Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Профилактическая эндоскопия желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы в выявлении предопухолевой и опухолевой патологии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР им. В. А. ФАНАРДЖЯНА

На правах рукописи

МКРТЧЯН Армен Левонович

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ЭНДОСКОПИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ В ВЫЯВЛЕНИИ ПРЕДОПУХОЛЕВОЙ И ОПУХОЛЕВОЙ ПАТОЛОГИИ

Специальность— 14.00.14—онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени капдидата медицинских наук

Ереван—1992

Работа выполнена в Онкологическом научном центре им. В. А. Фанарджяна Минздрава Армении

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор А. М. Галстян канд. мед. наук, ст. н. с. А. М. Амбарцумян

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор М. X. Айрапетян

доктор медицинских наук, профессор И. В. Тоткало

Ведущее учреждение— Онкологический научный центр

Российской Академии Медицинских наук (Москва)

Защита диссертации состоится---- 1992 г. в---

час. на заседании специализированного совета Онкологиче^ ского научного центра им. В. А. Фанарджяна. (375052, Ереван, Канакер, ул. Фанарджяна, 76)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центра.

1992 г.

Ученый секретарь специализированного сове канд. мед. наук

ЮУи^ГТ»»!.

^ Hi

, ДИССорГвЦиД-

ОНЦАЯ МРАКТЗЖГЖА РАБОТЫ

Актуальность темы. За последние десятилетня отмечается рост заболеваемости злокачественными опухолями желудочно-кишечного трокта л мочеполово?' системы. В связи о этим своевременное выявление опухолевой патологии указанных локализаций остается одно?1 из злободневных проблем клинической онкологии.

Сознание диагностических центров заметно повысило требования к раннему выявлению преяопухолсвых и опухолевых заболеваний,одним из ведущих методов диагностики которых является эндоскопическое исследование. Преимущество современных эндоскопических, приборов заключается в возможности полноценного визуального осмотра слизистой внутренних органов в естественно?! цветопередаче (Савельев B.C. g соавт. ,1985; Подл у Сну ?! Б.К. с соавт.,I98G; Балалыкин А.С..1987;, B.Hirshowita ,1988; H.Outs , a.v/iioner .1990). При этом подчеркивается эффективность ондоскопии в гастроэнтерологии ( J.Chomef . ' 1987; i.ushak .1990), в исследовании матки (Савельева Г.Ы..1983: Адамян Л.В., Белоглазова С.Е.,1991; E.ïaraahima ,1990),а также мочевого пузыря (Лопаткин II.А..Симонов В.Я.,1985; R.Bahnaopepoil 1987; J.Adolipha',1991),

Эффективность визуального исследования слизистой внутренних органов заметно повышается при морфологическом подтеорадении эндоскопического диагноза (Клименко И.А.,1985; Пучков Ю.Г-.,1968; Под-дубный-Б.К.,1988; Александрова Л.Ы. и соавт., 1991; F.Deresake et all .1989; S.AXberico et all .1990; H.Ehya . З.О'Нака .1990; ~a.M11-ler .1991). '

Анализ литературных данных свидетельствует о несомненной эффективности комплексного эндоскопического исследования, которое является одним из ведущих диагностических методов на завершающем этапе обследования пациентов для выявления онкологической патологии.

На учете онкологической сети бывшяго СССР в конце1990 г состояло 2.9 млн. человек, что на* 1,9* больше, чем в 1989 г (Барыи-на Н.М.,1991). В целом на 100000 населения приходилось 992,7 больных злокачественными новообразованиями;йричем колебания этого показателя по данным того ж автора составляют от 211,9 (Туркмения) до 1616,6 (Эстония). В Армения показатель заболеваемости всеми формами злокачественных новообразований состайал в ¿1990-.г

-4 -

616.8 не 100000 жителей республики.

Несмотря налое улучшающееся оснащение.лече'бно-профилактичес-'кой.сГвм'дагаостйчейшми прибЭрами и аппаратами, a таю;:о на значительное^ .расширение порога диагностических возмо;:шостей .процент запущенности опухолевого роста при его висцеральных локализациях не уменьшается. Это говорит о ток,что помимо совершенствования технических характеристик, необходимы и более оптимальные организационные подходы к выявлению как опухолей;!, так и предопухоле,-вой патологии. Сказанное в первую очередь относится к такому весьма информативному диагностическому катоду, как уиброонпоокопия.которая в значительной степени повысила выявляемость злокачественных опухолс2 .по их клинических проявлений. При интерпретации симптоматологии начальных-форм рака ;:;елудка, помимо'трудно объективизируемых симптомов дискомфорта, клиницист не Есегда находит патогномо-ничные признаки-болезни. В этой сеязи Н.Н.МалииоЕский с соавт. (1985) а другие отмечают, что имеющиеся <йшкциональныс расстройства .как правило, бывают обусловлена не- столько раковым поражением, сколько предшествующими ему заболеваниями, такими как хронический гастрит и т.д. Длительное время протекают бессимптомно и ранние Форси рака ободочной и прямоü кишок. Во.т почему для лиц, не предъявляющих яалоб на. дискомфорт- со стороны желудочно-кишечного тракта, но имеющих срадниП риск развития злокачественной опухоли,настоятельно рекомендуется начиная с 40-летнего возраста ежегодно проводить пальцевое исследование прямо!' кишки, а в возрасте 50 лет и старше ежегодно проводить ректосигмоидоскошш, ирригоскошш или ' ■ колоноскопию (G.G.De соззе ,Ю8Б). Считая рактороманоскопию при заболеваниях кишечника совершенно' обязательной процедурой, не имеющей противопоказаний. 13.Д. Федоров. М.Х. Левитан (1980) рекомендуют ежегодно производить профилактические■исследования лицам старше 40 лет. Авторы считают, что у 5-IQ? людей в этих возрастных группах встречаются различные новообразования толстой кишки, причем у.

