Автореферат и диссертация по медицине (14.00.50) на тему:Научное обоснование применения ударно - волновой терапии в системе профилактических и лечебно - реабилитационных мероприятий у рабочих открытых горных разработок.

На правах рукописи

003489000

Махотина Ольга Геннадиевна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ

ТЕРАПИИ В СИСТЕМЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У РАБОЧИХ ОТКРЫТЫХ ГОРНЫХ РАЗРАБОТОК

14.00.50 -Медицина труда

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

^ ' ЛЕН 2033

Москва 2009

003489000

Работа выполнена в ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана Роспотребнадзора»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, Сааркоппель Людмила Мейнхардовна

профессор

Доктор медицинских наук . Шушкова Татьяна Сергеевна

профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Березняк Ирина Владиславовна Суворов Вадим Германович

Ведущая организация: Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены

Защита состоится 29 декабря 2009 года в 10 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.107.01 при ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана Роспотребнадзора» по адресу. 141000, Московская область, г. Мытищи, ул. Семашко, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научного центра гигиены им Ф.Ф.Эрисмана.

Автореферат разослан__2009 года

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук

Измайлова О.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Преумножение трудового потенциала, сохранение профессионального здоровья и долголетия за счет прогрессивных технологий, сокращения заболеваемости и травматизма, предопределяющие возможности и темпы экономического роста страны, являются приоритетными задачами профилактической медицины (Г.Г.Онищенко, 2008; А.И.Потапов, 2005-2009; Н.Ф. Измеров, 2009).

Вместе с тем, по данным Росстата, в 2008 г. в Российской Федерации удельный вес работающих во вредных и опасных условиях груда возрос практически по всем основным видам экономической деятельности и при добыче полезных ископаемых составил 37,9%. В результате уровень профессиональной заболеваемости в данной отрасли составил 24,42 в 2008 г., что существенно превышает показатель в других отраслях промышленности и в Российской Федерации в целом (1,52 на 10 000 работников).

Открытый способ разработки горнорудных месторовдений является более благоприятным по сравнению с подземным как в экономическом, технологическом плане, так и с гигиенических позиций (Б.В.Устюшин с соавт., 1998; Р.В.Борисенкова, Г.И.Махотин, 2001; Ж.Е.Баттакова с соавт., 2008). Тем не менее, условия труда горнорабочих сопряжены с воздействием шума, вибрации, запыленности, неблагоприятного микроклимата, которые в той или иной степени оказывают негативное влияние на состояние здоровья работающих практически при всех технологических операциях открытых горных разработок (В.А.Аверин, 2001; М.К.Жалимбетов с соавт., 2008 и др.).

Изучение состояния здоровья горнорабочих различных регионов свидетельствует, что поражение опорно-двигательного аппарата в структуре общей заболеваемости . занимает второе ранговое место, а профессиональная обусловленность данной патологии достигает 41-71% (Л.М.Сааркоппель, 2005; АБ.Жеглова, 2009). В связи с этим вопросы профилактики, лечения и разработки новых методов реабилитации при заболеваниях костно-мышечной системы у горнорабочих остаются достаточно актуальными.

В настоящее время в качестве метода, применяемого у больных с дистрофическими заболеваниями суставов, околосуставных тканей и позвоночника используется экстракорпоральная ударно-волновая терапия (К.В.Лядов, Б.Э.Рудаков, 2005). Вместе с тем, научные данные о действии и результатах проведения ударно-волновой терапии в клинической практике применительно к медицине труда крайне ограничены.

Исходя из вышесказанного, представляется весьма актуальным изучение эффективности ударно-волновой терапии в лечебных и реабилитационных целях у горнорабочих с патологией опорно-двигательного аппарата, что определило цель и задачи настоящего исследования, выполненного в рамках отраслевой программы «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения» (2006-2010гг.).

Цель исследования: клинико-гагиеническое обоснование комплекса профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий, включающих ударно-

волновую терапию, при профессиональных и производственно обусловленных заболеваниях опорно-двигательного аппарата у горнорабочих.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Провести сопоставительный анализ условий труда рабочих основных производственно-профессиональных групп открытых горных разработок, выявить ведущие факторы риска.

г. Определить уровень профессионального риска для здоровья горнорабочих основных профессий по заболеваемости с ВУТ и данным углубленных медицинских осмотров.

3. Дать сравнительную оценку распространенности патологии костно-мышечной системы горнорабочих, выявить приоритетные формы заболеваний и степень их профессиональной обусловленности.

4. Изучить распространенность синдромов недифференцированной дисплазии соединительной ткани у горнорабочих, оценить степень ее влияния на развитие патологии опорно-двигательного аппарата.

5. Оценить эффективность применения ударно-волновой терапии при наиболее распространенных заболеваниях опорно-двигательного аппарата у горнорабочих, определить информативные клинико-диагностические критерии оценки эффективности лечения.

6. Научно обосновать систему сохранения и укрепления здоровья горнорабочих с использованием современных и перспективных методов профилактики и лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Научная новизна исследования заключается в следующем: ^ Проведена сопоставительная оценка распространенности различных нозологических форм патологии опорно-двигательного аппарата у горнорабочих, выявлены приоритетные заболевания и определена степень их профессиональной обусловленности.

^ Оценена частота синдромов недифференцированной дисплазии соединительной ткани у горнорабочих, выявлена ее значимость как фактора риска развития патологии костно-мышечной системы у горнорабочих. ^ Впервые дано научное обоснование эффективности применения ударно-волновой терапии для лечения профессиональной и производственно обусловленной патологии опорно-двигательного аппарата у рабочих открытых горных разработок.

Усовершенствован комплекс профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий для рабочих горно-обогатительных комбинатов.

Практическая значимость

Внедрение разработанного комплекса мероприятий при заболеваниях опорно-двигательного аппарата у горнорабочих способствовало совершенствованию применяемых в клинике ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана лечебно-профилактических и реабилитационных курсов и системы мероприятий, направленных на снижение профессионального риска для здоровья рабочих открытых горных разработок.

Результаты исследований использованы в пособиях для врачей: «Критерии прогнозирования состояния здоровья работающих и риска развития

профессиональных заболеваний при воздействии производственных и внепроизводственных факторов» (утв.: Ученым советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана 27.11.2008. Протокол №4); «Система лечебно-профилактических и реабилитационно-восстановительных мероприятий на предприятиях горнорудной промышленности» (утв.: Ученым советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана 24.11.2009. Протокол №3)

Материалы исследования использованы при реализации мероприятий программы социально-экономического развития г.Старый Оскол и Старооскольского района на 2004-2008гг„ утвержденной Главой местного самоуправления г.Старый Оскол и Старооскольского района от 07.07.2004г. N2 2843, а также направлены в Координационный созет по охране и условиям труда при заместителе главы администрации г. Старый Оскол и Старооскольского района и рассмотрены на его заседаниях по вопросам по аттестации рабочих мест, условиям и охране труда, производственного травматизма, произошедшего на горнодобывающих предприятиях.

Гигиенические рекомендации и созданные в ходе выполнения исследования базы данных показателей условий труда и здоровья работающих Лебединского горнообогатительного комбината внедрены в практику компьютерного информационно-аналитического обеспечения по учету и анализу заболеваемости с временной утратой трудоспособности в отделе социально-гигиенического мониторинга Территориального отдела Управления Роспотребнадзора в Белгородской области в г. Губкин.

Основные положения, выносимые на защиту:

> Приоритетность в структуре заболеваний опорно-двигательного аппарата плечевого пояса и рук горнорабочих контрактуры Дюпюитрена, периартрита плечевых суставов и эпикондилита плеча, характеризующихся почти полной и высокой степенью профессиональной обусловленности у машинистов экскаваторов и проходчиков дренажной шахты.

> Значимость недифференцированной дисплазии соединительной ткани, как фактора риска развития патологии опорно-двигательного аппарата у горнорабочих.

> Высокая эффективность комплекса профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий с использованием методики экстракорпоральной ударно-волновой терапии у горнорабочих с вибрационной патологией в сочетании с контрактурой Дюпюитрена.

Апробация материалов исследования.

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на межрегиональных научно-практических конференциях и конгрессах: Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития восстановительной медицины в Сибирском регионе», Белокуриха, 2009; V Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России», конгресс «Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения Российской Федерации», Москва, 2009; научно-практической конференции молодых ученых «Гигиеническая безопасность здоровья населения», Москва, 2009.

Апробация диссертации проведена на межотдельческой конференции Федерального научного центра гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана 20 ноября 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ в центральной печати и сборниках научных трудов.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов, объемов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов. Работа иллюстрирована /*/ рисунками, содержит^? таблиц и Л приложения. Список литературы содержит <£¿7 источников, из них ■/У У отечественных и Уъ иностранных авторов

Объекты, объем и методы исследования

Для решения поставленных задач в качестве методической основы был принят комплекс современных гигиенических и клинических методов, позволяющих обосновать роль производственной среды и функционального состояния организма в формировании здоровья и оценить риск развития патологии опорно-двигательного аппарата у горнорабочих (Таблица 1).

