Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Профилактика гальванизма при зубном протезировании музыкантов, играющих на духовых инструментах

На правах рукописи

ПРОКОПОВА МАРИНА АЛЕКСЕЕВНА

ПРОФИЛАКТИКА ГАЛЬВАНИЗМА ПРИ ЗУБНОМ ПРОТЕЗИРОВАНИИ МУЗЫКАНТОВ, ИГРАЮЩИХ НА ДУХОВЫХ ИНСТРУМЕНТАХ

14.01.14 - «Стоматология» (мед. науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I ь АПР 2015

Москва-2015

005567994

005567994

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский

Государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России).

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Золотницкий Игорь Валерьевич

Официальные оппоненты:

Олесова Валентина Николаевна - Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России, зав.кафедрой клинической стоматологии и имплантологии.

Цимбалистов Александр Викторович - доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» (НИУ «БелГУ») МЗ РФ, декан стоматологического факультета, зав.кафедрой детской и ортопедической стоматологии.

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "ЦНИИСиЧЛХ" Минздрава России).

Защита состоится «02» июня 2015 года в «10» часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО «МГМСУ» им. А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4. Почтовый адрес: 127473 г. Москва, ул. Делегатская, д. 20 стр.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а), на сайте http://dissov.msmsu.ru

Автореферат разослан « Г » ¿Я/ 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Гиоева Юлия Александровна

Актуальность темы исследования: Глубокие и многообразные изменения, происходящие в настоящее время в современной медицине, свидетельствуют о смене научных и практических подходов к лечению пациентов. Начало третьего тысячелетия характеризуется актуализацией индивидуального подхода в обследовании и лечении больных с учетом проявления их генотипических и фенотипических особенностей, социального статуса, профессиональной деятельности и среды проживания (Лебеденко И.Ю., Каливраджиян Э.С., 2011). Необходимым условием успешной профессиональной деятельности музыканта является сохранение его здоровья. В СССР было зарегистрировано более 500 тысяч музыкантов, играющих на духовых инструментах. В настоящее время в России зарегистрировано более 6 тысяч детских музыкальных школ, 350 музыкальных училищ, вузов музыкального профиля и консерваторий, готовящих профессиональных исполнителей (Рязанцев A.A., 2009).

Музыканты, играющие на медных духовых инструментах, являются группой риска возникновения стоматологических патологий, которые могут приводить к снижению профессиональной пригодности и даже к ее утрате (Золотницкий И.В. с соавт., 2012). На кафедре Комплексного зубопротезирования ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова в течение последних десяти лет проводится обследование и лечение музыкантов, играющих на медных духовых инструментах, изучение их стоматологических проблем. При обследовании более 200 музыкантов-профессионалов разных возрастных групп было выявлено наличие большой частоты по сравнению с лицами немузыкальных профессий кариеса и некариозных поражений, заболевания пародонта, дисфункции мышц ЧЛО и ВНЧС (Акоев З.У., 2010; Михайлов А.Н., 2010; Огарева A.B., 2007; Хрынин С.А., 2013). По мнению ряда авторов (Михайлов А.Н., 2008; Золотницкий И.В. с соавт, 2012) для профессиональных музыкантов дополнительной проблемой является стоматолог, не принимающий в расчет специфические требования их профессии. Например, зачастую можно наблюдать ситуацию, когда несъёмные зубные протезы изготовлены из сплавов неблагородных металлов, как с облицовкой, так и без нее, при этом мундштук медного духового инструмента, необходимый для ежедневной профессиональной деятельности и репетиций музыканта, производится из латуни (Inoue K.I., Takano Н„ Yanagisawa R., 2005). Иногда мундштуки имеют покрытие золотом, серебром или никелем, однако со временем покрытие стирается, что приводит к выходу ионов металлов из сплавов в ротовую жидкость и образованию гальванических пар, что в свою очередь может вызывать кислый и/или металлический привкус во рту, ощущение

прохождения электрического тока, жжение языка, как во время игры на духовом инструменте, так и в повседневной жизни. При этом из-за боязни изменения звучания инструмента и утраты выработанного амбушюр музыканты отказываются от замены старого привычного мундштука на новый, с нестертым покрытием (Rodríguez-Lozano F.J., Bermejo-Fenoll А., 2010).

С точки зрения биосовместимости зубные протезы из благородных сплавов или из цельной керамики обладают большей инертностью (Тыкочинский Д.С., Васекин В.В., Степанова Г.С., 2012), однако из-за высокой стоимости подобных конструкций их доступность остается ограниченной (Лебеденко И.Ю., Манин О.И., 2011). Поэтому изучение и подбор оптимальных сплавов неблагородных металлов актуальны с точки зрения стоматологического здоровья и сохранения профессиональной пригодности музыкантов, с учетом их финансовых возможностей.

В доступных нам источниках информации практически отсутствуют сведения, посвященные вопросу непереносимости металлических протезов и явлениям гальванизма у музыкантов, играющих на духовых инструментах, что вызывает необходимость более детального изучения темы.

Степень разработанности темы: Анализ литературных источников показывает, что у музыкантов-профессионалов, играющих на медных духовых инструментах, существует целый ряд проблем в челюстно-лицевой области. В настоящее время в России проведены работы по изучению состояния височно-нижнечелюстного сустава у музыкантов, играющих на скрипке, состояния челюстно-лицевой области у музыкантов, играющих на медных духовых инструментах с вне- и внутриротовым расположением мундштука (Огарёва А.В., 2007; Михайлов А.Н., 2010; Золотницкий И.В. с соавт., 2012; Хрынин С.А., 2013).

Однако ранее не изучались вопросы, касаемые жалоб, возникающих во время игры на медных духовых инструментах у музыкантов с несъемными зубными протезами из неблагородных металлов, степень их выраженности, распространенность и время возникновения.

