Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Профилактика боли в ближайшем послеоперационном периоде с использованием нестероидного противовоспалительного препарата "Ксефокам"

На правах рукописи

ЭКСТРЕМ АНДРЕЙ ВИКТОРОВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА БОЛИ В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕСТЕРОИДНОГО ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРЕПАРАТА «КСЕФОКАМ»

14.00.37. - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

САРАТОВ - 2004

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете.

Научные руководители: академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Петров Владимир Иванович;

кандидат медицинских наук, доцент Фролов Михаил Амосович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бутров Андрей Валерьевич;

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Жданов Герман Георгиевич.

Ведущая организация: Российская медицинская академия

постдипломного образования.

Защита состоится у> , 2004 г. в ¡Ц на заседании

диссертационного совета Д 208.094.01 при Саратовском государственном медицинском университете (410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « » /•/

2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Маслякова Г.Н.

4UMC2}

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время качество обезболивания в ближайшем послеоперационном периоде не в полном объёме отвечает современным требованиям к анесте-зиолого-реанимационному обеспечению хирургических операций и послеоперационного периода. (Лебедева Р.Н., Никода В.В., 1999; Осипова H.A., 2001; Овечкин A.M., 2001, 2004; Hogan H.Q., 2002; Moiniche S. et all, 2002). Несмотря на широкий выбор методик медикаментозного и немедикаментозного обезболивания, 33-75% пациентов жалуются на среднюю и сильную боль в операционной ране сразу после пробуждения при использовании общей анестезии (Овечкин A.M., 2001; Harmer М., 1991; Ferrante F.M., 1998).

Один из инициаторов дискуссии по вопросам изучения послеоперационной боли G. Smith (1991), автор статьи «Боль после операции» («Pain after surgery»), опубликованной в журнале "British J. of Anesthesia", указывал, что «... в большинстве клиник Великобритании послеоперационное обезболивание проводится неадекватно». При этом основным критерием адекватности (качества) обезболивания (биоэтический критерий) является улучшение или неухудшение качества здоровья и жизни, психосоматического и социального статуса пациента, вследствие хирургической агрессии, поскольку «качество жизни» есть «адекватность психосоматического состояния индивида его социальному статусу» (Петров В.И., 2001).

Адекватность (качество) послеоперационного обезболивания по субъективным оценкам пациентов согласно данным ряда исследований, проведенных в 1990-1999 гг., не превышала 50% (Owen Н. et al 1990; Овечкин A.M., 20012003). С профессиональной точки зрения, с учетом принципов биоэтики, неадекватная, снижающая качество здоровья и жизни аналгезия, является определяющей для квалификационной оценки анестезиолога (Петров В.И., Седова Н.Н, 2001,2002).

Таким образом, за прошедшие 10 лет качество послеоперационного обезболивания, как с точки зрения пациентов, так и большинства исследователей, принципиально не изменилось, что заставляет искать новые подходы, преимущественно профилактические, к проблеме послеоперационной боли (Лебедева Р.Н., Никода В .В., 2000; Осипова H.A., 2001; Овечкин A.M., 2001).

При решении этих задач в последние годы большое внимание уделяется использованию НПВС, которые, в отличие от опиоидов, воздействуют на периферический химический компонент боли, препятствуя как возникновению боли, так и стрессорному повреждению тканей (Петров В.И., Вознесенский А.Г., 1999; Осипова H.A., 2001; Никода В.В., Лебедева Р.Н., 2001; Овечкин A.M., 1999-2004; Хоббс Г., 1998).

Наиболее выраженным аналгезирующим эффектом, минимальной токсичностью и удобной внутривенной лекарственной формой из НПВС новых генераций обладает препарат класса оксикамов «Ксефокам» (Никода В.В., Лебедева Р.Н., 2001; Овечкин A.M., 2004). Исходя из вышесказанного, представляется перспективным изучение действия препарата «Ксефокам» с целью профилактики послеоперационной боли и оптимизации течения послеоперационного периода.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить качество течения ближайшего послеоперационного периода, предварительно изучив эффект применения препарата из группы нестероидных противовоспалительных средств «Ксефокам» в комплексе анестезиологического пособия.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить качество обезболивания в ближайшем послеоперационном периоде при использовании традиционных схем (анальгетики группы опиатов).

2. Исследовать качество обезболивания в ближайшем послеоперационном периоде при включении в схему премедикации препарата «Ксефокам».

3. Изучить качество здоровья и жизни, функциональное состояние вегетативной нервной системы, уровень ПОЛ и АОА плазмы крови, активность гистохимических ферментов у больных, получавших в ближайшем послеоперационном периоде опиаты и ксефокам в премедикации.

4. Осуществить сравнение качества здоровья и жизни, функционального состояния вегетативной нервной системы, уровня ПОЛ и АОА плазмы крови, активности гистохимических ферментов у больных, получавших в ближайшем послеоперационном периоде опиаты и ксефокам в премедикации.

5. Разработать схему профилактики послеоперационной боли с применением препарата «Ксефокам».

6. Сравнить течение ближайшего послеоперационного периода у больных, которым проводились анестезиологическое пособие и профилактика боли с использованием опиатов и предлагаемой схемы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые, в комплексе анестезиологического пособия, для профилактики боли и стрессорной защиты у больных в ближайшем послеоперационном периоде обосновано применение нестероидного противовоспалительного препарата-класса оксикамов «Ксефокам».

2. Впервые осуществлена оценка функционального состояния вегетативной нервной системы и уровня стрессорного повреждения в ближайшем послеоперационном периоде при использовании в комплексе анестезиологического пособия препарата «Ксефокам».

3. Впервые обосновано определение препарата «Ксефокам» как нового средства коррекции реактивности стрессреализующих систем оперированных больных в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Разработана новая эффективная схема профилактики боли и модификации стрессорного ответа в ближайшем послеоперационном периоде в дальнейшем развитии принципов предупреждающей анальгезии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты проведенных исследований показали, что предлагаемая схема профилактики послеоперационной боли в ближайшем послеоперационном периоде, в комплексе анестезиологического пособия, более эффективна и безопасна в отличие от традиционных схем обезболивания с системным внутримышечным введением опиатов. Внедрение препарата «Ксефокам» в анестезиологическую практику позволит добиться как значительного экономического эф-

фекта, так и повысить качество течения послеоперационного периода в части адекватного обезболивания и стресслимитации.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты данного исследования по применению препарата «Ксефокам» используются в лекционных курсах кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, рекомендованы Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России (УМО) в качестве учебных пособий «Механизмы и профилактика послеоперационной боли» и «Профилактика послеоперационной боли ксефокамом» (2003), применяются в практике отделений анестезиологии-реанимации города Волгограда и области, включены фирмой-производителем в инструкцию по медицинскому применению препарата.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Традиционные схемы послеоперационного обезболивания с системным внутримышечным применением опиатов не обеспечивают адекватной послеоперационной аналгезии, стресслимитации и органной протекции.

2. Препарат «Ксефокам» высокоэффективен при проведении профилактики боли у пациентов в ближайшем послеоперационном периоде, что способствует повышению качества послеоперационного обезболивания с минимизацией стрессорного повреждения и подтверждает правоту концепции «упреждающей аналгезии» для НПВС.

3. Профилактика послеоперационной боли ксефокамом значительно уменьшает потребность пациентов в наркотических анальгетиках, особенно в первые послеоперационные сутки, что нивелирует риск развития опасных побочных явлений и таким образом увеличивает уровень безопасности больного.

