Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Малоинвазивные технологии дентальной имплантации: патогенетическое обоснование и оценка клинической, экономической и эргономической эффективности внедрения в стоматологическую практику

На правах рукописи

БАДАЛЯН Вардитер Агабековна

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ, ЭКОНОМИЧЕСКОЙ И ЭРГОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНЕДРЕНИЯ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ

14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

з О ЯНВ 2014

Москва 2014

005544749

005544749

Работа выполнена в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кулаков Анатолий Алексеевич - член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Панин Андрей Михайлович - д.м.н. профессор, заведующий кафедрой хирургии полости рта ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Яременко Андрей Ильич - д.м.н. профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова

Большакова Галина Борисовна — д.б.н., руководитель лаборатории роста и развития ФГБУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека» Российской академии медицинских наук

Ведущая организация: ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита диссертации состоится 20 февраля 2014 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.111.01 при ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.

Научный консультант:

Автореферат разослан 20 января 2014 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

И.Е. Гусева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Разработка и внедрение в стоматологическую практику новых биоматериалов в последние годы способствовали интенсивному развитию, совершенствованию технологий и методов хирургического лечения больных с заболеваниями полости рта [Кулаков A.A., 2006; Mardinger О. et al., 2012]. Основной целью хирургического вмешательства на сегодняшний день принято считать сохранение и восстановление как функциональных, так и эстетических параметров зубочелюстной системы, с обеспечением максимального комфорта для пациента на всех этапах лечения [Дробышев А.Ю., 2010; Norowski P.A., Bumgardner J.D., 2009]. В этом аспекте в качестве одного из наиболее перспективных направлений развития стоматологии рассматривается дентальная имплантация [Яременко А.И., 2011; Bhagania М., 2009; Dohan Ehrenfest D.M., Rutkowski J.L., 2012].

Однако, на фоне широкого внедрения дентальной имплантации в стоматологическую практику, по данным ряда авторов, увеличивается частота осложнений на различных этапах стоматологической реабилитации пациентов с применением дентальных имплантатов [Кулаков A.A., Шестаков В.Т., 2012; Фукс A.C., 2009; Ahmad N., Saad N., 2012]. Возросла также частота случаев неудовлетворенности пациентов качеством лечения, таким образом, нередко последствия стоматологического лечения не соответствуют декларированным и ожидаемым результатам, что в свою очередь способствует увеличению частоты конфликтов и судебных исков [Кулаков A.A., 2008; Шестаков В.Т., 2011; Koberlein J., Klingenberger D., 2011].

В качестве причин осложнений и неудовлетворительного качества лечения с использованием дентальной имплантации специалисты рассматривают в частности недостаточную профессиональную подготовленность специалистов к применению современных стоматологических методов диагностики и лечения, неудовлетворительную оснащенность лечебных учреждений инструментами, приборами и материалами для проведения лечения с помощью современных мало-инвазивных технологий [Дробышев А.Ю., 2008; Лосев Ф.Ф., 2006; Олесова В.Н., Базикян Э.А., 2001; Ушаков Р.В., 2005], а также отсутствие алгоритмов и стандар-

тов применения такого рода методов на различных этапах имплантологического лечения [Ломакин М.В., 2006; Широков Ю.Е., 2008]. Актуальной остается и проблема контроля послеоперационного заживления раны при дентальной имплантации [Соломатина М.В., Ломакин М.В., 2008]. Ряд исследователей считают, что решению ее может способствовать применение малоинвазивных хирургических вмешательств, которые, повышая возможность визуального контроля манипуляций, обеспечивают значительное уменьшение травматизации тканей [Burkhardt R., Lang N., 2004; Monzavi A. et al., 2012].

К настоящему времени дентальная имплантология является фундаментально обоснованным подходом к лечению адентии, что способствует повышению клинической эффективности данного комплекса малоинвазивных методов и широкому их внедрению в практику современной стоматологии [Кулаков A.A., 2006, 2010; Лосев Ф.Ф., 2010; Миргазизов М.З., 2003; Никитин A.A., 2010; Олесова В.Н., 2009, 2010; Робустова Т.Г., 2003].

Впервые использование микроскопической техники в стоматологии было описано в работах Baumann, Apotheker, Jako (1981), с этого времени микроскоп стал широко применяться в терапевтической стоматологии [Friedman S., 2002], эндодонтии [Carr G.B., 2003; Gleiznys A. et al., 2012; Kim S., Kratchman S., 2006; Okayasu K., Wang H.L., 2011] и в пародонтологической практике [Esposito M. et al., 2012; Horwitz J., Machtei E.E., 2012]. В последние десятилетия была продемонстрирована высокая клиническая эффективность применения микроскопической техники в дентальной имплантации [Найт Г., 2010; Barias P.A. et al., 2012]. Однако на сегодняшний день в отечественной стоматологии практически отсутствуют сообщения о результатах комплексных клинико-эксперименталь-ных исследований, посвященных сравнительной оценке клинической и экономической эффективности использования микрохирургических методов при проведении зубной имплантации у пациентов с частичной или полной отсутствие зубов. Не проводились исследования, посвященные эргономическим аспектам применения комплекса малоинвазивных методов в практической деятельности стоматолога-хирурга, что представляется крайне важным, учитывая высокую частоту болезней опорно-двигательного аппарата у врачей-стоматологов в струк-

туре профессиональной заболеваемости медицинских работников [Бутова В.Г. и др., 2007; Леонтьев В.К, 2008; Lin Y., 2007].

Цель исследования: повышение клинико-экономической эффективности дентальной имплантации за счёт патогенетического обоснования и внедрения в практику комплекса малоинвазивных технологий.

Задачи исследования:

1. Выполнить сравнительную экспериментальную оценку влияния на ткани малоинвазивных и традиционных методов оперативного вмешательства в ходе формирования костного ложа при проведении дентальной имплантации.

2. Обосновать необходимость, разработать показания и предложить критерии оценки эффективности использования комплекса малоинвазивных методов в имплантологическом лечении пациентов с частичным и полным отсутствием зубов.

3. Провести оценку клинической эффективности применения комплекса малоинвазивных методов при проведении зубной имплантации у пациентов с отсутствием зубов.

4. Изучить удовлетворенность пациентов выполненной дентальной имплантацией при традиционных и малоинвазивных вмешательствах.

5. Исследовать состояние микроциркуляции в тканях десны в раннем послеоперационном периоде при использовании предложенного комплекса малоинвазивных методов для выполнения зубной имплантации у пациентов с отсутствием зубов.

6. Осуществить эргономическую оценку работы специалистов при использовании предложенного комплекса малоинвазивных методов в практической деятельности.

7. Провести клинико-экономический анализ внедрения комплекса малоинвазивных методов дентальной имплантации в стоматологическую практику.

Научная новизна исследования. Впервые в отечественной стоматологии на основании результатов экспериментального исследования выполнена сравнительная оценка травматичности воздействия на костную ткань малоин-вазивных и традиционных методов оперативного вмешательства в ходе формирования ложа при проведении зубной имплантации.

Впервые на основании экспериментальных данных и морфологического исследования охарактеризован процесс остеоинтеграции в зависимости от метода формирования ложа под имплантат, продемонстрировано, что применение нового метода формирования ложа под имплантат способствует:

• уменьшению травматического воздействия на кость;

• повышению точности формирования ложа.

Получены новые данные о динамике показателей микроциркуляции в тканях оперированной области в результате воздействия, оказанного в процессе имплантации при применении малоинвазивного подхода. Показано, что в ранние сроки после имплантации наблюдается увеличение уровня и интенсивности капиллярного кровотока, повышение вазомоторной активности микрососудов, затруднение оттока крови; в меньшей степени эти сдвиги выражены при использовании предложенной технологии имплантации.

Впервые продемонстрирована лучшая клиническая эффективность использования малоинвазивных методов по сравнению с традиционными подходами при проведении зубной имплантации у пациентов с частичной и полной вторичной адентией, что подтверждается:

• снижением степени выраженности локальных реакций (отека, кровоточивости, гиперемии) и функциональных изменений (нарушений фонетики и жевания) в течение первых 7 дней после имплантации;

• уменьшением частоты общих проявлений нарушения функционального состояния организма (снижения работоспособности, изменений распорядка дня).

Впервые продемонстрировано, что применение комплекса малоинвазивных методов приводит к повышению удовлетворенности пациентов качеством выполненной дентальной имплантации.

