Автореферат и диссертация по медицине (14.00.50) на тему:Профессиональные заболевания органов дыхания при производстве сплавов тугоплавких металлов

На правах рукописи

Рослая Наталья Алексеевна

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ

ДЫХАНИЯ ПРИ ПРОИЗВОДСТВЕ СПЛАВОВ

ТУГОПЛАВКИХ МЕТАЛЛОВ

(особенности развития, течения и медицинской реабилитации)

14.00. 50 - медицина труда

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

иил176872

Москва - 2007

003176872

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Лихачева Елизавета Ильинична

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор Капцов Валерий Александрович ФГУП ВНИИ железнодорожной гигиены Роспотребнадзора

доктор медицинских наук, профессор Рушкевич Оксана Петровна ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана Роспотребнадзора

доктор медицинских наук Плюхин Александр Евгеньевич

ГУНИИ медицины труда РАМН

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «_»_2007 г. в_часов на заседании диссертационного Совета Д.001012.01 при Государственном учреждении Научно-исследовательском институте медицины труда РАМН по адресу: 105275 Москва, Проспект Буденного, 31.

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке ГУ НИИ медицины труда РАМН. С авторефератом - на сайте ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации:Ьйр://уак.е<^^оу.ги

Автореферат разослан «_» _2007 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор биологических наук

Н.Б. Рубцова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Патология органов дыхания имеет высокую распространенность и является одной из главных причин заболеваемости, инвалидности и смертности населения и, согласно данным ВОЗ, это единственная из причин смертности, частота которой продолжает расти (А Г Чучалин, 2003, Н С Антонов, 2006, J Chen, М Mannino, 1999) По мнению экспертов ВОЗ, к 2020 году ХОБЛ будет занимать пятое место среди общей заболеваемости в мире (MD Mannmo, С Brown 1997, KR Chapman, М Mannino, J Soriano, 2006) В России этой патологией страдает более 11 млн человек, то есть почти каждый десятый россиянин, а в структуре причин летальности ХОБЛ занимает 4-5 место (А Г Чучалин, 2005)

Воздействие промышленных аэрозолей экспертами ВОЗ признано одним из факторов риска развития ХОБЛ (D Niewoeher, 1998, А Humerfelt, 1998) Профессиональные заболевания органов дыхания (ПЗОД) по распространенности и тяжести течения занимают одно из ведущих мест в профпатологии (Б Т Величковский, 2005) Их диагностика на ранних стадиях затруднена из-за неспецифичности клинических проявлений, хотя именно на этом этапе возможна реальная медицинская и социальная реабилитация, сохранение трудоспособности при сокращении или прекращении контакта с этиологическим фактором (Б А Кацнельсон и соавт , 1995 г) В то же время современное состояние профессиональной заболеваемости бронхо-легочной системы характеризуется увеличением возраста «первичных» больных и развитием феномена «взаимного отягощения» в результате присоединения сопутствующей соматической патологии (Н Ф Измеров, 2005)

Возникает ряд затруднений при решении вопросов донозологиче-ской диагностики ПЗОД и их осложнений, изучения особенностей течения патологии у рабочих, продолжающих трудовую деятельность и после прекращения контакта работника с пылевым фактором Медицинская реабилитация (MP) этих больных, осуществляемая за счет средств Фонда соци-

ального страхования только путем санаторно-курортного лечения малоэффективна при достаточно высоких затратах Более успешно задачи МР могут решаться при системно-комплексном подходе, при условии вовлечения в процесс МР всех этапов организации медицинской помощи - поликлинического, стационарного и санаторного При этом ведущая роль в реабилитационных технологиях должна принадлежать немедикаментозной терапии природным лечебным и физическим факторам, которые, не составляя альтернативы лекарственной терапии, дополняют и потенцируют лечебный эффект (Л М Клячкин, А М Щегольков, 2000, Е И Лихачева, И Е Оранский, 2006)

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости комплексного научно-обоснованного подхода к решению проблемы профилактики пылевых заболеваний легких, включающего совершенствование диагностики, рационализацию методов лечения, а также развитие системы реабилитации

Цель исследования' оценить распространенность, особенности развития и течения профессиональных заболеваний органов дыхания в производстве сплавов тугоплавких металлов и научно обосновать дифференцированные технологии медицинской реабилитации

Для ее достижения решались следующие задачи-

1 Дать гигиеническую характеристику аэрогенных факторов риска производства сплавов тугоплавких металлов и оценить распространенность заболеваний бронхо-легочной системы у рабочих данного производства,

2 Изучить распространенность ПЗОД в Свердловской области, проанализировать ее динамику за 2000-2005 годы,

3 Изучить характер клинических проявлений и функциональное состояние кардиореспираторной системы у рабочих группы риска и больных ПЗОД,

4 Проследить динамику клинико-функциональных сдвигов у рабочих группы риска и больных ПЗОД в постконтактном периоде,

5 Провести сравнительную оценку эффективности восстановительно! о лечения больных ПЗОД с помощью физиотерапевтических методов и природных лечебных факторов,

6 Научно обосновать и апробировать систему поэтапных медицинских профилактических и реабилитационных мероприятий для рабочих групп риска развития ПЗОД

Научная новизна работы В материалах диссертации представлено новое, актуальное и перспективное направление по изучению роли аэрогенных факторов риска при производстве сплавов тугоплавких металлов в развитии ПЗОД, особенностей патогенетических механизмов, в которых имеют значение сопряженные нарушения адаптации и местного иммунитета

Впервые показано, что аэрогенные факторы профессионального риска у рабочих, занятых получением сплавов тугоплавких металлов выступают ведущим повреждающим элементом здоровья, приводящим к развитию ПЗОД

На основе анализа материалов гигиенических исследований и результатов углубленных ПМО рабочих, занятых производством сплавов тугоплавких металлов впервые выявлена высокая распространенность патологии органов дыхания, достигающая 23,1% от числа осмотренных

Получены новые данные о динамике, изменении структуры и тяжести ПЗОД в Свердловской области, выявлено, что на предприятиях цветной металлургии данная патология развивается чаще и характеризуется более тяжелым течением

Установлено, что преобладающим видом профессиональной патологии у рабочих, занятых получением сплавов тугоплавких металлов являются токсико-пылевой бронхит и пневмокониоз (гиперчувствительный пнев-монит), ведущим патофизиологическим синдромом которых выступает ранняя обструкция дистальных отделов воздухопроводящей системы

Впервые у больных ПЗОД выявлен цитокинопосредованныи механизм воспаления слизистой бронхиального дерева, обусловленный повышением уровней интерлейкина-8 (1Ь-8) и интерферона-у (1№-у), показана роль гуморальных и клеточных факторов местного иммунитета дыхательных путей при повреждающем действии металлсодержащих аэрозолей преимущественно фиброгенного действия (АПФД) Установлена корреляционная зависимость между показателями локального иммунитета и выраженностью бронхиальной обструкции у больных ПЗОД Выявлены ранее неизвестные взаимосвязи между состоянием иммунной системы, функцией внешнего дыхания, расширяющие представления о патогенезе ПЗОД в производстве сплавов тугоплавких металлов

Изучены механизмы формирования дизадаптационных проявлений в системе органов дыхания и сопряженных с ней основных функций сердечной деятельности Прослежена четкая зависимость между нарастанием тяжести бронхиальной обструкции, нарушением гемодинамики малого круга кровообращения, формированием патологических типов суточной вариабельности АД и частотой нарушения сердечного ритма у больных ПЗОД

Впервые проведено изучение качества жизни (КЖ) у больных ПЗОД и выявлено их негативное воздействие на физический и психологический статус пациентов, а также определена связь показателей КЖ с выраженностью респираторных симптомов и показателями ФВД

Впервые показано, что пролонгированные м-холинолитики у пациентов с ПЗОД способствуют уменьшению одышки, нормализации функции внешнего дыхания и повышению толерантности к физической нагрузке

Доказана возможность и эффективность использования в лечении ПЗОД природных (грязь) и преформированных физических факторов (СМТ, ПеМП, УЗ, ГТ) с дифференцированным подходом к их назначению, учитывающим тяжесть патологического процесса и степень адаптивных возможностей индивида Показана необходимость превентивной и восстановительной терапии, а также ее четкое позитивное влияние на бронхооб-

структивный синдром, состояние легочной гемодинамики, иммунной системы и качество жизни

Дано научное обоснование и апробирована этапность проведения медицинских профилактических и реабилитационных мероприятий на промышленных предприятиях, доказана ее высокая эффективность

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими научно обосновать и представить алгоритм скрининга и диагностики ПЗОД с учетом биомаркеров экспозиции, восприимчивости и эффекта

Обоснована необходимость комплексного обследования сердечнососудистой системы с использованием методов суточного мониторирова-ния АД и ЭКГ у рабочих группы риска и больных ПЗОД Рекомендовано введение в стандарт обследования больных ПЗОД и рабочих групп риска проведение 6-минутной шаговой пробы для оценки тяжести течения заболевания и контроля эффективности его лечения

Показана важность исследования КЖ в контроле над течением заболевания, дополняющего данные мониторинга функциональною статуса пациентов ПЗОД для решения клинических и экспертных вопросов

Доказана эффективность включения пролонгированных ингаляционных бронходилятаторов в программу МР рабочих групп риска и больных ПЗОД

Разработаны и внедрены в широкую лечебную практику современные немедикаментозные технологии дифференцированного применения восстановительного лечения больных ПЗОД, дополняющие базисную медикаментозную терапию, в зависимости от формы и стадии заболевания и степени ле1 очно-сердечной недостаточности

Установлено, что мероприятия по совершенствованию организационных форм этапной реабилитации больных ПЗОД обеспечивают взаимосвязь и преемственность медицинской помощи, тактику лечебно-профилактических мероприятий, и в конечном итоге, способствуют улуч-

