Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Профилактика и коррекция пароксизмальных состояний у больных с постгипоксической энцелопатией

^ГБ ОД

На правах рукописи

БОТТАЕВ Назир Азретович

ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ У БОЛЬНЫХ С ПОСТГИПОКСИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00ЛЗ - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

МОСКВА -1999

Работа выполнена в НИИ общей реаниматологии РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор В.В. Мороз кандидат медицинских наук вед.н.с. Г.В. Алексеева

Официальные онпоненты:

доктор медицинских наук профессор В.И. Салалыкин доктор медицинских наук профессор Н.В. Фёдорова

Ведущее учреждение:__________________

Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А. Семашко

Защита состоится " 28 " июня 1999 г. в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д. 074. 05. 09 в Московской медицинской Академии имени И.М. Сеченова по адресу г. Москва, Б. Пироговская ул., д. 2/6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской Академии имени И.М. Сеченова (Зубовский бульвар, д. 1)

Автореферат разослан " " 1999 г.

Учёный секретарь

Диссертационного совета Д.074.05.09 доктор медицинских наук профессор

В.И. Тельпухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современная реаниматология характеризуется внедрением новых технологий жизнеобеспечения в клиническую практику. Функциональный и метаболический мониторинг позволяет получать более точные данные о патогенезе тяжёлых заболеваний, ранений и травм, возникающих осложнений, создавать протоколы и программы обследования и лечения больных, прогнозировать исходы тяжёлых состояний. Вопросы профилактики и терапии нарушений функции центральной нервной системы по-прежнему остаются актуальными (Неговский В.А., 1986, 1997). Недостаточность, а порой и отсутствие исследований о действии фармакологических средств при посттипоксических состояниях часто приводят к тому, что при терапии постгипоксической постреанимационной энцефалопатии используют традиционные протоколы, принятые в общей неврологии для лечения сосудистых заболеваний мозга. При этом не учитывается индивидуальная чувствительность мозга к ишемии и связанные с этим изменения эффективности некоторых веществ, в том числе, и ноотропов (Гапнушкина И.В., 1996, 1998), изменения рецепториых и нейромедиаторных систем мозга, наступающих в результате нарушения всех механизмов транспорта кислорода - дыхательного, гемического, циркуляторного, гистотоксического (Шанин В.Ю., 1998).

В механизмах формирования постреанимационной, постгипоксической энцефалопатии принимают участие три основные группы патогенных факторов (Неговский В.А. и др., 1987; Гурвич A.M., 1996; Hossmann К.-А., 1993 и др.): 1) первичная гипоксия, действующая на мозг во время умирания и оживления организма; 2) группа постреанимационных интрацеребральных факторов, вызывающих патологические изменения непосредственно в нейронах, в глиальных клетках и сосудистой системе мозга уже после возобновления циркуляции крови и газообмена; 3) группа постреанимационных экстрацеребральных (соматогенных) факторов (Алексеева Г. В., 1991), связанных с первичными гипоксическими изменениями внутренних органов и систем.

При формировании детерминантной системы в мозге, пережившем гипоксию, в первые часы и сутки чаще всего возникают гиперреактивные

реакции, которые обусловлены, в том числе, изменениями синаптических связей и накоплением нейромедиаторов гиперреактивного типа (Крыжа-новский Г.Н., 1997). Всё это может явиться основой для формирования пароксизмальной активности головного мозга (Семченко В.В., 1995). Вместе с тем, известен факт ухудшения неврологического статуса у больных с постгипоксичекой энцефалопатией после эпилептиформных припадков как в виде углубления уже имевшейся патологической симптоматики, так и в виде появления новых неврологических знаков широкого диапазона.

Естественно, что в этих условиях действие средств ноотропного ряда могут быть непрогнозируемыми и не совпадать с общеизвестными протоколами по применению ноотропных средств для лечения больных с различными повреждениями головного мозга (Виленский Б.С., 1995, 1999; Лихтерман Л.Б., 1994; Ганнушкина И.В., 1996 и др.). Поэтому, изучение причин и поиски методов профилактики пароксизмальных состояний у больных с постгипок-сической энцефалопатией является актуальной проблемой современной реаниматологии.

Целью настоящего исследования является обоснование профилактики и коррекции пароксизмальных состояний головного мозга у больных с пост-гипоксической энцефалопатией.

Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить особенности динамики клинической симптоматики у больных, перенесших гипоксическую агрессию, при введении препаратов ноотропного действия (пирацетам, цсребролизин, инстенон, неотон, актовегин, семакс) на этапах постреанимационного периода при различных типах постгипоксической энцефалопатии.

2. Определить изменения функциональной активности мозга методом регистрации ЭЭГ при введении средств ноотропного ряда у больных с различными типами постгипоксической энцефалопатии на разных этапах постреанимационного периода.

3. Обосновать методы профилактики и коррекции ятрогенных неврологических расстройств, вызванных препаратами ноотропного действия у больных с постгипоксической энцефалопатией.

4. Обосновать и разработать оптимальную методику применения ноотропных препаратов у больных с постгипоксической энцефалопатией.

Научная новизна работы. Доказано, что при проведении терапии у постреанимационных больных необходимо учитывать тин постгипоксической энцефалопатии (гиперреактивиый, сбалансированный, гипореактивный) и этапы постреанимационного периода (острый, подострый, отдалённый).

Установлено, что у больных, перенесших гипоксическую агрессию, на введение препаратов ноотропного ряда преимущественно в остром периоде возникает или усиливается пароксизмальная активность. Выявлено, что возникшая пароксизмальная активность головного мозга значительно ухудшает состояние больных и приводит к замедленному и неполному восстановлению функций центральной нервной системы. Доказано, что введение ноотропных препаратов в остром постреанимационном периоде нецелесообразно, а больным с гиперреактивным типом постгипоксической энцефалопатии - противопоказано.