Впервые показаны эргономические преимущества использования предложенного комплекса малоинвазивных технологий, который включает в себя вмешательства с оптическим увеличением и освещением, с использованием микрохирургического инструментария при работе с мягкими тканями и пьезо-хирургических насадок для формирования ложа под имплантат в костной ткани, а также применение шовного материала малых диаметров. Установлено, что после периода адаптации к использованию на практике предложенных методов (через 1,5 года) у врачей-стоматологов наблюдается уменьшение частоты и интенсивности болевых ощущений в опорно-двигательном аппарате (по общей оценке боли, оценке боли в поясничной области, в области шейных позвонков, в плече-лопаточной области) и снижение умственной утомляемости. При этом впервые установлено, что использование стоматологами в своей практической деятельности предложенного комплекса методов при дентальной имплантации сопровождается повышением качества жизни специалистов по ряду шкал опросника 8Р-36 (физического функционирования, шкалы боли, жизнеспособности и общего здоровья).

Впервые выполнен клинико-экономический анализ внедрения в стоматологическую практику комплекса малоинвазивных методов дентальной имплантации, на основании полученных результатов обоснована экономическая эффективность внедрения в практику предлагаемого подхода.

Практическая значимость. Предложен и апробирован на практике подход к имплантологическому хирургическому лечению больных с отсутствием зубов на основе применения минимально инвазивных методов, что позволяет объективно создать более благоприятные условия для регенерации кости и мягких тканей, улучшить течение послеоперационного периода и способствует повышению качества реабилитации пациентов с данной патологией.

Разработан протокол лечения пациентов с отсутствием зубов с применением микроскопической техники при проведении зубной имплантации и использованием малоинвазивных методов.

Показано, что внедрение предлагаемого комплекса методов дентальной

имплантации сопровождается уменьшением частоты осложнений и сокращением времени нетрудоспособности пациентов после проведенного имплантологического лечения.

Установлено, что использование комплекса малоинвазивных технологий дентальной имплантации является эргономически обоснованным и благоприятно сказывается на состоянии здоровья врачей стоматологов.

Показано, что стоимость внедрения и эксплуатации комплекса малоинвазивных методов дентальной имплантации в практику стоматологических учреждений сопоставима со стандартными методами, а, следовательно, учитывая существенное снижение частоты отторжения имплантатов и осложнений, является экономически обоснованным.

Внедрение в практику результатов исследования. Основные результаты представленной работы внедрены в практическую деятельность отделения экспериментальной и клинической имплантологии, отделения амбулаторной хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.

Материалы диссертации используются в учебном процессе в отделении экспериментальной и клинической имплантологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России на кафедре стоматологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение комплекса малоинвазивных методов дентальной имплантации способствует улучшению интеграции имплантата, обусловленному ускорением созревания соединительной ткани, снижением интенсивности воспаления и улучшением регенерации костной ткани, что подтверждено морфологическими (гистологическими) исследованиями.

2. Использование комплекса малоинвазивных методов дентальной имплантации при лечении пациентов с полным или частичным отсутствием зубов позволяет улучшить течение послеоперационного периода за счёт снижения в 1,3-2,2 раза частоты и степени локальной ре-

акции тканей в ранний срок после имплантации, уменьшения частоты нарушений функционального состояния организма (по субъективной оценке пациентов) в 1,5-2 раза, ускорения заживления раны и сокращения сроков снятия швов после вмешательства в 1,3 раза.

3. Проведение имплантации по предложенному методу по данным лазерной допплеровской флоуметрии приводит к нормализации состояния тканевого кровотока в опорных тканях в 1,5-2 раза быстрее, чем при традиционных методах.

4. По данным теста SF-36 доказана лучшая эргономичность малоин-вазивных методов дентальной имплантации по сравнению со стандартными подходами к имплантации выражающаяся в том, что через 1—1,5 года использования предлагаемого комплекса технологий на практике у врачей-стоматологов уменьшается частота жалоб на мы-шечно-суставные боли, улучшается общее самочувствие, снижается уровень утомляемости.

5. Социально-экономическая эффективность внедрения в практическую деятельность стоматологических учреждений комплекса малоинва-зивных методов дентальной имплантации приводит к улучшению качества оказания стоматологической помощи, повышению удовлетворённости больных проведённым лечением, сокращает число посещений лечебного учреждения и общие сроки лечения данной категории пациентов за счёт снижения частоты развития осложнений, при увеличении себестоимости вмешательств не более чем на 10-15%.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на Международном конгрессе «КВИНТЭССЕНЦИЯ» (Москва, 2010), на 27 Московском международном стоматологическом форуме и Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2010), на практическом курсе по микрохирургии в имплантологии (Москва, 2010), в Академии Carl ZIESS (Монтре, 2010); конференциях PCO (Санкт-Петербург, 2011; Москва, 2011), II Европейском Микрохирургическом конгрессе (Вильнюс, 2011), конгрессе Национальной Итальянской Ассоциации

(Монте-Сильвано, 2011); Проблемной комиссии и конференции ФГБУ «ЦНИИС и 4JIX» (2012), конференции Российского Стоматологического Общества (Нижний Новгород, 2012), конференции СТАР (Казань, 2012), конференции PCO (Геленджик, 2012); Юбилейной научно-практической конференция «Северная стоматологическая школа: к 55-летию стоматологического факультета СГМУ» (Архангельск, 2013), на 34-м Московском международном стоматологическом форуме научно-практическая конференция «Стоматология XXI века» в Крокус Сити (Москва, 2013), III Российском эндодонтическом конгрессе (Москва, 2013), Европейском стоматологическом форуме (Барселона, 2013), конференции Российского Стоматологического Общества (Москва, Санкт-Петербург, 2013), Московском Международном Конгрессе Стоматологов (Москва 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Личное участие автора в получении результатов. Автором самостоятельно определена цель и сформулированы задачи исследования, изучены данные литературы, составлена программа исследования, выполнен сбор и обработка материалов, проведено их обобщение и осуществлен анализ результатов исследования. Диссертантом самостоятельно проведено обследование и лечение 439 пациентов соответствующего профиля, включенных в работу. Автором самостоятельно дана оценка клинико-экономической эффективности системы малоинвазивных технологий дентальной имплантации, изучены эргономические аспекты работы врачей-стоматологов при внедрении в клиническую практику предложенного комплекса методов.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 263 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав результатов собственных исследований,

обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа содержит 31 таблицу и 108 рисунков. Указатель использованной литературы состоит из 505 библиографических источников, в том числе 146 отечественных и 359 иностранных публикаций.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы

Экспериментальное исследование проведено на базе ФГБУ «НЦБМТ» РАМН. Протокол исследования перед началом опыта был рассмотрен и одобрен биоэтической комиссией учреждения.

В качестве экспериментальных животных использовали восемь мини-свиней из питомника РАМН «Светлые горы» (половозрелые особи с постоянными зубами, массой 35 ± 15 кг). Животные содержались в виварии в стандартных условиях. Все операции осуществляли в условиях общего обезболивания, перед наркозом за 30 мин проводили премедикацию внутримышечным введением растворов дроперидола, атропина и седуксена.

На первом этапе экспериментального исследования были удалены зубы (резцы и клыки) с двух сторон на верхней челюсти животных. Через 2 месяца на втором этапе в область удалённых зубов были установлены винтовые имплан-таты системы «Astra» (Швеция), «XiVe» (Германия) и «Implantium» (Корея) по 1-2 имплантата с каждой стороны.

На одной стороне челюсти (контрольной) ложе имплантата было сформировано при помощи стандартных боров и фрез, разрезы проведены с применением стандартных скальпелей, рана ушита нитью Vicryl № 3.

На противоположной (экспериментальной) стороне челюсти разрезы выполняли с помощью микроскальпелей, ложе имплантата сформировано с использованием пьезохирургических насадок. Накладывали швы нитями Prolene № 6 и 7. Для определения состояния стенок ложа, сформированного под им-плантаты, в одну из лунок с каждой стороны инсталляция имплантатов не проводилась. Состояние тканей оценивали через сутки после имплантации.

Животных выводили из эксперимента на 1, 30, 90, 180 сутки после имплантации путем инъекций трёхкратной дозы анестезирующего препарата.

Во все сроки проводили исследование состояния костной ткани вокруг имплантата. Для изучения процессов регенерации и остеоинтеграции в зоне имплантации, как на экспериментальной, так и на контрольной стороне, сразу после выведения животных из эксперимента были взяты образцы челюстной кости для гистологического исследования. Для оценки реакции отдаленных участков десны на имплантацию производили отбор образцов мягких тканей через 1 и 180 суток после операции.

