Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения у многорожающих женщин

МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ Л\ЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

030Л С Ллла Леонидовна

УДК—616—002.3:3)6—084:618.5—089.888.61

ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ У МНОГОРОЖАЮЩИХ ЖЕНЩИН

14.00.01 — акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

М И Н С К -

1090

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Туркменского государственного медицинского института, НИИ охраны здоровья матери и ребенка МЗ ТССР.

Научный руководитель .— доктор медицинских наук, профессор В. Е. Радзинский.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Б. М. Венцковский;

доктор медицинских наук, профессор В. Т. Каминская.

Ведущее учреждение: Киевский научно-исследовательский институт педиатрии, акушерства и гинекологии им. П. М. Буйко Минздрава УССР. Защита диссертации состоится «

Л9 » 1990 г.

часов на заседании Специализированного ученого совета К-077. 01.05 при Минском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте (220798, Минск, проспект Дзержинского, 83).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «

'1990 г.

Ученый секретарь Специализированного ученого совета,

кандидат медицинских наук, доцент Г. А. ЛУКАШЕВИЧ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Охрана материнства и детства - приоритетное направление здравоохранения в СССР. В Средней Азия -регионе о самой высокой рождаемостью в страна - важнейшей проблемой научного я практического здравоохранения является снижение материнской смертности, уровень которой в два раза вше, чем по СССР. Особого внимания заслуживает родоразрзшениа даогорожающих женщин. По Туркменской ССР они составляют более 305? и характеризуются более осложненным течением беременности, родов и послеродового периода, чем перво- и повторнородящие женщина(Б.Б.Пальва-нова, 1987; К.Н.Еланкина и соавт.,1288). При этом демографический прогноз неблагоприятен, так как по оценкам демографов в среднеазиатском регионе не имеется тенденции к снижению рождаемости в-ближайшие десятилетия (И.Х.Кадыров, 1987)..

Гораздо чаще, чем у перво- и повторнородящих женщин, У много-рожавдих встречаются заболевания, относящиеся к региональной патологии: анемии, пиелонефриты, сердечно-сооудисгые заболевания (гипотонии и гипертонии), заболевания печени. Чаще встречаются и тяжелее протекают у многорожающих поздние гестозк, которые, как правило, являются сочетаншми. Роды также протекают тяжелее, чем у малородящих, а послеродовый период в 1,5 раза чаще осложняется гнойно- септическими заболеваниями. Перинатальная заболеваемость и смертность в группе многорожающих в 4-6 раз превышает «

этот показатель у повторнородящих (Б.Б.Пальванова, 1987).

I съезд врачей СССР (1988) определил региональные принципы научных исследований как основополагающие для прогресса медицинской науки.

Коллегией НЗ СССР в 1988 году утверждены три региональные программы снижения датокой и материнской смертности на территориях с различным их уровнем. Научная часть программы для республик Средней Азии и Казахстана предусматривает в качестве приоритетного направления исследование особенностей возникновения,развития, профилактики и лечения шойно-воспалигелышх заболеваний матери и новорожденного с налью снижения материнской и неонаталь-ной заболеваемости и смертности в региона.

Разработка аффективных методов профилактики послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний в кяимаго-гео графической зоне Туркменской ССР представляется актуальной научно-практической задачей, поскольку на протяжении последних лет сепсис, как причина материнской смертности, стабильно занимает в Туркмении третье место в ее структуре (В.Е.РадзинокиЙ, Б.Б.Пальванова,1988)', С ростом частоты кесарева сечения в республике (в 1385 г.- 0,85$, в 1989 г. - 3,2%) увеличивается количество гнойно-воспалительных заболеваний пооле кесарева сечения. Так, за последние 4 года после кесарева сеченая в ТССР погибло 133 женщины, в том числе 58 (43/5) от септических осложнений, две трети из них были много-рожавдие.

В то ка время особенности кесарева сечения у миогорожагацих женщин в настоящее время не исследована, не обобщены данные клинических наблюдений, что во многом обусловлено имевшим место в прежние годы стремлением к родоразрешвнию многорокаицих женщин только через естественные родовые пути, вшготь до эмбриотомии.

Однако, рост перинатальной заболеваемости и смертности именно у данной категории женщин, причины которого исследованы в работах И.М.Ордиянц (1987); Б.Б.Пальвановой (1987) обусловил

необходимость оптимизации тактики родоразрешения многорожающих женщин, в том числа и за счет увеличения частоты кесарева сечения.