шению качества жизни пациентов, продлению их активной трудоспособности

Работа выполнена в рамках отраслевых научно-исследовательских программ «Эколого-гигиенические проблемы безопасности России и пути их решения» (1997-2000 гг), «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России» (2001-2005 гг), а также в рамках реализации Концепции «Развитие медицины труда в Свердловской области на 2004-2015 гг», принятой постановлением Правительства Свердловской области №111-пп от 16 02 2005г

Внедрение в практику здравоохранения. Изученные методы апробированы в клинике ФГУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» (ЕМНЦ ПЗРПП), внедрены в лечебных и санаторно-курортных учреждениях Свердловской области и Уральского региона (медсанчасть Север-ского трубного завода, ОАО «МСЧ Тирус», санаторий «Зеленый мыс», курорт «Курьи», реабилитационный центр ФСС «Тараскуль»)

По результатам исследования разработаны, утверждены Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (МЗ и СР РФ)

1 Пособие для врачей «Значение пылевого фактора в развитии патологии органов дыхания у металлургов (Особенности клиники, диагностики и лечения)» утверждено секцией по гигиене и секцией по пульмонологии Ученого Совета МЗ РФ 27 12 2000 г ,

2 Пособие для врачей «Особенности организации и проведения периодических медосмотров у рабочих пылевых профессий металлургической и горнодобывающей промышленности», утверждено секцией по гигиене Ученого Совета МЗ РФ, протокол № 5 от 30 10 2002 г ,

3 Пособие для врачей «Галотерапия в лечении пылевых и токсико-пылевых заболеваний легких», утверждено секцией по гигиене и секцией

по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии Ученого Совета МЗ и СР РФ, протокол № 5 от 22 01 2003 г ,

4 Пособие для врачей «Восстановительная терапия больных профессиональным бронхитом в отделениях реабилитации» утверждено секцией по гигиене и секцией по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии Ученого Совета МЗ и СР РФ протокол № 9 от 25 12 2003 г ,

5 Медицинские технологии «Организация лечебного процесса при общих и профессиональных заболеваниях в санаториях-профилакториях» утверждены секцией по гигиене Ученого Совета МЗ и СР РФ, протокол №9 от 15 12.2005 1

Разработаны и утверждены МЗ Свердловской области

1 «Территориальный стандарт диагностики и лечения профессиональных заболеваний в условиях круглосуточного стационара Центра профпатологии (специализированная стационарная помощь - 5 уровень)», приказ МЗ Свердловской области № 575-п от 24 07 2006 г ,

2 Территориальный стандарт «Клинико-организационное руководство по оказанию медицинской помощи больным профессиональными заболеваниями органов дыхания», приказ МЗ Свердловской области № 696 от 06 09 2006 г,

3 Методическое письмо «Система контроля качества оказания медицинской помощи лицам, получившим профзаболевание» МЗ Свердловской области № 01-24/1682 от 25 07 2006 г,

4 «Положение об организации работы кабинета профпатологии» приказ МЗ Свердловской области № 572-п от 21 07 2006 г

Материалы диссертации вошли в программу санаторно-курортного лечения пылевых заболевании легких реабилитационного центра ФСС «Тараскуль», а также используются для преподавания на кафедрах ГОУ ВПО УГМА Росздрава Гигиены и профессиональных болезней с курсом повышения квалификации и переподготовки специалистов и Восстанови-

тельной медицины факультета повышения квалификации и постдипломной переподготовки специалистов

Положения, выносимые на защиту.

1 Промышленные аэрозоли являются ведущим фактором профессионального риска в формировании заболеваний органов дыхания у работников, занятых получением сплавов тугоплавких металлов, действие которых усугубляется неблагоприятным микроклиматом и тяжелым физическим трудом,

2 Преобладающей формой профессиональной патологии у рабочих данных производств является токсико-пылевой бронхит, реже — пнев-мокониоз (гиперчувствительный пневмонит), в патогенезе которых принимают участие атопические механизмы, ведущим патофизиологическим синдромом того и другого заболевания выступает ранняя обструкция дис-тальных отделов бронхиального дерева и признаки легочной гипертензии

3 Включение природных и преформированных физических методов в комплекс терапии пациентов группы риска и больных профессиональными заболеваниями органов дыхания способствует повышению эффективности медикаментозного лечения, уменьшению лекарственной нагрузки и улучшению качества жизни

4 Научно-обоснованная и апробированная система профилактических мероприятий, объединяющая усилия медицинских служб предприятий и Центра профпатологии по внедрению современных технологий диагностики и реабилитации позволяет предупредить развитие профессиональных заболеваний органов дыхания, качественно улучшить состояние здоровья работников и продлить их трудоспособность

Личный вклад в проведенном исследовании Автором самостоятельно определены цель, задачи и объем исследований, разработана тематическая карта учета клинических и лабораторно-инструментальных показателей, учета переносимости и эффективности лечения, осуществлен набор клинического материала, статистическая обработка, анализ и научное обобщение полученных результатов, сформулированы выводы и практиче-

ские рекомендации, осуществлено практическое внедрение разработанных методов лечения в учреждениях здравоохранения

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались на Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2001, 2004, 2005), Всероссийских конгрессах «Профессия и здоровье» (Москва, 2002, 2004, 2005, 2006), III Европейском Конгрессе по проблемам туберкулеза и заболеваний легких (Москва, 2004), Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов Российского научного форума «Физические авторы и здоровье человека» (Москва, 2002), республиканской конференции «Современные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России», (Екатеринбург, 2004), II Всероссийском съезде врачей-профпатологов (Ростов, 2006), Всероссийской конференции «Роль государства и бизнеса в охране здоровья населения промышленных городов» (Екатеринбург, 2006)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 монографии (в соавторстве) и 85 работ, из них 16 статей в ведущих рецензируемых журналах и сборниках, 4 - в зарубежной печати

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 277 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 403 источника (217 отечественных и 186 иностранных) Текст иллюстрирован 38 рисунками и 37 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В течение 2000-2005гг диссертантом проведен мониторинг диагностики хронических ПЗОД в Свердловской области, прослежена их динамика Структуру и степень тяжести ПЗОД на момент первичной диагностики изучали на основании ретроспективного анализа 1016 историй болезней ЕМНЦ ПОЗРПП (478 случаев в 1994г и 538 - в 2005г )

Санитарно-гигиеническая характеристика и класс условий труда даны на основании материалов отдела медицины ЕМНЦ ПОЗРПП (рук отдела д м н О Ф Рослый) и заводских промышленно-санитарных лабораторий При этом главное внимание уделяли характеристике пылевого фактора

Эпидемиология заболеваний бронхо-легочной системы изучалась на двух предприятиях Свердловской области Кировградском заводе твердых сплавов (КЗТС) и Верхнесалдинском металлур1 ическом объединении (ВСМПО) Проведены периодические медицинские осмотры (ПМО) с проведением анкетного скрининга 1140 рабочих, в том числе 526 - КЗТС и 614 рабочих ВСМПО

Клинические проявления ПЗОД при производстве сплавов тугоплавких металлов изучали при углубленном обследовании 329 работников основных профессий указанных предприятий в стационаре ЕМНЦ ПОЗРПП 100 человек - группа риска развития ПЗОД, 47 - пневмокониоз (ПК), 181 -токсико-пылевой бронхит (ТПБ), из них 47,8% находились в фазе ремиссии, 36,6% — неполной ремиссии, 15,6% - обострения бронхита Распределение пациентов по возрасту и стажу представлено на рис 1 Средний возраст обследованных 48,1±0,7 г , стаж работы - 23,2 ± 0,8 г , курящих 43,3% с индексом курения (ИК) 24,5±1,4 пачка/лет

Динамику клинико-функциональных сдвигов изучали при проспективном наблюдении за 107 пациентами (35 - из группы риска и 72 больных ПЗОД) в течение 2-10лет (в среднем 4,8±2,5 г )

Разработка и оценка эффективности этапной МР проведена у 438 рабочих металлургического производства, выделенных по результатам углубленного ПМО 2566 человек в группу риска ПЗОД Критерий отбора -намечающаяся сетчатая деформация легочного рисунка при т исследовании (подозрение на ПК) Средний возраст - 50,1+0,36 г, стаж работы -25,1 ± 0,43 г, курильщиков 38,4% с ИК 24,5±1,4

13

100% 90% -80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

X

\

ЩЯИ ¡яр

■

лневмокониоз токсико-пылевой

бронхит

IШ Стаж менее 15 □ 15-25 □ 26-30 □ более 30 ]

Рис. 1. Распределение обследованных больных по возрасту и стажу работы в зависимости от выявленной патологии

Анализировались следующие показатели

1) клинические проявления заболевания (кашель, одышка, характер мокроты, частота приступов удушья, наличие и выраженность хрипов в легких) по 4-балльной оценке,

2) показатели функции внешнего дыхания а) параметры кривой «поток-объем» форсированного выдоха при ПМО на компьютерном анализаторе «Спиро», в клинике — на анализаторе «Пневмоскрин», б) структура общей емкости и диффузионной способности легких с использованием боди плетизмограф а фирмы «Erich Jaeger», в) бронхиальное сопротивление и пульсоксиметрия на аппарате «Спировит (SP-200)», в) пикфло-умониторинг прибором фирмы «Erich Jaeger»,

3) рентгенологическое исследование органов грудной клетки, дополняемое прицельными снимками легочного края в фазу полного вдоха и выдоха и первично-увеличенными снимками легких,

4) бронхологическое исследование гибким фибробронхоскопом BF, тип В фирмы «Олимпус»,

5) показатели кровообращения а) центральной и легочной гемодинамики, функционального состояния правых и левых отделов сердца - по данным ЭХОКГ («SIM-5000+»), б) суточное мониторирование ЭКГ («Кар-диотехника 2000») с анализом вариабельности ритма сердца, эпизодов ишемии миокарда, нарушений ритма сердца, в) суточное мониторирование артериального давления (модель ТМ-2421 фирмы AND),

6) толерантность к физической нагрузке - по тесту 6-минутной ходьбы с определением степени одышки по шкале Borg,

