Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическая реабилитация больных с вентральными грыжами и нарушениями формы живота

на правах рукописи

ПОПОВА ОЛЬГА ВАСИЛЬЕВНА

ХИРУРГ ИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ И НАРУШЕНИЯМИ ФОРМЫ ЖИВОТА

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 2 мд? 2С12

Уфа 2012

005012060

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный консультант:

заведующий кафедрой госпитальной хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Бебуришвили Андрей Георгиевич

заведующий кафедрой факультетской хирургии

Государственного бюджетного образовательного

учреждения высшего профессионального

образования «Волгоградский Государственный

медицинский Университет» Министерства

здравоохранения и социального развития

Российской Федерации.

Доктор медицинских наук, профессор, Галимов Олег Владимирович

заведующий кафедрой хирургических

болезней и новых технологий Государственного

бюджетного образовательного учреждения

высшего профессионального образования

«Башкирский государственный медицинский

университет» Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации.

Доктор медицинских наук, врач-хирург Мустафин Айрат Харисович

отделения гастрохирургии Государственного

учреждения здравоохранения «Республиканская

клиническая больница» им. Г. Г. Куватова.

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Зашита диссертации состоится & » года в_часов на заседании диссерта-

ционного совета Д 208.006.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 453000, Республика Башкортостан, г.Уфа, ул. Ленина 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский .........."" иального развития Российской Федерации.

Доктор медицинских наук, профессор,

Плечев Владимир Вячеславович

доктор медицинских наук

С.В Федоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема хирургического-лечения послеоперационных вентральных грыж передней брюшной стенки является сложной и актуальной. Грыжи вызывают снижение трудоспособности и качества жизни. Однако наиболее опасны они развитием такого осложнения, как ущемление. Число больных ущемленными грыжами в последние годы составляет около 15-18 % всех грыженосителей [В.Н. Егиев, 2003]. Кроме вышеуказанных проблем грыженосители как правило имеют деформацию живота. У оперированных пациентов деформация усугубляется наличием послеоперационного рубца. Неудовлетворительный эстетический вид таких пациентов негативно влияет на характер человека, его профессиональную и социальную жизнь. Актуальность проблемы подчеркивается ростом обращаемости пациентов для улучшения формы живота. Избавление от этого комплекса оптимально достигается восстановлением формы живота одновременно грыжесечением и аб-доминопластикой. Рекомендации по использованию этого сочетания в литературе встречается не часто. А между тем, кожно-жировой лоскут создает постоянную статическую нагрузку на швы ушитой раны после вентрального грыжесечения, что повышает риск раневых осложнений и рост уровня рецидива заболевания [Р.Э. Величенко, 1999; В.О. Сорокина, 2004]

В лечении локального ожирения хирургические методы являются наиболее перспективными, поскольку дают возможность в более короткие сроки добиться значительных положительных результатов в изменении внешности и обусловленной этим социальной адаптации. Этим методом является липосакция (липоаспи-рация, липэктомия, липоскульптура) [И.В. Данищук, 2001; F. Samdal, 2008]. А сочетание липосакции с абдоминопластикой дает максимальный эффект при проведении эстетических операций [E.D.Dillerud 1991,0.R. Saldanha,2003].

Следует заметить, что подавляющее большинство .литературных источников, посвященных липосакции, являются зарубежными.

Ежегодно в мире выполняются сотни тысяч операций по восстановлению груди, утраченной при радикальной мастэктомии по поводу рака. Общепризнано, что наилучших результатов при реконструкции удаленной молочной железы возможно добиться при использовании собственных тканей пациента, в основном в результате ТРАМ-пластики (TRAM-лоскут от англ. transverse rectus abdominis muscle — в переводе на русский- поперечный лоскут прямой мышцы живота) [Н.О. Миланов, 1995]. Опосредованно эта ситуация касается вопросов абдомино-пластики и эстетической хирургии живота, так как выкроенный из передней

3

брюшной стенки кожно-мышечный лоскут создает проблемы ликвидации возникшего дефекта и сведение к минимуму косметического дефекта послеоперационными рубцами. Существующее многообразие способов оперативных вмешательств, достаточно большое количество ближайших и отдаленных осложнений в донорской зоне при заборе ТРАМ-лоскута [Ю.Ю. Федоров, 2009, М. Ье]оиг, 2008] говорит о том, что не достаточно разработан вопрос оценки вида деформаций живота и не определен дифференцированный подход к способам коррекции. Эти проблемы требуют разрешения.

Существенным вопросом у данной категории больных является профилактика кровопотери, гнойно-раневых и тромбоэмболических осложнений. Это связано с тем, что у большинства пациентов имеется ожирение высоких степеней [В.В. Жебровский с соавт., 2005]. Перспективным методом предотвращения раневых осложнений может явиться имплантационная антибиотикопрофилактика с помощью антибактериального шовного материала с пролонгированным действием [В.В. Плечев, 2009].

Важной стороной вопроса при операциях по поводу нарушений формы живота - липосакции, абдоминопластики и заборе ТРАМ-лоскута - является выраженная кровопотеря. Добиться ее уменьшения и тем самым создать условия для снижения количества послеоперационных осложнений можно'путем предварительной селективной перевязки перфорантных сосудов передней брюшной стенки.

Путем решения вопроса о профилактике тромбоэмболических осложнений могут являться приемы предварительной перевязки софено-бедренного соустья и применение антикоагулянтов нового поколения у «тромбоопасных» больных перед основным этапом операции.

Учитывая вышеизложенное, необходимым является продолжение дальнейшего изучения и проведение исследования по решению проблем, связанных с разработкой и применением новых методов хирургической реабилитации больных с вентральными грыжами и нарушениями формы живота, уменьшению ближайших и отдаленных осложнений их оперативного лечения.

Цель исследования

Улучшение хирургической реабилитации больных с вентральными грыжами, нарушением формы живота и при заборе ТРАМ-лоскута при маммопластике.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения больных с вентральными грыжами, с нарушениями формы живота (а так же сочетание этой патологии) и больных, которым выполнялся забор ТРАМ-лоскута для выявления возможных причин неудовлетворительных результатов.

4

2. Изучить в эксперименте на секционном материале возможности улучшения анатомической мобильности передней брюшной стенки и обосновать необходимость абдоминопластики при вентральном грыжесечении.

3. Разработать методику проведения видеоассистированной абдоминальной диссекции перфорантных сосудов, как предварительный этап липосакции, абдоминопластики и исследовать ее эффективность для уменьшения кровопотери во время операций.

4. Разработать алгоритм операций при липосакции, абдоминопластике, заборе ТРАМ-лоскута с учетом превентивной абдоминальной диссекции сосудов.

5. Разработать способ профилактики тромботических осложнений у больных с повышенным риском флеботромбозов в виде предварительной двусторонней верхней кроссэктомии перед основным этапом операций грыжесечения, абдоминальной липосакции, дермолипэктомии и при заборе ТРАМ-лоскута.

6. Изучить эффективность применения разработанных методик хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами и нарушениями формы живота.

Научная новизна исследования

Впервые:

• разработан способ превентивной эндоскопической деваскуляризации брюшной стенки при липосакции, абдоминопластике и заборе ТРАМ-лоскута для уменьшения кровопотери (патент РФ № 2343849);

• предложена предварительная двусторонняя верхняя кроссэктомия «тром-боопасным» больным во время операции грыжесечения, абдоминопластики и при заборе ТРАМ-лоскута для уменьшения тромбоэмболических осложнений (патент РФ № 2343850);

• на значительном клиническом и экспериментальном материале доказана эффективность сочетания вентрального грыжесечения с абдоминопластикой;

• обосновано применение оксиметилурацила («Иммурега») у больных с обширными раневыми поверхностями (вентральное грыжесечение, липосакция, аб-доминопластика, забор ТРАМ-лоскута) в комплексной профилактике раневых осложнений;

• разработан алгоритм при заборе ТРАМ-лоскута, липосакции, абдоминопластике и грыжесечении с учетом выше перечисленных разработанных методик и изучены результаты лечения этих категорий больных.

Практическая значимость работы

Разработана система отбора, обследования, предоперационной подготовки и выбора метода хирургического лечения больных с вентральными грыжами и нарушениями формы живота.

Предложенный метод вентрального грыжесечения с абдоминопластикой позволяет изолировать грыжевые ворота от кожной раны, что уменьшает количество инфекционных послеоперационных осложнений.

Использование абдоминопластики при вентральном грыжесечении позволяет снизить нагрузку на линию швов ушитого грыжевого дефекта, что уменьшает количество рецидивов.

Применяемый метод вентрального грыжесечения с абдоминопластикой позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре и может быть широко использован в различных лечебных учреждениях.

Доказана эффективность применения для профилактики гнойно-раневых осложнений у больных с вентральными грыжами и нарушениями формы живота антибактериального шовного материала «Абакголат» и препарата оксиметилурацила («Иммурег»).

Доказана эффективность абдоминальной селективной диссекции сосудов передней брюшной стенки для уменьшения кровопотери.

Разработан метод профилактики тромбоэмболических осложнений у «тром-боопасных» больных.

Разработаны приемы забора ТРАМ-лоскута, уменьшающие кровопотерю в абдоминальном этапе операции при восстановлении молочной железы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Целесообразность применения абдоминальной селективной диссекции сосудов передней брюшной стенки для уменьшения кровопотери при абдоминопла-стике, липосакции и заборе ТРАМ-лоскута.

2. Возможность уменьшения тромбозов поверхностных, глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии ветвей легочных артерий с помощью разработанного способа предварительной двусторонней верхней кроссэктомии тромбоопасным больным во время операции грыжесечения, абдоминопластики, липосакции и при заборе ТРАМ-лоскута.

3. Необходимость применения шовного материала с антимикробными свойствами «Абактолат» в сочетании с приемом оксиметилурацила («Иммурег») для уменьшения гнойно-воспалительных раневых осложнений.

4. Применение абдоминопластики при вентральном грыжесечении уменьшает число ближайших и отдаленных осложнений оперативного лечения и позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре.

5. Обоснованность алгоритма хирургического лечения больных с нарушениями формы живота и забора ТРАМ-лоскута.

Личное участие автора в получении результатов

Автором осуществлено планирование научного исследования, лично выполнены все операции с применением новых методик, все экспериментальные и лабораторные исследования.

Внедрение результатов исследования

Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических отделений МБУЗ «КБ № 1» г. Стерлитамака РБ и II хирургического отделения Клиники ГБОУ ВПО «Башкирский Государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России; Городской больницы скорой медицинской помощи № 22, г. Уфы; ГБУЗ Республиканский клинический онкологический диспансер г. Уфы.

Апробация работы

Основные положения работы доложены: на II, III и IV (Москва, 1995, 1998,

2001) Международных конференциях «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных импланта-тов»; на заседаниях Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (1996, 1997,

2002); на I Международной конференции «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов» (Москва, 2003); на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); на Всероссийском научном форуме «Хирургия 2005» (Москва, 2005); на Международной конференции «Новое в пластической хирургии и ком-бустиологии» (Санкт-Петербург, 2007); на Всероссийской научной конференции «Медико-генетические проблемы онкологических заболеваний» (Стерлитамак, 2010); на совместном заседании межкафедральной профильной комиссии Башк-ского Государственного Медицинского университета (30 июня, 2011); на заседании Диссертационного совета 208.006.02 от 20.12.2011г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 57 научных работ, из них 14 работ в изданиях, рекомендованных ВАК, издана монография, 2 патента РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из оглавления, приложения, введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, фотоальбома.

7

Диссертация изложена на 275 страницах машинописи. Список литературы включает труды 154 отечественных и 253 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 83 таблицами, 58 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования

Работа базируется на материалах обследования и хирургического лечения больных с вентральными грыжами и нарушениями формы живота, оперированных в городской клинической больнице № 1 г. Стерлитамак Республики Башкортостан.