4. Препарат «Ксефокам» модулирует реактивность стрессреализующих систем оперированных больных в ближайшем послеоперационном периоде, увеличивая стрессорную защиту, улучшает качество течения и уменьшает продолжительность послеоперационного периода.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседаниях Волгоградского научного общества анестезиологов и реаниматологов в 2001 и 2002 гг, трёх областных научно-практических конференциях (2002, 2003), VII (2000) и VIII (2002) Всероссийских съездах анестезиологов и реаниматологов, IX съезде Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (2004). Фрагменты работы были представлены в виде доклада на IX Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» (2002). По теме диссертации опубликованы 9 работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава I), обоснования методических подходов (глава II), результатов работы и их обсуждения (глава III), заключения, выводов, приложений и списка литературы. Работа изложена на 167 страницах машинописного текста, содержит 15 рисунков, 38 таблиц. Список литературы включает 287 источников, из них 143 отечественных и 144 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Характеристика исследуемых групп.

Исследования проводились у женщин в возрасте 32-56 лет, без сопутствующих заболеваний, оперированных в плановом порядке по поводу симптомной миомы в объеме ампутации матки. Выбор мотивирован желанием добиться максимальной функциональной однородности групп с целью повышения достоверности результатов исследования. По условиям эксперимента испытуемые были рандомизированы на две группы с различиями в премедикации:

1-я - группа контроля [74 пациента], со стандартной схемой премедикации.

2-я - группа сравнения (группа «Ксефокам») [67 пациентов], со стандартной схемой премедикации и применением ксефокама.

Необходимое количество пациентов в группах определено статистическими методами.

Методика общего обезболивания в группах идентична (для исключения влияния дополнительных факторов):

- стандартная премедикация: на операционном столе, внутривенно атропин 0,5 мг, димедрол 10 мг, сибазон 10 мг, фентанил 100 мкг;

- индукция: тиопентал Na 1%-ный в дозе 5-7 мг/кг,

- обезболивание: фентанил 100 мкг через каждые 15 минут,

- миоплегия: дитилин (20 мг/кг) и ардуан (0,06 мг/кг);

- нейровегетативная защита: дроперидол 2,5 мг/10 кг - фракционно;

- ИВЛ: N20:02 = 7:3 аппаратом «Фаза -5С» с наркозным блоком;

- мониторирование: электрофизиологическая лаборатория «CONAN», пульсокси-метр «Элокс», неинвазивное АД.

- Послеоперационное обезболивание достигалось системным введением 20 мг промедола внутримышечно (по требованию).

В исследовании использовался препарат «Ксефокам» (Lornoxicam) производства фирмы Nycomed. Препарат применялся у пациентов группы «Ксефокам» для профилактики послеоперационной боли внутривенно болюсно в премедикации за 15 минут до индукции в общую анестезию. Дозирование препарата (8-16 мг внутривенно однократно) производилось согласно рекомендациям фирмы-производителя. Исследование пациентов включало 7 этапов:

1. Исходное состояние - до начала предоперационной подготовки, для оценки исходного функционального состояния пациентов и подтверждения функциональной однородности групп.

2. Прибытие больного в операционную после проведенной предоперационной подготовки.

3. Окончание оперативного вмешательства - до пробуждения больного и экстуба-ции трахеи.

4. Первые сутки после операции.

5. Состояние во время выписки из стационара

6. Состояние через 3 месяца после выписки.

7. Состояние спустя год после оперативного вмешательства.

Методы исследования.

Методы исследования условно разделены на 3 группы по их назначению: I. Оценка функционального состояния больных.

П. Исследования динамики состояния больных для определения выраженности повреждающего воздействия операционно-анестезиологического стресса на организм в послеоперационном периоде без и с превентивным обезболиванием. Ш. Данные, отражающие динамику клинико-статистических показателей. I. Оценка функционального состояния больных.

1 Визуально-аналоговая шкала субъективной оценки боли (ВАШ). Обследование пациентов с помощью ВАШ проводилась через сутки после оперативного вмешательства для исключения фактора влияния анестетиков на когнитивные функции.

2 Визуально-аналоговая дискретная шкала утомляемости (ВАДШУ) Уровень утомляемости измерялся ВАДШУ через 7 суток после оперативного вмешательства для определения уровня восстановления физических кондиций.

3 MMPI Оценка психологического профиля, качества жизни пациентов осуществлялась при помощи Миннесотского опросника (Minnesota Multiphasic Personality Inventoiy - MMPI). Показатели свыше 70 баллов свидетельствуют о значительной дезорганизации психических процессов.

П. Исследование динамики состояния пациентов.

1. Вариабельность ритма сердца (ВРС) Системой «CONAN» произведены определение и анализ следующих показателей вариабельности ритма сердца:

1. М - математическое ожидание динамического ряда кардиоинтервалов, или длина кардиоинтервала в мс. Физиологическая интерпретация: активность гуморального канала регуляции сердечного ритма.

2. АХ - вариационный размах - степень вариабельности значений кардиоинтервалов, указывает на максимальную амплитуду колебаний значений R-R - интервалов.

3. KB - коэффициент вариации, является показателем, нормированным по ЧСС, физиологическим смыслом которого является указание на наличие или отсутствие дисрегуляции между контурами управления сердечным ритмом.

4. Мо - диапазон значений наиболее часто встречающихся R-R - интервалов в мс. Физиологическая интерпретация данного показателя заключается в указании на активность гуморального канала регуляции ритма сердца.

5. А Мо - число кардиоинтервалов, соответствующих диапазону моды. Интерпретация: активность симпатической регуляции сердечного ритма.

6. ИВР - индекс вегетативного равновесия - указывает на соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Повышение указывает на преобладание тонуса симпатического отдела ВНС.

7. ИН - индекс напряжения регуляторных систем, отражает степень централизации управлением сердечным ритмом.

8. CAT - индекс симпато-адреналового тонуса Данный индекс учитывает влияние тонуса симпатического отдела ВНС на ритмичность и частоту дыхания и рассчитывается через индекс дыхательной модуляции.

Интерпретация показателей статистического анализа ВРС осуществлялась в со-

s

ответствии с работами P.M. Баевского (1995), Г.В. Рябыкиной (1996). 2 Интенсивность процесса перекисного окисления липидов в сыворотке крови, определяемая методом индуцированной хемилюминесценции

Интенсивность ПОЛ характеризовалась 5 основными показателями кинетики ХЛ: S - интегральной интенсивностью сигнала (светосуммой), равной площади под полученной кривой ХЛ, I max - интенсивностью быстрой вспышки ХЛ, ST шах -светосуммой до достижения максимальной интенсивности сигнала, tgl - тангенсом максимального угла наклонения сигнала до достижения максимальной интенсивности ХЛ, tg2 - тангенсом угла убывания сигнала после достижения максимальной интенсивности (максимальной скорости ингибирования). Показатель I шах пропорционален концентрации липидных гидроперекисей в исследуемой пробе, а параметры S, ST шах и tgl являются взаимодополняющими показатель Imax. Значение tg2 тем больше, чем выше АОА присутствующих в реакционной системе химических соединений (Шерсгнев М.П., 1989; Жданов Г.Г., 1989-1997). 3. Исследование гистохимических показателей.

Гистохимические методы оценки функциональной активности ферментов имму-нокомпетентных форменных элементов крови являются высокоинформативными интегральными показателями состояния организма, наличия и выраженности патологического процесса и уровня стрессорного повреждения.

1. Миелопероксидаза (МПО). Снижение активности МПО указывает на степень вовлеченности этого внутриклеточного фермента в процесс экзоцитоза и объясняется расходованием фермента в процессе дегрануляции лизосомальных компонентов при контакте с антигеном и нестабильностью мембран азурофильных гранул.

2 Сукцинатдегидрогеназа (СДГ). Один из ключевых ферментов цикла Кребса, представляет собой сложный комплекс, называемый сукцинат-убихинон редукта-зой, катализирует обратимую реакцию дегидрирования сукцината с образованием фумарата. Это единственная дегидрогеназная реакция ЦТК, в ходе которой осуществляется прямой перенос водорода с субстрата на флавопротеин без участия НАД+.