7) исследование иммунного статуса а) показатели клеточного звена с помощью моноклональных антител (ООО «Сорбент»), б) концентрация Ig М, G, А и s-Ig А, — методом твердофазного иммупоаншшза, в) цитоки-новый профиль — по уровню IL-8, INF-y в индуцированной мокроте, г) фагоцитоз - по НСТ-тесту, активности и индексу фагоцитоза с подсчетом поглощенных частиц латекса, д) уровень ЦИК нефелометрическим измерением преципитации с полиэтиленгликолем, е) наличие сенсибилизации по

реакциям in vitro специфического лейколизиса, специфической агломерации, торможения миграции лейкоцитов

8) активность перекисного окисления липидов плазмы крови - по уровню малоновою диальдешда (МДА) и антиокислительных ферментов пероксидазы и катапазы,

9) качество жизни - по «Краткому вопроснику оценки статуса здоровья» (MOS SF-36)

Полученные результаты сравнивались с показателями контрольной группы, состоящей из 20 работников физического труда сопоставимого возраста, не имеющих контакта с АПФД (лабораторный контроль)

Методы лечения Проведена оценка эффективности ингаляционного пролонгированного м-холинолитика - тиотропия бромида (ТБ) у 25 больных ПЗОД (19 - ТПБ и 6 — ПК осложненным обструктивным бронхитом), длительностью заболевания от 1 до 10 лет, средний возраст — 55,1±3,46 г, стаж- 26,1±4,9г

Эффективность физиотерапевтических методов и природных лечебных факторов оценена у 237 больных, отдаленные результаты лечения прослежены у 98 человек

Эффективность физиобальнеолечения оценивалась при применении трех комплексов, подобранных исходя из механизма действия и сочетаемости процедур

1 СМТ- и УЗ-терапию на грудную клетку в сочетании с галотерапи-ей применяли у 58 больных (средний возраст 45,4 ± 1,1 г, стаж - 18,8 ± 0,6 г, 57,7%-ТПБ, 42,7%-ПК),

2 СМТ-электрофорез эуфиллина и ПеМП на корни легких в сочетании с галотерапией получали 82 пациента (средний возраст - 50,8 ) 0,4 г, стаж — 26,0±0,5 г) Среди них 75,6 % - больных ТПБ 1-2 степени тяжести, 24,4% - больных ПК,

3 Грязевые аппликации и ПеМП на грудную клетку - 51 пациент (средний возраст 49,1±1,0 г, стаж - 25,6±1,1 г), из них 66,6% составили

пациенты группы риска, 25,5% - ТПБ, 7,9% - ПК Данный лечебный комплекс назначался только в стадии ремиссии бронхита, при отсутствии патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы

Физиобальнеопроцедуры назначали на фоне медикаментозной терапии, галотерапии и курса лечебной физкультуры

У 199 работников группы риска развития пылевой патологии апробирован комплекс, включавший СМТ-форез йодида калия и ПеМП на грудную клетку в сочетании с галотерапией

Использована следующая аппаратура «Амплипульс-5» (№ ГР 88/576-71), «УЗТ-1 01ф» (№ ГР 78/1261-33), «Полюс-1» (№ ГР 73/1026-18), галокомплекс, изготовленный АО "Аэромед (патент № 4954471/14 от 21 09 91)

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью статистического пакета программы «Ехсе1-2000» Определение силы взаимосвязи между признаками производилось путем вычисления коэффициента корреляции (г) Уровень значимости (р) во всех вычислениях был принят меньше 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Эпидемиология ПЗОД на предприятиях Свердловской области

По уровню профессиональной заболеваемости (5,85 на 10000 человек в 2005 г ) Свердловская область занимает пятое место среди регионов РФ В структуре вновь выявленной патологии ПЗОД составляют более 70%, за период 2000-2005 гг их выявление увеличилось в 2,5 раза (рис 2)

При сравнении структуры впервые выявленных ПЗОД в 1994 и 2005 гг оказалось, что снизилось на 12% число агрессивных (силикоз, асбестоз) и на 10,3% - осложненных (кониотуберкулез) форм ПК, увеличилось более, чем в 2 раза количество ПК от воздействия слабофиброгенных пылей (20,2 и 46,5% соответственно) Доля больных профессиональным бронхитом и бронхиальной астмой практически не изменилась (8,4 и 3,7% соответственно) При этом у абсолютного большинства (93,2%) больных при выявлении ПЗОД в

2005 году зарегистрирована дыхательная недостаточность (ДН) 1-2 степени, тогда как в 1994 году более трети пациентов (30,3%) не имели признаков ДН на момент связи заболевания с профессией.

Рис. 2. Количество впервые выявленных профессиональных заболеваний, в том числе ПЗОД в Свердловской области в 2000-2005гг.

Проведение ПМО рабочих «вредных» профессий врачами общей сети и специализированных Центров профпатологии (ЦП) дает различные результаты. Так, по результатам ПМО 2005 г. в ЛПУ Свердловской области профзаболевание было заподозрено у 0,3%, тогда как в ЦП предварительный диагноз установлен у 3,3% обследованных, из них подозрения на ПЗОД составили более 80% .

Наибольшее количество ПЗОД в области регистрируется на предприятиях цветной (39,1%) металлургии, где показатель профзаболеваемо-сти составляет 22,56, значительно превышая российский (в 2005 г. - 8,59 на 10000 работающих)

Санитарно-гигиенические условия труда при выплавке сплавов тугоплавких металлов связаны с воздействием полиметаллических высокодисперсных аэрозолей, в концентрациях превышающих ПДК (табл. 1), неблагоприятного микроклимата, тяжелого физического труда. Основными компонентами аэрозоля являются в производстве титана - Т1 и его оксид; в производстве твердых сплавов - Со, а также примеси лигирующих металлов (А1, М§, Мо, Сг, № и др.).

Таблица 1

Среднесменные концентрации пыли тугоплавких металлов при различных технологических процессах получения сплавов

Технологический процесс (профессия) Среднесменная концентрация и диапазон значений при различных производственных операциях, (мг/м3) Удельный вес концентраций, превышающих соответствующие ПДК, (%)

Получение титановых сплавов (ПДК - 10 мг/м3)

Плавка титановых сплавов (плавильщик) 15,9 (44,3-2,9) 63,7

Получение твердых сплавов

Размол металлических порошков (размольщик) ,№(ПДК-6,0 мг/м3) Со (ПДК-0,01 мг/м3) Со

21,3 (27,9-7,8) 0,02 (0,47-0,008) 57,3 29,9

Прессовка вольфрамо-кобальтовой смеси (прессовщик) 7,9 (10,7-0,3) 0,06 (0,08-0,001) 21,8 43,5

Спекание вольфрамо-кобальтовой смеси (спекальщик) 2,5 (6,4-0,7) 0,04 (0,07-0,001) 5,3 46,2

Класс условий труда рабочих основных профессий данных производств, относится с учетом комбинированного действия к 3 2-3 3 степеням вредности согласно Р 2 2 2006-05

По результатам углубленных ПМО наиболее часто у рабочих основных профессий изучаемого производства выявлялись заболевания верхних дыхательных путей в виде субатрофического фарингита (35,7% - КЗТС и 15,5% - ВСМПО) Подозрение на пневмокониоз (Ш: изменение легочного рисунка) возникло в 14,4% и 9,2% соответственно Частота респираторных симптомов, нарушения ФВД, а соответственно и диагностика хронического бронхита статистически достоверно нарастали с увеличением стажа работы, достигая 23,1% при стаже более 30 лет против 7,2% у лиц со стажем до 10 лет (р<0,05)

2 Клинико-функциональная характеристика ПЗОД в производстве сплавов тугоплавких металлов

При обследовании в клинике ЦП установлено, что преобладающей формой профпатологии в производстве сплавов тугоплавких металлов является ТПБ (83,3%), ПК выявляется реже (16,7%), характеризуется интер-стициальной формой Срок развития ТПБ составил 20,5+0,8 г в производстве твердых сплавов и 25,5+1,0 г - в производстве титана, а ПК -20,1+2,5 г и 26,5±1,9 г, соответственно

Преобладающей жалобой (73,6%) больных ТПБ в производстве титановых сплавов был постоянный, малопродуктивный кашель, а в производстве вольфрама и кобальта - одышка при умеренной физической нагрузке (95,5%) Достоверных различий частоты и выраженности респираторных симптомов среди курящих и некурящих больных ТПБ мы не обнаружили, так интенсивность кашля у курящих составила 2,65±0,2, у некурящих 2,27±0,2 балла (р>0,1), а одышки - 0,29±0,2 и 0,27±0,3 балла (р>0,5) соответственно Около трети больных жаловались на редкие, чаще ночные, приступы удушья Указанные жалобы возникали через 7-18 лет после начала работы Объективные клинические проявления при первичной диагностике ПЗОД были скудными коробочный оттенок перкуторного звука, жесткое или ослабленное дыхание Только у трети больных выслушивались единичные сухие хрипы Лишь 14,3% обследованных состояли на диспансерном учете, у остальных подозрение о патологии бронхо-легочной системы возникло лишь во время углубленного ПМО

Субъективная и объективная симптоматика у больных ПК была идентична ТПБ с несколько меньшей частотой основных респираторных симптомов

При клинико-лабораторном обследовании обращала на себя внимание высокая частота эозинофилии периферической крови, выявленная в 21,7% случаев у рабочих группы риска, 17,4% при ТПБ и в 7,7% при ПК При исследовании мокроты более чем в трети случаев, независимо от вы-

явленной патологии, наряду с лейкоцитами и альвеолярными макрофагами обнаруживали эозинофилы (до 50 в поле зрения), а также единичные эритроциты

Изучение ФВД выявило особенности в зависимости от характера патологического процесса в бронхо-легочной системе У рабочих группы риска показатели бронхиальной проходимости по данным кривой поток-объем форсированного выдоха были в пределах нормы, определялась тенденция к увеличению дыхательного объема и снижению резервных объемов выдоха и вдоха, но остаточный объем емкости легких и внутригруд-ной объем газа сохранялся в пределах нормы

