Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хромоэндоскопия как метод улучшения диагностики заболеваний проксимального отдела желудочно-кишечного тракта

На правах рукописи

УШАЕВА Людмила Александровна

ХРОМОЭНДОСКОПИЯ КАК МЕТОД УЛУЧШЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

14.00.27 - хирургия

2 2 ОКТ 2ССЭ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003480858

Работа выполнена в военном госпитале Северо-Кавказского регионального командования Внутренних войск Министерства внутренних дел России и в Муниципальном учреждении здравоохранения Центральной городской больнице № 1 г. Пятигорска

Научный руководитель: доктор медицинских наук БАЛАЛЫКИН

Ведущая организация: 3 Центральный военный клинический госпиталь имени A.A. Вишневского.

Защита диссертации состоится «10» ноября 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Дмитрий Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ТЕРЕЩЕНКО Сергей Григорьевич

доктор медицинских наук

ЧЕРНОУСОВ

Федор Александрович

Автореферат разослан « Od » &_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Зубрицкий В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Своевременная диагностика и лечение хирургических и пограничных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), тяжелых осложнений, таких, как метапластические и диспластические изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) и возникающие на этом фоне аденокарциномы, ранний рак, представляют сложнейшую медико-социальную проблему.

В России рак желудка I-II стадии определяется менее чем у 20% вновь выявленных больных, а в некоторых европейских регионах нашей страны их доля составляет всего лишь 5,5%. При профилактических осмотрах выявляется незначительная доля таких больных - только 3,5% [Черноусое А.П. и др., 2004].

Существенно выше стала частота возникновения рака кардиоэзофагеальной зоны, который характеризуется ассоциацией с пищеводом Барретта [Черноусов А.Ф. и др., 2008]. Говоря о метаплазии слизистой оболочки пищевода, даже в проблеме эзофагопластики, хирургии пищевода и желудка, отсутствие надежных методов выявления указанной патологии на ранних стадиях и несовершенство конструктивных операций приводит к неудовлетворительным результатам хирургического лечения [Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А., Балалыкин Д.А., 2008; Чернявский A.A., Лавров H.A., 2008].

Крайне низкая доля больных, у которых опухоль диагностируется на ранних стадиях, и высокая летальность паллиативных операций у онкологических больных говорит о бедственном состоянии лечебно-диагностической догоспитальной сети в нашей стране. Результатом этого и является высокая степень запущенности онкологических больных в национальном масштабе. К примеру, в 1999 г. в России III-IV стадия рака желудка диагностирована у 31 и 43% обследуемых соответственно [Черноусов А.П., Поликарпов С.А., Черноусов Ф.А., 2004].

Поэтому проведение своевременной диагностики и эффективного лечения заболеваний проксимального отдела пищеварительного тракта на стадии предо-пухолевых повреждений - единственный путь к решению проблемы лечения рака.

В настоящее время эндоскопические методы диагностики заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки являются наиболее высокоинформативными. Вместе с тем при обычном эндоскопическом исследовании предраковые изменения (атрофия, метаплазия, дисплазия), ранние формы рака могут не иметь специфических особенностей [Курцин И.Т., 1976; Заблодский А.Н., 2002; Будзинский A.A. и др. 2007].

Применение узкоспектральной (NBI), магнификационной (Zoom) и конфокальной эндоскопии, эндосонографии недоступно в широкой клинической практике из-за дорогостоящего оборудования и сложной интерпретации полученных результатов.

В свете всего сказанного приобретает большое практическое значение хро-моэндоскопический метод.

Хотя публикации прошлых лет, как отечественных, так и иностранных авторов, еще в 70-90-е годы XX века показали диагностическую ценность этого исследования [Гидо Х.М., 1976; Ширалиев O.K.,1980; Синев Ю.В., Гавриленко Я.В., Балалыкин A.C. и др., 1981; Николашвили P.A., 1987; Suzuki Н., Takemoto Т., Nakayama К.,1971 и др.], последние 10 лет метод мало применяется в эндоскопической практике лечебных учреждений России. Кроме того, в немногочисленных публикациях имеются противоречивые мнения о методах прижизненного окрашивания слизистой оболочки проксимальных отделов пищеварительного тракта, характере окрашивания злокачественных клеток, методических особенностях и эффективности применяемых красителей в различных отделах пищеварительного тракта [Шостак Н.М., 1953; Роскин Г.И. и др. 1959; Лукомский Г.И. и др. 1978; Ширалиев O.K., 1980; Синев Ю.В., Гавриленко Я.В. и др., 1982; Шенге-лидзе В.В., 1983; Барковская И.А. и др., 1994; Заблодский А.Н., 2002; Самедов Б.Х., 2006]. Опыт Х.М. Гидо (1976), O.K. Ширалиева (1980), Г.И. Лукомского и соавт. (1975), В.Ю. Муравьева и соавт. (2006), К.В. Синева (2006), A.A. Оноприе-ва и соавт. (2008) и других исследователей демонстрирует применение отдельно взятых красителей в диагностике заболеваний пищеварительного тракта, однако опыта комбинированного их применения не было. В работах Ю.В. Синева и соавт. (1981), В.В. Шенгелидзе (1983) освещаются аспекты сравнительного применения красителей в диагностике заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, но опять-таки вопрос о комбинированном применении не разбирается. Кроме того, нет четко сформулированных показаний к проведению хромоэндоскопии, недостаточно изучены возможные ошибки при применении указанных методов исследования.

Все вышеперечисленное побудило нас провести данное научное исследование, ориентированное на улучшение результатов эндоскопической диагностики предраковой патологии и ракового поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Цель работы: повышение диагностической эффективности эндоскопических исследований при хирургических заболеваниях верхнего отдела желудочно-кишечного тракта путем использования прижизненных красителей, особенно на первичном этапе обследования больных в амбулаторно-поликлинической практике.

Задачи исследования:

1. Повысить эффективность эндоскопического метода диагностики заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, требующих хирургического лечения.

2. Изучить возможности комбинированного использования витальных красителей в диагностике заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

3. Провести сравнительный анализ использования индигокармина и мети-ленового синего в диагностике заболеваний двенадцатиперстной кишки.

4. Определить возможности эндоскопической диагностики заболеваний желудка с помощью комплексного применения конгорот, индигокармина и мети-ленового синего.

5. Разработать алгоритм хромоскопического исследования и показания к его проведению.

6. Оценить причины неудач при применении хромоэндоскопии.

Научная новизна

1. Обоснована возможность и целесообразность комплексного применения витальных красителей в диагностике хирургических и пограничных заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в госпитальной и амбулаторной практике.

2. Разработаны алгоритм хромоскопического исследования и четкие показания к применению методов хромоэндоскопии, что позволяет оптимизировать тактику ведения пациентов с предраковой и раковой патологией верхних отделов пищеварительного тракта в амбулаторных условиях и решать многие вопросы ежегодной диспансеризации.

3. Переосмыслена и подтверждена высокая эффективность незаслуженно забытого хромоэндоскопического метода в ранней диагностике пограничных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, особенно в амбула-торно-поликлинической практике.

Практическая значимость

Даны критическая оценка особенностям методик проведения хромоэндоскопии и пути профилактики неудач.

Разработаны алгоритм хромоскопического исследования и показания к его проведению, практические рекомендации по использованию методик хромоэндо-скопических исследований. Внедрены в клиническую практику методы комплексного применения красителей при хромоэндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта и получены объективные критерии визуальной оценки определяемых при хромоэндоскопии изменений.

Проведено сопоставление результатов и дана оценка эффективности методов хромоэзофагоскопии с комбинацией 1,5% раствора Люголя и 0,5% раствором метиленового синего и хромогастродуоденоскопии с 0,5% раствором метилено-вого синего и 0,3% раствора индигокармина.

Показана эффективность метода хромоэзофагогастродуоденоскопии (ХЭГДС) раствором метиленового синего для выявления ранних форм рака пищевода и желудка и заболеваний двенадцатиперстной кишки, а также предраковых изменений слизистой оболочки органов (атрофии, метаплазии, дисплазии). Предложена градация использования хромогастроскопии с 0,5% раствором метиленового синего в диагностике атрофического гастрита.

Доказано важное значение метода хромогастродуоденоскопии с 1% обычным раствором конгорот и 0,3% закисленным раствором конго красного в оценке кислотопродукции в желудке и кислотонейтрализации в луковице двенадцати-

перстной кишки, показана параллель между продукцией соляной кислоты в желудке и кислотонейтрализующей способностью антрума и двенадцатиперстной кишки, представлены сопоставления заболеваний и функциональных нарушений гастродуоденальной системы, обоснована возможность прогнозирования вариантов течения язвенной болезни и эффективность проводимой терапии.

