Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Проблемы организации раннего лечения опухолевых заболеваний молочных желез в практическом здравоохранении

-Ч ' .

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕЩЩШСКИХ нш ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР .

На правах рукописи *

БЕРЗИН ¡ЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

уда: 618.19-006;616-07;362»147

ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ РАННЕГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ В ПРАКТИЧЕСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Специальность - 14»00.14 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1992

/л-. -

>> А V' ./, ч х .

Лиссертация выполнена в клинике онкологцк Уральского медицинского института

Научный консультант профессор В. П. Демидов

Официальные оппоненты : Доктор медицинских наук профессор И. Б. Поддужная Доктор медицинских наук профессор а В. Старинский ."Доктор медицинских наук В. П. Яэтяпш

Вздущее научное учреждение: Ростовский научно-исследовательский Онкологический инст»'.

Защита диссертации состоится " № " ^■¿у-^)''*' 19 '>

в _часов на виседшщи специализированного совеч

по вощите докторских диссертаций С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке инстит Автореферат разослан " " л*» »;»-*• 19 и 2-

Ученый секретарь специализированного совета кандидат мед. наук

Ю. В. Шишкин

россИО::*.'";-госу/ида«: :5»лз БИБЛИОТЕКА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Неуклонный рост заболеваемости раком молочной' железы, лертности, инвалидизации после лечения развитых его форм, а 1кже накопленный опыт эффективного, неинвалидизирующрго и даже зганосохраняющего лечения ранних стадий - делают чрезвычайно стуалькой разработку ' для практического здравоохранения гроприятий по ранней диагностике опухолей этих локализаций. На ;годня мероприятиями,, с внедрением которых связываются надежды 1 значительное улучшение. ранней 'диагностики опухолевых нболеваний молочных желез, являются1, маммологический скрининг -з есть периодические профилактические обследования молочных элез у женщин старше 30 лет с использованием маммографии (Семи-пазов R Ф. ,1984, Homberg L. , 1989, Tabar L. ,1989) и обучение 2НЩИН самообследованию молочных желез (Feldman J. , 1981, altzstein 5., 1984, Семиглазов В. Ф. ,1985. Теккел M.K1,199G, лхайлов Э. А. ,1991).

Согласно имеющимся публикациям, "маммологический скрининг ээводяет' "у- 0. 3-0. 7%%; обследуемых ; выявить рак молочных желез Йвнис.ов & Е. , 1986» ".' МЩг. В. . 1988, 'Adler' 0. .1&89) t . который, в 3-75%%. случаев относится к ранним. (I- Па;. стадиям (Зозш -ivH.'.; 382; Демидов В. П. ,.1933,' Сёмиглайоб: .В. Ф. ,1984) . ..Лечание в этих тйдиях. обуслов^швает.снижение.смертности от рака молочной,железы ä 24-52M (Shapiro S. ,1983,' Palll D. ,1966, Beecroft W., 1986), /и о многих случаях может быть проведено ' в 'сберегательных ариантах. . . ■

Сашббсяедовакяя' молочйыу" inoubntoate'e мзл»'<фй1шнг.ок''

0Т$2Л I

; ьалк. а такле ■ «•„-охьзчгчших скринингом контингенте толг рашлш оакообрагениям н-?нщ:н

гпуко'^ ьь::;.! н.ч;1::.!!,;;:, г сс.:тгетстипк е :>т;м - -у;::

гудматгш их и'^Ыя-а» }. . 1931.. !Л?иЛ- П. . 1 у ?•'

Г-".'::] Б. Ф. ЛПЗ?. и.?.<-г к. ,1Ж>).

и: н-в-нп-вапш? мероприятия раз работали пока лжь "л 1С:1рг-!орчн:-:" условиях, и для як? лр»' ккл г нракткчг-скс згрйг'зок;--гр-^-уст дополнете-льних Т;;!'. лл

агршшнгн иг'Ьч н-1 сформирована единая, пртчж'мая г-.к прат кч^окей !--10о1нЧ>Ссг«я мэдел/.. Твердо принятым я: .таится дик ги.Юление о г, :дуц-;'1 роли. в ней маммографии. Что ы ка^те метода* слСорч из играфи;; (йа оснгц-знии данных Сизикьльног! обследования, те-рмографии, • флдаромаммографии ил|

онкоэнидемиолстическэго тестирования!, определения служб ■ исполнителей скрининга, ' разработки системы прееметвишост! пациенток с выявленной патологией в мэлочнкх желе.чс»х, л:рудг;Л'-ни.1 потребности в штатах, аппаратуре, в лабораторном обеспечения скрининга - то ?;се это требует дополнительного изучения.

Развертыванию- массового обучения л?нщин памообсхедоЕаниям молочных хелез должно предшествовать отыскание наим^н"? трудоемких и з то же ьремл - наиболее производительных его способов, а такле - определение мест в практическом здравоохранении, кула самообрашрния после самообследований могли бы осуществляться.

В плане борьбы за снижение смертности от рака молочной железы

целесообразно изучить еще и возможности лечения предшествую:!';!): -лу состояний. В литературе этот вопрос пока лип;:,-; дискутируется Г. , 1983, ТЬогфзоп И. , 1986, Киззо I. ,1985, Рое1гзеЬ .1. ,

587).

В решение этих вопросов мы и решили пнеетц посильный шиад астоящей работой. И К Л Ъ ее - разработать приемлемую для оактического здравоохранения систему мероприятий, обеспечивающих тучшение ранней диагностики рака молочной келезы, а такке травленных на возможное снижение риска его развития.

ЗАДАЧИ: Выбрать приемлемый для практического

фавоохранения вариант скрининга опухолевых заболеваний молочных >лэз, определить службы, которые могли бы его осуществлять, 13работать преемственность больных, выявляемых при его )Сведении, определить потребность в методах рентгенологической и юораторной диагностики.

2. Усовершенствовать способы отбора среди скринпйруемых ка миографию и другие методы уточняющей диагностики, сформировать цкональную модель маммологического скрининга.

3. Определить направления развития мероприятий по ' улучшению мощи самообращающимся по позоду заболеваний молочных келез.

4. Изучить бозмокность снижения риска развития рака молочной лезы путем лечения предшествующих ему состояний.

НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Проведенные исследования позволили разработать приемлемую для актического здравоохранения модель маммологического скрининга.

Преддожен новый параметр физиологического состояния молочнь келез - их тургор. Его измерение позволяет характеризовав степень риска развития в жзлезах опухолевых процессов Модифицирована классификация маммографических изобралэни паренхимы желез, в каждом из выделенных в ней вариантов структур определена степень риска опухолевых' процессов. Б план" снижена риска развития рака молочных желез усовершенствовано лечени предшествующих ему , состояний. Предложен вариант кип на ткан лселезы при оперативных экоцизиях предраковых очагов и показан возможность успешной гормонотерапии пролиФ?ративно диспластических состояний.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ Работа представляет научно разработанную программ.') мероприятий, выполнение которых г учдеждених:-

здравоохранения будет способствовать существенному улучши»'.!» ранней диагностики рака молочной железы сниа-нии г пока >•:•; развития у женщин с предраковыми заболеваниями.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ ' Выработанные рекомендации применяются в пяти ".'ольницчх г.Свердловска, в- трех ленских консультациях, а ¡атак при массовых профобследованиях женщин-работниц предприятий горола Свердловска и области.

