Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Острый послеоперационный панкреатит после операций на желудке по поводу рака и язвенной болезни

Актуальность проблемы

Одной из задач современной хирургической гастроэнтерологии является не только обеспечение хороших и отличных непосредственных результатов, но и создание условий для эффективной реабилитации пациентов а раннем послеоперационном периоде и предотвращение послеоперационных осложнений у больных перенесших радикальные операции на желудке н двенадцатиперстной кишке по поводу рака желудка и язвенной болезни с локализацией язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Проблема лечения в стационаре больных с острым послеоперационным панкреатитом является одной hi наиболее серьезных в хирургической пиггроэнтсрологин. Острый послеоперационный панкреатит {ОПП) одно из самых тяжелых и трудно прогнозируемых осложнений в абдоминальной хирургии. Число больных с данной патологией неуклонно растет, особенно после вмешательств на желудке, выполняемых по поводу рака и язвенной болезни. По данным некоторых авторов частота ОПП у этой категории больных в среднем составляет 4,6-30 %. (Порсмбскнй О Б., Кулик Л,Н„ Кофман Э.П„ Чнпин Е.И., 197i; Chen YJC, Ikei S. ]996>.

Представленные результаты свидетельствуют о высокой частоте возникновения ОПП и неудовлетворительных результатах его лечения, что подтверждается высокими цифрами послеоперационной летальности 28,6* 57,6 %. (Томашук ЦП,, Петров В.П., Томашук ИМ, Беляева О.А., 2003; Полушнн Ю.С-, Сухоаецкнй А.В. , Сурков М.В., Пашен ко О.В., Широков Д.М., 2003). Современные методы диагностики приближают нас к более точной верификации диагноза ОПП, однако не позволяют окончательно ответить на все интересующие вопросы. (Зеноиос А Н., 1983).

Хирургическая тактика при ОПТ) неоднозначна а различных лечебных учреждениях. Часть авторов стремится к максимальному использованию возможностей консервативной терапии,, другие авторы являются сторонниками активной хирургической тактики. (Полушнн Ю.С., Суховешшй А.В., Сурков MB., Пашенко О.В., Широков Д.М., 2003; Томашук И.П., Петров В.П., Томашук ИИ, Беляева О.А., 2002).

К настоящему моменту в литературе не освещен вопрос о роли и месте лимфодиссскинн в развитии ОПП у больных, оперированных по поводу рака желудка. Не разработаны вопросы оценки риска развития ОПП после спленэктомнн при раке жслудка

Не существует четких рекомендаций профилактики ОПП на всем протяжении лечения, то есть до операции, во время операции и в течение раннего послеоперационного периода.

Традиционная тактика ведения больных с данной патологией не удовлетворяет требованиям хирургов. Необходимо совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики ОПП, а также внедрение новых методов основанных, прежде всего, на изучении развития патологического процесса н на основных закономерностях его распространения,

В свя1и с таким высоким уровнем развития ОПП встает вопрос о разработке программы улучшения подходов диагностики, профилактики к лечения подобного рода состояний.

Все вышеизложенное позволило нам сформулировать цель и задачи собственного исследования.

Цель исследования

На основании комплексного клинического исследования определить основные прогностические критерии развития острого послеоперационного панкреатита и представить оптимальные программы профилактики, диагностики н лечения.

Для достижения ^той цели поставлены следующие задачи.

Задачи исследования

1. Изучить частоту, основные причины и характер развития острого послеоперационного панкреатита после радикальных операций на желудке н дйеналлатниерстной кишке по поаолу язвенной болезни и рака желудка.

2. Уточнить частоту развития острого послеоперационного панкреатита в зависимости от объема лнмфоднееекцни и после сшгензктомни у больных, оперированных по поводу рака желудка.

3. Создать прогностическую систему риска развития острого послеоперационного панкреатита, основанную на выделенных диагностических клиникскизбораторных критериях.