Крайне мало сведений о взаимодействии латунного мундштука музыкального инструмента со стоматологическими протезами, влиянии на функцию слюнных желез и электрохимические потенциалы в полости рта.

Все изложенное вызывает необходимость более детального исследования возникновения и профилактики явлений гальванизма при несъемном протезировании музыкантов, профессионально занимающихся игрой на духовых инструментах. Исследования, выполненные в данной

диссертационной работе, совпадают с приоритетным направлением Минздрава РФ, организации системы медицины труда и профпатологии на базе крупнейших медицинских центров (Приказ МЗ РФ от 23.10.2008 № 586).

Цель и задачи:

Цель исследования: Повышение качества стоматологического ортопедического лечения музыкантов, играющих на медных духовых инструментах, и снижение риска утраты профессии путем профилактики явлений гальванизма у данной категории лиц.

Задачи исследования:

1. Провести подробное клиническое стоматологическое обследование музыкантов, играющих на медных духовых инструментах и имеющих металлические зубные протезы, выявить частоту субъективной симптоматики явлений гальванизма.

2. Оценить в сравнительном аспекте до и после игры на медных духовых инструментах состояние слюноотделительной функции, кислотность и элементный состав смешанной слюны у двух групп музыкантов с различной субъективной симптоматикой при пользовании металлическими несъемными зубными протезами.

3. Исследовать в клинике ортопедической стоматологии электрохимические потенциалы металлических несъемных зубных протезов, в том числе при взаимодействии с латунным мундштуком духового инструмента, у музыкантов, предъявляющих специфические для гальванизма жалобы, и музыкантов без субъективных признаков этой патологии.

4. Изучить экспериментально в модельном растворе искусственной слюны электрохимические потенциалы образцов зубных протезов из различных стоматологических сплавов неблагородных металлов и образцов мундштуков медных духовых инструментов.

5. На основании полученных данных дать рекомендации по профилактике гальванических явлений у музыкантов, играющих на медных духовых инструментах, и обосновать оптимальный по биосовместимости стоматологический сплав неблагородных металлов для протезирования данной категории лиц.

Научная новизна: Впервые в отечественной стоматологии проведено клинико-лабораторное изучение частоты встречаемости симптомов гальванизма у музыкантов, играющих на медных духовых инструментах и имеющих металлические зубные протезы из сплавов неблагородных

металлов. Выявлено влияние профессиональной деятельности музыкантов на возникновение гальванических явлений в полости рта.

Проведено сравнение частоты и характера электрохимических проявлений в полости рта у этой категории лиц до и после их исполнительской деятельности. Показано, что частота и выраженность этих явлений у музыкантов значительно выше во время исполнительской деятельности, чем в повседневной жизни.

Впервые изучены процессы коррозии неблагородных стоматологических сплавов (нержавеющей стали, кобальтохромового сплава, никелехромового сплава) при контакте с латунью (сплав, из которого изготавливаются мундштуки медных духовых инструментов) в эксперименте. Проведены измерения стационарных потенциалов этих сплавов и образцов латуни в индивидуальном состоянии в модельном растворе искусственной слюны. Изучены электрохимические характеристики контактных пар «латунный мундштук — стоматологический сплав».

Впервые получены данные об изменениях смешанной слюны музыкантов: рН, скорости слюноотделения до и после игры на медном духовом инструменте.

Впервые у музыкантов с помощью потенциометрии определены в полости рта электрохимические потенциалы несъемных металлических зубных протезов с учетом их взаимодействия с латунным мундштуком инструмента.

Впервые изучено изменение микроэлементного состава смешанной слюны исполнителя после игры на медном духовом инструменте. Выявлена прямая зависимость клинической картины гальванических проявлений от количественного содержания ионов металлов в смешанной слюне у этой категории лиц.

Обоснованы показания к протезированию несъемными металлическими протезами с учетом профилактики гальванических явлений и риска возможной потери профессиональной пригодности данной группы пациентов.

Теоретическая и практическая значимость работы:

На основании клинико-лабораторных исследований установлено, что музыканты, играющие на медных духовых инструментах, являются группой повышенного риска возникновения явлений гальванизма в результате взаимодействия несъемных металлических зубных протезов с латунным мундштуком инструмента и нуждаются в проведении

целенаправленных профессиональных стоматологических лечебно -профилактических мероприятий и стоматологической диспансеризации.

С позиции электрохимии подтверждены преимущества несъемных протезов из кобальтохромовых сплавов при взаимодействии с латунным мундштуком музыкального инструмента перед никельхромовыми сплавами и нержавеющей сталью.

Предложены функциональные методы диагностики гальванических явлений у музыкантов, играющих на медных духовых инструментах.

На основании полученных экспериментальных и клинико-лабораторных данных проведен подбор оптимального по биоинертности неблагородного сплава для несъемного протезирования данной категории лиц с учетом их профессиональных особенностей, что способствует улучшению стоматологического здоровья и снижению риска ухудшения их профессиональной деятельности. Методология и методы исследования:

1. Анализ 185 литературных источников по проблемам стоматологического здоровья музыкантов-профессионалов, играющих на медных духовых инструментах, особенностям их лечения и профилактики основных стоматологических заболеваний.

2. Выявление частоты и особенностей субъективной симптоматики явлений гальванизма у 66 музыкантов, играющих на медных духовых инструментах.

3. Сравнение слюноотделительной функции до и после игры на медном духовом инструменте у 66 музыкантов по показателям сиалометрии, рН-метрии и микроэлементного состава смешанной слюны с различной субъективной симптоматикой при пользовании металлическими несъемными зубными протезами.