С целью сравнительного изучения проведен анализ хирургического лечения 223 больных за период с 1987 по 2005 гг, оперированных традиционными способами, которые составили контрольную группу.

В период с 2005 по 2010 года проведено лечение 196 пациентов, оперированных с применением предложенных методик, которые составили основную группу. Все оперированные нами больные, вошедшие в группы сравнения по характеру выполненных вмешательств, разделены на 4 подгруппы (рис.1)

В контрольной группе больные были разделены на 4 подгруппы по следующим признакам:

-100 пациентов с вентральными грыжами, оперированные без абдоминопла-

стики

- 70 пациентов с нарушениями формы живота, перенесшие абдоминопласти-ку без диссекции перфорантов, без предварительной липосакции, с открытой широкой отслойкой кожно-жирового лоскута

- 19 больных, которым абдоминопластика выполнена «попутно» при заборе ТРАМ-лоскута для восстановления молочной железы без предварительной дева-скуляризация.

- 34 пациента, которым была выполнена липосакция живота без предварительной диссекции перфорантных сосудов.

Основную группу составили 196 больных, разделенных на 4 подгруппы по следующим признакам:

- 100 пациентов с вентральными грыжами, которым одновременно с грыжесечением выполнялась абдоминопластика

- 46 пациентов, которым эстетическая абдоминопластика была выполнена с предварительной диссекцией перфорантных сосудов, с предварительной липосак-цией, без широкой отслойки кожно-жирового лоскута.

- 27 больных, которым абдоминопластика при использовании ТРАМ-лоскута выполнялась с предварительной деваскуляризацией

- 23 пациента, перенесшие эстетическую липосакцию живота с предварительной диссекцией перфорантных сосудов.

Клинические наблюдения анализированы на основании оценки жалоб больных, анамнеза заболевания и жизни, данных объективного осмотра и дополнительных методов обследования.

Дизайн исследования и сведения о группах больных

Рис. 1. Характеристика клинических групп сравнения.

Клинические исследования

Клинические проявления нарушений формы живота весьма разнообразны, поскольку различны причины их возникновения, но диагностика нарушения формы живота трудностей не представляет и основывается на визуальном осмотре пациента, сборе анамнеза, пальпации живота. Вариабельность клинических проявлений нарушение формы живота, обусловленная различными топографо-

9

анатомическими ее изменениями, требует дифференцированного подхода в выборе метода хирургического лечения.

Все пациенты перед операцией проходили общеклиническое обследование, которое включало: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, спирометрию, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, заключение терапевта, эндокринолога о состоянии здоровья и возможности оперативного лечения.

Мышечно-апоневротическую структуру определяли визуально, пальпаторно в положении лежа на спине с приподниманием головы без помощи рук. Оценивали ее состояние от удовлетворительного до слабого. Особое внимание обращали на диастаз прямых мышц.

Состояние кожных покровов является одним из основных звеньев, наиболее полно отражающих изменение контуров передней брюшной стенки. При оценке состояния кожных покровов отмечали сохранность тургора или его снижение.

У больных в четвертых подгруппах обеих групп сравнения, которым производилась липосакция, в отношении эластичности кожи после уменьшения объема и способности ее к сокращению не существует единства научных ответов. Поэтому для оценки планируемого вмешательства мы использовали ряд специальных клинических тестов, разработанных У.-О. Шоиг (1982) и дополненных рядом авторов [С.Р. Нейег, 1984; Я.А. МЫюк, 2000; В. Магкшап, 2009].

Специальным методом клинического исследования явилось изучение кровоснабжения кожно-жирового лоскута, которое проводилось посредством измерения транскутанного РК:02 тканей передней брюшной стенки. Определяли микроциркуляцию кожно-жирового лоскута до оперативного вмешательства, в различные сроки после него и при изучении отдаленных результатов. Неинвазив-ный чрескожный полярографический метод определения напряжения кислорода в капиллярной крови проводился на приборе «ТСМ - 3» фирмы "Яас1юте1г".

Нами проведены исследования РкЮ2 у 45 пациенток в возрасте от 20 до 53 лет, средний возраст - 40±2,2 года. Большинство из них (40 из 45) относились к группе с выраженными нарушениями формы живота на фоне ожирения 1П-1У степени в сочетании с сопутствующими заболеваниями органов и систем. Исследование проводили на различных сроках: до операции, на 3 - 12 сутки после операции и через 2-3 месяца после нее.

Способ моделирования грыжевых ворот в эксперименте.

Нами проведено экспериментальное обоснование необходимости применения абдоминопластики (дермолипэкгомии) при операциях грыжесечения как способа профилактики рецидива вентральных грыж передней брюшной стенки.

10

Экспериментальные исследования, посвященные определению влияния кожно-жирового лоскута на состояние ран после грыжесечения, были проведены в патологоанатомическом отделении МБУЗ «Клиническая больница №1» на 30 трупах мужского и женского пола в возрасте от 45 до 68 лет, умерших от сердечной и цереброваскулярной патологии. Все объекты исследования были разделены на три группы. В основу деления положена толщина подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки. В каждой группе было по 10 объектов. На одном объекте проводилось по 12 исследований. Первая группа - толщина подкожно-жирового слоя до 3 см; вторая - от 3 до 6 см и третья - свыше 6см.

Для создания аналога грыжевых ворот передней брюшной стенки использовалась собственная оригинальная методика. Сущность ее состоит в следующем: в мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки ниже пупка производился крестообразный разрез: вертикальный - по белой линии живота от пупочного кольца до лонного сочленения, горизонтальный - по середине вертикального. Получающийся при этом дефект передней брюшной стенки, по форме являющийся ромбом, вершины которого соответствуют концам произведенных разрезов, а стороны образуют условные линии, соединяющие эти концы. Свободно свисающие между концами разрезов треугольной формы мышечно-апоневротические лоскуты не оказывают какого-либо существенного влияния на проведение эксперимента и поэтому не иссекаются.

Площадь полученного дефекта (ромба) вычислялась по следующей формуле- § = (д*в)/2; где а и в длина произведенных вертикального и горизонтального разрезов (диагоналей ромба). Особенностью данной методики является возможность широкого варьирования площади дефекта, что достигается путем наложения на края разрезов четырех съемных зажимов на различном расстоянии друг от друга. Это позволило на одном объекте создавать последовательно дефекты площадью: 12,5; 32; 50; 98; 150; 200 см2. Степень возникающего напряжения при сопоставлении краев дефекта измерялась при помощи пружинных динамометров с ценой деления 0,1 кгс путем тракции ими краев дефекта до полного сопоставления.

Производили иссечение кожно-жирового лоскута до мышечно-апоневротического слоя в виде ромба. Границами ромба служили: передние верхние ости подвздошных костей, пупочное кольцо и лобковый симфиз. После чего проводились повторные измерения.

Разработанная нами методика формирования дефекта в мышечно-апоневротическом лоскуте с целью моделирования грыжевых ворот обла-дает рядом преимуществ: не требует значительных временных затрат и сложной аппара-

туры и приспособлений, то есть отличается простотой вы-полнения, отвечает требованиям стандартизации и унификации проводимых исследований.

Бактериологические исследования

В обеих группах сравнения были проведены бактериологические посевы содержимого, поступающего по вакуумным дренажам у 40 больных: по 20 исследований в каждой группе сравнения.

При проведении бактериологических исследований руководствовались:

- Приказами № 535 от 22.04.1985 МЗ СССР «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждениях».

- Методическими рекомендациями по идентификации грамотрицательных неферментирующих микроорганизмов М.З. СССР от 1985г. г.Москва, Главное санитарно-эпидемиологическое управление.

- Методическими рекомендациями для врачей-курсантов МЗ СССР 1989 г. г. Казань, Казанский государственный институт усовершенствования врачей им. Ленина «Бактериологическая диагностика дисбактериоза».

Исследования проводились с культурами, выделенными с первичного посева: грамм-положительную флору исследовали на стафилококк, грамм-отрицательную сеяли на соответствующие сахара и аминокислоты. Ответ получали на 3-4 сутки и выдавалась чувствительность к антибиотикам. При патогенной флоре стрептококкового генеза ответ получали через 72 часа.

Методы статистической обработки результатов лечения больных Статистическая обработка проводилась с помощью программного обеспечения STATISTICA for Windows (версия 7.0), BIOSTAT. Количественные данные нормально распределенных признаков представлены в виде средней арифметической (М), стандартного отклонения (о), ошибки репрезентативности (т). Для оценки типа распределения переменных проводился тест Шапиро-Уилка (W). При парном сравнении нормально распределенных количественных признаков применялся критерий Стьюдента (t). При сравнении двух зависимых групп применялся парный критерий Стьюдента. При сравнении количественных данных в трех учитывалась поправка на множественные сравнения Бонферрони. Качественные признаки были представлены в виде относительных частот, при сравнении качественных признаков использовались критерий х2 (хи-квадрат), для сравнения процентных долей - угловое преобразование Фишера (критерий t,,). Проверка статистических гипотез заключалась в сравнивании полученного уровня значимости (р) с пороговым уровнем 0,05. [Реброва О.Ю., 2002]. Для выражения результата вмешательст-

ва и величины эффекта был использован метод сопряженных таблиц [Власов В.В., 2000] (табл. 1).

Таблица 1

Расчет сопряженности относительных показателей эффективности вмешательств в группах сравнения Неблагоприятный исход Всего

Признак

Основная группа Контрольная группа

был

А

В

не был

Б

Г

А+Б В+Г

Были рассчитаны: Р - риск неблагоприятного исхода после операции в группах сравнения, АСР - абсолютное снижение риска неблагоприятного исхода, относительный риск (ОР) и его 95% доверительный интервал (95% ДИ). Для оценки взаимосвязей между количественными признаками проводился корреляционный анализ (г).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты хирургического лечения пациентов контрольной клинической группы В результате лечения больных контрольной группы получены следующие данные (табл.2).

Таблица 2

Осложнения у пациентов контрольной клинической группы (п=223)

Осложнения 1 подгруп- 2 подгруп- 3 подгруп- 4 подгруп- Всего %

па па па па

Тромботические осложне- 8 4 2 2 16 7,2

ния

Дыхательная недостаточ- 5 - - - 5 2,2

ность

Кровопотеря и анемия 10 5 11 3 29 13,0

Гнойно-септические 5 5 1 - 11 4,9

осложнения

Всего 28 14 14 5 61 27,3

Анализируя причины интраоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде пациентов контрольной группы, следует отметить:

1. Неправильную оценку состояния тканей при выборе метода пластики и способ оперативного лечения.

2. Большую кровопотерю во время операции, приводившую к анемии и влияющую на состояние больных после операции.

3. Дыхательные осложнения, которые были связаны с одномоментным уменьшением объема легких из-за поднятия диафрагмы и развивающийся в послеоперационном периоде парез кишечника, усугубляющий дыхательные нарушения.

4. Неполное выполнение требований по профилактике тромботических осложнений.

5. Неадекватный выбор шовного и пластического материала при пластике больших грыж, приводивших к возникновению лигатурных свищей, гнойно-септическим осложнениям со стороны раны и рецидиву грыж.

Все вышесказанное дает основание считать, что при хирургической реабилитации больных с указанной патологией наметились пути к определению ведущих моментов в обследовании, диагностике и хирургическом лечении этой сложной категории пациентов, потребовавших разработки новых методов и подходов для профилактики вышеизложенных осложнений.

Анализ результатов лечения больных контрольной группы во многом предопределил основные направления нашего дальнейшего исследования.