Исследования проводились на предприятии горнорудной промышленности -открытые горные разработки Лебединского горно-обогатительного комбината (г.Губкин Белгородской области).

Гигиенические исследования и оценка условий труда на изучаемом предприятии выполнены с использованием данных территориального отдела Управления Роспотребнадзора в соответствии с действующими нормативно-методическими документами: ГОСТ 12.1.005-88 ССБТ «Воздух рабочей зоны. Общие гигиенические требования»; ГН 2.2.5.1313-03 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны»; СН 2.2.4/2.1.8.566-96 «Производственная вибрация, вибрация в помещениях жилых и общественных зданий»; СН 2.2. 4/2.1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки»; СанПиН 2.2.2.540-96 «Гигиенические требования к ручным инструментам и организации работ»; СанПиН 2.2.4.548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений»; Р.2,2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда».

Оценка состояния здоровья работников предприятия включала ретроспективный анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) за 4-летний период (2005-2008 гг.) по данным амбулаторных карт и статистической отчетности медико-санитарной части предприятия. При анализе ЗВУТ использовались данные формы 16 ВН; учитывалось число случаев и дней нетрудоспособности на 100 круглогодовых рабочих, средняя продолжительность листа нетрудоспособности (Руководство для врачей «Здоровье на популяционном уровне: статистические методы исследований», 1997) как в целом, так и по отдельным классам заболеваний, согласно МКБ-10 (1995).

Таблица 1.

Основные направления, объекты, методы и объем исследований

Направление исследований Объекты, материалы и методы исследований Объемы

Гигиеническая оценка факторов производственной среды ОАО «Лебединский ГОК» Шум Вибрация Микроклимат Пыль, загазованность Оценка тяжести трудовой деятельности 3066 исследования

Анализ состояния здоровья работающих Оценка состояния здоровья по данным заболеваемости с ВУТ за период 2005-2008гг. Анализ результатов периодических медицинских осмотров за 2007,2008, 2009 гг. 511 человек основных профессий: - машинисты экскаваторов; - машинисты буровых установок: -водители БелАЗов; - рабочие дренажной шахты (проходчики, крепильщики) 72 работника вспомогательных профессий

Оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий по результатам клинико-лабораторных, функциональных и лучевых методов диагностики Лабораторно-диагностические, функциональные и лучевые методы: • Общий анализ крови ■ Биохимический анализ крови, включая показатели костного метаболизма и острофазового воспаления. ■ РВГ конечностей ■ ЭНМГ конечностей • Рентгенологическое исследование »Ультразвуковая денситометрия ■ УЗИ суставов и ладонного апоневроза 88 обследованных рабочих в клинике ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана: 48 обследованных основной группы; 40 обследованных контрольной группы.

Для уточнения особенностей состояния здоровья и изменений опорно-двигательного аппарата рабочих был проведен анализ результатов углубленных медицинских осмотров, проведенных на базе медико-санитарной части предприятия в 2007-2009 гг. выездной комиссией ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана при непосредственном участии автора в экспедиционных выездах.

Всего за указанный период было осмотрено 511 рабочих основных профессий, среди которых половину (50,3%) составляли машинисты экскаваторов (257 рабочих), 18,6% - машинисты буровых установок (95 человек), 20,9% - водители большегрузных

машин (107 человека). Кроме того, было осмотрено 52 рабочих дренажной шахты (22 проходчика и 30 крепильщиков), что составило 10,2% основной группы. Профессиональный состав обследованных рабочих представлен на Рисунке 1. Возраст обследованных рабочих основной группы колебался от 20 до 58 лет, составляя в среднем - 39,8±0,44 лет. Стаж работы варьировал от 2 до 32 пет (14,8±0,44 лет).

Для сравнительной оценки состояния здоровья рабочих были хмотрены 72 работника вспомогательных профессий (помощники машинистов экскаваторов, путевые рабочие, слесари по ремонту и пр.). Возраст рабочих вспомогательной группы колебался от 22 до 55 лет, составляя в среднем 42,6±1,3 года, средний стаж варьировал от 1 до 30 лет (15,1 ±1,2 года в среднем).

Все обследованные группы состояли из лиц мужского пола.

Вспомогательная

Рис.1. Профессиональный состав обследованных рабочих, кол-во человек

Для оценки профессионального риска в изучаемых профессиональных группах рассчитывались нормированные интенсивные показатели (НИП) (по Е.Н.Шиган, 1986); определялись относительный риск (ЯЯ) и этиологическая доля (ЕР) факторов рабочей среды в развитии патологических изменений, степень их обусловленности (Р. 2.2.1766-03 Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки).

Клинико-функциональное обследование рабочих проведено с целью оценки функционального состояния организма, выявления ранних признаков и верификации профессиональных заболеваний с приоритетным использованием методов определения состояния нервной системы, периферического кровообращения и опорно-двигательного аппарата. При осмотре внимание уделялось выявлению клинических признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани (ДСТ), к которым были отнесены признаки неврологических нарушений, клапанный синдром, торакодиафрагмальный и вертеброгенный синдромы, сосудистый синдром, кардиальный синдром, бронхопегочный синдром, иммунологический синдром,

висцеральный синдром, синдром патологии органа зрения, синдром патологии стопы, синдром гипермобильности суставов и косметический синдром (ГДДорофеева с соавт., 1998).

Для оценки интенсивности боли и неприятных болевых ощущений при имеющейся патологии опорно-двигательного аппарата применялась визуальная аналоговая шкала (ВАШ) (M.E.Weaver, N.K.Lowe, 1990). Используемая шкала является горизонтальной, длиной 100 мм с подвижным ползунком и конечными значениями от 0 мм «нет боли» до 100 мм «наиболее выраженная боль».

Вибрационная чувствительность определялась при помощи "МБН-Вибротестера" (тип ВТ-002), измерялась на 7 частотах (8,16,32,63,125,250,500 Гц). Для определения степени выраженности периферических нейрососудистых расстройств, во многом зависящих от состояния опорно-двигательного аппарата, проведена оценка региональной гемодинамики по данным реовазографии, проведенной с помощью нейрореокртографа - 01 МБН 6М. Изучение состояния нервно-мышечной передачи по моторным и чувствительным волокнам периферических нервов осуществлялась с использованием стимуляционной нейромиографии на нейромиографе 2 "МБН".

Для изучения состояния костной ткани использованы рентгенологические методы исследования, которые были выполнены и проанализированы на аппарате "DIAGNOST-56" фирмы Philips. Анализ рентгеновских снимков включал определение жёсткости снимка, оценку наличия и степени выраженности остеопороза, остеохондроза, остеоартроза и прочих костно-дистрофических изменений. Элементы старения костей кисти при анализе рентгенограмм были подразделены на четыре группы: 1 - остеофиты в околосуставных участках кости и местах прикрепления мышечных сухожилий; 2 - остеопоротическая перестройка костной структуры (участки остеопороза, очаги атрофии, островки резорбции); 3 - остеосклероз (эностозы, склеротические ядра); 4 - нетравматические суставные деформации (сужение рентгеновских суставных щелей, ульнарная подточенность).

Для объективной оценки состояния деструктивных процессов (остеопороза) использована методика ультразвуковой денситометрии на аппарате Sunlight -7000, основанном на регистрации скорости ультразвука в костной ткани.

Для оценки состояния суставных хрящей, сухожилий, апоневрозов и околосуставных мягких тканей, а также выявления возможной положительной динамики в результате проводимого лечения проводилось ультразвуковое исследование на аппарате «EnVisor С» фирмы Philips.

Лабораторные методы исследования включали: ■ гематологические методы: исследование показателей периферической крови (уровень гемоглобина, количество эритроцитов, количество лейкоцитов и тромбоцитов, СОЭ) - для исключения системных патологических процессов, влияющих на состояние опорно-двигательного аппарата; « биохимические методы: определение креатинина в крови унифицированным методом по цветной реакции Яффе - для выявления выраженного мышечно-дистрофического процесса; кальция крови общего комплексонметрическим методом с О-крезолфталеином; ионизированного кальция йонселективным методом - как показателя костной резорбции; и фосфора сыворотки крови методами фотометрии и

колориметрии; определение щелочной фосфатазы по реакции гидролиза ларанитрофенилфосфата на биохимическом анализаторе ВМ Hitachi 704 - для оценки активности процесса костеобразования; определение С-реактивного белка, сиаловых кислот, церулоплазмина в сыворотке крови модифицированным колориметрическим методом Ревина - для оценки острофазового воспалительного ответа, в том числе в результате проводимой терапии.

