Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Проблема небредовой ипохондрии

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

На правах рукописи

ФИЛЬЦ

Александр Орестович

ПРОБЛЕМА НЕБРЕДОВОЙ ИПОХОНДРИИ

Специальность 14.00.18 — «Психиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА, 1993

Работа выполнена в НИИ психиатрии Научного центра психического здоровья Российской академии медицинских наук.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор А. Б. Смулееич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Концевой В. А., доктор медицинских наук, профессор Сергеев И. И., доктор медицинских наук Краснов В. Н-

Ведущее учреждение: НИИ общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.

Защита состоится « » февраля 1993 г. в _часов

на заседании специализированного совета (Д 001.30.01) в Научном центре психического здоровья Российской академии медицинских наук (Каширское шоссе, 34).

Автореферат разослан «_2-<2_» _ 1993 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦПЗ РАМН.

Ученый секретарь специализированного совета — кандидат медицинских наук

ЛОСЕВА Т. М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Являясь предметом пристального внимания как психиатров, так и врачей других специальностей, расстройства, обозначаемые понятием "небредовая илохондрия"(НИ.) до настоящего времени остаются камнем преткновения при изучении целого ряда спорных в теоретическом и практическом плане вопросов. Сложившаяся на сегодняшний. день сшуация характеризуется сосуществованием конкурирующих и даже "несовместимых" гипотез, предлагаемых для интерпретации ипохондрических расстройств, рассматриваемых либо в качестве варианта соматоформных расстройств (СФР), либо в виде нозологически неспецифического сицзромального образования, либо как самостоятельное заболевание (Скворцов КА. 1961; Ануфриев А.К.,1963; Зборщш В.Е., 1964; Пащенков 3. С., 1974; Бобров Л.С.1979, 19S4; Аведисова А.С.,1983; Овсянников В.А.,1986; Остроглазое В.Г.,1989; Смулееич А.Б. с соает., 1989;1992; Дубницкая Э.Б.,1992; Кепуоп Я,1964; Lcdee. G.,1966; Feldmann Н., 1972; Pauenescu-Podeam А., 1976; Wettbncht К-J., 1979; Glatzel J.,1981; КеПпег R.,1985; Kuechenhoff J.,1985; Banky A.- et al.,1986; Starcevlc V.,1988). Более того, в отдельных публикациях обсуждается возможность полного отказа от привычных клинических представлений об ипохондрии. Взамен предлагаются интерпретации ипохондрически* нарушений в качестве отдельной разновидности механизмов психологической защиты (Репу J., Cooper S., 1989) либо особого варианта так называемого "аномального болезненного поведения" (Pilowsky /., 1990).

Столь противоречивые трактовки ипохондрических расстройств по многим причинам не могут быть признаны удоатетворителышми. Об этом свидетельствует нарастающее число критических публикаций, авторы которых пытаются привести взгляды на проблему "мнимой болезни" в соответствие с клинической практикой, убездающей в том, что нпохоцдрические расстройства представляют собой четко

очерченный класс психических нарушений, требующих собственных подходов к диагностической квалификации и определению лечебной такшки (Смулевич А.Б.,1992; Мипго К., 1980; Nemiah J.,1980; Beaber R, Rodney W.,1984; Kettner R.,1990; Barsky A. et al,1990).

В особенности это касается ■ обширной группы ипохондрических состояний, формирующихся в ответ на реальное соматическое заболевание и рассматриваемых в последние годы в виде самостоятельной диагностической категории -"транзиторной ипохондрии" (Barsky A. et al, 1990). Хотя подобные состояния и хорошо известны, а отдельные их варианта неоднократно описывались в специальной литературе (Краснушкш Е.К., 1950; Рохлин JI.JI.,1957; Зайцев В.П. с совет.,1988; Остроглазое В.Г.б 1989; Вассершн Л.И.,1990; Пархоменко А.Н., 1990; Froese A. et aL,1974; Odd £.,1990), систематический анализ ипохондрических реакций, возникающих при осознании больным факта тяжелого соматического страдания, остается незавершенным. Проводимые в этой области исследования, как и работы, посвященные изучению соматоформных расстройств, выполняются в основном под влиянием психоаналитических и психологических концепций (Тиганое А.С., 1992). Это существенно сужает перспективы адекватной психопатологической интерпретации всего многообразия ипохондрических проявлений. В частости, •доминирование психодинамически ориентированных исследований в области изучения 'реакций на болезнь' ограничивает возможности их сопоставления с другими, традиционно выделяемыми формами психогений, а тем самым препятствует построению единой клинической систематики ипохондрических состояний этого типа.,

С методологической точки зрения предлагаемые в настоящем исследовании подходы к концептуализации ипохоцдрическю расстройств могут расцениваться как принципиально важная попытка анализа представленной проблемы с позиций феноменологического

направления общей психопатологии. При этом необходимо подчеркнуть, что психопатологический анализ небредовых ипохондрических состояний представлен до настоящего времени лишь в немногочисленных публикациях (\Vulf Е., 1958; Защапк Ж, 1959; Вхфп Н., 1959; Шее в., 1966; ГеЫтапп Я, 1972).

В связи со сказанным, актуальность предпринятого исследования приобретает особое значение. Проведенная работа позволяет не только приблизиться к пониманию клинической сущности изучаемых расстройств, но и наметить новые подходы к преодолению разногласий, возникающих при . концептуализации проблемы небдредовой ипохондрии.

Цель исследования: обоснование современной психопатологической концепции небредовой ипохондрии, определение основных ее клншпесюк вариантов и уточнение некоторых общих принципов диагностики, раннего выявления и терапии изученных расстройств.

Задачи исследования:

- определение частоты ипохондрических нарушений среди других форм психической патологии (в специализтрованном звепе общемедицинской сета - на базе кабинета неврозов территориальной поликлиники);

- выявление наиболее характерных сочетаний ("перекрываний"' -оуейарв) ипохондрической симптоматики с проявлениями различных невротических, аффективных, патохаракгерологических нарушений;

- построение теоретической модели, создающей условия для адекватной современным представлениям концептуализации соспношения "небредовая ипохондрия - соматоформныг расстройства";

- проведение сравнительного психопатологического анализа болевых расстройств психогенного и идиопатического типов;

- изучение ипохондрических состояний, формирующихся в ответ на осознание больным факта тяжелого соматического заболевания;

построение двухмерной типологической модели психогенных реакций этого типа и описание их основных клинических вариантов;

- разработка основных принципов раннего выявления небредовш ипохондрических состояний с учетом предложенных диагностических подходов;

- определение основных принципов терапии расстройств круга небредовой ипохондрии.

Научная новизна работа.

Впервые на репрезентативном материале показано, что ипохондрия представляет собой содержательное психопатологическое образование, манифестирующее прежде . всего в структуре соматоформных синдромов и психогенных реакций на. соматическое заболевание. Впервые разработана оригинальная психсп«юлс1 пчс^ш .модель, раскрывающая новые аспекты соотношения "ипохондрия • соматоформные расстройства". В результате проведенного сравнительного психопатологического анализа дана новая клиническая интерпретация алгопатических состояний психогенного и идиопзтического типов; последние определены в качестве синдрома "овладевающих ощущений".

Впервые сформулированы и обоснованы психопатологические подходы к огшеаник? психогенных реакций на соматическое .заболевание; предложено новое их терминологическое обозначение -"нозогении". Впервые разработана двухмерная модель, создающая возможность для построения клинической систематики ноэогенкй. Представлена типология ноэогеиных состояний, формирующихся в ответ на инфаркт миокарда.

Практическая значимость исследования.

Полученные данные способствуют решению наиболее сложных дифференциально-диагностических, организационных и лечебных вопросов, возникающих при оказании квалифицированной помощи

>

одной из наиболее численных групп Сольных с пограничными психическими нарушениями - пациентов с явлениями пебредовоП ипохондрии. Результата исследования расширяют возможности ранней идентификации больных с этим типом расстройств еще во время их наблюдения у врачей-соматологов, т.е. на начальных этапах формирования ипохондрического синдрома. Разработанные в ходе исследования подходы к дифференцированной терапии ипохондрических состояний в зависимости от их клинических вариантов позволяют расширить арсенал лечебных мероприятий, определить оптимальные сочетания психофармако- и психотерапии для оказания своевременной специализированной помощи изученному контингенту пациентов. Полученные данные находят применение как в работе психиатров и психотерапевтов, так и врачей общего профиля. Предлагаемые подходы к раннему выявлению и дифференцированному лечению больных с ипохондрическими расстройствами апробированы в условиях медищшского подразделения большого промышленного предприятия, а также дневного стационара ПНД.

На запдггу выносятся следующие положения:

- одним из кардинальных психопатологических свойств ипохондрии является ее содержательный характер, отражающий оценочно-субъективное отношение больного к состоянию телесного неблагополучия;

- расстройства, определяемые понятием "небредовая ипохондрия" (НИ) наиболее часто встречаются в структур» соматоформных синдромов и психогенных реакций, формирующихся в ответ на соматическое заболевание;

- соматоформные расстройства представляют собой двухуровневые психопатологические образования, структура которых определяется различными парными сочетаниями аутопсихических (фобии, обсессии, сверхценные идеи) и соматопсихических (конверсии, соМатизнрованные

расстройства, алгопатии) нарушений, а их содержательный смысл -явлениями цдео- либо сенэоипохондрии;

- рассматриваемые в качестве наиболее типичных соматоформных расстройств - алгопатии - дифференцируются на синдромы психогенных и иднопатических болей ("овладевающих ощущений"), принципиально отличающихся как по своей структуре, так и на основе ипохондрического содержания психопатологических проявлений; выявленные различия подтверждаются особенностями динамики изученных алгопатических синдромов;

- психогенные реакциии, формирующиеся в ответ на соматическое заболевание - "нозогении" - представляют собой особый класс ипохондрических состояний; полноценное . построение клинической систематики психогений этого типа требует наряду с определением их сшшромальных характеристик (т.е. соотнесения с невротическими, аффективными либо патохарагаерологическими психогенными состояниями) выявления надсицдромальных ("метасиидромал ьных") свойств, отражающих основные варианты оценочно-субъективного отношения " пациента к собственному заболеванию (гипер- и гипонозогнозии);

оказание своевременной и квалифицированной помощи больным с явлениями небредовой .ипохондрии требует активного их выявления на этапе наблюдения у врачей общего профиля и предполагает использование возможностей сочегашюго психофармако-и психотерапевтического воздействия.