;"Д 60-80^ из них, они находятся в пределах,достигаемых ректоскопом.

H'J Бессимптомно мо.т.ет протекать таю:;е предопухолевая и опухоле-

вая патология мочеполовой системы. Именно с ранним выявлением рака, в частности «елудочно-кишечного тракта и шейки матки,связаны наилучшие результаты хирургического лечения, когда пятилетняя выживаемость достигает 9 Oí ( Р.Naso et all ,1991).

Фиброэндоскопия применяется в качестве не только планового катод4 диагностики, но'.и для активного выявления предопухо леЕых и .

опухолевых заболеваний«- Считав« пулсным подчеркнуть/ что в литература имеются отдельные сообщения о проведении профилактических эндоскопии. Так H.Shioraki et all (1990) сообщают о проведении профилактической эзо^агоскопан; Beivehimclcr et all (1990) - профилактической фибробронхоскопии, В.Б. Ермаков с соавт. (1985).Б.К.Ильиняч (1988). P.Crliiwald (1990), S.Wihiwer et all (1990) - профилактической К0Л0Н0СК0Ш1И, Saohio et all(l984). M.Urabe et all (1990) - профилактической гастроскопии. Указанные авторы осуществляли исследование лишь одного какого-либо органа с профилактической целью, нередко используя параллалыю с эндоскопией и другие методы скрининга. Практически не проведано комплексное профилактическое эндоскопическое исследование, направленное на обследование ряда внутренних органов с целью диагностики предоцухслевых и опухолевых заболеваний е период одного посещения пациента.

Изложенное выше диктует необходимость внесения корректив в организационные вопросы применения эндоскопического метода. Наша постановка Еопроса сводится к току, что раз больно:! находится в эндоскопическом отделении, то необходимо максимально всеобъемлюще его обследовать. Она базируется на следующих аргументах:

- организационно-методическое несовершенство проводимых эндоскопических исследованиЛ;

- бессимптомное течение злокачественна* аовообразований внутренних локализаций, особенно в начальной стадии развития;

- нерегулярное прохождение лицами старша 40 лет профилактических осмотров;

- частое обнаружение злокачественных новообразований у лиц,обследовавшихся до поступления в онкологический стационар в общелечеб-. ной сети по поводу неонкологической патологии.

Отсюда вытекает правомерность целенаправленного поиска более совершенных организационных форм эндоскопических исследований с цельи своевременного выявления бессимптомно протекающих предопухо-лсбих и опухолевых заболеваний.

Цель исследования: улучшение выявляемости онкологической патологии ;хелудочно-кишечного- тракта и мочеподовоЗ системы путам внедрения методики одномоментного профилактического комплексного эндоскопического исследования.

Задачи исследования:

I. Изучение значимости профилактической- эндоскопии -телудочно-'кишечного тракта в выявлении прадоп-ухолевьце и опухолевых заболе-

fi-

ваниЯ.'

2. Ощиделенив' дшагшстич^ской ценности профилактической ®н-досг.опйН' шейки матки, цервйкального канала и тала ыатки в распоз-ааваики предраковых и раковых заболеваний.

3. Уточианиа диагностической роли профилактической урвтро- в цистоскопии в своевременном выявлении продопухолавых и опухолевых заболаваний кочеиспускатвльиого каналами мочевого пузыря.

Научная новизна, полученных результатов;

1. Разработана.и обоснована целесообразность проведения одномоментной профилактической эндоскопии органов желудочно-кярюч-аого тракта (пищевод, яалудок,12-перстнаякитаа, прямая а оболочная кишка), в диагностике опухолевых заболеваний.

2. Доказана эффективность профилактических эндоскопических исследования в своевременном, выявлении предопухолевоЯ и раннеб он* кологической патологии цервйкального какала и тела/матки.

3. Доказана диагностическая ценность п рофи ла кт иче окоЗ урвтро-н цисто с копии в своевременном выявлвниа^еойластических изменений кочевого пузыря и уротри.

Практическая зн а'ч-и «ость работы. Внедрение в кадицинскую практику методики одномоментной профилактической ¿.иброэзофагоскопни, гастродуоденосгошш. колоноскосии.кольпоско-пиа, дарвакогистероскопии, фиброуретро- и цистоскопии в'период од. iioro посещения пациента улучшает внявляекость микологической па тойота внутренних органов до ее клинической манифестации.

А n р о б a ц и-я работы. Материалы .диссертации поло:.хепы на итоговой научной сессии Ohkôлогического научного центра au. З.А.ёанарддяна L53 Асыения,1990; -на ученом совете ОНЦ МЗ Армении. 1991,1992; на «елотделанчеакой конференции ОНЦ ш. В.А.Фвя нардкяна ИЗ Армении,1992. ; (

Внедрение в пра к т ику . Разработанная нами католика профилактической эндоскопии внедрена в практической работе (¿едящшскЕК учрезданиЯ: Абовянской ЦЕБ. больнично-поликлинячсс-. кого объединения железных' дорог г.Бревана. ШЗИ проктологии МЗ РА, LUI курортологии и £изиотерашш ЫЗ РА> (ШЦ им. 2.Д. Фанарддяаа U3 РА. санатория "Дяерыук" Армении«

Публикации*. Мата риала, диссертации опубликованы в 4 научных работах.

Структура диссертации. Диссертация взяо-леяз на 138 страницах кааинописи. Состоит из введения. 4.глав«

•ч ,

заключения, выводов и списка литература. Библиографический указатель включает 61 отечественных и 98 зарубежных авторов. Ра йота содержат. 20 таблиц. .

Положеаия, вынос ими» на защиту: эффективность использования профилактического эндоскопического исследования желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы-в активном выявлении предоцухолевых и опухолевых заболеваний указанных внутренних органов.

. /

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ И С С ¡ЛЕД О В А И И Я

Материалом для настоящего' исследования послунили протоколы профилактических эндоскопических исследований (табл.1).выполненных в Республиканском эндоскопическом центра на базе ОЩ им.В.А.Фанар-дахяна Минздрава Республики Армения за период 1988-1992 гг.