Несмотря на чрезвычайную важность я прогнозируемо© увеличите частоты гнойно-воспаяителышх заболеваний после кесарева сечения у многорожагощих женщин, этот вопрос до сих пор не исследован. В литература нет данных о бактериальной обсемэнешюсти и яюлунно-био-логаческях адаптационных реакциях у многорояавдих яетгдгш, подвергнутых кесареву сечению. Основанные на немногочисленных рекомендациях, методы коррекция бактериальной обсоыененности я таенного статуса, как п механизмов несяецифяческой резистентности, но исследованы с точки зрения их эффективности, в связи с чем.отсутствуют научно обоснованные рекомендации по профилактике гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения у данного контингента.

Цель исследования.Разработать и внедрить научно обоснованные методы профилактики гнойно-воопалптелышх заболеваний поело кесарева сечения у многорокавщих женщин.

Задачи исследования.

X. Изучить особенности хищнического, течения беременности, операционного я послеоперационного периодов у кногорояающих кончин,подвергнутых кесареву сечению, по •сравнению с перво- п повторнородящими.

2. Исследовать темпы инволюции матки в послеоперационном периоде при помощи ультразвукового сканирования - у шйгорожащих ясевдпя.

3. Исследовать микробный состав родовых, мочевыводящих путей, околоплодных вод д смазки, плода у многароясащих яекцпн, подвергшихся кесареву сечению.

4. Определять особенности общего гуморального и местного иммунитета родовнх путей у данного контингента я динамика послеоперационного периода.

5. Провести морфологическое исследование миометрия и эндометрия.

6. Оценить эффективность различных методов профилактики гной-но-воспаштельных заболеваний после кесарева сечения у многорожающих женщин с учетом клинических, бактериологических и иммунологических щитериев.

Научная новизна исследования. Впервые в климато-географичес-кой зоне Туркмении изучено течение беременности, родов, послеродового периода с учетом паритета у женщин, подвергнутых кесареву сечению.

Исследован микробный состав родовых и мочевыводящих путей у многорожающих женщин, подвергшихся кесареву сечению. Выявлено, что инфидарованность родовых и мочевыводящих путей значительно возрастает с увеличением паритета, к концу беременности и в послеоперационном периоде, достигая у многорожающих 1001?.

Изучение показателей гуморального общего и местного иммунитета родовых путей выявило достоверное их снижение в группе многорожающих" женщин.

Ультразвуковое исследование матки в послеоперационном периоде установило замедление её инволюции у многорожающих женщин, по сравнению с перво- и повторнородящими.

Морфологическое исследование эндометрия и миометрия выявило существенное увеличение дистрофических изменений, вплоть до очаговых некрозов в эндометрии; ухудшение микроциркуляции, утолщение, склероз, уменьшение просвета сосудов за счет пролиферации эндотелия, нарастание удельного веса стромы миометрия, изменение ее качественного состава, наличие лимфодатарных и лейкоцитарных инфильтратов у многорожающих женщин.

Обосновано цреямущество применения биологического метода профилактики восходящей инфекции, основанного на коррекции микроэкологии влагалища живой культурой лактобактерий штамма К3%|. перед традиционными, основанными на использовании дезинфектан-тов и антибиотиков.

Практическая значимости работы. Показано, что многорожапцие женщины после кесарева сечения относятся к груше высокого риска развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.

Внедренные методы санация влагалища водным раствором хяф-гексидина перед операцией о последувдей биологической профилактикой взвесью молочнокислых бактерий штамма КдШ^ (экстренная профилактика), обработка влагалища взвеош молочнокислых бактерий в течение семи дней до операция я продолженная в послеоперационном периода (плановая профилактика), позволяет восстановить нормальную микрофлору родовых путей а бпособсгпуот восстановлению иммунологической защиты родовых путей, что позволяет снизить частоту гаойно-восгояит'ельннх. заболеваний после кесарева сечения в 8-9 раз.

Внедрение результатов исследования в практику..Результата диссертационной работы внедрены" в практическую работу отделения патологии беременных, I и 2 акушерских отделений Республиканской клинической больница им. Н. И.Пирогова < г.Авкаб ад). Основные положения работы включены в программу подготовки студентов 1У и 71 курса по акушерству Туркменского государственного медицинского института.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались на научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Туркменского государственного медицинского

института (1989), на заседаниях Республиканского (1988) и Ашхабадского городского (1989) научных обществ акушеров-гинекологов, научно-практической Республиканской конференция по медико-социальным аспектам материнства а детства в Туркменской ССР (Ашхабад, 1989), рабочем совещании министров здравоохранения республик Средней Азия в Казахстана (Алма-Ата,1990). Опубликована статья в журнале "Бдравоохранение Туркменистана"(1988).

Обсуждение диссертации состоялось на заседании Республиканской проблемной комиссии по охрана материнства и детства при Же Минздрава ТССР (1930) , специализированном Учёном совете Минского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института (1990).

