Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:КЛИНИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ СОХРАНЕНИЯ МУЖСКОГО ЗДОРОВЬЯ И СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ИХ РЕАЛИЗАЦИИ

На правах рукописи

ЩЕЛКОВ Сергей Владимирович

КЛИНИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ СОХРАНЕНИЯ МУЖСКОГО ЗДОРОВЬЯ И СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ИХ РЕАЛИЗАЦИИ

14.02.05 - Социология медицины АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2013

6 М10Н 2013

а?

005061078

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Шипунов Дмитрий Александрович

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор философских наук, доктор юридических наук, профессор Седова Наталья Николаевна

Официальные СВЕТЛИЧНАЯ ТАТЬЯНА ГЕННАДЬЕВНА

оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

профессор кафедры общественного здоровья, здравоохранения и социальной работы ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Архангельск

КОВАЛЕВА МАРИНА ДМИТРИЕВНА

доктор социологических наук, профессор, декан послевузовского профессионального образования

ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Ведущая организация ГБОУ ВПО «Астраханская государственная

медицинская академия» Минздрава России

Защита состоится «29» шоня 2013 г в 9 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1, ауд. 4-07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета. Автореферат разослан « _ »_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор //" И. В. Фирсова

Аюуальносгь темы исследования. Серьезная социальная проблема мужского здоровья в Западных странах начала обсуждаться в 1970-х годах. И раньше врачи обсуждали особенности болезней у мужчин, а также способы их лечения, но оставались в тени социальные причины этой специфики, а «женские» и «мужские» качества воспринимались неизменными и однозначными. Эту проблематику обсуждали и демографы, которых беспокоила, так называемая, мужская сверхсмертность. В Советском Союзе вопрос мужского здоровья первым поставил Б.Ц. Урланис в известной статье «Берегите мужчин» (1968). Феминистские тендерные исследования были предиктором перехода от исследования отдельных факторов заболеваний мужчин к системному анализу мужского здоровья.

В настоящее время здоровьем мужчин занимаются множество международных и Российских профессиональных медицинских, научных и общественных сообществ, ему посвящено несколько научно-популярных Интернет сайтов (например, www.menshealthnetwork.org). В России в 2000 году создано Российское Научно-Медицинское общество «Мужское здоровье». Эти проблемы освещаются с разных сторон в научных междисциплинарных журналах «Men and Masculinities» (выходит с 1999); «Journal of Men's Studies» (выходит с 1992); «Psychology of Men and Masculinity» (выходит с 2000), «International Journal of Men's Health» (выходит с 2002), «American Journal of Men's Health» (выходит с 2007), «The Aging Male» (выходит с 1998), «Journal of Adolescent Health» и др.

40 лет назад продолжительность жизни мужчин в нашей стране была 66 лет, а женщин 74, т.е. разница составляла 8 лет, то сегодня мужчины живут в среднем 59 лет, женщины 72. Хорошо известно, что главная причина такого положения дел - высокая смертность мужчин от сердечно -сосудистых заболеваний, а также от несчастных случаев, отравлений и травм. (Оганов Р.Г., Комаров Ю.М., Масленникова Г.Я. // Профилактическая медицина. - 2009). Демографы даже предложили специальный термин - избыточная сверхсмерть, относящийся к мужчинам, находящимся в трудоспособном возрасте. Смертность мужчин в самом что ни на есть

з

зрелом, трудоспособном и репродуктивном возрасте от 18 до 54 лет - в три - четыре, а по отдельным территориям РФ - в пять-шесть раз выше женской.

Известно, что мужчины являются плохими пациентами, но не только не только по своей воле. Показано, например, что в США существуют большие половые различия в медицинском обслуживании. Работники и нашего здравоохранения, в частности, в городе Волгограде, по сравнению с Саратовской, Ростовской, Нижегородской областями и другими регионами, тратят меньше времени на мужчин, чем на женщин, предлагают и представляют им меньше услуг, информации и рекомендаций о здоровье. (Смольянинов, A.A., 2009 г.). До сих пор не организованы мужские консультации и кабинеты мужского здоровья. Поэтому нельзя говорить только об изменении мышления самих мужчин, предстоит большая работа с организаторами здравоохранения, врачами для поворота медицины к проблемам сильного пола. И в этом плане необходимо более широко использовать подходы и методы социологии медицины с привлечением материала тендерной социологии.

Цель исследования - определить соотношение клинических и социальных методов в лечении заболеваний у мужчин и разработать рекомендации по его оптимизации.

Научные задачи

• на основе изучения литературных источников иерархизиро-вать типологию заболеваний у мужчин по критерию распространенности

• проследить взаимосвязь клинической перспективности и социальной востребованности способов борьбы с «мужскими» болезнями (на материале эндоурологии)

• выяснить отношение врачей к тендерной дифференциации заболеваний (по материалам анкетирования)

• оценить мнение экспертов о причинах снижения уровня мужского здоровья (по результатам фокус-группы)

• показать эффективность применения качественных методов изучения проблем мужского здоровья в социологии медицины (на материале кейс-стади).

Объект исследования - мужское здоровье.

Предмет исследования - медико-социальные методы лечения мужских болезней как интегральный комплекс.

