Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Профилактика хронических профессиональных заболеваний путем формирования групп риска при проведении обязательных медицинских осмотров работников

На правах рукописи

с/

Кретов Андрей Сергеевич

Профилактика хронических профессиональных заболеваний путем формирования групп риска при проведении обязательных медицинских

осмотров работников

14.01.04 Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I ь У1_с< 2015

Москва - 2015

005559349

005559349

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук

Надежина Наталия Михайловна

Официальные оппоненты:

Потеряева Елена Леонидовна

доктор медицинских наук, профессор, ФБУН «Новосибирский НИИГ» Роспотребнадзора, заведующий отделом, руководитель областного центра профессиональной патологии

Зыкова Ирина Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ

"НИИ ЭЧ н ГОС им. А.Н. Сысина" Минздрава России, заведующая лабораторией

'НИИ ЭЧ и ГОС им. А.Н. Сысина'

Ведущая организация: ФГБУН «Уральский научно-практический центр радиационной медицины» ФМБА России

Защита состоится «26» марта 2015 г. в 10 час. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 462.001.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России по адресу: 123182, г. Москва, ул. Живописная, д. 46.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России.

Автореферат разослан Л^ё 2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д. 462.001.01 доктор медицинских наук

Актуальность исследования

Успешное экономическое развитие страны напрямую зависит от состояния трудовых ресурсов, качество которых, в свою очередь, тесно связано с численностью и уровнем здоровья населения, участвующего в экономической деятельности государства, поскольку состояние здоровья работников является необходимым условием повышения производительности труда и экономического роста, а так же определяет безопасность и благосостояние общества (Измеров Н.Ф. и соавт., 2011).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.04.2014 № 294 "Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения" определен приоритет развития охраны здоровья, то есть мероприятий, направленных на предупреждение и профилактику заболеваний.

В сфере профпатологии, указанные приоритеты означают развитие механизмов, направленных на предупреждение профессиональных заболеваний.

Согласно данным Роспотребнадзора в последние 3 года в Российской Федерации регистрируется от 7 до 9 тысяч новых случаев профессиональных заболеваний (Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2013 году»).

Одним из способов решения поставленной задачи по предупреждению профессиональных заболеваний является внедрение системы оценки и управления рисками развития профессиональных заболеваний (Измеров Н.Ф. и соавт., 2003).

Таким образом, разработка методических подходов к формированию групп риска развития профессиональных заболеваний и комплексов мероприятий по их профилактике является актуальной задачей, которая позволит осуществить переход от реагирования на уже произошедшие случаи профессиональных заболеваний к их предупреждению, то есть реализацию комплекса превентивных мер, направленных на сохранение здоровья работающего населения.

Согласно данным Роспотребнадзора в Российской Федерации доля хронических профессиональных заболеваний в структуре профессиональной заболеваемости составляет 98 - 99% (Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2013 году»). Таким образом, вклад острой профессиональной патологии в общий уровень профессиональной заболеваемости крайне мал, в связи с чем разработка способов формирования групп риска развития именно хронических профессиональных заболеваний и комплексов мероприятий по иг

профилактике является первоочередной задачей.

3

Цель исследования

Разработка методики формирования групп риска развития хронических профессиональных заболеваний и комплекса мероприятий по их профилактике при проведении обязательных медицинских осмотров работников.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность периодических медицинских осмотров работников как механизма профилактики профессиональных заболеваний.

2. Разработать методический подход к формированию групп риска развития хронических профессиональных заболеваний при проведении обязательных медицинских осмотров работников с принципиальным перечнем мероприятий по их профилактике.

3. Провести апробацию методики формирования групп риска развития хронических профессиональных заболеваний.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

Впервые разработан методический подход к формированию групп риска развития хронических профессиональных заболеваний при проведении обязательных медицинских осмотров, позволяющий оценить индивидуальный риск развития хронических профессиональных заболеваний.

Разработанный в ходе исследования принципиальный перечень мероприятий по профилактике хронических профессиональных заболеваний впервые позволяет по результатам оценки риска развития профессионального заболевания сформировать необходимые персонифицированные рекомендации по профилактике хронических профессиональных заболеваний среди работников.

Практическая значимость исследования

Предложен новый эффективный механизм профилактики хронических профессиональных заболеваний, который позволяет при проведении обязательных медицинских осмотров оценивать индивидуальный риск развития профессионального заболевания и формировать персонифицированный перечень профилактических мероприятий, направленных на сохранение здоровья работника.

Методика предназначена для медицинских организаций, проводящих обязательные медицинские осмотры работников, в том числе занятых на работах с источниками ионизирующих излучений.

Результаты оценки риска развития профессионального заболевания, проведенной в соответствии с предложенной методикой используются в практической деятельности нефтегазодобывающей отрасли.

При выполнении исследования были разработаны формы заключительного акта и отчетов по результатам проведения периодических медицинских осмотров, которые используются в практической деятельности медицинскими организациями и центрами профессиональной патологии (получены соответствующие письма).

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность Центра профессиональной патологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России и кафедры «Медицины труда, гигиены и профпатологии» ИППО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России (справка о внедрении получена).

Положения, выносимые на защиту

1. Периодические медицинские осмотры работников без формирования групп риска развития профессиональных заболеваний характеризуются низкой эффективностью профилактики профессиональных заболеваний: в 2012 году лишь 7,8% профессиональных заболеваний были выявлены при проведении периодических медицинских осмотров, коэффициент профессиональной заболеваемости составил 3,59х10"4. что превышает средний коэффициент выявляемое™ (1,56x10"4) и выходит за рамки его доверительного интервала, определенного с учетом стандартного отклонения р< 0.05 (0<а<3,55х10"4).

2. Оценка индивидуального риска развития хронических профессиональных заболеваний при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров позволяет сформировать персонифицированный перечень профилактических мероприятий по предупреждению возникновения профессиональных заболеваний.

Апробация материалов диссертации

Апробация диссертации проведена 26 ноября 2014 г. на заседании секции отдела Клинической радиационной медицины Ученого совета ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 34 печатные работы, 4 из которых в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах компьютерной верстки и состоит из

введения, обзора литературы, главы, содержащей анализ объектов и методов исследования,

главы содержащей результаты собственных исследований, заключения, выводов,

практических предложений и 5-ти приложений. Список литературы включает 94 источника

(44 - отечественные, 50 - зарубежные). Приложения включают материалы, подтверждающие

практическое внедрение и использование результатов диссертационной работы (Приложение

5

№ 1), разработанные форму заключительного акта по результатам периодических медицинских осмотров (Приложение № 2), методику формирования групп риска развития хронических профессиональных заболеваний при проведении обязательных медицинских осмотров работников (Приложение № 3), проекты порядков проведения экспертизы связи заболевания с профессией (Приложение № 4) и экспертизы профессиональной пригодности (Приложение № 5).

