Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комплексное эндоскопическое исследование внутренних органов в активном выявлении опухолевых заболеваний и формировании групп повышенного онкологического риска

(23 03 9 2

ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ им.проф.Н.Н.ПЕТРОВА

Мадг^терстзо Здравоохранения Армении,

НАУЧНЫЙ ЦЕНТ? им. В.А. ФАНАРДЖЯШ.

Не зразах рукописи

АМБАРЦУМЯН Анцриас Мартинович

КОМПЛЕКСНОЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ В АКТИВНОМ ВЫЯВЛЕНИИ ОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И НОРМИРОВАНИИ ГРУПП ПОВЫШЕННОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА

Специальность 14.00.14-онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 1992

г

Работа выполнена в Онкологическом научном центре им.В.А.Фанардкяна Минздрава Армении (директор -заслуженный деятель науки Армении, профессор ЛД.Мкртчян)

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Л.Н.Мкртчян

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Б.К.Иоддубный

доктор медицинских наук, профессор Я.В.Бохмая

доктор медицинских наук, Э.И.Щербань

Ведущее научное учреждение: Санкт-Петербургский ГИДУВ им.С.М.Кирова

Защита диссертации состоится " " марн 1992г. в (У6 час. на заседании Специализированного совета Л.074.38.01 ордена Трудового Красного Знамени НИИ онкологии им. проф.Н .Н.Петрова (189646, Санкт-Петербург, Песочный-2, улЛенинградская д.68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан " /0 " 1592 г.

Ученый секретарь

Специализированного совета, доктор медицинских наук, член-корр. Российской Академии естественных наук

В.В.Худолей

•'.ГСТЕЙ'Ш

•тдел ертаций

Светлой памяти отца -Амбарцумяна Мартина Андреасовича, доцента кафедры общей биологии и генетики ЕрШГ - посвящается эта работа.

Актуальность темы. Активное выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний является одной из наиболее актуальных проблем клинической онкологии. Особое значение при этом приобретает своевременное выявление опухолей внутренних органов.

Л.К.Соколов (1975), В.С.Савельев с соавт.(1985), Б.К.Иод-дубный о соавт.(1977, 1986, 1988), В.П.Стрекаловский (1979), Г.М.Савельева (1983), В.И.Шаговая с соавт.(1984), J.Gov,H.Hopkins (1978), B.l.Hirscbowitz, (1988) отмечают значительную эффективность эндоскопического исследования в диагностике предопухолевых и опухолевых заболеваний. Вместе с теи, ряд как организационных, так и клинических вопросов эндоскопии нуждается в дальнейшем изучении и разработке. Так, Б.В.Билетов (1983), А.В.Тофан (1985) показали, что в онкологических учреждениях эндоскопическая техника используется не с полной нагрузкой.

Создание эндоскопических набинетов, отделений в научно-исследовательских институтах и в крупных многопрофильных больницах было направлено на улучшение выявления патологии органов висцеральных локализаций. Такая концентрация эндоскопической аппаратуры в одном подразделении значительно увеличивает диагностические возможности и число обследуемых, что, в свою очередь, привело к необходимости улучшения организации формлрования групп лиц, нуждающихся в углубленном обследования. В свою очередь, эндоскопическое исследование в ряде клинических ситуаций требует уточнения и дополнения другими диагностическими методами. Централизация эндоскопической аппаратуры и высококвалифицированных кадров открывает перспективы использования метода эндоскопии не только в плановом порядке для постановки окончательного диагноза, но и с профилактической целью.

Для более полного обследования на предмет выявления опухолевой патологии помимо основного метода эндоскопии, на которую был направлен больной, возможно осуществление эндоскопических исследований других органов или отделов у одного и того же пациента. В таких случаях требует дальнейшего усовершенствования сама мета-

дика "эдоскошш.

В последнее годы при подозрения на онкологическую патологию эндометрия все чаще применяется гистероскопия (Г.М.Савельева, 1983, 1988; Л.В.Адамян, С.Е.Белоглазова, 1991; H.Lindimann, 1979, 1984; E.Take"ui«a, 1990). С этой целью используются жесткие гистероскопы различных конструкций (М.А.Акоцджанян, 1983). Подчеркивая большие диагностические возможности гистероскопии "'¿гадными эндоскопами, отмечаются определенные неудобства, а также возможные осложнения при их использовании. В связи с этим начался поиск и разрао^'ка более совершенных методов эндоскопического исследования эндометрия.

Одним из ведущих методов диагностики онкоурологических заболеваний является цистоскопия (В.И.Шаповал с соавт.,1984; Н.А.Лопатин, В.Я.Симонова, 1985; В.И.1Шшилов,1988).-За более чем 150-летний период конструкция цистоскопов претерпела значительные изменения. Незыблемым остался лишь корпус самого цистоскопа, представляющего собой полый металлически? тубус. Применение ригидных эндоскопов при цистоскопии, безусловно, имеет положительное значение. Однако, в онкоурологической практики встречаются и осложнения, связанные с применением жестких цистоскопов. Форсированное продвижение цистоскопа может привести к повреждению мочеиспускательного канала, образованию ложного хода .¡ужению уретры. Не исключается травма слизистой, которая может привести также к кровотечению.'

Для исследоьагия уретры необходимы эндоскопы с торцевой, а мочевого пузыря - с боковой оптикой. С целью проведения качественной одномоме^ттй уретроцистоскошш, необходимо наличие ^двух типов эндоскопов с их заменой во время исследования. Ригидная цистоскопия не позволяет исключить так называемые "мертвые зоны" т.е. зоны, недоступные для осмотра, особенно при наличии большой дивертикула, аденомы и др. Этим продиктован поиск альтернативных методов цистоскопического исследования.

Актуальной проблемой современной онкологии является разработка надежных и практичных методов формирования групп повышенного онкологического риска. Активное выявление указанных групп с последующим динамическим наблюдением является реальной мерой своевременного выявления возможно и предупреждения рака внутрен-

пах органов. М^жцу тег, в настоящее время нередко результаты эндоскопического исследования оцениваются только лишь на основании данных визуального осмотра. Взятие материала для морфологического исследования практикуется лишь при подозрении на злокачественный процесс или при его наличии (Л.Н.Мкртчян с соавт.,1984, 1Уч7, 1939). В остальных случаях, в том числе при нормальной слизистой, биопсия не производится. В результате группа пациентов, составляющая подавляющее большинство от общего числа эндоскопических исследований, остается без морфологического заключения о состоянии эпителия обследуемого органа.

В то же время А.С.Петрова с соавт.(1983,1986), К.А.Агамова (1986), Л.В.Клюкина с соавт.(1985,1966), Ю.Г.Пучков с соавт. (1988,1990) указывают на значительное повышение диагностических возможностей эндоскопии при верификации визуального диагноза цитологическим исследованием. Отметш.» также, что при проведении массовых профилактических осмотров именно цитологический метод исследования обоснованно избран в качестве наиболее приемлемого метода морфологического исследования. Он создает предпосылки для раннего выявления предраковых состояний (В.X.Василенко с соавт.,1985). Метод не требователен в отношении количества ис-- следуемого материала, экономически оправдан, позволяет проводить повторные исследования пациентов (В.К.Винницкая с соавт.,1983; А.С.Петрова,1986). В связи с этим при исследовании органов внутренних локализаций для формирования групп повышенного онкологического риска весьма перспективно применение цитологического скрининга как обязательного компонента эндоскопии.

Литературные данные (А.л.Голубев и А.А.Чернухин,1974; Э.Г.Горожанская и В.С.Шапот,1973; А.Е.Черномордник с соавт.,1975; Л.Н.Ахвердова и О.М.Нанобашвили,1977; О.П.Голобородько,1977; Г.А.0панащенко,1977; Л.С.БассалыкД989; Y.Rabinovitz, A.Dirtz, 1967; E.Bureton et al. 1975) свидетельствуют о ценности методики определения активности лактатдегядрогеназы (ЛДГ) в тканях различных органов ■ для дифференциальной диагностики опухолевых заболеваний. Подавляющее большинство авторов определяло общую активность ЛДГ или изоэнзимный спектр ЛДГ в фрагментах органа, полученных после оперативного удаления. В отдельных наблюдениях определяли спектр ЛДГ в крупных, не менее 30-50 да кусочках -ткани, полученных

при использовании конхетоыоп с крупными браншами при ректоскопии, ларингоскопии. Указанные работы послужили базисом, который позволил перейти к следующему этапу - прижизненной дооперационной биохимической диагностики я формированию групп повышенного онкологического риска на основании изучения микробиопсий слизистой внутренних органов.

Б свя^и со всем вышеизложенным, возникла необходимость в проведении всестороннего изучения возможностей улучшения активного выявления опухолевых заболеваний внутренних органов и формирования групп повышенного онкологического риска, что и определяет актуальность выбранной теш.

Цель исследования: улучшение своевременной диагностики опухолевых заболеваний верхних дыхательных путей, яелудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы путем оптимизации организационных форм их активного выявления, разработки новых методов эндоскопического исследования цервикального канала, эндометрия, уретры и мочевого пузыря, установления не ш. принципов формирования груш повышенного онкологического чека. .

Задачи исследования. I. Организация активного двухэтапного обследования (поликлиника - эндоскопический центр) ряя лиц с подозрением на наличие опухолевого или предопуходсаого заболевания и нуждающихся в комшгекенг и' инструентально-лаборагорнсм обследовании.

2. Изучение эффективности комплексного эндоскопического исследования в выявлении опухолевых заболеваний * формировании групп повышенного онкологического риска.

3. Изучение разрешающей способности профилактической эндоскопии верхних дыхательных путей, желудочно-лишечного тракта и мочеполовой системы.

4. Разработка и внедрение методика фиброцервикогистероскопии для улучшения диагностики предогг/холевых и опухолевых заболеваний цервикального канала а тела матки.

5. Разработка методики фиброуретроцистоскопии с целью повышения эффективности эндоскопического исследования уретры и мочевого пузыря.

Научная новизна полученных результатов.

I. Обоснована система формирования групп лиц среди неорганизо-

ванного и организованного населения с использованием поливалентного скрининга, направленного на активное выявление опухолевых заболеваний органов внутренних локализаций.

2. Впервые предложен метод профилактической эндоскопии, направленный на активное выявление цредопухолевых и опухолевых заболеваний дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы.

3. Разработана и всесторонне изучена новая методика фибро-цервикогистероскопии в распознавали злокачественных новообразований цервикального канала и тела матки.

4. Разработана и применена эффективная методика фиброскопиче-ского исследования слизистой уретры и мочевого пузыря. Показаны преимущества фиброуретроцистоскошш по сравнению с традиционным методом цистоскопического исследования жесткими эндоскопами.

5. Показана эффективность применения цитологического исследования аспиратов из полости матки с помощью пластиковых катетеров при обследовании женщин для формирования групп повышенного онкологического риска.

6. Показана возможность и целесообразность цитологического скрининга при основных методах эндоскопических исследований для формирования групп повышенного онкологического риска в соответствии со степенью дисшгазии эпителия.

7. Впервые показана универсальность и возможность применения метода определения спектра лактатдегядрогеназы в микробиопсиях слизистой пищевода, яелудка, толстой кишка и матки с выделением цифровых значений 4 конкретных степеней риска заболевания злокачественными новообразованиями.

В данное исследование вошли 3 научные теш, выполняемые в период 1986-1990 гг. по программе ГКНТ СССР: а)01.01.0.007603 "Разработать и представить в МЗ СССР организационные формы онкологического компонента диспансеризации населения"; 6)01.01.Д.007605 "Разработать методы выявления групп повышенного риска при диспансеризации населения; в)02.04.Н.007600 "Разработать я представить в МЗ СССР методические рекомендации по цитологическому скринийгу диспластических состояний и ранних форм рака эндометрия для использования его в системе профилактических осмотров населения".

Практическая значимость работы. I. Благодаря разработанной системе и созданию звена "поликлиника-эндоскопический центр" (пер-

вичный отбор - комплексное углубленное обследовашв) значительно сократились сроки обследования пациентов, улучшилась своевременная диагностика больных опухолевыми и предопухолевыми заболеваниями, хроническими патологическими процессами.

2. В масштабе республика для формирования групп риска обоснованы и внедрены в поликлиническую сеть поливалентный -принцип массового скрининга неорганизованного и организованного населения, включающий одновременное применение следующих скрининг-тестов: определение уровня избыточного количества фибриногена в кровидюлитематическуюанкету-опросник; определение скрытой крови в кале и в моче; выявлении дисплазии при цитологическом исследовании аспиратов из полости матки.

а. Проведение профилактической эндоскопии создает возможности применения эндоскопического метода для активного выявления опухолевой патологии ряда органов внутренних локализаций у одного и того же пациента в течение одного посещения.

4. На большом клиническом материале получена полная и точная информация о состоянии слизистой органов внутренних локализаций путем цитоморфологического и биохимического анализа микробиопсий слизистой, что позволило на объективном уровне формировать группы повышенного онкологического риска.

