Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:Профессиональная роль фельдшера в современной России

На правах рукописи

005534495

ПОДОЛЬСКАЯ Марина Николаевна

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ

14.02.05 - Социология медицины

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук

1 О ОКТ 2013

Волгоград - 2013

0

005534495

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор философских наук, доктор юридических наук, профессор СЕДОВА Наталья Николаевна

Официальные оппоненты:

Ведущая организация

Доктор философских наук, профессор ПЕТРОВА Ирина Александровна,

заведующая кафедрой истории и культурологии ГБОУ ВПО ««Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, г.Волгоград

Доктор медицинских наук, Заслуженный врач Республики Татарстан, ХИСАМУТДИНОВА Зухра Анфасовна, директор ГАОУ СПО «Казанский медицинский колледж», г. Казань

ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Г.Астрахань

Защита состоится 26 октября 2013 г в 10 ч. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1, ауд. 4-10.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «о^» 09_2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, профессор

И.В.Фирсова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Средний медицинский персонал, как одна из значимых составляющих кадрового ресурса здравоохранения, играет важную роль в сохранении и укреплении здоровья населения страны. Однако в настоящее время проблемой является отток из системы здравоохранения молодых специалистов - от 40 до 80% выпускников средних медицинских образовательных учреждений в стране не работают по специальности, которую получили. Именно поэтому особое внимание уделяется системе подготовки высококвалифицированных, конкурентоспособных и грамотных специалистов медицинского профиля. От состояния профессионального уровня и качества подготовки, рационального размещения и использования среднего медицинского персонала как самой объемной составляющей кадрового ресурса здравоохранения зависит эффективное развитие системы здравоохранения. Обеспечение качества и доступности медицинской помощи населению невозможно без высокой профессиональной компетентности средних медицинских работников.

В Концепции развития здравоохранения до 2020 года обозначено, что наличие достаточного количества подготовленных медицинских кадров, способных решать задачи, поставленные перед здравоохранением Российской Федерации, является одним из основных системообразующих факторов эффективного функционирования системы здравоохранения, а повышение квалификации медицинских работников и создание системы мотивации их к качественному труду - одной из задач развития здравоохранения. Согласно представленному в Концепции развития здравоохранения анализу состояния здравоохранения в Российской Федерации «существующая система первичной медико-санитарной помощи не способна удовлетворить потребности населения страны и современного общества. ... Несовершенства в работе амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения привели к тому, что скорая медицинская помощь является самым распространенным видом оказания внегоспитальной медицинской

помощи населению страны, взяв на себя часть функций амбулаторно-поликлинического звена. ... Низкая эффективность профилактической работы первичного звена медицинской помощи, отсутствие системы амбулаторного долечивания и патронажа, а также несовершенство организации работы скорой медицинской помощи привели к тому, что стационарная помощь выступает в качестве основного уровня в системе охраны здоровья населения. При этом, по сути, стационарная медицинская помощь необходима лишь при заболеваниях, требующих комплексного подхода к диагностике и лечению, применения сложных методов обследования и лечения с использованием современной медицинской техники, оперативных вмешательств, постоянного круглосуточного врачебного наблюдения и интенсивного ухода».1 Таким образом, в целях обеспечения качества и доступности медицинской помощи необходимо совершенствовать систему оказания скорой медицинской помощи и первичной медико-санитарной помощи.

Также нельзя не отметить, что в настоящее время назрела проблема в области управления медицинскими кадрами. Соотношение между численностью врачей и среднего медицинского персонала в нашей стране значительно ниже, чем в большинстве развитых стран мира и составляет 1:2,2. В рамках реализации кадровой политики предлагается приведение численности и структуры медицинских кадров в соответствие с объемами деятельности персонала и перспективными задачами, а также устранение дублирования функций, перераспределение функций между различными профессиональными группами (врачи и сестринский персонал, медицинские сестры и младшие медицинские сестры). В период до 2015 года планируется подготовка медицинских специалистов, соответствующих новым требованиям к профессиональной медицинской деятельности и достижение соотношения врачей и среднего медицинского персонала 1 к 3-5.

'Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года

Степень разработанности проблемы. В связи с реализацией Национального проекта «Здоровье», проведением реформы отечественного здравоохранения, а также изменением отношения населения к системе оказания медицинской помощи возрос интерес к изучению медицинских профессий в России. Мажаренко В.А. (2012) указывает, что изучение профессиональных ролей специалистов широкого профиля в проблемном поле социологии медицины, которая интегрирует усилия ученых, представляет одно из направлений исследований.

Роль среднего медицинского персонала, располагающего значительными кадровыми ресурсами с характерными профессиональными чертами и определенным потенциалом в системе охраны здоровья населения, достаточно велика (Н.Е. Хильмончик, 2007). Средний медицинский персонал - медицинские сёстры, акушерки, фельдшеры, - является предметом высокого исследовательского интереса.