4. Изучение электрохимических потенциалов металлических несъемных зубных протезов, в том числе при взаимодействии с латунным мундштуком духового инструмента, у 21 музыканта, предъявляющих специфические для гальванизма жалобы, и 45 музыкантов без субъективных признаков этой патологии.

5. Экспериментальная оценка электрохимических потенциалов образцов зубных протезов из различных стоматологических сплавов неблагородных металлов и образца мундштуков медных духовых инструментов в модельном растворе искусственной слюны.

6. Обоснование подбора оптимального по биосовместимости стоматологического сплава неблагородных металлов для протезирования

данной категории лиц по результатам сопоставления полученных клинико-лабораторных и экспериментальных данных.

7. Статистическая обработка полученных цифровых данных обследования у музыкантов с использованием программ Statistica 8.0. и Microsoft Office Excel 2007. Положения, выносимые на защиту:

1. Профессиональная деятельность музыкантов, играющих на медных духовых инструментах, при наличии у них несъемных зубных протезов из сплавов неблагородных металлов, способствует возникновению гальванических явлений в полости рта.

2. Комплексное стоматологическое обследование двух групп музыкантов в возрасте 25-60 лет, играющих на медных духовых инструментах и имеющих зубные протезы из сплавов неблагородных металлов, убедительно свидетельствует, что в группе с субъективными симптомами явлений гальванизма в отличие от музыкантов без субъективных признаков данной патологии имеются существенные различия в разности электрохимических потенциалов в полости рта, свойствах смешанной слюны (содержании микроэлементов и pH) и скорости слюноотделения до и после игры на медном духовом инструменте.

3. Потенциометрическое исследование в эксперименте при взаимодействии образцов латунного мундштука музыкального инструмента с образцами различных зубопротезных сплавов неблагородных металлов свидетельствует о том, что нержавеющая сталь представляет наибольшую опасность возникновения явлений гальванизма; наиболее толерантным из неблагородных сплавов является кобальтохромовый сплав.

Степень достоверности и апробация результатов: Достоверность результатов диссертационной работы подтверждается достаточным объемом полученных результатов клинико-лабораторных и экспериментальных исследований, итогами их статистического анализа с применением современных средств обработки полученных данных у 2 групп пациентов, сформированных методом случайной выборки по критериям включения и не включения.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены, обсуждены и одобрены на 8 научных конференциях, совместном заседании сотрудников кафедры комплексного зубопротезирования, кафедры ортодонтии, кафедры клинической стоматологии №2, кафедры гнатологии и функциональной диагностики, кафедры пропедевтической стоматологии и материаловедения, лаборатории биоинжениринга и материаловедения в стоматологии НИМСИ ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (2014 г.), получили отражение в 24 научных публикациях за период

2012-2014 гг., 12 из которых опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получен патент на изобретение. Диссертация оформлена в соответствии с ГОСТ Р 7.0.11-2011.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения цели нами проведена выкопировка из 207 амбулаторных карт профессиональных музыкантов, играющих на медных духовых инструментах с латунным мундштуком, обратившихся в ортопедическое отделение ЦС и ЧЛХ ГБОУ ВПО МГМСУ им А.И. Евдокимова за консультацией и лечением в период с 2005 по 2014 годы. Из них были отобраны 66 музыкантов (мужского пола) в возрасте от 25 до 60 лет (средний возраст 37,8±5,7 лет), с металлическими включениями из сплавов неблагородных металлов (кобальтохромовый - КХС, никелехромовый - НХС, нержавеющая сталь — НС) в виде несъёмных зубных протезов. Включенные в исследование пациенты профессионально занимаются игрой на духовых инструментах в Оркестре Военного университета, Губернаторском оркестре МО, Образцово-показательном оркестре Мин. Обороны РФ, Оркестре МЧС РФ, театре Вахтангова, Государственном оркестре России и др. Средняя продолжительность ежедневной игры на музыкальном инструменте составляла не менее 3 часов.

Критериями включения в группу исследования были: а) музыканты, играющие на медных духовых инструментах, мужского пола в возрасте от 25 до 60 лет; б) использование в профессиональной деятельности латунного мундштука; в) наличие металлических включений в полости рта (несъёмные конструкции из сплавов неблагородных металлов — КХС, НХС, НС), изготовленных более трех лет назад; г) продолжительность ежедневной игры на духовом инструменте не менее 3 часов.

Критериями не включения в исследование были: а) хронический генерализованный пародонтит тяжёлой степени и в стадии обострения; б) выраженная патология ВНЧС; в) общесоматические заболевания (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и т.д.); г) наличие несъёмных и съёмных протезов из сплавов благородных металлов в полости рта или амальгамовых пломб; е) курение; ж) заболевания слизистой оболочки полости рта; з) прием лекарственных препаратов, вызывающих металлический привкус во рту или изменение саливации; и) отягощенный аллергический анамнез.

Критерии исключения: пациенты, отказавшиеся от прохождения обследования и лечения.

Экспериментальный подбор оптимального сплава из неблагородных металлов для протезирования музыкантов, играющих на медных духовых

инструментах, проводился на базе кафедры Общей химии химического факультета МГУ имени М.В. Ломоносова совместно с доцентом кафедры, к.х.н. Фишгойт Л.А.. Для данного исследования были выбраны представленные на рынке отечественные сплавы неблагородных металлов: 1) на основе кобальта - Целлит-КХМС (ООО «Стоммат», Россия); 2) на основе никеля Целлит-Н (ООО «Стоммат», Россия); 3) нержавеющая сталь Денталит (ООО «Медар-Сервис», Россия). Все эти сплавы используются для изготовления несъёмных зубных протезов. Также был взят сплав латуни — Л80, предназначенный для изготовления мундштуков медных духовых музыкальных инструментов. Исследования проводили в искусственной слюне, состав которой соответствует стандарту ISO 10271:2001 «Dental metallic materials - Corrosion test methods» для коррозионных испытаний, при температуре 25°С и рН раствора 5.8, что соответствует нижней границе рН естественной слюны.