3. Na*-, К*- зависимая аденозинтрифосфатаза (Na, К-АТФ-аза). АТФ-аза осуществляет дефосфорилирование аденозинтрифосфорной кислоты, в макроэргиче-ских связях которой аккумулирована энергия, образующаяся в клетках в результате сопряжения процессов окисления с процессами фосфорилирования. При этом осуществляется трансформация химической энергии фосфоэфирных связей в другие виды энергии, используемой при биосинтезе.

4 5-нуклеотидаза (5НТаза) Фермент 5'-нуклеотцдаза (ЕС 3.1.3.5 - 5-рибонуклеотид-фосфогидролаза) играет существенную роль в катаболизме пуринов. 5НТаза - энзим, связанный с клеточной мембраной. Данный фермент является ключевым в генерации аденозина, потенциального вазодилататора.

Повышение активности 5-нуклеотидазы отражает увеличение функциональной нагрузки на эндотелий синусоидов при активной эмиграции лимфоцитов в начальный период стресс-синдрома (Журавлева Т.Б., Ягмуров ОД, Огурцов Р.П., 1995).

Определение функциональной активности исследуемых ферментов проводилось в Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (Волгоград).

III. Данные, отражающие динамику клинико-статистических показателей:

1. Время первого требования наркотического анальгетика после окончания оперативного вмешательства (ВПТ), выраженное в минутах.

2. Доза наркотического анальгетика в первые сутки после оперативного вмешательства (ДОВПС), выраженная в миллилитрах.

3. Суммарная доза опиатов (СДО) в послеоперационном периоде, выраженная в миллилитрах.

4. Время первого стула (ВПС) как показатель, отражающий нормализацию моторики желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде, выраженное в часах, а, следовательно, и уровень стрессорной защиты.

5. Наличие и характер послеоперационных осложнений.

6. Количество койко-дней после оперативного вмешательства (К-д), выраженное в сутках.

Аппаратура, использованная для исследований. Исследование вариабельности ритма сердца и периферического кровообращения проводилось с помощью компьютерной электрофизиологической лаборатории «CONAN» российского производства. Гистохимические показатели определялись на оборудовании Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной ревматологии РАМН. Для обработки материалов использован программный пакет STATISTICA 6.0.

2. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Общая характеристика групп.

Возраст пациенток составил в контрольной группе и группе «Ксефокам» в среднем, М = 47,65 ± 2,89 лет и достоверно не различался.

Рост пациентов в группах контроля и «Ксефокам» достоверно не различался и составил в среднем М=163,1 ± 2 см, что также характеризует исходную физическую однородность групп.

Средняя масса тела пациенток М «= 76,2 ± 1,69 кг и М=73,9 ± 13,36 кг в группе контроля и «Ксефокам» соответственно. Полученные данные, согласно тестам Колмогорова - Смирнова и Lilliefors и гистограммам нормального стохастического распределения пациентов, показывают высокую степень девиации данного показателя от среднего значения в обеих группах и высокую стандартную ошибку, что подтверждает высокий размах значений показателя «Масса тела» в обеих исследуемых группах.

Средние значения показателя «Индекс Кетле» в группах достоверно не различаются. Анализ данного показателя, по сравнению с показателем «Масса тела» в группах, согласно тестам Колмогорова - Смирнова и Lilliefors, свидетельствует о приближении показателя «Индекс Кетле» к нормальному распределению (Гаусса), что отражает однородность физического состояния по массе тела, в отличие от абсолютных показателей массы тела.

Функциональное состояние пациенток в группах. Сравнивались результаты исследования исходного тонуса ВНС пациенток (1-й этап исследования) и тонуса ВНС после окончания операции (3-й этап исследования).

На этапе перед оперативным вмешательством в группе контроля и группе «Ксефокам» отмечено смещение исходных показателей средней продолжительно-

сти кардиоинтервалов (М) к нижней границе нормы (816 и 819 мс) соответственно, показатели достоверно не различалось. На 3-м этапе, по сравнению с контрольной группой, М в группе «Ксефокам» достоверно (р<0,05) снизилось до 686 мс.

Вариационный размах ДХ на первом этапе составил в группе контроля и группе «Ксефокам» 132 и 158, что является близким к норме показателем. После окончания операции ДХ в группе «Ксефокам» по сравнению с контрольной группой достоверно снизился (р<0,012) до 106, при этом сила влияния фактора «Удельная доза ксефокама» на данный показатель, определяемая по методу Снедекора, составила 96,2 % и расценивалась как высокая, что указывает на снижение под влиянием ксефокама активности симпатического отдела ВНС, по сравнению с контрольной группой, и, следовательно, меньшее стрессорное повреждение сердечнососудистой системы пациентов группы «Ксефокам».

На первом этапе коэффициент вариации (КВ) в исследуемых группах достоверно не различался, что подтверждает функциональную однородность групп по данному показателю, и находился на нижней границе физиологической нормы (3,25% и 3,73%). На третьем этапе КВ в группе «Ксефокам» достоверно выше (р<0,007) показателя в контрольной группе - 2,6 %. Сила влияния фактора «Удельная доза ксефокама» на данный показатель является высокой и составляет 96,1%.

Исходные показатели моды (Мо) также достоверно близки: 800 мс и 780 мс в группах контроля и «Ксефокам» соответственно. На третьем этапе показатели (Мо) в группе «Ксефокам» снижаются от исходной до 656 мс.

Наиболее значимые показатели ВРС представлены на рис. 1.

Рис. 1. Показатели ВРС в сравниваемых группах

Показатели индекса вегетативного равновесия (ИВР) в контрольной группе и группе «Ксефокам» на первом этапе достоверно не отличались: 446 у.е. и 381 у.е. и достоверно возрастали на третьем этапе, составляя в группе «Ксефокам» 570 у.е., что ниже (р<0,05), чем в группе контроля.

Количественная реакция ВНС на операционный стресс включала в себя оценку изменения вариабельности ритма ВРС по индексу напряжения (ИН). Исходные

значения индекса напряжения (ИН) в группах были выше нормы в 1,2 - 1,5 раза (313 и 246). На третьем этапе в контрольной группе отмечено повышение (р<0,05) данного показателя по сравнению с группой «Ксефокам» на 25 % (560), что характеризует преобладание симпатического отдела ВНС и выраженную централизацию управления ритмом сердца, но что существенно ниже критического показателя ИН в 900 у. е., отражающего срыв компенсации вегетативной регуляции.

Исходные показатели индекса симпато-адренапового тонуса (CAT) достоверно не отличались, были выше физиологической нормы и составили в группах контроля и «Ксефокам» 846 и 812. В ближайшем послеоперационном периоде индекс возрос в контрольной группе (р<0,05) на 52,3%, что в 4 раза выше возрастной нормы для данной популяции. В группе «Ксефокам» отмечалось достоверное (р<0,00001) снижение CAT по сравнению с таковым в группе контроля под влиянием фактора «Удельная доза ксефокама». Сила влияния ксефокама на данный показатель составила 96,2 %, что расценивается как высокий уровень влияния (>50%).

Исходя из результатов исследования функционального состояния пациентов, определяемого вариабельностью ритма сердца (ВРС), можно сделать вывод:

1. Об исходном однородном функциональном состоянии, определяемом вариабельностью ритма сердца пациентов исследуемых групп.

2. Об умеренном преобладании тонуса симпатического отдела ВНС на предоперационном этапе, что можно объяснить предоперационным эмоциональным стрессом (Судаков К.В., Петров В.И., 1997).