Выявлена зависимость степени социальной реадаптации от типа постгипоксической энцефалопатии н показана эффективность устранения пароксгамальной активности у больных с гиперреактивным типом.

Предложены рациональные способы применения препаратов ноотропного действия у больных с постгипоксической энцефалопатией в зависимости от клинической симптоматики, функционального состояния головного мозга, типа энцефалопатии и этапа посгреанимационного периода.

Впервые применён нейропептид семакс у постреанимационных больных в подостром и отдалённом периодах. При этом установлено, что супраорбитальное его введение путём электрофореза, а также в комбинации с адаптогеном окситермом не вызывает пароксгамальной активности и улучшает результаты лечения.

Практическая значимость. Доказано, что введение препаратов ноотропного действия в остром постреанимационном периоде нецелесообразно, а больным с гиперреактивным типом постгипоксической энцефалопатии - противопоказано.

Установлено, что фармакотерапию постреанимационных больных необходимо проводить с учётом типа постгипоксической энцефалопатии и

этапов постреанимационпого периода под постоянным моыиторированием неврологического статуса, а также ЭЭГ.

Изучено влияние препаратов ноотропного действия на динамику клинической симптоматики и степень неврологической реабилитации.

Определена методика введения препаратов ноотропного действия у больных, перенесших гипоксическую агрессию, с учётом типа постгипок-сической энцефалопатии и этапа постреанимационного периода.

Апробация работы и внедрение результатов исследований. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международном симпозиуме, посвященном 90-летию со дня рождения академика Российской АМН В.А. Неговского (Москва, 1999), 6-м Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998), межлабораторной научной конференции НИИ общей реаниматологии РАМН (Москва, 1997), Международном симпозиуме, посвященном 60-летию НИИ общей реаниматологии РАМН (Москва, 1996), 5-м Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1996); внедрены в практическую деятельность отделения реанимации ГКБ № 7, отделения нейрореанимации и общей реанимации ГКБ им. С.П. Боткина г. Москвы, Центра экстренной неврологии Омской ГКБ СМП, в учебную практику Омской государственной медицинской академии.

Ряд положений отражен в рекомендациях по профилактике и терапии поетгипоксической энцефалопатии (1996 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 153 отечественных и 138 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 21 рисунком.

Полученные результаты исследований обработаны с применением параметрических и непараметрических методов статистики.

Положения, выносимые на защиту.

1) Препараты ноотропного ряда вызывают пароксизмальную активность преимущественно в остром периоде особенно у больных с гипер-

реактивным типом постгипоксической энцефалопатии, что приводит к замедленному и неполному восстановлению центральной нервной системы.

2) Введение ноотропных препаратов в остром периоде нецелесообразно, а больным с гиперреактивпым типом постгипоксической энцефалопатии -противопоказано.

3) При назначении препаратов ноотропного действия больным с постгипоксической энцефалопатией следует учитывать тип постгипоксической энцефалопатии и этап постреанимационного периода.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследования

Для достижения поставленной цели и задач обследовано 40 больных, перенесших терминальное состояние в возрасте 27,0±1,5 лет (27 мужчин, 13 женщин), составивших основную группу (1-я группа), получавших препараты ноотропного действия с 4-х суток постреанимационного периода с учётом типа постгипоксической энцефалопатии под непрерывным контролем неврологического статуса, включая ЭЭГ, с первого дня поступления. Эти больные находились под постоянным наблюдением и лечением в течение 2-3 лет.

Контрольную группу (2-я группа - консультативные данные) составили 30 больных в возрасте 31,0±1,7 лет (20 мужчин и 10 женщин), получавших препараты ноотропного действия с первых часов постреапимационного периода, без учёта типа постгипоксической энцефалопатии. У больных контрольной группы, кроме того, не всегда проводили нейровегетативную стабилизацию, не корригировали исходную пароксизмальную активность головного мозга, усиливающуюся введением препаратов ноотропного действия, не проводили длительное диспансерное наблюдение и лечение.

Причинами вызвавшими терминальное состояние были: остановка кровообращения, массивная кровопотеря с длительной гипотензией, острая дыхательная недостаточность (ОДН), странгуляционная асфиксия, утопление, черепно-мозговая травма (ЧМТ) с некорригированной ОДН на догоспитальном периоде, жировая эмболия, анафилактический шок, гипопшкеми-ческая кома и эклампсия.

Группы больных были сопоставимы по возрасту, по причинам, вызвавшим постгипоксическую энцефалопатию, по типам постгипоксической энцефалопатии, по степени тяжести на момент поступления, по реанимационным мероприятиям.

Постреанимационный период разделяли на 3 этапа: острый, подострый, отдалённый. Острым периодом считали - период с момента поступления больного до стабилизации вегетативных функций; подострым -восстановление функций нервной системы от вегетативного состояния до восстановления высших корковых функций; отдалённым - период стойкой стабилизации неврологического состояния.

Всех больных распределили по типам постгйпоксических энцефа-лопатий: I - гиперреактивный, II - сбалансированный, III - гипореактивный (Алексеева Г.В., 1996).

I. Гиперреактивный тип характеризовался превалированием в клинической картине симптомов ''раздражения" (судороги, миоклонии, гиперки-незы, гиперпатии, катехоламиновьш синдром, симпато-адреналовые кризы) на всех этапах постреанимациошюй болезни.

II. Сбалансированный тип характеризовался последовательным переходом от короткой "катехоламиновой бури" в остром периоде к нормотонии без симптомов "раздражения".

III. Гипореактивный тип характеризовался отсутствием выраженной катехоламиновой реакции в остром периоде, аспонтанностыо, атонией.