Получение шлифов костной ткани. Шлифы получали двумя способами.

1 способ. Образцы костной ткани фиксировали в 10% формалине 5—7 суток, последовательно обезвоживали в этаноле (70%, 80%, 90%, 100%), оставляя на сутки в каждой концентрации, обезжиривали в течение суток в ксилоле (Merck, Darmstadt, Germany). Образцы инфильтрировали полиметилметакрила-том (Merck, Darmstadt, Germany), заключали в него и проводили полимеризацию согласно инструкциям производителя.

Изготавливали срезы толщиной 500 мкм с помощью низкоскоростной поворотной алмазной пилы Microslice ТМ (Metals Research, Cambrige, UK). Срезы монтировали на непрозрачные акриловые пластинки (Maertin, Freiburg, Germany) и шлифовали на вращающейся шлифовальной пластине (Stuers, Ballerup, Denmark) до конечной толщины примерно 60 мкм.

Срезы окрашивали азуром II и парарозанилином (Merck, Darmstadt, Germany). При этом новообразованная кость окрашивалась в темно-пурпурный цвет, минерализованная кость в розовый цвет, новообразованная неминерализованная костная ткань (остеоид) в синий цвет, мягкие ткани — в голубой цвет.

2 способ. Образцы костной ткани, содержащие имплантаты, фиксировали в 10% нейтральном формалине (Биооптика, Италия) в течение 72 ч. Все образцы перед заливкой в полимер подвергали последовательной дегидратации, постепенно повышая концентрацию этанола с 70 до 100%. Препараты инфильтрировали метилметакрилатом с несколькими последовательными сменами ре-

актива, после чего полимеризовали бензоилпероксидом. Из полученных блоков изготавливали первичные срезы 200 мкм (Lowspeed saw Jet, JET Tools GmbH, Швейцария), из которых готовили вторичные срезы толщиной 40-50 мкм.

Срезы окрашивали пикрофуксином, а также толуидиновым синим и заключали в монтирующую среду (Биооптика, Италия). Минерализованная кость при окраске толуидиновым синим окрашивалась в светло-фиолетовый цвет, остеоид — в насыщенно голубой.

Морфометрическое исследование и параметры остеоинтеграции.

Шлифы костной ткани исследовали с помощью микроскопа Axio Imager Ml, снабженного цифровой камерой AxioCam HRc (Carl Zeiss, Göttingen, Germany) и на аппаратном микроскопическом комплексе на основе микроскопа Leica DM1500. Морфометрический анализ проводили с помощью программного комплекса analySIS D (Soft Imaging System, Münster, Germany) и программы Scion Image 4.0.2 (Scion Corporation).

Для анализа динамики остео-интеграции рассчитывали индекс остео-ин-теграции (BIC): соотношение доли поверхности имплантата, контактирующей с костной тканью (включая костный мозг) и остеоидом, и всей поверхности дентального имплантата, а также индекс интеграции «имплантат - соединительная ткань», в данном случае - грануляционной и фиброзной тканей (FIC). На каждом срезе эти показатели рассчитывали в трех локализациях: на левой стороне имплантата, на правой стороне и на обеих сторонах вместе с апикальной частью имплантата.

Морфометрическому исследованию подвергли 10 контрольных и 14 экспериментальных срезов, всего сделано соответственно 24 и 30 измерений.

Для ориентирования плоскости среза образцы были подвергнуты рентгенологическому исследованию с контрастным проводником.

Клиническое исследование

Проведено обследование и лечение 439 пациентов, которые были оперированы в клинике «ЦНИИС и 4JIX» и в «ЛЕГЕ АРТИС». Всего было прооперировано-168 мужчин и 271 женщины.

Показанием для операции имплантации было отсутствие одного зуба

(127 человек), односторонний концевой дефект зубного ряда (97), двухсторонние концевые дефекты (88), протяженные включенные дефекты зубного ряда (25), полная адентия челюсти (9). В 93 случаях были отмечены сочетанные дефекты.

Распределение пациентов по типам выполненных вмешательств было следующим: операции выполнены на верхней челюсти справа - у 87 человек, во фронтальном отделе - 35, слева — 96, на нижней челюсти соответственно - у 82, 62, 77 пациентов. Всего было проведено 748 операций.

Использовали имплантаты различных производителей (Швеция, Германия, США, Щвейцария).

Распределение имплантантов по количеству введенных при одной операции представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение имплантатов, введенных при одной операции (п=748)

Количество имплантатов, введенных при одной операции Количество

Абс. %

1 351 46,9

2 123 16,4

3 103 13,8

4 123 16,5

5 9 1,2

6 28 3,7

Более 6 11 1,5

При выполнении сравнительной оценки состояния пациентов после хирургических вмешательств 439 пациентов были распределены нв две группы:

- в основную группу включены 214 пациентов, в лечении которых использовали предложенные нами малоинвазивные технологии дентальной имплантации;

- в группу сравнения вошли 225 больных, в лечении которых применялись стандартные подходы.

Для оценки состояния тканей в области вмешательства использовали комплекс клинико-диагностических методов.

Изучение стоматологического статуса. Стоматологическое обследование выполняли согласно общепринятому протоколу, включающему в себя сбор анамнеза, внешний осмотр, осмотр полости рта, проведение рентгенологического и лабораторного обследования. При составлении плана лечения на первом этапе у всех пациентов проводили терапевтическую и хирургическую санацию полости рта и изготовление временных ортопедических конструкций для участков, где были показания к их применению.

У всех пациентов в пред- и послеоперационном периодах (до 7 суток после вмешательства) оценивали наличие отека, гиперемии тканей, наличие пе-рифокальной гематомы, болезненность при пальпации, состоятельность швов (рубцевание), сроки снятия швов. В последующем обследование проводили как при вызовах на диспансерное наблюдение (каждый год), так и при самостоятельном обращении пациентов.

Фотографирование. Все фотографии были выполнены на фотокамеру со следующей технической комплектацией: фотокамера - CANON EOS 20D, объектив - CANON MACRO LENS EF-S 60 mm 1:2.8 USM, кольцевая вспышка -doctorseyes.com Power and Light Controller PLC-4.

Фотосъемку проводили во фронтальной и боковой проекциях с использованием внутриротовых зеркал и ретракторов, при необходимости использовали фоновые держатели. Фотографии выполняли в процессе предоперационной диагностики, на всех этапах хирургического лечения, после финального протезирования, а также при ежегодном диспансерном наблюдении.

Рентгенологические методы исследования использовали как при диагностике, так и в процессе контроля этапов хирургического лечения. Цифровую ортопантомографию осуществляли на аппарате «Orthophos XG5 DS Ceph» (фирма Sirona Dental System GmbH, ФРГ) при напряжении на рентгеновской трубке 60-90 кВ, силе тока 12 мА, времени экспозиции 14,9 с.

При выполнении компьютерной томографии для анализа и интерпретации результатов исследования использовали программы компьютерной обра-

ботки серии аксиальных срезов. Мультиспиральная реконструкция позволяла строить систему плоскостных срезов в аксиальной, сагиттальной, фронтальных проекциях, а также вдоль любой произвольно взятой плоскости. Использовали томограф «New Tom 3G» (NIM S.r.I., Италия) с плоским датчиком и ОУРИ. Исследование осуществляли при позиционировании черепа горизонтально, центрирование выполняли по соответствующим световым меткам. Размер поля сканирования (FOV) составлял 15x15 см. Область сканирования включала одновременно верхнюю и нижнюю челюсти. Физико-технические условия сканирования: kV=110; mAs=10-15. PC датчика равнялась 2 пары л/мм. Минимальная информативная толщина среза составляла 0,29 мм.

При постпроцессорной обработке результатов КЛКТ использовали штатную программу NNT в режиме повышенного разрешения (High-High Resolution). Из полного объема данных выделяли область интереса - рамка ROI (Region of Interest) и ориентировали вдоль длинной оси зуба в сагиттальной и корональной (трансверзальной) проекциях, что позволяло получать аксиальные срезы, практически перпендикулярные вертикальному сечению зуба. В процессе постпроцессорной обработки изображения выполняли построение серии аксиальных и косых срезов. Срезы имели толщину в диапазоне от 0,29 до 0,4 мм в зависимости от задач исследования, срезы формировали в формате DICOM, после чего преобразовывали в формат TIFF и оценивали.