3. О сохраняющемся в контрольной группе высоком уровне симпато-адреналового тонуса, возникновении дисрегуляции между кардиальным и экстра-кардиальным контурами управления ритмом сердца и выраженной централизацией управления ритмом в раннем послеоперационном периоде, что характеризует высокий уровень стрессор но го повреждения в результате оперативного вмешательства, несмотря на анестезиологическую защиту-и послеоперационное обезболивание системным введением опиатов.

4. О менее выраженном (на 20-25%) уровне симпато-адреналового тонуса, меньшей степени дисрегуляции между кардиальным и экстракардиапьным контурами управления ритмом сердца и централизацией управления ритмом по истечении раннего послеоперационного периода в группе «Ксефокам», что характеризует меньший уровень стрессорного повреждения в исследуемой группе по сравнению с контролем.

5.0 достоверном значительном (96%-ном, по Снедекору) влиянии ксефокама:

а) на симпато-адреналовый тонус,

б) на активность вагусной регуляции сердечного ритма,

в) на уменьшение дисрегуляции между кардиальным и экстракардиальным контурами управления ритмом сердца.

Качество обезболивания в группах исследования.

Уровень субъективной оценки боли.

Выраженность болевого синдрома, определяемого с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), в группе «Ксефокам» сразу после восстановления сознания составила в среднем М=0,12 балла, что значительно ниже (р<0,05)

аналогичного показателя в контрольной группе (М=2,25). После исключения из выборки пациентов контрольной группы с нулевым уровнем боли (ВАШ 0 - 1 балл), что составило 44,4% пациентов контрольной группы и 97% в группе «Ксефокам», уровень восприятия боли в контрольной группе, по сравнению с группой «Ксефокам», значительно достоверно возрос (р<0,05) и составил 4,05 балла при максимальном значении уровня боли в группе 8 баллов. Однако при анализе причины возникновения болевого синдрома у 3 % пациентов группы «Ксефокам» был констатирован неадекватный подбор удельной дозы ксефока-ма (пациенты с высоким индексом Кетле). Полученные данные представлены на рис. 2.

Выра*л.шн ti» (Hiicpoio синдрома nunc пробуАденич rio В МП_

Виръьенпоеть бтсвого штроча по еле пробуждения при ВАШ -0

Рис. 2. Выраженность болевого синдрома после пробуждения

Достоверность различий между показателями ВАШ в группах подтверждена статистическими методами. Доказана достоверность влияния фактора «Ксефокам» дисперсионным однофакторным анализом с применением F-критерия (Фишера) на показатели ВАШ. Сила влияния фактора «Доза ксефо-кама», вычисленная методом Снедекора, на показатели ВАШ в группе «Ксефокам» составила 61 %, показателя «Удельная доза ксефокама» составила 96,7%. Эти показатели значительно превышают 50%-ный порог, выше которого сила влияния оценивается как «высокая».

Полученные данные отражают неудовлетворительное качество послеоперационной аналгезии традиционными методами (группа контроля) и высокое качество послеоперационной аналгезии в группе «Ксефокам», что подтверждает ранее проведенные исследования (Лебедева Р.Н., Никода В.В., 1999, Goudas, 1999; Осипова H.A., 2001; Овечкин A.M., 2001; Ferrante F.M., VadeBoncouer T.R., 1998), в которых выраженный послеоперационный болевой синдром, требующий немедленного назначения анальгетика, определялся в 35 - 91% случаев.

Из этого можно сделать вывод, что больные контрольной группы, после восстановления сознания, ощущают в большинстве случаев выраженную боль, вызывающую дискомфортное состояние и негативную оценку ситуации. С меди-

цинской точки зрения подобная ситуация может вызвать ухудшение функционирования различных систем и абсолютно недопустима с позиции биоэтики (Петров В.И., Седова H.H., 2001).

Время первого требования анальгетика (ВПТ).

Время первого требования анальгетика (ВПТ) (рис. 3) в контрольной группе, являющееся косвенным признаком выраженности болевого синдрома, составило в контрольной группе М=197,47 мин. После исключения из выборки пациентов с нулевым уровнем боли, т.е. при ВАШ > 0, ВПТ составило М=84 мин при минимальном значении в группе 20 мин (требование пациентами немедленного обезболивания).

Рис. 3. Время первого требования наркотического анальгетика

У пациентов с показателями ВАШ выше 3 баллов, со сформировавшимся болевым синдром - (55,4 % пациентов) ВПТ составило 53,79 ±,30,55 мин, что еще более наглядно отражало неудовлетворительный уровень послеоперационного обезболивания по сравнению с группой «Ксефокам». Показатели ВАШ и ВПТ в данной группе имели высокую степень обратной корреляции (-0,9109). Таким образом, чем выраженнее был болевой синдром, тем раньше применялся наркотический анальгетик.

ВПТ в группе «Ксефокам» составило М=334 ± 94,17 мин, что отражает отсутствие потребности в дополнительном обезболивании сразу после пробуждения в группе «Ксефокам» в течение 5,5 часов. Сила влияния препарата «Ксефокам» на данный показатель, по данным однофакторного дисперсионного анализа, высока (96,7 %).

Доза опиатов в первые сутки.

Доза опиатов, введенных в первые сутки после операции (ДОВПС), отражающая как уровень боли и качество послеоперационного обезболивания, так и уровень безопасности пациентов в первые послеоперационные сутки, в группе «Ксефокам» была достоверно (р<0,05) ниже (М=2,55 ± 0,92) показателя в контрольной группе (М=3,7 ± 0,17 мл 2% раствора промедола при максимальном значении 4 и 6 мл соответственно).

После исключения из выборки пациентов с уровнем боли ВАШ=0, показатель ДОВПС достоверно (р<0,05) возрастал на 1 мл и достигал М-4,7 ± 0,15 мл, что отражает высокую потребность в наркотических анальгетиках в контрольной группе. Следует отметить, что в первые 12 часов послеоперационного периода вводилось до 70 % всей суточной дозы опиатов, что превышает разумные пределы безопасности пациентов в контрольной группе, а применением ксефо-кама удалось уменьшить потребность опиатов в первые сутки на 33%. Визуальное сравнение данных представлено на рис. 4.

Рис. 4. Суммарная доза наркотического анальгетика в первые сутки

Необходимо отметить увеличение суммарной дозы наркотического анальгетика в первые сутки после оперативного вмешательства, ДОВПС при ВАШ > 0. Это подтверждает предположение, что сформировавшаяся боль труднее поддаётся фармакотерапии.

Сила влияния фактора «Удельная доза ксефокама», по данным дисперсионного однофакторного анализа и метода Снедекора, на количество опиатов в первые сутки достоверна и высока (97,1%). Полученные результаты отражают высокий уровень послеоперационной аналгезии в группе «Ксефокам» и низкую потребность в назначении наркотических анальгетиков.

Таким образом, применение ксефокама в премедикации для профилактики боли более эффективно, чем для лечения уже развившейся боли, что подтверждает концепцию упреждающей аналгезии для НПВС.

Суммарная доза опиатов в послеоперационном периоде.

Суммарная доза опиатов (СДО) за весь послеоперационный период составила в контрольной группе М=8,43 ± 0,15 мл 2%-ного раствора промедола, при длительности послеоперационного обезболивания опиатами М=58,2 ± 2,7 часа. После исключения из выборки пациентов с ВАШ=0, значение М возрастало до 9,03 мл.

В группе «Ксефокам» показатель СДО в течение всего послеоперационного периода был достоверно (р<0,05) ниже и составил М=7,69 ± 1,51 мл 2%-ного раствора промедола, при длительности послеоперационного обезболивания

опиатами М=36,8 ±10,1 часа. Определена не только повышенная потребность в наркотических анальгетиках при монотерапии ими, но и существенное увеличение потребности в опиатах при сформировавшемся «образе боли» (рис 5).

