Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Проаритмогенные эффекты гемодиализа и их профилактика различными концентрациями калия в диализате у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью

На правах рукописи УДК 616.61 - 008.64 - 036.12 - 085.25 - 084

Третьяков Борис Валерьевич

Проаритмогенные эффекты гемодиализа и их профилактика различными концентрациями калия в диализате у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью

14.00.05. - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ166187

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель* доктор медицинских наук,

профессор Раиса Ивановна Стрюк. Научный консультант: доктор медицинских наук,

доцент Галина Владимировна Волгина

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ольхин Валерий Александрович Доктор медицинских наук, профессор Струтынский Андрей Владиславович

Ведущая организация - Российский университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится. А / " '^г^утуу" 2008 г в ' " часов на заседании диссертационного совета (Д 208^41 01)'при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 127473, Москва, ул Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (125206, Москва, ул Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан "/£< " " 1У " 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Р И Стрюк

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В течение последних двух десятилетий количество пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН), нуждающихся в лечении гемодиализом (ГД), ежегодно увеличивается в среднем на 7 % - 17% и к 2010 г прогнозируется дальнейший рост потребности в заместительной почечной терапии до 2,1 млн человек [Frei U, 2001/2002; van Dyk Р С , 2001, Бикбов Б Т, Томилина H А 2003, 2004] Наличие ХПН сопряжено с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, частота которых у этих пациентов составляет 40-60% По данным Московского регистра пациентов с терминальной ХПН (тХПН), удельный вес летальности от кардиоваскулярной патологии в популяции гемодиализных пациентов достигает 45,5% [Бикбов Б.Т, Томилина H А. 2004, Foley RN., 1998, Herzog CA, 1998, Locatelli F 1998, Levey AS., 1999,, Iseki К 2000, Young EW 2000, van Dijk PC 2001;] Основными проявлениями кардиоваскулярной патологии у пациентов с тХПН являются различные клинические формы ИБС, артериальная гипертензия (АГ) и сочетание ИБС и АГ [Волгина Г В. 2000; Jardine А 2001, Colllins AJ 2001, Longenecker JC 2002, Foley RN 2003]

На современном этапе развития специализированной помощи пациентам с тХПН весьма актуальны вопросы повышения качества и продолжительности жизни [Metcalfe W, 2000, 2003] Профилактика АГ и артериальной гипотензии, гипогликемии, жизнеугрожающих аритмий, ишемии миокарда и скелетной мускулатуры требует индивидуализации параметров ГД с возможной коррекцией стандартных условий проведения процедур и поиска ранних маркеров развития этих осложнений. Имеются данные, что на частоту и характер аритмии у пациентов с тХПН влияют некоторые параметры процедуры ГД, в частности, концентрация калия в сыворотке крови во время ГД и в междиализный период Высказано предположение, что проаритмогенным эффектом обладают не только степень и скорость снижения

концентрации калия сыворотки крови в ходе ГД, но и градиент концентрации калия между кровью пациента и диализной жидкостью [Михеева Ю С, 2002, Palmer BF, 1994, Blumberg А 1997, Yetkin Е 2000, Jaroszyñski AJ 2001, Redaelli В 2001] По данным исследователей (Алави АА 1993, Redaelli В 1996; Santoro А 2005, Coppolino G 2007) применение диализной жидкости с концентрацией калия 0-4 ммоль/л, что соответствует концентрации калия, близкой к физиологическим значениям сыворотки крови, в том числе и с экспоненциальным снижением концентрации калия (для поддержания градиента калия на уровне 1,5 ммоль/л в течение всего ГД), продемонстрировало положительное влияние на ЧСС и достоверное уменьшение эпизодов желудочковой экстрасистолии Однако, однозначного мнения в отношении оптимальных значений концентрации калия в диализной жидкости при проведении ГД до настоящего времени не существует, также как и не найдены прогностически значимые критерии проаритмогенных эффектов различных концентраций калия у данной категории пациентов

Цель исследования

Определение оптимальной схемы проведения профилирования концентрации калия в диализной жидкости с целью уменьшения степени проаритмогенного влияния процедуры гемодиализа у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью

Задачи исследования

1 Изучить клиническое состояние, лабораторные показатели, морфофункциональные характеристики сердца по данным ЭКГ, Эхо-КГ и КТ-исследования сердца у пациентов с терминальной тХПН, получающих программный ГД со стандартными параметрами диализной жидкости

2 Изучить динамику концентрации калия, кальция и магния, а так же особенности выведения калия из организма в ходе проведения процедуры ГД со стандартными параметрами диализной жидкости