В основной группе больных с гиперреактивным типом было 19, со сбалансированным - 10, с гипореактивным - 11; в контрольной группе - 18, 6, 6 соответственно. Из 19 больных основной группы с гиперреактивным типом постгипоксической энцефалопатии у 15 больных к началу подострого периода и у 17 - к началу отдалённого, не обнаруживали признаков пароксизмальной активности ни по данным ЭЭГ, ни по клиническим исследованиям, что позволило вводить им препараты ноотропного действия.

Интегративным показателем тяжести повреждения мозга являлась глубина и длительность бессознательного состояния (комы). Глубину комы определяли согласно качественным критериям но В. Jennett и количественным

- по шкале комы Глазго. По ппсале комы Глазго тяжесть состояния больных в основной и контрольной группах на момент поступления была одинаковой (р>0,05) и колебалась от 3 до 5 баллов.

У больных исследовали: соматический, неврологический, нейропотхо-логический и психиатрический статусы, данные ЭЭГ, глазное дно, спинномозговую жидкость.

Неврологическое обследование осуществляли по общепринятой схеме с учетом особенностей обследования больных в условиях реанимационного отделения в режиме мониторинга в остром периоде, ежедневно в подостром периоде, один раз в 3 дня - в отдаленном периоде в стационаре.

Контроль за функциональным состоянием головного мозга осуществляли с помощью ЭЭГ. Регистрацию биоэлектрической активности головного мозга проводили на 16-каналъном компьютерном электроэнцефалографе "Нейротех" (Россия), на 8-канальном электроэнцефалографе "Medicor" (Венгрия). Использовали монополярные отведения с расположением электродов по международной системе "10-20" (Jasper Н., 1957), с референтными гомолатеральными ушными электродами. ЭЭГ оценивали по методике, разработанной в НИИ Неврологии РАМН. Мониторинговый контроль осуществляли с помощью Берг-Фурье-анализатора фирмы "OTE Biomedica" (Италия).

При оценке действия метаболически активных препаратов их дозо-зависимого эффекта и возможности появления побочных реакций осуществляли 4-часовое мониторирование ЭЭГ с картированием, а также мониторинг спектральной мощности ЭЭГ на фоне проведения терапии. Мониторное исследование ЭЭГ проводили больным на протяжении всего времени лечения в реанимационном отделении.

Нейропсихологическое обследование проводили по методике Лурия А.Р., а также исследовали внимание, процент точности работы (тест Бурдон), коэффициент адаптации (тест Тейлора).

Исследование психических функций осуществлялось психиатром, с учётом этапа постреанимационного периода оценивали характер и клинические особенности психических нарушений.

В основной группе больных неврологическую помощь оказывали как неотложную помощь одновременно с проведением общих реанимационных мероприятий. Важной задачей острого посгреанимационного периода являлась правильная диагностика церебральной патологии и функционального состояния мозга, стабилизация вегетативных функций и профилактика полиорганных осложнений.

В подостром периоде, который начинался с появления синдрома спонтанного пробуждения, у больных со сбалансированным и гипореак-тивным типом постгииоксической энцефалопатии отменяли, а у больных с гиперреактивным типом- постепенно уменьшали введение препаратов, снижающих энергетические потребности мозга под контролем ЭЭГ и неврологического статуса; присоединяли эрготсрагапо и кинетикотералшо, лечебную физкультуру, терапию положением тела.

В отдалённом периоде, который характеризовался формированием устойчивых неврологических расстройств, чаще всего, интеллектуально-мнестическими нарушениями с очаговой церебральной недостаточностью, продолжали общеукрепляющую, антиоксидантную, дезагрегантную терапию, ЛФК во всём объёме.

Препараты иоотропного действия в остром, подостром и отдалённом периоде вводили только при отсутствии клинических и ЭЭГ-признаков пароксизмальной активности: пирацегам по 10 мл 20% раствора 3 раза в сутки; церебролизин от 5,0 до 15,0 мл в сутки; инстенон 2,0 мл в сутки; фосфокреатин (нсотон) от I до 4 г в сутки; пирацетам, церебролизин и неотон в тех же дозировках + актовегин (солкосерил) от 800 мг до 2,0 г в сутки внутривенно болюсно и/или внутривенно капельно; семакс интраназально в каплях 0,6 мг 0,1% раствора в сутки (по 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в сутки) или интраназально в каплях по 3 мг болюсно, или в сочетании с адаптогеном окситермом (1-2 таблетки утром), или путем электрофореза супраорбиталыю по 0,3 мг в сутки.

Все вышеуказанные препараты применяли с 6 до 18 часов, в течение 5-10 дней. В случае возникновения побочных эффектов в виде появления пароксизмальной активности введение этих препаратов прекращалось.

В межстационарном периоде терапию проводили амбулаторно таблети-рованными медикамеитозиыми средствами. Контроль ЭЭГ, вызванных потенциалов, компьютерной и магнитно-резонансной томографии осуществляли 1 раз в 4 месяца.

Следует отметить, что даже при глубоко инвалидизирующих симитомо-комплексах непрерывную нейрореабилитационную терапию в основной группе продолжали в течение 2,5-3 лет.

Качество жизни оценивали по таблице социальной адаптации Алексеевой Г.В. (1987).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Пароксизмальная активность головного мозга у больных в пострсанимациомиом периоде

1. Пароксизмальная активность в остром периоде. Обследовано 70 больных (в основной группе - 40, в контрольной - 30 больных). В этом периоде преобладала общемозговая симптоматика в виде расстройства сознания до комы И-Ш (по ХеппеП), симптомов внутричерепной гипертензии и формирования среднемозгового и бульбарного синдромов. Более часто наблюдали гиперреактивный тип постпшоксической энцефалопатии в основной группе - у 47,5, в контрольной - у 60% больных.

