Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактическая лимфатическая терапияпослеоперационных осложнений при закрытых переломах костей голени

На правах рукописи. Гогричиани Нанули Елгуджаевна РГБ ОД

11 ФЕВ 2002

«Профилактическая лимфатическая терапия послеоперационных осложнений при закрытых переломах костей голени»

14.00.27-хирургия

14.00.22-травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2001

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ

Научные руководители:

-Академик РАЕН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Юрий Евгеньевич Выренков -доктор медицинских наук, профессор

Бексолтан Махарбековнч Уртаев

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук Борис Константинович Шуркалин

-доктор медицинских наук, зав. кафедрой травматологии МГМСУ

Василий Иосифович Зоря

Ведущее учреждение:

Московский научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского

Защита диссертации состоится «____»_2001 года.

В «_» часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.02 при

Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 103473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. шипим, ул. Бучетича, д. 10А.

Автореферат разослан «_»_2001 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Б.М. Уртаев

,9 \/СС .^с

! ' Ъ о 1 / /0 > > К у об

Общая характеристика работы.

Актуальность темы. Основная нагрузка на работу травматологических отделений стационаров и травматологических пунктов поликлинических учреждений падает на лечение переломов длинных трубчатых костей. Учитывая, что большая часть этих повреждений приходится на наиболее активный трудоспособный возраст от 20 до 40 лет, комплексные материальные затраты общества для восстановления трудоспособности пострадавших исчисляются миллиардными суммами рублей (Акчурин P.C., 1984; Кузинов Н.Е., 1986; Городниченко А.И., Усков А.Н., 1999; Boden В.Р. et al, 1999; Beck Т. Et al., 2000). К сожалению, приходиться констатировать, что, несмотря на постоянные усовершенствования лечения диафизарных переломов костей голени, частота неудовлетворительных результатов (ложные суставы, несростающиеся или неправильно сросшиеся переломы, остеомиелиты) составляют 26-35% (Аникин Л.Н., Левицкий В.Б., 1996). Подтверждением необходимости совершенствования лечения закрытых переломов костей голени является дискуссия об оперативной активности, которая в различных учреждениях колеблется от 4,1 до 82,2% (Воронцов A.B., 1974; Гольдман Б.Л., Литвинов Н.В., Конилов Б.М., 1987; Ключевский В.В., 1991; Охотский В.П., 1994; Бабовников В.Г., Лирезман В.М., Цыпурский И.Б., 1999; Chan Y.S. et al 1998; 2000).

Одной из ведущих причин осложнений является довольно высокая вероятность развития инфекционного процесса, обусловленного как характером травмы, так и реактивностью организма.

Совершенствование лечебной тактики при переломах костей голени предвидится в разработке новых способов и методов репозиции и фиксации костных отломков при различных видах переломов (Зоря В.И., 1998), профилактике и лечении инфекционных осложнений, защиты мягких тканей от трофических изменений, связанных с травматичностью методов закрытой репозиции и остеосинтеза.

Имеющиеся данные позволяют надеяться, что совершенствование методики локальной гипотермии позволят существенно снизить дистрофические процессы в мягких тканях, обусловленные механическим воздействием на них деталями аппаратов.

Антибиотикотерапия является одним из применяемых методов лечения и профилактики инфекционных осложнений, хотя и не лишена ряда негативных явлений, связанных с воздействием на естественную микрофлору и реактивность организма (Шуркалин Б.К., 1999; Яковлев C.B., 1997). Одним из путей снижения отрицательных последствий действия антибиотиков является выбор оптимальных путей их введения, позволяющих добиваться существенного усиления антибактериального эффекта в воспалительном очаге при снижении общей дозовой нагрузки на организм пациента. Этим условиям отвечает эндолимфатическое введение антибактериальных,

иммунокоррегирующих, аналгезирующих и других фармпрепаратов, представленное в работах Панченкова Р.Т., Выренкова Ю.В., Ярема И.В. (1986, 1999), Выренкова Ю.В.(1995, 1998), Уртаева Б.М. (1999), Луцевича Э.В. (2001), Ефименко Н.А.(2001) и др.. Однако отсутствие данных о структурно-функциональной реактивности лимфоузлов, как эффекгорных органов иммунной защиты, на эндолимфатические инфузии лекарственных препаратов в условиях локальной гипотермии, о содержании в тканях травматического повреждения вводимых лекарственных препаратов, о состоянии пролиферативной активности остеогенных клеток надкостницы при этих мероприятиях, требуют дополнительных экспериментальных исследований и клинических наблюдений.

Цель работы.

Целью настоящего исследования явилось клинико-экспериментальное обоснование эффективности эндолимфатического введения лекарственных препаратов в условиях локальной гипотермии для профилактики и лечения инфекционных осложнений диафизарных переломов костей голени и определения эффективности этих мероприятий на процессы репаративной регенерации.

Задачи исследования.

1. Создать модель воспаления в мягких тканях голени и надкостнице большеберцовой кости у экспериментальных животных.

2. Теоретически рассчитать и экспериментально подтвердить возможности создания управляемой локальной гипотермии в области перелома костей голени.

3. Определить фармакокинетику эндолимфатически и внутривенно вводимого антибиотика цефалоспоринового ряда - цефазолина в гуморальных средах, паховых лимфоузлах, мягких тканях голени и надкостнице большеберцовой кости у интактных и на фоне экспериментального воспаления мягких тканей голени животных.

4. Разработать оптимальное сочетание применения гипотермии и эндолимфатического введения лекарственных препаратов при разных степенях тяжести переломов голени.

5. Оценить эффективность предлагаемого способа ведения больных в послеоперационном периоде.

Научная новизна.

Впервые выявлено, что эндолимфатические инфузии лекарственных препаратов в сочетании с локальной гипотермией снижают выраженность воспалительной реакции в области травмы.

