Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика и лечение инфекционных осложнений реконструктивно-восстановительных операций при хронической ишемии нижних конечностей

На правах рукописи

МАКЕЕВ

Александр Геннадьевич

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (клинико-экспериментальное исследование)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2004

Работа выполнена в ГУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет МЗ РФ на кафедре госпитальной хирургии и в ГУ Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВосточноСибирского научного центра Сибирского отделения РАМН на базе ГУЗ Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница

Научный руководитель: заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Бельков Юрий Анатольевич

Официальные оппоненты: заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Куликов Леонид Константинович

кандидат медицинских наук Корнилов Николай Геннадьевич

Ведущее учреждение: Российский научный центр хирургии РАМН

Защита состоится «_»_2004 года в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 084.26.02. при Иркутском государственном медицинском университете (664003, Иркутск, ул. Красного восстания, 1) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета:

заслуженный врач Р Ф , Ж е кандидат медицинских наук, доцент

с к и й Ю. В

2005-4 12500

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современная мировая хирургия обогатилась исключительными возможностями в использовании новейших медицинских технологий для выполнения реконструктивных сосудистых операций (Абалмасов К.Г., 2003; Белов Ю.В., 2003; Бельков Ю.А., 2003). Внедрение в клинику синтетических имплантатов решило многие вопросы лечения облитерирующих заболеваний аорты и артерий конечностей (Tiwari А., 2002; Chakfe N., 2004; Лебедев Л.В, 2001). Вместе с тем, накопленный опыт реконструктивно-восстановительной ангиохирургии породил одну из самых серьезных проблем послеоперационного периода - гнойно-септические осложнения с различными проявлениями раневой инфекции (Orton D.F.et al., 2000; Bunt T.J., 2001.; Busuttil S.J., 2001; Chiesa R. et a!., 2002; Williams I.M., 2003; Hardman S., 2004; Morasch M.D., 2004; Савельев B.C., 1992; Белов Ю.В., 1998; Затевахин И.И., 1998; Покровский A.B., 1998, Шевченко Ю.Л., 1998, Кохан ЕЛ., 2003).

В литературе приведены следующие данные о частоте инфекционных осложнений после реконструктивно-восстановительных операций на аорте и магистральных артериях нижних конечностей: S.E. Wilson (2001) до 5%, J.M. Seeger (2000) - до 6%, И И. Затевахин (1996) - до 12,7%. По мнению Р. А. Абдулгасанова (2001), этот показатель не имеет существенных тенденций к снижению за последние 20 лет. Несмотря на совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики, послеоперационный период, осложненный раневой инфекцией является причиной ампутаций нижних конечностей в 13-75% случаев, характеризуется высокой летальностью - 14-75%, достигающей при протезном сепсисе 100% (Mertens R.A., 1995; Calligaro K.D., 1996; Matsumura J.S., 1999). Зачастую единственным проявлением инфекционных осложнений реконструктивно-восстановительных сосудистых операций является кровотечение из анастомозов - 47% (Aguiar E.T. et al., 1993), летальность при котором достигает 87% (Бельков Ю.А., 1984; Затевахин И.И., 1998). Инфекционный фактор в 12-65% случаев является причиной возникновения ложных аневризм сосудистых анастомозов (Дрюк Н.Ф., 1988, Дудкин Б.П., 1999).

Вместе с тем, в большинстве работ, посвященных инфекционным осложнениям реконструктивно-восстановительной ангиохирургии, прицельно не обсуждается группа больных, оперированных по поводу хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК), которым для компенсации артериальной недостаточности выполняют реконструктивные операции с применением синтетических сосудистых протезов (ССП). Нет однозначных суждений о зависимости частоты таких осложнений от вида оперативного вмешательства, типа синтетического сосудистого протеза.

Инфицирование имплантантов при применении традиционных материалов практически не купируется общепринятой антибактериальной терапией (Покровский А.В., 1990; Затевахин И.И., 1998; Лебедев Л.В., 2001). В связи с этим, перспективным направлением в профилактике и лечении инфекционных осложнений реконструктивно-восстановительной хирургии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей является применение сосудистых протезов с антимикробными покрытиями (Hardman S., 2004; Сорока В.В., 1999). Так, R. GЫseШ с соавт. (2000) предлагает обрабатывать синтетические сосудистые протезы тейкопланином, М. Coggia (2001) - рифампицином, Р.А. Абдулгасанов (2001) ципрофлоксоцином и метронидазолом. Однако, множественная резистентность госпитальной микрофлоры к антибактериальным препаратам, не позволяет считать данную проблему полностью решенной (Григорьев Е.Г., 2003; Коган А.С., 2003; Плечев В.В., 2003).

Все вышеизложенное говорит об актуальности вопроса профилактики и лечения инфекционных осложнений реконструктивно-восстановительных операций (РВО) с применением синтетических сосудистых протезов при хронической ишемии нижних конечностей в современной хирургии.

Значимость сформулированной проблемы послужила побудительным мотивом к выполнению представленной работы.

Цель работы: Изучить закономерности развития и течения инфекционных осложнений после реконструктивно-восстановительных операций с применением синтетических сосудистых протезов у больных с хронической ишемией нижних конечностей и, на основании этого, экспериментально разработать методы эффективной профилактики и лечения с помощью современного антисептического препарата анавидин.

Задачи:

1. Исследовать видовой состав микрофлоры при инфекционных осложнениях реконструктивно-восстановительных операций с применением синтетических сосудистых протезов у больных с хронической ишемией нижних конечностей.

2. Выявить зависимость возникновения инфекционных осложнений после реконструктивно-восстановительных операций у больных с хронической ишемией нижних конечностей от типа применяемого синтетического сосудистого протеза, вида оперативного вмешательства.

3. Изучить исходы инфекционных осложнений после реконструк-тивно-восстановительных операций с применением синтетических сосудистых протезов у больных с хронической ишемией нижних конечностей.

4. В эксперименте in vitro изучить антибактериальные свойства синтетических сосудистых протезов «Север», обработанных антисептическим препаратом анавидин.

5. Исследовать морфофункциональные особенности течения раневого процесса в инфицированной ране при наличии синтетического сосудистого протеза «Север», обработанного анавидином в эксперименте на животных (крысы).

Научная новизна. Изучена зависимость частоты возникновения инфекционных раневых осложнений от типа применяемого синтетического протеза, вида реконструктивно-восстановительного оперативного вмешательства. Проанализированы результаты лечения больных с инфекционными осложнениями после реконструктивно-восстановительных операций с применением синтетических сосудистых протезов по поводу хронической ишемии нижних конечностей.

Впервые исследована эффективность профилактики инфекционных осложнений при имплантации синтетических сосудистых протезов, обработанных новым антисептическим препаратом анавидин в экспериментах in vitro и in vivo.

Практическая значимость. Усовершенствованы методы лечения и профилактики инфекционных осложнений реконструктивно-восста-новительных операций при хронической ишемии нижних конечностей. Предложена методика обработки синтетических сосудистых протезов современным антисептическим препаратом анавидин в эксперименте.