Так, особенности становления и функционирования медицинских работников среднего звена как социально-профессиональной группы изучены И.И. Фроловой. Социологический аспект изучения группы средних медицинских работников представлен в трудах авторов Т.В. Силкиной , Г.М. Малухиной, Л.П. Климовой. Профессиональное становление личности медработника - Е.Г. Быстраковой, Л.Б. Виноградовым, В.В. Ярцевым. Социальный статус медицинского работника — М.Д. Розенбаумом. Авторы H.H. Володина, A.B. Дружинина, JI.B. Вечёркина, H.A. Сербиновская занимались вопросами повышения квалификации. А.И. Гаджиева, С.И. Двойникова изучили условия труда и быта средних медицинских работников. Вопросы изучения трудовой активности средних медицинских работников отражены в трудах Г.С. Арефьевой, Ф.А. Батурина, Ф.Р. Газизуллина, P.M. Нугаева, В.Е. Томашкевича и др. Особенности профессиональной социализации молодых специалистов в медицине отражены в исследовании H.H. Королёва. Социальная роль медицинской сестры как организатора и руководителя отражена в исследовании Т.В. Силкиной, социальная

составляющая профессиональной роли акушерки - в исследовании Г.Е. Генераловой.

O.A. Артамоновой изучена профессиональная подготовленность фельдшеров и роль фельдшера в системе общей врачебной практике (семейной медицине) в сельском здравоохранении; Т.В. Рыжониной -медико-социальный анализ деятельности фельдшерско-акушерских пунктов и обоснование организационных мероприятий по оптимизации их кадрового обеспечения; В.И. Барклая - совершенствование системы подготовки фельдшеров скорой медицинской помощи к оказанию медицинской помощи при жизнеопасных состояниях в условиях чрезвычайных ситуаций; В.М. Давыдовым - организация подготовки офицеров медицинской службы -фельдшеров; М.Ю. Хубиевой - отношение врачей и фельдшеров к лекарственному обеспечению в условиях модернизации первичной медико-санитарной помощи; В.В. Казённых - психическое здоровье военнослужащих - курсантов отделения подготовки военных фельдшеров.

Содержание работы среднего медицинского персонала сельского ЦОВП (Центр общеврачебной практики) нашло отражение в исследовании P.C. Швецовой (2009). Автор видит вариант реструктуризации сельского здравоохранения Новгородской области, когда медицинское обслуживания населения должно быть отдано индивидуальным Центрам общей врачебной практики, развёртываемым на базе ФАПов, сельских участковых больниц и сельских врачебных амбулаторий на расстоянии 1-1,5-часовой транспортной доступности, В малочисленных (менее 800 жителей) сельских поселениях целесообразно организовывать ФАПы, работающие на принципах семейной медицины, в составе фельдшера и акушерки (медицинской сестры), функционально подчинённые ЦОВП.

Е.А. Баландина (2006) разработала и научно обосновала андрагогическую модель повышения квалификации медицинских работников, способствующую совершенствованию их профессиональной коммуникативной компетентности.

В.А. Вихлянцев (2005) изучил систему медицинской помощи сельскому населению по основным показателям и на уровне ее структурных подразделений: ФАПы, врачебные амбулатории, участковые больницы, ЦРБ, областные медицинские учреждения.

A.A. Бойков (2007) разработал научно-обоснованные предложения по совершенствованию организации скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе в крупном городе в современных социально-экономических условиях.

Однако анализ литературных данных не даёт единого представления о значимости и профессиональной роли фельдшера в структуре Российской системы здравоохранения, которая в настоящее время предстает в дефрагментированном виде - каждый из исследователей отмечает какую-то существенную особенность, но целостного представления о данной роли пока нет. В этой связи представляет практический интерес исследования в междисциплинарном поле социологии медицины параметров профессиональной роли фельдшера в современной России, перспективы её реализации в условиях реформы здравоохранения. Особую значимость имеет определение границ профессиональной компетентности в условиях конкуренции с врачом общей практики, так как существует актуальная проблема дублирования (перекрёстного выполнения) прямых обязанностей между этими специалистами.

Высокая социальная значимость труда фельдшера, с одной стороны, и отсутствие научно обоснованной интерпретации его профессиональной роли на всех этапах профессионального развития - с другой, порождают теоретическую и практическую востребованность изучения этой ключевой фигуры в системе здравоохранения и медицинского образования с применением социологических методов. Социология медицины обладает необходимым научным аппаратом и методологическими возможностями для того, чтобы интегрировать знания о профессии фельдшера на единой концептуальной основе, провести анализ его функций как высококлассного

специалиста, определить престиж и значимость этой профессии для общества и разработать прогноз развития данной профессии.

Цель исследования - определить параметры профессиональной роли фельдшера в современной России и перспективы её реализации в условиях реформы здравоохранения, разработать рекомендации для повышения социального престижа фельдшера в современной России.

Данная цель достигается решением следующих научных задач:

1. Обосновать методологию медико-социологического исследования профессиональной роли фельдшера;

2. Дать характеристику социального статуса фельдшера в современной России;

3. Выяснить отношение действующих фельдшеров к своей профессиональной роли;

4. Эксплицировать мотивы выбора профессии «фельдшер»;

5. На основе эмпирического исследования составить социальный портрет современного фельдшера;

6. Разработать рекомендации по повышению социального статуса фельдшера и эффективности его деятельности.

Объект исследования — фельдшерская служба как составная часть социального института здравоохранения.

Предмет исследования - профессиональная роль фельдшера.

Рабочая гипотеза. В связи с реализацией Национального проекта «Здоровье» можно выдвинуть 2 гипотезы о роли фельдшера в отечественном здравоохранении:

1. Фельдшер — это профессия умирающая. Потребность в ней уменьшается в связи с: а) расширением высокотехнологичных видов медицинской помощи, при осуществлении которых фельдшер не может реализовать свои функции и б) в контексте становления профессиональной роли семейного врача, который берёт на себя часть фельдшерских функций.