После окончания лечения проводили клинико-рентгенологические исследования один раз в год.

Исходя из цели и задач нашего исследования мы использовали функ- цио-нальные методы контроля состояния регионарной сосудистой системы, включая оценку микроциркуляции в тканях. Для оценки состояния микро-циркуляции в тканях после операции имплантации использовали метод лазерной допплерофло-уметрии (ЛДФ), который представляет собой высокочувствительный неинвазив-ный метод регистрации уровня микроциркуляции. Интегральная характеристика капиллярного кровотока, регистрируемого при ЛДФ, представляет собой показатель микроциркуляции (ПМ), который является произведением двух величин: концентрации эритроцитов в исследуемом участке тканей и их усредненной скорости.

ЛДФ проводили с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока - ЛАКК-01 до и после операции, на 7 и 30 сутки.

Исследование эргономики имплантологического приема и качества жизни специалистов-стоматологов было проведено в период в 201-2012 гг. В исследовании принимали участие 88 врачей-стоматологов, средний возраст 38,2 ± 8,5 лет, без выраженной соматической патологии. Опрошенные специа- листы были разделены на две группы: основная группа (п=53) - стоматологи, использовавшие в своей практической деятельности комплекс малоинвазивных технологий дентальной имплантации, и группа сравнения - 35 врачей-стоматологов, которые использовали в своей деятельности стандартные подходы.

Врачам предлагали заполнить анонимные анкеты, содержащие 20 вопросов, касающихся болевой симптоматики и факторов, ее обусловливающих [Pollack R., 1996]. Кроме того, обследуемые выполняли тесты оценки умственной работоспособности «Универсальный цифровой тест» (УЦТ) и «Изучение частей», а также заполняли опросник качества жизни SF-36.

Оценивали проявления скелетно-мышечных нарушений, развившихся в результате профессиональной деятельности, в том числе: наличие боли и ее выраженность, а также локализацию боли (шейный, грудной отделы позвоночника, поясничная, плече-лопаточная области).

Также изучали потребность опрошенных специалистов в приеме обезболивающих средств: 0 - не нужны, 1 - редко, 2 - иногда, 3 - часто, 4 - каждый день. Интенсивность боли оценивали по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ).

Для оценки умственной работоспособности обследуемых были отобраны бланковые тесты, позволяющие оценивать восприятие (тест «изучение частей»), внимание и память («универсальный цифровой тест»). Выбранные методики отвечают принципу экспресс-оценки: быстрое (за 1-2 раза) предварительное обучение испытуемого и вывод его показателей на уровень «плато» в фоновых исследованиях.

Качество жизни (КЖ) опрошенных врачей-стоматологов оценивали с по-

мощью опросника ББ-Зб, включающего 36 вопросов, которые формируют 8 шкал: физического функционирования, ролевого функционирования, боли, общего здоровья, ролевого эмоционального функционирования, жизнеспособности, психологического здоровья и социального функционирования. На начальном этапе сравнивали параметры КЖ стоматологов с соответствующими показателями группы практически здоровых медицинских работников (п=42), показатели групп респондентов были сопоставимы по половозрастному составу и состоянию здоровья.

На следующем этапе исследования проводили анализ клинической, экономической и социальной эффективности внедрения в практику малоинвазив-ных вмешательств. Выполнена сравнительная оценка результатов лечения и качества оказанной стоматологической помощи в течение 2008-2012 гг. 439 пациентам, в лечении 214 из которых использовали предложенный комплекс методов малоинвазивной дентальной имплантации. Для измерения качества лечебного процесса был использован метод экспертных оценок — метод организации работы со специалистами-экспертами и обработки их мнений, выраженных в количественной форме. Определение индикаторов качества проводили с учетом опыта врачей-экспертов, результатов научно-исследовательских работ, касающихся осложнений лечения, сведений, полученных из источников доказательной медицинской практики, а также на основе международных согласительных документов. Экспертная оценка дентальной имплантации, осуществляемой в стоматологических лечебных организациях, в практику которых был внедрен комплекс предложенных методов, была выполнена в 2009 и 2012 гг. с использованием 10-балльной шкалы на основании критериев, характеризующим «профиль качества» этого вида стоматологической помощи. В рамках оценки качеств и социальной эффективности дентальной имплантации изучали мнение больных о проведенном лечении путем опроса групп пациентов, которым была выполнена дентальная имплантация в 2009 г. (п=70) и 2012 г. (п=122).

На заключительном этапе работы проводили экономическую оценку применения предложенного комплекса методов в стоматологической практике, путем расчета и сравнения себестоимости различных методов дентальной имплантации.

Статистическая обработка полученных данных выполнена на ПК при помощи пакета программ для статистической обработки данных STATISTICA for Windows 7,0. Использовали методы параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), ошибки среднего значения (ш) - для признаков, имеющих непрерывное распределение, а также для частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Определение достоверности различий между качественными показателями сравниваемых групп проводили с помощью критерия х2 (хи-квадрат) с учетом поправки Йетса для сравнения частот бинарного признака в двух несвязанных группах парных сравнений. Для оценки различий значений количественных показателей в разных группах применяли t-критерий Стьюдента для независимых выборок (после проверки распределения признаков на соответствие закону нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова) или непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты экспериментальных исследований

Установлено, что через сутки после постановки имплантата в ложе, сформированное при помощи пьезохирургических насадок, на срезах альвеолярного гребня костная ткань имела слабые признаки термических повреждений по всей длине раневого канала с небольшей выраженностью в нижней четверти (Рис. 1).

А Б

Рис. 1. А — имплантат, установленный в ложе, сформированном при помощи пьезохирургических насадок; Б - срез ложа, сформированного под имплантат. Окр. азуром II и парарозанилином. Ув. 50

При изучении поперечного среза ложа имплантата в ране не было выявлено костных опилок, отмечено отсутствие компрессии костной ткани вокруг раневого канала, стенки канала были ровными. Большинство зубцов имплантата не касались костной ткани, некоторые зубцы были погружены в костную ткань ложа не более чем на 15%. Оставшееся пространство было заполнено экссудатом и незначительным количеством костной стружки в области дна костной раны. Гистологическое исследование образцов ткани в этот срок показало, что в подслизистом слое вокруг имплантатов обнаруживался умеренно выраженный отек с минимальной инфильтрацией нейтрофилами и лимфоцитами, а также преимущественно параваскулярная инфильтрация. Не было выявлено патологических изменений в области переходной складки на слизистой оболочке и в подслизистом слое. В области, прилегающей к имплантату, наблюдались скопления экссудата, отек рыхлой соединительной ткани, выражающийся в раз-

общении соединительнотканных волокон, а также незначительно выраженные воспалительные инфильтраты. Существенных различий по состоянию тканей при выполнении вмешательства различными методами выявлено не было.

В костном дефекте сформированным при помощи стандартных фрез пространство заполнено экссудатом. В нижней половине костной раны отмечены значительные скопления костной стружки (Рис. 2). Края костных ран не были гладкими, компрессия выражена незначительно.

А Б

Рис. 2. Экспериментальные образцы через 1 сутки после имплантации.

А - имплантат, установленный в ложе, сформированное при помощи традиционных насадок; Б - два среза ложа, сформированного под имплантат. Окр. азур II и парарозанилин. Ув. 50

Аналогичным было соотношение гистологических изменений на 30-е сутки исследования: в обеих группах имплантаты были окружены костной тканью и фиброзной соединительной тканью. В костной ткани, окружающей имплантат, наблюдались признаки резорбции. Признаки отека и воспаления отсутствовали при сравнении гистологической картины после вмешательств, выполненных обоими способами.

Через 30 суток после имплантации наблюдались процессы новообразования пластинчатой костной ткани и остеоида, откладывающихся на поверхности материнской альвеолярной кости и зубцах имплантата, что обеспечивало его остеинтеграцию. Максимальным было значение индекса остеоинтеграции на 90-е сутки после имплантации, на 180-е сутки значение этого параметра уменьшилось в обеих группах. Возможно, это снижение было обусловлено высокой активностью резорбции кости, осуществляемой остеокластами и многоядерными клетками. В результате ремоделирования имплантат был окружен зрелой костной тканью, доля поверхности которой на имплантате через 30 (Рис. 3) и 90 суток (Рис. 4) после имплантации была выше в группе, где ложе готовили с помощью пьезохирургических насадок.