Разработанный лечебный комплекс включал метод экстракорпоральной ударно-волновой терапии на аппарате для ударно-волновой терапии (ЭУВТ) ORTHOSPEC (Ортоспек) производства Medispec (Израиль) (представлен компанией Rosslyn Medical).

При математической обработке материалов использован пакет анализа Microsoft Excel 2007 в операционной системе Windows Vista, Было проведено определение средних арифметических значений (М), стандартных ошибок средних арифметических (т), оценки значимости различий (х2, отношение шансов, критерий Стьюдента). Для определения степени связи между количественными признаками проведено определение коэффициента корреляции (г).

Личный вклад автора в организацию и проведение исследования - 85%, в анализ и обобщение результатов -100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Лебединский горно-обогатительный комбинат (ОАО ЛГОК) является крупным промышленным объектом региона Курской магнитной аномалии, ведущим разработку залежей железной руды. По характеру выполняемой работы и условиям производственной среды рабочие открытых горных разработок разделены на следующие основные группы: 1. работающие на горных машинах (экскаваторах, буровых станках и др.); 2. рабочие по управлению транспортными машинами; 3. рабочие на подсобных и ремонтных операциях. Основным профессиональными группами, подвергающимися максимальному воздействию неблагоприятных факторов производственной среды карьеров, являются машинисты экскаваторов, буровых станков и водители автосамосвалов (БелАЗов). В структуру ЛГОКа входит дренажная шахта, основными профессиональными группами которой являются проходчики и крепильщики.

Гигиенические исследования позволили определить, что условия и характер работы различных профессиональных групп во многом зависит от применяемой горной техники и сезонных климатических условий. Оценка условий труда по основным профессиональным факторам, проведенная в соответствии с Р 2.2.2006-05 представлена в Таблице 2.

Наиболее распространенными марками экскаваторов средней мощности на ЛГОКе являются ЭКГ-4,6, их модификация с ковшом мощностью 8 куб.м (ЭКГ-8И), а также новые модели экскаваторов - ЭКГ-10, ЭК-12, ЭКГ-20, На машинистов экскаваторов действует общая транспортно-технологическая вибрация, уровни которой на различных марках экскаваторов превышают предельно допустимый корректированный уровень общей вибрации на 3-14 дБ по низким и среднегеометрическим частотам (2, 4, 8 Гц и иногда 16 Гц). Воздействие вибрации

усугубляется усилиями, прилагаемыми на ручных рычагах, достигающими на старых марках 10-15 кг, на ножных -17 кг при рекомендуемых усилиях 2-6 и до 12 кг соответственно. Имеет значение количество стереотипных движений, связанных с управлением рычагами экскаваторов - до 8500-8900 в смену, что, несмотря на допустимый уровень, в совокупности с прилагаемыми усилиями и воздействием вибрации, способствует микротравматизации и формированию патологии опорно-двигательного аппарата.

Таблица 2.

Гигиеническая оценка ведущих профессионально-производственных факторов рабочих основных профессий

Профессиональные группы Пыль Вибрация Шум Микроклимат Физические нагрузки

Основные профессии карьера

Машинисты экскаваторов 2-3.1 2-3.2 2-3.1 2-3.2 2-3.1

Машинисты буровых станков 2-3.1 2-3.1 2-3.1 2-3.2 2

Водители автосамосвалов 2-3.1 2-3.2 3.1-3.2 2-3.2 2-3.1

Рабочие дренажной шахты

Проходчики 2 3.1-3.2 3.2 3.2 3.1

Крепильщики 2-3.1 2-3.1 2-3.1 2-3.2 2-3.1

Общая технологическая вибрация типа «а», воздействующая на машинистов буровых станков (СБШ-200, СБШ-250 и др.) превышает ПДУ на некоторых марках станков до 3 дБ, Физические нагрузки в этой профессиональной группе соответствуют допустимому классу.

На водителей автосамосвалов действует общая транспортная вибрация, максимальный уровень которой наблюдается в октавных полосах 1-4 Гц и при неблагоприятных условиях превышает ПДУ на 3-9 дБ. Рабочая поза водителя автосамосвала характеризуется малоподвижностью и вынужденным положением при маневровых движениях машины (3.1 класс).

Шум в кабинах машинистов экскаваторов, буровых станков является широкополосным с превышением ПДУ до 2 дБА по эквивалентному уровню (класс 3.1). Эквивалентные уровни звука в кабинах автосамосвалов достигают 95 дБА (3.2 класс).

Концентрация пыли в кабинах экскаваторов составляет 4,2±0,9 мг/м2 летом и 2,3±0,7 мг/м2 зимой, в кабинах машинистов буровых станков -1,1-3,2 мг/мг, в кабинах самосвалов при хорошем увлажнении дорог - от 0,3 до 5,0 мг/м3, достигая максимальных значений около 10,0 мг/м3 при погрузке или разгрузке горной массы.

Кроме того, на рабочих открытых горных разработок действует неблагоприятный микроклимат, зависящий как от внешних условий, так и от благоустройства кабин. Температура воздуха в кабинах в летний период может превышать наружную на 1-8°С, составляя в среднем 31,4'С (3.2 класс). В зимний период - температура воздуха колеблется в пределах допустимых значений.

При бурении на проходчиков воздействует локальная вибрация, превышающая ПДУ на 3-8 дБ, шум выше ПДУ на 10-21 дБА по оценочному уровню. Имеют место охлаждающий микроклимат (температура +11 °С при влажности воздуха до 100%), физические нагрузки (масса поднимаемого груза до 33 кг, вынужденная рабочая поза до 80% рабочей смены). Концентрация пыли на рабочих местах составляет 1,6-1,8 мг/ куб.м., максимальное содержание пыли в воздухе рабочей зоны - 5,0-8,0 мг/куб.м.

Крепильщики имеют кратковременный контакт с локальной вибрацией до 110 дБ по эквивалентному корректированному уровню. При этом тяжесть трудового процесса крепильщика обусловлена статической нагрузкой при удержании груза с участием мышц корпуса и ног - до 120 кгс (3.1 класс) и переходами до 10 км в смену (3.1 класс).

Состояние здоровья работников комбината в целом, оцениваемое по обобщенным показателям ЗВУТ за период с 2005 по 2008 гг., соответствует среднему уровню профессионального риска (87,05 случаев и 1152,7 дней на 100 работников в среднем за 4 года). При этом заболеваемость рабочих основных профессий карьера и дренажной шахты была выше и составляла 93,55 случаев на 100 работников (профессиональный риск выше среднего уровня) и 1274,1 дней на 100 работников (высокий риск) (Рисунок 2).

1400

2005 2006 2007 2008

Рис.2. Динамика заболеваемости с ВУТ в случаях и днях нетрудоспособности

на 100 работающих

Формирование заболеваемости с ВУТ происходило за счет следующих групп заболеваний: болезни органов дыхания, костно-мышечной системы и соединительной ткани, травм и отравлений, сердечнососудистых заболеваний, которые составили 61,1% от всего спектра болезней работников предприятия (Таблица 3).

Таблица 3.

Показатели заболеваемости с ВУТ (на 100 работников) по основным формам заболеваний.

Основные формы заболеваний Работники ЛГОКа Рабочие основных профессий НИП

случаи Дни случаи Дни случаи ДНИ

Болезни органов дыхания 28,1 243,7 31,6 260,0 1,12 1,07

Болезни костно-мышечной системы 9,7 147,7 13,5 205,4 ■ 1,39 1,39 .

Травмы и отравления 8,0 86,4 10,0 201,5 ; 1,25 .2,3, :

Болезни системы кровообращения 6,1 110,3 7,33 144,5 1,2 ДЗ '

Болезни костно-мышечной системы занимали втрое ранговое место в структуре ЗВУТ горнорабочих, характеризовались средними показателями (13,5 случаев и 205,4 дней нетрудоспособности) более высокими, чем по предприятию в целом (9,7 случаев и 147,7 дней). Расчет нормированных интенсивных показателей (НИП) свидетельствовал о повышенном риске заболеваний опорно-двигательного аппарата у горнорабочих (НИП=1,39).

Повышенным риском характеризовался также травматизм работников основных профессий, у которых число случаев, дней и продолжительность одного дня (10,0 случаев; 201,5 день; 20,15 дней) существенно превышала показатели травматизма по предприятию (8,0 случаев; 86,4 дней и 10,8 дней; НИП=1,25 по случаям, 2,3 - по дням, 1,86 - по продолжительности случая).

Профессиональная заболеваемость на изучаемом предприятии за последние 10 пет характеризуется существенно более низкими показателями (2,7-4,8 на 10 000 работников) по сравнению с добывающей отраслью промышленности (24,1-33,1 на 10000 за аналогичный период времени). Структура профессиональной заболеваемости на ЛГОКе характеризуется высоким экстенсивным показателем вибрационной патологии, составляющим около 72%, доля нейросенсорной тугоухости от воздействия шума достигает 22%; пылевой патологии легких-около 6%.

