdominales et necroses // Ann. Chir. Plast. Esthet. 1978. - Vol. 23. - P. 162.

188. Vastine VL; Morgan RF; Williams GS; Gampper TJ; Drake DB; Knox LK; Lin KY Wound complications of abdominoplasty in obese patients. // Ann Plast Surg 1999 JanVol42-N.l-P.34-9

189. Vilain R. La technique dite en soleil couchant dans les dermo-distrophies abdominales // Ann. Chir. Plast. 1975. -Vol. 20. -N. 2. -P. 239242.

190. Weinhold S. Bauchdeckenplastik // Zentralb. Gynaekol. 1909. - N. 38.-P. 1332-1338.

191. White T.J., Santos M.C., Thompson J.S. Factors affecting wound complications in repair of ventral hernias // Am. Surg. 1998. - Vol. 64. - N. 3. - P. 276-280.

192. Wilkinson T.S., Swartz B.E. Individual modifications in body contour surgery: the "limited" abdominoplasty // Plast. Reconstr. Surg. 1986. - Vol. 77.-N. 5. -P. 779-784.

193. Wood R.W. Abdominoplasty: agony and ecstasy // Aesth. Plast. Surg. 1985.-Vol. 9.-P. 51.

194. Yu L. The scapular island flap: a new application for breast reconstruction. // Plast. Reconstr. Surg. 1995 Vol.96-N.4-P.878-883