Публикация результатов исследования. По материалам исследования опубликовано 9 статей, список которых приведен в конце автореферата.

Апробация работы.

Основные принципы методологического -подхода, использованного. в диссертационном исследовании доложены в виде доклада в

Обществе Зигмунда Фрейда (г. Вена; название приведено в конце

автореферата). Основные положения диссертационного исследования

представлены на обсуждение расширенной научной конференции

НЦПЗ РАМН 30.11.1992 г.

Структура и объем работы. Диссертационное исследование

состоит из введения, обзора литературы, б глав, заключения, выводов и

указателя литературы. Материалы исследования излрожены на ZU

№

страницах машинописного текста, иллюстри-рован/таблицами и $ рисунками. Уюатель литературы включает 9 источников, из которых -У¿2 принадлежат отечественным, ¿ зарубежным авторам.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В качестве отправного пункта в настоящем исследовании принято теоретическое представление о том, что ипохондрические расстройства предстапляют собой тип психических нарушений, выявляемых на основе содержательных психопатологических характеристик. Это означавет, что в сопоставлении с другими типами психических расстройств (навязчивости, депрессия, мания, бред, галлюцинации и пр.), квалификация которых зиждется на определении характерной для каждого конкретного синдрома структуры психопатологических проявлений (т.е. специфичной взаимосвязи признаков, распознаваемых вне зависимости от их содержательного "наполнения"), . ипохондрические проявления рассматриваются как констелляция симптомов всегда (вне зависимости от их структуры) отражающих одно и то же содержание переживаний пациентов - возникающее по поводу . мнимого заболевания.

Основная гипотеза исследования базируется, таким образом, на . анализе соответствующих положенипй феноменологии телесных расстройств (Leiberiebnissen) В наиболее отчетливом виде ключевые момента используемого в настоящем исследовании подхода к изучению > ипохондрических проявляшй отражены в "Обшей психопатологии" К.

Jaspers,а (1975).

Для квалификации нарушений, связанных с телесными переживаниями (Leiberlebnissen) Ясперс предлагает разграничивать психопатологические ' феномены, возникающие на основе непосредственного переживания тела (переживаемая телесность - erlebte Leiblichkeit) и изменений его функционирования (расстройства восприятия , соматопсихические феномены типа патологических телесных сенсаций и пр.) еггоце ночного значения, которое привносят с собой конкретные телесные расстройства. Последние, согласно Ясперсу, принадлежат к тем проявлениям, которые могут быть поняты психопатологом на основе "понимающего" (verstehenden) подхода, т.е. - объяснения содержания переживаний, связанных с восприятием собственного тела в качестве дистанциированного от собственного "Я" материального объекта -носителя испытываемых ощущений.

Поскольку ипохондрические нарушения представляют собой именно тот тип соматопсихических расстройств, который выявляется не только на сугубо симтоматологичсском уровне, но и на основе оценочного отношения индивида к "объектно" переживаемому состоянию телесного неблагополучия, их изучение, по мнению Ясперса, прежде всего - должно опираться на анализ содержательных .психопатологических характеристик.

Выделенный Ясперсом подход, с нашей точки зрения, обладает существенными преимуществами, поскольку позволяет одновременно учитывать как формально-психопатологические особенности прояатения ипохоцлрнческих расстройств (т.е. структуру синдрома), так и их субъективную значимость для пациента, независимо от формы переживаний (озабоченности, страха, образных представлений, свершенных идей и др.) обнаруживающую- себя в содержании, обозначаемом как "бытие в болезни". .

Такой подход, использующий возможности феноменологического метода, применен при изучении небредовой ипохондрии в рамках научной программы, разработанной в НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН под руководством проф. А.Б.Смулевича.

Материалы исследования.

3 основу настоящей работы положены результаты клинико-эпидсмиолоппеского изучения 629 медицинских карг пациентов, курируемых на уровне первичного звена специализированной психиатрической помощи (кабинет неврозов территориальной поликлиники N 171 г. Москвы) и психопатологического исследования 200 больных, проходивших стационарное лечение в психиатрических (отд. малопрогреднснтных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НЦПЗ РАМН) и соматических (хирургические и кардиологические отделения г. Москвы и г. Львова) лечебных учреждениях.

При сплошном исследовании (ia три калевданрых года - 1982, 19S6, 1990) медицинской документации кабинета неврозов, независимо от "официального" (т.е. вынесенного на титульный лист амбулаторной карты) диагноза,. нами проведен ретроспективный анализ жалоб пациентов с момента их обращения за помощью. Такая пооиедура дала возможность заново пересмотреть все описания зарегистрированных психопатологических состояний на предмет уточнения их содержательных характеристик. Это, в свою очередь, позволило выявить не идентифицированные ранее курирующими психна1рами устойчивые проявления (не менее 3-х месяцев) опасений, страха,уверенности либо убежденности пациентов в наличии заболевании, не подтвержденного соматологическими обследованиями • т.е. проявлений ипохондрии.

Обработка , первичной информавции, представленной в медицинской документации кабинета неврозов проводилась на основе перечня 11 специально разработанных критериев; отражающих

основные характеристики изучаемого материала. Полученные данные обработаны на компьютере с использованием стандартных программ, обеспечивающих адекватный задачам исследования математический анализ.

Результаты клинического изучения базируются на анализе двух равных групп пациентов - с соматоформными болевыми расстройствами (100 набл.) и психогенными реакциями на инфаркт миокарда (100 набл.). При отборе бальных в первую группу использовались критерии соматоформных болевых расстройств по DSM-I1I-R, дополненные признаками, позволяющими сразу же разделить эту выборку на две четко дифференцируемые подгруппы - пациентов с психалгиями (71 ctiw) м так ¡¡азывясмымн идиопатическими алгиями (29 случ.).

Обязательным условием изучения второй выборки являлась . всесторонняя квалификация соматического состояния пациентов с использованием современных методов диагностики инфаркта миокарда (включая мониторирование ЭКГ по методу Holter). Oißop больных этой группы для психопатологического исследования осуществлялся на основе разработанных критериев включения (наличие острого ИМ и психогенной реакции, формирующейся в ответ на осознание пациентом факта заболевания) и исключения (осложненное течение ИМ, психологически- адекватный ответ, на ИМ, наличие эндогенного .заболеывания и органического поражения ДНС).

КЛИИИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ ИССЛЕДОВАНИЯ

Возможности эпидемиологического метода использовались для выявления многих, необходимых для настоящей работы показателей. Прежде всего - для уточнения данных о распространенности проявлений небредовой ипохоцории (НИ) в субпопуляции психически больных, требующих наблюдения и лечения в амбулаторных условиях. Исходя из данных, приводимых в литературе на этот счет, можно

предполагать, что именно на этом уровне психиатрической помопш показатели распространенности небредовой ипохондрии представляются существенно заниженными (Козырев В.Н., Сяулееич А.Б., 1982; Либерман М.Н., 1983; Либерман Ю.И., Остроглазое В.Г., 1990). По мнению авторов соответствующих нсследс:.л:ий, а также с учетом ьысхазаиной выше гипотезы о содержательном характере штохоццрнчесхих проявлений, недоучет последних в значительной степени связан с особенностями регистрации ипохондрических жалоб, остающихся нередко в "тени" иных расстройств, отражающих симптоматику истероневротических, неврастенических, фобических, обсессивных, сверхцегагых и наконец, соматофсрмних состояний.

Результаты проведенного исследования показывают, что в изученной выборке пациенты с проявлениями небредовоП ипохондрии составляют весьма значительную долю (220 из 629 набл.), превышающую треть всех обследованных больных. Такой результат -35% больных с НИ - может на первый взгляд показаться несколько завышенным, особенно если учесть, что полученный показатель более чем в 4 рая превышает частоту ипохондрических расстройств (8,3% от общего числа больных кабинета неврозов), зарегистрированных в виде "официального" диагноза. Следует отметить, однако, что среди пациентов того же кабинета неврозов "ипохондрический синдром" при его целенаправленном выявлении всречается, по данным А.Б.Смулеиича (1SS9), с частотой в 11%, а еще в 17,9% - нозофобии (по результатам сплошного ретроспективного анализа медицинской документации, проведенного И.В. Морковкиной и Т.В.Серпуховшпшой /1992/). В итоге суммарная частота ипохондрических нарушений, выявленных в цитируемых исследованиях состааляет 29%, что лишь незначительно уступает показателю распространенности этих нарушений, установленных нами.

Предваряя тшоженне остальных результатов ' эпидемиологи-

ческого анализа укажем, что все основные показатели расчитывались при сопоставлении данных по трем следующим группам: общая выборка (629 набл.), больные с проявлениями НИ (220 набл.), больные без проявления НИ (409 набл.). Такое разделение позволило получить сведения, характеризующие как общую выборку, так и подгруппу пациентов с НИ в ее противопоставлении с лицами без НИ.