Оценка состояния здоровья по данным углубленного осмотра рабочих основных и вспомогательных профессий с определением частоты ведущих синдромов и заболеваний позволяет констатировать, что в структуре неврологической патологии приоритетное место занимали периферические нейрососудистые нарушения различной степени выраженности (легкие или умеренные), расцениваемые как начальные признаки вибрационного воздействия, выявляемые у 36,4% горнорабочих с максимальной их частотой у проходчиков (50%) и машинистов экскаваторов (41,7%), что обусловило у них максимальный Ипз данной патологии (0,2-0,5) (Рисунок 3),

Частота дорсопатий в основной группе составляла 28,8% с высоким уровнем профессиональной обусловленности в группе экскаваторщиков (ЕР=55,7%) и водителей большегрузных машин (ЕР=54,9).

-55-7- 44,4 54 о ■ 0ЕЕ ■■ 51,7 ВЦ

■■ *. щи 23 [у.;. ;, ■ у. 15.9 111

1 1 В

Экскаваторщики Бурильщики Водители Проходчики Крепильщики Основна группа

Рис. 3. Этиологическая доля (ЕР) в развитии дорсопатий у рабочих различных профессий ЛГОКа

Число заболеваний костно-мышечной системы на 100 осмотренных составляло 31,9 среди горнорабочих и 16,7 среди лиц вспомогательной группы. Данный результат свидетельствовал о средней степени профессиональной обусловленности изучаемой патологии опорно-двигательного аппарата в основной группе в целом (ЕР=47А%), При этом отмечена значительная вариабельность этиологической доли профессиональных факторов в развитии изучаемых заболеваний, которая достигала максимума у проходчиков (ЕР=78,3%) и экскаваторщиков (ЕР=64,3%) и практически не определялась в профессиональной группе водителей большегрузных машин (Рисунок 4).

1ЕЕ

78,3

47,4

Эксказэтсрщики Бурильщики

Водители

Проходчики

Крепильщики Основная группа

Рис. 4. Этиологическая доля (ЕР) в развитии патологии костно-мышечной системы у рабочих различных профессий ЛГОКа

Во всех основных профессиональных группах с максимальной частотой выявлялась контрактура Дюпюитрена (5,6-18,1%). При этом наиболее часто она отмечена в профессиональной группе проходчиков (18,1%) и машинистов экскаваторов (17,5%), что определило почти полную профессиональную обусловленность у них данной патологии (ЕР=84-84,5%) (Таблица 4).

В других профессиональных группах контрактура Дюпюитрена имела высокую степень профессиональной обусловленности (ЕР=50,0-58,2%). Данная патология в целом по группе имела в равной степени как право- так и левостороннюю локализацию (33,3% и 34,9%), в 31,7% случаев имела место двусторонняя локализация процесса. При этом у экскаваторщиков преобладала левосторонняя

локализация, у проходчиков - правосторонняя и двусторонняя. Вторая степень выраженности чаще встречалась у проходчиков (75%), чем в других профессиональных группах.

Таблица 4.

Профессиональная обусловленность ведущих форм патологии костно-мышечной системы в профессиональных группах

Нозологическая форма Оценка риска Машинисты экскаваторов Машинисты буровых станков водители большегрузных машин Проходчики Крепильщики

Периартрит плечевого сустава ГГС 2,36 1,14 0,68 3,25 1,18

ЕР 57,6% 12,5% 0% 69,2% 15,2%

Эпикондилит РЮ 2,91 1,13 0,48 3,25 1,32

плеча ЕР 55,6% 11,1% 0% 69,2% • 16,4%

Контрактура Ю 6,25 2,25 2,0 6,46 2,39

Дюпюитрена ЕР ^ФсЧ; 55,6% 50,0% .... .. _,.... • ■ ■ - - ,„ .* 58,2%

Периартрит плечевого сустава и эпикондилит плеча имел очень высокую степень профессиональной обусловленности (ЕР=6Э,2%) в профессиональной группе проходчиков и высокую степень профессиональной обусловленности у машинистов экскаваторов (ЕР=55,6-57,6%). У машинистов буровых установок, водителей большегрузных машин, крепильщиков эти формы патологии характеризовались малой степенью профессиональной обусловленности, либо зависимость их развития от производственных факторов отсутствовала.

Большое значение для повышения риска развития патологии костно-мышечной системы имеет клиническая предрасположенность, связанная с дисплазией соединительной ткани (ДСТ) - генетически детерминированным состоянием, характеризующимся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, одной из основополагающих характеристик которого является полиорганность поражений.

Клинические признаки дисплазии соединительной ткани (ДСТ) были выявлены у 24,3% рабочих основных профессий, что не имело статистически значимых различий со вспомогательной группой (22,2%). Наиболее частыми синдромами ДСТ были: синдром патологии стопы, выявляемый у 17,4% осмотренных, синдром неврологических нарушений (14,7%) и торакодиафрагмальный синдром (11,0%) (Рисунок 5). При этом определение этиологической доли ДСТ как фактора риска развития патологии опорно-двигательного аппарата свидетельствовало о средней степени его влияния (35%).

Косметический синдром Вертеброгенный синдром Синдром патологии стопы Синдром гипермобильности суставов Синдром патологии органа зрения Висцеральный синдром Синдром иммунологических нарушений Бронхолагочный синдром Аритмический синдром Сосудистый синдром Торакодиафрагмальный синдром Клапанный синдром Астенический синдром Синдром неврологических нарушени

О 2 4 6 8 10 12 14 1$ 18 20

Рис. 5, Частота синдромов ДСТ у рабочих основных и вспомогательных профессий (на 100 обследованных)

С целью совершенствования системы профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий у горнорабочих с патологией костно-мышечной системы основной группе из 48 горнорабочих ЛГОКа в клинике ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана проведено от 2х до 4х процедур ударно-волновой терапии (УВТ) в выбранной зоне лечения, куда подаются акустические ударно-волновые импульсы (УВИ) с частотой 1-15 Гц. УВТ проводилась на фоне назначение «традиционной» медикаментозной терапии (сосудорасширяющие средства, НПВП, витамины группы В).

У 25% данной группы имелись начальные проявления вибрационной патологии (признаки воздействия вибрации и ВБ I ст.); 37,5% рабочих была установлена 1-П стадия ВБ и 37,5% рабочих имели выраженную II стадию заболевания.

У всех обследованных были отмечены изменения опорно-двигательного аппарата рук, которые в основном диагнозе вибрационной болезни формулировались как «костно-дистрофические изменения» с указанием их локализации. При этом во всех случаях была выявлена контрактура Дюпюитрена различной сторонности и степени выраженности, представленной в Таблице 5.

У 8,3% рабочих имел место также эпикондилит плечевых костей: у 2-х рабочих правосторонний внутренний; у 2-х обследованных - двусторонний (внутренний и внутренний в сочетании с наружным).

Оценка изменений костно-суставного аппарата рабочих с определением частоты выявления элементов старения костей позволяет констатировать, что остеофиты в околосуставных участках кости и местах прикрепления мышечных сухожилий отмечены лишь в 16,7% случаев, тогда как остеопороз имел место более чем у половины больных (58,3%). При этом в 41,7% данные изменения были в виде

кистовидных просветлений костей. Развитие остеосклеротических изменений (эностозы, склеротические ядра) имело место у 25% рабочих. Признаки нетравматических суставных деформаций (сужение рентгеновских суставных щелей, ульнарная подточенность) были максимально распространены и диагностированы у 68,75% обследованных.

Таблица 5,

Клиническая характеристика выявленной у обследованных рабочих контрактуры Дюпюитрена

Клиническая хар-ка Правосторонняя Левосторонняя Двусторонняя 1 степень II степень III степень

абс. 21 7 20 26 16 6

% 43,7% 14,6% 41,7% 54,2% 33,3% 12,5%

В большинстве случаев у горнорабочих имело место сочетание различных элементов костно-дистрофических изменений, в связи с чем при оценке патологических изменений костно-суставного аппарата верхних конечностей (мануальный критерий) в соответствии с разработанными стандартами на основе данных рентгеноморфологии выделяли четыре различные степени изменений: начальную (I); умеренную (11); выраженную (111) и соответствующую возрастной норме О степень.

В среднем, показатель «мануального критерия» составил у обследованных 2,0±0,12. Отсутствие изменений не было выявлено ни у одного рабочего. Изменения I, II и III степени диагностировали с примерно одинаковой частотой (31,2-35,5%).Выявлена умеренная корреляционная связь между степенью выраженности контрактуры Дюпюитрена и мануальным критерием (г=0,64).

