Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:Профессиональный риск и профилактика заболеваний опорно-двигательного аппарата(на примере работников металлургического производства)

На правах рукописи

ЧЕЛИЩЕВА Мария Юрьевна

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ РИСК И ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА (НА ПРИМЕРЕ РАБОТНИКОВ МЕТАЛЛУРГИЧЕСКОГО ПРОИЗВОДСТВА)

14.02,04 - медицина труда

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003430 1

Москва-2010

003493114

На правах рукописи

ЧЕЛИЩЕВА Мария Юрьевна

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ РИСК И ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА (НА ПРИМЕРЕ РАБОТНИКОВ МЕТАЛЛУРГИЧЕСКОГО ПРОИЗВОДСТВА)

14.02.04 - медицина труда

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте медицины труда РАМН

Научный руководитель кандидат медицинских наук

Лагутина Галина Николаевна

Научный консультант доктор биологических наук, профессор

Денисов Эдуард Ильич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Бушманов Андрей Юрьевич доктор медицинских наук Чеботарев Александр Григорьевич

Ведущая организация Федеральное государственное учреждение науки «Северо-западный научный центр гигиены и общественного здоровья» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека г. Санкт-Петербург.

Защита состоится «¿3» 010 г. в Я часов на заседании

диссертационного совета Д.001.012.01 Ьри Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте медицины труда РАМН по адресу: 105275, г. Москва, проспект Буденного, д.31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте медицины труда РАМН по адресу: 105275, г. Москва, проспект Буденного, Д.31.

Автореферат разослан 18 февраля 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор Нина Борисовна Рубцова

Актуальность работы. В Государственном докладе «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2007 году» отмечается, что до 40 % трудоиотерь обусловлено заболеваниями, связанными с неудовлетворительными условиями труда. Обеспечение здоровых условий груда является предпосылкой сохранения трудовых ресурсов, устойчивого социально-экономического развития страны (Измеров Н.Ф., 2007).

По данным Росстата, в металлургии 44,6 % работников заняты во вредных и опасных условиях труда. В отрасли показатель профзаболеваемо-сти в 2008 г. составил 9,98 (общероссийский - 1,52 на 10 000 работников), при этом удельный вес профзаболеваний, связанных с воздействием физических перегрузок и перенапряжением отдельных органов и систем, составил 35,15% (общероссийский - 18,54%).

ВОЗ провозгласила период 2000-2010 г.г. «Декадой болезней костей и суставов». Глобальный груз болезней от болей в спине оценивается в 818 000 человеко-лет, при этом в 37% случаев они вызваны профессиональными факторами (Punnett L. et al, 2005). Мышечно-скелетные нарушения - основное профзаболевание в Евросоюзе (59%) с преваленсом 2,5% - это затрагивает 4 млн. работников (Евростат, 2008).

В отечественной медицине труда (МТ) работами физиологов решены вопросы оценки мышечных нагрузок на опорно-двигательный аппарат - ОДА (Горшков С.И., Золина З.М., Мойкин Ю.В., 1974; Розенблат В.В.,1978, 1998; Устьянцев СЛ., 2001; Матюхин В.В., 2002 и др.). Изучена клиника болезней ко-стно-мышечной системы (KMC) от физического труда и вибрации (Метлииа Н.Б., 1956; Мазунина Г.Н., Братина В.А., Волкова З.А., 1967; Лагутина Г.Н., 2003; Широков В.А., 2005; Шпагина JI.H., 2006; Чесалин П.В., 2006 и др.) и их профилактика, в том числе на предприятиях черной металлургии (Чеченин Г.И. с со-авт., 2006; Устьянцев C.JI. с соавт., 2008); отмечают высокую медико-социальную значимость профзаболеваний ОДА (Амиров Н.Х., 2008).

Вопросы гигиены труда в черной металлургии изучали в 1970-80 г.г. (Ку-

/

I .■-.

/. ' ■

черский P.А., 1979; Крившич СЛ., 1981 и др.), их итогом стали санитарные правила №2527-82; работы по этой актуальной проблеме продолжаются (Плюхин А.Е., 2002; Полетаева Н.И. с соавт., 2004; Яковлева Т.П., 2004; Лескина JI.M., 2005; Чеботарев А.Г., 2006 и др.).

На основе методологии профессионального риска (ПР) (Измеров Н.Ф. с соавт., 1993; Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., 2003) проводятся работы по количественной оценке риска для здоровья; ее применяют для обоснования профилактических мероприятий (Головкова Н.П., 2007). Внедряются подходы доказательной медицины (Флетчер В. и др., 1998; Власов В.В., 2001), в том числе в медицине труда (Vineis Р., 2000); разработаны принципы доказательности (Денисов Э.И., Чесалин П.В., 2006). Появляются работы по оценке профессиональной обусловленности нарушений здоровья (Помыткина Т. Е., 2008 и др.). Публикуются обзоры по болезням (Sluieter J. К., 2001; Palmer К.Т., Smedley J., 2007). С современных позиций оценивают болезни KMC на примере черной металлургии (Широков В.А. с соавт., 2006).

В России совершенствуется система охраны здоровья работника. Мин-здравсоцразвития принял «Программу действий по улучшению условий и охраны труда на 2008-2010 годы», где ставится задача управления ПР. Совершенствуется нормативная база и разрабатываются стандарты МТ (Бушма-нов А.Ю., 2009). Вводится ГОСТ 12.0.230-2007 (ILO-OSH 2001) по охране труда, ратифицируются конвенции МОТ, что делает актуальной гармонизацию служб МТ с международными требованиями. Поэтому актуальна проблема оценки и управления риском в таких отраслях, как металлургия, для приоритетных патологий, в частности, болезней KMC.

Цель работы - оценка профессионального риска и патологии опорно-двигательного аппарата с учетом нарушений жизнедеятельности у работников некоторых профессий металлургического производства, а также гигиенической и экономической эффективности модернизации производства и сохранения здоровья при внедрении профилактических мероприятий.

Задачи.

1. Изучение условий труда некоторых профессий высокого риска в металлургическом производстве но данным аттестации рабочих мест за 10-летний период.

2. Анализ данных самооценки состояния здоровья работниками по анкете ВОЗ с учетом личных данных и образа жизни с определением роли соци-ально-нсихологических факторов в процессе трудовой деятельности, а также предложений работников по оздоровлению.

3. Анализ заболеваемости болезнями костно-мышечной системы (KMC) работников выбранных профессий, а также клинических проявлений патологии и нарушений жизнедеятельности по данным международных опросников (с оценкой по шкале МКФ, ВОЗ, 2001) и результатов ПМО.

4. Разработка методических подходов к управлению профессиональным риском нарушений опорно-двигательного аппарата с учетом гигиенических, клинических, клинико-статистических и административных аспектов в рамках корпоративной социальной ответственности.

5. Разработка комплекса профилактических мероприятий по сохранению и укреплению здоровья работников с высоким риском развития патологии KMC, а также гигиеническая и экономическая оценка их эффективности.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

Впервые с помощью показателя априорного профессионального риска проведена гигиеническая оценка эффективности оздоровления условий труда при модернизации производства с использованием разработанной компьютерной программы.

На примере некоторых профессий металлургического производства впервые проведен анализ данных самооценки состояния здоровья работниками с учетом их личных данных и образа жизни и определена роль социально-психологических факторов в процессе трудовой деятельности.

Впервые оценена степень нарушения жизнедеятельности при болезнях

KMC по международным опросникам и выявлены корреляции с возрастом и стажем с определением стаже-возрастных коэффициентов.

Дана оценка степени профессиональной обусловленности патологии KMC у металлургов с позиций доказательной медицины на основе Интернет-технологии.

Уточнены методические подходы к управлению риском нарушений ОДА с учетом гигиенических, клинических, клииико-статистических и административных аспектов по схеме: интегральная оценка риска - диагностика -каузация - лечебное сопровождение с их реализацией при взаимодействии служб охраны и медицины труда.