Предложенный метод функциональной эндоскопии с одновременным применением 1% обычного и 0,3% закисленного раствора конго красного позволяет изучить функциональное состояние слизистой оболочки проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта в процессе одного исследования и сопоставить выявленную патологию с функциональными нарушениями гастродуоденальной системы.

Доказанные простота, доступность, безопасность и высокая информативность методов хромоэндоскопии открывают широкие перспективы для их внедрения в широкой амбулаторно-поликлинической практике.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу эндоскопических кабинетов военного госпиталя СКРК ВВ МВД России и МУЗ ЦГБ N2 1 г. Пятигорска.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Комплексное применение витальных красителей существенно повышает разрешающую способность обычного эндоскопического исследования в диагностике морфофункциональных изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Комбинированное применение красителей в эндоскопии пищевода позволяет повысить эффективность ранней диагностики воспалительно-дегенеративных изменений, предраковых заболеваний и рака пищевода. Комбинированное применение витальных красителей для диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки неэффективно.

Использование метиленового синего в двенадцатиперстной кишке позволяет достоверно визуализировать минимальные воспалительно-дегенеративные и неопластические изменения слизистой оболочки органа. Интенсивность окрашивания слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки зависит от выраженности ее воспалительно-дегенеративных и злокачественных изменений. Применение раствора индигокармина неинформативно.

Разработанный алгоритм хромоскопического исследования позволяет оптимизировать тактику ведения пациентов с хирургическими и пограничными заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на I съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 5-7 ноября 2008 г.), на заседании

научного Хирургического общества на Кавказских Минеральных Водах (Пятигорск, 5 февраля 2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 5 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, 8 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 143 источников (107 отечественных и 36 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 38 рисунками и 13 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач было обследовано 1380 пациентов (925 стационарных и 455 амбулаторных). Возраст наблюдаемых нами больных колебался от 18 до 78 лет, и в среднем составил 36,7 года (табл. 1). Среди них 1061 (76,9%) мужчина и 319 (23,1%) женщин, и соотношение между полами составило 0,3.

Таблица 1

Распределение обследованных больных по возрасту и полу _

Пол Возраст больных, лет Всего

до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 старше 70

Мужчины 261 (18,9%) 289 (20,9%) 258 (18,7%) 117 (8,5%) 71 (5,1%) 42 (3,1%) 23 (1,7%) 1061 (76,9%)

Женщины 15 (1,1%) 26 (1,9%) 87 (6,3%) 61 (4,4%) 49 (3,6%) 34 (2,4%) 47 (3,4%) 319 (23,1%)

Итого 276 (20%) 315 (22,8%) 345 (25%) 178 (12,9%) 120 (8,7%) 76 (5,5%) 70 (5,1%) 1380 (100%)

В комплекс специальных методов исследования входили клинико-лабораторные, эндоскопические и рентгенологические исследования верхних отделов ЖКТ, хромоэндоскопия с 0,5% раствором метиленового синего, 1,5% раствором Люголя, 0,3% раствором индигокармина, 1% обычным и 0,3% закис-ленным водным раствором конгорот. Проведено цитологическое и гистологическое изучение полученных при хромоэндоскопических исследованиях прицельных биоптатов. Результаты хромоэндоскопии сопоставлялись с результатами обычного эндоскопического и морфологического исследования биопсийного материала.

Эндоскопические исследования производились видеоэндоскопом PV-G 28 фирмы «Xión» (Германия) и эзофагогастродуоденоскопом GIF тип Е фирмы «Olympus» (Япония).

Методика хромоэндоскопических исследований включала проведение обычной эзофагогастродуоденоскопии, оценки состояния слизистой оболочки органов, определение необходимости использования красителей, выбор красителя в зависимости от его свойств, цели и места проводимого исследования.

Мы использовали «прямой» метод окраски, и краситель вводился через теф-лоновый катетер, введенный в биопсийный канал эндоскопа под контролем зрения. Окрашивание было либо прицельным - орошался конкретный патологически измененный участок, либо орошалась вся слизистая оболочка. При прицельном окрашивании, особенно в желудке, предварительно смывали слизь со слизистой оболочки 0,5% раствором бикарбоната натрия. Для исключения ложных результатов осуществляли прицельное отмывание окрашенных участков физиологическим раствором хлорида натрия или дистиллированной водой.

Выполняя функциональную хромоэндоскопию 1% раствором конго красного в желудке и закисленным 0,3% раствором - в ДПК, распыление красителя осуществляли при постепенном извлечении аппарата из ДПК, направляя эндоскоп и кончик катетера к слизистой оболочке с использованием вращательных движений (по ходу часовой стрелки и против) и одновременной подачей красителя, так как в этом случае хорошо визуализируется граница кислотопродуцирую-щей зоны. При выполнении повторной эндоскопии в целях определения эффективности консервативного (антисекреторного) или хирургического (ваготомия) лечения краситель можно было вводить при введении эндоскопа, так как состояние кислотопродукции и граница кислотопродуцирующей зоны уже известны.

При проведении хромоэзофагоскопии методика имеет некоторые отличительные особенности: эзофагоскопию и введение красителя надо проводить после осмотра желудка и ДПК, так как попадание избытка красителя из пищевода в полость желудка ухудшает условия его визуального осмотра.

После орошения слизистой пищевода одним из красителей выжидали 5-10 с, в течение которых происходило окрашивание неизмененной слизистой оболочки пищевода, затем производили аспирацию избытка красителя из просвета пищевода и промывали его небольшим (до 5-10 мл) количеством воды, вновь тщательно осматривая слизистую на всем протяжении. Для более полной оценки возможностей хромоэзофагоскопии мы комбинировали растворы Люголя и мети-ленового синего, причем последний наносили на поверхность слизистой оболочки пищевода после использования раствора Люголя. Различный механизм действия этих красителей позволял их использовать в одном исследовании, что способствовало объективизации возможностей обоих методов.

Заключительным этапом ХЭГДС являлась оценка результатов исследования. Обращали внимание на равномерность и интенсивность окрашивания, четкость границ окраски, характер изменений слизистой оболочки проксимальных отделов пищеварительного тракта. По результатам окрашивания принимали решение о необходимости проведения биопсии для цитологического и гистологического исследования, определяли место прицельной биопсии по наиболее выраженным изменениям.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Хромоэзофагоскопия

Для определения возможностей комбинированного применения методов хромоскопии пищевода с 1,5% раствором Люголя, 0,5% раствором метиленового синего и 1% раствором конго красного исследование произведено 280 больным с различной патологией пищевода (табл. 2).

При визуальном осмотре с последующим гистологическим исследованием полученных биоптатов выяснилось, что неизмененная слизистая оболочка пищевода окрашивалась раствором Люголя в коричневый цвет, а раствором метиленового синего не окрашивалась. Раствор конгорот как реактивный краситель окрашивал кислое содержимое в просвете органа и позволял диагностировать и заброс кислого желудочного содержимого в пищевод, и выявлять очаги желудочной метаплазии по изменению красного цвета красителя на черный.

При наличии различной степени выраженности дегенеративных процессов в слизистой оболочке пищевода (хронический эзофагит, гастроэзофагеальная реф-люксная болезнь (ГЭРБ), пищевод Барретта) отмечено слабое неравномерное окрашивание с множественными участками неокрашенного эпителия как при окраске раствором Люголя, так и при окраске метиленовым синим. Доброкачественные локализованные поражения слизистой оболочки пищевода (эрозии, язвы, полипы) не окрашивались, за исключением налета фибрина. Зоны желудочной метаплазии, ракового поражения также не окрашивались раствором Люголя, тогда как при орошении метиленовым синим участки неоплазий окрашивались в синий цвет, что позволило использовать указанный краситель в дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных изменений пищевода.

Воспалительно-эрозивные изменения слизистой оболочки пищевода при обычной эзофагоскопии были обнаружены у 180 больных, тогда как при хромоскопии пищевода с раствором Люголя - у 191, с метиленовым синим - у 193. При последующем морфологическом исследовании биоптатов из неравномерно окрашенных участков обнаружены признаки воспаления.

Раковое поражение пищевода диагностировано в результате хромоэзофаго-скопии и морфологического исследования у 5 пациентов, тогда как при обычном исследовании - лишь у 1 (см. табл. 2).