У больных с гиперреактивным типом возникали клинические признаки избыточности мозговых функций - парциальные и генерализованные эпилептические припадки, гиперестезия, гиперакузия, оболочечные боли, гиперкинезы, горметонии и другие.

У больных с гипореактивкым типом превалировали клинические признаки недостаточности мозговых функций - центральные парезы конечностей, параличи, гипалгезия и другие.

У больных со сбалансированным типом кратковременно отмечались симптомы раздражения с повышением мышечного тонуса, гииеркинезами и даже эпилептическими припадками. Однако уже через сутки восстанавливался нормальный мышечный тонус, исчезали двигательные пароксизмы, гиперкинезы.

На введение метаболических препаратов выявлены побочные реакции в виде пароксизмальной активности, которая проявлялась горметоническими, тоническими, клоническими, тонико-клоническими или миоклоническими судорогами, диэнцефальными кризами с преобладанием симпато-адрепалового компонента, подкорковыми гиперкинезами, эпилеп-тиформными судорогами, парциальными эпиприпадками, судорогами. Чаще всего в остром периоде наблюдали подкорковые гиперкинезы, горметоническис и тонико-клонические судороги. Эти реакции чаще (р<0,001) возникали в контрольной группе (75,9%), чем в основной (24%).

В первые сутки после перенесенной гипоксической агрессии у 74,3% больных всех трёх типов постгипоксической энцефалопатии на ЭЭГ регистрировали пароксизмальную стволовую активность в виде групп А- и медленных 8-колебаний. При этом отсутствовали регионарные различия и реакции на внешние раздражители. В дальнейшем у больных с гиперреактивным типом выявляли пароксизмальную активность в виде повторяющихся комплексов снайк-волна, острая-волна-медленная-волна с амплитудой до 100-150 мкВ. У больных же с гипореактивным типом наблюдали генерализованные регулярные 0- и А-волны с амплитудой до 100-150 мкВ. С первых суток выявлены различия между биоэлектрической активностью основной и контрольной групп, которые заключались в регистрации у больных основной группы относительно большего количества колебаний 0-диапазона. В контрольной группе, даже у больных с гипореактивным типом, на фоне низкоамплитудной ЭЭГ при введении препаратов ноотрогшого действия возникала пароксизмальная активность различного характера. Наиболее часто в остром периоде побочные реакции возникали на введение инстенона (100%), пирацетама (78,3%) и церебролизина (58,3%).

В остром посгреанимационном периоде в основной группе (40 больных) с гиперреактивным типом постгипоксической энцефалопатии было 19 больных, со сбалансированным - 10, с гипореактивным - 11. Из них препараты ноотроп-ного действия получали: 9 больных - с гиперреактивным, 10 - со сбалансированным, 6-е гипореактивным типами постгипоксической энцефалопатии.

Наиболее часто пароксюмалы/ая активность возникала у больных с гииерреактивным типом постгипоксической энцефалопатии (у 55,6%) на введение пирацетама, церебролизипа, инстенона, реже - на актовегин. На введение неотона пароксизмалыгая активность в остром постреанимационном периоде не выявлена.

В остром постреапимационном периоде в контрольной группе (ВО больных) с гиперрсактивным типом постгипоксической энцефалопатии было 18 больных, со сбалансированным - 6, с пшореакгивлым - 6. Препараты ноотроиного действия получали 17 больных с гиперреактивным, 6 - со сбалансированным, 6 - с гилореактивным типами постгипоксической энцефалопатии.

Пароксизмальную активность зарегистрировали у подавляющего большинства больных этой группы (75,9%), особенно у больных с гиперреактивным типом постгипоксической энцефалопатии (88,2%), на введение инстенона, пирацетама, церебролгоина, реже - на неотон и на актовегин.

Следует отметить, что в основной группе возникшие побочные реакции удавалось быстро устранить препаратами иейровегстативной стабилизации, в то время как в контрольной группе купирование пароксизмальной активности представляло большие трудности. Благодаря проведенной терапии, у 7 из 19 (36,8%) больных с гиперреактивным типом основной группы признаки пароксизмальной активности были купированы.

Таким образом, использование препаратов ноотропного действия в остром периоде нецелесообразно, так как высок риск возникновения побочных реакций, усугубляющих изменения функционального состояния мозга и замедляющих клинический регресс неврологических нарушений.

2. Пароксизмалыгая активность в подостром периоде. Обследовано 70 больных (в основной - 40, в контрольной - 30). Клинически у больных наблюдали уменьшение общемозговой симптоматики, стабилизацию вегетативных функций, уменьшение проявления признаков раздражения диэнцефалъно-мезенцефальцых. структур - уменьшение или исчезновение диэнцефальных кризов. В этом периоде наблюдали стадии восстановления

функций нервной системы от апаллического синдрома (вегетативного персистирующего состояния), через стадию акинетического мугазма, словесного контакта, грубых психических расстройств до стадии восстановления больного как личности (табл.1).

Таблица 1

Психоневрологические расстройства у больных основной (1) и контрольной (II) групп к началу подострого пострсашшациошюго периода

Синдромы Число больных по группам

I II Всего:

11еврастенический 9 2 11

Диэнцефальный 4 1 5

Мозжечковый 6 4 10

Стволовой: глазодвигательные расстройства пирамидная симптоматика 3 8 1 И 4 19

Экстрапирамидный 7 9 16

Эпилептиформный 3 4 7

Грубых психических расстройств (стадам Клювера-Быосси) 15 5 20

Стадия словесного контакта 7 3 10

Акинетический мутизм 6 7 13

Вегетативное состояние 12 16 28

Основная тенденция биоэлектрической активности проявлялась в обогащении ЭЭГ нерегулярным ос-ритмом и появлении реакции, иногда извращённой, па световые и звуковые раздражения.