Внедрение в практику. Практические рекомендации реализуются в работе отделения хирургической инфекции Областного гнойно-септического центра ГУ Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН (ВСНЦ СО РАМН), отделений сосудистой и гнойной хирургии МУЗ Иркутская государственная городская клиническая больница № 1, Республиканской больницы г. Улан-Удэ (Республика Бурятия)

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета и Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В структуре инфекционных осложнений реконструктивно -восстановительных операций при хронической ишемии нижних конечностей преобладают поверхностные виды инфицирования ран и инфицирование протеза без бактериемии.

2. Ведущая роль в этиологии инфекционных осложнений ре-конструктивно-восстановительных операций при хрониче-

ской ишемии нижних конечностей принадлежит грамполо-жительной микрофлоре.

3. Возникновение инфекционных осложнений реконструк-тивно-восстановительных операций при хронической ишемии нижних конечностей зависит от вида оперативного вмешательства (линейные, бифуркационные реконструкции) и не зависит от типа применяемого синтетического сосудистого протеза.

4. Применение синтетических сосудистых протезов «Север», обработанных антисептическим препаратом анавидин, позволяет снизить бактериальную контаминацию ран ниже критического уровня, не нарушая течение раневого процесса в эксперименте in vivo.

Апробация основных положений диссертации. Материалы исследования представлены на VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002), I Съезде лимфологов России (Москва, 2003), VII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2003), V межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики» (Барнаул, 2003), IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2003), научно-практической конференции молодых ученых, посвященной дню основания РНЦХ РАМН (Москва, 2004), VIII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2004).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 14 работ, в которых изложены основные положения диссертации.

Структура и объем. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах, трех глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Текст изложен на 140 страницах, иллюстрирован 15 таблицами и 27 рисунками. Библиография включает 179 источников, из них 90 - отечественных и 89 - иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика клинического материала

Клинический раздел исследования выполнен на основании анализа результатов лечения 150 пациентов с хронической ишемией нижних ко-

нечностей, потребовавшей оперативного лечения с применением синтетических сосудистых протезов.

Исследуемые пациенты оперированы в госпитальной хирургической клинике Иркутского государственного медицинского университета и Научном центре реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН на базе ГУЗ Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница.

Из обследованных больных было 146(97,3+1,3%) мужчин и 4 (2,7±1,3%) женщины. Средний возраст пациентов составил 52,2+7,5 лет (рис. 1).

Возраст

Рис. 7. Распределение больных по возрасту

Этиологическими факторами в развитии ХИНК являлись: атеросклероз - 145 (97+1,4%) больных, неспецифический аортоартериит - у 3 (2+1,2%) больных, посттравматическая артериальная окклюзия - у 2 (1+0,8%).

Исходя из задач исследования в настоящую работу включены пациенты с ХИНК, которым выполнены реконструктивные операции на аорте и магистральных артериях нижних конечностей с применением синтетических сосудистых протезов.

Критериями исключения явились: операции с применением ССП по поводу острой ишемии нижних конечностей; травма магистральных артерий нижних конечностей, потребовавшая реконструктивных операций; применение несинтетических сосудистых протезов.

Анализ степени поражения и локализации окклюзионно-стено-тического процесса аорты и магистральных артерий нижних конечностей проводили по результатам стандартного общеклинического обследования,

включающего сбор анамнеза заболевания, определение стадии ишемии нижних конечностей по классификации R. Fontain - А.В. Покровского (1979), оценку гематологического анализа и биохимического состава периферической крови (уровень сахара, холестерина, протромбиновый индекс, гематокрит и др.), проведение ЭКГ, эхокардиографии, ультразвукового исследования брюшной полости, фиброгастродуоденоскопии.

ХИНК определяли по классификации R. Fontain- A.B. Покровского с выделением 4-х степеней тяжести: I степень - боль в конечности при ходьбе более 1 км; ПА степень - боль при ходьбе более 200 м; Iffi степень - боль при ходьбе менее 200 м; III степень - боль в покое или при ходьбе менее 25 м; IV степень - боль в покое на фоне явных внешних признаков трофических расстройств.

ХИНК ПБ степени (классификация R. Fontain - А.В. Покровского) встречалась у 74 (49,0±4,0%) больных, III степени - у 45 (30,0±3,8%), IV степени - у 31 (21,0±3,3%) (рис.3).

Рис. 2. Распределение больных по степени хронической ишемии нижних конечностей

Комплексное исследование состояния сосудистого русла и периферического кровотока проводили с применением:

1. Ультразвуковых методов исследования (в режимах импульсной допплерографии, цветового картирования потока, энергетического доп-плеровского картирования).

2. Рентгеноконтрастного исследования брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей.

Из реконструктивно-восстановительных операций бифуркационные реконструкции выполнены 81 (54,0±4,1%) пациенту, линейные реконструкции - 69 (46±3,8%). В качестве заменителей кровеносных сосудов ис-

80

2 3 4

Степень ХИНК

пользовали протезы «Север» - 57 (38,0±4,0%) больных, «Vascutek» - 4 (2,7±1,3%), «Витафлон» - 85(56,6±4,1 %), «Gore Тех» - 4 (2,7±1,3%).

Учитывая характер распространённости окклюзионно-стеноти-ческого процесса, в качестве дополнительных вмешательств выполняли следующие виды восстановительных операций: аутоартериальная пластика глубокой бедренной артерии, аутовенозная пластика поверхностной бедренной артерии, эндартерэктомия. Количественные показатели этих операций представлены в табл. 1.

Таблица1

Восстановительные операции

Название операции Абс. %±S%

Эндартерэктомия 38 25±4

Аутоартериальная пластика глубокой бедренной артерии 24 16±3

Аутовенозная пластика поверхностной бедренной артерии 3 2±1

Комплекс бактериологических методов исследования предусматривал посевы материала на твердые и жидкие питательные среды. В качестве объектов микробиологических исследований при инфекционных осложнениях реконструктивно-восстановительных операций исследовали гнойное отделяемое из ран, фибринные пленки, некротизированные ткани, удаленные синтетические сосудистые протезы. Материал из очагов инфекции отбирали при строгом соблюдении правил асептики. Образцы помещали в пробирки с виноградно-сахарным бульоном и в течение одного часа доставляли в лабораторию. Пересев на твердые питательные среды (5% кровяной агар, молочно-желточно-солевой агар, среда Эндо, Сабуро) осуществляли стандартной петлей методом секторальных посевов (метод Gould в модификации Рябинского-Родомана). Чашки инкубировали при температуре 37°С в течение 18-24 часов, после чего подсчитывали число колоний, выросших в разных секторах.

Общая характеристика экспериментального материала

Исследование выполнено на основании экспериментов in vitro и серии хронических экспериментов in vivo на 72 белых крысах-самцах линии Вистар 6-месячного возраста с массой тела 200-250 г, в зимний период.

Эксперимент in vitro выполнен на основании проведения трех серий опытов, в которых исследовали антимикробную активность различных концентраций антисептиков, нанесенных на сосудистые протезы «Север» в отношении микста госпитальных штаммов, выделенных от больных с ин-

фекционными осложнениями после РВО с использованием синтетических сосудистых имплантантов. Количественная характеристика опытов in vitro представлена в табл. 2.