Большинство обследованных больных составляют лица женского пола (446 ж., 183 м.- 70,9% и 29,1%; р<0,001). При сопоставлении соответствующих характеристик в группах пациентов без НИ и с проявлениями НИ выявлено, что среди последних имеется отчетливая тенденция (приближающаяся к граничному (95%) со статистической значимостью показателю) к накоплению л::а мужского пола. Такая тенденция подтверждает результаты клинических исследований, авторы которых отмечают относительное преобладание мужчин, страдающих расстройствами ипохондрического тала (Ladee G., 1966; Ftldmann К, ¡972; Barsky ¿Letal, 1989).

Возраст Сольных обшей выборки вариирует в пределах от 13 до 83 лег, преобладающими являются трудоспособные лица с наибольшей концентрацией в интервале 31 -50 лет. Что же касается больных с НИ, то мх долевое распределение по декадам, начиная с 20-летнего возраста, постепенно возрастает до максимума (41,1% в интервале 31 - 40 лет), а • затем постепенно снижается и резко спадает до 9,2% у Сольных старше СО дет. Полученные данные представляются типичными (см. DSM-III-R). Более того, выявленные особенности возрастной динамики ипохондрических, нарушений находят подтверждение в работе, выполненной па основе совершенно иных методических предпосылок (вычисление возрастной "шкалы риска* по заболеванию "невротическая ипохондрия' (Н. Feldmann, 1072)).

По показателю "уровень образования" обшдя выборка характеризуется достоверным (р < 0,001) преобладанием лиц,

окончивших высшие учебные заведения. Доминирующими оказываются и пациенты, работающие без снижения уровня профессиональной адаптации (78,7%; р < 0,001). Вполне сопоставимые величины характеризуют и подгруппу больных с проявлениями НИ, что является косвенным подтверждением относительной однородности всей выборки по указанным выше показателям.

Анализируя обращаемость больных в кабинет неврозов в зависимости от времени года (сезона), следует отметить, что у больных с НИ максимальные цифры отмечаются лишь в течение осени. Обнаруженная особенность могла бы рассматриваться как косвенное указание на тот факт, что осенний период является критическим в плане обострения ипохондрической симптоматики. Подтверждение такого наблюдения, однако, требует существенных уточнений на материале, охватывающем более обширный, нежели изученный нами, контингент пациентов.

Возможности эпидемиологического метода оказались весьма существенными в плане выявления наиболее характерных сочетаний ("перекрываний" - overlaps) ипохондрических проявлений с симптоматикой тех форм пограничной психической патологии, для которых изучаемые расстройства чаще всего выступают в качестве содержательного психопатологического "эпифеномена" (по J.Glatzäl, 1979).

В современных исследованиях эффект "перекрывания" симптоматики, обнаруживающийся при комбинации тех или иных психических расстройств, рассматривается как проявление коморбшшости, т.е. со-патологичности (Angst J., 1992; Mayou R., 1992).

Полученные в ходе эпидемиологического анализа данные показывают, что наиболее высокие показатели сопатолопгшости обнаруживают ипохондрические и соматофромные расстройства (СФР), встречающиеся одновременно у 218 из 629 обследованных пациентов

кабинета неврозов (что составляет 31,7% обшей выборки и указывает на 9556-ное "перекрывание" симптоматики обоих рядов психопатологических нарушений). Приведенные данные являются важным указанием на то обстоятельство, что в изученной выборке ипохоцярические и соматоформные расстройства выступают как бы "параллельно", в .феноменологическом аспекте представляя собой взаимодополняющие психопатологические категории.

Такой вывод, нашедший подтверждение в раде современных публикаций (Дубницкая Э.Б., 1992; С1опщег Я. е1 а1., 1984; Вагаку А. е1 а1. 1986) для настоящего исследования является принципиальным, поскольку позволяет достаточно обоснованно аргументировать возможность пересмотра наиболее распространенного в настоящее время положения, согласно которому прсяглепкя нсбредовой ипохондрии рассматриваются в виде одного из вариантов СФР. К тому же такой вывод дает возможность выделить наиболее адекватный объект для проверки высказанной гипотезы об особом, свойстве ипохондрии, ыогушей выступать в качестве содержательного психопатологического образования по отношению к другим формам пограничных психических нарушений. Как видно, СФР удовлетворяют условиям выбора такого объекта и могут быть использованы для разработки соответствующей психопатологической модели. .

Поскольку, однако, соматоформные расстройства сами по себе являются сборной категорией, предполагающей множественность взаимосвязей с ипохондрическими нарушениями, правомерной представлялась идентификация того из вариантов СФР, который среди пациентов изученной выборки оказывается наиболее тесно сопряженным с проявлениями НИ. Согласно полученным данным, чаще других у бальных с проявлениями небредовой ипохондрии регистрируются хронические алгопатии, отмеченные у 159 из 220 больных с НИ (70% "перекрывание* симптоматики). Одновременно

алгопатин представляются наиболее редким вариантом СФР, манифестирующих у больных изученной выборки вне сочетания с ипохондрическими нарушениями.

Значительно реже, нежели хронические боли, сопряженными с проявлениями НИ оказываются соматизированные (19,5% "перекрывания") и конверсионные (7,3% "перекрывания" симптоматики) расстройства.

Резюмируя представленные данные можно, таким образом, заключить, что оптимальным объектом для клинической интерпретации соотношения "ипохондрия - соматоформные расстройства" являются хронические алгопатии, чаще других СФР сочетающиеся с нарушениями ипохондрического типа.

Ретроспективный анализ эпидемиологических материалов позволил выявить еше одну важную особенность, Кроме соматоформных расстройств, у значительной часта пациентов кабинета неврозов, с ипохондрическими "проявлениями комбинируются психогенные реакции, квалифицированные курирующими психиатрами как "гатрогснные" либо "соматогенные" (39 из 220 пациентов) Учитывая специфику кабинета неврозов, где подавляющее большинство больных направляется к психиатру по • поводу "неясного", "трудного" либо "функционального" заболевания (причем, после длительного периода соматологнческих обследований у врачей различных специальностей), наличие подобных "иатрогенных" реакций представляется вполне закономерным.

Приведенные данные показывают, что кроме СФР существует еще одна группа психических нарушений, являющихся потенциальным объектом для анализа психопатологических особенностей проявления ипохондрии. Не случайно, изучение так называемых тргнзиторных ипохондрических состояний, предлагаемых A-Barsky et al. (1989) для введения в DSM-JV, базируются главным образом на' исследовании

реакций, возникающих в ответ на осознание пациентом тяжести собственного соматического заболевания.

Принимая, однако, во внимание тот факт, что реакции данного типа (как и соматоформные расстройства) неоднородны, существенным представляется их разграничение по признаку конкретного соматического заболевания, выступающего в роли психогенного фактора. Имеющиеся в нашем распоряжении данные показывают, что среди больных изученной выборки достоверно чаще встречаются психогенные реакции на инфаркт миокарда (ИМ), тогда как другие соматические страдания (язва желудка, рак молочной железы, вирусный гепатит, гломерулонефриг, гипертоническая болезнь и др.) наблюдаются в единичных случаях.

Таким образом, наряду с алгопатиями в качестве клинического сбгсхта для проведения психопатологического анализа проявлений НИ нами избраны психогении, формирующиеся в ответ на инфаркт миокарда.

ТЕОРЕТИТЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ ИССЛЕДОВАНИЯ

Психопатологический глализ ипохондрических расстройств, базирующийся на предположении об особом статусе этих расстройств в РЯДУ других форм пограничной психической патологии, потребовал специального рассмотрения теоретических аспектов проблемы.Основная •задача теоретических рассуждений сводилась к поиску адекватной современным представлениям интерпретации соотношения ипохондрических нарушений с соматоформными расстройствами с одной стороны, и психогенными реакциями на наличие соматического заболевания - с дркгой. Предпринятый концептуальный анализ проблемы с аспекте указанных соотношений позволил разработать 2 рабочие модели, создающие возможность для дальнейшей проверки предлагаемой в настоящем исследовании основной гипотезы на конкретных клинических примерах алгопатиях и реакциях на инфаркт

миокарда.

1 МОДЕЛЬ: ипохоилрия - соматоформные расстройства.

Введение повой рубрики "соматоформные расстройства" в современные систематики ДОМ-Ш, 1СО-Ю)и медицинскую практику связано прежде всего с отходом от классической концепции синдрома. Согласно определению, СФР представляют собой класс психопатологических синдромов, имитирующих соматическую патологию; причем выделение группы СФР осуществлено на основе принципа симптоматологического сходства. Проэтоиу построение предлагаемой модели соматоформных расстройств потребовало пересмотра одного из наиболее фундаментальных соотношений общей психопатологии - соотношения "симптом - синдром".

Традиционный подход к интерпретации этого соотношения, сложившийся, как известно, в рамках клинико-опнсателыюго направления научной психиатрии, сводится к постулату об иерархичности построения синдрома, формирующегося из структурно взаимосвязанных элементарных единиц - симптомов. При этом синдром определяется как клиническое образование "первого порядка" (по Л.В.Сиежневскому), вне . рамок которого значимость отдельно взятого симптома становится относительной, а сам симптом в диагностическом смысле утрачивает свою самостоятельность. Важно подчеркнуть также, что согласно традиционной концепции, синдром представляется жестко детерминированной системой типовых признаков, связанных причинио-следственными отношениями с определенным, чаще гипотетическим нейробиологическим субстратом.

С этих позиций понимание роли каждого отдельного симптома зависит прежде всего от его места в строго упорядоченной структуре синдрома. Это о.значает, что для каждого синдрома могут быть выделены своего рода "узловые" симптомы, оцениваемые как психопатологически наиболее существенные.