При ТПБ регистрировалось ограничение экскурсии и гиперинфляция легких в совокупности с уменьшением воздушного потока на всех уровнях бронхиального дерева, приводящее к нарушению вентиляции по смешанному рестриктивно-обструктивному типу ОФВ, был снижен до 85,4±2,7% Д (р<0,001), пиковая объемная скорость — до 66,8±3,5% (р<0,005) в сравнении с группой риска (99,3±3,1%Д и 108,1±5,3%Д соответственно) Бронхо-дилятационная проба была позитивной в 66,1% случаев Снижение диффузионной способности легких разной степени тяжести диагностировано у 50% обследованных (91,6±6,9 против 114,8±1,7 ммоль/мин/кПА при ПК, р<0,001) Бронхиальное сопротивление (Raw) достоверно увеличено в сравнении как с группой риска, так и ПК (3,8±0,3 против 2,8±0,2 и 2,8±0,3 см Н20 л'ср<0,05) Выявлена корреляционная связь между стажем работы больных ТПБ и уровнем ЖЕЛ% Д (г=-0,313, р<0,05), между Raw и ИК (г=0,325, р<0,05), а также интенсивностью кашля и одышки с ПОС (г=0,400 и г=0,430 соответственно, р<0,05)

При ПК нарушения ФВД были менее выражены и отмечались реже, наблюдался рестриктивный тип нарушения вентиляции, диагностируемый у трети больных Диффузия и сатурация крови при ПК не были изменены

Бронхоскопически диффузное двустороннее субатрофическое или катаральное поражение бронхов выявлялось практически у всех обследованных, включая пациентов группы риска, преобладала (77,8%) минимальная степень воспаления по .1 Ь \Vright (Л а1

При сопоставлении данных ЭХОКГ, обращали на себя внимание более выраженные изменения при ТПБ конечного диастолического размера правого желудочка (р<0,05) и СГДЛА (р<0,05) в сравнении с показателями рабочих группы риска Повышение СГДЛА определялось у рабочих группы риска в 4,1%, больных ПК - 28,6% и при ТПБ - 42,1% случаев Уровень СГДЛА коррелировал с ОФВ, (1= -0,360), ПСВ (г= -0,900), Яа„ (г= 0,620), р<0,05 Наличие признаков легочной гипертензии (повышение СГДЛА и градиента регургитации на трикуспидальном клапане) регистрировалось у рабочих группы риска в 16,5% случаев, при ПК - в 46,7% и при ТПБ - в 80,0% У обследованных нами пациентов (чаще в производстве твердых сплавов) величина сердечного выброса была снижена, т е.наблюдался гипокинетический тип кровообращения Снижение толерантности к физической нагрузке при первичной диагностике определялось только у больных ТПБ и было связано с выраженностью кашля (г=-0,322), одышки (г=-0,319), приступами удушья (г=-0,402) и значением ОФВ, (г =0,818), при р<0,05

Изучение иммунного статуса у больных ПЗОД независимо от нозологической формы выявило достоверное снижение СД4+ (Т-хелперов) 0,5±0,1х10®/л против 0,7±0,1 х 10'7л в контроле (р<0,01), общих Т-лимфоцитов с фенотипом СДЗ+ 0,5±0,1х109/л против 1,28±0,28х10'/л в контроле (р<0,01) Абсолютное количество СД8+от контроля не отличалось

Концентрация сывороточного ^А у половины пациентов превышала нормальный уровень в 1,8 раза, при этом выявлена прямая корреляционная связь между уровнем ^Аи ОФВ] (г=0,496, р<0,05) Уровни 1р,М и за пределы нормальных значений не выходили Статистически значимо, по сравнению контролем, было увеличено количество ЦИК при ПК

(51,3 ±2,1 против 63,7±3,1 уе соответственно) и повышен уровень спонтанного НСТ-теста, отражающего состояние кислородзависимых бактерицидных систем фагоцитов Способность ЦИК активировать систему комплемента и продукцию медиаторов воспаления как, находясь в избыточном количестве в сыворотке крови, так и при фиксации в пораженных тканях проявилась прямой корреляционной взаимосвязью их уровня с интенсивностью кашля (г =0,589, р<0,05) и продуктивностью (г=0,705, р<0,05), а также снижением ОФВ1 (г= -0,548, р<0,05)

Наблюдалось статистически значимое снижение фагоцитоза его активность у больных ПЗОД была в 1,57, а индекс - в 1,3 раза ниже, чем в контроле

Присутствие в промышленных аэрозолях металлов-гаптенов приводит к участию в воспалении атопических механизмов Доля сенсибилизированных лиц среди больных ПЗОД составила более 60% как в производстве АУ и Со, так и в производстве Т1 В большей степени была выражена сенсибилизация к Со (50%), и Сг (47,3%), в меньшей - к Мп, Уи¥ (37,3%, 28,6% и 17,3% случаев соответственно) При этом более чем в трети случаев выявлена повышенная чувствительность к двум-трем производственным гаптенам

Среди больных ПЗОД отмечено снижение среднегруппового значения МДА, достигающее статистической достоверности в группе ПК в сравнении с группой риска (3,2+0,3 против 4,0+0,2 мкМ/л, р<0,05) Функциональная активность нейтрофилов (НСТ-тест) у больных ПЗОД была связана с концентрацией МДА (г =0,678, р<0,05) и в меньшей степени — пероксидазы (г=0,426, р<0,05), что, на наш взгляд, отражает не достаточно эффективную работу антиокислительной системы

Высокая частота бронхоспастического компонента на фоне необратимой бронхиальной обструкции в клинике развивающегося бронхита, сочетание нейтрофильного и эозинофилыюго компонентов бронхиального воспаления, нисходящий субатофический эндобронхит на фоне катаральных изменений слизистой бронхов, наличие сенсибилизации к произвол-

ственным аллергенам позволило нам отнести данный вид патологии в разряд токсико-пылевого бронхита, что согласуется с данными исследований, подтверждающих токсический эффект Со, АУ и ТЮ2 (С X Чурмонтаева, 1987, Шопова В Л , 2000, ОагаЬгаШ, 1987, КоЬаша А , 1990]

Особенностью клинических проявлений при ПК в производстве тугоплавких металлов является раннее прражение бронхиального дерева, высокая частота сенсибилизации к производственным аллергенам, что позволяет отнести его к пневмокониозам от воздействия пылей токсико-аллергенного действия (гиперчувствительным пневмонитам)

3. Течение ПЗОД в постконтактном периоде

В процессе проспективного 10-летнего наблюдения усиление респираторных симптомов, появление стабильных клинико-функциональных изменений позволило установить у 23,8% рабочих группы риска ТПБ, у 16,3% — пневмокониоз через 2,3±0,5 г и 3,3±0,6 г соответственно

Корреляционный анализ выявил достоверные связи между респираторными симптомами и иммунологическими показателями у пациентов группы риска, у которых впоследствии были диагностированы ПЗОД Так если в группе риска определялась единственная прямая связь между ОФВ1 и ^ А (г=0,496, р<0,05), то при первичной диагностике ПК появились связи ^Ас одышкой, продукцией мокроты, интенсивностью кашля (г=0,532, 0,463 и 0,325 соответственно, при р<0,05), что, по-видимому, является проявлением прогрессирующего иммунного ответа на факторы профессионального риска

В то же время, у 32,5% рабочих группы риска ухудшения в состоянии здоровья не наблюдалось

Половина больных ТПБ отмечала неуклонное ухудшение самочувствия усиление кашля, одышки, появление приступов удушья или затрудненного дыхания Заболевание сопровождалось ежегодными обострениями, в половине случаев - более 2 раз в год У трети пациентов наблюдалась

волнообразная динамика симптомов, и лишь в 16,7% случаев больные 'ГИБ не отмечали ухудшения состояния в процессе наблюдения.

Динамика течения ПК была идентичной: ухудшение состояния больных было связано с усилением одышки, присоединением приступов удушья, появлением клинических симптомов хронического бронхита: кашля с отделением мокроты, достоверно нарастающих в динамике (г=0,990, р< 0,05). Присоединения туберкулезной инфекции при ПК не наблюдалось, также как и рентгенологического прогрессирования пневмофиброза.

Мониторинг показателей ФВД выявил неуклонное прогрессирование бронхиальной обструкции как при ПК, так и при ТПБ. ОФВ1 уменьшался в среднем на 65,7±3,0 мл или на 1,2±0,05% Д в год (рис. 3). Выявлена тенденция к опережающему снижению бронхиальной проходимости в направлении дистальных бронхов: скорость падения МОС75 составила 1,8±0,03% в год, при этом ее темп был больше при исходно сниженной величине (г^0,307; р<0,05). Резкое падение скоростных показателей регистрировалось в первые 4-5 лет наблюдения, затем у 41,7% пациентов их значения стабилизировались, и динамика приняла волнообразный характер.

