Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Профилактика гипоксических и травматических поражений центральной нервной системы и реабилитация их последствий у детей

На правах рукописи

КРИВОНОГОВА Татьяна Сергеевна

ПРОФИЛАКТИКА ГИПОКСИЧЕСКИХ И ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ У ДЕТЕЙ

14 00.09 - педиатрия

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Томск-2007

003057542

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты.

доктор медицинских наук,

профс< сор Матвеева Людмила Александровна

доктор медицинских наук,

профессор Евтушенко Ирина Дмитриевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профес сор

Матковская Тамара Васильевна

доктор медицинских наук, профес сор

Белоусова Тамара Владимировна

доктор медицинских наук, профессор

Агаркова Любовь Аглямовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет Росздрава

года в

¿1.

часов на

Защиг1 состоится « » ¿¿¿¿2¿.Я 2007

заседании диссертационного сове1а Д 208 096 02 при Сибирском государственном медицинском университете (634050, г Томск, ул Московский тракт, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г Томск, пр Ленина, 107)

Автореферат разослан « г

Ученый секретарь диссертационного совета

Л И Тюкалова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Тенденция ухудшения здоровья детскою населения в Российской Федерации приобретает достаточно устойчивый характер Этому свидетельствуют последние данные «Всероссийской диспансеризации населения», где акцентировано внимание на том, что на фоне общей низкой рождаемости населения (за последнее десятилетие оно снизилось более чем на 21%) прогрессируют рождаемость детей с перинат.шьной патологией, которые регистрируются более чем в 70% случаев [Серов В Н , Фролова О Л , 2000, Баранов А А , 2003, Покровский В И , 2004]

Как известно, здоровье ребенка напрямую зависит не только от состояния здоровья самой матери, но и, как правило, от характера течения беременности и родов [Воронцов И М,1999, Савельева ГМ, 1999, Самсыгина ГА 2002] К сожалению, у немалого контингента женщин, беременность протекает на фоне, таких распространенных заболеваний как, анемия, сердечно-сосудистая, эндокринная патология Кроме того, указанные патологические состояния нередко сопровождаются социальной отягощенностью и различными психологическими стрессами женщин репродуктивного возраста, которые, в конечном итоге, приводят не только к осложненному течению беременности, но и к патологическим родам В совокупности указанных факторов, может ли ребенок в таких условиях родиться абсолютно здоровым9 Как правило, у таких детей наблюдаются ранняя задержка физического и нервно-психического развития, а также нарушения речи что, в конечном итоге, приводит к ослаблению интеллекта в более поздних периодах их развития [Барашнев Ю И , 1999, Володин Н Н , Дегтярев Д Н с соавт , 1999]

В рамках данной проблемы все большую озабоченность педиатров вызывает неуклонный рост наследственной, а именно, врожденной патологии последствий перинатального поражения центральной нервной системы у детей в различные возрастные периоды их жизни У детей старшего возраста в 65-85% случаев поражение ЦНС обусловлены, как правило, гипоксией, а также нанесенной травмой во время осложнмшых родов [Вельтищев Ю В, 2000]

Несмотря на значительные возможности современной медицины в антенатальной охране плода до сих пор не разработаны единые унифицированные и доступные для широкого клинического применения немедикаментозные профилактические мероприятия (физичижис, психологические и тд) для беременных женщин с целью своевременной профилактики гипоксических и травматических поражений центр.шыюй нервной системы у детей, а также реабилитации их последствий в раннем и дошкольном возрасте [Айламазян Э К, 1999, Дуда И В , Дуда В И, 1997, Савельева ГМ с соавт, 1999, Triedman Н L , 1994, Taylor D L et al , 1999]

Цель исследования Разработать и внедрить дифференцированные программы ранних немедикаментозных профилактических и реабилитационных мероприятий по снижению гипоксических и травматических поражений цен гр.шьной нериной системы у детей

Задачи исследования-

1 Определить основные факторы риска перинатального периода, ассоциированные с клиническими формами последствий поражения ЦНС у детей и изучить в динамике влияние разработанных реабилитационных мероприятий на состояние их здоровья

2 Провести сравнительную оценку состояния здоровья, гормонального статуса и 1БК - активных продуктов у беременных женщин и их детей, родившихся с различной степенью тяжести перинатального поражения ЦНС

3 Исследовать динамику показателей компенсаторных возможностей системы дыхания у женщин в I и III триместрах беременности для определения состояния их здоровья и родившихся от них детей

4 Определить функциональные резерв J, адаптационный потенциал и степень его напряжения у женщин в I и 111 триместрах беременности на основе анализа выявленных закономерностей системы дыхания

5 Оценить эффективность проводимых оздоровительных мероприятий на состояние здоровья, показатели гормонально-метаболических изменений у беременных женщин и их детей

6 Предложить новые способы ранней профилактики перинатальных поражений ЦНС, направленные на повышение функциональных возможностей беременных женщин и их детей

7 Разработать модель антенатального прогнозирования перинатальных поражений центральной нервной системы у детей

8 Предложить концепцию по укреплению и сохранению здоровья беременных женщин и детей с последствиями перинатального поражения ЦНС

Научная новизна

Впервые показано наличие взаимосвязи между перинатальными нарушениями, связанными с факторами риска у матери и видом развивающегося впоследствии симптомокомплекса нарушений у ее ребенка В связи с этим выявлены основные прогностические признаки развития перинатальной патологии у детей

Впервые разработаны типы адаптационных стратегий для беременных женщин с соматическими заболеваниями и факторами риска перинатального перио та в I и III триместрах беременности Для каждой исследованной группы женщин получены свойственные им «нормы беременности», отражающие индивидуальные изменения адаптационных возможностей их организма С учетом информативных признаков проведена оценка адаптационного потенциала, используемого для определения функциональных резервов и степени напряжения у беременных женщин и их детей Выявлена взаимосвязь соматических заболеваний с функциональными резервами и степенью

напряжения состояния беременных женщин Проведена оценка взаимосвязи между состоянием беременных женщин и функциональным состоянием их детей Проведено сопоставление адаптационных типов у женщин с адаптационными возможностями их детей

Предложена и внедрена дифференцированная программа комплекса оздоровительных мероприятий для беременных женщин

С помощью программного комплекса создана база данных, позволяющая сделать выборку обследованных женщин и детей по 50 характеристикам (возраст, профессия, воздействие вредных факторов и т д) в любой комбинации, а также проведен анализ разной глубины за динамикой состояния здоровья детей в различные этапы их развития до 7-ми летнего возраста Предложена модель антенатального прогнозирования перинатального поражения ЦНС у детей

Использование разработанного комплекса оздоровительных мероприятий позволила получить значимый экономический эффект, снизить материнскую заболеваемость и перинатальную заболеваемость в 4 раза

Разработаны специальные тесты, направленные на раннюю диагностику и своевременную реабилитацию последствий перинатального поражения ЦНС у детей

Проведено изучение состояния антиоксидантной системы организма во взаимосвязи с гормональными показателями у детей с перинатальной патологией, а также разработан и внедрен комплекс реабилитационных мероприятий для детей дошкольного возраста, позволяющий повысить показатели их физического развития и когнитивных функций

Предложены концепции по укреплению и сохранению здоровья беременных женщин и детей с последствиями перинатального поражения ЦНС

Теоретическое и практическое значение работы

В практику здравоохранения предложена модель антенатального прогнозирования последствий поражения ЦНС у детей и пути их снижения но непосредственным и отдаленным результатам

Результаты корреляционного и факторного анализа позволили выявить высокую степень напряжения во время беременности на фоне экстрагенитальной заболеваемости, что способствует рассогласованности адаптационных механизмов, приводящих к снижению функциональных резервов организма женщины

На фоне проводимых оздоровительных мероприятий у беременных женщин отмечается повышение функциональных резервов сопряженного с низкой и средней степенью напряжения, а также повышение функциональной активное!и коры надпочечников и значительное снижение ТБК-активных продуктов (МДА) Восстановление гипофизарно-тиреоидиой, гипофизарпо-надпочечниковой и антиоксидантной систем, на фоне проводимых оздоровительных мероприятий отражают повышение адаптационных возможностей организма беременной женщины и значительно уменьшают риск срыва адаптационных механизмов у их детей

Для детей с выявленной патологией создана дифференцированная программа комплексной реабилитации, позволяющая своевременно назначить комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на повышение состояния физического, речевого и интеллектуального их развития Кроме того, разработанный комплекс реабилитационны> мероприятий не относится к дорогостоящим методам и экономически доступен всем слоям населения

Оригинальные методики и разработки, сделанные в ходе выполнения диссертации, успешно используются в практическом здравоохранении Реализация комплекса оздоровительных мероприятий позволит создать условия для укрепления здоровья и устойчивого развития подрастающего поколения

Основные положения, выносимые на зашиту:

1 V детей, родившихся от матерей с соматическими заболеваниями и факторами перинатального риска, диагностируются последствия перинатального поражения ЦНС (задержка физического, моторно-двигательного, речевого и интеллс( туалыюго развития) в 84,1% случаев

2 Выявленные клинические, гормональные, метаболические изменения, а также особенности адаптационных стратегий дыхательной системы у (¡временных женщин коррелируют со степенью выраженности перинатальной заболеваемости у их потомства Использование разработанной информационной модели дыхания для женщин позволяет получить новую информацию об адаптационных возможностях организма беременной и ее ребенка, оценить их текущее состояние

3 Выявленные закономерности между содержанием малонового диальдегида, витамина Е, кортизола в сыворотке крови беременных и наличием факторов риска перинатального периода в I и III триместрах беременности позволяют прогнозировать развитие гипоксических и травматических поражений ЦНС у детей Данный способ позволяет оценить как адаптивно-приспособительные реакции организма, так и эффективность проводимых оздоровительных мероприятий у беременных женщин

4 Снижению частоты перинатальных последствий у детей способствуют проведение комплекса оздоровительных мероприятий у женщин, начиная с ранних сроков беременности

Внедрение результатов работы в практику

Результаты диссертационных исследований используются в учебном процессе на кафедре последипломной подготовки врачей, врачей интернов лечебного и педиатрического факультетов СибГМУ Метод дыхательной гимнастики с проведением дыхательных проб внедрены на базе женской консу льтации № 1, лечебно-оздоровительного центра «Здоровая мама - крепкий малыш» Разработанный комплекс оздоровительных мероприятий широко используется у беременных женщин родильных домов № 1,2, родильного дома им Семашко, акушерской клиники Сиб ГМУ и родильного дома № 4

Разработанный комплекс реабилитационных мероприятий у детей дошкольного возраста с последствиями поражения ЦНС широко используется на базах детских садов № 21, 22 в г Томске и детского сада № 59 в г Севсрске

По результатам исследования зарегистрированы 2 патента Российской федерации на изобретение «Способ лечения гипоксии плода» (№ 2181950 от 27 07 2002 г ) и «Способ лечения пиелоэктазии и (или) вентрикуломо алии в пренатальном периоде» (№ 2192237 от 10 11 2002 г )

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на IX межинстшутской научной конференции (Челябинск, 1988), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы пульмонологии детского возраста» (Томск, 1990), International conference on Healthy Lifestyles (Leningrad 1990), конференции «Формирование здоровья и профитактика его нарушений у детей и подростков Дальневосточного региона» (Благовещенск, 1990), Республиканской научно-практической конференции «Проблемы медицинской экологии и здоровья детей и подростков» (Владивосток, 1991), Республиканской научно-практической конференции «Экология и здоровье детей» (Томск, 1994), областной научно-практической конференции «Экология и образование Проблемы Опыт» (Томск, 1998), региональной научно-практической конференции «Проблемы научно-методической и воспитательной работы в школе и в вузе» (Томск, 1999), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1999), Всероссийской научной конференции Сибири и Дальнего Востока «Актуальные проблемы здоровья» (Томск, 1999), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины» (Томск, 2000), межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы охраны матери и ребенка» (Сургут, 2000), первой межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье человека XXI века» (Томск 2000), межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в охране здоровья матери и ребенка» (Кемерово, 2001), Всероссийской конференции «Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии» (Иваново, 2001), IX съезде педиатров России «Детское здравоохранение России стратегия развития» (Москва, 2001), IV Российском Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002), городской научно-практической конференции «Современные проблемы гестоза» (Томск, 2002), межрегиональной научно-практической конференции «Особый» ребенок в современном обществе теория и практика социализации» (Томск, 2002), 111 научно-практической конференции «Современные средства и системы автоматизации» (Томск, 2002), межотраслевой научно-методической конференции «Проблемы непрерывной, многоуровневой подтговки специалистов для предприятий и организаций Минатома» (Ссверск, 2003) научно-практической конференции «Особый» ребенок в современном обществе теория и практика интеграции» (Томск, 2003), научно-практической

конференции «Репродуктивное здоровье подростков и молодежи в современных условиях» (Томск, 2003), III Российском конгрессе «Современные гехно юг ни в

педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004), VI Форуме «Мать-Дитя» (Москва, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики и корре!Ции психофизиологических и социогенных проблем детей «группы риска» (Томск, 2004), X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005), IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии (Москва, 2005), V съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии» (Москва, 2005), Международной научно-технической конференции «А15'06 САО-2006» (Москва, 2006)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 67 печатных работ, из них 2 патента Российской федерации, 12 статей в центральных журналах, 51 работа опубликованы в материалах съездов международных (2), конгрессов, всероссийских конференций Издано по теме диссертации 1 монография «Беременность и здоровье», 1998 г, 2 учебно-методических пособия с грифом УМО МЗ РФ, 1 учебное пособие с грифом УМО МЗ РФ от 30 10 2006 «Комплексная реабилитация детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы» и 7 методических рекомендаций, 2 работы депонированы

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 287 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, включающих обзор литературы, характеристику групп наблюдения и методов исследования, результатов собственных исследований, а также заключения, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 91 таблицей, 20 рисунками. 4 графиками и 2 схемами Библиографический список включает 273 отечественных и 102 иностранных источников

Работа выполнена на базах женской консультации родильного дома № 1 (главный врач - км н А П Балановский), детских садов № 21 (зав — Н Н Митрофанова ), № 22 (зав - ГА Ландарина), кафедры биохимии (зав каф -Г А Суханова) и лаборатории радионуклидных методов исследования НИИ кардиологии Томского научного центра АМН РФ (зав - ЮБ Лишмапов)

Исследования проводились при финансовой поддержке Российского гуманитарного научного фонда (№ проекта 03-06-0051 а/Т СибГМУ) и российского фонда фундаментальных исследований (№ проекта 04-06-80413 а)

ОБЪЕ.КТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научное исследование проводилось с 1996 по 2004 гг в три этапа На первом этапе работы с целью изучения распространенности перин ггальной заболеваемости и уточнения факторов риска перинатальных поражений центральной нервной системы проводилась репрезентативная