Материалы н методы

Для оценки эффективности периодических медицинских осмотров работников относительно выявляемое™ профессиональных заболеваний использовались заключительные акты, составленные врачебной комиссией с участием специалистов Центра профессиональной патологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России в период с 2010 по 2014 год, и отчеты региональных центров профессиональной патологии субъектов Российской Федерации. Формы заключительных актов и отчетов были разработаны исполнителем диссертационной работы в соответствии с приказ Минздравсоцразвития России № 302н от 12.04.2011 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда»

При выполнении исследования проанализировано 19 заключительных актов (общее количество осмотренных составило 5270 работников) и отчеты о результатах периодических медицинских осмотров «региональных» центров профессиональной патологии 64 субъектов Российской Федерации за 2012 год (общее количество прошедших периодических медицинских осмотров в указанных субъектах составило 5038341 работников).

Для исследования принципов проведения экспертизы связи заболевания с профессией был проведен анализ 50 протоколов экспертизы связи заболевания с профессией проведенных врачебной комиссией Центра профессиональной патологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России в течение 2008 - 2010 гг. Средний возраст пациентов составил 60 ±10,1 лет и варьировал от 32 лет до 78 лет.

Вредные производственные факторы, в отношении которых проводилась экспертиза связи заболевания с профессией представлены на рисунке 1. В подавляющем большинстве случаев действующими факторами были шум и вибрация, а так же ионизирующее излучение (10 пациентов - 20%).

* фго. фактор фактор труд. хим. фактор био. фактор безопасные проц. условия

* в том числе ионизирующее излучение - 20 %

Рисунок 1 - Распределение работников в зависимости от действующих вредных производственных факторов (%)

Апробация разработанной методики проводилась в отношении персонала нефтегазодобывающего предприятия - 1821 работник. Наиболее часто встречающимися производственными факторами в анализируемой группе работников были: физические перегрузки (100%), производственный шум (91,2%). общая вибрация (64,2%), инфразвук (36,9%), охлаждающий микроклимат (34,9%).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета программ 81а11зНса 6.0. Оценивались средние арифметические коэффициента выявляемое™ профессиональных заболеваний и их среднеквадратические отклонения. Для оценки эффективности выявляемое™ профессиональных заболеваний при проведении периодических медицинских осмотров использовались значения коэффициента профессиональной заболеваемости и доверительного интервала коэффициента выявляемое™ профессиональных заболеваний. Критический уровень значимости составлял р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Оценка эффективности периодических меднцннскнх осмотров работников как механизма профилактики профессиональных заболеваний

Оценка эффективности периодических медицинских осмотров относительно выявляемое™ профессиональных заболеваний проводилась по заключительным актам и отчетам центров профессиональной патологии субъектов Российской Федерации.

Проанализировано 19 заключительных актов, оформленных по результатам периодических медицинских осмотров, проведенных Центром профессиональной патологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России в период с 2010 по 2014 год. Общее количество осмотренных составило 5270 работников (из них женщин 1603 - 30,4%).

Среди осмотренных количество лиц, занятых на работах в контакте с вредными производственными факторами, составило: химический фактор - 2354 (44,7%), биологический фактор - 56 (1%). физический фактор - 2345 (44,5%), фактор трудового процесса - 3179 (60.3%). 4180 работников (79.3%) работали в условиях сочетанного воздействия нескольких вредных производственных факторов.

По результатам периодических медицинских осмотров, проведенных Центром профессиональной патологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России было выявлено 178 работников (3,4 %), имевших медицинские противопоказания к работе, и не выявлено лиц с риском или подозрением на развитие профессиональных заболеваний.

Для анализа результатов периодических медицинских осмотров в субъектах Российской Федерации была разработана форма отчета регионального центра профессиональной патологии о результатах периодических медицинских осмотров в субъекте Российской Федерации.

Отчеты о результатах периодических медицинских осмотров за 2012 год были представлены региональными центрами профессиональной патологии 64 субъектов Российской Федерации в соответствии с разработанной формой.

Общее количество прошедших периодический медицинский осмотр в указанных субъектах составило 5038341 работников. Среди осмотренных пациентов было выявлено:

- 84921 (1,7%) работник, имевший медицинские противопоказания к работе,

- 31984 (0,6%) работника, имевшие временные медицинские противопоказания

- 52937 (1%) работников, имевших постоянные медицинские противопоказания,

- 66241 (1,3%) работник, подлежащий дополнительному обследованию (заключение не дано),

- 3644 (0.07%) работника с подозрением на профессиональные заболевания.

Мероприятия по формированию групп риска развития профессиональных

заболеваний не проводились.

По данным Роспотребнадзора в Российской Федерации в 2012 году было зарегистрировано 7907 случаев профессиональных заболеваний, из которых по результатам периодических медицинских осмотров было установлено лишь 618 (7,8%) случаев, что свидетельствует о низкой профилактической эффективности данных осмотров.

Дополнительно на основании данных, представленных Центрами профессиональной патологии субъектов Российской Федерации, проведен анализ эффективности выявляемое™ профессиональных заболеваний при проведении периодических медицинских осмотров с учетом количества работающих во вредных и опасных условиях труда, которое в 2012 году согласно данным Росстата достигало уровня 22 млн. человек.

Для указанного анализа применялся расчет коэффициента выявляемое™ профессиональных заболеваний, коэффициента заболеваемости профессиональными заболеваниями, среднеквадратического отклонения коэффициента выявляемое™ и доверительного интервала.

Коэффициент выявляемое™ :

N.

N '

к "в

. = (1)

где Мв - количество выявленных профессиональных заболеваний, Мп - количество прошедших периодический осмотр.

Среднеквадратическое отклонение коэффициента выявляемое™:

п

Уп&А-ЪГ 1

а =

N

(2)

где п - число субъектов Российской Федерации, х - среднее арифметическое отклонение коэффициента выявляемое™ по субъектам Российской Федерации.