Практическая значимость работы:

- разработаны компьютерные программы «Оценка ицдекса профессионального риска (ОИПР)» (свидетельство о гос. регистрации программы для ЭВМ №2009616940 от 14.12.2009, адрес в Интернете http://neurocomp.ru/cgi-bm/risk/start.py1) и «Статистическая оценка связи нарушений здоровья с работой (ПОЗ)» (адрес в Интернете http://neurocomp.ru/cgi-bin/profrisk/proínsk.pv), позволяющие проводить оценку с помощью Интернет-технологий в реальном времени;

- разработан алгоритм сохранения здоровья работников из групп повышенного риска в отношении болезней KMC на основе взаимодействия служб охраны и медицины труда в организации с учетом предложений работников по оздоровлению;

- разработан комплекс средств обучения и просвещения работников по профилактике нарушений ОДА под слоганом «Спина без боли», включающий памятку, постер, фильм для демонстрации в здравпунктах и лечебно-реабилитационную школу.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на VIII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 25-27 ноября 2009 г.); Всероссийская научно-практическая конференция «Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения Рос-

сийской Федерации» V Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 16-19 сентября 2009 г.); Всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина в России: истоки и современность», посвященной 140-летию первой гигиенической кафедры в России (Казань, 24-25 сентября 2009 г.); Международной научно-практической конференции «Здоровье и окружающая среда» (Республика Беларусь, г. Минск, 30 сентября 2009 г.); IV Международной научно-практической конференции «Безопасность жизнедеятельности в третьем тысячелетии (Челябинск, 1-3 октября 2009 г.).

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель и задачи, определены объем и методы исследования, проведено анкетирование работников, выполнены анализ и обобщение полученных результатов и сформулированы выводы, разработана программа для ЭВМ «Оценка индекса профессионального риска (ОИПР)» (соавт. Денисов Э.И., Степанян И.В.). Подготовлены памятка для работников, постер и фильм «Спина без боли» (соавт. Ю.М. Никифорова). Автор лично участвовала в проведении ПМО, обследовании и лечении больных с патологией KMC в условиях здравпункта, поликлиники, стационара медсанчасти. Участие автора в сборе и обработке материалов - до 80%, в анализе и внедрении результатов исследования - до 90%.

Положения, выносимые на защиту.

Разработанный индекс профессионального риска позволяет проводить одночисловую оценку условий труда по данным аттестации рабочих мест в цехе или организации, в т.ч. с помощью Интернет-технологии в реальном времени; он особенно полезен при оценке эффективности модернизации производства.

Для активного участия работников в профилактических действиях целесообразен их опрос по выявлению значимых социально-психологических факторов в трудовой деятельности, а также их предложений и намерений по оздоровлению с реализацией принципа социального партнерства.

Динамику формирования болевых феноменов в шее и пояснице можно количественно характеризовать стаже-возрастными коэффициентами с учетом локализации, профессиональной принадлежности и степени производственной обусловленности болезни KMC.

Факторы тяжести и напряженности труда металлургов, значимые в отношении перенапряжения ОДА, вызывают заболевания KMC, которые характеризуются высокой частотой и степенью профессиональной обусловленности. Заболевания KMC сопровождаются нарушениями жизнедеятельности, достигающими по международным шкалам у стажированных работников до 40%; их оценка по шкале МКФ (ВОЗ, 2001) (легкие и умеренные) является заниженной с позиций медицины труда.

Для эффективного управления профессиональным риском нарушений ОДА необходим учет гигиенических, клинических и административных аспектов с объединением усилий служб охраны и медицины труда в рамках корпоративной социальной ответственности.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора, главы материал и методы исследования, 3 глав собственных исследований, заключения и выводов, приложений. Содержит 36 таблиц и 12 рисунков. Список литературы включает 190 источников, из них 116 отечественных и 74 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объекты, объем и методы исследования

Исследования проводили на ОАО «Магнитогорский металлургический комбинат» (ММК). Применяли гигиенические, социологические, клинико-лабораторные, медико-статистические и экономические методы исследования. Для гигиенической оценки условий труда использовали данные Магнитогорского центра Госсанэпиднадзора и химико-токсикологической лабора-

тории медико-санитарной части, аттестации рабочих мест (АРМ) за период 1998-2007 г.г. для 350 рабочих мест с оценкой по руководству Р 2.2.2006-05; использовали также критерии руководства Р 2.2.1766-03.

Анкетирование работников (520 анкет) проводили по международно-признанным специализированным анкетам. Анализировали данные самооценки условий труда и состояния здоровья: а) социально-психологических факторов в процессе трудовой деятельности по анкете ВОЗ, рекомендованной Уфимскому НИИ МТиЭ - 244 анкеты; б) нарушения жизнедеятельности при болях в нижней части спины по Освестровскому опроснику (Fairbank J.C. et al., 1980) - 148 анкет; в) нарушения жизнедеятельности при болях в шее по индексу NDI (Vernon Н.Т., Mior S.A., 1991) - 128 анкет.

Проведен анализ состояния здоровья по данным ПМО (432 чел.), заболеваемости, инвалидности, смертности работников (1220 карт). Оценен экономический ущерб вследствие ЗВУТ болезнями KMC работников (217 случаев заболеваний , 3040 дней нетрудоспособности).

В основную группу включены мужчины (160 чел.): агломерационный цех - 59 чел. (агломератчики), листопрокатный цех - 101 чел. (в том числе машинисты кранов - 58 чел., вальцовщики стана холодной прокатки - 43 чел.). Средний возраст и стаж составлял: агломератчики - 36,6±3,12 и 17,9±1,14 лет; машинисты кранов - 37,4±2,09 и 20,5±0,98 лет, вальцовщики -34,2±2,32 и 18,6±1,04 лет. Группа сравнения - работники заводоуправления (131 чел.), средний возраст и стаж 39,9±3,4 и 20,6±1,98 лет.

Клиническое обследование выполняли с учетом кодов МКБ-10 по стандартам оказания медицинской помощи Минздравсоцразвития РФ. Для количественной оценки восприятия боли использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). Исследование неврологического статуса проводили по общепринятым методикам.

Для ранней диагностики болезней KMC и последующего наблюдения за здоровьем работника нами разработана пошаговая процедура, при построении которой использованы стандарты медицинской помощи, идеи кон-

венции №161 МОТ «О службах гигиены труда», а также Список профессиональных заболеваний Приказа №90. Она включает 7 шагов со светофорным форматом оценки вероятности связи болезни с работой (зеленый - нарушение «скорее всего не связано с работой», желтый - нарушение «возможно связано с работой», красный - нарушение «с большой долей вероятности связано с работой»), предложенный критериальным документом экспертов Евросоюза (SluieterJ.K. etal.,2001).

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы «Statistica 6.0» с определением средних величин и их простых ошибок (М ± ш). Для оцеики риска рассчитывали отношение шансов OR, относительный риск RR и их доверительные интервалы 95%С1, а также этиологическую долю EF с помощью специально разработашюй программы (авторы Денисов Э.И., Степанян И.В., Челшцева М.Ю., адрес в Интернете: http://neurocomp.ru/cgi-bm/profrisk/profrisk.py). в которой включены блоки оценки степени профессиональной обусловленности нарушений по шкале Э.И.Денисова и блок вероятностной оценки характера нарушения здоровья.

Результаты исследований и их обсуждение

Анализ данных АРМ показал, что для изучаемых профессий работа характеризуется повышенной тяжестью и напряженностью трудового процесса в сочетании с вибрацией, шумом, нагревающим микроклиматом, аэрозолями преимущественно фиброгенного действия, вредными химическими веществами. По общей оценке условий труда изучаемые группы существенно различаются и ранжируются в следующем порядке: агломератчики, машинисты кранов, вальцовщики, работники заводоуправления (группа сравнения). Однако, для факторов тяжести и напряженности труда, наиболее значимых в отношении развития болезней KMC, в основной группе они почти равнозначны, при этом априорный риск для этого класса болезней по критериям руководства Р 2.2.1766-03 оценивается как средний (существенный) (таблица 1).