Ложноотрицательные результаты обычной эзофагоскопии (23,2%) мы объяснили отсутствием четких визуальных признаков наличия воспалительно-дегенеративных изменений и, особенно, ракового поражения на небольшой площади слизистой оболочки пищевода, и неточным выбором места прицельной биопсии. Резкая цветовая контрастность участков воспалительного и злокачественного поражения по сравнению с неизмененной слизистой при окраске 1,5% раствором Люголя позволила избежать этого недостатка и диагностировать воспалительно-неопластические изменения в 96,4%, ложноотрицательные результаты были получены в 3,6% случаев. Применяя у этих больных 0,5% раствор метиленового синего, мы обнаружили в 100% случаев совпадение хромоэзофагоско-пического заключения с результатами морфологического исследования биопта-

тов. То есть, при обычной эзофагоскопии (эффективность 76,8%) не удалось определить предраковые (желудочная метаплазия, лейкоплакия пищевода, эрозивные осложненные формы эзофагита - пищевод Барретга) и раковые (плоскоклеточный рак пищевода, рак желудка с переходом на пищевод) изменения слизистой оболочки пищевода в 12,5% (35) случаев, тогда как при проведении хромо-эзофагоскопии у тех же больных с 1,5% раствором Люголя не удалось выявить неоплазий у 2,1% обследуемых (6 случаев), так как указанный краситель имеет свойство окрашивать только неизмененный многослойный плоский эпителий пищевода (воспалительно-измененные участки слизистой и зоны ракового поражения им не окрашиваются). При применении 0,5% раствора метиленового синего подобных случаев не выявлено.

Таблица 2

Результаты эзофагоскопии, хромоэзофагоскопии с раствором Люголя,

метиленового синего и морфологического _состояния слизистой оболочки пищевода_

Окончательный диагноз Всего Эзофагоскопия Хромоэзофа-госкопия Хромоэзофа- госкопия с раствором метиленового синего Морфологическое исследование

Плоскоклеточный рак пищевода 2 - 2 2 2

Рак желудка с переходом на пищевод 3 1 2 3 3

Катаральный эзофагит 150 135 151 150 150

Эрозивный эзофагит 43 45 40 43 43

Пищевод Барретта 7 2 6 7 7

Желудочная метаплазия в пищеводе 6 - 6 6 6

Лейкоплакия пищевода 19 16 19 19 19

Послеоперационный рубец пищевода 1 1 1 1 1

Патология не выявлена 49 80 53 49 49

Итого... 280 280 280 280 280

Эффективность исследования, % - 76,8 96,4 100 100

Сопоставление результатов эзофагоскопического и хромоэзофагоскопиче-ского методов исследования показало значительно большую эффективность хромоэзофагоскопии (р<0,05).

Полученные данные убедительно свидетельствуют о преимуществах использования прижизненных красителей в диагностике даже небольших воспалительных и предраковых заболеваний и рака пищевода. Кроме того, сравнивая эффективность хромоскопии пищевода с раствором Люголя и метиленового синего, очевидно преимущество последнего, об этом также указывали в своих работах Ю.В. Синев, Я.В. Гавриленко (1982). Учитывая, что использование раствора Люголя затрудняло дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных поражений из-за его свойства не окрашивать не только воспалительно-дегенеративные изменения слизистой пищевода, но и участки злокачест-

венного перерождения, мы считаем целесообразным комбинировать указанные красители во время одного исследования, так как нанесение раствора метилено-вого синего на неокрашенный участок слизистой оболочки пищевода раствором Люголя позволяет со 100% вероятностью исключить или подтвердить злокачественный процесс, более того нанесение синей краски на конкретный участок слизистой оболочки позволяет сократить время исследования и количество красителя, не орошая всю поверхность пищевода.

Изучая возможности комплексного применения красителей в диагностике заболеваний пищевода, нами был применен 1% раствор конго красного в целях диагностики гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), невидимого при обычном эндоскопическом исследовании, и определения взаимозависимости между наличием рефлюкса и выявляемой макроскопической картиной слизистой оболочки пищевода у тех же 280 обследуемых при повторных исследованиях.

У 205 из 280 обследуемых при выполнении хромоэзофагоскопии был обнаружен патологический рефлюкс кислого содержимого желудка в пищевод, тогда как при обычной эндоскопии его можно было предположить лишь у 133 больных. Ретроградное перемещение содержимого желудка через нижний пищеводный сфинктер можно было увидеть и в норме как реакцию организма на введение эндоскопа, который, как известно, влияет прежде всего на сократительную активность органов ЖКТ. Поэтому, чтобы определить характер рефлюкса (патологический или нормальный - как кратковременную реакцию на введение аппарата), дополнительно оценивали увеличенное или длительное расслабление нижнего пищеводного сфинктера, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), нарушение моторики и опорожнения желудка, объемность и агрессивность рефлюкса, то есть основные патофизиологичные механизмы, лежащие в основе рефлюксной болезни.

Сопоставляя выявленную патологию пищевода с наличием заброса кислого желудочного содержимого в пищевод, мы установили, что при обычном эндоскопическом обследовании пищевода катаральный эзофагит (150 пациентов) сопровождался ГЭР в 46,7% (70) случаев, тогда как при хромоэзофагоскопии с кон-горот ГЭР обнаружен в 73,3% (110) случаев. При эрозивном эзофагите и осложненных формах ГЭРБ (50 обследуемых) при обычной эзофагоскопии рефлюкс выявлен в 80% (40) случаев, тогда как при хромоэзофагоскопии - в 98% (49) случаев. При желудочной метаплазии и лейкоплакии пищевода (25 больных) ГЭР был диагностирован в 32% (8) случаев, при хромоэзофагоскопии - в 60% (15). Плоскоклеточный рак пищевода и рак желудка с переходом на пищевод (5 больных) сопровождался патологическим рефлюксом при обычной эзофагоскопии в 20% (1) случаев, при хромоэзофагоскопии с конгорот - в 80% (4) случаев. Кроме того, использование 1% раствора конгорот позволило подтвердить данные хро-москопии с раствором Люголя и метиленового синего в диагностике очагов желудочной метаплазии в пищеводе у 6 больных, что позволяет сделать вывод о возможности самостоятельного применения конгорот в выявлении вышеуказанной патологии. Эндоскопический тест с конго красным позволил выявить ло-

кальную кислотопродукцию в месте гетеротопированной желудочной слизистой оболочки в пищевод и дифференцировать клинически от рефлюксной болезни.

Таким образом, хромоэзофагоскопия, благодаря комбинированному применению красителей, является информативным эндоскопическим методом диагностики раковой патологии, предраковых заболеваний пищевода, таких, как ГЭРБ и ее осложненные формы, особенно пищевода Барретта, участков гетеротопии слизистой оболочки желудка в пищевод, лейкоплакии пищевода, ГЭР.

Хромогастроскопия

При проведении хромогастроскопии с раствором метиленового синего у 300 пациентов отмечено, что неизмененная слизистая оболочка желудка не окрашивалась метиленовым синим, тогда как участки дегенеративных изменений (кишечная метаплазия, дисплазия) окрашивались в голубой цвет разной интенсивности, вплоть до синего. Доброкачественные локализованные поражения желудка (участки гиперплазии, эрозии, язвы, полипы и др.) не окрашивались метиленовым синим, за исключением фибринозного налета на дне эрозий и язв, тогда как злокачественные поражения слизистой оболочки интенсивно окрашивались в различные оттенки синего цвета, в результате чего они хорошо контрастирова-лись на фоне окружающей их неокрашенной слизистой оболочки. Способность к окрашиванию и опухолевых клеток, и фибрина вызывает затруднения в интерпретации результатов. Раковые клетки в участках кишечной метаплазии и дис-плазии дают слабое, неоднородное голубое окрашивание, а окрашивания грануляционной ткани в периульцерозной зоне при отсутствии в ней метаплазирован-ного эпителия не происходит. Этот факт позволяет дифференцировать доброкачественный процесс от злокачественного. При атрофическом гастрите слизистая не окрашивалась метиленовым синим, краситель, скапливаясь в широких бороздках слизистой, подчеркивал микрорельеф, что напоминало феномен «потрескавшейся земли».

Для более достоверной оценки возможностей хромогастроскопии по сравнению с обычным эндоскопическим исследованием всем 300 больным хромоэн-доскопия произведена после обычного эндоскопического исследования (табл. 3).

Сопоставление результатов эзофагогастроскопического и хромоэзофагога-сггроскопического методов исследования показало большую эффективность хромогастроскопии (р<0,05).