Водуттжсйтмщ.*, торщтч*. на, зздта:

1. Группу высокого риска по возникновению послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения составляют вез шогорокавдае женщины. ■

2. Реализация гнойно-воспалительных заболеваний послеоперационного периода у многорожающих происходит вследствие замедленной инволюции матки; угнетения мастной и 'Гуморальной'иммунной зациты в сочетании с высокой инфяцирова нност ью родовых и моче-выводящих путей; выраженных дистрофических и воспалительных изменений эндометрия и миоштрия,

3. Для профилактики послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сеченая, наряду с утеротонической терапией, борьбой с. гштоволемиай и нарушением микроциркуляции, о целью восстановления или коррекции микроэкология родовых путей

и нормализации уровня иммунитета слизистых, высокоэффективно ■ применение взвеси швой ацидофильной молочно-кис пой палочки

итамма Kg^.

Структура и объем диссертация. Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, изложения программы и методов исследования, трех глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений.

Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, 14 рисунков, 19 приложений. Указатель литературы содержит 221 источник, из них 153 отечественных н 68 иностранных.

Работа выполнена в 1988-1990 гг. на кафедре акушерства я гинекологии J6 I Туркменского государственного медицинского института,на базе Республиканской клинической больницы им.Н.И.Плрого-ва и НИИ охраны здоровья матери и ребенка МЗ TCCF (г.Ашхабад).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы я матоан 'исследование. Для изучения особенностей тетания беременности, родов, операционного и послеоперационного периодов у многорожаюдлх женщин был проведен клинико-статистгзэ-ский анализ родов у 281 жещпны, пэ которых 134 были первородящими, 134 - повторнородящими (контрольные грушш) и ИЗ - много-родящими.

Комплексные исследования проведены у 115 женщин, подвергнутых кесареву сочеяию, из них 34 первородящих, 39 повторнородящих и 42 многорожвкщих.

При наполнения работы бш применен комплекс клинико-лабора-торных, биохимических, бактериологических, иммунологических, морфологических, ультразвуковых методов исследования. Клиническая

характеристика включала соматический, акушерский и гинекологический анамнезы, течение беременности (осложнения, наличие экстра генитальных заболеваний), показания к кесареву сечению, течение операционного и послеоперационного периодов.

Ультразвуковое исследование инволюции матки проводилось на четвертые и седьмые сутки послеоперационного периода при помощи ультразвукового аппарата "Эхо-камера ССД-256" фирмы "Алока",ра-ботавдего в реальном масштабе времени.

С целью изучения характера возбудителя производили бактериологические исследования родовых и мочевыводящих путей за семь дней до операции, непосредственно перед операцией, на вторые и седьмые сутки послеоперационного периода. Забор околоплодных вод и омазки плода делали в момент извлечения ребенка. Методика микробиологического исследования проводилась в соответствии о приказом Ю СССР К 635 от 22 апреля 1985 года "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в лечебно-профилактических, учреждениях".

Для суждения о состоянии иммунной системы организма беременных и родильниц изучали содержание иммуноглобулинов, А, !,!, а и лизоцимной активности в сыворотке крови; секреторного иммуноглобулина А и активности лизоцима во влагалищном секрете за семь дней до операции, непосредственно перед операцией, на вторые и седьмые сутки послеоперационного периода. Концентрацию иммуноглобулинов А, и,в в сыворотка крови определяли методом радиальной иммунодиффузяи по Манчини с использованием моноспецифических антисывороток производства НИИ эпидемиологии и шифобиологш им.Н.®.Гамалеи АШ СССР. Определение уровня секреторного иммуноглобулина А во влагалищном содержимом проводилось с применением

?ло но с п ецифи ч о с ких антисывороток производства НИИ вакцин и сывороток им.И.И.Мечникова по методике Е.В.Чзрнохвостовой (1974) в модификации И.Б.Куваевой (1975, 1978). Определение активности лазоцима в сыворотке крови и содержимом влагалища производилось по методу В.Г.Дорофейчук (1968).

Нлиняко-лабораторше и биохимические исследования крови проводились рутинными методами в те жэ сроки, что я иммунологические и бактериологические. '

Для суждения о морфологическом субстрате биопсийныэ кусочки из эндометрия и миометрия, взятые во время операции, фиксировала в растворе формалина, с последующим обезвоживанием в спиртах восходящей крепости и заливкой в парафин. Из парафиновых блоков делали срезы, которые окрашивали гематоксилин-эозином я по Ван-1йзону.

Полученные данные обрабатывали статистически с использованием ПЭВМ ЕС-1841.

Рез-стьтатн исследования и'их обсуждение.