У больных с гиперреактивным типом основной группы на ЭЭГ регистрировали: отдельные участки полиморфной пароксизмальной активности, чаще "стволовые вспышки", ирритативный (5-ритм, иногда в виде сонных веретён и единичные заострённые волны, а также группы пик-медленная волна.

Между сбалансированным и гипореактивным типами постгипокси-ческой энцефалопатии прослеживалась разница лишь в темпах восста-

нетления биоэлектрической активности, включая физиологические ответы на функциональные пробы, достоверной разницы по характеру ЭЭГ не определялось.

Различия между основной и контрольной группами больных по данным ЭЭГ заключались в том, что у больных с шперреактивным типом контрольной группы как спонтанно, так и в ответ па введение препаратов ноотропного действия возникали генерализованные пароксизмальпые разряды сложной конфигурации, состоящие из высокоамшштудной 0- и Р-активности или синхронизированной высокочастотной активности с частотой 16-25 Гц, включавшей однофазные или двуфазпые спайки.

В подостром постреанимационном периоде в основной группе (40 больных) препараты ноотропного действия получали: 15 больных с гиперреактивным, 10 - со сбалансированным, 9-е шпореакгавным типами постпшоксической энцефалопатии.

У 15 из 19 больных с гиперреактивным типом постпшоксической энцефалопатии признаков пароксизмалыюй активности не выявлено. Однако, как оказалось, именно эти больные должны находиться под особенно тщательным мониторингом ЭЭГ при проведении фармакотерапии, так как у 2 из них на попытку введения препаратов ноотропного действия вновь возникла пароксизмальная активность (у одного - на пирацетам, у другого - на инстепоп).

В подостром постреанимационном периоде в контрольной группе (30 больных) препараты поотропного действия получали: 12 больных с гиперреактивным, 6 - со сбалансированным, 6-е гипореактивным типами постпшоксической энцефалопатии.

Терапия в контрольной группе больных в подостром периоде также заключалась в активном применении препаратов ноотропного действия. При этом не учитывался тип постгипоксической энцефалопатии и как следствие, у 6 больных из 12 (50%) с гиперреактивным и у 2 из б (33,3%) с гипореактивным типами возникала пароксизмальная активность. Следует отметить, что у 2 больных из 8 пароксизмальная активность была зарегистрирована только

по данным ЭЭГ, а в 6 случаях пароксизмальные разряды на ЭЭГ сопровождались и клиническим проявлением приступа.

Наиболее часто побочные эффекты в подостром периоде возникали на введение инстепона, иирацетама, церебролизина.

На ЭЭГ при введении ноогропов у больных регистрировали пароксизмальные разряды сложной конфигурации, состоящие из заострённых 0-, ос- и (¡-волн, в 3 случаях выявили комплексы "острая-волна-медоенная-волна." Возникновение подобных пароксизмальных разрядов на ЭЭГ отражает дополнительную активацию стволовых и диэнцефальных структур мозга.

Таким образом, введение средств ноотропного ряда в подостром постреанимационном периоде вызывало пароксизмальную активность у больных с гиперреактивным типом постгипоксической энцефалопатии в основной группе - у 2 больных из 15 (13,3%), в контрольной - у 6 из 12 (50%). У больных со сбалансированным типом в основной и контрольной группах в подостром периоде побочных реакций не выявлено; у больных с гипореактивным типом в основной группе побочных эффектов также не возникало, тогда как в контрольной - они зарегистрированы у 33,3%. При этом, пароксгамальная активность в подостром периоде достоверно чаще (р< 0,02) возникала в контрольной группе (в 32%), чем в основной (в 6,5%).

Поэтому препараты ноотропного действия в подостром постреанимационном периоде могут быть назначены больным со сбалансированным и гипореактивным типами постгипоксической энцефалопатии. Введение инстенона в подостром периоде нецелесообразно, так как у 75% больных он вызывает судорожную активность.

3. Пароксгамальная активность в отдалённом периоде. Обследовано 70 больных (в основной - 40, в контрольной - 30). Отдалённый период характеризовался стабилизацией неврологического состояния, наблюдали все симптомокомплексы, описанные Се^епЬгапс!, начиная с апаллического синдрома до стадии полного восстановления функций нервной системы.

У больных с гиперреактивным типом постгипоксической энцефалопатии возникали симптомы раздражения (парциальные и генерализованные эпилептические припадки, гиперестезия, гиперакузия, оболочечные боли,

гиперкинезы, горметонии и другие), а у больных с гипореактишшм типом превалировали клинические симптомы выпадения (центральные парезы конечностей, параличи, гипалгезия и другие).

В отдалённом периоде, не выявлено общемозговой симптоматики и более чётко, очерчивалась очаговая (табл.2).

Таблица 2.

Психоневрологические расстройства у больных основной (I) и контрольной (II) групп к началу отдалённого постреанимационного периода и через 1 год после

перенесенного терминального состояния

Синдромы Число больных по 1-руппам

К началу отдаленного периода Через 1 год

I II I II

Отсутствие неврологического дефицита - - 11 -

Неврастенический 20 9 5 4

Диэнцефальный 3 I 2 3

Мозжечковый 4 3 2 -

Стволовой: глазодвигательные расстройства пирамидиая симптоматика 2 11 1 10 1 11 8

Экстрапирамидный 3 и 3 11

Эпилептиформный 3 11 2 3

Интеллектуалыю-мнсстических расстройств 10 2 13 6

Психоорганический 4 6 1 4

Акинетический мутизм 1 3 - 1

Вегетативное состояние 2 13 2 . 11

Исходно одинаковые по тяжести состояния больные существенно отличались к началу подострого периода (табл. 1) и резко отличались по группам в отдалённом периоде (табл.2). На основании проведенного анализа одной из главных причин тяжелой инвалидизации больных явилось

бесконтрольное введение препаратов ноотропного действия без учёта типа постгипоксической энцефалопатии и этапа лечения.