Таблица 2

Количественная характеристика опытов in vitro

Серия Бактериальный микст Концентрация антисептика Антисептик Количество

опытов

0,5% Анавидин 6

1 Хлоргексидина биглюконат 6

St. aureus 1% Анавидин 6

+ Е. colli Хлоргексидина биглюконат 6

2% Анавидин 6

Хлоргексидина биглюконат 6

0,5% Анавидин 6

2 St. A aureus+ Ps. aeruginosa Хлоргексидина биглюконат 6

1% Анавидин 6

Хлоргексидина биглюконат 6

2% Анавидин 6

Хлоргексидина биглюконат 6

0,5% Анавидин 6

3 St. aureus + E. coli + Ps. aeruginosa Хлоргексидина биглюконат 6

1% Анавидин 6

Хлоргексидина биглюконат 6

2% Анавидин 6

Хлоргексидина биглюконат 6

Всего 108

Применяли две методики нанесения антисептиков на ССП «Север»: Методика 1. В асептических условиях стерильные сосудистые протезы помещали на 20 минут в водный раствор анавидина, высушивали и сразу использовали в работе.

Методика 2. В асептических условиях стерильные сосудистые протезы помещали на 20 минут в водный раствор хлоргексидина биглюкона-та, высушивали и сразу использовали в работе.

В опытах применяли культуры госпитальных штаммов микробов, полученных от пациентов с инфекционными осложнениями после РВО при ХИНК с применением ССП. Культуры Е. coli, Ps. aeruginosa, St. aureus сохраняли на твердых питательных средах с периодическим пассированием их на средах обогащения в термостате при температуре 37°С в течение 18-24 часов. Полученные культуры смывали теплым стерильным раствором натрия хлорида нейтрализованного рН и стандартизировали до 109 КОЕ в миллилитре (КОЕ/мл) по стандарту мутности (методика института стандартизации и контроля биологических препаратов им. Л.А. Тарасеви-ча, Москва).

Готовили три вида бактериальных взвесей:

1. Е. coli + St. aureus lxlO9 КОЕ /мл

2. Ps. aeruginosa + St. aureus lxlO9 КОЕ/мл

3. E. coli + Ps. aerugenosa + St. aureus lxlO9 КОЕ/мл

В 1 мл бактериальной взвеси помещали 1 см2 сосудистого протеза, обработанного антисептиком. Пробы инкубировали в термостате при температуре 37°С в течении 1, 3, 5, 7, 10, 15 суток, после чего проводили количественный высев на твердые питательные среды (0,5% кровяной агар, среду Эндо, желточно-солевой агар).

В эксперименте in vivo животные были распределены на группы (табл. 3) так, что в контрольной группе (КГ) №1 и КГ-2 имплантировали участок ССП «Север» необработанный антисептическим препаратом, в опытной группе (ОГ) №1 - обработанный 2% водным раствором анавидина, в ОГ-2 -обработанный 2% водным раствором хлоргексидина биглюконата.

Животным КГ-2, ОГ-1, ОГ-2 для моделирования гнойного процесса в ложе протеза вводили 1 мл микста из Ps. Aeuruginosa и Е. СоШ 109 КОЕ/мл в равных количествах. Контролем служили крысы, которым имплантировался синтетический сосудистый протез, необработанный антисептическим препаратом. Так, в КГ-1 изучалось течение раневого процесса в присутствии инородного тела (сосудистый протез) в асептических условиях, в КГ-2 - в микробоноконтаминированной ране. В ОГ-2 применяли антисептический препарат хлоргексидина биглюконат как наиболее близкий по механизму антибактериального действия в сравнении с анавиди-ном. Выбор микста микроорганизмов (Ps. aeruginosa и Е. colli 109 КОЕ/мл) определялся актуальностью проблемы для хирургической клиники.

Оперативные вмешательства выполняли в асептических условиях, под общей анестезией. После удаления шерсти операционное поле обрабатывали 2,4% раствором первомура трижды и 70% спиртом.

Таблица 3

Распределение экспериментальных животных

Номер группы Характер воздействия Количество животных

1(КГ1) Имплантация сосудистого протеза, необработанного антисептиком 18

2(КГ2) Имплантация сосудистого протеза, необработанного антисептиком, инфицирование 1 мл суточной культуры М09 КОЕ/мл 18

З(ОП) Имплантация сосудистого протеза, обработанного 2% водным раствором анавидина, инфицирование 1 мл суточной культуры 1x109 КОЕ/мл 18

4(ОГ2) Имплантация сосудистого протеза, обработанного 2% водным раствором хлоргексидина биглюконата, инфицирование 1 мл суточной культуры М09 КОЕ/мл 18

Всего: 72

Выполняли разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в области спины на 1 см латеральнее средней линии длиной 1,5 см. Тупым путем формировали «подкожный карман», куда имплантировали участок сосудистого протеза площадью 1 см2. У крыс КГ-2, ОГ-1, ОГ-2 после ушивания кожной раны, в образованный «подкожный карман» с сосудистым протезом, вводили 1 мл суточной культуры, содержащей 1x109 КОЕ. Кожу повторно обрабатывали 70% спиртом.

Животных во всех группах выводили из эксперимента на 1, 3 и 7 сутки после операции. После эвтаназии в асептических условиях осуществляли забор участка протеза для микробиологических исследований и крови для оценки выбранных цитологических и иммунологических показателей.

Методы статистической обработки результатов

При статистической обработке данных для каждой выборки проверяли гипотезу о нормальности распределения тестами Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Вилкса и Лиллиефоса. При малом (менее 30) количестве наблюдений и ненормальности распределения данные представляли в виде медианы с нижним и верхним квартилями (25-й и 75-й процентили). При нормальном распределении в выборке данные представлены в средних величинах со средней квадратической ошибкой.

Величины, выраженные в процентах, приведены в тексте с ошибкой процента. Определение значимости различий полученных данных (р) в сравниваемых выборках проведено по критериям Манна-Уитни (U), Вил-коксона (W) и с помощью точного метода Фишера (F).

Корреляционный анализ данных в выборках с ненормальным распределением проводили с применением непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (rs). Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакета программ Statistica 6,0 for Windows (Statsoft, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты клинического исследования

Инфекционные осложнения с различными проявлениями раневой инфекции возникли у 19 (12,8±2,7%) больных. По степени вовлечения сосудистого протеза в инфекционный процесс (классификация И. И. Затева-хина и В.Е. Комракова, 1998) пациенты разделены на три группы.

В первую группу вошли больные с поверхностными видами инфицирования ран - 10 (52,6± 11,8%), во вторую группу - с инфицированием сосудистого имплантанта без бактериемии - 8 (42,1±11,6%), в третью

группу - 1 (5.3±5,3%) больной с протезным сепсисом. Из поверхностных видов инфицирования ран встречались: инфицированная лимфорея - 4 (21,0±9,6%), инфильтрат - 2 (10,5±7,2%), нагноение - 2 (10,5±7,2%), инфицированная гематома - 1 (5,3±5,3%), некроз кожи -1 (5,3±5,3%). У пациентов второй группы тотальное инфицирование сосудистого имплантанта наблюдали у 6 (31,6±11,0%) пациентов, ограниченное - у 2 (10,5±7,2%).