Гипотеза исследования. Снижение уровня мужского здоровья в современном мире является зарегистрированным фактом. Причины данного явления выделяются на трех уровнях: генетическом (андрогенодефицит), психологическом (мужской тип «переживания болезни») и социальном (неадаптированность мужчин к социальной роли больного). Идея постепенного разрушения У-хромосомы не может быть положена в основу исследований мужского здоровья, поскольку ее содержание делает такие исследования бессмысленными, предрекая неизбежную «тендерную смерть» мужчинам. Поэтому перспективными являются исследования, посвященные комплементарности клинических, психологических и социальных методов решения проблем мужского здоровья.

Наблюдается известная асимметричность роли разных систем мужского организма на патологические процессы в нем: дисфункция половой сферы всегда влияет на соматические и психические процессы, но большинство сугубо «мужских» нозологий на функции половой сферы не влияют. Эта асимметрия оказывает непосредственное воздействие на поведение как пациентов-мужчин, которые ее не признают, так и на поведение врачей, одни из которых стараются абстрагироваться от тендерных особенностей своих пациентов, а другие, наоборот, абсолютизируют их. Ситуация усугубляется тем, что какой-то специальной службы мужского здоровья в отечественной медицине нет. Оптимизация профессиональных ролей в сфере охраны мужского здоровья - проблема социальная и может быть решена методами социологии медицины.

Научная новизна исследования состоит в экспликации соотношения медицинских и социальных факторов в клинике специфических муж-

5

ских заболеваний на основе тендерного подхода, и в разработке рекомендаций по оптимизации этого соотношения с целью повышения эффективности лечения.

Диссертант представил иерархию типичных заболеваний у мужчин по критерию распространенности и сделал вывод о том, что шире всего они представлены в урологической клинике. На материале современной эндоуро-логии в работе показаны возможности медицинской помощи и потребности в социальной поддержке (информированность, психологическое консультирование, деонтологические приемы и т.п.) пациентов-мужчин.

Диссертант выяснил, путем опроса экспертов, неоднозначность позиции врачей по вопросу перспективности создания специальной службы мужского здоровья в институциональном пространстве отечественной медицины и обосновал предложение о доукомплектовании амбулаторного звена штатными должностями врачей-андрологов и клинических психологов-специалистов в области мужского здоровья.

Диссертант, по материалам авторской фокус-группы, проанализировал причины снижения уровня мужского здоровья и показал эффективность применения качественных методов социологии медицины в их изучении и разработке соответствующих рекомендаций.

Положения, выносимые на защиту:

1. Несмотря на то, что подавляющее большинство болезней поражают как женщин, так и мужчин, есть а) специфические для каждого тендера и б) наиболее часто встречающиеся в определенном тендере. Для мужского организма существует ряд факторов повышенной опасности, способных вызвать заболевания. Профилактика заболеваний у мужчин неэффективна, если включает только медицинские, только психологические или только социальные мероприятия. Однако вопрос об оптимальном соотношении клинической и психосоциальной поддержки мужского здоровья пока не решен. Положение о том, что любое заболевание у мужчин затрагивает их половую сферу, нельзя считать доказанным.

2. Низкая и/или поздняя обращаемость мужчин - пациентов к врачу в большинстве случаев объясняется фобией утраты сексуальных функций в результате медицинских вмешательств. На примере современной эндоуроло-гии можно убедиться в том, что лечение основного заболевания у мужчин а) не затрагивает половую функция или б) способствует ее восстановлению. Причина недостаточно эффективного использования методов эндоурологии -сугубо социальная, это низкая информированность мужчин и неспособность принять решение при выборе стратегии лечения. Следовательно, враяи-урологи заинтересованы в том, чтобы вести активную информационно-профилактическую работу среди населения.

3. Мужская половая сфера активно задействована в протекании любой соматической патологии уже на гормональном уровне, ее влияние на мочеполовую систему не вызывает сомнений. Но большинство врачей отрицает обратное влияние, что связано с проблемой принятия решений в случаях общесоматических заболеваний. Если врач общей практики признает влияние диагностированного им заболевания у мужчины на его половые функции, он должен направить его к врачу-андрологу. Их у нас мало, причем, практикуют они только в частных клиниках. В государственной медицине мужчин лечат не андрологи (нет такой специальности), а урологи. Направление больного к урологу только на основе вероятности дисфункции половой сферы на фоне общесоматического заболевания стандартами не предусмотрено.

4. Первая причина невнимания мужчин к своему здоровью в том, что они не адаптированы к социальной роли больного, поскольку она противоречит их социальной роли защитника и лидера. Вторая причина - страх -фактически, включена в первую. Болезнь изменяет социальный статус мужчины, приравнивает его к женщине и делает зависимым от нее. Мужчина боится не смерти физической, а смерти «тендерной». Такая ситуация предполагает обязательное знакомство врача, работающего с пациентом-мужчиной, с основами андрологии и/или сексуальной медицины.

5. Применение качественных методов социологии медицины позволяет дать содержательную интерпретацию взаимоотношениям врача и пациента в клинике мужских болезней: Урологические заболевания у мужчин могут быть связаны с половыми расстройствами, но могут и не иметь к ним отношения. Врачи-урологи исходят из того, что лечить надо урологическое заболевание, порой, не обращая внимания на сопутствующие нарушения в половой сфере или считая их несущественными. Врачи андрологи основное внимание уделяют половой сфере, считая, что у мужчин-пациентов она требует лечения в первую очередь. Компромисс может быть достигнут только объединением усилий этих групп специалистов.

Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. (Решетников. Социология медицины. Руководство. - М. ГЭОТАР-МЕД. - 2010). Применялись такие общенаучные методы как исторический подход, структурно-функциональный анализ, системный подход. Для характеристики особенностей урологической практики использовались клинические данные.

Конкретные социологические исследования проводились по авторской программе. Они включали опрос врачей - экспертов, фокус-группу и кейс-стади. Включенное наблюдение использовалось для проверки полученных результатов. Исследовательское поле конкретизировано по территориальному принципу (врачи и пациенты медицинских организаций г. Волгограда). Материал для кейс-стади отобран из архива федерального научно-практического журнала «Биоэтика» и личной практики диссертанта.

Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в доказательстве а) необходимости интегративного - биопсихосоциального -решения проблем мужского здоровья и б) неаддитивности заболеваний у мужчин и патологий в половой сфере. Эти теоретические положения легли в основу практических рекомендаций по организации профилактики и лечения мужских болезней в условиях существующей системы здравоохранения.

8

Выводы диссертации могут быть использованы для а) разработки региональных программ охраны здоровья мужчин, б) планирования мониторинга мужского здоровья на муниципальном и региональном уровнях, в) организации специальных андрологических и медико-психологических услуг в государственных медицинских организациях.

Материалы диссертации целесообразно использовать в системе повышения квалификации врачей-урологов.

Апробация работы. Основные положения и выводы диссертационного исследования обсуждались на научно-практических конференциях разных уровней (Волгоград, 2007, 2010; Казань, 2011; Витебск, 2011; Кишинев, 2011 и др.). По материалам исследования опубликовано методическое пособие для слушателей ФУВ «Эндоурология в восстановлении здоровья пациентов-мужчин» (Волгоград, 2012). Диссертант, являясь внештатным консультантом Социально-Гуманитарного Центра дополнительного образования ВолгГМУ, выполнял функции организатора и монитора регулярных (2 раза в год) Круглых столов по вопросам мужского здоровья.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, три из них -в изданиях Перечня ВАК.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения и Списка литературы (233 литературных источника: 145 отечественных и 87 зарубежных авторов). Содержит 14 таблиц и 11 рисунков. Объем работы - 149 с.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во ВВЕДЕНИИ обосновывается актуальность и научная новизна темы исследования, формулируется цель и задачи работы, выдвигаются положения, выносимые на защиту, характеризуется теоретическая и практическая значимость исследования.

Глава 1 «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» посвящена анализу научных публикаций по проблемам мужского здоровья с позиций тендерного подхода в медицине. Автор исходит из того, что тендерный подход в здравоохранении - это учет тендерных различий при анализе системы здравоохранения и формировании политики в области охраны здоровья населения. Принято считать, что мужчины имеют преимущества в социальном плане перед женщинами - более высокую зарплату, социальный статус и т.д. (Wizeman T., Pardue M. Exploring the biological contributions to human health: does sex matter? // (Eds). - Washington, DC: National Academy Press, 2001). Несмотря на это, для мужчин характерны более высокие показатели смертности по всем 15 основным причинам смерти, а продолжительность жизни в среднем в мире на 7 лет меньше по сравнению с женщинами. Сегодня нет ни одной страны, где бы мужчины жили дольше женщин.

Большое внимание в данном разделе работы уделяется небесспорной концепции медленного и неизбежного вымирания мужчин британского генетика Брайана Сайкса, который утверждает, что важнейшей биологической предпосылкой, обусловливающей уязвимость мужского организма, являются особенности эволюции Y- хромосомы. Это наименьшая из хромосом человека, включает всего 2-3 % ДНК гаплоидного генома, содержит не более 80 функциональных генов. Основная часть Y-хромосомы представлена гетерохроматином, она весьма нестабильна, несёт высоко полиморфную ДНК и имеет склонность к потере генетического материала. Диссертант согласен с тем, что неравенство полов коренится в фундаментальных биологических закономерностях, среди которых заметную роль играют особенности Y-хромосомы, предопределяющей рождение ребенка мужского пола, которая, по мнению некоторых генетиков, представляет собой архаическую структуру и медленно деградирует. (Sykes В. Adam's Curse: A Future Without Men. - Bantam, 2003. - 310 p). Но наряду с этим следует учиты-

ю

вать также социально-психолошческие факторы, обусловленные снижением социального статуса мужчин, экологические, сопряженные с меньшей устойчивостью мужчин к внешним воздействиям, и экономические предпосылки половых различий заболеваемости, смертности и продолжительности жизни. В целом продолжительность и качество жизни человека определяются не только и не столько генетикой, сколько социально-экономическими и экологическими условиями. Анализ социологических и психологических исследований показал, что мужчины везде и всюду.

а) переоценивают качество своего здоровья;

б) стесняются признаться в собственной слабости;

в) не умеют и не любят просить о помощи.