во

Рис. 3. Динамика ОФВ! и МОС75 в процессе наблюдения у больных ПЗОД

У больных ПК, а также при продолжении табакокурения прогресси-рование бронхиальной обструкции было неуклонным (г ИК-А ОФВ, =0,706, р<0,05)

По мере увеличении длительности заболевания наблюдалось снижение концентрации ^А (от 13,4±0,5 до 11,8±0,3, р<0,05) и ^О (от 13,4±0,5 до 11,8+0,3, р<0,01), что противоречит закономерности их повышения с возрастом у здоровых людей (А М Борисова, Р И Сепиашвили, 2004), свидетельствует о выраженных изменениях основных регуляторных клеток иммунной системы у больных ПЗОД и крайне неблагоприятно для клинического течения заболевания Кроме того, у наблюдаемых пациентов в динамике происходило статистически значимое снижение НСТ-теста, отражающею активность кислородзависимых бактерицидных систем фагоцитов

При оценке цитокинового профиля дыхательных путей нами обнаружено, что не зависимо от нозологической формы ПЗОД, концентрации 1Ь-8 (1030,2±72,6 пкг/мл), ШР-у (69,9±11,4 пкг/мл) и А (0,94«,03 мг/мл) достоверно превышали контрольный уровень (424,4±87,8, 7,9±1,0 пкг/мл, р<0,01 и 0,26±0,01 мг/мл, р<0,05, соответственно) Выявлена взаимосвязь 1Ь-8 с показателями бронхопроходимости (ПОС г=-0,689, Я™ г=-0,606, р<0,05) и Б02% (г=-0,447, р<0,05) и корреляция ЮТ-у с А (г=0,578, р<0,05) Т о , аэрозоли производств сплавов приводят к активации клеток, секретирующих провоспалительные цитокины (1Ь-8 и ЮТ-у), которые могут служить маркерами в оценке тяжести воспаления дыхательных путей

В процессе ежегодного проведения ЭХОКГ отмечено параллельное нарастание гипертрофии МЖП и дилятации ПЖ конечный диастоличе-ский размер ПЖ в течение периода наблюдения увеличился в среднем на 1,9±0,4 мм, превысив исходный показатель на 7,3% (р<0,01), толщина МЖП возросла на 17,3% в сравнении с исходным показателем (р<0,05) Конечный диастолический размер ПЖ был связан со степенью дна« одической дисфункции, а толщина МЖП - с систолической дисфункцией

сердца. Максимальный прирост среднего значения СГДЛА регистрировался через 3 года, а в дальнейшем наблюдалось волнообразное изменение показателя, связанное с изменяющейся степенью диастолической дисфункции ПЖ. Полученные данные свидетельствуют о процессах ремоде-лирования сердца и прогрессивном нарастании легочной гипертензии у большинства пациентов с ПЗОД в постконтактном периоде (рис. 4).

Запускает процесс ремоделирования повышение СГДЛА, а по мере нарастания легочной гипертензии гипертрофируется МЖП, увеличивается размер ПЖ. Выявленные нарушения одновременно выполняют компенсаторную функцию, направленную на улучшение эффективности метаболизма.

Рис. 4. Динамика показателей ЭХОКГ (в % к исходному) у больных ПЗОД в процессе динамического наблюдения

В итоге прогрессирование ТПБ произошло у 86,6% больных. В 8,9% случаев течение заболевания осложнилось присоединением вторичной бронхиальной астмы, в 17,6% - диагностировано хроническое легочное сердце в стадии формирования, либо компенсации.

Кроме утяжеления основного заболевания в процессе наблюдения мы диагностировали развитие у наших пациентов сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы: гипертонической болезни - в .11,1%, ишемической болезни сердца - в 9,7%, нарушения сердечного ритма-в 5,6% наблюдений.

Учитывая однонаправленные изменения клинико-функциональных показателей у больных ПЗОД, развивающихся при воздействии аэрозолей сплавов тугоплавких металлов, стирание различий между двумя основными формами пылевой патологии в процессе динамического наблюдения дальнейшие исследования анализировались в группах, отличающихся тяжестью бронхиальной обструкции по ОФВь согласно рекомендациям ERS/ATS.

Проведенный анализ суточного профиля АД позволил установить повышение средних значений систолического АД, показателей нагрузки давлением и высокую вариабельность диастолического АД, при этом степень выявленных нарушений у больных ПЗОД нарастала по мере прогрес-сирования вентиляционных нарушений. Доля больных с нормальной степенью ночного снижения АД (dipper) составила 75%, 62,5% и 30,8%, тогда как недостаточная степень ночного снижения АД (non-dipper) выявлена в 4,3%, 25,0 и 48,4% случаев по анализируемым группам (р<0,05).

По результатам суточного ЭКГ-мониторинга нарушения ритма сердца регистрировались во всех обследуемых группах, но их частота возрастала по мере ухудшения состояния бронхиальной проходимости (рис. 5).

Рис. 5. Суточное количество экстрасистол у пациентов ПЗОД в зависимости от степени бронхиальной обструкции Примечание: различия между группами достоверны: р1-2<0,01; р1-3<0,001; р2-3<0,05

При этом суточное количество экстрасистол увеличивалось, в основном, за счет наджелудочковых форм и коррелировало с СГДЛА, выраженностью гипертрофии ПЖ и величиной ОФВ! (г=0,386; 0,400 и - 0,373 соответственно, р <0,05).

При изучении КЖ рабочих группы риска оказалось, что большинство показателей превышали среднепопуляционные (рис. 6). У больных ПЗОД показатели КЖ были снижены в сравнении как с популяционными значениями, показателями КЖ рабочих группы риска, так и показателями больных ХОБЛ соответствующего возраста. При сравнительном анализе выявлено, что средние показатели КЖ при ПЗОД статистически значимо ниже по шкалам «боль», «общее здоровье», «психическое здоровье». По большинству остальных шкал имела место та же тенденция, не достигающая, однако степени статистически значимой.

Наиболее высокий уровень обратной связи с показателями КЖ был характерен для приступов удушья по шкалам: "общее здоровье" (г=-0,556), «психическое здоровье» (г=-0,509), «физическая активность» (г=-0,423), «сравнение самочувствия» (г=-0,467) при р<0,05. Снижение ОФВ] влияло на социальную активность больных (г=0,346, р<0,05), а длительность заболевания — на психосоциальный статус: «социальной активность» (г= -0,319) и «психическое здоровье» (г= -0,317, р<0,05).

Рис. 6. Показатели КЖ у больных ПЗОД в сравнении с группой риска, среднепопуляционными показателями РФ и больных ХОБЛ.

Нами выявлено негативное воздействие ПЗОД в первую очередь на физический статус пациентов, степень которого определялась продолжительностью заболевания, ОФВ[ и интенсивностью курения (г= - 0,319, 0,357, и -0,458 соответственно, р <0,05)

У лиц, прекративших трудовую деятельность, вне зависимости от наличия признаков инвалидности, показатели физического статуса КЖ были ниже, чем у пациентов, продолжающих трудиться вне воздействия вредных факторов

Таким образом, дыхательный дискомфорт, невозможность выполнения привычных физических нагрузок, потеря профессии и ранний выход на инвалидность отличают жизнь больных ПЗОД как от здоровых, так и больных ХОБЛ, снижая ее качество Поскольку выраженность клинических симптомов, за исключения приступов удушья слабо коррелирует с субъективной оценкой статуса здоровья пациентами, исследование качества жизни является важным показателем контроля над течением заболевания, дополняющим данные мониторинга функционального статуса пациентов ПЗОД

4 Эффективность лечения больных ПЗОД

В связи с тем, что у большинства больных с пылевой патологией развивается постоянно выраженная бронхиальная обструкция, принимающая необратимо прогрессирующий характер, в программу лечения необходимо включение бронхолитических препаратов Мы оценили эффективность ТБ у больных ПЗОД средней тяжести в стадии неполной ремиссии До начала лечения ни один из пациентов не получал постоянной антихолинергиче-ский терапии, несмотря на ежедневную потребность в бронхолитиках Половина из них ситуационно использовали р2-агонисты короткого действия (до 10 раз в сутки), каждый четвертый - препараты теофиллина Отчетливый положительный эффект, в виде уменьшения кашля (2,8+0,1 до 1,6+0,1 балла, р<0,001) и одышки (от 2,7±1,0 до 1,8+0,9 балла, р<0,001) на фоне лечения ТБ наблюдался с 6-7 дня, достигая максимума к 18-20 дню лечения Количество приступов удушья и потребность в р2-агонистах сни-

зилась у больных в среднем с 5,4±2,8 до 1,4±0,8 в сутки, р<0,05 Из побочных эффектов только двое больных отмечали сухость во рту в течение часа после ингаляции ТБ У всех пролеченных пациентов наблюдалась положительная динамика ФВД средний прирост ОФВ1 составил 4,7±1,1%Д, МОС50- 16,1%, при этом динамика показателей ФВД зависела от их исходного уровня при выраженной бронхиальной обструкции лечение оказывало более отчетливый эффект Полученные результаты свидетельствуют о клинической эффективности ТБ у больных ПЗОД и необходимости включения его в базисную терапию данной категории пациентов

Физиотерапевтические процедуры абсолютное большинство пациентов переносило хорошо Побочные реакции в виде чувства жжения, зуда кожи встречались при СМТ-терапии в 2,3% наблюдений, нарушений ритма сердца при грязелечении — в 3,8%, единичных случаев першения в горле - при ГТ Применение ПеМП и УЗ не приводило к побочным эффектам

При применении каждого из трех комплексов физиотерапии отмечалась статистически достоверная положительная динамика клинических симптомов, кашель становился продуктивным, мокрота появлялась к концу первой недели лечения, значительно облегчалось ее отхождение (табл 2) Интегральный показатель эффективности по группам составил 1,7±0,7, 1,8+0,7 и 1,6+0,9, что соответствовало результату «выраженное улучшение»

Для уточнения показаний к применению указанных технологий проведен анализ их эффективности в группах больных ПЗОД, различающихся выраженностью бронхиальной обструкции Оказалось, что динамика респираторных симптомов, за исключением одышки, была более выражена у больных с легковыраженными нарушениями ФВД при этом интенсивность кашля и количество приступов удушья снижалось быстрее при комплексном применении УЗ и СМТ на грудную клетку (в среднем на 3,2±0,2 против 3,0±0,1 во 2-ой и 1,5±0,1 балла в 3-ей группе воздействия) Выраженность одышки быстрее уменьшалась в группах пациентов с умеренной бронхиальной обструкцией, сильнее на снижение одышки влияло сочетай-

ное применение грязи и ПеМП Экспекторация мокроты возрастала в большей степени также у пациентов с умеренными нарушениями легочной вентиляции, при этом отхаркивающий эффект был более выражен у больных, принимавших СМТ-терапию (от 0,6±0,1 до 1,0±0,1 балла, р<0,05)