У 7 (87,5± 12,5%) пациентов второй группы первичным проявлением раневой инфекции было возникновение аррозивного кровотечения. У одного больного причиной возникновения данного осложнения была несостоятельность проксимального анастомоза, у пяти больных - несостоятельность дистального анастомоза и у одного - несостоятельность трех анастомозов после бифуркационного аорто-бедренного протезирования. При проведении корреляционного анализа нами выявлена средняя положительная статистически значимая корреляция между видом инфекционных осложнений и частотой возникновения аррозивного кровотечения (rs=0,5; p<0,0000). Следовательно, возникновение аррозивного кровотечения после РВО при ХИНК является специфичным проявлением инфицирования ССП. Так же при анализе структуры инфекционных осложнений выявлено, что поверхностные виды инфицирования ран и инфицирование трансплантата без бактериемии после РВО возникают с одинаковой частотой, протезный сепсис встречается намного реже (рр=0,01).

Проведенные бактериологические исследования у больных с инфекционными осложнениями после РВО доказывают превалирование грам-положительной флоры (68,4± 11,0%) над грамотрицательной (31,6± 11,0%) в этиологии раневого процесса (рр=0,05). Наиболее частым представителем грамположительной флоры был St. aureus - 6 (31,6±11,0%) случаев, грамотрицательной флоры - Ps. aeruginosa - 4 (21,1±9,6%).

При изучении влияния тяжести хронической артериальной недостаточности на частоту возникновения инфекционных осложнений после РВО с применением ССП выявлено, что у больных с ПБ степенью ХИНК послеоперационный период, осложненный раневой инфекцией, имел место в 8,1±3,1% случаях, у больных с III степенью - в 15,6±5,5%, у больных с IV степенью - в 19,3±7,2%. Каких-либо статистически достоверных различий в частоте возникновения инфекционных осложнений у пациентов с различной степенью тяжести ХИНК не обнаружено.

При исследовании зависимости частоты возникновения инфекционных осложнений после РВО у больных с ХИНК от вида применяемого синтетического сосудистого протеза обнаружено, что при применении тканных лавсановых протезов («Север» «Vascutek») инфекционные осложнения имели место в 8,2±3,5% случаев, при применении протезов из пористого политетрафторэтилена (ПТФЭ) («Витафлон», «Gore Тех») - в 15,7±3,9%. Статистически значимых различий в группах больных, кото-

рым имплантировали тканные лавсановые протезы, либо протезы из пористого ПТФЭ, не было (рР=О,1). При проведении корреляционного анализа взаимосвязи между видом имплантируемого протеза (тканные лавсановые, протезы из пористого ПТФЭ) и частотой возникновения осложнений также получено не было.

При изучении зависимости частоты возникновения инфекционных осложнений от вида РВО обнаружено, что послеоперационный период, осложненный раневой инфекцией, чаще возникает в группе больных, перенесших бифуркационные реконструкции, в сравнении группой больных, которым выполняли линейные реконструкции (рр=0,001). Установлена статистически значимая слабая положительная корреляция между видом оперативного вмешательства и частотой возникновения инфекционных послеоперационных осложнений (гз=0,26, р=0,001). Данное обстоятельство можно объяснить тем, что бифуркационные реконструкции являются более травматичными вмешательствами, выполняются продолжительнее по времени в сравнении с линейными и, следовательно, чаще сопровождаются развитием раневой инфекции в послеоперационном периоде.

Диагностический алгоритм при возникновении инфекционных осложнений после РВО с применением ССП у больных с ХИНК складывается из двух направлений: 1. Лабораторная диагностика (общий анализ крови, биохимический анализ крови, бактериологические анализы), 2. Инструментальные методы обследования (ультрасонография, аортоартериогра-фия).

При интерпретации лабораторных данных обращали особое внимание на нейтрофильный лейкоцитоз, токсигенную зернистость нейтрофи-лов, анемизацию, увеличение СОЭ, снижение общего белка, увеличение тимоловой пробы и других показателей, так как они являются проявлениями неспецифических признаков воспаления и интоксикации.

Обязательным моментом в диагностике инфекционных осложнений являлось проведение бактериологического исследования раневого отделяемого для определения возбудителя ИО после РВО, что позволяло определить оптимальную антибиотикотерапию. Так же проводили посев крови на стерильность у больных с инфекционными осложнениями для исключения или подтверждения факта генерализации инфекционного процесса.

Из инструментальных методов исследования необходимо отметить ультрасонографию. Данное обследование проводили всем пациентам на 5 и 10-е сутки после реконструктивно-восстановительных операций с применением ССП, что обеспечивает динамическое наблюдение за функциональным состоянием протезов кровеносных сосудов, проксимальных и дистальных анастомозов, состоянием паравазальных структур, а также за

изменением гемодинамики дистального артериального русла на стороне реконструкции.

Таким образом, комплексная диагностика инфекционных осложнений реконструктивно-восстановительных операций с применением ССП у больных с ХИНК должна быть направлена на выявление видового состава микрофлоры с определением чувствительности ее к антибактериальным препаратам, а также на оценку степени распространенности инфекционного процесса в зоне реконструкции.

Тактические подходы в определении объема хирургического лечения в случаях поверхностного инфицирования ран не всегда согласуются с общепринятыми принципами лечения такой патологии в других областях хирургии. Лечение поверхностных видов инфицирования ран заключалось в назначении антибактериальных препаратов с учетом чувствительности микрофлоры, адекватной санации, дренировании, орошении антисептическими препаратами без вмешательства в зону анастомоза. Кроме системного применения антибиотиков (внутримышечные, внутривенные инъекции) выполняли непрямое эндолимфатическое их введение путем инъекции препарата в первый межпальцевой промежуток стопы. Во всех случаях возникновения поверхностных видов инфицирования ран мы придерживались консервативных методов лечения.

В случаях инфицирования ССП без бактериемии мы руководствуемся степенью вовлечения трансплантата в инфекционный процесс. Так, при частичном инфицировании протеза выполняли резекцию его бранши или части шунта в пределах макроскопически неизмененных тканей и оставляли интактные анастомозы -10,5±7,2% случаев (от общего количества инфекционных осложнений). В случаях тотального инфицирования выполняли его удаление - 31,6±11,0% случаев. На таких операциях мы всегда старались изыскать возможности для восстановления магистрального кровотока в конечности, естественно, при отсутствии противопоказаний. Восстановление магистрального кровотока, по материалам нашего исследования, путем эксраанатомического шунтирования, осуществлено двум больным с частичным инфицированием трансплантата.

При возникновении протезного сепсиса считаем рациональным удаление ССП с перевязкой магистральных артерий и проведение интенсивной и антибактериальной терапии. Реконструктивные операции таким больным недопустимы до полного купирования бактериемии, из-за высокой вероятности повторного инфицирования трансплантата.

Результаты лечения больных с инфекционными осложнениями после реконструктивно-восстановительных операций остаются неутешительными, особенно в случаях вовлечения в инфекционный процесс сосудистого протеза.