4. Разработать оптимальные способы ведения больных и рекомендации но профилактике, лечению острого послеоперационного панкреатита у данной категории больных

5. На основании полученных данных наметить пути снижения частоты острого послеоперационного панкреатита в послеоперационном периоде.

Научная новизна

На основании проведенного клинического исследования дана характеристика раннему послеоперационному периоду в плане опасности развития ОПП после радикал ьных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке по поводу язвенной болезни с .чокалтайней язвы в двенадцатиперстной кишке и желудке и при раке желудка.

На основании ретроспективного исследования разработаны критерии прогнозирования риска развития острого панкреатита в раннем послеоперационном периоде. Предложена схема прогнозирования развития острого послеоперационного панкреатита после радикальных операций на желудке. Доказана ее работоспособность.

Впервые разработаны оптимальные способы ведения больных на всем протяжении лечения, ТО есть до операции, во время операции и в течение раннего послеоперационного периода для профилактики развития ОПП,

Практическая шачимость

В результате выполненной работы выработаны прогностические критерии развития острого панкреатита в раннем послеоперационном периоде, доказана эффективность этих критериев в исследуемой группе больных.

Подтверждено, что применение на практике этих данных позволяет с высокой точностью прогнозировать и предупредить развитие острого панкреатита и. в результате улучшить результаты лечения больных у дайной категории.

Разработан и внедрен в практику способ профилактики, ранней диагностики н лечения развития ОПП у пациентов, перенесших операции на желудке и двенадцатиперстной кишке по поводу рака желудка и язвенной болезни с локализацией язвы в желудке, двенадцатиперстной кишке

Доказано, что одним из наиболее важных условий эффективной профилактики ОПП у больных, оперированных по поводу рака желудка, является совершенствование методологии лимфодиссскции.

Все выше описанное позволило снизить частоту развития ОПП до 12,5 % на общее количество больных по сравнению с 31,2 % в аналогичной ретроспективной группе.

Работа выполнена на базе кафедры хирургии (зав. кафедрой д,м,н„ лауреат Государственной премии, профессор Е.И. Брехов) ФГУ УНМЦ УД Президента РФ в городской клинической больнице № 51 г. Москвы.

Апробации работы

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры хирургии ФГУ «Учебно-научный Медицинский Центр» Управления делами Президента РФ и ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава» (7 июня 2006 г.)

Публикации: по теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Объем н структура работы. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, включая 4 снимка, 23 таблицы. Работа состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 73 отечественных и 31 зарубежных источников.

Выводы

1. После радикальных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке ни поводу рака желудка н язвенной болезни частота развития острого послеоперационного панкреатита в проспективной группе составила 12,5 %, против 31,2 % в аналогичной группе ретроспективного исследования.

2, Имеется прямая зависимость между объемом лимфоднссекцин и частотой острого послеоперационного панкреатита. При лимфоднссекцин в объеме D2 этот показатель равнялся 10 а при D3 - 46,6 % и D4 - 533 Расширенная лимфоднссекция в объеме D2 не ухудшает непосредственные результаты хирургического лечения, значимо не влияет на частоту развития острого послеоперационного панкреатита и может быть рекомендована как стандартное вмешательство на лимфатической системе при раке желудка,

3, Спленэктомия при расширенных операциях по поводу рака желудка существенно влияет на частоту развития острого послеоперационного панкреатита. По нашим данным частота развития данного осложнения у больных перенесших гастрэктомню со спленэктомией составлял - 20,6 % , а гистрзктомию без спленэктомнн 13,9%,

4. На материалах вышеупомянутого ретроспективного исследования было выделено б критериев, неблагоприятных в плане развития острого послеоперационного панкреатита. Они использованы для прогнозирования риска развития острого послеоперационного панкреатита при лечении больных проспективной группы. На основании этих критериев выделены 3 прогностические группы: I группа - без риска развития острого послеоперационного панкреатита, Н группа - риск развития данного осложнения низкий, III группа - риск развития острого послеоперационного панкреатита высокий. Прогностическая эффективность системы составила 96,2%,