Таблица 1 - Оценка условий труда изучаемых профессий

Фактор рабочей среды и трудового процесса Класс условий труда но Р 2.2.2006-05

Агломератчики Машинисты кранов Вальцовщики Группа сравнения

Тяжесть труда 3.2 3.2 3.2 1.0

Напряженность труда 2.0 3.1 3.1 2.0

Микроклимат* 3.3/3.1 3.1/2.0 2.0/2.0 2.0

Шум 3.1 3.2 3.2 2.0

Освещенность 3.2 2.0 3.1 2.0

Общая вибрация 3.1 2.0 2.0 -

Локальная вибрация - 3.1 - -

Химический фактор - - 2.0 -

Электромагнитные поля ВДТ и ПЭВМ - - - 2.0

Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия 3.3 2.0 2.0 -

Общая оценка условий труда, в том числе оценка но тяжести и напряженности 3.4 3.2+2.0 3.3 3.2+3.1 3.3 3.2+3.1 2.0 1.0+2.0

Априорная оценка риска развития болезней KMC по критериям Р 2.2.1766-03 Средний (существенный) Средний (существенный) Средний (существенный) Пренебрежимо малый (переносимый)

* через дробную черту для теплого и холодного периода

Опрос показал, что все работники знали о вредных и/или опасных производственных факторах на рабочих местах; ими дано 990 предложений (456±20 на 100 чел.) по улучшению условий труда, наиболее активны - работники со стажем 10-19 лег. Половина опрошенных предлагают работодателю стимулировать тех, кто меньше болеет (48,0±1,2%). Предложено создать про-

граммы помощи работникам для решения личных проблем (50,1±0,9%); снизить стрессовые факторы на рабочем месте (36,9±1,8%), ввести гибкие графики работы (21,5±1,0%); обеспечить здоровое питание (37,0±2,1%).

Для определения степени влияния социально-психологических факторов трудовой деятельности на самооценку здоровья (СЗ) нами выполнен многофакторный дисперсионный анализ, показавший, что из включенных в анкету ВОЗ 27 факторов на СЗ влияют 11 факторов (р<0,05) (таблица 2).

Таблица 2 - Влияние социально-психологических факторов на СЗ

№ № Наименование фактора Доля влияния, %

Р1 Семейное положение 82,0 (р<0,01)

¥2 Индекс массы тела 79,2 (р<0,05)

¥3 Прием антидепрессантов в прошлом месяце 79,0 (р<0,05)

¥А Образование 78,1 (р<0,05)

¥5 Удовлетворенность работой 74,2 (р<0,01)

¥6 Усталость физически или умственно в конце рабочего дня настолько, что не можете к началу следующего дня отдохнуть по-настоящему от работы 71,0 (р<0,05)

¥7 Возможность обратиться за советом или помощью в случае серьезного конфликта или «столкновения» с кем-либо на работе, дома или где-либо еще 70,2 (р<0,05)

Р8 Занятия интенсивной физической нагрузкой 57,0 (р<0,05)

Р9 Занятия легкой физической нагрузкой 56,2 (р<0,05)

Р10 Стаж работы в профессии, связанной с воздействием вредных и опасных факторов 49,0 (р<0,01)

Р11 Возраст 46,2 (р<0,05)

Уравнение множественной регрессии позволяет прогнозировать СЗ работником следующим образом (номера факторов - по таблице 2):

СЗ = 0,15^1 + 0,1-К +0,73 - 0,79-Р4 - 0,3 + 0,34-Р6 - 0.31-Г7 + + 0,22-Б8 + 0,31-Р9-0,12-Р10-0,15-Р11.

Кроме того, по результатам анкеты ВОЗ установлено: более низкую СЗ (р<0,05) имеют курящие, имеющие начальное образование, женатые, никогда не занимающиеся физическими нагрузками; с ростом возраста и стажа на 1 год СЗ снижается на 0,73 и 1,03 балла. Полученные данные помогают реали-зовывать эффективные управляющие воздействия и оптимальные сценарии с учетом имеющихся на практике ограничений.

Данные ПМО показали высокую распространенность жалоб работников на боли в шее и пояснице. Выраженность болевого синдрома в шее по ВАШ нарастала со стажем, составляя 0,5±0,1, 2,3±0,1 и 2,6±0,2 балла в стажевых группах менее 10, 10-19 и 20-29 лет. Выраженность болей в пояснице также нарастала со стажем: 0,95±0,1, 2,4±0,4 и 2,9±0,3 балла в стажевых группах менее 10, 10-19 и 20-29 лет. Наличие иррадиации боли в конечности отмечено у 34 человек.

Оценка нарушений жизнедеятельности при болях в пояснице по Оствестровскому опроснику показала резкое их нарастание со стажем: 13,4±1,1%, 28,4±1,2% и 38,6±1,1% (по сумме баллов) при стаже до 10, 10-19 и 20-29 лет соответственно (таблица 3).

Для работников изучаемых профессий нарушения таких видов жизнедеятельности как поднятие тяжестей, сидение, стояние являются профессионально значимыми. Полученные нами впервые данные свидетельствуют о существенном снижении качества жизни, в том числе трудовой, нарастающем по мере увеличения стажа работы.

При болях в шее оценка нарушений жизнедеятельности по опроснику N01 показала, что интенсивность боли нарастала со стажем, составляя 0,7±0,1, 1,0±0,2 и 1,4±0,1 балла при стаже до 10, 10-19 и 20-29 лет соответственно. Наиболее значимыми нарушениями, нараставшими со стажем, были: поднятие тяжестей, головная боль, концентрация внимания и чтение (0,7-1,8 балла), отдых (0,7-1,7 балла), нарушения сна (0,4-1,2 балла), работа (0,6-1,6 балла). По сумме баллов стажевая динамика показателей

такова: 12,4±0,6%, 21,6±0,7% и 29,6±0,6% для стажевых групп до 10, 10-19 и 20-29 лет соответственно, т.е. прирост составляет 1-1,5% на 1 год стажа.

Таблица 3 - Оценка нарушения жизнедеятельности при болях в пояснице и/без иррадиации в конечности в зависимости от стажа (М±ш, баллы)

Виды жизнедеятельности Стаж работы, лет

0-9 (п=43 чел.) 10-19 (п=56 чел.) 20-29 (п=49 чел.)

1. Интенсивность боли 0,8±0,1 1,7±0,2 1,8±0,1

2. Самообслуживание 0,4±0,1 0,6±0,1 0,8±0,2

3. Поднимание предметов 1,3±0,1 2,2±0,2 2,4±0,2

4. Ходьба 0,6±0,1 1,9±0,1 2,2±0,1

5. Сидение 1,2±0,1 2,2±0,1 2,5±0,2

6. Стояние 1,0±0,1 1,7±0,1 2,4±0,2

7. Сон 0,3 ±0,1 0,8±0,1 1,9±0,1

8. Сексуальная жизнь 0,2±0,1 0,4±0,1 2,0±0,3

9. Общественная жизнь 0,3±0,1 1,0±0,2 1,1±0,1

10. Поездки 0,6±0,1 1,7±0,1 2,0±0,2

Сумма баллов %% от 50 баллов 6,7±0Д 13,4±1,1%, 14,2±0,3 28,4±1,2% 19,1±0,3 38,6±1,1%

Выявленные нами величины нарушений жизнедеятельности достигают 30-40%, по шкале МКФ (ВОЗ, 2001) их оценивают как легкие и умеренные, что занижено с позиций медицины труда. Это объясняется необходимостью осуществления работником производительного труда во вредных и опасных условиях и повышенными требованиями к состоянию его здоровья.

Многофакторный анализ зависимости оценки боли по ВАШ от стажа и возраста показал высокие значения стаже-возрастных коэффициентов. У агломератчиков и вальцовщиков они были равны 1,5 и 2,2 для шеи и 2,1 и 3,1 для поясницы соответственно. Следует отметить, что стажевые коэффициенты оценки боли (0,06-0,15 балл/год) в среднем в 2 раза выше возрастных (0,04-0,06 балл/год), при этом у вальцовщиков в среднем в 1,5-2 раза выше, чем у агломератчиков. Наибольший темп прироста интенсивности боли со

стажем у вальцовщиков: 0,15 и 0,13 балла на 1 год для шеи и поясницы соответственно; у агломератчиков 0,06 и 0,08 балл/год. У машинистов кранов поясница практически не страдает со стажем, но боли в шее нарастают со стажем, что объясняется спецификой труда (таблица 4).