Прогрессирования ишемии нижних конечностей, потребовавшей выполнения ампутаций, летальных исходов в группе пациентов с поверхностными видами инфицирования ран, не было.

В группе пациентов, где имело место инфицирование протеза без бактериемии, ампутация нижней конечности из-за возникновения острой некомпенсированной ишемией выполнена 2 больным, умерло 5 больных. У умерших проявлением инфицирования протеза было развитие аррозив-ного кровотечения. Выявлена тесная, статистически значимая положительная корреляция между наличием аррозивного кровотечения и летальным исходом (rs=0,71; p<0,00005). Пациент с протезным сепсисом скончался на 5-е сутки после удаления бифуркационного протеза от нарастающего синдрома полиорганной дисфункции.

Установлена средняя, статистически значимая положительная корреляция между наличием осложнения и летальным исходом (rs=0,68; р=0,001).

Выявленные закономерности развития и течения инфекционных осложнений РВО у больных с ХИНК наметили дальнейший этап данной работы, заключавшийся в усовершенствовании свойств ССП «Север», путем придания им антибактериальных свойств для профилактики и лечения столь грозных осложнений.

Результаты экспериментального исследования

В эксперименте in vitro синтетические сосудистые протезы «Север», обработанные 0,5,1 и 2% водными растворами анавидина, 1, 2% растворами хлоргексидина биглюконата показали выраженные антибактериальные свойства в течение всех 15 суток эксперимента в трех сериях опытов. Протезы, обработанные 0,5% водным раствором хлоргексидина биг-люконата, показали свое бактерицидное действие лишь к миксту из второй серии опытов (St. aureus +Ps. aeruginosa). В пробах с микстами из первой (St. aureus+ E. colli) и третьей (St. aureus + E. coli + Ps. aeruginosa) серий опытов протезы, обработанные 0,5% водным раствором хлоргексидина биглюконата, не подавляли бактериального роста на протяжении 15-ти суток исследования.

При бактериологическом исследовании послеоперационных ран (рис. 3) у животных КГ-1 на 1-е сутки эксперимента мы выявили рост Е. coli и Enterobacter, что может быть связано с активацией сапрофитной микрофлоры при имплантации ССП. К 7-м суткам у животных данной группы имело место снижение микробной контаминации ран до 0 КОЕ/мл.

Сутки эксперимента

Рис. 3. Динамика микробной контаминации ран (медиана, верхний и нижний квартили)

Наиболее выраженный антибактериальный эффект ССП «Север» мы наблюдали у животных из ОГ-1. Уже на первые сутки эксперимента у крыс этой группы происходило снижение микробной контаминации ран с 1x10" КОЕ/мл до 0 КОЕ/мл. В последующем на протяжении семи суток исследования количество КОЕ/мл в ОГ-1 статистически значимо не отличалось от КГ-1. В ОГ-2 также имело место снижение количества КОЕ в послеоперационной ране, причем на 1-е (ри=0,002) и 3-й (рц =0,002) сутки статистически значимо меньше, чем в ОГ-1. На 7-е сутки микробная обсе-мененность ран у животных ОГ-1 и ОГ-2 не отличалась друг от друга и от КГ-1, но была ниже, чем в КГ-2.

Таким образом, на протяжении семи суток эксперимента, в группах животных, где применяли ССП «Север», обработанные антисептиками (ОГ-1, ОГ-2), бактериальная контаминация ран снижалась более выражено, чем в группе животных, где применяли протезы, необработанные антисептическими препаратами (КГ-2), и на 7-е сутки исследования количество КОЕ/мл в этих группах не отличались от КГ-1.

Для оценки системной воспалительной реакции на индукцию инфекционного процесса в послеоперационной ране в присутствии синтетического сосудистого протеза, корригированного антисептическими препаратами, был проведен сравнительный анализ уровня лейкоцитов и формулы периферической крови.

1 3 7

Сутки эксперимента

Рис. 4. Уровень лейкоцитов венозной крови (медиана, верхний и нижний квартили)

При исследовании лейкоцитоза венозной крови (рис. 4) оказалось, что максимальное проявление системной воспалительной реакции на 1-е сутки имело место у животных ОГ-1, в меньшей степени - у животных из КГ-2 и ОГ-2. В КГ-1 данный показатель не отличался от нормы. На 3-й сутки происходило снижение уровня лейкоцитов в ОГ-1 и ОГ-2 (с приближением к нормальному значению в ОГ-2) за счет понижения числа сегмен-тоядерных нейтрофилов в ОГ-1 и моноцитов в ОГ-2. Однако, в КГ-1 и КГ-2 мы наблюдали повышение данного показателя на 3-й сутки, причем в КГ-1 за счет повышения уровня сегментоядерных нейтрофилов, а КГ-2 -уровня моноцитов. На 7-е сутки эксперимента уровень лейкоцитов во всех экспериментальных группах приближался к нормальным величинам и уже не отличался от нормы. Динамика уровня лейкоцитов периферической крови согласуется с данными микробиологического исследования, где максимальное снижение КОЕ прослеживалось в ОГ-1, в меньшей степени -в ОГ-2, особенно на первые сутки эксперимента.

При исследовании показателей фагоцитарной активности нейтро-фильных лейкоцитов, обнаружено, что во всех группах экспериментальных животных на 1-е сутки имело место повышение фагоцитарного индекса (ФИ) (рис. 5), с максимумом у ОГ-1.

К 7-м суткам нормализация ФИ наблюдалась только в ОГ-1, во всех остальных группах данный показатель был выше нормальных величин. Эти данные указывают об активации фагоцитарного звена иммунного ответа не только на присутствие инфекции, но и на саму имплантацию синтетического сосудистого протеза.

86 $ 84

и

I 82

180 % 78

76

74

72

70

7\" \т г

у

\

1

" Кг 1 -Кг 2 ■ От 1 -Ог2

Сутки эксперимента Рис.5, Фагоцитарный индекс (медиана, верхний и нижний квартили)

На 1-е сутки эксперимента фагоцитарное число (ФЧ) (рис. 6) во всех группах животных не отличалось от нормы и друг от друга.

3,0 2,8 § 2,6 ^ 24

и ' о

£ 2,2

В 2,0

©

1,8 1,6 1,4

-Л

1,

■ Кг I

■ Кг 2 • Ог1

■ Ог2

1 3 7

Сутки эксперимента

Рис. 6. Фагоцитарное число (медиана, верхний и нижний квартили)

На 3-й и 7-е сутки мы наблюдали статистически значимое повышение данного показателя в КГ-1 по сравнению с нормой (р^0,002; ри=0,05), КГ-2 (ри=0,03), ОГ-1 (рц=0,04), ОГ-2 (ри=0,009). Между тем, статистически значимых различий в КГ-2, ОГ-1, ОГ-2 на 3-й и 7-е сутки эксперимента не обнаружено. Таким образом, нами подтверждено, что антисептические препараты, использованные для обработки ССП «Север» не оказывают подавляющего влияния на фагоцитоз.