Таблица I

Число .профилактических эндоскопических исследований,осуществленных в Эндоскопическом центра

Метод исследования Число профилактических эндоскопий

Абс.число %

Эзофагоскопия 9237 34.4

Гастроскопия 3263 12,1'

Цуодэноскопия . 8033 29,9

ЕСолоноскопия 1294 4,8

Ректосигмоидоскопия 3343 12,4

Кольпоскопия 1425 5,3

За рвикоскопия '56 0,2

Гистероскопия 30 0,1

Уретроскопия 72 0.3

Цистоскопия 126 0.5

Всего: 26879 100,0

.1

Профилактическая эндоскопия нами выполнена как у амбулаторных. так и стационарных больных, направленных на плановое эндоскопическое исследование других органов и систем, в ходе которого возникла необходимость эндоскопии других органов.' По инициативе зндоскописта внеплановое эндоскопическое исследование проведено при подозрении" на наличие патологии желудочно-кишечного тракта и

мочеполовой системы.

Основная концепция методики профилактической вндоскопии заклю-■чается в следующем: при необходимости проведения циановой эндоскопии внутреннего органа осматривать с профилактической целью тем на эндоскопом проксимально и дистально расположенные, отделы тех или иных органов, находящихся в единой анатомической системе лНа практике это выглядело следующим образом:

- при плановой фибррэзофагоскопии одновременно проводили профилактическую гастроскопию и дуо.леноскбпию;

- при плановой гастроскопии осуществляли одномоментную профилактическую эзофагоскопию и пуодзноскошш;

- при плановой дуоденоскопии,нак Правило, проводили профилактическую эзофаго- й гастроскопию';

- при плановой цистоскопии-осуществляли профилактическую уретроскопию;.

- при плановой уретроскопии проводили профилактическую цистоскопию;

- при. плановой гистероскопии с профилактической целью визуально исследовалзГ срзистую цервикального канала;

- при плановой царвикоскопии по возмоглосги одномоментно проводили профилактическую гистероскопию,—

Помимо отмеченного основного принципа, -профилактическую эндоскопию осуществляли и в отношении тех органов, которые не находятся в единой анатомической системе. Это прежде Есе го относится к. профилактической кольпоскошш и ректоколоноскопии. Профилактическая кольпоскопия нами не лимитировалась. Она проводилась при наличии минимальных симптомов у лиц группы риска. Профилактическая же ректосигмоидоскопия проводилась исключительно с учетом пожелания самого пациента.

Профилактическое эндоскопическое исследорэняе пищевода нами выполнено у .9237 больных'. Оно в подавляющем большинстве (70,54"? -- 7927 больных) прбведено при плановом исследовании желудка и при плановой дуоденрекопии--■24,ЗЙ(.у 2732 больных).

Р Е 3 У-Л Ь Т.-А-Т-Ы'- <?-0 БСТЗЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И О Б" СУЖДЕНИЕ

Эндоскопическая картина пищевода у 90,% обследованных была в пределах нормы. Чаща всего при профилактической эзофагоскопии нами выявлена различные $орыа эгофзгата. - из 325 больных обычная

его'форма.установлена.у 279 (2,481), эрозивная - у 42 (0,37*) и Фиброзная - у 4 (0,03-).

По частота выявленной патология"второе место занимают-хватус-н^а грата - 187 больных (2,02"?). Дивертикулы пищевода обнаружены гораздо "редев .--у 0,14* обследованных. Нередко были случаи варрико-за пищеводных вен, дающего разнообразную клиническую семиотику -всего 97 больных (1,0Й). Кардиоспазм и гипзртопус мышц пищевода, установлены у 15 больных (0,15^).

-В группу заболеваний, относящихся к предопухолевой патологии нами включены: лейкоплакия пищевода, полипы, рубцовяя стриктура органа, подострая и хроническая формы язв, хронически'} эрозивный и фиброзный эзофагит. При рассмотрении частоты отдельных форм пред-опухолевых заболеваний, выявленных при профилактической эзофагоскопии, установлено"," что первое место занимают хронический эрозивный и фиброзный эзофагит (0,491), затем полипы (0,40^) .лейкоплакии (0.26Я), хронические язвы (0,061) к рубцы после ожогов (0,06^)." В этой, группе больных мужчин было 93 (77,7*), ленщип - 27 ((22,31).

Как видно из"таблицы 2, предопухолевая патология преимущественно поражает трудно« отдел пищевода (63,31!), .затем абдоминальный (28,3?) и шейный (8,31) отделы. ПриЕвденныз данные совпадают с частотой ракового поражения отдельных сегментов пищевода, что .в-свою очередь свидетельствует о наличии органической связи между ними и развитием злокачественной опухоли.

Среди больных раком пищевода' у четырех установлены ранние мы рака.соответствующие стадии Тр а в одном наблюдении выявлена . картина интраэпителиального рака. ,

Эзофагоскопия позволила определить макроскопическую форму роста опухоли, уточнить протяженность поражения и установить морфологическую структуру опухоли. Так. среда выявленных больных экзофитная форма роста опухоли имела место в трах наблюдениях, эндофитная - в одной, а у одной больной выявлен рак.в пределах слизистой оболочки. *

Протяженность опухолевого порахения пищевода лостлвила:до I см - у 2 больных, до 2 см - такче у 2.

Профилактическое эндоскопическое исследование ко лудна нами выполнено у 3263 большие, направленных в Республиканский эндоскопический центр с целью исследования других органов и систем,преаде

--Ю -

всего пищевода и 12-перстяой кишки.. В 92,35? наблюдений фиброгастро-сколия проведена при плановом эндоскопической исследовании других отделов желудочно-кишечного тракта.при.этом пищевода - в 5,21? наблюдений (у 170 больных), 12-перстной кишки - 76,65"? (у 2501), ободочной - 10,17% (у 232) и прямой кишка - 0,861 (у 28 больных).