В ходе клинического обследования пациентов определяли наличие жалоб, объём ранее оказанной ортопедической стоматологической помощи: число и характеристики изготовленных несъёмных протезов из сплавов неблагородных металлов. Оценивали интенсивность кариеса, уровень гигиены при помощи индекса ИГР-У, состояние краевого пародонта по папиллярно-маргинально-альвеолярному индексу.

Скорость нестимулированного слюноотделения оценивали натощак по традиционной методике. Слюну собирали дважды: до и после часовой игры на музыкальном инструменте с последующим определением микроэлементного состава слюны в Институте общей и неорганической химии им. Н.С. Курнакова РАН на лазерном масс-спектрометре ЭМАЛ-2 (Россия) при содействии д.х.н., профессора Алиханяна А.С. Водородный показатель слюны определяли аппаратом рН-метр «Piccolo 2» (Германия).

Измерение электрохимических потенциалов во рту пациентов проводили по стандартной методике (Лебеденко И.Ю., Манин О.И., 2011) с помощью биопотенциалометра — «БПМ-03» (Россия) и с учетом опосредованного взаимодействия несъемных металлических конструкций с латунным мундштуком инструмента.

Для статистической обработки полученных результатов использовали пакет прикладных программ Microsoft Excel и Statistica 8.0. Полученные цифровые значения обрабатывали методом вариационной статистики и считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ходе обследования музыкантов, имеющих в полости рта металлические включения из неблагородных сплавов в виде несъёмных конструкций, были выявлены жалобы на симптомы гальванизма у 21 человека из 66 обследованных (32% встречаемости). Эти музыканты составили основную группу. Контрольную группу составили 45 музыкантов без жалоб.

Наиболее часто предъявлялись следующие жалобы: на «ощущение прохождения электрического тока» у 20 музыкантов (в 95% случаев из всех выявленных жалоб) и «металлический привкус в полости рта» у 20 (95%), «жжение языка» обнаружилось у 9 музыкантов из 21 (43%) (Рис.1). Чаще вышеперечисленные жалобы возникали во время игры на духовых инструментах - у 20 пациентов (32%), тогда как в повседневной жизни они встречались только у 12 музыкантов-духовиков из 66 обследованных пациентов (18%).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

I ■ ■ ■ I

Металлический привкус во рту

Жжение языка

тОщущение прохождения электрического тока

Рис. 1. Частота жалоб на явления гальванизма у обследованных музыкантов

Было решено оценить зависимость жалоб от материала, из которого изготовлены зубные протезы. Было выявлено, что наибольшее число жалоб выявлялось у музыкантов с штампованно-паяными мостовидными протезами - у 28,8 % обследованных. Реже всего жалобы выявлялись у пациентов с зубными протезами из КХС - всего в 4,8% случаев (рис. 2).

■ Одиночные штамп*

я Коронки и плостооидыыс протезы (короики+пролложуточная •мсть+гюипой)

■ Коронки и мостовидные штампованно-паяные протезы (коронки »промежуточная 'ЮОь+ПрИПОЙМ номыяснии (TIN)

■ Коронки и мостооидныс протезы ич КХС

Рис.2. Распределение зубных протезов у пациентов основной группы по материалам

В ходе клинического обследования мы не выявили связи между частотой и характером жалоб музыкантов и протяженностью конструкций несъемных зубных протезов.

В результате осмотра несъемных конструкций было установлено, что наиболее часто встречаются дефекты напыления - в 63% случаев в группе музыкантов с жалобами и 60% в группе музыкантов без жалоб, стертость окклюзионной поверхности и сколы облицовки — в 60% случаев в основной группе и 56% - в группе контроля. Дефекты припоя выявлены в 31% и 22%. Реже определяли острые края зубных протезов (15% и 16%). Проанализировав эти данные, мы не выявили достоверной зависимости частоты жалоб от вида дефекта несъемных зубных протезов.

В процессе клинико-инструментальных исследований было установлено, что средние показатели индексов ИГР-У и РМА соответствовали значениям удовлетворительного уровня гигиены и лёгкой степени воспаления пародонта в обеих группах обследованных.

По данным исследований ряда авторов (Гожая Л.Д., 2001; Лебедев К.А., 2009; Арунов Т.И., 2010; Лебеденко И.Ю., Манин О.И., 2011) распространённость гальванизма у пациентов с металлическими зубными протезами составляет 6-14 %. Сравнивая эти данные с нашими результатами (32 %), можно сделать заключение о более высокой частоте встречаемости явлений гальванизма у музыкантов-духовиков (более чем в 2 раза), в связи с воздействием дополнительного фактора в виде металлического мундштука. В ходе осмотра музыкальных инструментов, мы также установили наличие повреждений на корпусе большинства мундштуков в виде царапин, истирания покрытия и т.д., особенно в зоне контакта мундштука с зубами и губами музыканта. Выявленные дефекты

мундштука могут являться фактором дополнительного риска возникновения синдрома гальванизма у музыкантов. Данный факт может негативно отразиться на уровне профессионализма музыканта и даже лишить его профессии: замена металлического мундштука на пластмассовый приводит к снижению качества извлекаемого тона и быстрой утомляемости исполнителя.

Для решения вопроса о подборе оптимального сплава из неблагородных металлов для протезирования музыкантов, играющих на медных духовых инструментах, мы провели в эксперименте в течение 7 суток измерения стационарных потенциалов для каждого из исследуемых сплавов (КХС, НХС, НС и латуни).