2. Фельдшер - это профессия широко востребованная в современной России в связи с: а) неструктурированностью, в основном, сельской медицины и нехваткой квалифицированных кадров врачей в ней и б) в связи с тем, что роль семейного врача оказалась невостребованной на урбанизированных территориях.

Эти две гипотезы являются альтернативными. Чтобы подтвердить одну из них и опровергнуть другую, необходимо провести комплексное медико-социологическое исследование профессиональной роли фельдшера.

Научная новизна исследования состоит в обосновании медицинских возможностей и социальной необходимости закрепления и расширения профессиональной роли фельдшера в современной России в условиях навязанной деструкции ее профессионально-гуманистического смысла, в разработке рекомендаций по повышению социального статуса фельдшера и эффективности его работы.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. В настоящее время в связи с реализацией Национального проекта «Здоровье» на всей территории РФ возникает двойственное положение профессиональной роли фельдшера в отечественном здравоохранении. С одной стороны, в связи с расширением высокотехнологичных видов медицинской помощи, при осуществлении которых фельдшер не может реализовать свои функции и в контексте становления профессиональной роли семейного врача, который берёт на себя часть фельдшерских функций потребность в профессии «фельдшер», уменьшается. А с другой стороны -эта профессия, широко востребованная в современной России в связи с неструктурированностью, в основном, сельской медицины и нехваткой квалифицированных кадров врачей в ней, и в связи с тем, что роль семейного врача оказалась невостребованной на урбанизированных территориях.

2. Все жители сёл знают, что в их населённом пункте есть ФАЛ. Пользовались услугами фельдшера 96,08% опрошенных, остались полностью

довольны 63,87%. В случае возникновения заболевания 92,44% сельского населения предпочитают обращаются к фельдшеру, при этом 21,85% обращаются только к фельдшеру. 75,91% жителей села считают, что с обязанностями фельдшера лучше справится женщина с опытом работы, со средним (48,74%) или высшим (27,17%) образованием. 93,56% сельских жителей относятся к предложению Министерства здравоохранения о закрытии ФАПов отрицательно, а 15,97% считают, что количество ФАПов нужно увеличить. 20,73% не хотели бы, чтобы их дети работали фельдшером. Таким образом, потребность в фельдшере как необходимом участнике процесса медицинской помощи, подтверждена объективными данными социологического опроса.

3. Органы управления здравоохранением и, частично, местные администрации, не выполняют задачу поддержания высокого социального статуса фельдшера, плохо обеспечивают условия выполнения им своей профессиональной роли. Социальный статус фельдшера нуждается в укреплении и поддержке путем конкретных социально-экономических мероприятий. Эксперты считают такими мерами следующие: обеспечить ФАПы транспортом, обеспечить их всеми требуемыми компонентами оборудования, водоснабжением и канализацией, повысить зарплату фельдшерам, расширить перечень манипуляций, разрешенных для выполнения фельдшерам, ТФОМСам оплачивать не только первичные, но и последующие посещения пациентов, присылать на стажировку на ФАПы выпускников медицинских колледжей.

4. Выбор профессии фельдшера у студентов медицинских колледжей обусловлен следующими мотивами: важность профессии в обществе, работа с людьми (причём все студенты считают, что умеют работать с людьми), соответствие работы фельдшера способностям и характеру студентов, работа требует постоянного творчества, возможность самосовершенствования. Преобладающими и наиболее значимыми мотивами являются: возможность наиболее полной самореализации именно в данной

деятельности, стремление к продвижению по службе. Практически неизменными по значимости в начале и в конце обучения остались мотивы: потребность в достижении социального престижа и уважения со стороны других, стремление избежать критики со стороны руководителя или коллег, стремление избежать возможных наказаний и неприятностей. 5. Социальный портрет фельдшер в современной России: Это женщина, в возрасте от 41 до 55 лет, замужем, имеющая 1-2 ребёнка, проживающая в данном районе более 20 лет. Общий трудовой стаж - более 20 лет, стаж работы фельдшером от 10 до 20 лет. Заработная плата составляет 12,065± 3,365 рублей в месяц. Она обеспечивает на 58,98% ±15,18% среднего дохода семьи на 1 человека в месяц. Не имеет чёткого представления о том, как последние реформы в здравоохранении повлияли на работу фельдшеров. Испытывает такие трудности, как отсутствие или недостаток средств связи и транспорта, низкая заработная плата, отсутствие условий оказания качественной помощи на ФАПе и ненормированный рабочий день. Считает, что надо в первую очередь решать проблемы транспорта для фельдшеров, оснащения и ремонта ФАПов, аптечных пунктов на селе. Уверена в том, что ФАПы нельзя сокращать, а нужно оставить в прежнем количестве, потому что сельское население заинтересовано в развитии фельдшерской службы. При возможности, если можно было бы «начать жизнь заново», пошла бы опять работать фельдшером, но сомневается, что желает видеть своего ребёнка в этой профессии.

Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. Методология социологии медицины позволяет применить интегративный подход к изучению психологических и социальных факторов, определяющих характер и специфику профессиональной роли фельдшера. Исследование основано на теории социальных ролей и теории профессионализма Т. Парсонса, классических исследований социологии медицины А.В.Решетникова, фундаментальных исследований социальных ролей и факторов,

способствующих успешности ролевого поведения (Р. Дарендорф, Р. Линтон, Д. Морено, Т. Парсонс) и др. В некоторых компарациях диссертант опирался на данные, полученные В.В. Сухиным (2004), И.Т. Мусиным (2005), Т.В. Рыжониной (2009), М.В. Гусевым (2006), С.А. Суслиным (2006) и других. В работе использованы методы социологии: интервьюирование, анкетирование и фокус-группа.

Экспериментальная база исследования. Для проведения настоящего исследования была разработана программа, позволяющая изучить востребованность фельдшера и его профессиональную роль в современной России на материале Волгоградской области. Программа исследования включала в себя три этапа. Первый этап - мультипараметрическая анкета (Приложение 1), содержащая следующие шкалы: номинальную, ранговую, метрическую. Основной целью данного раздела программы было изучение удовлетворённости населения оказываемой фельдшером медицинской помощью, мнения о том, кто лучше справляется с обязанностями фельдшера, кого предпочитают респонденты — семейного врача или фельдшера, отношения к предложению МЗ РФ о закрытии ФАПов.

Второй этап - интервьюирование экспертов (Приложение 2). Сбор информации проводился с помощью специально разработанного опросника.

Третий этап - фокус-группа, представленная в виде последовательных функциональных блоков и включающая систему решаемых задач, разработку методологии исследования, определение критериев подбора участников, приготовление помещения и оборудования, разработку плана ведущего, проведение собственно дискуссии, написание отчёта.

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в обосновании необходимости профессиональной роли фельдшера как институционального компонента системы здравоохранения, доказательстве преимуществ данной функциональной единицы по сравнению с нереализуемыми полностью в настоящее время функциями семейного врача,

выявлении необходимых и достаточных условий работы ФАПов, экспектаций сельского населения в сфере оказания медицинской помощи.

Выводы исследования могут быть использованы местными органами здравоохранения для оптимизации мероприятий Программы модернизации здравоохранения по профилю фельдшерской службы. Этому способствуют практические рекомендации, сформулированные в Заключении диссертации. Кроме того, материалы исследования могут быть использованы в учебном процессе в медицинских колледжах, осуществляющих подготовку фельдшеров.

Апробация диссертации. Материалы и выводы исследования докладывались на научных форумах разных уровней (Волгоград, 2010, 2013; Москва, 2013; Архангельск, 2011; Уфа, 2012 и др.). По результатам исследования разработаны методические пособия для системы повышения квалификации фельдшеров: «Профессиональная роль фельдшера в современной России» (Волгоград, 2012) и «Социологический мониторинг удовлетворенности населения оказанием фельдшерской помощи» (Волгоград, 2013). Разработанная диссертантом Программа

социологического исследования закреплена авторским свидетельством. Исследование разрешено Региональным этическим комитетом Волгоградской области (Комиссия по исследовательской этике). По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе четыре — в журналах Перечня ВАК.

Структура работы. Диссертация состоит из Введения, двух глав, Заключения, содержащего Практические рекомендации, Списка литературы - 206 источников (189 отечественных и 17 зарубежных), Списка сокращений и двух Приложений. Объем работы - 139 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во ВВЕДЕНИИ обоснованы актуальность темы исследования, новизна, практическая и теоретическая значимость работы, сформулирована ее цель и основные научные задачи, охарактеризована степень

разработанности проблемы, методологическая и экспериментальная базы исследования.

ГЛАВА 1 «ФЕЛЬДШЕР» КАК ПРОФЕССИЯ» состоит из двух параграфов, в первом из которых - «Методология исследования профессиональной роли фельдшера в социологии медицины» - дан обзор социологических исследований по проблеме профессий, выделены труды и идеи, касающиеся медицинских профессий.

Диссертант опирается на методологию изучения профессий, разработанную Т. Парсонсом, отмечая, что, несмотря на известную критику в его адрес, до сих пор более ясной и доказательной методологии никто из социологов не предложил.

В то же время в диссертации характеризуется современное состояние разработки проблем медицинских профессий в отечественной социологии и медицине. Так, вопросы повышения квалификации медицинских работников рассматривались в работах российских исследователей: публикациях H.H. Володина, A.B. Дружининой, Л.В. Вечёркиной, H.A. Сербиновской др., а также казанских учёных: М.В. Блохиной, Ш.М. Вахитова, З.А. Хисамутдиновой и В.В. Антоновой. Проблемы профессионального становления личности медицинских работников среднего звена изучались Е.Г. Бастраковой, Л.Б. Виноградовым, В.В. Ярцевым. В работах последних лет больше внимания стали уделять вопросам здоровья медицинских работников (И.М. Кайдалова, В.В. Косарев, Г.Ш. Нугаева) и др.

Социологический аспект изучения группы средних медицинских работников представлен в трудах таких авторов, как Т.В. Силкина, Г.М. Малухина, Л.П.Климова.

Условия труда и быта средних медицинских работников были объектом пристального внимания А.И. Гаджиева, С.И. Двойникова.