выборка, включающая анализ амбулаторных карт и осмотр 1096 дегсй в четырехлетнем возрасте. посещавшие муниципальные дошкольные образовательные учреждения г Томска (детский сад № 118, № 22 Кировского района, детский сад № 21 Ленинского района)

Из всех осмотренных детей, методом случайной выборки были отобраны 296, которым было проведено полное клинико-инструменталыюе обследование, включающее консультации узких специалистов и дополнительные инструментальные методы исследования Кроме того, по амбулаторным картам матерей этих детей был также проведен ретроспективный анализ их акушерско-гинекологического и экстрагенитального анамнеза, течения беременности и родов

Дети с клиническими проявлениями последствий поражений ЦНС (п=249) составили основную группу, без поражения ЦНС - контрольную (п=47) За ними проводилось динамическое наблюдение до семилетнего возраста При этом дети основной группы получали разработанный нами комплекс оздоровительных мероприятий

На втором этапе работы в соответствии с поставленной целью за период 1996-2004 гг было обследовано 198 беременных женщин и их дети от рождения до семилетнего возраста Состояние женщин оценивалось в I (8-10 недель) и III (34-36 недель) триместрах беременности Все женщины были ранжированы на три группы

Первую - OCHOBHJIO группу составили 123 (62,1%) беременные женщины, имевшие соматические заболевания, которым проводился различный комплекс оздоровительных мероприятий и их дети (О),

Вторую - группу сравнения составипи 40 (20,2%) беременных женщин, имевшие соматические заболевания, но не получавших комплекса оздоровительных мероприятий, а также их дети от рождения до 7 лет (С),

Третью - контрольную группу составили 35 (17,7%) практически здоровых беременных женщин, не получавших оздоровительных мероприятий и их дети от рождения до 7 лет (К)

В зависимости от посещения различных комплексов оздоровительных мероприятий женщины основной группы были подразделены натри (А, Б, В) подгруппы

подгруппа А включала в себя физические упражнения, дыхательную гимнастику, аквагимнастику, музыкальную релаксацию (40 беременных),

подгруппа Б - физические упражнения, дыхательную гимнастику и музыкальную релаксацию (42 женщины),

- подгруппа В - аквагимнастику и дыхательную гимнастику (41 женщина) На третьем этапе работы все родившиеся от обследованных женщин дети оценивались по общепринятой шкале Апгар Диагноз перинат.шьных поражений нервной системы у новорожденных базировался на тщательном анализе (анамнестических данных, клинических симптомов и синдромов, резучьтатов дополнительных исследований)

Все дети были ранжированы натри группы Первая - основная группа составила 123 ребенка от рождения до 7-и летнего возраста, рожденных от матерей основной группы (О)

Вторая - группа сравнения включала 40 детей от рождения до 7-и летнего возраста, рожденных от матерей группы сравнения (С)

Третья — контрольная группа составила 35 детей от рождения до 7-и летнего возраста, рожденных от матерей контрольной группы (К)

Кратность наблюдения за детьми составила 1 раз в месяц на первом году жизни 4-5 раз в год в течение последующих лет, длительность наблюдения - до 7-ми лет

Диагностика нервно-психического развития (НПР) детей раннего возраста проводилась методике НМ Келованова с соавт (1985), позволяющая определить уровень развития ребенка с рождения и далее помесячно по показателям всех функциональных систем, характеризующих нормальное развитие в каждом возрастном периоде Поведение проверяли методом наблюдения за ребенком и реакциям, характеризующие уровень его развития, принятый за норму, анализа текущих записей врача-педиатра в амбулаторной карте, опроса матери

В дальнейшем диагноз ставился на основании общепринятой классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных, принятой 6-м Конгрессом педиатров России и утвержденным МЗ РФ в 2000 году (методические рекомендации № 99/34) Однако многообразие неврологических отклонений не ограничивалось периодом новорожденное™ В связи с этим в дальнейшем диагноз детям ставился на основании классификации последствий перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни [Буркова А С , Володин Н Н и соавт ,2000 г ] Психомоторное развитие детей, как постоянно меняющийся процесс, оценивалось в динамике развития ребенка с рождения до 7-ми летнего возраста (МН Аксарина, К Л Печора, 1978)

Клинические осмотры детей проводились по одной схеме, с испол! зованием одних и тех же методов- и одними и теми же специалистами Окончательный диагноз основывался на динамическом наблюдении с момента рождения детей Дополнительно были проведены параклинические методы исследования - реоэнцефалография (с фоновой нагрузкой) детям с выявленными последствиями перинатального поражения ЦНС в различные возрастные периоды, электроэнцефалография (по показаниям)

У всех детей проводили исследование физического, моторно-двигагельного развития (состояния опорно-двигательного аппарата) и когнитивных функций (память) Физическое развитие оценивалось по уровню освоения программ двигательной культуры по возрастным категориям. 4-5 лет, 5 — 6 лет, 6-7 лет Уровни освоения программ двигательной культуры оцепипались как низкий, средний, высокий [Детство Программа развития и воспитания детей в детском саду, 2000]

Дня оценки памяти у детей дошкольного возраста использовалась общепринятая методика, описанная А Р Лурия и Л В Занковым (1975)

Полученные результаты оценивались по качественной трехуровневой шкале, позволяющей определить слабую, среднюю и высокую память, свойственную данному возрасту

Опредетение памяти у детей предусматривало наличие или отсутствие часто болеющих детей (количество респираторных заболеваний в год) Все дети с нормальным интеллектом, но с различными физическими, моторными и речевыми нарушениями

Эффективность проведенных реабилитационных мероприятий у детей оценивалась по разработанным нами тестам в начале года (сентябрь-октябрь) и в конце (май-июнь) индивидуально для каждого ребенка

На основе выявленных последствий перинатального поражения ЦНС у детей были разработаны и внедрены комплексные программы реабилитационных мероприятий На базах детского сада№ 22 и № 21 за период 1997-2004 гг внедрена и проведена реабилитация 296 детей

Методы исследования

1 Клинико-анамнестические проводили оценку особенностей биологического, акушерско-гинекологического анамнеза у матерей, данных течения беременности и родов,

2 Для выявления адаптационных стратегий у беременных женщин и их детей использовали метод, предложенный Н В Бокучавой и Г В Мамасахлисовым, рассматривающий информационные меры Кульбака, как меры предпочтительности поведения биообъекта

На основе построенных адаптационных стратегий, с использованием интегральных критериев, разработан алгоритм для определения уровня функционирования систем организма беременных женщин, функционального резерва и степени напряжения биообъекта

3 Лабораторное исследование гормонального профиля Для характеристики гормонального статуса обследуемых беременных женщин и их детей использовано радиолигандное определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4), трийодтиронина(ТЗ), кортизола и инсулина в сыворотке крови Количественное определение данных гормонов проводилось с использованием РИА-наборов следующих фирм Франция "CIS", 1251, коргизол -Чехия, "Иммунотех", 1251 Методические детали проведения радиоконкурентного анализа описаны в руководстве Г А Ткачевой с соавт в инструкциях соответствующих фирм для каждого РИА-набора

4 Биохимические методы исследования перекисного окисления липидов

Перекисное окисление липидов оценивали по содержанию малоповою диальдегида (МДА) в сыворотке крови Определение МДА в сыворотке крови определяли с помощью метода Владимирова Ю А , Арчакова А К , основанною на реакции взаимодействия между МДА и ТБК, которая при высокой температуре и кислом рН протекает с образованием окрашенною триметинового комплекса На основе полученных результатов содержание МДА в сыворотке крови вычисляли по формуле

Концентрация МДА = Е / 1,56 х 10s х V (моль/л) где Ii - экстинкция опытной пробы, V - объем вносимой сыворотки в литрах, 1,56 х |05- коэффициент пересчета

5 Флюорометрическое определение концентраций витаминов Е

Антиокислительную активность крови оценивали по содержанию в сыворотке крови витамина Е

Концентрацию витаминов в сыворотке определяли по формуле Cû6p (мкмоль/л) = (Ф обр / Фет) * Сет, где

Ф обр - интенсивность флюоресценции образца сыворотки после вычитания фчюоресценции контрольного образца,

Фст - интенсивность флюоресценции образца стандарта после вычитания флюоресценции контрольного образца,

Сст — концентрация вещества в рабочем стандартном растворе

6 Гематологические методы определение количественных показателей периферической крови проводили стандартными гематологическими методами [Меньшиков В В , 1987]

7 Методы статистического анализа данных проводились при помощи пакета STATISTICA 6 0, Microsoft Excel Для количественных переменных были вычис тены показатели среднего значения + среднее абсолютных значений отклонений точек данных от среднего (М+т), 95% доверительный интервалы (95% ДИ) Для качественных переменных были оценены частоты встречаемости данныч показателей во всех сравниваемых группах Для принятия статистически значимых решений уровень достоверности р принимал значение меньше 0,05 (р<0,05)

Оценка различий в частоте встречаемости признаков в сравниваемых группгл проводилась по критерию Фишера, также применялся критерий согласия Х^Пирсона

Для оценки различий средних исследуемых показателей независимых групп использовался непараметрический критерий Манна-Уитни, для зависимых — непараметрический критерий Вилкоксона

Для изучения взаимосвязи между двумя признаками использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена

Для построения модели прогнозирования перинатальной заболеваемости применялся дискриминантный анализ, который является разделом многомерного статистического анализа

Функции классификации предназначены для определения того, к какой группе наиболее вероятно может быть отнесен каждый объект Каждая функция позволяет для каждого образца и для каждой совокупности вычислить веса классификации по формуле

S, = С, + IV,, х, + wl2 х2+ + \vm хш

В этой формуле индекс ; обозначает соответствующую совокупность, а индекс ы /, 2, , m обозначают m переменных, с, ятягатся константами для /-ой совок} пности, \vt/ - веса для у-ой переменной при вычислении показателя

классификации для (-ой совокупности, - наблюдаемое значение для соответствующего образцау-ой переменной Величина Б, является результатом показателя классификации

Для оценки эффективности классификации после проведения дискриминантного анализа использовались следующие операционные характеристики

Чувствительность классификации (Бе) — это частота наличия перинатальной заболеваемости у детей

Специфичность (Яр) - это частота отсутствия перинатальной заболеваемости у детей

Прогностичность положитечьного результата при классификации (РР)

- частота его совпадения с наличием перинатальной патологии

Прогностичность отрицательного результата при классификации (РИ)

- частота его совпадения с отсутствием перинатальной патологии

Для получения информации о резервных возможностях организма беременной женщины были использованы критерии степени напряжения и функционального резерва (изучалась задержка дыхания на вдохе, выдохе и под водой кто занимался аквагимнастикой)

Для принятия статистически значимых решений уровень достоверности р принимал значение меньше 0,05 (р<0,05)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Структура заболеваемости детей дошкольного возраста (первый этап работы)

Анализ амбулаторных карт и тщательный осмотр 249 детей основной группы показал, что из клинических форм последствий поражений ЦНС преобладали нарушение осанки, как с нарушением мозгового кровообращения, так и без него, и общее недоразвитие речи Задержка психического развития, синдром дефицита внимания и гиперактивности встречались значительно реже (табл 1)

ТаОчица 1

Клинические формы последствий поражения ЦНС у детей основной группы (п=249)

Клинические формы %

НМК в сочетании с нарушением осанки 45

Нарушение осанки 23

Общее недоразвитие речи 20

Синдром дефицита внимания и гиперактивности 6

Задержка психического развития 6

Высокий уровень патологических изменений у детей со стороны опорпо-двнгательной системы, по-видимому, способствовал снижению темпов их физического, моторного и речевого развития

Из обследуемых детей данной группы, лишь в 51% случаев диагноз был верифицироваи на первом году жизни

При изучении анамнестических данных матерей обследуемых детей, были обнаружены сопутствующие экстрагенитальные заболевания, которые являлись одними из факторов риска перинатального периода В основной группе чаще встречались воспалительные заболевания органов малого таза - 113 (41,4%), заболс вания желудочно-кишечного тракта — 87 (37,3%), заболевания почек - 43 (17,3%), ожирение - 41 (16,5%) При этом у 99 женщин (36,3%) имели одно заболс вание, 73 женщины (26,7%) страдали двумя, 85 матерей (31,1%)- тремя и более (5,9%) заболеваниями

В контрольной группе ведущими заболеваниями были хронический тонзиллит - 22,5%, атопический дерматит - 20,0% и воспалительные заболевания органов малого таза — 19,1% Как правило, женщины контрольной группы не имели сочет<1Лных заболеваний

При анализе возрастного состава матерей выявтено, что женщин, в возрасте старше 37 лет было достоверно больше п основной группе (26,1%), тогда как в контрольной их число не превышало 15% (р<0,05)

Особенности течения беременности у обследованных матерей преде гавлена в табл 2

Результаты проведенных исследований показали прямую зависимость между нарушением мозгового кровообращения в ВББ в сочетании с нарушением осанки у детей и угрозой прерывания беременности у их матерей -30,6% (г=0,58, р<0,05) Наряду с этим прямая корреляционная взаимосвязь прослеживалась между задержкой психического развития у детей - 46,7% (г=0,63, р<0,05) и угрозой прерывания беременности у их матерей Матери, дети которых страдали задержкой психического развития, достоверно чаще имели в анамнезе гестоз - 40,0% (р<0,01), анемию - 29,0% (р<0,05) и хроническую внутриутробную гипоксию плода - 40,0% (р<0,001) У детей с гипер зинам ическим синдромом чаще в анамнезе их матерей выявлялось осложненное течение беременности (угроза прерывания беременности, хроническая внутриутробная гипоксия плода)

Таким образом, перинатальными факторами, ассоциированными с разви(ием перинатальных поражений нервной системы и их последствий у детей являются угроза прерывания беременности, анемия и хроническая внутриутробная гипоксия плода

Таблица 2

Особенности течения беременности у матерей обследованных дстс й (анализ мед. документации)

Факторы риска Основная группа (п=249) Контроль (п=47)

Угроза прерывания беременности 46% 12%

Анемия II стадии 29% 3%

Хр в/угробная гипоксия плода 29% 2%

ОРЗ 22% 4%

Гестоз 13% -

Системная артериальная гипертензия 12% 2%

При анализе особенностей течения родов выявлено, что п основной группе физиологические роды составили в 41,4% случаев, в группе контроля -72,3% (р<0,01) )

Наиболее часто регистрировались быстрые роды, которые также преобладали у женщин основной группы (р<0,05) При этом была выявлена следующая закономерность дети, рожденные при таких родах, страдали нарушением мозгового кровообращения в ВББ (26,1%), нарушением осанки (40,4%), общим недоразвитием речи (26,0%), задержкой психического р.авития (46,7%), синдромом дефицита внимания и гиперактивности (56,3%)

