Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Профессиональный статус и социальная роль врача-андролога в современной российской медицине

003464016

На правах рукописи

СМОЛЪЯНИНОВ Алексей Александрович

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС И СОЦИАЛЬНАЯ РОЛЬ ВРАЧА - АНДРОЛОГА В СОВРЕМЕННОЙ РОССИЙСКОЙ МЕДИЦИНЕ

14.00.52 - социология медицины

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003464016

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ ¡Писарев Вячеслав Борисович] доктор философских наук, доктор юридических наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ Седова Наталья Николаевна доктор медицинских наук, профессор Полянцев Александр Александрович

кандидат философских наук, доцент Шуршнн Константин Викторович

Новосибирский государственный медицинский университет

Защита состоится «28» марта 2009 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4-07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « 27 » февраля 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Л.М. Медведева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Андрологические заболевания широко распространены в мире и в нашей стране (Володин B.C., и соавт 2005; Гончаров Н.П., и соавт 2007; Дьяков В.В., 2005; Кон И.С., 2007; Латышевская Н.И., 2001; Kirby М„ 2003; Muller М., 2003; Sanchez de la Vega J., 2003). Согласно статистике, в России с сексуальными и андрологическими проблемами за помощью к специалистам ежегодно обращаются около 50-60 тысяч людей, у 10-15% мальчиков встречаются аномалии развития половых органов, половые расстройства — у каждого четвертого мужчины, бесплодие — у 15-20 % супружеских пар (Сегал A.C., 2005; Тиктинский О.Л., и соавт 2001; Щеплев П.А., и соавт 2004; Ягубов МИ., 2007; Ахмедов Ю.М., и соавт 2001; Бочарова E.H., и соавт 2006; Брагина Е.Е., 2003; Бурков И.В., и соавт 2001). Если к этому добавить воспалительные заболевания половых органов, травмы, возрастные изменения у мужчин, то становится понятной необходимость быстрого развития гидрологического направления современной медицины (Щеплев П.А., и соавт 2008; Гомула А., 2004; Жуков О.Б., 2008; Ещепко И.Н., 2007).

Президент итальянской Ассоциации Андрологов профессор Vicenzo

Mirone., 2001, сказал, что «андролог сегодня - это редкий случай

профессиональной шизофрении);. Под этим образным определением

подразумевается, что нет целостного восприятия андролога как врача-

специалиста. Пытаясь понять, кто такой андролог, происходит как бы

расщепление сознания, как при шизофрении (от греч. schizo - «расщепляю»,

phren - «ум»). Это уролог, эндокринолог, сексопатолог или нечто среднее? На

роль родителя андрологии в той или иной степени претендуют

вышеперечисленные специальности и до сих пор не определились - чья же

3

она, андрология, - урологическая, эндокринологическая, сексологическая или уже совершенно самостоятельная. Подобная ситуация характерна для большинства европейских стран (Mirone V., 2000; Graziottin А., 2001; Hinman F., 2001; Steven W., 2007).

В России андрология признана де-факто, при этом де-юре - андрология,

как таковая, не существует. Роль андролога трактуется как роль специалиста

но мужскому бесплодию, либо как сексопатолога, или же «специалиста» по

«малой урологии». Основная специальность, из которой должна

осуществляться углубленная подготовка андрологов: урология. Смежные

специальности и удельный вес каждой из них: терапия - 20%, хирургия -

25%, эндокринология - 20%, сексология и сексопатология - 15%,

дерматовенерология - 6%, валсология - 3%, медицинская психология - 3%,

лабораторное дело - 3%, медицинская генетика - 3%, гинекология - 2%

(Щеплев П.А., и соавт 2005). В настоящее время при проведении

всестороннего анализа андрологии и оказания гидрологической помощи

констатируется в первую очередь неопределенность ее юридического статуса

(Щеплев П.А., и соавг 2004). Это приводит к тому, что врач - андролог, как

специалист, не имеет регламентированного статуса и соответственно мнение

медицинской общественности о его профессиональном месте в структуре

современной медицины также остается неопределенным. Категории

пациентов, страдающих «мужскими» болезнями, при этом находятся в

растерянности, к какому врачу обратиться (Степанович О.В., и соавт 2008;

Се ran A.C., 2005). Другие же категории не имеют представление, в какой

области медицины работает андролог (Курило Л.Ф., 2008: Кон И.С., 2004;

Денисенко МБ., и соавт 2001). Стоит отметить и другую сторону проблемы -

с позиции специалиста, занимающегося диагностикой и лечением

4

заболеваний мужчин. Очевидно, несоответствие того положения, когда болезни есть, а врача, который бы их выявлял и лечил, нет. Это приводит к тому, что в этой области знаний невозможно контролировать и систематизировать защищенные докторские и кандидатские диссертации, разрабатывать методические указания, методические рекомендации и пособия для врачей, регистрировать новые и усовершенствованные медицинские технологии (Щеплев П.Л., и соавт 2005; Гарин H.H., 2007). Ьез данной категории знаний и осведомленности врачей невозможно развитие этой современной отрасли клинической медицины.

Все это говорит о том, что определение профессионального статуса и социальной роли врача - андролога в современной практической медицине, как специалиста, занимающегося диагностикой, лечением и реабилитацией мужчин, является своевременным и необходимым шагом урегулирования, систематизирования рынка медицинских услуг, улучшения качества их оказания и, в определенной степени, пути улучшения демографической ситуации в стране.

Цель исследования. Проанализировать состояние андрологической службы в целом и место врачей - андрологов, работающих в практической медицине в настоящее время, определив их профессиональный статус и социальную роль.

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи исследования:

• Проанализировать историю развития и положение андрологии, как медицинской дисциплины, в структуре современной медицины;

• Определить преимущества и недостатки в подготовке и практической деятельности врачей - андрологов в настоящее время по результатам социологического опроса;

• Определить профессиональный ста1ус специалиста - андролога в структуре практической медицины;

• Выяснить социальную роль врача - андролога для современного общества и здравоохранения России;

® Доказать необходимость легитимизации профессии врача -андролога как- узкого специалиста с внесением ее в реестр медицинских специальностей;

• Дать теоретические и практические рекомендации по регламентированию юридических, этических и социальных аспектов деятельности врача - андролога.

Объект исследования - система медико-социальной помощи в клинике мужских болезней.

Предмет исследования - профессиональный статус и социальная роль врача - андролога в современной российской медицине.

Гипотеза исследования. Андрология - актуальное, перспективное направление медицинской науки и практического здравоохранения. Ее предметом являются нарушения в урогенитальной сфере мужчин, вызванные разными причинами: соматическими, психологическими, социальными. Если в единичных странах она и оформилась в отдельное теоретико-практическое направление, то в России представлена в дискретном виде - как составная часть других медицинских специальностей (урология, эндокринология, психиатрия и психотерапия, пластическая хирургия). Как отдельное

направление андрология существует только в виде частной практики.

6

Опасность коммерциализации этой сферы медицинской, а зачастую и парамедицинской, деятельное™ определяется нерегулируемым спросом на ее услуги и отсутствием критериев оценки результатов. Встает вопрос о том, нужно ли официально выделять эту сферу деятельности как медицинскую специальность, существует ли клиническая необходимость и социальный заказ для такого выделения, каким образом раулировать ее развитие и качество оказания услуг. В неразрывной связи с определением андрологии, как отдельной практической отрасли современной медицины, находится и вопрос о статусе и роли врача - андролога. По нашему мнению, прежде всего, необходимо рассмотрение данного вопроса. Подготовка по андрологии в настоящее время проводится на недостаточном уровне. Создание кафедр и курсов, в названии которых присутствует гидрология, как раздел медицинской науки, не только не исправляет ситуацию, но и порождает формальную неопределенность при обучение урологов по андрологии. Данная ситуация только надводная часть айсберга. Не редко встречаются андрологи, не имеющие базовой специализации по урологии, работающие дерматовенерологами, хирургами, сексологами и т.д. Не владея навыками в общей урологии, врач не может в полном объеме овладеть приемами диагностики и лечения гидрологической патологии. Неопределенность профессионального статуса и социальной роли врача -андролога приводит к дискоординации как самих врачей, так и их пациентов. В связи с тем, что решение данной проблемы имеет как медицинское, так и большое социальное значение, целесообразно исследовать ее в рамках социологии медицины.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые

поставлен и обсужден в категориях социологии медицины вопрос о

7

профессиональном статусе и социальной роли врача - андролога в современной России.