Рис. 3. Ткани экспериментальных животных в области имплантанта через 30 суток после имплантации. А - остеоинтеграция имплантатов,

ложе которых было сформировано при помощи стандартных фрез; Б - остеоинтеграция имплантатов, ложе которых было сформировано при помощи пьезохирургических насадок. Окр. пикрофуксин. Ув. 50

Рис. 4. Экспериментальная группа через 90 суток после имплантации. 1 — новообразованная кость, 2 - материнская альвеолярная кость, 3 - резорбция кости, 4 - остеокласты, 5 — многоядерные клетки.

Окр. азур II и парарозанилин. Ув. 400

Полученные данные свидетельствуют об отсутствии гистологических признаков воспаления и физиологическом течении процессов новообразования костной ткани, подтверждают высокую безопасность предложенного нами подхода и возможность использования его в клинической практике. В этом аспекте следует отметить возможность безопасного осуществления вмешательства в сложных анатомических условиях, характеризующихся близостью нерва и верхнечелюстной пазухи.

Морфометрическое исследование с оценкой индексов остеоинтеграции (В 1С) и интеграции с соединительной тканью (Р1С) показало, что несмотря на то, что в экспериментальной группе доля костной ткани, примыкающей к трансплантату, была несколько выше, достоверных межгрупповых отличий выявлено не было, значения Р1С в группах значимо не различались (Таб. 2).

В обеих группах остеоинтеграция усиливалась к 90 суткам, ее уровень составил более 80%. Вокруг имплантатов, ложе которых было сформировано с помощью пьезоэлектрических насадок, индекс остеоинтеграции был в этот срок наблюдения несколько выше, однако достоверных отличий при этом выявлено

Таблица 2

Сравнение индекса остеоинтеграции (В1С,%) с помощью однофакторного дисперсионного анализа при измерениях различных поверхностей в экспериментальных и контрольных группах в разные сроки после

имплантации

Срок после имплантации, сут Измерения Достоверность различий р

левая сторона правая сторона общая длина

30 опыт 61,4 65,9 58,7 0,90

57,0 68,1 62,4

30 контроль 50,2 54,1 58,7 0,92

58,7 52,2 51,0

90 опыт 94,5 95,9 95,2 0,74

76,7 95,5 86,1

71,6 74,3 72,9

90 контроль 69,3 84,0 77,0 0,11

87,1 93,1 95,0

88,4 66,5 82,9

81,0 77,0 69,0

180 опыт 26,7 30,3 29,9 0,68

43,3 59,0 29,5

44,2 26,4 42,7

28,6 38,7 24,8

180 контроль 10,6 23,3 44,0 0,63

35,7 26,1 30,3

42,6 47,3 25,1

29,7 59,4 49,7

не было. К 180 суткам после вмешательства было отмечено снижение индекса остеоинтеграции до 35% в обеих группах (Рис. 5).

Результаты оценки состояния тканей спустя 180 дней после имплантации свидетельствовали о том, что степень остеоинтеграции была высокой, в обоих случаях клетки воспалительного инфильтрата отсутствовали.

Следует отметить, что в настоящей работе впервые была выполне-

100.0 90.0 80,0 70,0 60,0 50,0 40.0

20,0 10,0 0,0

30 90 180

Рис. 5. Динамика изменений индекса остеоинтеграции.

По оси абсцисс - срок после имплантации, по оси ординат - В 1С (%)

на оценка процесса остеоинтеграции в зависимости от метода формирования ложа под имплантат на основании данных морфологического исследования. Исследование показало, что при формировании костного ложа с помощью пье-зохирургических насадок костная ткань раневого канала через сутки после имплантации была меньше повреждена, чем при использовании традиционных фрез, количество костной стружки при этом было невелико. Компрессия костной ткани в обеих группах была выражена незначительно.

Результаты оценки клинической эффективности применения предложенных малоинвазивных методов имплантации. Сравнение показало, что в контрольной группе доля отторгнувшихся имплантатов составила 2,57%, в то время как в группе пациентов, которым выполняли имплантацию с использованием комплекса малоинвазивных методов, этот уровень был достоверно ниже -1,08%. Использование нового подхода к имплантации существенно снижает степень и частоту локальных реакций тканей (отека, кровоточивости), наблюдаемых в течение первых 7 дней после имплантации. У больных основной группы была существенно ниже интенсивность болевых ощущений (Рис. 6).

Объективная оценка специалистом локальных реакций тканей в течение 7 суток после имплантации также свидетельствовала о том, что использование предложенного нами нового подхода приводило к снижению частоты выявления таких явлений, как отек, кровоточивость и гиперемия.

Сравнение частоты развития общих осложнений и нарушений функционального состояния по субъективной оценке пациентов в раннем периоде после имплантации показало, что пациенты контрольной группы чаще, чем основной группы, отмечали тошноту, снижение работоспособности и общее недомогание, повлекшее за собой нарушения распорядка дня. Таким образом, использование в практике дентальной имплантации комплекса малоинвазивных методов способствовало значительному снижению частоты нарушений функционального состояния организма.

Основная группа Контрольная группа О 1 2 3 баллы

Рис. 6. Распределение пациентов по выраженности болевых ощущений после имплантации

Оценка удовлетворенности пациентов выполненной имплантацией показала, что доля тех, кто был неудовлетворен проведенным лечением, была относительно небольшой и составила в основной группе 3,7% (Табл. 3).

В контрольной группе доля таких пациентов была в 3,5 раза больше -13,5%. Также меньше по сравнению с контролем было в основной группе пациентов, частично удовлетворенных имплантацией, значения показателей составили соответственно 15,9 и 28,4%. Доля тех, кто был полностью удовлетворен лече-

30 20 10

Таблица 3

Результаты субъективной оценки удовлетворенности пациентов имплантацией

Оценка Контрольная группа (п=74) Основная группа (п=82)

Абс. % Абс. %

Удовлетворены полностью, посоветуют другим больным 10 13,5 34 41,4*

Удовлетворены 33 44,6 32 39,0

Частично удовлетворены 21 28,4 13 15,9

Не удовлетворены 10 13,5 3 3,7*

Примечание: * - различия достоверны (при р<0,05) при сравнении с соответ-

ствующими значениями в контрольной группе

нием и сообщил, что посоветует его выполнение своим знакомым, в основной группе составила 41,4% и была значимо (р<0,05) выше, чем в контрольной группе, где доля таких пациентов составила лишь 13,5%. Таким образом, полученные результаты подтвердили более высокий уровень удовлетворенности пациентов, которым была выполнена имплантация с помощью предложенного нами подхода.

Оценка сроков заживления раны и снятия швов после имплантации у пациентов двух групп свидетельствовала о значительно меньшем сроке у пациентов основной группы (8,8 ± 3,6 сут) по сравнению с соответствующим значением показателя в контрольной группе - 11,4 ± 4,5 сут.

Изучение состояния микроциркуляции методом лазерной доплеровской флоурметрии показало, что реакция тканей десны на вмешательство при осуществлении дентальной имплантации была в целом сходной и характеризовалась: увеличением интенсивности капиллярного кровотока, повышением вазомоторной активности микрососудов, затруднением оттока крови. Выявленные изменения микроциркуляции подтверждались динамикой параметров амплитудно-частотного анализа, увеличением показателя уровня вазомоций и пуль-

совых флуктуаций, повышением значений показателей сосудистого тонуса и внутрисосудистого сопротивления. Полученные данные свидетельствуют о нормализации тканевого кровотока по окончании лечения, что подтверждает однонаправленность этих изменений.

По данным ЛДФ установлено, что состояние микроциркуляции в области частичной потери зубов характеризуется сниженным уровнем кровотока (М) и его интенсивности (а) на 46-57%, что свидетельствовало об ухудшении трофики тканей беззубого участка.

Через 7 дней после имплантации в основной группе уровень тканевого кровотока (М) и его активность (ст) изменялись, повышаясь на 2% и 19%, что свидетельствовало об усилении притока крови в оперированном участке альвеолярного отростка. Через 1 месяц в опорных тканях в области имплантата отмечалась тенденция к восстановлению показателей микроциркуляции.

В контрольной группе через 7 дней после имплантации в опорных тканях уровень кровотока, его интенсивность (о) и вазомоторная активность микрососудов (К,) повышались более значительно на 41% и в 2,1 раза, соответственно, о чем свидетельствовало и развитие выраженной гиперемии в ответ на оперативное вмешательство (Табл. 4).