Таблица 1

Стаг/ионарные потенциалы, измеренные в течение недели в растворе искусственной слюны, В.

Нержавеющая сталь -0,270

Никелехромовый сплав -0,058

Кобальтохромовый сплав +0,016

Латунь -0,050

По модулю сдвиг потенциалов для латуни, НХС и КХС не превышал 60 мВ, что свидетельствует об общей высокой коррозионной устойчивости данных сплавов в искусственной слюне: процесс растворения довольно быстро затормаживается обратным процессом — восстановлением. В случае нержавеющей стали скорость растворения была в несколько раз выше.

В ходе сравнительных лабораторных исследований образцов сплавов установлено, что наиболее благоприятный стационарный потенциал литых образцов зубных протезов отмечается при использовании в качестве конструкционного материала кобальтохромового сплава (+0,016 В), наименьшую химическую устойчивость показали образцы нержавеющей стали (-0,270 В) (Таб. 1).

После определения стационарных потенциалов каждого из исследуемых образцов во второй части эксперимента нами проводились измерения стационарных потенциалов в парах сплавов металлов: латунь -НХС, латунь — КХС и латунь - НС. Время измерения стационарных потенциалов каждой из приведенных гальванических пар сплавов составляло одну неделю (Таб. 2).

Таблица 2

Стационарные потенциалы гальванических пар латунь — НХС, латунь - КХС и латунь — НС в искусственной слюне, В.

Гальваническая пара Стационарный потенциал, В

латунь — никелехромовый сплав +0,101

латунь — кобальтохромовый сплав +0,041

латунь - нержавеющая сталь -0,270

В эксперименте в искусственной слюне при рН=5.8 в парах КХС -латунь, НХС - латунь происходит растворение стоматологических сплавов, в то время как в системе нержавеющая сталь - латунь растворяется образец, выполненный из мундштука медного духового инструмента. По данным экспериментальных исследований риск развития явлений гальванизма наиболее вероятен в системе латунь-нержавеющая сталь, наименее - латунь -КХС.

Поскольку одной из основных причин синдрома гальванизма являются электрохимические процессы в полости рта, мы изучили электрохимические потенциалы на конструкциях, изготовленных из сплавов неблагородных металлов с учётом их опосредованного взаимодействия с мундштуком музыкального инструмента, с последующим расчётом их разности.

Выявленные нами показатели разности электрохимических потенциалов у музыкантов с жалобами на жжение языка, ощущение прохождение тока в полости рта и металлический привкус (основная группа) превышали значение нормы - 80 мВ (Лебедев К.А., Митронин A.B., 2009) как в стандартных точках измерений, так и в точке дополнительного измерения с латунным мундштуком (Рис. 3). Максимальные значения разности потенциалов были получены у пациентов-музыкантов с штампованно-паяными мостовидными протезами с нитрид-титановым покрытием и составили в среднем 124 мВ, при дополнительных измерениях в точках «СОПР - металлический мундштук» показатели увеличивались на 35 % и находились в среднем в пределах 167 мВ. У пациентов с протезами из НХС измерения электропотенциалов в стандартных точках в среднем показало верхнюю границу нормы 89 мВ, при дополнительных измерениях с мундштуком цифры возросли до 115 мВ. Наименьшая разность потенциалов определялась у пациентов с протезами из КХС: в стандартных точках соответствовали норме и составляли 68 мВ, но при контакте с мундштуком увеличивались на 34% и достигали в среднем 108 мВ.

МП

180 , 167

Рис.3 Разность электрохимических потенциалов в полости рта у музыкантов основной группы (п=21)

В группе контроля из 45 музыкантов (рис. 4) с металлическими несъёмными зубными протезами, не имеющих жалоб, значения разности потенциалов были ниже, чем в основной группе в среднем на 20%: у пациентов с протезами из КХС и НХС разность потенциалов соответствовала норме (44 мВ и 55мВ), а у музыкантов с протезами из НС значения незначительно превышали норму (81-93 мВ). При измерениях с учетом латунного мундштука значения разности потенциалов увеличивались. Максимальное повышение показателей определялось у пациентов с протезами из НХС - на 51% (до 83 мВ) и штампованно-паяными мостовидными протезами с нитрид-титановым покрытием — на 50% (133 мВ). У пациентов с протезами из КХС при контакте с мундштуком увеличение составило 33%, но показатели остались в пределах нормы (66 мВ).

музыкантов контрольной группы (п=45)

Увеличение разности потенциалов во время игры на духовом инструменте свидетельствует о негативном взаимодействии латунного мундштука и металлических зубных протезов, что может влиять на здоровье музыканта.

Принято считать, что одним из симптомов гальванизма, помимо «металлического» привкуса в полости рта, жжения, является существенное изменение скорости слюноотделения (Лебеденко И.Ю., Манин О.И., 2011).

Сиалометрию проводили дважды - до и после часовой игры на медном духовом инструменте. Скорость слюноотделения до игры в обеих группах соответствовала норме у пациентов с протезами из КХС и НХС (рис. 5), а у пациентов с протезами из нержавеющей стали определялась незначительная гипосаливация (0,23 и 0,27 мл/мин). После игры на музыкальном инструменте у всех пациентов происходило увеличение слюновыделительной функции. Наименьшие изменения определялись у пациентов с протезами из КХС - скорость слюноотделения увеличилась с 0,35 до 0,46 мл/мин (31%) в основной группе, в группе контроля с 0,35 до 0,43 мл/мин (23%). Наибольшие изменения отмечены в основной группе у пациентов с штамованно-паяными мостовидными протезами - скорость слюноотделения увеличивалась в 2 раза, в группе контроля — у пациентов с штампованно-паяными мостовидными протезами - на 74%.