В результате проведенных сопоставлений полученных данных выяснилось, что при обычной гастроскопии с биопсией правильный диагноз был установлен в 81% случаев, а при хромогастроскопии с метиленовым синим - в 98% случаев.

При хромогастроскопическом исследовании с раствором метиленового синего признаки тонкокишечной метаплазии отмечены у 122 (41%) больных, дис-плазии 1-Ш степеней - у 30 (10%) обследуемых, признаки малигнизации - у 19 (6,3%), тогда как при обычном эндоскопическом исследовании этих изменений определить не удалось.

Морфологическое исследование гастробиоптатов, полученных из окрашенных в голубой цвет участков кишечной метаплазии при прицельной биопсии у

115 (94,3%) пациентов, выявило замещение главных, добавочных и обкладочных клеток в железах кубическими клетками, образование на месте желудочных желез кишечных крипт. Лишь в 7 (5,7%) случаях признаков кишечной метаплазии и дисплазии при гистологическом исследовании гастробиоптатов не обнаружено, данный факт мы объяснили минимальными размерами выявленных участков.

Атрофический гастрит был выявлен у 59 больных. Причем признаки кишечной метаплазии у этих больных были выявлены у 43 (73%) пациентов, дисплазии разных степеней - у 16 (27%), признаки малигнизации - у 3 (5,1 %).

Таблица 3

Результаты гастроскопии, хромогастроскопии с раствором метиленового синего и морфологического состояния слизистой оболочки желудка

Нозология Число больных Гастроскопия Хромогаст-роскопия Морфологическое исследование

Доброкачественные язвы 7 10 7 7

Малигнизированные язвы 4 1 4 4

Эрозии желудка 29 27 29 29

Доброкачественные полипы 8 10 8 8

Малигнизированные полипы 3 1 3 3

Атрофический гастрит: - очаговый 34 31 35 34

- диффузный 25 21 25 25

Рак желудка 6 2 6 6

Ранний рак желудка 3 - 3 3

Поверхностный гастрит 67 63 69 67

Гиперпластический гастрит 21 19 21 21

Оперированный желудок по поводу рака 5 5 5 5

Очаги гиперплазии слизистой желудка 19 17 19 19

Без патологии 69 93 66 69

Всего... 300 300 300 300

Эффективность исследования, % - 81 98 100

У 11 обследуемых выявлены полипы, при орошении которых отмечено окрашивание верхушки полипов в синий цвет различной интенсивности. Гистологические исследования подтвердили кишечную метаплазию у 4 пациентов, дис-плазию II, III степени - у 4, злокачественное перерождение - у 3.

Раковое поражение слизистой желудка выявлено у 9 (3%) больных, из которых полиповидный рак желудка составил 2 случая, ранний плоский - 3, язвенно-инфильтративный - 2, блюдцеобразный - 2. В 8 случаях произошло интенсивное синее окрашивание пораженных участков, лишь в 1 случае окрашивания мы не наблюдали. Хорошо прокрашивались метиленовым синим опухоли с изъязвлени-

ем. Инфильтративный плоский рак, покрытый нормальной слизистой, окраске не подвергся.

Свойство метиленового синего не только к биологическому окрашиванию, но и к контрастированию и улучшению рельефа слизистой оболочки желудка позволило диагностировать очаги гиперплазии слизистой желудка у 19 обследуемых, гиперпластический гастрит - у 21, поверхностный гастрит - у 69, тогда как при обычной гастроскопии указанные патологические изменения были выявлены у 17; 19 и 63 больных соответственно. Очевидно, что в 10 случаях невидимые макроскопические изменения при обычной гастроскопии удалось визуализировать после применения красителя.

Эрозии желудка выявлены при хромоскопическом исследовании желудка у 29 пациентов, при обычной гастроскопии - у 27. У 2 больных резкий цветовой контраст на фоне окружающей неокрашенной слизистой позволил визуализировать мелкие точечные эрозии, покрытые фибрином.

При обследовании 5 больных с оперированным желудком при хромоскопии окрашивания слизистой оболочки не произошло, что позволило сделать вывод об отсутствии воспалительно-дегенеративных изменений. Аналогичные результаты были получены и при обычном исследовании, что подтверждено данными морфологического изучения биоптатов.

Таким образом, применение красителя позволило выявить патологические воспалительно-дегенеративные изменения слизистой оболочки у 12 больных, не видимые при обычной гастроскопии.

Хронические язвы желудка были диагностированы у 11 больных, причем у 10 из них было обнаружено окрашивание в темно-синий цвет различной интенсивности части дна или одного из краев язвенного дефекта, при морфологическом изучении полученного материала в 5 случаях обнаружены признаки кишечной метаплазии, в 1 случае - дисплазии II степени, в 4 - признаки ракового поражения.

Таким образом, нами выделены прямые (окрашивание участков слизистой оболочки) и косвенные (изменения ее рельефа, нарушения складчатости, участки инфильтрированной слизистой, грануломатозные разрастания, уменьшение глубины борозд и ямок, образование выемок с неровными краями, узелков, бляшек, концентрических складок, эрозий и др.) хромоскопические признаки доброкачественных и злокачественных изменений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта.

Как показал наш опыт, метод хромогастроскопии с метиленовым синим является не только эффективным методом диагностики злокачественных поражений желудка. Он имеет широкие перспективы в наблюдении за динамикой заживления дефектов слизистой оболочки и оценке особенностей этого процесса -эпителизации язвы или образования рубца. Последнее является важным прогностическим признаком в свете рецидивов болезни. Обнаружение зон кишечной метаплазии с применением метиленового синего свидетельствовало об относительно благоприятном прогнозе (легком течении) хронической язвы желудка, а ее отсутствие - о возможном тяжелом течении заболевания.

При контрольных фиброгастроскопиях в целях оценки динамики заживления язвенного дефекта и контроля эффективности лечения было отмечено заживление язв у всех 11 пациентов, тогда как при выполнении хромогастроскопии у 3 больных произошло щелевидное окрашивание в месте язвенного дефекта, что свидетельствовало о неполном ее заживлении.

Все вышеизложенное говорит о высокой диагностической ценности хромо-гастроскопического метода с использованием раствора метиленового синего при дегенеративных изменениях слизистой оболочки желудка, проведении дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений слизистой оболочки желудка, обнаружении предраковых изменений и рака желудка, в том числе его ранних форм, оценке истинных границ распространения злокачественного поражения и динамики заживления язвенных дефектов и прогнозирования их течения.

Индигокармин мы использовали в начале нашей работы у 20 пациентов и в дальнейшем отказались от него в связи с недостаточной информативностью при воспалительных изменениях слизистой оболочки желудка, так как краситель не проникал в бороздки из-за отека слизистой и постоянно секретирующегося экссудата. Кроме того, использование красителя в небольших количествах не всегда оказывалось достаточным для полного орошения всех отделов желудка, тогда как, применяя его в большом количестве, это затрудняло диагностику из-за его чрезмерного избытка.

Изучая вопрос комбинированного применения красителей в желудке, мы пришли к выводу, что применение индигокармина после метиленового синего и наоборот во время одного исследования нецелесообразно, так как смешение синих красок не улучшало визуализацию патологического очага и удлиняло время исследования.

Хромодуоденоскопия

При использовании 0,5% раствора метиленового синего в качестве витального красителя у 11 из 150 обследованных неизмененная слизистая оболочка ДПК окрашивалась в стойкий интенсивно голубой цвет, причем при отмывании водой хромоскопическая картина не менялась, так как энтероциты хорошо поглощали краситель, тогда как при ее воспалительных и атрофических изменениях (95 больных) окрашивания не наблюдалось.

Интенсивность окрашивания зависела от степени выраженности воспалительно-дегенеративных изменений слизистой оболочки ДПК и колебалась от неравномерного пятнистого окрашивания, характерного для катарального дуоденита, до полного отсутствия или крапчатости окраски при атрофии.

Нами установлено, что макроскопическая картина слизистой оболочки при эрозиях и язвах зависела от клинической стадии заболевания. В стадии обострения хронических язв и эрозиях центры их окрашивались в голубой цвет, тогда как вокруг слизистая оболочка не окрашивалась. В случаях заживления острых и в стадии ремиссии хронических язв и эрозий отмечались: равномерная, слабоинтенсивная окрашенность слизистой по периферии с постепенным усилением ин-

тенсивности окраски, что соответствовало полному восстановлению способности энтероцитов абсорбировать краситель, и полное отсутствие окрашенности в центре за счет наличия грануляционной ткани - в первом случае или рубцовой ткани - во втором.