Таблица 4 - Уравнения множественной регрессии для зависимости оценки интенсивности боли по ВАШ от стажа и возраста и стаже-возрастные коэффициенты

Профгруппа Локализация боли Уравнение множественной регрессии Коэффициент детерминации К2 и критерий Фишера Б К* = b2/b,

Агломератчики Шея (п=38) у = -0,003+ 0,041 х, + 0,061 х2 Я2 = 0,73 (р<0,05) №=31,6^=2,84) 1,5

Поясница (п=38) у = 0,630+ 0,036xi + 0,080 х2 ^ = 0,73 (р<0,05) (Е=30,8; Ркв=2,84) 2,2

Вальцовщики Шея (п=36) у = - 1,265 + 0,064 X) +0,129 х2 И.2 =0,86 (р<0,05) (Р=60,0; Рк„=2,84) 2,1

Поясница (п=36) у = - 1,163 + 0,047 х, +0,147 х2 Я2 =0,82 (р<0,05) (Р=51,5;РЮ=2,84) 3,1

Машинисты кранов Шея (п=34) у = 0,085 - 0,008 X! + 0,128 х2 Я2 = 0,81 (р<0,05) №=43,4; Р|сп=2,84) -

Поясница (п=34) у — ~ 1,042 + 0,059 х, + 0,028 х2 Я2 =0,68 (р<0,05) №=21,6; Рк„=2,84) 0,49

К* = Ь2/Ъ) - стаже-возрастной коэффициент, где Ь| и Ь2 - регрессионные коэф-

фициенты в уравнениях при переменных X] - возраст, х2 - стаж (лет) соответственно.

Достоверное нарастание болей в шее и пояснице, зависящее больше от стажа, чем от возраста (в среднем в 2 раза) отмечено у агломератчиков и у вальцовщиков при особой картине у машинистов кранов. В математических моделях теснота связи факторных признаков по критерию Чеддока высокая, и они могут иметь практическое значение.

Патология шейного и поясничного отделов позвоночника протекала в виде рефлекторных (РС) и компрессионно-ишемических сиадромов(КИС),

клиническая картина которых общеизвестна. Большинство случаев ЗВУТ обусловлены патологией поясничного отдела позвоночника - 54,5±1,1% у агломератчиков и 73,3±1,2% у вальцовщиков, в то время как у машинистов кранов патологией шейного отдела - 70,0±1,1%. При этом локализация поражений четко ассоциируется с условиями труда (рис. 1).

Агломератчики Вальцовщики Машинисты кранов

Ш Шейный отдел £ Поясничный отдел

Рис. 1. Структура патологии шейного и поясничного отделов позвоночника в зависимости от профессии, %

По клиническим проявлениям во всех профессиях преобладав РС над КИС. Для шейного отдела соотношение частот РС/КИС было равно 87,5/12,5, 80,0/20,0 и 62,0/38,0 у вальцовщиков, агломератчиков и машинистов кранов соответственно. Различие составляет до 4 раз, что свидетельствует о большей тяжести патологии шейного отдела у машинистов кранов.

Для поясничного отдела позвоночника соотношение РС/КИС было равно 77,8/22.8, 66,7/33,3 и 63,6/36,4 у машинистов кранов, агломератчиков и вальцовщиков соответственно, так что различие составляло 2 раза, иллюстрируя тезис о большей тяжести патологии поясничного отдела у вальцовщиков.

Динамика патологического процесса хорошо иллюстрируется квартилями распределения по стажу по данным ЗВУТ._Для шейного отдела позвоночника видно нарастание частоты РС со стажем, более выраженное у машинистов кранов: РС шеи в 1-м квартиле - 12,0; 10,5 и 9,5 лет для агломератчиков, вальцовщиков и машинистов кранов соответственно, а для 3-го квартиля

- 19,2; 15,2 и 14,7 лет. Это означает, что нарушения в шее у 1/4 работников в группе машинистов кранов наблюдаются уже через 9,5 года, а у агломератчиков - через 12,0 лет, при этом КИС формируется у машинистов кранов почти в 2 раза позже. При патологии поясничного отдела для PC стажевая динамика выражена слабо, а для КИС она значительна для агломератчиков и особенно вальцовщиков (таблица 5).

Таблица 5 - Распределение синдромов нарушений KMC по квартилям стажа

Профессии Стаж по квартилям, лет

У* у2 всего

PC КИС PC КИС PC КИС PC КИС

Шея

Агломератчики 12,0 - 15,0 17,0 19,2 - 22,3 23

Вальцовщики 10,5 - 13,5 - 15,2 - 17,7 22,0

Машинисты кранов 9,5 16,0 12,0 17,3 14,7 18,5 16,2 19,4

Поясница

Агломератчики 4,5 14,0 7,75 18,0 10,7 19,7 14,2 20,0

Вальцовщики 4,3 11,0 8,6 14,3 10,5 16,7 14,1 18,1

Машинисты кранов 13,0 - 15,8 19,0 17,6 - 21,6 23,5

Такая качественно-количественная характеристика патологии обосновывает направленность и состав мер профилактики по профессиям.

Средний уровень ЗВУТ болезнями KMC за 1998-2007 г.г. у вальцовщиков, агломератчиков и машинистов кранов составляет 19,4±3,6; 11,3±2,4 и 6,9±0,9 случаев на 100 работников соответственно, что выше, чем в группе сравнения - 3,6±0,88 на 100 работников (р<0,01).

При оценке апостериорного риска количественно оценили степень производственной обусловленности заболеваний KMC у работников (таблица 6).

Таблица 6 - Статистические характеристики степени производственной обусловленности заболеваний KMC работников по данным ЗВУТ (относительно группы сравнения)

Профессиональные группы Отношение шансов OR (95% CI) Относительный риск RR (95% CI) Этиологическая доля EF, % Степень профессиональной обусловленности

Агломератчики зд (0,95-10,6)** 2,9 (0,95-9)** (н.д.)** (н.д.)**

Вальцовщики 6,0 (1,8-19,4)* 5,0 (1,7-14,5)* 79* Очень высокая*

Машинисты кранов 1,8 (0,5-7,2)** 1,8 (0,5-6,5)** (н.д>* (н.д.)**

* Величины статистически достоверны (р<0,05),

** Величины недостоверны (р>0,05).

Из таблицы видно, что шансы ЗВУТ заболеваниями KMC у агломератчиков и вальцовщиков и машинистов кранов в 3,1; 6,0 и 1,8 раза выше, чем в группе сравнения, достоверны только для вальцовщиков. При определении степени связи уровней ЗВУТ с условиями труда по величинам этиологической доли с их оценкой по шкале Э.И.Денисова эта связь для вальцовщика оценивается как очень высокая (EF=79% при критериальном значении 6780%), т.е. эти болезни можно рассматривать как профессионально-обусловленные.

Стандартизация косвенным методом по стажу подтвердила, что наиболее высокий уровень ЗВУТ (случаев на 100 работников) был у вальцовщиков (15,88±2,18), второе ранговое место занимают агломератчики (10,98±1,67), третье - машинисты кранов (5,55±1,12). Уровень ЗВУТ болезнями KMC в этих профессиональных группах достоверно превышает заболеваемость в группе сравнения (р<0,01).

С нашим участием создана модель управления ПР, включающая: а) пошаговую процедуру диагностики болезней KMC со светофорным форматом оценки вероятности связи болезни с работой и б) схему взаимодействия служб ОиМТ с тремя уровнями реализации профилактических мероприятий и алгоритмом действий специалистов по профилактике болезней KMC.

Гигиеническое воспитание осуществляется в подразделениях медсанчасти в различных формах: индивидуальные беседы с пациентом при его обращении; лекции; лечебно-оздоровительный курс «Спина без боли»; памятки, буклеты, постер, видеофильмы; производственная гимнастика.

Дополнительный экономический ущерб от повышенной ЗВУТ болезнями KMC составляет 105,82 млн. руб. в год; при этом на 1руб. расходов на оплату листка нетрудоспособности и лечение пациентов основной группы приходятся потери 4,4 руб. налоговых поступлений и 12,7 руб. прибыли предприятия. Эти факты демонстрируют социально-экономическую значимость профилактики болезней KMC.

Гигиеническая оценка эффективности модернизации производства по разработанному индексу ПР показала его снижение в агломерационном и листопрокатном цехах в 2,33 и 1,53 раза соответственно; средние величины темпа улучшения условий труда составили 13,3% в год, 5,3 % в год.

На основании опыта работы комбината нами разработаны предложения но совершенствованию медицинского обслуживания металлургов, которые могут быть использованы при пересмотре «Санитарных правил для предприятий черной металлургии» СП №2527-82 с учетом нового ГОСТ 12.0.230-2007 «ССБТ. Системы управления охраной труда. Общие требования (ILO-OSH 2001)», а также руководств Р 2.2.2006-05 и Р 2.2.1766-03. Для этого нами (в соавторстве) разработаны компьютерные программы по оценке индекса ПР по данным АРМ и степени связи нарушений здоровья с работой по данным ПМО как базовые элементы системы управления риском при взаимодействии служб ОиМТ в современных условиях.

