Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика плацентарной недостаточности при анемии беременных на основе использования электромагнитных волн миллиметрового диапазона

На правах рукописи

КАВУНОВА Ольга Александровна

ПРОФИЛАКТИКА ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ АНЕМИИ БЕРЕМЕННЫХ НА ОСНОВЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭЛЕКТРОМАГНИТНЫХ ВОЛН МИЛЛИМЕТРОВОГО ДИАПАЗОНА

14.01.01 - акушерство и гинекология 14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Томск - 2011

4846497

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент

доктор медицинских наук Официальные оппоненты:

Михеенко Галина Александровна Агаркова Любовь Аглямовна

доктор медицинских наук,

профессор Коломиец Лариса Александровна

доктор медицинских наук,

профессор Мирютова Наталья Федоровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава

Защита состоится «/?(Л> 11 г. в ^ "часов на заседании

диссертационного совета Д 208.096.03 при ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России (634050, г. Томск, Московский тракт, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « *г ». 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

А.В. Герасимов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одной из важных акушерских проблем является осложнение течения беременности железодефицитной анемией. Актуальность определяется высокой частотой (40-80%) данной патологии у беременных, [Шапошник О.Д. с соавт., 2002; Шехтман М.М., 2008], а также значительным ростом акушерских и перинатальных осложнений [Подзолкова Н.М. с соавт., 2004]. В 75-90% случаев причиной развития анемии во время беременности является дефицит железа [Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., 2007]. Однако снижение уровня гемоглобина в первую половину беременности может быть обусловлено не недостатком факторов кроветворения, а относительным увеличением объема циркулирующей плазмы, то есть формированием гемодилюции беременных [Димитров Д.Я., 1997; Серов В.Н. с соавт., 1997; Шапошник О.Д. с соавт., 2002]. К сожалению, между железодефицитным состоянием и гестационной гемодилюцией часто ошибочно ставится знак равенства, что приводит к необоснованному назначению заместительной ферротерапии. Поэтому существует необходимость детализации причин падения уровня гемоглобина у беременных, а так же поиска дифференциальной терапии и профилактики гестационных осложнений при каждой из этих причин.

Падение уровней гемоглобина и гематокрита начинается с ранних сроков беременности из-за гормонального и иммунологического влияния плодово-плацентарного комплекса, максимальное снижение наблюдается между 20-й и 30-й неделями гестации [Димитров Д.Я., 1997; Allen L.H., 2000]. Гемодилюция развивается в результате естественной гестационной адаптации. Разведение крови улучшает обмен веществ между матерью и плодом, предупреждает образование тромбов и позволяет отдалить развитие патологических реакций на превышение физиологического объема кровопотери в родах [Серов В.Н. с соавт., 1997; Savoi N., 2002]. Однако, преодоление безопасного гематологического порога чревато наступлением кислородного голодания, в первую очередь, тканей плодово-плацентарного комплекса [Димитров Д.Я., 1997]. С этих позиций гемодилюционный вариант анемии беременных, возникающий в первом триместре гестации вследствие неадекватной адаптации организма женщины к наступлению беременности, может быть оценен в качестве фактора риска развития плацентарной недостаточности.

Существует необходимость уточнения причин развития чрезмерного увеличения объема циркулирующей плазмы во время беременности, влияния гемодилюционного варианта анемии на течение гестационного процесса и состояние развивающегося плода. Поиск методов профилактики плацентарной дисфункции в ранние сроки беременности представляется наиболее актуальным, а применение комплексных способов повышения компенсаторно-

приспособительного потенциала организма беременной, использующих преформированные физические факторы - оправданным.

Клинические наблюдения продемонстрировали эффективность метода лечения плацентарной недостаточности на основе облучения сосудистого ложа кубитальной вены электромагнитными волнами миллиметрового диапазона [Карнаухова Е.В., Филиппов О.С., 2004]. Патогенетичность данного метода позволяет предположить целесообразность его применения в качестве профилактического мероприятия при анемии беременных.

Цель исследования: разработка нового комплексного метода профилактики плацентарной недостаточности при анемии ранних сроков беременности, включающего воздействие электромагнитными волнами миллиметрового диапазона.

Задачи исследования:

1. Определить основные причины развития анемии в ранние сроки беременности, представить их значимость и распространенность.

2. Провести сравнительный анализ выраженности адаптационных реакций женщины и содержания основных фракций белка крови при физиологической беременности и различных вариантах анемии, возникающих в ранние сроки беременности.

3. Определить особенности течения беременности и родов при гемодилюционном варианте анемии беременных в сравнении с железодефицитной анемией и физиологически протекающей беременностью.

4. Разработать комплексный метод профилактики плацентарной недостаточности при гемодилюционном варианте анемии беременных, включающий воздействие электромагнитными волнами миллиметрового диапазона и оценить его эффективность.

Научная новизна.

На основе изучения причин развития анемии в ранние сроки беременности обосновано выделение гемодилюционного варианта анемии беременных, связанного с чрезмерным увеличением объема циркулирующей плазмы и относительно малым изменением объема циркулирующих эритроцитов.

Изучено клиническое течение беременности и родов при гемодилюционном варианте анемии беременных, установлена роль данного состояния в развитии плацентарной недостаточности и других акушерских осложнений.

Получены данные, доказывающие негативное влияние гемодилюционного варианта анемии беременных на течение беременности и родов, а также на состояние плода и новорожденного, аналогичное последствиям железодефицитной анемии беременных. Это позволило выделить гемодилюционный вариант анемии в качестве транзиторного состояния ранних

сроков беременности, преобладающего в первом триместре гестации среди причин падения уровня гемоглобина, способного влиять на формирование плацентарной недостаточности в более поздние сроки беременности.

Предложен патогенетически обоснованный метод профилактики плацентарной недостаточности при гемодилюционном варианте анемии беременных на основе воздействия электромагнитным излучением миллиметрового диапазона низкой интенсивности (КВЧ-излучения).

Показана эффективность комплексного применения электромагнитного излучения миллиметрового диапазона при гемодилюционном варианте анемии беременных на снижение частоты гестационных осложнений, а также на состояние фетоплацентарного комплекса за счет восстановления оптимального уровня адаптации организма беременной и улучшения микроциркуляции.

Практическая значимость работы.

Данная работа расширила спектр немедикаментозных методов лечения и предупреждения акушерской патологии. Использование электромагнитного излучения миллиметрового диапазона в комплексе с медикаментозной терапией позволило повысить эффективность профилактики плацентарной недостаточности при анемии беременных. Проведение комплексных профилактических мероприятий позволило также улучшить течение беременности и родов. Риск развития плацентарной недостаточности и связанных с ней осложнений у женщин, имеющих гемодилюционный вариант анемии в ранние сроки беременности, уменьшился в 1,5-2 раза.

Предложенный комплексный способ профилактики экономичен, технически прост, может быть использован в условиях женской консультации и отделениях патологии беременности.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанный метод профилактики плацентарной недостаточности внедрен в работу НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии СО РАМН, родильного дома № 4 города Томска.