Оценка состояния костной ткани с использованием ультразвукового денситометрического исследования показала, что распространенность остеопенического синдрома была ниже, чем частота выявления остеолороза на рентгенограмме кистей, и варьировала в зависимости от зоны исследования от 20,8 до 29,2%.

Для объективной оценки эффективности изучаемого метода результаты исследований в динамике лечения сравнивались с данными, полученными в контрольной группе, состоящей из 40 горнорабочих аналогичных профессий, равнозначной основной группе по возрастным, стажевым. и клиническим характеристикам. В контрольной группе назначалась «традиционная» медикаментозная и физиотерапия.

Оценка динамики болевого синдрома в суставах рук по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) показала, что показатель ВАШ до проводимого лечения в основной группе был достоверно выше, чем в контроле, при движении суставов - 56,7±2,6 мм и 42,7±3,0 мм соответственно (t=3,5); в покое данные показатели существенно не различались. Достоверное снижение боли отмечено в основной группе как в покое на 22,3 мм, так и при движении на 34,3 мм. В контрольной группе снижение болевого

синдрома по ВАШ в покое составило 10,5 мм (1=2,28); при движении - 7 мм, что не имело достоверных отличий от исходных данных.

На фоне сравниваемых лечебно-профилактических курсов отмечалось достоверное повышение систолической, диастолической амплитуды, максимальной и средней скорости кровотока, а также уменьшение коэффициента асимметрии в обеих группах.

При этом после лечения с применением УВТ отмечена более существенная позитивная динамика показателей регионального кровотока, что подтверждено повышением максимальной скорости кровотока в основной группе до 2,05 Ом/с по сравнению с контролем -1,75 Ом (1=3,03) (Таблица 6).

Таблица 6.

Динамика показателей периферического кровообращения (РВГ) у обследованных основной и контрольной групп

Показатели реовазографии Основная группа Контрольная группа

До лечения После лечения (-критерий До лечения После лечения ^критерий

Систолическая амплитуда, Ом 0,05±0,002 0,13±0,007 10,99 0,07±0,003 0,12+0,005 8,57

Диастолическая амплитуда, Ом 0,03±0,004 0,08±0,003 10,00 0,04±0,003 0,07±0,005 5,14

Максимальная скорость, Ом/с 0,8±0,04 2,05+0,07 15,50 0,9±0,07 1,75±0,07 8,59

Средняя скорость, Ом/с 0,51 ±0,03 1,14±0,07 8,27 0,45+0,05 1,1±0,06 7,05

Коэффициент асимметрии 40,4±3,9 25,2±4,2 2,6 5 46,2±3,8 33,7±3,6 2,39

Данные ЭНМГ-исследования свидетельствовали, что в результате проводимых курсов как в основной, так и в контрольной группе отмечалась достоверная положительная динамика в виде увеличения амплитуды М-ответа и скорости распространения возбуждения по моторным и сенсорным аксонам, более выраженная в основной группе (Таблица 7).

Таблица 7.

Динамика показателей ЭНМГ в основной и контрольной группах

Показатель Основная группа Конт рольная группа

До лечения После лечения критерий До лечения После лечения 1- критерий

Амплитуда М-ответа, мВ 3,1+0,4 4,5+0,3 2,8 3,3+0,3 4,3+0,35 2,2

СРВ по моторным аксонам, м/с 48,4+0,4 52,9+0,3 9,1 49,1+0,6 52,2+0,3 4,6

Рлат, мс 2,74+0,1 2,54+0,09 1,5 2,8+0,15 2,4+0,15 1,9

Амплитуда ПД, мкВ 2,5+0,1 2,7+0,2 0,9 2,6+0,4 2,8+0,2 0,4

СРВ по сенсорным аксонам, т/с 38,8+0,7 42,4+0,5 4,2 38,9+1,07 42,1+1,07 2,2

При этом достоверных различий показателей ЭНМГ в обследованных группах как до лечения, так и после выявлено не было, что не позволяет сделать вывод о наличии влияния УВТ на нервно-мышечную проводимость.

В обеих группах отмечено исходное повышение порогов вибрационной чувствительности, наиболее существенное при исследовании на высоких частотах 250-500 Гц - до 21-22 дБ. В результате проводимых курсов в обеих группах отмечено снижение порогов вибрационной чувствительности: в основной группе динамика -более существенная (до 13-14 дБ), в группе с традиционным курсом - до 15-16 дБ, без достоверных различий по группам.

Для оценки состояния апоневроза и мягких тканей в результате УВТ в основной фуппе проводилось ультразвуковое исследование, позволившее выявить признаки контрактуры Дюпюитрена у 28 рабочих (58,3%) в виде инфильтрирации, утолщения, плохой дифференциации ладонного апоневроза, отека окружающих тканей. Данные изменения определялись преимущественно при II и III степени заболевания. После курса лечения у 16 из них (57,1%) отмечен регресс ультразвуковых признаков поражения ладонного апоневроза в виде уменьшение толщины, восстановления плотности и структурности, появлении четких ровных контуров апоневроза.

Клинически при этом отмечалось увеличение угла разгибания пальцев, который в среднем по группе составлял до курса УВТ 154,3±2,7°, после курса -173,4±1,8° (t=5,8) и определялось у 42 пролеченных пациентов (87,5%).

Динамика комплекса биохимических показателей в результате проводимого лечения свидетельствовала, что достоверных сдвигов показателей минерального обмена и маркеров воспаления в результате лечения не отмечено (Таблица 8).

Уровни общего и ионизированного кальция, щелочной фосфатазы соответствовали норме и не претерпевали статистически значимых изменений в результате проводимой терапии.

Вместе с тем, в основной группе как до лечения, так и после отмечался достоверно более высокий уровень креатинина крови (90,4 и 93,7 мкмоль/л) по сравнению с контролем (83,9 и 82,6 мкмоль/л; t=2,4 и 3,9 соответственно). Полученный результат может свидетельствовать о наличии более выраженного мышечно-дистрофического компонента у рабочих с клиническими признаками поражения ладонного апоневроза.

Обращает на себя внимание также исходное повышение сиаловых кислот в основной группе (214,3 у.е), что однако не имело достоверной разницы с контролем, в которой данный показатель соответствовал верхней границе нормы (187,8 у.е.). После курса УВТ уровень сиаловых кислот снизился до 203,6 у.е, что, однако, оставалось несколько выше нормы.

Кроме того, в основной группе отмечено более высокое значение церулоплазмина как до, так и после лечения (309,4 и 301,3 мг/л) по сравнению с 286,1 и 280,7 мг/л в контроле, без достоверной разницы по группам. Уровень фибриногена в основной группе, хотя был в пределах референтных значений, достоверно превышал показатели в группе контроля как до курса лечения (3,3 г/л по сравнению с 2,8 г/л; t=3,5), так и после лечения (3,2 г/л и 2,8 г/л; t=2,22).

Таблица 8.

Динамика биохимических показателей у обследованных основной и контрольной групп

Показатель Норма Основная группа Конт зольная группа

До лечения После лечения t- критерий До лечения После лечения t- критермй

Общий белок, г/л 65-65 89+0,6 80,1+0,7 1,30 80,2±0,8 80,3±0,8 0,09

Щелочная фосфэтазз, Ед. до 117 83,9±1.4 85,5±1,5 0,78 82,4±1,6 81,7±1,7 0,30

Кальций общий, толь/л 2,25-2,75 2,5±0,04 2,6+0,05 1,56 2,4±0,05 2,35±0,05 0,71

Кальций ионизир., толь/л 1,13-1,32 1,23+0,03 1,24±0,02 0,28 1,25±0,05 1,3±0,05 0,71

Креатинин, мкмоль/л 44-97 90,4±1,7 93,7±1,8 1,33 83,9±2,1 82,6+2,2 0,43

Церулоппазмин, мв/л 150-600 309,4+12,4 301,3±11,3 0,48 286,1±14,5 280,7±13,9 0,27

Сиалоеые кислоты, у.е. 9 0-190 214,3±10.6 203,6±7,8 0,81 187,8±11,2 183±11,3 0,30

Фибриноген, г/л 1,8-4 3,3±0,05 3,2±0,1 0,89 2,8+0,1 2,8+0,15 0,00

Полученные результаты свидетельствуют о наличии воспалительного процесса, характеризующегося повышением уровня маркеров воспаления, в ряде случаев превышающих нормальные значения, у рабочих основной группы.

Анализ заболеваемости рабочих открытых горных разработок, определение болезней риска и степени профессиональной обусловленности патологии опорно-двигательного аппарата, установление значимости преморбидных состояний в виде синдромов дисплазии соединительной ткани, оценка результатов применения инновационного метода ударно-волновой терапии явились основой для совершенствования системы мероприятий, ориентированных на снижение профессионального риска и повышение эффективности лечебно-реабилитационных воздействий у горнорабочих (Рисунок 6).