Впервые показано, что остеосинтез большеберцовой кости пластиной с последующей эндолимфатической терапией и локальной гипотермией стимулируют пролифератнвную активность осгеогенных клеток надкостницы в зоне травмы.

Доказано, что эндолимфатические инфузии антибиотиков усиливают пролифератнвную и миграционную активность лимфоидных клеток в региональных лимфатических узлах.

Определено, что иммуностимулирующий эффект эндолимфатических инфузий лекарственных препаратов достаточен для смягчения стрессового воздействия травмы на иммунитет.

Впервые установлено, что комплекс предлагаемых послеоперационных терапевтических мероприятий ускоряет репаративную регенерацию большеберцовой кости.

Практическая ценность работы._

Отработана схема комплексного лечения различных диафизарных переломов костей голени, включающая: пострепозиционную фиксацию отломков пластиной, управляемую локальную гипотермию, эндолимфатические инфузии антибиотиков и по показаниям других лекарственных препаратов.

Предлагаемый алгоритм позволяет снизить остроту воспалительной реакции в зоне травмы, улучшить трофику мягких тканей костных фрагментов, что интенсифицирует восстановительные процессы.

Разработан и внедрен в практику портативный аппарат для проведения управляемой локальной гипотермии.

Проведенный анализ эффективности лечения переломов костей голени предлагаемым способом позволил сократить сроки госпитализации и восстановления трудоспособности, снизить частоту послеоперационных осложнений и уменьшить курсовую дозу антибактериальных препаратов, что позволяет рекомендовать его для широкого применения в работе травматологических отделений стационарных лечебных учреждений.

Внедрение.

Полученные результаты нашли практическое применение в работе травматологических отделений больницы им. С.П. Боткина, №7 и №67 г. Москвы.

Положения, выносимые на защиту.

1. Экспериментальные доказательства стимулирующего эффекта эндолимфатических инфузий антибиотика в сочетании с локальной гипотермией на пролиферативную активность остеогенных клеток надкостницы в прилежащих к месту дефекта зонах; митотическую и миграционную активность лимфоцитов в паховых лимфоузлах.

2. Обоснованность комплексного применения локальной гипотермии, спектра эндолимфатических инфузий антибиотиков и иммуномодулирующих средств, зависящих от бальной оценки тяжести повреждения костей и мягких тканей голени.

3. Клиническая эффективность сочетанного применения лимфогенных методов и локальной гипотермии при лечении закрытых переломов костей голени.

а

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены: на юбилейной конференции посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки Б.С. Розанова; на VI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство»; на III научной сессии РМАПО; на конгрессе лимфологов России в 2000 году. Материалы диссертации доложены и обсуждены на объединенной конференции кафедры хирургии МГМСУ и отдела оперативной хирургии и лимфологии РМАПО.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего в себя 162 работы отечественных и 108 работ зарубежных авторов.

Материал изложен на 145 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 28 таблицами и 13 рисунками.

Содержание работы.

Материал и методы исследования. Для изучения фармакокинетики вводимого эндолимфатически цефазолина использовано 21 беспородная собака весом от 10,4 до 16,2 кг. Экспериментальным животным цефазолнн вводили капелыю в виде раствора, который готовили ex tempore. Для этого содержание каждого флакона (0,1 препарата) растворяли в 5 мл воды для инъекций, затем добавляли до 50 мл изотонического раствора хлорида натрия и 50 мл 5% раствора глюкозы, чтобы концентрация препарата в растворе для инфузий не превышала 1 мг/мл. Разовую дозу препарата (1,25 мг/кг) перфузировали в периферический лимфатический сосуд с помощью дозатора двумя шприцами типа «Рекорд» объёмом 20 мл в течение 60 минут из расчёта 60 капель з минуту. Концентрацию антибиотика в сыворотке крови и лимфы определяли через 0,5; 1; 3; 6; 9; 12; 18; 24; 36 и 48 часов, а в паховых лимфатических узлах через 12; 48 и 72 часа после инъекции традиционным методом диффузии в агаре

с использованием в качестве тест-культуры спор Вас. subtilis ТСС-8241 (Навашин С.М., Фомина И.П., 1982; Яковлев C.B., 1997).

Экспериментальную модель воспаления мягких тканей и надкостницы костей голени у 10 собак создавали инъекцией 1010 степени микробных тел в 1 мл физиологического раствора этим животным и 13 собакам обоего пола проводили эндолимфатические инфузии антибиотика и накладывали манжету для локальной гипотермии. Последняя представляет собой систему, по которой протекало вода при температуре 10-15° по Цельсию, что позволяло охлаждать конечность в зоне воспаления до 34-35°, контролируемое электротермометром. Объектом исследования служили паховые лимфатические узлы и надкостница костей голени. Митотическую активность клеток лимфатических узлов и остеобластов надкостницы определяли путем окраски гистологических препаратов моноклональными антителами (PCNA), которые метят белок циклин, синтезируемый в ядрах пролиферирующих клеток (Выренков Ю.Е. с соавт., 1995). Нами исследовано два показателя: индексы митотической и миграционной активности (Ю.Г.Антропова, В.К.Шишло, 1993).

Клиническому анализу подвергнуты 116 пациентов с диафизарными переломами костей голени. Группу сравнения составили 67 больных, а основную - 49.

Обе группы были сопоставлены по полу, возрасту, причинах и тяжести травмы, объему медицинской помощи на догоспитальном этапе. В основной группе в процессе оказания специализированной медицинской помощи проводилась катетеризация периферического лимфатического сосуда на голени здоровой конечности по методике разработанной на кафедре оперативной хирургии и клинической лимфологии (Выренков Ю.Е. и др., 1998). Для эндолимфатической лекарственной терапии использовали антибиотик -цефазолин, вводимый в высшей разовой дозе 1 раз в сутки и гепарин по 50-70 ед. на кг массы тела.