Таким образом, экстрагенитальная патология матери, осложненное течение беременности и родов, оказывали негативное влияние на ЦНС плода, которые могли привести не только к гипоксическим и травматическим повреждениям ЦНС в ранние периоды развития их детей, но и способствовать формированию различных отдаленных последствий этих поражений

С учетом выявленных отклонений, всем детям в возрастном диапазоне 4-х и 7-и лет была проведена оценка когнитивных функций (память), уровень физического развития до и после проведения реабилитационных мероприятий Отставание в физическом развитии отмечены у детей основной группы, имеющих различные клинические формы последствий поражения ЦНС Наиболее высокий процент низких показателей физического р.йвития регистрировался у детей с гипердинамическим синдромом, у детей с задержкой психического развития и общим недоразвитием речи Всем детям проводилась оценка уровня освоения программ двигательных навыков и умений до проведения реабилитационных мероприятий (табл 3)

Таблица 3

Уровни освоения программ двигательной культуры у детей 4 лет, имеющих клинические формы последствий поражения Ц1ГС до проведения реабилитационных

мероприятий

Клинические формы последствий поражения ЦНС п Уровни освоения программ в 4 года

Низкий Средний Высокий

Нарушение осанки с нарушением мозгового кровообращения в ВББ 111 абс 92 19 0

% 82,9% 17,1% 0,0%

Нарушение осанки 57 абс 29 28 0

% 50,9% 49,1% 0,0%

Общее недоразвитие речи 50 абс 11 34 5

% 22,0% 68,0% 10,0%

Гипердинамичсский синдром 15 абс 14 1 0

% 93,3% 6,7% 0,0%

Задержка психического развигия 16 абс 6 10 0

% 37,5% 62,5% 0,0%

Контрольная группа 47 абс 14 20 13

% 29,8% 42 5% 27,7%

Как следует из таблицы 3, у детей основной группы преобладал низкий уровень освоения программ двигательной культуры, тогда как у детей контрольной группы ведущими были средние показатепи

Наряду с оценкой физического развития дегей, нами был проведен анализ их ко] нитивных функций (оценка памяти)

Результаты проведенных исследований показали, что в основной группе преобладали дети со слабой памятью по сравнению с детьми группы контроля (р<0,05) Как правило, более значительные нарушения памяти были выявлены в группе детей с признаками нарушения мозгового кровообращения (32,4%) и задержкой психического развития (86,7%) Одновременно высокий уровень памяти у детей контрольной группы был статистически выше, чем в основной (р<0,05)

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что последствия перинатального поражения ЦНС у детей способствуют их отставанию как в физическом, так и интеллектуальном развитии в отдаленный период жизни

Для оздоровления указанных последствий, нами был разработан и внедрен специальный комплекс реабилитационных мероприятий, направленный на улучшение показателей физического развития и когнитивных функций Данный комплекс проводился в течение трех лет (от 4-х до 7-и летнего возраста) Результаты исследования представлены в табл 4

Таблица 4

Уровни освоения программ двигательной культуры у детей 7 лет после провс |еннн реабилитационных мероприятий

Уровни освоения программ

Клинические формы последствий поражения ЦНС п Низкий Средний Высокий

Нарушение мозгового кровообращения в ВББ в сочетании с нарушением осанки 111 абс 3 85 23

% 2,7% 76,6% 20,7%

Нарушение осанки 57 абс 7 33 17

% 12,3% 57,9% 29 8%

Общее недоразвитие речи 50 абс 0 29 21

% 0,0% 58,0% 42,0%

Синдром дефицита внимания и гиперактивности 15 абс 0 13 2

% 0 0% 86 7% 13 3%

Задержка психического развития 16 абс 2 10 4

% 12,5% 62,5% 25,0%

Контрольная группа 47 абс 6 28 13

% 12,8% 59,6% 27,6%

После проведенных реабилитационных мероприятий у детей основной группы в 30,0% случаев регистрировались высокие физические показатели и в 66,0% случаев - средние Полученные объективные данные о высоком уровне освоения программ двигательных навыков и умений у детей основной группы возросли за 3 года на 38%, по сравнению с возрастной категорией в 4 года Низкий уровень показателей двигательных навыков и умений у детей основной группы в возрасте 7 лет регистрировался лишь в 4,8 % случаев

Таким образом, регулярные, многократно действующие комплексы физических мероприятий, особенно в детском возрасте, способствуют возбуждению нервной системы, что в свою очередь приводит к активации стрессирующих систем организма (гипофизарно-тиреоидная и надпочечниковая системы) [Виру А А, 1981, Меерсон ФЗ, 1981, 1997, Лысенко ВВ, 1996] В результате чего организм детей приспосабливался к физическим нагрузкам [Бердичевская Е М и соавт , 2004, Демидова Е В , 1988, Епифанов В А , 2003, Зузик Ю А , 1999, Куликов В П и соавт , 1998], о чем свидетельствуют высокие показатели освоения программ двигательных навыков и умений Следовательно, физическая активность вызывала структурно-функциональную перестройку в организме, приводящую к формированию устойчивой долговременной адаптации к физическим нагрузкам у детей с нарушением моюрно-двигательных функций (нарушение осанки и общей моторики) что и

подтверждают немногочисленные данные авторов [Аболенская А В и соавт,

1996, Зузик 10 А , 1999, Гринзайд М И и соавт, 1996, Пономаренко Г Н , 2002] Наряду с этим, на фоне комплексной стимуляции когнитивной функции у

детей основной группы происходило повышение уровня памяти в 82,9% случаях По данным авторов, факторы риска перинатального периода на ранней стадии онтогенеза, могут способствовать структурно-функциональной недостаточности ассоциативных связей в коре головного мозга [Анохин К В ,

1997, Лурия АР, 1975] Выявленные нами факторы риска (перинатальные поражения, гипоксия, травмы головного мозга) обусловливали недостаточность формирования данных связей

По-видимому, длительные реабилитационные мероприятия, направленные на улучшение физического развития и стимуляцию когнитивных функций (память, внимание) у детей способствовали усилению корковых регулирующих влияний, приводящих к нормализации интегративных процессов в коре головного мозга, что в значительной мере определяло у них скорость формирования и прочность ассоциативных связей

Проведение комплекса реабилитационных мероприятий оказало положительное влияние и на клиническое проявление последствий поражений ЦНС у детей в возрасте 7 лет У детей основной группы, клинических проявлений последствий перинатальной заболеваемости не регистрировались более чем в 78% случаев, а 94 ребенка из 111 были переведены по клиническим проявлениям заболевания из средней степени в легкую (табл 5)

Таблица 5

Заболеваемость детей в возрасте 7 лет после реабилитационных мероприятий

Клинические формы поспедствий поражения ЦНС Сравниваемые группы

Группа контроля п=47 Основная группа п=249

абс % абс %

Отсутствие клинических проявлений 47 (46) 100 (98) 195(0; 78,3 (0)

Клинические проявления последствий поражения ЦНС

Легкие

Нарушение осанки 0 (0) 0 (0) 27 (51) 10,8 (23)

Общее недоразвитие речи 0(1) 0 (2 1) 7 (50) 2,8 (20)

Средине

Нарушение мозгового кроовообращения в ВББ в сочетании с нарушением осанки 0(0) 0(0) \1(111) 6,8(44,6)

Тяжелые

Задержка психического развития 0(0) 0(0) 1 (15) 0,4 (6)

Синдром дефицита внимания и гиперактивности 0(0) 0(0) 2(16) 0,8 (6,4)

Примечание в скобках ( ) представлены аналогичные показатели детей до проведения реабилитационных мероприятий

Таким образом, разработанный комплекс реабилитационных мероприятий в динамике развития детей от 4 до 7 лет способствовал значительному снижению последствий поражения ЦНС.

Полученные данные свидетельствуют о том, что состояние здоровья в настоящее время не может рассматриваться без учета процессов адаптации детского организма к изменяющимся условиям окружающей среды. Исследования долговременной адаптации детского организма к условиям внешней среды и изучение факторов риска, определяющих прогноз развития заболевания и уровень социальной интеграции в Критические возрастные периоды, приобретают особую актуальность в современных условиях |Баевский P.M., Берсенева А.П., 1997].

Второй этап пашен работы был посвящен разработке и клинической апробации ранних немедикаментозных оздоровительных (реабилитационных) мероприятий беременным женщинам, направленные на снижение частоты гипоксических и травматических поражений ЦНС и их последствий у детей. Реабилитационные мероприятия включали: специальный комплекс гимнастики в динамическом режиме, дыхательную гимнастику, аквагимнастлку и музыкальную релаксацию.

Для оценки адаптационных возможностей организма беременных женщин использовали функциональные дыхательные пробы (проба Штанге и Ггнча). Практически у всех беременных женщин в первый период беременности проведенные дыхательные пробы были неудовлетворительными. Во «тором периоде появляются положительные дыхательные пробы у женщин основной группы. И уже в 3 триместре беременности на фоне оздоровительных мероприятий пи одной неудовлетворительной пробы не было зарегистрировано у женщин основной группы, в отличие от женщин группы сравнения (рис. 1).

Рис. I. Влияние оздоровительных мероприятий на показатели дыхательных проб у беременных женщин

Одновременно с оздоровительными мероприятиями оценивались адаптационные возможности беременных женщин. Для этого им он ре тел ял к

функциональные резервы (ФР) и степень напряжения регуляТОрвОй системы дыхання (СН) по Бокучава Н.В., Мамасахлисову Г.В., 1985,

Результаты проведенных исследований показали, что практически у всех обследованных женщин и начальный период беременности ФР были низкими. Функциональные резервы, оцененные в третий период беременности, резко различались в сравниваемых группах. Так. в основной 1рулпе под влиянием оздоровительных мероприятий ФР достоверно были выше, чем в сравниваемой и контрольных грушах, (р <0,001). Аналогичные изменения касались и степени напряжения регуляторной системы дыхания у обследуемых же ¡¡щи к (рис.2).

Основная 30

группа 10 о

111

Д3-тримг(п>|

Контроль

!□ Ьтркместр ■ ' трнчсстц

Ныгоь-км ( ;■ ■ ;Ч1 и Иьпккй

Группа сравнения

Рис.2 Показатели степени напряжения адаптационных возможностей у беременных до и после оздоровительных мероприятий.

Проведение комплексных оздоровительных мероприятий у женщин основной группы способствовало формированию хорошей адаптации к различным факторам внешней и внутренней среды, на что указывает полученный нами у них в 64% случаях адаптивный тип реакции. У беременных женщин, имевших соматическую заболеваемость и не получавших оздоровительные мероприятия, отмечалось постепенное снижение функциональных резерпоц. что указывало полученный нами в 38% компенсаторный теп. В последующем у этих женщин наблюдалось дальнейшее снижение функциональных резервов, что привело н 35% случаях к срыву адаптации (рис. 3)

Таким образом, своевременная коррекция выявленных нарушений функциональных резервов и степени напряжения регуляторной системы

дыхания i) первую половину беременности способствуют повышению адаптационных возможностей у женщин с сомат ической патологией.

60'/.--

□ Контроль

£2 Группа Сравнения

С основная группа

Рис. 3. Распределение адаптационных типов реакций у беременных женщин

Одними из причин формирования отдаленных последствий перинатальной заболеваемости у детей, кроме факторов риска перинатального и интранаталыюго периодов, может быть дисфункция гормональных и метаболических процессов. Тем не менее, взаимосвязь этих дисфункции с адаптационными нарушениями у женщин, страдающие различными формами соматической патологии, и н последующем у их потомства, остается но существу мало изученным. Для выявления данной взаимосвязи мы провели оценку гормонального статуса, факторов антиоксидантноЙ защиты и ТБКГ-активных продуков у обследуемых женщин u I н III триместры беременности.

Результаты проведенных исследований показали, что в 1-м трсместре беременности у женщин основной и сравниваемых ipyiin концентрации тиреоидных гормоноп {ТЗ, *Г4, TT Г)- гормона гипофиза кортизола была достоверно ниже, а малонового диальдегида - выше по сравнению с контрольной (табл. 6). Ii Ш триместре беременности у женщин основной группы указанные показатели претерпели положительную динамику и не отличались от показателей лиц контрольной группы. В сравниваемой группе достоверных изменений нами не было выявлено.

Таблица 6

Содержание ТТГ, ТЗ, Т4, кортнзола , инсулина, ТБК - активных продуктов (МДА) и витамина Е в периферической крови беременных женщин __в сравниваемых группах__

Исследуемые пока 1агсли Трим естр Сравниваемые группы Р-уровень достоверно сти

Основная группа п=123 Группа сравнения п=40 Группа контроля п=35

ТТГ мМЕ/л I 2,09 ±0,03 2,04 ± 0,03 2,84 ±0,04 РК0.001 Р2>0,05 Р3<0,001

III 3,20 ± 0,04 2,51 ±0,05 3,25 ±0,05 Р1>0,05 р2<0,001

1 3 нмоль/л I 2,10 ±0,03 2,03 ± 0,02 2,51 ±0,04 Р1 <0,001 Р2>0,05 Р3<0,001

III 2,63 ± 0,04 2,30 ± 0 04 2,74 ± 0,04 Р1>0,05 р2<0,001

Т 4 пмоль'л I 107,52 ±4,59 106,52 ±3,42 121,52 ±4,02 РК0.001 Р2>0,05 Р3<0,001

III 135,13 ±3,13 124,43 ±2,67 139,36 ±2,04 Р1>0,05 р2<0,001

Кортизол пмоль'л I 405,36 ± 2,84 401,18 ±4,88 494,44 ±5,48 Р1 <0,001 Р2>0,05 Р3<0,001

111 665,69 ±12,14 511,73 ±21,75 751,64 ± 12,43 Р1<0,001 р2<0,001

Инсулин мкед/мл I 16,50 ±3,24 16,21 ±3,24 14,60 ±0,16 Р1 <0,001 Р2>0,05 Р3<0,001

III 22,09 ±3,22 22,03 ±3,42 23,28 ±0,19 Р1>0,05 р2>0,05

МДА пмоль'л 1 3,84 ± 0,05 3,85 ± 0,04 2,88 ± 0,03 Р1 <0,001 Р2>0,05 Р3>0,05

III 2,87 ±0,05 3,58 ±0,12 2,80 ±0,04 Р1>0(05 р2<0,001

Витамин Е ммоль/мл I 10,19 ±0,11 9,89 ± 0,09 10,63 ±0,07 Р1>0,05 Р2>0,05 Р3>0,05

III 15, 61 ±0,21 11,26 ± 0,34 10,96 ±0,07 Р1<0,001 р2<0,001

Примечание PI - уровень достоверности показателей при сравнении с группой контро |я, Р2 - уровень достоверности показателей при сравнении с группой сравнения, РЗ — уровень достоверности показателей при сравнении соответствующих групп в динамике (I и III триместры)