Такие симптомы с клинической точки зрения отражают основные тенденции становления синдрома, т.е. являются определяющими для его диагностической квалификации. Наряду с этим имеются менее существенные, соотаетсвующие частным особенностям психопатологического состояния симптомы, для идентификации синдрома не столь принципиальные (симптомы 1-го к 2-го ранга K.Schneider,а, "первичные* и "вторичные" симптомы E.Bleuler,а и т.п.). Гассматриваемые в таком аспекте синдромальные структуры предполагают известную устойчивость сочетания взаимосвязанных симптомов или, иными словами, неделимость синдрома.

Развитие психиатрических воззрений в. последние десятилетия показали, однако, что традиционная концепция синдрома (иерархической, жестко детерминированной и монолитной психопатологической структуры) является не единственным отправным пунктом для изучения психических расстройств. В частности, введение психотропных средств и определение нового для клинической практики понятия "симптомов-мишеней" показали, что принципы строгой иерархичности синдрома и диагностической несамостоятельности симптома (взятого вне синдромальной структуры) могут быть в значительной степени поколеблены.

Системой-взглядов, развиваемых в противоположность принципу .жесткой детерминированности сипдромальных образований, является упоминаемая концепция коморбндности.

В последнее десятилетие стало подвергаться сомнениям и положение о монолитности синдрома как неделимой психопатологической структуры (так называемая пирамидальная модель шизофрении S. Kay /1989/).

Отход от основных положений традиционной концепции синдрома по вполне понятным причинам, становится особенно наглядным при анализе категорий, заново построенных и вводимых в

психиатрический обиход. К. таким категориям и относятся соматоформные расстройства, аккумулирующие широкий спектр психических нарушений, имитируюпшх соматическую патологию.

В рамках традиционной психопатологии симптомы, относимые к СФР рассматривались как "второстепенные" или "сопутствующие" по отношению к признакам, отражающим основные этиопатогенетические влияния при неврозах, субаффективных и личностных нарушениях. И'гыми словами, соматоформные проявления как бы "растворялись" в психопатологических состояниях пограничных регистров, я симптоматика имитирующая • соматическую патологию недоучитывалась, занимая при диагностической квалификации соответствующих синдромоз подчиненное положение. С выделением же группы СФР, в рамки этой диагностической категории включается все большая часть нарушений, рассматриваемых ранее в качестве психове негативных, "функциональных", псевдоневролоппеских, алгических и др.

Следует подчеркнуть, однако;- что преимущества создания сборных категорий топа СФР диктуются не только соображениями прагматического порядка (в силу которых сведение разнообразных проявлений на основе симптоматолоппеского сходства в единую группу облегчает диагностические и терапевтические задачи психиатра). Такое объединение, хотя оно по мнению большинства исследователей и не свободно от известной эклектичности, позволяет расширить возможности теоретического анализа широкого спектра функциональных нарушений соматопсихической сферы вне зависимости от их этиопатогенетаческой обусловленности.

В аспекте такого, теоретического анализа проблемы СФР нами и предложена двухуровневая психопатологическая модель нарушений, имитирующих соматическую патологию.

В соответствии с этой моделью, в построении любого соматоформного синдрома обязательно и одновременно участвует

симптоматика двух уровней психической организации соматопсихики и аутопсихики.

Нарушения соматопсихическош уровня представлены собственно патологическими телесными сенсациями (алгопатин, соматизация, конверсии). Симптоматика аутопсихического уровня включает признаки, относимые к так называемым рефлексивным (пб Юазреге) (тревога, фобии, обсессии), экспрессивным истерическим и к <Ьсноменам крута образных представлений и свершенных образований.

Согласно предлагаемой модели, определение любого синдрома из числа соматоформных невозможно без идентификации психопатологических нарушений обоих уровней в их взаимосвязи. Если представить, что выделенные уровни располагаются в горизонтальной плоскости, то рассматриваемая модель предполагает и наличие множественных вертикальных сгязсЯ между отдельными признаками, образующими в комбинации тот или иной синдром, представляющий собой единство проявлений ауто- и соматопсихики. Иными словами, любой признак и/или несколько признаков на одном из уровней может быть сопряженным с одним и/или несколькими признаками на другом уровне.

В итоге можно сказать, что .структуру каждого соматоформного синдрома образуют, устойчивые, определенным образом . взаимосвязанные констелляции симптомов, представляющие собой "парные" психопатологические конструкции. Совокупность таких парных оСразований и отражает весь спектр расстройств соматоформного типа.

Следует указать, что в отличие от иерархической модели синдрома, представленная двухуровневая модель предполагает относительно большую самостоятельность проявления соматоформной симптоматики. В частности, предлагаемая модель позволяет учитывать превалирование расстройств ауто- либо соматопсихики на

определенном участке течения заболевания, а также их движение в одном направлении, но в различном "темпе" (например, на соматопсихи-ческом уровне соматизированные нарушения могут смениться конвер-сиооными либо алшческими, в то время как нарушения аутопси-хического уровня - фобии оставаться неизменными, и наоборот).

Среди перечисленных расстройств ауго- и соматопсихики, образуюпви структурные пары, составляющие в совокупности множество соматоформных синдромов, нами, однако, остались не учтенными ипохондрические проявления. Несмотря на то, что ипохондрия является типичным соматоформным рзсстройством, такое "игнорирование" - если исходить из общепринятых классифи-кациоонных представлений - может оказаться вполне объяснимым. Действительно, при тщательном анализе существующих дефиниций ипохондрических нарушений оказывается, что с одной стороны они включают факппески все перечисленные выше аутопсихические (страх, опасения, уверенность, убежденность) и соматспсихические (весь спектр патологических телесных сенсаций) расстройства, с другой же не могут быть однозначно отнесены ни к расстройствам ауто-, ни соматопсихики.

Столь очевидное, казалось' бы противоречие, может быть тем не . менее устранено в рамках разработанной модели. Так, если принять во внимание наиболее общий,. выделенный нами признак ипохондрии, а нмешю - содержательный характер, определяющий на психопатологическом уровне отличительные особенности любого соматоформного синдрома, то можно легко убедиться, что вне зависимости от его структурных характеристик содержательный смысл расстройств, имитирующих соматическую патологию всегда окажется ипохондрическим.

2-МОДЕЛЬ: Психогенные реакции на соматическое заболевание -"нозогенин".

В связи с отсутствием общепринятого понятая, позволяющего с клинических позиций обозначить многообразие психогенных реакций на соматическое заболевание, прежде всего оказалось необходимым определить терминологически весь спектр расстройств подобного типа. В частности, ни заимствованные из психологии понятия "переживание болезни", "сознание болезни" и др., ни традиционные психиатрические термины "нозофобия* и "иатрогения", ни предлагаемые современные обозначения типа "аномальное болезненное поведение" - отражающие лишь отдельные аспекты анализируемых психогенных реакций -потребностям предпринятого психопатологического исследования не удовлетворяют. Недостаточно точным, на наш взгляд, представляется и понятие "расстройство адаптации", предложенное для . официальных систематик психических расстройств (1СО-Ю и 05М-Ш-11) с целью . обозначения всех психопатологических состояний, возникающих в результате воздействия психосоциальных стрессоров (к числу которых отнесены и тяжелые заболевания). Кроме того, в указанных систематиках психогении, формирующиеся б ответ на осознание пацие1гтом собственного страдг.ния, в отдельную рубрику не выделяются и помешаются в раздел "неспсцифпчсских расстройств адаптации".

' В связи со сказанным, для обозначения изучаемых форм психических расстройств предложен термин "н о з о г е н и и". Этот •термин, с нашей точки зрения, подчеркивает как психогенный характер, так и специфику подобных реакций, в основе которых лежит осознание угрозы для существования, исходящей от заболевания как такового. Согласно определению, ведущую роль в формировании реакций нозогенного типа играет не столько патогенное воздействие собственно соматической вредности, сколько смысл (семашическая значимость) воспринятого и осознанного пациентом нозологического диагноза (т.е. фактически самого названия болезни - "рака", "СПИДа", "инфаркта миокарда" и пр.). Именно смысл заболевания, приобретающего особую

индивидуальную значимость для пациента, выступает в роли "психосоциального стрессора", формирующего реакцию ноэогенного топа.

Следует подчеркнуть, что в работах как отечественных, так и зарубежных авторов проявляется отчетливая тенденция выделять психогенные реакции на соматическое заболевание в отдельную группу психических расстройств. Предлагается несколько теоретических подходов к описанию нозогенных состояний. Согласно одному из них, реакции на болезнь рассматриваются как "нозоспецифические", т.е. дифференцируемые в ■ соответствии с тем заболеванием, которое провоцирует возникновение соответствующего психогенного состояния (Личко А.Е., 19S3; Зайцев В.П., Храмелашеши В.В., 19S8, 1989; Пархоменко А.Н., 1990 и др.). Предпринимаются также попытки определения нозогенных состояний в системе понятий психологическной защиты (теоретическая основа - глубинная психология) - вытеснения, отрицания', рационализации и пр. (Koelle К. et al, 1985; Nir Z el al., 1990: Odd E.et al., 1990). Примером клштческого подхода к анализу нозогенных состояний является упоминаемая неоднократно концепция "транзиторной ипохондрии" (Barsky A. et al, 1989).

Очевидно, что сам факт существования различных подходов к описанию и систематизации "реакций на болезнь" - либо в качестве клинических синдромов, либо в виде психологического' или психодинамического "ответа" на заболевание - указывает на неоднозначность явлений, относимых к группе ноэогений.

Обоснование многоплановости явлений, относимых к группе нозогенных реакций может быть найдено, с нашей точки зрения, -е помощью двухмерной модели, предполагающей анализ реакций на болезнь в двух взаимодополняющих плоскостях. С одной стороны, в традиционном сшшромалыюм аспекте, отражающем структурно-

психопатологические свойства нозогений (являющихся разновидностью более общего класса психогенных состояний), с другой - в аспекте содержательных психопатологических образований, выявляющих как бы надсицдромальные ("Метасивдромальные") характеристики психогенных реакций на болезнь, определяемых теми изменениями субъективного отношения больного к 'телесному Я", которые возникают под влиянием реальной угрозы существованию.