Коэффициент заболеваемости:

где N - общее число работников в Российской Федерации. N3 - количество фактически заболевших работников.

Доверительный интервал:

I - аргумент функции Лапласа.

Среднее арифметическое коэффициента выявляемое™ по субъектам Российской Федерации составило 1,56x10"1. Среднее квадратическое отклонение коэффициента выявляемое™ по субъектам Российской Федерации составило а=8,14х10"4.

Учитывая р < 0,05, был получен доверительный интервал 0<а<3,55х10"4. Принимая во внимание данные о работающих во вредных и опасных условиях труда и количестве зарегистрированных новых случаев профессиональных заболеваний в 2012 году, коэффициент профессиональной заболеваемости составил 3,59х10"4, что более чем в 2 раза превышает средний коэффициент выявляемое™ (1,56х10"4) и выходит за рамки его доверительного интервала.

Проведенная оценка эффективности периодических медицинских осмотров работников показала низкий уровень выявляемое™ профессиональных заболеваний и отсутствие формирования групп риска по развитию профессиональных заболеваний. Учитывая данные результаты, была осуществлена разработка методики формирования групп риска развития профессиональных заболеваний с целью их профилактики и более эффективного выявления в ходе обязательных медицинских осмотров работников.

точность оценки, п — объем выборки, X* - выборочное среднее,

Разработка методики формирования групп риска развития хронических профессиональных заболевании при проведении обязательных медицинских осмотров работников с перечнем профилактических мероприятии

Оценка доступности информации, необходимой для определения профессиональных рисков при проведении обязательных медицинских осмотров. Для

оценки доступности при проведении обязательных медицинских осмотров работников критериев оценки профессионального риска, предусмотренных Руководством "Р 2.2.1766-03. 2.2. Гигиена труда. Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки. Руководство", использовались результаты периодических медицинских осмотров 5270 работников, проведенных Центром профессиональной патологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяиа ФМБА России.

Согласно приказу Минздравсоцразвития России № 302н от 12.04.2011 при направлении работников на предварительный (периодический) медицинский осмотр работодатель в обязательном порядке указывает (при наличии) вредный производственный фактор, в отношении которого будет проводиться экспертиза. Данный принцип соблюдался Центром профессиональной патологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России во всех 5270 случаях периодических медицинских осмотров работников.

Необходимо отметить, что в соответствие со статьей 213 Трудового кодекса Российской Федерации работодатель указывает в направлении только производственные факторы, характеризующиеся вредными и опасными условиями труда, классификация которых установлена Федеральным законом от 28.12.2013 № 426-ФЗ «О специальной оценке условий труда».

Таким образом, работодатель указывает в направлении только производственные факторы, характеризующиеся классом условий труда 3 или 4 (вредные и опасные условия труда), что позволяет сделать вывод о доступности для врачебной комиссии при проведении предварительного (периодического) медицинского осмотра информации о наименованиях производственных факторов (гигиенический критерий) и категории класса условий труда по данным факторам.

Практика проведения периодических медицинских осмотров Центром

профессиональной патологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России (5270

случаев) показывает, что врачебная комиссия при проведении данных осмотров не имеет

возможности оценить показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности,

11

показатели биологического возраста в сравнении с паспортным, показатели нарушения репродуктивного здоровья и здоровья потомства, показатели смертности, недожития, инвалидности, тяжесть нарушений здоровья работников, категорирование риска по степени доказанности, степень связи нарушений здоровья с работой по эпидемиологическим данным. Указанный вывод связан с отсутствием обязанностей работника и работодателя предоставлять такие сведения в обязательном порядке, а так же отсутствием у врачебной комиссии ресурсов, в том числе временных, проводить свои собственные эпидемиологические исследования. В связи с этим, врачебной комиссии доступен лишь один из медико-биологических показателей здоровья работников - состояние здоровья по результатам предварительного медицинского осмотра.

В таблице 1 показана доступность для врачебной комиссии информации, предусмотренной методикой оценки профессиональных рисков.

Таблица 1 - Доступность информации для врачебной комиссии при проведении обязательных медицинских осмотров работников

№ Критерии профессионального риска Доступность информации

1. Гигиенический критерий Информация доступна

2. Категорий класса условий труда Информация доступна

3. Показатели состояния здоровья по результатам предварительного медицинского осмотра Информация доступна

4. Показатели заболеваемости с ЗВУТ Информация отсутствует

5. Показатели биологического возраста в сравнении с паспортным Информация отсутствует

6. Показатели смертности, недожития, инвалидности и др. Информация отсутствует

7. Показатели нарушения репродуктивного здоровья и здоровья потомства Информация отсутствует

8. Тяжесть нарушений здоровья работников Информация отсутствует

9. Категорирование риска по степени доказанности Информация отсутствует

10. Степень связи нарушений здоровья с работой по эпидемиологическим данным Информация отсутствует

Результаты анализа доступности критериев профессионального риска показывают, что врачебной комиссии, проводящей предварительный и периодический медицинский осмотр, доступны лишь 3 из 10 необходимых критериев, в связи с чем методика предложенная Руководством "Р 2.2.1766-03. 2.2. Гигиена труда. Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки. Руководство" не применима при проведении как предварительных, так и периодических медицинских осмотров.

Анализ принципов проведения экспертизы связи заболевания с профессией. Для

анализа было использовано 50 протоколов экспертизы связи заболевания с профессией проведенных врачебной комиссией Центра профессиональной патологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России в течение 2008 - 2010 гг.

Основной целью анализа протоколов экспертизы связи заболевания с профессией являлось установление принципов принятия решения о наличии (отсутствии) профессионального заболевания. Соотношение положительных и отрицательных решений показано на рисунке 2.

Рисунок 2 - Результаты экспертизы связи заболевания с профессией (%)

Заключения врачебной комиссии во всех случаях характеризовались однотипностью оснований:

- наличие воздействия вредного производственного фактора (класс условий труда 3 или 4), подтвержденное санитарно-гигиенической характеристикой условий труда;

- наличие достаточного стажа (длительности экспозиции) работы в контакте с конкретным вредным производственным фактором:

- включение заболевания в утвержденный перечень профессиональных заболеваний;

- соответствие клинической картины развития заболевания общепризнанным критериям формирования профессиональной патологии от воздействия конкретного вредного производственного фактора.