АПРОБАЦИЯ

Результаты' работы докладывались на Всероссийской научно-практической кон*йпрнции "Со*оеуеннне го4*044 * гп1че»'«> рч°

диагностики и лечения рака молочной железы", Петрозаводск, на Всесоюзном симпозиуме "Скрининг в раннем выявлении опу-! репродуктивной системы и проведение органосохраняющего ле-[", Кострома, 1991; ка конференции Уральского отделения :СР "Результаты внедрения научных исследований в области югии и медицинской радиологии в практику", Свердловск, 1991 научной конференции Онкологического научного Центра ;йской Академии медицинских наук, 1992.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА • РАБОТЫ иссертация изложена на 217 страницах машинописи и состоит из ния, 5' глав, заключения, выводов, указателя литературы, ающего 335 источников отечественной и зарубежной литературы, проиллюстрирован 22 таблицами и 4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ »териалами исследования'явились сведения об обследованиях, денных в порядке маммологического скрининга 57463 женщин : - работниц предприятий г. Свердловска и 46246 - представи-щ неорганизованного населения. Из этого числа 16771- человек *ессе скрининга были выбраны в так называемые "группы повы-•0 риска" опухолевых ваболеваний молочных желев.;: Правильнее ¡ы их называть группами подлежащих ' углубленным йсследова-; ¡¡с з литература за ними закрепилось название групп и'мы решили ¿нашей работе именовать их так *е. Иэ ного числа женщин, отнесенных к контингенту рлскл, 12631 'М'Р^нн в него при обгче^овпничу в Г0чи*1иникп>: о^сЯ. сети -я/

медсанчастях предприятий, осуществленных "попутно" в процессе повседневной работы, а 3760 - выбраны при маесс профобследованиях на 39 предприятиях г. Свердловске Сверловской <рбласти. Источниками сведений об обследован явились скрининг-анкеты (разработанные Институтом онкологии СССР им Н. Е Петрова), амбулаторные карты, истории боле; госпитализировавшихся для лечения, заключения по маммограммам сами маммограммы, заключения по цитологическим и гистологичес! исследованиям больных с опухолевыми заболеваниями молочных желе протоколы гормональных исследований лаборатории физиологии патологии обмена Свердловского института охраны материнства детства, а также документы о заболевших и умерших от ра; молочной железы в Свердловской области за 1980-89 годы.

Выбор приемлемой для практического здравоохранения методиг скрининга опухолевых заболеваний молочных желез осуществлен н основании оценки результатов пробных 'воспроизведений некото! ы из предла! аемых в литературе его вариантов - при проведении сред 10172 работающих женщин. Сравнивались и оценивались- стелен; охвата женщш обследованиями и репрезентативность отбора в групп!

с

риска: частота выявлений рака в группах, • где риск предполагало? и где исключался.

Поиск путей внедрения маммологического ск}. ининга в 1 практическое здравоохранение начат с изучения целесообразности развертывания его только среди работающих женщин. Для этого были изучены результаты массовых профобследований 11218 работниц яо предприятий г. Свердловска и Сверловской области, проведенных

эигадами врачей маммологов в 1986-90 гг. Затем проанализированы эзультаты пробной организации маммологического скрининга в эликлиниках и медсанчастях, как персистируюш.его мероприятия, опутного работе этих учреждений: В такой методике скрининг был в ечекие тех ке 5 лет осуществлен в четырех поликлиниках . Свердлозска среди 4S245 жнщин. Оценивались: выполнимость ¡етодики в повседневной ■ практике, степень охвата скринингом ¡аселения, чувствительность и специфичность, выявляемость pasca и [редраковых состояний, стадии выявляемого рака.

Расчет потребностей в маммографиях, лабораторных наследованиях, ' местах в хирургических стационарах для жсцизионных биопсий, необходимы;;' при скрининге, произведен на основании выявившейся в них практической необходимости при его проведении в учреждениях здравоохранения и на предприятиях.

Усовершенствование модели маммологического скрининга осуществлено использованием в качестве . дополнительного критерия отбора ка мзммогоафии - разработанной нами новой характеристик риска опухолевых заболеваний молочных желез - их тургора. Для измерения последнего нами . совместно с С. II Демидовым сконструировано специальное устройство (Приоритетная справка N4707121/14). /

Для возможности дифференцировать ионтингенты риска по результатам маммографии предпринята попытка систематизировать типы маммограмм у . 167 пациенток • с морфологически верифицированными заболеваниями молочных желез. Для этого вначале была использована наиболее популярная классификация типов

маммограмм Уо1Ге^. 1987, а затем предложен модифицированный нам (совместно с С. м. Демидовым, Л.С,Глушко, Э. Е Меркуловым Е С. Самановым) ее- вариант. И по нему эти же 167 маммограм разработаны повторно с определением • частоты находок опухолей каждом из вновь выделенных типов.

На основании результатов вышеназванных исследовани сформирована модель маммологического скрининга.

Изучение путей улучшения помощи самообращающимся по повод; заболеваний молочных желез (определение мест для этих обращений обучение самообследованпям желез) осуществлено путем обобщенш опыта работы в этом направлении Свердловского областногс онкологического диспансера и Свердловского городского маммологического центра.

Для изучения возможности снижения риска развития рака молочных желез из предшествующих ему заболеваний путей оперативного их лечения прослежена судьба- 43 больных фиброаденоматозами молочных, желез с дисплазней эпителия 11-111 степени, прооперированных а период с 1975 по 1980 годы. Затем разработаны 239 историй болезни больных, оперированиях по. поводу очаговых фиброаденоматозов с предложенной нами модификацией шва на ткань железы.

Для , выбора вариантов лекарственной коррекции статуса, приводящего к предраковым состояниям молочных »-л-'-з, у 17й пациенток с различными по характеру предраковыми .-а'Золеваниями исследованы: содержание, в крови мамм:тропных гормонов (эстрадиола, прогестерона,.пролактина, тестостерона, кортигола) и

?н? ье^оторь:/ и а нв лругкх оргагах-ьжкгнях :зтк>: и

эч-гтрия?. Иа ос^оваии:- получении:-: результатов 73 пациенткам, с гс;; ?оз?зс.'а, кгк??руалы1с1Г функции, социального статуса, у:1- гл^слог/л - проверено в течениз 4-0 м-?с.: :.гл

•«глупльно кодозракисе гормональное лечение. Результаты его у :: у <3 «ьцйрктск с апелл'пч'нл'и процессам:*, оосгьйипки гролькуп группу, ' окекепы по динашез -&»к'«алы.ы:с данных, гоътрии, маммогрз^мчзексл картин;а в показанных случаях - ;; Дологических тестов. Положительным эффектом считалось льоо £э;:овгнке морфелоп:чгск:-:л чемзнаков днеплазк:г (ног^а так-;э лздоваим производились), ■ л/бс супэсгвекпыз полс.\ете.пь!:ь:з :?пепт ы.ух косвенных гзстоз: маммографического (исчезновэп::о уменьшение сгущений структуры ззлгг, позволпнтдзе изменить ее высгалзгэтшй классик лкаг'иолкьй гпркоп?) н тупгс,метрического •нгйпие показателя тоничнезт:: г. дмапасен мень-зго р>ека). ¡зиэний ярогизопсяокксго характера, од::ока;трг.злз:~чь:э п обоч:: тах, еценигалпсь как ухуд^енче, любые илнвнэ -::;я только в о;ц:см :ак отсутствие ойфэктэ.

. ' Результаты ксслггоза:-^^ •

ВЫЗЭ? ПРК-^ЗМСГО ВАРИАНТА и.^К>ЛОГ?Г-2СКОГО • СКРЙНХНГА При скрининге 10172 работах;:"" язата кзучона есзмо:с?ооть дазацип на практике зь:5ора ;кэ:г~/П! дхя обслэдозгний Ь'0лс-::;1л: юз на основании оккозпкдэмиологического тестирования. Как ¡трумекг отбора использсзана аккэта-апросник, продлс.^очкзя :тк?утсм онкологии им Н. К; Избрала, • с псмо:пь« кптпг/гГ;. и

кг.;:гингенту риска избирали :хэкц>;;;, поло^телъно ответив!?.;-: па Сс;:?с во::рссов всего перечня или на ,3 и более. отиосящяхся г.;г*чк;о состьэтствуюдаЛ возраст лея группы.

•:«0ИКс'Льны8 исследования 3477' лэнцхи, отклеенных на ооневги п:1:;ст :: группе.:.- р/.с'са, т.е. к под.'л-ч-лздм дальне;:: цсел??;овшшям ч т.д.), и /583, кото;-:.!--- пс ди;;:

"-ik.vr d?;;x вру:::: :;скл:очгны, еь::-:ву по от;^;оге;п;л oi ног--,.:.

I наяачке узловых и кг-узловь::-: ун.адтк-жий, пздл^н.й: •jcckos4. ь К случ:л-в б перкой группе и в ¡Я. - г;о вто-.,,.