Проведенные нами исследования с применением метиленового синего позволили у 50 (98%) обследуемых выявить признаки поверхностного воспаления, тогда как при обычной дуоденоскопии они были диагностированы лишь у 34 (67%) больных, а в остальных случаях трактовались как неизмененная слизистая оболочка ДПК.

Атрофический дуоденит при обычном исследовании был выявлен только у 8 (57%), тогда как при хромоскопии у всех 14 (100%) пациентов.

Очаги желудочной метаплазии при хромодуоденоскопии обнаружены у 3 (2%) больных из 150. Они выглядели как неокрашенные полиповидные участки размерами до 1,0 см на фоне окрашенной в синий цвет нормальной слизистой. При гистологическом исследовании биопсийного материала, полученного из зон неокрашенной слизистой, выявлены различные варианты слизистой оболочки желудка.

Язва ДПК при хромодуоденоскопии была обнаружены у 41 больного. У этой категории больных при визуальном осмотре хромоскопической картины выявлено окрашивание в нежно-голубой цвет дна язвенного дефекта за счет фибрина. Отсутствие окрашивания «ореола» вокруг язвы свидетельствовало о происходящих деструктивных процессах в этой зоне. К периферии от язвы наблюдалась зона интенсивного голубого окрашивания, что объясняется наличием нормально функционирующих абсорбтивных энтероцитов.

Об эффективности дуоденоскопического и хромодуоденоскопического методов исследования судили при сопоставлении их результатов с данными морфологических исследований (табл. 4).

Наш опыт показал, что хромодуоденоскопия эффективна у 148 (98,7%) больных (при сравнении с морфологическими данными ложноотрицательные результаты составили 1,3%), в то время как обычное эндоскопическое исследование ДПК позволило поставить правильный диагноз лишь у 88 (59%) обследуемых (ложноотрицательные результаты составили 41%).

Индигокармин мы применили только у 15 больных, последующее его применение посчитали нецелесообразным. При его применении как неизмененная слизистая оболочка ДПК, так и воспалительно-измененная не окрашивалась и краситель легко смывался водой. Вышеописанная макроскопическая картина окрашивания является следствием недостаточной способности энтероцитов резорбировать индигокармин при деструктивных процессах в слизистой оболочке ДПК.

Сравнивая возможности метиленового синего и индигокармина в диагностике различных заболеваний ДПК, мы пришли к выводу, что первый краситель более информативен, так как макроскопическая картина окрашивания при использовании раствора метиленового синего четко отображала патологические изменения слизистой оболочки ДПК.

Таблица 4

Результаты дуоденоскопии, хромодуоденоскопии с раствором

метиленового синего и морфологического состояния _слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки

Нозология Всего Дуодено-скопия Хромодуоденоскопия Морфологическое исследование

Язва луковицы двенадцатиперстной кишки 41 38 41 41

Эрозии луковицы двенадцатиперстной кишки 29 28 29 29

Атрофический дуоденит 14 8 14 14

Катаральный дуоденит 51 34 50 51

Желудочная метаплазия ДПК 3 - 3 3

Папиллит 2 1 2 2

Патологии нет 10 41 11 10

Итого... 150 150 150 150

Эффективность исследования, % - 59 98,7 100

Сопоставление результатов обычного эндоскопического исследования ДПК и хромодуоденоскопии с метиленовым синим показало значительно большую эффективность хромодуоденоскопии (р<0,05).

Хромодуоденоскопия позволила установить критерии заживления дуоденальных язв и его характер. Хромоэндоскопическим критерием зажившей язвы следует считать восстановление способности дуоденальных клеток абсорбировать метиленовый синий, и слизистая оболочка на месте язвы вновь окрашивается. Если произошло заживление «рубцеванием», то при хромоскопии определяется неокрашенный участок различных форм и размеров. При хромодуоденоскопии достаточно легко визуализировать «ложное заживление». Если при обычной дуоденоскопии мы видели эрозии на фоне гиперемии, а при хромодуоденоскопии -отсутствие окрашивания этого участка, это свидетельствовало о неполном заживлении язвы. Если при дуоденоскопии мы обнаруживали рубец, а после применения красителя - интенсивное окрашивание этого участка, это доказывало наличие щелевидной язвы, так как рубцовая ткань при хромоскопии не окрашивается.

Таким образом, хромодуоденоскопия играет важную роль в определении тактики и продолжительности консервативного лечения больных язвенной болезнью луковицы ДПК, так как единственным и достаточным критерием эффективности лечения язвенной болезни является рубцевание язвы.

В целях расширения возможностей хромоэндоскопической диагностики заболеваний желудка и ДПК, а также получения важной информации, определяющей тактику лечения, или контроля эффективности хирургического лечения (ва-готомия) нами был предложен метод комплексного применения витальных красителей у одного и того же больного. Если при первичных эндоскопических исследованиях не выявлялось никаких патологических макроскопических измене-

ний слизистой оболочки, мы применяли функциональную хромоэндоскопию. В случаях обнаружения даже незначительных воспалительно-дегенеративных изменений слизистой оболочки сначала производили окрашивание метиленовым синим или индигокармином, а затем, при контрольных исследованиях, - конго красным.

Комплексное применение таких красителей, как метиленовый синий и кон-горот, индигокармин и конго красный, позволило не только выявить невидимые морфологические изменения слизистой оболочки и выполнить прицельную биопсию, но и определить состояние кислотопродукции желудка, нейтрализующую способность его антрального отдела и ощелачивающую способность ДПК.

Хромоскопия с конго красным в оценке функционального состояния гастродуоденальной зоны

Хромогастродуоденоскопия с одновременным использованием обычного и закисленного раствора конгорот произведена 650 больным.

При применении 1% раствора конго красного в желудке выявлено изменение цвета индикатора во всех отделах желудка (от кардии до привратника) с красного на черный у 281 пациента (гиперхлоргидрия). Изменение окрашивания обычного раствора конгорот во всех отделах желудка, кроме антрального (нор-мохлоргидрия), диагностировано у 107 обследованных, причем ощелачивающая способность антрального отдела желудка была различной. Изменение цвета индикатора лишь в проксимальных отделах желудка (дно желудка, в/3, с/3) - гипо-хлоргидрия - определено у 170 больных, и наконец, когда индикатор оставался ярко-красным при орошении всех отделов желудка, - ахлоргидрия выявлена у 92 больных.

Статистический анализ хромогастроскопий с конго красным показал высоко достоверную и очень тесную связь между характером окрашивания слизистой оболочки тела желудка раствором конго красного и ее морфологическим строением. Положительная окраска в теле желудка, как правило, соответствовала локализации нормальной или малоизмененной слизистой оболочки фундального отдела, а отрицательная - выраженным изменениям типа гастрита с поражением желез или атрофического гастрита.

Нами установлена четкая зависимость кислотонейтрализующей функции ДПК от выявленной патологии гастродуоденальной системы.

При распределении полученных данных по определению кислотообразующей функции желудка во время гастроскопии в зависимости от обнаруженных изменений гастродуоденальной системы выяснилось, что гиперхлоргидрия имела место у больных с поверхностным гастритом (86), эрозиями ДПК (69), язвами ДПК (52), тогда как гипо- и ахлоргидрия была отмечена у больных с атрофиче-ским гастритом (83), эрозиями желудка (73), язвой желудка (7), раком желудка (2), оперированным желудком по поводу рака (5).

При проведении хромодуоденоскопии с закисленным 0,3% раствором конгорот у 197 пациентов ощелачивающая функция ДПК оказалась повышенной (время восстановления цвета красителя с черного на красный менее 5 с), у 205 -

нормальной (время восстановления до 10 с), у 248 - пониженной (время восстановления цвета красителя более 15 с).

Так, у больных, страдающих язвенной болезнью луковицы ДПК, эрозивным поражением, почти всегда восстановление цвета индикатора с черного на красный происходило спустя 15 с, подобное состояние нами расценивалось как понижение кислотонейтрализующей функции луковицы ДПК.

При нормальной нейтрализующей функции отмечалось восстановление цвета красителя в течение 10 с. У пациентов с диффузным или очаговым атрофиче-ским гастритом, язвами и эрозивным поражением желудка отмечено восстановление цвета в течение 5 с, что расценивалось как повышение ощелачивающей способности луковицы ДПК.