Таблица 2

Характер.частота и локализация предопухолевых заболеваний пищевода

Карактар заболе- Всего Анатомический отдел пищевода

вания больных шейный грудной брюшной-

Лейкоплакия 24 2 16 . 6

8,32 66,62 25,СЙ

П 0 л •'и п н 37 4 22 II

10,82 59,42. 29,72

1убцовая стриктура о 2 40^0? 2 40, 0? I 20, СЙ.

Подострая язва 3 - 2 -66,62 I 33,32

Хроническая язва 5 - 60, ей 40, СЙ

Хронический эрозивна}

эзофагит 42 2 27 13

42,52 64,22 30,9«

Хронический фиброзный »зофагит • 4 - 4 100.С55 , -

Итого: 120 10 76 34

8.32 ' 63,3* 28,32

Нормальная 8ндоскопическая_ картийа органа установлена у 2061 оболвдовааного (63 Л6,«)7 Разнообразные патологические изменения выявлен« у 12СЕ больных (36,842), при этом неонко логические заболевания желудка обнаружены у 947-~(28*Эб£) больных,нрвдопухо-левая патология - у 228 ( 7, ОЙ, раковые поражения же гудка - у 27 (0,83£).

При. профилактическсШ-гестроскокии ..чаще всего выявлены различные (|ормч' хроничвского гастрита - 666 больных (20,52), ара

этом поверхностный гастрит установлен у 510 (15,531), геморрагии •■, чесхий - у 3G (I,IQÍ). смешанный - у 2 (0,061?),' атрофический -

- у 66 (2,СЕЯ) и гипертрофический - у 52 (I.59Í).

Второе место по частоте поражения занимают эрозии желудка -

- 126 наблюдений (3,861). Острая форма эрозий выявлена у 57 больных (1,74£), а хроническая - у 69 (2,111). Затем следует язвенное поражение желудка - 25 случаев (0,761), из них острая язва установлена у 7 (0,21??), а хроническая - у 18 (0,551).

Полипы лезлудка выявлена у 22 больных (0,6®?), при этом полип на широком ооновании - у 8 больных (0,245), полип сидячий - также у 8 (0,243), на тонкой ножке - у 3 (0,09-1), полипоз .далудка - также у 3 (0,091) больных.

Таким образом, при профилактической гастроскопии предопухоле-вая патологвд.яелудка установлена у 228 больных (7,0?), среди которых первое мссто по частоте занимает хроническая эрозия слизистой оболочки органа (30,3б£), затем атро^ический (28,94'?) и гипертрофический (22,8л) гастриты, поляпозноа поражение органа (9,об1?), хроническая язва желудка (7,891) и лейомиома (0,431).

Прододухолерая патология несколько чаше выявлена у мужчин -

- 132 больных (57,9?). чем у женщин - 96 наблюдений (42,1"?).

Как видно из таблицы 3, предопухолевая патология в 42,71 наблюдений локализована была в антральном отделе желудка, затем в области угла желудка (ЗО.СЙ), тела (16,31) и кэрдиального отдела (10,91). Небезынтересно, что поражение кардиального отдела всегда носило эрозивный и язвенный характер. Полипы в подавляющем большинстве случаев были расположены.в антральноы отделе желудка (63,61) и в области угла желудка (31,81).

Благодаря профилактической гастроскопии рак пепупка -нами выявлен у 27 больных из 3263 обследованных (0,831*. Мужчин было 16, женщин - II. Возраст больных колебался в пределах от 27 до 60 лет, при этом до 30 лет оказались два больных, 31-40 лет - 9, 41-50 лет

- 13, 51-60 лет - 3. У 4 больных из 27 опухоль располагалась в кэрллальном отделе, у 12 - имелось поразенив тела, у S - угла ле-лудка и у 5 больных - антрального отпела до лудка. Экзо<?итные (Торга роста опухоли установлены у 15 больпых, эндо^итпые - у 7,смешанные - у 5. У трах больных выявлено опухолевое поражение лолупка значительного объема - рак кардии с переходом на абдоминальный сегмент пищевода, причем эти больные были направлены в Республиканский эндоскопический центр по поводу других заболеваний.

Лри профилактической гаотроскопии определенные трудности возникают именно в диагностике ранних форы рака яелудка. Так, при возвышающем типе раннего рака желудка визуальные признаки злокачественности выявлена лишь у каждого второго больного и решающая роль принадлежала морфологическому методу.

Среди наших больных раком желудка ранние формы поражения установлены у 18 (66,6$). б 9 наблюдениях (33.3$) выявлены более' распространенные опухоли, поражающие один ( у 6 больных) или 2 (у 3 больных) анатомические отдела органа Л Из числа больных с ранними формами рака у II установлены визуально определяемые поражения,соответствующие стадий-Тр При этом малый рак желудка (до I см) выявлен у 6 больных «""минимальный^ рак (до 5 мм) - у 3, михрокарцинома (до 3 мм) --у 2. В 7 наблюдениях опухолевая природа поражения обнаружена после микроскопического исследования биоптата.

' Таблица Зх) Распределение больных по^локализации предопухолевой патологии в желудке

1редопухолевыв заболевания Всего больных Анатомический"отдел желудка

- кардия тело угол зривратник

Хроническая эрозия 69 . 9 12 19 29

13. 17,4$ 27,5$ 42,02

Хроническая язва 18 3 5 7 3

-16,62 21,1% 38.9^ 16,62

Полипы 22 - ■" I 7 14

4,5$ 31.82'1 бз>$2

Лейомиома __I_____ ----_--- I

Итого: ПО 12 18 33 47

10,92 16.32 30, с^ 42,72;.

х)в таблицу не включены данные по атрофическим и гипертрофическим гастритам,так как ими-поражены были 2 и более отдела желудка.