Показатели уровня инсулина в III триместре беременности имели тенденцию к повышению в сравниваемых группах, не выходящие за рамки референтных значений

Следует подчеркнуть, что у женщин основной группы наряду со снижением активности малонового диальдегида в Ш триместре беременности наблюдался рост антиокислительной активности крови, о чем свидетельствовало достоверное повышение концентрации витамина Е по сравнению с группой женщин, не получавших комплекса реабилитационных мероприятий (р<0,001)

Можно предположить, что у женщин, имеющих соматические заболевания и факторы риска перинатального периода, беременность протекала на фоне окислительного стресса и истощения систем антиоксидантной защиты Длительные воздействия оздоровительных мероприятий на организм беременных женщин способствовапи понижению малонового диальдегида и повышению витамина Е в сыворотке крови в III триместре беременности Как показывают результаты исследования, физические упражнения, дыхательная гимнастика и аквагимнастика оказывают стимулирующее действие на обменные процессы, тем самым нормализуют уровень ферментных антиоксидаптов [Зенков Н К и соавт ,1993, 1994]

У беременных женщин с соматическими заболеваниями на фоне регулярных физических упражнений, комплекса дыхательной гимнастки и аквагимнастики в сочетании с музыкальной релаксацией отмечалось достоверное понижение МДА (р<0,001) и стабильное повышение (р<0,001) уровня витамина Е почти в 2 раза, по сравнению с женщинами, не занимающимися физическими упражнениями, дыхательной и аквагимнастикой на фоне беременности В процессе проведения оздоровительных мероприятий основной группе женщин с соматическими заболеваниями сформировались прямые корреляционные связи между уровнем МДА и витамином Е между витамином Е в I триместре и концентрацией МДА в III триместре беременности (г =0, 57, р<0,001), между витамином Е в I и III триместре беременности (i =0,65, р<0,001) и между уровнем МДА в I и III триместре беременности (г =0,42, р<0,01)

В группе женщин с соматическими заболеваниями, не получавших оздоровительных мероприятий определялась отрицательная корреляционная связь между уровнем кортизола и инсулином (г = -0,45), концентрацией витамина Е в I триместре и уровнем МДА в III триместре беременности (г = -0,57), а также между уровнем МДА в I триместре и концентрацией витамина Е в III триместре беременности (г = -0, 55) В данной группе женщин отмечалась также прямая корреляционная связь между концентрацией в крови трийодтиронина (ТЗ) в I и III триместрах беременности (г =0,48), уровнем кортизола и МДА (г =0,72), тироксина (Т4) и инсулина (г = 0,56)

Полученные данные позволяют оценить проведенный этап оздоровительных мероприятий как патогенетически адекватный, поскольку он способствовал нормализации гипофизарно-надпочечниковых и тиреоидных взаимоотношений у данного контингента обследуемых женщин Своевременное

подключение в период беременности комплекса физических и дыхательных упражнений, а также аквагимнастики, способствовали восстановлению окислительно-восстановительных ферментных процессов в тканях, ведущие к улучшению утилизации кислорода плодом

Таким образом, комплекс оздоровительных мероприятий в оптимальных дозах стимулируют обменные процессы и нормализуют уровень антиоксидантных систем Использование предложенного нами комплекса физических упражнений, дыхательной гимнастики и аквагимнастики у беременных женщин с соматической патологией способствует снижению гипоксии у матери и плода, что позволяет рекомендовать их в качестве мероприятий по снижению перинатальной заболеваемости

Третий этап работы был посвящен динамическому наблюдению (от рождения до 7-и летнего возраста) за детьми, родившихся от обследованных нами матерей (п=198), а также разработке модели антенатального прогнозирования перинатальной патологии у детей от беременных женщин с соматической патологией

Все дети, как и их матери, были распределены три группы основная (п = 123), группа сравнения (п = 40) и контрольная (п = 35) Структура перинатальных поражений ЦНС в динамике и особенности нервно-психического развития детей в возрасте 1 года жизни в сравниваемых группах представлены в таблицах 7, 8, 9

Таблица 7

Структура перинатальных поражений ЦНС у новорожденных на этапе родильного дома (5-7 дней) в сравниваемых группах

Диагноз Сравниваемые группы

Группа контроля п=35 Группа сравнения п=40 Основная группа п=123

абс % абс % абс %

Церебральная ишемия 1 степс ни 2 5,7 3 7,5 7 5,7

р„с>0,05 Рсо>0,01 Рко>0,01

Церебральная ишемия II стегп ни 0 I 0,0 4 | 10,0 1 | 0,8

ркс<0,05 Рсо<0,01 Рко<0,01

Церебральная ишемия III crem ни 0 | 0,0 3 1 7,5 0 10

Ркс<0,05 Рсо<0,01 р«о>0,01

Родовые травмы шейного отде га спинного мозга 2 | 5,7 8 120,0 9 17,3

Р«с<0,05 Рсо<0,05 Рко>0,05

Примечание рКс, рсо рю _ уровень достоверности при сравнении соответствующих осложнений между сравниваемыми группами по критерию Фишера

Таблица 8

Особенности нервно-психического развития детей в возрасте 1 года жизни в сравниваемых группах

Нервно-психическое развитие Сравниваемые группы

Группа контроля п=35 Группа сравнения п=40 Основная группа п=123

абс % абс % абс %

Норма 34 97,1 30 75,0 123 1 100,0

Ркс<0,05 рсо<0,01 Рш>0,01

Отставание 1 1 2,9 10 | 25,0 0 1 0,0

Ркс<0,05 - -

Примечание ра рса Рю - уровень достоверности при сравнении соответствующих градаций нервно-психического развития между сравниваемыми группами по критерию Фишера

Таблица 9

Характеристика клинических форм перинатальных поражений нервной системы у детей в возрасте 1 года в сравниваемых группах

Диагноз Сравниваемые группы

Группа контроля п=35 Группа сравнения п=40 Основная группа 4=123

абс % абс % абс %

Внутричерепная гипертензия 0 0,0 9 22,5 1 0,8

р«<0,05 рсо<0,01 Рко<0,01

Гипервозбудимость 0 | 0,0 6 | 15,0 4 1 3,3

Ркс<0,05 р„<0,01 р«о<0,01

Задержка моторного развития 2 | 5,7 4 | 10,0 5 | 4,1

Ркс<0,05 Рсо<0,01 Рко>0,01

Двигательные нарушения 2 | 5,7 10 | 25,0 9 I 7,3

Р«<0,05 рсо <0,05 Рко<0,05

Вегетативно-висцеральные расстройства 0 | 0,0 3 | 7,5 5 14,1

Ркс<0,01 Рсо<0,01 Рко>0,01

Примечание ркс рсо рко _ уровень достоверности при сравнении соответствующих осложнений между сравниваемыми группами по критерию Фишера

Наши исследования показали, что у новорожденных, родившихся от матерей, имеющих соматические заболевания и не получавших оздоровительных мероприятий, ранний неонатальный период характеризовался напряженностью процессов ранней неонатальной адаптации Возможно вегетативно-висцеральные нарушения у младенцев в первые дни жизни, в группе сравнения, носили преимущественно компенсаторно-

приспособительный характер. Вегетативные дисфункции, наблюдаемые свыше 3 суток жизни могли свидетельствовать о лабильности и нарушении механизмов регуляции функциональных систем организма у матери. В то же время у детей основной группы, матери которых получади комплексы оздоровительных мероприятий ранний неокатальный период протекал благоприятно, и лишь у 13,8% детей были диагностированы гипоксииеские и травматические поражения ЦНС,тогда как в группе сравнения поражения Ц! 1С составили 45,0% детей.

В динамике развития детей в возрасте 7-ми лет заболеваемость оставалась высокой в группе сравненVI« и составили 87,0%, тогда как в основной группе детей, матери которых получали комплексы оздоровительны* мероприятий заболеваемость снизилась в 4 раза- 19,3%.

гпр

сдвг

р. Сравнении | }Контроль 1 Основная

НМК - Нарушение мозгового кровообращения в сочетании с нарушением осанки

НО - Нарушение осанки

ЯР-Общее недоразвитие речи

Здоровые дети

ЗПР- Задержка психического развития

СДВГ-Синдром дефицита внимания и гиперактивности

Рис, 4. Клинические формы последствий поражения Ц11С у детей 7-ми лет.

Дополнительно, детям основной группы с четырехлетнего возраста проводился курс оздоровительных мероприятий в течение грех лет. Результаты оценки клинических проявлений последствий поражения ЦНС в сравниваемых группах представлены па рис. 4.

Как видно из рисунка, лучшая положительная динамика наблюдалась также в основной группе.

Таблица 10

Содержание ТТГ, ТЗ, Т4, кортизола , инсулина, ТБК - активных продуктов (МДА) и витамина Е в периферической крови детей 1-6-12 месяцев в сравниваемых группах

Исследуемые показатели Сравниваемые гр>ппы Р-уровень достоверности

Основная группа п=123 Группа сравнения 11=40 Группа контроля 11=35

ТТГ мМЕ/л 1 3,63 ± 0,56 2,33 ±0,38 3,78 ±0,21 Р1 >0,05 Р2<0,001

6 2.79 ±0,38 2,60 ± 0,47 2,80 ±0,16 Р1>0 05 Р2<0 05

12 2,89 ± 0,27 2,24 ± 0,68 2,88 ±0,17 Р1>0,05 р2<0,001

ТЗ н моль/л 1 1,97 ±0 24 1,32 ±0,24 2 26 ± 0,39 Р1 <0,001 Р2<0,001

6 1,52 ±0,22 0,93 ±0,10 1,69 ±0,59 Р1 >0,05 Р2<0,001

12 1,68 ±0,18 1,18 ±0,13 1,67 ±0,39 Р1>0,05 р2<0,001

Т 4 нмоль/л 1 120,72 ±4,28 96,32 ±8 21 123,82 ± 1,91 Р1>0,05 Р2<0,001

6 94,43 ± 4,34 87,46 ± 6,39 100,83 ± 1,22 Р1 <0,001 Р2<0,001

12 111,81 ±4,92 95,12 ±4,66 116,09 ±2,27 РКО, 05 р2<0, 001

Кортизол нмоль/л 1 454,27 ± 45,47 312,46 ±36,14 523,31 ±64,67 Р1 <0,001 Р2<0,001

6 436,36 ±41,50 295,33 ± 27,49 489,09 ±42,19 Р1 <0,001 Р2<0,001

12 454 39 ± 36 07 308 26 ± 23 55 488 60 ±20 01 РКО, 001 р2<0, 001

Пнсулнн мкед/мл 1 10,14 ±0,54 10,43 ±0,79 11,20 ±2,05 Р1 <0,001 Р2>0 05

6 11,23 ±0,52 11,36 ± 1,14 12,35 ± 1,75 РКО 001 Р2>0,05

12 12,38 ±0 73 12 80 ± 1 69 1366± 1,18 РКО, 001 р2>0, 05

мдл нмоть/л 1 2,44 ± 0,95 3,69 ± 0,56 2,84 ± 0,52 Р1 <0,001 Р2<0,001

6 2,48 ±0,21 3,87 ±0,45 2,73 ± 0,42 Р1 <0,05 Р2<0 001

12 2 52 ±0,18 3 81 ±0,35 2,72 ± 0,27 рко, 001 р2<0,001

Витамин Е ммоть/мл 1 13,72 ±0,69 9,99 ± 1,04 12 14±2 16 РКО 05 Р2<0,001

6 13,42 ±0,55 9,54 ±0,91 12,87 ±2,28 РКО,05 Р2<0,001

12 13, 50 ±0,71 10 14 ±0,76 13,66 ±2,57 РКо, оз р2<0,001

Примечание Р1 - уровень достоверности показателей при сравнении с группой контроля, Р2 - уровень достоверности показателей при сравнении с группой сравнения

Результаты следующей серии исследований показали, что у детей основной группы в периоде новорожден нос г и, в возрасте 6-н месяцев и 1 года отмечалось понижение показателей M ДА, повышений витамина Е и кортизола, но сравнению с детьми, матери которых не получали комплекса оздоровительных мероприятий.

Примечательно, что только у детей в возрасте 1 месяца, родившихся от матерей, получавших оздоровительные мероприятия, выявлялось статистически значимое повышение уровня Т3 в 2 раза по сравнению с детьми, матери которых не получали оздоровительных мероприятий (р<0,001) (табл. ¡0). Статистически значимое повышение сохранялось у этих детей в возрасте 6-ти месяцев и 1 года (р<0,01).

Необходимо подчеркнуть также и тот факт, что у 123 детей основной группы, чьи матери получали комплекс оздоровительных мероприятий на протяжении всего гестационного периода формировались компенсаторные (53%) и адаптивные (41%) типы адаптационных кривых, функциональные резервы этих детей были высокими (100%) при достаточно низкой степени напряжения (73%). Тогда как у 40 детей, матери которых не получали оздоровительных мероприятий имели место компенсаторные (48%) и дталаптнвные (40%) типы при низких функциональных резервах (63%) и сто процентной степени напряжения функциональных систем организма. В результате чет установлено, что на адаптационные тины детей оказывает влияние состояние здоровья матери. В группах детей, имеющих дизадаптивиые типы заболевания матерей на фоне беременности встречались чаще, чем в группе с адаптивными и компенсаторными типами.