Наряду технологическими и санитарно-гигиеническими мерами, использованием средств индивидуальной защиты, рационализацией режимов труда и отдыха, представляется чрезвычайно важным проведение комплекса целенаправленных медико-профилактических мероприятий. Прежде всего, необходима оптимизация предварительных и периодических медицинских осмотров, позволяющих определить группы и болезни риска у обследуемого контингента. С целью профилактики развития и прогрессирования патологии опорно-двигательного аппарата рекомендуется активное выявление у поступающих на работу во вредные условия труда и работающих на ГОКе признаков недифференцированной ДСТ, являющейся негативным преморбидным фоном, повышающим индивидуальную предрасположенность к формированию заболеваний костно-мышечной системы. В

ряде случаев, обнаружение лолисиндромного поражения может служить противопоказанием для работы во вредных условиях труда.

У лиц с отдельными признаками ДСТ рекомендуется в профилактических целях прием препаратов магния и средств, замедляющих дегенерацию соединительной ткани, стабилизирующих коллагенообразование и метаболические процессы (структум, хондролон, терафлекс, актовегин, мексидол, милдронат и пр.).

В комплекс лечебно-реабилитационных воздействий у горнорабочих с патологией опорно-двигательного аппарата весьма целесообразно включение ударно-волновой терапии. Данный метод характеризует узкий спектр противопоказаний, отсутствие выраженных побочных эффектов, возможность проведения курса в амбулаторных условиях без отрыва пациента от трудовой деятельности, а также высокая эффективность, полученная в наших исследованиях у 87,5% пациентов с контрактурой Дюпюитрена.

Изучение условий рабочей среды и трудового процесса; определение приоритетных факторов риска для здоровья рабочих открытых горных разработок

Определение индивидуальной предрасположенности к развитию патологии опорно-дзигательного аппарата - выявление синдромов дисплазии соединительной ткани

' SHE*""

СИСТЕМА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНО>, РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У РАБОЧИХ ОТКРЫТЬ^*9 ГОРНЫХ РАЗРАБОТОК С ПАТОЛОГИЕЙ KMC

Гигиенические мероприятия:

Гигиеническая регламентация и контроль за уровнем факторов рабочей среды;

Гигиеническая и физиологическая рационализация режимов труда;

Эффективное использование различных видов отдыха (внутрйсмённого, межсменного и ежегодного)

Медико-профилактические мероприятия:

Оптимизация медицинских осмотров на основе информативных и доступных методов обследования;

Мероприятия по профилактике клинического прогрессирования ДСТ (препараты магния; препараты, замедляющие дегенерацию и улучшающие метаболизм соединительной ткани (структум, хондролон, актовегин и пр.);

Лечебно-реабилитационные воздействия, включающие ударно-волновукз терапию.

«ssetsewg.»* -л ■

клинико-функциональных, лучевых и лабораторных показателей

Рис. 6. СИСТЕМА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У РАБОЧИХ ОТКРЫТЫХ ГОРНЫХ РАЗРАБОТОК

ВЫВОДЫ

1. Ведущим производственным фактором, способствующим развитию патологии опорно-двигательного аппарата у рабочих открытых горных разработок, является вибрационный, обусловленный воздействием на машинистов экскаваторов общей транспортно-технологической вибрации до 104-114 дБ, на машинистов буровых станков - общей технологической вибрации типа «а» до 95 дБ, на водителей автосамосвалов - общей транспортной вибрации - до 126 дБ по эквивалентному корректированному уровню. Воздействие вибрации усугубляется усилиями, прилагаемыми на рычагах управления, наиболее существенными у машинистов экскаваторов. Рабочие дренажной шахты подвергаются воздействию локальной вибрации, превышающей ПДУ по эквивалентному корректированному уровню у проходчиков на 3-8 дБ, в пределах ПДУ (до 110 дБ) - у крепильщиков, охлаждающего микроклимата (температура +11 °С при влажности воздуха до 100%) и физических нагрузок.

2. Заболеваемость с ВУТ рабочих основных профессий карьера и дренажной шахты составляет 93,55 случаев (профессиональный риск выше среднего уровня) и 1274,1 дней на 100 работников (высокий риск), что превышает заболеваемость работников ЛГОКа (87,05 случаев и 1152,7 дней на 100 работников), соответствующую среднему уровню профессионального риска. Болезни костно-мышечной системы занимают второе ранговое место в структуре ЗВУТ горнорабочих, характеризуются более высоким числом случаев и дней нетрудоспособности (13,5 и 205,4 соответственно) чем по предприятию в целом (9,7 случаев и 147,7 дней), что свидетельствует о повышенном риске заболеваний опорно-двигательного аппарата у горнорабочих (НИП=1,39).

3. Частота дорсопатий в основной группе составляет 28,8% с высоким уровнем профессиональной обусловленности в группе экскаваторщиков (ЕР=55,7%) и водителей большегрузных машин (ЕР=54,9%). Число других заболеваний опорно-двигательного аппарата на 100 осмотренных рабочих составляло 31,9 среди горнорабочих. Установлена значительная вариабельность этиологической доли профессиональных факторов в их развитии, достигающей максимальных значений у проходчиков (ЕР=78,3%) и экскаваторщиков (ЕР=64,3%) и соответствующей малой степени обусловленности у водителей БелАЗов, машинистов буровых установок и крепильщиков (ЕЯ до 16,7%).

4. Среди заболеваний опорно-двигательного аппарата контрактура Дюпюитрена диагностировалась с максимальной частотой во всех основных профессиональных группах (5,6-18,1%) и характеризовалась почти полной профессиональной обусловленностью у проходчиков и машинистов экскаваторов (1^=84-84,5%), высокой степенью профессиональной обусловленности (ЕР=50,0-58,2%) у водителей БелАЗов, бурильщиков и крепильщиков. Периартрит плечевого сустава и эпикондилит плеча имели высокую степень профессиональной обусловленности в группе проходчиков (ЕР=69,2%) и машинистов экскаваторов (ЕР=55,6-57,6%).

5. Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) является фактором риска развития патологии опорно-двигательного аппарата (этиологическая доля 35%). Клинические признаки ДСТ, представленные преимущественно синдромом патологии стопы, синдромом неврологических нарушений и торакодиафрагмальным синдромом, выявлялись соответственно у 17,4%, 14,7% и 11,0% обследованных рабочих.

6. Лечебно-реабилитационный комплекс при вибрационной патологии в сочетании с контрактурой Дюпюитрена, включающий ударно-волновую терапию (УВТ), способствовал регрессу болевого синдрома в суставах рук в покое на 22,3 мм, при движении - на 34,3 мм по визуальной аналоговой шкале, более существенной оптимизации регионального кровообращения, связанной с повышением максимальной скорости кровотока до 2,05 Ом/с по сравнению с контролем (1,75 Ом, р<0,01). При объективизации результатов применения УВТ посредством ультразвуковой диагностики выявлен регресс признаков поражения ладонного апоневроза в виде уменьшение толщины, восстановления плотности и структурности, появлении четких ровных контуров апоневроза у 57,1% пациентов, клинически сопровождающееся увеличением объема движений пальцев на 19,1° (Р<0,01).

7. Совершенствование системы сохранения здоровья горнорабочих с повышенным риском развития патологии опорно-двигательного аппарата подразумевает оптимизацию профотбора и проведения периодических медицинских осмотров с выявлением клинических синдромов дисплазии соединительной ткани, формированием групп риска и своевременным проведением профилактических и лечебных мероприятий. Использование методики УВТ повышает эффективность лечебно-реабилитационного процесса при сочетании вибрационной патологии с контрактурой ладонного апоневроза, отмеченную у 87,5% пациентов.

Список опубликованных работ:

1. Боранова H.A., Махотина О.Г. Новый подход к лечению контрактуры Дюпюитрена методом экстракорпоральной .ударно-волновой терапии II Перспективы развития восстановительной медицины в Сибирском регионе: Материалы Всероссийской научно-практической конференции,- Белокуриха, 2009,- С.39-40.

2. Махотина О.Г. Опыт применения ударно-волновой терапии в медицине труда II Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения Российской Федерации: Материалы V Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России».- М., 2009,- Том.1,- С.123-124.

3. Истомин A.B., Шушкова Т.С., Верещагин А.И., Шагдарова А.Н., Махотина О.Г. Гигиенические проблемы инновационных технологий II Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения Российской Федерации: Материалы V Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России»,- М., 2009,-Том.1,- С.30-31.

4. Крылова И.В., Новикова A.B. Махотина О.Г. Оценка качества жизни больных с вертеброгенной патологией пояснично-крестцового отдела II Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения Российской Федерации: Материалы V Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России».- М., 2009,-Том.1,- С.113-144.

5. Истомин A.B., Василенко O.A., Синода В.А., Овчарова К.В., Махотина О.Г., Драчева Е.Е. Пути повышения общей резистентности организма при воздействии неблагоприятных факторов производственной среды II Здоровье населения и среда обитания. - 2009,- №10.- С.36-38.