В подавляющем большинстве случаев профилактическая'дуодено-скопия проведена при плановой гастроскопии (89,4%). В 7,57$ наблюдений профилактическая дуоданосколия проведена при плановом исследовании других органов. '

Нормальная эндоскопическая картина-12-перстной кишки нами установлена в 4706 наблюдений, что составляет 58,58%. У 3327 обследованных больных выявлены различные заболевания 12- перотной киш-

- 13 -

та (41,423). По частоте выявленной патологии т.ервое место занимает рубцовая деформация органа - 10,403 (836 <■■ лучаев), затем язвенная Золагпг - 8,151? (655 больных), воспалите льные процессы - 4,243 ( у 342), эрозия слизистой оболочки кишки - 1,483 ( у 119).периду-оденит - 1,133 ( у 91), дивертикул - 0,47^ ( у 38), полипозное йог раяение органа - 0,253 С у 22 больных), рак 12-перотной кишки -

- 0,063 ( в 5 случаях), а у-Б больных (0,063) выявлено сдавленна 12-перстной кеииз извне, без поражения самого органа.

Среди больных с полипозным поражением 12-перстной кишки в 6 наблюдениях (0, (773) выявлен полилоз, а у 16 больных (0,183) - одиночные полипы. При этом полип на широком основании установлен в 6 случаях, на узкой ножке - также у 6, а сидячий - у 4 больных (0,043). Полипы преимущественно располагались в верхней горизонтальной и. нисходящей частях кишки ( у II больных и лишь в 5 наблюдениях - в нижнем горизонтальном отделе органа. Среди больных с липозом 12-пврстной кишки в. 4 наблюдениях отмечено по рада ниа верх-' него и нисходящего отделов, а в 2 - нижней горизонтальной части органа. Профилактической фибродуоденоскопией у 5 больных (0,063) клинически бессимптомно протекающий рак 12-пэротной кишки. Среда иих в 2 наблюдениях опухоль располагалась в верхней горизонтальной части органа,.у олной - в нисходящем и еще у 2 - в нижнем го-' ризвнтальном отделах кишки.

В 72.,1713 профилактическая колоноскопия проведена при плановой эндоскопии жьлудка,-затем 12-перстлой кипки - 15,13, пищевода -

- 2,613, других методов исследования - 9,73. Таким образом, профилактическая колоноскопия в 90,343 случаев проведена при плановом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта. 7 3343 больных нами проведено профилактическое эндоскопическое исследование:-только дистальн"х отделов толстой кишки.

Профилактическая фяброректосигмоидоскопия чаще всего проведена при плановой гастроскопии - 47,053, затем при кольпоскопии -38,523 ( у 1288)."В целом, эндоскопическое исследование-дистальных отделов толстой кишки в профилактическом плана преимущественно, проведено .при плановой1 эндоскопах»' верхних отделов желудочно-кишечного трэята (60,463), далее, ячнсйих гениталий (38,613). В остальных наблюдениях (0,933) оно выполнено при плановой эндоскопии других органов.

Оправдано проведение незапланированной колоноскопии при гаст-родуоденоскопиях. Это нахопит свое обоснование е известной анато-

мо-физиологической ойднооти различных. отделов желудочно-кишечного тракта.

Представляет определенный практический интерес анализ выявленных заболеваний толстой кишки ори проведении профилактической колоноскопии (табл.4). Нормальная эндоскопическая картина -была установлена лишь в 46,442 случаев (601 дольной).

Таблица 4

Заболевания толстой киски,выявленные при проведении профилактической фиброколоноскопии

Эндоскопическое заключение Число обследований

Абс.число • %

Я о р м а ■ 6(2 46,44

Фоновые заболевания:

ЕСолит хатарральннй 431 33,25

Колит атрофическвй 47 3,63

ЕСолит спастический 23 1,77

Колит эрозивный 6 0,46

Геморрой 74 5,71

Гипотонус кишки 8 0,61

Гипергонус кишки 5 0,38

Деформация просвета кишки 4 0,30

\настоыозмт резецированной кишки Всего: I 599 0,08 "46,19-

Ирадопухолевые заболевания:

10ЛИП сидячий 32 2,47

Толип на широком основании 19 1,47

1олип на узкой ножке. 19 1,47

1олип ворсинчатый I 0,08

Колит язвенный 5 0,38 '

Золезнь Крона I V 0.08

Всего: 77 ■6.95

Злокачественные опухоли: •

{нфильтративный рак 5 0,38

Ьлиповидный рак 5 0,38

1звеноподо'бвый рак • I

Всего: II 0,84

другая патология 6 . 0^46

| . Итого: 1294 100.0

По хареадепу Заявленное патологии ыатериал классифицировав с ва думцам образок: фоновые, ' прадопухолавыа в опухолевые заболе- . вания. Как видно из таблицы 4, при профилактической колоноскошш фо-фововыа заболевания выявлены в 46,19? наблюдений ( у 599 больных), В группу фоновых заболеваний яамп вклотелн: холит катарральныА.ат-рофвческий. спастический, эрозивный; гипвр- и гипотонус, геморрой, деформация просвета кишка я анастомозит резецированной кишки. Срздэ фоновых заболевание наиболее часто встречаются различные, разновидности колита (за исключением хронического язвенного,обнару- . данного у 5С7 больных - 39,11?).

Среди выявленных заболеваний на первой месте стоит катэрраль-ны8 колит, который диагностирован у, трети обследованных - 431 больной (33,25%). Именно катарралъннЯ колит, как острый сослалятедмнЯ процесс в слизистой толстой каики создавал тот дикбы^рг бригаоЯ полости, которыР.и по дул»я эндоскописта у третя пациентов (обслэду-екнх по другому погоду), исследовать толстую кивку. С$ёди колй^ов на втором месте находится атрофичвский;- 47 вольных (3,63!?).