ВЫВОДЫ

1. Условия труда по данным аттестации рабочих мест изучаемых профессий металлургического производства (агломератчики, вальцовщики стана холодной прокатки и машинисты кранов) относятся к классам 3.4, 3.3 и 3.3 соответственно за счет повышенной тяжести и напряженности трудового процесса на фоне неблагоприятных факторов рабочей среды (микроклимат, шум, вибрация). При этом факторы тяжести и напряженности труда, наиболее значимые в отношении перенапряжения ОДА и развития заболеваний KMC, для изучаемых профессий близки по уровням риска.

2. Оценка комплекса социально-психологических факторов в процессе трудовой деятельности (анкета ВОЗ) продемонстрировала информированность работников о наличии вредных и/или опасных производственных факторов на рабочем месте, их высокую социальную активность в отношении улучшения условий труда, желание и необходимость изменить свое поведение по сохранению здоровья; наиболее активны работники со стажем 10-19 лет. Снижение самооценки состояния здоровья работниками с ростом стажа опережало снижение ее по возрасту, составляя 1,03 и 0,73% в год соответственно. Установлена определяющая роль в самооценке здоровья 11 из 27 факторов, предложенных анкетой ВОЗ.

3. Нейроортопедический осмотр показал, что ведущий клинический синдром - болевой; жалобы на боли в шейном отделе предъявляют 37,0=Ы,2% обследованных, в поясничном - 47,0±2,0%, в двух отделах - 16,0±1,0%. Выраженность болей в шее и пояснице максимальна при стаже 20-29 лет (2,6±0,2 и 2,9±0,3 балла по ВАШ соответственно), отличаясь от других стажевых групп (р<0,01). Стаже-возрастные коэффициенты были 1,5-2,1 для шеи и 2,23,1 для поясницы и в 1,5-2 раза больше у вальцовщиков, чем у агломератчиков при особой картине у машинистов кранов.

4. По клиническим проявлениям заболеваний KMC работников основной группы преобладали рефлекторные синдромы (PC) над компрессионно-

ишемическими синдромами (КИС). Соотношение частот РС/КИС свидетельствует о большей тяжести патологии шейного отдела у машинистов кранов (различие составляет до 4 раз), а поясничного отдела позвоночника у вальцовщиков (различие составляет до 2 раз) в сравнении с другими изучаемыми профессиями.

5. Нарушения жизнедеятельности по Освестровскому опроснику при болях в пояснице при стаже менее 10, 10-19 и 20-29 лет составили 13,2±2,2%, 28,4±2,3% и 38,6±2,8%; наиболее затруднены были поднимание предметов, сидение и стояние. Нарушения жизнедеятельности по опроснику NDI при болях в шее при стаже менее 10, 10-19 и 20-29 лет составили 10,2±0,6%, 21,б±1,6% и 28,8±2,0%; наиболее затруднены были поднятие тяжестей, головная боль, работа. Нарушения до 30-40% по шкале МКФ (ВОЗ, 2001) оценивают как легкие и умеренные, но так как нарушаются профессионально значимые функции, шкалу следует адаптировать к задачам медицины труда.

6. Анализ заболеваемости с ВУТ показал, что первые ранговые места у агломератчиков и вальцовщиков занимают болезни KMC, системы кровообращения, органов дыхания и пищеварения, определяющие 2/3 заболеваемости. Среди машинистов кранов уровень ЗВУТ болезнями KMC был ниже, чем в других изучаемых профессиях, но достоверно выше группы сравнения (р< 0,01).

7. Анализ профессиональной обусловленности болезней KMC показал, что шансы их развития у вальцовщиков выше, чем у лиц группы сравнения: OR=6,0 (95% С1=1,8-19,4) и RR=5,0 (95% С1=1,7-14,5), так что этиологическая доля равна EF=79% (при критерии 67-80%), а степень профессиональной обусловлешюсти - очень высокая, что свидетельствует о значительном вкладе вредных производственных факторов в развитие заболеваний KMC у работников.

8. Для профилактики болезней KMC разработана схема управления профессиональным риском, включающая:

- пошаговую процедуру ранней диагностики болезней KMC и наблюдения за здоровьем со светофорным форматом оценки вероятности связи болезни с работой;

- схему взаимодействия служб охраны и медицины труда с тремя уровнями реализации мероприятий и алгоритмом действий на базе социального партнерства.

9. Оценка дополнительного экономического ущерба от повышенного уровня ЗВУТ болезнями KMC показала, что эти потери могут достигать 105,82 млн. руб. в год; на 1 руб. расходов на оплату листка нетрудоспособности и лечение пациентов основной группы приходятся потери 4,4 руб. налоговых поступлений и 12,7 руб. прибыли предприятия.

10. Проведенная на комбинате модернизация в 1998-2007 г.г. улучшила условия труда с ликвидацией рабочих мест 4-го класса вредности. Оценка эффективности по индексу профессионального риска показала их улучшение за 10 лет в 2,33 и 1,53 раз со средним темпом 13,3%/год для агломерационного и 5,3%/год листопрокатного цехов.

11. Разработаны компьютерные программы, основанные на Интернет-технологиях, по оценке индекса профессионального риска по данным АРМ, а также связи нарушений здоровья с работой по данным ПМО, которые могут служить элементами системы управления риском при взаимодействии служб охраны и медицины труда в организации.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Челищева М.Ю., Денисов Э.И., Курьеров H.H. Гигиеническая оценка улучшения условий труда при модернизации производства / Материалы научно-практич. мероприятий V Всерос. форума «Здоровье нации - основа процветания России». Т. 1: Всерос. научно-практич. конф. «Сан.-эпид. благополучие населения Российской Федерации». - М., 2009. - С.150-151.

2. Челищева М.Ю. Экономическая оценка потерь, связанных с заболеваемостью болезнями костно-мышечной системы работников металлургиче-

ского предприятия / Сб. научных трудов «Проблемы гигиенической безопасности и управления факторами риска для здоровья населения». - Нижний Новгород, 2009. - С.190-192.

3. Челищева М.Ю. К вопросу профессиональной обусловленности заболеваемости болезнями костно-мышечной системы работников металлургического производства / Сб. научных работ «Региональное здравоохранение: достижения, проблемы, перспективы». - Екатеринбург: Изд-во «Ажур», 2009. -С. 143-149.

4. Челищева М.Ю. Профессиональные риски заболеваемости болезнями костно-мышечной системы работников металлургического производства / Сб. научно практических работ «Актуальные вопросы охраны здоровья металлургов» // Под. ред. д.м.н., профессора А.Г. Пулина. - Череповец, 2009. - С.32-37.

5. Шеметова М.В., Пирская Н.В., Челищева М.Ю. Опыт работы автономной некоммерческой организации в здравоохранении / Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - Москва, 2005. Вып. 3. -С.151-155.

6. Челищева М.Ю. Экономические аспекты заболеваемости болезнями костно-мышечной системы работников металлургического предприятия / Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - Москва, 2009. Выпуск 3. - С. 156-160.

7. Филатов В.Б., Нечаев B.C., Шеметова М.В., Прокинова А.Н., Петрова И.А., Лазаренко А.И., Флек В.О., Челищева М.Ю. Инновационные подходы к организации медицинской помощи работникам промышленных предприятий. Научно-методические рекомендации / Под ред. академика РАМН О.П.Щепина. - Магнитогорск: ООО «Мини-Тип», 2006. - 96 с.

8. Челищева М.Ю. Условия труда и заболеваемость болезнями костно-мышечной системы работников-металлургов // Медицина труда и промышленная экология. - 2009. - №10. - С.31-36.

9. Челищева М.Ю. К вопросу профессиональной обусловленности бо- . лезней костно-мышечной системы у работников металлургического предприятия. Материалы всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина в России: истоки и современность» / Под. ред. академика Н.Х. Амирова. Казань: КГМУ, 2009. - Т.2. С.95-97.

10. Челищева МЛО. Оценка экономического ущерба, обусловленного заболеваемостью болезнями костно-мышечной системы работников металлургического производства. Материалы всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина в России: истоки и современность» / Под. ред. академика Н.Х. Амирова. Казань: КГМУ, 2009. -Т.2. С.97-99.

11. Челищева М.Ю. Заболеваемость болезнями костно-мышечной системы работников металлургического производства / Сб. научных трудов «Здоровье и окружающая среда». Вып. 14. Минск: Изд-во «БелСАинфор» «СМЭЛТОК», 2009. - С.469-473.