Через 1 месяц после операции имплантации показатели были ниже исходных значений, что свидетельствовало о значительных нарушениях в системе микроциркуляции, связанных с венозным застоем. Полученные результаты свидетельствовали о более быстром восстановлении кровотока в микроциркулятор-ном русле опорных тканей в основной группе.

Таким образом, анализ динамики гемодинамических процессов в опорных тканях (по данным ЛДФ) свидетельствовал о различном влиянии методов оперативного вмешательства на состояние микроциркуляции. В основной группе при имплантации происходило незначительное возрастание уровня тканевого кровотока, повышение его интенсивности. При этом приток крови в оперированном участке в значительной мере купировался через 1 мес. В контрольной группе операция имплантации сопровождалась выраженной гиперемией, микроциркуляторные нарушения сохранялись через 1 мес после операции.

Таблица 4

Динамика параметров микроциркуляции в опорных тканях после имплантации, (М ± т)

Сроки наблюдений Основная группа Контрольная группа

М, усл.ед. К,% V' о, усл. ед. М, усл.ед. К,% V' а, усл. ед.

До имплантации 11,68 ± 1,98 14,09 ±4,18 1,40 ±0,35 15,82 ± 1,01 8,75 ±0,10 1,61 ±0,02

Через 7 дней после имплантации 11,96 ± 1,63 15,62 ±3,08 1,79 ±0,44 26,00 ± 1,08 16,80 ±0,09 8,20 ± 0,03

Через 30 дней после имплантации 9,96 ± 1,31 27,99 2,66 ± 0,58 13,52 ± 1,03 2,59 ±0,10 0,35 ±0,08

Норма 18-20 12-13 1,2-2,2 18-20 12-13 1,2-2,2

Примечание: достоверность различий в сравниваемых группах и на этапах наблюдений составляла/><0,01

Анализ амплитудно-частотных характеристик допплерограмм показал, что после проведения имплантации в ЛДФ-грамме значительно повышались амплитуды всех ритмов. Наиболее значимые изменения происходили в области низкочастотного спектра допплерограмм, характеризующего способность компонентов микроциркуляторного русла (гладких миоцитов в стенке артериол и прекапиллярных сфинктеров) к активному сокращению для обеспечения притока крови к тканям. Существенные изменения наблюдали также в высокочастотном спектре допплерограмм, отражающем состояние компенсаторно-приспособительных механизмов регуляции тканевого кровотока. Выраженные изменения были отмечены в контрольной группе.

Так, через 7 дней после имплантации в опорных тканях в контрольной группе уровень вазомоций (А[р/а) и высокочастотных и пульсовых флаксмоций (Ащ/ст) повышались на 41%, 42% и 18%, соответственно, что свидетельствовало о развитии гиперемии в микроциркуляторном русле. В основной группе - не отмечалось выраженной гиперемии: показатели возрастали на 7-8%. При этом в контрольной группе отмечалась вазоконстрикция, сохранявшаяся до 1 мес.

В процессе исследования оценивали также сосудистый тонус, характеризующий нейрогенную активность микрососудов (артериол). В контрольной группе этот показатель был повышен в среднем на 50%, что свидетельствовало о спазме артериол. Через 1 мес после имплантации сосудистый тонус у пациентов основной группы снижался до уровня, близкого к нормальным значениям, что указывало на компенсаторные изменения в регуляции тканевого кровотока в ответ на менее травматичное воздействие.

Таким образом, на основании функциональных исследований можно сделать вывод о том, что применение малоинвазивных методов при хирургическом этапе имплантации сопровождается менее выраженными сдвигами тканевого кровотока, что свидетельствует об их меньшей травматичности.

Эргономическая оценка применения малоинвазивных технологий в практике дентальной имплантации. Выполненное в рамках настоящей работы исследование показало, что абсолютное большинство опрошенных стоматологов

жалуются на хронические боли в опорно-двигательной системе, чаще всего в поясничной области, в области шейных позвонков и в плече-лопаточной области -об этом заявили 93-94% опрошенных специалистов. Внедрение и постоянное использование в практике предложенного нами комплекса методов приводило сначала в течение первого года наблюдения к некоторому усилению частоты и выраженности болей, испытываемых респондентами. Однако, затем, спустя 1,5 года были отмечены выраженные межгрупповые различия: количество стоматологов основной группы, предъявляющих жалобы на постоянные боли в опорно-двигательной системе, снизилось до 53,1%, при этом достоверно снизился уровень оценки выраженности боли по визуально-аналоговой шкале, а также уменьшилось число специалистов, регулярно принимающих обезболивающие лекарственные средства в связи с болевыми ощущениями в опорно-двигательном аппарате (Рис. 7).

10

Баллы

9 8 7 6 5 4

3 ^

1

0

Рис. 7. Динамика оценки болевых ощущений в опорно-двигательной системе врачами-стоматологами по ВАШ

Обращало на себя внимание и существенное снижение утомляемости, повышение умственной работоспособности специалистов, которые длительное время использовали в работе предложенный комплекс малоинвазивных мето-

Псхоаный уровень

18 мес

I Группа сравнения □ Основная группа

дов дентальной имплантации, установленное по ряду психологических тестов, характеризующих функциональное состояние организма. В частности, через 1,5 года от начала исследования было отмечено значительное снижение показателя «количество ошибок» в универсальном цифровом тесте, этот показатель у врачей-стоматологов основной группы уменьшился в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой (Рис. 8). 3 2,8 2,6

* ='4

1 2,2

*

I 1,8 1.6 1.4 1,2 1

—О— Группа сравнения □ Основная группа

Рис. 8. Динамика показателя «количество ошибок» в универсальном цифровом тесте

Сравнение динамики показателей теста «Изучение частей», который также характеризует состояние умственной работоспособности испытуемых по способности к концентрации внимания, продемонстрировало тенденцию, аналогичную результатам предыдущего теста. Так, если в группе сравнения спустя полгода показатель «количество знаков» существенно не изменился по сравнению с исходным уровнем и составил 243 ± 27, то в основной группе — уменьшился до 224 ±19, хотя достоверных межгрупповых отличий при этом не наблюдалось (рис. 9). Через 12 мес значения данного показателя не различались,

уровень

а спустя 18 мес его уровень был в группе врачей-стоматологов, использовавших в работе предложенные нами технологии, составил 328 ± 21 и был достоверно (р<0,05) выше, чем в группе врачей, применявших стандартные технологии дентальной имплантации - 279 ± 44 знака.

Исходный 6 12 18 мес

уровень

—0^—Группа сравнения □ Основная группа

Рис. 9. Динамика показателя «количество знаков» в тесте «изучение частей»

По нашему мнению, по мере «врабатываемости» у врачей-стоматологов происходит адаптация к использованию в работе новых технологий, что проявляется в среднем через 1,5 года и подтверждает эффект улучшенной эргономичное™ предложенного комплекса методов.

Полученные результаты были подтверждены и оценкой качества жизни опрошенных специалистов. В начале исследования было отмечено значительное снижение показателей шкал опросника БР-36 у врачей-стоматологов по сравнению с сопоставимой группой практически здоровых медицинских работников, что, по нашему мнению, в значительной мере было обусловлено неудовлетворительными эргономическими характеристиками используемых методов

лечения. Этот процесс проявляется на первом этапе негативной реакцией опорно-двигательного аппарата. Спустя 1,5 года после внедрения в практическую деятельность новых технологий дентальной имплантации был отмечен эффект повышения показателей ряда шкал теста ЗБ-Зб оценки качества жизни, в частности, физического функционирования, шкалы боли, жизнеспособности и общего здоровья.

Клинико-экономическое и социальное обоснование внедрения малоинва-зивных технологий дентальной имплантации в стоматологическую практику. В ходе исследования проводили анализ клинической, экономической и социальной эффективности внедрения в практику малоинвазивных вмешательств в трех стоматологических организациях (Стоматологическая клиника «ЛЕГЕ АРТИС», клиника «Эстелайн», стоматологическая клиника «Канадская стоматология»), Была выполнена сравнительная оценка результатов лечения и качества оказанной стоматологической помощи в течение 2008-2012 гг. 439 пациентам, в лечении которых использовали предложенный комплекс методов дентальной имплантации.

Оценка клинической эффективности лечебно-диагностического процесса в стоматологических организациях от момента внедрения комплекса предложенных методов показала, что в течение всего периода наблюдения происходило увеличение успешности дентальной имплантации с использованием предложенных методов (рис. 10). Так, если в 2008-2009 гг. значение этого показателя было на уровне 90,5- 92,5%, то к 2011 г. успешность данного вида вмешательств составила 97,4%. Самый высокий уровень показателя был отмечен в 2012 г. - 98,2%.