Рис. 5. Суммарная доза наркотического анальгетика в послеоперационном периоде

Сила влияния ксефокама на данный показатель достоверна и высока (97,0%), то есть, чем выше удельная доза ксефокама в премедикации, тем ниже суммарная потребность в опиоидных анальгетиках в послеоперационном периоде.

Полученные результаты свидетельствуют о потребности в высоких суммарных дозах наркотических анальгетиков, низком качестве и высоком риске послеоперационного обезболивания методом системного внутримышечного введения опиатов «по требованию».

Время нормализации моторики ЖКТ, время первого стула (ВПС%

Время нормализации моторики ЖКТ (рис. 6), косвенно отражающее восстановление адекватной вегетативной регуляции организма и уровень ангистрес-сорной защиты, составило в контрольной группе М=59,52 ± 2,9 часа, было ниже (р<0,05) в группе «Ксефокам» (М=38,84 ± 11,44 часа). Время совпадает с продолжительностью послеоперационного обезболивания опиатами.

Рис 6 Время нормализации моторики желудочно-кишечного тракта

Однако при наличии болевого синдрома (ВАШ > 0) значение М в контрольной группе, по сравнению с группой «Ксефокам», возросло до 76,6 ± 3 часа при максимальном значении 108 часов.

Сила влияния фактора «Удельная доза ксефокама» на данный показатель достоверна и высока (96,7%), следовательно, значительное уменьшение времени нормализации моторики ЖКТ в группе «Ксефокам» достоверно и значительно зависит от удельной дозы ксефокама. Отмечаются также корреляция ВПС с показателями ВАШ (с ростом показателей ВАШ увеличивается ВПС) и отрицательная корреляция со временем первого требования анальгетика.

Клинико-статистические показатели в группах Продолжительность операции. Средняя продолжительность оперативного •

вмешательства в исследуемых группах, вследствие однотипного оперативного вмешательства, характера патологии и анестезиологического пособия, была одинаковой и составила 1,83 ч (М=110,3 мин). Это подтверждает одинаковый (,

уровень стрессорного воздействия в обеих группах и исключает дополнительный фактор влияния.

Гистохимические показатели в контрольной группе. Данные исходных гистохимических показателей в контрольной группе и группе «Ксефокам» на 2-м этапе достоверно не отличались. Полученные данные свидетельствуют об одинаковой исходной функциональной активности исследованных ферментов в группе контроля и группе «Ксефокам». Динамика гистохимических показателей на 3-м этапе (первые сутки послеоперационного периода), сила влияния ксефокама на которые по Снедекору была достоверной (р<0,05) и высокой (93,3 - 94,1), представлена на рис. 7.

АТФаза лмф 5НТмон 5НТлииф 5НТнейтр

Рис. 7. Динамика гистохимических показателей на 3-м этапе в группах контроля и «Ксефокам»

Активность 5НТазы в моноцитах составила на 3-м этапе в контрольной группе М=120,5 у.е. и достоверно снизилась в группе «Ксефокам» под влиянием фактора «Удельная доза ксефокама» до М=99,6 у.е.

Аналогичные показатели снижения активности 5НТазы под действием ксефокама на 3-м этапе отмечались в нейтрофилах и лимфоцитах.

Снижение активности 5'-нуклеотидазы под действием ксефокама отражает

уменьшение функциональной нагрузки на эндотелий при активной эмиграции лимфоцитов в начальный период стресс-синдрома (Журавлева Т.Б., Ягмуров О.Д., Огурцов Р.П., 1995).

Активность Ыа++,К++-зависимой АТФ-азы (Ыа,К-АТФ-аза) в группе «Ксе-фокам» также достоверно ниже по сравнению с контрольной группой.

Снижение активности данного фермента под действием фактора «Удельная доза ксефокама» может быть обусловлена снижением уровня лимфоцитарной активности в группе «Ксефокам», а, следовательно, и меньшей нагрузкой на систему клеточного иммунитета.

Таким образом, динамика активности исследуемых клеточных ферментов свидетельствует о снижении функционального напряжения тканевого иммунитета под действием ксефокама в ответ на стрессорное повреждение клеток, пе-рекисную активацию, боль, и может рассматриваться как блокирование ксефо-камом системного воспалительного ответа на травму (блокирование активации медиаторного каскада).

Показатели ПОЛ. Показатели уровня перекисного окисления липидов и состояния общей антиоксидантной системы на 2-м этапе достоверно не отличались. Полученные данные свидетельствуют об одинаковой исходной функциональной активности перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной активности сыворотки (АОА) в группе контроля и группе «Ксефокам».

Динамика показателей ПОЛ на 3-м этапе (первые сутки послеоперационного периода), сила влияния ксефокама на которые, по Снедекору, была достоверной (р<0,05) и высокой (95,8 %), представлена на рис. 8.

16 5 1в 15,5 15 14,5 14

■ Контроль В Ксефокам

■ Контро1ь О Ксефокам

* ШщЖрация пипи шыч ,.. фопТрс-" кисей в сывбройсе по'свётосуммё(8) гМле операции- * х '>/А

щит

Концентрация липидных гидроперекисей всь^воротке щ еветосумм перед оперативным вмешан е п ствчм

Рис. 8. Концентрация липидных гидроперекисей в сыворотке на этапах исследования

В контрольной группе, по сравнению с группой «Ксефокам», отмечается более выраженная активация липидных гидроперекисей в сыворотке, что расценивается как меньшая защита от стрессорного возбуждения. Интенсивность быстрой вспышки ХЛ сыворотки I шах при поступлении в операционную в

обеих группах соответствовала значениям возрастной региональной нормы (М=1,52 ± 0,58) и имела тенденцию к дальнейшему росту в первые послеоперационные сутки.

Аналогично в группе контроля изменялись и показатели Б (светосумма), БТ шах, и tg2, однако концентрация липидных гидроперекисей в сыворотке пациентов группы «Ксефокам», определяемая по светосумме (Б), спустя первые послеоперационные сутки, была достоверно ниже, чем в группе контроля, отражая более высокий уровень стрессорной защиты пациентов, при этом сила влияния фактора «Удельная доза ксефокама» на показатель светосуммы (Б) составила 95,8%.

Показатели уровня состояния общей антиоксидазной активности крови на 3-м этапе, (определяемой по показателю ^2) отражены на рис. 9.

Рис. 9 Антиоксидантная активность сыворотки (АОА)

Полученные данные подтверждают тот факт (Жданов Г.Г., 1995; Зильбер А.П., 1996, Романов А.Ю., 1998), что операционно-наркозный стресс и изменение метаболизма в послеоперационном периоде приводят к кратковременному повышению уровня метаболических радикалов в липопротеидных структурах. Послеоперационный болевой синдром также проявляется активацией собственной антиоксидантной активности сыворотки крови, при этом уровень стрессор-ного повреждения в группе «Ксефокам» достоверно ниже.

Психологический профиль пациентов в группах. Результаты оценки исходного психологического профиля, осуществленной при помощи Миннесотского опросника (ММР1), отражены на рис. 10. Средние показатели в обеих группах достоверно не отличаются, не выходя за патологический показатель в 70 баллов в шкалах.

Как в контрольной группе, так и в группе «Ксефокам», исходно отмечался достаточно высокий уровень скрытой депрессии, ипохондрии, тревожности. В целом, по данным ММР1, исходный психический профиль у больных исследуемых групп расценивается как идентичный, а психическое состояние - как компенсированное.