Диссертант полагает, что должен быть разработан интегративный подход к мужскому здоровью. Существуют доступные и достаточно эффективные методы предупреждения основных заболеваний у мужчин, которые не требуют особых затрат и которыми можно воспользоваться немедленно. Необходима активная, даже агрессивная пропаганда здорового образа жизни, ориентированная на мужскую аудиторию, включая мальчиков, подростков и юношей. Для этой работы следует использовать возможности и первичного здравоохранения, и профессионального сообщества, например, деятельность Российского общества «Мужское здоровье», и общественных организаций.

В Главе 2 «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» дается характеристика исследовательского поля, обосновывается правомерность выбора методов исследования. Исследование проводилось в четыре этапа.

1-й этап. Контент-анализ специальной медицинской научной литературы по проблемам мужского здоровья. При контент-анализе важен выбор необходимых источников, подвергаемых анализу. Проблема выборки содержит в себе выбор источника, количества сообщений, даты сообщения и исследуемого содержания. Мы изучали только материалы научных публикаций в специальной литературе. Интернет-источники типа форумов и блогов не использовались в связи с тем, что в них проблема рассматривается на уровне обыденного сознания, а выступления медиков часто носят рекламный характер. Период — 3 года.

При этом для интерпретации привлекались ссылки на более ранние источники, но только те, которые имелись в анализируемых публикациях.

2-й этап. Опрос экспертов. Для выяснения отношения врачей к лечению мужчин как особой тендерной группы пациентов, нами был проведен опрос экспертов. Принципы отбора:

Врачи общей практики.

Распределение экспертов в выборке по месту работы пропорционально распределению в данной группе врачей в целом (региональные данные).

Распределение экспертов в выборке по стажу работы пропорционально распределению в данной группе в целом (региональные данные).

Только независимые эксперты.

3-й этап. Фокус группа по проблемам мужского здоровья. С целью выяснения мнения экспертов о путях повышения уровня мужского здоровья была проведена фокус-группа (26.01.2013). Фокус-группа проводилась на базе Отдела этической и правовой экспертизы в медицине Волгоградского Научного Медицинского Центра. Монитор прошел подготовку по социологии медицины в Волгоградском Социально-Гуманитарном центре. Раздаточный материал -данные анкетирования пациентов и врачей, интернет-материалы , данные о нозологическом статусе пациентов-мужчин ГУЗ КБ № 12 г. Волгограда. Материал был отобран на базе одной клинической больницы для того, чтобы сделать сравнительные процедуры очевидными для участников.

4-й этап. Кейс-стади (анализ случаев, представленных врачами-практиками). Были отобраны несколько реальных случаев из собственной практики и практики наших коллег. Источник: архив федерального научно-практического журнала «Биоэтика». Случаи были рассмотрены по трем критериям:

1. Несовпадение оценок состояния здоровья пациентов у врачей и у них самих.

2. Несовпадение оценок нозологического состояния пациентов-мужчин у врачей разных профилей (урологов и андрологов).

3. Влияние этической составляющей на эффект лечения.

Исследование проводилось на материале системы регионального здравоохранения г. Волгограда и Волгоградской области (анкетирование, кейс-стади, фокус-группа).

Результаты, полученные путем применения этих методов, обсуждаются в Главе 3 «СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ».

В § 3.1. «Типология заболеваний у мужчин» основное внимание уделяется клинической картине заболеваний, их распространенности и методам лечения. Главная задача диссертанта - выявить среди наиболее распространенных «мужских заболеваний» те, которые непосредственно связаны с функционированием половой сферы, и те, которые с ней не связаны. С этих позиций рассмотрен Хронический простатит, Эректильная дисфункция, Ва-рикоцеле, Гипогонадизм.

Ввиду того, что большинство пациентов урологического отделения связывают эректильную функцию с этими, самыми распространенными урологическими заболеваниями, диссертантом было проведено исследование, включающее 200 пациентов среднего возраста - (48,9 ± 0,81), страдающих хроническим простатитом с эректильной дисфункцией и 280 пациентов с наличием симптомной доброкачественной гиперплазией предстательной железы с эректильной дисфункцией. Для оценки эректильной функции использовались стандартные опросники AMS (Aging Males Symptoms) и МИЭФ-5 (Международный индекс эректильной функции).

У пациентов с хроническим простатитом и нарушением эректильной функции после стандартной терапии эректильная функция при применении валидных опросников AMS и МИЭФ-5, не восстанавливалась, в сравнении со второй группой пациентов, где проводилась гормонотерапия и назначались ингибиторы фосфодиэстиразы 5 типа. (р<0,01). Это позволило сделать вывод об отсутствии связи хронического простатита и эректильной функции.

У пациентов с ДГПЖ и нарушением эректильной функции после стандартной терапии эректильная функция при применении валидных опросни-

13

ков AMS и МИЭФ-5, не восстанавливалась, в сравнении со второй группой пациентов, где проводилась гормонотерапия и назначались ингибиторы фос-фодиэстиразы 5 типа, (р <0,01). По сравнению с 3 группой пациентов после оперативного лечения, также отмечается ЭД. Наряду с этим, уровень этих же показателей у пациентов получающих заместительную гормонотерапию с применением препаратов ИФДЭ 5-типа с наличием нарушений эрекции достоверно выше, чем у пациентов до лечения и пациентов 1 группы, (р < 0,01). Это также позволило сделать вывод об отсутствии связи ДГПЖ и эректиль-ной функции. Их следует рассматривать как 2 независимые нозологии, которые нуждаются в специфическом отдельном лечении.