Основная группа (п=21) Контрольная группа(п=45)

Рис. 5 Результаты сиалометрии у обследованных музыкантов Измерение водородного показателя смешанной слюны музыкантов обеих групп проводилось до и после часовой игры на духовом музыкальном инструменте. До игры на музыкальном инструменте показатели рН-метрии соответствовали норме только у пациентов основной группы с протезами из КХС и НХС. У музыкантов с протезами из нержавеющей стали в обеих

группах отмечалось достоверное смещение водородного показателя в кислую сторону относительно нормы до 5,7.

После игры на музыкальном инструменте в обеих группах музыкантов происходило увеличение скорости слюноотделения и смещение значений рН в щелочную сторону. Наибольший сдвиг отмечен в основной группе у пациентов с штампованно-паяными мостовидными протезами - на 16% и штампованно-паяными протезами с напылением - 12%, однако и после этого водородный показатель оставался ниже нормы — 6,6 и 6,7 соответственно. У остальных музыкантов основной группы после стимуляции слюноотделения игрой на духовом инструменте рН смешанной слюны находился в пределах нормы (7,2 и 7,1).

В группе контроля (рис. 6) после игры на духовом инструменте происходило смещение показателя рН в щелочную сторону до значений нормы. Наименьшие изменения определялись у музыкантов контрольной группы с протезами из НХС - всего на 0,7%. У пациентов с протезами из КХС в обеих группах после игры рН незначительно превышал норму.

Основная групп.(п=21) Контрольная группа (п=45)

8 Т--8..........

Норма ей 6,8-7,2 (по га, 2012) Рис. б Результаты рН-метрии у обследованных музыкантов Во время исполнительской игры на медном духовом инструменте при взаимодействии латунного мундштука с несъёмными зубными протезами ионы металлов мигрируют из металлических включений в слюну. Для качественной и количественной оценки этого процесса в обеих группах музыкантов был проведен элементный анализ смешанной слюны до и после часовой исполнительской игры на музыкальном инструменте.

В обеих группах музыкантов отмечен активный выход ионов металлов, входящих в состав сплавов несъёмных зубных конструкций и латунного мундштука. После игры их содержание в смешанной слюне

значительно увеличивается. Так в основной группе музыкантов (имеющих жалобы на жжение, прохождение тока и металлический привкус) количество алюминия увеличивалось от 2 до 3,6 раза. Наименьшие изменения состава смешанной слюны происходили у пациентов с протезами из НХС и КХС — растет количество алюминия (в 2 и 2,5 раза), меди (в 3 и 1,9 раза) и цинка (в 2 и 1,7 раза), входящих в состав латунного мундштука. Вещества, входящие в состав сплавов КХС и НХС, увеличиваются в меньшей степени. Наибольшее содержание никеля в смешанной слюне как до игры на музыкальном инструменте, так и после, обнаруживается у пациентов с протезами из НХС, что свидетельствует о постоянном выходе ионов никеля из протезов. У пациентов основной группы с протезами из нержавеющей стали также отмечается увеличение содержания железа, хрома и магния. Наибольшие изменения состава смешанной слюны после контакта с латунным мундштуком происходили у пациентов с штампованно-паяными мостовидными протезами с нитрид титановым покрытием: содержание никеля увеличивалось в 2 раза, магния, железа и хрома - в 2,4 раза, меди и цинка — в 2,8 раза, алюминия в 3,5 раза.

В группе контроля — у музыкантов, не имеющих жалоб, с протезами из нержавеющей стали также отмечается увеличение количества ионов металлов в смешанной слюне, входящих в состав латунного мундштука: содержание ионов алюминия увеличивается в 3,9 раза, цинка — в 3,6, меди -в 3,4 раза. У пациентов с протезами из НХС после игры на музыкальном инструменте содержание никеля в смешанной слюне увеличилось в 2,3 раза. У пациентов с протезами из КХС максимальные изменения состава заключаются в увеличении концентрации меди (в 3,4 раза), алюминия и магния — в 2 раза, показатели других металлов растут в меньшей степени. У пациентов с протезами из нержавеющей стали увеличивается содержание железа.

Изучение микроэлементного состава смешанной слюны показало, что в обеих группах музыкантов, профессионально играющих на духовых инструментах, после игры происходит миграция ионов металлов, входящих в состав, как несъёмных зубных протезов, так и латунного мундштука. При этом в основной группе, как до игры, так и после показатели содержания металлов выше относительно контрольной в среднем на 20 %.

Результаты проведенных нами исследований (рис. 7) позволяют сделать заключение, что музыканты, играющие на медных духовых инструментах, являются группой повышенного риска возникновения явлений гальванизма в результате взаимодействия несъемных металлических зубных протезов с латунным мундштуком инструмента.

С позиций биосовместимости и ценовой доступности наилучшим сплавом неблагородных металлов для зубного протезирования данной категории лиц является кобальтохромовый сплав.

Жалобы Материал протезов

Ошьтншавы

в эксперименте

Кобальтохромовые сплавы - оптимальные

для протезирования музыкантов, играющих на медных духовых инструментах

Микроэлементы

.Л л)",.

Сиапометрия Потенциалом етрия рН-мвтрия

liiiii iiiíil нНн шш mili

Рис. 7 Общий дизайн исследования

ВЫВОДЫ

1. Клиническое стоматологическое обследование 66 музыкантов, играющих на медных духовых инструментах, имеющих несъемные металлические зубные протезы из сплавов неблагородных металлов, позволило выявить у 21 человека (32%) жалобы, характерные для гальванизма, что в 2 раза превышает известные литературные данные. Преимущественно субъективная симптоматика гальванизма возникала во время игры на духовом инструменте, наиболее часто у музыкантов с протезами из нержавеющей стали (28,8 %) и реже всего среди обследованных пациентов с протезами из кобальтохромовых сплавов (4,8 %).