5. Практическое использование критериев риска, своевременная диагностика острого послеоперационного панкреатита, проведение профилактических и лечебных мероприятий позволили снизить процент развития вышеуказанной патологии до 12,5 % на общее количество больных по сравнению с 31,2 % в аналогичной ретроспективной группе. Процент снижения статистически достоверен

П РЛ КТИЧЕСКИ Е FEKOMЕНДАЦИИ

Все пациенты, оперированные по поводу язвенной болезни с локализацией язвы в желудке, двенадцатиперстной кишке и рака желудка, на до и ннтраоперацнонном тгапе должны быть оценены в плане вероятности развития ОПП с целю определения рациональной профилактики и лечебно-диагностической программы.

На основании собственных клинических данных считаем, что профилактика острого послеоперационного панкреатита должна проводиться на всем протяжении лечения, то есть до операции, во время операции ц и течение всего раннего послеоперационного периода. Для этого необходимо проводить следующие мероприятия:

В доолераинонный период тщательно обследовать больных с целью: ■ выявления хронического панкреатита любой формы; • установления взаимоотношений желудка, двенадцатиперстной кишки с поджелудочной железой (пенетрацня язв, наличие врастания опухоли желудка в поджелудочную железу и др.);

- определения уровня ферментов поджелудочной железы;

- диагностики и профилактики луоденостаза; Во время операции:

- бережное отношение к поджелудочной железе, глубокие знания анатомии, высокая оперативная техника;

- взвешенная оценка местных анатомических условий;

- отказ от излишнего "скелеткрованмя" и инвагинации культи двенадцатиперстной кишки,

- разумная сдержанность при лнмфодиссекцнн в объеме D2 при установлении глубины инвазии опухоли желудка; предпочтительнее применять гастроэнтсроакастомоз на длинной петле с межкишечным анастомозом по Брауну прн резекции желудка по Бнльрот П; культя двенадцатиперстной кишки должна закрываться типично; активно проводить интраоперационную медикаментозную профилактику острого послеоперационного панкреатита в зависимости от группы риска; сочетание операций на желудке и выполнение холецнетэктомнн при сопутствующей желчнокаменной болезни. ранний послеоперационный период: а прогностически неблагоприятной группе, особенно, когда имеется факт явной механической травмы железы во время операции, необходимо проведение опережающей интенсивной терапии в максимальном объеме в раннем послеоперационном периоде, постоянный контроль за уровнем амилазы в моче (ежедневно или даже 2 раза в суткн), в экссудате брюшной полости и в крови с целью определения необходимости продолжения введения синтетических аналогов сандоствтнна, ингибиторов протеаз или раннего их назначения; релапаротомию по показаниям необходимо выполнить через 24- 48 часов после первой операции, с тщательной санацией брюшной полости, то есть до развития деструктивных процессов в поджелудочной железе и общего разлитого ферментативио-инфекционного перитонита, отказ от раннего кормления или расширения диеты у пациентов повышенного риска после травматических резекций желудка н гастрэктомий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

До настоящего времени в абдоминальной хирургии проблема лечения nauHCftroe с ОГ1Г1 продолжает оставаться актуальной. Присоединение этого осложнения значительно усугубляет течение послеоперационного периода у больных перенесших радикальные операции на желудке и двенадцатиперстной кишке по поводу рака желудка и язвенной болезни.

Результаты лечения больных с ОПП не имеют заметной тенденции к улучшению: послеоперационная летальность от вышеуказанного осложнения за последние годы сохраняется в среднем на уровне 16-25 %.

Целью нашего исследования явилась оценка развития ОГ1П в раннем послеоперационном периоде, определение прогностических критерий его развития и представление оптимального алгоритма профилактики, диагностики и лечения.