Таблица 2

Показатель УЗ, СМТ СМТ-форез эуфилина, ПеМП Грязь, ПеМП

д/л и/л д/л п/л Д/л п/л

Кашель 2,4± 0,1 1,6+0,05* 2,6± 0,06 1,6±0,05* 2,2±0,1 1,5±0,08*

Мокрота 0,5±0,1 0,6+0,06 0,5±0,1 0,7±0,08 0,5±0,07 0,6±0,05

Одышка 2,7 ±0,1 1,8±0,09** 2,3 ±0,07 1,6±0,07** 1,3±0,1 0,7±0,1*

Удушье 1,4±0,2 0,3±0,06** 1,4±0,2 0,3+0,06** 0,4+0,04 0,06±0,04

Хрипы 0,6+0,1 0,1+0,1** 0,6±0,1 0,1±0,1** 0,4±0,1 0,06±0,1

Сумма 9,0±0,3 5,2±0,3** 7,7±0,4 4,2±0,2** 4,2±0,4 2,8±0,3*

ИПЭ ■ 1,7±0,7 1,8±5 1,6±0,9

Примечание ** - различия достоверны в сравнении с исходными показателями при

р<0,05, **- то же при р<0,01 Наряду с улучшением клинических данных у больных отмечалась положительная динамика функциональных показателей Так при воздействии УЗ и СМТ наблюдалась тенденция к увеличению показателей бронхиальной проходимости МОС50 на 11,3%, МОС75 на 14%, СОС25-75 на 12% и существенное снижение бронхиального сопротивления на 21,2% в среднем по группе При индивидуальном анализе выявлено, что положительная динамика ФВД в процессе лечения была связана с уменьшением бронхоспаз-ма, у лиц, с исходно отрицательной бронходилятационной пробой улучшения показателей не наблюдалось Это объясняется, на наш взгляд, как бронхолитическим действием СМТ, спазмолитическим эффектом ультразвука, так и активацией галоаэрозолем мукоцилиарного клиренса

При применении сочетания СМТ-фореза эуфиллина и ПеМП произошло улучшение показателей ФВД возросла ФЖЕЛ (94,9±1,9% Д против 91,8±1,9%Д, р<0,05), ОФВ1 - в 89% наблюдений, снизилось с 3,46±0,19 до 3,05±0,15 НгОл^с"1 Отмечено повышение насыщения артериальной крови кислородом у 49% пациентов от 93,6±0,2 до 95,8±0,1%, р<0,05 Средний прирост ПСВ в утренние часы составил 4,8%, а в вечернее время - 3,2% Суточная вариабельность ПСВ к концу курса терапии уменьшилась в среднем от 12,3±2,2% до 8,7±1,3 %, а среди пациентов с исходно высоким показателем его снижение произошло почти вдвое (от 37,0±8,2 до 20,1±3,9%, р<0,05), нормализовавшись у 60% из пролеченных пациентов

После применения любого вида физиотерапии сокращались диапазоны разбросов минимальных и максимальных значений в, М, А, ЦИК, НСТ-тесга, но достоверные изменения иммунного статуса в виде роста О (от 12,2А0,3 до 13,6±0,3 г/л, р<0,05) зарегистрированы только на фоне 2-го комплекса

В мокроте к концу терапии уменьшился уровень 11,-8 от 721,2±77,1 до 594,2±133,2 пкг/мл, концентрация А снизилась с 354,5±19,2 до 285,7±17,1 г/л (р<0,01), что говорит о снижении тяжести воспаления дыхательных путей В то же время содержание ШР-у, тормозящего аллергический ответ и стимулирующего клеточную активность, достоверно возросло от 11,7±2,1 до 30,5±2,2 пкг/мл, р<0,05

При воздействии 2-го комплекса отчетливые сдвиги были зарегистрированы в состоянии сердечно-сосудистой системы Так, ЧСС уменьшилась на 13,2% При исходно повышенном АД имелась устойчивая тенденция к его снижению в среднем на 14,6% По данным ЭКГ выявлена регрессия нарушения процессов реподяризации и метаболизма Перегрузка правого предсердия уменьшилась у 31,5% Нормализация повышенных значений СГДЛА наблюдалась в 93,7%, его значение снизилось от 16,1±0,2 до 14,1±0,1 мм (р<0,001) В результате лечения зарегистрировано достоверное увеличение соотношения пиков как трансмитралыюго (от 0,99±0,02

до 1,14±0,02, р<0,001), так и транстрикуспидального потоков (от 1,01±0,0 до 1,14±0,0, р<0,001), т е уменьшение степени диастолической дисфункции ЛЖ и ПЖ Кроме того, произошло статистически значимое уменьшение диаметра ПЖ от 25,3±0,3 до 23,9±0,2 мм (р<0,001)

В результате проведенной терапии по данным суточного ЭКГ-мониторинга ЧСС снизилась в ночные часы от 66,8±0,8 до 60,7±0,5 ударов в мин (р<0,001), у больных с сердечными аритмиями отмечено уменьшение суточного количества наджелудочковых и желудочковых экстрасистол (от 76 и 56% до 44 и 36% соответственно, р<0,05) Исчезли эпизоды парной желудочковой экстрасистолии, наблюдаемые до лечения у 7% пациентов

К концу терапии наблюдалось повышение ТФН прирост расстояния за время шагового теста составил в среднем 6,5% (от 474,2±17,3 до 515,7±12,5 м) и 8,5%Д

Полученные данные позволяют сделать вывод о целесообразности применения данного лечебного комплекса у больных ПЗОД, имеющих сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, нарушения ритма сердечных сокращений)

Несмотря на отсутствие достоверного прироста ФВД на фоне применения 3-го комплекса, у 80% снизилось бронхиальное сопротивление (от 3,85±0,6 до 3,27±0,3 Н20 л"'с"') К концу терапии зарегистрирована тенденция к росту пройденного расстояния с 495,8±18,5 до 515,3±16,6 м Данный лечебный комплекс может служить методом выбора для больных ПЗОД в стадии устойчивой ремиссии, не имеющих патологии сердечнососудистой системы, с сопутствующими заболеваниями опорно-двигателыюй системы

В целом, при использовании 1-го комплекса положительная динамика клинико-функциональных показателей отмечена в 86,5%, 2-го - 87,5% и 3-го - в 58,8% случаев, по ФВД - в 70,6%, в 71,1% и 61,5% соответственно, гемодинамики малого круга кровообращения в 61,9%, в 93,7% и 55,8 % случаев по группам воздействия

Положительный эффект сохранялся у 88,6% больных в течение 3-6 месяцев, в течение этого периода обострения заболевания не наблюдалось

5 Этапы медицинской реабилитации пациентов группы риска ПЗОД

Разработка и проведение программ МР работников, занятых во вредных условиях труда проведена в рамках реализации Концепции «Развитие медицины труда в Свердловской области на 2004-2015 годы»

На первом этапе был проведен углубленный ПМО 2566 рабочих со стажем свыше 10 лет в Центре профпатологии, среди которых была выделена группа риска развития ПЗОД в соответствии со следующими критериями а) стаж работы свыше 10-ти лет, б) индекс курения > 20 пачка/лет, в) перенесенные в прошлом острые отравления газами раздражающего действия, г) жалобы на кашель, одышку в течение последнего года, д) наличие клинико-функциональных поражений верхних дыхательных путей, изменения отдельных показателей ФВД, рентгенологические признаки пневмофиброза или эмфиземы легких при отсутствии клинико-функциональных изменений, нарушения показателей гемодинамики Второй этап МР включал расчет фактических пылевых нагрузок, на основании полученных данных было проведено ранжирование профессий по риску развития пылевой патологии На третьем этапе проводилось обследование рабочих в консультативно-поликлиническом отделении ЦП с последующим мониторингом состояния здоровья в течение года

Лечебно-оздоровительные мероприятия проводились для всех работников в условиях здравпункта с применением курса галотерапии, ингаляций фитосборов и антиоксидантов Затем программа реабилитации была дифференцирована в соответствии с результатами обследования и учетом фактических пылевых нагрузок 195 работников пролечено в санатории-профилактории предприятия, 199 человек - в стационаре ЕМНЦ ПОЗРПП В санатории-профилактории пациенты получали ПеМП, ингаляции Дополнительно 44 пациента со сниженными показателями ФВД (ФЖЕЛ 76,4±5,2%Д, ОФВ, 75,1±5,0%Д) в течение 1 месяца принимали ТБ

В стационаре лечебный комплекс включал СМТ-форез иодида калия в сочетании с ПеМП на грудную клетку ГТ, дыхательную гимнастику

Большинство пациентов (82,8%) беспокоил сухой кашель Одышку при физический нагрузке отмечали 61,5% лиц При аускультации выслушивалось либо чистое везикулярное дыхание (42,3%), либо дыхание с жестким оттенком (57,7%) Субатрофия слизистой верхних дыхательных путей выявлена в 53,8 % случаев

ФВД у 56,5% обследованных находилась в пределах нормы, в 40% выявлена легкая бронхиальная обструкция, но более чем в трети случаев -повышение Яа„ до 6,8-12,5 см Н20 л/с Легочная гипертензия регистрировалась у 15% пациентов, значительно чаще (44,6%) намечалась диастоли-ческая дисфункция правого желудочка

У трети обследованных выявлено снижение показателей клеточного и гуморального звена иммунитета общего содержания Т-лимфоцитов (СИ3) преимущественно за счет хелперных\индукторных лимфоцитов (СБ4) и концентрации иммуноглобулина в В 20% случаев было повышено содержание в крови В-лимфоцитов (С02о) и общего ig Е, в 90% - была снижена активность фагоцитоза

После курса терапии большинство пациентов отмечало улучшение общего состояния Так, суммарная балльная оценка у пролеченных в профилактории составила до лечения 3,0+0,05 после - 2,1±0,1 балла (р<0,01), в стационаре - 3,1±0,1 и 1,9±0,1 балла соответственно (р<0,001) У половины лиц с измененными показателями ФВД наблюдалась их нормализация прирост ЖЕЛ составил от 80,7± 2,3% до 84,6±1,0% (р<0,01) и ФЖЕЛ - от 85,2+2,8% до 89,5+1,1% (р<0,001), бронхиальное сопротивление снизилось от 2,7±0,1 до 2,2±0,1 см Н20 л/с (р<0,05) Среди пациентов, дополнительно получающих ТБ, статистически значимый прирост ОФВ, отмечен в 63,3% случаев (р<0,05)