В группу прадопухолевых эаболеэавай нами включений полипы,со веема их разновидностями, хронячевгай"неспецифический язвенный колит а болезнь Крона. Предопухолевая .патология1 нами выявлена у 77 больных (S,95£), прэ этом по ляпы обнаружены у 71 больного (5,49*), хронический неспвцифачёский язвенный колит - у 5 ( 0,38"?) и болезнь Крова - у I (0,08?).

Значительное место сроди патологических находок занимали по-' липы: полип на широком основании и на узкой ножке - по 19 больных (суммарно 2,94t) и сидячий полип." 32 больных (2,47^). Ни в одном случав полипоза нами на было установлено. Отыствк. что во Есех наблюдениях выполнена эндоскопическая полипэктомия, псоле чего больные с предопухолевыма заболеваниями езяты на диспансерный учет о рекомендацией повторных регулярных обследования через каждые 6 месяцев. Необходимость пойторных эндоскопических исследований аргументируется тем,'что после радикального лечения не исключается возможность развития новых полипов с пролифертивными изменениями. Точно также обстоит дело с больными, излеченными от раннего рака с применением экономных операций. Они долхны находиться под строгим динамическим наблюдении с целью своевременного выявления и лечения новых очагов рака, которые uoitt возникнуть не только в толстой кишке, но я в другом органе.

При проведении профилактической колоноокопии рак толстой кишки

. - 16 -

нами выявлен у II больных (0,84/0, при этом лолиповидиый ¡»к установлен у 5, язвенопо.лобный - у I, инфальтративный - у 5, Ранняя форма рака установлена лишь в 2 случаях, а у остальных 9 больных диагностирована П стадия развития злокачественной опухоли. -<

' Профилактическая эндоскопия диетальнах отделов толстой кишки - рехтоснгыоидоскопия проведена у большего числа больных (3343), чем колоноскопия (табл.5). В отличив от проксимальных отделов толстой кишки нормальная картина слизистой прямой 'и сигмовидной кишок вами была установлена в 86,833 наблюдений (2903 из общего числа . 3343 фиброректосигмоиДосколий). Фоновые заболевания прямой и сигмовидной кишок выявлены у 376 больных, что составляет II,23^. В эту • группу заболеваний нами включены все разновидности проктосигмоиди-та, за исключением хронической язвенной (Гормы - всего 268 больных (8,0Г?). Здесь также ведущее место среди патологических находок занимает катарральноа Еоспаление - 242 больных (7,?4'£). Фоновыми считали такие геморрой ( у №1), трещина кожи анального отверстия ( у 4), гипотонус ( у- 2) и деформация просвета кишки ( у одной больной) .

К группе пре.попухолеЕых заболеваний отаесены полип и полипоз, а также хронический неспецифический язвенный проктосигмоидит -всо-го 42 больных (1,2УЛ). На нашем материала почти одинаково часто выяе/Юны полипы на широком основании ( у 12), нз узкой ноаке (у II) или сидячий полип ( у 13). Полип ворсинчатый обнаружен у одного больного (О.СШ), а полипоз прямой и сигмовидной кишок - у 3 (0,С9#).

При проведении профилактической ректосигмоидоскопии раковое поранение прямой или сигмовидной кишки нами выявлено у 15 'больных\ (0,44$). Из 15 случаев рака дистальных отделов толстой кишки, обнаруженных при проведении профилактических эндоскопии, в 2 наблюде-; шшх (0,06а) диагностирован' ранний рак. В остальных 13 случаях (0,38-0 установлены инфильтротивная ( у 8), язЕеноподобьая (у 4)и лолиловидная ( у I) формы.рака, соотввтствуюадае Т|_2 стадиям. Ранний рак в обоих случаях эндоскопически имел вид плоской опухоли. Как и при тотальной колоноекппии, ни в одном случае нами не отмечено синхронного^ ракового поракения различных сегментов толстой КИШКИ'.

Права пенные данные свидетелъствуэт о необходимости дальнейшего совершенствования диагностики ранней онкологической патологии ободочной и прямой киеок. Последнее обусловлено не столько сложностью установления раннего диагноза, сколько тем, что при прове-

г. 17 -

дании профилактических осмотров часто пренебрегают пальцевым исследованием прямой кишки, хотя нередко опухоль располагается на высоте .доступной пальцевому исследованию

Таблица 5

Заболевания.выявленные при профилактической фиброрактосигмоидоскопии

Эндоскопическое заключение Чиало обследований

Або .ЧИСЛО %

5 о р м а 2903 86,83

Фоновые заболевания: 4

Колит катарральный 242 7,24'.

Колит атрофический 24 0.71

Колит спастический I 0,03

Колит эрозивный I 0,03

Геморрой 101 3,02

Трещина анального отверстия 4 0.12

Гипотонус ' 2 0.05

Цвформапяя просвета клшкд I 0.03

Всего: 376 11,23

П£Э20пух0левые заболевания

Полип сидячий 13 0.38

Полип на широком основании 12 0,35

Полип на узкой ножке II 0,32

Полипоз 2 0,05

2олип ворсинчатый I 0,03

Колит язвенный 3 0,09

Всего: 42 1,22

Злокачественные опухоли

Рак ранний 2 0,06

Рак инфильтративный 8 0,23

Рак язвеноподобный 4 0.12

Рак полиповидный I 0,03

Всего: 15 0,44

Прочая патология 7 0,20'

Итого:3343 100,0

Такиы.образом, наш опыт по профилактический тотальным колоноско-пиям показывает, что многие предопухолевые патологические состояния и злокачественные новообразования протекают бессимптомно и выявляются лишь ври »ндоскошш толстое и прямой кишок. Известно .что во многих странах, в том числе на территории бывшего СССР, было принято, начиная с 40 летнего возраста, ежегодно проводить пальцевое исследование-прямой кишки. Конкретно в Армении это плохо прививается, не говоря уже о том.что ободочная кишка выпадает из .многих скрининго-' *вцх программ. Поэтому необходимо максимально использовать вынужденное ао другому поводу обращение пациентов в эндоскопический кабинет ' для того, чтобы как можно полнев, на новом качественном'уровне.обследовать всю толстую кишку. '

Оеновнам принцицом отбора больных для проведения профилактической крльпоскопиЕ (1425 женщин) являлось непроходдение ими смотрового кабинета в течение последнего года. При отборе больных для проведения профилактической кольпоскопии были и другие критерии - это женщины, проходящие плановое эндоскопическое исследование по поводу патологии желудочно-кишечного тракта, дыхательной и других систем, которые к моыенту обследования предъявляли ;;алобы па мочеполовую систему. Кольпоскопия проводилась и больным, направленным на x^cTaijçr-скопио.