Одним из важных аспектов нашего исследования являются вопросы изучения трудовой активности средних медицинских работников. В связи с этим, особый интерес представляют труды по разработке методологии

исследования проблем социальной и трудовой активности (Г.С. Арефьева, ФА. Батурин, Ф.Р. Газизуллин, P.M. Нугаев, В.Е. Томашкевич и др.). В частности, в монографии Казанского социолога М.А. Нугаева представлена концепция трудовой активности, которая определяется как особая разновидность социальной активности, с одной стороны, и как отражение субъективной составляющей труда — с другой.

Проблему профессиональной подготовленности врачей различных специальностей и фельдшеров в общей врачебной практике изучила O.A. Артамонова. Она попыталась определить роль фельдшера в системе общей врачебной практики (семейной медицине) в сельском здравоохранении в современных условиях. Установлено, что структура оказания помощи населению фельдшерами ФАПов в сельской местности очень близка деятельности врача общей практики. Но, как полагает диссертант, это может свидетельствовать и о взаимозаменяемости двух профессий, следовательно, необходимо определить, какая из них в большей степени социально востребована.

В настоящее время в медицинских учреждениях Российской Федерации работает около 5 млн. средних медицинских работников, обеспеченность ими составляет 112,7 на 10 ООО жителей. Подготовку, переподготовку и повышение квалификации средних медицинских работников осуществляют 450 учреждений среднего профессионального образования. Необходимо отметить, что при положительной, в целом, динамике роста численности медицинских работников, имеет место отрицательный прирост численности средних медицинских работников. Как следствие, отмечается снижение показателя соотношения врачей и среднего персонала до 1:2,4, что значительно ниже, чем в развитых странах мира, где аналогичный показатель составляет 1:4,0 и выше. Данный факт в социально-гигиеническом анализе сестринского дела в России подтверждает Г.М. Перфильева. Приведенные ею данные свидетельствуют о том, что состояние подготовки средних медицинских работников в стране не удовлетворяет современное общество.

15

Этот вывод важен потому, что в последние годы многие медицинские училища обрели новый статус (медицинский колледж) и ведут подготовку среднего медицинского работника не только по базовому, но и повышенному уровню.

Анализ литературы позволил сделать вывод, что профессиональная роль фельдшера изучена недостаточно. Фельдшеры могут рассматриваться как самостоятельное звено на этапе оказания первой помощи населению в сельской местности, на заводах, в образовательных учреждениях различного уровня, либо в экстренных случаях. Но их функции весьма ограничены, а все компоненты профессиональной роли реализуются, практически, только у тех, кто работает на ФАПе.

В §1.2 «Социальный статус профессии «фельдшер» в современной России» раскрывается противоречие в отношении к профессии фельдшера со стороны организаторов здравоохранения и населения, которое пользуется фельдшерской помощью. Диссертант представляет обзор нормативных документов, регламентирующих подготовку и профессиональную деятельность фельдшеров. Так, согласно Приказу № 801н от 25 июля 2011 г. «Об утверждении номенклатуры должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации фельдшер может занимать следующие должности: заведующий фельдшерско-акушерским пунктом, заведующий здравпунктом, старший фельдшер, фельдшер, фельдшер скорой медицинской помощи, фельдшер-водитель скорой медицинской помощи, фельдшер-нарколог, фельдшер по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи. Квалификационные характеристики занимаемых фельдшером должностей регламентированы Приказом № 541н от 23 июля 2010 «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел

«Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения».

Отдельно обсуждается в диссертации работа ФАПов, где сосредоточен основной контингент фельдшеров и где роль фельдшеров при оказании медицинской помощи сельскому населению сохраняется в полном объёме. Делается вывод о том, что в Российской Федерации сельское здравоохранение представлено в основном фельдшерским звеном, а профессия фельдшера органично вписывается в ролевую структуру отечественного здравоохранения. Теоретически, государство обладает не только потребностью в фельдшерах, но и возможностями для их качественной подготовки. Но теоретическое обоснование необходимости профессии фельдшера и возможностей подготовки

высококвалифицированных специалистов в этой отрасли должно быть подтверждено на практике. Поэтому главным аргументом «за» или «против» фельдшерской службы является мнение потребителей ее услуг - сельских жителей. В этой связи было проведено изучение их позиции по этому вопросу. Был проведён социологический опрос жителей тех населённых пунктов Волгоградской области, в которых имеется фельдшерско-акушерский пункт. Число опрошенных респондентов составило 357 человек. Из них 42,58% мужчин и 57,42% женщин.

Пользовались услугами фельдшера и остались полностью довольны -63,87% жителей (24,65% мужчин и 39,22% женщин), скорее да - 28,01% (13,45% мужчин и 14,57% женщин), скорее нет - 1,12% (0,28% мужчин и 0,84% женщин), нет - 0,28% жителей, причём это только женщины; затруднились ответить - 2,80% жителей (1,68% мужчин и 1,12% женщин). Обращаются сначала к фельдшеру, а если он направит, то к врачу 70,59% респондентов. Обращаются к врачу, минуя визит к фельдшеру, 7,56% опрошенных. Мужчины несколько чаще обращаются к врачу, женщины — к фельдшеру. Предпочтения населения по вопросу о том, кто лучше справится с работой фельдшера, представлены в табл.1. По результатам опроса

выяснилось, что треть населения (33,66%) хотели, чтобы их дети или кто-то из детей работал фельдшером; у 1,40% (0,56% мужчин и 0,84% женщин) дети уже работают фельдшерами.