Рис. 5. Распределение типов адаптационных реакций у детей

На основе типов адаптационной кривой и результатов взаимосвязи различных стратегий адаптации детей с течением функциональных отклонений

Распределение типов реакции у детей

70%-] 60%-

□ Контроль ИГруппа Сравнения О Основная группа

была высказана гипотеза о том, что разным типам адаптации соответствуют разные функциональные состояния С целью проверки данной гипотезы была построена таблица сопряженности, характеризующая связь между типом адаптации и функциональным состоянием детей раннего и отдаленного периода Можно лишь сказать, какое функциональное состояние наиболее возможно при определенном типе реакции и информативных показателей (кортизол, МДА, витамин Е), причем каждое функциональное состояние организма ребенка сопровождается определенным перечнем заболеваний В связи с этим, для того чтобы поставить точный диагноз или выдать рекомендации по дополнительному обследованию необходимо в совокупности с типом адаптации учитывать анамнестические данные матери и ребенка, лабораторно-инструментальные исследования, которые проводятся в роддомах и амбулаторных условиях, и проводились в настоящей работе

Не менее важными показателями явились данные последствий перинатальной заболеваемости Так, если показатели перинатальной заболеваемости детей в возрасте 7-ми лет сравниваемой группы составили 87%, то у детей на фоне оздоровительных мероприятий показатели заболеваемости были намного ниже и составили соотвественно 19,3% Снижение адаптационных возможностей в большинстве случаев происходило на фоне дисгармоничного физического развития у детей, не получавших реабилитационных мероприятий

Построения модели антенатального прогнозирования перинатальных поражений ЦНС у детей от женщин с соматической патологией проводилось нами в несколько этапов

На первом этапе беременные женщины с соматической патологией (п=163), в зависимости от степени тяжести последствий поражения ЦНС у их детей в возрасте 4 лет, быпи разделены на 2 группы

• Первую группу (П[=44)составили беременные женщины, чьи дети в возрасте 4 лет имели среднюю, либо тяжетую степень тяжести последствий поражения ЦНС

• Вторую группу (112=119) составили беременные женщины, чьи дети в возрасте 4 лет имели легкую степень тяжести последствий поражения ЦНС, либо не было зарегистрировано ни одной из клинических форм последствий поражений ЦНС

Далее первая (П)=44) и вторая (п2=119) группы методом спучайной выборки были поделены на 2 подгруппы (пц=24 и пп=20) и (п21=60 и п22=59) соответственно

Для построения модели прогнозирования перинатальной патологии использовались подгруппы Пц=24 и п21=60 - это обучающая выборка. А для оценки эффективности классификации после проведенного дискриминантного анализа использовались подгруппы пп=20 и п22=59 - это экспериментальная группа

На втором этапе в обучающей выборке был проведен анализ взаимосвязи между степенью тяжести последствий поражения ЦНС у детей и

- результатами дыхательных проб Штанге и Гепча (табл 11), -клинико-анамнестическими показателями беременных женщин (табл 12), -гормональным спектром крови, перекисного окисления липидов и антиокислительной активности крови в динамике (табл 13)

Таблица 11

Распределение беременных женщин в обучающей выборке по оценке длительности задержки дыхания проб Штанге и Генча

Периоды Оценка проб Сравниваемые подтруппы Критерий Фишера

Наличие последствий поражения ЦПС у детей, пц=24 Отсутствие последствий поражения ЦНС у детей, П21=60

абс | % абс | % Т 1 Р

Проба Штанге

НП, до 11 недель Хорошая 0 0,0 0 0,0 0,00 >0,05

Удовлег 1 4,2 3 5,0 0,03 >0,05

Неудовлет 23 95,8 57 95,0 0,03 >0,05

п, 11-19 недель Хорошая 0 0,0 0 0,0 0,00 >0 05

Удовлет 2 8,3 28 46,7 14,46 <0,01

Неудовлет 22 91 7 32 53,3 14,46 <0,01

2П, 21-29 недель Хорошая 1 4 2 23 38,3 14,64 <0,01

Удовлет 11 45,8 35 58,4 1,08 >0,05

Неудовлет 12 50,0 2 3,3 24,83 <0,01

ЗП, 31-39 недель Хорошая 4 ¡6,7 56 93,3 54,21 <0,01

Удовлет 17 708 3 50 41,16 <0,01

Неудовлет 3 12,5 1 1 1,7 3,69 <0,01

Проба Генча

НП, до 11 недечь Хорошая 0 0,0 0 0,0 0,00 >0,05

Удовлет 2 8,3 4 6,7 0,07 >0,05

Неудовлет 22 91,7 56 93,3 0,07 >0,05

1П, 11-19 недель Хорошая 0 0,0 0 0,0 0,00 >0,05

Удовлет 5 20,8 31 51.7 7 38 <0,01

Неудовлет 19 79,2 29 48,3 7,38 <0,01

2П, 21-29 недель Хорошая 1 4,2 27 45,0 19,24 <0,01

Удовлет 9 37,5 31 51,7 1,40 >0,05

Неудовлет 14 58,3 2 3,3 32,22 <0,01

ЗП, 31-39 педель Хорошая 3 12,5 52 86,7 47,88 <0,01

Удовлет 10 41,7 8 13 3 7,37 <0,01

Неудовлет 11 45 8 0 0,0 37,92 <0,01

Таблица 12

Распределение беременных женщин по сравниваемым подгруппам в обучающей выборке по основным клинико-анамнестическим показателям

Сравниваемые подгруппы Критерий Фишера

Наличие последствий поражения ЦНС у детей, П] 1=24 Отсутствие последствий поражения ЦНС у детей, П21=60

абе | % абс | % Г 1 Р

Степень тяжести экстрагенитальных заболеваний

Легкая 8 33,3 24 40,0 0,33 >0,05

Средняя 9 37,5 25 41,7 0,12 >0 05

Тяжелая 7 29,2 11 18,3 1,12 >0,05

Степень тяжести факторов риска в I триместре

Отсутствие 7 29,2 20 33,3 0,14 >0,05

Легкая 9 37,5 22 36,7 0,01 >0,05

Тяжелая 8 33 3 18 30,0 0,09 >0,05

Степень тяжести факторов риска в III триместре

Отсутствие 4 16,7 47 78,3 30,42 <0,01

Легкая 6 25,0 10 16 7 0,73 >0 05

Тяжелая 7 29,2 3 5,0 8,16 <0,01

Степень тяжести перинатальных факторов риска в I триместре

Легкая 6 25 0 19 31,7 0,38 >0,05

Средняя 9 37,5 20 33,3 0,13 >0,05

Тяжелая 9 37,5 21 35,0 0,05 >0,05

Степень тяжести перинатальных факторов риска в III триместре

Отсутствие 1 4,2 47 78,3 53,23 <0,01

Легкая 3 12,5 10 16 7 0,24 >0 05

Средняя 7 29,2 2 3,3 10,26 <0,01

Тяжелая 13 54,2 1 1,7 33,38 <0,01

Степень тяжести интранатальных факторов риска

Отсутствие 2 8,3 38 63,3 27,00 <0,01

Легкая 6 25,0 16 26 7 0,02 >0,05

Средняя 10 41,7 4 6,7 13,31 <0,01

Тяжелая 6 25,0 2 3,3 7,93 <0,01

Комплекс оздоровительных мероприятий

Полный (с I триместра) 2 8,3 25 41,7 11,46 <0,01

Не потный (со II триместра) 4 16,7 32 53,3 10,87 <0,01

Отсутствие 18 75,0 3 5,0 46,30 <0,01

Таблица 13

Распределение беременных женщин в обучающей выборке по основным лабораторным показателям в сравниваемых подгруппах

Сравниваемые подгруппы

Исследуемые CL н и Наличие последствий поражения ЦНС у детей, Пц=24 Отсутствие последствий поражения ЦНС у детей, i)2i=60 Уровень значимости Р

показатели S о. н

ТТГ, мМЕ/л I 2,10+0,03 (1,98-2,35) 2,07+0,03 (1,81-2,42) >0,05

III 2,54+0,04 (2,26-2,83) 2,94+0,05 (2,25-3,43) <0,001

ТЗ, нмоль/л I 2,08+0,03 (1,82-2,43) 1,98+0,03 (1,81-2,25) >0,05

III 2,37+0,04 (2,09-2,66) 2,62+0,04 (2,34-2,89) <0,001

Т4, нмоль/л I 107,16+1,30 (97,54-119,78) 107,31+0,61 (98,10-128,52) >0,05

III 122,50+2,15 (108,16-141,84) 136,20+1,16 (103,90-158,50) <0,001

Кортизол, I 400,12+4,46 (376,14-429,11) 405,89+2,93 (387,09-431,69) >0,05

нмоль/л Ш 514,26+18,32 (477,32-571,20) 669,93+12,66 (624,85-725,00) <0,001

Инсулин, I 16,19+0,25 (14 68-17,69) 16,51+0,25 (14,02-17,87) >0,05

м кед/мл III 23,23+0,37 (20,47-25,98) 21,65+0,22 (19,22-24,08) <0,01

МДА, нмоль/л I 3,81+0,04 (3,52-4,10) 3,85+0,05 (3,06-4,24) >0,05

III 3,51+0,12 (3,16-3,96) 2,87+0,04 (2,39-3,16) <0,001

вит Е, I 10,24+0,14 (9,06-12,52) 10,07+0,11 (9,26-12,28) >0,05

м моль/мл III 11,02+0,30 (9,41-13,62) 15,84+0,19 (15,26-17,23) <0,001

Как видно из таблиц 11,12,13 нами не было обнаружено статистически значимых различий среди показателей, характеризующих гестационный период беременных женщин с соматической патологией I триместра в сравниваемых подгруппах Тогда как изучаемые показатели III триместра имели статистически значимые различия в сравниваемых подгруппах

Таким образом, статистически значимо прогнозировать у беременных женщин наличие перинатальной патологии у их детей в возрасте 4-х лет можно только по показателям III триместра

На третьем этапе для построения модели антенатального прогнозирования перинатальных поражений нервной системы у детей от женщин с соматической патологией использовался метод классификации пошагового дискриминантного анализа, который позволяет получить одну или несколько функций по нескольким переменным одновременно, обеспечивающих возможность отнесения данного объекта к одной из групп Эти функции называются классифицирующими и зависят от значений переменных таким образом, что появляется возможность отнести каждый объект к одной из групп В нашем случае это были две классифицирующие функции

• Первая (Si) - функция прогнозирования средней, или тяжелой степени

тяжести последствий поражения ЦНС у детей в возрасте 4 лет,

• Вторая (S2) - функция прогнозирования легкой степени тяжести, либо

отсутствие последствий поражения ЦНС у детей в возрасте 4 лет

Для построения указанных классифицирующих функций использовались следующие показатели

1 Степень тяжести факторов риска в III триместре

2 Степень тяжести факторов риска перинатального периода в III триместре

3 Степень тяжести факторов риска интранатального периода в III триместре

4 Посещение комплекса оздоровительных мероприятий

5 ТТГ, мМЕ/л в III триместре

6 ТЗ, нмоль/л в III триместре

7 Т4, нмоль/л в III триместре

8 Кортизол, нмоль/л в III триместре

9 Инсулин, мкед/мл в III триместре

10 МДА, нмоль/л в III триместре

11 Вит Е, ммоль/мл в III триместре

12 Оценка пробы Штанге 2П (21-29 недель)

13 Оценка пробы Штанге ЗП (31-39 недель)

14 Оценка пробы Генча 2П (21-29 недель)

15 Оценка пробы Генча ЗП (31-39 недель)

Сигнализация для категориальных показателей была следующей

0 - отсутствие факторов риска

1 - легкая степень тяжести / хорошая оценка пробы / посещение оздоровительных мероприятий с I триместра

2 - средняя степень тяжести / удовлетворительная оценка пробы/ посещение оздоровительных мероприятий с III триместра

3 - тяжелая степень тяжести /неудовлетворительная оценка пробы/ отсутствие оздоровительных мероприятий

В результате обработки данных методом дискриминантного анализа, из 15 показателей было выделено 10, использование которых одновременно

статистически значимо различают сравниваемые подгруппы В таблице 14 в порядке убывания информативности представлены показатели, вносящие максимальный вклад в определяемые (дискриминантные) функции и их веса в сравниваемых подгруппах

Таблица 14

Функции классификации модели прогнозирования перинатальных поражений нервной системы детей от матерей с соматической патологией

Показатели Веса (w) классифицирующих функций

S, s2

Степень тяжести факторов риска перинатального периода в III триместре 9,02 4,90

вит Е, ммоль/мл в III триместре 0,30 1,21

Инсулин, мкед/мл в III триместре 3,13 2,14

Оценка пробы Штанге ЗП (31-39 недель) 9,42 5,41

Т4, нмоль/л в III триместре 0,59 0,70

Кортизол, нмоль/л в III триместре 0,01 0,02

ТТГ, мМЕ/л в III триместре 11,63 14,49

ТЗ, нмоль/л в III триместре 7,42 4,60

Посещение комплекса оздоровительных мероприятий -2,08 -0 03

Оценка пробы Генча 2П (21-29 недель) 8,35 6,81

Постоянная -133,40 -127,92

Таким образом, модель антенатального прогнозирования перинатальной патологии у беременных женщин с соматической патологией представлена двумя классифицирующими функциями - в! и 82 и десятью переменными с соответствующими весами и постоянной

При Б, >82 можно прогнозировать у беременных рождение детей с последствиями поражения ЦНС, а в 4-х летнем возрасте ожидать среднюю или тяжелую степень тяжести этих последствий

При Б] <Э2 - наличие легкой степени тяжести, либо отсутствие последствий поражения ЦНС у детей в возрасте 4 лет

На четверном этапе была проведена оценка эффективности построенной модели поданным экспериментальной выборки п12=20 и п22=59

Характеристика эффективности классификации объектов представлена в таблице 15

Таблица 15

Основные операционные характеристики классификации

Результаты классификации Сравниваемые подгруппы Прогностичность (соотношение истинных и ложных результатов)

Наличие последствий поражения ЦНС у детей, п ц=20 Отсутствие последствий поражения ЦНС у детей, п22=59

Наличие последствий поражения ЦНС у детей 19 2 РР=19/21=90,5%

Отсутствие последствий поражения ЦНС у детей, 1 57 РЫ=57/58=98,3%

Операционные характеристики 8е= 19/20=95,0% 8р=57/59=96,6%

Примечание Бе - чувствительность , Бр- специфичность, РР-прогностичность положительного результата, РЫ-прогностичность отрицательного результата

Итак, чувствительность классификации (Бе) - это частота наличия перинатальной заболеваемости у детей составила 95,0%, специфичность (Бр)-частота отсутствия перинатальной заболеваемости у детей - 96,6%, прогностичность положительного результата при классификации (РР) -частота его совпадения с наличием перинатальной патологии - 90,5%, прогностичность отрицательного результата при классификации (РЫ) -частота его совпадения с отсутствием перинатальной патологии - 98,3%

Наличие или отсутствие последствий поражения ЦНС у детей в возрасте 4-х лет напрямую зависит от своевременного (с первого триместра) проведения беременным женщинам с соматическими заболеваниями простых в применении, оздоровительных мероприятий (физические упражнения, дыхательная гимнастика, аквагимнастика и музыкальная релаксация ), направленных на повышение резервных возможностей их организма, что способствует значительному снижению тяжести перинатальных поражений ЦНС у детей и факторов риска к третьему триместру беременности

Таким образом, использование в комплексе гимнастики в динамическом режиме, дыхательной гимнастики, аквагимнастики и музыкальной релаксации повышают адаптационные возможности организма магери Вследствие этого в плоде создаются благоприятные условия для развития саногенетических реакций, направпенных на самовосстановление организма без дополнительного медикаментозного воздействия Физические нагрузки, воздействующие прямо

на мать и косвенно на плод, можно рассматривать как дозированные периодические процессы структур организма, что позволяет матери и плоду за счет известных механизмов самоорганизации восстановить нормальное структурно-функциональное состояние

ВЫВОДЫ.