В диссертации проанализирована история становления андрологии как особого вида медицинской теории и практики, имеющего междисциплинарный характер.

Проведен анализ и показана социальная значимость андрологической патологии в современном общеегве и практической медицине, ее влияние на демографическое положение в стране. Па основании этого предложена структуризация андрологии но критерию влияния патологии на качество жизни пациента, объемов и характера медицинского, психологического или социальног о вмешательства.

Выявлены основные группы преимуществ и недостатков, как подготовки, так и практической деятельности врачей - андрологов в современной медицине, на основании проведенного медико-социологического исследо в ан и я.

Доказана целесообразность выделения андрологии в отдельную медицинскую специальность в Государственном реестре, с четким регламентированием профессиональных, социальных и этико-цравовых аспектов деятельности.

Научная новизна работы раскрывается в положениях, выносимых на защиту.

1. Предметом современной андрологии являются проблемы

урогенитальной сферы мужчин. Ее задачами являются распознавание,

лечение, предупреждение и реабилитация при бесплодии, сексуальных

нарушениях и заболеваниях половой системы. Эти заболевания и отклонения

могут быть причиной нарушения сексуапьной функции, приводить к

8

бесплодию, мсихо-эмоциональным расстройствам и в ряде случаев заканчиваться тяжелой инвалидизацией и социальной дезадаптацией. В отношении этнологии, диагностики и лечения этих ¡¡арушений андрология оперирует данными как медицинских, так и психологических, и социальных дисциплин.

2. Предыстория андрологии неразрывно связана с гепитальной хирургией - ритуальными манипуляциями, возникшими в глубокой древности и имеющими выраженную этноконфсссиональную специфику. Некоторые методы и приемы вмешательств в современной сексуально-генитальпой хирургия были разработаны именно из зтих ритуалов. Принципиальной особенностью медицинских услуг в андрологии является то, что оперативное вмешательство проводится в ряде случаев не по медицинским показаниям, а в связи с неудовлетворенностью пациента своей сексуальной жизнью.

3. Позиция мужчины, как пациепта андрологической практики, как показало социологическое исследование, в настоящее время до конца не определенно. В ряде случаев данная ситуация связанна с тем, что неопределенны параметры социальной роли врача - андролога, как «мужского доктора». Мужчины чаще всего рассматривают свои сексуальные проблемы как урологические, хотя многие предпочитают получить направление к узкому специалисту у участкового терапевта. К андрологу же обратиться собирается лишь небольшая их часть. Многие просто не знают, что такие специалисты сущесгвуют.

4. Андрологическая патология при своем многообразии проявлений

нуждается в определенном структурировании. Учитывая тот факт, что

данные заболевания, прежде всего, социально значимы, необходимо

9

разделение их по степени нарушения качества жизни. Именно это будет мотивировать больного мужчину к обращению к андрологу.

5. До снх пор нет ясности в вопросе о том, какая теоретическая модель может быть положена в основу формирования андролопш как отдельной социально значимой медицинской специальности. Исследование показало, что оптимальной является био-психо-социальная модель. На ее основе можно определить социальную роль врача - андролога как предоставителя комплекса медицинских услуг-, формирующегося аокруг феномена мужского здоровья. Это, в ■ свою очередь, определяет профессиональный статус врача - андролога как отличный от других медицинских статусов и диктует необходимость легитимизации его как отдельной специальности.

Методологическая база исследования. Исследование выполнялось в категориальном ноле социологии медицины. Методологией исследования были основные концепции социологии медицины, разработанные академиком РАМП A.B. Решетниковым (Решетников A.B., 2001), а также концептуальные положения реформы здравоохранения в России. Применялись также общенаучные методы - исторический подход, структурно-функциональный анализ, системный подход.

Конкретные социологические исследования проводились по авторской программе и включали анкетный опрос врачей - урологов и андрологов, интервью с врачами смежных специальностей, наблюдение (урологические кабинеты поликлиник, отделения стационаров, частные клиники, работающие с данными группами пациентов г. Волгограда).

Теоретическая и практическая значимость исследования связанна с

представленной в работе оценкой болезнен мужского организма с позиции

10

социально значимой патологии, влияющей на качество жизни. Обоснованная в работе необходимость определения и регламентирования статуса врача -аидролога, как узкого специалиста работающего с определенными группами пациентов, может лечь в основу соответствующих изменений Государственного Реестра медицинских специальностей. Дифференциация групп андрологической патологии по критерию качества жизни может быть использована при структурировании системы гидрологической помощи.

Выводы и рекомендации работы могут быть использованы в региональных целевых и федеральных программах но охране здоровья и профилактике заболеваний у мужчин, а также при организации гидрологических кли"1;ик и мужских консультаций.

Апробация работы. В процессе исследования была разработана и апробирована программа социологического опроса врачей занимающихся андрологической практикой и врачей смежных специальностей. По материалам исследования была разработана модель разделения андрологической патологии с позиции социальной значимости для пациента. Эти разработки закреплены авторскими свидетельствами. Диссертант обсуждал результаты работы на научных конференциях разных уровней (Москва, 2007, Волгоград, 2007, Суздаль, 2008, Казань, 2008 и др.). По материалам исследования опубликовано восемь научных работ общим объемом 3,4 п.л.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав и Заключения. Список литературы включает 177 наименований. Объем диссертации 142 страницы. Работа иллюстрирована 5 таблицами и 8 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Во Введении обосновывается актуальность темы исследования, формулируются цель и задачи работы, научная новизна, теоретическая и практическая значимость, положения, выносимые на защту.

В первой главе диссертации «Обзор литературы» представлен критический анализ данных 177 источников отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, определены нерешенные вопросы и обоснована актуальность темы исследования.

В §1.1. «История развития андрологии и становление врача -андролога как специалиста» автор проводит анализ исторических источников содержащих информацию об основных этапах развития андрологичсской науки. Также рассматриваются основные пути формирования врача - андролога, его значение и вклад в развитие медицинской науки.

В §1.2. «Основные направления развития современной андрологии» автор приводит описание основных концепций развития современной российской андрологии, как медицинской специальности и науки, приходя к выводу что, данная наука представлена широким спектром специфической патологии. Приводятся статистические данные распространенности гидрологических заболеваний, как в России, так и в других странах. Показан их междисциплинарный характер.

В §1.3. <(Социальные и профессиональные аспекты развития

российской андрологии» проанализирована необходимость российской

медицине врача - андролога, как специалиста, профессионально

занимающегося здоровьем мужчин. Приведены данные о специфике и

трудностях подготовки такого специалиста в современных условиях.

Рассмотрены проблемы, с которыми встречается врач, практикующий в

12

андрологии. Показана важность изучения мнений специалистов для оценки состояния и планирования развития гидрологической службы в целом.

Вторая глава «Материалы и меюды исследования» содержит описание программы медико-социологического исследования, характеристику объекта и предмета исследования, обзор применяемых социологических и статистических методов. Исследование проводилось поэтапно.