12. Челищева М.Ю. Профессиональная заболеваемость работающих на крупном металлургическом предприятии / Сб. научных трудов «Здоровье и окружающая среда». Вып. 14. Минск: Изд-во «БелСАинфор» «СМЭЛТОК», 2009. - С.474-477.

Подписано в печать 18.02.2010 г. Бумага писчая, 80 г/м\ Печать на ризографе. Гарнитура «Times New Roman Суг». Формат 60x84/16. Объем: 1,4 усл. п. л. Заказ № 47218. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО «МиниТип» 455007, г. Магнитогорск, ул. Менжинского, 13. Тел./факс: (3519) 24-88-09,24-88-10. E-mail: minitip@mgn.ru

Актуальность темы. Обеспечение здоровых и безопасных условий труда является предпосылкой для высокой производительности труда, залогом сохранения трудовых ресурсов, устойчивого социально-экономического развития страны. Вместе с тем в Российской Федерации согласно ежегодному Государственному докладу «О санитарно-эпидемиологической обстановке в 2007 г. от 20 до 40 % трудопотерь обусловлено заболеваниями, прямо или косвенно связанными с неудовлетворительными условиями труда [70].

По данным Росстата, в Российской Федерации в 2008 г. трудились 68,0 млн. чел., из них в промышленности - 19,6 млн. По видам экономической деятельности удельный вес работников, занятых во вредных и опасных условиях труда, в обрабатывающих производствах составил 25,3 %; в них на металлургическое производство и производство готовых металлических изделий приходится 45,0 % работающих.

По данным Роспотребнадзора [67], в 2008 г. в этом виде экономической деятельности (подраздел DJ,OK 029-2001) показатель профзаболеваемости составил 9,98, по сравнению с общероссийским — 1,52 на 10 000 работников, при этом удельный вес профзаболеваний, связанных с воздействием физических перегрузок и перенапряжением отдельных органов и систем, составил 35,15% при общероссийском - 18,54%; из них удельный вес пояснично-крестцовой радикулопатии - 39,02%.

Таким образом, в металлургическом производстве уровень профзаболевамости в 6,6 раза выше общероссийского, при этом удельный вес профзаболеваний, связанных с воздействием физических перегрузок и перенапряжением отдельных органов и систем, составил 35,15% (выше общероссийского в 2 раза), из них пояснично-крестцовые радикулопатии составляли 39,02%. Т.е. металлургическое производство - сектор высокого риска, где приоритетна профилактика заболеваний, связанных с воздействием физических перегрузок.

По данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2004 г. [18], болезни KMC стали одной из наиболее распространенных групп среди заболеваний взрослого населения. Рост заболеваемости населения болезнями KMC, высокие показатели ЗВУТ и инвалидности вследствие патологии ОДА делают в отечественном здравоохранении проблему профилактики, диагностики и лечения этих болезней приоритетной.

ВОЗ, провозгласив период 2000-2010 г.г. «Декадой болезней костей и суставов» (THE BONE AND JOINT DECADE 2000-2010), поставила ее задачей «улучшение качества жизни, связанного со здоровьем, для людей с мышечно-скелетными нарушениями по всему миру» [121]. Еще в 1999 г. Департамент борьбы с некоммуникативными болезнями ВОЗ выступил с инициативой по болям в спине (БС).

По материалам 4-го Европейского изучения условий труда [139], каждый четвертый, работник жалуется на БС и 22,8% работников предъявляют жалобы на боли в мышцах плеча и. шеи или верхних и нижних конечностях. Доля работников, предъявляющих такие жалобы, значительно возросла: с 28% в 1995-96 г. г. до 33% в 2000-01 г. г. [136].

Болезни KMC являются основным профзаболеванием среди рабочих Евросоюза (ЕС). По данным Евростата, они составляют свыше 59% профзаболеваний с преваленсом (показателем распространенности) свыше 2,5% среди работников - это затрагивает более 4 млн. работников [140]. В некоторых странах ЕС до 40% компенсаций работникам выплачивают по причине болезней KMC [136]. В Голландии и скандинавских странах они составляют от 0,5 до 2% ВВП [122]. С 2007 г. Рабочая группа [134] Евросоюза исследует болезни- KMC с учетом локализации поражения и причинных факторов. В США ежегодный экономический ущерб в результате болей в поясничном отделе позвоночника (затраты на диагностику, лечение и компенсацию нетрудоспособности) составляет 15 млрд. долларов [188].

Связь костно-мышечных нарушений верхних конечностей с работой-признавалась уже сотни лет назад. Они описаны Б. Рамаццини, итальянским врачом и отцом медицины труда в 18 веке, когда он сказал, что болезни «.возникают по трем причинам: первая - постоянное сиденис, бесконечное движение руки однообразным способом, третья — внимание и применение ума.» [181].

В отечественной медицине труда работами физиологов решены вопросы оценки мышечных нагрузок; следует отметить работы Горшкова С.И., Золиной З.М., Мойкина Ю.В. [17], Розенблата В.В. [87], Устьянцева СЛ. [101-102]; Матюхина В.В. [53]. Хорошо изучена клиника нервно-мышечных нарушений от физического труда и вибрации, что отражено в пионерских работах Метлиной Н.Б., 1956; Мазуниной Г.Н., Брагиной В.А., Волковой З.А. [52], а также в более поздних публикациях: Лагутиной Г.Н. [50-51, 80], Широкова В.А. [111-112], Чесалина П.В. [108] и др. Имеются исследования с учетом специфики Сибири.' [90] на предприятиях черной металлургии [102, 111], при этом отмечают высокую медико-социальную значимость профзаболеваний ОДА [1].

В литературе применяется разные термины: в отечественной — болезни костно-мышечной системы, опорно-двигатсльного аппарата, а в зарубежной - мышечно-скелетные нарушения (МСН). Первый термин восходит к МКБ-10 [58], второй - отражает отечественные традиции физиологии труда и профпатологии [1, 36, 53], а третий — применяют в международной практике медицины труда [121, 131, 136, 141, 183].

Нарушения KMC распространены во многих профессиях высокого риска, в том числе на предприятиях черной металлургии. Вопросы гигиены труда в этой отрасли в нашей стране изучали в 1970-80 г.г. (Кучерский Р.А., 1979; Кривщич С.Я., 1981); их итогом стали «Санитарные правила для предприятий черной металлургии» №2527-82; работы по этой актуальной проблеме продолжаются [30, 31, 72, 109, 116 и др.].

Однако в настоящее время в отраслевой охране и медицине труда происходят значительные перемены в связи с введением ГОСТ 12.0.230-2007 "ССБТ. Системы управления охраной труда. Общие требования (ILO-OSH 2001)» и повсеместной аттестацией рабочих мест по условиям труда, проводимой на основе руководства Р 2.2.2006-05.

В последние годы на основе методологии профессионального риска в МТ [32-34, 81] появляются работы по количественной оценке ПР для здоровья; ее применяют для управления рисками и разработки гигиенических требований с целью обоснования профилактических мероприятий [33].

Начинают внедряться подходы доказательной медицины [13, 23, 104] , в том числе в МТ [187]; разработаны принципы доказательности [27]. Появляются работы по оценке профессиональной обусловленности нарушений здоровья [73, 96], публикуются обзоры по болезням KMC с анализом по локализации нарушений [181] и по причинным факторам [172]. С современных позиций оценивают болезни- ОДА плечевого пояса у работников на примере черной металлургии [111].

В России совершенствуется система охраны здоровья работника; приказом №586 Минздравсоцразвития принял «Программу действий по улучшению условий и охраны труда на 2008-2010 годы», где ставится задача управления профессиональными рисками, совершенствуется нормативная база медицины труда (Бушманов А.Ю., 2009).

В настоящее время проводится АРМ по критериям руководства Р 2.2.2006-05, ведутся поиски новых организационных форм медицинского обслуживания работников в разных отраслях [39, 49]. Вводится ГОСТ 12.0.230-2007 (ILO-OSH, 2001) по охране труда, а также ратифицируются конвенции МОТ, что делает актуальной гармонизацию служб МТ с международными требованиями. Поэтому актуальна проблема оценки риска в таких отраслях, как металлургия, и, в частности, профилактика болезней KMC. Однако отсутствуют оценки связи нарушений KMC с работой в профессиях высокого риска металлургического производства.

В России отмечается тенденция к усилению внимания общества к проблемам здоровья. В этой связи актуально совершенствование системы охраны труда и здоровья работников в современных условиях.