6. ' Махотина О.Г. Профессиональный риск для здоровья рабочих Лебединского горно-обогатительного комбината II Гигиеническая безопасность здоровья населения: Материалы научно-практической конференции молодых ученых. - М., 2009. - С.96-97.

Отпечатано в полном соответствии с качеством представленного оригинал-макета

Подписано в печать 26.11.2009. Формат 60x90 1/16. Бумага 80 г/м2 Гарнитура «Тайме». Ризография. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 565.

Издательство Московского государственного университета леса. 141005, Мытищи-5, Московская обл., 1-я Институтская, 1, МГУЛ. E-mail: izdat@mgul.ac.ru

5

ГЛАВА 1. АТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СОХРАНЕНИЯ ЗДРОВЬЯ 12 РАБОЧИХ ОТКРЫТЫХ ГОРНЫХ РАЗРАБОТОК (ОБЗОР ДАННЫХ НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Факторы профессионального риска и проблемы состояния 12 здоровья рабочих горнодобывающей промышленности при открытом способе добычи руды

1.2. Этиология, патогенез и лечебно-профилактические мероприятия 19 при патологии опорно-двигательного аппарата у горнорабочих

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 41

2.1. Объем, объект исследований и характеристика обследованного 41 контингента.

2.2. Гигиенические методы исследования 44

2.3. Оценка здоровья, клинико-функциональные и лабораторные 46 методы исследования.

ГЛАВА 3. ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УСЛОВИЙ 55 ТРУДА РАБОЧИХ ОАО «ЛЕБЕДИНСКИЙ ГОК».

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА РАБОЧИХ ОАО «ЛЕБЕДИНСКИЙ ГОК»

4.1. Состояние здоровья горнорабочих по данным заболеваемости с 69 временной утратой трудоспособности.

4.31.0ценка риска развития патологии костно-мышечной системы в 84 обследуемых профессиональных группах.

ГЛАВА 5. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ 98 И ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ПАТОЛОГИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА У РАБОЧИХ ОТКРЫТЫХ ГОРНЫХ РАЗРАБОТОК

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ И СОСТОЯНИЯ

69

4:21 Оценка профессионального риска для здоровья работников ЛГОКа по данным медицинского осмотра.

72

5.1. Оценка эффективности ударно-волновой терапии при патологии 98 опорно-двигательного аппарата у горнорабочих

5.2. Научное обоснование системы профилактических и лечебно- 112 реабилитационных мероприятий при заболеваниях опорно-двигательного аппарата горнорабочих.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 120

ВЫВОДЫ 135

Список литературы 138

156

Приложения

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ визуальная аналоговая шкала

ГБ гипертоническая болезнь

ГОК горно-обогатительный комбинат дет дисплазия соединительной ткани

ЗВУТ заболеваемость с временной утратой трудоспособностью жкт желудочно-кишечный тракт жвгт желчевыводящие пути ипз индекс профзаболевания

КА коэффициент асимметрии

НИЛ нормированный интенсивный показатель нпвп нестероидные противовоспалительные препараты ош отношение шансов пдк предельно допустимая концентрация

ПДУ предельно допустимый уровень пмо периодические медицинские осмотры пнен периферические нейрососудистые нарушения

РВГ реовазография сиз средства индивидуальной защиты сн санитарные нормы

СРВ скорость распространения возбуждения тзелж толщина задней стенки левого желудочка тмжп толщина межжелудочковой перегородки

УВТ ударно-волновая терапия

УЗИ ультразвуковое исследование

ЩФ щелочная фосфатаза

ЭКГ электрокардиография энмг электронейромиография

EF etiological fraction (этиологическая доля)

RR relative risk (относительный риск)

Актуальность темы

Сохранение и укрепление здоровья трудящихся определяет возможности и темпы экономического развития страны, ее национальную безопасность (Г. Г. Онищенко, 2008; А.И.Потапов, 2003-2009 гг.), позволяет рассматривать это направление в соответствии с основными положениями Федеральной программы «Здоровье работающего населения России на 20042015гг.» как приоритет государственной социальной политики (Н.Ф. Измеров, 2008).

Вместе с тем, согласно научным прогнозам, с 2006 до 2015 гг. потери трудоспособного населения в России могут составить более 10 млн. человек, причем до 40 % трудопотерь обусловлены заболеваниями, прямо или косвенно связанными с неудовлетворительными условиями труда. Приоритетные причины этого - старение основных производственных фондов, ухудшение контроля техники безопасности, сокращения служб охраны труда на предприятиях, ослабление ответственности работодателей'и руководителей производств (особенно - с частной собственностью)- за состоянием условий и охраны труда (Измеров Н.Ф., 2007).

Как следствие, в ведущих отраслях промышленности, к которым относится горнодобывающая, на работающих воздействует комплекс неблагоприятных факторов производственной среды: повышенная концентрация пыли и вредных газов, интенсивный шум и вибрация, дискомфортный микроклимат, а также тяжёлые физические и психоэмоциональные нагрузки (Б.В. Устюшин, Л.А. Луценко, Т.С. Шушкова, 1999).

Изучению условий труда, оценке профессионального риска, разработке мероприятий по сохранению здоровья рабочих горнодобывающей промышленности в последнее время посвящено немало научных исследований (Р.В. Борисенкова с соавт., 2001; В.А.Кирьяков, О.П.Рушкевич с соавт., 2005; О.А.Измайлова, 2007; А.В.Жеглова, 2008 и др.).

Вместе с тем, эффективность медико-профилактических мероприятий остается недостаточной, о чем свидетельствуют уровни профзаболеваемости на предприятиях по добыче полезных ископаемых - 24,42 в 2008 г, существенно превышающие показатели по другим отраслям промышленности и профессиональную заболеваемость по Российской Федерации в целом (1,52 на 10 ООО работников).

Исследования состояния здоровья горнорабочих различных регионов свидетельствуют, что поражение опорно-двигательного аппарата в структуре общей заболеваемости занимает второе ранговое место, их этиологическая обусловленность достигает 41-71%, особенно у рабочих, постоянно подвергающихся воздействию низкочастотной общей вибрации в комплексе с физическими нагрузками (машинисты ПДМ, буровых установок, экскаваторов, водители БелАЗов) (Л.М.Сааркоппель, 2005; А.В.Жеглова, 2009)).

В связи с этим вопросы профилактики, лечения и разработки новых методов реабилитации при заболеваниях опорно-двигательного аппарата у горнорабочих остаются достаточно актуальными. Несмотря на большое количество фармакологических и физиотерапевтических средств, применяющихся при болезнях костно-мышечной системы, эффективность их остается недостаточной.

В настоящее время в качестве метода, применяемого у больных с дистрофическими заболеваниями суставов, околосуставных тканей, позвоночника применяется экстракорпоральная ударно-волновая терапия (К.В. Лядов, Б.Э. Рудаков, 2005). Показано, что прохождение высокоинтенсивной звуковой волны вызывает кавитацию, что приводит к разрыхлению и разрушению остеофитов и участков обызвествления (отложение кальция). Ударная волна приводит к выработке эндорфинов в ответ на раздражение болевых рецепторов, блокирует прохождение болевой информации по нерву, что обусловливает повышение порога чувствительности со стойким уменьшением болевого синдрома. Воздействие ударных волн стимулирует рост новых сосудов, способствует улучшению кровообращения в зоне воздействия, что ведет к резорбции отеков и увеличению эластичности тканей. При артрозах уменьшение воспаления, болевых ощущений, отечности способствует восстановлению движений в суставах.

Вместе с тем, научные данные о действии и результатах проведения ударно-волновой терапии в клинической практике применительно к медицине труда крайне ограничены.

Исходя из этого, представляется весьма актуальным изучение эффективности ударно-волновой терапии в лечебных и реабилитационных целях у горнорабочих с патологией опорно-двигательного аппарата.

Вышеизложенное определяет цель и задачи настоящего исследования, выполненного в рамках отраслевой программы «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения» (20062010гг.).

Цель исследования: клинико-гигиеническое обоснование комплекса профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий, включающих ударно-волновую терапию, при профессиональных и производственно обусловленных заболеваниях опорно-двигательного аппарата у горнорабочих.

Задачи исследования:

1. Провести сопоставительный анализ условий труда рабочих основных производственно-профессиональных групп открытых горных разработок, выявить ведущие факторы риска.

2. Определить уровень профессионального риска для здоровья горнорабочих основных профессий по заболеваемости- с ВУТ и- данным углубленных медицинских осмотров.

3. Дать сравнительную оценку распространенности патологии костно-мышечной системы горнорабочих, выявить приоритетные формы заболеваний и степень их профессиональной обусловленности.

4. Изучить распространенность синдромов недифференцированной дисплазии соединительной ткани у горнорабочих, оценить степень ее влияния на развитие патологии опорно-двигательного аппарата.