Как видно го таблицы 2, к началу отдалённого периода в основной группе наибольшее количество больных отмечалось с неврастеническим, стволовым, мозжечковым и психоорганическим синдромами, с интеллекту ал ь но- м н ести ч ески м и расстройствами, тогда как у больных контрольной группы наиболее часто наблюдались: вегетативное псрсистирующсе состояние, экстрапирамидный и психоорганический синдромы, являющиеся наиболее стойкими и наиболее инвалидизирующими.

У 11 больных основной группы через 1 год после перенесенного терминального состояния не отмечали какого-либо неврологического дефицита. Значительно повысились функции высшей нервной деятельности, что отражается в переходе больных с психоорганическим синдромом в группу с интеллектуально-мнестическими или неврастеническими расстройствами, в то время как в контрольной группе таких наблюдений нет.

Через 1 год в основной группе умерли 2 больных. Один больной умер при эпилептическом статусе вследствие прекращения приёма антгосонвуль-сивных препаратов, второй - при клинической картине опухоли гипофиза.

В контрольной группе через 1 год умерли 8 больных: 6-е вегетативным состоянием, 1 - с синдромом интеллектуалыю-мнестических расстройств, 1 - с психоорганическим синдромом. У 7 больных летальный исход связан с гнойно-воспалительными осложнениями; 1 больной погиб в результате эмболии ветвей легочной артерии.

В отдалённом периоде данные ЭЭГ соответствовали характеру и тяжести повреждения мозга и зависели от ведущего синдрома, характеризующего степень повреждения мозга. При этом выявили достоверные различия биоэлектрической активности между тремя типами постгипоксической энцефалопатии. У большинства больных с гиперреактивным типом, как в основной, так и в контрольной группе регистрировали пароксиз-мальную активность различного характера. У больных сбалансированного типа, в отдалённом периоде нарастал индекс по а-ритму, появлялись регионарные различия, то еегь происходила нормализация биоэлектрической

кривой (ио сравнению с таковой в подостром периоде). У 10 из 14 больных с гипореактивным типом в отдалённом периоде отмечали снижение амплитуды биоэлектрической активности, низкий индекс (меньше 25%) но а-ритму, извращенные реакции на функциональные пробы.

При уменьшении общемозговой симптоматики наряду с другими психическими нарушениями выявляли расстройства сна в виде бодрствования в ночное и гиперсомнии в дневное время. Нарушение биологического ритма связано, как показали наши исследования, не только с первичным патологическим процессом, но и с применением церебролизина и пирацетама в больших дозах в вечернее и ночное время.

Поэтому препараты ноотроппого действия целесообразно вводить в период с 6 до 18 часов.

В отдалённом постреанимационном периоде в основной группе (40 больных) препараты поотропного действия получали: 17 больных с гиперреактивным, 9 - со сбалансированным, 10-е гипореактивным типами постгипоксической энцефалопатии.

Побочные реакции на введение препаратов поотропного действия в виде появления пароксизмальной активности отмечены только у 3 больных с гиперреактивным (у 2 больных - по данным ЭЭГ) и гипореактивным типом постгипоксической энцефалопатии (1 больной - по клиническим и ЭЭГ-данным) и только на введение больших доз отечественного препарата семакса (3,0 мг болюсно, интраназально). Изменение методики введения этого препарата (0,3 мг в сутки супраорбиталыю или 0,6 мг в сутки интраназально в сочетании с адаптогеном окситермом) не только улучшило клинические и ЭЭГ-эффекты, но и устранило возникшую пароксизмальную активность.

Семакс получили 29 больных: из них 21 - основной группы, 8 - контрольной. Препарат вводили одному и тому же больному в различных дозах и форме.

Введение семакса улучшило внимание, запоминание, познавательные способности, подвижность мышления, слухо-речевую память больных, точность работы и снизило количество ошибок, увеличило коэффициент социальной адаптации. У больных с вегетативным состоянием семакс

способствует повышению уровня бодрствования, уменьшению трофических нарушений, особенно при применении путём электрофореза супраор-битально. Клинически наилучшие показатели при применении свмакса отмечали на 10 сутки введения препарата.

При исследовании ЭЭГ у этих больных выявлено: уменьшение представленной медленной активности Д-диапазона; увеличение индекса по а-ритму, возрастание мощности а- и (5-диапазонов; появление и (или) усиление а-актив-ности в затылочных областях; увеличение амплитуды биопотенциалов. Указанные изменения начинали регистрироваться через 20-45 минут после введения препарата.

В отдалённом постреанимационном периоде в контрольной группе (30 больных) препараты ноотропного действия получали: 15 больных с гиперреактивным, 6 - со сбалансированным, 6-е гипореактивным типами пост-гипоксической энцефалопатии.

Пароксизмальная активность возникла у 6 больных на пирацетам, церебролизин, неотон: у 3 больных с гиперреактивным, у 2 - со сбалан-сировашшм и у 1 - с гипореактивным типом постгипоксической энцефалопатии.

На ЭЭГ при этом регистрировали различные формы пароксизмальной активности в виде Д- и медленных 6-колебаний, двухфазных волн и группами, в виде диффузно регистрируемых заострённых а-колебаний; пик-медленная волна, регистрируемая в различных отведениях. Проба с гипервентиляцией проявила имеющуюся пароксизмальную активность, а в 2 случаях - выявила очаговую пароксизмальную активность, которой не было в остром и подостром периоде. Следовательно, клинико-электроэнцефалографические данные свидетельствовали о формировании достаточно стойких, диффузно определяемых очаговых поражений мозга.