5. Разработаны и внедрены в клиническую практику методики фиброскопического исследования цервикального канала и эндометрия, уретры и. мочевого пузыря, которые позволили значительно улучшить диагностику опухолевых и предопухолевых заболеваний этих органов.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены: на Всесоюзном симпозиуме "Актуальные проблемы диагностики и лечения рака прямой кишки".Калинин,1984г., на республиканском совещании врачей. Ереван,1984г., на семинаре онкологов и гинекологов,Ереван,1985г., на республиканском обществе гастроэнтерологов,ЕреванД985г., на республиканском семинаре "Раннее выявление онкологических заболеваний",Ереван, 1985г. , на республиканском обществе онкологов и рентгенологов,Ереван,1985г., на У научной конференции онкологов БССР,Минск,1985г., на республиканской научной конференции по вопросам организации противораковой борьбы, диагностики и лечения злоКачественных опухолей,Ашхабад,1985г., на 1У научной конференции молодых ученых филиала ВНЦХ АМН СССР.Ереван,1986г., на'I республиканской научной конференции по эндоскопии.Кишинев,1986г.,

на 1У Всесоюзном съезде онкологов.Ленинград,1986г., на Всесоюзной научной конференции "Актуальные вопросы эпидемиологии, профилактики и ранней диагностики злокачественных новообразований", Томск,1987г., на республиканском обществе гастроэнтерологов, Ереван,1988г., на республиканском обществе онкологов и рентгенологов, Ереван,1988г., на Всесоюзной конференции "Диагностика злокачественных новообразований на догоспитальном этапе",Челябинск, 1988г., на советско-японской встрече по использованию новых мето- , цов эндоскопического исследования в урологической практике,ВОНД АМН СССР,Москва,1988г., на республиканском семинаре врачей общей лечебной сети,Ереван,1989г., на У республиканской научной конференции онкологов Киргизии, Фрунзе,1989г., на итоговой сессии ОНЦ им.В.А.Фанарджяна МЗ Армении,1990г., на ученом совете ОНЦ им.В.А.Фанарджяна МЗ Армении,Ереван,1991г., на межотделенческой конференции НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова, Санкт-Петербург, 1991г.

Внедрение в практику. Фрагменты настоящей работы явились основой для выполнения работ, проводимых в 1986-1990гг. по Постановлению Совмина Армении в рамках программы .4 15 "Изучение особенностей распространения и возможностей снижения заболеваемости злокачественными опухолями в различных регионах республики, внедрение комплексов профилактических мероприятий".

Результаты настоящих исследований внедрены в амбулаторно-поликлиническую сеть республики Армения,. Для практического осуществления программы активного выявления предопухолевых и опухолевых заболеваний висцеральных органов, нами был разработан пакет предложений, который реализован путем издания 3-х приказов Минздрава республики.

Результаты отдельных исследований и ряд положений диссертации использованы также в практической работе следующих учреждений: больнично-поликлиническое объединение закавказских железных дорог, г.Ереван, ИМИ курортологии и физиотерапии,г.Ереван,НИИ проктологии, г.Ереван, 3-й клинический роддом,г.Ереван,Абовянская ЦРБ,Армения, санаторий "Джермук",Армения, Куйбыгзвская СВА,Армения,нИИ онкологии и радиологии, г.Алма-Ата, НИИ рентгенологии и онкологии, онкодис-пансер, г.Баку, 71 городская больница, г.Днепропетровск, областная больница,г.Иркутск, ЦРБ Свердловского района,г.Иркутск, кафедра

урологии медицинского института,г '.Куйбышев, НИИ онкологии им. профЛ.Н .Петрова, г Ленинград, онкологический диспансер,г.Новосибирск, филиал ВНЦХ. АМН СССР,г.Ташкент, кафедра онкологии мединститута г.Тюмень, кафедра хирургии медицинского института, гЛита, кафедра госпитальной терапии медицинского института, г.Тбилиси, республиканская центральная клиническая больница, г.Тбилиси, региональный госпиталь,г.Бридж-Рос.Алжир.

Изложенные в данной работе положения также легли в основу подготовки специалистов по эндоскопии. Оптимизации учебного процесса способствовало также издание единственного пособия по эндоскопии на армянском языке, методических рекомендаций и глав в учебнике п^ онкологии.

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 72 научных работах: I - пособие, I - монография, 2 главы в учебнике для студентов медицинского института, 5 методических рекомендаций, 58 статей, получено 5,свидетельств на рационализаторские предложения.

Структура диссертации. Диссертационная работа изложена на страницах, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Список литературы включает 247 отечественных и 118 зарубежных авторов. Работа содержит 64 таблицы, 15 рисунков и 59 цветных эндофотографий.

Положения, выносимые на защиту: -необходимость организации поливалентного цринцшха активного выявления опухолевых заболеваний внутренних органов в поликлинических учреждениях;

- целесообразность применения профилактических эндоскопических исследований в активном выявлении опухолевых заболеваний внутренних органов;

- важность цитологического скрининга и исследования соотношений изоэнзимов лактатдегидрогены биопсийного материала слизистой для, формирования групп повышенного онкологического риска органов внутренних локализаций; /

- оригинальная методика фиброскошческого исследования цервикаль-ного канала и эндометрия;

- новая высокоэффективная методика фиброуретроцистоскопии в диагностике опухолевых заболеваний мочевого пузыря и уретры.

- II -

Материал и методы доследования.

Для решения поставленных в настоящей работе задач был проведен целый ряд исследований. Характеристика основных исследований приведена в табл.1.

Таблица I

Характеристика методов исследования и число обследованных пациентов

Вид исследования Число обследованных ]

Комплексное плановое и профилактическое эндоскопическое исследование внутренних органов i 18534

в том числе:

разработка методики фиброцервико-гистероскопии в диагностике опухолевых заболеваний тела матки и цервикального канала 1 j ! 143

методика фиброуретроцистоскопии в выявлении новообразований мочевого пузыря. Сравнительная оценка жестких и гибких эндоскопов при исследование мочевого пузыря 472

анализ цитологического скрининга при эндоскопия органов внутренних локализаций 5544'

исследование нзоэнзимного спектра лаятатдегидрогеназы в микробиопсиях слизистой внутренних органов 823

Анализ всей полученной информации производился на ЭВМ типа СМ-4-(CM-I600). Программы были составлены на языке МИШ1С, операционная срзда "ДИАМС" - диалоговая многотерминальная система для СМ ЭВМ.

В соответствии с поставленной целью, в программу улучшения своевременной диагностики опухолевых заболеваний были включены следующие органы и отделы: верхние дыхательные пути, пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, толстая шпка, уретра, мочевод пузырь, цервикальный канал и тело матки. Помимо этдх органов также обследовались шейка матки, трахея и бронхя, что too продиктовано стремлением комплексного обследования пациентов.

Для реализации указанной цели, в республике было внедрено новое звено "поликлиника-эндоскопический центр". Республиканский эндоскопический центр Минздрава Армении Скл создан в 1982 г. на базе отделения эндоскопии Онкологического научного центра им. В.А.Фанарджяна. Для осуществления многоцелевого скрининга в поликлинических учреждениях была разработана поливалентная универсальная форма направления. Бланк направления содержит 7 пунктов, заполнение каждого из которых, а тем более двух и более, уже является основанием для обследования пациента в эндоскопическом центре. Заполнение самого направления врачом поликлиники максимально упрощено.

§ I - включает диагноз ранее проведенного эндоскопического или рентгенологического исследования.

§ 2 - диагноз направления.

§ 3 - цитологический или гистологический диагноз.

§ 4 - реакция на скрытую кровь в кале. Нами в масштабе республики была реализована программа активного выявления опухолевой патологии пищеварительного тракта с использованием широкораспространенной в поликлинической сети реакции Грегерсена, которую до этого проводили лишь для выявления кровотечения у язвенных больных. Лица с положительной реакцией на скрытую кровь направлялись непосредственно из поликлиник в эндоскопический центр для комплексного обследования.

§ 5 - число эритроцитов в моче. Согласно принятой программы, во всех поликлинических учреждениях республики при лабораторном исследовании и обнаружении в моче свыше 4 эритроцитов в поле зрения;врач оощей лечебной сети при отсутствии данных за острый воспалительный процесс и почечно-каменную болезнь направляет пациентов для обследования в эндоскопический центр.

§ 6 - уровень фибриногена в крови. Многочисленные данные литературы свидетельствуют о повышении уровня фибриногена в крови у онкологических больных. Именно поэтому в эндоскопический центр для углубленного обследования были направлены лица с гиперфибрино-генемией. Это прежде всего относилось к лицам старше 40 лет, у которых уровень фибриногена в крови приближается или больше 600 мг°'

§ 7 - анкета-опросник. Включает 20 жалоб-симптомов. Отметим ,что большинство жалоб — это ведущие симптомы, встречаицг;ся при опухолевой патологии гортани,желудочно-кишечного тракта и

мочевыводящих путей.

За годы функционирования эндоскопического центра в нем в амбулаторных условиях обследовано 18534 пациента. Мужчин было 8787 (.47%), женщин - 9747 (5352). Распределение лиц по возрастным группам было следувдим: 0-4 года - 58 (0,3$), 5-19 лет - 455 {2,4%), 20-29 лет - 3842 (20,7$), 30-39 лет - 4636 (25,0$), 40-49 лет - 3054 (16,5%), 50-59 лет - 3683 (19,9$), 60-69 лет -1977 (10,7%), 70-79 лет - 741 (4,0??), 80 лет и старше - 88 (0,55?) пациента.

Социальный состав пациентов был следующим: рабочие - 41%, служащие - 30$, пенсионеры - 10%, колхозники - 1%, неработающие 185?. За анализируемый период подавляющее большинство лиц было направлено для обследования в эндоскопический центр из 93 поликлинических учреждений- больниц, НИИ, МСЧ, диспансеров, ЦРБ всей республики .лт»"*чии. Пациенты для обследования направлялись с заполненным поливалентным бланком-направлением,при этом: у 87,6$ указан клинический диагноз, у 83,6$ заполнен параграф, включающий политематическую анкету опросник, у 75,5$ указан конкретный метод исследования, у 5,7% проведено определение скрытой крови в кале, у 1,9$ - определение уровня фибриногена в крови, 0,6$ установлена микрогематурия.

Как отмечалось, в эндоскопическом центре всего было обследовано 18534 пациента. Указанному контингенту в плановом порядке осуществлено 22152 эндоскопических исследований (габл.2). Несовпадение числа плановых зндоскопий с числом обследованных лиц объясняется тем, что определенному контингенту (около 20$) в плановом порядке осуществлена не одна, а две плановые эндоскопии, например, плановая эзофагоскопия и плановая кольпоскопия. Таким образом, уже на этапе плановой диагностики мы стремились по возможности расширить показания к углубленному обследованию пациента. Как видно из табл.2, тому же контингенту обследованных в плановом порядке, помимо основного метода эндоскопического исследования, с профилактической целью дополнительно осуществлено 35786 эндоскопии.

Для целостного представления об объеме работы эндоскопического центра за 1982-1988 г.г. в табл.2 приведены суммарные данные проведенных зндоскопий, составивших 57938 исследований.

Таблица 2

Число плановых и профилактических эндоскопических исследований, осуществленных в эндоскопическом центре

Метод исследования Число исследований Характер эндоскопического лования иссле-

плановая эндоскопия профилактическая эндоскопия

абс.чиойо % а бс.число . %

Эзофагоскопия II82I 583 2,6 11238 31,4

Гастроскопия 13686 10423 47,1 ' 3263 9Д

Дуоденоскопия II805 3770 17,0 8035 22,5

Колоноскопяя 7520 2882 13,0 , 4638 13,0

ЛОР-эндоскоши 7493 568 2,6 6925 19,3

Бронхоскопия 75 75 0,3 - -

Уретроскопия 108 38 0,2 70 0,2

Цистоскопия 371 245 IД 126 0,3

Кольпо скопил. 4780 . 3356 ' 15,2 1424 4,0

Цервикоскопия 143 99 0,4 . 44 0,1

Гистероскопия 136 ИЗ 0,5 23 0,1

Всего 57938 22152 100,0 35786 100,0

Основной принцип профилактической эндоскопии заключается в том, что при проведении эндоскопа через любые проксимально расположенные органы или анатомические отделы органов для осмотра дистально расположенного органа или участка органа;ставятся задачи осмотра проксимально расположенных органов или отдела органа. С другой стороны, при необходимости осмотра проксимально расположенных 'Органов или участков органа одновременно осматриваются дистально расположенные органы или отделы органа, которые лежат по ходу проведения эндоскопа и не связаны с техническими сложностями. Профилактическая эндоскопия осуществлялась также в отношении органов, не имеющих тесной анатомической связи.

Выполнение профилактической фиброэзофагоскопии наиболее рационально при проведении гастродуоденоскошш. На наш взгляд,она должна быть обязательным компонентом при исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки. С этой целью приемлимы все эндоскопы с торцевой или скошенной оптикой. Профилактическая фиброэзофагоско-гшя возможна также у пациентов, подвергаемых фаринголарингоскопии.