Вредные производственные факторы, в отношении которых проводилась экспертиза связи заболевания с профессией представлены на рисунке 3. В 3 случаях (6 %) условия труда пациентов характеризовались отсутствием вредных условий труда, то есть действующие производственные факторы не превышали установленные гигиенические нормативы.

Физ. фактор Факторы труд. Хим. фактор Био. фактор процесса

Рисунок 3 - Частота встречаемости вредных производственных факторов в условиях труда работников, в отношении которых проводилась экспертиза связи заболевания с

профессией (%)

В 39 случаях (78%) врачебной комиссией было вынесено решение об отсутствии связи заболевания с профессией. Основания для принятия решения об отсутствии связи заболевания с профессией представлены на рисунке 4.

Рисунок 4 - Причины принятия решений об отсутствии связи заболевания с профессией, частота встречаемости в исследованной группе (%)

Практика принятия экспертного решения свидетельствует о том. что экспертиза связи заболевания с профессией проводится только в отношении лиц, с подозрением на уже возникший случай профессионального заболевания, и не является полноценным механизмом профилактики профессиональных заболеваний.

Проведенный анализ протоколов экспертизы связи заболевания с профессией позволил сформировать перечень обязательных критериев, которыми характеризуется профессиональное заболевание:

- наличие воздействия вредного производственного фактора (класс условий труда 3 или 4);

- наличие необходимого стажа работы в контакте с вредным производственным фактором;

- наличие характерной клинической картины, соответствующей общепризнанным критериям формирования профессиональной патологии;

- нозологическая форма включена в перечень профессиональных заболеваний.

Разработка методического подхода к формированию групп риска развития хронических профессиональных заболеваний при проведении обязательных медицинских осмотров с перечнем профилактических мероприятий. При разработке методического подхода формирования групп риска развития хронических профессиональных заболеваний использовались следующие условия: возможность

применения в ходе предварительных и периодических медицинских осмотров, которые характеризуются ограниченным временем; индивидуальная оценка риска развития профессионального заболевания для конкретного работника; использование информации, доступной врачебной комиссии (информация об условиях труда и результаты пройденного обязательного медицинского осмотра); соответствие действующей законодательной и нормативной правовой базе Российской Федерации.

Учитывая принципы оценки профессионального риска, предложенные руководством «Р 2.2.1766-03. 2.2. Гигиена труда. Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки. Руководство» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 24.06.2003), методический подход был разделен на 3 этапа:

1. Формирование общей группы риска развития профессионального заболевания;

2. Определение категории риска развития профессионального заболевания путем анализа доступной для врачебной комиссии информации;

3. Формирование рекомендаций для работодателя по профилактике профессиональных заболеваний.

Первый этап заключается в анализе информации содержащейся в направлении на медицинский осмотр и (или) поименных списках с целью установления наличия (отсутствия) вредных производственных факторов, воздействующих на работника, и принятии решения о включении работника в общую группу риска развития профессионального заболевания в связи с наличием воздействия вредных производственных факторов па рабочем месте.

В случаях, когда в направлении на медицинский осмотр и (или) поименных списках работодателем указаны вредные производственные факторы, предусмотренные приложением № 1 к приказу Минздравсоцразвития России № 302н от 12.04.2011 работника следует включать в общую группу риска развития профессионального заболевания.

В случаях, когда в направлении на медицинский осмотр и (или) поименных списках отсутствуют вредные производственные факторы работник не включается в общую группу риска развития профессионального заболевания и выносится заключение об отсутствии риска развития профессионального заболевания.

Второй этап оценки проводится только в отношении работников, включенных в общую группу риска развития профессионального заболевания, и заключается в определении категории риска развития профессионального заболевания путем анализа доступной для врачебной комиссии информации о здоровье работника и его условиях труда: - вредные производственные факторы,

- стаж работы в контакте с данными вредными производственным факторами,

- результаты предварительных и периодических медицинских осмотров.

Для целей разрабатываемой методики по аналогии с «Р 2.2.1766-03. 2.2. Гигиена труда. Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы; принципы и критерии оценки. Руководство» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 24.06.2003) были выделены 4 традиционные категории риска: низкий, средний, высокий и очень высокий.

Поскольку определение категории риска проводится в отношении работников, включенных в общую группу риска развития профессионального заболевания, категории риска рассматривались с позиции сочетания наличия вредного производственного фактора с остальными критериями доступными врачебной комиссии (стаж работы и результаты медицинских осмотров).

Методом обычного сопоставления были сформированы 4 группы сочетаний:

1. Наличие воздействия вредного производственного фактора при отсутствии необходимого для постановки диагноза профессионального заболевания стажа работы в контакте с вредным производственным фактором и отсутствии клинических признаков заболеваний, схожих с нозологическими формами, включенными в перечень профессиональных заболеваний;

2. Наличие воздействия вредного производственного фактора при наличии необходимого для постановки диагноза профессионального заболевания стажа работы в контакте с вредным производственным фактором и отсутствии клинических признаков заболеваний, схожих с нозологическими формами, включенными в перечень профессиональных заболеваний;

3. Наличие воздействия вредного производственного фактора при отсутствии необходимого для постановки диагноза профессионального заболевания стажа работы в контакте с вредным производственным фактором и наличии клинических признаков заболеваний, схожих с нозологическими формами, включенными в перечень профессиональных заболеваний;

4. Наличие воздействия вредного производственного фактора при наличии необходимого для постановки диагноза профессионального заболевания стажа работы в контакте с вредным производственным фактором и наличии клинических признаков заболеваний, схожих с нозологическими формами, включенными в перечень профессиональных заболеваний.

При присвоении одной из категорий риска развития профессионального заболевания

каждой из групп сочетаний учитывалась близость группы к критериям, при наличии которых

центром профессиональной патологии устанавливается диагноз профессионального

17

заболевания, описанных на странице 14. Характеристика категорий риска развития профессиональных заболеваний представлена в таблице 2.

Таблица 2 - Категории риска развития профессиональных заболеваний

Категория риска развития проф. заболевания Вредный класс условий труда Достижение необходимого стажа работы с произв. фактором Наличие клинических признаков, схожих с клиническими признаками проф. заболевания

Низкий + - _

Средний + + _

Высокий + - +

Очень высокий + + +

Соответствие клинической картины развития заболевания общепризнанным критериям формирования профессиональной патологии от воздействия конкретного вредного производственного фактора при присвоении группам категории риска практически не учитывалось в связи с невозможностью полноценного анализа данного критерия при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров.