Безусловно, успешность дентальной имплантации с применением малоинвазивных технологий сочеталась с непрерывным возрастанием качества оказываемой стоматологической помощи, которое было оценено с помощью современных методологических подходов на основании комплекса интегральных показателей - индикаторов качества.

По нашему мнению, улучшение «профиля качества» было достигнуто в первую очередь благодаря внедрению комплекса современных методов денталь-

ной имплантации с наращиванием материально-технической базы стоматологических организаций, что в свою очередь позволяло осуществлить эффективное внедрение новых технологий дентальной имплантации в клиническую практику.

100

%

98 96 94 92 90 88 86

Рис. 10. Успешность имплантации после внедрения в практику работы стоматологических организаций малоинвазивных технологий

Оценка удовлетворенности пациентов качеством проведенного лечения является важнейшей составляющей социальной эффективности медицинской помощи, частично повышение этого компонента оценки качества оказываемой помощи продемонстрировано выше.

Проведенные исследования показали, что если в 2009 г. среди опрошенных больных 60,7% были удовлетворены оказанной стоматологической помощью, то спустя 3 года их доля увеличилась до 77,8%. Сообщили, что удовлетворены работой медицинского персонала в 2009 г. - 53,6% респондентов, а в 2011 г. - несколько больше - 63,9%.

2008 2009 2010 2011 2012 гг.

Экономическое обоснование применения минимально инвазивных технологий при дентальной имплантации. В процессе выполнения работы разработан реестр услуг при протезировании с использованием различных методов дентальной имплантации в стоматологических организациях:

- операция введения имплантата стандартный метод;

- операция введения имплантата с использованием микроскопа;

- операция введения имплантата с использованием пьезоаппарата;

- операция введения имплантата с использованием пьезоаппарата и микроскопа;

- синуслифтинг открытый;

- синуслифтинг закрытый;

- заполнение костного дефекта остеопластическим материалом импортного производства.

Исходной базой расчета себестоимости послужил хронометраж стоматологических услуг.

Алгоритм оказания услуги «Операция введения имплантата» включает: отслоение слизисто-надкостничного лоскута, формирование ложа под имплан-тат, введение имплантата.

Затраты на оплату труда основного персонала включали затраты на оплату труда и начисления на оплату труда врача-стоматолога-хирурга и медицинской сестры и рассчитывались как сумма произведений фактической стоимости единицы рабочего времени (например, человеко-дня, человеко-часа) на количество единиц времени, необходимое дня оказания платной услуги. Результаты расчета затрат на оплату труда основного персонала при оказании услуг по протезированию с использованием различных методов дентальной имплантации представлены в табл. 5.

Таблица 5

Расчет затрат на оплату труда основного персонала в услуге «операция введения имплантата стандартный метод дентальной имплантации»

п/п Должность Средний должностной оклад в месяц, включая начисления на оплату труда (руб) Месячный фонд рабочего времени (мин) Норма времени на оказание платной услуги Затраты на оплату труда персонала(руб) графа 6 = графа 3 / графа 4 х графа 5 (руб)

2 Врач- стоматолог-хирург 43164,69 6537,9 44,2 291,82

3 Медицинская сестра 23638,85 7722,6 60,5 185,19

4 Итого 477,01

За основу затрат на оплату труда в каждой услуге хирургического этапа имплантации с использованием различных методов дентальной имплантации были взяты затраты в руб. на 1 минуту рабочего времени (Табл. 5).

Были рассчитаны затраты на приобретение материальных запасов, входящих в себестоимость услуг, амортизационные отчисления медицинского оборудования и инструментов, необходимых при использовании различных методов дентальной имплантации, накладные затраты.

На основе полученных данных проводили группировку затрат по калькуляционным статьям и рассчитывали себестоимость услуг, применяемых при различных методах дентальной имплантации. Структура расходов по группам затрат в себестоимости услуг, применяемых при различных методах дентальной имплантации, представлена в табл. 6.

Таблица 6

Затраты на оплату труда в каждой услуге с использованием различных методов дентальной имплантации

Наименование услуги Затраты на зарплату, руб.

Операция введения имплантата стандартный метод дентальной имплантации 477,01

Операция введения имплантата с использованием микроскопа 509,24

Операция введения имплантата с использованием пьезоаппарата 548,84

Операция введения имплантата с использованием пьезоаппарата и микроскопа 631,66

Синуслифтинг открытый 474,07

Синуслифтинг закрытый 369,29

Заполнение костного дефекта остеопластическим материалом импортного производства (Bio OSS) 99,87

Проведенные расчеты свидетельствуют, что все методы дентальной имплантации являются материалоемкими технологиями. Как видно из таблицы 7, в структуре затрат превалирует стоимость расходных материалов, составляя в среднем по всем услугам 81,41%, варьируя от 70,59% в услуге «Синуслифтинг открытый», до 94,28% в услуге «Заполнение костного дефекта остеопластиче-ским материалом импортного производства».

Заработная плата основного персонала (врача и медицинской сестры) составляет в среднем в себестоимости всех услуг 9,4%, варьируя от 1,89% до 16,69% соответственно. Несколько меньше приходится на долю накладных затрат - 6,0%. Незначительной является доля амортизационных отчислений, которые занимают в себестоимости в среднем 2,4%.

Таблица 7

Расчет себестоимости услуг, применяемых при различных методах дентальной имплантации

Наименование услуги Затрачиваемое время, мин Заработная плата, руб. Стоимость расходных материалов, руб. Амортизационные отчисления медицинского оборудования, руб. Накладные расходы, руб. Себестоимость, руб.

Врач Мед. сестра

Операция введения имплантата стандартный метод дентальной имплантации 44,2 60,5 477,00 4305,1 54,88 305,28 5142,26

Операция введения имплантата с использованием микроскопа 47,3 64,4 509,24 4305,1 259,36 325,92 5399,62

Операция введения имплантата с использованием пьезоаппарата 50,1 71,3 548,84 4305,1 126,53 351,26 5331,72

Операция введения имплантата с использованием пьезоаппарата и микроскопа 58,8 79,6 631,66 4305,1 385,89 404,26 5726,91

Синуслифтинг открытый 46,7 54,2 474,07 2005,1 57,99 303,41 2840,57

Синуслифтинг закрытый 35,6 43,9 369,29 2005,1 44,2 236,35 2654,94

Заполнение костного дефекта остеопластическим материалом импортного производства (Bio OSS) 9,8 11,5 99,87 1900 12,17 63,92 2075,96

Заполнение костного дефекта остеопластическим материалом импортного производства (Биоматрикс) 9,8 11,5 99,87 2900 12,17 63,92 3075,96

Полученные данные свидетельствуют о том, что использование малоин-вазивных методов дентальной имплантации у пациентов с отсутствием зубов незначительно увеличивает себестоимость и общую стоимость лечения данной категории пациентов. Кроме того, внедрение комплекса этих методов в клиническую практику сокращают количество посещений и общие сроки лечения за счет снижения частоты развития осложнений, результаты соответствуют эстетическим требованиям пациентов, обусловливая эффективность и привлекательность использования предложенного подхода.

ВЫВОДЫ

Экспериментальное изучение влияния пьезохирургических насадок на ткани при дентальной имплантации свидетельствует о том, что их использование менее травматично, чем применение традиционных фрез, что подтверждается: отсутствием опилок и остатков костной ткани в ложе имплантата, тенденцией к более высоким показателям интеграции имплантата, повышением структурированности мягких тканей. Все эти признаки при экспериментальном использовании пьезохирургических насадок в большей степени выражены на 90-е и 180-е сутки после операции, что обусловлено ускорением регенерации тканей.