Результаты экспериментальных и клинических исследований

Обоснование необходимости абдоминопластики при вентральном

грыжесечении

На основании полученных при тензометрических исследованиях количественных показателей с их статистической обработкой установлено, что во всех случаях после иссечения кожно-жирового лоскута имело место достоверное снижение силы, которую необходимо применить для закрытия дефекта брюшной стенки. При малых (12,5 см2) и очень больших (200 см2) площадях дефекта независимо от толщины подкожно-жирового слоя, а также в случаях, когда толщина подкожно-жирового слоя составляла до 3 см, при любых размерах дефекта брюшной стенки не отмечается статистически достоверной зависимости между прилагаемой силой, необходимой для закрытия дефекта, и толщиной подкожно-жирового слоя живота.

В группах, где толщина подкожно-жирового слоя составила более 3 см, иссечение кожно-жирового фартука достоверно снижало (р<0,05) силу, необходимую для закрытия дефекта в передней брюшной стенке в диапазоне площадей от

32 до 150 см2. Это снижение в количественном отношении в зависимости от площади формируемого дефекта составляет в среднем от 15,0% до 70%.

Таким образом, исходя из результатов, полученных нами в ходе проведенного эксперимента, можно сделать следующее заключение: абдоминопластика (дер-молипэктомия передней брюшной стенки) позволяет уменьшить силу прилагаемых усилий, необходимых для сопоставления краев дефекта (грыжевых ворот) в мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки при значительной толщине подкожно-жировой клетчатки; данное снижение является максимальным (до 70%) в диапазоне площадей формируемых дефектов в передней брюшной стенке от 32 до 150 см2 и при толщине подкожно-жирового слоя передней брюшной стенки свыше 3 см.

Отсюда следует, что абдоминопластика, дополняющая грыжесечение, может являться дополнительным фактором, уменьшающим напряжение тканей передней брюшной стенки и, как следствие этого, методом, уменьшающим вероятность рецидива вентральных грыж.

Превентивная деваскуляризация подкожной клетчатки при абдоминальной липосакции, абдоминопластике и заборе ТРАМ-лоскута

Обоснование и методика видеоассистированной абдоминальной дис-секции сосудов.

Кровопотеря при абдоминальной липосакции, дермолипэктомии как самостоятельной операции, так и при заборе ТРАМ-лоскута, является одним из клинических осложнений данного метода лечения. Предложены многочисленные профилактические мероприятия для снижения кровопотери в процессе указанных операций. Ряд авторов, используя оригинальные технические приемы вмешательств, сообщают о кровопотерях при липосакции в границах 20-40 мл на 1 литр аспирата. Другие говорят о 40-45% от объема аспирата [И.В. Данищук, С.М. Хи-невич, 1995]. Существует «правило Hetter», заключающееся в том, что при удалении 150 куб.см. экстрагируемого материала происходит падение гематокрита на 1% [Lewis СМ., 1989 и др.] При этом 1/3-1/4 содержимого аспирата - кровь. Другие авторы [С.В.Нудельман,2008], утверждают, что удаление одного литра жира приводит к потере 224,6±24,2 мл крови и снижению гемоглобина на 6,6±2,1 г/л.

Кроме того, необходимо помнить, что, по общему мнению, внутренняя кровопотеря, выражающаяся в имбибиции тканей в области операции кровью, примерно равна по объему внешней кровопотере.

Таким образом, проблема кровопотери при абдоминальной липосакции, абдоминопластике и при заборе ТРАМ-лоскута является весьма актуальной и не решенной.

В основе нашего предложения лежит мысль о том, что, если диссекцией соответствующих сосудов предварительно обескровить зону будущей операции, т.е. создать пониженную гемоперфузию соответствующих тканей, то это должно привести к значительному уменьшению кровопотери, как наружной, так и внутренней.

Рис. 2. Сосуды-перфоранты брюшной стенки на секционном материале.

Допплерография, производимая нами на аппарате Sono Ase 8000, позволяет визуализировать у каждой пациентки до 4-5 крупных перфорантов не менее 1мм в диаметре в проекции прямых мышц.

Вышеуказанные наблюдения были подтверждены результатами исследования на секционном материале, проведенного в патологоанатомическом отделении МБУЗ «Клиническая больница № 1». На рисунке 2 хорошо визуализируются крупные сосуды - перфоранты, идущие от прямых мышц, строго перпендикулярно через подкожно-жировую клетчатку к коже.

Таким образом, наши наблюдения соответствуют выводам ряда авторов о том, что сосудистая сеть, обеспечивающая кровоснабжение подкожно-жировой клетчатки и кожи передней стенки живота, сформирована по вертикальному типу, сосуды - перфоранты имеют стабильное расположение и количество, доступны для визуализации и манипуляций.

Перед операцией с помощью УЗДГ обнаруживались точки выхода из-под апоневроза перфорантных сосудов, располагающихся пятью парами по Спигеле-вым линиям. На коже живота в проекции выхода перфорантных сосудов из-под апоневроза делались метки 10 % КМпОд (рис. 3).

Рис. 3. Маркировка сосудов-перфорантов брюшной стенки.

После введения больного в наркоз и обработки операционного поля по правой параректальной линии в естественной складке нижней части живота скальпелем делали разрез кожи до 2см.

Через него вводили эндоскоп с дополнительной инсуфляцией воздуха.

Опираясь на предварительно сделанные метки, последовательно, снизу вверх отыскивали перфорантные сосуды, выходящие из-под апоневроза перпендикулярно к поверхности брюшной стенки. Сосуд скелетировался на протяжении 1,5см и выполнялась его коагуляция, затем он пересекался.

Подобная же процедура выполнялась через второй разрез по левой параректальной линии. После завершения обработки перфорантных сосудов выполнялся основной этап операции - стандартная липосакция.

При липосакции аспират, полученный после подобной обработки перфорантных сосудов, на вид светлее, чем при традиционной операции, с большим содержанием жира и с меньшим содержанием крови.

Для суждения об изменении величины кровопотери после превентивной абдоминальной сосудистой диссекции нами были выполнены исследования у 20 пациентов, половине из которых диссекция проводилась, а второй половине - не проводилась.

Нами использовалась несколько измененная методика, разработанная сотрудниками кафедры клинической лабораторной диагностики Санкт-Петербургской МАПО В.В.Слепышевой (зав. кафедрой-проф. А.В.Козлов).

Полученный из операционной аспират помещали в центрифужные пробирки и центрифугировали в течение 50 минут со скоростью 1500 об/мин. Всплывший тканевой детрит и жир осторожно удаляли пластиковой ложечкой и пипеткой. Ос-

тавшееся содержимое вновь центрифугировали по тем же параметрам до получения прозрачного гемолизата. Пипеткой удаляли оставшийся слой жира. Содержание гемоглобина в полученном гемолизате определяли гемоглобинциапидным методом на аппарате гемоглобинометр МИ 1020.

Следующей группе пациентов из 7 человек до липосакции было произведено лигирование обоих нижних эпигастрапьных сосудов с последующей эндоскопической диссекцией перфорантов в подкожной жировой клетчатке брюшной стенки.

Маркировка на коже сосудов-перфорантов и нижних эпигастральных сосудов выполнялась с помощью допплерографии. Затем поперечными разрезами длиной 2 см выше лонного сочленения на 3 см и кнаружи от срединной линии на 5 см в проекции нижних эпигастральных сосудов, последние выделялись послойно и лигировались викриловой нитью 3/0. Прямые мышцы и передние стенки их влагалищ ушивались. Из этих кожных ран производилась эндоскопическая диссекция перфорантов и липосакция, а при выполнении абдоминопластики они иссекались вместе с кожно-жировым лоскутом.

Кровопотеря при липосакции в этой группе пациентов, исследованная по выше указанной методике, еще менее выражена (табл.3).

Таблица 3

Показатели кровопотери при липосакции

Показатель без с диссекцией с диссекцией

диссекцин перфорантов перфорантов к перевязкой ннжних надчревных сосудов

1. Количество пациентов, абс.ч. 10 10 ; 7 ;

2. Объем аспирата (мл), М±а 1100*120 1050±150 1000±145

3. Количество гемолизата 198±14 136±12 80±9

в аспирате (мл), М±СТ

4. Кровопотеря (%) по аспирату, P±inp 18±1,5 13±1,2 8±1,7

Расчет кровопотери производили по формуле:

Кровопотеря в общем объеме V гемолизата 100%

аспирата в процентах = V аспирата

V гемолизата - объем гемолизата в мл; V аспирата - объем аспирата в мл. Таким образом, процент кровопотери при абдоминальной липосакции в группе, где производилась превентивная сосудистая диссекция, составил 13%, а в группе без диссекции -18%.

Это позволило сделать вывод, что предложенная методика превентивной диссекции сосудов при абдоминальной липосакции уменьшает потерю крови по её содержанию в аспирате в 1,38 раза или на 38% (р<0,001).

Диссекция сосудов-перфорантов и перевязка нижних эпигастральных сосудов позволяет уменьшить кровопотерю при последующей абдоминальной липосакции в 2,25 раза (р<0,001). Кровопотерю в указанных группах иллюстрирует рис. 4.

Ш Без диссекции ШС диссекцией перфорантов

□ Диссекция перфорантов и нижних эпигастральных сосудов

Рис. 4. Показатели уровня кровопотери по аспирату в %.

С учетом вышеизложенного, мы считаем необходимым изменить последовательность хирургических этапов при липосакции, абдоминопластике, заборе ТРАМ-лоскута или их комбинаций.

Первым и постоянным этапом при этих хирургических операциях должна выполняться превентивная диссекция сосудов брюшной стенки. В случаях липосакции и абдоминопластики она заключается в надапоневротической эндоскопической диссекцией сосудов-перфорантов брюшной стенки. Абдоминальную часть операции по забору ТРАМ-лоскута предлагаем начинать с нижнего поперечного разреза на 2-3 см выше лона. Послойно открытым путем с использованием электроножа рассекается кожа и подкожная клетчатка, передние листки влагалищ прямых мышц. Выделяются нижние эпигастральные сосудистые пучки, которые лигируются. Их месторасположение, как правило, стабильное - за мышечным массивом, на задней стенке влагалища прямых мышц, ближе к её наружному краю. После этого на зажимах с прошиванием пересекаются прямые мышцы. Если лоскут «поднимается» на одной мышце, то сосудистый пучок на второй только лиги-руется викрилом №3, целостность её и переднего листка влагалища восстанавли-

вается. Дальнейший ход операции носит стандартный характер, т.е. выделение пупка и подъем лоскута.

Превентивная селективная диссекция сосудов брюшной стенки досто-верно снижает гемоперфузию кожно-жирового слоя, тем самым способствует значительному снижению кровопотери при липосакции, абдоминопластике, заборе ТРАМ-лоскута, и имеет хорошие перспективы для улучшения клинических и эстетических результатов лечения (Патент РФ №2343849).

Описанная абдоминальная диссекция сосудов передней брюшной стенки выполнена 96 больным основной группы: во второй подгруппе у 46, в третьей у 27, в четвертой у 23 больных.

Способ профилактики тромбоэмболических осложнений при выполнении абдоминальной липосакции и дермолипэктомии и заборе ТРАМ-лоскута.

Обращает на себя внимание то факт, что среди оперированных больных контрольной клинической группы у 16 имели место тромботические осложнения: тромбофлебиты поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия ветвей легочных артерий. В целом это составило 7,2%.

Нами предложен способ их профилактики, который заключается в том, что первым этапом у больных с повышенным риском флеботромбозов (страдающих варикозной болезнью вен, лимфостазом нижних конечностей, постгромбофле-битической болезнью) выполняли двустороннюю верхнюю кроссэктомию.

Рану послойно ушивали. Аналогичное вмешательство выполнялось слева. Вторым этапом сразу же выполняли основное вмешательство - абдоминальную липосакцию или дермолипэктомию (Патент РФ № 2343850).