Таким образом, были сформированы 5 групп риска развития профессионального заболевания:

1. Группа, характеризующаяся отсутствием риска развития профессиональных заболеваний, в связи с отсутствием воздействия на работника вредных производственных факторов класса условий труда 3 или 4 вне зависимости от стажа работы и состояния здоровья работника.

2. Группа низкого риска развития профессионального заболевания, которая характеризуется наличием воздействия на работника вредного производственного фактора класса условий труда 3 или 4, с недостаточным стажем работы в контакте с вредным производственным фактором и отсутствием клинических признаков заболеваний, схожих с нозологическими формами, включенными в перечень профессиональных заболеваний.

3. Группа среднего риска развития профессионального заболевания, которая характеризуется наличием воздействия на работника вредного производственного фактора класса условий труда 3 или 4, с достаточным стажем работы в контакте с вредным производственным фактором и отсутствием клинических признаков заболеваний, схожих с нозологическими формами, включенными в перечень профессиональных заболеваний.

4. Группа высокого риска развития профессионального заболевания, которая характеризуется наличием воздействия на работника вредного производственного фактора

класса условий труда 3 или 4, с наличием клинических признаков заболеваний, схожих с нозологическими формами, включенными в перечень профессиональных заболеваний, с недостаточным стажем работы в контакте с вредным производственным фактором. 5. Группа очень высокого риска развития профессионального заболевания, которая характеризуется наличием воздействия на работника вредного производственного фактора класса условий труда 3 или 4, с наличием клинических признаков заболеваний, схожих с нозологическими формами, включенными в перечень профессиональных заболеваний, с достаточным стажем работы в контакте с вредным производственным фактором.

Принадлежность работника к одной из групп риска развития профессионального заболевания определяется в индивидуальном порядке.

При рассмотрении вопросов формирования групп риска развития профессионального заболевания следует особое внимание уделить ответственности работодателя за возникший случай профессионального заболевания. Результаты анализа порядка расследования и учета случаев профессиональных заболеваний свидетельствуют о том, что ответственность за случай возникновения профессионального заболевания работника несет последний работодатель, на рабочем месте которого пострадавший работал с соответствующим вредным производственным фактором вне зависимости от длительности трудовых отношений с данным работодателем.

Таким образом, в группах низкого, среднего, высокого и очень высокого риска развития профессионального заболевания работодатель несет ответственность за возникновение соответствующих случаев профессиональных заболеваний вне зависимости от длительности трудовых отношений с данным работником.

Сопоставление вредных производственных факторов, выявленных в ходе оценки риска развития профессиональных заболеваний, с перечнем профессиональных заболеваний (приказ Минздрава России № 417н от 17.04.2012) позволяет определить для каждого работника индивидуальный список возможных профессиональных заболеваний, в отношении которых следует проявлять настороженность.

Финальным этапом оценки риска развития профессионального заболевания является формирование рекомендаций для работодателя по снижению риска развития профессионального заболевания и управлению данным риском. Указанные рекомендации, представленные в таблице 3, разрабатывались персонифицировано для каждой группы риска и, соответственно, носят для работника индивидуальный характер:

Таблица 3 - Принципиальный перечень мероприятий по профилактике профессиональных

заболевании в зависимости от категории риска

Категория риска развития профессионального заболевания Принципиальный перечень мероприятий

Отсутствует Неспецифические профилактические мероприятия

Низкий Мероприятия по снижению класса условий труда, проведение обязательных медицинских осмотров, неспецифические и специфические профилактические мероприятия

Средний Мероприятия по снижению класса условий труда, проведение обязательных медицинских осмотров, неспецифические и специфические профилактические мероприятия, рассмотрение вопроса о прекращении контакта с производственным фактором

Высокий и очень высокий Внеочередной периодический медицинский осмотр в центре профессиональной патологии для решения вопроса о наличии профессионального заболевания и возможности продолжения профессиональной деятельности. Вне зависимости от результата экспертизы профессиональной пригодности рекомендуются мероприятия по снижению класса условий труда, неспецифические и специфические профилактические мероприятия, проведение обязательных медицинских осмотров, рассмотрение вопроса о прекращении контакта с производственным фактором.

Таким образом, разработанный методический подход к оценке риска развития хронического профессионального заболевания при проведении обязательных медицинских осмотров работников полностью соответствует современной законодательной и нормативной правовой базе Российской Федерации и позволяет на индивидуальном и групповом уровне:

- оценить риск развития профессионального заболевания (очень высокий, высокий, средний, низкий, отсутствует);

- определить возможные нозологические формы профессиональных заболеваний, которые следует ожидать, в соответствии с действующим перечнем профессиональных заболеваний;

- прогнозировать наличие или отсутствие ответственности работодателя за возникший случай профессионального заболевания;

сформировать необходимые индивидуальные рекомендации работодателю по профилактике профессиональных заболеваний среди работников.

Методика предназначена для медицинских организаций, проводящих обязательные медицинские осмотры работников, в том числе занятых на работах с источниками

ионизирующих излучений. Принципиальная схема методического подхода представлена на рисунке 5.

Производственный фактор

Условия труда

Стаж работы с

производственным

фактором

Наличие клинических признаков

Ил

Нозология _

профзаболевания

Ответственность работодателя за случай профзаболевания

Уровень риска развития профзаболевания и диагностика профзаболевания

Рекомендации по

профилактике

профзаболеваний

Рисунок 5 - Принципиальная схема методического подхода к оценке риска развития хронического профессионального заболевания при проведении обязательных медицинских

осмотров работников.

Апробация методики формирования групп риска развития хронических профессиональных заболеваний

Апробация методики была проведена в рамках реализации проекта по оценке рисков для здоровья работников на нефтегазодобывающем предприятии, выполненного Центром профессиональной патологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

В соответствии с описанным выше методическим подходом оценка риска развития профессиональных заболеваний включала 3 этапа:

1. Формирование общей группы риска развития профессионального заболевания;

2. Определение категории риска развития профессионального заболевания;

3. Формирование рекомендаций для работодателя по снижению риска развития профессионального заболевания и управлению данным риском.

Учитывая, что апробация методики происходила по инициативе работодателя в период между периодическими медицинскими осмотрами, для оценки риска развития профессионального заболевания оказались недоступны направления и поименные списки, которые были успешно заменены результатами аттестации рабочих мест по условиям труда, представленные для 1821 работника.