Препараты вводились последовательно: антикоагулянт-антибиотик-иммуномодулятор. Между препаратами проводили промывание катетера и сосуда 0,5 мл изотонического раствора хлорида натрия. Иммуностимулятор вводился в последнюю очередь и катетер промывался физиологическим раствором в количестве 1,0 мл. Катетер запаивали и накладывали повязку.

Тактивин вводили на 1, 3, и 5 сутки. Продолжительность антибиотикотерапии диктовалась особенностями воспалительной реакции и составляла от 3 до 10 дней.

В послеоперационном периоде с целью профилактики гнойных осложнений и защиты мягких тканей от трофических нарушений нами использовался способ локальной гипотермии аппаратом собственной конструкции. Наложение системы охлаждения начинается с укладывания манжеты с трубками, по которым идет охлажденная жидкость (вода) вокруг голени.

Известно, что в зоне повреждения температура повышается в среднем на 3,6+0,8 градусов по Цельсию по сравнению с симметричным не поврежденным сегментом здоровой голени (Асаль Ф.Садык, 1987г.). Анальгезия при гипотермии наступала при снижении температуры в зоне перелома до и после остеосинтеза на 1,0-1,5°С по сравнению с температурой на не поврежденной голени. На этом режиме поддерживалась температура в процессе охлаждения.

Процесс охлаждения осуществлялся автоматически. Нами установлено, что в процессе охлаждения положительный результат дает непрерывная, продолжительная гипотермия. Режим охлаждения на 1,0-1,5°С ниже симметричной зоны здоровой голени на протяжении предоперационного периода и в течение 7-10 дней после операции с нашей точки зрения является оптимальным. Во время перевязок охладитель снимается, а после перевязки послеоперационной раны - накладывается снова.

Об эффективности сравниваемых методов послеоперационного ведения пострадавших судили по темпам реабилитации, восстановлению тонуса и сократительной способности мышц голени, изменениям ряда показателей иммунологической реактивности организма (фагоцитарная активность нейтрофилов в спонтанном и стимулированном тестах), количество хелперно-индукторных (СД-4) и супрессорно-цитотокснческих (СД-8) тнмусзависимых и бурсозависимых лимфоцитов и концентрации в сыворотке крови иммуноглобулинов классов в, М и А.

Полученные результаты подвергнуты вариационной статистике с использованием коэффициента Стьюдента, а данные лабораторных исследований крови и иммунного статуса анализировались методами

информационной характеристики, описанными в руководстве Г.Г. Автандилова (1980).

Результаты исследования.

Исследование содержания антибиотика в биологических жидкостях показало, что максимальная концентрация его как при эндолимфатическом, так и при внутривенном введении определялась через 1 час, а затем снижалась к 6-9 часам от момента введения до уровня рабочей терапевтической концентрации. При эндолимфатическом введении в сыворотке крови терапевтическая доза препарата сохранялась до 24 часов, а в лимфе до 48 часов, в отличие от внутривенного введения, где к 24 часам препарат уже не определялся. Следует отметить, что в промежутке времени от 6 до 24 часов концентрация антибиотика в лимфе, а в сыворотке крови от 6 до 12 часов, оставалась приблизительно на одинаковых цифрах, т.е. форма фармакокинетической кривой была пологой, как бы образовывало своеобразное «плато» в основании «пика».

Данная фармакокинетика препарата регистрируется только при длительном перфузионном введении цефазолина и не отмечен при болюсном введении антибиотиков цефалоспоринового ряда (Панченков Р.Г., Выренков Ю.Е., Ярема И.В. и соавт., 1984). Подобная картина определялась и в паховых лимфатических узлах, мягких тканях голени, фрагментах надкостницы большеберцовой кости. При внутривенном введении между 6 и 12 часами от момента введения антибиотик в тканях не определялся. Эндолимфатическое введение создает достаточную терапевтическую концентрацию в лимфатических узлах вплоть до 48 часов, а в мягких тканях голени и надкостнице до 24 часов (табл.1).

Сравнение концентрации цефазолина в паховых лимфатических узлах, мягких тканях голени и надкостнице большеберцовой кости в норме и при экспериментальном воспалении (табл. 2) показало, что содержание антибиотика и время поддержания терапевтической концентрации в лимфоузлах и исследуемых тканях значительно увеличиваются в тканях воспалительного очага. Этот факт особенно важен в отношении тех тканевых структур, которые принимают участие в рспаратипной регенерации костной ткани.

Эндолимфатическое введение лекарственных препаратов само по себе является стимулирующим фактором как для пролиферации лимфобластов, так и для миграции лимфоцитов в региональных лимфоузлах. При этом увеличение

Таблица№1.

Концзпрация цефаэсиина (ми/г) в регионарных лимфапмеских угох и тканях экспериментальных живошых (собак) после перфузионного и внртривапкго введения шпибиэтикавдозе 15 мгаУкг.

Орашитсии Типгаодения КяЕдзпро1лнгнпй«шо<а(1исы)

3 6 12 18 24 48

ПНОЬБ лимфипяэаас уиы Эцзэпимфат-чгснзе 426±335 33.1 ±296 107±056 8.4±075 73 ±0.66 1£±029

Ввдлвеисе 6.4 ±0.62 23±а18 сем - - -

Мяпзетаани гашиш гцн^носхз вослжния Эцюпимфат-чэсхое 73±0.43 61 ±038 5.4 ±040 3.7±026 21 ±0.18 07±0.12

й^трпэапсе 108±0.93 5.1 ±0.41 слеты

<Граметы щциостицыв засвашшп Эотлимфаги-чэснк 45 ±033 4.7 ±029 33±021 21 ±015 1.7±0.09 03 ±0.09

Внутривапюе 52±0.42 5£±0.41 СЛЕДЫ

этих показателей является статистически достоверным на уровне 5% значимости. Дополнительные воздействия локальной гипотермии существенных изменений функциональной активности лимфоидных элементов узлов по сравнению с эндолимфатическими инфузиями не вызывает, хотя тенденция к повышению числа митозов имеется.

Таблица №2.