Подобная процедура выполнена у 182 из 196 больных (93,0%) основной группы: в первой подгруппе у 95, во второй - у 42, в третьей - у 25, в четвертой - у 20 больных.

Результаты бактериологических исследований

Среди оперированных больных контрольной клинической группы у 11 пациентов (4,9 %) были гнойно-септические осложнения.

При анализе полученных результатов установлено, что высев из экссудата при применении традиционного шовного материала (контрольная клиническая группа) составила 70%. При операциях, выполненных с использованием «Абакто-лата» (основная клиническая группа) высеваемость составила 50 %.

Результатов посевов раневого экссудата на питательных средах Показатели Основная группа Контрольная группа

Всего посевов 24 24

Получен рост патогенной па- 12 17

лочки

Высеваемость 50 % 70 %

Вид микрофлоры

Золотистый стафилококк 3 3

Эпидермальный стафилококк 4 5

Кишечная палочка - 2

Синегнойная палочка - 1

Вульгарный протей 1 1

Спорообразующие формы

Кокки 2 3

Грамотрицательные фор- 2 2

мы

Из таблицы 4 следует, что в контрольной группе получен рост патогенной флоры в 12 посевах. В основной группе, это был эпидермальный и золотистый стафилококки.

В контрольной группе было 17 патогенных штаммов. Они представлены кишечной палочкой (2 высева), синегнойной палочкой (1 высев), чего в основной группе не было вообще.

Активизация операционной травмой дремлющей инфекции, развивающейся в условиях нарушенного питания тканей в зоне герниопластики, ведет к высокой частоте гнойных раневых осложнений, что приводит к неудовлетворительным результатам, и также сопровождается ростом рецидива послеоперационных вентральных грыж. Использование хирургического шовного материала с антимикробным действием «Абактолат» и аспирационных дренажей позволило уменьшить число подобных осложнений.

Результаты хирургического лечения пациентов основной клинической группы и сравнение полученных результатов

Хирургическое лечение больных основной группы и принципы послеоперационного ведения производилось с учетом анализа причин неудовлетворительных результатов лечения больных контрольной клинической группы, экспериментального и клинического исследования. При лечении больных основной клинической группы применены разработанные методы грыжесечения с абдомино пластикой; профилактики интраоперационных кровотечений в виде предварительной абдо-

21

минальной сосудистой диссекцией перфорантных сосудов брюшной стенки при липосакции, абдоминопластике и изменение алгоритма при заборе ТРАМ-лоскута; профилактики гнойно-септических осложнений применением антибактериального шовного материала «Абактолат» и антибактериальных трансплантатов, приемом оксиметилурацила («Иммурега»); а также профилактика тромботических осложнений в виде предварительной верхней двусторонней кроссэктомии до основного этапа операций. Все больные 4-х подгрупп основной группы оперированы с применением разработанных методик.

Сравнение результатов хирургического лечения контрольной и основной клинических групп

При сравнении 1-х подгрупп по возрасту получены результаты, представленные на рис.5, из которого следует достаточно полное совпадение распределения больных в контрольной и основной группе по возрасту (р>0,667).

Рис. 5. Распределение больных по возрасту в 1-х подгруппе

При распределении больных по степени ожирения на рис.6 видно, что в основной группе преобладали больные с высокими степенями ожирения по сравнению с контрольной, что делает эту группу более сложной в плане оперативного лечения (р<0,002).

IV степень

III степень

II степень

I степень

Норма

Я Контрольная группа Я Основная группа

Рис. 7. Распределение грыж по величине у больных 1-х подгрупп (в %.)

Проведенный анализ по критерию состояния здоровья, количества и выраженности сопутствующих заболеваний показал, что основная группа представляла больше проблем в плане предоперационной коррекции, выбора и способа обезболивания и возможности радикальной герниопластики без опасности развития необратимых дыхательных нарушений.

Рис. 6. Распределение больных 1-х подгрупп в зависимости от степени ожирения (абс.ч.)

Распределение грыж по величине в 1-х подгруппах (рис.7) свидетельствует о достаточном совпадении контрольной и основной групп по этому критерию (р>0,553).

Таблица 5

Общие осложнения раннего послеоперационного периода пациентов 1-х подгрупп

Осложнения Абс. число, %

Контрольная Основная

группа (п=100) группа 01=100)

Острая дыхательная недостаточность 5 (5,0%) 4 (4,0%)

Пневмонии 2 (2,0%) -

Обострение хронического бронхита 4(4,0%) -

Парез кишечника 5 (5,0%) 6 (6,0%)

Выраженная кровопотеря 10 (10,0%) 2 (2,0%)

Тромбоэмболия легочной артерии 3(3,0%) -

Задержка мочеиспускания 7 (7,0%) 4(4,0%)

Тромбофлебит поверхностных и глубоких вен 5(5,0%) 2(2%)

нижних конечностей

Всего 41 (41,0%) 18 (18,0%)*

Примечание. * - различия достоверны с группой контроля (р<0,0001).

Соотношение ранних послеоперационных осложнений в контрольной и основной группах приведено в таблице 5, из которой следует, что общее число осложнений в контрольной и основной группах составило 41,0% и 18,0% соответственно, причем в основной группе отсутствуют пневмония и ТЭЛА. Таким образом, в основной группе общий процент осложнений достоверно снизился в 2,3 раза (р<0,0001).

Таблица 6

Раневые осложнения в раннем послеоперационном периоде у больных 1-х подгрупп

Осложнения Контрольная Основная группа

группа (п=100) (п=100)

Абс. % Абс. %

число число

Инфильтраты 9 9,0 - -

Гематомы 4 4,0 1 1,0

Серомы 16 16,0 10 10,0

Лигатурные свищи 10 10,0 3 3,0

Нагноение послеоперационной раны 5 5,0 - -

Краевой некроз кожи 4 4,0 2 2,0

Смещение пупка 2 2,0 2 2,0

Всего 50 50,0 18 18,0*

Примечание. * - различия достоверны с группой контроля (р<0,0001).

При анализе раневых осложнений (табл. 6) в раннем послеоперационном периоде установлено, что их было 50 у 42 пациентов 1-ой подгруппы контрольной группы и 18 осложнений у 11 больных основной группы. Таким образом, имеет место достоверное снижение частоты раневых осложнений в основной группе в 2,8 раза (р<0,0001).

Таблица 7

Осложнения отдаленного послеоперационного периода больных 1-х подгрупп

Осложнения Контрольная группа Основная группа

(п=76) (п=90)

Абс. число % Абс. число %

Нарушение чувствительности кожи 8 10,5 14 15,6

Эстетическая неудовлетворенность 15 19,7 4 4,4

контурами живота

Рецидив грыжи 26 34,2 4 4,4

Келоидные или гипертрофические рубцы 3 3,9 .6 6,7

Всего 52 68,4 28 31,1*

Примечание. * - различия достоверны с группой контроля (р<0,0001).

При изучении отдаленных результатов больных 1-ой подгруппы, оперированных по методикам, изложенных в работе, получены цифры, представленные в таблице 7. Частота неудовлетворительных результатов в основной группе оказалось достоверно ниже, чем в контрольной группе - 31,1% против 68,4%, т.е. 2,2 раза (р<0,0001).

Изучение результатов по данным анкетирования пациентов в 1-х подгруппах показало преобладание хороших оценок в основной группе 70,0% против контрольной 30,3%, т.е. в 2,3 раза и уменьшения числа неудовлетворительных результатов с 44,7% в контрольной группе до 8,9% в основной, т.е. в 5 раз.

Таким образом, при анализе результатов лечения больных 1 подгруппы установлено, что распределение больных по возрасту и величине грыж совпадало, а по критерию выраженности ожирения, сопутствующих заболеваний, длительности грыженосительства основная группа представляла больше сложности в обследовании, подготовке и оперативном лечении. Полученные результаты лечения по критерию раневых осложнений и отдаленных результатов показывают снижение осложнений и неблагоприятных исходов в 2,8, 2,2 раза, что позволяет считать полученные величины достоверными (р<0,0001). В отдаленном послеоперационном периоде наблюдается снижение неудовлетворительных результатов в 2,2 раза в основной группе.

При анализе результатов лечения пациентов вторых подгрупп по критерию сопутствующих заболеваний основная группа представляла больше пациентов с несколькими сопутствующими заболевания, соответственно большего количества возможных проблем при проведении предоперационной подготовки, операции и послеоперационного ведения.

Таблица 8

Распределение пациентов 2-ых подгрупп в зависимости от степени ожирения

Группы больных I степень 11 степень III степень IV степень Всего

Контрольная 2 7 18 2 29

группа (п=70) (2,9%) (10,0%) (25,6%) (2,9%) (41,4%)

Основная группа 1 6 11 2 20

(п=46) (2,2%) (13,0%) (23,9%) (4,4%) (43,5%) '

Распределение больных по степени ожирения (табл. 8) показало, что в основной группе преобладали больные с более высокой степенью ожирения по сравнению с контрольной группой, что делает эту группу более сложной в плане оперативного лечения и возможных послеоперационных осложнений. Распределение пациентов в зависимости от степени ожирения достоверно не отмечалось (р>0,2785), что доказывает сопоставимость групп сравнения.

Вес удаленного фартука у больных 2-ых подгрупп

Вес фартука, кг

доЗ

3-5

5-8

Таблица 9

свыше 8

Группы больных

Контрольная (п=70) Основная (п=46)

22(31,4%) 35(50,0%) 13(18,6%) 15(32,6%) 24(52,2%) 6(13,0%) 1(22,0%)

Сопоставляя вес удаленных кожно-жировых фартуков у пациентов 2-х подгрупп (табл.9) видно, что группы сравнения имеют достаточно полное совпадение по весу удаленного фартука (р>0,05).

Ближайшие послеоперационные клинические осложнения у пациентов 2-ых подгрупп

Осложнения Гематома Контрольная Основная группа (п=70) группа (п=4б)

Абс.ч % Абс.ч. % 5 7,1 2 4,3

Серома Краевой некроз лоскута 8 11,4 3 6,5 3 4,3 -

Раневая инфекция Краевой некроз пупка 3 4,3 -2 2,9 1 2,2

Расхождение краев раны/ инфильтраты Дыхательная недостаточность 2 2,9 2 4,3 1 2,2

Парез кишечника Выраженная кровопотеря 1 2,2 5 7,1 2 4,3

Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей Глубокий венозный тромбоз нижних конечностей Всего 3 4,3 1 1,4 - - 32 45,7" 12 26,0*

Примечание. * - различия достоверны с группой контроля (р<0,0375).

При анализе осложнений раннего послеоперационного периода (табл. 10) следует, что в контрольной группе осложнения были у 32 больных (45,7%), в основной - у 12 (26,0 %). Таким образом, имеет место достоверное снижение осложнений в 1,8 раза в основной группе (р<0,0375).

Таблица 11

Эстетические осложнения раннего послеоперационного периода у пациентов 2-ых подгрупп

Осложнения Контрольная группа Основная группа

(п=70) (п=46)

Абс. число % Абс. число %

«Эпитастральная булка» 9 12,8 3 6,6

Выступающий лобок 7 10,0 2 4,3

Избытки кожи у краев раны 4 5,7 - ~

Недостаточное уменьшение объема 5 7,2. 2 4,3

Смещение пупка 1 1,4 - "

Асимметрия контуров - - 1 2,2

Всего 26 37,1 8 17,4*

Примечание. * - различия достоверны с группой контроля (р<0,0237).