Таблица 1. Кого хотели бы видеть своим фельдшером сельские жители

Женщина с высшим образованием и опытом работы, % Женщина со средним специальным образованием и опытом работы, % Молодой специалист-женщина с высшим образованием, % Молодой специалист-женщина со средним специальным образованием, % Мужчина с опытом работы и высшим образованием, % Мужчина с опытом работы и средним специальным образованием, % Молодой специалист-мужчина с высшим образованием, % Молодой специалист-мужчииа со средним специальным образованием, % Затруднились ответить, %

27,17 48,74 0,56 3,64 8,12 3,92 1,96 1,40 4,48

Таким образом, потребность в фельдшере как необходимом участнике процесса медицинской помощи, подтверждена объективными данными социологического опроса. Более того, население считает, что необходимо улучшить условия труда и жизни работников первичного звена здравоохранения.

И, тем не менее, в Программе модернизации здравоохранения

просматривается тенденция на сокращение фельдшерского корпуса. Почему?

Ответу на этот вопрос посвящена ГЛАВА 2 «СОЦИАЛЬНЫЕ

ПРОБЛЕМЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ РОЛИ

ФЕЛЬДШЕРА В ОТЕЧЕСТВЕННОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ», где в §2.1

«Отношение фельдшеров к своей профессии (по результатам фокус-

группы)» приводится интерпретация мнения экспертов о сложившейся

ситуации. С целью выяснения этого мнения была проведена фокус-группа

(14.03.2013). Фокус-группа проводилась на базе Отдела этической и

правовой экспертизы в медицине Волгоградского Научного Медицинского

Центра. Монитор прошел подготовку по социологии медицины в

18

Волгоградском Социально-Гуманитарном центре. Раздаточный материал — данные анкетирования сельского населения Волгоградской области об удовлетворённости работой фельдшера, интернет-материалы. Материал был отобран по Волгоградской области. Состав группы: монитор, семь фельдшеров из разных районов Волгоградской области, аспирант-социолог, студентка-выпускница медицинского колледжа.

В результате проведенной фокус-группы были получены следующие ответы на поставленные вопросы:

1. Каков статус ФАПов в современной России? Согласно Программе модернизации здравоохранения, ФАПы относятся к первому уровню оказания медицинской помощи («помощь шаговой доступности») и их число должно быть оптимизировано. Реально происходит их сокращение.

2. Как оценивают фельдшеры условия, в которых работают? Условия работы не соответствуют требованиям. На многих ФАПах нет необходимого - холодильников, решеток на окнах, нормального отопления, а где-то - и водопровода. Транспортом фельдшеры не обеспечены. Не обеспечен вывоз отходов. При большинстве ФАПов нет аптечных пунктов, что вынуждает жителей ездить за лекарствами в райцентр. Проблема оборудования помещений ФАПов и предоставления транспорта - дело местной администрации. Проблема лекарственного обеспечения и вывоза отходов - дело местных органов управления здравоохранением. Среди этих проблем самой острой фельдшеры считают проблему транспорта.

3. Как оценивают фельдшеры свои материальные и жилищно-бытовые условия? Жилищные условия у фельдшеров разные, но на них они не жалуются. Больше всего недовольства вызывает отсутствие детских садов и плохие условия транспортировки детей в школу и в те же детские сады. Заработная плата очень низкая - в среднем, 5-6 тысяч рублей в месяц. Были доплаты в рамках реализации Национального проекта «Здоровье», но сейчас они прекратились. Практически, все фельдшеры ведут приусадебное хозяйство.

4. Как оценивают фельдшеры возможность профессиональной самореализации? Положительным фельдшеры считают регулярное повышение квалификации в областном центре. Отрицательным - низкий уровень внимания к ним со стороны врачей (прежде всего - врачей ЦРБ), ненормированный рабочий день. Недовольство вызывают ограничения, накладываемые на работу фельдшера (запрет проводить ряд манипуляций, которые проводят медсестры). Сформулирована этическая дилемма: должен ли фельдшер оказывать помощь пациенту, если тот в ней остро нуждается, но ; фельдшер не имеет права на данную манипуляцию (например, прием родов). Все фельдшеры признаются, что помощь оказывают всегда, когда к ним обращаются, но в ряде случаев а) получают административные взыскания, б) не получают оплату от страховой компании. Претензии также по поводу проплат по ОМС: оплачиваются только первичные обращения. Фельдшеры отмечают, что процесс омоложения кадров в их службе в регионе, практически, приостановился.

5. Каково отношение жителей к фельдшерской службе? Все, без исключения, фельдшеры отмечают теплое отношение к ним местных жителей, их помощь в транспортных проблемах, ремонтных работах на ФАПах и т.п. Недовольство местных жителей вызывает только отказ в проведении каких-то манипуляций, которые фельдшер не имеет права делать и по поводу которых приходится ехать в райцентр.

6. Как относятся к фельдшерской службе органы управления здравоохранением и местная администрация? Органы управления здравоохранением относятся без должного внимания. Местная администрация иногда помогает. Больше всего обижает фельдшеров равнодушное и снисходительное отношение некоторых врачей ЦРБ, невнимание к ним при доставке пациента в больницу, рекомендации мероприятий, которые фельдшер не имеет права проводить с одновременным отказом в госпитализации.