Концапрация цефшлина в мкп'г в релкяирных лимфашчсских узлах и нянях живошых поете перфузиошюго эцдаимфашчеаюго введения ашибиовша в доое 15 мг/кг на фошэкперима пального воспаления.

Органыиткш Ксшрсрвдг и а пи&спиа (чхы)

3 6 12 18 24 48

ПахсЕьслим^нттхнс узлы 413±2,71 39,7±3,13 2б,4±1,17 14,1 ±0£7 10б±1,14 5,4±Ц43

Мягки: тки ш ганз и ш ггрф^ниопга воашнви 108±0,71 9,4 ±0^6 73±ОД5 5/5±0,17 32±021 и±а14

Срама пыкиыэсшииы болшкбфцхансонв эасвоахигюя 1$±№ 63±051 5,7±0,47 43±031 3,1 ±ол 1,6±<УЗ

Таблица№3.

Показатели мигроцдапюй и мигошческой акшшюсш лимфоцитов в паховам лимфатическом узле при переломах костей гшаш в зависимости от тамики введения лж^хлвенныхцзепара^вуокяных еда вшах.

Диафизарные переломы голени Тактика лечения И митот. И митрац.

Закрытые В/в введение лекарственных препаратов 11,2 ±0,81 3,4 ±0,04

Закрытые Э/л введение лекарственных препаратов 15,710,93* 4.9 ±0,11*

Закрытые Э/л введение с применением гипотермии 17,2 ± 0,46* 4.8 ± 0,03*

Примечание: звездочкой (*) отмечены значения, достоверно отличающиеся от группы сравнения (р>0,05).

В эксперименте на животных (собаках) моделировали закрытый перелом костей голени. Частично в данной работе использовали поступивших в ветеринарную клинику собак с такими же повреждениями. При оказании помощи животным осуществляли остсосинтез большеберцовой кости

пластиной на шести шурупах. После этого катетеризировали периферический лимфатический сосуд в нижней трети голени по методике, разработанной на кафедре оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО и вводили перфузионным методом антибиотик цефалоспоринового ряда 1-го поколения -цефазолин в дозе 15 мг/кг веса животного. После этого на конечность накладывали манжету с хладоагентом, который снижал локальную температуру тела в области травмы до 34-35,5°С. Контроль за интенсивностью репаративной регенерации осуществляли рентгенологическим исследованием места перелома через 1, 3, 5, и 7 суток у животных ветеринарной клиники и забором надкостницы на проксимальном и дистальном концах поврежденной кости через 1, 3, и 5 суток после травмы у экспериментальных животных. В группу сравнения входили животные, которым цефазолин вводился внутримышечно, а гипотермическая манжета не накладывалась. На рентгенограммах оценивалась плотность костной мозоли. Для исключения влияния условий обработки рентгеновских пленок, оптическую плотность определяли частным от плотности над интактной частью средней трети большеберцовой кости и плотностью над костной мозолью в условных единицах по формуле:

У.Е. = ОП интактной кости / ОП костной мозоли.

Надкостницу около места перелома скальпелем отделяли от кости с захватом незначительной части последней, так как при других методах отслойки остеогенные клетки остаются на кости(Хэм А, Кориак Д., 1983). Кусочки надкостницы обрабатывали иммуногистохимическими методами моноклональными антителами РСИА, специфически связывающимися с белком циклином, появляющимся только в клетках, вступающих в митотический цикл.

Анализ рентгенологических данных показал, что через одни сутки после оказания помощи оптическая плотность костной мозоли в обеих сравниваемых группах не имеет существенных различий (2,4 + 0,21 у.е. в сравниваемой и 2,3 ± 0,22 у.е. в основной группах). Через трое суток уже имеется тенденция, а через пять суток - статистически достоверное увеличение плотности костной мозоли почти в два раза в основной группе животных (р<0,05).

Гистологическое и иммуноморфологическое изучение надкостницы большеберцовой кости показало, что через сутки у животных группы сравнения увеличивается объем фиброзного слоя надкостницы, главным образом за счет

интерстициального отека, в единичных остеогенных клетках увеличивается площадь занимаемая ядром. В среднем, на 100 остеогенных клеток выявлено 2 клетки, имеющих циклин. В основной группе интерстициальный отек фиброзного слоя периоста отсутствует, число циклинпозитивных клеток возрастает до 4-6 на 100, а в 2-3-х выявляются фигуры митоза. Отмеченные различия сохраняются и на 3 сутки наблюдения, за исключением посттравматического отека, который не регистрируют в обеих группах. К пятым суткам наблюдения число митотически делящихся клеток в основной группе становится существенно выше, чем в сравниваемой (3 ± 0,3 на 100 клеток и 6 ± 0,4 на 100 клеток).

Таким образом, локальная умеренная гипотермия и эндолимфатическая превентивная антибиотикотерапия помимо предупреждения гнойной инфекции снижает отек в области травмы, что улучшает трофику клеток в области регенерации и ускоряет пролиферацию остеогенных клеток надкостницы -основного источника репаративной регенерации кости.

Клиническому анализу подвергнуты 116 пациентов с диафизарными переломами костей голени, находившихся на лечении в травматологических отделениях ГКБ №7, №67 и больницы им. С.П. Боткина г. Москвы. 49 больных лечились по разработанной нами методике - основная группа. В группе сравнения применен традиционный метод послеоперационного введения с иммобилизацией гипсовой повязкой и общепринятыми способами антибактериальной терапии. Наблюдаемые нами группы больных принципиально не отличались друг от друга по возрасту и полу (табл.4 и5).

Результат лечения переломов костей голени определяется не только характером травмы большеберцовой кости, но в значительной степени повреждением мягких тканей и нарушением медуллярного кровообращения.

Таблица №4.

Распределение больных, леченных разными методами, по возрасту.