Частота эстетических осложнений раннего послеоперационного периода у больных 2 подгруппы (табл. 11) больше в 2,1 раза в контрольной, чем в основной (37,1% против 17,4%) (р<0,0237). -

Таблица 12

Отдаленные послеоперационные осложнения у пациентов 2 -ых подгрупп

Осложнения Контрольная группа Основная группа

(п-50) (№=42)

Абс. ч. % Абс. ч. %

Лигатурные свищи 5 10,0 4 9,5

Неудовлетворительные контуры живота 8 16,0 2 4,8

Гипертрофические рубцы или их 7 14,0 3 7,1

несимметричность

Всего 20 40,0 9 21,4*

Примечание.* - различия достоверны с группой контроля (р<0,0009).

При изучении отдаленных результатов больных 2-х подгрупп (табл. 12) обращает на себя внимание наличие неудовлетворительных контуров живота у 16,0 % больных в контрольной группе и 4,8% в основной и наличие гипертрофических рубцов у 7 больных (14,0%) контрольной и 3 (7,1%) в основной, то есть результаты операций по разработанным методикам улучшили показатели в 1,9 раза у больных 2-х подгрупп (р<0,0009).

□ Хороший

И Удовлетворительный

□ Неудовпетворительн ы й

85,7%

б) Хороший

И Удовлетворительный □ Неудовлетворительный

Контрольная группа Основная группа

Рис. 8. Результаты лечения больных 2-ых подгрупп по данным анкетирования, %.

Показатели хороших результатов по данным анкетирования увеличились с 60 0% в контрольной группе до 85,7% в основной, т.е. в 1,4 раза, а число неудовлетворительных результатов снизилось с 10% в контрольной группе до 4,8% в основной, т.е. в 2,1 раза (Х2 =15,98; р<0,0001) (рис.8).

При сравнении больных 3-х подгрупп по возрасту получено достаточно полное совпадение распределения больных в контрольной и основной группах (р<0,05) (рис.9).

Рис. 9. Распределение пациентов 3-их подгрупп по возрасту, %.

Частота ближайших послеоперационных осложнений (табл. 13) была достоверно ниже среди больных основной группы 29,6%, чем в контрольной 73,8%

(р<0,0037).

Таблица 13

Ближайшие послеоперационные осложнения

Осложнения Серама ............ Контрольная Основная группа (п=19) группа (п=27)

абс. % абс. % число число 2 7,4

Дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства Тромбофлебит гл. вен нижних конечностей 1 3,7 2 10,5

Выраженная кровопотеря Некроз дистапьной части лоскута с нагноением Всего И 58,0 4 14,8 1 5,3 1 3,7 14 73,8 8 29,6*

Примечание. * - различия диыивсупш V -------чг

Анализ отдаленных результатов (табл. 14) показал, что частота осложнении

...... . в основной группе (29,6%) по сравнению с контрольной (36,8%), однако,

различия были статистически не значимы (р>0,2247).

ниже в

Отдаленные послеоперационные результаты у пациентов 3-их подгрупп

Осложнения Контрольная Основная

группа (п=19) группа (п=27)

Абс. число % Абс. число %

Гипертрофические рубцы 5 26,3 7 25,9

Вентральная грыжа 2 10,5 1 3,7

Всего 7 36,8 8 29,6

Распределение больных в 4-х подгруппах в контрольной и основной группах по возрасту статистически значимых различий не имело (р>0,05) (рис.10).

По критерию состояния здоровья и выраженности сопутствующих заболеваний (табл.15) больные 4-й подгруппы основной группы представляли больше проблем, однако, частота встречаемости сопутствующей патологии в сравниваемых группах достоверно не отличалась (р>0,695).

Рис. 10. Распределение пациентов 4-ых подгрупп по возрасту, %.

Таблица 15

Распределение пациентов по наличию сопутствующих заболеваний 4-ых подгрупп

Сопутствующие заболевания Контрольная Основная

группа(п=34) группа (п=23)

Абс. число % Абс. число %

Сердечно-сосудистая система 1 2,9 2 8,7

Эндокринная система 4 11,8 3 13,2

Желудочно-кишечный тракт 9 26,5 6 26,1

Всего 14 41,2 11 47,8

При анализе ранних эстетических осложнений (табл.16) установлено, что в контрольной группе их имели 11 пациентов (32,3%) и в основной группе - 7 пациентов (30,4%). Таким образом наблюдается снижение частоты осложнений, однако достоверных отличий не выявлено (р>0,7956).

Таблица 16

Ранние эстетические послеоперационные осложнения у пациентов 4-ых подгрупп

Осложнения Контрольная Основная

группа(п=34) группа(п=23)

Абс. число % Абс. число %

Неровность профиля (волны) 3 8,8 3 13,0

Недостаточное уменьшение объема 3 8,8 2 8,7

Краевой некроз кожи от канюли 5 14,7 2 8,7

Всего 11 32,3 7 30,4

При анализе клинических осложнений в раннем послеоперационном периоде (табл. 17) установлено, что в контрольной группе имело место 26 раневых осложнений (76,4%), а в основной группе 7 (30,4%). Таким образом, имеет место снижение раневых осложнений в 2,5 раза (р<0,0001).

Таблица 17

Клинические осложнения раннего послеоперационного периода у пациентов 4-ых подгрупп

Осложнения Снижение АД Контрольная группа Основная группа (п=34) (п=23)

Абс. число % Абс. число % 5 14,7 1 4,3

Выраженная кровопотеря Нарушение чувствительности кожи 3 8,8 1 4,3 10 29,4 3 13,2

Гематомы Серомы 3 8,8 1 4,3 2 5,9 1 4,3

Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей Отечность кожи живота Всего 2 5,9 - 1 2,9 -26 76,4 7 30,4*

Примечание.* - различия достоверны с группой контроля (р<0,0001).

При изучении отдаленных результатов больных 4-х подгрупп, оперированных по методикам, изложенным в работе (табл. 18), обращает на себя внимание

снижение количества осложнений в основной группе 40,9% по сравнению с контрольной 46,7%, но снижение статистически недостоверно (р>0,0657).

Таблица 18

Отдаленные результаты липосакции у пациентов 4-ых подгрупп

Осложнения Контрольная Основная

группа(п=30) группа(п=22)

Абс. число % Абс. Число %

Дряблость кожи 2 6,7 1 4,5

Рецидив жировых осложнений 3 10,0 2 9,0

Неровность контура, эстетическая неудовле- 2 6,7 1 4,5

творенность результатами лечения

Хроническая отечность кожи живота 1 3,3 - -

Пигментация 1 3,3 1 4,5

Втянутые рубцы в месте введения канюли 5 16,7 4 18,3

Всего 14 46,7 9 40,9

По данным анкетирования, представленным на рис. 11 видно увеличение количества хороших результатов в основной группе 86,4% по сравнению с контрольной 60,7%, т.е. в 1,3 раза (х2 =14,17; р<0,0001).

ШХороший

■ Удовлетворительный □ Неудовлетворительный

ВХороший

В Удовлетворительный □ Неудовлетворительный

Контрольная группа Основная группа

Рис. 11. Результаты лечения пациентов 4-ых подгрупп по данным анкетирования

В таблице 19 наглядно демонстрируется уменьшение количества осложнений операций в ближайшем послеоперационном периоде в подгруппах в основной группе по сравнению с контрольной в 2,5 раза.

Частота ближайших клинических послеоперационных осложнений ■у пациентов групп сравнения (п=419)

Подгруппы Контрольная Основная р- уровень

группа (п=223) группа(п=196) значимости

Абс. число (%) Абс. число (%)

1 подгруппа 41 (41,0%) 18(18,0%) р< 0,0001

2 подгруппа 32 (45,7%) 12(26,0,%) р< 0,0375

3 подгруппа 14 (73,8%) 8(29,6%) р < 0,0037

4 подгруппа 26 (76,4%) 7(30,4%) р< 0,0001

Статистический анализ основных результатов лечения больных

групп сравнения

Результаты анализа, полученные в первой подгруппе были следующими: риск неблагоприятного исхода (Р1) в основной группе составил 18,0% Рг=18/100* 100=18,0%, в контрольной группе 41,0%; Р2=41/100*100 =41,0%; АСР=18,0% - 41,0%--23,0%, где АСР - абсолютное снижение риска неблагоприятного исхода, что составило - 23,0%, что говорит о снижении риска на 23,0%. Число больных, которых необходимо лечить, чтобы предотвратить 1 неблагоприятный исход ЧП=1/0,23=4,3 больных. Относительный риск составил ОР=18,0%/41,0%=0,4390; (95,0% ДИ-[0,224-0,660]) (р < 0,001).

Во второй подгруппе риск неблагоприятного исхода (Р1) в основной группе составил 26,0%, в контрольной группе Р2=45,7%; АСР= -19,7%. АСР=26,0% -45,7%=-19,7%.

Число больных, которых необходимо лечить, чтобы предотвратить 1 неблагоприятный исход - ЧП=12,5 больных. Относительный риск неблагоприятного исхода-ОР=0,5580; (95,0% ДИ-[0,285-1,019]) (р <0,001).

В третьей подгруппе риск неблагоприятного исхода (Р1) в основной группе составил 29,6%, в контрольной группе Р2=73,8%. АСР - абсолютное снижение риска неблагоприятного исхода составило - 44,2%. Число больных, которых необходимо лечить, чтобы предотвратить 1 неблагоприятный исход - ЧП=2,3 больных. Относительный риск неблагоприятного исхода - ОР=0,401; (95,0% ДИ-[0,219-0,07]) (р <0,001).

В четвертой подгруппе риск неблагоприятного исхода (Р1) в основной группе составил 30,4%, в контрольной группе Р2=76,4%. АСР - абсолютное снижение риска неблагоприятного исхода составило - 46,0%. Число больных, которых необходимо лечить, чтобы предотвратить 1 неблагоприятный исход - ЧП=3,2

больных. Относительный риск неблагоприятного исхода - ОР=0,491; (95,0% ДИ-[0,221-0,975]) (р< 0,001).

В результате экспериментальных, клинических, биометрических, бактериологических методов исследования цель диссертационного исследования достигнута, задачи выполнены. На основании научно-исследовательской работы сделаны выводы.

ВЫВОДЫ

1. Ретроспективный анализ хирургического лечения больных с вентральными грыжами и нарушениями формы живота показал, что причинами неудовлетворительных результатов лечения этих пациентов является применение способов гер-ниопластики местными тканями и операций по устранению нарушений формы живота без учета динамических нагрузок на линию швов, высокий процент гнойных раневых осложнений, послеоперационной кровопотери и тромботических венозных осложнений в послеоперационном периоде.

2. Проведенные экспериментальные исследования на секционном и клиническом материале по изучению анатомической мобильности передней брюшной стенки и динамических нагрузок, возникающих при пластическом закрытии грыжевых дефектов показали, что существует прямая зависимость указанных нагрузок от величины грыжи, а создание анатомической мобильности путем иссечения кожно-жирового лоскута реально уменьшает эти нагрузки на линию швов, улучшая процесс тканевой репарации. Установлено, что абдоминопластика, дополняющая грыжесечение, приводит к достоверному уменьшению динамической разрывающей нагрузки на линию швов при площадях грыжевых дефектов от 50 до 150 см2 и толщине подкожной клетчатки свыше 3 см, причем отмечена прямая корреляционная зависимость выраженности этого эффекта от величины жирового слоя.

3. Разработанная методика проведения видеоассистированной абдоминальной селективной сосудистой диссекции как предварительный этап липосакции, абдо-минопластики и изменение алгоритма при заборе ТРАМ-лоскута позволила уменьшить количество кровопотери, превышающей допустимый уровень в контрольной группе с 13,0% (29 больных) до 4,6% (9 больных) в основной группе, что в свою очередь отразилось на количестве раневых осложнений.

4. При абдоминальной липосакции и дермолипэктомии показано выполнение превентивной абдоминальной эндоскопической диссекции перфорантных сосудов, что сокращает время основного этапа вмешательства, уменьшает кровопотерю.