Диссертантом рассмотрены современные методы лечения указанных заболеваний, основное внимание уделено реконструктивной хирургии. Сделан вывод о том, что большинство заболеваний, затрагивающих половую сферу, не нуждается в привлечении к лечению врача-андролога, т.к. современная урология обладает эффективными методами решения всех, связанных с ними, проблем. Содержательная интерпретация этого вывода дана на материале эндоурологии в § 3.2 «Эндоурология в системе борьбы с «мужскими» болезнями». Здесь рассмотрены основные проблемы, с которыми сталкивается эндоурология. в широком смысле, к эндоурологическим вмешательствам в настоящее время относят все диагностические и лечебные манипуляции, выполняемые без разреза тааней на сосудах и органах мочеполовой системы и в забрюшинном пространстве под ренттенотелевизионным, ультразвуковым, эндоскопическим или смешанным контролем. Рад из подобных вмешательств уже прочно вошел в повседневную практику урологов, другие - интенсивно изучаются. Подтверждением значимости эндоурологии является тот факт, что на всех последних всемирных, европейских и крупных национальных урологических конгрессах одной из обсуждаемых тем является эндоурология и новые урогехнологии. С 1984 г. функционирует Всемирное эндоурологическое общество, собирающее на ежегодные конгрессы до 5000 участников и выпускающее 6 номеров Journal of Endourology в год. Помимо этого, вопросы эндоурологии занимают ведущее место в работе крупней-

ших медицинских обществ по минимально инвазивной хирургии, хирургической эндоскопии, лапароэндоскопической хирургии, интервенционной урорадиоло-гии, клинической лазерной медицины и др. и в выпускаемых этими обществами научных журналах.

Основной акцент в данном параграфе сделан на лечении заболеваний, которые могут развиваться независимо от изменений половой сферы, но могут и затрагивать ее. Доказано, что лечение только сексуальной патологии в ряде случаев, не решает проблемы основного заболевания, в то же время, эндоуроло-гия в абсолютном большинстве случаев решает обе проблемы. Иллюстрация представлена примерами применения таких методов как усовершенствование систем видеоизображения и урологических эндоскопов, совершенствовании фиброоптических систем, внедрение в клиническую практику видеоэндоскопов, шпраоперационном рентгенологическом контроле, интервенционной ультруз-вуковой диагностике урологических заболеваний, универсальные лазерные системы, переход от монополярной к биполярной электрохирургии., разработка интегрированных операционных. Однако только применение этих методов не способно заметно повысить обращаемость мужчин за медицинской помощью, более того, одно их название, порой, вызывает страх у пациентов. Основная на-1рузка в решении формирования у пациентов-мужчин культуры потребления услуг современной медицины ложится на врачей. Их мнение по данному вопросу выяснялось на материале опроса экспертов, результаты которого представлены в § 3.3 «Отношенне врачей к тендерной дифференциации заболеваний (по материалам опроса экспертов)».

Ни один из опрошенных экспертов не согласился с тем, что заболеваемость мужчин и женщин имеет общие характеристики. Мы специально не указывали, какие это характеристики, поскольку важно было зафиксировать общее отношение к проблеме. 93 % опрошенных фиксируют отличия в заболеваемости мужчин и женщин, причем, степень этих отличий признают значительной ровно 50 %. В целом, все эксперты признали факт ухудшения мужского здоровья, причем, именно как закономерность современной жизни, как в нашей стра-

15

не, так и в мире в целом. Первое место среди причин заболеваемости мужчин с точки зрения врачей-экспертов занимает нездоровый образ жизни. Хотя понятие многослойное, неотчетливое и вообще требует расшифровки. Другие причины, выделенные экспертами, могут, условно, пониматься как такая расшифровка. Второе место среди причин роста заболеваемости среди мужчин занимают социально значимые болезни (СЗЗ) - 16 % ответов, возрастание стрессо-генности современной жизни (15 %) и изменение структуры питания(15 %). Врачи, по привычке, продолжают отмечать среди причин ухудшения здоровья и экологическую обстановку (12 %), хотя за период индустриального упадка в России с конца 80-х до середины «нулевых», экологическая обстановка заметно улучшилась. Последним из наиболее значимых факторов снижения уровня мужского здоровья, интервьюируемые назвали рост числа мужчин с андрогено-дефицитом. Многие мужчины считают, что причина всех болезней являются нарушения в половой сфере Характерно, что только треть экспертов придерживаются другого мнения. Большая же часть - 46,6 % затруднились ответить на этот вопрос. 20 % убеждены, что процессы патологии в половой сфере и процессы общей патологии у мужчин взаимосвязаны и взаимозависимы.

Эксперты в ответах на второй вопрос анкеты отметили, что мужчины гораздо реже посещают врача. То есть, мужчины, по сравнению с женщинами: а) меньше заботятся о своем здоровье; б) реже посещают врача; в) реже болеют. Большинство врачей понимает, что стандартные профилактические рекомендации в работе с пациентами-мужчинами не действуют. Эксперты, даже те, кто признает мужчин-пациентов некомплаентными, все равно считают необходимым давать им соответствующие рекомендации, но отмечают, что в большинстве случаев (86,6 %), это зависит от конкретной ситуации.