На первом этапе был проведен тщательный анализ источников

литературы, определены нерешенные проблемы в выбранном научном

направлении и подтверждена актуальность темы исследования. Второй этап

исследования включал изучения текущего мнения врачей об андрологии, как

профессии и медицинской дисциплине. Для анкетирования были выбраны

группы врачей по трем категориям 139 человек: 1) врачи - урологи

стационаров практически не занимающиеся гидрологической практикой - 42

(30,2%); 2) врачи - урологи, андрологи поликлиник и частных клиник

ведущие андрологический прием - 43 (30,9%); 3) врачи смежных

специальностей (терапевты, хирурги, эндокринологи, гинекологи, онкологи,

неврологи и врачи различных видов диагностики) - 54 (38,9%). На третьем

этапе проводилось изучение основных принципов дифференцировки

профессиональных ролей врача - уролога и врача - андролога. В этом же

разделе проводилось сравнение методик подготовки специалистов в России и

США, на примере Иельского университета. На четвертом этапе впервые

была разработана мсдико-соииальная классификация андрологической

патологии. В ее основу был положен принцип самооценки состояния своего

здоровья больным, как фактора, влияющего на сроки обращения за

медицинской помощью. Также проведено сравнение заболеваемости по

материалам, приводимым в медицинской литературе и по результатам

13

работы конкретной клиники. Данный анализ группировки мужских болезней был проведен на примере работы уроандрологического кабинета МУЗ поликлиники № 20 г. Волгограда, с октября 2006 года по август 2008 года. В исследовании участвовало 1256 пациентов. Пятым этапам нашей работы было изучение медицинских, этических, правовых аспектов избыточных вмешательств в андрологии, па примере генитальной хирургии. Была собрана фокус-группа, для участия в ней были приглашены врачи-специалисты: уролог, андролог и хирург. Фокус-группу проводит монитор, имеющий специальную подготовку и опыт проведения таких исследований (старший научный сотрудник Волгоградского областного социологического Центра «Общественное мнение). Раздаточный материал содержал конкретные примеры - случаи из гидрологической практики. Последним шестым этапом был проведен анализ неэффективности оказания андрологической помощи на примерах, взятых из практической медицины (кейс-сгадис).

Третья глава «Собственные результаты и обсуждение» включает пять параграфов.

В §3.1. «Мнение врачей об андрологии как профессии и медицинской дисциплине» автор отмечает, что, по мнению опрошенных врачей, увеличение количества профильных пациентов подтверждают 88,9 % врачей-урологов и андрологов, с ними согласно 82,4 % врачей других специальностей. Интересно, что - 6,7 % урологов и андрологов считают, что количество пациентов осталось прежним, а в группе смежных специалистов таковых нет - 0 %.

86,7 % урологов, андрологов считают, что за последние пять лет патологии урогенитальной сферы мужчин стало больше, 88,2 % врачей, не занимающихся андрологией и урологией, считают также. Не согласны, что

доля гидрологических больных увеличивается, 2,2 % урологов и андрологов, 5,9 % врачей смежных специальностей.

Прохождение специальной андрологической подготовке считают необходимой 82,2 % урологов и андрологов, с ними согласны 94,1 % врачей других специальностей. Данную позицию не разделяют - 11,1 % урологов -андрологов, а в группе смежных специалистов таковых пег. Опрос показал, что 20,1 % урологов - андрологов считают систему подготовки андрологов оптимальной и отвечающей необходимым требованиям профессионального образования. Отмечают, что система подготовки не соответствует должным требованиям 64,4 % урологов - андрологов, и соответственно - 41,2 % врачей других специальностей.

Разработку отдельных стандартов и алгоритмов диагностики и лечения гидрологических больных считают необходимым - 77,8 % урологов -андрологов, и 88,2 % врачей других специальностей. Не согласны с этим утверждением - 6,7 % урологов и андрологов, и 11,8 % смежных специалистов. С утверждением необходимости отбора врачей - андрологов на основе тестов на профпригодность согласны 54,5 % урологов -андрологов, 29,4 % смежных специалистов. Не видят в этом рациональности и острой необходимости - 31,8 % урологов - андрологов и 64,7 % врачей других специальностей. Обязательное наличие базовой специализации по урологии у врача до работы в андрологии отмечают 95,5 % урологов -андрологов, с ними согласны 94,1 % смежных специалистов.

В процессе исследования состояния андрологической службы в

настоящее время нас интересовало мнение специалистов о

распространенности андрологической патологии в их практической

деятельности. Так же важным оставался вопрос о распределении заболеваний

по частоте встречаемости. В данном анкетировании участвовали только

15

урологи и урологи - андрологи (85 врачей). Было предложено распределить по уровням встречаемости гидрологическую патологию, где первый уровень - наиболее встречаемая патология, а двенадцатый - наименее встречаемая.

53% специалистов считают, что наиболее встречаемой патологией в их практической деятельности является хронический простатит. 27 % врачей считают, что наиболее распространенной патологией является доброкачественная гиперплазия предстательной железы, и по 5 % врачей отмечают как наиболее встречаемые следующие патологии: болезнь Пейропи, ускоренное семяизвержение, инфекции передающиеся половым путем и бесплодие.

В диссертации приводятся данные распределения мнений по остальным уровням - до двенадцатого. Двенадцатый уровень представлен следующим образом: 54 % приапизм, 38 % эректильная дисфункция, 4 % занимают стриктуры уретры и 4 % инфекции передающиеся половым путем.

В среде врачей, ведущих гидрологическую практику, мы не выявили выраженной гендерности, 46 % респондентов считали лучшими врачами-андрологгми женщин и 56 % считали андрологию только мужской специальностью.

В процессе исследования, мы попытались выяснить, каким источникам

информации врачи-андрологи больше доверяют. Информация 1-го уровня

значимости для 40 % врачей - медицинские конференции, 23 % отмечают как

наиболее значимый источник информации - дополнительное образование,

25 % черпают информацию из специализированных медицинских журналов.

По 6 % опрошенных отдают предпочтение информации, полученной из сети

Интернет и от медицинских представителей фармацевтических компаний.

Ко 2-му уровню 29 % относят информацию, полученную из тематических

монографий. 26 % считают, что это знания, полученные из курсов

16

дополнительного образования, 19 % отмечают значимость медицинских конференций, 15 % доверяют журналам и 8 % пользуются информацией из Интернета. Уровень 3-й представлен: 42 % - медицинские журналы, 22 % -монографии, 18 % - информация из Интернета, 8 % - медицинские конференции и по 5 % респондентов отмечают курсы дополнительного образования и медицинских представителей. На 4-ом уровне 35 % отдают предпочтение монографиям, но 20 % отдают предпочтение медицинским журналам и сети Интернет, 17 % - медицинским конференциям, по 4 % делят курсы дополнительного образования и медицинские представители. 5-й уровень значимости информации: 37 % из сети Интернет, 35 % с курсов дополнительного образования, по 8 % медицинских конференций и монографий, по 4 % медицинских журналов, медицинских представителей и от коллег. На б-ом уровне 50 % отдают предпочтение медицинским представителям, 35 % информации полученной от коллег, 12 % сети Интернет и 3 % из монографин. На последнем 7-ом уровне значимости информации 68 % респондентов отдают предпочтение мнению коллег, 29 % считают, что это информация от медицинских представителей и 3 % - с курсов дополнительного образования.

В процессе профессиональной деятельности представители различных

областей современной медицины ведут активную научную деятельность. 54

% врачей - урологов, андрологов не ведут научной деятельности, 46 %

практических урологов и андрологов занимаются помимо основной

деятельности практического врача еще научной работой. Из этой группы - 18

% специалистов ведут периодические научные исследования с последующим

опубликованием работ в различных источниках. 14 % занимаются

исследованиями по заказу фармацевтических компаний с последующим

предоставлением данных и 14 % опрошенных врачей занимаются регулярно

17

научной профессиональной деятельность с последующим выступлением на конференциях, публикацией статей в специализированных изданиях.

В процессе исследования выявлено мнение практических андрологов-урологов о наиболее реальной форме финансирования работы андрологической службы. Оптимальной формой финансирования андрологичсской службы 71 % врачей считает средства, выделяемые из фонда ОМС, но признает их недостаточными и считает возможным широкое применение платных услуг, особенно в тех случаях, когда нет медицинских показаний к вмешательству, но есть желание пациента повысить качество жизни. При изучении мнения о разработке ошимальных форм финансирования андрологической службы мы обратили внимание на то, что и здесь большинство опрошенных (76%) видят комбинированный источник -платные услуги и средства ОМС. 22% врачей считают, что гидрологическая служба должна существовать только на средства, получаемые от оказания платных услуг.

В £5.2. «Дифференциация профессиональных ролей уролога и андролога» приведен анализ принципиальных отличий уролога и андролога, как с позиции профессиональной деятельности, так и по формам подготовки (первое звено в формировании специалиста). 50% респондентов оптимальной формой постдипломной подготовки андрологов считают первичную специализацию (4 месяца). 32 % врачей считают достаточным для подготовки специалиста тематическое усовершенствование (ТУ) по андрологии в объеме 144 часов, а 18% уверенны в необходимости подготовки узкого специалиста - андролога в условиях клинической ординатуры.