При анализе результатов исследования 650 гастродуоденоскопий с 1% обычным и 0,3% закисленным раствором конгорот нами установлена зависимость между кислотонейтрализующей способностью ДПК и выявленной патологией верхних отделов пищеварительного тракта. Так, при наличии язвы ДПК у 48 из 79 больных, эрозий ДПК - у 57 из 103, поверхностного гастрита - у 44 из 152, гиперпластического гастрита - у 20 их 31 пациентов выявлено понижение ощелачивающей функции антрального отдела желудка и ДПК. При язвах желудка, наоборот, нами отмечалось повышение ощелачивающей функции антрального отдела желудка у 8 из 11 пациентов, а при эрозиях - у 61 из 117 (табл. 5).

Таблица 5

Кислотонейтрализующая способность двенадцатиперстной кишки _в зависимости от гастродуоденальной патологии_

Окончательный диагноз Число больных Ощелачивающая функция двенадцатиперстной кишки

повышен. норм. понижен.

Язва желудка 11 8 2 1

Язва двенадцатиперстной кишки 79 10 21 48

Эрозии желудка 117 61 40 16

Эрозии двенадцатиперстной кишки 103 13 33 57

Атрофический гастрит диффузный 36 21 2 13

Атрофический гастрит очаговый 47 39 1 7

Поверхностный гастрит 152 27 81 44

Гиперпластический гастрит 31 2 9 20

Рак желудка 2 2 - -

Оперированный желудок по поводу рака 5 5

Катаральный дуоденит 41 9 15 17

Атрофический дуоденит 21 - - 21

Очаги желудочной метаплазии 5 - 1 4

Всего... 650 197 205 248

Сопоставление данных оценки интенсивности кислотопродукции желудка с ощелачивающей способностью ДПК у больных с эрозиями и язвами ДПК показало, чем выше уровень кислотообразования в желудке, тем слабее ощелачивающая функция ДПК и наоборот.

Сопоставление данных функциональной эндоскопии с конгорот с выявленной патологией у одного и того же больного во время одного исследования позволило подтвердить наличие тесной связи рецидивирования язв желудка и ДПК с показателями кислотопродукции слизистой оболочки желудка и кислотонейтрализации антрального отдела желудка и ДПК. У 7 больных язвой желудка с гипо- и ахлор-гидрией и сохраненной ощелачивающей способностью антрального отдела мы отметили ее быстрое заживление (до 28 дней) через стадию нежного эпителиального рубца, но частое рецидивирование (2-3 раза в год). У 3 больных с гиперхлоргидри-ей язва длительно заживала (в течение 2 мес) с образованием соединительнотканного рубца, и в течение года ни разу не зафиксировано активной язвы. У больного с нормохлоргидрией язва желудка эпителизировалась через 28 дней и не рецидивировала в течение 12 мес.

У 48 обследуемых с язвой ДПК, у которых хромогастроскопически отмечалось понижение ощелачивающей способности ДПК, язвы стойко не заживали и в течение года рецидивировали дважды. У них же была отмечена декомпенсация ощелачивающей функции антрального отдела желудка. У больных с нормальной (21) и повышенной (10) кислотонейтрализующей функцией ДПК язвы заживали в течение 14-20 дней и не рецидивировали в течение года. Кроме того, у 3 больных с дуоденальной язвой отсутствовали благоприятные условия для ремиссии заболевания в связи с наличием очагов гетеротопии слизистой желудка в ДПК (были отмечены ранние ее рецидивы).

Итак, нами установлена, с применением конго красного, прямая зависимость величины кислотопродукции, характера заживления язв и клинического течения болезни.

Таким образом, хромогастроскопия с обычным и закисленным раствором конго красного позволяет оценить состояние кислотопродукции желудка, ощела-чивающую функцию антрального отдела желудка и кислотонейтрализующую способность ДПК, подтвердить наличие тесной связи между этими показателями кислотопродукции и кислотонейтрализации с особенностями возникновения и заживления язв желудка и ДПК, с большей долей вероятности прогнозировать течение и заживление язв желудка и ДПК.

Опыт выполненной нами научно-исследовательской работы позволил сформулировать показания к проведению хромоэндоскопий (рис. 1).

Предложенный нами алгоритм хромоскопического исследования верхних отделов ЖКТ позволил провести скрининг-диагностику и отбор пациентов с он-конастороженностью и коррекцию проводимой терапии (рис. 2).

хромоэзофагоскопия

хромота строскопия

хромодуоденоскопия

Показания к хромоэндоскопии

- нечеткие данные о характере заболевания, полученные при обычной эзофагоскопии;

- выявление незначительных по своим размерам участков поражения, что особенно актуально при профилактических осмотрах у пациентов «группы повышенного риска»;

- определение распространенности канцероматозного процесса по слизистой оболочке пищевода;

• повышение эффективности морфологических исследований путем проведения прицельной биопсии;

- дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных заболеваний.

- диагностика предраковых изменений слизистой оболочки желудка (кишечной метаплазии, диспла-зии, особенно на фоне атрофии), раннего рака желудка;

- диагностика доброкачественных поражений и злокачественных опухолей;

- определение истинных границ новообразований желудка и рельефа слизистой оболочки;

- контроль процесса рубцевания хронических язв на ранних его этапах;

- оценка эффективности проведенного лечения.

- сомнительные данные о характере заболевания, полученные при рутинной дуоденоскопии;

- необходимость определения степени поражения слизистой оболочки ДПК и выполнения прицельной биопсии для верификации диагноза;

- неопределенные клинические проявления заболевания при визуально невы-являемых или незначительных изменениях слизистой оболочки ДПК;

- оценка эффективности лечения язв луковицы ДПК.

Рис. 1. Показания к проведению хромоэндоскопий

Неудачи хромоэндоскопий и их профилактика

Опыт проведенных исследований позволил разработать классификацию неудач хромоскопий, согласно которой мы разделили все неудачи на методические и диагностические. К диагностическим неудачам мы отнесли невозможность обнаружения морфологических изменений слизистой оболочки органа и дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений. Методические неудачи - это неправильный выбор красителя, избыток или недостаточное его количество, неподготовленность органа к исследованию, недостаточное время контакта красителя со слизистой оболочкой.

Неудачи хромоэзофагоскопии. Из накопленного опыта 3,6% (10) случаев хромоэзофагоскопий с раствором Люголя были неудачными, из них методические ошибки (недостаточное время контакта красителя со слизистой оболочкой и недостаточное его количество) составили 4 (1,4%) случая, а диагностические (невозможность дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений) - 6 (2,2%) случаев.

Рис. 2. Алгоритм хромоскопического исследования

Их причинами, на наш взгляд, явились: поспешность проведения хромоэзо-фагоскопии, игнорирование комплексного применения красителя, неправильная оценка увиденных макроскопических изменений слизистой оболочки пищевода.

Для исключения ошибок в визуализации и интерпретации хромоскопиче-ской картины мы рекомендуем не нарушать методику и технику хромоскопий, правильно выбирать красители, применять их комплексно.

Неудачи хромогастроскопий составили 2% (6) случаев. Из них методические неудачи (избыток красителя, неподготовленность органа к исследованию) составили 1,3% (4) случаев, диагностические (невозможность обнаружения морфологических изменений слизистой оболочки органа) - 0,7% (2) случаев.

Их причинами явились: неправильная интерпретация увиденных макроскопических изменений слизистой оболочки желудка и нечеткость хромоскопиче-ской картины, плохая подготовка больного.

В качестве профилактики вышеуказанных недостатков необходимо, как и при хромоэзофагоскопии, соблюдать технику и методику хромоскопии, не нарушать правило последовательности нанесения красителя, дополнительно прибегать к прицельному удалению краски струей воды из катетера и снимать пласты окрашенной слизи щипцами или щеткой и т.д.

Неудачи хромодуоденоскопий составили 1,3% (2) случаев и отмечены при использовании индигокармина. В обоих случаях ложноотрицательные результаты были получены в результате методической ошибки (неправильного выбора красителя), поэтому была допущена неправильная оценка макроскопических изменений слизистой оболочки.

Для исключения ошибок при хромодуоденоскопии мы рекомендуем использовать метиленовый синий и соблюдать методику исследования.

При выполнении функциональной эзофагогастродуоденоскопии у 30 (4,6%) обследуемых из 650 мы обнаружили недостатки методики, заключавшиеся в получении искаженных данных из-за неподготовленности желудка к исследованию (наличие слизи, затекание кислого секрета с одного участка слизистой на другой) у 17 больных, в недостаточном учете циркадного ритма кислотообразования - у 3 пациентов, в приеме лекарственных препаратов, блокирующих секрецию, - у 9. Ложноположительный результат этого метода был получен при временной ахлоргидрии, вызванной острой инфекцией Helicobacter pylori (1 больной).