1 Критериями развития перинатальных поражений ЦНС у детей являются признаки ранней угрозы прерывания беременности и хроническая внутриутробная гипоксия плода (подтвержденная допплерометрией), критериями развития последствий поражения ЦНС у детей являются быстрые и стремительные роды, операция кесарево сечение

2 Наиболее частыми проявлениями последствий перинатального поражения ЦНС у детей дошкольного возраста являются нарушение мозгового кровообращения в сочетании с нарушением осанки (44,6%), общее недоразвитие речи (20,9%), синдром дефицита внимания и гиперактивность (6,4%), задержка психического развития (6,0%) Сочетание вышеуказанных клинических проявлений выявляется в 84% случаев у детей дошкольных учреждений

3 Основными особенностями гормонального спектра крови у беременных женщин с соматическими заболеваниями и перинатальными факторами риска, а также у их детей является снижение содержания в сыворотке крови гормонов щитовидной железы (Т3, ТТГ) и уровня кортазола

4 Предиктором развития внутриутробной гипоксии плода является повышение уровня малонового диальдегида в сыворотке крови в III триместре беременности свыше 3,50 нмоль/л

5 Прогностическим неблагоприятным признаком адаптивной способности организма беременных женщин являются высокая степень напряжения регуляторной системы дыхания и сниженные показатели функциональных резервов у беременных женщин с соматическими заболеваниями и факторами риска перинатального периода, не получавшие оздоровительных мероприятий в I и III триместрах гестационного периода

6 Проведение женщинам с ранних сроков беременности комплекса оздоровительных мероприятий (специальный комплекс физических упражнений, дыхательная гимнастика, акЕагимнастика, музыкальная релаксация), позволяет более чем в 3 раза снизить частоту проявлений перинатальных поражений ЦНС и их последствий у детей, а также способствует коррекции дисфункций и нарушений в эндокринной системе и ТБК-активных продуктов И его своевременное назначение позволяет повысить адаптационные возможности организма женщины и предупреждает внутриутробную гипоксию плода Использование информационной модели дыхания у матерей позволяет определить их функциональные резервы и спрогнозировать тип адаптационной стратегии у их детей

7 Ранняя физическая реабилитация детей с низким уровнем физического развития позволяет в 4 раза снизить частоту проявлений отдаленных последствий перинатального поражения ЦНС у детей

8 Беременным женщинам с соматической патологией и стертой клинической симптоматикой необходимо своевременно рекомендовать разработанную «модель антенатального прогнозирования перинатальной патологии», что позволит снизить частоту последствий перинатальной заболеваемости у их детей более чем в 4 раза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для своевременной диагностики соматической патологии и осложненного течения беременности, необходимо определять в сыворотке крови концентрацию кортизола, малонового диальдегида и витамина Е в первом триместре беременности Снижение уровня кортизола до 450 нмоль/л и концентрации уровня витамина Е до 8 нмоль/л и ниже, при повышенной концентрации малонового диальдегида (свыше 3,50 нмоль/л), является прогностическим неблагоприятным признаком в плане развития перинатальных поражений ЦНС у их детей

2 Женщинам с риском развития ранней угрозы прерывания беременности для своевременного выявления функциональных резервов и степени напряжения, необходимо проводить исследование дыхательных проб в динамике гестационного процесса В качестве адекватных показателей дыхательной системы рекомендуется использовать пробы с задержкой дыхания на вдохе (проба Штанге) и с задержкой дыхания на выдохе (проба Генча) Методики определения данных параметров просты и не требуют специальных материальных затрат, позволяют объективно оценивать эффективность проводимых оздоровительных мероприятий

3 Беременным женщинам, вставших на учет в женскую консультацию с первой половины беременности, на протяжении всего гестационного периода следует проводить следующий комплекс оздоровительных мероприятий

а) комплекс физических упражнений на подготовку всех групп мышц, продолжительностью 45 минут - 2-3 раза в неделю (более подробно в методических рекомендация «Беременность и здоровье», 1998г),

б) дыЧательную гимнастику по 20 минут 3 раза в день по разработанной специальной методике (патент на изобретение)

в) аквагимнастику (бассейн) 2-3 раза в неделю продолжительностью 45 минут,

г) музыкальную релаксацию (индивидуальный подбор музыки) - ежедневно

4 Женщинам с угрозой прерывания беременности (подтвержденные допплерометрией) рекомендовать комплекс дыхательной гимнастики и аквагимнастики по разработанной специальной методике (патент «Способ лечения гипоксии плода»)

5 Детям, имеющим низкий уровень физического развития необходимо назначать разработанный комплекс реабилитационных мероприятий (более

подробно в следующих методических рекомендациях «Коррекционная работа по развитию общей и тонкой моторики у детей различного возраста», Томск, 1997г, «Плоскостопие и стопотерапия», Томск, 2002г, «Физическая реабилитация детей с нарушениями осанки», Томск, 2002г, «Комплексная реабилитация детей с заболеваниями верхних дыхательных путей», Томск, 2002г, «Критерии диагностики и лечение головных болей у детей дошкольного и школьного возраста», Томск, 2004г

6 Детям с низким уровнем когнитивных функций своевременно назначать комплекс для стимуляции этих функций (более подробно в методических рекомендациях «Язык - как средство диагностики последствий поражения ЦНС у детей», Томск, 2004г )

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Уровень гормонов гипофиза, надпочечников и щитовидной железы у рожениц, страдающих аллергией, и их потомства //Педиатрия - № 6 - 1989 -С 11-13 — соавт Матвеева JI А , Лишманов Ю Б

2 Некоторые особенности иммунологического и гормонального профиля у детей раннего возраста //Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы пульмонологии детского возраста» -Томск - 1990 -С 29-31 -соавт ЧерновскаяЛК

3 Role of the complex healthfulling program in pregnant women and their children //HLS - 90, International conference on Healthy Lifestyles - Leningrad - 1990 -IV-8

4 Роль школы здоровья в условиях акушерско-терапевтическо-педагогического комплекса //Тезисы конференции «Актуальные вопросы формирования здорового образа жизни» - Москва - 1990 - С 109-110 - соавт - Кузьменко OB

5 Местное воздействие ледяной воды на течение аллергического ринита у беременных женщин //Тезисы докладов региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы бальнеопелоидотерапии при санитарно-курортном лечении» - Владивосток - 1990 -С 105-106

6 Пути снижения перинатальной патологии у детей раннего возраста в условиях АТПК //Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции «Проблемы медицинской экологии и здоровья детей и подростков» -Владивосток -1991 -С 197-198 -соавт Кузьменко О В

7 Роль комплексной программы оздоровления беременных женщин и их детей //Тезисы докладов %-го отраслевого совещания «Проблемы и перспективы развития производственного объединения «Томский нефтехимический комбинат» —Томск -1991 -С 133-134 -соавт Кузьменко О В

8 Особенности гормонального спектра крови и гуморального иммунитета у беременных с различными формами аллергии //Вопр охраны материнства и детства - № 8 - 1991 - С 27-31 - соавт Матвеева Л А

9 Особенности профилактических мероприятий среди организованных детей в зоне экологического неблагополучия //Материалы республиканской научно-

практической конференции «Экология и здоровье детей» - Томск - 1994 - С 15-16 - соавт Матвеева Л А , Черновская Л К , Тропова Т Е

10 Комплексный метод пренатальной профилактики кожных аллергических заболеваний у детей первого года жизни //Педиатрия - № 5 - 1994 - С 104105 - соавт Матвеева Л А , Лишманов Ю Б

11 О совершенствовании физического воспитания в дошкольных учреждениях //Сб трудов «50 лет кафедре детских инфекций - Томск - 1998 - С 70 -соавт Матвеева Л А , Черновская Л К

12 Особенности физического воспитания детей в дошкольных учреждениях //Материалы областной научно-практической конференции «Экология и образование Проблемы Опыт» - Томск - 1998 - С 90-91 - соавт Матвеева Л А , Черновская Л К

13 Анализ ранней неонатальной смертности по городу Томску и определение резервов ее снижения // Тезисы докладов к 50-летию кафедры детских инфекций - Томск - 1998 -С 95-96 - соавт Тропова ТЕ

14 Речевые и моторные нарушения у детей, как отдаленные последствия перинатального поражения центральной нервной системы //Тезисы докладов к 50-летию кафедры детских инфекций - Томск - 1998 - С 75 - соавт Рычкова Л И , Каиров Г Т

15 Влияние гомеопатического препарата «Млекоин» на лактацию у женщин с ранней и поздней гипогалактией //Сб научных трудов 20 лет факультету усовершенствования специалистов СибГМУ - Томск — 1999 - С 34-36 -соавт Тропова Т.Е , Кондратьева Е И , Швера И Ю

16 Результаты диагностики речевых и цервикальных нарушений у детей по данным исследования языка //Материалы региональной научно-методической конференции «Проблемы научно-методической и воспитательной работы в школе и вузе» - Томск - 1999 - Том 2 - С 5-7 - соавт Ландарина ГА , Рычкова Л И

17 Клинико-лабораторные показатели эффективности некоторых гомеопатических препаратов //Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» - Москва - 1999 - С 423 -соавт Кондратьева Е И , Внушинская М А , Тропова Т Е , Меренкова Р А , Сухова Н Д , Зак М С

18 Язык как один из способов диагностики речевых и цервикальных нарушений у детей //Сб научных трудов 20 лет факультету усоверш специалистов Сиб ГМУ - Томск - 1999 - С 24-27 - соавт Матвеева Л А , Тропова Т Е

19 Уровень здоровья беременных женщин в г Томске //Тезисы Всероссийской научной конференции, посвященной 150-летиюсо дня рождения акад И П Павлова - Томск - 1999. - С - соавт Тропова Т Е , Васильева М В

20 Влияние групповых занятий для беременных на здоровье детей первого года жизни // Сборник научных трудов, посвященный 55-летию педиатрического факультета «Актуальные вопросы медицины» - Томск - 2000. - С 22 - соавт Добрянская Р Г , Злобина Р А

21 Состояние физической сферы детей с последствиями перинатального поражения ЦНС // Сб научных работ, посвящ 55-летию педиатрич факультета

«Актуальные вопросы медицины» - Томск - 2300 - С 22-23 - соавт Черновская Л К , Тропова Т Е

22 Значение двигательной активности для профилактики нарушения осанки у детей с перинатальным поражением ЦНС // Сб материалов первой межрегиональной научно-практич конференции - Томск - 2000 - С 68-69 -соавт Матвеева Л А , Добрянская Р Г, Залевский Г В

23 Адаптационная дыхательная гимнастика реабилитации беременных при внутриутробной гипоксии // Сб материалов пергой межрегиональной научно-практич конференции - Томск - 2000 - С 70-71 - соавт Матвеева Л А, Черновская Л К , Тропова Т Е , Злобина Р А

24 Особенности физической реабилитации при нарушениях осанки у детей // Сб материалов межрегиональной научно-практич конференции «Вопросы охраны матери и ребенка» - Сургут - 2000 - С 76-77 - соавт Тропова Т Е

25 Ранняя неонатальная смертность и выявление резервов ее снижения // Тезисы докладов Межрегиональной научно-практич конференции «Новые технологии в охране здоровья матери и ребенка» - Кемерово - 2001 - С 2224 - соавт Тропова Т Е

26 Особенности периферической крови у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС // Тезисы докладов Межрегиональной научно-практич конференции «Новые технологии в охране здоровья матери и ребенка» — Кемерово - 2001 - С 24-25 - соавт Матвеева Л А, Маевская ЗА, Надворная И Г

27 Влияние психолого-педагогических условий на возникновение новых случаев нарушения осанки у детей семи лет // Сб материалов Всероссийской конференции с международным участием «Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии» «Проблемы перинатальной психологии и медицины» — Иваново — 2001 - С 64-65 - соавт Добрянская Р Г

28 Опыт комплексной физической и психологической подготовки к родам с ранних сроков беременности И Материалы IX съезда педиатров России «Детское здравоохранение России стратегия раззития» - Москва - 2001 - С 306 - соавт Добрянская Р Г , Тропова Т Е

29 Динамика ранней неонатальной смертности и определение резервов ее снижения // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя» - Часть 2 -Москва. - 2002 - С 542-548 - соавт Тропова Т Е , Матвеева Л А , Терентьева А А

30 Немедикаментозные методы в реабилитации женщин с вторичным бесплодием // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя» — Часть 2 — Москва - 2002 - С 194 -соавт Евтушенко И Д , Матвеева Л А , Тропова Т Е , Рыжакова Н А , Тютева Е Ю , Янкина Г Н

31 Профилактика внутриутробной гипоксии птода II Материалы IV Российского форума «Мать и дитя» - Часть 2 - Москва - 2002 - С 345-346 -соавт Матвеева Л А , Тропова Т Е , Рыжакова Н А , Янкина Г Н Тютева Е Ю , Черновская Л К

32 Комплексные программы оздоровления беременных женщии и их детей // Тезисы докладов городской научно-практической конференции «Современные проблемы гестоза» -Томск - 2002 - С — соавт Парамонова Г Ф

33 Комплексная реабилитация детей с двигательными и речевыми нарушениями // Тезисы докладов и сообщения межрегиональной научно-практической конференции «Особый ребенок в современном обществе» Теория и практика социализации - Томск - 2002 - С - соавт Парамонова Г Ф

34 Интенсификация развития средствами образования должна начинаться с первых дней жизни ребенка // Тезисы докладов и сообщения межрегиональной научно-практической конференции «Особый ребенок в современном обществе Теория и практика социализации» - Томск - 2002. - С - соавт Парамонова ГФ

35 Особенности физического развития детей дошкольного возраста // Сб научных трудов Межотраслевой нучно-методологической конференции «Проблемы непрерывной, многоуровневой подготовки специ&чистов для предприятий и организаций Минатома» - Северск - Часть II - 2003 - С 138141 - соавт Парамонова Г Ф

33 Проект динамической модели антенатального прогнозирования и абилитации перинатальной патологии //Сб научных трудов Межотраслевой нучно-методологической конференции «Проблемы непрерывной,

многоуровневой подготовки специалистов для предприятий и организаций Минатома» - Северск - Часть II - 2003 - С - соавт Парамонова Г Ф

36 Современные подходы к интенсификации развития детей раннего возраста // Сб научных трудов Межотраслевой нучно-методологической конференции «Проблемы непрерывной, многоуровневой подготовки специалистов для предприятий и организаций Минатома» - Северск - Часть II - 2003 - С 135138 -соавт Парамонова Г Ф

37 Опыт работы комплексной программы «Здоровая мама - крепкий малыш» в г. Томске // Сб материалов научно-практич конференции «Особый ребенок в современном обществе Теория и практика интеграции» - Томск - 2003 - С 7981 -соавт Балановский А П