Группы больных Возраст в годах

До 20 21-30 31-40 41-501 51-60 >60 Всего

Сравнения Кол-во %% 4 3,4% 17 14,7% 21 18,1% 16 13,8% 7 6,0% 2 1,7% 67 57,8%

Основная Кол-во %% 1 0,86% 13 11,2% 17 14,7% 11 9,5% 5 4,3% 2 1,7% 49 42,2%

Всего Кол-во %% 5 4,3% 30 25.9% 38 32,8% 27 | 23,3% | 12 10,3% 4 3,4% 116 100%

[

Таблица№5.

Распределение по полу больных леченных разными методами.

Группы больных Основная Сравнения Всего

Кол-во %% к общ. %% к группе Кол-во %% к общ. %% к группе Кол-во %% к общ.

М 29 25 36,8 39 33,6 57,4 68 59

Ж 20 17,2 38,5 28 27,6 61,5 52 41

Всего 49 42,2 100 67 57,8 100 116 100

Это побудило нас для определения тактики проведения лечебных

мероприятий применить рабочую классификацию закрытых переломов обеих

1

костей голени, с учетом уровня перелома болыпеберцовой кости, вида перелома наличия и степени первоначального смещения | отломков по ширине и повреждения окружающих мягких тканей, предложенную Л.Л. Силиным в 1987 году. Тяжесть перелома оценивалась по четырем показателям. Степень тяжести каждого показателя оценивалась от 1 (легкая) до 3 (тяжелая) баллов.

Уровень перелома большеберцовой кости оценивался следующим образом: - перелом в верхней трети - 1 балл; в средней трети - 2 балла; в нижней трети - 3 балла. У наших больных основной и контрольной группы по уровню перелома легкая степень тяжести была соответственно у 4,5% и 3,4%; Средняя

степень - соответственно у 26,9% и 27,6% и тяжелая - соответственно 68,1% и 69%. Средний балл тяжести повреждения по уровню перелома составил у больных основной группы 2,67; у пациентов контрольной группы - 2,64.

Рентгенологическую картину вида перелома оценивали: косой и винтообразный - 1 балл; косой или винтообразный с осколком, косопоперечный и поперечный - 2 балла; многооскольчатый или двойной - 3 балла. По этому показателю распределение в группах было следующим: легкая степень тяжести у 49,0% основной и 47,8% контрольной группы; средняя степень тяжести у 49,6% основной и 46,3% контрольной и тяжелая степень тяжести - у 4,1% основной и 5,9% контрольной 1руппы больных. Усредненные значения оценки тяжести по виду их повреждения в основной и сравниваемой группах составляли 1,55 балла и 1,58 балла соответственно.

Величина смещения по ширине, определяющая разрушения мягких тканей и сосудов в зоне перелома, оценивалась 1 баллом - при смещении по ширине на 1/4 диаметра - 1 балл; 2 баллами - от 1/2 диаметра и 3 баллами - на ширину диаметра кости. По данному показателю 2 степень тяжести была у 83,1% пострадавших в основной группе и у 86,6в группе сравнения; 3 степень -у 16,3% основной и 13,4% - сравниваемой группах. Легкой степени тяжести смещения у наблюдаемых больных не было.

Усредненные значения выраженности смещения отломков в основной группе больных составляли 2,16 балла; в сравниваемой - 2,13.

Повреждение мягких тканей оценивалось по увеличению окружности поврежденной конечности в ранние сроки после травмы.

Увеличение окружности на 1 см - 1 балл, на 2 см - 2 балла, более 2-х см -3 балла.

Легкие повреждения мягких тканей выявлены у 8,2% больных основной группы и 7% - сравниваемой; средние - у 36,7% основной и 38,85 сравниваемой; тяжелые - у 55,1% пострадавших основной группы и 50,8% - сравниваемой. Усредненные значения тяжести повреждения мягких тканей у наших пациентов составил 2,47 в основной и 2,40 балла в сравниваемой группах.

Окончательная тяжесть перелома определялась суммой баллов по всем четырем характеристикам. При этом 1 степень перелома определялась суммой баллов от 4 до 6; 2 степень - суммой баллов от 7 до 9; 3 степень - от 10 до 12.

В целом, тяжесть повреждения голени у больных основной группы составила в среднем 8,85 балла, а в группе сравнения - 8,80 балла.

Легкие повреждения с оценкой от 4 до 6 баллов в основной и сравниваемой группах были практически одинаковыми.

В основные задачи предоперационного периода входило определение показаний для остеосинтеза пластинами, лечение сопутствующих заболеваний и повреждений, ликвидация острых посттравматических изменений и подготовка конечности к операции. Срок предоперационного периода определялся местными изменениями мягких тканей голени. Операция остеосинтеза пластиной может быть выполнена после спадения отека и коррекции трофических изменений в мягких тканях, чему способствует применение локальной гипотермии. Локальная гипотермия позволила сократить предоперационный период в два раза. Локальная гипотермия в послеоперационном периоде также снимает явления отечности за счет гемостаза в зоне оперативного вмешательства. Кроме того, продолжительное и непрерывное охлаждение места травмы до и после операции, обеспечивает аналгезирующий эффект, защищает мягкие ткани, ослабляет посттравматические и послеоперационные нарушения в мышцах и коже, что ускоряет восстановление сократительной способности мышц.

Эндолимфатическая терапия в послеоперационном периоде позволила избежать нагноения ран. Все раны зажили первичным натяжением. В контрольной группе нагноение послеоперационных ран встречалось в 18 % случаев.

После операции больным контрольной группы мы, как и большинство авторов, накладывали глубокую гипсовую повязку до коленного сустава. После высыхания гипса больные начинали ходить при помощи костылей без опоры на больную ногу в течение 1,5-2 месяцев с момента операции. Нагрузку увеличивали с 1,5-2 месяцев. Полную нагрузку разрешали через 2 месяца. Больные ходили в гипсовой повязке до 3-4 месяцев в зависимости от качества остеосинтеза. Средний срок иммобилизации составил 109 дней. После снятия гипсовой повязки назначалась лечебная физкультура для разработки голеностопного сустава. Для реабилитации больных использовали занятия в

бассейне, механотерапию. Срок стационарного лечения этой группы больных составил 23+4 койко-дня.