1. Что хотели бы фельдшеры изменить в своей работе? Приоритеты распределились следующим образом: обеспечить ФАПы транспортом, обеспечить их всеми требуемыми компонентами оборудования, водоснабжением и канализацией, повысить зарплату фельдшерам, расширить перечень манипуляций, разрешенных для выполнения фельдшерам, оплачивать не только первичные посещения пациентов, присылать на стажировку на ФАПы выпускников медицинских колледжей.

По результатам фокус-группы был сделан вывод о том, что социальный статус фельдшера остается высоким в глазах пациентов, но административные органы территорий, региона, а также органы управления здравоохранением не проявляют заинтересованности в его укреплении.

В §2.2 «Мотивы выбора профессии и социальный портрет современного фельдшера» анализируются мотивационные диспозиции студентов медицинских колледжей, решивших стать фельдшером, и результат их профессионального выбора в виде социального портрета современного фельдшера. В исследовании участвовало 139 студентов в возрасте от 18 до 21 года, из них юношей - 32 человека, девушек — 107 человек. Использовались следующие методики: «Мотивация

профессиональной деятельности» К. Замфир в модификации А. Реана, «Измерение мотивации достижения» А. Мехрабиана и методика изучения факторов привлекательности профессии В.А. Ядова в модификации И.Кузьминой и А. Реана. Первой выявленной особенностью в структуре мотивов личности современных студентов специальности Лечебное дело с 1 по 3 курс явилось доминирование избегания неудач у 100% респондентов и у 95,12% на 4 курсе. Вторая особенность - снижение среди респондентов оптимального мотивационного комплекса от 1 курса (48%), к 4 курсу (43%). Однако наихудшие мотивационные комплексы с преобладание отрицательной мотивации, наблюдающиеся на 1 курсе у 3% студентов, на 4 курсе - не наблюдаются. Всё это свидетельствует о том, что активность студента в овладении профессией отмечается менее чем у половины

респондентов. Практически неизменными по значимости в начале и в конце обучения остались мотивы: потребность в достижении социального престижа и уважения со стороны других, стремление избежать критики со стороны руководителя или коллег, стремление избежать возможных наказаний и неприятностей.

Для разработки социального портрета современного фельдшера сельского здравоохранения нами были проведены 37 интервью, в которых участвовали фельдшеры, работающие на фельдшерско-акушерских пунктах в различных районах Волгоградской области, в период прохождения ими курсов повышения квалификации на базе ГБОУ СПО «Медицинский колледж № 1, Волгоград». Все интервьюируемые были женщинами, однако это не означает, что фельдшеров ФАП мужского пола нет, просто их число настолько мало, что не позволяет получить достоверные данные.

Анализ возрастной структуры показал, что более половины респондентов (51,35%) находятся в возрасте от 41 до 55 лет, в возрасте от 31 до 40 лет - 35,14% и старше 55 лет 13,51%. В возрасте от 20 до 30 лет респондентов не было. Подавляющее большинство фельдшеров ФАП замужем (89,19%), состоят в разводе 8,11 %, вдовы - 2,70%, незамужних нет. Более половины (51,55%) имеют 2 ребёнка; 37,84% - 1 ребёнка; 8,11% - 3 ребёнка и 2,70% - более 3 детей; бездетных фельдшеров среди опрошенных нет. Наиболее многочисленной группой респондентов (32,43%) являются фельдшеры с общим трудовым стажем больше 20 лет в возрасте от 41 до 55 лет. При этом у 29,73% из данной возрастной категории стаж работы фельдшером составляет от 10 до 20 лет. 94,59% всех респондентов проживают в данном районе более 20 лет. Размер заработной платы фельдшера закономерно увеличивается в зависимости от стажа работы. При этом большую часть семейного дохода обеспечивают опрошенные. Так, заработная плата фельдшера в возрастной категории от 31 года до 40 лет со стажем от 5 до 10 лет составляет 62,26% среднего дохода семьи на 1 человека в месяц; со стажем от 10 до 20 лет - 65,97%. Фельдшер в возрасте

от 41 до 55 лет со стажем от 5 до 10 лет обеспечивает 45,68% среднего дохода семьи на 1 человека в месяц; от 10 до 20 лет - 55,75%; больше 20 лет - 75,52%. Старше 55 лет и со стажем более 20 лет - 69,70%. Таким образом, самая многочисленная составляющая (48,65%) фельдшеров трудоспособного возраста от 41 до 55 лет со стажем от 5 до 20 и более лет обеспечивает на 58,98% ±15,18% среднего дохода семьи на 1 человека в месяц.

32,43% фельдшеров считают, что последние реформы в здравоохранении повлияли на их работу скорее отрицательно, нежели положительно; скорее положительно 24,32%; положительно повлияли -2,70%; отрицательно - 8,11%; никак не повлияли - 18,92%; затруднились ответить - 13,51%. Распределение мнений о том, какие трудности существуют в работе фельдшера, представлено в табл.2.