В настоящее время андрология является субспециалыюстыо урологии,

но, тем не менее, имеет свои отличия. Андролога отличают знания

18

эндокринологии мужского организма, гак считают - 41 % опрошенных, 30 % считают существенным отличие в знании и навыках в области клинической психологии и психотерапии, 19 % отмечают необходимым присутствие у врача - андролога особой профессиональной деликатности в общении с пациентами, 15 % врачей считают, что отличий в работе уролога и андролога не существуют и 11 % отмечают отличие во владение апдрологом малоинвазивньши техниками генитальиой хирургии.

В §3.3. «Медико-социальные основания классификации анОрологической

пато.югш» автором разработана классификация андрологической патологии

по медико-социальному основанию. Б кроцессе исследования мы решили

разделить гидрологическую патологию, с которой встречаемся на практике,

на группы по принципу влияния самооценки больным состояния своего

здоровья на срочность обращения за помощью. В работе проводится

компаративный анализ заболеваемости по данным литературных источников

и выявленную заболеваемость по результатам работы нашей клиники. Анализ

был проведен на примере работы уро-андрологического кабинета МУЗ

поликлиники № 20 г. Волгограда, с октября 2006 года по август 2008 года. В

исследовании участвовало 1256 пациентов. Критериями включения были

мужчины с андрологической патологией после всестороннего обследования,

согласно стандартам обследования, предложенным на конгрессе андрологов

России в апреле 2007 года. Критериями исключения в исследуемой категории

были пациенты с изолированной урологической патологией,

классифицирующейся по МКБ № 10, таких мужчин было 413. Результаты

анализа представлены в работе в виде таблиц. На основе этого анализа мы

выделили четыре группы заболеваний, которые, по нашему мнению, будут

существенно влиять на тяжесть протекания и степень выявления

андрологической патологии в популяции мужчин, обратившихся к урологу

19

или аидрологу. Таким образом были определены нозологические границы профессиональной активности врача-андролога..

«Гпуппа (А)- пациенты, требующие срочной медико-социальной реабилитации. К данной группе мы отнесли заболевания, при которых имеет место выраженное нарушение качества жизни пациента, в данном случае самооценка состояния своего здоровья приведет к быстрому, а зачастую и к экстренному обращению пациента к специалист}' для оказания медико-социальной реабилитации. Сюда мы отнесли: ускоренное семяизвержение (по данным литературы заболеваемость 21 %, по данным клиники 2,7 %); эректильная дисфункция (в литературе - 10 %, но данным клиники 19,1 %); нрианизм (в литературе - 0,2 % и 0 % по данным клиники); болезнь Пейрони (3 % и 0,2 % соответственно).

«Группа (Б) - пациенты, обращающиеся за медико-социальной реабилитацией в отсроченном порядке». В приведенной группе заболеваний, при которых нет выраженного нарушения качества жизни пациента, самооценка состояния своего здоровья не превалирует и, соответственно, больной может долго мириться с наличием у себя подпороговых изменений как в общем состоянии, так и в андрологическом самочувствии. Представленные патологии: хронический простатит (в литературе - 47 % и в клинике - 57,3 %); варикоцеле (в литературе - 17 % и в клинике - 1,6 %); инфекции передающиеся половым путем (10 % и 4,4 % соответственно); стриктуры уретры (2 % и 0,4 % соответственно); андрогенодефицит (38 % в литературе и 1,9 % в клинике); гиперплазия простаты (46 % в литературе и 8,4 % по данным клиники).

«Гпуппа (В) - больные бесплодием». Одной из ключевых проблем

урологии, андрологии является мужское бесплодие. Демографические

показатели в России и многих странах мира свидетельствуют об увеличении

20

частоты инфертильного состояния мужчин. Результаты нашей работы, следующие: !.? % по литературным данным и 0,9 % по данным клиники.

«Группа (Г) пациенты, страдающие опкоаидро.югической патологией». Специфика патологии приставлена следующими данными: рак простаты (5,4 % в литературе и 0,5 % в клинике); рак пологого члена (соответственно 4 % и 0,1 %); рак яичка (соответственно 0,2 % и 0,1 %). Обращаемость здесь зависит от стадии заболевания.

В §3.4. «Медицинские, этические, правовые аспекты избыточных

вмешательств в андрологии» приведены материалы фокус-группы но

генитальной хирургии. Как и любой хирургической отрасли современной

медицины, в генитальной хирургии имеет место проблема избыточных

хирургических вмешательств, и это наносит вред нашим пациентам,

дискредитирует зарождающуюся новую специальность «андрология». Под

термином «избыточные хирургические вмешательства» в работе понимается

следующее: нарушение принципа разумной достаточности; хирургические

эксперименты; хирургические упражнения; подмена одного хирургического

метода другим; завышение показаний к хирургическому лечению вообще или

определенной методике операции. В результате обсуждения мы пришли к

заключению, что самыми распространенными категориями избыточных

вмешательств в генитальной хирургии являются «хирургические

упражнения» и «хирургические эксперименты». Эти операции могут быть

очень опасными для здоровья пациентов, потому что исход может иметь

непредсказуемые последствия, нередко в их основе заложен порочный

принцип. В основе этого явления могут лежать следующие причины. Первая

- это падение хирургической культуры врача, иначе говоря - хирургическая

люмпенизация, т.е. ограниченный хирургический арсенал доктора,

преобладание коммерческих интересов над профессиональными

21

принципами, приверженность психологическому давлению, которое оказывает фактор необходимости привлечения больных, соображения престижа любой ценой и зависимость действий врача от желания пациента под влиянием навитой медицинской рекламы. Другую группу причин можно охарактеризовать как хирургическое безрассудство, включая: амбициозность и самолюбие хирурга, у которого преобладает желание сделать операцию любой ценой и стремление на практике, а точнее на пациентах реализовать новые идеи, не соотнося их с этическими нормами. Нельзя исключать также профессиональную деформацию, хотя для подтверждения этого предположения необходимо психологическое исследование, проведение которого не входило в задачи нашей работы.

В §3.5. «Причины неэффективности сшдрологическои помощи» в формате кейс-стадис приведены клинические примеры из практической медицины. Каждый случай проанализирован детально, приведены комментарии, характеризующие действия врача - андролога, как с позиции обоснованных действий, так и со стороны неоправданного воздействия на пациента во время лечебного процесса. Демографические тенденции последнего времени обусловливают актуальность проблемы здоровья мужчин. Андрологические заболевания, поражая мужчин работоспособного, фертильного возраста, приводят к значительным снижениям трудоспособности и материальным затратам, как самого пациента, так и государства. Таким образом, полноценное и своевременное решение задач связанных со здоровьем мужчины, с позиции врача - андролога, становится не только медицинской, но и социально значимой проблемой. Кроме того рассмотренные случаи демонстрируют сильную зависимость здоровья мужчин не столько от клинических, сколько от социальных факторов. Это

также подтверждает значение роли врача - андролота в современном обществе именно как социальной.

В заключении излагаются основные результаты работы и приводятся следующие выводы:

1. Андрсшогия относится к одному из древнейших разделов медициш,I. Предыстория андрологии неразрывно связана с генитальной хирургией - ритуальными манипуляциями, возникшими в глубокой древности и имеющими выраженную этноконфессиональную специфику. Андрология неотъемлемая часть клинической медицины, имеющая междисциплинарный характер, которая практически состоялась на стыке различных медицинских дисциплин и направлений. Андрология, вышедшая из недр урологии и неразрывно с ней связанная, в настоящее время приняла статус субспециальности.

2. В последние десятилетия в индустриально-развитых странах наблюдается глобальное ухудшение мужского здоровья. 86,7 % специалистов отмечают рост андрологической патологии в структуре заболеваний мужского населения России, 88,9 % врачей - урологов, андрологов отмечают увеличение числа пациентов, в своей профессиональной деятельности, за последние пять лет. По значимости патологии в своей профессиональной деятельности мнение врачей следующее: хронический простатит самая значимая патология предстательной железы в работе андролога (53%); далее большинство андрологов ставят эректильиые нарушения (28 %) и инфекции передающиеся половым путем (24 %); далее идет мужское бесплодие (27) %; возрастной андрогенодефицит (23%), ускоренное семяизвержение (25%), стриктуры уретры (5 %) , болезнь Пейрони (5 %) и приапизм (5 %). Андрологическую патологию и официальное определение её статуса

необходимо рассматривать как важную организационную и социальную проблему в условиях демографического кризиса.