Основные положения диссертации используются в процессе преподавания акушерства студентам педиатрического факультета Сибирского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 12 таблиц и 13 рисунков. Библиографический указатель включает в себя 153 литературных источника, из них 88 отечественных и 65 зарубежных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Гемодилюционный вариант анемии беременных сопровождается высоким риском развития акушерских осложнений, сопоставимым с таковым при железодефицитной анемии.

2. Комплексная профилактика плацентарной недостаточности при гемодилюционном варианте анемии беременных, включающая применение КВЧ-излучения существенно снижает риск развития осложнений перинатального периода посредством оптимизации уровня адаптации беременной и функциональной активности плаценты.

Публикации в научной печати.

По теме диссертации опубликовано 12 работ в местной и центральной печати, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендуемых перечнем ВАК РФ. Получен патент на изобретение № 2375087 зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 декабря 2009 года.

Апробация диссертации.

Результаты работы докладывались на 11-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 2008), на Региональной научно-практической конференции «Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства» (Томск, 2009).

СОБСТВЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Материал и методы исследования

Работа выполнялась с 2006 по 2009 гг. в НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, а также на базе женской консультации и акушерского стационара родильного дома № 4 г. Томска.

Исследование проводилось в два этапа.

На первом этапе оценивались частота и основные факторы риска формирования гемодилюционного варианта анемии в различные сроки беременности, а также выяснение его влияния на течение и исход гестационного процесса, состояние плода и новорожденного.

На втором этапе выполнялось теоретическое обоснование и разработка комплексного метода профилактики плацентарной недостаточности при

гемодилюционном варианте анемии беременных на основе воздействия электромагнитным излучением миллиметрового диапазона.

Дизайн исследования: I этап - проспективное исследование по типу случай-контроль; II этап - открытое продольное когортное исследование в параллельных группах (рис.1).

I ЭТАП

Включение в исследование (срок беременности 1012 недель), нерандомизированное разделение (N=256)

Физиологическая беременность N=30

Гемодилюционный вариант анемии (N=154)

Железодефицитная анемия (N=102)

1

Наблюдение за течением беременности

X

Окончание наблюдения (роды, послеродовой период)

II ЭТАП

Гемодилюционный вариант анемии беременных (11=601

Рандомизация

Курс медикаментозной профилактики в 12, 20 и 30 недель

±

I

Основная группа (п=30) КВЧ-воздействие в 12-15 недель беременности Контрольная группа (п=30)

1

| Окончание наблюдения (роды, послеродовой период) |

Рис. 1. Дизайн исследования

Для оценки причин развитая анемии с ранних сроков беременности было проведено изучение состояния обмена железа у 256 женщин, изначально имеющих при сроке беременности от 10 до 12 недель уровень гемоглобина от 90 до 110 г/л и цветовой показатель не более 1,0 без указаний на наличие анемии до зачатия. Гематологическое обследование повторялось в 20-22, 30-32 и в 37-38 недель гестации.

Причины падения уровня гемоглобина в указанные сроки беременности были условно разделены на 2 основных варианта: гемодилюционный и железодефицитный.

Критерии включения в группу с гемодилюционным вариантом анемии (ГВА; N=154):

- уровень гемоглобина от 90 до 110 г/л;

- цветовой показатель не более 1,0;

- нормальные показатели обмена железа - содержание сывороточного железа 12,5-25,0 мкмоль/л, общая железосвязывающая способность сыворотки крови 30,6-84,6 мкмоль/л, коэффициент насыщения трансферрина 30-50%, содержание сывороточного ферритина 32-35 мкг/л;

- отсутствие анемии до беременности.

Критерии включения в группу с железодефицитной анемией (ЖДА; N=102):

- уровень гемоглобина от 90 до 110 г/л;

- цветовой показатель не более 1,0;

- содержание сывороточного железа ниже 12,5 мкмоль/л;

- общая железосвязывающая способность сыворотки крови более 84,6 мкмоль/л, коэффициент насыщения трансферрина менее 30%;

- содержание сывороточного ферритина ниже 32 мкг/л.

В группе с железодефицитной анемией беременные получали заместительную ферротерапию в суточной дозе 100 мг [Подзолкова Н.М., 2004].

Для сравнительной оценки течения беременности и родов, а также состояния плода и новорожденного при обоих вариантах анемии ранних сроков беременности дополнительно была сформирована группа из 30 женщин с физиологически протекающей беременностью (группа ФБ).

Критерии включения беременных в группу ФБ:

- концентрация гемоглобина выше 110 г/л;

- цветовой показатель 0,8-1,0;

- нормальное состояние обмена железа: содержание сывороточного железа 12,5-25,0 мкмоль/л, общая железосвязывающая способность сыворотки крови 30,6-84,6 мкмоль/л, коэффициент насыщения трансферрина 30-50%, содержание сывороточного ферритина 32-35 мкг/л;

- отсутствие указания на наличие анемического состояния до беременности.

- отсутствие акушерских осложнений на момент исследования.

Критерии исключения из исследования:

- гиперандрогения яичникового генеза;

- наличие перинатально значимых инфекций;

- иммуноконфлнктная беременность;

- синдром привычного невынашивания беременности;

- наличие субкомпенсированнного и декомпенсированного течения экстрагенитальной патологии.

Оценка эффективности проведения профилактических мероприятий проводилась путем обследования 60 беременных с гемодилюционным вариантом анемии.

Основную группу составили 30 беременных, которым применялся новый комплексный метод профилактики плацентарной недостаточности, включающий медикаметозное лечение (аскорбиновая кислота в суточной дозе 0,15 г, дротаверина гидрохлорид в суточной дозе 0,12 г, дипиридамол 75 мг/сут., фолиевая кислота 800 мкг/сут.), которое назначалось трижды за период беременности (в 12, 20 и 30 недель в течение 14 дней) и курс воздействия электромагнитными волнами миллиметрового диапазона в 12-15 недель беременности.

В контрольную группу вошли также 30 беременных, которым для профилактики плацентарной недостаточности применялась только аналогичная медикаментозная терапия (Савельева Г.М. с соавт., 1991; 2007).

КВЧ-профилактику проводили с использованием аппарата КВЧ-ИК терапии (производитель ООО «Спинор», г. Томск). Воздействие проводилось на одну зону в области проекции нервно-сосудистого пучка в локтевой ямке. КВЧ-воздействие осуществлялось в первой половине дня от излучателя № 2 при частоте колебаний 52-57 ГГц (или длиной волны 5,7-5,2 мм), время воздействия 10 минут на 1-ой процедуре с постепенным увеличением длительности процедуры (на 1 минуту при каждой последующей процедуре до 20 минут), на курс 10 процедур. Профилактику плацентарной недостаточности проводили в сроке беременности 12-15 недель.

В работе был использован комплекс исследований, позволяющий получить информацию о состоянии беременных и о развитии плодов и новорожденных:

1. Клинические:

- Оценка клинического симптомокомплекса беременной (изучение анамнеза, соматического и акушерского статуса). Периодичность и объем обследования согласно Приказу МЗ Российской Федерации № 50 от 10 февраля 2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях».

- Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте после родов, массо-ростовой коэффициент, продолжительность пребывания ребенка в акушерском в стационаре.

2. Лабораторные исследования проведены в 12, 25, 30, 35 недель гестации.

- Показатели периферической крови: эритроциты, гемоглобин, цветовой показатель, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, лимфоциты, определены на автоматическом анализаторе «Micros АВХ 60» (Франция).

Показатели обмена железа: сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, коэффициент насыщения трансферрина, определены биохимическим методом с использованием стандартных наборов «Lachema» (Чехия); концентрация сывороточного ферритина - методом иммуноферментного анализа коммерческим набором «DRG Systems» (США).

- Биохимические показатели крови: общий белок, альбумины, глобулины, коллоидно-онкотическое давление, глюкоза, билирубин, мочевина, креатинин, содержание натрия и калия сыворотки крови, определены на биохимическом анализаторе «Metrolab 2300» (Аргентина).

- Исследование коагуляционного, тромбоцитарного звеньев гемостаза, системы фибринолиза (количество тромбоцитов, протромбиновое время, тромбиновое время, фибринолитическая активность, этаноловый тест, общий фибриноген) с использованием набора реактивов «Технология стандарт» (Россия).

- Исследование гормонов плацентарно-плодового комплекса в сыворотке крови: альфа-фетопротеин и хорионический гонадотропин в сроке 16-18 недель гестации методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью наборов реагентов «ИФА-АФП-1» и «ГонадотропинИФА-ХГч-1» (Россия). Определение содержания неконъюгированного эстриола в сыворотке крови в 35-38 недель гестации методом иммуноферментного анализа с использованием стандартных тест-систем фирмы «Labsystem» (Финляндия).

3. Оценка адаптационных реакций беременных по методике Л.Х. Гаркави с соавт. (2006).

4. Исследование состояния плода и фетоплацентарного комплекса:

- ультразвуковое исследование плодово-плацентарного комплекса (сканер Aloka-SSD 1400; Япония) в 12,20,30 и 35-38 недель гестации;

- допплерометричекое исследование (сканер Aloka-SSD 1400; Япония) с целью определения кровотока в артерии пуповины, средней мозговой артерии и аорте плода, а также в маточных артериях в 20,30 и 35-38 недель гестации;

- кардиотокографическое обследование на фетальном мониторе Sonicaid Team Care (Англия) после 32 недель гестации с последующей оценкой кардиотокограммы по методике Н. Krebbs с соавт. (1981).

5. Статистическая обработка полученных данных с использованием пакета программ методов описательной статистики StatSoft Statistica 6,0 на основе вычисления критерия согласия у2 и точного критерия Фишера, а также относительного риска при доверительном интервале (ДИ ОР), равном 95%. Результаты считали достоверными при р<0,05. Количественные значения представлены в виде: средняя ± среднеквадратичное отклонение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Детализация причин падения концентрации гемоглобина при прогрессировании беременности показала, что распределение причин падения уровня гемоглобина зависит от срока гестации (рис. 2). В первую половину беременности частота определения гемодилюционного варианта анемии в полтора раза превышала таковую при железодефицитной анемии -соответственно 154 (60,1%) и 102 (39,9%) человека. В диапазоне от 20 до 28 недель гестации у 53 женщин с гемодилюционным вариантом анемии были обнаружены признаки дефицита железа. В данном сроке гестации беременные с ГВА составили 39,7%, а с ЖДА - 60,3% (Р<0,05). В 29-32 недели беременности распределение женщин по группам составило 190 (74,1%) и 66 (25,9%) человек (Р<0,001). До 38 недель беременности при низких показателях гемоглобина сохранялось преобладание частоты ЖДА над гемодилюционным вариантом анемии (69,5 и 30,5%).

Анализ представленных данных свидетельствует о том, что не менее четверти случаев падения уровня гемоглобина у беременных связана не с резким нарушением обмена железа, а с увеличением объема циркулирующей плазмы. При этом частота формирования железодефицитной анемии резко увеличивается по мере прогрессирования беременности. Это объясняется постоянно увеличивающимися потребностями в железе (до 6 мг/сут) на нужды развивающегося плода [Шапошник О.Д, Рыбалова Л.Ф., 2002].

12-20 нед. 20-28 нед. 29-32 нед. 33-38 нед. Срок беременности

■ ГВА □ ЖДА

Р < 0,05 Р< 0.001

Примечание: ГВА - гемодилюционный вариант анемии; ЖДА -железодефицитная анемия; * - различие данных показателей по сравнению с таковыми в группе ГВА достоверно (Р<0,05); ** - различие данных показателей по сравнению с таковыми в группе ГВА достоверно (Р<0,001).

Рис. 2. Причины развития анемии во время беременности (%)

На основе сопоставления данных акушерского анамнеза, наличия соматической и гинекологической патологии были определены некоторые факторы риска формирования гемодилюционного варианта анемии ранних сроков беременности.

Наиболее значимо риск формирования гемодилюционного варианта анемии прослеживался при первой беременности: показатели в сравниваемых группах были соответственно равны 52,2 и 26,7% (95% ДИ ОР 1,60-2,45). Наличие вегетососудистой дистонии увеличивало риск указанного состояния более чем в полтора раза (соответственно 22,2 и 13,3%; 95% ДИ ОР 1,36-2,09), а перенесение воспаления придатков матки - почти в 2,5 раза (7,76 и 3,3%; 95% ДИ ОР 1,92-2,95).

Сочетание низкого паритета беременности и исходной вегетативной дисфункции, а также возможного иммунного и гормонального дисбаланса, обусловленного хроническим течением аднексита, позволяют отнести гемодилюционный вариант анемии к состояниям дезадаптации беременных.

Установлено, что распределение адаптационных реакций при гемодилюционном варианте анемии, железодефицитной анемии у беременных и физиологическом течении беременности различается и зависит от гестационного срока.

В первую половину беременности частота определения хронического стресса у женщин с гемодилюционным вариантом анемии составляет 50% и более чем вдвое превышает таковую при физиологически протекающей беременности (Р<0,001) и при железодефицитной анемии беременных (Р<0,001). В 20-28 недель при ГВА и физиологической беременности достигается уровень оптимальной адаптации (соответственно 66,7 и 100%), в отличие от железодефицитной анемии, где реакция хронического стресса встречается у 50% женщин (рис. 3). Период от 29 до 32 недель гестации характеризуется максимальным напряжением адаптационных реакций, так как даже при физиологической беременности у 80% женщин наблюдается состояние хронического стресса. После 32 недель гестации у женщин в группе с гемодилюционным вариантом анемии (80%) и железодефицитной анемией (100%) отмечается состояние устойчивой компенсации, в отличие от группы с физиологической беременностью, где состояние хронического стресса встречается у 42,8% беременных (Р<0,01).