Ретроспективное исследование основывалось на анализе истории болезни 616 пациентов, ранее перенесших операции на желудке н двенадцатиперстной кипткс по поводу рака желудка н язвенной болезни с локализацией язвы в желудке, двенадцатиперстной кишке за период с января 1990 г по августа 2003. За этот период отсутствовали четкие критерии оценки риска развития ОПП у пациентов данной группы. Ведение пациентов не отличалось от общепринятых тактических установок. Общая летальность за указанный период составила 62 (10,1 %)■ Летальные исходы от послеоперационного панкреатита в ретроспективной группе отмечены у 33 (5,4 %) больных.

На основании клинических наблюдений с тщательным изучением историй болезни и протоколы патологоанатомических вскрытий умерших от прогресснровання ОПП мы пришли к выводу, что одной из причин развитии ОПП после радикальных операций на желудке и двенадцати перстной кишке почти у всех больных была травма поджелудочной железы в сочетании с дуоденостаэом и птертенэней в панкреатических протоках. Наиболее травмирующим моментами при резекции и экстирпации желудка были краевая или частичная резекция поджелудочной железы, расширенная лимфоднссекция с удалением рстроианкреатнческих лимфоузлов, епдеиэктомня с повреждением хвоста поджелудочной железы или нарушением кровоснабжения в нем, отделение пенетрирующей в железу язвы, разделение большого количество спаек и сращений между поджелудочной железой, желудком и двенадцатиперстной кишкой.

Все больные оперированные по поводу рака желудка с ОПП имели III-IV стадию инвазии опухоли И, следовательно, поджелудочная железа прямо или косвенно у большинства из них была вовлечена в патологический процесс,

Как показывают наши клинические наблюдения, развитие ОПП не стоит в непосредственной связи с обширностью травмы поджелудочной железы. Иногда незначительная травма поджелудочной железы может вызвать явления панкреатита, в то время как обширная резекция поджелудочной железы с пересечением главною панкреатического протока проходит без осложнений,

Результаты клинических наблюдений убеждают нас в том, что сочетание ятрогенного повреждения поджелудочной железы во время хирургического вмешательства и имеющаяся у пациента фоновая готовность поджелудочной железы может привести к развитию ОПП,

По нашим данным, ОПП чаше развивался после резекции желудка с формированием гастроэнтсроанастомоза на короткой петле (6.4 %) и реже -при анастомозе на длинной петле (3,5 %).

Представленные результаты свидетельствуют о высокой частоте возникновения ОПП н неудовлетворительных результатах их лечения, что подтверждается высокими цифрами послеоперационной летальности,

Определение факторов риска и создание системы прогнозирования развитии ОПП явилось второй задачей ретроспективной части исследования.

Проспективную группу' исследования, составили 104 пациентов, перенесших операции на желудке и двенадцатиперстной кншке по поводу рака желудка и язвенной болезни с локализацией язвы а желудке, двенадцатиперстной кишке в нашей клинике за период с сентября 2003 г по нюнь 2006 г, В холе ведения зтой группы больных были использованы выявленные показатели риска развития ОПП- Степень риска определялась до оперативного вмешательства, и в дальнейшем тактика ведения соответствовала разработанной схеме.

По результатом обследования пациентов, ннтраопераиионной ревизии и в зависимости от характера оперативного вмешательства сформулирован риск развития ОПП.

Пациентов без риска развития ОПП в раннем послеоперационном периоде было 36. Средний возраст составил 48,3+15,5 лет. Мужчин было 19, женщин 17.

Пациентов с низким риском развития ОПП было 38 . Средний возраст составил 48,3-45,5 лет. Мужчин было 22, женшнн 16.

Пациентов с высоким риском развития ОГ1П было 30. Средний возраст составил 63,4+11,7 лет. Мужчин было 19, женшнн 11.

При клиническим наблюдении у пациентов с низким риском развития ОПП, признаки ОПП не было вовсе либо он эффективно разрешался под влиянием минимальной консервативной терапии.