Дня описания метасицдромального уровня психопатологических проявлений нозогений нами использованы понятия, предложненные отечественными исследователями при разработке концепции "внутренней картины болезни" (Лурия РЛ, 1944; Рохлин Л Л., 1957; Смирнов В.М., Резникова Т.П., 1983). Речь идет о выделении основных типов взаимоотношения "пациент - болезнь'. В соответствии с концепцией "внутренней кортики болезни", позиции больного к собственному заболеванию проявляются следующими двумя полярными типами: гипернозогнозией (с высокой значимостью переживаний по поводу телесного неблагополучия) и гипонозогнозией (с низкой значимостью соответствующих переживаний).

Завершая изложение основных положений теоретического раздела исследования, необходимо подчеркнуть, что основным критерием полезности любой концепции являются ее возможности в плане поиска .новых подходов к изучаемым явлениям (Кун Т., 1977). Такие возможности позволяют выявить предпринятый нами анализ конкретных клинических наблюдений, отражающих две основные категории небредовых ипохондрических состояний собственно невротических (СФР или "хроническая ипохрондрия" по DSM-III-R) и реактивных (нозогении или "транзиторная ипохондрия").

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ ИССЛВДОВАНИЯ Соматоформные болевые расстройства и небредовая ипохондрия Сопоставление основных социодемографических харктеристик у бальных с психогенными (71 набл.) и идиопатическими (29 набл.) алгическими состояниями существенных различий между пациентами обеих подгрупп не обнаружило. При этим средний возрманифестации заболевания у больных сравниваемых подгрупп лишь незначительно превышает отмеченные в литературе показатели - 30-35 лет (Jemen J.,1988; Benjamin S. et al.,1989). Единственной отличительной особенностью, дифференцирующей больных указанных подгрупп, оказывается тенденция к хронификацни . болевых расстройств вдиопатического типа (16 из 29 пациентов страдали алгическими нарушениями 7 и более лет). При психалгиях преобладающими оказались больные со средней (до 5 лет) длительностью заболевания (47 из 71 набл.).

Первичные проявления психогенных болей в 61 из 71 наблюдений обусловлены четко идентифицируемыми психогенными воздействиями, что вполне очевидно. Психогенный характер алгопатий сохраняется у больных этой подгруппыи и в дальнейшем, по мере развития заболевания.

Психалгические состояния манифестируют, как правило, в виде кратковременных приступов (от нескольких часов до суток). В большинстве случаев, однако, после рада транзиторных обострений психогенные боли приобретают характер очерченных протрагнрованных состояний, длительностью в среднем от 2 до 3 лет.

Локализация психалгий обычно недостаточно четкая, причем болевые ощущения возникают чаше " в нескольких областях одновременно (55 случ.). Реже отмечаются боли с конкретной проекцией по отношению к отельным анатомическим областям (органы ьрюшной полости, малого таза, конечностей - 18 случ.).

В отличие от психалгий. первичная манифестация батей идиопагаческого типа характеризуется преобладанием провоцирующих факторов, связанных с состоянием соматического неблагополучия (физическое перенапраяжение, осложнения хирургических вмешательств и пр. - 14 случ.). Еще у 13 больных боли возникали спонтанно и лишь у 2-х пациентов развитию алгического состояния предшествовали психические травмы.

В дальнейшем, однако, проявление идиопатических болей носит исключительно самопроизвольный характер.

В большинстве наблюдений идиопатические алгии после ряда "острейших" приступов (от нескольких минут до нескольких часов) приобретают хронифицируюцшйев характер либо сразу же проявляются в виде .отжыак состояний (до полу-года и более), повторяющихся неоднократно.

Локализация идиопатических болевых ощущений по преимуществу фиксированная: чаще встречаются боли в области живота (11 набл.) и груди (7 набл.). Идиопатические алгии в области головы, органов малого таза, костных и других анатомических образований обнаруживаются в единичных случаях.

Отмеченные особенности дебюта, последующих обострений, а также локализации алгических расстройств обоих типов, подтверждающие данные литературы на этот счет ( 5«егпЬасЬ НА. е( а1.,1974; СЬашгге<Н Б.,1986, 1987; Вегуаппп 5. я а!., 19X9), в определенной степени оправдывают устоявшиеся на сегодняшний день термины "психогенные* и "идиопатические" Соли.

С другой стороны, указанные характеристики, дополняющие и уточняющие криетрии дифференцированного отбора больных в исследование, хотя и позволяют разделил» Солевые расстройства у пациентов обеих подгрупп, не дают полного представления об особенностях психопатологической структуры алгий изучаемых

типов.

Как показано в исследованиях, выполненных ранее АБ.Смулееичем с соавт. (1989, 1991), психалпщ по' своей психопатологической структуре соответствуют одному из вариантов истероконверсионного синдрома. Возникая по психогенным механизмам, алгии этого типа ухе с момента манифестации обнаруживают тесную взаимосвязь с конверсионными и психовегетативными (соматазиро ванными) расстройствами. При этом сопутствующие алгиям конверсионные и психовегетативные нарушения беспокоят пациентов в не меньшей мере, нежели собственно болевые ощущения (чт о в совокупности й составляют единый комплекс жалоб, 'заставляющих пациентов обращаться за помощью).

Кроме того, в большинстве случаев. манифестация психалгий тесно сопряжена с проявлениями тревожно-фобическнх расстройств, неразрывно связанных с яркими, образными представлениями о худакм исходе заболевания.

Важной особенностью психалгяческих состояний является н их нестойкий характер: при переключении внимания на значимые для больного виды деятельности алгические ошущештя либо уменьшаются в своей интенсивности, либо вовсе дезагауализируются.

По мере развития заболевания психал'пш, однако, постепенно утрачивают свою актуальность. На первый план выступают астенические проявления и- характерные признахн "болезненного поведения" (по 1.РНотку) с зависимостью от лечебных процедур и медикаментозных назначений, избеганием провоцирующих ситуаций, б!:,раженным стремлением к "условной выгоде" и манипуляпшноста по отношетшю к близким (попадающим все более в сферу притяжения эгоцентрических потребностей больного). Такое поведение, тем не менее, не сопровождается сколь-ннбудь явным снижением профессиональной адаптации.

В целом же нарастающая капризность, раздражительность и демонстративная замкнутость тдеих больных на собственном страдании квалифицируется как проявление тревожной истерии (по S.Freud), неврастении либо 'инволюционной истерии" (по ТЛ.Гейеру)- особенно в тех случаях, когда протрагированиые болезненные состояния наблюдаются в возрасте 50-55 лет.

В сопоставлении с приведенными особенностями психалгий, психопатологические свойства аллопатических болей выявляются в рамках следующих харктеристик. .Во-первых, внезапностью возникновения: проявляясь неожиданно, без каких-либо предвестников, идиопатичесские алгии как бы застигают бальных врасплох, вызывая у них чувства, сходные с удивлением либо досадой по поводу тягостных ощущений. Во-вторых, нднопатичрскнг боли занимают сразу же доминирующее положение как в соматопсихической, так и в аутопснхической сфере самосознания. "Завладевая всем естеством", боли становятся всеохватывающими, преобладая над остальными переживаниями и представлениями. В-третьих, алгопатии ндиопатического типа характеризуются особой стойкостью: в отличие от психалгий, они с момента возникновения проявляются в неизменном виде, полностью определяя психопатологическую картину страдания. При этом ничто не может отвлечь внимания пациентов, равно как и уменьшить интенсивность .неотвязных мыслей, сопряженных с постоянным "прислушиванием* ко всем нюансам испытываемых сенсаций. И наконец, в-четвертых, щшопатические алгии отличаются выраженной, не свойственной привычным телесным ощущениям чувтевеннной насыщенностью: на всем протяжении заболевания проявления "назойливых" болеей настолко значимы для индивидуального опыта пациентов, что сравнивая их с испытываемыми в прошлом болями (при травмах, родовых схватках, экстракции зубов и т.п.), больные неизменно подчеркивают несопоставимость актуального

страда!пи со всеми предыдущими.

По мере хронификации заболевания, приобретающего все более резистентный к лечебным воздействиям характер, больные пытаются разрабатывать самостоятельные способы борьбы с алгнческнмн расстройствами. Такие способы нередко напоминают "привычные" или стереотипные защитные действия, призванные "усмирить" или ослабить отрицательные переживашы (в данном случае - связанные с алгическими сенсациями).

В отличие от больных с психалгиями, пациенты с идиопатическими болевыми расстройствами, как правило, не обнаруживают признаков асзгнизации даже в периоды обострений. Не столь выражены и проявления зксплуатативного поведения: пациенты с идиопатическими алгиями стараются. преодолевать боли самостоятельно, нередко скрывая собственные переживания даже от близких.

Приведенные сравнительные характеристики хронических болевых нарушений психогенного и идиопатического типов, при их интерпретации с позиций представленной двухуровневой модели позволяют убедиться, что алгические феномены самостоятельно, в "изолированном" ввде не проявляются, но выступают в структурном единстве с расстройствами аугопсихики.

Исхода из сказанного, дифференциацию выделенных типов алгопатий следует проводить прежде всего с учетом феноменологических различий обоих синдромов как на сомато-, так и на аутопсихическом урознях самосознания.

При синдроме психогенных болей соматопсихичесхие феномены представляют сочетание алгнческих ощущений, многообразных сонверсинных и психовегетативных расстройств. Нарушения »утопсихики при этом синдроме представлены тревожными эласениями, сочетающимися с образными представлениями того или

иного тяжелого соматического заболевания, т.е. расстройствами тревожно-фобического ряда.