Клиническая эффективность применения комплекса малоинвазивных методов дентальной имплантации у пациентов с частичным и полным отсутствием зубов подтверждена:

снижением доли утраченных имплантатов с 2,57% (при использовании стандартных методов) до 1,08%; снижением в 1,3-2,2 раза частоты и степени локальной реакции тканей (отека, кровоточивости) в ранний срок (до 7 суток) после имплантации;

уменьшением частоты нарушения функционального состояния организма (по субъективной оценке пациентов), нарушений работоспособности и недомоганий, способствующих изменениям распорядка дня (в 1,5-2 раза). Анализ результатов субъективной оценки результатов лечения показал, что в группе пациентов, в лечении которых был использован предложенный комплекс методов, было больше полностью удовлетворенных лечением пациентов (в 3,1 раза), меньше частично удовлетворенных (в 1,8 раза) и неудовлетворенных (в 3,6 раза) по сравнению с группой пациентов, в лечении которых использованы стандартные подходы. По данным лазерной допплеровской флоуметрии после имплантации

у пациентов с частичным и полным отсутствием зубов в опорных тканях интенсивность тканевого кровотока и вазомоторная активность микрососудов повышались в 2 раза, что свидетельствовало о развитии выраженной гиперемии в системе микроциркуляции и сохранялась более 1 мес. Выявленные микроциркуляторные сдвиги были менее выражены при использовании малоинвазивной техники, нормализация состояния тканевого кровотока в опорных тканях происходила быстрее в 1,5-2 раза.

5. Внедрение в практическую деятельность врачей-стоматологов мало-инвазивных технологий дентальной имплантации способствует снижению частоты жалоб стоматологов на мышечно-суставные боли в 1,7 раза, уменьшению количества специалистов, регулярно принимающих анальгетики (в 2,1 раза), улучшению их общего самочувствия. Эргономический эффект внедрения комплекса малоинвазивных технологий проявляется через 1,5 года повышением умственной работоспособности врачей-стоматологов по данным универсального цифрового теста (на 20-45%) и усилением концентрации внимания по данным теста «Изучение частей» (на 18-28%).

6. Внедрение и применение в течение 3 лет предложенного комплекса технологий дентальной имплантации в работе стоматологических учреждений сопровождается улучшением «профиля качества» медицинской стоматологической помощи за счет наращивания материально-технической базы учреждений, сработанности команды, увеличения удовлетворенности больных выполненным лечением.

7. Внедрение в клиническую практику комплекса малоинвазивных методов дентальной имплантации у пациентов с частичным или полным отсутствием зубов является экономически обоснованным, поскольку, несмотря на относительно высокую стоимость оборудования, используемого при применении новых технологий по установке имплан-татов, себестоимость вмешательств увеличивается не более, чем на 10-15%, что обусловлено сокращением частоты посещений специали-

ста пациентом и уменьшением общей длительности лечения данной категории пациентов за счет снижения частоты развития осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение комплекса малоинвазивных методов дентальной имплантации целесообразно использовать у пациентов с частичным и полным отсутствием зубов.

2. Применение комплекса малоинвазивных вмешательств должно предусматривать использование:

- оптического увеличения с освещением;

- применение микроскальпелей и специальных инструментов для работы с мягкими тканями;

- специальных пьезохирургических насадок для формирования ложа под имплантат;

- шовного материала малых диаметров.

3. Использование комплекса малоинвазивных методов рекомендовано для:

- формирования костного ложа для имплантата

- работы с мягкими тканями в эстетически значимой зоне при проведении имплантации;

- выполнение закрытия рецессии в области имплантатов и увеличения объёма кератинизированной слизистой вокруг имплантатов;

- удаления имплантатов;

- удаления винтов или абатментов из шахты имплантата;

- ревизии лунки после удаления зубов при одномоментной имплантации.

4. Оценку эффективности внедрения в практику лечебных учреждений предложенного комплекса методов дентальной имплантации у пациентов с частичным или полным отсутствием зубов следует осуществлять на основании комплекса клинических, эргономических, медико-социальных и экономических показателей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Або С.Г., Григорьянц Л.А., Бадалян В.А. Использование латерально-переме-щенного лоскута для закрытия локальной рецессии десны // Клиническая стоматология. - 2002. - № 1. - С. 54-56.

2. Григорьянц, Л.А., Бадалян В.А. Комплексное лечение заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта с применением лазерного хирургического аппарата с компьютерным управлением // Стоматология Сегодня. —2002. — № 6 [19]. -С. 14.

3. Безруков В.М., Шафранский A.A., Герчиков JJ.H., Григорьянц JI.A, Бадалян

B.А. Опыт использования препарата кетанов при одновременном сочетанном применении с местными анестетиками и средствами для внутривенной анестезии // Стоматология. - 2003. - Том 82, № 4. - С. 67-69.

4. Григорьянц, Л.А., Бадалян В.А., Арутюнян К.Э. Хирургическое лечение больных с осложнениями, связанными с выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус // Клиническая стоматология. - 2003. - № 1. —

C. 44-46.

5. Григорьянц Л.А., Бадалян В.А., Каспаров A.C. Использование отечественного полупроводникового лазерного скальпеля в амбулаторной хирургической стоматологической практике // Стоматология. - 2004. - № 4. - С. 31-35.

6. Герчиков, Л.Н., Григорьянц Л.А, Сирак C.B., Бадалян В.А, Григорьянц А.Г. Использование препарата ЦИФРАН CT в хирургической стоматологии для лечения и профилактики послеоперационных воспалительных осложнений // Стоматология для всех. - 2006. - № 2. - С. 14-16.

7. Григорьянц Л.А., Бадалян В.А., Арутюнян К.Э. Показания и эффективность использования различных хирургических вмешательств при лечении больных с одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус // Стоматология. - 2007. - № 3. - С. 42^45.

8. Дыбов A.M., Волчек, Д.А., Бадалян В.А., Оспанова Г.Б. Лечение пациентки с ретенцией клыка на верхней челюсти // Клиническая стоматология — 2008. — № З.-С. 68-70.

9. Григорьянц, Л.А. Лапина С.Н., Бадалян В.А. Комплексная подготовка протезного ложа во фронтальном отделе зубного ряда для получения оптимального эстетического результата // Клиническая стоматология. - 2008. - № 3. - С. 54-57.

10. Бадалян В.А. Экономическая эффективность применения микроскопов в эн-додонтической хирургии // Эндодонтия сегодня. - 2009. - № 4. - С. 17-20.

11. Бадалян В.А. Карапетян A.A. Клинический пример реабилитации пациента при переломах имплантатов // Клиническая стоматология. - 2009. - № 4. - С. 16-18.

12. Кулаков A.A., Николюк М.Г., Бадапян В.А. Экономическое обоснование применения минимально инвазивных технологий при имплантации // Dental Forum. -2012,-№2.-С. 44-48.

13. Кулаков A.A., Бадалян В.А., Канападзе Г.Д. Планирование доклинических исследований на светлогорских мини-свиньях в имплантологии // Биомедицина. -

2012.-№3,-С. 18-24.

14. Волков A.B., Кулаков A.A., Бадалян В.А., Бабиченко И.И., Капанадзе Г.Д., Станкова И.В. Гистоморфологические исследования взаимоотношений костной ткани и дентальным имплантатом // Биомедицина. - 2012. - № 4. -С. 96-100.

15. Кулаков A.A., Бадалян В.A., Nagursky Н„ Волков A.B. Формирование ложа под имплантат при помощи пьезохирургических насадок и традиционных фрез (результаты гистологических исследований) // Российский вестник дентальной имплантологии. - 2012. - № 2. - С. 4-16.

16. Бадалян В.А., Кулаков A.A. Эргономика в хирургической стоматологии и имплантологии // Стоматология. - 2013. — № 2. - С. 34-37.

17. Бадалян В.А., Кулаков A.A. Оптическое увеличение и эргономика на имплантологическом приеме // Российский вестник дентальной имплантологии. -

2013. -№ 1.-С. 33-38.

18. Эристов З.А., Бадалян В.А., Баулин И.М. Использование коллагенового ма-трикса MUCOGRAFT для увеличения зоны кератинизированной десны // Российская стоматология (научно-практический журнал). - 2013. - Том 6, №2.-С. 42^16.

19. Кулаков A.A., Бутова В.Г., Бадалян В.А. Экономическое обоснование применения минимально инвазивных технологий при проведении дентальной имплантации // Экономика здравоохранения. - 2013. - № 10. - С. 34^46.

Список использованных сокращений:

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ИФМ - индекс флаксомоций

КЖ - качество жизни

ЛДФ - лазерная допплерофлоуметрия

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ПЭ - пьезоэлектрический эффект

УЦТ - универсальный цифровой тест

BIC (Bone-Implant Contact) - индекс остеоинтеграции

FIC (Fibro Implant Contact - индекс интеграции с соединительной тканью)

Подписано в печать 15.01.2014 г.

Формат 60 х 90/16. Тираж 120 шт. Заказ № 11

ООО «Нюанс», 117036, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 26а, стр. 2