При этом она проводится непосредственно после основного эндоскопического исследования, пока не прошло действие ранее проведенной местной анестезии. Наиболее трудно осуществима профилактическая фиброэзофагоскопия у лиц., не имеющих жалоб со стороны пищеварительного тракта, поскольку метод инвазивный и причиняет определенный дискомфорт пациенту. Поэтому здесь оправдано использование тонких и сверхтонких фиброскопов диаметром II мм й менее. Играет определенную роль и психологический настрой пациента, его желание.

Рак пищевода при плановой фаброэзофагоскопии выявлен у 153 больных, что составило 26,2% от общего количества эндоскопических исследований пищевода. В то же время профилактическая фиброэзофагоскопия позволила обнаружить 39 больных раком пищевода, что составило 0,4% от числа профилактических эзофагоскопий. Другие заболевания пищевода при плановой эзофагоскопии были выявлены значительно реке чем рак: эзофагиты - у 13,2%, эрозии и язвы -у 4,6$, полипы - у 2,£>%, дивертикулы - у 0,9%, лейкоплакии -у 0,7%. При профилактической эзофагоскопии указанная патология также была диагностирована и составила соответственно 2,8$, 0,4$, 0,3$, 0,12 и 0,2%.

В целом же, благодаря как плановой, так и профилактической эзофагоскопии, выявлено 192 больных раком пищевода, что составило 1,7% от числа проведенных исследований пищевода.

Плановая фаринголарингоскопия, осуществленная по общепринятой методике, проведена 568 больным. Злокачественные новообразования выявлены у 80 больных, что составило 14,1$. Из указанного числа у 77 больных установлен рак, у 3 больных - саркома верхних дыхательных путей. Больные с папилломами, фибромами или полипами были выявлены в 12,3$ случаев. Воспалительные заболевания ЛОР-органов были выявлены в 24,3$.

Наиболее доступным а легкоосуществимым профилактическим эндоскопическим исследованием является фиброскопия верхнего отдела дыхательных путей. Учитывая органическую и функциональную взаимосвязь верхних дыхательных путей с' верхним отделом желудочно-кишеч-юго тракта и нижними дыхательными путями, в ежедневной практике зрача-эндоскописта при проведении плановой эзофагоскопии или шановой бронхоскопии, на наш взгляд, нецелесообразно оставлять ше поля зрения исследование различных отделов верхних дыхательных

пугай.

При плановой эндоскопии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта предварительно проводится профилактическая фаринголаринго-скопия, затем эзофагогастродуоденоскопия. С помощью большинства имеющихся в наличии эндоскопов для пищеварительного тракта можно исследовать слизистую ротоглотки, гортаноглотки и гортани по ходу проведения фиброскопа к устью пищевода. При этом оолое предпочтительны панэндоскопы для пищеварительного тракта небольшого диаметра с углом поля зрения 100° и более.

Профилактическая фаринголарингоскопия при плановой фибро-бронхоскопии осуществляется тем же фиброскопом и в техническом плане не представляет трудностей. Профилактическая фиброфаринго-ларингоскопия при плановой фибробронхоскопии трансназалышм способом включает следующие отделы: полость носа, носоглотку, горта-ноглотку и гортань, профилактическая фиброфаринголарингоскопия при плановой фибробронхоскопии пероральным способом включает ротоглотку, гортаноглотку и гортань. При-остальных методах эндоскопического исследования профилактическая фаринголарингоскопия проводится после основного метода эндоскопии. С этой целью приемлемы стандартные фиброскопы диаметром не более 6 мм.

Профилактическая фаринголарингоскопия, проведенная 6925 па-цизнтам, позволила выявить злокачественные новообразования у 19 больных, что составило 0,3/2, в том числе у 14 установлен рак, а у 5 - саркомы. Полиповидные образования верхних дыхательных путей при профилактической фиброэндоскопии выявлены в 1,4$, воспалительные процессы-в 8% случаев. В последнюю группу включены случаи хронического ларингита и фарингита.

Благодаря разработанной комплексной программе, эндоскопический метод позволил выявить 99 больных со злокачественными образованиями верхних дыхательных путей (1,3$). Папилломы, фибромы, полипы выявлены у 168 больных (2,2$), воспалительные процессы диагностированы у 694 (9,3$) больных. Большинство из них - 85$ локализовались в ротоглотке, гортаноглотке и гортани, причем более половины приходится на поражение гортани.

Таким образом, полученные данные подчеркивают особую значимость профилактической фаринголарингоскопии при проведении наиболее часто используемого в настоящее время метода эндоскопии -

- г? -

Ф!:йроззофагогастродуо-;еноско1ши. Это обосновывается также тем, чю фиброгастроскоп так или иначе проводится через верхние дыхательные пути, с другой стороны - в этих же отделах чаще всего отмечаются опухоли верхних дыхательных путей. И,наконец, что не менее важно, методика профилактической фаринголарингоскопии при введении эндоскопа з пищевод позволяет избежать травмы слизистой гортани и гортаноглотки. Из общего числа 6925 профилактических фаринголарингоскопий и II238 профилактических эзофагоскопий ни в одном наблюдении не были отмечены какие-либо осложнения и тем более травмы.

Учитывая комплексность мероприятий и наличие в опроснике жалоб со стороны легких, проведено также 75 фибротрахеобронхоско-пий, что составило 0,4$ от общего количества обследованных лиц. Злокачественные новообразования бронхов выявлены у 24 больных, что составило 32,02».

Из всех проведенных эндоскопических исследований наиболее часто проводилась фиброгастроскопия. Плановая фиброгастроскошя , проводимая согласно разработанной программе позволила выявить злокачественные новообразования желудка у 770 больных (7,4$), m которых у 768 был рак, у 2 больных установлена саркома желудка. Профилактическая гастроскопия осуществлена в качестве обязательного компонента при плановой эзофагоскопии и плановой дуодено-скопии. При профилактической гастроскопии 3263 пациентов рак яз-лудка установлен у 17 (0,5$) больных. В то же время в отношении яредопухолевой и другой патологии желудка выявляемость при плановой а профилактической гастроскопии была вариабельной. Так, язви желудка выявлены при плановой гастроскопии в 6,5$, а при профилактической - в 1,0$, полипы - соответственно в 2,7$ и 0,7$, гастриты - в Ь3,0$ и 20,4$ и эрозии - в 7,9$ и 3,9$. Поэтому можно считать доказанной относительную эффективность профилактической гастроскопии в выявлении опухолевых и прецопухолевых состояний и хронических заболеваний желудка.

Благодаря как плановой, так и профилактической гастроскопии злокачественные новообразования жзлуцка выявлены в целом у 787 больных, что состарило 5,7$. Наиболее часто диагностировались гастриты - 6191 (43,2%) больной; из числа которых лишь у 263 лгц отмечены острые формы, а а остальных наблюдениях обнаружены разные Форш хронического гастрита. Эрозии отмечены у 949 (6,9$) больных,

в том числе у 500 человек - хронические и у 449 - острые эрозии желудка. Язвы желудка выявлены у 713 больных (5,2$): у 559 -хронические и у 154 - острые язвы. Полипы желудка диагностированы у 309 больных (2,3$), в том числе у 14 больных полипы были на широком основании; у 17 наблюдались множественные формы.

Эндоскопическое исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у II805 лиц включала дуоденоскошю. Число плановых дуоденоскопий составило 3770, а профилактических - 8035.

Плановое эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки позволило установить рак у 0,2$ обследованных, что всего лишь в 2 раза больше аналогичного показателя при профилактической дуоденоскопии (0,1$). При плановой и профилактической дуодено-скопии полипы были выявлены соответственно у 0,5$ и.0,3$ обследованных, эрозии - у 3,4$ и 1,5$, дуодениты-у 20,9$ и 20,4$ и язвы - у 48,5$ и 8,2$.-

В целом, плановая и профилактическая дуоденоскопия позволили выявить рак у II больных, что составило 0,1$, полипы обнаружены у 41 (0,3$), эрозии - у 252 (2,1%), дуодениты - у 2427 (20,6$), язвы - у 2482 (21,0$).

. Эндоскопическое исследование прямой и ободочной кишок в эндоскопическом центре проведено у 7520 лиц, или 40,6$ от общего количества обследованных лиц. Число плановых колоноскопий составило 2882, а профилактических - 4138. В большинстве наблюдений -33$, патологический процесс локализовался в прямой кишке, у 5$ больных - в ректосигмоидной части толстой кишки, у 32$ - в сигме, у 7$ - в нисходящей кишке, у 10$ - в левом изгибе, у 3$ -поперечно-ободочной кишке, у 4$ - в правом изгибе, у 1$ - в восходящей кишке, у 5$ - в слепой кишке.

Профилактическая фиброколоноскопия осуществлена у пациентов, не имеющих жалоб со стороны толстой кишки. С этой целью приемлемы фиброскопы, имеющие диаметр 13 мм и менее, которые причиняют меньший дискомфорт, у обследуемого. Наиболее доступно осуществление профилактической фиброрёктосигмоидоскошш, которое проведено у 3343 пациентов (72$), Для ректороманоскопии необходима минимальная подготовка пациента к исследованию. Профилактическая фиброколоноскопия осуществлена 1295 лицам (28$).

Плановая фиброколоноскопия позволила у 307 больных выявить злокачественные новообразования, что составило 10,6$, в то же время профилактическая фиброколоноскопия позволила диагностировать рак у 23 больных (0,5%). Полипы толстой кишки при плановой кольпо-скопии диагностированы также часто, как и злокачественные новообразования (10,7??). Между тем,при профилактической фиброколоно-скопии полипы были выявлены у 2,7% обследованных, т.е. более чем в 5 раз чаще, чем при раке. Плановая колоноскопия позволила диагностировать колиты у 50,9% обследованных, профилактическая -у 16,7%. Комплексным эндоскопическим исследованием рак толстой кишки выявлен всего у 330 больных (4,4%). Из указанного числа наиболее часто выявлялись инфильтративная'.форма рака - 261 больной, реже - полиповидная (40) и (29) язвенная формы. Из числа больных с полипами, у 9 установлены ворсинчатые полипы, у 23 -множественные, у 224 - полипы Шли на широком основании, а у 175 - полипы имели узкую нокку.

В отношении тела матки в масштабе республики была разработан;:; программа активного выявления предраковых и раковых заболеваний. С целью определения наиболее информативного и эффективного метода забора материала для цитологического исследования у 524 женщин проведен сравнительный анализ пяти методик: 1)аспирация содержимого полости матки с помощью шприца Брауна, 2)диагностическое выскабливание, 3)биопсия при гистероскопии, 4)получение материала скарификационными щетками собственной конструкции, 5)получение содержимого полости матки с помощью предложенных и апробированных пластиковых катетеров.

Установлена высокая значимость аспирации с помощью пластиковых катетеров. Последняя имеет ряд преимуществ,позволяющих рекомендовать ее для проведения массового скрининга. Методика не требует приобретения или изготовления специальных приборов, совершенно атравматична, что связано с гибкостью и эластичностью катетера, позволяет получать материал как из полости матки, так и из дистального отдела цервикального канала. Прозрачность пласт;на позволяет контролировать его наличие или отсутствие даже при небольшом количестве материала.

В эндоскопическом центре за 1982-1988 гг. с профилактической целью при кольпоскопш, аспирацию из полости матки мы осуществили у 1106 кеишпн (5,8/5): у 501 (45,3%) выявлена нормальная цитограл.-а,

у 217 (19,6$) - воспалительные процессы, у 267 (24,0$) -•железистая гиперплазия, у 36 (3,3$) - атипическая ¡¡елезистая гиперплазия, подогреню на рак - у 4 (0,4$), рак са ¿л-- у I (0,1$), рак и другие злокачественные новообразования у 7 (0,6$), в 63 наблюдениях (5,7$) материал оказался неинформативным.

Нами изготовлены и розданы всей поликлиникам отмеченные катетеры. Врачи-гинекологи обучены методике забора материала из полости матки для цитологического исследования. Аспирацию осуществляли в женских коне;,, ¿тациях и поликлиниках, у женщин преимущественно старше 40 лет, относящихся к группе риска (Я.В.Бохман,1985,1989). Больные с выявленной умеренно выраженной гиперплазией или выраженной атипической гипегшяэией эндометрия, а также с подозрением на рак направлялись для углубленного обследования в эндоскопический центр, где им произголилась фибро-цервикогистероскопил.

Отличительной особенностью новой, разработанной и внедренной методики явилось использование современной атравматичной фибро-оптической аппаратуры при гистероскопии, а также применение моющего устройства как для стерилизации эндоскопов, так и для одновременного непрерывного промывания полости матки.