При синдроме идиопатических алгий соматопсихические нарушения представлены "первичными телесными сенсациями" (по Н.РеМшапп), возникающими самопроизвольно и не сопровождающимися какими-либо иными соматоформными расстройствами. Что хе касается нарушений аугопснхической сферы, выступающих в рамках ндиопатического болевого синдрома, то их психопатологическая квалификация потребовала специального рассмотрения.

Предпринятый в настоящем исследовании психопатологический анализ показывает, что идиопатические алгические ощущения могут быть сопряжены с феноменами обсессивного рядя

- Птпстсза о взаимосвязи алгий с навязчивостями была высказана еше Ш$иске1 (1928), а затем повторена в некоторых работах современных авторов тиЛ, 1980; СН. У.ТогЛ, 1986). Тем не менее, до настоящего времени специальных описаний психопатологических образований, которые отражали бы соотношения патологических теяеных сенсаций и навяэчивостей, не приводится; отсутствуют и адекватные терминологические обозначения.

С учете»! специфики изучаемых в настоящей работе нарушений, для обозначения рассматриваемого алгического синдрома нами предложен термин "овладевающие ощущения*. Этот термин использован нами по аналогии с понятием 'овладевающие представления", применяемым, как известно, для обозначения стойких, чувственно окрашенных и относительтпо мономорфных обсесснвных состояний. -

И действительно, психопатологические образования, определяемые в качестве "овладевающих ощущений", проявляются неожиданно, как бы одномоментно вторгаясь в область телесного и психического - подобно тому, как внезапно и неотвязно возникают

обсессивные проявления.

Как при обсессиях, предполагающих обращенность активного внимания на собственное "Я", овладевающие алгичесне ощущения становятся как бы центром "притяжения" всех остальных ощущений и переживаний, приобретая доминирующее положение в сознании. Как это свойственно и обсессиям, алгические проявления анализируемого типа не дают возможность отвлечься, все более определяя не только характер психопатологических феноменов, но и содержание мыслей.

Выступающие в рамках овладевающих ощущений алгии подобно обсессиям - неизменно сопряженным с ощущением их чуждости обычным представлениям; боли как бы противопоставляются пациентами обычным телесным сенсациям, те. в восприятии больных отличаются ог всех остальных расстройств телесной сферы.

Аналогично одной из основных характеристик обсессивного невроза, проявляющейся в потребности преодоления любой ценой назойливо вторгающихся в сознание мыслей, воспоминаний, представлений и пр., неустанно предпринимаемые (нередко вопреки логическим доводам) попытки устранить или притупить боль, постепенно перерастают в основную цель существования и приобретают сами по себе качества павязчивостей. На высоте состояния такие попытки (как и при некоторых типах обсессивно-юомпульсиных расстройств - трихотилломашш, онихофагии и др.) могут приобретать характер аутоагрессивного поведения с настойчивым стремлением к проведению оперативных вмешательств, пункций и т.п.

Определенное сходство с ритуальными действиями больных, страдающих обсессивно-компульсивным неврозом, обнаруживают разнообразные стереотипные, "символические" защитные приемы, зырабатывасмые изученными пациентами с целью преодоления болевых эшущеннй.

Согласно разработанной модели и на основе результатов проведенного психопатологического анализа можно видеть, что разграничение алгопатий психогенного и идиопатнческого типов сводится прежде всего к феноменологическим различиям на каждом из уровней самосознания.

На уровне расстройств соматопсихики рассматриваемые различия обнаруживаются при сопоставлении клинических характеристик собственно болевых ощущений: диффузных, множественных, изменчивых, полиморфных, сочетающихся с конверсионными и соштизированными нарушениями - при n/сихалгиях; локальных, изолированных, стойких, мономорфных.'ие сопровождающихся какими-либо иными соматоформными нарушениями - при овладевающих о шуше н иях.

■ ¡'а уровне расстройств аутопенхики изученные синдромы дифференцируются на основе превалирующей невроппеской симптоматики: тревожно-фобической- при пенхалгиях, обсессивно-компульенвного типа - при овладевающих ощущениях.

Такова в итоге, структурно-психопатологическиая характеристика соматофориных алгических синдромов. Согласно положениям разработанной модели, квалификация изученных болевых расстройств должна, однако, строиться н с учетом содержательного аспекта болезненных переживаний.

Так, содержательная интерпретация психопатологических особенностей синдрома психогенных алгий указывает на то, что "тематический круг" (по H.Feldmann) субъективных переживаний пациентов вне зависимости от многообразия трепожно-фобических расстройств и патологических телесных сенсаций, сводится к нарушениям ипохондрического типа. В частности, уже с момента манифестации болезненных нарушений отчетливо выступают признаки ипохондрической фиксации, проявляющиеся на аутопсихнческом

уровне в виде нозофобий, а на уровне соматопсихики -акцентуацией внимания на изменчивых, диффузных, длительное время не находящих удовлетворительной диагностической квалификации болевых и сопутствующих им конверсионных и психовегетативных . расстройствах. И поскольку ведущее положение при психалплеском синдроме занимают нарушения аутолсихической сферы (непосредственно отражающие психогенные влияния), а собственно психалгии являются как бы "вторичными", формирующимися в результате проекции аутопсихических расстройств в сферу соматопсихики (процесс соматизации или конверсии), то становится очевидным, что преобладающими в структуре этого синдрома оказываются явления кдеоипохондрии. Соответственно окончательное становление синдрома и его динамика выражается в расширении нозофобических проявлений, нарастании признаков "эксплуатативности" и "условной выгоды". В итоге эволюция синдрома приобретает типичные черты н е вротического ипохондрического развития с постепенной концентрацией внимания и .поведенческих проявлений на проблемах "утраченного здоровья".

При синдроме овладевающих ощущений алпга представляют собой тот базисный соматопсихический феномен, вокруг которого концешрнруются содержательные характеристики ипохондрической поведенческой установки. Причем на первый план при этом синдроме выступают именно "первичные телесные сенсации", в то время как аутопсихические феномены (обсессии) занимают соподчиненное положение и проявляются несоразмерным восприятием самопроизвольно возникающих телесных ощущений, рефлексией и стойкой фиксацией на болях в виде "замкнутости на самоощущении" (по ЯЯесЫ, 1978). Не случайно, доминирующими в структуре синдрома овладевающих ощущений оказываются явления сензоипохондр и и. Проявления ее все более приобретают самодовлеющий характер я

сопровождаются нарастанием ригидности и однообразной активности , направленной главным образом на борьбу с алгическими расстройствами.

Соответственно становление синдрома идиопатических болей (как это наблюдается при сенэоипохондрических состояниях) определяется персистрованием " первичных" болевых ощущений, а в дальнейшем -особенностями ананкастического (патохарактсрологичсского) "болезненного поведения", включающего и ритуальные действия. В итоге динамика этого синдрома представляет собой вариант ранее описанного (А-Б.Сиулсеич с соаш., 1989) патохарактерологнческого ипохондрического развития, с выявлением телесных сенсаций.

Таким образом, приведенный психопатологический анализ с:::;дрсмО|> соматоформных болевых расстройств дает основание рассматривать положения разработанной модели как адекватные не только теоретическим воззрениям на проблему ипохондрии, но и явлениям клинической реальности. "Действительно, независимо от структуры- изученных • алгопатическнх синдромов, представляющих собой различные парные психопатологические образования (фобии -психалгйн при синдроме психогенных болей: идиоаптические алгии -обсессни при синдроме овладевающих ощущений), объединяющими для них являются ипохондрические расстройства, выявляемые на основе содержательных характеристик переживаний пациентов и их поведенческих проявлений.

Нозогенные состояния и небредовая ипохондрия.

В целях изучения типологии психогенных состояний, формирующихся у бальных с инфарктом миокарда (ИМ) пациенты этой выборки разделены изначально по признпку отношения к болезни -гипср- либо гипоноэогнозии. При этом образованы две почти равные подгруппы - соответственно 48 и 52 наблюдения.

Учитывая, что взаимосвязь между основными типами отношения

больных к перенесенному ИМ, выделяемыми в соответствующих исследованиях (уход в болезнь, отрицание, "эргопатия" и др.) и такими показателями как тяжесть основного заболевания, конституциональное предрасположение и социальные влияния расценивается неоднозначно, отметим основные результаты, полученные на этот счет в настоящем исследовании.

Прежде всего, имеющиеся в нашем распоряжении данные показывают, что собственно кардиогенные факторы (тяжесть ИМ, основные, осложнения - наличие ранней постинфарктной стенокардии, нарушений ритма и проводимости; образование острой аневризмы сердца) при формировании гипер- и гипонозопюзии существеной роли не играют. В то же'время подгруппы пациентов четко дифференцируются на основе 'признака "конституциональное соматопсихическое реагирование". Одним из таких свойств, как это показано в серии генеалогических исследований RCloninger et al. (1984а,Ь,с), является готовность к реагированию в виде соматоформных нарушений. Оказывается, что у больных с гипернозогнозией конверсионные, соматизированные и алгические расстройства (т. е. различные типы СФР) выявляются в 87% набл., в то время как при гипонозогнозии - лишь в 19% случаев (р<0,05). При этом необходимо отметить, что СФР у больных обеих групп машгфестируют, как правило, в подострой фазе заболевания, когда их наличие не находит объяснения в органических изменениях сердечной мышцы, а возможность проявления собственно кардиогенных нарушений сведена к минимуму. В тех наблюдениях, которые представляют собой особо сложные в дифференциально-диагностическом плане случаи, разграничение соматоформных и истинно кардиогенных расстройств осуществлялось на основе принципов разработанных АБ.Сму.певичем (1989) и ЛЛ.Сыркиным (1992).