L F К 1-Hs 2 - D 3-HY 4-PO 5-M/f 6-Pa 7-Pt 8-Sc

Рис 10 Исходные показатели MMPI на 1-м этапе в контрольной группе и группе «Ксефокам»

Качество жизни и здоровья. Исходные показатели «Качество здоровья» и «Качество жизни» по комплексному опроснику «Оценка качества жизни после гистерэктомии» (Серов Н.В., 1993) идентичны в исследуемых группах и составили в контрольной группе и группе «Ксефокам» 6,7 и 6,89, и 1,89 и 1,84 баллов соответственно, что можно расценивать как удовлетворительное самочувствие. При сравнении качества жизни пациентов контрольной группы, по данным MMPI, с качеством жизни в общей российской популяции (Рябов С.И. с соавт, 1996) средние значения на исходном этапе достоверно не отличались, что также доказывает однородность выборки.

На 5-7-м этапах (рис. 11) показатели оценки уровня здоровья и жизни достоверно выше в группе «Ксефокам.

Сила влияния ксефокама на данные показатели была высокой и составила 93,3%. Однако снижение субъективной оценки здоровья на 7-м этапе в группе контроля, несмотря на успешно выполненное оперативное вмешательство, можно расценивать как проявление развившегося постгистерэктомического синдрома и неадекватности антистрессорной защиты (Попов A.C., Иноземцев A.B., 2003). Таким образом достоверно доказано влияние фактора «Ксефокам» на качество жизни послеоперационных больных, приводящего совокупные характеристики качества жизни к уровню «физиологической нормы» в соответствии с определением «качества жизни» как «адекватности психосоматического состояния индивида его социальному статусу» (Петров В.И., Седова H.H., 2001).

Утомляемость пациентов по ВАДШУ. Исходные показатели утомляемости в контрольной группе и группе «Ксефокам» по визуально-аналоговой дискретной шкале утомляемости (ВАДШУ), отражающей интегративную самооценку психической и физической утомляемости пациентов, достоверно не различаются и соответствуют средней возрастной норме (рис. 12). К моменту выписки утомляемость пациентов достоверно (р<0,05) возросла в группах и в группе контроля до М=5,87 ± 1,71 балла, что выше нормы (3-4 балла) и отражает неудовлетворительное восстановление физических и психических кондиций пациентов контрольной группы в послеоперационном периоде.

Рис. 11 Уровень оценки здоровья и качества жизни в группах

Рис 12. Утомляемость пациентов по ВАДШУ на этапах исследования

Койко-день при ВАШ>0

Рис 13 Длительность пребывания пациентов в стационаре после оперативного вмешательства

В группе «Ксефокам» к моменту выписки из стационара утомляемость пациентов достоверно не изменилась и составила М=3,86 балла. Это подтверждает влияние ксефокама на снижение уровня утомляемости послеоперационных больных и ускорение восстановления их кондиций, по сравнению с контролем.

Койко-день после операции. Средний койко-день после операции составил в контрольной группе М=11,96 ± 0,28 дней, а при развитии болевого синдрома (ВАШ > 0) М достоверно возросло (р<0,01) до 12,78 ± 0,34 дня, при максимальном значении 22 дня, что достоверно выше (р<0,05) аналогичных показателей в груше «Ксефокам» (М= 10,97 ± 1,91). Сила влияния фактора «Удельная доза ксефокама» на показатели койко-дня после операции, по Снедекору, составила 96,8%, что подтверждает достоверное снижение среднего койко-дня на одни сутки при превентивной аналгезии ксефокамом (рис. 13).

Осложнения. В группе контроля у 7 пациентов (1%) ранний послеоперационный период протекал с осложнениями, из них тромботические (тромбоз глубоких вен голени) составили 0,6% (рис. 14).

Контроль Ксефокам

(Хкмленпя ранние послеоперационного триода процентами чС'Щ1Н чиу.л.1 ii.inni.moi' в 1р>ппа\_

Рис. 14. Осложнения раннего послеоперационного периода

Данные осложнения можно рассматривать как неадекватную профилактику реологических нарушений и гиперкоагуляционных изменений гемостаза вследствие неадекватной антистрессорной защиты в послеоперационном периоде. В группе «Ксефокам» у 4 пациентов (0,57%) ранний послеоперационный период протекал с осложнениями, из них тромботические (тромбофлебит нижних конечностей) составили 0,11%, что достоверно ниже, чем в контрольной группе.

ВЫВОДЫ

1. Препарат «Ксефокам» (Ьогпохюат) в дозировке 0,2 мг/кг, применённый одномоментно внутривенно в премедикации за 10-15 минут до начала оперативного вмешательства, является высокоэффективным аналгезирующим средством профилактики боли у пациентов в раннем послеоперационном периоде, входит в группу препаратов для упреждающей аналгезии, способствует адекватному течению периода пробуждения с минимизацией стрессорного повреждения.

2. Профилактика послеоперационной боли ксефокамом на 40% снижает потребность в наркотических анальгетиках в первые послеоперационные сутки, что нивелирует риск развития опасных побочных явлений и таким образом увеличивает уровень безопасности больного.

3. Препарат «Ксефокам» в дозировке 0,2 мг/кг, применённый одномоментно внутривенно в премедикации за 10-15 минут до начала оперативного вмешательства, снижает реактивность стрессреализующих систем оперированных больных в ближайшем послеоперационном периоде, повышает уровень стрес-сорной защиты, что позволило на 10% снизить койко-день, на 43% уменьшить количество послеоперационных осложнений, из них сердечно-сосудистых - в 4 раза, улучшить качество здоровья и жизни в послеоперационном периоде.

4. Уровень послеоперационного обезболивания, при использовании препарата «Ксефокам» в дозировке 0,2 мг/кг одномоментно внутривенно в премедикации, по уровню субъективной оценки боли на 57,7% выше, чем при применении традиционной схемы системного внутримышечного введения опиатов.

5. Внедрение препарата «Ксефокам» в анестезиологическую практику позволит добиться значительного экономического эффекта, сократив затраты на пациента за счет уменьшения койко-дня, снижения потребности в анальгетиках, раннего восстановления работоспособности, снижения количества осложнений.

6. Рекомендуемая доза препарата «Ксефокам» для проведения профилактики боли составляет 0,2 мг/кг внутривенно в премедикации за 10-15 минут до индукции в анестезию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для достижения необходимого эффекта профилактики послеоперационной боли и оптимизации течения послеоперационного периода рекомендуется применять ксефокам в дозировке 0,2 мг/кг одномоментно внутривенно в премедикации за 10-15 минут до начала оперативного вмешательства.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

5НТаза - 5'нуклеотидаза

АД - артериальное давление

АОА - антиоксидантная активность

АТФ - аденозинтрифосфат

АТФ-аза - аденозинтрифосфатаза

ВАДШУ - визуально-аналоговая дискретная шкала утомляемости

ВАК - возбуждающие аминокислоты

ВАШ - визуально-аналоговая шкала субъективной оценки боли

ВПТ - время первого требования аналгетика

ВНС - вегетативная нервная система

ВРС - вариабельность ритма сердца

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ДОВПС - доза опиатов в первые сутки послеоперационного периода

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

ИВР - индекс вегетативного равновесия

ИК - индекс Кетле (Quetelet)

ИН - индекс напряжения

KB - коэффициент вариации

Кд - койко-день

МПО - миелопероксидаза

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ПОЛ - перекисное окисление липидов

CAT - индекс симпато-адреналового тонуса

СДГ - сукцинатдегидрогеназа

СДО - суммарная доза опиатов

ХЛ - хемилюминесценция

цАМФ - циклический аденозинмонофосфат

ЧСС - частота сердечных сокращений

АХ - вариационный размах

5-НТ - 5-гидрокситриптамин

А Мо - амплитуда моды

MMPI - Minnesota Multiphasic Personality Inventory

Mo - мода

NMDA - Ы-метил-О-аспартатные рецепторы ВАКергической системы

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экстрем A.B. Компьютерная кардиоинтервалография как способ объективизации адекватности анестезии / A.B. Экстрем, E.H. Кондратенко, М.А. Фролов // Тез. докл. VII Всерос. съезда анестезиологов - реаниматологов. — СПб., 2000.-С. 193.