5. Оценить эффективность применения ударно-волновой терапии при наиболее распространенных заболеваниях опорно-двигательного аппарата у горнорабочих, определить информативные клинико-диагностические критерии оценки эффективности лечения.

6. Научно обосновать систему сохранения и укрепления здоровья горнорабочих с использованием современных и перспективных методов профилактики и лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Научная новизна исследования Проведена сопоставительная оценка распространенности различных нозологических форм патологии опорно-двигательного аппарата у горнорабочих, выявлены приоритетные заболевания и определена степень их профессиональной обусловленности. Оценена частота синдромов недифференцированной дисплазии соединительной ткани у горнорабочих, выявлена ее значимость как фактора риска развития патологии костно-мышечной системы у горнорабочих. ^ Впервые дано научное обоснование эффективности применения ударно-волновой терапии для лечения профессиональной и производственно обусловленной1 патологии опорно-двигательного аппарата у рабочих открытых горных разработок. Усовершенствован комплекс профилактических и лечебно- • реабилитационных мероприятий для рабочих горно-обогатительных комбинатов.

Практическая значимость

Внедрение разработанного комплекса мероприятий при заболеваниях опорно-двигательного аппарата у горнорабочих способствовало совершенствованию применяемых в клинике ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана лечебно-профилактических и реабилитационных курсов и системы мероприятий, направленных на снижение профессионального риска для здоровья рабочих открытых горных разработок.

Результаты исследований использованы в пособиях для врачей: «Критерии прогнозирования состояния здоровья работающих и риска развития профессиональных заболеваний при воздействии производственных и внепроизводственных факторов» (утв.: Ученым советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана 27.11.2008. Протокол №4); «Система лечебно-профилактических и реабилитационно-восстановительных мероприятий на предприятиях горнорудной промышленности» (утв.: Ученым советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана 24.11.2009. Протокол №3)

Материалы исследования использованы при реализации мероприятий программы социально-экономического развития г.Старый Оскол и Старооскольского района на 2004-2008гг., утвержденной Главой местного самоуправления г.Старый Оскол и Старооскольского района от 07.07.2004г. № 2843, а также направлены в Координационный совет по охране и условиям труда при заместителе главы администрации г. Старый Оскол и Старооскольского района и рассмотрены на его заседаниях по вопросам по аттестации рабочих мест, условиям и охране труда, производственного травматизма, произошедшего на горнодобывающих предприятиях.

Гигиенические рекомендации и созданные в ходе выполнения исследования базы данных показателей условий труда и здоровья работающих Лебединского горнообогатительного комбината внедрены в практику компьютерного информационно-аналитического обеспечения по учету и анализу заболеваемости с временной утратой трудоспособности в отделе социально-гигиенического мониторинга Территориального отдела Управления Роспотребнадзора в Белгородской области в г. Губкин.

Основные положения, выносимые на защиту

Приоритетность в структуре заболеваний опорно-двигательного аппарата плечевого пояса и рук горнорабочих контрактуры Дюпюитрена, периартрита плечевых суставов и эпикондилита плеча, характеризующихся почти полной и высокой степенью профессиональной обусловленности у машинистов экскаваторов и проходчиков дренажной шахты.

Значимость недифференцированной дисплазии соединительной ткани, как фактора риска развития патологии опорно-двигательного аппарата у горнорабочих.

Высокая эффективность комплекса профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий с использованием методики экстракорпоральной ударно-волновой терапии у горнорабочих с вибрационной патологией в сочетании с контрактурой Дюпюитрена.

Апробация материалов исследования.

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на межрегиональных научно-практических конференциях и конгрессах: Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития восстановительной медицины в Сибирском регионе», Белокуриха, 2009; V Всероссийском форуме «Здоровье нации — основа процветания России», конгресс «Санитарно-эпидемиологическое \ благополучие населения Российской Федерации», Москва, 2009; научно-практической конференции молодых ученых «Гигиеническая безопасность здоровья населения», Москва, 2009.

Апробация диссертации проведена на межотдельческой конференции Федерального научного центра гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана 20 ноября 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ в центральной печати и сборниках научных трудов.

ВЫВОДЫ

1. Ведущим производственным фактором, способствующим развитию патологии опорно-двигательного аппарата у рабочих открытых горных разработок, является вибрационный, обусловленный воздействием на машинистов экскаваторов общей транспортно-технологической вибрации до 104-114 дБ, на машинистов буровых станков — общей технологической вибрации типа «а» до 95 дБ, на водителей автосамосвалов - общей транспортной вибрации - до 126 дБ по эквивалентному корректированному уровню. Воздействие вибрации усугубляется усилиями, прилагаемыми на рычагах управления, наиболее существенными у машинистов экскаваторов. Рабочие дренажной шахты подвергаются воздействию локальной вибрации, превышающей ПДУ по эквивалентному корректированному уровню у проходчиков на 3-8 дБ, в пределах ПДУ (до 110 дБ) - у крепильщиков, охлаждающего микроклимата (температура +11 °С при влажности воздуха до 100%) и физических нагрузок.

2. Заболеваемость с ВУТ рабочих основных профессий карьера и дренажной шахты составляет 93,55 случаев (профессиональный риск выше среднего уровня) и 1274,1 дней на 100 работников (высокий риск), что превышает заболеваемость работников ЛГОКа (87,05 случаев и 1152,7 дней на 100 работников), соответствующую среднему уровню профессионального риска. Болезни костно-мышечной системы занимают второе ранговое место в структуре ЗВУТ горнорабочих, характеризуются более высоким числом случаев и дней нетрудоспособности (13,5 и 205,4 соответственно) чем по предприятию в целом (9,7 случаев и 147,7 дней), что свидетельствует о повышенном риске заболеваний опорно-двигательного аппарата у горнорабочих (НИП=1,39).

3. Частота дорсопатий в основной группе составляет 28,8% с высоким уровнем профессиональной обусловленности в группе экскаваторщиков (ЕР=55,7%) и водителей большегрузных машин (ЕЕ=54,9%). Число других заболеваний опорно-двигательного аппарата на 100 осмотренных рабочих составляло 31,9 среди горнорабочих. Установлена значительная вариабельность этиологической доли профессиональных факторов в их развитии, достигающей максимальных значений у проходчиков (ЕР=78,3%) и экскаваторщиков (ЕР=64,3%) и соответствующей малой степени обусловленности у водителей БелАЗов, машинистов буровых установок и крепильщиков (ЕР до 16,7%).

4. Среди заболеваний опорно-двигательного аппарата контрактура Дюпюитрена диагностировалась с максимальной частотой во всех основных профессиональных группах (5,6-18,1%) и характеризовалась почти полной профессиональной обусловленностью у проходчиков и машинистов экскаваторов (ЕР=84-84,5%), высокой степенью профессиональной обусловленности (ЕР=50,0-58,2%) у водителей БелАЗов, бурильщиков и крепильщиков. Периартрит плечевого сустава и эпикондилит плеча имели высокую степень профессиональной обусловленности в группе проходчиков (ЕР=69,2%) и машинистов экскаваторов (ЕР=55,6-57,6%).

5. Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) является фактором риска развития патологии опорно-двигательного аппарата (этиологическая доля 35%). Клинические признаки ДСТ, представленные преимущественно синдромом патологии стопы, синдромом неврологических нарушений и торакодиафрагмальным синдромом, выявлялись соответственно у 17,4%, 14,7% и 11,0% обследованных рабочих.

6. Лечебно-реабилитационный комплекс при вибрационной патологии в сочетании с контрактурой Дюпюитрена, включающий ударно-волновую терапию (УВТ), способствовал регрессу болевого синдрома в суставах рук в покое на 22,3 мм, при движении - на 34,3 мм по визуальной аналоговой шкале, более существенной оптимизации регионального кровообращения, связанной с повышением максимальной скорости кровотока до 2,05 Ом/с по сравнению с контролем (1,75 Ом, р<0,01). При объективизации результатов применения УВТ посредством ультразвуковой диагностики выявлен регресс признаков поражения ладонного апоневроза в виде уменьшение толщины, восстановления плотности и структурности, появлении четких ровных контуров апоневроза у 57,1% пациентов, клинически сопровождающееся увеличением объема движений пальцев на 19,1° (р<0,01).

7. Совершенствование системы сохранения здоровья горнорабочих с повышенным риском развития патологии опорно-двигательного аппарата подразумевает оптимизацию профотбора и проведения периодических медицинских осмотров с выявлением клинических синдромов дисплазии соединительной ткани, формированием групп риска и своевременным проведением профилактических и лечебных мероприятий. Использование методики УВТ повышает эффективность лечебно-реабилитационного процесса при сочетании вибрационной патологии с контрактурой ладонного апоневроза, отмеченную у 87,5% пациентов.