2. По данным сиалометрии у музыкантов-исполнителей, играющих на медных духовых музыкальных инструментах и имеющих несъемные зубные протезы из сплавов неблагородных металлов, в процессе профессиональной игры на инструменте скорость слюноотделения увеличивается до 1,6 раз. Наибольшие изменения скорости слюноотделения выявлены у пациентов с субъективной симптоматикой гальванизма, имеющих протезы из нержавеющей стали с нитрид-титановым покрытием.

3. Водородный показатель смешанной слюны музыкантов основной группы с протезами из кобальтохромовых и никелехромовых

19

сплавов до игры на медном духовом инструменте соответствовал норме в отличие от пациентов с штампованно-паяными мостовидными протезами, у которых рН был снижен на 15%. Профессиональная игра на медном духовом инструменте музыкантов с никельхромовыми и кобальтохромовыми зубными протезами приводит к незначительному повышению рН смешанной слюны в рамках значений нормы. В случаях штампованно-паянных мостовидных зубных протезов из нержавеющей стали происходит существенное увеличение значений водородного показателя смешанной слюны, однако с сохранением смещения в кислую сторону от нормальных показателей.

4. В обеих группах музыкантов по данным микроэлементного анализа до игры на медном духовом музыкальном инструменте определяется активная миграция ионов металлов, входящих в состав сплавов несъемных протезов. После игры количество ионов в смешанной слюне достоверно увеличивается более чем на 50%. Наивысшие значения количества мигрирующих в слюну микроэлементов выявлены у пациентов с субъективной симптоматикой явлений гальванизма с протезами из нержавеющей стали.

5. В основной группе музыкантов значения разности потенциалов между несъемными зубными протезами из сплавов неблагородных металлов и латунным мундштуком достоверно превышали норму более чем на 20% и на 25% превышали показатели у обследованных контрольной группы. Максимальные значения разности потенциалов (превышение более чем в 2 раза от нормы) были выявлены у музыкантов-«духовиков» основной группы с штампованно-паяными мостовидными протезами.

6. По данным экспериментальных исследований стационарных потенциалов образцов стоматологических сплавов неблагородных металлов при их взаимодействии с образцами мундштуков медных духовых инструментов, наилучшие (наименьшие) показатели определяются в паре «кобальтохромовый сплав - латунный мундштук» (+41 мВ), наихудшие (наибольшие) - в паре «нержавеющая сталь - латунный мундштук» (-270 мВ).

7. Комплексом клинико-лабораторных исследований убедительно показано, что с позиций биосовместимости наилучшим сплавом неблагородных металлов для зубного протезирования музыкантов, играющих на медных духовых инструментах, является кобальтохромовый сплав.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Ортопедическое стоматологическое лечение музыкантов, играющих на медных духовых инструментах, целесообразно проводить с использованием безметалловых конструкционных материалов, а при необходимости применения протезов из сплавов неблагородных металлов отдавать предпочтение кобальтохромовым стоматологическим сплавам.

2) Для снижения риска возникновения у данной категории исполнителей непереносимости металлокерамических конструкций зубных протезов на каркасах из кобальтохромовых и никелехромовых сплавов рекомендуется изготавливать их без гирлянды.

3) Музыкантам, играющим на медных духовых инструментах и имеющим субъективные симптомы явлений гальванизма, при наличии во рту штампованно-паянных мостовидных протезов необходимо удалить такие протезы и заменить их на монолитные конструкции, отдавая предпочтение среди сплавов неблагородных металлов кобальтохромовым стоматологическим сплавам.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Прокопова, М.А. Оценка эффективности ортопедического лечения у музыкантов-трубачей с помощью специализированного стоматологического опросника OHIP-14 / И. В. Золотницкий, С.А. Хрынин, М.А. Прокопова, И.С. Науменко // «Стоматология». - 2012. - №5 (Том 91). - с. 68.

2. Прокопова, М.А. Клинико-лабораторные методы исследования функционального состояния пародонта у музыкантов-трубачей в возрастной группе от 40 до 60 лет / С.А. Хрынин, И.В. Золотницкий, М.А. Прокопова, И.С. Науменко //«Стоматология». -2012. - №5 (Том 91). - с. 75.

3. Прокопова, М.А. Влияние духовых инструментов на состояние пародонта у музыкантов, играющих на духовых инструментах, в возрастной группе от 40 до 60 лет / С.А. Хрынин, И.В. Золотницкий, М.А. Прокопова, И.С. Науменко // «Стоматология». - 2012. - №5 (Том 91). - с. 76.

4. Прокопова, М.А. Комплексное изучение состояния пародонта у музыкантов, играющих на духовых инструментах / И.Ю. Лебеденко И.Ю., С.А. Хрынин, H.A. Чикина, И.В. Золотницкий, М.А. Прокопова //«Dental Forum». -2012.-№4.-с.15-18.

5. Прокопова, М.А. Изменение микроэлементного состава слюны у музыкантов-трубачей до и после трехчасовой игры на инструменте / М.А. Прокопова, И.В. Золотницкий, С. А. Хрынин, И.С. Науменко // «Dental Forum». -2012.-№5(46).-с. 113-114.

6. Прокопова, М.А. Состояние пародонта передней группы зубов у музыкантов, играющих на духовых инструментах / С.А. Хрынин, И.В. Золотницкий, М.А. Прокопова, И.С. Науменко // «Dental Forum». - 2012. - № 5. -с. 130.

7. Прокопова, М.А. Результаты анкетирования музыкантов, играющих на духовых инструментах, до и после протезирования / С.А. Хрынин, И.В. Золотницкий, М.А. Прокопова, И.С. Науменко // «Dental Forum». - 2012. - № 5. -с. 131.