2. Экстрем A.B. Применение препарата «Ксефокам» для профилактики послеоперационной боли / A.B. Экстрем // Тез. докл. IX Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство». - М., 2002. - С. 683.

3. Экстрем A.B. Качество послеоперационной аналгезии после общего обезболивания / A.C. Попов, A.B. Экстрем, A.B. Иноземцев // Тез. докл. VIII Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. — Омск, 2002. - С. 291.

4. Механизмы и лечение послеоперационной боли: Учебное пособие / Сост.: A.B. Экстрем, A.C. Попов, E.H. Кондратенко. Утв. УМО РФ. - Волгоград, 2003. - 108 с.

5. Профилактика послеоперационной боли ксефокамом: Учебное пособие / Сост.: A.B. Экстрем, A.C. Попов, E.H. Кондратенко. Утв. УМО РФ. - Волгоград, 2003. - 85 с.

6. Экстрем A.B. Стресслимитирующее действие НПВС в ближайшем послеоперационном периоде: динамика активности гистохимических ферментов / A.B. Экстрем, A.C. Попов // Тез. докл. 9-го съезда Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». -Иркутск, 2004. - С. 291.

7. Экстрем A.B. Влияние премедикации с НПВП «Ксефокам» (Lornoxicam) на интенсивность процессов перекисного окисления липидов сыворотки крови в раннем послеоперационном периоде / A.B. Экстрем, A.C. Попов // Тез. докл. 9-го съезда Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». - Иркутск, 2004. - С. 194.

8. Экстрем A.B. Профилактика боли в ближайшем послеоперационном периоде с использованием нестероидного противовоспалительного препарата «Ксефокам» / A.B. Экстрем, A.C. Попов // Вести. Волгоград, гос. мед. ун-та. -2004. - № 11. - С. 64-66.

9. Extrem A.V. The Prophylaxis of Postoperative Pain with the Help of the Antiinflammatory Drug "XEFOCAM" (Lornoxicam). The Development of the "Preemptive Analgesia" / A.V. Extrem, A.S. Popov // AIC Journal. - 2002. - Sept. - P. 11-13.

{

! \

I

г

1 i

>

\

Í i

Подписано к печати 15.11.2004. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ №38

Отпечатано в типографии СГМУ. 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

РНБ Русский фонд

2006-4 19927

f г-

19 ноя im *

В настоящее время качество обезболивания в ближайшем послеоперационном периоде не в полном объёме отвечает современным требованиям к анестезиолого-реанимационному обеспечению хирургических операций и послеоперационного периода. (Лебедева Р.Н., Никода В.В., 1999; Осипова Н.А., 2001; Овечкин A.M., 2001, 2004; Hogan H.Q., 2002; Moiniche S. et all, 2002). Несмотря на широкий выбор методик медикаментозного и немедика

I,1 ментозного обезболивания, 33-75% пациентов жалуются на среднюю и сильную боль в операционной ране сразу после пробуждения при использовании общей анестезии (Овечкин A.M., 2001; Harmer М., 1991; Wolman R.L., Shapiro J.H., 1991; Ferrante F.M., VadeBoncouer T.R., 1998).

Один из инициаторов дискуссии по вопросам изучения послеоперационной боли G. Smith (1991), автор статьи «Боль после операции» («Pain after surgery»), опубликованной в журнале "British J. of Anesthesia" в разделе «от редакции», указывал, что «. в большинстве клиник Великобритании послеоперационное обезболивание проводится неадекватно». Несколько раньше, ч

Male Jennes (1976) назвал проблему послеоперационного обезболивания «сильным дефектом, мучительным позором в здравоохранения Англии». В Германии, по мнению Е. Lonen (1991), «проблема обезболивания до сих пор решалась неудовлетворительно». При этом, основным критерием адекватности (качества) обезболивания (биоэтический критерий) является улучшение или не ухудшение качества здоровья и жизни, психосоматического и социального статуса пациента, вследствие хирургической агрессии, поскольку «качество жизни» есть «адекватность психосоматического состояния индивида его социальному статусу» (Петров В.И., 2001).

I,1

Но и через десять лет, по данным F.L. Cohen (1997), 75 % больных в послеоперационном периоде не получают адекватного (качественного) обезболивания. Н. Kehlet (1988, 2001) приводит целый ряд причин, среди которых наиболее распространенная - применение наркотического анальгетика в неадекватной дозировке, вследствие боязни развития привыкания или других побочных эффектов (воздействий на дыхательную и сердечно-сосудистую системы).

Адекватность (качество) послеоперационного обезболивания по субъективным оценкам пациентов, согласно данным ряда исследований, проведенных в 1990 - 1999 г.г., не превышала уровень 50% (Owen Н., McMillan V., Rogowski D., 1990; Овечкин A.M., 2001-2003).

Примечательно, что неадекватное биоэтическим нормам лечение острой послеоперационной боли характерно не только для хирургических отделений, но и для отделений реанимации и интенсивной терапии, где, казалось бы, есть все условия для качественного обезболивания. В 1997 г в Барселоне на П-ом Европейском Конгрессе «Боль в Европе» (Verlaecki М., Judong М., Van Canneut J. et al., 1997), 1-ом Всемирном конгрессе по регионарной анестезии и лечению боли (Барселона, Испания, май 2002) и IV-ом Конгрессе «Боль в Европе» (Прага, Чехия, сентябрь 20,03), были представлены данные о том, что 50% прооперированных пациентов переводятся из блоков интенсивной терапии в общие палаты с болями интенсивностью свыше 5 баллов по 10-бальной визуально-аналоговой шкале (Овечкин A.M., 2004), что недопустимо с точки зрения биоэтики (Петров В.И., 2002). В США Объединенная Комиссия по Аккредитации Учреждений Здравоохранения еще в 1993 г. предложила рассматривать эффективность послеоперационного обезболивания в качестве обязательного условия лицензирования клиник (Brown D.L., Mackey D.C., 1993). С профессиональной точки зрения, с учетом принципов биоэтики, неадекватная, снижающая качество здоровья и жизни анальгезия, является определяющей для квалификационной оценки анестезиолога (Петров В.И., Седова Н.Н, 2001, 2002).

Таим образом, за прошедшие 10 - 15 лет качество послеоперационного обезболивания, как с точки зрения пациентов, так и большинства исследователей, принципиально не изменилось. Актуальность известного высказывания Дюпюитрена: «боль, как и кровотечение, убивает человека», сохраняется и на современном этапе развития медицинской науки, что заставляет искать новые подходы, преимущественно профилактические, к проблеме послеоперационной боли (Лебедева Р.Н., Никода В.В., 1998 — 2000; Осипова Н.А., 2001;0вечкин A.M., 2001). <•'

Для решения этих задач в последние годы большое внимание уделяется использованию нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), которые, в отличие от опиоидов, воздействуют непосредственно на периферический химический компонент боли, способны профилактировать боль и стрессорное повреждение (Петров В.И., Вознесенский А.Г., 1999; Овечкин A.M. с соавт., 2000-2004; Осипова Н.А., 1994-2001; Никода В.В., Лебедева Р.Н., 1996-2001; Bugge J.F., 1995; Wielbalck С.А., 1995; Хоббс Г., 1998).

Важность такого подхода к комплексному изучению боли и стрессорного повреждения подтверждают фундаментальные труды Н. Kehlet (1989, 1993, 1996, 1997, 1998, 2001), F. Carli (1991, 1992), J. Desborough (1989, 2000), S. Liu и R. Carpenter (1995), M. Hollmann и M. Dirueux (2000), R. Lattermann (2002).