Клинико-статистяческий анализ, проведений в группах перво-, повторно- я многорожающях женщин, подвергнутых, кесареву сечению, показал, что течение беременности, родов, операционного и послеоперационного периодов у многорожающях женщин практически по всем анализируемым параметрам имеет ряд существенных различий по сравнению с перво- и повторнородящими. Они относятся к более старшей «

возрастной категории: средний возраст первородящих был 24,6+4,53 лет, повторнородящих - 29,8+4,2 лет и многорожающях - 85,1+3,8 лет. У них чаще встречались экстрагенитшгьные заболевания (61,9$, 68,6% и Ъ2% соответственно). Анемии, которые во всех трех группах занимали первое место, у многорожапцюс (37,1%) встречались в 2,5

раза чаще, чем у первородящих. Значительный удельный вео у многорожающих составили оврдэчно-сосудиотые заболевания, в основном гипертонии и гипотонии ША%) и пиелонефриты (14,6$). Осложнения настоящей беременности встречались у 71,15? многорожающих женщин (у первородяцих - 70,15?, у повторнородяцих - 62,8%),основную часть которых составили поздние гестозы (55,2$) у многорожающих, что в 2 раза выше, чем у парво- л повторнородящих. Показанием к операции у многорожающих в 20,8% случаев послужила преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, что само по себе является экстремальной ситуацией. У перво- и повторнородящих преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты встречалась в 5,9$ и 13,8$ соответственно. У многорожающих женщин отмечалась повышенная кровопогеря во время операции (930,0±228,0 мл), в то время как у перво- и повторнородящих аналогичные показатели составили 585,0±172,5 и 665^195,4 мл соответственно. Гнойно-воспалительные осложнения в послеоперационном периоде у многорожающих встречались в 1,7 раза чаще, чем у перво- и повторнородящнх(12,2$).

Результаты ультразвукового исследования, проведенного в послеоперационном периоде, показали значительное снижение темпов инволюции матки у шогорожающих женщин. Так, на седьмые сутки послеоперационного периода размеры матки у многорожающих женщин были больше,чем у перво- и повторнородящих на четвертые.

С целью выявления бактериальной обоемененности родовых и да-чевыводящих путей микробиологические исследования были проведены у 42 женщин, подвергнутых кесареву сечению, из которых 12 были первородящими, 15 повторнородящими и 15 шогоровдидаш. Ис&м этим женщинам проводились традиционные методы профилактики гной-но-в ос палит ельшх заболеваний - оанация влагалища перекисью

водорода я фурацилином, антибактериальная терапия в интраопера-ционном периода я в течение пяти дней послеоперационного периода. Оценка результатов проведенных исследований показала чрезвычайно выоокую обсемененность слизистых родовых и мочевыводящих путей санитарно-показательной микрофлорой во всех обследованных труппах, но самой высокой она была у мнопэроаащих женщин, и микрофлора при этом была более патогенной, чем у перво- и повторнородящих.

Так, обсемененность слизистой влагалища патогенной и условно-патогенной микрофлорой во всех обследованных труппах, во все периоды исследования составила 1005?. Обсвмененность слизистых цервикального канала и мочевыводящих путей была несколько няке и повышалась параллельно паритету (67,5^, 90$ я 10075 соответственно в содержимом цервикального канала и 50$, 60$ а 71,5$ в моче в исследованиях, проведенных за 7 дней-до операция). Откачена общая закономерность повышения этого показателя в послеоперационном периоде с незначительным снижением к моменту операции вне зависимости от паритета.

Микробный состав родовых и мочевыводящих путей^ был представ-' лен различными видами бактерий:' условно-патогенными и патогенными стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой, клебсиел-лой, кандидами, энтеробактвриямя, грамполояптальной палочкой, протеем и их. ассоциациями, В разные периоды исследования л в разни. грушах они находились в различных соотношениях, по храмотри-цательная флора, в которой значительная доля,принадлежала кишечной палочке,., практически всегда преобладала.над храдаоложительной. Анаэробные бактерии (пептококки, пептострептококки, бактероиды), встречавшиеся в ассоциациях с аэробной флорой, ке были выделены

в чистом виде шс в одном исследовании. Их удельный вес в состава микробных ассоциаций увеличивался в послеоперационном периоде во всех обследованных группах, но не превышал 16$. У шогорожаадих кеыдан в послеоперационном периоде микрофлора родовых и мочевы-водящях путей менялась на более патогенную, чем в предоперационном, а была представлена в основном патогенными стафилококками, стрептококками и грамотрщатальной флорой, в то время как у перво- и повторнородяцих соотношение условно-патогенной и патогенной флоры не изменялось. Кроме того, колонизация слизистых различным видами условно-патогенной и патогенной мифофлорой в послеоперационном периоде повышалась параллельно паритету: если у перво- и повторнородящих в большинстве случаев были обнаружены "скудный" и "умеренный" рост микроорганизмов, то у многорожающих-"умеренный" и "обильный". Менялась при этом и бактериоскопичес-. кая картина мазков, взятых из заднего влагалищного свода: если до операции преобладала .смешанная флора в небольшом количестве, и во всех мазках присутствовали палочки Додерлейна, то в послеоперационном периоде встречалась в основном обильная кокковая флора, палочки Додерлейна чаще всего отсутствовали. У многорожаю-щих "загрязнение" влагалища нооило еще более выраженный характер.