Для исключения ложноположительных результатов функциональной хромоскопии мы рекомендуем тщательно готовить больных к исследованию, хромо-гастродуоденоскопию проводить на фоне отмены препаратов, блокирующих секрецию, учитывать положительные результаты цитологического исследования на Нр.

ВЫВОДЫ

1. Хромоэндоскопия является информативным эндоскопическим методом диагностики заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, требующих хирургического лечения. Использование витальных красителей позволя-

ет выявить предраковые изменения, ранний рак и зрелые формы рака. Эффективность хромоэндоскопических исследований составила 98,3% и превосходит обычные эндоскопические методы диагностики.

2. Усовершенствование хромоэндоскопической методики путем комбинированного применения красителей в эндоскопии пищевода позволяет улучшить качество ранней диагностики воспалительно-дегенеративных изменений, предраковых заболеваний и рака пищевода. Комбинированное применение витальных красителей для диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки неэффективно.

3. Метиленовый синий в двенадцатиперстной кишке позволяет достоверно визуализировать минимальные воспалительно-дегенеративные и неопластические изменения слизистой оболочки органа, что способствует проведению своевременной адекватной терапии.

4. Комплексное использование конгорот, индигокармина и метиленового синего позволяет обеспечить более углубленную раннюю диагностику морфо-функционального состояния пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, индивидуализировать терапию и своевременно поставить вопрос о хирургическом лечении.

5. Предложенный алгоритм хромоскопического исследования позволяет повысить эффективность отбора пациентов с раком пищевода и желудка в целях проведения хирургического вмешательства на ранней стадии заболевания.

6. Возможными ошибками хромоскопии могут быть методические (нарушение техники и методики выполнения исследования) и диагностические (невозможность обнаружения морфологических изменений слизистой оболочки органа в результате нечеткой хромоскопической картины).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндоскопический кабинет должен быть обязательно оснащен витальны-. ми красителями (метиленовый синий, индигокармин, конго красный, раствор Люголя), которые недороги, но значительно повышают разрешающую способность визуальных исследований.

2. Выбор красителя и затем метода хромоскопии определяется предварительным изучением клинических проявлений заболевания и характером обнаруженных макроскопических изменений слизистой оболочки органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

3. Применение витальных красителей в эндоскопии целесообразно методикой «прямого» нанесения красителя с предварительной обработкой зоны предполагаемого окрашивания раствором соды или другого пеногасителя и устранением слизи, пузырьков воздуха и т. д.

4. При отсутствии визуальных макроскопических повреждений (новообразований, язв, эрозий и т. д.) задачей хромоскопии является изучение функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки: определение базаль-ной секреции соляной кислоты, ощелачивающей способности антрального отдела

желудка и двенадцатиперстной кишки. Изучение секреции соляной кислоты при атрофическом гастрите и получение данных о нормальной или высокой кислотообразующей функции позволяет предотвратить ошибки консервативного лечения: назначения стимулирующих секрецию препаратов.

5. После проведения эндоскопического исследования хромоэзофагоскопия с комбинированным применением раствора Люголя и метиленового синего показана для выявления незначительных воспалительных изменений пищевода и раннего рака; дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований, а с конго красным - для диагностики гастроэзофагеального реф-люкса, определения очагов гетеротопии слизистой оболочки желудка в пищевод.

6. Хромогастроскопия с индигокармином и метиленовым синим показана для диагностики атрофии, кишечной метаплазии, дисплазии, ранних форм рака; с конгорот — для определения кислотообразующей функции желудка и ощелачи-вающей способности его антрального отдела и двенадцатиперстной кишки; для прогнозирования течения и рецидивирования гастродуоденальных язв. При хро-могастроскопиях метиленовый синий является более эффективным красителем, чем индигокармин.

7. Хромодуоденоскопия с метиленовым синим эффективна в диагностике минимальных воспалительных изменений двенадцатиперстной кишки, контроле за заживлением язвенных дефектов, выявлении патологии большого дуоденального сосочка (папиллита, аденоматоза, раннего рака), а с закисленным раствором конго красного - для определения ощелачивающей функции двенадцатиперстной кишки и прогнозирования течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности применения витальных красителей при заболеваниях пищевода / Л.А.Ушаева // XII Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Тез. докл. - М., 2008. - С. 430-431.

2. Курортное лечение больных с предраковой патологией желудка / Ю.С. Осипов, Л.А.Ушаева, Н.В. Ефименко, И.Г. Эрешова, Ю.П. Алексеев // Матер, науч.-практ. конгр. IV Всерос. форума: Здоровье нации - основа процветания России. - М., 2008. - С. 195-196.

3. Опыт применения витальных красителей в диагностике заболеваний пищевода / Л.А.Ушаева, Э.А. Восканян, O.P. Агасян, Р.К. Баишев // Вести, хир. гастроэнтерол. - 2008. - № 4. - С. 43.

4. Хромогастродуоденоскопия с конго красным / Л.А.Ушаева // XII Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Тез. докл. - М., 2008.-С. 432-433.

5. Хромоэндоскопия в диагностике злокачественных новообразований / Л.А.Ушаева, Д.А. Балалыкин // Эндоскоп, хир. - 2008. - № 5. - С. 32-34.

6. Хромоэндоскопия в диагностике неоплазий верхнего отдела желудочно-кишечного тракта / Л.А.Ушаева, Э.А. Восканян, O.P. Агасян, Р.К. Баишев // Вестн. хир. гастроэнтерол. - 2008. - № 4. - С. 42-43.

7. Значение витальных красителей в диагностике неоплазий / Л.А.Ушаева // Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии: Сб. науч. ст. Второго конгр. ЮФО с межд. участ., 27-28 марта 2009 г. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 95-97.

8. Значение хромоэндоскопии с конго красным в прогнозе рецидивов язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / Л.А.Ушаева // Гастроэнтерология Юга России: Сб. науч. ст. - 5-й спец. вып. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 213-218.

9. Значение хромоэндоскопии с конгорот в оценке функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки / Л.А.Ушаева // Гастроэнтерология Юга России: Сб. науч. ст. - 5-й спец. вып. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 208213.

10. К истории развития метода хромогастроскопии /Л.А.Ушаева, Д.А. Балалыкин // Вести, хир. гастроэнтерол. - 2009. - № 1. - С. 35-42.

11. Курортная терапия предраковой патологии желудка / Ю.С. Осипов, Н.В. Ефименко, И.Г. Эрешова, A.C. Кайсинова, Л.М. Саакова, Л.А.Ушаева // Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально -значимых заболеваний в гастроэнтерологии: Сб. науч. ст. Второго конгр. ЮФО с межд. участ., 27-28 марта 2009 г. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 132-135.

12. Опыт применения витальных красителей в эндоскопии слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки / Л.А.Ушаева // Казанский мед. журн. - 2009. - Т. 90, № 2. - С. 243-246.

13. Применение витальных красителей в эндоскопии / Л.А.Ушаева, Э.А. Восканян, O.P. Агасян // Современные медицинские технологии - здравоохранению. - Ч. 2: Книга-сборник. - Ставрополь, 2009. - С. 107.

14. Роль хромоэндоскопии в диагностике заболеваний пищевода / Л.А.Ушаева // Гастроэнтерол. Санкт-Петербурга. - 2009. - № 2-3,- С. 81-82.

15. Хромоэндоскопия в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Л.А.Ушаева // Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии: Сб. науч. ст. Второго конгр. ЮФО с межд. участ., 27-28 марта 2009 г. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 97-100.

16. Хромоэндоскопия как скрининг-метод диагностики неоплазий / Л.А.Ушаева, Э.А. Восканян, O.P. Агасян // Современные медицинские технологии - здравоохранению. - Ч. 2: Книга-сборник. - Ставрополь, 2009. - С. 110.

Подписано в печать: 28.09.2009 г. Формат 60x90/32. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 0,875. Тираж 80 экз. Заказ № 2938 Отпечатано в типографии ООО «Рекламно-информационное агентство на КМВ» Пятигорск, ул. Февральская, 54, тел.(8793) 33-36-56, 39-09-03 (факс)

Актуальность темы

Своевременная диагностика и лечение хирургических и пограничных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), тяжелых осложнений, таких, как метапластические и диспластические изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) и возникающие на этом фоне аденокарциномы, ранний рак, представляют сложнейшую медико-социальную проблему.