Для определения влияния антисептических препаратов на эритро-цитарный росток кроветворения была проведена оценка количества эрит-

роцитов венозной крови. Не смотря на то, что данный показатель имел незначительные изменения в течение эксперимента, он статистически достоверно не отличался от нормальных величин. То есть, антисептики, использованные для обработки ССП «Север» (водные растворы анавидина и хлоргекседина биглюконата), не оказывали отрицательного влияния на количество эритроцитов.

Рис. 7. Морфология послеоперационных ран животных на 1-е сутки эксперимента. А - КГ-1 (имплантация ССП «Север, необработанного антисептиком, Б - КГ-2 (имплантация ССП «Север, необработанного антисептиком, инфицирование 1мл суточной культуры 1х109 КОЕ/мл), В-(имплантация ССП «Север, обработанного 2% воднымраство-ром анавидина, инфицирование 1 мл суточной культуры 1x109 КОЕ/мл), Г- (имплантация ССП«Север, обработанного2%воднымраствором хлоргексидинабиглюконата, инфицирование 1мл суточной культуры 1x10 КОЕ/мл) 1 - инородное тело (синтетический сосудистый протез «Север»), 2-лейкоцитарная инфильтрация парапротезных тканей Окраска гематоксилином и эозином Об. 10х. Ок. 20х

При морфологическом исследовании на первые сутки эксперимента (рис. 7) во всех группах отмечали лейкоцитарную инфильтрацию, отек тканей вокруг инородного тела (сосудистый протез). Степень реактивных изменений вокруг протеза была различна в экспериментальных группах. Наибольшей выраженности она достигала в КГ-2, менее выражена в ОГ-1 и ОГ-2 и незначительно выражена в КГ-1.

На третьи сутки (рис. 8) во всех группах сохранялась лейкоцитарная инфильтрация парапротезных тканей, наиболее выраженная у животных КГ-2. Кроме того, имело место отграничение сосудистого имплантанта фибробластами от окружающих тканей. Продуктивная реакция в виде групп фибробластов была наиболее выражена у экспериментальных животных групп КГ-1, ОГ-1, ОГ-2 и минимальна в КГ-2 .

Рис. 8. Морфология послеоперационных ран животных на 3-й сутки эксперименте. А-КГ-1 (имплантация ССП«Север, необработанного антисептиком, Б-КГ-2 (имплантация ССП«Север, необработанного антисептиком, инфицирование 1 мл суточной культуры 1x10 КОЕ/мл), В—(имплантация ССП «Север, обработанного 2% воднымраство-ром анавидина, инфицирование 1 мл суточной культуры IxlO9 КОЕ/мл), Г- (имплантация ССП«Север, обработанного 2% воднымраствором хлоргексидинабиглюконата, инфицирование 1 мл суточной культуры 1x10 КОЕ/мл) 1 - инородное тело (синтетический сосудистый протез «Север»), 2 —лейкоцитарная инфильтрация парапротезных тканей. Окраска гематоксилином и эозином. Об. 10. Ок. 20х.

На седьмые сутки (рис.9) во всех группах отмечали наличие формирующейся капсулы вокруг синтетического сосудистого протеза «Север», построенную из коллагенновых волокон, фибробластов, фиброцитов. Степень формирования соединительнотканной капсулы и лейкоцитарной инфильтрации вокруг протеза была различна в экспериментальных группах. В КГ-1 наблюдали наиболее выраженную пролиферативную фазу воспалительной реакции в виде сформированной коллагеновой капсулы и минимальной лейкоцитарной инфильтрации вокруг протеза. В КГ-2 имела место выраженная парапротезная лейкоцитарная инфильтрация, гной и слабоформирующаяся соединительнотканная капсула. В ОГ-1, ОГ-2 отмечали умеренное количество лейкоцитов на внутренней поверхности формирующейся соединительнотканной капсулы.

Рис. 9. Морфология послеоперационных ран животных на 7-е сутки эксперимента. А-КГ-1 (имплантация ССП«Север, необработанного антисептиком, Б-КГ-2 (имплантация ССП«Север, необработанного антисептиком, инфицирование 1 мл суточной культуры 1x1 ([КОЕ/мл), В - (имплантация ССП «Север, обработанного 2% воднымраство-ром анавидина, инфицирование 1 мл суточной культуры 1х1[ КОЕ/мл), Г- (имплантация ССП«Север, обработанного2% воднымраствором хлоргексидинабиглюконата, инфицирование 1 мл суточной культуры 1x1 ([КОЕ/мл) 1 - инородное тело (синтетический сосудистый протез «Север»), 2 - лейкоцитарная инфильтрация парапротезных тканей 3-соединительнотканная капсула Окраска гематоксилином и эозином Об Ш Ок 20

Результаты нашего исследования показали, что применение ССП «Север», обработанных водным раствором анавидина, в условиях инфицированной раны приводит к элиминации возбудителей гнойной инфекции и не нарушает цикла воспаления, вызванного имплантацией самого протеза.

ВЫВОДЫ

1. В этиологии инфекционных осложнений реконструктивно-восстановительных операций при хронической ишемии нижних конечностей преобладает грамположительная микрофлора.

2. Частота возникновения инфекционных осложнений реконструктивно-восстановительных операций при хронической ишемии нижних конечностей с применением синтетических сосудистых протезов не зависит от вида имплантируемого синтетического сосудистого протеза.

3. Возникновение инфекционных осложнений после реконструктивно-восстановительных операций при хронической ишемии нижних конечностей повышает риск отрицательного исхода.

4. Синтетические сосудистые протезы «Север», обработанные 0,5, 1, 2% водными растворами анавидина, 1, 2% водными растворами хлоргексидина биглюконата обладают бактерицидным действием в

течение 15 суток в отношении микста St. aureus, Ps. aeruginosa и Е. colli в опытах in vitro.

5. Имплантация синтетических протезов «Север», обработанных ана-видином, снижает микробную контаминацию ран ниже критического уровня, не нарушая течения раневого процесса в опытах in vivo.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эмпирическая антибактериальная терапия должна быть направлена на грамположительную флору до установления видового состава возбудителей инфекционных осложнений реконструктивно-восста-новительных операций.

2. При инфицировании синтетического сосудистого протеза необходимо проведение превентивного хирургического вмешательства до развития аррозивного кровотечения, заключающегося в резекции протеза (при ограниченном инфицировании), либо его удаление (при тотальном инфицировании).

3. Оперативные вмешательства у больных с инфекцией протеза без бактериемии должны сочетаться с восстановлением магистрального кровотока в конечности при отсутствии противопоказаний.

4. Синтетические сосудистые протезы, обработанные анавидином, в перспективе могут применяться у больных с высоким риском развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, при повторных реконструктивно-восстановительных вмешательствах, при выполнение реваскуляризирующих операций у больных с инфицированными трансплантатами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бельков Ю.А Гнойно-септические осложнения реконструктивно-восстановительной хирургии хронической ишемии нижних конечностей / Ю.А. Бельков, А.Г. Макеев, Э.В. Шинкевич // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания». - М., 2002. Т. 3.- №11. С. 262.

2. Бельков Ю.А. Тяжелые формы гнойно-септических осложнений в реконструктивно-восстановительной хирургии хронической ишемии нижних конечностей / Ю.А. Бельков, А.Г. Макеев, Э.В. Шинкевич // Мат. Междунар. хирург, конгр. «Актуальные проблемы современной хирургии». - М, 2003. - С. 107.