Таблица 2. Проблемы, которые в первую очередь надо решать

Ранговое место материальные проблемы самих фельдшеров, % оснащение и ремонт ФАПов, % проблему транспорта для фельдшеров, % проблему аптечных пунктов на селе, % проблему взаимоотношения с врачами ЦРБ, % проблему отношения с ТФОМС, % пересмотр стандартов фельдшерской помощи, % другое, %

1 место 16,22 13,51 40,54 2,70 8,11 8,11 8,11 2,70

2 место 5,41 51,35 27,03 0,00 2,70 0,00 13,51 0,00

3 место 0,00 16,22 16,22 40,54 13,51 8,11 5,41 0,00

4 место 10,81 2,70 5,41 21,62 21,62 16,22 21,62 0,00

5 место 5,41 5,41 5,41 10,81 21,62 27,03 24,32 0,00

6 место 5,41 5,41 2,70 16,22 13,51 35,14 21,62 0,00

7 место 56,76 5,41 2,70 8,11 16,22 5,41 5,41 0,00

8 место 0,00 0,00 0,00 0,00 2,70 0,00 0,00 0,00

Фельдшеры считают, что больше всего заинтересованы в развитии фельдшерского дела в России сельские жители (54,05%), затем - сами фельдшеры (24,32%) и региональные органы здравоохранения (16,22%). Затруднились ответить 2,70%. Врачи и местные администрации, по мнению фельдшеров, совсем не заинтересованы (0%). Тем не менее, у фельдшеров

23

оптимистический настрой, что в дальнейшем фельдшерская служба в России будет развиваться (40,54%). Однако есть пессимисты и скептики. Так, 21,62% считают, что будет ухудшаться; 18,92% - не изменится, и 18,92% затруднились ответить.

По результатам интервью был составлен социальный портрет современного фельдшера.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ отмечается, что проведенное исследование подтвердило правильность второй гипотезы из тех, что были выдвинуты во Введении, а его результаты позволяют предложить следующие рекомендации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Министерству здравоохранения необходимо решить вопрос о том, чтобы повысить заработную плату фельдшерам; расширить перечень манипуляций, разрешенных для выполнения фельдшерам. Определить границы профессиональной ответственности между ВОП (врачом общей практики) и фельдшером, а также определить условия, при которых происходит передача полномочий от ВОП фельдшеру. Территориальному фонду ОМС оплачивать фельдшерам не только первичные посещения пациентов, но и повторные.

2. Местным администрациям регионов необходимо укреплять социальный статус и поддержку фельдшера путём конкретных социально-экономических мероприятий: улучшить условия работы фельдшеров, согласно требованиям; продолжить оснащение ФАПов холодильниками, решётками на окнах, отоплением, водопроводом, а главное, транспортом; привлекать молодых специалистов различными стимулирующими мерами: денежные доплаты, жильё, детские сады и школы для детей в шаговой доступности.

3. Главным врачам ЦРБ целесообразно провести разъяснительную работу среди врачей об основах деловой культуры и взаимоотношениях в

условиях выполнения профессионального долга специалистами среднего звена, как полноправными участниками лечебно-диагностического процесса.

4. Медицинским колледжам, в целях повышения престижа профессии фельдшера, полезно было бы направлять студентов выпускных групп на стажировку на ФАГТы в сельские районы.

По материалам исследования опубликованы следующие научные работы:

1. Подольская М.Н. Обеспечение прав пациентов сельской местности на качественную медицинскую помощь / Г.Ю.Бударин, М.Н.Подольская, Г.А.Хуако //Социальное и пенсионное право. — 2013. - №2 - 0,55 п.л.

2. Подольская М.Н. Социальные риски здоровья в представлениях студентов городских колледжей / М.Н.Подольская, С.А.Вешнева// Социология города. - 2013. - №3. - 0,5 п.л.

3. Подольская М.Н. Формирование этических профессиональных установок медицинских работников / М.Н.Подольская, В.А.Леонова // Биоэтика. - 2011. -Ш(7) - 0,3 п.л.

4. Подольская М.Н. Особенности этических взаимоотношений фельдшера и врача скорой помощи//Биоэтика. - 2010. -№2(6) - 0,3 п.л.

5. Подольская М.Н. Социальный портрет фельдшера Волгоградской области// Социология медицины - реформе здравоохранения. Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2013.-0,3 п.л.

6. Подольская М.Н. Профессиональная роль фельдшера в современной России. Волгоград. 2012. - 1,2 п.л.

7. Подольская М.Н. Социологический мониторинг удовлетворенности населения оказанием фельдшерской помощи. Волгоград. 2013-1 п.л.

8. Подольская М.Н. Результаты исследования уровня физического и психического здоровья студентов ГБОУ СПО «Медицинский колледж № 1, Волгоград» / М.В.Дегтяренко, М.Н.Подольская, Г.Е.Генералова // Состояние здоровья студентов медицинских и фармацевтических образовательных учреждений среднего профессионального образования, пути его укрепления. Уфа. 2012-0,3 п.л.

9. Подольская М.Н. Формирование мотивации к профессии фельдшера у студентов специальности «Лечебное дело» // Гуманизация сестринского дела: наука, образование, практика. Архангельск: Издательство Северного государственного медицинского университета. 2011. - 0,2 п.л.

10. Подольская М.Н. О необходимости социологического исследования профессиональной роли фельдшера в современной России // Социология медицины - реформе здравоохранения. Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2010. -0,3 п.л.

ПОДОЛЬСКАЯ МАРИНА НИКОЛАЕВНА

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата социологических наук

Подписано к печати 29.08.2013г. Формат 60х84х 16. Бум. офсет. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ . 160

Издательство Волгоградского государственного медицинского университета 400006, г.Волгоград, ул.Дзержинского, 45