5. Разработанный способ профилактики тромботических осложнений в виде верхней двусторонней кроссэктомии позволил полностью предотвратить развитие тромбоэмболических осложнений в основной группе против 3 случаев ТЭЛА в

контрольной группе.

6. Применение разработанного алгоритма хирургической реабилитации больных с послеоперационными вентральными грыжами, нарушениями формы живота, при заборе ТРАМ-лоскута, включающее применение антибактериального шовного материала «Абакголат», сетчатых протезов, полученных по той же технологии и препарата «Иммурег», позволило тромботические осложнения с 7,2% до 1,0%, число гнойно-раневых осложнений с 16,6% до 4,1%, улучшить результаты хирургического лечения больных за счет снижения неудовлетворительных результатов с 19,3% до 6,1% и увеличения хороших результатов с 52,3% до 80,8%. Общее число ближайших послеоперационных осложнений в группах сравнения уменьшилось с 50,7% до 22,9%, т.е. в 2,2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комбинация вентрального грыжесечения и абдоминопластика является травматичной и продолжительной операцией. Пациенты должны пройти общеклиническое, лабораторное и специальное обследование, не иметь серьезных противопоказаний. Врачи должны обладать теоретическим и практическим опытом

для выполнения этих операций.

2. Пластика грыжевых ворот местными тканями с дермолипэктомией должна производиться при грыжах малых и средних размеров, когда дефект передней брюшной стенки не превышает 32см2, толщина подкожно-жировой клетчатке >3см. При больших и гигантских грыжах необходимо применять сетчатые протезы с антибактериальным действием, в том числе обработанные по технологии «Абактолат».

3. С целью уменьшения опасности развития гнойных, раневых послеоперационных осложнений необходимо применение хирургического шовного материала «Абакголат», сетчатых протезов, обработаных по той же технологии и курсовой

прием оксиметилурацила («Иммурега»).

4. Эстетическая абдоминопластика может выполняться не только базовым способом с широкой открытой мобилизацией кожно-жирового лоскута, но также с липосакцией живота, чем достигается его мобильность, и экономной отслойкой лоскута в виде туннеля. Пликация апоневроза обязательна в любом из методов.

5. При реконструкции молочной железы ТРАМ-лоскутом абдоминальную часть операции целесообразно начинать с нижнего поперечного разреза на 2-Зсм. выше лона и лигирования нижних эпигастральных сосудов, а затем производить выделение пупка и подъем прямых мышц, что значительно уменьшает кровопоте-рю.

6. Для уменьшения кровопотери во время абдоминальной липосакции и аб-доминоппастики целесообразна превентивная диссекция перфорангов.

7. Предварительная двусторонняя верхняя кроссэктомия уменьшает количество тромботических осложнений операций при нарушениях формы живота и позволяет улучшить не только медицинскую, но и социальную реабилитацию «громбоопасных» пациентов.

8. Применение в послеоперационном периоде компрессионного белья сокращает сроки приживления кожно-жирового лоскута к апоневрозу и препятствует развитию рецидива вентральных грыж и нарушений формы живота.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Косметическая хирургия-требование времени / О.В. Попова, О.С. Попов, Н.М. Мехтиев [и др.] // Юбилейный сборник научных трудов хирургов РБ. - Уфа, 1995.-С. 71.

2. Попов, О.С. Психо-физические аспекты эстетической хирургии / О.С. Попов, Р.В. Янгиров, О.В. Попова // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, новых шовных материалов и полимерных импланта-тов: матер. II междунар. конф. - М., 1995. - С. 244-246..

3. Попова, О.В. Абдоминопластика и грыжесечение в эстетической хирургии / О.В. Попова, О.С. Попов // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, новых шовных материалов и полимерных имплантатов: матер. II междунар. конф. - М., 1995. - С. 246-247.

4. Способы профилактики нагноения послеоперационных ран / Н.М. Мехтиев, О.С. Попов, A.A. Ширяев, О.В. Попова // Юбилейный сборник научных трудов хирургов РБ. - Уфа, 1995. - С. 56.

5. Попов, О.С. Абдоминопластика при опущении живота / О.С. Попов, A.A. Ширяев, О.В. Попова // Новые технологии в хирургии: тез. Всерос. симп. - Уфа-Кумертау, 1996. - С. 314-315.

6. Попова, О.В. Абдоминопластика при опущении живота / О.В. Попова, О.С. Попов, A.A. Ширяев // Состояние здоровья и организация медицинской помощи населению в регионе с развитой нефтехимической промышленностью: тез. Респ. науч.-практич. конф.-Стерлитамак, 1997.-С. 16-17.

7. Попова, О.В. Косметическая хирургия в городе Стерлитамаке / О.В. Попова, О.С. Попов, A.A. Ширяев // Состояние здоровья и организация медицинской помощи населению в регионе с развитой нефтехимической промышленностью: тез. Респ. науч.-практич. конф. - Стерлитамак, 1997. - С. 18-19.

8. Абактолат в профилактике гнойно-воспалительных осложнений косметических операций / О.С. Попов, В.В. Плечев, В.М. Тимербулатов, О.В. Попова И Рана и раневая инфекция: матер. Междунар. конф., посвящ. 25-летию отделения ран и раневой инфекции института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН. - М., 1998. -С. 270-271.

9. Попова, О.В. Косметическая хирургия в городе Стерлитамаке / О.В. Попова, О.С. Попов, В.О. Сорокина // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов: матер. III междунар. конф. - М., 1998. - С. 348-350.

10. Попова, О.В. Хирургическая коррекция опущения живота / О.В. Попова, О.С. Попов, В.О. Сорокина // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов: матер. III междунар. конф. - М., 1998. - С. 294-296.

11. Сорокина, В.О. Грыжесечение и апронектомия / В.О. Сорокина, О.В. Попова, О.С. Попов // Актуальные проблемы хирургии: сб. науч. тр. Всерос. науч. конф., посвящ. 130-летию со дня рождения Напалкова Н.И. - Ростов н/Д, 1998. -С. 229.

12. Липосакция в Стерлитамаке, поиск оптимального решения / О.В. Попова, О.С. Попов, В.О. Сорокина, А.Г. Рачилин // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов: матер. IV междунар. конф. - М., 2001. - С. 41-43.

13. Попова, О.В. Абдоминопластика и вентральные грыжесечения / О.В. Попова, О.С. Попов, В.О. Сорокина // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов: матер. IV междунар. конф. - М., 2001. - С. 329-330.

14. Попова, О.В. Методика подготовки дефекта брюшной стенки как способ моделирования грыжевых ворот в эксперименте / О.В. Попова, О.С. Попов, В.О. Сорокина // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств,

шовных материалов и полимерных имплантатов: матер. IV междунар. конф. - М., 2001.-С. 331-332.

15. Попова, О.В. Опыт применения аппарата «PCS-2 HAEMONETUCS» в эстетической хирургии / О.В. Попова, О.С. Попов, А.Г. Рачилин // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов: матер. IVмеждунар. конф.-М.,2001.-С. 19-21. 16: Липосакция и ее результаты / В.М. Тимербулатов, О.В. Попова, В.В. Плечев, В.О. Сорокина // Материалы IV Российского научного форума «Хирургия - 2002». -М., 2002.-С. 25-27.

17. Некоторые результаты грыжесечения в сочетании с абдоминопластикой / О.В. Попова, О.С. Попов, В.О. Сорокина [и др.] // Новые медицинские технологии и избранные вопросы клинической хирургии: матер. IV Междунар. конф. - Петрозаводск, 2002. - С. 270-271.

18. Профилактика осложнений абдоминальной герниопластики / О.В. Попова,

B.О. Сорокина, В.М. Тимербулатов, О.С. Попов // Новые медицинские технологии и избранные вопросы клинической хирургии: матер. IV Междунар. конф. - Петрозаводск, 2002. - С. 273-274.

19. Обоснование необходимости абдоминопластики при абдоминальном грыжесечении / О.С. Попов, О.В. Попова, В.О. Сорокина, A.A. Ширяев // Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов: матер.конф. I Междунар.конф. - М., 2003. - С. 36-37.

20. Попова, О.В. Абдоминопластика как способ профилактики осложнений вентрального грыжесечения / О.В. Попова, О.С. Попов, В.О. Сорокина // Актуальные вопросы гнойной хирургии: матер. IV Межобл. конф. хирургов. - Бугуруслан, 2003.-С. 16-18.

21. Абдоминопластика, результат лечения / О.С. Попов, О.В. Попова, A.A. Ширяев, В.О. Сорокина // Материалы научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей. - Бугуруслан, 2004.

C. 31-35.

22. Попова, О.В. Место абдоминопластики в профилактике осложнений вентрального грыжесечения / О.В. Попова, О.С. Попов // Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию МУ ГКБ «Каучук». - Стерли-тамак, 2004. -С. 11-12.

23. Хирургическое лечение послеоперационных грыж в сочетании с абдоминопластикой / О.В. Попова, О.С. Попов, В.О. Сорокина, A.A. Ширяев // Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию МУ ГКБ «Каучук». -Стерлитамак, 2004. - С. 19-22.

24. Попова, O.B. Вентральное грыжесечение и абдоминопластика / О.В. Попова, О.С. Попов, В.О. Сорокина // Новые технологии в хирургии: матер. Всерос. науч. форума. - Ростов н/Д, 2005. - С. 9-12 .

25. Попова, О.В. Гнойные осложнения при грыжесечении в сочетании с абдо-минопластикой / О.В. Попова, О.С. Попов, В.О. Сорокина // Материалы Всероссийского научного форума «Хирургия - 2005». - М., 2005. - С.14-16.

26. Абдоминопластика как элемент реконструкции молочной железы ТРАМ-лоскутом / О.В. Попова, О.С. Попов, В.О. Сорокина [и др.] // Материалы научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей. - Бу-гуруслан, 2006.-С. 29-31.

27. Абдоминопластика при операциях по поводу вентральных грыж / В.М. Ти-мербулатов, О.С. Попов, О.В. Попова, В.О. Сорокина // Хирургия им. Н.И. Пиро-гова. - 2006. - № 4. - С. 24-27.

28. Абдоминопластика при опущении живота / О.В. Попова, О.С. Попов, В.О. Сорокина, A.A. Ширяев // Материалы научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей. - Бугуруслан, 2006. - С.36-37.

29. Вентральная липосакция / О.В. Попова, О.С. Попов, В.О. Сорокина, A.A. Ширяев // Материалы научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей. - Бугуруслан, 2006. - С.21-23.

30. Хирургическое лечение больных вентральными грыжами / О.В. Попова, О.С. Попов, В.О. Сорокина, A.A. Ширяев // Материалы научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей. - Бугуруслан, 2006. -С.9-14.

31. Эстетическая хирургия при грыжах и нарушениях формы живота: монография / В.М. Тимербулатов, О.С. Попов, В.О. Сорокина [и др.]. - Уфа, 2006. - 124 с.

32. Новый метод профилактики кровопотери при липосакции живота / О.В. Попова, О.С. Попов, В.В. Плечев [и др.] // Материалы научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей. - Бугуруслан, 2007. -С.27-29.

33. Применение эндовидеооборудования в косметической хирургии / О.В. Попова, О.С. Попов, Ф.Ф. Ганиев, С.А. Дружинин // Новое в пластической хирургии и комбустиологии: матер. Междунар. конф. - СПб, 2007. - С.29-31.

34. Результаты абдоминопластики при восстановлении молочной железы ТРАМ-лоскутом / О.В. Попова, О.С. Попов, В.О. Сорокина [и др.] // Новое в пластической хирургии и комбустиологии: матер. Междунар. конф. - СПб, 2007. -С.37-39.

35. Липосакция и видеоассистированая абдоминальная диссекция сосудов / О.С. Попов, В.В. Плечев, О.В. Попова [и др.] // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2008. - Приложение. - С.44.