При бактериологическом исследовании околоплодных вод я смазки плода в момент извлечения ребенка микроорганизмы были выделены в единичных случаях. По нашему мнению, это указывает на го, что инфицирование плода происходит в основном интранатально, цря прохождении через родовые пути.

Таким образом, во всех исследованиях обсемзненноогь слизистых ыногорояшщих Щецин не только превышала таковую у перво- и повторнородящих, но и была представлена более патогенной мякро-

флорой.

Иммунологические исследования, проведенные в тех же группах я в те же периоды, что и бактериологические, показали значительное угнетение общей и местной иммунной резистентности. Наивысшие показатели иммунной защити отмечались у первородящих, наименьше их значения - у многорожающих женщин.

Уровня иммуноглобулинов Айв у многорожающих женщин были в два раза ниже среднесоюзных показателей ив 1,6 - показателей здоровых рожениц Туркмения с физиологическим течением родов и послеродового периода (Р < 0,01), Тигры иммуноглобулина с еще более снижались в послеоперационном периоде. Уровень иммуноглобулина М в послеоперационном периоде, напротив, был выше средне-союзных показателей (Р ^ 0,02), что коррелирует о увеличением бактериальной обсемеяенносгй слизистых родовых путей у данного контингента. '

В то же время у многорожающих-женщин, наблюдалось и значительное угнетение местной иммунной защиты. Так, уровень секреторного иммуноглобулина А был в три раза ниже аналогичных показателей у-здоровых родильниц Туркмении, родоразрещенных через естественные родовые пути (Р < 0,001). На фоне выраженного.снижения лизо-цимной активности влагалищного секрета это является плохим прогностическим признаком по реализации послеоперационной инфекции.

Восстановление нормального для физиологического течения послеродового периода уровня показателей иммунитета у многорожавдих происходит медленнее и к седьмому дню после операции не достигает предоперационного уровня.

Интенсивное бактериальное антигенное раздражение, обусловленное высокой колонизацией 'слизистых родовых и мочевыводящих путей

у многорожающих женщин, истощает систему иммунитета,и иммуно-компетентные органы практически не отвечают на увеличение бактериальной обсемзненности.

Анализ клиншсо-бяохимических исследований выявил значительное снижение показателей красной крови, общего белка, электролитов, крови, факторов свертывающей системы у многорожающих женщин в конце беременности, и склонность к гиперкоагуляции в послеоперационном периоде. Так, исследования, проведенные до операции, показали, что уровень гемоглобина составил 92,0^1,1 г/л, гемато-крита - 0,36*0,02, эритроцитов - 2,8^3,15.Ю12/л; общий белок крови был 56,4±1,7 г/л, фибриноген 5,24*0,35 г/л, протромбяновая активность 96,3±4,1# (посла операции содержание фибриногена увеличилось до 6,80±0,23 г/л, протромбиновая активность онизилаоь до 90,7±2,0Я.

Взстолоютеокие исследования миометрия и эндометрия также выявили ряд особенностей по сравнению с перво- и повторнородящими. . К ним относятся: существенное увеличение удельного веса стромы миометрия, изменение ее качественного состава в виде увеличения . коллагеновнх волокон и образования грубой фиброзной ткани, наличие лимфоцитарных и лейкоцитарных инфильтратов, располагающихся преимущественно периваскулярно. Помимо этого,существенные отличия имели миоциты и мышечные пучки миометрия сравниваемых групп. В группе многорожающих женщин наличие дистрофических процессов было выражено, местами регистрировались некробиотические изменения миоцитов, фрагментацияпышечных пучков. Сами мышечные пучки выглядели утонченными и занимали меньшую площадь по сравнению о группами перво- и повторнородящих женщин. В эндометрии по мере увеличения паритета отмечено нарастание июзолютивно-дистрофических процессов,

вплоть до очаговых и диффузных некрозов. В группе многорояащих отмечены нарушения шкроциркуляции: стаз, тромбоз сосудов и значительные периваскулярные кровоизлияния.. Стенки сосудов бщи утолщены, склерозированы, просвет их уменьшен за счет пролиферации эндотелия.

Таким образом, резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что более медленная динамика адекватного восстановления мастного и общего гуморального иммунитета в сочетании с высокой инфи-рированностъю слизистых родовых и мочевыводящих путей, замедленные тег.шы инволюция метки в послеоперационном периода, осложненное течение беременности и родов, выраженные изменения в миошт-ряи и эндометрии, обусловливают выделение мкогорожающих женщин в группу высокого риска по реализации гнойно-воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде. ...