Поводом Для выполнения повторных вмешательств являлось прогрессивное ухудшение общего состояния больного, признаки деструктивного панкреатита и панкреотогенный перитонит.

Вид и объем оперативного вмешательства мы подбирали индивидуально для каждого больного, учитывая характер процесса в поджслудоч мой железе и состояние больного, и оно преследовало следующие цели:

- снятие отека и удаление некротизированных участков поджелудочной железы и окружающей ее клетчатки; отграничение очага воспаления поджелудочной железы от свободной брюшной полости; санация брюшной полости с лечебной и профилактической целью, се дренирование;

- выполнение разгрузочных операций в желчевыводяшей системе при возникшей необходимости.

На основании собранного клинического материала было выяснено значения сроков выполнения релапаротомии в комплексном лечении ОПП. Собственные клинические данные показали, что своевременно выполненная релапвротомня является одним из основных моментов в лечении ОПП, развившегося после операций на желудхе и двенадцатиперстной кишке.

Наиболее благоприятные исходы после релапаротомии при ОПП наблюдали при проведении ее в течение первых 48 часов от момента развития осложнения.

Таким образом, установлена основная зависимость зффсктнвносги релапаротомии от сроков ее выполнения. Придерживаясь активной хирургической тактики, мы считаем обоснованным дифференцированный комплексный подход в определении тактики у данной категории больных в каждом конкретном случае.

Следует отметить, что лишь у одного пациента с низким риском развития ОПП выполнялась релапаротомня. Все остальные операции выполнены у пациентов группы с высоким риском.

В ближайшем послеоперационном периоде имеет место значительная вариабельность клинических показателей, что значительно затрудняет клиническую диагностику осложнений. Лишь тщательная интерпретация получаемых данных, комплексная их опенка в свете представления о риске развития осложнения позволяет осуществить их своевременную диагностику и лечение,

Анализ разработанной тактики ведения больных на всех этапах показал, что выбор лечебно-диагностических и профилактических мероприятий должен базироваться на дифференцированном подходе в зависимости от риска развития ОПП,

Ретроспективное исследование подтвердило правомочность применения разработанных критериев риска развития ОПП показав, что в труппе высокого риска частота вышеуказанного осложнения может достигать 26,7 %, при этом летальность у этих больных составила 6,6 %.

Разработанная прогностическая система позволила не только определять хирургическую тактику, но и активно использовать принцип активного наблюдения за больными, ранней диагностики и профилактики осложнений. Благодаря такому подходу в самой тяжелой, прогностически неблагоприятной в плане развития ОГ1П, группе больных удалось снизить летальность до 1,9 %. Это, в свою очередь, привело к непосредственному улучшению результатов хирургического лечения и подтверждено снижением общей летальности с 10,1 % до 6,7 % между ретроспективной и проспективной группами больных.

Как показывают наши клинические исследования расширенная лнмфоднссекция в объеме D2 не ухудшает непосредственные результаты хирургического лечения, значимо не влияет на частоту развития ОПП и может быть рекомендована как стандартное вмешательство на лимфатической системе при раке желудка.

Полученные данные позволили установить, что частота развития ОПП после сплензктомин достаточно велика и профилактика его может осуществляться бережной оперативной техникой, правильным комплексным ведением до- и послеоперационного периодов.

Спленэктомию следует выполнять строго по показаниям: рак проксимальной трети желудка или распространенный рак всего желудка, особенно с преимущественной локализацией по большой кривизне желудка.

Таким образом, анализ проведенных нами клинических наблюдений свидетельствует о том, что ОПП после радикальных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке янляются одним из наиболее частых осложнений послеоперационного периода. Осложнение может возникнуть после любого по объему оперативного вмешательства, но наиболее специфичным является резекция желудка н гастрэктомия. Заболевание является полиэтиологнчным, поэтому профилактика его трудна. Нельзя сводить профилактику только к призывам об атравматнчносги вмешательства. При распространенном раке желудка это невыполнимо.