У 11 больных контрольной группы отмечалась резковыраженная контрактура в голеностопном суставе. Разработка суставов в амбулаторных условиях не дала желаемого результата. Больные были госпитализированы для проведения механотерапии и ФТЛ. Учитывая этот факт, срок стационарного лечения данной группы больных составил 37+5 койко-дней. Эти данные соответствуют данным авторов, лечивших больных методом накостного остеосинтеза с последующей иммобилизацией конечности глубокой гипсовой повязкой до коленного сустава.

Больным основной группы в течение 7 дней после остеосинтеза использовалась локальная гипотермия оперированной конечности с помощью разработанного нами аппарата. Трофические нарушения в зоне операции были выражены незначительно, в отличии от больных контрольной группы.

После снятия брейса у больных основной группы атрофия мышц голени была незначительной. Движения в колейном и голеностопном суставах были в полном объеме. Средний срок стационарного лечения был равен 17+3 койко-дня, что на 6 дней меньше, чем в контрольной группе. Продолжительность нетрудоспособности у больных основной группы составила 103 дня, что на 27 дней меньше, чем в контрольной группе.

Послеоперационное ведение посттравматических пациентов включает в себя как контроль за процессами репаративной регенерации в области повреждения, так и наблюдение за общим состоянием организма, определяющее восстановительные процессы. В целом все мероприятия, направленные на восстановление потенций организма преследуют три взаимосвязанные цели: обеспечить выработку энергии, стимулировать процессы синтеза пластического материала и обеспечить полноценную иммунную защиту (Clowes L., 1988).

Наиболее ранней защитной реакцией организма на микробные возбудители является фагоцитарная активность нейтрофилов (Белоцкий С.М. и др., 1984).

При первой степени тяжести переломов костей голени умеренный нейтрофилез не сопровождается изменением функциональных характеристик

данного вида лейкоцитов. Так общее число клеток, захвативших микроорганизмы через 30 и 120 минут инкубации в анализируемых группах, не отличается от таковых у доноров. Не имеет различий (р>0,1) и интенсивность фагоцитоза - число бактерий, захваченных одним нейтрофилом. Все эти факторы дают основание полагать, что функциональные резервы основных клеток, обеспечивающих неспецифическую иммунную защиту организма после легких степеней тяжести переломов болынеберцовой кости, имеют достаточный запас прочности для противостояния микробной агрессии. Приведенный математический анализ подтверждает это предположение тем, что коэффициент избыточности информации (II) для всех показателей фагоцитарной активности нейтрофилов превышает 30% уровень, что дает основание относить систему фагоцитоза в рубрику полностью детерминированной, с вполне прогнозируемым благоприятным исходом на повышенные требования к противомикробной защите. При второй степени тяжести переломов большеберцовой кости абсолютное и относительное число нейтрофильных лейкоцитов увеличивается незначительно по сравнению с легкими степенями тяжести травм (р>0,1). Однако функциональная характеристика их фагоцитарной активности свидетельствует о существенных изменениях, приводящих систему в условно детерминированную. Биологические системы, имеющие данную информационную характеристику, нуждаются в специальных коррегирующих мероприятиях для уверенного выполнения их функций (Автандилов Г.Г., 1980). При этом намечается довольно негативная тенденция, когда коэффициент избыточности информации (Я) для общего числа нейтрофилов, захвативших бактерий существенно выше в 30 и 120 минутных пробах по сравнению с аналогичным показателем фагоцитарного числа. Иными словами, для выполнения одного объема фагоцитируемых микроорганизмов требуется более значительное число нейтрофилов. При тяжелых степенях (третья степень) тяжести переломов костей голени общее число нейтрофильных лейкоцитов в крови статистически значимо превышает аналогичные показатели у здоровых доноров (р<0,05). При этом имеет место увеличение относительного числа нейтрофилов, участвующих в реакциях фагоцитоза до 85% в спонтанном тесте через 30 минут инкубации и до 77% через 120 минут инкубации. Однако фагоцитарное ччсло в этих услсгиях существенно сни./асгся "о сра:шешно со

средней степенью тяжести травмы (р<0,05). В стимулированном варианте обоих тестов (Фи и Фч) предполагаемого увеличения не наблюдается, что свидетельствует о полном использовании функциональных резервов основных представителей неспецифической иммунной защиты. Математическое вычисление компенсаторных потенций количественно доказывает данное положение - коэффициент избыточности информации для Фи 30 и Фч 30 ниже 0,1. Изменения специфической иммунной защиты также определяются тяжестью травмы. Общее число лимфоцитов при первой и второй степенях тяжести травмы, как и общее число Т-лимфоцитов (СД-3) практически не изменяется. При легкой степени тяжести не выявляется статистически значимых отличий от доноров и в отдельных популяциях Т-клеток. Однако имеет место тенденция к изменению удельного веса отдельных популяций тимусзависимых клеток. Хелперная популяция Т-клеток, имеющих кластер дифференцировки по моноклональным антителам СД-4, не изменяется в абсолютных величинах, но снижается в относительных показателях с 40,4 ±3,17 у доноров до 34,7 ± 2,9% у пострадавших, тогда как абсолютное и относительное число лимфоцитов СД-8 несколько увеличивается (р>0,05). Отмеченные несущественные качественные изменения отдельных популяций Т-лимфоцитов вызывают снижение иммунорегуляторного индекса, определяемого частным от соотношения лимфоцитов СД-4 к лимфоцитам СД-8, с 1,5 ±0,09 в норме до 1,1 ± 0,08 (р<0,05), что дает основание судить о снижении иммунологической резистенции пострадавших. Вполне вероятно, что это отражает стрессовую реакцию организма на болевой фактор травмы. При средней степени тяжести повреждения общая тенденция к снижению лимфоцитов СД-4 и увеличение клеток СД-8 интенсифицируется, что снижает иммунорегуляторный индекс до 0,9+0,07 единиц.