Увеличение ТФН было более значимо в группе стационарного лечения и у лиц амбулаторной группы, принимающих ГБ Среднегрупповые показатели СГДЛА снизились от 14,7+0,22 до 13,2±0,14 мм рт ст (р<0,001), диастолическая дисфункция ПЖ уменьшилась у 73,8% лиц с

измененными показателями В процессе МР компенсировалась недостаточность клеточного звена иммунитета, повысилось содержание ^О от 10,3±0,8 13,3±1,2 мг/мл (р<0,001), возросла активность фагоцитоза с 29,3±1,3 до 40,8±1,1% (р<0,001) Рентгенологическое обследование через год не выявило случаев прогрессирования легочного фиброза

Таким образом, проведенный курс МР позволил приостановить развитие пневмосклероза, улучшить показатели ФВД и гемодинамики, иммунного статуса, повысить толерантность к физической нагрузке Включение в комплекс СМТ-фореза йодида калия усиливало терапевтический эффект, а использование ингаляционных м-холинолитиков повысило эффективность МР Схема разработанной и внедренной нами программы медицинской реабилитации пациентов группы риска развития профессиональных заболеваний органов дыхания представлена на рис 7

Реализация данной программы предусматривает участие специалистов Центра профпатологии и медицинской службы предприятия Санатории - профилактории и здравпункты предприятий с их современной базой должны занять ведущее положение в структуре, объединяющей все службы, ответственные за сохранение здоровья и трудоспособности работающего населения Опыт организации подобной работы был проведен на ОАО «ВСМПО», где санаторий-профилакторий был реорганизован в Центр восстановительной терапии, оснащенный всеми видами немедикаментозной терапии галокамера, сауна, велотренажерный зал, зал лечебной физической культуры, массажные кабинеты, водо- грязелечение и др В результате поэтапного проведения оздоровительных мероприятий, работников корпорации ВСМПО удалось снизить общую заболеваемость с временной утратой трудоспособности за последние пять лет на 27,6% в случаях и 17,9% в днях (с 137,1 до 99,3 случаев и с 1801,3 до 1479,7 дней нетрудоспособности на 100 работающих)

Г ЭТАП. Углублённый ПМО в Центре профпатологии

Определение лиц группы повышенного риска ШОД

2 ЭТАП. Мониторинг производственных факторов,

предварительная оценка профессионального риска по гигиеническим критериям

3 ЭТАП.

: Мониторинг:;;; состояния здоровья, диспансеризация в МСЧ и ЦП

Лечебно-оздоровительные мероприятия

Здравпункт предприятия1

Санаторий-профилакторий :

Стационар Центра профпатологии

Рис. 7. Схема медицинской реабилитации пациентов группы риска развития профессиональных заболеваний

органов дыхания

Снижение заболеваемости от болезней органов дыхания составило 14% Экономический эффект в результате уменьшения трудопотерь, связанных с заболеваемостью, составил около 180 млн рублей

ВЫВОДЫ

1 Приоритетным фактором профессионального риска при получении и обработке сплавов тугоплавких металлов является высокодисперсный аэрозоль сложного химического состава, превышающий ПДК при основных технологических процессах 1,3-47 раз Состав аэрозолей содержит, кроме основных компонентов (вольфрам, титан), определяющих их фибро-генные свойства, другие химические элементы (никель, хром, марганец и др ), известные своим раздражающим и выраженным сенсибилизирующим действием на организм Действие аэрозоля усугубляют неблагоприятный микроклимат и тяжелый физический труд

2 Заболевания бронхолегочной системы в структуре профессиональной патологии Свердловской области составляют более 70% и в период 2000-2004 гг, имели выраженную тенденцию к росту, оказывая существенное отрицательное влияние на продолжительность и качество жизни у работающего населения Распространенность поражений верхних дыхательных путей и бронхолегочной системы у работников, занятых получением сплавов тугоплавких металлов, статистически значимо нарастает с увеличением стажа работы и достигает при стаже 30 лет 23,1%, что в 4 раза превышает показатели рабочих вспомогательных профессий

3 Преобладающим видом профессиональной патологии у рабочих, занятых получением сплавов тугоплавких металлов является токсико-пылевой бронхит (83,3%), реже (16,7%) диагностируется пневмокониоз (гиперчувствительный пневмонит), ведущим патофизиологическим синдромом которых выступает ранняя обструкция дистальных отделов возду-хопроводящей системы и признаки легочной гипертензии в виде повышения среднего гемодинамического давления в легочной артерии и диастоли-

ческой дисфункции правого желудочка Наличие в производственных аэрозолях металлов-гаптенов приводит к участию в воспалении атопических механизмов, что подтверждается как клинически - наличием бронхоспа-стического компонента, так и лабораторно — сенсибилизацией к промышленным аллергенам, выявляемой в 68,2% случаев

4 Возникающий в бронхиальной системе патологический процесс протекает на фоне отчетливых отрицательных изменений, как общего, так и локального иммунитета, проявляющихся высоким уровнем цитокинов (IL-8, INT'-y) и s-Ig А в индуцированной мокроте Установлена корреляционная зависимость между показателями локального иммунитета и выраженностью бронхиальной обструкции (ОФВь ПОС, бронхиальное сопротивление г= -0,325, -0,689 и 0,606 соответственно, р<0,05) и оксигенации крови (г= -0,447, р<0,05) Повышенные уровни могут рассматриваться в качестве маркеров хронического воспаления бронхолегочной системы при воздействии промышленных аэрозолей сплавов тугоплавких металлов

5 Течение профессиональных заболеваниях органов дыхания, независимо от нозоло1 ической формы в производстве сплавов тугоплавких металлов характеризуется прогрессированием бронхиальной обструкции (ОФВ] уменьшается на 65,7±3,0 мл или на 1,2±0,03% Д в год) с опережающим снижением бронхиальной проходимости в дистальных бронхах (снижение МОС75 - 2,1±0,03%, Д в год) и сопровождается ремоделированием камер сердца, развитием дизрегуляции основных функций сердечно-сосудистой системы появлением нарушений ритма сердца и избыточной суточной вариабельности АД с преобладающим типом non-dipper (48,6%) При этом темп падения показателей функции дыхания находится в корреляционной зависимости от их исходных величин (г = 0,359, р< 0,05), а изменения показателей сердечно-сосудистой системы определяются степенью бронхиальной обструкции (г= -0,373, р<0,05)

6 Сочетание медикаментозной терапии (пролонгированные м-холинолитики) с воздействием природных (грязь) и преформированных ле-

чебных факторов (амплипульс-терапия, ультразвук, переменное магнитное поле и галотерапия) представляет эффективную технологию медицинской реабилитации, применение которой дает клиническое улучшение до 87,5%, положительно влияет на показатели функционального состояния органов дыхания и системы кровообращения, способствует повышению физической работоспособности и улучшению качества жизни

7. Объединение усилий медицинских служб предприятий и Центра профпатологии при проведении медицинской реабилитации рабочих групп риска позволяет предупредить развитие профессиональных заболеваний органов дыхания, качественно улучшить состояние здоровья работников и продлить их трудоспособность Реабилитация пациентов группы риска развития ПЗОД должна проводиться последовательно на всех этапах оказания медицинской помощи с учетом выявленных клинико-функциональных изменений и фактической пылевой нагрузки

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При приведении ПМО рабочих производства сплавов тугоплавких металлов со стажем свыше 10 лет рекомендовано включение в комплекс обследования ЭХОКГ для оценки наличия легочной гипертензии и диастоли-ческой дисфункции правого желудочка.

2 Рабочим, занятым выплавкой тугоплавких металлов при стаже свыше 10 лет, рекомендуется исследование иммунного статуса и проведение проб для выявления сенсибилизации к производственным гаптенам

3 Больным ПЗОД в комплекс обследования целесообразно включать суточное мониторирование ЭКГ и АД для выявления безболевых форм ИБС, нарушений сердечного ритма, оценки показателей вариабельности АД

4 При обследовании пациентов с ПЗОД на всех этапах медицинской реабилитации рекомендуется проводить 6- минутный шаговый тест для оценки тяжести состояния и контроля эффективности терапии

5 Больным ПЗОД, имеющим признаки бронхиальной обструкции показано применение м-холинолитиков длительного действия

6 В качестве методов немедикаментозной коррекции бронхоспа-стических нарушений у бочьных ПЗОД рекомендуется назначение ампли-пульс-терапии в сочетании с ультразвуком на грудную клетку, при сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы и наличии легочной гипертензии целесообразно применение переменного магнитного поля в сочетании с СМТ-электрофорезом эуфиллина, методом выбора для больных ПЗОД в стадии устойчивой ремиссии, являются аппликации сапропеля в комбинации с магнитотерапиеи

7 Рабочим группы риска развития ПЗОД при отклонениях ФВД целесообразно включение в комплекс медицинской реабилитации м-холинолитиков длительного действия

8 Методом выбора при проведении медицинской реабилитации у рабочих группы риска с рентгенологическими изменениями легких 0-1 может служить применение СМТ-фореза иодида калия в сочетании с магнитотерапией на грудную клетку и проведение повторных курсов галотерапии 2 раза в год

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Физиобальнеотерапия заболеваний органов дыхания [Текст] / Е И Лихачева, Т К Семенникова, Е П Жовтяк, Н А Рослая, Е Р Вагина, Н В Белова, В А Одинокая // Физиобальнеотерапия профессиональных заболеваний -Екатеринбург Изд-во «Арго», 1996 - С 43 - 60

2 Домнин С Г Профессиональная патология в производстве твердых сплавов [Текст] / С Г Домнин, Н А Рослая, Н В Варзина // Актуальные проблемы профессиональных заболеваний сб науч тр ФНЦГ им Ф Ф Эрисмана - М , 1997 - С 94-95