При проведении диагностической фиброцервикогистероскопии использовали серийные фиброскопы, в частности, холедохоскопы, диаметр которых не превышает 7 мм. Гибкость корпуса эндоскопа, дистанционное, управление оптической части позволяет оперативно маневрировать во время гистероскопии. Бнопсийный канал служит для проведения прицельной биопсии и одновременно для интенсивной ирригации во время исследования. Для стерилизации фиброскопа использовали автоматическую систему для эндоскопов ад-1. Данное устройство использовали также для подачи стерильного физиологического раствора в процессе гистероскопии.

После премедикации растворами седуксена и атропина, расширение цервикального канала осуществляли на один номер больше диаметра фиброскопа. Это обеспечивало свободный отток жидкости из полости матки. Фиброскоп вводился в цервикальный канал под постоянным визуальным контролем. При наличии грубых деформаций цервикального канала по ходу введения эндоскопа, осуществляли изгибы дистального конца. Ротация фиброскопа вокруг оси дает возможность преодолеть

резкие перегибы канала, больше полипы п массивные субмукозные узлы миомы, что позвол/ет проводить полноценшй осмотр всей слизистой. Одновременно создается возможность для прицельной биопсии даже из труднодоступных участков слизистой полости матки. При раке эндометрия обращали внимание на локализацию процесса и его распространенность и особенно наличие перехода на слизистую перешейка и цервикального канала.

Фиброцервикоскопия проведена 143 женщинам, что составило 0,8$ от общего числа обследованных.

Комплексное эндоскопическое исследование при плановой и при профилактической фиброцервикоскопии позволило выявить рак цервикального канала у 21 больной. В ходе исследований было установлено, что чувствительность метода фиброцервикоскопии в диагностике рака составляет 95,2$, специфичность - 99,2$ и точность метода - 95,2$. При раке цервикального канала цитологическое исследование материалов прицельных биопсий оказалось эффективным в 18 наблюдениях, что составило 86,7$ гистологическое исследование - в 16 наблюдениях - 76,2$, комплексное цитологическое и гистологическое исследование - в 19 наблюдениях - 90,5$. Плановал фиброцервикоскопия проведена 99 женщинам, у 13 из них выявлен рак цервикального канала. В то же Бремя при профилактической фиброцервикоскопии выявлено 8 больных раком. Полипы при плановой цервикоскопии выявлялись значительно чаще, чем при профилактической (соответственно 73,8 и 20,4$). Гиперплазия эндометрия обнаружилась примерно с'одинаювой частотой (12,1 и 11,4%). При фиброскопии цервикального канала и полости матки.мы старались придерживаться следующего принципа: если больная направлена на плановую фиброцервикоскопии, то ей одновременно следует проводить профилактическую фиброгистероскопию и, наоборот.

Анализ полученной информации показывает, что при плановой фиброгистероскопии выявлено II больных раком эндометрия, в то же время при профилактической гистероскопии выявлено 7 больных раком тела матки из 23 обследованных.

Полипы эндометрия выявлены при плановой эндоскопии чаще чем при профилактической (15,9 и 8,7$ соответственно). В основном это были одиночные полипы, порою достигающие больших размеров. Гипертрофия эндометрия отмечена несколько чаще при плановой (39,9$) фиброгистероскопии, чем при профилактической (21,7$).

Плановая и профилактическая йиброгистероскс ля приведенная у 136 пациенток, позволила выявить злокачественные новооор' - эвания эндометрия у 18 больные, что оставило 13,2$ от < • . ш г чцвергших-ся гистероскопии- Полипы диагностированы у 20 (14, гипертрофия с.ш застой у 50 (36,8$).

В группе лйц, подвергшихся, фиброгистеросн^шш чувствительность истода фиброгистерескошш в диагностике рака тела матки составила 100$, специфичность - 99,2$, точность - 94,7$. При раке эндометрия цигологический метод исследования прицельных биопсий позволил верифицировать диагноз у 16 больных (88,9$), гистологический-у 15 (83,3$), соа мег~да в совокупности - у 17 (94,7$) больных.

Расширенная кольпоскопдя проведена 4780 женщинам, что составило 46,9$ от общего числа обслед. анных женщин. При плановой кольпоскопии выявлены 164 вольные раком шейки метки, что составило 4,9$ от общего числа пациентов, подвергшихся кольпоскопии. Профилактическая клл"ьпоскопия, осуществленная практически всем жедщшшм, которые захотели лройти обследование, позволила

диагностировать рак у 4 пациентов, что составило 0,3$ от числа обследованных. Плановая кольпоскопия позволила диагностировать облигатнкз предолухолеше процессы у 9,6$ больных, а профилактический - у 2,7$. Предопухолевые процессы шейки матки при плановой кольпоскопии выяатены в 11,6$, а при профилактической - в ,6$ случа в. Наибольшую группу болы лс(4о,2$ и 30,3$ соответственно) составили женщины с выявленными доброкачественными заболеваниям:; шейки матки.

В качестве основного метода эндоскопического исследования мочевого пузыря и уретры о луг. ала новая разработанная методика фиброуретроцистсокопия. Для ¡доведения диагностическоЛ фибро-уретроцистоскопы был применен фиброскоп диаметром 6,0 мм с торцевым расположением объектива, имеющего угол поля роения 120°. Кон-дзьой отдел фиброскопа, благодаря дистанционному блоку управления ' согершает изгибы "верх" на 160°, "¿яиз" - на 60°. Фиброскоп имеет биспсийный канал диаметром 1,2 мм, «ереэ который осуществляется введение кислорода в полост: мочевого пузыря.

Наиболее надежная стерилизация рубашки и канала фиброскопа достигается применением паров формалина. Однако, данная медика в практике редко, применяется из-за длительности экспозиции (24 часа) и необходимости дегазации прибора. Более практична жидкостная

стерилизация, использованная нами. С этой целью применялся 0,1% раствор хлоргексидина. 1 Исследование проводится после полного опорожнения мочевого пузыря в урологическом кресле. Предварительно осуществляется обработка наружных половах органов раствором фурациллина. К биоп-сийному каналу фиброскопа присоединяется трехходовый кран, к которому через катетер подключают инсуфлятор кислорода и отсасывающий прибор. Корпус фиброскопа увлажняется глицерином, затем дистальный конец вводится в уретру. Продвижение фиброскопа по каналу осуществляется под контролем зрения, осмотром слизистой мочеиспускательного канала. После -введения эндоскопа в мочевой пузырь последовательно осматриваются нижняя, задняя, боковые стенки пузыря, затем области треугольника и устья мочеточников. При-этом для осмотра всех отделов осуществляются изгибы дистального - отдела! фиброскопа с одновременным мягким вращательным движением вокруг оси эндоскопа. Меняя положение трехходового крана, можно периодически удалять содержимое полости мочевого пузыря или вводить газ.

Гибкость и подвижность фиброскопа позволяет применять методику инверсионной эндоскопии. Е^ сущность заключается в круговом изгибе рабочего участка фиброскопа в полости пузыря до 180° и более. Создаются благоприятные условия для осмотра слизистой моченого пузыря, непосредственно прилегающей к сфинктеру и области треугольника. Возможность визуализации всех отделов слизистой уретры и пузыря позволяет проводить прицельную биопсию с последующим гистологическим и цитологическим исследованием удаленного материала. По разработанной методике фиброцистоскопия выполнена у 371 больного.

Представляет определенный интерес проведение сравнительной оценки эффективности использования жестких и гибких эндоскопов в диагностике патологических состояний мочевого пузыря. В связи с этим проанализированы результаты исследования 472 пациентов. Из общего числа больных у 101 человека (I группа) проведена цистоскопия ригидным, и у 371 пациента (11 группа) - гибким эндоскопом. Возрастной и половой состав обеих групп был примерно идентичен, локализация опухолевого очага и стадия ракового заболевания также были одинаковыми в обеих группах.

В первой группе пациентов рак мочевого пузыря выявлен у 84 больных, папилломы - у 13, в остальных 5 наблюдениях имели месте

аденомы предстательной железы (4) я цистчты (I).

В результате проведенных расчетов уставов. ;зно, что при ригидной цистоскопии чувствительность метода в диагностике рака мочевого пузыря составила 92,85?, специфичность - 94,1$, точность - 98,75?.

Основные затруднения в выявлении злокачественных новообразований и папиллом мочевого пузыря с использованием ригидных цистоскопов возникали при кровотечении, небольшой емкости мочевого пузыря и неудержанием жидкости, при невозможности очистки мочевого пузыря, при распаде опухоли, при наличии "мертвых зон" и при общем тяжелом состоянии больного.

Среди пациентов, подвергшихся фиброцистоскогши (371), рак мочевого пузыря Сьш диагностирован у 50, папилломы - у 31, аденомы простаты - у 32, дивертикулы - у 22, циститы - у 140 больных. Из общего числа лациентов в 44 наблюдениях фиброуретроцистоскопш осуществлена после безуспешной попытки ригидной цистоскопии, еще в 4 наблюдениях исследование мочевого"пузыря осуществлено через цистостому с одновременной уретроскопией антеграцным путем. Чувствительность фиброцистоскогши при диагностике рака мочевого .пузыря составила 100$, специфичность - 99,7$, а диагностическая точность фиброцистоскогши составила 98,0$.

Цитологическое и гистологическое исследование материалов прицельных биопсий у больных раком мочевого пузыря проведены как при ригидной, так и фиброскопической цистоскопии. При ригидной цистоскопии цитологическое исследование оказалось эффективным в 46 наблюдениях, гистологическое - в 51, параллельное цитогисто-логическое исследование - в 59 наблюдениях. В группе больных раком мочевого пузыря, подвергшихся фиброцистоскопии, цитологическое исследование помогло в установлении окончательного диагноза у 46 больных, гистологическое - у 44, комплексное цитогистологиче-ское исследование - у 48.

В табл.3 приведен процент морфологического подтверждения диагноза при раке мочевого пузыря. Как видно из табл.3, прицельная биопсия слизистой мочевого пузыря с последующим цитологическим и гистологическим исследованием у больных раком мочевого пузыря оказалась значительно эффективней при фиброцистоскопии. Лучшие результаты (96,0$) получены при комплексном применении цитологического и гистологического методов исследования материала цисто-биопсий.

Таблица 3

Сравнительные данные морфологического подтверждения диагноза рака мочевого пузыря при проведении ригидной и фиброскопиче-ской цистоскопии

Метод цистоскопии Результаты морфологического исследования (в %)

гистологическое исследование цитологическое исследование сочетание гистологического и цитологического исследования

Ригидная цистоскопия 60,7 54,7 70,2

Фиброцистоскопия 88,0 92,0 96,0

В целом, необходимо отметить, что цистоскопия ригидными и гибкими эндоскопами имеет свои положительные и отрицательные стороны- Поэтому использование эндоскопов двух типов не взаимоисключает, а, наоборот, дополняет каждую отдельно взятую методику, что, безусловно, важно для своевременной диагностики патологии мочевого пузыря, и, не менее важно, расширяет перспективы внутри-пузырных манипуляций.

Учитывая модель, принятую для желудочно-кишечного тракта, отметим, что в методическом плане мы придерживались следующего правила: при необходимости выполнения больному плановой уретроскопии проводить одновременно профилактическую цистоскопию. И, наоборот, при необходимости выполнения плановой цистоскопии одновременно проводить профилактическую уретросношио.' Отмеченному принципу может в большей степени содействовать разработанная новая методика фиброуретроцистоскопиа.

Плановая фиброуретроскояия осуществлена 38 пациентам, в том числе у 15 из них выявлена нормальная картина слизистой, у 8 -папилломы и у 15 - выявлены прочие изменения слизистой уретры, . преимущественно воспалительного характера.

Профилактическое фиброскопическое исследование уретры проведено 70 пациентам. Нормальная слизистая обнаружена у 24 пациентов, уретриты-у 25, полипы - у 16 больных от числа скрининговых уретрэ-скопий. И целом эндоскопическое исследование уретры проведено у 108 лиц, что составило 0,6$ от общего числа обследованных.

_ 26 -

Профилактическая фиороцистоскопия проведена 126 пациентам, а плановая - 245.

Профилактическая фиброцистоскопия позволила выявить злокачественные новообразования мочевого пузыря в У,Ь%, в то время как плановая - в 15,5%. Дивертикулы соответственно-в 6,3% и 5,7%, папилломы-в 11,1% и 14,7%, циститы-в 41,3% и 35,9%.

Обобщая результаты всех эндоскопических методов исследования, Чюкно отметить, что плановая эндоскопия внутренних органов, позволила из всего контингента обследованных выявить злокачественные Новообразования у 1566 больных, что составило 8,4% от числа обследованных, профилактическая эндоскопия позволила диагностировать 134 больных (0,7%) раком внутренних локализаций или 7 на 1000 обследованных.