Анализ условий труда показал, что из общего числа работников 69% (1265 человек) имеют контакт на рабочем месте с указанными факторами, в связи с чем они были включены в общую группу риска развития профессионального заболевания.

По наличию вредного воздействия производственного фактора предусмотренного приказом Минздравсоцразвития России № 417н от 27.04.2011 и приказом Минздравсоцразвития России № 302н от 12.04.2011, с учетом принципа схожести (аналогичности) условий труда на различных типах рабочих мест были сформированы 10 профессиональных групп, представленные в таблице 4.

Таблица 4 - Группы рабочих мест с риском развития профессионального заболевания

Группа Количество типов рабочих мест Количество работников Вредные факторы

1. 6 9 физические перегрузки

2. 1 3 шум, инфразвук, физические перегрузки

3. 74 347 шум, вибрация общая, физические перегрузки

4. 142 465 шум, инфразвук, вибрация общая, физические перегрузки

5. 21 99 охлаждающий микроклимат, физические перегрузки

6. 1 3 ультрафиолетовое излучение, химический фактор, охлаждающий микроклимат, физические перегрузки

7. 21 197 шум, охлаждающий микроклимат, физические перегрузки

8. 10 23 химический фактор, шум, охлаждающий микроклимат, физические перегрузки

Продолжение таблицы 4

9. 28 75 химический фактор, шум, охлаждающий микроклимат, физические перегрузки, вибрация локальная

10. 23 44 химический фактор, шум, охлаждающий микроклимат, физические перегрузки, ультрафиолетовое излучение

Итого 327 1265 -

Наибольшее распространение среди работников получили следующие производственные факторы: физические перегрузки (100%), производственный шум (91,2%), общая вибрация (64,2%), инфразвук (36,9%), охлаждающий микроклимат (34,9%).

Сопоставлением типов производственных факторов в различных группах работников с действующим перечнем профессиональных заболеваний, были определены ожидаемые нозологические формы профессиональных заболеваний, среди которых наибольшей частотой характеризовались заболевания периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата (рисунок 6).

%

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Заболевания периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата

Нейросенсорная тугоухость

Отравления и интоксикации

Рисунок 6 - Частота (%) ожидаемых форм профессиональных заболеваний среди работников нефтегазодобывающего предприятия

На основании перечня ожидаемых форм профессиональных заболеваний были определены индивидуализированные перечни клинических признаков для каждой нозологии и стажевые критерии.

Провести анализ результатов периодических медицинских осмотров не представлялось возможным в связи с тем, что для анализа результатов данных осмотров были доступны только заключительные акты, содержание которых, не позволяет оценить наличие (отсутствие) клинических признаков заболеваний, схожих с нозологическими формами, включенными в перечень профессиональных заболеваний.

Дополнительно, необходимо отметить, что в случае применения предлагаемой методики медицинской организацией, проводящей данный периодический медицинский осмотр, клинические данные о состоянии здоровья доступны в полном объеме.

Далее, в соответствии с представленной работодателем информацией о продолжительности стажа работы в анализируемых группах работников были определены категории риска развития профессионального заболевания согласно таблице 2.

Полученные результаты о риске развития профессиональных заболеваний позволяют в отношении каждого работника, вошедшего в исследованную группу, определить необходимый принципиальный перечень профилактических мероприятий в соответствии с таблицей 3.

Таким образом, полученные в ходе апробации методики формирования групп риска развития профессиональных заболеваний результаты позволяют сделать следующие выводы:

1. В ходе анализа представленных материалов выявлено 327 типов рабочих мест характеризующихся вредными воздействием производственных факторов, предусмотренных перечнем профессиональных заболеваний. Данные условия труда для 1265 работников (69,5%) обеспечивают потенциальную возможность развития профессионального заболевания. Указанные рабочие места требуют организации обязательных (предварительных и периодических) медицинских осмотров работников.

2. 327 типов рабочих мест с учетом принципа схожести (аналогичности) условий труда формируют 10 профессиональных групп, характеризующихся общими подходами к улучшению условий труда.

3. Большая часть исследованных групп работников подвергалась воздействию следующих вредных производственных факторов: физические перегрузки (100%), производственный шум (91,2%), общая вибрация (64,2%), инфразвук (36,9%), охлаждающий микроклимат (34,9%).

4. Наибольшее распространение среди исследованных групп работников получил риск развития профессиональных заболеваний периферической нервной системы и опорно-двигателыюго аппарата (100%) и нейросенсорной тугоухости (91,2%).

5. 853 работника (46,8%) имеют средний риск развития профессионального заболевания.

6. Пофакторный анализ риска развития профессиональных заболеваний свидетельствует о том, что:

- 299 типов рабочих мест характеризуются вредным воздействием производственного шума. 1154 работника (63%) трудятся в данных условиях, из них 690 работников (38%) с учетом стажевого критерия характеризуются повышенным (средним) риском развития профессионального заболевания;

- 143 типа рабочих мест характеризуются вредным воздействием инфразвука. 468 работников (25,7%) трудятся в данных условиях, из них 296 (16,2%) работников с учетом стажевого критерия характеризуются повышенным (средним) риском развития профессионального заболевания;

- 216 типов рабочих мест характеризуются вредным воздействием общей вибрации. 812 (45%) работников трудятся в данных условиях, из них 522 работника (29%) с учетом стажевого критерия характеризуются повышенным (средним) риском развития профессионального заболевания;

- 23 типа рабочих мест характеризуются вредным воздействием локальной вибрации. 44 работника (2,4%) трудятся в данных условиях, из них 28 работников (1,5%) с учетом стажевого критерия характеризуются повышенным (средним) риском развития профессионального заболевания;

- 104 типа рабочих мест характеризуются вредным воздействием охлаждающего микроклимата. 441 работник (24%) трудится в данных условиях, из них 119 работников (7%) с учетом стажевого критерия характеризуются повышенным (средним) риском развития профессионального заболевания;

- 328 типов рабочих мест характеризуются вредным воздействием физических перегрузок. 1265 работников (70%) трудятся в данных условиях, из них 734 работника (40%) с учетом стажевого критерия характеризуются повышенным (средним) риском развития профессионального заболевания;

- 29 типов рабочих мест характеризуются вредным воздействием ультрафиолетового излучения. 78 работников трудятся в данных условиях, из них 38 работников с учетом стажевого критерия характеризуются повышенным (средним) риском развития профессионального заболевания;

- 62 типа рабочих мест характеризуются вредным воздействием химического фактора. 145 работников трудятся в данных условиях.