по сток»;/ гв^сду гтмогрифь/: и ¡ю 'И'-и'.во.чиям т; i;:.Tc;;c:":vicn::;;:.ui ::ссл:-;;овл::;;;п.:ч, аксц^опеннне г.;;огс;::: новволв установись у 1.347; срс:в; фнепв-с^л.кол.ило/и^'гяввхл х- сев:,

группе -чок^:;, и у 0. 35?; средл ¿локально- пслослелънь;:: ьгорок. -г. о. сред:: тс;:, 1 де ixi с.нкссам вс;-ч.:".-:;)ссгв pr-j клкл^швеь. Следовательно 2 скрининге на опухо.;кл v\- ?{и:\ук?г?ип колс-ных осул?о?влять отбоп ¡;а iipiwr ятлходи ajci

сСсл^Д03с.я;:;'1 на сс;юв';::;:и только с:и>т - н«>лузя. Ьг

скрлинвр, ¿»ми* долгяьы проходов <;i'o;,iiö7.i.!iv)«> of5eAv,r.->tam:> . вац;иит:лл с выявлениями при этом отклонен;;я'\м с-т H-.'-pvu сс'ст:.шя наиболее вадну» часть контингента ряска. Анкетной ж<? отбор дополнение к ^пяикальному дол-vu проводиться лиги среди те »нда, "ьи кэлезы фязккально нормальны. Ь такой юл-ли скрининг, выявляемость рака молочной же-лези- составляет 0.к числ; отнесенных в контингент риска, чувствительность - 30. ОХ, специфичность - 77,9%. И ее,- эту модель, в таком виде можне предлагать учреждениям здравоохранения, но недостатком cf

:? пЪь^rj-í :>;í4v:*brp"-i..:''.. v: с : : с- - f< : ■ s f. Í , - гл.". л.

Т'Д—"" ' " CK1:1

on,:?' и осулгетг.";;-^ с:---;:;::':"Г о;;у.:о.'.о:нь:х jr.с■ .^ангЛ

ovrrjy .узле?, ночст': с pson;.;o?pc>ü'f; ъоы :>:.?ícar. ;: пр:'г:: у .гопгачзг-ь-м С"гyiTryp .ío^avühv: '¿чрзут.^'."/.?. - крсг^-гнктп^ескпк о л-?:.":* к смотров;:" rroj;;жт: г:. ^учетгнг- гсло;го:;;:л

с к;:;/.;: в г. других ropo.:'?." оЗл^Т!:

г.згго, vTG по'са рз^ертннгглЭ мг.иго.'ззг^г^того ú на

■.! урог^е Лрс"^"г.тгачт:о*ît:? стд-л.спмя по !-;;ог"::

ст&б;:ль:;о рс.'отс'х:^:: структурами er;;' чс- ста.*;:!, о г ¡■поз:« Тс-: л 'С, Ooasivs.o БЗгЬ^уг^'^гфочп;!..:"!

::ït О друго.: сторона, póy^on^^iooii)

^'и^'зско;': CHÍ:?;: 'J ^гопгнсйр^гад^Г; KO;¡T::.:: Сwi".

va c:;yxo;;e^i,'x г^Сс^еза'-п:'» молочпь'.: ^-.кз, т.е. с пгбл^пио;:

зийЬ^&моЯ лтглто^сгзп. дела?:;? n&&5x¡W7.4UN$

:лэчекие ¡; зт;:м re":..:.

по;:с::а рацшнйлз'лого лэр;::."та ■ прггтлзч?:;:.;;-:элогк*-.8с!;о:,«' ск.г>гс,:*гу sp^vtó з: '.:йучги::г. ero гр:г

"¡re сред;: opra:.":co.ea::::oi'o úí:í>:

озьсс лрогрСЗсхедоз&нпя . раЗот&ю^:: кзкы:н, ;;оторь:г Ci'j-í ■эдены зрзчами м'аы;о.;:огг:.:п га догозорзю:"; сс-:сйо пристиях г. Сиердлснекг ? • Сгер^гоас;»».

- '37. Г----, '-ovcpi'l

Пуоалагл^ро^с.!I- результаты сСолодсваьпх. • ?йгульта

а;:а;;кза показал;;, что технически. м',-тсд;1,\.: с;ср,;н,Х1;'а в Уч:-;сь,нх хорошо восирол^одлтол. Хесьотр^ эл^л;

голодсс-г;-, сс-?лед}сл:;лх ($15 до 55 л?т; вь.>,оЛ,1йг;ооть ри 0"стал:ллла па различных продлрхкт-хлх от Г. ь% к л-ыделск.-к../ группы рлскс'. до 0.5^. ¡га ; сОрат.-::^:с.т-Д'.л лллвллелег ;;;:;! .?т.:м рака сылл ррлххлх только л лсло.^лн^ случаев, а лалосл.;

- - Слла ,:.|ЛЬ у 1/4 ("^..«ца /.а;:

:.;,;:сс г^лвл^хллх блллклх, сляг;..-:.; ос -^лаччт :-льллл ¿ле^елто - с'. лЛл'^и . <\ ларлал.-с слу/. . . с ..'1 в лев*

л.-? ЧС'.'^'С соии до оолд.-ы^.

с1% згкк;л ом с'ь.оллх ха лредлрхл-_'л;г.х , л,",с с)-. прогодллсп.

о;с?аь;«» ь. орздьс;; 4.1. ОХ, а в огделькак - дЗи.**» 1.2.2Л.

¿па;.ог];чкьг показатели.. встречается X в ллтеолгура с и ,

1036., Реи-гл ¿..1^86." иэУс-П С. ,•5?.?!. Слгдователььб

. разЗс'ртьхакне^ ма^сло гнчеслого скрхл.иа'а только' сред.; организованного энского ¿населения проблему ралке?. диагностик»: раж ¿»'олочлой ;-.гэлгвы полностью не решить даче и для гтоЛ ' категория ;,анау.н, хотя делать зто, вне всякого сомнения, следует, /¿ая рэ'дэкйя этой прогле.гИ по отьохинкк« к большинству ленского касблонкя необходимо оргаькзоаать маммологический скрининг в тех звеньях -здравоохранения, в ..которые происходит наибольшая спонтанная его . обращаемость. Такими звеньями• являются , поллкл^ничеегае приемы гинекологов и 'терапевтов. К ' этим специалистам в течение года по- самым различным поводам обращаются ' Ь0т90% йекщин. >1 именно к ним они обращаются с экстрамаммарными

юг о rop\;c:ai'-Hc го дгс.'гксг готорнЛ :г:п'и:о cnvxorervx гзЛсгэг'^чй чслс-г''-':.: :.'.ч."зг: с ^гг.слг.зм, nvipo1;: гаг"-;-;, V:••"•;::.'• ;-:.

t^r)70:it.t-rcc:j'ri;"' ^(j— , г " гг т1 гг с : v. j.

"Ы з i-у лг^тах Огег^гсгс^ ' опгтгггсь гггйггго;;г:м. '■•о'огг'^зский сгмеггг ::з сгсь! ;'рсг;;е - '■■.(?. "П lícr;:;: г ^.е-!,::?-.:-. Т'ггглсогогг'1 ?errvi3Tí'C'rj--!<v.!i '/ггогггггг.з, г/. ос:гг.:-:оу ргСс гз.

В 5 гег га яг.г^ггпч- ?ек:<у

:г!,:ак г/некоготв л тергпезтоз гоггг'' ''^'о гзгг.::::. В ¡ги;го/т риснн опухоле-г.ь'х засолой^«? уого-ггл: л^лгз уз луг ш йгбрякм. 12831. (27.3%): 4?72 - гкночо.гоггм: л -

;агеггачм. Грп дрлънрЛтлх лх о5сл.?довачиях '.«1'огаафйчйохих, пугч'.у/я.ч с •д,чтолэ:,мчйс,л<>лс ксследстгл?^;, при )6хсйИ1й)С1к ■ гкотолоп-г-геекк:: ;;сс тедойайг-'ях ?ксцкзтаь":-ь,х штатов) pas вьявдан у 65 :/э;:пик (0. 31"). Пру ^ервмчяоя •ледов&нии .установлено 39 сгучеез (0.3%), при повторяем, 'осо»:у спусти 1-2 годе, подверглось 3780 .гсэкгцп! - ..19 случгзз 21%): и при третьем-? из 6353 (0.11%). 0?адо -жгл-эннего :а были ранними £ I-1 Та.) у 65.1% ('Габлица 1). Е 4-х сгукся:: 'аловлен преинзазивный процесс (6.0%). 23.8% прппл::с; вктые стадии, которые интерпретирозаны :се:с 115 'к 1115 яючятблЬЕэ по поражению лимфоузлов (т. е-. " относились •, к Т-2!Ю). - . . '

"3 меижркнингозый период были . установлены 8 случаев рака ди контингента риска.(10.8%), и у 27 женщин за 5 лет он был

таблиц,

Стад/и рак^ ь-елевм, изи^здкого при скрининг'?