3. Бельков Ю.А. Профилактика и лечение послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных с хронической ишемией нижних конечностей / Ю.А Бельков, А.Г. Макеев, Э.В. Шинкевич // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии: Сб. тез. Докл.

Всеросс. конф., посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого. -Красноярск, 2003. - С. 229.

4. Бельков Ю.А. Новый сибирский антисептик анавидин в профилактике гнойно-септических осложнений реконструктивно-восстановительных сосудистых операций / Ю.А Бельков, А. Г. Макеев, Э.В. Шинкевич // Вестник ассоц. хирург. Иркутской области. - Новосибирск: Наука, 2003. - С. 105-106.

5. Макеев А.Г. Применение анавидина для обработки синтетических ангиопротезов / А.Г. Макеев, Ю.А Бельков, Э.В. Шинкевич //Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания». -М., 2003.- Т. 4. - № 6. - С. 244.

6. Бельков Ю.А. Аррозивные кровотечения после реконструктивно-восстановительных операций на аорто-бедренном сегменте / Ю.А Бельков, А.Г. Макеев, Э.В. Шинкевич // Сибирский медицинский журнал. - Томск, 2003. - Т. 18. № 1-2. с. 144

7. Бельков Ю.А. Инфицированная лимфорея после реконструктивно -восстановительных операций при хронической ишемии нижних конечностей / Ю.А. Бельков, А.Г. Макеев, Э.В. Шинкевич, Л.В. Алексеева // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечнососудистые заболевания». - М., 2003. - Т. 4. - №5. - С. 130.

8. Макеев А.Г. Исследование антибактериальной активности сосудистых протезов, обработанных анавидином в опытах in vitro / А.Г. Макеев, Э.В. Шинкевич, Ю.А Бельков // Мат-лы межрегион, науч-но-практич. конф. молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины». - Иркутск, 2003. -С. 217-218.

9. Бельков Ю.А. Сравнительная оценка сосудистых протезов «Север» и «Витафлон» в лечении хронической ишемии нижних конечностей / Ю.А. Бельков, А.Г. Макеев, Э.В. Шинкевич // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания». - М., 2003. -Т. 4.-№ 1L- C.110.

Ю.Бельков Ю.А. Гнойные осложнения реконструктивно-восстановительных операций на аорте и магистральных артериях нижних конечностей / Ю.А. Бельков, А.Г. Макеев, Э.В. Шинкевич // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания».- М.,2003.-Т. 4.-№11.- С.238.

11.Бельков Ю.А. Гнойно-септические осложнения реконструктивных операций у больных с хронической ишемией нижних конечностей / Ю.А. Бельков, А.Г. Макеев, Э.В. Шинкевич // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - №4. - 2004. - С. 13-15.

12.Бельков Ю.А. Морфология раневого процесса при имплантации сосудистых протезов, обработанных анавидином, в эксперименте

/ Ю.А. Бельков, А. Г. Макеев, О А Гольдберг, С.А Лепехова // Вестник ассоц. хирург. Иркутской области. - Иркутск, 2004. -С. 104-105.

13.Бельков Ю.А. Микробиология инфекционных осложнений реконст-руктивно-восстановительных операций при хронической ишемии нижних конечностей / Ю.А Бельков, А.Г. Макеев, Т.В. Фадеева // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания». - М., 2004. - Т. 4. - №6. - С. 264.

14.Макеев А.Г. Антибактериальная активность сосудистых протезов «Север», обработанных антисептиками в эксперименте / А.Г. Макеев, Ю.А. Бельков // Мат. науч. конф. молодых ученых, посвященной дню основания Российского научного центра хирургии РАМН «Новое в реконструктивной хирургии». - М., - 2004. - С. 269-270.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ

ИО - инфекционные осложнения

КГ - контрольная группа

КОЕ - колониеобразующая единица

Об. - объектив

ОГ - опытная группа

Ок. - окуляр

ПТФЭ - политетрафторэтилен

РВО - реконструктивно-восстановительные операции ССП - синтетический сосудистый протез ФИ - фагоцитарный индекс ФЧ - фагоцитарное число

ХИНК - хроническая ишемия нижних конечностей

ЛР № 021245 от 8 октября 1997 г. ПЛД 40-42 от 28 октября 1997 г.

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Усл.пл. 1,6. Уч.-издл. 1,1. Тираж 100. Заказ 1/27.

Отпечатано в РИО ГИУВа.

Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302.

Тел. 39-40-24.

#1733 1

РНБ Русский фонд

2005-4 12500-

Актуальность проблемы. Современная мировая хирургия обогатилась исключительными возможностями в использовании новейших медицинских технологий для выполнения реконструктивных сосудистых операций (Абалмасов К.Г., 2003; Белов Ю.В., 2003; Бельков Ю.А., 2003). Внедрение в клинику синтетических имплантатов решило многие вопросы лечеиия облитерирующих заболеваний аорты и артерий конечностей (Tiwari А., 2002; Chakfe N., 2004; Лебедев Л.В, 2001). Вместе с тем, накопленный опыт рекопструктивно-восстановительной ангиохирургии породил одну из самых серьезных проблем послеоперационного периода -гнойно-септические осложнения с различными проявлениями раневой инфекции (Orton D.F.et al., 2000; Bunt T.J., 2001.; Busuttil S.J., 2001; Chiesa R. et al., 2002; Williams I.M., 2003; Hardman S., 2004; Morasch M.D., 2004; Савельев B.C., 1992; Белов Ю.В., 1998; Затевахин И.И., 1998; Покровский A.B., 1998, Шевченко Ю.Л., 1998, Кохан Е.П., 2003).

В литературе приведены следующие данные о частоте инфекционных осложнений после реконструктивно-восстановительпых операций на аорте и магистральных артериях нижних конечностей: S.E. Wilson (2001) до 5%, J.M. Seeger (2000) - до 6%, И.И. Затевахин (1996) - до 12,7%. По мнению Р. А. Абдулгасанова (2001), этот показатель не имеет существенных тенденций к снижению за последние 20 лет. Несмотря на совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики, послеоперационный период, осложненный раневой инфекцией является причиной ампутаций нижних конечностей в 13-75% случаев, характеризуется высокой летальностью - 14-75%, достигающей при протезном сепсисе 100% (Mertens R.A., 1995; Calligaro K.D., 1996; Matsumura J.S., 1999). Зачастую единственным проявлением инфекционных осложнений реконструктивно-восстановительных сосудистых операций является кровотечение из анастомозов - 47%)

Aguiar Е.Т. et al., 1993), летальность при котором достигает 87% (Бельков Ю.А., 1984; Затевахин И.И., 1998). Инфекционный фактор в 1265% случаев является причиной возникновения ложных аневризм сосудистых анастомозов (Дрюк Н.Ф., 1988, Дудкин Б.П., 1999).