Очевидных сторонников введения должности врача-андролога в медицинских учреждениях оказалось всего 2 человека. Остальные отнеслись к проблеме положительно, но не увидели путей ее осуществления и, главное, острой необходимости. 13,3 % экспертов вообще категорически против. Таким образом, по мнению экспертов, в настоящее время главные специалисты

16

по мужскому здоровью в наших поликлиниках и стационарах - это врачи-урологи. Но их роль в повышении качества жизни мужчин затрудняется действием ряда негативных факторов как медицинского, так и немедицинского характера. Каких именно? Это выяснялось в ходе проведенной диссертантом фокус-группы, результаты которой представлены в § 3.4 «Причины снижения уровня мужского здоровья (по результатам фокус-группы)».

Фокус-группа проводилась на базе Отдела этической и правовой экспертизы в медицине Волгоградского Научного Медицинского Центра. В ней прияли участие: Психиатр, Сексопатолог, Врач-уролог, Врач-терапевт, Врач-хирург, Медицинский антрополог, Биоэтик, Клинический психолог, Пациент. Анализ протокола фокус-группы позволил сформулировать ответы на поставленные вопросы, которые отражают мнение экспертов. Но эти ответы не всегда оказывались исчерпывающими, по некоторым вопросам мнения экспертов разделились.

Чем объяснить то, что женщины чаще болеют, а мужчины чаще умирают? Этот факт генетически обусловлен. У женщин выше норма нервных реакций на окружающую среду, следовательно, приспособительные механизмы лучше развиты. Кроме этого есть психологические и социальные причины. Психологические - страх мужчин перед врачом и перед окружающими. Социальные - социальный статус мужчины в человеческом сообществе не предполагает такую составляющую как роль больного, возможно, поэтому мужчины в гораздо меньшей степени, чем женщины, заботятся о своем здоровье и ведут здоровый образ жизни.

Почему всякое недомогание мужчины связывают с дисфункциями половой системы и так ли это? Из всех функций организма наибольшую ценность для мужчин представляет половая функция. Это, как и мужская полигамия, также обусловлено ролью мужчин в эволюции. Отношение к болезни структурируется как процесс оценивания, соотнесения наблюдаемых изменений с высшими ценностями. Этот механизм лежит в основе выделения типов реакции на болезнь. В данном случае сам вопрос о том, скажется ли заболевание на половой функции, формирует позицию страха перед положительным ответом. По мнению специа-

17

листов-медиков, большинство заболеваний у мужчин, включая ряд заболеваний мочеполовой системы, не влияет на их половую функцию. Если же она начинает страдать, причин является не соматической, а психологической.

По каким причинам мужчины реже обращаются к врачу, чем женщины? Здесь те же позиции, что и при ответе на первый вопрос. Мужчина не адаптирован к социальной роли больного, поскольку она противоречит его социальной роли защитника и лидера. Вторая причина - страх - фактически, включена в первую. Болезнь изменяет социальный статус мужчины, приравнивает его к женщине и делает зависимым от нее. Мужчина боится не смерти

физической, а смерти «гендерной».

С кем легче работать врачу: с пациентом-мужчиной или пациентом-женщиной? С пациентом-женщиной. Врачи не могут объяснить это утверждение, а предлагаемое описание включает следующие позиции: «женщины более терпеливы», «женщины обращаются к врачу на ранних стадиях заболевания, следят за своим здоровьем», «женщины больше стремятся выздороветь и вернуться к семье, за которую переживают». Достоверным (разделяемым всеми экспертами) является утверждение о том, что женщины более

комплаентны как пациенты.

Почему мужчины не соблюдают, как правило, рекомендации врачей по ведению здорового образа жизни? Они не чувствуют страха за последствия несоблюдения здорового образа жизни, т.к. подобные рекомендации даются выздоравливающим пациентам. Но эксперты считают, что большую роль могут играть индивидуальные причины в каждом конкретном случае.

Какие медицинские мероприятия нужны для повышения уровня мужского здоровья? Были предложены медико-психологические мероприятия,

дифференциация которых выглядит так.

Медицинские. Здесь мнения экспертов разошлись. Одни считают, что необходима специальная служба мужского здоровья. Другие считают необходимым введение должности врача-андролога в государственных медицинских учреждениях. Третьи предлагают в уже имеющейся структуре охраны здоровья

ориентировать определенные мероприятия на охрану именно мужского здоровья (генетический паспорт, паспорт здоровья, диспансеризация и т.п.).

Психологические. Ввести должность медицинского психолога в каждом медицинском учреждении, обеспечить психологическое сопровождение лечебных мероприятий в «мужских» палатах стационаров. Данное предложение исходило от психологов, клиницисты воздержались от его оценки.