Еще одним конституциональным свойством - толерантностью к болевым ощущениям при инфаркте миокарда (B.N.Singh el aL, 1980) -позволяющим на уровне соматопсихических особенностей "телесного

реагирования" дифференцировать обе труппы больных, является наличие безболевых ("немых" - silent) форм ишемии миокарда, определяемых исключительно среди пациентов с гипонозогнозией (при гиперно-зогнозии "немые" ишемии нами не наблюдались /Смулевич А.Б., Филъц А.О., Гусейнов И.Г., Дроздов Д.В., 1992/)

Из числа социодемографических факторов, отражающих снтуационно-средовые влияния на формирование гипер- и гипонозо-гнозии при ИМ, заслуживают внимания лишь два показателя: "уровень образования* и "профессиональная адаптация". В частности, среди пациентов с гипернозогнозией преобладают лица с высшим образованием (64,4%), тогда как больные с гипонозогнозией в большинстве случаев (63,4%) имеют среднее и средне-специальное образование. Такой результат, хотя косвенно, но все же указывает на влияние уровня информированности пациентов с гипернозогнозией в смысле их повышенной психической уязвимости по отношению к заболеванию.

Лучшая профессиональная . приспособляемость, наоборот, оказывается более свойственной пациентам с гипонозогнозией (различия между подгруппами по этому признаку значимы - р < О,OS). Если учесть при этом, что по основным кардиологическим характеристикам, включая и тяжесть ИМ, обе группы практически не различаются, то относительное снижение профессиональной адаптации при гипернозошозии (наряду с другими факторами) определяется, повндимому, и типом отношения больного к своему заболеванию. К подобному выводу приходят и другие исследователи, изучающие проблему соотношения показателей адаптации и "избегающих" (avoidant) форм реагирования на инфаркт миокарда (Koelle К. et al.,19S6; OddЕ. et all990)■

Типологическая дифференциация нозогеяных состояний, возникающих в ответ на инфаркт миокарда, разрабатывалась с учетом енцдромального соответствия реакций на ИМ основным формам

психогениЛ в целом. Следует отмеппъ при этом, что в работах о психогенных реакциях на ИМ на синдромальном уровне выделяются лишь тревожные (или тревожно-депрессивные) и депрессивные состояния. Другие клинические формы, рассматриваемые в систематиках психогений, при инфаркте миокарда практически не обсуждаются, хотя они отчасти и упоминаются при описаниях психологических форм ответа на заболевание (Зайцев В.Д., Храмелашвили В.В.,1988, 1989; Пархоменко АН.,1990).

Результаты проведенного исследования показывают, что спектр нозогенных. состояний, если анализировать их в соответствии с разработанной типологической моделью, оказывается значительно шире. В схемаплеском виде типология нозогений при ИМ может быть представлена следующим образом.

ГИПЕРНОЗОГНОЗИЧЕСКИЕ ГИПОНОЗОГНОЗИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ НОЗОГЕНИЙ ВАРИАНТЫ НОЗОГЕНИЙ

Невротические реакции, тревожно-фобические и парциссические

СИНДРОМ НЕВРОТИЧЕСКОЙ СИНДРОМ "ПРЕКРАСНОГО ИПОХОНДРИИ: выступает в фор- РАВНОДУШИЯ" (la belle ме страхов и тревожных опасений indifference): манифестирует явлено поводу состояния здоровья и ниями психической диссоциации возможностей социальной реадап- между демонстративно-пренебре-тацин с обостренным сшонабдю- жнтелышм отношением к лече-деннем, гипертрофированной оцен- шло (нарцисспческий комплекс кой угрожающих здоровью послед- идеального здоровья) и тревож-ствий заболевания и тщательной ре- ными опасениями по поводу регистрацией малейших признаков ального заболевания. За фасадом

телесного неблагополучия. нарочитого оптимизма со стрем-

лением скрыть проявления инфаркта выступает страх разрушения здоровья и необратимости изменений, связанных с болезнью Аффективные реакции

3. СИНДРОМ ИПОХОНДРИ- 4. СИНДРОМ «ЭЙФОРИ-ЧЕСКОЙ ДЕПРЕССИИ: опре- ЧЕСКОЙ ПСЕВДОДЕМЕНЦИИ»: деляется подавленностью, чуй- характеризуется повышенным аф-ством безнадежности и преувели- фектом, неадекватно опгимистич-ченно пессимистическим восприя- иой оценкой как настоящего сос-тием болезни, сопровождающимся гоянии, так и его послеггтви.'?, г?.-ипохоцпрической фиксацией на тнвным неприятием роли больного возможных последствиях инфаркта и нелепым (г[ аинчашим с аугодес-миокарда. труктвным) поведением, направ-

ленным на доказательство «абсолютной исправности организма» .Патохарактерологические реакции (параноические, ригидно-эпн-чептоцдные, шизондные, истерические - с выявлением сверхценных идей)

5. СИНДРОМ «РИГИДНОЙ 6. СИНДРОМ «ИПОХОНДРИИ ИПОХОНДРИИ»: определяется ЗДОРОВЬЯ»: характеризуется отри-стойкой фиксацией на медицин- цательным отношением к медицинских процедурах и формирую- екни рекомендациям и вытекающим щейся ипохондрической установ- из них ограничениям; вопреки кой, сопровождающейся скру- реальной опасности для жизни пулезно-педашичным следовали- больные применяют нарастающие ем врачебным рекомендациям, нагрузки, пытаются восстанови«

формированием особого видящего привычную, как правило высокую режима (диета, жесткая регла- физическую и психическую актив-ментация нагрузок, примат отдыха пост над деятельностью), что в итоге приводит к снижению профессионального стандарта и смене жизненных стереотипов.

Представленная типология нозогений (дополненная соответствующими клиьическими описаниями) позволяет, таким образом, убедиться, что на каждом из выделенных в предложенной модели уровней (синдромальном и метаснндромальном) реакции на инфаркт миокарда представляют собой определенные спектры психопатологических состояний. Причём оба спектра можно рассматривать как взаимодополняющие. Так, на синдромальном уровне особенности проявления нозогений при инфаркте миокарда сопоставимы со спектром психогенных сосотояний в целой (от невротических и аффекгивиых до гапопараноических). На мстасшщромалыюм уровне изученные реакции, отражая отношение больного к своему заболеванию (гипер- и гипонозопюзия) выступают в виде спектра «содержательных» психопатологических образований. Такой спепр наиболее удачно отражает континуум расстройств, определяемый G. A. Ladee (1966) как «ипохондрия - гнтиипохоцдрия».

Завершая обсуждение результатов исследований, необходимо отмел пить и некоторые перспективы' в плане организации специализированной помощи больным ^ с явлениями небредовой ипохондрии.

Итоги клинического изучения,. указывающие на возможность

квалификации ипохондрических расстройств г качестве содержательных психопатологических образований, позволяют внести некоторые уточнения в существующие подходы к раннему выявлению и оптимизации терапевтической тактики по отношению к больным с расстройствами этого типа.

Вполне очевидно, что условия работы психиатрического кабинета (неврозов) территориальной поликлиники в плане выявления больных ипохондрией, хотя и дают определённые преимущества в сравнении с таковыми для ПНД, остаются всё же ограниченными. И прежде всего потому, что пациенты с жалобами ипохондрического типа длительное время отказываются от психиатрической помощи, причём именно в силу фиксации на соматическом состоянии (или, с нашей точки фения • в силу специфического содержания переживаний, связанных с шаиичснностью телесным неблагополучием). В связи с этим иедовыявдение ипохондрических нарушений, по мнению многих исследователей, может оказаться весьма существенным.

Одним из важных фактор«» недовыявления расстройств типа небредовой ипохондрии является вынужденная «пассивная» позиция психиатра по отношению к той численной группе «трудных» больных, которые попадают в его поле зрения лишь после многих лет наблюдения у интернистов либо невропатологов. В отличии от активно обращающихся за специализированной помощью пациентов с такими формами пограничной психической патологии как тревожные, обсессивные, алгкческие, деперсонализационные, депрессивные и другие расстройства, больные с явлениями небредовой ипохондрии направляются к психиатру только тогда, когда очевидным становится отсутствие органической подоплеки соответствующих нарушений и всё более явными - собственно психопатологические проявления, позволяющие без особых трудностей распознать в таком больном «ипохондрика».

Для более полного выяатсиия ипохондрических расстройств пограничного уровня необходима, повидимому, разработка некоторых дополнительных подходов, направленных в первую очередь на активное обследование всех «неясных» пациентов, находящихся под наблюдением врачей общего профиля.

Использование возможностей такого подхода в рамках настоящего исследования было апробировано при активном осмотре больных, состоящих на учёте медсанчасти завода Львоватоммашремонт. За Период январь-июнь 1992 г. проведено обследование 245 больных, зарегистрированных в картотеке медицинского кабинета предприятия с «неясными» либо «неуточнёнными» диагнозами (функциональные расстройства ргзличных органов и систем). Наличие соматической патологии в процессе неоднократного обследования пациентов специалистами Львовского обласного диагностического центра и профилированных стационарных отделений областной больницы не подтверждалось. При э.том «затраты» предприятия в 1991 г. составили от 2 до 3 мес. нетрудоспособности каждого из указанной группы сотрудников.

Результаты проведенного исследования показали, что 68% изученного контингента страдает различными формами СФР (преимущественно соматнзнрованными и алгическими) длительностью от 2 до 4 лет. У 13% выявлено нарушения нозогенного типа (ликвидаторы ЧЛЭС) и еще у 19% - сочетанные расстройства, указывающие на наличие соматоформных и нозогенных состояний. При этом проявления отчет-липой фиксации на проблемах телесного неблагополучия с формированием соответствующих ипохондрических расстройств выявлены у большинства больных. Назначение адекватного лечения по месту работы позволило знач1пелыю снизить количество необоснованных соматологических обследований и, соответственно, уменьшить число листов нетрудоспособности. Так, за период первого полугодия 1992 г. из

всей группы осмотренных больных лишь 3-е направлены на лечение в дневной стационар Львовского городского ПНД.