нсоргапиосзанчсго населения :;;>и ¡;ро>; обследованиях работают

Стадии рака но три СлрННЧНГО ри цр^ооол:-

пеорганизов. пасетеч;;!:

/МЗс/чие ; п/ ; Г.

0 4 : 6. 0 ! 0 ! 0

I Пр Г "'12. 4 ! 4 ! 25.0

I ¿а- 15 22. 7 : • 5 : 31.2

116 11 ! 16. 5 4 25. 0

II ¡6 8 ! 12.1 3 1 18.8

Всего 60 1, 100 10 ■: юо

выявлен среди тех, кто по физккаяъно-эпндемиологическому отберу группы риска не попал (0.081).

Доброкачественные процессы выявлены у нпо йи?нщик (8.7х коптикгерту риска), п ре драк - фаброаденсматози с дисплаги*-эпителпя - у 127 (1.04 X).

Организация маммологического скрининга ь поликлиниках общ? лечебной сети поставила проблему обеспечения преемственное? выявляемой в, процессе его проведения патологии молочных »елее Для выбора наиболее рационального ее варианта мг сравнил результаты ее осуществления: в одной поликлинике - хирургами, в; второй - районкологом, в третьей - онкологическим диспансером, 1 четвертой - маммологом. В поликлинике, где преем, твенкост: выявленной при скрининге патологии осуществляли хирурги, работг количественно была наиболее-производительной. Принимались'зее, \ кого, физикально и рентгенологически выявлялись отклонения от нормы, но предметом уточняющих исследований становились толькс пациентки с пальпируемыми образованиями. Еыявлязмость рака ь зтоу, польчелинике сэотавипа за 3 гоа* - О,У (6 случаев из 2011

jелогау-мх!. 'IJT-;:^- е.гууая татлзг1.: КО lía cjai:::: :: í; tci ; :ó.

r. 'ЛУ- 6оль:-:ь'-э уссбсл''л.0::ал!'с: y рйноы'хоегс', тааолелчи к. г-.му сг'р:\:-::- ^лвалг.сь пальигру.^-амк обрадгсания'..:!- :: ;глт;::!Л'И г*:-.?? ^исог глеск:: о^агозкы лроцоссаяи. Ч'/слс :ня?нк í'm се скринкнга пацгкштск составило 3S7 л."спел ; выявлен у 2-х (0.5%), оба б стадии ПС.

В лолкклияккэ, п&яреалязкеГ« больных со скрининга- в «логический диспансер, отбор 'для таких направлений был е:дг лее строгим Ту, да направлялись только: пальпируекыэ процессы, а

непальпируемнх - установленная рентгенологически сгухолевая V. подозрительная на опухолевую патология. Всего хз з-тсй ликлинякк напсазлено за 3 года 502 жвнзакк. Рак выявлен и С учгях (0.9%), в стадах: 2 - Па 3 - По.

В поликлиника, гдз лреемсгзйнност'ь со скрининга ущ-зствлялась ыам;:ологом, пожинались всэ, у ксго внявилчсь б:-:о отклонения от нормы в кзлезах. Здесь ■ выполнялась все обходамыэ исследования: пункции и í.cskk выделений, ппч обходи' юсти больные направлялись на l'Z'í, va гормональны« муксисследованкл. . Кроме того, здесь имевзив каяСоя&скй р:-:с:с ¡ка пациентки лиспансеэдзовались длй повторных обследований. В ■ой поликлийике принято со скрининга 860 пациенток, рак выявлен 10 (1.2%). Их них у б в I стадии, у 2 - во Па, и 2 - во Пб :шш). В. результате диспансеризации 74 пациенток с ^болеваниями наиболее высокого риска Сс диспластическика 1риантами фиброадекоиатозов) за 2 года выязлоны 2 случая ' самого ачального рака: 1 преинвазивного и 1 микройньаэизйого.

-1S-

Следоъательно. -лалболзе рациональным вариант лреелл." '-наст;; оольныл с ^апологического схрвькнга иыгее? npt!c;.icrteiiH00Tb сл^цлалиаирозалныл;!: ;аи!мологии§скики прагмам Г^ребность с них составляет 0.25 на 100 тысяч населения.

!-:Л\ ¡ОЛОГИЧаСКмЛ СКрХЛИяГ ДЛИ ПОЛЛОЛеКПОГС ОГ'О ПрОЬгДеН-СыТЬ О&^СПеЧеП ДОСТ&ТОЧЬЫМК БОЗлОЙСЮСТлМЙ УТОЧКИЩ.

лооледонании :,;олочних »глез: маммографических, цигологкчооли; гкатологгче'ских. Проведенное на:,л: исследование покивало, чг .•iwVpeönocTi» в b;a.\;.v:o;; афчях составляет j .20.0 на г тысяч скрйннируемых, а на iСО ц-исяп всего населения, среди погорого и ледлслл.цлх маммологическому скринингу приходится т/4, - 3, улачл а год.

Необходимость в цитологических исследованиях составляет 57. ( у.с. Тг;слчу скрлннируемых, nh ¡СО тысяч населения - 1425, i гистологически;; исследованиях - 19 ча тысячу скркнккру^мых. а ¡:i ICD тысяч иателеп - 475. Указанные -количества наркологических /.ссло-дзь .ний (цито- и гиотологич-чеих) I' сравнении с теми, л; о делаются кмекйдимися в настоящее время л&Сер-тгориями,- невелики. и от .срыт дополнительных лаборатории не тр-'б:,ют. -лнительных

ьзтеркалькых затрат требуес- организация олеративн-х акслилии ткани аалез для морфологических исследовании. рации лля

уточнения характера процесса в моточных ул-л-ллх дол.чны производиться в хирургических стационара. . Бшэлч-иие их в -аШулаторных условиях у C-2Z оперируемых пркесшп к осложнения!,; течения ран, а следовательно к отодвиганию сроков радикальных вмешательств при установлении рака, или усугубление риска его

звития. Для выполнения секторных эксцизий в хирургических ационарах с организацией маммологического скрининга необходимо ввертывание дополнительных хирургических коек в количестве 10.О 1 100 тысяч жителей, или на 25 тысяч подвергаемых скринингу шили.

.СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МОДЕЛИ МАМЮЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА

Использование в маммологическом скрининге в качестве нструментов отбора на маммографии только известных физикальных и нкоэпидемиологических тестов обусловливает формирование слишком ольших контингентов риска (.37.8% к числу скриннируемых), а . акже недостаточно высокую чувствительность самого скрининга 75-80ZZ).

Поиск возможности уменьшить численность контингента pucjta и ювысить выявляемость среди него- опухолевых заболеваний молочных-келез был начат с оценки целесообразности усовершенствования, шкет-опросников. Для Этого были ииучены сведения, отраженные з, тх 139 пациентками, проанкетированными двадды с интервалом з эдин год. Оказалось, что содержащиеся в. них ответы на одни и те кв • вопросы о факторах риска совпали' в обоих вариантах анкет'

.V '

только у 37.4%. По результатам второго анкетировани. группу риска, составленную ранее, было необходимо переформировывать на 32.ZZ. Затем были изучены результаты анкетирования 93 пациенток с ут установленным раком молочной железы, госпитализированных . для лечения в Свердловский облонкодиспансер. .. Оказалось, что. по содержащимся в анкетах ответам из этих, уже больных пациенток, К группе риска могли бы, быть отнесены только. 39,7Z. . Следовательно

б плане совершенствования отбора в контингент риска опухолев заболеваний молочных желез работать далее ' следует не н; анкетами, хотя использоваться в скрининге они должны. .