В России рак желудка 1-Й стадии выявляется менее чем у 20% вновь выявленных больных, а в некоторых европейских регионах нашей страны их доля составляет всего лишь 5,5% [101]. При профилактических осмотрах выявляется незначительная доля таких больных - только 3,5%. В течение года после установления диагноза рака желудка умирает 57%) российских больных [101].

Современными особенностями ракового поражения проксимальных отделов пищеварительного тракта является частая встречаемость его агрессивных форм: низкодифференцированные опухоли с инфильтративной формой роста, проксимальные локализации рака и раннего лимфогенного метастазирования, а также редкая выявляемость на досимптомной стадии. Во многих случаях появление слабых болей или легкой диспепсии не является даже поводом к назначению инструментального обследования.

Кроме того, существенно выше стала частота возникновения рака кардиоэзофагеальной зоны, который характеризуется ассоциацией с пищеводом Барретта и более частым возникновением среди мужчин среднего возраста. Среди опухолей данной локализации 90% наблюдений приходится на аденокарциному, \0% - на плоскоклеточный рак [102]. Говоря о метаплазии слизистой оболочки пищевода, даже в проблеме эзофагопластики, хирургии пищевода и желудка, отсутствие надежных методов выявления указанной патологии на ранних стадиях и несовершенство конструктивных операций приводит к неудовлетворительным результатам хирургического лечения и прогнозу качества жизни пациентов [13, 102, 103].

Крайне низкая доля больных, у которых опухоль диагностируется на ранних стадиях, и высокая летальность паллиативных операций у онкологических больных говорят о бедственном состоянии лечебно-диагностической догоспитальной сети в нашей стране. Результатом этого и является высокая степень запущенности онкологических больных в национальном масштабе. К примеру, в 1999 г. в России III-IV стадии рака желудка диагностирована у 31 и 43% обследуемых соответственно [101].

Поэтому проведение своевременной диагностики и эффективного лечения заболеваний проксимального отдела пищеварительного тракта на стадии предопухолевых повреждений - единственный путь к решению проблемы лечения рака.

В настоящее время эндоскопические методы диагностики заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки являются наиболее высокоинформативными. Вместе с тем при осмотре даже опытный врач-эндоскопист далеко не всегда может обнаружить очаг поражения и установить характер патологического процесса: дифференцировать доброкачественный процесс от злокачественного, определить границы дегенеративных изменений, минимальные воспалительные изменения слизистой оболочки исследуемого органа, диагностировать предраковые изменения (атрофию, метаплазию, дисплазию). Этот факт объясняется прежде всего тем, что при наличии заболеваний макроскопические изменения слизистой оболочки при обычной эндоскопии малозаметны и даже невидимы для глаза исследователя [34, 48].

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) стала самым надежным методом диагностики наиболее распространенного заболевания органов пищеварения - язвенной болезни. При фиброгастроскопии можно точно определить местонахождение язвенного дефекта, его размеры и характер изменения тканей в области язвы, обеспечить контроль за ее заживлением. Однако эти знания не являются залогом успешного лечения и прогнозирования течения язвенной болезни без учета функционального состояния гастродуоденальной системы. Существующие методы определения функционального состояния верхних отделов пищеварительного тракта не всегда доступны в амбулаторно-поликлинических условиях.

Применение современной эндоскопической аппаратуры с расширенными возможностями диагностики ранних дегенеративно-воспалительных изменений слизистой оболочки и неоплазий с помощью узкоспектральной (NBI) и магнификационной (Zoom) эндоскопии, эндосонографии и конфокальной эндоскопии недоступно в широкой клинической практике из-за дорогостоящего оборудования и сложной интерпретации полученных результатов.

В свете всего сказанного приобретает большое практическое значение простой, информативный и не требующий специального оборудования хромоэндоскопический метод. Объединяя хромоскопию и эзофагогастродуоденоскопию, он значительно повышает диагностические возможности обычного эндоскопического исследования в выявлении скрытых патологических морфофункциональных изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, что особенно важно на догоспитальном этапе обследования больных.

Подавляющее большинство авторов [3, 38, 42, 45, 65, 100], работающих над проблемой диагностики предраковых состояний и опухолевых поражений желудочно-кишечного тракта, в настоящее время не пользуются методами хромоэндоскопии. Хотя публикации прошлых лет, как отечественных, так и зарубежных авторов, еще в 70-90-е годы XX века показали диагностическую ценность этого исследования [8, 18, 19, 27, 64, 77, 85, 105, 107, 108, 111, 114, 139].

Преимущества очевидны, но, несмотря на это, последние 10 лет метод мало используется в эндоскопической практике лечебных учреждений России. По данным международных конференций по эндоскопической хирургии, в период с 2005 по 2009 г. из 1186 сообщений только 6 посвящены хромоэндоскопии, а в научно-практических сборниках Южного федерального округа России, посвященных вопросам диагностики заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, нет вообще ни одного сообщения о применении этого метода.

ВЫВОДЫ

1. Хромоэндоскопия является информативным эндоскопическим методом диагностики заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, требующих хирургического лечения. Использование витальных красителей позволяет выявить предраковые изменения, ранний рак и зрелые формы рака. Эффективность хромоэндоскопических исследований составила 98,3% и превосходит обычные эндоскопические методы диагностики.

2. Усовершенствование хромоэндоскопической методики путем комбинированного применения красителей в эндоскопии пищевода позволяет улучшить качество ранней диагностики воспалительно-дегенеративных изменений, предраковых заболеваний и рака пищевода. Комбинированное применение витальных красителей для диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки неэффективно.

3. Метиленовый синий в двенадцатиперстной кишке позволяет достоверно визуализировать минимальные воспалительно-дегенеративные и неопластические изменения слизистой оболочки органа, что способствует проведению своевременной адекватной терапии.

4. Комплексное использование конгорот, индигокармина и метиленового синего позволяет обеспечить более углубленную раннюю диагностику морфофункционального состояния пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, индивидуализировать терапию и своевременно поставить вопрос о хирургическом лечении.

5. Предложенный алгоритм хромоскопического исследования позволяет повысить эффективность отбора пациентов с раком пищевода и желудка в целях проведения хирургического вмешательства на ранней стадии заболевания.

6. Возможными ошибками хромоскопии могут быть методические (нарушение техники и методики выполнения исследования) и диагностические (невозможность обнаружения морфологических изменений слизистой оболочки органа в результате нечеткой хромоскопической картины).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндоскопический кабинет должен быть обязательно оснащен витальными красителями (метиленовый синий, индигокармин, конго красный, раствор Люголя), которые недороги, но значительно повышают разрешающую способность визуальных исследований.

2. Выбор красителя и затем метода хромоскопии определяются предварительным изучением клинических проявлений заболевания и характером обнаруженных макроскопических изменений слизистой оболочки органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

3. Применение витальных красителей в эндоскопии целесообразно методикой «прямого» нанесения красителя с предварительной обработкой зоны предполагаемого окрашивания раствором соды или другого пеногасителя и устранением слизи, пузырьков воздуха и т. д.

4. При отсутствии визуальных макроскопических повреждений (новообразований, язв, эрозий и т. д.) задачей хромоскопии является изучение функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки — определение базальной секреции соляной кислоты, ощелачивающей способности антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Изучение секреции соляной кислоты при атрофическом гастрите и получение данных о нормальной или высокой кислотообразующей функции позволяет предотвратить ошибки консервативного лечения - назначения стимулирующих секрецию препаратов.

5. После проведения эндоскопического исследования хромоэзофа-госкопия с комбинированным применением раствора Люголя и метиленового синего показана для выявления незначительных воспалительных изменений пищевода и раннего рака; дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований, а с конго красным для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса, определения очагов гетеротопии слизистой оболочки желудка в пищевод.

6. Хромогастроскопия с индигокармином и метиленовым синим показана для диагностики атрофии, кишечной метаплазии, дисплазии, ранних форм рака; с конгорот — для определения кислотообразующей функции желудка и ощелачивающей способности его антрального отдела и двенадцатиперстной кишки; для прогнозирования течения и рецидивирования гастродуоденальных язв. При хромогастроскопиях метиленовый синий является более эффективным красителем, чем индигокармин.

7. Хромодуоденоскопия с метиленовым синим эффективна в диагностике минимальных воспалительных изменений двенадцатиперстной кишки, контроле за заживлением язвенных дефектов, выявлением патологии большого дуоденального сосочка (папиллита, аденоматоза, раннего рака), а с закисленным раствором конго красного — для определения ощелачивающей функции двенадцатиперстной кишки и прогнозирования течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.