Наиболее выраженная тяжесть травмы костей голени (третья степень тяжести) характеризуется снижением общего числа всех лимфоцитов, Т-лимфоцитов общих (СД-3), Т-хелперов (р<0,05) и увеличением относительного числа клеток, имеющих поверхностные антигены, специфичные для моноклональных антител СД-8 при нормализации их абсолютного числа. Данные изменения свидетельствуют о явном угнетении Т-клеточного звена

иммунной защиты коррелирующего со степенью тяжести травматического повреждения.

В-система специфической иммунной защиты, ответственная за гуморальный иммунный ответ, играет роль в опсонизации антигенов, связывании токсинов микроорганизмов (^М и б) и препятствии диссиминации бактерий из очага воспаления В первые сутки после травмы каких-либо

выраженных изменений всех показателей В-системы иммунитета не отмечается. Исключение составляет только незначительное снижение концентрации иммуноглобулинов класса в при наиболее тяжелых формах перелома костей голени, что можно объяснить связыванием антител иммуноглобулинов данного класса, продуктами повреждения тканей и микроорганизмами.

Второе иммунологическое обследование проводили у тех же пациентов на 7 - 10 сутки нахождения в стационаре. В этой части работы основное внимание уделялось наличию различий иммунологических показателей при сравниваемых способах ведения больных. Выявлено, что при легких степенях тяжести травмы неспецифическая иммунная резистентность полностью восстанавливалась как при общепринятых, так и предлагаемых нами терапевтических мероприятиях.

При средней степени тяжести травмы в основной группе нормализуется общее число нейтрофильных лейкоцитов и их функциональная активность в спонтанных и стимулированных тестах. Следовательно, адаптация и компенсаторные потенции основных клеток, способных противостоять микробной агрессии, восстанавливаются полностью, что подтверждается высоким значением коэффициента избыточности информации (более 0,3) для всех показателей. В группе сравнения каждый отдельно взятый показатель не имеет статистически значимых различий с основной группой. Более того, некоторые показатели в спонтанных тестах даже имеют тенденцию к более высоким значениям. Однако предъявление к фагоцитам дополнительной нагрузки в стимулированных тестах показывает, что адаптационные возможности организма существенно снижены, так как коэффициент избыточности информации как для увеличения числа фагоцитов, так и усиления их способности интенсифицировать число поглощаемых бактерий существенно снижен (р<0,05). Отмеченное различие показателей фагоцитарной активности

нейтрофилов между основной группой и группой сравнения при третьей степени тяжести переломов большеберцовой кости увеличивается. Статистически значимые различия выявляются для основного показателя функционального резерва как для фагоцитарного индекса, так и для фагоцитарного числа во всех вариантах тестирования.

Эффективность проведенного лечения пациентов основной группы подтверждается полной нормализацией тимусзависимой популяции лимфоцитов. В тоже время в группе сравнения на фоне лейкоцитоза выявляется увеличение общего числа лимфоцитов, снижение абсолютного и относительного числа Т-хелперов при увеличении абсолютного числа супрессорно-цитотоксической (СД-8) популяции Т-лимфоцитов, что приводит к существенному снижению иммунорегуляторного индекса с 1,6 ± 0,09 в норме до 0,9 ± 0,07 (р<0,02).

В-лимфоциты, превращающиеся в плазматические клетки антителопродуценты, через 7-10 дней после травмы в основной группе по содержанию не отличаются от показателей в донорской крови, тогда как в группе сравнения наблюдается выраженное снижение (р<0,05) их абсолютного содержания при третьей степени тяжести переломов. Концентрация иммуноглобулинов классов М, А и циркулирующих иммунокомплексов во всех случаях не отличается от нормы. В тоже время уровень иммуноглобулинов класса в в крови пациентов группы сравнения после тяжелых форм переломов достоверно ниже как по сравнению с донорами (Р<0,05), так и пациентов основной группы (р<0,02).

Таким образом, проведенные иммунологические исследования части пациентов сравниваемых групп свидетельствуют о более интенсивном и качественном восстановлении иммунологической реактивности после включения в комплекс лечебных мероприятий эндолимфатического введения ряда лекарственных препаратов и локальной гипотермии.

Отдаленные результаты лечения в сроки от 1 года до 3 лет прослежены у 75 из 116 наших больных. Среди них 35 пациентов основной группы и 40 -контрольной.

Результаты лечения оценивались по трехбалльной системе. При этом учитывались функциональные и анатомические показатели (табл.6).

К группе хороших результатов нами отнесены наблюдения, в которых сращение перелома наступило в оптимальные сроки без деформации оси сегмента и ротационного смещения с полным восстановлением функции и профессионально-трудовой деятельности. У больных этой группы полностью отсутствовал болевой синдром, нарушение походки, утомляемость мышц не отличалась от мышц интактной конечности.

К группе удовлетворительных результатов отнесены больные с консолидацией перелома, которые испытывали умеренные боли после продолжительной нагрузки или к перемене погоды, утомляемость мышц наступала быстрее, чем на здоровой стороне. Амплитуда движений в суставах была ограничена на 10-15 градусов. Наличие отечности мягких тканей, особенно после длительной ходьбы, атрофии мышц, грубых послеоперационных рубцов, спаянные с подлежащими тканями, незначительного нарушения оси конечности так же включались в эту рубрику. Все эти больные приступили к труду, но часть из них была вынуждена поменять работу на более легкую.

К группе с неудовлетворительными результатами отнесены больные, у которых сращение перелома не наступило, консолидация отмечена лишь после повторных оперативных вмешательств. У этих больных отмечался выраженный болевой синдром, нарушение опорности и быстрая утомляемость конечности, атрофия мышц, значительные ограничения движений, особенно в голеностопном суставе и трофические изменения мягких тканей.