Представленные данные свидетельствуют о том, что наибольшее напряжение компенсаторно-адаптационных реакций при гемодилюционном варианте анемии приходится на первую половину беременности (Р<0,001). Повышение частоты хронического стресса при гемодилюционном варианте анемии в первой половине гестационного периода можно расценивать как неадекватную адаптацию организма к наступившей беременности. Следовательно, существует необходимость коррекции адаптационного ответа при гемодилюционном варианте анемии с целью снижения возможности осложнений беременности.

□ ГВА

0 ЖДА ■ ФБ

Р<0,01 Р< 0,001

12-20 нед. 20-28 нед. 29-32 нед. 33-38 нед.

Примечание: ГВА - гемодилюционный вариант анемии; ЖДА -железодефицитная анемия; ФБ - физиологическая беременность; * - различие данных показателей по сравнению с таковыми в группах ЖДА и ФБ достоверно (Р<0,001); ** - различие данных показателей по сравнению с таковыми в группе ФБ достоверно (Р<0,01).

Рис. 3. Диагностика адаптационной реакции хронического стресса при гемодилюционном варианте анемии, железодефицитной анемии беременных и физиологической беременности (%)

Анализ содержания основных фракций белка крови показал однотипность изменения уровня протеинов при прогрессировании беременности у женщин с нормальным содержанием гемоглобина и гемодилюционным вариантом анемии. Эти группы различались только по срокам возникновения относительной диспротеинемии (изменения баланса альбуминов и глобулинов крови) при сохранении постоянного уровня концентрации общего белка и коллоидно-онкотического давления. При физиологической беременности концентрация альбуминов начинала снижаться уже после 20 недель гестации с 59,3+8,2 до 43,0+2,0% в последние 7 недель (Р<0,05), а на фоне ГВА резкие изменения белкового состава крови наблюдались в 29-32 недели (Р<0,05). Но после 33 недель гестации соотношение белковых фракций восстанавливалось до уровня 28 недель беременности. Эти изменения могут отражать утилизацию белка с наиболее низкой молекулярной массой, необходимого для построения тканей активно растущего в последние недели беременности плода.

При железодефицитной анемии в различные гестационные сроки колебания фракционного состава белка крови были незначительными, так как

показатели содержания альбуминов и глобулинов плазмы оставались на прежнем уровне.

Таким образом, при гемодилюционном варианте анемии наблюдается не только увеличение объема циркулирующей плазмы, но и качественное изменение её белкового состава. Наиболее значимая степень диспротеинемии при ГВА совпадает со временем усиленного роста плода [Медведев М.В., Юдина Е.В., 1998]. Возможно, причиной изменения белкового состава крови при гемодилюционном варианте анемии является временное усиление продукции плацентарных стероидов, что вызывает необходимость дополнительного изучения особенностей гестационной адаптации. Полученные данные подтверждают мнение В.Е. Радзинского с соавт. (2009) о том, что в развитии анемии у беременных, сопровождающейся нормальными показателями железа и трансферрина в крови, существенная роль отводится дефициту и дисбалансу белковых фракций.

Сравнительный анализ течения беременности и родов у женщин с гемодилюционным вариантом анемии, железодефицитной анемией и физиологически протекающей беременностью свидетельствует о том, что частота акушерских осложнений при ГВА и ЖДА оказалась практически одинаковой и намного превышающей (Р<0,001) аналогичный показатель при физиологической беременности (рис. 4). Угроза самопроизвольного выкидыша в первом триместре беременности у пациенток с ЖДА встречалась в 23,3% случаев, с ГВА - в 10% , при физиологической беременности - в 20% (Р<0,001). Во втором триместре максимальная частота этой патологии (56,6%) определялась при ГВА, при ЖДА - у 36,6% женщин и у 13,3% женщин при физиологической беременности (Р<0,001). В третьем триместре беременности угроза преждевременных родов проявилась с практически одинаковой частотой при обоих вариантах анемии (10 и 13,3%), что более чем в 3 раза превышало аналогичный показатель при физиологической беременности (3,3%; Р<0,05).

Плацентарная недостаточность встречалась в третьем триместре беременности у 70% женщин с гемодилюционным вариантом анемии, при железодефицитной анемии - в 46,6% случаев и у женщин с физиологически протекающей беременностью - в 13,3% (Р<0,05). Средний срок появления плацентарной недостаточности во всех группах был равен 32-33 неделям гестации. Нарушение кровотока в системе «мать-плацента-плод» 1А степени было диагностировано при обоих вариантах течения анемии также с одинаковой частотой (26,6%), в отличие от физиологической беременности, при которой этот показатель был равен 3,3%. Во всех случаях плацентарная недостаточность имела компенсированный характер, а удельный вес внутриутробной задержки развития и хронической гипоксии плода в сравниваемых группах не имел существенных различий. Частота многоводия оказалась наибольшей при ГВА и ЖДА и составила 26,6%, что в 2 раза превышала показатель при физиологической беременности (13,3%). Совпадала и частота развития гестоза при обоих вариантах анемии ранних сроков

беременности, намного превышая (Р<0,001) аналогичный показатель при физиологической беременности (Рис. 4).

Уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови в 16-18 недель беременности у женщин с гемодилюционным вариантом анемии оказался значительно выше, чем у беременных сравниваемых групп (Р<0,05) -соответственно 77,4±12,9, 58,0±16,9 и 59,7+16,3 МЕ/мл. Среднее значение хорионического гонадотропина в указанный период у беременных группы ГВА составлял 48,6±18,2, у женщин группы ЖДА - 52,1+14,5 и группы ФБ -60,4+11,3 МЕ/мл соответственно (Р>0,05).

□ ГВА

Ш ЖДА ■ ФБ

Р< 0,001

Плацентарная Многоводие Гестоз легкой недостаточность степени тяжести

Примечание: ГВА - гемодилюциоиный вариант анемии; ЖДА -железодефицитная анемия; ФБ - физиологическая беременность; * - различие данных показателей по сравнению с таковыми в группе ФБ достоверно (Р<0,001).

Рис. 4. Осложнения беременности у женщин с гемодилюционным вариантом анемии, железодефицитной анемией и с нормальными гематологическими показателями (%)

Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод при железодефицитной анемии развивалось на 10% чаще (Р<0,05), чем при физиологической беременности и гемодилюционном варианте анемии (соответственно в 36,6, 26,6 и 26,6% случаев). Слабость родовой деятельности во всех группах диагностирована с одинаковой частотой, равной 15-17%.

Гестоз легкой степени тяжести при гемодилюционном варианте анемии и железодефицитной анемии в родах также определялся на 10% чаще (Р<0,05), чем при физиологической беременности (в 23,3, 23,3 и 13,3% случаев). Необходимо отметить, что гестоз средней степени тяжести был диагностирован лишь у женщин с ГВА и ЖДА в 6,6 и 3,3% соответственно (Р<0,01). Продолжительность родов по периодам во всех группах статистически значимо не отличалась.