8. Прокопова, М.А. Особенности стоматологического статуса музыкантов, играющих на духовых инструментах / С.А. Хрынин, И.В. Золотницкий, М.А. Прокопова, И.С. Науменко // «Dental Forum». - 2012. - № 5. -с. 132.

9. Прокопова, М.А. Клинико-лабораторное обследование музыкантов, играющих на медных духовых инструментах, направленное на выявление симптомов гальванизма / И.Ю. Лебеденко, М.А. Прокопова, И.В. Золотницкий, О.И. Манин // «Cathedra». -2014. - № 47 - с. 16- 21.

10. Прокопова, М.А. Явления гальванизма у музыкантов, играющих на медных духовых инструментах и имеющих несъемные зубные протезы из неблагородных сплавов / И.Ю. Лебеденко, М.А. Прокопова, И.В. Золотницкий, О.И. Манин // «Российский стоматологический журнал». - 2014. - № 3. - с. 21- 27.

11. Прокопова, М.А. Экспериментальный подбор сплава из неблагородных металлов для протезирования музыкантов, играющих на духовых инструментах / М.А. Прокопова, И.В. Золотницкий, С.А. Хрынин, A.A. Дружинин // «Dental Forum». - 2014. - №3 (54). - С. 21-25.

12. «Способ стоматологической реабилитации музыкантов, играющих на духовых инструментах». Заявка №2012112353 от 30.03.12. Приоритетная справка от 12.05.12. Патент №2494699. Патентообладатель: ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава». Авторы: Лебеденко И.Ю., Янушевич О.О., Золотницкий И.В., Хрынин С.А., Прокопова М.А., Науменко И.С., Арутюнов С.Д.

22

В других изданиях:

13. Прокопова, М.А. Изучение состояния пародонта у музыкантов -трубачей в возрастной группе от 40 до 60 лет по данным периотестометрии и лабораторным методам исследования / H.A. Чикина, И.В. Золотницкий, С.А. Хрынин, А.Н. Михайлов, М.А. Прокопова // Материалы IX Всероссийской научно

- практической конференции. - 2012. - с. 223-224.

14. Прокопова, М.А. Состояние пародонта у музыкантов - трубачей в возрастной группе от 40 до 60 лет по данным клинических и лабораторных исследований / H.A. Чикина, С.А. Хрынин, И.В. Золотницкий, Г.С. Николаева, М.А. Прокопова // Материалы IX Всероссийской научно — практической конференции. - 2012. - с.224-226.

15. Прокопова, М.А. Особенности несъемного зубного протезирования музыкантов, играющих на духовых инструментах / С.А. Хрынин, И.В. Золотницкий, М.А. Прокопова, A.B. Огарева // Юб. сб. науч. трудов, посвященный 120-летию проф. И.М. Оксмана. - 2012. - с. 328 - 333.

16. Прокопова, М.А. Оценка показателей разности электрохимических потенциалов у пациентов с амальгамовыми пломбами / О.И. Манин, И.В. Золотницкий, М.А. Прокопова // «Дентал-Ревю» - 2013. - с. 149-150.

17. Прокопова, МА. Влияние профессиональной деятельности музыкантов-трубачей на микроэлементный состав ротовой жидкости / М.А. Прокопова, И.В. Золотницкий, С.А. Хрынин, О.И. Манин // «Дентал-Ревю» - 2013. -с. 193-194.

18. Прокопова, М.А. Особенности несъемного зубного протезирования музыкантов, играющих на духовых инструментах, при помощи CAD/CAM технологий / С.А. Хрынин, И.В. Золотницкий, М.А. Прокопова, H.A. Чикина // «Дентал-Ревю» - 2013. - с. 227 - 228.

19. Прокопова, М.А. Выявление непереносимости металлических протезов из сплавов неблагородных металлов у музыкантов-духовиков / М.А. Прокопова, И.В. Золотницкий, О.И. Манин // «Актуальные вопросы стоматологии

— Казанский государственный медицинский университет». — Казань. — 2013. — с. 206-210.

20. Прокопова, М.А. Изучение взаимодействия благородных стоматологических сплавов металлов в контактной паре со сплавом «Плагодент» in vitro с помощью прибора «БПМ-03» / О.И. Манин, И.В. Золотницкий, М.А. Прокопова//«Дентал-Ревю» - 2014. -с. 45 — 46.

21. Прокопова, М.А. Гальванизм у профессиональных музыкантов-духовиков / М.А. Прокопова, И.В. Золотницкий, О.И. Манин // «Дентал-Ревю» -2014.-с. 51-53..

22. Прокопова, М.А. Изучение гальванических явлений у пациентов с кандидозом полости рта / О.И. Манин, Р.Д. Отырба, М.А. Прокопова // Труды VII Международной научно-практической конференции «Стоматология славянских государств». — Белгород. — 2014. — с. 248 — 250.

23. Прокопова, М.А. Экспериментальный подбор сплава для зубного протезирования музыкантов, играющих на медных духовых инструментах / М.А. Прокопова, И.В. Золотницкий, С.А. Хрынин // Труды VII Международной научно-практической конференции «Стоматология славянских государств». — Белгород.-2014.-с.309-310.

24. Прокопова, М.А. Анализ состояния пародонта по данным клинико-лабораторных исследований у музыкантов, играющих на духовых инструментах, после комплексного стоматологического лечения / С.А. Хрынин, И.В. Золотницкий, H.A. Чикина, М.А. Прокопова, М.Б. Морозов // Труды VII Международной научно-практической конференции «Стоматология славянских государств». — Белгород. — 2014. — с.407 - 410.

Тираж: 100 экз. Заказ № 1025 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.