38 Анализ возможной предотвратимое™ смертности новорожденных детей по г Томску // Сб научных трудов к 25-летию факультета повышения квалификации и проф переподготовки специалистов - Томск - 2004 - С 84-88 - соавт Тропова Т Е , Горев В В

39 Реабилитация детей с последствиями перинатального поражения ЦНС // Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и дет Хирургии» - Москва - 2004 - С 145 - соавт Кондратьева ЕИ, Матвеева Л А , Тютева Е Ю , Тропова Т Е

40 Влияние физических тренировок на течение беременности // Материалы 111 Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и дет хирургии» -Москва - 2004 -С 360 - соавт Тютева Е Ю , Тропова Т Е

41 Оценка эффективности комплекса оздоровительных мероприятий в системе «Мать-Дитя»//Материалы VI Форума «Мать-Дитя» - Москва - 2004 - С 102103 - соавт Тропова Т Е , Евтушенко И Д , Рыжакова Н А

42 Анализ неонатальной смертности и определение резервов ее снижения // Материалы VI Форума «Мать-Дитя» - Москва - 2004 - С - соавт Тропова ТЕ, Горев В В

43 Комплексная преемственная реабилитация детей с последствиями перинатального поражения ЦНС // Бюллетень Сибирской медицины - Т 2 - № 1 -2003-С 67-71 -соавт Парамонова Г Ф , Тропова Т Е , Матвеева JI А

44 Смертность новорожденных детей по г Томску // Бюллетень Сибирской медицины - № 3 - 2003 - С 99-102 - соавт Тропова Т Е , Матвеева ДА, Злобина Р А

45 Аквагимнастика — как метод профилактики гипоксии плода // Вопросы курортологии,физиотерапии и лечебной физической культуры — №4 —2003 -С 23 25 - соавт Тютева Е Ю , Евтушенко И Д , Тропова Т Е , Парамонова Г Ф

46 Малые мозговые дисфункции и нарушения памяти у детей // Российский педиатрический журнал - М , № 3 -2003 - С 11-13 - соавт Черновская J1 К , Матвеева J1 А , Тропова Т Е

47 Эффективность применения комппекса физических и дыхательных упражнений у беременных женщин с бронхиальной астмой // Сб научных статей посвященных 60-летию педиатрич факультета - Томск - 2004 - С 7476 - соавт - Евтушенко И Д, Гергет О М , Будкин А В

48 Современная концепция физической реабилитации детей в дошкольном учреждении // Сб научных статей посвященных 60-летию педиатрич ф-та -Томск. - 2004 - С 69-73 - соавт Ландарина Г А , Тропова Т Е

49 Профилактика гипоксии плода у беременных женщин с бронхиальной астмой II Сб материалов X съезда педиатров России - Москва - 2005 - С -266 - соавт Тропова Т Е Потапова Н Е , Гергет О М

50 Значение патологии центральной нервной системы в структуре неонатальной смертности // Сб материалов X съезда педиатров России - Москва - 2005 - С 266 - соавт Тропова Т Е , Хлынина Т Н , Кочетова А М

51 Место перинатальных поражений центральной нервной системы в структуре смертности новорожденных детей г Томска // Рос Академия Медицинских наук Бюл тетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья - № 4 - 2005 - С - соавт. Хлынина Т Н , Тропова ТЕ

52 Обработка информации в системе диагностики и прогнозирования осложнений беременности // Russian Journal of Immunology - vol 9 - sup 2 -2005 - P - соавт Гергет О M

53 Оценка адаптационных возможностей беременных женщин на фоне оздоровления // V съезд Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Современные подходы к выявлению, лечению и профи тактике перинатальной патологии» - Москва - 2005 - С 204-206 - соавт Гергет О М

54 Влияние комплекса оздоровительных мероприятий матери на адаптационные возможности организма ребенка // V съезд Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии» - Москва - 2005 - С 106-107 - соавт Гергет О М , Тропова Т Е

55 Анализ заболеваемости новорожденных детей гнойно-септической инфекцией // V съезд Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии» - Москва - 2005 - С 202-203 - соавт Тропова Т Е , Горев В В , Кочетова A M

56 Эффективность пренатальной профилактики и лечения различных видов патологии плода //Материалы IV Российской конференции (с международным участием) Гипоксия, Механизмы, Адаптация, Коррекция - Москва - 2005 - С 59-60 — соавт Филиппова M О , Евтушенко И Д

57 Комплексный подход к лечению внутриутробной гипоксии плода // Материалы IV Российской конференции (с международным участием) Гипоксия, Механизмы, Адаптация, Коррекция - Москва - 2005 - С 60-61 -соавт Тропова Т Е , Гладких JI К , Горев В В , Гергет О M

58 Оценка развития недоношенных при вскармливании смесью «пре-нутрилон» и стандартной молочной смесью //Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва - 2005 -С 215-216 - соавт Тропова Т Е , Кондратьева Е И

59 Прогнозирование перинатальной заболеваемости по адаптационным стратегиям у беременных женщин // Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва - 2005 - С 266-267 - соавт Гергет О M , Тропова Т Е

60 Диагностика перинатальной патологии у детей от матерей с осложненным течением беременности на базе биомедицинской системы //Медицинские информационные системы Известия, Таганрог - Тематический выпуск - № 11 -2006 - С 69-74 - соавт Гергет О M

61 Выявление на базе интеллектуальной системы закономерностей формирования адаптивного состояния организма беременных женщин и их детей //Материалы международной научно-технической конференции «AIS 06 CAD- 2006» - Москва - 2006 - С 470-479 - соавт Гергет О M

Патенты РФ на изобретения

1 Способ лечения гипоксии плода //Патент РФ на изобретение № 2183950 -Москва, 2002 - соавт Матвеева J1 А , Тропова Т Е , Евтушенко И Д , Паршина О В , Филиппова M О

2 Способ лечения пиелоэктазии и (или) вентрикуломегалии в пренаталыгом периоде //Патент РФ на изобретение № 219223 - Москва, 2002 - соавт Филиппова M О , Евтушенко И Д , Лаптев Б И

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЦНС - центральная нервная система

НМК - нарушение мозгового кровообращения

ВББ - вертебралыю-баэилярный бассейн

ЗПР - задержка психического развития

ОНР - общее недоразвитие речи

РЭГ - реоэнцефалография

ДН - двигательные навыки

УФ — уровень функционирования

ФР- функциональные резервы

СН- степень напряжения

ТТГ - тиреотропный гормон

Т4 - тироксин

Тз - трийодтиронин

ПОЛ - перекисное окисление липидов

МДА - малоновый диальдегид

АОА - антиокислительная активность крови

ТБК- тиобарбитуровая кислота

Автор выражает искреннюю признательность заведующей кафедрой акушерства и гинекологии СибГМУ, д м н , профессору И Д Евтушенко, профессору Л А Матвеевой, заведующему кафедрой медицинской биологии и кибернетики СибГМУ, к т н Я С Пеккеру, старшему лаборанту Г Ф Парамоновой с этой же кафедры, доценту кафгдры прикладной математики Томского политехнического университета О М Гергет за ценные теоретические рекомендации Благодарю также сотрудников кафедр биохимии СибГМУ, главного врача родильного дома №1 АП Балановского, зав женской консультацией № 1 ГН Лазутину, коллективов детских специализированных садов № 21 и №22 за проявленный интерес к работе - заведующих Г А Ландарину, Н Н Митрофанову и Л И Рычкову

Тираж 100 Заказ 437 Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г Томск, пр Ленина, 40

Актуальность проблемы

Целью концепции развития медицинской науки в РФ и здравоохранении является сохранение и улучшение здоровья населения, сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости [26,183,215]. Обеспечение гармоничного развития детей и достижение оптимального состояния их здоровья - основная цель профилактической педиатрии [26,30].

Развитие демографического кризиса в России на современном этапе ее истории является одной из центральных проблем медико-биологического исследования. Коэффициент фертильности в последнее десятилетие в большинстве субъектов федерации был в пределах от 1,0 до 1,4. Необходимой же для воспроизводства населения является величина не менее 2,2 [28, 31,180]. В связи с этим актуальными являются исследования, направленные на выявление роли условий социализации современных молодых женщин в формировании их личностной, психологической сферы, «коридора социальных возможностей», а также на оценку уровня здоровья как матери, так и отца [26,59].

Наиболее уязвимыми в настоящих социально-экономических условиях оказались дети. Снижение абсолютной численности детского населения и удельного веса в структуре всего населения сопровождается ухудшением их здоровья. При этом состояние здоровья детей напрямую обусловлено состоянием здоровья матери, характером течения беременности и родов [69,203,210]. К сожалению, статистические данные свидетельствуют о прогрессивном увеличении заболеваемости анемией, сердечно-сосудистой, эндокринной патологии среди беременных женщин и взаимосвязи указанных патологических состояний от роста социальной отягощенности и различных психологических стрессов большинства женщин репродуктивного возраста. Все эти факторы ведут к осложненному течению беременности и родов. Показатель физиологических родов в нашей стране не превышает 30%.

За последние годы тенденция к ухудшению здоровья детского населения в Российской Федерации приобрела устойчивый характер. По данным Всероссийской диспансеризации число здоровых детей снизилось до 21,2%. Более чем в два раза выросла доля детей с хронической патологией. На фоне низкой рождаемости, различные патологические состояния регистрируются уже в периоде новорожденное™. Каждый третий ребенок рождается больным [8,25] .

Показатель заболеваемости новорожденных за 5 лет вырос на 32-35%. Перинатальная патология регистрируется в 49-53% случаях. В структуре заболеваемости новорожденных ведущую роль занимают патология центральной нервной системы, внутриутробные инфекции, болезни органов дыхания. Ранняя заболеваемость ведет к нарушениям физического, задержке нервно-психического развития, нарушениям речи, интеллекта в более поздних периодах развития ребенка [31,65] .

Обоснованную тревогу вызывает повышение заболеваемости детей дошкольного и школьного возраста за счет болезней нервной системы, опорно-двигательного аппарата и кровообращения. При этом состояние здоровья подросткового поколения ухудшается стремительнее, чем состояние здоровья взрослых категорий населения.

Проблема здоровья всегда являлась и является актуальной на всех этапах развития общества. Охрана репродуктивного здоровья и будущих детей должна обеспечиваться на протяжении всей их жизни [122,174,215]. В рамках данной проблемы все большую озабоченность педиатров вызывает неуклонный рост числа детей с наследственной, врожденной патологией и последствиями перинатального поражения центральной нервной системы в различные возрастные периоды их жизни.

Известно, что здоровье детей во многом зависит от состояния здоровья матерей [59, 183 , 216] . По данным Минздрава РФ за последние 5 лет отмечается неуклонное снижение уровня здоровья женщин репродуктивного возраста [58,60].

Определение роли неблагоприятных факторов в патогенезе перинатальных повреждений ЦНС и их абилитация, поиск достоверных критериев ближайшего и отдаленного прогноза физического и психоневрологического развития детей являются приоритетными направлениями в акушерстве, неонатологии и педиатрии [27,29,173].

Поражения ЦНС, обусловленные неблагоприятным воздействием различных факторов (гипоксия, стресс, травма) в период внутриутробного развития, рождения и в раннем постнатальном периоде, являются прямой или косвенной причиной 65-85% заболеваний у детей старшего возраста [59,77]. Они нередко ведут к инвалидизации и формированию минимальных мозговых дисфункций, существенно затрудняющих социальную адаптацию детей. Нужно подчеркнуть, что минимальные мозговые дисфункции дают о себе знать в более старшем возрасте: снижением показателей физического развития (децелерация и трофологическая недостаточность); значительным ухудшением речевого и интеллектуального развития; ростом нервнопсихических отклонений и пограничных состояний; ростом нарушений в репродуктивной системе. Толерантность нервной системы к гипоксическому фактору у каждого индивидуальна, и в связи с чем, и тяжесть церебральных расстройств при одинаковой степени гипоксического воздействия различна

26,27,75,88]. Гипоксическое воздействие на ЦНС ведет к нарушению не только функции самой нервной системы, но и других физиологических систем, обеспечивающих гомеостаз организма, к которым относят кроме нервной, эндокринную и антиоксидантную системы [75,94,97].

В связи с этим, в настоящее время особо важное значение приобретает изыскание новых патогенетически обоснованных методов диагностики и ранних профилактических мероприятий (абилитация), способствующих повышению состояния здоровья беременных женщин, снижению перинатальной заболеваемости и последствий поражения ЦНС у их детей. Есть основания предполагать, что одним из факторов формирования перинатальной заболеваемости у детей может явиться дисфункция гормональной регуляции процессов иммуногенеза и активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) у их матерей в период беременности, усугубляющая развитие энергодефицита в условиях тканевой гипоксии, приводящей к нарушению функции клеток поскольку взаимопроникающие и взаимозависящие в фило- и онтогенезе нейроэндокринная, тимико-лимфатическая и антиоксидантная системы составляют основу единой гомеостатической регуляции [14 8, 279, 332] . В связи с этим эндокринные расстройства и напряжение антиоксидантных систем у беременных женщин могут явиться предикторами возникновения окислительного стресса и формирования перинатальной заболеваемости у их потомства, а своевременное выявление этих дисфункций окажется важным для решения вопросов абилитации перинатальных последствий у детей. Нейроэндокринная и антиоксидантная системы работают в виде единого структурно-функционального блока, выполняющего в организме базисные, стержневые функции по обеспечению адаптационных возможностей как у матери, так и у ее ребенка [2, 16, 53, 282, 345] .

Течение адаптационных процессов в организме материнском и особенно детском, в значительной степени зависит от гормонов надпочечников, гипофизарно-тиреоидной системы [325,332,351].

Изучение "окислительного стресса" и адаптационных типов у женщин в первую и вторую половину гестационного процесса может иметь существенное значение для дифференцированного подхода к проведению комплекса оздоровительных мероприятий у женщин, имеющих напряжение процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и снижение функциональных резервов.

Несмотря на большое число публикаций, посвященных антенатальной охране плода, вопрос абилитации перинатальных последствий у детей остается открытым [2, 83, 207, 285] . Вместе с тем в проанализированной литературе нам не удалось встретить целостного подхода к проведению раннего комплекса оздоровительных мероприятий беременным женщинам, имеющих соматическую патологию и осложненное течение беременности, без чего не возможно четко представить его участие в снижении перинатальной заболеваемости. В то же время степень нейроэндокринных и метаболических нарушений в системе мать-плод-новорожденный и детей 1 года жизни и их восстановление на фоне комплекса оздоровительных мероприятий изучены недостаточно [131,148]. Следовательно, определенный прогресс в этом направлении может быть достигнут путем повышения адаптационных возможностей организма при проведении своевременного комплекса оздоровительных мероприятий, позволяющего снизить развитие перинатальных последствий у детей раннего и дошкольного возраста. Физиологичные оздоровительные мероприятия должны способствовать более совершенному подходу к восстановлению внутренних резервов организма беременных женщин за счет активации естественных механизмов выздоровления и рождению здорового поколения. Проблема представляет не только теоретический, но и практический усовершенствования методов ранней перинатальных последствий у детей. интерес для профилактики

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать и внедрить дифференцированные программы ранних немедикаментозных, профилактических и реабилитационных мероприятий по снижению гипоксических и травматических поражений центральной нервной системы у детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить основные факторы риска перинатального периода, ассоциированные с клиническими формами последствий поражения ЦНС у детей и изучить в динамике влияние разработанных реабилитационных мероприятий на состояние их здоровья.