В раннем послеродовом периоде ручное обследование полости матки в связи с гипотоническим кровотечением и плотным прикреплением последа осуществлено в 10% случаев у пациенток с гемодилюционным вариантом анемии и в 6,6% случаев у пациенток с ЖДА (Р>0,05) при отсутствии таких операций у женщин с физиологическим течением беременности (Р<0,05).

Проведенное исследование дает основания считать наличие гемодилюционного варианта анемии фактором риска развития плацентарной недостаточности и других осложнений беременности, сопоставимых с таковыми при железодефицитном состоянии. Это обосновывает необходимость проведения комплекса профилактических мероприятий, направленных на поддержание оптимального уровня функциональной активности плаценты.

Сопоставимость влияния гемодилюционного варианта анемии и железодефицитной анемии на течение беременности и постепенный переход по мере увеличения срока гестации одной из названных причин падения уровня гемоглобина у беременных во вторую позволяют оценить это состояние как транзиторную разновидность анемии беременных, требующую проведения профилактики плацентарной недостаточности.

В качестве основы предлагаемой работы было выбрано изучение использования электромагнитного излучения миллиметрового диапазона на зону проекции нервно-сосудистого пучка в области локтевого сгиба беременной в качестве комплексной профилактики плацентарной недостаточности и других осложнений беременности при гемодилюционном варианте анемии беременных. Проведенные ранее экспериментальные исследования доказали отсутствие отрицательного воздействия данного преформированного физического фактора на течение беременности и состояние плода при рождении у животных [Лысая Т.Н., Шевелева Г.А., Стругацкий В.М., 2004].

При оценке полученных результатов было выявлено, что воздействие электромагнитными волнами миллиметрового диапазона позволяет скорректировать нарушенные при гемодилюционном варианте анемии процессы адаптации к беременности. Новый комплексный способ предупреждения осложнений перинатального периода мы сравнивали с эффективностью медикаментозного метода профилактики плацентарной дисфункции, предложенного Г.М. Савельевой с соавт. (1991; 2007).

Оба способа профилактики плацентарной недостаточности изменяли выраженность адаптационных реакций у беременных. После проведения курса профилактики различными способами в обеих группах мы наблюдали

повышение частоты реакции спокойной активации (Р<0,05). Однако прием медикаментов не способствовал снижению частоты реакции хронического стресса, в то время как применение ММ-волн уменьшало этот показатель в 1,5 раза (с 43,3 до 26,7%; Р<0,05; рис. 5 и 6).

И Реакция тренировки ЩРеакция спокойной активации

□Реакция повышенной активации [^Хронический стресс

Рис. 5. Распределение адаптационных реакций после медикаментозной профилактики плацентарной недостаточности, обусловленной ГВА (%)

ИРеакция тренировки ЩРеакция спокойной активации

□Реакция повышенной активации ЦХронический стресс

Рис. 6. Распределение адаптационных реакций после применения ММ-волн на фоне ГВА (%)

Применение нового комплексного метода профилактики плацентарной недостаточности оказало положительное влияние на течение беременности и родов (рис. 7).

Так, угроза прерывания беременности наиболее часто проявилась во втором триместре гестации, однако после проведения нового комплексного способа профилактики плацентарной недостаточности угроза невынашивания определена лишь у 20%, а в группе беременных после медикаментозной профилактики у 46,6% (Р<0,01).

Гестоз легкой степени тяжести в группе женщин с применением нового метода развился более чем в 2 раза реже по сравнению с пациентками, получившими только медикаменты (13,3 и 30% соответственно). Случаев более тяжелого гестоза не наблюдалось.

Хроническая плацентарная недостаточность сформировалась в третьем триместре беременности у 20% женщин, получивших курс ММ-волн и у 30% беременных, получивших исключительно медикаментозную профилактику (Р<0,05).

Содержание эстриола в сыворотке крови беременных на 35-36 неделях беременности после профилактики плацентарной недостаточности с применением ММ-волн было значительно выше, чем в сравниваемой группе (в среднем 161,7 ± 19,4 и 139,0 ± 16,9 нМоль/л; Р<0,001).

50 -д ^^^ [^Основная

45- АН группа

40-' ИИ ~

^ Ид — и ь~"»трг"т1-няя

%25---ЯД-ВЗ- группа

20ТТ&НВИ-—щт-

15" 1 ЩШ-Мшш^Ш

ЮГ НИ|--Р< 0,05

5-г НИ П~ р<о,о1

0+-'-ШШШ^-

Угроза Гестоз

прерывания легкой беременности степенн тяжести

Примечание: * - различие данных показателей по сравнению с таковыми в контрольной группе достоверно (Р<0,01); ** - различие данных показателей по сравнению с таковыми в контрольной группе достоверно (Р<0,05).

Рис. 7. Осложнения беременности у женщин в основной и контрольной группах (%)

Применение нового комплексного способа профилактики плацентарной недостаточности снизило удельный вес осложнений в родах: после применения ММ-волн первичная слабость родовых сил наблюдалась в четыре раза реже, а несвоевременное излитие околоплодных вод в три раза реже по сравнению с группой женщин, получавших медикаментозную профилактику (соответственно 4% и 16,6%, а также 10% и 36,6%; Р<0,05).

В родах гестоз легкой степени тяжести наблюдался лишь в 10% случаев у прошедших предлагаемый курс профилактики и в 36,6% случаев после традиционной профилактики (Р<0,01).

Показатели кровопотери в сравниваемых группах были практически одинаковыми, но операции по ручному обследованию полости матки в связи с частичным плотным прикреплением плаценты были проведены лишь женщинам из группы после медикаментозной профилактики плацентарной недостаточности (10%).

Массо-ростовой показатель новорожденных, уровень неонатальной асфиксии в клинических группах оказался практически одинаковым и статистически значимо не различался.

На основе полученных результатов мы предлагаем дифференцированную схему терапии и профилактики осложнений перинатального периода при анемии ранних сроков беременности (рис. 8).

Содержание гемоглобина в крови беременной 110-90 г/л

т

г

сывороточное железо менее 12,5 мкмоль/л, общая железосвязывающая способность сыворотки крови более 84,6 мкмоль/л, коэффициент насыщения трансферрина менее 30%, содержание сывороточного ферритина менее 32 мкг/л содержание сывороточного железа 12,5-25,0 мкмоль/л, общая железосвязывающая способность сыворотки крови 30,6-84,6 мкмоль/л, коэффициент насыщения трансферрина 30-50%, содержание сывороточного ферритина 32-35 мкг/л

-^-

Гемодилюционный вариант анемии. В 12-15 недель гестации выполняется курс профилактики плацентарной дисфункции на основе КВЧ-воздействия в сочетании с общепринятой медикаментозной профилактикой

*

Железодефицигпиая анемия беременных. Требуется назначение железосодержащих препаратов в дозе 60-100 мг/сутки до родов

Рис. 8. Схема дифференцированной терапии и профилактики плацентарной недостаточности при анемии ранних сроков беременности

Таким образом, новый комплексный метод профилактики плацентарной недостаточности на основе воздействия КВЧ-излучением имеет существенные преимущества перед медикаментозным методом предупреждения этой акушерской патологии у женщин, имевших гемодилюционный вариант анемии в ранние сроки беременности. Применение предложенного метода способствует оптимизации компенсаторно-приспособительных механизмов организма и улучшению кровотока в системе «мать-плацента-плод», следствием чего является увеличение функциональной активности фетоплацентарного комплекса, что определяет более благоприятное течение беременности и родов.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими причинами развития анемии в ранние сроки беременности являются чрезмерное увеличение объема циркулирующей плазмы (гемодилюционный вариант анемии) и дефицит железа. В первую половину беременности частота гемодилюционного варианта анемии в 1,5 раза превышает частоту железодефицитной анемии. После 20 недель беременности до 71% причин падения уровня гемоглобина обусловлено развитием железодефицитной анемии.