3. В настоящее время 64,4% андрологов не удовлетворены системой профессиональной подготовки в нашей стране. 82.2% респондентов считают целесообразным специальную подготовку андролога, 50% являются сторонниками первичной специализации, 31% - тематического усовершенствования и 18% - клинической ординатуры. 54,5% врачей видят необходимость отбора андрологов на основе тестов профпригодности. 77,8% врачей считают, что оптимизировать работу врача - андролога можно путем разработки специальных алгоритмов и стандартов диагностики и лечения пациентов. 95,5% отмечают целесообразность подготовки андрологов из контингента врачей-урологов.

4. Врач - андролог сегодня - это врачебная специальность, которая занимается не только репродуктивной функцией мужчин, но и всеми заболеваниями мужских половых органов. 41 % респондентов считают необходимыми для андролога знания эндокринологии мужского организма. 30 % отмечают важность знаний и навыков в области клинической психологии и психотерапии. 19 % отмечают необходимым присутствие у врача - андролога особой профессиональной деликатности в общении с пациентами. 15 % врачей считают, что отличий в работе уролога и андролога не существуют, 11 % отмечают отличие во владение андрологом малоинвазивными техниками генитальнон хирургии.

5. Сегодня специалист - андролог должен ни только

диагностировать и лечить заболевания органов мужской половой системы.

квалифицированно владеть методиками восстановления репродуктивного

потенциала мужчины, в том числе с использованием вспомогательных

технологий, но и уметь обеспечить полноценную и адекватную медицинскую

24

поддержку качества жизни мужчины любого возраста с учетом специфических физиологических и психологических перестроек в его организме, которые обусловлены индивидуальным развитием гонадостата. Подобная деятельность предусматривает кроме всего прочего, компетентность в вопросах полового воспитания, планирования семьи и коптрацепции, сексопатологии, эндокринологии. Роль врача - андролога в профилактике заболеваний мужской половой сферы имеет не только медицинское, но и психологическое, и социальное значение.

6. Коммерческие услуги врачей - андрологов приобретают все большее значение в структуре андрологаческой помощи населению. Большинство врачей - андрологов (76%) считают основными источниками финансирования этой службы средства от оказания платных услуг и средства фонда ОМС. 22 % врачей считают, что средства на оплату услуг андролога должны начисляться только с платных услуг.

7. В России андрология признана де-факто, при этом де-юре -андрология, как таковая, не существует. Сегодня это направление медицины трактуется различными специалистами исключительно в пределах их профессиональной компетентности. Поскольку андрология как дисциплина не имеет регламентированного юридического статуса, возможность медицинской спекуляции лечения мужчин приобретает повсеместное распространение. В связи с этим очевидна необходимость легитимизации андролога, как узкого специалиста с внесением его в государственный реестр медицинских специальностей.

II ра кти чес к не реко менда ци и.

1. Социологические методы исследования (интервьюирование и анкетирование врачей, круглый стол и др.) следует использовать для оценки состояния андрологни, особенно при отсутствии возможности получения статистических данных. Социологический анализ позволяет получить данные для прогнозирования развития и оценки качества оказания гидрологической помощи населению.

2. Выделение специальности «врач - аидролог» с внесением ее в государственный реестр медицинских специальностей, будет способствовать урегулированию и систематизированию рынка медицинских услуг, улучшения качества их оказания андрологическим пациентам. Регламентирование юридического статуса андролога позволит решить проблему, связанную с подготовкой кадров и с вопросами контроля профессиональной деятельности специалиста.

3. Для повышения качества диагностики, лечения и профилактики гидрологической патологии необходимо разработать единые, специализированные стандарты и алгоритмы, составить рекомендации но вопросу диспансеризации мужского населения.

4. Для оптимизации анализа частоты заболеваемости и объяснения низкого уровня обращаемости мужчин к андрологу удобно использовать медико-социальную классификацию гидрологических болезней.

5. Снижению уровня ятрогений и тяжелых осложнений у гидрологических больных, будет способствовать применение зарегистрированных методик и технологий в области генитальной хирургии, в соответствии с установленными правилами и рекомендациями Минздравсоцразвития.

6. Для повышения уровня профессионализма при подготовке гидрологических кадров необходимо производить переподготовку врачей -урологов на кафедргх государственных высших медицинских учебных заведений, согласно утвержденному плану постдипломной подготовке узких специалистов.

По теме диссертации опубликованы следующие научные работы:

1. Аксенов В. В, Ковалева М.Д., Смольянинов A.A. Методологические основания социологии сексуальной медицины//Социология медицины. 2009. -№1 - 0,5 пл.

2. Аксенов В.В., Смольянинов A.A. Этические проблемы пациентов и врачей гидрологической практики //Биоэтика. 2008. - №1 - 0,2 пл.

3. Аксенов В.В., Смольянинов A.A. Сексуальная медицина как предмет интереса биоэтики // Биоэтика и права человека. КАЗАНЬ. 2008. - 0,3 п.л.

4. Смольянинов A.A., Аксенов В.В. Необходимость правовой легитимизации специальности врача-андролога в России // Гуманитарное образование в медицинском вузе. Волгоград. 2008 -0,3 п.л.

5. Смольянинов A.A. Этико-правовгя регламентация в гидрологической практике // Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья. Иваново-Владимир. Изд-во «Талка». 2008 - 0,3 п.л.

6. Аксенов В.В., Смольянинов A.A. Сексуальная медицина как предмет социологического интереса// Правовые и социально-экономические проблемы современной России: теория и практика. Пенза. 2008 - 0,3 п.л.

7. Смольянинов A.A. Социальные проблемы становления андрологии в России'/ Социология медицины - реформе здравоохранения. Волгоград. 2007 - 0,3 п.л.

8. Смольянинов A.A. История развития и современное состояние андрологии в России. Волгоград. Изд-во ВолГМУ. 2007 - 1,2 п.л.

СМОЛЬ-ЯНИНОВ Алексей Александрович

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС И СОЦИАЛЬНАЯ РОЛЬ ВРАЧА -АНДРОЛОГА В СОВРЕМЕННОЙ РОССИЙСКОЙ МЕДИЦИНЕ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских иаук

Подписано в печать 20.02.2009. Формат 60*84*16. Печать офсетная. Бум. тип №1. Усл. печ. л. 1.75. Тираж 100 экз. Заказ № 58 400131. Волгоград, ул. Вершинина, 1 Типография ООО «Макс». Тел.: (8442) 73-08-46

Актуальность темы. Андрологические заболевания широко распространены в мире и в нашей стране. Согласно статистике, в России с сексуальными и андрологическими проблемами за помощью к специалистам ежегодно обращаются около 50-60 тысяч людей, у 10-15% мальчиков встречаются аномалии развития половых органов, половые расстройства — у каждого четвертого мужчины, бесплодие — у 15-20 % супружеских пар. Если к этому добавить воспалительные заболевания половых органов, травмы, возрастные изменения у мужчин, то становится понятной необходимость быстрого развития андрологического направления современной медицины.

Президент итальянской Ассоциации Андрологов профессор Уюепяо Мште., 2001, сказал, что «андролог сегодня - это редкий случай профессиональной шизофрении». Под этим образным определением подразумевается, что нет целостного восприятия андролога как врача-специалиста. Пытаясь понять, кто такой андролог, происходит как бы расщепление сознания, как при шизофрении (от греч. эсЫго - «расщепляю», рЬгеп - «ум»). Это уролог, эндокринолог, сексопатолог или нечто среднее? На роль родителя андрологии в той или иной степени претендуют вышеперечисленные специальности и до сих пор не определились - чья же она, андрология, - урологическая, эндокринологическая, сексологическая или уже совершенно самостоятельная. Подобная ситуация характерна для большинства европейских стран.