Проведенные исследования подтверждают мнение многочисленных авторов о главенствующей роля восходящей инфекции в' развитии послеоперационных гнойно-воспалительных заболеваний (Б.Л.Гуртсвой и соавт.,1931; В.И.Кулаков я соавт.,1984; Т.К.Степанковская и соавт.,1589). . •

Вместе с тем применяемые в акушерской практике традиционные методы профилактика, основанные на применении антибиотиков и дез-инфектантов, не дают нддеяного эффекта. Оценка клинического течения послеоперационного периода у иешцш этой группа показала, что послеоперационный период осложнился гнойно-воспалительными заболеваниями у пятя родшшшц (11,2$), из которых одна женщина -первородящая (эндометрит), одна - повторнородящая (эндометрит) и три шогорожающпе (эндометрит, перитонит и нагиоениэ кожных шов).

Для профилактики гнойно-воспалительных заболеваний послеоперационного периода нами были применены 3 комплексных метода. Все они включали в себя восполнение кровопотери во время операции,устранение гиповолемии и гипопротеинемии, коррекцию микроциркуляции и применение утеротонических средств в послеоперационном периоде. Различие заключалось в воздействии на микрофлору влагалища и иммунные реакции организма. Помимо традиционных методов санации родовых путей (применение дезинфектантов и антибиотиков) нами был применен метод биологический коррекции микроэкологш влагалища (экстренной и плановой) взвесью молочно-к'ислых бактерий штамма К3®24' аналотачннх по своим свойствам палочке Додерлейна.

Метод экстренной профилактики проводился 38 женщинам,поступившим в родильное отделение в родах и прооперированным по экстренным показаниям. Из них 12 бшш первородящими, 12 - повторнородящими и 14 - многорожащиш. Им была применена санация влагалища 2;% водным раствором хпоргексидина путем введения пропитанного им тампона во влагалище на 5 минут непосредственно перед операцией и в первый день послеоперационного периода. С этого же дня начинали проводить биологическую коррекцию шкроэкологии влагалища путем введения тампонов, смоченных взвесью молочнокислых бактерий указанного штамма на 6-8 часов ежедневно, в течение семи дней послеоперационного периода.

При оценке бактериологических исследований содержимого влагалища, цервикального канаяа и мочи выявлено следующее.

Бактериальная обсеманенность слизистых влагалища составляла 100$ у перво-, повторно- и многорожаицих женщин к моменту операции. В посевах из влагалища и цервикального канала, взятых сразу после обработки влагалища хлоргексядином, только в одном случае был высеян эпидермальный стафилококк, остальные посевы были

стерильны, что говорит о выраженном немедленном дезинфицирующем эффекте. Однако уже на вторые сутки посла операции микрофлора присутствовала во всех посевах из влагалища и цервикального канала, обсемененность слизистых которых была в среднем лишь на 10% ниже, чем до санации. К седьмому дню послеоперационного периода обсемененность слизистых снизилась еще более, особенно у многорожающих (64,3%)и стала ниже, чем у перво- и повторнородящих (75 и 66,7$ соответственно). Обсемененность мочи у многорожающих, снизившись ко второму дню после операции с 75 до 57/5, в дальнейшем осталаоь на том же уровне. Во всех исследованиях в послеоперационном периоде микрофлора родовых и мочевыводящих путей менялась на менее патогенную, особенно заметно это было в группе многорожающих женщин, у которых к седьмому дню послеоперационного периода патогенная ми!фофлора не высевалась вообще.

Иммунологические исследования! проведенные в этой группе, показали низкие исходные значения иммуноглобулинов,лизоцима сыворотки крови и местного иммунитета. Однако, в отличие от группы, в которой применялись традиционные методы профилактики, показателе общего и местного гуморального иммунитета повышались в послеоперационном периоде. Содержание иммуноглобулина А в динамике возрастало в два и более раз(Р < 0,01).Титры иммуноглобулина М,напротив, либо оставались на прежнем уровне, либо показатели этих белков даже уменьшались, приближаясь к нормальным значениям(Р ^ 0,05).

Показатели неспецифичвской гуморальной резистентности также умеренно возрастали в послеоперационном периоде, особенно это было заметно в группе миогорожаадих, у которых эти показатели превышали аналогичные у перво- и повторнородящих. Минимальные значения этих белков наблюдались на вторые сутки посла кесарева сечения (Р 0,01).