2. Гемодилюционный вариант анемии в первую половину беременности в 50% случаев сопровождается нарушением процессов адаптации, а в более поздние гестационные сроки у 81% беременных вызывает дисбаланс белковых фракций крови матери.

3. Течение беременности при гемодилюционном варианте анемии в 70% случаев сопровождается плацентарной недостаточностью и осложнениями беременности, непосредственно связанными с плацентарной дисфункцией -угрозой невынашивания, многоводием, гестозом легкой степени тяжести. Наиболее характерным осложнением родов на фоне гемодилюционного варианта анемии является патологическая кровопотеря.

4. Проведение комплексной профилактики плацентарной недостаточности в ранние сроки гестации, включающей медикаменты и воздействие электромагнитным излучением миллиметрового диапазона, в 1,5 раза (Р<0,001) снижает частоту регистрации реакции хронического стресса у беременных женщин с гемодилюционным вариантом анемии.

5. Включение КВЧ-терапии в комплекс профилактических мероприятий при гемодилюционном варианте анемии ранних сроков беременности позволяет снизить риск возникновения плацентарной недостаточности в 1,5 раза (Р<0,05), угрозы преждевременных родов - в 2 раза (Р<0,01) и слабости родовой деятельности - более чем в 4 раза (Р<0,01) по сравнению с базовой медикаментозной профилактикой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение варианта анемии ранних сроков беременности основывается на учете содержания гемоглобина, уровня сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки крови, коэффициента насыщения трансферрина и содержании сывороточного ферритина.

2. Гемодилюционный вариант анемии ранних сроков беременности диагностируется в случае сочетания следующих признаков:

- уровень гемоглобина от 90 до 110 г/л;

- цветовой показатель не более 1,0;

- нормальные показатели обмена железа - содержание сывороточного железа 12,5-25,0 мкмоль/л, общая железосвязывающая способность сыворотки крови 30,6-84,6 мкмоль/л, коэффициент насыщения трансферрина 30-50%, содержание сывороточного ферритина 32-35 мкг/л.

3. При гемодилюционном варианте анемии в качестве профилактики плацентарной недостаточности используется следующий комплекс:

а) трижды в течение беременности в 12, 20 и 30 недель на протяжении 14 дней назначаются аскорбиновая кислота в суточной дозе 0,15 г., дротаверина гидрохлорид в суточной дозе 0,12 г., дипиридамол 75 мг/сут., фолиевая кислота 800 мкг/сут., а в 12-15 недель гестации выполняется курс профилактики плацентарной дисфункции на основе КВЧ-воздействия.

б) воздействие электромагнитными волнами крайне высоких частот проводится аппаратом КВЧ-ИК терапии на одну зону в области проекции нервно-сосудистого пучка в локтевой ямке от излучателя № 2 при частоте колебаний 52-57 ГГц (или длиной волны 5,7-5,2 мм), время воздействия 10 минут при 1-й процедуре с постепенным увеличением длительности процедуры (на 1 минуту при каждой последующей процедуре до 20 минут), на курс 10 процедур.

Физиотерапевтические процедуры проводятся в утренние часы (09.0012.00), в удобном для женщины положении (сидя или лежа). В течение часа после процедуры рекомендуется отдых.

4. Противопоказания для использования КВЧ-терапии:

- лихорадящее состояние;

- угрожающее прерывание беременности;

- резкое нарушение целостности кожных покровов в зоне воздействия;

- индивидуальная непереносимость КВЧ-воздействия;

- гиперандрогения яичникового генеза;

- наличие перинатально значимых инфекций;

- иммуноконфликтная беременность;

- синдром привычного невынашивания беременности;

- наличие субкомпенсированнного и декомпенсированного течения экстрагенитальной патологии.

5. При железодефицитной анемии беременных (уровень гемоглобина от 90 до 110 г/л; цветовой показатель не более 1,0; содержание сывороточного

железа ниже 12,5 мкмоль/л; общая железосвязывающая способность сыворотки крови более 84,6 мкмоль/л, коэффициент насыщения трансферрина менее 30%; содержание сывороточного ферритина ниже 32 мкг/л) требуется назначение железосодержащих препаратов в дозе 60-100 мг/сутки до родов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванова, O.A. Эффективность ферротерапии при падении уровня гемоглобина у беременных / O.A. Иванова, ГЛ. Михеенко // Гнойно-септические осложнения в акушерстве и гинекологии: материалы 4-й Межрегиональной науч.-практ. конф. - Томск, 2004. - С. 84-86.

2. Иванова, O.A. Удельный вес дефицита железа в развитии анемии беременных / O.A. Иванова // Сб. материалов 4-й Всероссийской науч.-практ. конф. молодых ученых. - Тула, 2005. - С. 52-53.

3. Михеенко, Г.А. Изменение белкового состава крови при различных вариантах падения уровня гемоглобина у беременных: тез. докл. 5 Сибирского физиологического съезда / Г.А. Михеенко, O.A. Иванова // Бюллетень сибирской медицины. - 2005. - Т. 4. - Прил. 1 - С. 39.

4. Иванова, O.A. Изменение белкового состава крови при гестационной гидремии и железодефицитной анемии у беременных / O.A. Иванова, Г.А. Михеенко // Медицина в Кузбассе. - 2006. - №2. - С. 32-35.

5. Михеенко, ГЛ. Особенности течения беременности и родов при гестационной гемодилюции / Г.А. Михеенко, O.A. Иванова, JI.A. Агаркова // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии - Красноярск, 2006. -Вып. 13.-С. 89-95.

6. Михеенко, Г.А. Особенности адаптационных реакций при гестационной гидремии и железодефицитной анемии у беременных / Г.А. Михеенко, O.A. Иванова // Бюллетень сибирской медицины. - 2006. -

3. - Том 5. - С. 82-86.

7. Иванова, O.A. Показатели развития плодово-плацентарного комплекса при гестационной гиперплазмии и железодефицитной анемии / O.A. Иванова // Науки о человеке: материалы 8 конгр. молодых ученых и специалистов. -Томск, 2007.-С. 148-149.