Нормальная визуальная картина и цитограмыа без измене адйконстр~ - тирована лииь в 44.2IX наблюдений ( у 630 обследованных). 3 55,79$ случаев ( у 795 больных) выявлены различные заболевания влагалища и шейки матка. Один этот (¡¡¡акт достаточно аргументированно свидетельствует о правильности избранного пути в отношении обоснованности и целесообразности проведения профилактической кольпоскопии. Высок был процент выявления эктопий шейки матки - 11,71^ и церЕНцитов - 8.98Й.

При профилактической кольпоскопии нами выявлены как . наожоло- •. . гические (фоновые) заболевания, так и предопухолеЕая и ранняя онкологическая патология..,

В группу неонкологических заболеваний шейки матки нами включены: эктопия (11,712), эрозия (1,405«). адрвициг (8,09%), атройия слизистой оболочки (3,712), кистознов поражение (10,452). йоднегативный участок (0,7®), доброкачественная зона трансформации (1,5430, субзпителиаль-ные эндометриоидныв кровоизлияния (0.84?), предопухолевая зона трансформации (0,492), папиллярная зона атипического эпителия (0,21%). поля «типического эпителия ( 0,282), зона трансформации атипического эпителия (1,19%), зона атипической вас:*уляризации ( 1 ,Й6Я), полип

железистый (1,12»). Неонкологические заболевания шейки матки при проведении профилактической эндоскопии выявлены в 44,28/5 наблюдений ( у 631 больной).

В группу прадопухо левой патологии шейки, матки нами включены: лейкоплакия (0,28^), пролиферисующая лейкоплакия (0,14-?), полип с дисплазией (0,28л), папиллярная зона дисплазии (1,402) и поля днсплазии (0,84'Д). Следовательно, при проведении профилактической кольпоокопинпредопухолевоя патология шейки матки выявлена .в 2,94^ наблюдений С у 42 больных).

Преропухолевые заболевания вульвы установлены в 6 наблюдениях (0,421), при этом лейкоплакия вульвы - в 3 случаях (0,21?,) и крэу-роз - так-т.е у 3 больных (0,21л).

Профилактической хопьцоскопией рак. те Гот матки выявван у 3 больных (0,212)", рок .влагалища'- у одной (0,07?!). Таким образом, профилактической вндоскопиеЯ раковое поражение указанных органов установлено в 0,28« случаев ( у 4 больных).

Хорошо известно, что анатомические особенности тела матки не позволяют своевременно выявлять неопластические процессы. Кроме того, эндоскопы с жестким металлическим корпусом причиняют большой дискомфорт при гистероскопии и их использование квалифицируется как малое оперативнее вмевательство. Возмогши и осложнения типа перфораций в области перешейка и тала матки. Именно это побудило использовать принципиально новую адтодику фиброцервикогистероскопии (А.14. Амбарцумян,1989), при которой с одной стороны сводится к минимуму травматизация матки, а с другой - повышается качественный уровень диагностики, поскольку ротация виброскопа,вокруг оси дает возможность преодолеть перегибы канала, полипы, субнукозные миомы и полностью осмотрзть всю слизистую,

Оиброгистероскопия позволяет на только панорамно осмотреть всю полость матки и уточнить, топографию патологического' очага, но и дифференцировать дистрофические, гиперпластические, предраковые и раковые изменения и при этом избежать многочисленных выскабливаний полости матки.

Профилактическая фиброцорвикоскопия провалена у 56 больных, направленных на плановую гистероскопии. Кроме того, 30 кенщипам, направленным на плановую церыжоскопию, провалена профилактическая фиброгистеросколля. Нормальная картина це"рвикального канала установлена в 47,56$ наблюдений, а в 52,44;' случаев выявлены различные патологические состояния.

• -20- - : ;

. При рассмотрении структуры выявленной патологии оказалось, что одинаково часто встречались как^воспалитальныв процессы.так в полипы.- 13.41?. По частота выявленной патологии третье место за' ншаег ранний рак царвикального канала (8.53л) и полипы с малагнв-зациай (2,445?).

При проведашш профилактической фибро^истероскоши нормальная эндоскопическая картина установлена в 26.66!? наблюдений ( у 8 больных). У одной больной (3.33%) выявлено плодное яйцо. В /остальных 70.0?.случаев диагностированы, различные заболевания, в той числа деформация тала матки (6.6^) и .синахии (3.3330. .

Фоновые заболевания выявлены в 36,65^ наблюдений. Наиболее частой находкой при профилактической гистероскопии были гиперплазия валез эндометрия^16.6^) и ивтарстициальныа миомы (13.33$),а полипы обна^огаашГладь у'2 "больных (6,66$). Ранняя онкологическая 1 ватологая эддомепия/уст^новлвна в 23.32$ наблюдений ( у 7 бальных). Зоновые заболаванияв .основном выявлены в пгя менопауза льнсц периода ¿С=У 8 больных изПУ.Гу 2 - в менопауза льноц и лишь у одной - в -' _рвпр0дуктива0Ы^в1120да. Капротив. при раке»эндоиетрая или полипах с йзмкачагавл»НЕвиг ббольных. оказались в менопауза льном, а 2 -.