Был предпринят поиск объективных характеристик, и. параметров молочных желез, которые могли бы отражать мене выраженные, чем устанавливаемые визуально и пальпаторнс результаты воздействий на железы дисбаланса ыаммотропнь гормонов. Учитывая физиологический эффект этих гормонов в железа (изменения васкуляризаи'и, соотношения элементов паренхимы стромы), было решено изучить возможность использования для это цели измерений тоничности, или тургора молочных желез. Дл возможности таких измерений было сконструировано (нами совмести с С. М. Демидовым, • Приорит. спр. N4707121/14) специально» устройство, с помощью которого регистрируется усилие, требуемо« для погружения в железу подпружиненного щупа. - Репрезентативное^ оценки гормональны;: воздействий на молочную железу по их тургор} изучена ~о содержанию в крови эстрадиола. прогестерона, пролактина, тестостерона и коргизола у 112 пациенток с контрастно различающимися показателями тургора их желез: высокими {более 4.5 ед.), среднинми (2.5-?. О ед.) и низкими (менее 1.5 ед.). Исследование показало, что при высоких показателях тургора в крови отмечено повышенное содержание эстрадиола (573..° п. моль/л против 311.9' и 268.3 при средних и низких). Повышено в этих

к

случаях также содержание пролактина (920.4 мМЕ/л против 339.2 и 277,1), и снижено - прогестерона (7н. моль/л против 15.2 и 20.6).

Возмржность оценки риска опухолевых заболеваний молочных ез по показателям их тургора вначале изучена у 417 пациенток с личным характером изменений в железах, установленными фологически, а в неоперированных случаях - рентгенологически (Таблица 2). • Таблица 2

Числовые значения тургора молочных желез при различных их физиологических состояниях

Состояния молочных желез Средние знач зния тургора

в ЕД. ÍM+-m.' в Г/кв. мм (м+- м)

Жировая инволюция Норма Фиброаденоматоз без дисплазии Фиброаденоматоз с дисплазией II-III ст. Рак начальный 0-1 ст. 1.6 +- 0.6 2. 9 +- 1. 0 3. 3 +- 0. 8 4.2.+- 0.5 4.1 +- 0.4 0.97 +- 0. 24 * 1.36 0.46 V' 1,31 +- 0.35 1.68 +- 0.20 * 1.57 +- 0.15 *

* Различия статистически достоверны

Оказалось,' что различным состояниям молочных желез - от воз-■ной нормы до начального рака- соответствуют определенные гра-

I колебаний показателей тургора Изучение вариационных рядов : показателей при вышеперечисленных состояниях 'позеолило выде-. три диапазона их колебаний, в которых риск обнаружения не-■деляемых физикально образований молочных желез существенно мечется. Первый - с колебаниями показателей до 1.3 Г/кв. мм, юй - с колебаниями в пределах от 1.3 до 1.5 Г/кв. мм, етий : с показателями более 1.5 Г/кв. мм.' ' Изучение степеней риска опухолевых заболеваний при значениях opa молочных ■ желез, находящихся в границах выбранных азонов осуществлено при обследованиях 1870 женщин, отобранных мзч^ально-ан^етном этппе скрининга в контингента риска.

Исследование показало, что в этой группе пациенток показателях тургора молочных желез более 1.5 Г/кв. мм возможно обнаружения ■ рака составляет 1.1%, а предраковых состоя .(фиброаденоматозов с дисплазиями эпителия 1ЫП ст.) - 9.0%. показателях тургора желез в предках от 1.3 до 1.5 Г/кв возможность обнаружения таких процессов составляет соответстве 0.54 и 3.37%. При показателях тургора мене$ 1.3 Г/кв. м неопределяемые физикально опухолевые процессы в железах обнаруживались.

При последуюа&эм наблюдении в течении трех лет за пациентками, у которых при первичном обследовании опухоле заболевания были исключены, рак был выявлен у 0.61% жекши высокими показателями тургора, и у 0.19% - с- умеренным тургор Среди женщин с низкими его показателями (менее 1.3 Г/кв. мм) р как и при первичном обследовании, ке выявлялся.

Изучение тургор-теста среди 1767 женщин, которые результатам, физикально-анкетного. отбора в контингент рискг попали, показало, что высокие его показатели встречаются ср них у 8.0% (против 28.0% в контингенте риска), умеренные- у

(против 48.9%) и низкие - у 34.5% (против 22.0%). Обследование

■ /

маммографии, пункции с цитологией и др., которые удалось прове 21.77. этой - группы женщин,- показали, что опухолевые заболевс молочных желез обнаруживаются и в'ней: рак в 0.26%, а предракс состояния - в 0.52% случаев. Выявлены они все только среди же} с . высокими показателями тургора Среди ' них показа1] ■ньгпвляеюсти. этих' процессов составили соответственно 0.8'

■Слсдопательсо, оценка тургора мололллх лулсз услст гл.ллтъся íctoh, позвольпцкм уточнить о.Сор укринкируг;.-:^ ь хс¡¡лгспт ска опухолезлх зйСл??заяяй Э'л;х оргш.'оз. С его '::ол;ллль пи-vio ::,ог:нляэкл1Х :;а м^ллоглаллю плсле ^сикальчс-ал.сг.'нпго стлора лят С:'п1 снл;:оло мо ;Х7. ¿I. Лл; óvom ч/леттл:тллл:осГ) слрл:::л;га :ьь:лается до '37.2.Z, л ткязллелостъ р^лл к группа/, p:--j¡;a ло 8-3%.

О ксгюлъзоьалкел! тургор-телтл лсследолателокость ед^лографи^еских этапе:- скрининга становится -лжей: оанкетироаачкле пацдоиткп ссе лодлергалтел ослогр^и "ипльпации аопиыл яелвз итаилальььл; отбор) : ье и-.-ззд^ч бч&кка-оно лкленинх отклонений от нормы - тургслесрлрултся (oréop циентол о вь-'сокл:.! - оолел Р'кв. м-л - тургоро:--; зелзз) ; срсдл пненток • е улерлнялм тургоро.»! (1.3-'. S л/кз. кк) о ¡гс-.тккгеьг :лса ?;»0ираятся только т®. кто n анкетах уласал '"крггги'*?скс-?" зло факторов риска.

."алее задачи су::;-?ь*ин («знткнгек'т р;:ска олу;;сл-л:к:х заболеллкл.: тачных жлез, а такяе дифференцьрозанип ■ ого для ¿гностических, лечебных мероприятии и диспансеризации 'мы 'ешсь Решить на маммографическом этапе скрининга И для зтого /".'отрели возможность систематизации результатов ламмеграфкя. п предпринята попытка разделить 167 маммогр-амы пациенток с уле еотнеи морфологии"! их заболеваний на варианты, предусмотренные "3 пекулярной в настоящее время классификацией

но».илиогт»й I" нтг" юиЕ-ображеиий паренхимы желез Wolfe J. '■ В 9, ллассп¡;;кац;ш инделены 4 тина р«нтгеноизображений -паренхимы

л*, res: i-!l - ичьс.сср.жяс-иироьэй, Pi - с наличием ^гушэнии, занимающих до i/A ооъема колезы, ?2 - с ке^'ием сгуз$?ки? бо.иэ< j/4 об'ья:'а и - с тотально r::::v; лоГ. гт£.р^!т:::-и. с.'..

Оказалось, что кчсгиз из нсгсзгнынихо»: ~ Ai.Z't структур гр; разрабстпе на::;зго материала з зт:'; гемнсгхччсле-л.ые варнгпль: укладывайся. Это стмооитсг; к узле:--!' ооразозал/лм гн иннолютизноу фоле и на мо::е различна"; протккбнности сгу:цсич:':. Кроме того, в них не разделены гомогенныэ и легаиогеклыз иуглэви? сгущения паренхимы нелез, а риск опухолзвых заболеваний при ни. различен. 3 связи с этим мы модифицировали классификацию Voire J. , выделив в ней и добавив недостающие по нашему »агент варианты. Ш дифференцировали варианты структур по наличию ил; отсутствию узловых 'образований, обозначив их У+ или Уо (!!1У+, Р1У+ и ШУо, Р1Уо и т.д.) и выделили варианты с гомогенным (a) j цегомогекным (в) характером сгущений, которыэ Wolfe j. различались лишь по протяженности и обозначались как Рз, F2, Д5 (последний вариант при отсутствии узлов мы обозначали только ка:-Д). Л тепэрь гомогенные сгущения обозначались как Р1а, Р2а, Да, г негомогенные: Р1в,. Р2з, £в.