Наиболее выраженным аналитическим эффектом, минимальной токсичностью и удобной внутривенной лекарственной формой из НПВС новых генераций обладает препарат класса оксикамов «Ксефокам» (Никода В.В., Лебедева Р.Н., 1998-2001; Овечкин A.M., 1998-2004).

Исходя из вышесказанного, представляется перспективным изучение действия препарата «Ксефокам» для профилактики послеоперационной боли с целью оптимизации ведения послеоперационного периода.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить качество течения ближайшего послеоперационного периода, предварительно изучив эффект применения препарата из группы нестероидных противовоспалительных средств «Ксефокам» в комплексе анестезиологического пособия.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить качество обезболивания в ближайшем послеоперационном пе

I» риоде при использовании традиционных схем (анальгетики группы опиатов).

2. Исследовать качество обезболивания в?'ближайшем послеоперационном периоде при включении в схему премедикации препарата «Ксефокам».

3. Изучить качество здоровья и жизни, функциональное состояние вегетативной нервной системы, уровень ПОЛ и АОА плазмы крови, активность гистохимических ферментов у больных, получавших в ближайшем послеоперационном периоде опиаты и ксефокам в премедикации.

4. Произвести сравнение качества здоровья и жизни, функционального состояние вегетативной нервной системы, уровня ПОЛ и АОА плазмы крови, активности гистохимических ферментов у больных, получавших в ближайшем послеоперационном периоде опиаты и 'ксефокам в премедикации.

5. Разработать схему профилактики послеоперационной боли с применением препарата «Ксефокам».

6. Сравнить течение ближайшего послеоперационного периода у больных, которым проводились анестезиологическое пособие и профилактика боли с использованием опиатов и предлагаемой схемы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые, в комплексе анестезиологического пособия, для профилактики j боли и стрессорной защиты у больных в ближайшем послеоперационном периоде обосновано применение нестероиднйго противовоспалительного препарата класса оксикамов «Ксефокам»

2. Впервые осуществлена оценка функционального состояния вегетативной нервной системы и уровня стрессорного повреждения в ближайшем послеоперационном периоде при использовании в комплексе анестезиологического пособия препарата «Ксефокам»

3. Впервые обосновано определение препарата «Ксефокам» как нового средства коррекции реактивности стрессреализующих систем оперированных больных в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Разработана новая эффективная схема 'Профилактики боли и модификации стрессорного ответа в ближайшем послеоперационном периоде в дальи нейшем развитии принципов предупреждающей анальгезии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты проведенных исследований показали, что предлагаемая схема профилактики послеоперационной боли в ближайшем послеоперационном периоде, в комплексе анестезиологического пособия, более эффективна и безопасна в отличие от традиционных схем обезболивания с системным внутримышечным введением опиатов. Внедрение препарата «Ксефокам» в анестезиологическую практику позволит добиться как значительного экономического эффекта, так и повысить качество течения послеоперационного периода в части адекватного обезболивания и стресслимитации.

Результаты данного исследования по применению препарата «Ксефокам» используются в лекционных курсах кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, рекомендованы Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России (УМО) в качестве учебных пособий «Механизмы и профилактика послеоперационной боли» и «Профилактика послеоперационной боли ксефокамом» (изд. ВолГМУ, под. ред. акад. Петрова В.И., Волгоград, 2003), применяются''в практике анестезиологических отделений ММУ КБСМП №25 города Волгограда и ММУ ГБ №1 города Волжского, используются фирмой Nycomed как методические рекомендации по применению препарата.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Традиционные схемы послеоперационного обезболивания с системным внутримышечным применением опиатов не обеспечивают адекватной послеоперационной анальгезии, стресслимитации и органной протекции.

2. Препарат «Ксефокам» высоко эффективен при проведении профилактики боли у пациентов в ближайшем послеоперационном периоде, что способствует повышению качества послеоперационного обезболивания с минимизацией стрессорного повреждения и подтверждает правоту концепции «упреждающей анальгезии» для НПВС.

3. Профилактика послеоперационной боли ксефокамом значительно уменьшает потребность пациентов в наркотических анальгетиках, особенно в первые послеоперационные сутки, что нивелирует риск развития опасных побочных явлений и, таким образом, увеличивает уровень безопасности больного.

4. Препарат «Ксефокам» модулирует реактивность стресс-реализующих систем оперированных больных в ближайшем послеоперационном периоде, увеличивая стрессорную защиту, улучшает качество течения и уменьшает продолжительность послеоперационного периода.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертации были изложены в виде докладов на заседаниях Волгоградского научного общества анестезиологов и реаниматологов в 2001 и 2002 гг, трех областных научно-практических коференциях в 2002 и 2003 гг, тезисов VII (2000) и VIII (2002) Всероссийских съездов анестезиологов и реаниматологов, в материалах Венского конгресса «Austrian International Congress 2оо2 & R. Kucher Forum with 2nd International Danube Symposium Anaesthesia & Intensive Care: Art or Science? September 11-13, 2oo2, Vienna». Фрагменты работы были представлены в виде доклада на IX Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» (2002). По теме диссертации опубликованы 9 работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), обоснования методических подходов (глава 2), результатов работы и их обсуждения (глава 3), заключения, выводов, приложений и списка литературы. Работа изложена на 167 страницах машинописного текста, содержит 15 рисунков, 38 таблиц. Список литературы включает 287 источников, из них 143 отечественных и 144 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Препарат «Ксефокам» (Lornoxicam) в1 дозировке 0,2 мг/кг, применённый одномоментно внутривенно в премедикации за 10-15 минут до начала оперативного вмешательства, является высокоэффективным анальгезирующим средством профилактики боли у пациентов в раннем послеоперационном периоде, входит в группу препаратов для упреждающей анальгезии, способствует адекватному течению периода пробуждения с минимизацией стрессорного повреждения.

2. Профилактика послеоперационной боли ксефокамом на 40% снижает потребность в наркотических анальгетиках в первые послеоперационные сутки, что нивелирует риск развития опасньш'побочных явлений и таким образом увеличивает уровень безопасности больного.

3. Препарат «Ксефокам» в дозировке 0,2 мг/кг, применённый одномоментно внутривенно в премедикации за 10-15 минут до начала оперативного вмешательства, снижает реактивность стрессреализующих систем оперированных больных в ближайшем послеоперационном периоде, повышает уровень стрессорной защиты, что позволило на 10% снизить койко-день, на 43% уменьшить количество послеоперационных осложнений, из них сердечнососудистых — в 4 раза, улучшить качество здоровья и жизни в послеоперационном периоде.

4. Уровень послеоперационного обезболивания, при использовании препарата «Ксефокам» в дозировке 0,2 мг/кг одномоментно внутривенно в премедикации, по уровню субъективной оценки боли на 57,7% выше, чем при применении традиционной схемы системного внутримышечного введения опиатов.

5. Внедрение препарата «Ксефокам» в анестезиологическую практику позволит добиться значительного экономического эффекта, сократив затраты на пациента за счет уменьшения койко-дня, снижения потребности в анальгетиках, раннего восстановления работоспособности, снижения количества ос

I.1 ложнении.

6. Рекомендуемая доза препарата «Ксефокам» для проведения профилактики боли составляет 0,2 мг/кг внутривенно в премедикации за 1015 минут до индукции в анестезию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для достижения необходимого эффекта профилактики послеоперационной боли и оптимизации течения послеоперационного периода рекомендуется применять ксефокам в дозировке 0,2 мг/кг больного одномоментно внутривенно в премедикации за 10-15 минут до начала оперативного вмешательства. Эта дозировка принята за оптимальную и рекомендуется для применения в клинической практике.