Для более подробного анализа требуется предоставление информации о воздействующих химических веществах;

7. В отношении 1265 работников работодатель потенциально несет ответственность за возможные случаи возникновения профессиональных заболеваний от соответствующего производственного фактора вне зависимости от стажа работы сотрудника.

8. Рекомендации по снижению риска развития профессионального заболевания:

- в отношении работников с отсутствием риска развития профессионального заболевания с целью сохранения общего здоровья работников следует проводить неспецифические профилактические мероприятия;

- в отношении работников с низким риском развития профессионального заболевания с целью предотвращения развития профессионального заболевания следует проводить мероприятия по снижению класса условий труда, обязательные медицинских осмотры, неспецифические и специфические профилактические мероприятия;

- в отношении работников со средним риском развития профессионального заболевания, с целью предотвращения развития профессионального заболевания следует проводить мероприятия по снижению класса условий труда, проведение обязательных медицинских осмотров, неспецифические и специфические профилактические мероприятия, рассмотрение вопроса о прекращении контакта с производственным фактором.

Результаты оценки риска развития профессиональных заболеваний результаты оформлены в виде электронной базы данных, содержащей информацию о степени риска по каждому работнику и каждому фактору.

Электронная база данных о риске позволяет формировать группы в зависимости от степени риска и действующего фактора для организации и проведения групповых и индивидуальных мероприятий по профилактике профессиональных заболеваний среди работников.

ВЫВОДЫ

1. Оценка эффективности периодических медицинских осмотров работников показывает низкий уровень выявляемое™ профессиональных заболеваний и отсутствие возможности формирования групп риска по развитию профессиональных заболеваний: в 2012 году лишь 7,8% профессиональных заболеваний были выявлены при проведении периодических медицинских осмотров, коэффициент профессиональной заболеваемости

составил 3,59x10 4, что превышает средний коэффициент выявляемое™ (1,56х10"4) и выходит за рамки его доверительного интервала, определенного с учетом р< 0,05 (0<а<3,55х10-4).

2. Разработан методический подход к формированию групп риска развития хронических профессиональных заболеваний, который позволяет при проведении обязательных медицинских осмотров оценивать индивидуальный риск развития профессионального заболевания и формировать персонифицированный перечень профилактических мероприятий, направленных на сохранение здоровья работника.

3. В результате апробации предложенного методического подхода к формированию групп риска развития хронических профессиональных заболеваний была получена информация об индивидуальном риске для каждого работника (46,8% работников имеют средний риск развития профессионального заболевания) и сформирован персонифицированный перечень мероприятий по профилактике профессиональных заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методика формирования групп риска развития хронических профессиональных заболеваний рекомендуется к применению медицинскими организациями при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работников.

2. Для проведения оценки риска развития хронического профессионального заболевания необходимо предусмотреть отражение работодателем в направлениях и поименных списках информации о стаже работы в условиях воздействия вредных производственных факторов.

3. По результатам оценки индивидуального риска развития профессионального заболевания медицинской организации необходимо довести до работника и работодателя информацию о возможных нозологических формах профессиональных заболеваний, которые следует ожидать у данного работника в соответствии с действующим перечнем профессиональных заболеваний.

4. По результатам оценки индивидуального риска развития профессионального заболевания медицинской организации необходимо довести до работника и работодателя информацию о рекомендованных мероприятиях по профилактике профессиональных заболеваний у данного работника.

5. С целью более эффективного использования полученных данных о риске развития

профессиональных заболеваний и профилактических мероприятиях работодателю следует

27

оформлять результаты оценки риска развития профессионального заболевания в виде электронной базы данных с последующей ее актуализацией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бушманов А.Ю., Кретов A.C., Мерзликин JI.A., Савичева Н.М. Методологические проблемы подготовки ирофиатологов, работающих в ФМБА России (современная модель врача-профпатолога). // Саратовский научно-меднцннскнй журнал. - 2013. - Т. 9 - №4 (приложение) - с. 980-982.

2. Бушманов А.Ю., Кретов A.C., Мазитова H.H. Перспективы развития регламента обязательных медицинских осмотров. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2013. - Т. 9 - №4 (приложение) - с. 987-990.

3. Бушманов А.Ю., Кретов A.C. Совершенствование системы медицинских осмотров работающих - основа профилактики профессиональных заболеваний. // Санитарный врач. -2011. -№ 1.-е. 26-27

4. Бушманов АЛО., Кретов A.C., Щебланов В.Ю., Бобров А.Ф., Кретова ЕЛО Система организации обязательных медицинских осмотров работников объектов использования атомной энергии. // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2014. - Т. 59 - № 4 - с. 9 -17.

5. Бушманов А.Ю., Кретов A.C. Совершенствование нормативно-правовой базы в сфере профпатологии. // Материалы IX Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» и IV Всероссийского съезда врачей профпатологов. Москва, 2010.-е. 92-93

6. Бушманов А.Ю., Кретов A.C. Совершенствование системы медицинских осмотров работающих - основа профилактики профессиональных заболеваний и трудового долголетия. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Охрана труда и здоровья - безопасность жизнедеятельности и благополучия нации». Москва, 2010.-с. 2-4.

7. Котенко К.В., Бушманов А.Ю., Кретов A.C. Совершенствование системы медицинских осмотров работающих. // Справочник специалиста по охране труда. - 2011. — № 3-е. 28-31.

8. Котенко К.В., Бушманов А.Ю., Кретов A.C. Нормативная база сфере медицины труда и профпатологии. Состояние и перспективы развития. // Информационно-аналитический журнал «Современные медицинские технологии». -2011.-№ 7-е. 36-37

9. Бушманов А.Ю., Кретов А.С. Новые аспекты предварительных и периодических медицинских осмотров работников - Приказ Минздравсоцразвития России № 302н от 12.04.2011. // Материалы X Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». Москва, 2011. - с. 92-93.

10. Котенко К.В., Бушманов А.Ю., Кретов А.С. Совершенствование нормативной базы в области охраны здоровья работающих. // Материалы X Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». Москва, 2011. - с. 251-253.

11. Кретов А.С. Современная нормативная база в сфере обязательных медицинских осмотров. // Раздел в книге Мусийчук Ю.И., Широков А.Ю., Рева В.Д., Мерзликин JI.A. «Хронические отравления химическими веществами». - Москва, 2011. -с. 146-151.