Благодаря проведенным комплексным исследованиям, нами выявлены большие группы больных с предопухолевыми и хроническими заболеваниями внутренних органов. Эзофагиты, гастриты, дуодениты, колиты, фаринголирингиты, бронхиты, уретриты, циститы, эндоцервицвты и эндометриты при плановой эндоскопии выявлены у 8330 больных, при профилактической - у 4334 больных, в целом у 12644, что составило 68,3% от'числа обследованных. Эрозивные процессы обнаружены при плановой эндоскопии у 940, при профилактической - 345, всего у 1285 больных или 6,9% от общего числа обследованных. Язвы внутренних органов при плановой эндоскопии выявлены у 3941, при профилактической - у 690, а у всего контингента - у 4631 больного,что составило 25,0%. Полипы и полиповидные образования органов внутренних локализаций при плановой эндоскопии диагностированы у 847, при профилактической - у 344, а в целом - 1191 больного или 6,4%. Анализ соотношений выявленной патологии при плановой и профилактической эндоскопии приведен в таблице 4. Как видно из таблицы 4, в общем контингенте обследуемых, среди выявленных патологических состояний соотношение выявляемости числа больных при плановой эндоскопии к числу.выявленных больных при профилактической эндоскопии наиболее высокое при злокачественных новообразованиях внутренних органов. В то же время при предопухолевых и хронических заболеваниях органов внутренних локализаций эффективность профилактической эндоскопии значительно выше. Так, при язвах отмеченное соотношение составляет 5,7, при эрозиях еще меньше - 2,7, при полипах имеется аналогичный показатель - 2,5, и наименьшее число

Таблица 4

Соотношение выявляемости различных заболеваний внутренних органов при плановой и профилактической эндоскопии

Характер эндоскопического иссле- 1 Заболевания внутренних органов.выявленные пои эндоскопии I число больных)

дования злока- ; чествен-нне новообразования язвы эрозии полипы фарингиты, ларингиты, эзофагиты, гастриты, дуодениты, колиты, циститы, эндометриты, кольпиты

Плановая эндоскопия 1566 3941 940 847 8330

Профилактическая эндоскопия 134 690 345 344 4334

Соотношение числа больных при плановой эндоскопии к числу больных при профилактической эндоскопии 11,7 5,7 ■2.7 2,5 1,9

указанного соотношения составляет 1,9 в группе больных с эзофа-гитами, гастритами, дуоденитами, колитами, фаринголарингитами, бронхитами, уретроциститами, цервицитами и эндометритами. Таким образом, можно констатировать высокую эффективность как плановой, так и профилактической эндоскопии в выявлении опухолевых и пред-опухолевых заболеваний.

В целом, благодаря плановой и профилактической эндоскопии, злокачественные новообразования внутренних органов выявлены у 1700 больных, что составило 9,2% от общего числа обследованных. Помимо эндоскопического метода, в небольшом числе наблюдений &ли использованы и другие методы исследования: рентгенологический, сонографический и др., которые помогли в выявлении еще 138 больных раком внутренних органов. Таким образом, из общего числа 18534 обследованных злокачественные новообразования выявлены у 1838. больных или 9,9% от числа обследованных.

Среди общего числа направленных из поликлиники пациентов в

в эндоскопическом центре обследованы в тот ке день 54,3$ лиц, 24,3$ больных обследованы на следующие сутки, 19$ - в сроки до 9 дней и 2,4$ - через 10 дней а более. Из общего числа выявленных больных раком внутренних органов, а также некоторыми пред-опухолевыми заболеваниями ?9S (4J«) были госпитализированы в ОНЦ им.В.А.Фанарджяна Армении. Представляет интерес установление сроков госпитализации больных после выявления той или иной патологии внутренних органов. В первые 10 дней в стационар поступило 59,0$, в более поздние сроки - 41,0$ больных.

Из 798 госпитализированных пациентов число больных со злокачественными новообразованиями составило 624 (78,2$). У остальных 174 пациентов были предопухолевые заболевания, (каллезные язвы желудка, полипы) или доброкачественные новообразования (лейомиомы) внутренних органов.

Наибольшее число госпитализированных больных со злокачественными новообразованиями составила группа больных, подвергшихся хирургическому вмешательству (65,8$), лучевая терапия по радикальной программе была проведена 9,8$. Комбинированное и комплексное лечение осуществили у 8,1$, симптоматическая терапия проведена у 4,3$, а 12,7$ составили больные, отказавшиеся от лечения.

Из числа госпитализированных больных, подвергшихся оперативному лечению, радикальные операции произвели в 65,9$.

Оценка распространенности первичной опухоли, выявленной при эндоскопическом исследовании внутренних органов,проведена согласно международной патологической классификации по системе рШМ (Н.Н.БливовД988,1989) среди 407 оперированных больн&х. Из общего числа оперированных у 3 (кла саркома, что составило 0,7$, в то ' время как эпителиальные формы злокачественных новообразований были установлены у 404 больных (99,3$). Среди больных раком первичная опухоль pTj была обнаружена у 83 больных, что составило 20,5$, при этом, из указанного количества у 7 пациентов выявлены преинвазивные карциномы. Группа больных категории рТ2 составила

156 (38,6$), группа рТ§ _ 77 Ильных (19,1$), группа р'Г, - 58 больных (14,3$) и группа рТх - 30 больных (7,4$).

С целью изучения возможностей формирования групп повышенного онкологического^риска при эндоскопии органов внутренних локализаций нами осуществлен цитологический скрининг у 5544 пациентов. Взятие материала для цитологического исследования проводилось при

— 29 -

помощи щеточной или щипцовой биопсии. При нормальной эндоскопической картине слизистой или наличия диффузного процесса взятие материала произведено из стандартно выбранного участка органа. В частности, при г „ фагоскошш - из среднего отдела пищевода, при гастроскопии - из антрашюго отдела желудка, при ректоколо-носкошш - из средне-ампулярного отдела прямой кишки, при ларингоскопии - из преддверия гортани, при бронхоскопии - из устья правого верхне-долевого бронха, при цистоскопии - из шейки мочевого пузыря, при кольпоскопии - из I зоны, при гистероскопии -из области дна матки. При наличии очаговой патологии, биопсия производится непосредственно из очага поражения. Использование цитологических щеток позволяет осуществлять браш-биопсию с больших участков слизистой. Уменьшению потерь цитологического материала при эндоскопии способствует использование цитологических щеток о защитным кожухом. Щипцовая биопсия позволяет получать информацию со значительно меньшей поверхности, но качество клеточного материала, пригодного для цитологического исследования, лучше. В ходе как щипцовой, так и браш-биопсии в ближайшие и отдаленные периоды у пациентов каких-либо осложнений не возникало.

Цитологическое исследование биопсийного материала слизистой оболочки пищевода, желудка, толстого кишечника, ¡гортани, бронхов, шейки матки, эндометрия и мочевого пузыря, несмотря на все многообразие морфологических изменений клеток эпителия, нами подразделено на 4 группы: первая - эпителий-клеток слизистой без данных за дисплазию: вторая группа - слабо выраженная дисплазия эпителия - дисплазия I; третья группа - умеренно выраженная дисплазия -дисплазия П: и четвертая группа - тяжелая дисплазия - дисплазия Ш. В группы повышенного онкологического риска нами включены лица с дисплазиями П и Ш степени.

Цитологический скрининг при эндоскопии пищевода проведен у 316 пациентов, желудка - у 2569, толстой кишки - 837, гортани 'у 410, бронхов - у 218, шейки матки - у 1035, тела матки - у 106, мочевого пузыря у 53. Ниже в табл.5 в процентном выражении приводятся данные о лицах,включенных в группы повышенного онкологического риска при нормальной эндоскопической картине и различных отклонениях на основании данных цитологического исследования.

Таблица 5

Состояние эпителия и группы повышенного онкологического риска при эндоскопическое и цитологическом исследовании гортани,бронхов, пищевода, желудка, толстой кишки, шейки матки, эндометрия и мочевого пузыря (число наблюдений)

Эндоскопическо ? заключение - ' ¿Л число наблюдений . , ' Цитологическое заключение Груша риска в %

норма слабая дис- плазия уме- тяжелая ренная!диспла-дис- !зия плазия!

I 2 3 4 5 . 6 7

Ларингоскопия

Норма 341 334 5 I I

Ларингит хрониче- 50 45 4

ский I 2,0

Гипертрофия сли- 8 7

зистой - - I 12,5

Папиллома II 9 ■ - I I 18,2

Бронхоскопия

Норма 129 84 34 II - .8,5

Бронхит атрофи- 5

ч'еский 16 7 I 3 25,0

Бронхит катараль- 73

ный 14 33 16 10 35,6

Эзофагоскопия

Норма 259 254 I 2 2 1,5

Эзофагит 40 33 6 - 2,5

Эрозия 13. 7 3 3 - ■¿3,1

Лейкоплакия 4 ; I т . I I 50,0

Гастроскопия

Норма 521 191 . 255 ; 40 32 13,8

Гастрит гемор- 77

рагический 18 ; 50 ^ 3 6 П,7

Гастрит поверх- 1123 :

ностный 171 789 115 48 14,5

Гастрит атрофи-

ческий 214 ^ 148 23 20 20,1

Гастрит гипер-

трофический 162 15 94 ; 40 13 32,7

Полип 83 : II 46 15 II 31,3

Эрозия 184 25 95 34 30 34,8

Язва 153 10 61 26 56 55,6

Анастомозит 52 з 13 17 19 69,2

Продолжение таблицы 5

----- 1 I 2 3 I 4 5 — б ? -I

Ректоколоноскопия

..орма 296 169 106 10 II 7Д

Нолкт геморрагический 15 5 9 I - 6,7

Кслит катаральный 341 77 223 29 12 12,0

т(олит атрофический 43 14 23 4 2 13,9

Кочит язвеннуй 14 5 6 3 _ 21,4

Полип 123 9 85 22 12 25,6 ;

Кольпоскопия 1

Норма 122 114 5 1 2 I1 2,5 1

Атрофия слизистой 39 30 8, 8 2,6

Воспалите^ьш. • процессы 112 ЮЗ 4 I 2 2,7 !

Доброкачественная зона 187 167 14

трансформации з 3 3,2

Эктопия 244 223 П 5 5 4,1

Поля дьсплазии 21 10 9 I I 9,5

Папиллярная зона цисплазии 77 48 20 6 3 и;?

Просел полип 46 29 II 3 3 13,0

Лейкоплакия 37 24 п ГУ о 3 16,2

Ппцдопухолевая зона

трансформации' 55 29 17 • 3 6 15,4

Предопухолевый полип 15 3 9 2 I 20,0

Псчл атипического эпителия 5 3 I I 20,0

Папиллярная зона атипическо - 25

го эпителия 42 6 6 5 26,2

Атипическая васкуляризагм 28 16 . 2 7 3 35,7

Пролиферирующая лейкоплакия 5 3 - - 2 40,0

Гистероскопия

Норма 8 2 5 - I 12,5

Атрофия эндометрич 14 2 10 2 _ 14,3

Субмукозная миома 5 I 3 I _ 20,0

Полип эндометрия 37 2 26 6 3 24,3

Эндометрит 27 I 19 4 3 25,9

Ги1.зртрофия эндометрия 16 - 8 5 2 46,7

Цистоскопия

Нор..-,а 6 4 I I 33,3 44,7

Цистит (хронический) 38 15 6 10 ?

Папиллома 9 2 - 3 4 77,8

Итого 5544 ' 2400 2298 495 351 15,2

Из общего числа обследованных, цитологическое исследование у 2400 выявило отсутствие дисплазии, дисплазшо I степени -- у 2298, дисплазию П степени - у 495, дисплазшо й - у 351 пациента.

Установлено, что при всех эндоскопических иЫугедованиях могут быть выделены лица, которых следует включать в группы повышенного онкологического риска. Даже при макроскопически нормальной слизистой внутренних органов формируется контингент, требующий онкологической настороженности. При различных эндоскопических картинах имеется разный процент "выхода" групп повышенного онкологического риска. Последовательность приведенных в таблице 5 эндоскопических заключений говорит о необходимости соответствующей онкологической настороженности при различных диагнозах. Однако, эта настороженность не абстрактное понятие, а строго индивидуальна и конкретна для каждого лица, базируясь на объективных данных цитологического исследования.

Формирование групп повышенного онкологического риска при цитологическом скрининге предполагает проведение периодического наблюдения данного контингента - его диспансеризацию, с последующими лечебно-профилактическими мероприятиями. Начатая в этом направлении работа позволила при динамическом наблюдении за группой лиц повышенного риска у 3 пациентов выявить внутриэпите-лиальный рак гортани, желудка и шейки матки, а у I - ранний рак толстой кишки.

Таким образом, цитологический скрининг при наиболее широко применяемых в медицинской практике эндоскопических методах исследований - ларингоскопии, бронхоскопии, эзофагоскопии, гастроскопии, ректоскопии, кольпоскопии, гистероскопии и цистоскопии позволяет на объективной основе формировать группы повышенного онкологического риска. Благодаря цитологическому исследованию группы повышенного онкологического риска формируются при всех эндоскопических диагнозах, в том числе и при визуальной картине,соответствующей норме. Диспансеризация лиц, вклиненных в группу повышенного риска, может помочь своевременному выявлению ранних форм злокачественных новообразований.