8. Иванова, O.A. Гестационная гиперплазмия как фактор риска плацентарной недостаточности / O.A. Иванова, Г.А. Михеенко, JI.A. Агаркова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: материалы 11-й науч.-практ. конф. - Кемерово, 2007. - С. 48-52.

9. Кавунова, O.A. Гестационная аутогемодилюция как фактор риска плацентарной недостаточности / O.A. Кавунова, Г.А. Михеенко // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2007. - С. 93-94.

10. Кавунова, O.A. Профилактика плацентарной дисфункции с использованием электромагнитных волн миллиметрового диапазона при гестационной аутогемодилюции / O.A. Кавунова // Науки о человеке:

материалы IX конгр. молодых ученых и специалистов. - Томск, 2008. -С. 68-69.

11. Михеенко, Г.А. Профилактика плацентарной дисфункции при гестационной аутогемодилюции с использованием электромагнитных волн миллиметрового диапазона / Г.А. Михеенко, O.A. Кавунова // Сибирский медицинский журнал. - Томск, 2008. - № 4. - Том 23. - С. 27-29.

12. Способ профилактики фетоплацентарной недостаточности при гестационной аутогемодилюции: пат. 2375087 РФ, МКП A61N2/04 / JI.A. Агаркова, O.A. Кавунова, Г.А. Михеенко. - № 2008113787/14; заявл. 08.04.2008, опубл. 10.12.09. - Бюл. 34, 6 с.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГВА - гемодилюционный вариант анемии

ДИ - доверительный интервал

ЖДА - железодефицитная анемия

ИК - инфракрасный

КВЧ - крайне высокая частота

ОР - относительный риск

ФБ - физиологическая беременность

Тираж 100 экз. Заказ 503. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. (3822) 533018.

Актуальность проблемы. Одной из важных акушерских проблем является осложнение течения беременности железодефицитной анемией. Актуальность определяется высокой частотой данной патологии (40-80%) [84, 87], а также значительным ростом акушерских и перинатальных осложнений [19, 86]. В 7590% случаев причиной развития анемии во время беременности является дефицит железа [3,4].

Во время беременности происходит существенное истощение запасов железа в организме, что требует его адекватного восполнения. Анемическое состояние нарушает внутриутробное развитие, увеличивает кровопотерю в родах и ухудшает течение послеродового периода. Однако снижение уровня гемоглобина в первую половину беременности может быть обусловлено не недостатком факторов кроветворения, а чрезмерным увеличением объема циркулирующей плазмы, то есть формированием гемодилюции беременных. К сожалению, между железодефицитной анемией беременных и гестационной гемодилюцией часто ошибочно ставится знак равенства, что приводит к необоснованному назначению заместительной ферротерапии. Поэтому существует настоятельная необходимость детализации причин падения уровня гемоглобина у беременных женщин, а так же поиску дифференциальной терапии и профилактики гестационных осложнений при каждой из этих причин.

Наибольшее падение уровней гемоглобина и гематокрита наблюдается между 20-й и 30-й неделями гестации, но начинается с ранних сроков беременности из-за гормонального и иммунологического влияния плодово-плацентарного комплекса [22, 59]. Подобное разведение крови улучшает обмен веществ между матерью и плодом, а также играет важную роль в предупреждении образования тромбов. Кроме того, гемодилюция позволяет отдалить развитие патологических реакций на превышение физиологического объема кровопотери в родах [18, 122, 138]. Допустимыми пределами гемодилюции при беременности считается снижение показателя гематокрита до 32%, гемоглобина до 110 г/л и эритроцитов до 3,6 г/л [59, 102]. Вопрос об отношении к чрезмерному увеличению объема циркулирующей плазмы и снижению указанного гематологического порога остается открытым. Ряд авторов расценивает это состояние как истинную анемию, другие считают, что гемодилюция не требует лечения [18, 90, 93].

Несмотря на то, что гемодилюция развивается в результате естественной гестационной адаптации, преодоление безопасного гематологического порога чревато наступлением кислородного голодания, в первую очередь, тканей плодово-плацентарного комплекса [18]. Это позволяет предположить наличие гемодилюционной формы анемии беременных, возникающей в первом триместре гестации не из-за дефицита пластических веществ, а вследствие неадекватной адаптации организма женщины к наступлению беременности. Так как преодоление безопасного гематологического порога чревато наступлением неспецифической реакции кислородного голодания плода, чрезмерная гестационная гемодилюция может быть отнесена к факторам риска развития плацентарной недостаточности.

В связи с чем, актуальной является необходимость уточнения причин развития чрезмерного увеличения объема циркулирующей плазмы во время беременности, влияния гемодилюции на течение гестационного процесса и состояние развивающегося плода, а также поиск путей снижения развития связанных с ней возможных акушерских осложнений. .

Поиск методов профилактики плацентарной дисфункции в ранние сроки беременности представляется наиболее оправданным среди универсальных неспецифических способов повышения компенсаторно-приспособительного потенциала организма беременной, использующих преформированные физические факторы.

Клинические наблюдения продемонстрировали эффективность метода лечения плацентарной недостаточности на основе облучения сосудистого ложа кубитальной вены электромагнитными волнами миллиметрового диапазона [20, 74]. Патогенетичность данного метода позволяет предположить целесообразность его применения в качестве профилактического мероприятия при анемии беременных.

Цель работы

Разработка нового комплексного метода профилактики плацентарной недостаточности при анемии ранних сроков беременности, включающего воздействие электромагнитными волнами миллиметрового диапазона.

Задачи работы

1. Определить основные причины развития анемии в ранние сроки беременности, представить их значимость и распространенность.

2. Провести сравнительный анализ выраженности адаптационных реакций женщины и содержания основных фракций белка крови при физиологической беременности и различных вариантах анемии, возникающих в ранние сроки беременности.

3. Определить особенности течения беременности и родов при гемодилюционном варианте анемии беременных в сравнении с железодефицитной анемией и физиологически протекающей беременностью.

4. Разработать комплексный метод профилактики плацентарной недостаточности при гемодилюционном варианте анемии беременных, включающий воздействие электромагнитными волнами миллиметрового диапазона и оценить его эффективность.

Научная новизна

На основе изучения причин развития анемии в ранние сроки беременности обосновано выделение гемодилюционного варианта анемии беременных, связанного с чрезмерным увеличением объема циркулирующей плазмы и относительно малым изменением объема циркулирующих эритроцитов.

Изучено клиническое течение беременности и родов при гемодилюционном варианте анемии беременных, установлена роль данного состояния в развитии плацентарной недостаточности и других акушерских осложнений.

Получены данные, доказывающие негативное влияние гемодилюционного варианта анемии беременных на течение беременности и родов, а также на состояние плода и новорожденного, аналогичное последствиям железодефицитной анемии беременных. Это позволило выделить гемодилюционный вариант анемии в качестве транзиторного состояния ранних сроков беременности, преобладающего в первом триместре гестации среди причин падения уровня гемоглобина, способного влиять на формирование плацентарной недостаточности в более поздние сроки беременности.