12. Котенко К.В., Бушманов А.Ю., Кретов А.С. Нормативная база сфере медицины труда и профпатологии: состояние и перспективы развития. // Федеральный справочник «Здравоохранение России». - 2011. -№ 12 - с. 225-226.

13. Бушманов А.Ю., Кретов А.С. Современная нормативная база по проведению предварительных и периодических медицинских осмотров. // Материалы Научно-практической конференции «Актуальные вопросы радиационной медицины и промышленной токсикологии». - Красноярск. 2012. - с. 10-11.

14. Котенко К.В., Бушманов А.Ю., Кретов А.С. Совершенствование нормативной базы службы профпатологии Российской федерации. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы радиационной медицины и промышленной токсикологии». - Красноярск. 2012. - с. 9-10.

15. Kotenko K.V., Bushmanov A.U., Kretov A.S., Nadezhina N.M., Galstyan I.A. Order of medical management of local radiation injure in russian fédération. // The 13th International Congress of the International Radiation Protection Association. - Glasgow, 2012. - p. 808

16. Кретов А.С. Новые аспекты медосмотров. // Научно-практический журнал «Охрана труда. Практикум». - 2012. - № 2 - с. 19-21.

17. Котенко К.В., Бушманов А.Ю.. Кретов А.С. Профпатология: время перемен. // Ежемесячный журнал "Охрана труда и социальное страхование". - 2012. - № 4 - с. 80-84.

18. Бушманов АЛО., Кретов А.С. Современные аспекты медицинских осмотров работающего населения Российской Федерации. // Материалы научно-практической конференции ФМБА России «Медицинское обеспечение работников ядерно-энергетического комплекса, химических производств, предприятий водного транспорта». -Саратов, 2012.-с. 3-6.

19. Бушманов А.Ю., Кретов A.C. Совершенствование современной нормативной базы в профпатологии: аспекты профилактики профессиональных заболеваний и реабилитации работников, подвергающихся воздействию вредных и опасных производственных факторов. // Материалы IV международного конгресса «Санаторно-курортное оздоровление, лечение и реабилитация больных социально значимыми и профессиональными заболеваниями». - Москва, 2012. - с. 43-45.

20. Бушманов А.Ю., Кретов A.C. Приказ будет корректироваться. // Ежемесячный журнал "Охрана труда и социальное страхование".-2012.-№ 9-с. 53-61.

21.Котенко К.В., Бушманов А.Ю., Кретов A.C. Основные итоги и перспективы развития нормативной базы в профпатологии. // Материалы XI Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». -Москва, 2012. -с. 255-256.

22. Бушманов А.Ю.. Кретов A.C.. Мерзликин JI.A. Предварительные и периодические медицинские осмотры работников: действующий регламент и перспективы развития. // Материалы XI Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - Москва, 2012. - с. 259-261.

23. Бушманов А.Ю., Кретов A.C. Обязательные медосмотры: действующий регламент и перспективы. // Справочник специалиста по охране труда. - 2013. — № 2 — с. 26-32.

24. Бушманов А.Ю., Кретов A.C. Итоги и перспективы совершенствования законодательной базы в профпатологии. // Справочник специалиста по охране труда. — 2013.-№4-с. 30-38.

25. Бушманов А.Ю., Кретов A.C., Мерзликин Л.А. Замечания будут учтены. // Ежемесячный журнал "Охрана труда и социальное страхование". - 2013. - № 4 - с. 53-55.

26. Бушманов А.Ю., Кретов A.C., Мазитова H.H. Современные подходы к разработке клинических рекомендаций в медицине труда. // Материалы XII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» и V Всероссийского съезда врачей-профпатологов. - Москва, 2013.-е. 141-143.

27. Бушманов АЛО., Кретов A.C., Бирюков А.П., Коровкина Э.П., Бухвостова H.H. Выявляемость впервые установленных хронических соматических заболеваний по результатам проведения периодических медицинских осмотров (ПМО) работников предприятий, прикрепленных на медицинское обслуживание к ЛПУ ФМБА России. // Материалы VIII Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России». -Москва, 2014.-с. 13-17.

28. Бушманов А.Ю., Кретов A.C. Результаты взаимодействия государственных и частных организаций в сфере реализации требований охраны труда по предотвращению профессиональных заболеваний. // Материалы VIII Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России». — Москва, 2014. - с. 18.

29. Бушманов А.Ю., Кретов A.C. Принципиальные подходы к оценке качества обязательных медицинских осмотров работников. // Материалы VIII Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России». - Москва, 2014. - с. 19-20.

30. Бушманов А.Ю., Кретов A.C., Самойлов A.C., Возовиков И.Н., Арутюнов Ю.А. Разработка методики выявления групп риска работников химической промышленности. // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики, профилактики и лечения профессионально обусловленных заболеваний». -Сочи, 2014.-с. 15-16.

31.Котенко К.В., Бушманов А.Ю.. Кретов A.C. Центры професисональной патологии на современном этапе. // Медицина: целевые проекты. — 2014. — № 19 — с. 3334.

32. Кретов A.C., Захаринская О.Н., Гореликова Е.А., Павлова Н.Ю. и др. Методические рекомендации Министерства здравоохранения Красноярского края «Основные положения организации и проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда на территории Красноярского края» [Электронный ресурс]. // Официальный сайт Министерства здравоохранения Красноярского края (http://kraszdrav.ru). - 2014. - Режим доступа: http://kraszdrav.ru/assets/documents/Metodicheskie_rekomendatsii_po_provedeniyu_pereodich eskih_i_predvaritelnih_osmotro V10.11.2014%2012:34.гаг

33. Бушманов А.Ю., Кретов A.C. Служба профпатологии Российской Федерации на современном этапе. // Материалы VI международного конгресса «Санаторно-курортное оздоровление, лечение и реабилитация больных социально значимыми и профессиональными заболеваниями». - Москва, 2014. - с. 198-200

34. Бушманов А.Ю., Кретов A.C., Косолапов O.A., Мамонова Е.Ю. Оценка риска развития профессиональных заболеваний работников нефтегазодобывающей отрасли. // Материалы VI международного конгресса «Санаторно-курортное оздоровление, лечение и реабилитация больных социально значимыми и профессиональными заболеваниями». -Москва, 2014. - с. 227-228

Отпечатано в типографии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России Заказ № В056