Таблица №6.

Отдаленные результаты лечения больных основной и контрольной групп.

Группы больных Результаты

Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные

Сравнения 80,0% 15,0% 5,0%

Основная 94,28% 5,72% 0%

Как следует из приведенных данных (табл. 6) в группе сравнения в 80,0% случаев получены положительные результаты лечения, в 5,0% -отрицательные. Это соответствует данным литературы по традиционному методу лечения надкостным остеосинтезом с последующей иммобилизацией гипсовой повязки выше колена.

У больных основной группы положительные результаты получены в 100% случаев. Среди них у 94,28% получены хорошие результаты и только у 2 больных (5,72%) - удовлетворительные.

Выводы.

1. Комплексное применение локальной гипотермии, эндолимфатических перфузий антибиотиков и тактивина при тяжелых степенях повреждения приводит к нормализации показателей иммунитета через 7-10 дней стационарного лечения.

2. Результаты лечения предлагаемым методом позволило избежать неудовлетворительных исходов, снизить частоту удоьлетворшельных результатов в 3 раза и увеличить число хороших результатов до 94,28% против 80% в группе сравнения.

3. Однократная эндолимфатическая перфузия цефазолина при экспериментальном воспалении мягких тканей и надкостницы большеберцовой кости позволяет поддерживать. терапевтическую концентрацию препарата в тканях зоны воспаление и паховых лимфоузлах на протяжении 24 часов.

4. Эндолимфатические инфузии цефазолина в сочетании с локальной гипотермией при закрытых переломах костей голени у собак стимулируют

митотическую и миграционную активность лимфоцитов в паховых лимфоузлах, что повышает их иммунную функцию.

5. Применение метода локальной гипотермии в до- и послеоперационном периоде в сочетании с комплексной эндолимфатической терапией позволило ускорить пролиферацию остеогенных клеток надкостницы в прилежащих к месту дефекта кости зонах, сократить продолжительность предоперационного периода с 12 до 6 дней, полностью избежать развития краевых некрозов.

6. Суммарная степень тяжести повреждения костей и мягких тканей голени коррелирует с выраженностью ингибиции показателей иммунной защиты, что дает основание рекомендовать при тяжелых степенях повреждения иммунокоррегирующую терапию тимусными пептидами.

7. Сократительная способность мышц голени у пациентов основной группы через 1,5 месяца после остеосинтеза на 35% выше, чем в группе сравнения. Через 5 месяцев этот показатель в основной труппе достигает величины на неповрежденной конечности, тогда как в группе сравнения составляет 55% от нормы.

Практические рекомендации.

1. Локальную гипотермию и эндолимфатические инфузии антибиотика при переломах длинных трубчатых костей следует начинать с момента госпитализации пострадавших. Продолжительность эндолимфатической антибиотикотерапии диктуется особенностями воспалительной реакции в зоне травмы. Длительность локальной гипотермии определяется наличием отечности в зоне травмы.

2. При тяжелых степенях повреждения для эндолимфатических инфузий используется комплекс лекарственных препаратов: антибиотик цефазолин по 1,0 мл один раз в сутки, иммуностимулятор тактивин по 100 мг на инъекцию и антикоагулянт гепарин по 50-70 ЕД на кг веса. Препараты вводятся в следующей последовательности: антикоагулянт-антибиотик-иммуностимулятор. Катетер промывается физиологическим раствором после каждого препарата в количестве 1,0 мл. Тактивин ввидится на 1, 3, 5 сутки.

3. Оптимальные результаты гипотермии достигаются при создании в зоне

повреждения температур на 1,5 градуса ниже температуры симметричного сегмента на здоровой конечности. При таком режиме отмечены максимальная аналгезия и комфорт на протяжении времени воздействия.

4. При легких и средних степенях тяжести повреждения костей и мягких тканей голени вполне достаточно для нормализации изучаемых нами показателей иммунного статуса к третьему - пятому дню наблюдения локальной гипотермии и эндолимфатических инфузий цефазолина и гепарина. Однако тяжелые степени тяжести повреждений требуют дополнительных иммунокорректирующих мероприятий

эндолимфатическим введением тактивина.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. «Реакция лимфоцитов паховых лимфатических узлов на локальную гипотермию и эндолимфатические инфузии антибиотиков»/ЛОбилейная конференция, посвященная 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки Б.С. Розанова 12 июля 1996 г. М., Труды юбилейной конференции, с.118-119, O.JI. Зорохович, В.К. Шишло, В.Е Вазило, Ю.Г. Антропова, В.Ю. Мурылев, Н.Е. Гогричиани.

2. «Распределение усилий в шурупах при остеосинтезе большеберцовой кости пластинкой на шести шурупах при осевой нагрузке»//Юбилейная конференция, посвященная 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки Б.С. Розанова 12 июля 1996 г. М., Труды юбилейной конференции, с.119-120, ОЛ Зорохович, P.E. Либерзон, Л.Н. Шейнюк, В.Ю. Мурылев, Ю.В., Н.Е. Гогричиани, Новиков, А.Г. Никулин.

3. «Состояние гуморального иммунитета при эндолимфатической антибиотикотерапии при переломах костей голени»//В сборнике научных трудов «Конгресс лимфологов России», М., 2000 г., с. 190-190, Н.Е. Гогричиани, О.Л. Зорохович, В.Е Вазило.

4. «Влияние локальной гипотермии и эндолимфатических инфузий антибиотиков на пролиферативную активность остеогенных клеток надкостницы при закрытых переломах голени»//Материалы III научной сессии РМАПО, «Успехи теоретической и клинической медицины», выпуск № 3, М„ 1999 г., с.66-67.

5. «Профилактическая и послеоперационная лимфогенная терапия в сочетании с методом локальной гипотермии при закрытых переломах костей голени»//«Успехи теоретической и клинической медицины», выпуск № 4, М., 2001 г., РМАПО, Н.Е. Гогричиани (подано в печать).