Таким образом, пароксизмальная активность на введение препаратов ноотропного действия в основной группе возникала в остром периоде у 24%, в подостром - у 5,9%, в отдалённом - у 5,6% больных, в то время как в контрольной - у 75,9%, 33,3% и 22,2% больных в соответствующих периодах.

4. Результаты социально» реадаптации больных с постгипоксической энцефалопатией. Восстановление трудоспособности было выше у больных со сбалансированным типом постгипокогаеской энцефалопатии, чем у больных с гиперреактивным и гипореактивньш типами.

Меньшее число больных со сбалансированным типом нуждалось в специальном уходе но сравнению с больными с гипер- и гипореакгавными типами постгипоксической энцефалопатии. Особенно эта тенденция прослеживается в основной группе, где больные со сбалансированным типом не нуждаются в специальном уходе.

Социальная реадаптация больных, перенесших гипоксичсскую агрессию, зависит от типа постгипоксической энцефалопатии и способов лечения.

Рациональная терапия больных основной группы, проводимая под постоянным неврологическим и электроэнцефалографическим контролем, способствует более полноценному восстановлению функции центральной нервной системы. Сохранение трудоспособности у больных основной группы (77,5%) достоверно выше (р<0,001), чем у больных контрольной группы (6,7%), а инвалидизированных больных достоверно больше (р<0,001) в контрольной группе, чем в основной (рис. 1 и 2).

о

□ Гиперреактивный(%) Я Сбалансированный(%)

□ Гипорезетивный(%)

Сохранение трудоспособности

Сохранение самообслуживан ия

Необходимость специального ухода

Рис. 1. Результаты социальной реадаптации в зависимости от типа постгипоксической энцефалопатии у больных основной группы

100- У

90- у

70- У

60 4

50- У

40-

30-

20 у

100- У

□ Гиперреактивный(%) | Сбалансированмый{%) О Гипореактивный(%) _ I

Сохранение трудоспособности

Сохранение самообслуживания

Необходимость специального ухода

Рис. 2. Результаты социальной реадаптации в зависимости от типа постгипоксической энцефалопатии у больных контрольной группы

Таким образом, результаты исследований доказали существование етранпчений на введение препаратов ноотропного действия в остром, подостром и отдалённом периодах у больных с постгипоксической энцефалопатией. Введение препаратов ноотропного действия без мониторинга неврологического статуса, включая ЭЭГ, особенно в остром периоде, значительно ухудшает восстановление функций нервной системы и качество жизни больных в отдалённом периоде, формируя эпилептогенные очаги. Назначение препаратов ноотропного действия в остром постреанимационном периоде нецелесообразно.

Своевременная нейровегетагивная стабилизация, рациональная терапия под контролем ЭЭГ способствуют предотвращению развития необратимых изменений мозга.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения причин и методов профилактики постгипоксических энцефалопатии, перспективности разработки новых принципов метаболической коррекции постишемических повреждений мозга.

ВЫВОДЫ

1. Введение препаратов ноогропного действия может вызывать клинические и электроэнцефалографические признаки пароксизмальной активности головного мозга, приводящей к замедленному или неполному восстановлению функций центральной нервной системы у больных с постгипоксической энцефалопатией.

2. Наиболее часто пароксизмальная активность на введение ноотропных препаратов наблюдалась в остром постреанимационном периоде у больных с гиперреактивным типом постгипоксической энцефалопатии (55,6%), особенно при раннем начале применения ноотропов (88,2 % в контрольной группе).

3. Несмотря на исчезновение клинических и электроэнцефалографических признаков пароксизмальной активности у больных с гиперреактивным типом постгипоксической энцефалопатии введение препаратов ноотропного действия вызывало ее вновь в подостром периоде у 13,3%, в отдалённом - у 5,9% больных, в контрольной группе у 50% и 20% больных соответственно.

4. У больных со сбалансированным типом постгипоксической энцефалопатии пароксизмальная активность на применение препаратов ноотропного действия возникала у 10% больных лишь в остром периоде (в контрольной группе - у 50%); при гипореактивном типе эта реакция отмечалась только в отдалённом периоде у 10% больных, в то время как в контрольной группе её наблюдали у 66,7% - в остром, у 33,3% - в подостром и у 16,7% в отдалённом периодах.

5. При введении препаратов ноотропного действия больным с гиперреактивным типом постгипоксической энцефалопатии регистрировали усиление уже имеющихся патологических феноменов - пароксизмальной стволовой активности, комплексов спайк-волна, генерализованных регулярных 0- и А-волн высокой амплитуды. У больных с гипореактивным типом постгипоксической энцефалопатии введение препаратов ноотропного действия вызывало усиление суммарной мощности спектра ЭЭГ, сопровождающейся признаками дисфункции стволовых структур мозга. У больных со сбалансированным типом введение препаратов ноотропного ряда вызывало как усиление мощности ЭЭГ, так и увеличение индекса по а-ритму.

6. Пароксизмальная активность на ЭЭГ в результате введения препаратов ноотропного действия всегда предшествовала её клиническому проявлению и была основанием для отмены препаратов ноотропного действия и проведения антиконвульсивной терапии, которая устраняла пароксизмы (р<0,01) как по ЭЭГ, так и по клиническим данным.

7. Впервые применённый в подостром и отдалённом периодах нейро-пептид семакс, особенно при супраорбитальном его введении путём электрофореза и в комбинации с адаптогеном окситермом, улучшал неврологический статус больных, вызывал увеличение мощности спектров биоэлектрической активности мозга. У больных с вегетативным состоянием семакс способствовал повышению уровня бодрствования, уменьшению трофических нарушений; у больных с когнитивными нарушениями приводил к улучшению внимания, запоминания, познавательных способностей, подвижности мышления, слухоречевой памяти.