Разделение тех лез 167 маиуограмн на выделенные нами' варианть показало, что все встречающиеся разновидности паренхимы гйлэз пс этой модифицированной классификации могут быть определение обозначены. А изменив1 частоты обнаружений в каадом из выделенньэ нш.31 вариантов мамкограмм рака и фиброаденоматозов с дисплазиял.» , эпителия показало, ' что , ими • модно пользоваться дл; дифференцирования тактики . _ по отношению. ft прошедшие

чтгеьолигичесн'ое исследование хрлав. Так яациенткк с вгригдаами

.кл.эгрсг.:.'! У-г :"1У-г, ?:аУ- л д.ьу;,д")отсл ь ;:с>.лраглс:лк ла 'л'оо.л-.л рсч^ьц;:п, с гагл^чтагл "л" ГУл, У-з) - в

лз^голлчыгс пукк^локьс-цлголтгпчеслчил исг:;с/,сг.?..»2гч, а Уо - >.;:бо •то.-лло & ;;гСла7э:.ки (лрм вкссхом гургсрл я?;ог), л.:оо гут г>ыть ¿ооОп» спя-п с диспансеризации как не првдстазля;уц/:г ска опухолевых заболегаллл.

у

СОВЕРШЕНСТЕОлАКЛЕ ПОМОЩИ САЮОБРЙЩМЩШЯ ПО ПОВОДУ ЗАБО.УЗВАПИй МОЛОЧНЫХ ШЕ& Сргаиизащи маммологического . скрининга повсе.\:;етно в обходимых для всего ленского населения масштабах представляет бол задачу, реализация кото;:с;1 займет многие гсды. Е^.е долгое емя до воз».'о:люго ссууост зленк" этой перспективы рак !юг.ощ;ой лозы, как и сейчас, в случаев будет устанавливаться

агодаря самообнаружгжм его женщинами (3. о. СеютлаЕов,1?84, Е Сагайдак, 1985). Естественно, ч';о, выявленный при мообнаружэнии, ранним он оказываете)! почти в 2 раза рглэ, чем йденнь:й при скрининге. В I стадил. он.при этом выявляется у .27,, во Па - у 23.5%, в Ша.О - У 14.7% и в IV - у 5.7%. ной из причин поздней диагностики рака в этих случаях является сутствие в практическом здравоохранении служб, в которые могли обращаться женщины, отмечающие у себя нарушения со сторона .точных желез. Изучение опыта Свердловского областного «элегического диспансера по организации в нем . отдельного миологического приема, пробное открытие маммологических приемов некоторых поликлиниках общей лечебной сети г. Свердловска

показали, что таким путем модно улучшить р?.нн;ск; диагностику уе полочных желез среди самеобрад&вд*хся с 37. 5-Зк. 2Х* до -А. 7 Л. условиях крупных городов отдельным ;:аммологмчесхлм покера:-: луч. предпочесть объединение их з цз:;?рн. О их органкаацгзй н. раа;..-.'."^ ма^лохэглчзс!»« покоси - прее\:с.твгйг::;стл со скринянге ( сама его организация), и ■ почем с^ссбрздйогихзя, п ¡„песта зрачэ.м;: других олудб, V. санитарное ¡1сссзе;\з:'ке населения с егьог/тся работа самостоятельно!': служи.

элементом работк, способствующей белее рзнг-.з с:;л'гэбрагее«ости пациенток с ра-;сл: молочных являете

соучзнке а&здан еамообедедоваыни (Со-миг лазов З.Ф. ,1685, Моисеекк З.М. ,1986, №.хайло» Э. Д. ,1В85). Ио шогих опробованных нал; вариантов згой раЗоты (и&дакпе лпстоеэ:-;, индивидуальное обучена на консультативных приемах, организация телепередач) найдет наилучшим систематическое (1 раз в 2 недели) телезиононно-, обучение. Око способно охватывать наибольшую кэнекую аудиторию г постоянно поддергивать у нее интерес и внимание к состояние мэл>чиьвс келез. Изучение обращаемости на маммологические пркемь до и после, таких телепередач, показало, что з ближайшие после передач дня она увеличивалась на 1/3 (с 25.8 до 36.2 поселений з декь). Л удельный вес самообращений в структуре маммологических приемов увеличивался почти в 2 раза (с 53.0 до 25.5%%). За б ¡»'еепцев, в течение которых в г. Свердловске проводилось регулярное телевизионное обучение самообследовакиям, непосредственно в связи с 1 ним в двух поликлиниках зарегистрировано б случаев еамообнаруязний рака , молочной железы (2 в стадии На и 4 - в

гадки í ¿O)

т ал-.лолалл л .-¡л; ; ;рлла:;,,л ■. л.'ллл.л:, о • u,лл.л

к;, '-с лсльал даг ллл.л'орллл л.^с.ла,'.лл' лл, -:с л ддл лече;;ллг '-л-.

чоллсл': ого сил . л с'л с г о л/лла л \л/...л лЛ'лсз: ллллсл л л;:е;.ля ллела рл^г.ул;.л ра-с. лопоча:,;; лл'ллл ;лролра л:глд

"Лро^.тЛ .-. рЛ:'слал .^лс л,..'0;<0глл ллл^лчл. °рос;:>л .-¡е 'Л 'Л:г5,,ав;..й;'0 л чех ллрел.ал, л до a.f.i.j-- i>;.V} лч-лл члалл-.л :.. --л лдо лале.л?л1,:0 л чл лл; . ллл г /. ^/Л л ч -:лл.. ло:<.ч,л ' < л л о;,С£;аллл;г ло.чочг-.ьи Это Слел^.лэзл.ч., Илллч';

Лл, Улс^^ллл^, лулс^олуаллкл;-;. челаелостл ¡^лал

owíoí. л а л Е^.Х&.ЗЗ,'

ине;лцих диспе.хсероз, - óS. 6-с.ОАооо. у.г. лоЧ!Л,чпа, ;л„а:л^л

гт^лсбОг', са.лЫ9 i./Bíae локазглгли - гаОолелаэлсоти з ^логическая т.экоца дазеленга.. налСолзе дсстулла •ленок-Уральский, Красло'л'урьйнск - 28. 6-22. с%ооо,). Длл выбора рационального вида . лечэиш, надревл^й'йсго на юние риска развктля рака из предраковых состопклй Ьэлочлых ¡з вначале была изучена судьба" 43. <киышх пролжргратлддо-!ласт'ическими вариантами фиброаденоматозоз, ' ¿ечекккх •ативно в Свердловской! областном онкологическое диспансере в од с 1975 по' 1980 гг. Это изучение показачо, что у 5 енток из 43 в ближайшие • 3 года после оперативных' вмешательств

- л8-

(сскторн:." резекций) разти'лсг рак ¡-олоччь'х ?с?в. 3?с с-саазо:.с Ji.cÄ, ко гее:,: опзохрога/уам за £ гола na'vxe.ys:!!..7, клх с. u

год, что у ^ р^за пр гу:О-.?Н:" Г.: ЛЗ/гзхуГ: paxa

i;ci:-jcp:;и•■'■тгио;; ьор.с: лаза: pi рас /хохласта";-?::; ах

ф:5.:'роаде:,см;.го:.'ог; '2.7'- за 2 гсда, ало :,a i ■ -

xaO v:.~;xx 0. Ралал со ■ " ■ олзах.: ;.::скг,- уа::г. с: ч у. ах-л ■ 'I ааакциям;; JS..03 пра. лр'.-,г. а озах зао .лаctüi:;г::с л г ла^ра/уу.: (А. д. Ратслхха, . ас. a?.ouaoaa .-)■,:-. го-Соразапала:; алел ах :-vä3S по :,:i;or:-!>: - случаях лвляхх?я шоб;содо:ой дх£фарзлахалл;о-д.;::стнос^:;чеокой яро;:е^уро;ц К ми для сникгкня ноблагол] кг.тль'х последствий оперативных -экецкзхл очагоз диеглазхх мз шло-¿них ¿элез, связанных с рашзыкн осложнениями, разработали варигпт азе. лалэзы после таких вмошатзльотз. Рредлокзхньй нами '..о:, х-гит приставляет собой ьодофикапкэ матрацного ивн с кепользаваахз:/ и качостза одор нх?« на ко^.а - отрезков клаегхкйъол труолц от олст&мм длл трансаузъй.