В России андрология признана де-факто, при этом де-юре - андрология, как таковая, не существует. Роль андролога трактуется как роль специалиста по мужскому бесплодию, либо как сексопатолога, или же «специалиста» по малой урологии». Основная специальность, из которой должна осуществляться углубленная подготовка андрологов: урология. Смежные специальности и удельный вес каждой из них: терапия - 20%, хирургия

25%, эндокринология - 20%, сексология и сексопатология - 15%, 3 дерматовенерология - 6%, валеология - 3%, медицинская психология - 3%, лабораторное дело - 3%, медицинская генетика - 3%, гинекология - 2%. В настоящее время при проведении всестороннего анализа андрологии и оказания андрологической помощи констатируется в первую очередь неопределенность ее юридического статуса. Это приводит к тому, что врач -андролог, как специалист, не имеет регламентированного статуса и соответственно мнение медицинской общественности о его профессиональном месте в структуре современной медицины также остается неопределенным. Категории пациентов, страдающих «мужскими» болезнями, при этом находятся в растерянности, к какому врачу обратиться. Другие же категории не имеют представление, в какой области медицины работает андролог. Стоит отметить и другую сторону проблемы - с позиции специалиста, занимающегося диагностикой и лечением заболеваний мужчин. Очевидно, несоответствие того положения, когда болезни есть, а врача, который бы их выявлял и лечил, нет. Это приводит к тому, что в этой области знаний невозможно контролировать и систематизировать защищенные докторские и кандидатские диссертации, разрабатывать методические указания, методические рекомендации и пособия для врачей, регистрировать новые и усовершенствованные медицинские технологии. Без данной категории знаний и осведомленности врачей невозможно развитие этой современной отрасли клинической медицины.

Все это говорит о том, что определение профессионального статуса и социальной роли врача - андролога в современной практической медицине, как специалиста, занимающегося диагностикой, лечением и реабилитацией мужчин, является своевременным и необходимым шагом урегулирования, систематизирования рынка медицинских услуг, улучшения качества их оказания и, в определенной степени, пути улучшения демографической ситуации в стране.

Цель исследования. Проанализировать состояние андрологической службы в целом и место врачей — андрологов, работающих в практической медицине в настоящее время, определив их профессиональный статус и социальную роль.

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи исследования:

• Проанализировать историю развития и положение андрологии, как медицинской дисциплины, в структуре современной медицины;

• Определить преимущества и недостатки в подготовке и практической деятельности врачей - андрологов в настоящее время по результатам социологического опроса;

• Определить профессиональный статус специалиста — андролога в структуре практической медицины;

• Выяснить социальную роль врача - андролога для современного общества и здравоохранения России;

• Доказать необходимость легитимизации профессии врача -андролога как узкого специалиста с внесением ее в реестр медицинских специальностей;

• Дать теоретические и практические рекомендации по регламентированию юридических, этических и социальных аспектов деятельности врача - андролога.

Объект исследования — система медико-социальной помощи в клинике мужских болезней.

Предмет исследования — профессиональный статус и социальная роль врача — андролога в современной российской медицине.

Гипотеза исследования. Андрология - актуальное, перспективное направление медицинской науки и практического здравоохранения. Ее предметом являются нарушения в урогенитальной сфере мужчин, вызванные разными причинами: соматическими, психологическими, социальными. Если в единичных странах она и оформилась в отдельное теоретико-практическое направление, то в России представлена в дискретном виде - как составная часть других медицинских специальностей (урология, эндокринология, психиатрия и психотерапия, пластическая хирургия). Как отдельное направление андрология существует только в виде частной практики. Опасность коммерциализации этой сферы медицинской, а зачастую и парамедицинской, деятельности определяется нерегулируемым спросом на ее услуги и отсутствием критериев оценки результатов. Встает вопрос о том, нужно ли официально выделять эту сферу деятельности как медицинскую специальность, существует ли клиническая необходимость и социальный заказ для такого выделения, каким образом регулировать ее развитие и качество оказания услуг. В неразрывной связи с определением андрологии, как отдельной практической отрасли современной медицины, находится и вопрос о статусе и роли врача - андролога. По нашему мнению, прежде всего, необходимо рассмотрение данного вопроса. Подготовка по андрологии в настоящее время проводится на недостаточном уровне. Создание кафедр и курсов, в названии которых присутствует андрология, как раздел медицинской науки, не только не исправляет ситуацию, но и порождает формальную неопределенность при обучение урологов по андрологии. Данная ситуация только надводная часть айсберга. Часто встречаются андрологи не имеющие специализации, по урологии работая при этом дерматовенерологами, хирургами, сексологами и т.д. Не владея навыками в общей урологии, врач не может в полном объеме овладеть приемами диагностики и лечения андрологическиой патологии. Неопределенность профессионального статуса и социальной роли врача — андролога приводит к дискоординации как самих врачей, так и их пациентов. В связи с тем, что решение данной проблемы имеет как медицинское, так и большое социальное значение, целесообразно исследовать ее в рамках социологии медицины.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые поставлен и обсужден в категориях социологии медицины вопрос о профессиональном статусе и социальной роли врача - андролога в современной России.

В диссертации проанализирована история становления андрологии как особого вида медицинской теории и практики, имеющего междисциплинарный характер.

Проведен анализ и показана социальная значимость андрологической патологии в современном обществе и практической медицине, ее влияние на демографическое положение в стране. На основании этого предложена структуризация андрологии по критерию влияния патологии на качество жизни пациента, объемов и характера медицинского, психологического или социального вмешательства.

Выявлены основные группы преимуществ и недостатков, как подготовки, так и практической деятельности врачей — андрологов в современной медицине, на основании проведенного медико-социологического исследования.

Доказана целесообразность выделения андрологии в отдельную медицинскую специальность в Государственном реестре, с четким регламентированием профессиональных, социальных и этико-правовых аспектов деятельности.

Научная новизна работы раскрывается в положениях, выносимых на защиту.

1. Предметом современной андрологии являются проблемы урогенитальной сферы мужчин. Ее задачами являются распознавание, лечение, предупреждение и реабилитация при бесплодии, сексуальных нарушениях и заболеваниях половой системы. Эти заболевания и отклонения могут быть причиной нарушения сексуальной функции, приводить к бесплодию, психо-эмоциональным расстройствам и в ряде случаев заканчиваться тяжелой инвалидизацией и социальной дезадаптацией. В отношении этиологии, диагностики и лечения этих нарушений андрология оперирует данными как медицинских, так и психологических, и социальных дисциплин.

2. Предыстория андрологии неразрывно связана с генитальной хирургией - ритуальными манипуляциями, возникшими в глубокой древности и имеющими выраженную этноконфессиональную специфику. Некоторые методы и приемы вмешательств в современной сексуально-генитальной хирургии были разработаны именно из этих ритуалов. Принципиальной особенностью медицинских услуг в андрологии является то, что оперативное вмешательство проводится в ряде случаев не по медицинским показаниям, а в связи с неудовлетворенностью пациента своей сексуальной жизнью.

3. Позиция мужчины, как пациента андрологической практики, как показало социологическое исследование, в настоящее время до конца не определенно. В ряде случаев данная ситуация связанна с тем, что неопределенны параметры социальной роли врача — андролога, как «мужского доктора». Мужчины чаще всего рассматривают свои сексуальные проблемы как урологические, хотя многие предпочитают получить направление к узкому специалисту у участкового терапевта. К андрологу же обратиться собирается лишь небольшая их часть. Многие просто не знают, что такие специалисты существуют.

4. Андрологическая патология при своем многообразии проявлений нуждается в определенном структурировании. Учитывая тот факт, что данные заболевания, прежде всего, социально значимы, необходимо разделение их по степени нарушения качества жизни. Именно это будет мотивировать больного мужчину к обращению к андрологу.

5. До сих пор нет ясности в вопросе о том, какая теоретическая модель может быть положена в основу формирования андрологии как отдельной социально значимой медицинской специальности. Исследование показало, что оптимальной является био-психо-социальная модель. На ее основе можно определить социальную роль врача-андролога как предоставителя комплекса медицинских услуг, формирующегося вокруг феномена мужского здоровья. Это, в свою очередь, определяет профессиональный статус врача - андролога как отличающийся от других медицинских статусов и диктует необходимость легитимизации его как отдельной специальности.

Методологическая база исследования. Исследование выполнялось в категориальном поле социологии медицины. Методологией исследования были основные концепции социологии медицины, разработанные академиком РАМН A.B. Решетниковым (Решетников A.B., 2001), а также концептуальные положения реформы здравоохранения в России. Применялись также общенаучные методы - исторический подход, структурно-функциональный анализ, системный подход.