Иной подход для более детального и конкретного формирования групп повышенного онкологического риска был применен при эндоскопии органов желудочно-кишечного тракта. В качестве маркера фактора риска использованы ферменты, в частности, лактатдегидрогеназа (ЛИГ), которая является обязательным элементом клеточного обмена.

Рассчитывали весь спектр изоэнзимов ЛЯГ,коэффициент ЛДГ-У : ЛДГ-1, ЛДГ-Ш : ЛДГ-1 и соотношение М и Н субъединиц. В качестве универсального критерия для характеристики неопластического процесса, использовано соотношение ЛДГ-У:ЛДГ-1, предложенное Э.Г.Горожанской и й.С.Шапот (1973). Исследования проведены при двойном слепом контроле.

Определение изознзимного спектра ЛДГ в шкробиоптатах слизистой проведено в целом у 823 пациентов, в том числе у ЮЗ-из пищевода, у 528 - из желудка, у 21 - из двенадцатиперстной кишки, у 130 - из толстой кишки, у 41 - из шейки матки.

Анализ полученного материала осуществлен с двух позиций: I аспект - изучение изменений изоэнзимного спектра ЛДГ в соответствии с эндоскопическим заключением, П аспект - изучение спектральных изменений ЛДГ в шкробиоптатах при разных морфологических структурах.

В первую группу всшло 168 пациентов, в том числе у 44 пациентов анализировались данные биопсий из пищевода, у 84 - из желудка, у 21 - из двенадцатиперстной кишки, у 19 -из толстой кишки. Соотношение ЛДГ-У:ЛДГ-1 в эндобиоптатах из пищевода в зависимости от эндоскопического заключения было следующим: норма - 0,3+0,04, полип - 0,28+0,03, язва - 0,34, эрозия -0,65+0,03, эзофагит - 0,77+0,02, лейкоплакия - 0,96, дивертикул - 1,04+0,04,-рак - 1,79+0,66. В отношении желудка при биохимическом исследовании микробиоштатов, коэффициент ЛДГ-У:ЛДГ-1 в зависимости от гастроскопического диагноза был следующим: норма - 0,23+0,07, гипертрофический гастрит -0,23+0,03, атрофический гастрит - 0,35+0,03, поверхностный гастрит - 0,4+0,12, эрозия - 0,48+0,11, лейомиома - 0,79+0,08, полип - 0,84+0,03, рак - 1,72+0,35. Для толстой кишки соответствующие значения составили: норма - 0,057+0,02, полип - 0,2+0,01, колит - 0,28+0,02, рак - 1,14+0,11.

У 21 больного с патологией двенадцатиперстной кишки коэффициент ЛДГ-У;ЛДГ-1, в зависимости от эндоскопического диагноза, составил: язва- 0,42+0,02, дуоденит - 0,58, полип - 0,59+0,017,

рак - 0,67+0,04.

Во второй группе у 655 больных изучен изоэнзимный спектр в зависимости от степени цисплазш эпителия.

Для рака шейки матки убедительно доказано обязательное наличие предраковых процессов. Именно поэтому с целью выяснения био-

- 34 -химического отображения морфологических изменений в зависимости от степени дисплазии, в качестве отправного пункта проведено изучение изоэнзимного спектра ЛДГ в кусочках ткани, взятых из слизистой шейки матки.

Исследования показали, что соотношение ЛДГ-У:ЛДГ-1 при дисплазии 0 составило 0,23+0,01, при дисплазии I - 0,43+0,01, при дисплазии II - 0,88+0,02, при дисплазии И - 1,13+0,07, при раке - 1,66+0,05. Из этих данных видно, что значение коэффициента ЛДГ-У:ЛДГ-1 повышается от дисплазии 0 к тяжелой степени дисплазии. Наибольшее значение данный коэффициент имеет при выраженной клинике рака шейки матки. Установленная закономерность позволила перейти к аналогичному анализу в отношении интересующих нас локализаций: пищевода, желудка и толстой кишки. Представлены результаты изоэнзимного исследования слизистой пищевода в 59 наблюдениях, в зависимости от данных морфологических исследований. При эндоскопическом диагнозе норма и отсутствие дисплазии, соотношение ЛДГ-У:ЛДГ-1 составило 0,3+0,04, при дисплазии I степени 0,34+0,06, при дисплазии Ш степени - 0,7+0,06. При эзофагите: дисплазии 0 - 0,28+0,05, дисплазии I - 0,29+0,08, дисплазии П -0,69+0,06, дисплазии Ш - 1,5+0,06. Полипе пищевода: дисплазии 0 -0,48+0,01, дисплазии I - 1,0. Плоскоклеточном раке - 1,63+0,52, аденокарциноме - 1,60+0,08.

Подученные результаты свидетельствуют о том, что при нормальной визуальной картине пищевода, в зависимости от степени дис-плагии эпителия имеется неодинаковый спектр изоэнзимов ЛДГ. С увеличением степени дисплазии эпителия, наблюдается"'увеличение значения "индикатора" неопластической патологии - коэффициента ЛДГ-У:ЛДГ-1. Аналогичного характера тенденция отмечается при эндоскопическом диагнозе "эзофагит" и "полип пищевода". При раке пищевода, коэффициент ЛДГ-У:ЛДГ-1 наибольший.

Установленная закономерность позволила в интересах практики предложить 4 состояния риска соотношения ЛДГ-У:ЛДГ-1, для каждого эндоскопического диагноза. Первое состояние риска - это состояние А, для которой значение коэффициента Л2Г-У:ЛДГ-1 находится между уровнем дисплазии 0 и дисплазии-1 степени, второе состояние риска-Б, при котором значение коэффициента находится в пределах диспла-зий I и дисплазий II степени, третье состояние риска - это Б - или группы повышенного онкологического риска, в которых значение

коэффициента находится между уровнем дисплазии П и дисплазии Ш степени. Четвертое состояние риска - это Г, которое образовано за счет значений коэффициента ДДГ-У:ЛДГ~1 междуурсвнем дисплазии Ш степени и рака для данного органа.

Требуют дальнейшего изучения и уточнения дянные коэффициента ЛПГ-У:ЛДГ-1, включающие не одну, а две и более состояний риска, например, состояний риска Б и В одновременно. Ниже (табл.6) наш приводятся конкретные значения коэффициента ЛДГ-,кДДГ-1 для состояний риска при каждом эндоскопическом заключении в отношении пищевод

Таблица 6

Степень онкологического риска,выявленная при эндоскопическом и биохимическом исследовании слизистой пищевода

Диагноз эндоскопического исследования Степени риска в группах А,- Б, В и Г, установленных исследованием соотношения изоферментов ЛЦГ-У:ЛДГ-1 в микробиопсиях слизистой пищевода

А Б В Г

Норма Эзофагит Полип 0,3-0,34 0,28-0,29 0,48-1,0 0,35-0,7 0,30-0,69 ¡0,70-1,5 ГД-1,6 0,71-1,6 1,51-1,6

Изучены результаты изоэнзимного спектра ЛДГ слизистой желудка у 444 лиц при разных морфологических заключениях. Анализ всей этой обширной информации показывает, ,что_эндоскопическое заключение "норма", "поверхностный гастрит", "язва" и прочее еще недостаточны в адекватной онкологической настороженности. Во всех наблх>-дениях отмечается увеличение значения коэффициента ЛДГ-У:ЛДГ-1 с повышением степени дисплазии эпителия вне зависимости от эндоскопического диагноза. Лишь при умеренно выраженной и тяжелой дисплазии эпителия при визуально нормальной слизистой имеется отклонение от общей закономерности. В отношении желудка при различных эндоскопических заключениях значения отмеченных выше состояний риска ДПГ-У:ЛДГ-1 будет следующим (табл.7).

Как видно из представленной информации, в подавляющем большинстве наблюдений имеются свои, четко очерченные степени риска. При поверхностном гастрите, анастомозите, язве и полипе желудка зона Г сливается с уровнем значения ЛДГ-У:ЛДГ-1 соответствующей

высокодифференцированной аденокарциноме, л поэтому здесь интерпретация полученной информации должна Зыть очень тщательной.

Табл.."Л 7

Степень онкологического риска, установленная .он онлх'скопи-ческом и биохимическом исследовании слизистой ;--с.г/д*а

Диагноз энпс"гххшче-ского исследования

Степень риска в группах А, Б, В и Г, установленных исследованием соотношения ЛДГ-/:ЛДГ-1 в микробиопсиях слизистой

А Б В Г

Норма 0.29-0,4*- 0,43-0,49 0,5-0,66 0,д7-1,г*

Эрозия 0,31-0,39 0,4-1,03 1,04-1,09 1,1-1,56

Атрофцчеслий гастрит 0,35-0,39 0,4-0,61 0,62-0,97 0, ^8-1,56

Поверхностный гастрит 0,18-0,35 0,34-0,8 0,81-1,27 1. >.8-1,56

Гипертрофический 0,35-0,36 0,37-0,59 0,6-1,55 1,56-1,56

гастр-т

Анастомази? 0,8-0,92 0,93- т,36 1,37-1,56

Язва 0,33-0,41 0,45-0,36 0,37-1,5 1,51-1,56

Полип 0 31-0,71' 0,8-1,15 I,16-1,501I,51-1.56 1

Изучен изоэнзимный спектр ЛДГ в биопсиях слизистой толстой кишки у III -щ при л-.зуально нормальной картине, полипе, катаральном колите и раке. При этих диагнозах прослеживается отмеченная ранее закономерность, проявляющаяся в увеличении коэффициента ЛДГ-У:1ДГ~1, вне 'зависимости от эндоскопического заключения и при повышении степени дисплазии эпителия. В отношении толстой Кы!&чЯ н .мя отмечены следующие значения коэффициента ЛДГ-У:ЛДГ-1 по степени риска (табл.8).

Исследование соотношения ЛДГ-У:ЛДГ-1 в микробиопсиях слизистой внутренних органов в соотношении со степек х> дисплазии эпителия при параллельном морфологическом исследовании позволило установить интересную закономерность. Оказалось, что независимо от данных эндоскопического диагноза, в том числе при визуально нормальной слизистой пищевода, желудка и толстой кишки при нарр-сташш степени дисплазии от 0 до Ш,(отсутствие дисплазии -тяжелая дисплазия) установленного при морфологическом исследовании, определяется параллельная, четко прослеживаемая тенденции

увели'тьния значения коэффициента ЛДГ-У:ДДГ-1. Для указанных ооганов при диоплазии 0 и I степени для каждого эндоскопического диагноза значение коэффициента минимальна, ь при дисплазии П и особенно Ш степени отмечается увеличение коэффициента. Во всех наблюдениях наибольшее значение соотношения ЛДГ-/:ЛДГ-1 отмечается при злокачественных новое 5разованиях.

Таблица 8

Степень онкологического риска, установленная при эндоскопическом и биохимическом исследовании слизистой толс"ой кишка

Диагноз эндоскопического исследования Степень риска в группах А, Б, В и Г, установлешшх исследованием соотношения ЛДГ-У:ЛДГ-1 в микробяопсиях слизистой толстой кишки

А Б { В \ Г

Норма 0,065-0,095 0,096-1,14

Катаральный колит и, 23-0,24 0,25-0,33 0,34-0,5 ¡0,51-1,14

Полип 0,42-0,48 0,49-0,56 0,57-1,14

Выявление этой закономерности позволило установить реальные критерии для формирования групп повышенного онкологического риска. Воего предложено 4 степени риска: А,Б,В и Г. Отличительной особенностью степеней риска, основанной на исследовании соотношения ЛДГ-У:ЛДГ-1, является и;: конкретность, выражаемая для каждого органа, в отношении каждого эндоскопического диагноза, включая и норму в виде точных цифровых значений. Последнее обстоятельство весьма важно, так ка^ не могут удовлетворять требованиям онкологии обобщенные формулировки о группах повышенного онкологического риска. Использование биохимического и цитологического тестов позволяет отнести данного конкретного больного с эндоскопическим диагнозом "норма", "хронический гастрит" или "язва" к той или иной группе онкологического риска.

Последующее динамическое наблюдение за каждым пациентом, включенным в ту или иную степень онкологического риска, согласно биохимическим данным, должно подтвердить клиническую значимость каждой группы. Тем не менее можно высказать предположение о следующей тактике в отношении лиц, включенных э разные группы степени

: - - -за -

риска. Пациенти, включенные в степень риска А, не требуют онкологической настороженности. Пациентам степени риска Б необходимо проведение терапевтических шш хирургических мероприятий в общей лечебной сети. Больные степени риска В требуют динамического наблюдения или лечения под контролем онколога. Больным степени риска Г необходима организация лечения в условиях онкологического стационара в максимально короткий срок.

ВЫВОДЫ

1. Поливалентный принцип скрининга, направленный на одновременное исследование большинства органов внутренних гокализаций, организованный в поликлинических учреждениях, с последующим многоплановым углубленным обследованием пациентов в условиях эндоскопического центра, улучшает своевременную диагностику опухолевых заболеваний верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и мочеполовых органов, путем оптимизации организационных форм их активного выявления и разработки новых методов эндоскопического исследования.