Вместе с тем, в большинстве работ, посвященных инфекционным осложнениям реконструктивно-восстановительной ангиохирургии, прицельно не обсуждается группа больных, оперированпых по поводу хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК), которым для компенсации артериальной недостаточности выполняют реконструктивные операции с применением синтетических сосудистых протезов (ССП). Нет однозначных суждений о зависимости частоты таких осложнений от вида оперативного вмешательства, типа синтетического сосудистого протеза.

Инфицирование имплантантов при применении традиционных материалов практически не купируется общепринятой антибактериальной терапией (Покровский А.В., 1990; Затевахин И.И., 1998; Лебедев Л.В., 2001). В связи с этим, перспективным направлением в профилактике и лечении инфекционных осложнений реконструктивно-восстановительной хирургии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей является применение сосудистых протезов с антимикробными покрытиями (Hardman S., 2004; Сорока В.В., 1999). Так, R. Ghiselli с соавт. (2000) предлагает обрабатывать синтетические сосудистые протезы тейкопланином, М. Coggia (2001) - рифампицином, Р.А. Абдулгасанов (2001) ципрофлоксоцином и метронидазолом. Однако, множественная резистентность госпитальной микрофлоры к антибактериальным препаратам, не позволяет считать данную проблему полностью решенной (Григорьев Е.Г., 2003; Коган А.С., 2003; Плечев В.В., 2003).

Все вышеизложенное говорит об актуальности вопроса профилактики и лечения инфекционных осложнений реконструктивно-восстановительных операций (РВО) с применением синтетических сосудистых протезов при хронической ишемии нижних конечностей в современной хирургии.

Значимость сформулированной проблемы послужила побудительным мотивом к выполнению представленной работы.

Цель работы: Изучить закономерности развития и течения инфекционных осложнений после реконструктивно-восстановительных операций с применением синтетических сосудистых протезов у больных с хронической ишемией нижних конечностей и, на основании этого, экспериментально разработать методы эффективной профилактики и лечения с помощью современного антисептического препарата анавидин.

Задачи:

1. Исследовать видовой состав микрофлоры при инфекционных осложнениях реконструктивно-восстановительных операций с применением синтетических сосудистых протезов у больных с хронической ишемией нижних конечностей.

2. Выявить зависимость возникновения инфекционных осложнений после реконструктивно-восстановительных операций у больных с хронической ишемией нижних конечностей от типа применяемого синтетического сосудистого протеза, вида оперативного вмешательства.

3. Изучить исходы инфекционных осложнений после реконст-руктивно-восстановительных операций с применением синтетических сосудистых протезов у больных с хронической ишемией нижних конечностей.

4. В эксперименте in vitro изучить антибактериальные свойства синтетических сосудистых протезов «Север», обработанных антисептическим препаратом анавидин.

5. Исследовать морфофункциональные особенности течения раневого процесса в инфицированной ране при наличии синтетического сосудистого протеза «Север», обработанного анавидином в эксперименте на животных (крысы).

Научная новизна. Изучена зависимость частоты возникновения инфекционных раневых осложнений от типа применяемого синтетического протеза, вида реконструктивно-восстановительного оперативного вмешательства. Проанализированы результаты лечения больных с инфекционными осложнениями после реконструктивновосстановительных операций с применением синтетических сосудистых протезов по поводу хронической ишемии нижних конечностей.

Впервые исследована эффективность профилактики инфекционных осложнений при имплантации синтетических сосудистых протезов, обработанных новым антисептическим препаратом анавидин в экспериментах in vitro и in vivo.

Практическая значимость. Усовершенствованы методы лечения и профилактики инфекционных осложнений реконструктивно-восста-новительных операций при хронической ишемии нижних конечностей. Предложена методика обработки синтетических сосудистых протезов современным антисептическим препаратом анавидин в эксперименте.

Внедрение в практику. Практические рекомендации реализуются в работе отделения хирургической инфекции Областного гнойно-септического центра ГУ Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН (ВСНЦ СО РАМН), отделений сосудистой и гнойной хирургии МУЗ Иркутская государственная городская клиническая больница №1, Республиканской больницы г. Улан-Удэ (Республика Бурятия).

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета и Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В структуре инфекционных осложнений реконструктивно-восстановительных операций при хронической ишемии нижних конечностей преобладают поверхностные виды инфицирования ран и инфицирование протеза без бактериемии.

2. Ведущая роль в этиологии инфекционных осложнений реконструктивно-восстановительных операций при хронической ишемии нижних конечностей принадлежит грамположительной микрофлоре.

3. Возникновение инфекционных осложнений реконструктивно-восстановительных операций при хронической ишемии нижних конечностей зависит от вида оперативного вмешательства (линейные, бифуркационные реконструкции) и не зависит от типа применяемого синтетического сосудистого протеза.

4. Применение синтетических сосудистых протезов «Север», обработанных антисептическим препаратом анавидин, позволяет снизить бактериальную контаминацию ран ниже критического уровня, не нарушая течение раневого процесса в эксперименте in vivo.

Апробация основных положений диссертации. Материалы исследования представлены на VIII Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2002), I Съезде лимфологов России (Москва, 2003), VII ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2003), V межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики» (Барнаул, 2003), IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,

2003), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2003), научно-практической конференции молодых ученых, посвященной дню основания РНЦХ РАМН (Москва, 2004), VIII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва,

2004).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 14 работ, в которых изложены основные положения диссертации.

Структура и объем. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах, трех глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

выводы

1. В этиологии инфекционных осложнений реконструктивно-восстановительных операций при хронической ишемии нижних конечностей преобладает грамположительная микрофлора.

2. Частота возникновения инфекционных осложнений реконструктивно-восстановительных операций при хронической ишемии нижних конечностей с применением синтетических сосудистых протезов не зависит от вида имплантируемого синтетического сосудистого протеза.

3. Возникновение инфекционных осложнений после реконструктивио-восстановительных операций при хронической ишемии нижних конечностей повышает риск отрицательного исхода.

4. Синтетические сосудистые протезы «Север», обработанные 0,5, 1, 2% водными растворами анавидина, 1, 2% водными растворами хлоргексидина биглюконата обладают бактерицидным действием в течение 15 суток в отношении микста St. aureus, Ps. aeruginosa и E. colli в опытах in vitro.

5. Имплантация синтетических протезов «Север», обработанных анавидином, снижает микробную контаминацию ран ниже критического уровня, не нарушая течения раневого процесса в опытах in vivo.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эмпирическая антибактериальная терапия должна быть направлена на грамположительную флору до установления видового состава возбудителей инфекционных осложнений реконструктивно-восста-новительных операций.

2. При инфицировании синтетического сосудистого протеза необходимо проведение превентивного хирургического вмешательства • до развития аррозивного кровотечения, заключающегося в резекции протеза (при ограниченном инфицировании), либо его удаление (при тотальном инфицировании).

3. Оперативные вмешательства у больных с инфекцией протеза без бактериемии должны сочетаться с восстановлением магистрального кровотока в конечности при отсутствии противопоказаний.

4. Синтетические сосудистые протезы, обработанные анавидином, в перспективе могут применяться у больных с высоким риском развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, при повторных реконструктивно-восстановительных вмешательствах, при выполнение реваскуляризирующих операций у больных с инфицированными трансплантатами.