Какие социальные мероприятия нужны для повышения уровня мужского здоровья? Воспитание культуры мужского здоровья на всех этапах становления личности. Отказывать в обязательном медицинском страховании лицам, ведущим нездоровый образ жизни. Первое предложение представляется нереализуемым в эпоху Интернета, когда воспитательное воздействие оказывают нецелевые группы, и оно, зачастую, носит стохастический характер. Второе предложение противоречит № 61-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» и концепции прав человека. Эксперты единодушны в том, что индивидуальное здоровье мужчин зависит от социального здоровья общества, но детализировать эту зависимость с целью разработки конкретных мер не могут.

Проведенное исследование показало, что повысить эффективность профилактики и лечения заболеваний у мужчин можно, пользуясь данными социологических исследований, о чем говорится в § 3.5 «Результаты применения качественных методов социологии медицины в изучении проблем мужского здоровья (на материале кейс-стади)».

Одним нз перспективных для социологии медицины качественных методов является кейс-стади как эмпирическое исследование, изучающее уникальный объект в совокупности его взаимосвязей. Мы отобрали несколько реальных случаев из собственной практики и практики наших коллег. Источник: архив федерального научно-практического журнала «Биоэтика». Общим выводом проведенного анализа может быть следующий.

Урологические заболевания у мужчин могут быть связаны с половыми расстройствами, но могут и не иметь к ним отношения. Врачи-урологи исходят из того, что лечить надо урологическое заболевание, порой не обращая

19

внимания на сопутствующие нарушения в половой сфере или считая их несущественными. Врачи андрологи основное внимание уделяют половой сфере, считая, что у мужчин-пациентов она требует лечения в первую очередь.

Пациенты обеспокоены состоянием половой системы больше, чем состоянием любой другой системы организма, поэтому требуют от врача-уролога соответствующих действий. Неудовлетворенность лечением у них может быть как фактической (при низком эффекте), так и приписанной (эффект есть, но опасения по поводу функционирования половой сферы остались). В последнем случае они могут сменить врача и обратиться к андрологу.

Специальности врача-уролога и врача-андролога соотносятся как пересекающиеся множества - у них есть общие проблемы, но есть и специфические. Поэтому конфликтов и врачебных ошибок можно избежать, если медицинские учреждения будут предоставлять пациентам услуги как урологов, так и андрологов. Кроме того, участие в восстановлении мужского здоровья должен принимать клинический психолог.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ подводятся итоги исследования, формулируются выводы и практические рекомендации

ВЫВОДЫ

1. Наиболее распространенными заболеваниями среди мужчин являются: Хронический простатит, Эректильная дисфункция, Варикоцеле, Ги-погонадизм, Гиперплазия предстательной железы. Непосредственная связь между половыми дисфункциями и другими «мужскими» заболеваниями однозначно не доказана, тем не менее, предпочтительными являются те методы лечения, положительный эффект которых для избавления пациента от основного заболевания, помогает ему, одновременно, решать и свои сексуальные проблемы, если они имеются.

2. Успех любой реконструктивной операции в клинике мужских болезней зависит от нескольких обстоятельств: 1) клиника должна обладать достаточным количеством технических и материальных ресурсов; 2) хирург должен обладать опытом проведения подобных операций; 3) пациент не должен страдать

20

фобией утраты сексуальных способностей в результате операции. Следовательно, разработка и внедрение новых технологий в данной области должны учитывать бинарный эффект применения - воздействие на основное заболевание и решение сугубо «мужских» проблем в функционировании организма.

3. 93 % опрошенных врачей-экспертов фиксируют отличия в заболеваемости мужчин и женщин, причем, степень этих отличий признают значительной ровно 50 %. Все эксперты признали факт ухудшения мужского здоровья, причем, именно как закономерность современной жизни, как в нашей стране, -так и в мире в целом. Эксперты лишь в 20 % случаев отмечают, что нарушения в половой сфере могут быть источником других болезней врачи общей практики предпочитают руководствоваться стандартом и не расширять зону вмешательства. Здесь действуют сугубо социальные факторы в деятельности врачей общей практики. Неверное направление пациента к специалисту все еще считается ошибкой. Профессиональный статус врача-андролога все еще не признан. Профилактика мужских болезней все еще является личной заботой пациента.

4. Социологическое исследование выявило основную причину низкой востребованности и недостаточной эффективности применения эндоуро-логических и андрологических методов лечения мужских болезней. Только 38 % пациентов знает какие болезни лечит врач андролог, 63 % знают, что такое тестостерон, и 38 % знают свой уровень тестостерона, 33 % пациентов принимали препараты без назначения врача, ни один пациент ничего не знает о лапароскопии, ретроперитонеоскопии, ни один пациент не знает что такое урофлоуметрия, 68 % пациентов смущает доступ через уретру и 12 % наличие катетеров в послеоперационном периоде, и всего 20 % пациентов ничего не смущает в эндоурологии.

5. Нездоровый образ жизни прочно занимает первое место среди причин нездоровья мужчин с точки зрения врачей-экспертов. Второе место среди причин роста заболеваемости среди мужчин занимают социально значимые болезни (СЗЗ) - 16 % ответов, возрастание стрессогенности современной жизни (15 %) и изменение структуры питания(15 %). Из всех функций

21

организма наибольшую ценность для мужчин представляет половая функция. Сам вопрос о том, скажется ли заболевание на половой функции, формирует позицию страха перед положительным ответом. По мнению специалистов-медиков, большинство заболеваний у мужчин, включая ряд заболеваний мочеполовой системы, не влияет на их половую функцию. Если же она начинает страдать, причина является не соматической, а психологической.