36. Попов, О.С. Целесообразность изменения хирургического алгоритма при заборе ТРАМ-лоскута / О.С. Попов, О.В. Попова, В.О. Сорокина // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2008. - Приложение. - С.44.

37. Профилактика кровопотери при абдоминальной липосакции / О.В. Попова, О.С. Попов, Ф.Ф. Ганиев [и др.] // Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2008. - Т. 3, № 2. - С.14-16.

38. Улучшение результатов вентрального грыжесечения / О.В. Попова, О.С. Попов, В.О. Сорокина, A.A. Ширяев // Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2008. - Т. 3, № 2. - С.21-23.

39. Вазодиссекция в профилактике кровопотери при липосакции живота / О.В. Попова, В.В. Плечев, О.С. Попов, В.О. Сорокина // Международный журнал по иммунореабилитации. - 2009. - Т. 11, № 1. - С. 95d-96.

40. Изменение методики забора ТРАМ-лоскута, как профилактика кровопотери при реконструкции молочной железы / О.В. Попова, О.С. Попов, A.A. Ширяев [и др.] // Материалы научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей. - Бугуруслан, 2009. - С.41-45.

41. Новый подход к решению вопроса профилактики кровопотери при абдоминальной липосакции / О.В. Попова, О.С. Попов, В.В. Плечев [и др.] // Материалы научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей. - Бугуруслан, 2009. - С.48-50.

42. Попова, О.В. Липосакция, как область эстетической коррекции фигуры / О.В. Попова, В.О. Сорокина // Материалы конференции, посвященной 35-летию МБУЗ «Клиническая больница № 1». -Стерлитамак, 2009. - С. 12

43. Применение компьютерного программирования для выбора ТРАМ-лоскута заданных размеров / О.В. Попова, О.С. Попов, A.A. Ширяев [и др.] // Материалы научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей. - Бугуруслан, 2009. - С. 19-21.

44. Изменение алгоритма забора ТРАМ-лоскута с целью профилактики кровопотери / О.В. Попова, В.В. Плечев, В.О. Сорокина, О.С. Попов // Пермский медицинский журнал. - 2010. - Т. 27, № 2. - С. 77-79.

45. Попова, О.В. Вентральное грыжесечение с абдоминопластикой / О.В. Попова, В.О. Сорокина, О.С. Попов 11 Пермский медицинский журнал. - 2010. - Т. 27, № 4. - С. 23-27.

46. Применение математического моделирования при реконструкции молочной железы абдоминальным лоскутом / О.В. Попова, О.С. Попов, В.А. Кононова, В.О.. Сорокина // Креативная хирургия и онкология. - 2010. - № 4. - С. 49-50.

47. Профилактика кровопотери при абдоминальной липосакции / О.В. Попова, В.В. Плечев, В.О. Сорокина [и др.] // Пермский медицинский журнал. - 2010. - Т. 27, №3.-С. 62-66.

48. Попова, О.В. Уменьшение кровопотери при заборе ТРАМ-лоскута / О.В. Попова, В.О. Сорокина, О.С. Попов // Медицинский вестник Башкортостана. -

2011.-Т. 6, №5.-С. 107-110.

49. Попова, О.В. Математическое моделирование размера и формы молочной железы / О.В. Попова, О.С. Попов, В.А. Кононова, В.О. Сорокина // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - Т. 6, № 6. - С. 102-105.

50. Использование производных акрилатных соединений в хирургии / О.В. Попова, В.О. Сорокина, Д.В. Плечева, О.С. Попов // Башкирский химический журнал.-2011.-Т. 18, №4.-С. 164-165.

51. Грыжесечение при вентральных грыжах и абдоминопластика /В.В. Плечев, О.В. Попова, В.О. Сорокина, О.С. Попов // Креативная хирургия и онкология. -

2012.-№1,-С. 55-58.

52 ^Попова, О.В. Опыт одномоментной двухсторонней подкожной мастэкгомии с реконструкцией молочных желез ТРАМ-лоскутом при синхронном, мультицен-тричном раке / О.В. Попова, О.С. Попов, В.А. Кононова // Пермский медицинский журнал. - 2012. - Т. 29, № 1. - С. 139-143.

53. Попова, О.В. Осложнения абдоминальной липосакции / О.В. Попова, В.О. Сорокина, О.С. Попов // Пермский медицинский журнал. - 2012. - Т. 29, № 1. - С. 19-24.

54. Применение шовного материала с улучшенными химико-биологическими свойствами и оксиметилурацила при грыжесечении и абдоминопластике / О.В. Попова, В.О. Сорокина, Д.В. Плечева, О.С. Попов // Башкирский химический журнал.-2012.-Т. 19, № 1.-С. 55-60.

55. Эндоскопическая диссекция сосудов при абдоминальной липосакции / О.В. Попова // Креативная хирургия и онкология. - 2012. - № 1. - С. 59-61.

ПАТЕНТЫ РФ

1. Способ профилактики кровопотери при абдоминальной липосакции и дермолипэктомии: пат. 2343849 Рос. Федерации / Плечев В.В., Попова О. В., Корнилаев П.Г. [и др.]; ГОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию". - № 2007130463/14; заявл. 27.07.07; опубл. 20.01.09. // Официальный бюллетень Роспатента «Изобретения. Полезные модели», 2009, №2.

2. Способ профилактики тромбоэмболических осложнений после операций абдоминальной липосакции и дермолипэктомии: пат. 2343850 Рос. Федерации / Плечев В.В., Попова О. В., Корнилаев П.Г. [и др.]; ГОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию". - № 2007130464/14; заявл. 27.07.07; опубл. 20.01.09. // Официальный бюллетень Роспатента «Изобретения. Полезные модели», 2009, №2.

ПОПОВА ОЛЬГА ВАСИЛЬЕВНА

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ И НАРУШЕНИЯМИ ФОРМЫ ЖИВОТА

14.01.17 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 20.12.11г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Тираж 100 экс. Заказ 225 Гарнитура шрифта «Т1те5Ке\уКотап». Отпечатано в типографии ООО «Юрактау плюс». Объем 1,9 п.л. г. Стерлитамак. ул. Менделеева, 6. тел./факс: 8(3473) 28-30-53

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.12

1.1. Грыжесечение и абдоминопластика.12

1.2. Эстетическая абдоминопластика.26 ^ Абдоминопластика как элемент реконструкции молочной железы

ТРАМ-лоскутом.35

1.4. Контурирующая липосакция передней брюшной стенки.40

1.5. Сочетание эстетической абдоминопластики с липосакцией.52 ^ Ранние и поздние послеоперационные осложнения и их профилактика.55

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ . 67

2.1. Характеристика клинических групп.67

2.2. Клинические исследования.69

2.3. Специальные методы клинических исследований.70

2.4. Биометрические исследования в эксперименте.73

2.5. Бактериологические исследования.74

2.6. Методы статистического анализа.76

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ПАЦИЕНТОВ КОНТРОЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ГРУППЫ 79

3.1. Лечение больных 1 подгруппы.79

3.2. Лечение больных 2 подгруппы.93

3.3. Лечение больных 3 подгруппы.110

3.4. Лечение больных 4 подгруппы.114

ГЛАВА 4. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ

ИССЛЕДОВАНИЯ.125 ^ Методики абдоминальной селективной диссекции сосудов передней брюшной стенки.125

Способ профилактики тромбоэмболических осложнений при

4.2. грыжесечении, абдоминальной липосакции, дермолипэктомии и заборе ТР АМ-лоскута.133 ^ Обоснование необходимости абдоминопластики при вентральном грыжесечении.134

4.4. Результаты бактериологических исследований.141

ГЛАВА 5. ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ И НАРУШЕНИЯМИ ФОРМЫ ЖИВОТА ОСНОВНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ГРУППЫ .143

5.1. Лечение больных 1 подгруппы.145

5.2 Лечение больных 2 подгруппы.164

5.3. Лечение больных 3 подгруппы.181

5.4. Лечение больных 4 подгруппы основной группы.187

ГЛАВА 6. СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КОНТРОЛЬНОЙ И ОСНОВНОЙ ГРУПП.193

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.210

ВЫВОДЫ.224

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.226

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.228

ФОТОАТЛАС.269

ПРИЛОЖЕНИЕ Перечень сокращений, принятых в диссертации пвг

ТРАМ-лоскут

ИВЛ

РЭС

СМФ

СОЭ

ТЭЛА

УЗИ

УЗДС

Ptco2 ддт

Послеоперационная вентральная грыжа

От английского TRAM-transverse rectus abdomen's muscle-в переводе на русский — поперечный лоскут прямой мышцы живота

Искусственная вентиляция легких

Ретикуло-эндотелиальная система

Система мононуклеарных фагоцитов

Скорость оседания эритроцитов

Тромбоэмболия легочной артерии

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковая допплерография сосудов

Чрезкожный мониторинг показателя давления кислорода в тканях (от английского tc-транскутанный)

Диадинамические токи

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Проблема хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж передней брюшной стенки является сложной и актуальной. Грыжи вызывают снижение трудоспособности, снижение качества жизни. Однако наиболее они опасны развитием такого осложнения, как ущемление. Число больных ущемленными грыжами в последние годы составляет около 15-18% всех грыженосителей [22, 43, 55, 58, 78, 96]. Кроме вышеуказанных проблем грыженосители, как правило, имеют деформацию живота. У оперированных пациентов деформация усугубляется наличием послеоперационного рубца. Неудовлетворительный эстетический вид таких пациентов негативно влияет на характер человека, его профессиональную и социальную жизнь [35]. Важность проблемы определяется также всевозрастающим ростом обращаемости пациентов для улучшения формы живота. Избавление от этого комплекса достигается восстановлением формы живота одновременно грыжесечением и абдоминопластикой [27, 126]. Использование этого сочетания в литературе встречается не часто. А между тем, кожно-жировой лоскут создает постоянную статическую нагрузку на апоневроз или швы кожи после вентрального грыжесечения, что повышает риск раневых осложнений и рост уровня рецидива заболевания.

Хирургические методы являются наиболее перспективными в лечении. локального ожирения, поскольку дают возможность в более короткие сроки добиться значительных положительных результатов в изменении внешности и обусловленной этим социальной адаптации [43, 97, 135, 137]. Этим методом является липосакция (липоаспирация, липэктомия, липоскульптура и пр.). А сочетание липосакции с абдоминопластикой дает максимальный эффект при проведении эстетических операций [214, 296, 332, 366].

Следует заметить, что подавляющее большинство литературных источников, посвященных липосакции, являются зарубежными.

Ежегодно в мире выполняются сотни тысяч операций по восстановлению груди, утраченной при радикальной мастэктомии по поводу рака. Общепризнано, что наилучших результатов при реконструкции удаленной молочной железы возможно добиться при использовании собственных тканей пациента, в основном в результате ТРАМ-пластики [18, 19, 20, 37, 79, 87, 207]. Опосредованно эта ситуация касается вопросов абдоминопластики и эстетической хирургии живота, так как выкроенный из передней брюшной стенки кожно-мышечный лоскут создает проблемы ликвидации возникшего дефекта и сведение к минимуму косметического недостатка послеоперационными рубцами.

Существующее многообразие способов оперативных вмешательств при нарушении формы живота [170, 295, 366] говорит о том, что не достаточно разработан вопрос оценки вида деформаций живота и не определен дифференцированный подход к способам коррекции. Отсутствуют сведения об эффективности какого-либо способа пластики. Эти проблемы требуют разрешения.

Существенным вопросом у данной категории больных является профилактика гнойно-раневых и тромбоэмболических осложнений [1, 39, 68, 116, 123, 344]. Это связано с тем, что у больных имеется ожирение высоких степеней [39, 63, 97, 137, 150]. Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений составляет от 0,29 до 30,0% [68, 107, 116, 123].