Цель работы — оценка профессионального риска и патологии опорно-двигательного аппарата с учетом нарушений жизнедеятельности у работников некоторых профессий металлургического производства, а также гигиенической и экономической эффективности модернизации производства и сохранения здоровья при внедрении профилактических мероприятий.

Задачи.

1. Изучение условий труда некоторых профессий высокого риска в металлургическом производстве по данным аттестации рабочих мест за 10-летний период.

2. Анализ данных самооценки состояния здоровья работниками по анкете ВОЗ с учетом личных данных и образа жизни с определением роли социально-психологических факторов в процессе трудовой деятельности, а также предложений работников по оздоровлению.

3. Анализ заболеваемости болезнями костно-мышечной системы работников выбранных профессий, а также клинических проявлений патологии и нарушений жизнедеятельности по данным международных опросников (с оценкой по шкале МКФ, ВОЗ, 2001) и результатов ПМО.

4. Разработка методических подходов к управлению профессиональным риском нарушений опорно-двигательного аппарата с учетом гигиенических, клинических, клинико-статистических и административных аспектов в рамках корпоративной социальной ответственности.

5. Разработка комплекса профилактических мероприятий по сохранению и укреплению здоровья работников с высоким риском развития патологии KMC, а также гигиеническая и экономическая оценка их эффективности.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

Впервые с помощью показателя априорного профессионального риска проведена гигиеническая оценка эффективности оздоровления условий труда при модернизации производства с использованием разработанной компьютерной программы.

На примере некоторых профессий металлургического производства впервые проведен анализ данных самооценки состояния здоровья работниками с учетом их личных данных и образа жизни и определена роль социально-психологических факторов в процессе трудовой деятельности.

Впервые оценена степень нарушения жизнедеятельности при болезнях KMC по международным опросникам и выявлены корреляции с возрастом и стажем и определены стаже-возрастные коэффициенты.

Дана оценка степени профессиональной обусловленности патологии KMC у металлургов с позиций доказательной медицины на основе Интернет-технологии.

Уточнены методические подходы к управлению риском нарушений ОДА с учетом гигиенических, клинических, клинико-статистических и административных аспектов по схеме: интегральная оценка риска — диагностика — каузация - лечебное сопровождение с их реализацией при взаимодействии служб охраны и медицины труда.

Практическая значимость работы: разработаны компьютерные программы «Оценка индекса профессионального риска (ОИПР)» (свидетельство о гос. регистрации программы для ЭВМ №2009616940 от 14.12.2009, адрес в Интернете http://neurocomp.ru/cgi-bin/risk/start.py') и «Статистическая оценка связи нарушений здоровья с работой (ПОЗ)» (адрес в Интернете http://neurocomp.ru/cgi-bin/pro frisl<yprofrisk.pv), позволяющие проводить оценку с помощью Интернет-технологий в реальном времени;

- разработан алгоритм сохранения здоровья работников из групп повышенного риска в отношении болезней KMC на основе взаимодействия служб охраны и медицины труда в организации с учетом предложений работников по оздоровлению;

- разработан комплекс средств обучения и просвещения работников по профилактике нарушений ОДА под слоганом «Спина без боли», включающий памятку, постер, фильм для демонстрации в здравпунктах и лечебно-профилактическую школу.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на VIII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 25-27 ноября 2009 г.); Всероссийская научно-практическая конференция «Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения Российской Федерации» V Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 16-19 сентября 2009 г.); Всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая, медицина в России: истоки и современность», посвященной 140-летию первой гигиенической кафедры в России (Казань, 24-25 сентября 2009 г.); Международной научно-практической конференции «Здоровье и окружающая среда» (Республика Беларусь, Минск, 30 сентября 2009 г.); IV Международной научно-практической конференции «Безопасность жизнедеятельности в третьем тысячелетии (Челябинск, 1-3 октября 2009 г.).

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель и задачи, определены объем и методы исследования, проведено анкетирование работников, выполнены анализ и обобщение полученных результатов и сформулированы выводы. При разработке программ для ЭВМ и Интернета — постановка задач, составление форм и апробация. Подготовлены памятка-для работников, постер и фильм «Спина без боли» (соавт. Ю.М. Никифорова). Автор лично участвовала в проведении ПМО, обследовании и лечении больных с патологией KMC в условиях здравпункта, поликлиники, стационара медсанчасти. Участие автора в сборе и обработке материалов — до

80%, в анализе и внедрении результатов исследования — до 90%.

Положения, выносимые на защиту.

Разработанный индекс профессионального риска позволяет проводить одночисловую оценку условий труда по данным аттестации рабочих мест в цехе или организации, в т.ч. с помощью Интернет-технологии в реальном времени; он особенно полезен при оценке эффективности модернизации производства.

Для активного участия работников в профилактических действиях целесообразен их опрос по выявлению значимых социально-психологических факторов в трудовой деятельности, а также их предложений и намерений по оздоровлению с реализацией принципа социального партнерства.

Динамику формирования болевых феноменов в шее и пояснице можно количественно характеризовать стаже-возрастными коэффициентами с учетом локализации, профессиональной принадлежности и степени производственной обусловленности болезней KMC.

Факторы тяжести и напряженности труда металлургов, значимые в отношении перенапряжения ОДА, вызывают заболевания KMC, которые характеризуются высокой частотой и степенью профессиональной обусловленности. Заболевания KMC сопровождаются нарушениями жизнедеятельности, достигающими по международным шкалам у стажированных работников до 40%; их оценка по шкале МКФ (ВОЗ, 2001) (легкие и умеренные) является заниженной с позиций медицины труда.

Для эффективного управления профессиональным риском нарушений ОДА необходим учет гигиенических, клинических и административных аспектов с объединением усилий служб охраны и медицины труда в рамках корпоративной социальной ответственности.

ВЫВОДЫ

1. Условия труда по данным аттестации рабочих мест изучаемых профессий металлургического производства (агломератчики, вальцовщики стана холодной прокатки и машинисты кранов) относятся к классам 3.4, 3.3 и 3.3 соответственно за счет повышенной тяжести и напряженности трудового процесса на фоне неблагоприятных факторов рабочей среды (микроклимат, шум, вибрация). При этом факторы тяжести и напряженности- труда, наиболее значимые в отношении перенапряжения ОДА и развития заболеваний KMC, для изучаемых профессий близки по уровням риска.

2. Оценка комплекса социально-психологических факторов в процессе трудовой деятельности (анкета ВОЗ) продемонстрировала информированность работников о наличии вредных pi/или опасных производственных факторов на рабочем месте, их высокую социальную активность в отношении улучшения условий труда, желание и необходимость изменить свое поведение по сохранению здоровья; наиболее активны работники со стажем 10-19 лет. Снижение самооценки состояния здоровья работниками-с ростом стажа опережало снижение ее по возрасту, составляя 1,03 и 0,73 баллов в год соответственно. Установлена определяющая роль в самооценке здоровья 11 из 27 факторов, предложенных анкетой ВОЗ.

3. Нейроортопедический осмотр показал, что ведущий клинический синдром - болевой; жалобы на боли в шейном отделе предъявляют

37,Oil,2% обследованных, в поясничном - 47,0±2,0%, в двух отделах -16,0±1,0%. Выраженность болей в шее и пояснице максимальна при стаже 20-29 лет (2,6±0,2 и 2,9±0,3 балла по ВАШ соответственно), отличаясь от других стажевых групп (р<0,01). Стаже-возрастные коэффициенты были 1,52,1 для шеи и 2,2-3,1 для поясницы и в 1,5-2 раза больше у вальцовщиков, чем у агломератчиков при особой картине у машинистов кранов.

4. По клиническим проявлениям заболеваний KMC работников основной группы преобладали рефлекторные синдромы (PC) над компрессионно-ишемическими синдромами (КИС). Соотношение частот РС/КИС свидетельствует о большей тяжести патологии шейного отдела у машинистов кранов (различие составляет до 4 раз), а поясничного отдела позвоночника у вальцовщиков (различие составляет до 2 раз) в сравнении с другими изучаемыми профессиями.