- 18 -

Показатели местного иммунитета также претерпевали выраженные изменения. Но, несмотря на возрастание уровня секреторного иммуноглобулина А в 1,5 раза по сравнению о аналогичным в группе женщин, которым применяли традиционные методы профилактики,они были в два раза меньше уровня секреторного иммуноглобулина А у женщин,родо-разрешенннх через естественные родовые пути. Это соответствует исследованиям многих авторов (М.А.Репина и соавт.,1982; Я.П.Сольский, 1979), которые отмечают восстановление иммунитета к пятому-шестому дню послеродового периода и лишь к десятому - после кесарева сечения. Активность лизоцима во влагалищном секрете, в отличие от секреторного иммуноглобулина А, значительно повышалась в послеоперационном периоде. Особенно это было выражено в группе многорожаю-щих женщин. Повышение активности лизоцима как бы компенсировало дефицит се1феторного иммуноглобулина А.

В группе женщин,которым применяли экстренную профилактику восходящей инфекции, гнойно-воспалительных заболеваний-в послеоперационном периоде не наблюдалось.

В третью группу вошли 35 женщин,которые поступили в отделение дородовой патологии для подготовки к плановому кесареву сечению. Из них 10 были первородящими,12-повгорнородящими я 13-многорожаю-щими.Им проводилась обработка влагалища взвесью молочно-кислых . бактерий по описанной выше методике в течение семи суток до операции и семи суток в послеоперационном периоде(плановая профилактика).

Бактериологические исследования содержимого влагалища и цер-викального канала у женщин этой группы показали еще большее, чем в группе с экстренной профилактикой, снижение бактериальной обсо-мененностислизистых в послеоперационном периоде, прячем снижение обсемененности происходило.уже к моменту операции, что выгодно отличает ее от предыдущей'группы. Особенно-значительное снижение

обсемвненности слизистых родовых путей (в 2 раза) наблюдалось в группе многорожающих женщин. Так же, как и в предыдущей группе, к седьмое дню послеоперационного периода микрофлора родовых путей состояла из условно-патогенных видов микроорганизмов. Это, надо полагать, объясняется тем, что у многорожающих женщин резидентная микрофлора в связи о частыми родами является переходящей, не восстанавливается после вытеснения и под воздействием лактобак-терий штамма КдШ^ заменяется на более благоприятную сапрофитную, в то время, как у перво- и повторнородядах женщин резидентная микрофлора является более постоянной и восстанавливается посла вытеснения (рлс.1).

Динамика бактериологических показателей мочевыводядих путей протекала однотипно в обеих группах с биологическим методом профилактики. Однако, следует отметить отсутствие в моче многорожающих женщин на седьмые сутки послебперацаонного периода кишечной палочки, тогда как у перво- и повторнородящих женщин она была выделена во все периоды исследований.

Иммунологические исследования в этой группе показала динамику, практически идентичную экстренной группе, однако' абсолютные показатели титров иммуноглобулина в превысили аналогичные в группе экстренной профилактики на 10-12^. Несколько выше среднее значение иммуноглобулина А при плановой профилактике по сравнению с экстренной у многорожающих женщин, В этой яа группе возрастала активность лизоцима. Содержание ннмуноглобулкя© а лизоцима 1фови приближалось к аналогичным показателям у здоровых родильниц о физиологическим течением родов п послеродового периода. В то же время в динамике выражена тенденция к нараотанию секреторной ш.муно-защиты родовых путей, наиболее высоким тешами роста при этом

отличался контингент шогорожавдих женщин. Если показатели активности лизоцима у первородящих практически идентичны при экстренной и плановой профилактике, то у многорожающих женщин они щ>и плановом варианте профилактики превышали аналогичное значение в экстренной группе на 10 и более процентов, практически нивелируя разницу с перво-я повторнородящими.

Все вышеуказанное позволяет заключить, что методика плановой црофилактики имеет ряд, подтвержденных бактериологически и иммуно-логически, преимуществ перед экстренной и может быть рекомендована как оптимальная в планировании ведения до- и послеоперационного периода у многорожающих женщин.

ВЫВОДЫ

1. Многорожаицие женщины, подвергнутые кесареву сечению, относятся к группе высокого риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде. Факторами риска по сравнению с перво- и повторнородящими женщинами являются: более старший возраст (35,15^3,85 лет); большая отягошеннооть экстрагени-тальными заболевания,«! (92$); чаще встречающееся осложненное течение беременности <71,1$); проведение большинства операций в ур-гентном порядке по жизненным показаниям; повышенная кровопотеря во время операции (9Э0±228,0 мл). ,

2. У многорожающих женщин темпы инволюции матки в послеоперационном периоде значительно отстают. Величина матки у многорожающих женщин на седьмые сутки была больше, чем у перво- и повторнородящих на четвертые. .