Конкретные социологические исследования проводились по авторской программе и включали анкетный опрос врачей — урологов и андрологов, интервью с врачами смежных специальностей, наблюдение (урологические кабинеты поликлиник, отделения стационаров, частные клиники, работающие с данными группами пациентов г. Волгограда).

Теоретическая и практическая значимость исследования связанна с представленной в работе оценкой болезней мужского организма с позиции социально значимой патологии, влияющей на качество жизни. Обоснованная в работе необходимость определения и регламентирования статуса врача — андролога, как узкого специалиста работающего с определенными группами пациентов, может лечь в основу соответствующих изменений Государственного Реестра медицинских специальностей. Дифференциация групп андрологической патологии по критерию качества жизни может быть использована при структурировании системы андрологической помощи.

Выводы и рекомендации работы могут быть использованы в региональных целевых и федеральных программах по охране здоровья и профилактике заболеваний у мужчин, а также при организации андрологических клиник и мужских консультаций.

Апробация работы. В процессе исследования была разработана и апробирована программа социологического опроса врачей занимающихся андрологической практикой и врачей смежных специальностей. По материалам исследования была разработана модель разделения андрологической патологии с позиции социальной значимости для пациента. Эти разработки закреплены авторскими свидетельствами. Диссертант обсуждал результаты работы на научных конференциях разных уровней (Москва, 2007, Волгоград, 2007, Суздаль, 2008, Казань, 2008 и др.). По материалам исследования опубликовано восемь научных работ общим объемом 3,4 п.л.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав и Заключения. Список литературы включает 177 наименований. Объем диссертации 142 страницы. Работа иллюстрирована 5 таблицами и 8 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Андрология относится к одному из древнейших разделов медицины. Предыстория андрологии неразрывно связана с генитальной хирургией — ритуальными манипуляциями, возникшими в глубокой древности и имеющими выраженную этноконфессиональную специфику. Андрология неотъемлемая часть клинической медицины, имеющая междисциплинарный характер, которая практически состоялась на стыке различных медицинских дисциплин и направлений. Андрология, вышедшая из недр урологии и неразрывно с ней связанная, в настоящее время приняла статус субспециальности.

2. В последние десятилетия в индустриально-развитых странах наблюдается глобальное ухудшение мужского здоровья. 86,7 % специалистов отмечают рост андрологической патологии в структуре заболеваний мужского населения России, 88,9 % врачей - урологов, андрологов отмечают увеличение числа пациентов, в своей профессиональной деятельности, за последние пять лет. По значимости патологии в своей профессиональной деятельности мнение врачей следующее: хронический простатит самая значимая патология предстательной железы в работе андролога (53%); далее большинство андрологов ставят эректильные нарушения (28 %) и инфекции передающиеся половым путем (24 %); далее идет мужское бесплодие (27) %; возрастной андрогенодефицит (23%), ускоренное семяизвержение (25%), стриктуры уретры (5 %) , болезнь Пейрони (5 %) и приапизм (5 %).

Андрологическую патологию и официальное определение её статуса необходимо рассматривать как важную организационную и социальную проблему в условиях демографического кризиса.

3. В настоящее время 64,4% андрологов не удовлетворены системой профессиональной подготовки в нашей стране. 82.2% респондентов считают целесообразным специальную подготовку андролога, 50% являются сторонниками первичной специализации, 31% - тематического усовершенствования и 18% - клинической ординатуры. 54,5% врачей видят необходимость отбора андрологов на основе тестов профпригодности. 77,8% врачей считают, что оптимизировать работу врача - андролога можно путем разработки специальных алгоритмов и стандартов диагностики и лечения пациентов. 95,5% отмечают целесообразность подготовки андрологов из контингента врачей-урологов.

4. Врач - андролог сегодня - это врачебная специальность, которая занимается не только репродуктивной функцией мужчин, но и всеми заболеваниями мужских половых органов. 41 % респондентов считают необходимыми для андролога знания эндокринологии мужского организма. 30 % отмечают важность знаний и навыков в области клинической психологии и психотерапии. 19 % отмечают необходимым присутствие у врача — андролога особой профессиональной деликатности в общении с пациентами. 15 % врачей считают, что отличий в работе уролога и андролога не существуют, 11 % отмечают отличие во владение андрологом малоинвазивными техниками генитальной хирургии.

5. Сегодня специалист — андролог должен ни только диагностировать и лечить заболевания органов мужской половой системы, квалифицированно владеть методиками восстановления репродуктивного потенциала мужчины, в том числе с использованием вспомогательных технологий, но и уметь обеспечить полноценную и адекватную медицинскую поддержку качества жизни мужчины любого возраста с учетом специфических физиологических и психологических перестроек в его организме, которые обусловлены индивидуальным развитием гонадостата. Подобная деятельность предусматривает кроме всего прочего, компетентность в вопросах полового воспитания, планирования семьи и контрацепции, сексопатологии, эндокринологии. Роль врача - андролога в профилактике заболеваний мужской половой сферы имеет не только медицинское, но и психологическое, и социальное значение.

6. Коммерческие услуги врачей - андрологов приобретают все большее значение в структуре андрологической помощи населению. Большинство врачей - андрологов (76%) считают основными источниками финансирования этой службы средства от оказания платных услуг и средства фонда ОМС. 22 % врачей считают, что средства на оплату услуг андролога должны начисляться только с платных услуг.

7. В России андрология признана де-факто, при этом де-юре -андрология, как таковая, не существует. Сегодня это направление медицины трактуется различными специалистами исключительно в пределах их профессиональной компетентности. Поскольку андрология как дисциплина не имеет регламентированного юридического статуса, возможность медицинской спекуляции лечения мужчин приобретает повсеместное распространение. В связи с этим очевидна необходимость легитимизации андролога, как узкого специалиста с внесением его в государственный реестр медицинских специальностей.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Социологические методы исследования (интервьюирование и анкетирование врачей, круглый стол и др.) следует использовать для оценки состояния андрологии, особенно при отсутствии возможности получения статистических данных. Социологический анализ позволяет получить данные для прогнозирования развития и оценки качества оказания андрологической помощи населению.

2. Выделение специальности «врач — андролог» с внесением ее в государственный реестр медицинских специальностей, будет способствовать урегулированию и систематизированию рынка медицинских услуг, улучшения качества их оказания андрологическим пациентам. Регламентирование юридического статуса андролога позволит решить проблему, связанную с подготовкой кадров и с вопросами контроля профессиональной деятельности специалиста.

3. Для повышения качества диагностики, лечения и профилактики андрологической патологии необходимо разработать единые, специализированные стандарты и алгоритмы, составить рекомендации по вопросу диспансеризации мужского населения.

4. Для оптимизации анализа частоты заболеваемости и объяснения низкого уровня обращаемости мужчин к андрологу удобно использовать медико-социальную классификацию андрологических болезней.

5. Снижению уровня ятрогений и тяжелых осложнений у андрологических больных, будет способствовать применение зарегистрированных методик и технологий в области генитальной хирургии, в соответствии с установленными правилами и рекомендациями Минздравсоцразвития.

6. Для повышения уровня профессионализма при подготовке андрологических кадров необходимо производить переподготовку врачей — урологов на кафедрах государственных высших медицинских учебных заведений, согласно утвержденному плану постдипломной подготовке узких специалистов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Андрология как специальность, до сих пор не признана Европейским союзом, но при этом, в некоторых европейских странах она является официальной медицинской специальностью. Ввиду неопределенности юридического статуса этой специальности, отсутствия разработанных стандартов диагностики и лечения, развитие андрологии в каждой стране носит непредсказуемый характер и зависит от того, какая специальность в ней доминирует. В Италии, например, андрология - самостоятельная медицинская специальность и является ветвью эндокринологии. Однако при этом 75% ее членов являются урологами, только 25% - эндокринологи.

Андрология касается многих областей современной медицины, являясь предметом междисциплинарного характера. Это может быть причиной того, что она всего несколько лет ищет «свое место» и размышляет о своих особенностях и основных свойствах. Несмотря на то, что андрологические нарушения все чаще признаются важнейшими проблемами здоровья мужчин и последние 10 лет отмечены необыкновенным ростом базовых научных понятий, диагностическими и терапевтическими возможностями, эта наука еще не получила того признания, которого заслуживает.