6. Анализ конкретных клинических случаев позволил сделать вывод о том, что пациенты обеспокоены состоянием половой системы больше, чем состоянием любой другой системы организма, поэтому требуют от врача-уролога соответствующих действий. Неудовлетворенность лечением у них может быть как фактической (при низком эффекте), так и приписанной (эффект есть, но опасения по поводу функционирования половой сферы остались). В последнем случае они могут сменить врача и обратиться к андроло-гу. Специальности врача-уролога и врача-андролога соотносятся как пересекающиеся множества - у них есть общие проблемы, но есть и специфические. Поэтому конфликтов и врачебных ошибок можно избежать, если медицинские учреждения будут предоставлять пациентам услуги как урологов, так и андрологов. Кроме того, участие в восстановлении мужского здоровья должен принимать клинический психолог.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Несмотря на то, что основное заболевание далеко не всегда влияет на функционирование половой сферы мужчины, сами пациенты всегда подозревают обратное, воспринимая болезнь как снижение своего социального статуса. Повысить уровень качества жизни в данном случае может участие в процессе лечения клинического психолога. Необходимо предусмотреть такое участие в Стандартах оказания медицинской помощи, в первую очередь, в клинике урологических болезней.

2. Поскольку экспертное сообщество не согласно с предложением о создании специальной Службы мужского здоровья, целесообразно пойти по пути создания специальных кабинетов в государственных учреждениях. При

22

этом предоставляемые в них услуги могут оплачиваться как по системе ОМС, так и в частном порядке. Дифференцированную номенклатуру таких услуг должны разрабатывать региональные органы здравоохранения.

3. Создание при урологических отделениях государственных учреждений здравоохранения Школ мужского здоровья с участием клинических психологов,

4. Цикл «Андрология» должен быть включен в программу повышения квалификации врачей-урологов как самостоятельный.

5. Деятельность медицинских работников в сфере восстановления и охраны мужского здоровья будет более эффективной, если они будут регулярно получать данные социологических мониторингов состояния здоровья мужчин в своем регионе.

6. Одной из причин неблагоприятной ситуации в сфере мужского здоровья является низкая информированность пациентов и/или использование ими недостоверной информации. Поскольку создать условия для того, чтобы мужчины-пациенты пользовались только достоверной информацией в СМИ и Интернете не представляется возможным, целесообразно использовать метод усиления информационного потока авторитетом врача: разработать и раздавать на приеме пациентам мужчинам Рекомендации по здоровьесбережению. Они должны быть строго научными, гендерно-адаптированными и психологически легко усваиваемыми. Решить эту проблему можно только на уровне Минздрава РФ.

По материалам исследования опубликованы следующие научные работы:

1. Щелков C.B. Права пожилых людей на медико-социальную помощь: трудности реализации /Н.Н.Седова, СВ.Щелков // Социальное и пенсионное право. - 2012. -Же 4.- 0,3 п.л.

2. Щелков C.B. Врач — пациент —родственник: этика взаимопонимания/Сушин Е.С., С.В.Щелков //Биоэтика. - 2012. -М 2. - 0,3 п.л.

3. Щелков С.В.Причины отказа от наркотиков в среде городских школьников / С.А.Вешнева, С.В.Щелков//Социология города. - 2013. -М 2. - 0,5 п.л.

4. Щелков C.B. Профессиональная роль врача-уролога // Социология медицины - реформе здравоохранения. Волгоград. 2010. — 0, 3 п.л.

5. Щелков C.B. Вопросы сохранения мужского здоровья как социально-медицинская проблема// Проблемы человека в современном социально-гуманитарном знании. Витебск. - 2010. - 0,4 п.л.

6. Щелков C.B. Права пациентов урологической практики// Медицинское право и биоэтика - гаранты обеспечения прав граждан на охрану здоровья. Казань. — 2011.— 0,4 п.л.

7. Щелков C.B. Эндоурология в восстановлении здоровья пациентов-мужчин. Волгоград. Изд-во ВолгГМУ. - 2012. -1,2 п.л.

8. Щелков C.B. Особенности симптоматологии хронического простатита категории III / синдрома хронической тазовой боли с учетом фактора андрогенодефицита. // Материалы международного междисциплинарного симпозиума «Хроническая тазовая боль» 16-17 июня 2008 г. Нижний Новгород- 1,0 п.л.

9. Щелков C.B. ТУР простаты при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, осложненной острой задержкой мочи / В.И.Деревянченко, П.С.Чупрына, C.B.Щелков // Мат-лы I Российского конгресса по эндоурологии с международным участием. Москва. - 2008. - 1,0 п.л.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ СОХРАНЕНИЯ МУЖСКОГО ЗДОРОВЬЯ И СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ИХ РЕАЛИЗАЦИИ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 13.05.2013 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 121.

Волгоградский государственный медицинский университет 400131, Волгоград, площадь Павших борцов, 1.

Издательство ВолгГМУ 400006, Волгоград, ул. Дзержинского, 45.

ЩЕЛКОВ Сергей Владимирович

14.02.05 - Социология медицины

АВТОРЕФЕРАТ