2. На этапе уточняющей диагностики плановое эндоскопическое исследование органов висцеральных локализаций у 18534 обследованных пациентов позволило выявить опухолевые заболевания у 1566 человек, т.е. в 8,4% случаев. Одномоментно поводимое с плановой эндоскопией профилактическое, комплексное инструментальное обследование соседних органов целостной анатомической системы позволило увеличить число выявленных больных до 1838, т.е. повысить выяв-ляемость злокачественных опухолей на 1,5 процента. Кроме злокачественных новообразований при плановой и профилактической эндоскопии выявлены эзофагиты, гастриты, дуодениты, колиты, ларингофарингиты, бронхиты, циститы, уретриты, кольпиты, - у 12664 (68,3%) больных, эрозии - у 1285 (6.ЭД, язвы - у 4631 (25,0%), полипы -

у 1191 (1,4%) больного.

3. Профилактическое эндоскопическое исследование внутренних органов должно быть детально, скоординировано с плановой эндоскопией, осуществляться по ходу введения эндоскопа или его дальнейшего проведения в соседний орган единой анатомической системы. В частности:

- фиброфаринголарингоскопия должна стать обязательным компонентом в качестве профилактического эндоскопического исследования при плановой фибробронхоскопии и фиброэзофагогастродуоденоскопии;

- профилактическая фиброэзофагоскопия должна быть обязательным компонентом при плановой фиброга.зтроскопии и фибродуоденоско-пия;

- профилактическая фиброгастроскопия должна оыть обязательным компонентом при плановой фиброэзофагоскопии и фибродуодено?копии;

- профилактическая фибродуоденоскопия.в свою очередь, должна быть неотъемлемой частью плановой фиброэзофагоскопии и фиброгастроскопия;

- профилактическая фиброскопия цервикального канала должна предшествовать и сочетаться с плановой фиброгистерсскопией, также как и профилактическая фиброуретроскопая с плановой фибро-цистоскопие ;

- профилактическая фиброгистероскопия и фиброцистоскопия должна сочетаться соответственно с плановой фиброцервикоскопией и с плановой фиброуретроскопяей.

4. Профилактическая эндоскопия органов верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы осуществленная помимо основного планового, эндоскопического исследования

в количестве 35786 исследований у 18534 обследованных пациентов позволила выявить злокачественные новообразования у 134 больных, что составило 0,7% от числа обследованных лиц. П^едопухолевые и хронические заболевания внутренних органов диагностированы еще чаще: полипы - у 344 (1,9%), эрозии - у 345 (1,9%), язвы -у 690 (3,7%), группа больных с эзофагитами, гастритами, дуоденитами, колитами, фарингитами, ларингитами, циститами, уретритами, эндометритами и кольпитами - у 4334 (23,4%).,

5. Методические подходы по применению эндоскопического исследования органов внутренних локализаций в настоящее время нуждаются в переоценке. Осуществление только визуального эндоскопического исследования следует признать недостаточным для полной оценки состояния внутренних органов. Необходимо проведение комплексного эндоскопического обследования у каждого пациента в рамках единой анатомической системы с обязательным проведением цитоморфологического скрининга независимо от визуального диагноза, в том числе при макроскопических данных за норму.

6. Для формирования групп повышенного онкологического риска при всех методах эндоскопических исследований,взятие материала при биопсии осуществляется непосредственно- из очага поражения.

При нормальной визуальной эндоскопической картине или наличш диффузного патологического процесса, биопсия производится из стандартного для каждого органа участка. При эзофагоскопии -из средней трети пищевода, при гастроскопии - из антрального отдела желудка, при колоноскопии - средне-ампулярного отдела прямой кишки, при ларингоскопии - из преддверия гортани, при бронхоскопии - из устья правого верхнедолевого бронха, при цистоскопии - из шейки мочевого пузыря, при кольпоскопик - из I зоны шейки матки, при гистероскопии - из области дна тела матки.

7. Цитологический скрининг при эндоскопии органов внутренних локализаций позволил в среднем в 15,2% с^чаев среди обследованных сформировать группы повышенного онкологического риска. Так, при визуальной эндоскопической картине слизистой, оцениваемой как норма, в группу риска могут быть включены 0,6-33,3% пациентов, имеющих П и ш степени дисплазии эпителия. При визуальной оценке слизистой пищевода, расцениваемого как норма в группу риска включаются 1,5% пациентов, имеющих дисплазию П и 111 степени, соответственно при обследовании желудка - 13,8%, толстой кишки -7,1%, гортани - 0,6%, легкого - 8,5%, шейки матки - 2,5%,

тела матки - 12,5%, мочевого пузыря - 33,3% пациентов. При наличии патологического процесса группы повышенного онкологического риска для каждого органа формируются чаще^чем при визуально эндоскопических данных за норму.

8. Достаточно точная и детальная информация о состоянии эпителия слизистой оболочки в.¡утренних органов получена путем прижизненного биохимическогг исследования микробиопсийного материала слизистой. На основании соотношений изоэнзимного спектра лактат-дегидрогеназы Л1П?-У:ЛДГ-1 установлены цифровые значения 4 состояний онкологического риска при визуально нормальной слизистой и наиболее частых патологических процессах желудочно-кишечного тракта и шейки матки у 823 пациентов.

9. Метод фиброцервикогистероскопии - это ковнй высокоэффективный, атравматичный эндоскопический способ исследования слизистой цервикального канала и эндометрия, лишенным потенциальных осложнений, возможных при гистероскопии жесткими эндоскопами. Фиброскопическое исследование эндометрия позволяет четко визуализировать всю слизистую даже при грубых изменениях цервикального канала и эндометрия, создавая условия для проведения прицельной

биопсии, избавляя больную от необходимости выскабливания. Фибро-цервикогистеросяопия позволяет установить точные границы поранения опухолевым процессом.

Проведение фиброцервикогистероскопии в 143 наблюдениях позвол: j выявить особую значимость метода в онкогинекологии. При диагностике рака эндометрия чувствительность метода фибро-гистероскошш составляет 100,0$, специфичность - 99,2$, точность - 94,7$.

10. Анализ 371 фибросхюпического исследования мочевого пузыря и уретры дает основание признать фиброуретроцистоскопию новым высокоэффективным методом диагностики онкологической патологии. При раке мочевого пузыря чувствительность фиброскопиче-ского исследования составила 100,0$, специфичность - 99,7$,

а диагностическая точность фиброцистоскопии - S8,С$.

При сравнений возможностей ригидной и гибкой цистоскопии установлена эффективность метода фиброурэтроцистоскопии, позволяющего исключить зоны недоступные для осмотра жесткими цистоскопами. Внедрение метода фиброуретроцистоскопии в онкоурологкю способствует разработке лечебных эндоскопических операций с помощью фиброскопов.

11.-. Создание мощных эндоскопических центров для многопрофильного обследования внутренних органов в порядке плановой и профилактической эндоскопии позволяет значительно сократить сроки

обследования пациентов и улучшить своевременную диагностику онкологических заболеваний.

СПИСОК РАБОТ.ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование.цитологического метода в формировании групп повышенного онкологического риска при эндоскопия желудка и толстой кишки/Детодические рекомендации - Ереван - 1984, 6 стр. Соавт.Мкртчян Л.Н..Арзуманян Г.А.

2. Анкетный метод активного выявления предопухолевых и опухолевых заболеваний прямой кишки/Дсесоюзн.симпозиум "Актуальные проблемы диагностики" -Тез.докл.-1984,с.14.Соавт.Мкртчян Л.Н., Галстян A.M.

3.Рентгенофиброгастроскопическая диагностика эндофитного рака желудка/Д1 Всесоюзн.съезд рентгенологов и радиологов. Тез.докл.Ьюсква-Обнинск-1984,с.II7-II8.Сойвт.Варданян К.А., Багдасарян М.Г..Арутюняг P.A..Арустамян Л.В.

4. Пособие но эндоскопии (на армянском языке)//Ереван -

1984, 77 стр. Соавт.М.М.Миракян.

5. Активное выявление предопухолевых и опухолевых заболевании в Армянской ССР//£реван - 1984,стр.67. Соавт.Мкртчян Л.Н.

6. Определение соотношения изозимов лактатдегидрогеназы в биоптатах желудка - возможный объективный тест предрака и рака желудка//Ранняя диагностика злокачественных опухолей.-Креван,

1985, 19-22 стр. Соавт.Шукурян С.Г., Чил-Акопян Л.А.

7. Дифференциально-диагностическое значение определения лактатдегидрогеназы в биоптатах желудка//Клиническая медицина, 1ХШ.-1985,Й 4,с.68-72. Соавт.Шукурян С.Г., Чил-Акопян J1.А.

8. Способ фиброэндоскопического исследования слизистой полости матки//Рац.предложение Л 195,выданное от 21.12.84г. ¿рМЙ,1985.-Соавт.Мкртчян Л.и..Шахназарян Ж.С.

S. Способ фиброэндоскопического исследования оболочки мочеиспускательного канала и мочевого пузыря//Рац.предложение № 6, выданное УМС-ом МЗ Арм.ССР от 01.10.85г. соавт.Мкртчян Л.Н., лрутюнян P.A.

10. Абразивная щетка для взятия материала из полости матки// Рац.предложение № 4, выданное Hffii рентгенологии и онкологии от 08.10.35г.,К85.Соавт.Шахназарян й.С.

11. Замена лампы накаливания в кольпоскопе КС-f фиброволокон-ным световым источником осве:цения//Рац.предложенйе № 6,выданное •ЛШ рентгенологии и онкологии от 01.10.85г. ,1985г.

12. Значение определения изозимов лактатдегидрогеназы в дифференциальной диагностике опухолей желудка и формирования групп повышенного онкологического риска//Методические рекомендации. Ереван,1985,с.7.Соавт.Шукурян С.Г.,Чил-Акопян Л.А.

13. Профилактическая фиброскопия верхних дыхательных путей// Методич.рекомендации.Ереван,1985,с.S.

14. О формировании групп повышенного риска на основании результатов эндоскопического и цитологического исследования келудка и толстой кишки//Л1 съезд онкологов УССР.Тез.докл.Киев, 1985,с.102-104.Соавт.Мкртчян Л.Н..Арзуманян Г.А.

15. Ф иöpoгнет эроско пия как метод диагностики заболеваний эндометрия// У научн.конференция онкологов БССР.Тез.докл. Минск,IS85,c.73-74. Соавт.Мкртчян Л.Н..Шахназарян Ж.С.

16. Фиброцервикогистеротубоскопия в выявлении патологии репродуктивных органов у женщин//Вопросы организации противораковой боръбц,диагностики и лечения злокачественных опухолей// Тез.докл.Республ.научной конференции онкологов. - Туркмения, Ашхабад,1985,с.159-160.Соавт.Мкртчян Л.Н.

17. Профилактическая фиброскопия верхних дыхательных путей у лиц, подвергшихся эндоскопии верхнего отдела пищеварительного тракта//Диспансеризация населения и участие специализированной онкологической сети в ее реализации.Тез.Всесоюзн.совещания. Ярославль,1985,с.15-16.Соавт.Мкртчян Л.Н.

18. Электроимпульсное обезболивание в эндоскопии/Дез-докл. конференции молодых ученых филиала ВНЦХ.Ереван,1986,с.57-58. Соавт.Арутюнян P.A., Варабоа Е.Р.

19. Дифференциально-диагностические возможности определения спектора лактатдегидрогеназы в биопсийном материале слизистой прямой кишки//Тёз.докл.конференции молодых ученых филиала ВКЦХ.йреван,1986,с.73-74.Соавт.Шукурян С.Г.,Чил-Акопян Л.А. .

20.- Зндоскоппя//В кн.: "Клиническая онкология" - М.Х.Айрапе-тян - Учебник для студентов.Креван,"ЛУЙС",1986,о.40-59.

21.Профилактические осмотры населения,раннее выявление-предопухолевых состояний и злокачественных новообразований//

В кн.: "Клиническая онкология" М.Х.Айрапетян.Учебник для студентов. .Ереван, "ЛУЙС",1986,с.60-74. . .

22. Профилактические цитологические исследования слизистой желудка у лиц, подвергшихся гастроскопии, для формирования групп повышенного рийка// Деп.в ВНИИМЖГИ МЗ СССР Д-10462, реферат,опубликов.в "МРЖ", 1986.Раз дел ХУП,"Гастроэнтерология", В 5,публ.543,1986 . Соавт.Арзуманян Г.А.

23. Фиброцистоскопия - новая методика визуального исследования мочевого пузыря//Актуальные вопросы онкологии.Тез.докл.научн. конференции,посвященной 40-летию ОНЦ им.В.А.Фанарджяна МЗ Армении.-Ереван,1986,с.61-63. Соавт.Петросян A.i'.,Татарин А.0..Арутюнян P.A. .Григорян С.М.