2. Провести сравнительную оценку состояния здоровья, гормонального статуса и процессов перекисного окисления липидов у беременных женщин и их детей, родившихся с различной степенью тяжести перинатального поражения ЦНС.

3. Исследовать динамику показателей компенсаторных возможностей системы дыхания у женщин в I и III триместрах беременности для определения состояния их здоровья и родившихся от них детей.

4. Определить функциональные резервы, адаптационный потенциал и степень его напряжения у женщин в I и III триместрах беременности на основе анализа выявленных закономерностей системы дыхания.

5. Оценить эффективность проводимых оздоровительных мероприятий на состояние здоровья, показатели гормонально-метаболических изменений у беременных женщин и их детей.

6. Предложить новые способы ранней профилактики перинатальных поражений ЦНС, направленные на повышение функциональных возможностей беременных женщин и их детей.

7. Разработать модель антенатального прогнозирования перинатальных поражений нервной системы у детей.

8. Предложить концепцию по укреплению и сохранению здоровья беременных женщин и детей с последствиями перинатального поражения ЦНС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Впервые показано наличие прямой зависимости между перинатальными нарушениями, связанными с факторами риска у матери и видом развивающегося впоследствии патологического симптомокомплекса нарушений у ее ребенка. В связи с этим выявлены основные прогностические признаки развития перинатальной патологии у детей.

Впервые разработаны типы адаптационных стратегий для женщин с соматической патологией в I и III триместрах беременности. Для каждой исследованной группы женщин получены свойственные им «нормы беременности», отражающие индивидуальные изменения адаптационных возможностей организма. Проведена оценка адаптационного потенциала, используемого для определения функциональных резервов и степени напряжения у беременных женщин и их детей. Выявлена взаимосвязь скрытых закономерностей в системе дыхания с функциональными резервами и степенью напряжения состояния беременных женщин. Предложена и внедрена дифференцированная программа комплекса оздоровительных мероприятий для беременных женщин.

С помощью программного комплекса создана база данных, позволяющая сделать выборку обследованных женщин и детей по 50 характеристикам (возраст, профессия, воздействие вредных факторов и т.д.) в любой комбинации, что позволит своевременно назначить комплекс оздоровительных и реабилитационных мероприятий, способствующий снижению перинатальной заболеваемости и их последствий. Проведен анализ разной глубины за динамикой состояния здоровья детей в различные этапы их развития.

Предложена методика абилитации последствий поражения ЦНС у детей. Использование данного комплекса оздоровительных мероприятий позволила получить значимый экономический эффект, снизить материнскую заболеваемость и последствия поражений нервной системы у детей в 4 раза.

Впервые в результате углубленного осмотра детей разработаны патогенетически обоснованные методы диагностики отдаленных последствий перинатального поражения ЦНС у детей, выделены основные группы с определенным симптомокомплексом нарушений: нарушение мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне в сочетании с нарушением осанки, общее недоразвитие речи, задержка психического развития, синдром дефицита внимания и гиперактивность. Для детей раннего возраста разработаны специальные тесты, направленные на раннюю диагностику и своевременную реабилитацию последствий перинатального поражения ЦНС.

Выявлена прямая зависимость состояния антиоксидантной системы с гормональными изменениями организма и выявленным симптомокомплексом моторно-двигательных, речевых нарушений у детей дошкольного возраста, что дало возможность разработать и внедрить комплекс ранних реабилитационных мероприятий. В практику здравоохранения предложены алгоритмы ранней диагностики и пренатальной абилитации женщин, способствующие повышению уровня их здоровья и снижению перинатальной заболеваемости по непосредственным и отдаленным результатам.

Для детей с выявленной патологией создана дифференцированная программа комплексной реабилитации, позволяющая выявить детей, угрожаемых по сосудистой и речевой патологии, тем самым своевременно назначить комплекс реабилитационных мероприятий, направленный на повышение состояния физического, речевого и интеллектуального их развития. Разработанный комплекс реабилитационных мероприятий не относится к дорогостоящим методам и экономически доступен всем слоям населения.

По результатам исследования зарегистрированы патенты Российской федерации №5 2183950 «Способ лечения гипоксии плода», № 2192237 «Способ лечения пиелоэктазии и (или) вентрикуломегалии в пренатальном периоде». Оригинальные методики и разработки, сделанные в ходе выполнения диссертации, успешно используются в практическом здравоохранении г. Томска и г. Северска. Реализация комплекса оздоровительных мероприятий позволит создать условия для укрепления здоровья и устойчивого развития подрастающего поколения.

Результаты работы включены в учебную программу последипломной подготовки врачей, врачей интернов лечебного и педиатрического факультетов СибГМУ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Дети дошкольного возраста от матерей с соматическими заболеваниями и факторами перинатального риска имеют последствия перинатального поражения нервной системы в 84,1% случаев.

2.Выявленные клинические, гормональные, метаболические изменения, а также особенности адаптационных стратегий дыхательной системы у беременных женщин коррелируют со степенью выраженности перинатальной заболеваемости у их потомства. Использование разработанной информационной модели дыхания для женщин позволяет получить новую информацию об адаптационных возможностях организма беременной и ее ребенка, оценить их текущее состояние.

3.Выявленные закономерности между содержанием ТБК-активных продуктов (МДА), витамином Е, кортизола в сыворотке крови беременных и наличием факторов риска перинатального периода в I и III триместрах беременности позволяют прогнозировать развитие перинатальной заболеваемости у детей.

4.Снижению частоты перинатальных последствий у детей способствует проведение комплекса оздоровительных мероприятий у женщин, начиная с ранних сроков беременности.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на: IX межинститутской научной конференции (Челябинск, 1988) ; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы пульмонологии детского возраста» (Томск, 1990); International conference on Healthy Lifestyles (Leningrad, 1990); конференции «Формирование здоровья и профилактика его нарушений у детей и подростков Дальневосточного региона» (Благовещенск, 1990); Республиканской научно-практической конференции «Проблемы медицинской экологии и здоровья детей и подростков» (Владивосток, 1991); Республиканской научно-практической конференции «Экология и здоровье детей» (Томск, 1994); областной научно-практической конференции «Экология и образование. Проблемы. Опьгт» (Томск, 1998); региональной научно-практической конференции «Проблемы научно-методической и воспитательной работы в школе и в вузе» (Томск, 1999); Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1999); Всероссийской научной конференции Сибири и Дальнего Востока «Актуальные проблемы здоровья» (Томск, 1999) ; межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины» (Томск, 2000); межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы охраны матери и ребенка» (Сургут, 2000); первой межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье человека XXI века» (Томск, 2000); межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в охране здоровья матери и ребенка» (Кемерово, 2001); Всероссийской конференции «Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии» (Иваново, 2001); IX съезде педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития» (Москва, 2001); IV Российском Форуме «Мать и дитя»

Москва, 2002); городской научно-практической конференции «Современные проблемы гестоза» (Томск, 2002); межрегиональной научно-практической конференции «Особый» ребенок в современном обществе: теория и практика социализации» (Томск, 2002); III научно-практической конференции «Современные средства и системы автоматизации» (Томск, 2002) ; межотраслевой научно-методической конференции «Проблемы непрерывной, многоуровневой подготовки специалистов для предприятий и организаций Минатома» (Северск, 2003); научно-практической конференции «Особый» ребенок в современном обществе: теория и практика интеграции» (Томск, 2003) ; научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье подростков и молодежи в современных условиях» (Томск, 2003); III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004); VI Форуме «Мать-Дитя» (Москва,

2004); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики и коррекции психофизиологических и социогенных проблем детей «группы риска» (Томск, 2004); X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва,

2005); IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии (Москва, 2 005); V съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии» (Москва, 2005); Международной научно-технической конференции «AIS'06 CAD-2006» (Москва,

2006). ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 63 работы, из них: 2 патента Российской федерации; 12 статей в центральных журналах, рекомендуемых ВАКом; 49 тезисов в материалах международных (2) и всероссийских конференций, съездов, конгрессов; 1 монография (в соавт.), 2 работы депонированы.

Автор считает своим непременным долгом выразить искреннюю признательность профессорам заведующей кафедрой акушерства и гинекологии СибГМУ, д.м.н., профессору И.Д. Евтушенко, профессору JI.A. Матвеевой, заведующему кафедрой медицинской биологии и кибернетики СибГМУ, к.т.н. Я. С. Пеккеру, старшему лаборанту Г.Ф. Парамоновой с этой же кафедры, математику Томского политехнического университета О.М.

Гергет за ценные теоретические рекомендации. Благодарю также сотрудников кафедр биохимии СибГМУ и педиатрии ФПК и ППС , главного врача родильного дома №1 А.П. Балановского, зав. женской консультацией № 1 Г.Н. Лазутину, коллектив детского специализированного сада № 21 и 22 за проявленный интерес к работе.

ВЫВОДЫ:

1. Критериями развития перинатальных поражений ЦНС у детей являются: признаки ранней угрозы прерывания беременности и хроническая внутриутробная гипоксия плода (подтвержденная допплерометрией); критериями развития последствий поражения ЦНС у детей являются: быстрые и стремительные роды, операция кесарево сечение.

2. Наиболее частыми проявлениями последствий перинатального поражения ЦНС у детей дошкольного возраста являются нарушение мозгового кровообращения в сочетании с нарушением осанки (44,6%), общее недоразвитие речи (20,9%); синдром дефицита внимания и гиперактивность (6,4%), задержка психического развития (6,0%). Сочетание вышеуказанных клинических проявлений выявляется в 84% случаев у детей дошкольных учреждений.

3. Основными особенностями гормонального спектра крови у беременных женщин с соматическими заболеваниями и перинатальными факторами риска, а также у их детей являются снижение содержания в сыворотке крови гормонов щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ) и уровня кортизола.

4.Предиктором развития внутриутробной гипоксии плода является повышение уровня малонового диальдегида в сыворотке крови в III триместре беременности свыше 3,50 нмоль/л.

5.Прогностическим неблагоприятным признаком адаптивной способности организма беременных женщин являются высокая степень напряжения регуляторной системы дыхания и сниженные показатели функциональных резервов у беременных женщин с соматическими заболеваниями и факторами риска перинатального периода, не получавшие оздоровительных мероприятий в I и III триместрах гестационного периода.

6.Проведение женщинам с ранних сроков беременности комплекса оздоровительных мероприятий (специальный комплекс физических упражнений, дыхательная гимнастика, аквагимнастика, музыкальная релаксация), позволяет более чем в 4 раза снизить частоту проявлений перинатальных поражений ЦНС и их последствий у детей, а также способствует коррекции дисфункций и нарушений в эндокринной системе и в системе ТБК-активных продуктов.

В его своевременное назначение позволяет повысить адаптационные возможности организма женщины и предупреждает внутриутробную гипоксию плода. Использование информационной модели дыхания у матерей позволяет определить их функциональные резервы и спрогнозировать тип адаптационной стратегии у их детей.

7.Ранняя физическая реабилитация детей с низким уровнем физического развития позволяет в 4 раза снизить частоту проявлений отдаленных последствий перинатального поражения ЦНС у детей.

8. Беременным женщинам с соматической патологией и стертой клинической симптоматикой необходимо рекомендовать разработанную «модель антенатального прогнозирования перинатальной патологии», что позволит снизить частоту последствий перинатальной заболеваемости у их детей более чем в 3,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной диагностики соматической патологии и осложненного течения беременности, необходимо определять в сыворотке крови концентрацию кортизола, малонового диальдегида и витамина Е в первом триместре беременности. Снижение уровня кортизола до 4 50 нмоль/л и концентрации уровня витамина Е до 8 нмоль/л и ниже, при повышенной концентрации малонового диальдегида (свыше 3,50 нмоль/л), является прогностическим неблагоприятным признаком в плане развития перинатальных поражений ЦНС у их детей.

2. Женщинам с риском развития ранней угрозы прерывания беременности для своевременного выявления функциональных резервов и степени напряжения, необходимо проводить исследование дыхательных проб в динамике гестационного процесса. В качестве адекватных показателей дыхательной системы рекомендуется использовать пробы с задержкой дыхания на вдохе (проба Штанге) и с задержкой дыхания на выдохе (проба Генча). Методики определения данных параметров просты и не требуют специальных материальных затрат, позволяют объективно оценивать эффективность проводимых оздоровительных мероприятий.

3. Беременным женщинам, вставших на учет в женскую консультацию с первой половины беременности, на протяжении всего гестационного периода следует проводить следующий комплекс оздоровительных мероприятий: а) комплекс физических упражнений на подготовку всех групп мышц, продолжительностью 45 минут - 2-3 раза в неделю (более подробно в методических рекомендация «Беременность и здоровье», 1998г.); б) дыхательную гимнастику по 20 минут 3 раза в день по разработанной специальной методике (патент на изобретение) в) аквагимнастику (бассейн) 2-3 раза в неделю продолжительностью 4 5 минут; г) музыкальную релаксацию (индивидуальный подбор музыки) -ежедневно.

4. Женщинам с угрозой прерывания беременности (подтвержденная допплерометрией) рекомендовать комплекс дыхательной гимнастики и аквагимнастики по разработанной специальной методике (патент «Способ лечения гипоксии плода»).

5. Детям, имеющим низкий уровень физического развития необходимо назначать разработанный комплекс реабилитационных мероприятий (более подробно в следующих методических рекомендациях: «Коррекционная работа по развитию общей и тонкой моторики у детей различного возраста», Томск, 1997г., «Плоскостопие и стопотерапия», Томск, 2002г., «Физическая реабилитация детей с нарушениями осанки», Томск, 2002г., «Комплексная реабилитация детей с заболеваниями верхних дыхательных путей», Томск, 2002г., «Критерии диагностики и лечение головных болей у детей дошкольного и школьного возраста», Томск, 2004г.

6. Детям с низким уровнем когнитивных функций своевременно назначать комплекс для стимуляции этих функций (более подробно в методических рекомендациях «Язык - как средство диагностики последствий поражения ЦНС у детей», Томск, 2004г.).