Оиэл.-:а результатов • 230 секлслчх реслщкй лолочхлх : злез с :;спользсьшп:а»л такого ■ пва показала, что лсслзолгрзц^о'шко осложнения снизились с SO. ОХ -до '7.1л. Из 22 пацкевтои, прооперлровакпкх с келолззеэтххом этого - нза го поводу лролифзрагйвко- дисяластическлх соз^оякнй, рах головой л^лоа;; лрх иайаэкении за ними I,-течении 5 лет раззх^с:; у Сх, v^o еостсвлкет илл 1.8% па 1 гол шзлэдги.й'. '¿¡'¿о ъ 2. Ь у tau :..зкьи:е, . чем лрл друга: вариантам ива.

о, ¡X'i: вкди^", Одно толзкэ опорат износ удаленно зчагез доезл^да • и при усовершенствованной • техника его зиюлнеюк» ov

'резь: развития р-.ка молочкой .хзлзгс: иолнсст'.о км изОам'"^:'. 'чо из удкмггглмо, т к. олзрат.дл'п у;;а;.лсч c:¡ слздзтмдз. а из

.ичида. РрччлчоЛ лз длзлзасчнчоких :орпчдчч: мчо:.л

>рмслчлдч:з зар'ч.зчи! ;.i, С.::ло;.<з чзн.ччг.о сдодеглл о :ч.га;ч'з>.'? г.:-чр;, чдч с:ía'io?.'.■;-: оч::l:x мзлзз каса лом. Гчз г;чз::> :.;v',;;¡' ч;,ч;-длч:сз/ч

здч'г-. ;.;■■! ч"и рлч-тз ..лОччдччмчхчч: :ч.;чч згч г л мчдчччоплдл гормоно;: (з^ччадиодч

. чччччич ч.имччч

л очи; апологии ь

гсч.ч оодсч

"-л - о :гч i'

зосд.з,

т;он\; з

:ч гсч ччзда. мч;""ччдО, ;чдгз ч'чч-ч лзд-чч:ч:д им

л д Оол'-о ел:дд-чличл им органах чдч.з;ыл (г;:дс:»:оар;;:: л г:*.'. -ч у иг,:: о рччллчмлл раз лоллдязе'члч! -их

гчопнил модолнмл лзлез.

Дзел^дованлз док зла': о, ч;и у Содьньч фх^роддзпсмдлоздмл

,л:-.:х ;йлзз с ллдзш'лмл диод да;

cí:;:íc;.;:.í Солзо, -¡¿i.; дрл

¿роадгнсмзтозйн Oer? лисп лазил, з крова псльлззко есдсрчяиио градиола (334.5 нмоль/л при 210.7 в колтссдз), ксртизодд (510. О эль/л при 239. О з контроле), иопкдзно содержание прогзсторона О нмэль/л при 14.7 и контроле) и позьлпзио в польз/ эсградиола зтноыение зетрадисд/лрспзсгерол (0.021 . при 0. CI5 в контроле), зактеристики физиологического состояния >,'аткп при 5рсадекоматозах с дисплазияки -эпителия свидетельствуют о :ер?строгенкзме у 64.3i гэкдан против 17.77. з контрольной чн;>\\ Указанныэ различия в результатах проведенных ^ловгзий нарастают с увеличением степени, дисплазий.

Ул основании аолучзаних в том ;я»слэдоягик>; результатов оы: решено попытаться у 73 больл.лх фиброаденомсгтозами с ялл^ллл-д';о!!. лии:; зг.птелпя II-Л! птслелн с йс..:огс>,й кндиза&'ги&г. годогрликсго гор^нксрркгир;- '¿••¿•го ллчеллл изкек.;г,> С.-.агогр:-*дт::у!й сторону харвктсризтикч р:;зка г-к-'* молочкеЛ Сфизикалънке, тур. ометр:;иее;л-л\ какмегрэфическкг

■морфологические). 'Быбор препаратов' для гормональной терапи осуществлялся кз: прогестиков, назначавшихся з фертидьно возраста во второй поковкие менструального цикла, ьстрогоко прогестиновых комбинаций - (индивидуально подбираемых г.урор&льпк контрацептивов), - андрсгеяов, игсизстрогсаов.. Не-. вк'Зор в.:иа.гл возраст. • состояние менструальной функции, социальной стату (замужем, одинокая), сопутствую:^ патология О.эчени, сердечно сосудкстая), а таклг блихайлий, в течении 1-й месяцев поел назначения, зффзкт от назначенного препарата. ' Результат: оценивались по динамике вы'лзуказанлк;: характеристик через 4-! .месяцев после начала лечения з сравнении . с этими ж

характеристиками у 43 больных . . такими жэ ' формам:

1

фибрсаденошгозог, но не получавших лечения.

■ Исгледовакпз показало, что в группе тациэнток, получав^:;; гориркальноэ лечение, характеристики, риска улучшились у 83.5* (локевагеж ' Тагора переыестзжюь в.- диапазон меньшего рис;а, нгуэнилсд. ка менее неблагоприятный ¡-.лаоскфлкационкый гиг камыограммы или исчезли морфологические проявления дисплазин). Среди не получавших лечения такие же изменения .прокэосл* спонтанно у . 41.82. Наибольшие различия • в пользу лечившхе-;

чены в возрасте 30-45 лет: 87.1 и 33.3%%, и' в 45-54 года:

*

и 27.2%%. При дальнейшем наблюдении за пациентками обеих' п в течении двух лет оказалось, что достигнутый положительный кт стабилизировался: среди лечившихся у 70.0%,' среди чившихся - у 27.3%. Стабилизации в фертильном возрасте обствовали замужество, роды, постоянная гормональная рацепция, а в околоклимактерическом - наступление устойчивого акса. ■

Рак в процессе наблюдения за этими двумя группами пациенток в

ние 2х лет бмл установлен в 2Х случаях. Один преинвазивный -

* о .

и пациенток, подвергавшихся гормональному л!чению. Это авляет 2.5% на 2 года наблюдения и 1.25%.- на 1 год. Второй ай - это микрокарцинома, выявленная среди не получавших ния. Это составило к наблюдавшимся 2 года 4. 7%, а в пересчете год - 2.3%.

Следовательно, индивидуально подобранным гормонкорригирующим нием при фиброаденоматозах молочных желез с явлениями лазии эпителия можно добиться снижения риска развития рака в раза. • ■

ВЫВОДЫ:.. ' .

чиболее важное мероприятие, обеспечивающее раннюю диагностику элевых заболеваний молочных желез - маммологический скрининг-фактическом здравоохранении может осуществляться: в клиниках на приемах врачей гинекологов и терапевтов; а среди шзованного населения - еще и путем периодических массовых »дований врачами маммологами.

2. Отбор на обследования молочных желез в скрининге производит на основании только онкоэпидемиологического тестирования- нельзя Все скриннируемые на первом этапе должны подвергаться фкзикальны обследованиям молочных желез.

о

.3. Физикальноганкетный отбор на 'маммографии в • про маммологического скрининга может ,быть существенно улучшен пр '.использовании дополнительного теста - тургометрии молочных желез 'Чувствительность скрининга . при этом может быть повышена н Л 2-12.5%%.

" I

j'

. 4. Рациональная модель маммологического скрининга представл следующей: анкетирование и физикальное обследование молочны желез для всех, с отбором на мамографии пациенток с физикальн установленными отклонениями от нормы; далее тургометрия и отбо; пацйенток с высокими (более 1.5 Г/кв. мм) показателями тургора, ; при средних (1.3-1.5 Г/кв. мм) - только тех, кто указал в. анкета: критическое число ^факторов риска.1

■.5. По результатам маммографии прошедшие ее контингенты , опухолевых заболеваний молочных желез могут быть дл: дифференцирования тактики разделены а .соответствии с выделенным; нами дополнительно к классификации Wo.lfe J. вариантам маммограмы. "

.6. Потребности маммологического скрининга в инструме'нтальн] ."¿аЬэраторных исследованиях составляет: .в маммографиях - 120.0 н; • тьеачу скриннкруею«, или 3.0 тысячи на 100 тысяч жителе:

ерритсрий, где развертывается скрининг, в цитологических ^следованиях - 57.0 на тысячу скриннируемых, или 1425 . на 100 ысяч населения, в гистологических - соответственно - 19 и 475. дя осуществления последних необходимо еще й дополнительное ввертывание хирургических коек из расчета 10.0 на 100 тысяч ¿селения.