3 Пылевой фактор и его влияние на здоровье работающих в производстве твердых сплавов на основе вольфрама и кобальта [Текст] / С Г Домнин, Н А Рослая, Л Я Тартаковская, Т К Семенникова, Ю А Ремизов // Медицина труда и экология человека в горно-металлургической промышленности сб науч тр - Екатеринбург, 1998 - С 39-42

4 Рослая Н А Эффективность лечебного применения ультразвука и синусоидальных модулированных токов в комплексе с галотерапией у больных профессиональным токсико-пылевым бронхитом [Текст] /НА Рослая, Е И Лихачева, П И Щеколдин // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры — 2001 -№1 -С 26-27

5 Вопросы медицины труда при производстве титановых сплавов [Текст] / Е И Лихачева, И Н Фомин, Н А Рослая, О Ф Рослый, В В Те-тюхин Науч тр ФНЦГ им Ф Ф Эрисмана-М , 2001 - С 364-366

6 Физиобальнеотерапия заболеваний органов дыхания / Е И Лихачева, Т К Семенникова, О Ф Рослый, Е П Жовтяк, Н А Рослая, Е Р Вагина, Е П Кашанская, И Н Фомин // Физиобальнеотерапия профессиональных заболеваний -Екатеринбург Изд-во «СВ-96»,2001 -С 43-60

7 Рослая Н А Патология легких у металлургов [Текст] /НА Рослая // Безопасность и медицина труда -2002 - № 9 (45) - С 44-47

8 Экспериментальное изучение отдаленных последствий воздействия на организм карбида вольфрама, кобальта и их комбинации [Текст] / О Ф Рослый, Т И Герасименко, В И Юдин, Н В Сигова, Л Я Тартаковская, Н А Рослая // Актуальные проблемы профилактической медицины в Уральском регионе сб науч тр посвящ 80-летию госсанэпидслужбы России - Екатеринбург, 2002 - С 171-175

9 Рослая Н А Галоаэрозольная терапия в программе медицинской реабилитации у больных профессиональными заболеваниями легких [Текст] /Н А Рослая // Физиотерапия, бальнеология и реабилитология - 2002 - № 3-С 21-24

10 Toxic dust bronchitis in aluminium production workers [Текст] / LI Lik-hachjova, N A Roslaya, E P Kashanskaya, O F Roslyi // Second International Conference on Environmental, Health and Safety Aspects Related to the Production of Aluminium EHSARPA 2003, September 26 - October 1, 2003, St Petersburg, Russia - Saint-Petersburg, 2003 - P 80

11 Оранский И Е Актуальные вопросы экологоотягощенных заболеваний [Текст] /И Е Оранский, JIА Коневских, Н А Рослая //Физиотерапия, бальнеология, реабилитация -№5 -2003 - С 31-32 12. Особенности хронического профессионального бронхита у рабочий производств цветной металлургии [Текст] /НА Рослая, Е И Лихачева, Е Р Вагина, О Ф Рослый, Е П Жовтяк, А Л Ярина, Н В Варзина // Медицина труда и промышленная экология - 2004 - № 4 - С 29-32

13 Рослая Н А Особенности клиники и течения профессионального ток-сико-пылевого бронхита у рабочих, подвергающихся воздействию вольфрама и кобальта [Текст] /НА Рослая // Вестник Российской академии медицинских наук - 2004 - № 3 - С 42-45

14 Monitoring of lungs function at alloys founder [Текст] /LI Likhachjova, NA Roslaya, OF Roslyi, IN Fomin//3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases 14-th National Congress on Lung Diseases, Moscow, June 22 - 26, 2004 // Pulmonology - 2004 -Abstr 1004 -P 262

15 The clinic of toxical-dust bronchitis (TDB) at the titanium alloys founders [Текст] / N A Roslaya, L I Likhachjova, E R Vagina, О F Roslyi, IN Fomm // 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases 14-th National Congress on Lung Diseases, Moscow, June 22 - 26,2004//Pulmonology -2004 -Suppl - Abstr 1012 -P 264

16 Efficiency of the rehabilitation measures at the patients with toxical-dust bronchitis (TDB) in the titanium alloys manufacture [Текст] / N A. Roslaya, LI Likhachjova, E R Vagina, OF Roslyi//3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases 14-th National Congress on Lung Diseases, Moscow, June 22 - 26, 2004 // Pulmonology -2004 - Abstr 1011 -P 264

17 Приоритетные вопросы медицины труда в производстве и обработке сплавов цветных металлов [Текст] / О Ф Рослый, Е И Лихачева, Л Я Гар-таковская, А А Федорук, Ю А Ремизов, Н А Рослая, Т И Герасименко,

Т В Слышкина, И Н Фомин, Е Л Базарова, И В Коробейникова // Медицина труда и промышленная экология — 2004 - № 4 — С 23 - 26

18 Особенности хронического профессионального бронхита у рабочих производств цветной металлургии [Текст] /НА Рослая, Е И Лихачева, Е Р Вагина, О Ф Рослый, Е П Жовтяк, А Л Ярина, Н В Варзина // Медицина труда и промышленная экология - 2004 - № 4 - С. 29 - 32

19 Превентивная терапия производственно обусловленных дизадаптозов у работающего населения [Текст]/ И Е Оранский, Н А Рослая, Ю В Ко-чергин, Г Н Хасанова, Л А Коневских // Медицина труда и промышленная экология -2004 -№4 -С 38-40

20 НА Рослая Эффективность применения тиотропия бромида (спири-ва) у больных с профессиональными заболеваниями органов дыхания [Текст]/ Н А Рослая тез докл XV Национ конгресса по болезням органов дыхания и I Учредит конгресса Евразиатского респираторного общества - М , 2005 - С 114

21 Дифференцированная программа медицинской реабилитации групп риска развития профессиональной патологии органов дыхания у работников трубопрокатного производства [Текст] /НА Рослая, ЕИ Лихачева, Е Р Вагина, О Ф Рослый, Т В Бушуева // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация - 2006 -№5 -С 12-15

22 Физиобальнеотерапия в сохранении здоровья работающего населения Урала [Текст]/ И Е Оранский, Е И Лихачева, Н А Рослая, Л А Коневских, Г Н Хасанова, А А Федоров, О А Чудинова // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация 2006 - №5 - С 48-55

23 Рослая Н А Территориальный стандарт [Текст]/ Н А Рослая // Безопасность и медицина труда -2007 -№1(98) -С 28-32

24 Медицинские технологии профилактики и охраны здоровья работающего населения в рамках реализации национальных проектов [Текст] / Е И Лихачева, И Е Оранский, А А Федоров, Н А Рослая, О А Чудинова, Л А Коневских // Медицина труда и промышленная экология — 2007 — № 3 — С 8- 11

25 Актуальные проблемы проведения предварительных, периодических и дополнительных медицинских осмотров работающих во вредных и (или) опасных условиях труда в зависимости от факторов профессионального риска [Текст]/ В Г Газимова, Н А Рослая, Е П Жовтяк, О Ф Рослый, О В Калетник // Медицина труда и промышленная экология - 2007 - № 3 — С 11-14

26 Рослая Н А Эффективность медицинской реабилитации рабочих групп риска развития пылевой патологии [Текст]/ Н А Рослая // Медицина труда и промышленная экология — 2007 - № 3 — С 23-27

27 Оценка и управление риском для здоровья работающего населения в системе «Медицина труда» [Текст] / О Ф Рослый, Е И Лихачева, Е П Жовтяк, Н А Рослая, В Г Газимова, А А Федорук, О В Калетник // Гигиена и санитария — 2007 - №3 -С 41-44

СПИКОК СОКРАЩЕНИЙ

АД — ар хериалыюе давление

АПФД - аэрозоли преимущественно фиброгенного действия

ВСМПО — Верхнесалдинское металлургическое объединение

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГТ - гало терапия

ДН — дыхательная недостаточность

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ЕМНЦ - Екатеринбургский медицинский научный центр про-

ПОЗРПП филактики и охраны здоровья рабочих промпредприя-тий

ИК - индекс курения

ИПЭ — интегральный показатель эффективности

КЖ — качество жизни

КЗТС — Кировградский завод твердых сплавов

ЛЖ - левый желудочек сердца

МЖП — межжелудочковая перегородка

МДА — малоновый диальдегид

МОС - максимальная объемная скорость выдоха

МСЧ — медико-санитарная часть

МР — медицинская реабилитация

ОФВ, - объем форсированною выдоха за первую секунду

ПДК — предельно допустимые концентрации

ПеМП - переменное магнитное поле

ГШ - правый желудочек сердца

ПЗОД - профессиональные заболевания органов дыхания

ПК - пневмокониоз

ПМО - периодические медицинские осмотры

ПОС - пиковая объемная скорость выдоха

ПСВ - пиковая скорость выдоха

смт - синусоидальные модулированные токи

СГДЛА - среднее гемодинамическое давление в легочной артерии

ТБ - тиотропия бромид

ТПБ - токсико-пьшевой бронхит

ТФН - толерантность к физической нагрузке

УЗ - ультразвук

ФБС - фибробронхоскопия

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФСС - Фонд социального страхования

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

цп - центр профпатологии

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

эхокг - эхокардиография

АТБ - Американское торокальное общество

Е118 - Европейское респираторное общество

^ М, в, А - иммуноглобулины классов М, в, А

1Ь-8 - интерлейкин-8

ШР-у - интерферон-гамма

- бронхиальное сопротивление

а - секреторный иммуноглобулин А

Рослая Наталья Алексеевна

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ПРИ ПРОИЗВОДСТВЕ СПЛАВОВ ТУГОПЛАВКИХ МЕТАЛЛОВ (особенности развития, течения и медицинской реабилитации)

14.00. 50 — медицина труда

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 25.09.2007г. Формат 60x84 У к Усл. иеч. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 577. Отпечатано в типографии УГМА, 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.