24. Профилактическая фяброректоскопия и цитологическое исследование в активном выявлении онкологической патологии и формировании групп повышенного риска//Тез.докл.научной конференции, посвященной 40-летию'ОВД им.В.А.Фанардкяна МЗ Армении. Ереван, 1986, с,71-73.Соавт.Арутюнян P.A., Арустамян Л.В., Гюламирян Ж.О.

25. Видеотелевизионная фиброскопдя.-при?эндоскопических операциях и манипуляциях на органах пищеварительного тракта//ХХХ1. Всесоюзн.съезд хирургов.Тез.докл.и сообщений (17-19 сентября 1986).Ташкент,"Медицина",1986,с.204-205.

26. Опыт фиброэндоскопяи верхних дыхательных путей/Дурн. эксперимент клинич.медицины,1986,ХХУ1,с.365-367.Соавт.Миракян М.М., Худавердян В.Г..Аракелян В.Р..Айрапетян A.M.

27. Флюородиагностика заболеваний селезенки в сочетании с эндоскопией желудка//"Арохчапаутвн", 1986,Js 2,с.23-25.

28. Эндоскопический скрининг в системе ежегодной диспансеризации населешш//1 республиканская научная конференция по эндоскопии. Кишинев, "Штиинца", 1935, с.28-29.

29. О ново": методике, эндоскопического исследования эндометрия// Кишинев. I Республ.научн-.конференция по эндоскопии.-"¡Лтиинца",

1936,0.226-227. • -

- ' 30. -О целесообразности профилактического цитологического исследования при нормальной эндоскопической картине слизистой дыхательных' путей и "пищеварительного тракта//1У Всесоюзный съезд онкологов.Тез.докл..Ленинград,1986.Соавт.Арзуманян Г.А., Ованесбекова Т.Т.

31. Применение соотношения изозимов лактатдегид^геназы в формировании групп лиц с"предраковыми заболеваниями пищеварительного тракта//1У Всесоюзн.съезд онкологов.Тез.докладов, Ленинград,1986,с.137-133. Соавт.Чил-Акопян Л.А..Хачатрян А.Г., Шукурян U.Г.

■ 32. Формирование групп повышенного риска опухолевых заболеваний желудка при нормальной'эндоскопической картине и гастритах на ос;ювании ц|1Т^догическ5"Гб^сле5о'вания//йопросы онкологии, 1986, с.63-68. Соа.ЕТ. Мкртчян Л.К. .Арзуманян Г .А.

33. Кзозимы лактатдегидрогена'зы в формировании групп повышенного онкологического риска//£аучн.конференция молодых онкологов Грузии.Декабрь 1935.-Онкологические аспекты диспансеризации касе-

леняя.Тбилиси, 1985,с.51-52.Соавг.л.елик-Иахказаоян Р.Б. .Алексаягж д..» Чил-Акопян Л.А.

34, Профилактическая эндоскопия пищеварительного тракта в улучшении выявления онкологических заболеваний при диспансеризации населения//йаучн.конференция молодых ученых Грузии.Онкологические аспекты диспансеризация населения.-Тбилиси,1986,с.113-115.

35. Активное выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний тела матки//научная конференция молодых онкологов Грузии. Онкологические аспекты диспансеризации населения.-Тбилиси,1986, с.125-130.Соавт.Шахназарян Ж.С.

36. Cytologically bassed formation of group of high risk for stomach tumor in endosropycaly normal gastric mucosa and gastritis //Eur.J.Surg.One о1.-1936,N4,-P.12.

37. О целесообразности фиброскопии верхних дыхательных путей при эзофагогастродуоденоскошш и бронхоскош-л/Вопросы онкологии.-Том.ХХХШ,1987,íl 2,с.90-93. Соавт. Мкртчян Л.Н.

38. Фиброгистероскопия в диагностике габолеваний эндометрия// Леп.в йНИШиЖИ 5Í3 СССР Л-12420, рзферат,опубликованный в 1ЙРЖ-1987, разд.Х-"Акушерство и гинекология" >1 3,1987,Соавт. Мкртчян Л.Н. ' '

39.-Комплексное полифлюорографическое,сканографаческое, эндоскопическое исследования в диагностике заболеваний органов брюшной полости/Аурн.эксперим.и клинич.медицины, 1987 .ХХУПД I,

с.81-82.Соавт.Арустакян С.А., Карамян С.К. .Арутюнян P.A. ."Лахназа-рян ¿.С.

40. Республиканская программа активного .выявления опухолевых заболеваний пищеварительного тракта//Вопросы онкологии.-XXXill.-1987, .4 7,с.87-90.Соавт.Мкртчян Jl.ä.

41. 1!нтраопераци(5нная профилактическая бронхоскопия у онкологических больных/Д;;рургия,198У,й 9,с.62-65. Соавт.акртчяк Л.Н., седгарян М.А..Дарбинян Р.Х. ,А;:рапетян А .л..

4 4ü. Фиброуретроцистоскопия.з диагностике новообразований слизистой мочевого пузыря и мочеиспускательного нанала/Детодич. рекомендации.;«. ,1937,с.5.Ceas-".Мкртчян Л.Н.,Арутюнян P.A., Григорян С

43. Методика и техHíixa ¿лброцерзикогистероскапии з онкогине-кологической практике/Детсдяч.рекомендации..1«:. ,1987,с.З.Созат. Мкртчян Л.К..Захназарян „.С..Адзмян Р.Т.

* 44. Организация массового скрининга с целью активного выяв-

ления новообразований мочевого пузыря//Эшдетологяя,профилактическая и ранняя диагностика злокачественных новообразований.

" Тез.докладов Всесоюзн.конференции. Томск,1987,с.187-189. Соавт. Мкртчян Л.Н.

45. Метод фиброцервикогистероскопии в диагностике рака Эндометрия и цервикального канала//Вопросы онкологии ХХШ,-1987,с.92-94. Соавт.Мкртчян Л.Н..Адамян Р.Т.

46. Цитологический скрининг для формирования групп онкологического риска//Советская медицина,19882,с.108-109. Соавт. Мкртчян Л.Н., Арзуманян Г.А.

47. Вторичная ллмфаденопатия брюшной полости вследствие инородного тела в прямой кишке, симулировавшего злокачественную лимфому// Журнал, экспериментальной и клинической медицины. Депонирован в ВНИИМИ за № E-I437I от 22.10.1987,с.98-99. Соавт.Арустаыян С.А., Карапетян Н.В.,Езданян Б.А.,Асланян A.A.

48. Использование цитологического метода в формировании групп повышенного онкологического риска при эндоскопии гортани, бронхов, пшцево да/Дето дич.рекоменцации.Ереван, 1988,с.6. Соавт. Мкртчян Л.Н.,Арзуманян Г.А.

. 49. Роль комплексных рентгенофлюорохолецистографических и эндоскопических методов исследования в диагностике заболеваний «елчевыдалительной системы/Дурнал экспериментальной и клинической медицины,1988,ХХУШ2,с.162-166. Соавт.Арустамян С.А.,Мкртчян Л.Н., Карапетян Н.В..Ованесбекова Т.Г.

50. Организация республиканским эндоскопическим й цитологическим центром активного выявления предопухолевых и опухолевых заболеваний цервикального канала и тела матки//Вопросы онкологии, ХШУ,№ 5,198ö,с.605-608. Соавт.Мкртчян Л.Н., Арзуманян Г.А.,' Мадоян А.Г.,Шахназарян Ж.С.

51. Фибросксшш в диагностике новообразований мочевого пузыря //Журнал экспериментальной и клинической медицины,1988,ХХУШ,№ 3, с.254-257.

52. Возможность адаптирования некоторых клинико-лабораторных тестов для массового скрининга с.целью активного выявления онкологической патологии//"Диагностика злокачественных новообразований.на догоспитальном этапе".-Тез.докладов Всесоюзн.онкологич. конференции. -Челябинск, 1938 ,с.2.

5С. Организация грофилактических исследований на догоспитальном уровне для формирования групп повышенного риска выявления предраковых состояний и рака различных органов//Лиагностика зкачественных новообразований на догоспитальном этапе.Тез. докладов Всесоюзной онкологической конференции.-Челябинск, 1988,с.2-3.Соавт.Арзуг.анян Г.А., Ованесбекова Т.г.

54. Цитологичьскчй скрининг в активном выявлении предраковых состояний и рака эндометрии/Современные методы морфологического исследования в теоретической и практической онкологии.-Матер.

IV Зсесоюз! .конференции.Тбилиси,1938,с.99-100. Соавт.Мкртчян Л.н., Арзуманян Г.А., Мадоян А.Г.

55. Активное выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний ь условиях эндоскопического центрз/Дирургия,№ 1,1988,с.61-64.

56. Эффективность жестких и гибких эндоскопов в диагностике заболеваний мочевого пузыря//Уролегия и нефрология,.!' 1,1939,

с. 51-53.

57. Выявление заболеваний мочевых путей сопряженным методом флюорографии и сонографии// "Арохчапаутюн",1989,№ 5,с.13-14. Соавт.Арустамян С.А.,Яарамян С.К.

58. Возможность формирования групп повышенного онкологического риска путем определения соотношения изозимов лактатдегидрогеназы в биоптатах нелудка и толстой кишки/Длиника и диагностика опухолевых л предопухолевых заболеваний органов пищеварения. Сборник научных трудов.-Ереван,1939,с.79-81. Соавт. Шукурян С.Г., Чил-Акопян Л.А.Дачатрян А.Г.

59. Опы!1 республиканского эндоскопического центра по активному выявлению опухолей мочевыделительной системы//2опросы онкологии, 1989, № 6,с.709-711. Соавт.Мкртчян Л.п.

60. О сочетакном применении эндоскопии и сонографии по данным онкологического научного центра Армении/Дез.докладов

V Республиканской научной конференции онкологов Киргизии.-Фрунзе,1989,с.54-55. Соавт.Мкртчян Л.Н,

61. Оптимизация выявления опухолей пнутренних органов у

ЛИц пошлого и старческого возрастов в условиях эндоскопического центра// йсесоюзн.конференция.-Актуальные вопросы онкогеронтоло-гии.-Л зникград,1989,с.3.

62и бро эндоскопия в диагностики предраковых и раковых заболеваний мочевого пузыря и тела матки у лиц поДЛого возраста//

Всесоюзн.конференция "Актуальные вопросы онкогеронтологии.-. Ленинград,1989,с.8-4.

63. Флюородиагностика заболеваний селезенки в сочетании с - эндоскопией при доброкачественных и злокачественных опухолях

желуйка//Эксперим.и клинич.медицина,1989,№ 4,с.324-329. Соавт. Арустамян С.А., Мкртчян Л.Н.

64. Разработка комплексного подхода к патогенетической терапии онкологических больных//Экспериментальная онкология.-Киев,1990I,с.13-15. Соавт. Мкртчян Л.Н., Шукурян С.Г., Камалян Л.А., Алексанян К.А.

65. Новый организационный подход массового скрининга для активного выявления опухолевых заболеваний толстой кишки// Тезисы докладов конференции молодых ученых НИИ проктологии.~ Ереван., 1989,с.57-58. Соавг. ^адхасян Н.В.

66. Одномоментная изоэнзимная и цитологическая диагностика злокачественных новоебрааований при исследованиях микробиопсий слизистой пищевода, желудка и толстой кяшки//Всесоюзная конференция. "Актуальные вопросы в биохимической и иммунологической диагностике злокачественных новообразований"..Москва, 1939, Соавт. Шукурян С.Г., Хачатрян А,Г.,Чил-Акопян Л.А.

67. Эффективность эксплуатации видеотелевизионной установки ву:ловиях эндоскопического центра//Вестник хирургии, 1920,.!?• 6, с. 128-130.

68. Опыт использования эхографии и эндоскопии в диагностике опухолей внутренних локализаций в условиях эндоскопического центра//Тез.Всесоюзн.симпозиума "Эхография в онкологии".Ленинград, 1590,с.7-9. Соавт.Мкртчян Л.Н.

69. Выявление заболеваний мочеполовых путей сопряженным методом эндоскопии и сонографии//"Арохчапаутюн", 1989,№5,с.13-14. Соавт. Арустамян С.А.,Карамян С.К..

70. Фиброскопическая трансурентальная электроэксцизк« папилломы мочевого пузыря//Экспериментальная и клиническая онкология. -Материалы конференции иНЦ ¡ИЗ Армении.-Ереван, 1990,с.20-21.

71. Роль цитологического исследования в формировании групп повышенного онкологического риска пг^ зндоскопии//Вопросы онкологии, 1991,№ I,с.37-40. Соавт-лрзуманян Г.Д.,Мкртчян Л.Н.

72. Combined fibrocysto^copy and 1'ransrectal Sonography in bladder Tumor Diagnostics //Sixth European Conference on Clinical Oneologs and Cancer Nursing»- Pirenze, Itali, 27-31,October, I99I.-S.I04.-60?.

Буыага 60 x 84/16, 2,3 n/j, Подпасаю к пачата 20.01.92г. а.1038,1.100 Отдал опарамиой поиграфаа Spaiaicxoro ыадацшского noT«ij«a, Kpaïai - Корю«» 2