3.. 1койно-воспалительнне заболевания после кесарева сечения у многорожающих женщин обусловлены высокой бактериальной обсеменен-ностью влагалища (100$), цервякального канала (91,6$), мочевыводя-

щих путей (75$) санитарно-показательной микрофлорой к моменту операции. В послеоперационном периоде бактериальная обсеменен-ность, колонизация слизистых, удельный вес патогенной микрофлоры еще более возрастают; к седьмому дню послеоперацимщого периода условно-патогенная флора почти полностью вытесняется патогенной.

4. У-многорожающих женщин отмечается значительное угнетение общего гуморального а местного иммунитета родовых путей, еще более усугубляющееся в послеоперационном периоде. Так, уровень иммуноглобулина й у многорожагацих женщин был в 2 раза ниже среднесоюз-ных показателей, иммуноглобулина А - в полтора раза. Особенно резко выражено угнетение местных факторов запиты родовых путей. Титры секреторного иммуноглобулина А'были в три раза снижены по сравнению с аналогичными показателями родильниц с физиологическим течением родов и послеродового периода в Туркменской ССР.

5. У многорожающих значительно снижены показатели красной крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит), биохимические показатели: уровни общего белка крови, электролитов; отмечена гиперкоагуляция в послеоперационном периоде.

. 6. Миом'етрий и эндометрий многорожающих имеют ряд особенностей в сравнении с перво- и повторнородящими женщинами; при морфологическом исследовании выявлено: существенное увеличение удельного веса стромы миометрия, изменение ее качественного состава в виде образования грубой фиброзной ткани, наличия лим£оцитарных а лейкоцитарных инфильтратов; дистрофия эндометрия, вплоть до диффузных некрозов; нарушение микроциркуляции: утолщение, склероз, сужение просвета сосудов, стаз, тромбоз крупных и мелких сосудов, периваскулярные кровоизлияния.

7. Применение в комплексе профилактических мероприятий гнойно-

воспалительных заболеваний после кесарева сечения методов биологической коррекция макроэкологии влагалища взвесью лактобацилл игам;,5а КдП^ по предложенной нами методике является весьма аффективным, так как обеспечивает снижение бактериальной обсемененнос-. тп в колонизации слизистых родовых и мочевыводящих путей, замену микробного состава на менее патогенный в динамике послеоперационного периода, стшлулпруот общий гуморальный и местный секреторный иммунитет, что дало возможность;снизить частоту послеоперационных шойно-воспалптельннх заболеваний о 13,6$ в 1987 г. до 1,8$ в 1989 г., то есть в 7,6 раза в целом, а у мгогорожаэдях -в 9 раз.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. Многорожагацих женщин, планируемых на кесарево сечение, необходимо выделять в группу высокого риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде.

2. Миогорожающие женщины, планируете на оперативное родораз-решение, должны быть госпитализированы в отделение.дородовой патологии не позднее, чем за неделю до операции для проведения плановой црофилактики. гнойно-воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде методом биологической коррекции микроэкологии влагалища взвесью лактобацилл шташа КдЕ^ в течение семи дней

до операции и семи дней послеоперационного периода, путвм нведе-ния во влагалище тампонов, пропитанных, указанной культурой, на 6-8 часов ежедневно.

3. В случае невозможности проведения плановой профилактики послеоперационных гнойно-воспалительнкх заболеваний указанны;»! выше способом (позднее поступление многорокаощей в акушерский стационар) рекомендовано проведение экстренной профилактики,

основанной на санации влагалища 2% водным раствором хлоргекси-дина в течение 5 минут непосредственно перед операцией с последующей восстановительной коррекцией микроэкологии влагалища взвесью лактобацилл указанного штамма в течение семи дней после операции описанным способом.

1. Особенности кесарева сечения у многорожающих женщин //Здравоохранение Туркменистана.-1988.- № 4.-С.15-17 (Соавт.Т.М.ХаЙ-дарова, М.А.Союнов). .

2. Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения у многорожающих женщин /Дез.докл.49-й научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава ТОДНШИ. - Ашхабад, 1989.-С.240-241.

3. Особенности кесарева сечения у многорожающих женщин //Там же.-1989.-С.250-251 (Соавт.Т.М.Хайдарова).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

Рис.1

ОБСЕМЕНЕННОСТЬ ВЛАГАЛИЩА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЗЕЩИН В ДИНАМИКЕ В ГРУППАХ С РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ ПРОФИЛАКТИКИ ВОСХОДЯЩЕЙ ИШЕКЦЙИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПАРИТЕТА

Традиционная профилактика

Экстренная профилактика

Плановая профилактика

% 10О'

9080 70+ 60' 50-40+ 50-

го

-(О

о

первородящие

повторнородящее

глногорояаюцие

30' 8» 70

(О

50

-ю-

1а-гало-о -

IV СЯТК.И

го •о.

I - за 7 суток до операции П - непосредственно перед операщ ей Ш - на 2 сутки после операщи 17- на 7 сутки после операции