8. Степень социальной реадаптации зависит от типа постгипоксической энцефалопатии. Со сбалансированным типом 31,3% больных нуждались в специальном уходе, в то время как при гипер- и гипореактивиом типах - 46 и 52,9% соответственно.

9. В результате выработанной рациональной терапии 77,5% больных с постгипоксической энцефалопатией сохранили трудоспособность, в то время как в контрольной группе - только 6,7%. В специальном уходе в огдалёшюм периоде нуждаются 12,5% больных основной группы и 86,7% - контрольной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Терапия больных с постгипоксической энцефалопатией должна проводиться под постоянным мониторингом неврологического статуса, включая ЭЭГ, с учётом этапа постреанимационного периода (острый, подострый, отдалённый) и типа постгипоксической энцефалопатии (гиперреактивный, сбалансированный, гипореактивный).

2. Больным с гиперреактивным типом постгипоксической энцефалопатии не следует вводить пирацетам, церебролизин, инстенон, семакс на всех этапах постреанимационного периода. Больным со сбалансированным и гипореак-

тивным типом уже в остром периоде возможно внутривенное капельное введение неотона.

3. В подостром периоде цсрсбролизин, пирацетам, неотон, в отдалённом -церебролизин, пирацетам, ннстенон больным со сбалансированным и гипоре-активным типом должны вводится внутривенно капельно в течение 3-6 часов в период с 6 до 18 часов под контролем ЭЭГ.

4. В отдалённом периоде больным с нарушением когнитивных функций следует вводить 0,1% раствор нейропептида семакс - 0,6 мг в сутки интрана-залыю; с вегетативным персистиругощим состоянием - 0,6 мг в сутки интра-назально, либо - 0,3 мг в сутки электрофорезом супраорбитально (по 3 капли 0,1% раствора под положительный электрод); с нарушением поведенческих реакций семакс следует сочетать с адапгогеном окситермом (семакс 0,6 мг в сутки интраназально и окситерм 1 таблетку внутрь утром после приёма пищи). При психоорганическом синдроме и нарушении волевых функций показано введение семакса 0,3 мг в сутки путем электрофореза супраорбитально.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дополнительные прогностически значимые признаки у больных с длительными бессознательными состояниями II Патофизиология органов и систем: Тез. докл. I Российского конгр. по патофизиологии. - М., 1996. - С. 291 (соавт. Алексеева Г.В., Алферова В.В., Горошкова В.В., Чернова О.Э.)

2. Оценка качества прогноза при длительных бессознательных состояниях // Там же. - С. 291 (соавт. Алексеева Г.В., Алферова В.В., Горошкова В.В., Чернова О.Э.)

3. Оценка влияния препаратов ноотропного действия у больных с деком-пенсированными формами энцефалопатии И 5 Всерос. съезд анестезиологов и реаниматологов: Материалы докл. // Вестник интенсивной терапии. - М., 1996. - Т. 2. - С. 5 (соавт. Алексеева Г.В., Алферова В.В., Горошкова В.В., Чернова О.Э.)

4. Ятрогенные факторы в формировании постгипоксических энцефало-патий II Там же. - С. 5 (соавт. Алексеева Г.В., Алферова В.В., Горошкова В.В., Чернова О.Э.)

5. Применение нейронептида семакс у больных при травматической болезни мозга и постреанимационной постгипоксической энцефалопатии // Реаниматология на рубеже XXI века: Материалы Междунар. симпоз. - М., 1996. - С. 8-10 (соавт. Алексеева Г.В., Каменский A.A., Мартынова Л.А.)

6. Применение окситерма и семакса у посткоматозных больных // Проблемы клинической лимфологии и эндоэкологии: Материалы 1-й Рос. конф. - М., 1997. - С. 89 (соавт. Алексеева Г.В., Абросимова И.К., Горошко-ва В.В., Ильина И.В., Абросимов Э.К.)

7. Постгипоксические энцефалопатии: клиника, профилактика, реабилитация// Веста РАМН. - М., 1997. - № 10 - С. 42-47 (соавт. Алексеева Г.В., Пылова С.И., Алфёрова В.В., Букреев A.B., Ильина И.В., Горошкова В.В.)

8. Семакс - новый регуляторный нейропептид И В мире лекарств.- М., "Медицинский вестник" 1998. - № 2. - С. 59-61 (соавт.Алексеева Г.В.)

9. Особенности неврологических нарушений в остром и отдалённом периодах после церебральной гипоксии и аноксии II Шестой Всерос. Съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. - М., 1998. - С. 55, № 51 (соавт. Алексеева Г.В., Алфёрова В.В., Горошкова В.В.)

10. Примените семакса в отдалённом периоде у больных с постгипоксической патологией мозга И Анестезиология и реаниматология. - 1999, № 1. -С. 40-43 (соавт. Алексеева Г.В., Горошкова В.В.)

11. Ятрогении в клинике постгипоксических энцефалопатии // Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии: Материалы Междунар. симпоз. -М., 1999. - С. 50-51 (соавт. Алексеева Г.В., Вихров Е.В., Каинов М.С., Жулин С.Л., Алфёрова В.В.)

12. Использование семакса у больных с постгипоксическими энцефало-патиями в отдалённом периоде II Нейрореанимация и нейрореабилитация: Тез. докл. регионарной науч.-практ. конф. - Омск: ОМА, 1999. - С. 11-12

13. Проблема судорожных состояний у больных в остром постреанимационном период eil Там же. - С. 4-5 (соавт. Алексеева Г.В.)