Предложен патогенетически обоснованный метод профилактики плацентарной недостаточности при гемодилюционном варианте анемии беременных на основе воздействия электромагнитным излучением миллиметрового диапазона низкой интенсивности (КВЧ-излучения).

Показана эффективность комплексного применения электромагнитного излучения миллиметрового диапазона при гемодилюционном варианте анемии беременных на снижение частоты гестационных осложнений, а также на состояние фетоплацентарного комплекса за счет восстановления оптимального уровня адаптации организма беременной и улучшения микроциркуляции.

Практическая значимость работы

Данная работа расширила спектр немедикаментозных методов лечения и предупреждения акушерской патологии. Использование электромагнитного излучения миллиметрового диапазона в комплексе с медикаментозной терапией позволило повысить эффективность профилактики плацентарной недостаточности при анемии беременных. Проведение комплексных профилактических мероприятий позволило также улучшить течение беременности и родов. Риск развития плацентарной недостаточности и связанных с ней осложнений у женщин, имеющих гемодилюционный вариант анемии в ранние сроки беременности, уменьшился в 1,5-2 раза.

Предложенный комплексный способ профилактики экономичен, технически прост, может быть использован в условиях женской консультации и отделениях патологии беременности.

Положения, выносимые на защиту

1. Гемодилюционный вариант анемии беременных сопровождается высоким риском развития акушерских осложнений, сопоставимым с таковым при железодефицитной анемии.

2. Комплексная профилактика плацентарной недостаточности при гемодилюционном варианте анемии беременных, включающая применение КВЧ-излучения существенно снижает риск развития осложнений перинатального периода посредством оптимизации уровня адаптации беременной и функциональной активности плаценты.

Апробация работы

Результаты работы докладывались на 11-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 2008), на Региональной научно-практической конференции «Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства» (Томск, 2009).

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 12 работ в местной и центральной печати, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендуемых перечнем ВАК РФ. Получен патент на изобретение № 2375087 «Способ профилактики фетоплацентарной недостаточности при гестационной аутогемодилюции», зарегистрированный в Государственном изобретений Российской Федерации 10 декабря 2009 года.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 12 таблиц и 13 рисунков. Библиографический указатель включает в себя 153 литературных источника, из них 88 отечественных и 65 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими причинами развития анемии в ранние сроки беременности являются чрезмерное увеличение объема циркулирующей плазмы (гемодилюционный вариант анемии) и дефицит железа. В первую половину беременности частота гемодилюционного варианта анемии в 1,5 раза превышает частоту железодефицитной анемии. После 20 недель беременности до 71% причин падения уровня гемоглобина обусловлено развитием железодефицитной анемии.

2. Гемодилюционный вариант анемии в первую половину беременности в 50% случаев сопровождается нарушением процессов адаптации, а в более поздние гестационные сроки у 81% беременных вызывает дисбаланс белковых фракций крови матери.

3. Течение беременности при гемодилюционном варианте анемии в 70% случаев сопровождается плацентарной недостаточностью и осложнениями беременности, непосредственно связанными с плацентарной дисфункцией -угрозой невынашивания, многоводием, гестозом легкой степени тяжести. Наиболее характерным осложнением родов на фоне гемодилюционного варианта анемии является патологическая кровопотеря.

4. Проведение комплексной профилактики плацентарной недостаточности в ранние сроки гестации, включающей медикаменты и воздействие электромагнитным излучением миллиметрового диапазона, в 1,5 раза (Р<0,001) снижает частоту регистрации реакции хронического стресса у беременных женщин с гемодилюционным вариантом анемии.

5. Включение КВЧ-терапии в комплекс профилактических мероприятий при гемодилюционном варианте анемии ранних сроков беременности позволяет снизить риск возникновения плацентарной недостаточности в 1,5 раза (Р<0,05), угрозы преждевременных родов — в 2 раза (Р<0,01) и слабости родовой деятельности - более чем в 4 раза (Р<0,01) по сравнению с базовой медикаментозной профилактикой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение варианта анемии ранних сроков беременности основывается на учете содержания гемоглобина, уровня сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки крови, коэффициента насыщения трансферрина и содержании сывороточного ферритина.

2. Гемодилюционный вариант анемии ранних сроков беременности диагностируется в случае сочетания следующих признаков:

- уровень гемоглобина от 90 до 110 г/л;

- цветовой показатель не более 1,0;

- нормальные показатели обмена железа — содержание сывороточного железа 12,5-25,0 мкмоль/л, общая железосвязывающая способность сыворотки крови 30,6-84,6 мкмоль/л, коэффициент насыщения трансферрина 30-50%, содержание сывороточного ферритина 32-35 мкг/л.

3. При гемодилюционном варианте анемии в качестве профилактики плацентарной недостаточности используется следующий комплекс: а) трижды в течение беременности в 12, 20 и 30 недель на протяжении 14 дней назначаются аскорбиновая кислота в суточной дозе 0,15 г., дротаверина гидрохлорид в суточной дозе 0,12 г., дипиридамол 75 мг/сут., фолиевая кислота 800 мкг/сут., а в 12-15 недель гестации выполняется курс профилактики плацентарной дисфункции на основе КВЧ-воздействия. б) воздействие электромагнитными волнами крайне высоких частот проводится аппаратом КВЧ-ИК терапии на одну зону в области проекции нервно-сосудистого пучка в локтевой ямке от излучателя № 2 при частоте колебаний 52-57 ГГц (или длиной волны 5,7-5,2 мм), время воздействия 10 минут при 1-ой процедуре с постепенным увеличением длительности процедуры (на 1 минуту при каждой последующей процедуре до 20 минут), на курс 10 процедур.

Физиотерапевтические процедуры проводятся в утренние часы (09.0012.00), в удобном для женщины положении (сидя или лежа). В течение часа после процедуры рекомендуется отдых.

4. Противопоказания для использования КВЧ-терапии:

- лихорадящее состояние;

- угрожающее прерывание беременности;

- резкое нарушение целостности кожных покровов в зоне воздействия;

- индивидуальная непереносимость КВЧ-воздействия;

- гиперандрогения яичникового генеза;

- наличие перинатально значимых инфекций;

- иммуноконфликтная беременность;

- синдром привычного невынашивания беременности;

- наличие субкомпенсированнного и декомпенсированного течения экстрагенитальной патологии.

5. При железо дефицитной анемии беременных (уровень гемоглобина от 90 до 110 г/л; цветовой показатель не более 1,0; содержание сывороточного железа ниже 12,5 мкмоль/л; общая железосвязывающая способность сыворотки крови более 84,6 мкмоль/л, коэффициент насыщения трансферрина менее 30%; содержание сывороточного ферритина ниже 32 мкг/л) требуется назначение железосодержащих препаратов в дозе 60-100 мг/сутки до родов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Разработанный метод профилактики плацентарной недостаточности внедрен в работу НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии СО РАМН, родильного дома № 4 города Томска.

Основные положения диссертации используются в процессе преподавания акушерства студентам педиатрического факультета Сибирского государственного медицинского университета.