Большинство отечественных и зарубежных исследователей подчеркивают необходимость комплексного и междисциплинарного подхода к андрологии, учитывающего как медицинские (урологические, эндокринологические, иммунологические и др.), так и социально-психологические аспекты заболеваний мужского организма. Андрология как врачебная специальность, занимается не только репродуктивной функцией мужчин, но и всеми заболеваниями мужских половых органов. Будучи тесно взаимосвязанной, с педиатрией, эндокринологией, андрология занимается изучением нормального и патологического функционирования половых желез во взаимодействии и взаимозависимости со всеми органами и системами мужчин в норме и патологии. Поэтому современная клиническая андрология представляет широкие возможности задержать преждевременное старение и избавить мужчин от страданий, связанных с различными патологическими изменениями в половых органах, являющимися следствием аномалий развития, заболеваний, травм и инволютивных расстройств, которые оказывают влияние на состояние организма в целом (Коган).

В России андрология признана де-факто, при этом де-юре - андрология, как таковая, не существует. Для нашей страны наиболее подходит цитата, что «андролог - редкий случай профессиональной шизофрении». Понятие задач андролога трактуется как специалиста по мужскому бесплодию, либо как сексопатолога, или же «специалиста» по «малой урологии», что включает в себя лечение уретритов и простатитов и т. д. Пациент при этом находится в растерянности, кто же такой андролог.

На прошедшем конгрессе по андрологии весной 2007 года, были приняты основные положения, легализующие место данной специальности в российской медицине. Теперь андрология является субспециальностью урологии. Основная специальность, из которой должна осуществляться углубленная подготовка андрологов: урология. Смежные специальности и удельный вес каждой из них: терапия - 20%, хирургия - 25%, эндокринология - 20%, сексология и сексопатология - 15%, дерматовенерология - 6%, валеология - 3%, медицинская психология - 3%, лабораторное дело - 3%, медицинская генетика - 3%, гинекология - 2%.

Подготовку врачей-андрологов в настоящее время проводят многие кафедры урологии, как в России, так и в ближнем зарубежье - это Москва, Ростов-на-Дону, Санкт-Петербург, Минск, Челябинск и т.д. В основном это циклы тематического усовершенствования (субспециализация), 144 часа. Усовершенствование включает в себя подготовку по 10 основным направлениям современной андрологии, лекционный материал, участие в операциях. В конце обучения выдается свидетельство или удостоверение о прохождении цикла усовершенствования, но право на практическую деятельность разрешают документы первичной специализации по урологии. Многие специалисты считают достаточно спорным рациональность такого непродолжительного обучения (субспециализации) по андрологии, мотивируя тем, что такие циклы проходят не только урологи, но и хирурги, дерматологи, эндокринологи и даже гинекологи. Профессор калифорнийского медицинского университета Б.Нттап провел исследования по изучению рациональности субспециализации в урологии. Полученные результаты - неоднозначны. Сторонники субспециализации утверждают, что она приведет к улучшению качества оказания медицинской помощи, сокращению расходов на лечение, усовершенствованию процессов обучения специалистов, разработке более точных и объективных стандартов диагностики и лечения и будет способствовать проведению новых исследований и научных работ. Противники указывают на потерю связи с первичной специальностью, уменьшение общего срока обучения специалиста, снижение компетенции врача по вопросам общей урологии, более высокую стоимость такой специализированной помощи для пациента. На данном этапе развития российской андрологии определенны достаточно четкие условия обучения специалиста — андролога - это врач - уролог ,прошедший усовершенствование (субспециализацию) по андрологии, соответствующее учебному плану сроком 144 часа, на кафедре урологии государственного высшего медицинского вуза и получивший свидетельство или удостоверение установленного образца. Встречаются врачи - андрологи, не имеющие ни только субспециализации по андрологии, но и не имеющие сертификата уролога.

Помощь больным андрологического профиля имеет свои особенности. Помимо оказания диагностической и лечебной помощи, врач - андролог нередко вынужден выступать в роли сексолога, психолога, психотерапевта. Немаловажным являются психологические аспекты построения взаимоотношений врача с пациентом. Рассматривая отношения врача -андролога с его пациентами с точки зрения этики, следует обратить внимание на то, что психологически верно построенные отношения, являются залогом успешного лечения. Значительно снижают вероятность возникновения конфликта в случае, если не все проблемы, приведшие мужчину на прием к андрологу, удается решить быстро и эффективно.

Половая сфера мужчин очень тесно связана с его психоэмоциональным состоянием, и, следовательно, заболевания, нарушения развития, или функционирования половых органов, автоматически приводят пациента в эмоциональное подавленное, угнетенное состояние. Реакция мужчин на эти заболевания в корне отличается от реакции на заболевания других органов и систем именно своими неадекватными эмоциональными оттенками. При этом, сам пациент не осознает неадекватности своей реакции на проблему, поэтому часто неправильно оценивает возможности врача, желая от него иногда невозможного. В результате первоначальная, неадекватно положительная реакция может легко обернутся отрицательной.

Значимы и социально-этические аспекты в работе андролога, не менее психологических. Мужчина должен быть полностью уверен, что вся информация, которую имеет врач, ни в коем случае не будет передана кому-либо без его согласия. Тенденция к сокрытию информации присутствует практически у каждого пациента на андрологическом приеме. При выявлении нарушений, даже при полном отсутствии сперматозоидов задача андролога нивелировать психотравматизацию мужчины фактом его «неполноценности». Часть мужчин считает, что нарушение количества и качества сперматозоидов может оказать влияние на его половую функцию. Мужчину угнетает, как правило, не отсутствие беременности в браке, а неспособность вырабатывать сперматозоиды. Нарушения половой функции истинные и мнимые однозначно, абсолютно любого мужчину приводят в состояние неадекватной психоэмоциональной реакции. Задача андролога успокоить пациента и уверить его в положительном результате, но при этом не называть конкретных сроков, чтобы при неудачном исходе лечения психика пациента понесла минимальную травму. При половой дисфункции необходимо оценивать состояние межличностных отношений в паре и нередко беседовать с половой партнершей. Большинство женщин с пониманием относятся к проблемам партнера. Однако часть женщин чрезмерно акцентируют внимание на отклонениях в половой функции мужчины, что приводит к усилению его психотравматизации. Во всех случаях андрологу необходимо проводить коррекцию психоэмоционального и психосексуального состояния партнерши.

Так как отсутствует государственная система бесплатного оказания андрологической и сексологической помощи, точнее, ее раздробленность делают полноценный прием андролога достаточно дефицитным и, следовательно, дорогостоящим, немало важным является и экономическая сторона деятельности врача, занимающегося андрологической практикой. Высокая приоритетность заболеваний половых органов, возможность легкого манипулирования психоэмоциональным состоянием пациента, часто приводит к неадекватно высокой оплате услуг по диагностики и лечению. Отсутствие системного контроля профессионального уровня и адекватной помощи, приводит к необоснованному завышению уровня оплаты.

Коммерческое оказание андрологической помощи приобретает все большее значение в структуре андрологической помощи населению. Наличие слоя достаточно высоко обеспеченных граждан привело к возникновению значительного количества частных кабинетов, клиник, приемов, не связанных с государственной медициной и являющихся чисто коммерческими предприятиями. В результате этого, контроль качества и эффективности оказания помощи практически отсутствует. Целью самостоятельных коммерческих организаций является получение дохода, источником дохода являются пациенты. Для получения наибольшего дохода экономически выгодной оказывается гипердиагностика. При проведении коммерческого приема администрация экономически заинтересована в получении максимального дохода и иногда «закрывает глаза» на гипердиагностику и дорогостоящее лечение. Это достаточно быстро распознается как врачами других медицинских учреждений, так и самими пациентами в итоге паток больных уменьшается, падает авторитет врача-андролога, доверие мужчин к его профессионализму.

В заключении необходимо сказать, что в реальной, практической деятельности врача, ведущего андрологический прием, психологические, социальные, этические и экономические аспекты настолько тесно переплетены и имеют столь большое значение, что эффективная высокопрофессиональная деятельность без учета этих факторов оказывается невозможной.