5. Нарушения жизнедеятельности по Освестровскому опроснику при болях в пояснице при стаже менее 10, 10-19 и 20-29 лет составили 13,2±2,2%; 28,4±2,3% и 38,6±2,8%; наиболее затруднены были поднимание предметов, сидение и стояние. Нарушения жизнедеятельности по опроснику NDI при болях в шее при стаже менее 10, 10-19 и 20-29 лет составили 10,2±0,6%; 21,6±1,6% и 28,8±2,0%; наиболее затруднены были поднятие тяжестей, головная боль, работа. Нарушения до 30-40% по шкале МКФ (ВОЗ, 2001) оценивают как легкие и умеренные, но так как нарушаются профессионально значимые функции, шкалу следует адаптировать к задачам медицины труда.

6. Анализ заболеваемости с ВУТ показал, что первые ранговые места у агломератчиков и вальцовщиков занимают болезни KMC, системы кровообращения, органов дыхания и пищеварения, определяющие 2/3 заболеваемости. Среди машинистов кранов уровень ЗВУТ болезнями KMC был ниже, чем в других изучаемых профессиях, но достоверно выше группы сравнения (р< 0,01).

7. Анализ профессиональной обусловленности болезней KMC показал, что шансы их развития у вальцовщиков выше, чем у лиц группы сравнения: СЖ=6,0 (95% С1=1,8-19,4) и RR=5,0 (95% С1=1,7-14,5), так что этиологическая доля равна EF=79% (при критерии 67-80%), а степень профессиональной обусловленности — очень высокая, что свидетельствует о значительном вкладе вредных производственных факторов в развитие заболеваний KMC у работников.

8. Для профилактики болезней KMC разработана схема управления профессиональным риском, включающая:

- пошаговую процедуру ранней диагностики болезней KMC и наблюдения за здоровьем со светофорным форматом оценки вероятности связи болезни с работой;

- схему взаимодействия служб охраны и медицины труда с тремя уровнями реализации мероприятий и алгоритмом действий на базе социального партнерства.

9. Оценка дополнительного экономического ущерба от повышенного уровня ЗВУТ болезнями KMC показала, что эти потери могут достигать 105,82 млн. руб. в год; на 1 руб. расходов на оплату листка нетрудоспособности и лечение пациентов основной группы приходятся потери 4,4 руб. налоговых поступлений и 12,7 руб. прибыли предприятия.

10. Проведенная на комбинате модернизация в 1998-2007 г.г. улучшила условия труда с ликвидацией рабочих мест 4-го класса вредности. Оценка эффективности по индексу профессионального риска показала их улучшение за 10 лет в 2,33 и 1,53 раз со средним темпом 13,3%/год для агломерационного и 5,3%/год листопрокатного цехов.

11. Разработаны компьютерные программы, основанные на Интернет-технологиях, по оценке индекса профессионального риска по данным АРМ, а также связи нарушений здоровья с работой по данным ПМО, которые могут служить элементами системы управления риском при взаимодействии служб охраны и медицины труда в организации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ

Металлургические производства являются секторами высокого профессионального риска, т.к. по данным Росстата, в них 44,6 % работников заняты во вредных и опасных условиях труда, т.е. каждый второй работает в условиях риска. При этом, до данным литературы, на некоторых комбинатах отмечается тенденция повышения уровня профессиональной заболеваемости, в том числе болезнями костно-мышечной системы (KMC), что делает проблему их профилактики приоритетной.

Проведенный нами анализ данных аттестации рабочих мест (АРМ) агломерационном и листопрокатном цехах Магнитогорском металлургическом комбината показал, что для изучаемых профессий — агломератчики, вальцовщики стана холодной прокатки и машинисты кранов - работа характеризуется повышенной тяжестью и напряженностью трудового процесса на фоне неблагоприятных факторов (микроклимат, шум, вибрация); их условия труда относятся к классам 3.4, 3.3 и 3.3 соответственно. При этом факторы тяжести и напряженности труда, наиболее значимые в отношении развития заболеваний KMC, для изучаемых профессий близки по уровням риска. Наши гигиенические данные согласуются с литературными [6, 31, 76, 109].

Для интегральной оценки условий труда в цехах нами (в соавторстве) предложен индекс профессионального риска основанный на шкалах Р 2.2.2006-05, индекса профзаболеваний [81] и шкале страховых тарифов ФСС РФ. Для его расчета разработана компьютерная программа-(свидетельство о гос. регистрации программ для ЭВМ №2009616940), размещенная в Интернете, что позволяет использовать ее работникам Роспотребнадзора, ЛПУ, МСЧ, службам охраны и медицины труда и др.

Анализ социально- психологических факторов труда по анкете ВОЗ показал что все респонденты знают о вредных факторах на рабочих местах, они дали ряд рекомендаций администрации по улучшению условий труда и оздоровлению. Следует отметить, что по нашим данным из 27 вопросов анкеты ВОЗ информативными оказались лишь 11, что свидетельствует о необходимости учета социально-психологической атмосферы на каждом производстве.

При анализе жалоб на боли по шкале ВАШ нами использован редко применяемый показатель - стаже-возрастной коэффициент, который показал свою информативность. В частности, он стыкуется с таким известным показателем, как постарение по данным оценки биологического возраста, весьма информативным для работников вредных профессий [76]. По существу стаже-возрастной коэффициент может служить обобщенным критериальным показателем степени вредности условий труда, имеющим высокую социальную значимость, что предлагали еще в 1993 г. Измеров Н.Ф.с соавт.(цит. по [81]); это требует накопления опыта его применения к разным профессиям.

По клиническим проявлениям во всех профессиях преобладали рефлекторные синдромы (PC) над компрессионно-ишемическими; их различие составляет от 2 до 4 раз, свидетельствуя о большей тяжести патологии шейного отдела у машинистов кранов и поясничного — у вальцовщиков. Эти закономерности иллюстрируются локализацией патологии и свидетельствуют о необходимости разработки комплексов мер профилактики по профессиям.

Полученные нами данные по количественным оценкам риска формирования болезней KMC согласуются с данными отечественных [lll-ll 2] и зарубежных [172, 181] авторов, полученными с использованием современных математике — статистических методов. Нами также использован метод непараметрической статистики, оформленный в виде математической программы с блоками расчета величины % — квадрат с последующим определением степени связи с работой (блок каузации) и вероятностной оценки характера нарушения здоровья (блок атрибуции). Эта программа (разработана в соавторстве) размещена в Интернете для всеобщего пользования.

Использованные нами международные клинические опросники нарушения жизнедеятельности при болях в шее и пояснице (индекс NDI и Освестровский опросник) показали свою перспективность для медицины труда. Выявленные нарушения до 30-40% шкала МКФ (ВОЗ, 2001) оценивает как легкие и умеренные, но т.к. затронуты профессионально значимые функции, эту шкалу следует адаптировать к задачам медицины труда, что требует дальнейших исследований.

Выявлены высокие шансы развития болезней KMC у вальцовщиков относительно группы сравнения (OR=6,0; 95% С1= 1,8-19,4), так что степень профессиональной обусловленности — очень высокая, свидетельствующая о значительном вкладе вредных производственных факторов в развитие заболеваний KMC у работников.

Общепризнанная схема управления профессиональным риском [81], нами усовершенствована для профилактики болезней KMC в направлении ее адаптации к нуждам ПМО. При этом использован принятый в Евросоюзе [181] «светофорный» формат оценки вероятности связи болезни с работой, дополненный схемой взаимодействия служб охраны и медицины труда с и алгоритмом реализации на базе социального партнерства [25, 41, 98].

Оценка экономических последствий повышенного уровня ЗВУТ болезнями KMC показала, что потери могут в разы превышать выплаты по листкам нетрудоспособности и расходы, на лечение, что делает болезнь невыгодной как для работника, так и для предприятия и муниципального сообщества. Гигиеническая оценка модернизации производства на ММК в 1998-2007 г. г. по индексу профессионального риска показала их улучшение для агломерационного и листопрокатного цехов за 10 лет в 2,3 и 1,5 раз.

На основании опыта работы комбината по оздоровлению условий труда разработаны предложения по совершенствованию медицинского обслуживания- металлургов, которые могут быть использованы^ при пересмотре «Санитарных правил для предприятий черной металлургии» СП №2527-82 с учетом ГОСТ 12.0.230-2007 «ССБТ. Системы управления охраной труда. Общие требования (ILO-OSH 2001)», а также руководств Р 2.2.2006-05 и Р 2.2.1766-03. Разработанные компьютерные программы, по оценке индекса профессионального риска по данным АРМ, а также связи нарушений здоровья с работой по данным ПМО, могут служить элементами системы управления риском при взаимодействии служб охраны и медицины труда в организации.