Частота послеоперационных тромбозов составляет 1:1000 [77]. По данным В.Г. Савельева [111] тромбоз выявляется в 19% случаев после общехирургических вмешательств. Бессимптомное течение тромбоза глубоких вен нижних конечностей в послеоперационном периоде, встречающийся у 80% больных, может приводить к тромбоэмболии легочных артерий [261, 322, 344].

Геморрагические осложнения после хирургических операций встречаются в 2-2,6 случаев [24, 53, 85, 196, 223, 243].

Перспективным методом предотвращения раневых осложнений может явиться имплантационная антибиотикопрофилактика с помощью антибактериального шовного материала с пролонгированным действием [65, 107].

Другой стороной вопроса, особенно при липосакции, является выраженная кровопотеря. Добиться ее уменьшения и тем самым условий для предотвращения последующего нагноения можно путем предварительной дис-секции перфорантных сосудов передней брюшной стенки.

Путем решения вопроса о профилактике тромбоэмболических осложнений могут являться приемы предварительной перевязки софено-бедренного соустья и применение антикоагулянтов нового поколения у «тромбоопасных» больных.

Учитывая вышеизложенное, необходимым является продолжение дальнейшего изучения и проведение исследования по решению проблем, связанных с разработкой и применением новых методов хирургической реабилитации больных с вентральными грыжами и нарушениями формы живота, уменьшению осложнений оперативного лечения и рецидива послеоперационных вентральных грыж.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение хирургической реабилитации больных с вентральными грыжами, нарушением формы живота и заборе ТРАМ-лоскута при маммо-пластике.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения больных с вентральными грыжами, с нарушениями формы живота (а так же сочетание этой патологии) и больных, которым выполнялась маммопла-стика с забором ТРАМ-лоскута для выявления возможных причин неудовлетворительных результатов.

2. Изучить на секционном материале возможности улучшения анатомической мобильности передней брюшной стенки и обосновать необходимость абдоминопластики при вентральном грыжесечении.

3. Разработать методику проведения видеоассистированной селективной абдоминальной диссекции перфорантных сосудов как предварительный этап липосакции, абдоминопластики и исследовать ее эффективность для уменьшения кровопотери во время операций.

4. Разработать алгоритм операций при липосакции, абдоминопластике, .заборе ТРАМ-лоскута с учетом превентивной селективной абдоминальной диссекции сосудов.

5. Разработать способ профилактики тромботических осложнений у больных с повышенным риском флеботромбозов в виде предварительной двусторонней верхней кроссэктомии перед основным этапом операций грыжесечения, абдоминальной липосакции, дермолипэктомии и при заборе ТРАМ-лоскута.

6. Изучить эффективность применения разработанных методик хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами и нарушениями формы живота.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые:

• разработан способ превентивной эндоскопической деваскуляриза-ции брюшной стенки при липосакции, абдоминопластике и заборе ТРАМ-лоскута для уменьшения кровопотери (патент РФ № 2343849);

• предложена предварительная двусторонняя верхняя кроссэктомия «тромбоопасным» больным во время операции грыжесечения, абдоминопластики и при заборе ТРАМ-лоскута для уменьшения тромбоэмболических осложнений (патент РФ № 2343850);

• на значительном клиническом и секционном материале доказана эффективность сочетания вентрального грыжесечения с абдоминопластикой;

• обосновано применение оксиметилурацила («Иммурега») у больных с обширными раневыми поверхностями (вентральное грыжесечение, липо-сакция, абдоминопластика, забор ТРАМ-лоскута) в комплексной профилактике раневых осложнений;

• разработан алгоритм при заборе ТРАМ-лоскута, липосакции, абдо-минопластике и грыжесечении с учетом выше перечисленных разработанных методик и изучены результаты лечения этих категорий больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработана система отбора, обследования, предоперационной подготовки и выбора метода хирургического лечения больных с вентральными грыжами и нарушениями формы живота.

Предложенный метод вентрального грыжесечения с абдоминопласти-кой позволяет изолировать грыжевые ворота от кожной раны, что уменьшает количество инфекционных послеоперационных осложнений.

Использование абдоминопластики при вентральном грыжесечении позволяет снизить нагрузку на линию швов ушитого грыжевого дефекта, что уменьшает количество рецидивов.

Применяемый метод вентрального грыжесечения с абдоминопластикой позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре и может быть широко использован в различных лечебных учреждениях.

Доказана эффективность применения для профилактики гнойно-раневых осложнений антибактериального шовного материала «Абактолат» и препарата оксиметилурацила («Иммурег»).

Доказана эффективность абдоминальной селективной диссекции сосудов передней брюшной стенки для уменьшения кровопотери.

Разработан метод профилактики тромбоэмболических осложнений у «тромбоопасных» больных.

Разработаны приемы забора ТРАМ-лоскута, уменьшающие выраженную кровопотерю при этой операции.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Целесообразность применения абдоминальной селективной диссекции сосудов передней брюшной стенки для уменьшения кровопотери при абдоминопластике, липосакции и заборе ТРАМ-лоскута.

2. Возможность уменьшения тромбозов поверхностных, глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии ветвей легочных артерий с помощью разработанного способа предварительной двусторонней верхней кроссэктомии тромбоопасным больным во время операции грыжесечения, абдоминопластики, липосакции и при заборе ТРАМ-лоскута.

3. Необходимость применения шовного материала с антимикробными свойствами «Абактолат» в сочетании с приемом оксиметилурацила («Иммурег») для уменьшения гнойно-воспалительных раневых осложнений.

4. Применение абдоминопластики при вентральном грыжесечении уменьшает число рецидивов и позволяет сократить пребывание больных в стационаре.

5. Обоснованность алгоритма хирургического лечения больных с нарушениями формы живота и забора ТРАМ-лоскута.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены: на II Международной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (Москва, 1995), на III и IV Международных конференциях «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (Москва, 1998, 2001), на I Международной конференции «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов» (Москва, 2003), на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), на Всероссийском научном форуме «Хирургия 2005» (Москва, 2005), на Международной конференции «Новое в пластической хирургии и комбустиологии» (Санкт-Петербург, 2007), на Всероссийской научной конференции «Медико-генетические проблемы онкологических заболеваний» (Стерлитамак, 2010), на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (1996, 1997,

2002), на совместном заседании межкафедральной профильной комиссии Башкирского Государственного медицинского университета (июнь, 2011), на заседании Диссертационного совета Д 208.006.02 от 20.12.2011.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения и разработки исследования внедрения в практику хирургических отделений МБУЗ «КБ № 1» г. Стерлитамака РБ и хирургического отделения 2 Клиники ГБОУ ВПО «Башкирского Государственного медицинского университета» Минздравсоцразвития России; Городской больницы скорой медицинской помощи №22 г.Уфы; ГБУЗ Республиканский клинический онкологический диспансер г.Уфы.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 57 научных работ, их них 14 работ в изданиях, рекомендованных ВАК, монография, получено 2 патента РФ на изобретение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из оглавления, приложения, введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, фотоальбома.

Диссертация изложена на 275 страницах машинописи. Список литературы включает труды 154 отечественных и 253 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 83 таблицами, 58 рисунками.

выводы

1. Ретроспективный анализ хирургического лечения больных с вентральными грыжами и нарушениями формы живота показал, что причинами неудовлетворительных результатов лечения этих пациентов является применение способов герниопластики местными тканями и операций по устранению нарушений формы живота без учета динамических нагрузок на линию швов, высокий процент гнойных раневых осложнений, послеоперационной кровопотери и тромботических венозных осложнений в послеоперационном периоде.

2. Проведенные исследования на секционном и клиническом материале по изучению анатомической мобильности передней брюшной стенки и динамических нагрузок, возникающих при пластическом закрытии грыжевых дефектов показали, что существует прямая зависимость указанных нагрузок от величины грыжи, а создание анатомической мобильности путем иссечения кожно-жирового лоскута реально уменьшает эти нагрузки на линию швов, улучшая процесс тканевой репарации. Установлено, что абдоминопластика, дополняющая грыжесечение, приводит к достоверному уменьшению динамической разрывающей нагрузки на линию швов при площадях грыжевых дефектов от 50 до 150 см и толщине подкожной клетчатки свыше 3 см, причем отмечена прямая корреляционная зависимость выраженности этого эффекта от величины жирового слоя.

3. Разработанная методика проведения видеоассистированной абдоминальной селективной сосудистой диссекции как предварительный этап липо-сакции, абдоминопластики и заборе ТРАМ-лоскута позволила уменьшить количество кровопотери, превышающей допустимый уровень в контрольной группе с 13,0% до 4,6% в основной группе, что в свою очередь отразилось на количестве раневых осложнений.

4. При абдоминальной липосакции и дермолипэктомии показано выполнение превентивной абдоминальной эндоскопической диссекции перфорантных сосудов, что сокращает время основного этапа вмешательства, уменьшает кровопотерю.

5. Разработанный способ профилактики тромботических осложнений в виде верхней двусторонней кроссэктомии позволил полностью предотвратить развитие тромбоэмболических осложнений в основной группе против 3 случаев ТЭЛА в контрольной группе.

6. Применение разработанного алгоритма хирургической реабилитации больных с послеоперационными вентральными грыжами, нарушениями формы живота, при заборе ТРАМ-лоскута, включающее применение антибактериального шовного материала «Абактолат», сетчатых протезов, полученных по той же технологии и препарата «Иммурег», позволило уменьшить тромботические осложнения с 7,2% до 1,0%, число гнойно-раневых осложнений с 16,6% до 4,1%, улучшить результаты хирургического лечения больных за счет снижения неудовлетворительных результатов с 19,3% до 6,1% и увеличения хороших результатов с 52,3% до 80,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комбинация вентрального грыжесечения и абдоминопластика является травматичной и продолжительной операцией. Пациенты должны пройти общеклиническое, лабораторное и специальное обследование, не иметь серьезных противопоказаний. Врачи должны обладать теоретическим и практическим опытом для выполнения этих операций.

2. Пластика грыжевых ворот местными тканями производится при грыжах малых и средних размеров, когда дефект передней брюшной стенки не превышает 32 см2, толщина подкожно-жировой клетчатке <3 см. При больших и гигантских грыжах необходимо применять сетчатые протезы с антибактериальным действием, в том числе обработанные по технологии «Абактолат».

3. С целью уменьшения опасности развития раневых послеоперационных осложнений необходимо применение хирургического шовного материала «Абактолат», сетчатых протезов, обработаных по той же технологии и курсовой прием оксиметилурацила («Иммурега»).

4. Эстетическая абдоминопластика может выполняться не только базовым способом с широкой открытой мобилизацией кожно-жирового лоскута, но также с липосакцией живота, чем достигается его мобильность, и экономной отслойкой лоскута в виде туннеля. Пликация апоневроза обязательна в любом из методов.

5. При реконструкции молочной железы ТРАМ-лоскутом абдоминальную часть операции целесообразно начинать с нижнего поперечного разреза на 2-3 см выше лона и лигирования нижних эпигастральных сосудов, а затем производить выделение пупка и подъем прямых мышц, что значительно уменьшает кровопотерю.

6. Для уменьшения кровопотери во время абдоминальной липосакции и аб-доминопластики целесообразна превентивная диссекция перфорантов.

7. Предварительная двусторонняя верхняя кроссэктомия уменьшает количество тромботических осложнений операций при нарушениях формы живота и позволяет улучшить не только медицинскую, но и социальную реабилитацию «тромбоопасных» пациентов.

8. Применение в послеоперационном периоде компрессионного белья сокращает сроки приживления кожно-жирового лоскута к апоневрозу и препятствует развитию рецидива вентральных грыж и нарушений формы живота.