7. Для организации помоши самообращаккцимся с опухолевыми

1болеваниями молочных желез, а также преемственности выявленных

1льных со скрининга, для диспансеризации и лечения пдтйлогии,

f ■>

едставляющей наибольший риск развития para,- необходимо крытие отдельных маммологических приемов. Потребность а них -25 на 100 .тысяч населения. В крупных городах такие приемы чше объединять в центры.

8. Риск рака молочных желез у некоторых больных с предраковыми стояниями может быть снижен путем индивидуально подобранного эмонкорригирующего лечения.

ФОРМА ВНЕДРЕНИЯ (практические рекомендации)

Раннее лечение опухолевых; заболеваний молочных желез в .ктическом здравоохранении . может быть • обеспечено мологическим скринингом, улучшением организации' помощи ьным, обращающимся в лечебные учреждения по поводу этой ологии самостоятельно, и совершенствованием ' лечения драковых заболеваний молочных желез.

Маммологический скрининг для большинства женского населения

мокет быть организован как мероприятие, "попутное" 'основно! работе гинекологов и терапевтов на поликлиническом приеме, а для работающих женщин - еще и в виде массовых профилактичеких обследований на предприятиях. Рекомендуемая модель маммологического скрининга состоит в сйедующем: анкетирование и физикальное обследование желез у всех женщин. На маммографии направляются в первую очередь те, у кого отклонения от нормы в железах выявляются при осмотре и пальпации, а из остальных -только имеющие высокий тургор молочных желез (более 1.5 Г/кв.мм). Среди имеющих умеренных тургор молочных желез на маммографию направляются только указавшие "критическое число" факторов риска в анкетах. После маммографии для направлений к специалистам выбираются пациентки с выявленными узловыми образованиями, а также с неузловыми сгущениями в паренхиме зкелез, особенно большой протяженности, негомогещщми, а также с рентгенологически негативными, но установленными фиэикально отклонениями о нормы.

Преемственность больных с заболеваниями молочных желез со скрининга, улучшение помощи при самообращениях могут быть обеспечены открытием маммологических приемов, а в крупных городах -, центров. ' Организация такого вида специализированной Помощи позволит; осуществить диспансеризацию пациенток с предраковыми заболеваниями, проведение лечения, способного снизить риск развития из них рака.

СПИСОК РАШТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

пыт организации профилактических онкологических осмотров ''Вопросы онкологии. -1979. -N7. -с. 78-80 (Созм. с В. Н. Голодом, JL Босых, В. А. Лобановой)

тидемиологии рака молочной жлезы ь Свердловской области, сб. Спидешгологил злокачественных опухолей в Челябинской 5ласти. -Челябинск, 1984. -с. 88-89 (Совм. с К. А. Седельниковым) .тонизация помощи больным опухолями молочных mssQ 'Вопросы онкологчи-1-984.-МИ.-с. 77-73 (Совм. с В. К Голодом, Р. Ксхан, Э. В. Меркуловым)

-тнические аспекты маммографии. В сб; диагностика и1 лечение 1ка молочной железы. - М. ,1985. -с. 63-69 •овм. с Г. IL Чайковским, Л. С. Сабининой, Э. В. Меркуловым) ¡следование контингентов повышенного риска с целью ранней !агностики онкологических заболеваний. В сб. Разработка и ¡пользование новых методов диагностики, лечения и юфилактики. - Свердловск, 1986.-с. 13-14 !овм. с С. М. Демидовым)

¡которые показатели иммунитета при онкологических

1болеваниях молочных, желез //Советская медицина.-1985. -N6.-

112-114 (Совм с Г. Н. Чайковским, Л. Ф. Киселевой)

юлактин и стероидные гормоны _ в крови при локальных

юстройствах лимфоплазмоциркуляции у больных раком молочной

лезы //Советская медицина.-1988.-N12.-с. 16-18

!овм CRH. Токарь)

спансеризация контингентов риска по раку молочной железы в щей лечебной сети. В сб. Диагностика злокачественных

новообразований на догоспитальном этапе.-Челябинск, 19-38. -с. (Совм. с С. М. Демидовым, С. Л. Акуловым)

9 Скрининг и диспансеризация больных с нролифератиьны> фиброадекоматозаья! молочных желез. Б сб. Всесоюзны:"! ckmcoökj

'Системный патогенетический подход к профилактике, ранне

0

диагностике и лечению гормонозависимых опухолей у же ищи-. (Тезисы докладов).-Л. ,1988.-с. 10-11 (Совм. с С. М. Демидовым)

10 Реализация программы выявления больных с опухолевыми предопухолевьши заболеваниями на основе автоматизированног скрининга. Веб. Организация противораковой борьбы. -М. ,1988. с. 78-83 (Совм. с Г. Е Чайковским, Я. Г. Кацманом, С. М. Демидовым

И Особенности диспансеризации лиц старые 60 лет, относящихся контингента« риска по раку молочной железы. В сб. Актуальны-вопросы онкогеронтологии. - М. ,1989. -с. 14 (Совм. с С. Ii Демидовым, Э. В. Меркуловым)

12 Гормональный дисбаланс при Предраковых состояниях молочны: желез. В сб. Ускорение социально-экономического развит!« Урала, ч. 11. -Свердловск, 1989. -с. 105-106

13 Рак молочной железы в настоящее время и 30 лет наза? //Вопросы онкологии. -1930. -N1. -с. 69-72 (Совм. с А.С.Черновой, Д. а Мельниковым, Л. М. Ыасениной, И. IL Фасаховым)

14 ' Скрининг и диспансеризация женщин с наличием факторов риска

рака мблочной железы //Вопросы онкологии. -1990. -N9. -с. 1117-1116 (Совм. с Э. В. Меркуловым, С. U. Демидовым) 15. Способ оценки результатов лечения онкологических больных при малой, численности наблюдений. В сб. Актуальные вопросы клинической- И теоретической онкологии. -Вильнюс, 1990. -ч. 11. -С. 121-122 (Совм. с Д.Ю.Мельниковым)

•р; глшзацпонни? мероприятия о целью улучшения рапной «агностики и профидакти::» рака мелочной иллеги. В сХ чедрепдо научных исследований в практику здраноохраненпя г Н н~-£. - пьсрдлогск. 1990. - с. Й8--69 (Совк. с С. М. Яо»«идом:!Л

инг пролп^рлтнвних дкгплаггЯ молочных л* лоз. < •'). К-зультати пн'-дрсшы научных исследований ¡: области

¡КЛЛОГКИ !' М'ДИЦИНСГУЙ р'-.дчо.г.тнп г прлктпну. • '"в-рдл:эзск, ¡РО.-с. Ш2 юг г •"осм. с 0. М. Л'-Мндл.ь'м) юсобствуеч ли оои-ряенствование маммологической помоги '.учиению результатов .печения раки молочной жлезы. Б сб. '¡-¡ультаты внедрения научных исследований в области онкологии медицинской радиологии в практику. -Свердловск, 1990. -с. 90-93 овм. с Д. Ю. Мельниковым)

особ забивания ран после секторных резекций молочных желез, сб. ' Актуальные вопросы пластической хирургии молочной лези'. -М. ,1990. -с. 32-33 (Совм. с С. М. Демидовым, В. Меркуловым)

эвершенствование I классификации ' рентгенографических эбражений паренхимы молочных желез //Вопросы'онкологии.-31. -N4. -с. 491-494 (Совм. с С. М. Демидовым, ¿С.Глушко, 3. Меркуловым)

>ининг онкологических заболеваний молочных желез при )говорных' профобследованиях работающих ленщин. Тезисы союзного симпозиума 'Скрининг в раннем выявлении опухолей гродуктивной системы и проведение органосохраняющего 1ения'.-Л., 1991.-с.5-6 (Совм. .'с Э.В.Меркуловым, I Демидовым) -

вый опыт органосохраняюпщ операций при раке молочной

'Айлезы. Теаиоы Всесоюзного симпозиума 'Скрининг в ран] выявлении опухолей репродуктивной системы и проведе) органосохраняющего лечения'. -Л ,1991.-с. 59 (Совм. с Э. Е Меркуловым, С. М. Демидовым, А. Б. Тархановым)