^ Профилактачаская уратроскодия нами проведена 72 больным.направ-7 : лгннвдпапвдаовоа эндоскопическое исследование мочевого" пузыря. - Нормальная андоскогшчесйая картина мочеиспускательного канала уста--^новлана- только в 50,С^Наблюдений ( у 36 обследованных). Ровно в половина наблюдений выявлена те или иныа"заболевания уретры. При этом наиболее часто вотрачаяись воспалительные процессы - 38,89:1. В 6,94$ длучаев выявлен цолиц*( у 5 больных),, в 2,78? - кондилломы.

Эндоскопическая истина слизистой оболочки мочевого пузыря в пределах нормы установлена в 19.В4$ наблюдаш1й ( у 25 обследованных). В 10,31$ случаев выявлена.аданома предстательной далазы( у 13 больных), у одной (0,795?) - сдавленна изЕпе.В 69,СЙ наблюдений ( у 87 больных) обнаружены различные датологнчаскиа состояния." • _ Наонкологические7за&левания имела место в 48.38$ случаев ( у 61 больного), при этоы наиболее часто встречались вослалитель-..нна процессы (цистит) - у 52 больных (41.25?). Болаа чам у половины из.этих больных цистит шел отчетливый гранулярный "характер; острый цистит" установлен в II,11$ наблюдений. Река выявлялись геморрагические (4.765) и трабакуляЕяая'фогш (Г,582) цистита.

Среди неоакологических заболеваний мочевого пузыря на втором.

/ ■ - 21 -месте GTOET диваргикул (6.343), причем одиночный был у 5 больных . (3.96$). а множественный - у 3 (2,381).

Особо следует подчеркнуть выявление папиллом мочевого пузырям по то3 причина, что многие авторы относят переходноклеточныа папилломы г облигатному предраку. При проведении профилактической цистоскопии папилломы нами выявлены в 5,553 ( ух7 больных). Среди боль-них папилломами мочевого пузыря мужчин было 6, йенщин - одна. При профилактической цистоскопии рак мочевого пузыря нами выявлен у 12 больных (9,513); из них мужчин было 9, жешци;! - 3.

ВЫВОДЫ:

1Г Одномоментная профилактическая эндоскопия органов желудочно-кишечного тракта я мочеполовой системы - эффективная форма своевременного выявления опухолевых и предопухолевых заболеваний указанных локализаций.

2. Профилактическая фиброэзофагоскопия мияет быть рекомендованы в качестве обязательного компонента. Tipn плановой гастродуодено-скопив. Она позволила выявить злокачественные поражения пищевода у 0,053 обследованных, лейкоплакии - у 0,263. эзофагиты - у 3,513.

3. Фяброгэотроскопяя с профилактической целью . должна быть обязательной составной частью при плановой эндоскопии 12-пе ротной кишки. Она является эффективным методом диагностики' онкологической патологии' пэлудха до ее клинической манифестации. Профилактическая гастроскопия позволила выявить рак желудка у 0,513, полипы - у 0,663, язвенные поражения -желудка - у 0,763 обследованных, на предъявляющих жалЗб со стороны желудка.

4. Профилактическую дуоденоскошш следует сочетать с плановой эзофагоскопией и гастроскопией. Благодаря профилактической фибродуодано-скопии выявлена^pas. 12-перстной кишки - у 0,063, полипы r у 0,253, язва"-.у 8,13 обследованных.■ -

5. Эндоскопическое исследование толстой кишки, осуществляемое в аачестхз скранпн^шгода, Енмкоэффахтивный способ диагностики опухолевэй патологии,-давший' Возможность выявить бессимптомно проте7 кащиа зго&ачэстваяныв новообразования прямой и ободочной кишок

у 0,53 и поляны - у$.373 обследованных.

6. Профилактическую уретроскопию следует рассматривать как непрэмешшЗ зкзцовэнт плановой цистоскопии,"в то жа визвд профилактическая цгогоояоапя должна, по возможности, сочетаться с плановой урэгросЕОПвей .^Подобный подход при иеслэдовашш лиц группа риска'

позволил заметно повысить эффективность выявления опухолевой патологии низших отделов мочазыдолительной системы, в частности, полипов у$е$Ьы, папиллом и рака мочевого пузыря.

7. Профилактическую эндоскопию цервикального канала целассоб-разно сочетать с плановой гистероскопией и кольпоскоаие'й. Такой принцип заметно улучшав диагностику ранней онкологической патологии эндометрия» . - • .

С. Профилактически проведешни расширенные гндоскоаическиа-исследования,как качественно новый уровень диагностической работа, продиктованы бассимптоиакм течением начальных форы рака и нерегулярными профилактическими осмотрами лид повышенногораска, Они направлены на своевременное выявление .злокачественных опухолей и являются-на сегодняшний день единственный рычагом улучшения результатов их лечения. - .

' СШСОК РАБОТ г ОПУБЛИКОВАННЫХ ШГТШ ДИССЕРТАЦИИ"

1. Первый опыт трзнсвэктальной ультразвуковой компьютерной томографии простаты е .Армении. (Экспорааентпльная и клиническая онкология, вып.1. Материалы иаучн. конф. ОНЦ МЗАгдашшДЭЭО.-С.22-23. Соавт. А.М.Амбарцумян). _

2. Профилактическая эндоскопия как метод раннего выявления пред-опухолевых и опухолевых заболеваний. (Экспериментальная и клиническая онкология, вып. I. Материалы научи, конф. ОЩ ИЗ Ариении,1390. -С, 58-60). .

3. Роль цитологического исследования в фодааровании'групп повыиан-~ нрго онкологичаского риска при гндоскошш. (Вопроса онкологии,1991, т.37.-И. -С.37-40. Соавт. А.!Л.Амбарцумян, Г.А.Арзуманян).

4. Профилактическая эндоскопия желудочно-кишечного тракта в онколо-гичйской практике. (Материалы первого научно-практического съезда медиков Армении, 1991. - С.171-172)..

• Типография Ереванского государственного университета, Ерёв'й^л. Абов-, яна, 52. "