Таким образом, представленные результаты, согласующиеся с данными исследователей,: отстаивающих позицию более активного выявления нарушений типа небредовой ипохондрии, свидетельствуют о том, что избранный подход к специализированному обслуживанию данного контингента пациентов может оказатся эффективным.

Что же касается собственно терапевтических аспектов проблемы небредовой ипохондрии, то здесь следует отметить отчетливое проти. востоянис двух полярных направлений.

В частности, представителями психоаналитических школ высказывается мнение, что назначение каких-либо медикаментозных средств больным с явлениями ипохондрии способно лишь усилить болезненную фиксацию пациента на нарушениях телесной сферы, а тем самым существенно ухудшить возможность - реорганизации тех патологических личностных структур, которые лежат в основе «замыкания» психических процессов на собственном телесном «Я».

Противоположная точка фения отстаивается биологически ориентированными психиатрами. Учитывая значительный удельный вес патологических телесных сенсаций (прежде всего - СФР) являющихся по . мнению таких исследователей фундаментом для формирования "мнимой болезни", а также наличие других психопатологических расстройств, сопровождающих манифестацию ипохондрических нарушений (страх, тревога, депрессия, сверхценные идеи и др.), основное внимание предлагается уделять психофармакотерапии, препятствующей формированию ипохондрической установки еще на ранних этапах заболевания.

Разработанные в настоявдгм исследованииподходы интерпретации ипохондрических расстройств в качестве содержательных психопатологических образований дают основание, однако, ролагэть, что наиболее

)

взвешенной представляется терапевтическая тактика, основанная на комплексном воздействии. Поскольку ипохондрические расстройства рассматриваются в виде состояний, всегда выступающих в структуре конкретных психопатологических синдромов (либо сомагоформных, либо нозогенных) клинически аргументированное назначение психотропных средств для редукции симптоматики, сопряженной с проявлениями ипохондрии может иметь свои преимущества.

С другой стороны, на "метасицпромальном" уровне изучаемые расстройства, представляя собой содержательные психопатологические ■ образованя, отражают оценочное значение, которое для каждого больного с явлениями ипохондрии приобретают его конкретные 'телесные расстг->йства (будь-то мнимые, как это имеет место при СФР, будь-то реальные, как при нозогении). Не трудно убедиться, что при' учете этих характеристик ипохондрического состояния использование психотерапевтических методов' может иметь вполне определенные преимущества.

Исходя из сказанного, в основу предложенного подхода к терапии небредовых ипохондрических состояний положена модификация традиционно предлагаемых в отечественной психиатрии сочетаний психофармако- и психотерапии. Такая модификация, применяемая поэтапно в соответствии с 4-я основными' видами лечения (купирующего, поддерживающего, корригирующего, реабилитационного), а также с учетом разработанной систематики ипохондрических расстройств, рассматривается нами в качестве наиболее оптимальной. Подчеркнем также, что наряду с клинически обоснованным применением психофармакологических средств (в зависимости от структуры конкретного синдрома — транквилизаторов-, анттщепрессантов, нейролептиков, ноотропов), используемых либо в виде ионотерапии, либо в соответствующих ведущей симптоматике сочетаниях различных групп препаратов, методами выбора для психотерапии является аутотренинг;

рациональная псохокоррекция и современные подходы, разрабатываемые в системе нейролингвнстического программирования.

ВЫВОДЫ

Изучение расстройств, относимых к кругу небредовой ипохондрии (невротических, аффективных, патохараетерологичсских, гипопаранои-ческих) позволяет прийти к следующим выводам.

1. Типоспецифичсским признаком ипохондрии является се содержательный психопатологический характер, проявляющийся в специфическом оценочном отношении больного к телу как днстанциировашшму от собственного "Я" объекту страдания

2. Среди контингента Сольных специализированного звена общемедицинской ссти (кабинета неврозов территориальной поликлиники) небредовые ипохондрические расстройства являются одной из наиболее распространенных (35%) а имеете с тем , существенно недовыявляемых форм пограничной психической патологии..

3. Ипохондрия - мстаснндромалыюс образование, манифестирующее в неразрывном сочетании с другими, определяющими структурную организацию синдрома расстройствами (патологические телесные сенсации, фобии, обсесслл, сверхценные образования и др.). ,

4. Сопряженность ипохондрии с другими психопатологическими расстройствами реализуется прежде всего в структуре соматоформных синдромов (невротических состояний и "развитой" - 95% "перекрывания симтоматики) и нозогений (психогенных реакций на соматическое заболевание - 19% "перекрывания" еншоматики).

5. Соотношение "ипохондрия - СФР" находит адекватную интерпретацию в рамках двухуровневой модели, предполагающей устойчивые констелляции нарушений аутопсихики (явлений идеоипохондрнн, сопряженных с фобиями, обсессиями, образными представлениями, сверхценными образованиями) и с о м а т о-

психики (явлений сензоипохонприи, сопряженных с патологическими телесными сенсациями).

6. Валидность модели "ипохондрия -СФР* отражают'данные клинического анализа синдромов психогенных и идиопатических болей:

6.1. Явления идеоипохондрии превалируют в рамках синдрома психалгий, в структуре которого "вторичные" (соматопсихические) болевые ощущения возникают в результате проекции аутопсихических тревожно-фобических расстройств в телесную сферу. Эволюция синдрома психогенных алгий соответственно определяется как невротическое развитие.

6.2. Признаки сенэоипохондрии доминируют в рамках синдрома 'идиопатических болей, в структуре которого "первичные", спонтанно

возникающие алгические (соматопсихические) ощущения сопряжены с соподчиненными аутопсихическими феноменами типа обсессий ("овладевающие ощущения"). ' Эволюция синдрома овладевающих алгических ощущений соответственно определяется как пат'о-характерологическое развитие с выявлением телесных сенсаций.

7. Соотношение "ипохондрия - психогенные реакции на соматическое заболевашк {"нозогения"}" находит адекватную интерпретацию в пределах двухуровневой типологической модели, включающей наряду с снцдромальпыми (невротическими, субаффективными, патохарактерологическими, гипопараноическими) мета-синдромальные психопатологические характеристики. Последние, представляя собой континуум расстройств "ипохондрия аь'гиипохондрия", отражают специфические взаимоотношения "пациент - болезнь" в виде гиперноэогнозической либо гипонозогнозической оценхи больным собственного соматического заболевания:

7.1. Гипернозогнозические варианты нозогений (ипохондрический полюс) - синдромы невротической, депрессивной и "ригидной"

ипохондрии;

7.2. Гипонозопюзические варианты нозогений (анти-ипохоцдри-ческий полюс) - синдромы "прекрасного равнодушия", "эйфорической псевдодеменции" и "ипохондрии здоровья".

8. Лечение ипохондрических состояний предполагает сочетание психофармакотерапии (с использованием основных классов психотропных средств) и психотерапии (рациональной, гипносуггестивной коррекции и нейролингвистического программирования).

9. Результаты проведенного исследования создают новые возможности для раннего выявления, диагностической квалификации и организации лечебно-реабилитационных мероприятий по отношению к широкому контингенту "трупных" бол-г-ных общесо?.!2Т!г:гской сети к психиатрических учреждений пограничного профиля.

Список работ, опубляковаиных по теме днссертаивн

1. Фильц А О. Карл Ясперс: на пути к общей психопатологии /

В кн.: Философия и медицина (историко-философский процесс и теоретические проблемы медицины). М., Изд. АН СССР.-1989.- е.: 9098.

2. Фильц АО. Некоторые методологические проблемы в «Обшей психопатологии» К. Ясперса / Там же,- е.: 99-111.

3. Фь-.ьц О.О. Про деяю особливосл шизощних реакшй / В кн.: Акгуалыи проблеми псюиатрц. Тернопиь.- 1989.-е. 56

4. Филщ АО. . Зас X. «Психопатия, социопатия, диссоциалыюсть» (рецензия на кн. на нем. языке) // Журн. невропатол.и психиатр, им. С.С.Корсакова.-1989.-К 12- е.: 119-121.

5. Смулевич АБ., Дубницкая Э.Б., Филъц А.О., Морковкина II.В. К построению модели соматоформных расстройств // Журн. невропатол.и психиатр, им. С.С.Корсакова.-1991.- N 12.- е.: 100-103.

6. Смулевич А.Б., Фильц А.О., Лебедева М.О., Белорусов С.А К проблеме идиопатпческих болей-// Синапс.- 1992,- N 2.- е.: 58-63. ..

7. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Фильц АО., Морковкина И.В. Соматоформные расстройства (современные методологические подходы к построению модели / В кн.: Ипохондрия и соматоформные расстройства (под ред. А-Б.Смулевича). М.,- 1992.- е.: 8-17.

8. Смулевич АБ., Фильц АО., Лебедева М.О. К проблеме алгопатических состояний / В кн.: Ипохондрия и соматоформные расстройства (под ред. А.Б.Смулевича). М.,-1992,- е.: 40-59.

9. Смулевич А.Б., Филщ А.О., Гусейнов И.Г., Дроздов Д.В. 1С проблеме нозогеннй / В кн.: Ипохондрия и соматоформные расстройства (под ред. А.Б.Смулевича).М.,- 1992.- е.: 111-124.

Доклад: Der Zugang zum Abnormen in der Psychoanalyse und der allgemeinen Psychopathologie (Подходы к понятиям «норма« и «аномальность« в психоанализе и общей психопатологии). Вена,

16.12.1992 г.