3 Оценить влияние процедуры ГД со стандартными параметрами диализной жидкости на сердечный ритм и длительность интервалов С>Т и С>Тс 4. Изучить динамику концентрации калия, кальция и магния, а так же особенности выведения калия из организма в ходе проведения процедуры с различными вариантами изменения концентрации калия в диализной жидкости 5 Оценить влияние процедуры ГД с различными вариантами изменения концентрации калия в диализной жидкости на сердечный ритм и длительность интервалов (^Т и ОТ с у пациентов с тХПН на заместительной почечной терапии программным ГД

Научная новизна исследования

Установлена взаимосвязь между частотой и характером экстрасистолии, а так же изменением длительности интервалов ОТ, <ЗТс и концентрацией калия в диализной жидкости у пациентов с тХПН На основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования пациентов с тХПН, получающих программный гемодиализ со стандартными параметрами диализной жидкости, оценено состояние коронарных артерий методом спиральной компьютерной томографии и установлена взаимосвязь степени кальцификации коронарных артерий с частотой и характером аритмии у пациентов с тХПН в сочетании с ИБС Стенокардией III - IV ФК Установлена взаимосвязь между степенью кальцификации коронарных артерий и неблагоприятными коронарными событиями за 3-х летний период наблюдения

Практическая значимость работы

С целью уменьшения проаритмического эффекта процедуры ГД предложено применение диализной жидкости с различными вариантами концентрации калия При постоянном содержании калия в диализной жидкости 3,5 ммоль/л или с последовательным снижением калия с 3,5 ммоль/л до 2,0 ммоль/л, изменения частоты и характера экстрасистолии наименее выражены, чем при постоянной стандартной концентрации калия в диализной жидкости,

что оказывает положительное влияние на ближайший и отдаленный прогноз у этих пациентов

С целью профилактики развития острых сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, жизнеугрожакяцие аритмии) перед плановым началом лечения гемодиализом у пациентов с тХПН на этапе скринингового обследования целесообразно оценивать степень окклюзии коронарных артерий любым из доступных методов визуализации (мультиспиральная компьютерная томография сердца или коронароангиография)

Основные положения, выносимые на защиту

У пациентов с тХПН различные режимы профилирования калия в диализной жидкости приводят к изменению концентрации калия в сыворотке крови, увеличению электрической нестабильности миокарда, что может проявляться развитием аритмий

Структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с тХПН определяется не только общепопуляционными факторами риска атеросклероза и выраженностью гипертрофии миокарда левого желудочка, но и воздействием специфических факторов ГД Внедрение в практику

Основные положения и выводы диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения гемодиализа Медицинского Центра ЦБ РФ, всех подразделений Центра экстракорпоральной терапии ООО «КОМПАНИЯ «ФЕСФАРМ», а также в педагогический процесс на кафедре внутренних болезней стоматологического факультета и кафедры нефрологии ФПДО ГОУ ВПО «МГМСУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Личное участие автора

Соискателем самостоятельно был проведён подбор пациентов, отвечающих критериям включения и исключения Из методической части работы соискатель готовил различные варианты диализного раствора согласно

дизайну исследования, самостоятельно проводил всем пациентам процедуры гемодиализа В ходе проведении процедур гемодиализа осуществлял клиническое наблюдение за пациентами, взятие проб крови для лабораторных исследований и проведение холтеровского мониторирования Соискателем проведена систематизация клинико-инструментальных и лабораторных данных, их статистический анализ, обобщение и интерпретация полученных результатов.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены на совместном заседании кафедр внутренних болезней стоматологического факультета и нефрологии ФПДО ГОУ ВПО «МГМСУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», врачей Центра экстракорпоральной терапии ООО «ФЕСФАРМ», Медицинского центра ЦБ РФ и врачей ГКБ № 67 28 03.2007 г

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 6 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертационных исследований Доля личного участия соискателя в написании научных работ по теме диссертации составляет 65%.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 163 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и перечня использованной литературы Указатель литературы содержит 263 работы, из них 54 — отечественных и 209 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 37 таблицами и 17 рисунками

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней стоматологического факультета и кафедре нефрологии ФПДО ГОУ ВПО «МГМСУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе отделения гемодиализа (заведующий - д.м.н Е А.Стецюк) Медицинского центра

Центрального Банка РФ (директор - заслуженный деятель науки РФ, д м н, профессор Г И Назаренко), и на базе отделения «ФЕСФАРМ-1» (заведующий -к м н А В.Пушкина) ЦЭТ ООО «ФЕСФАРМ» (гл. врач к м н А И Мордик)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика пациентов

Всего под наблюдением находились 275 пациентов с тХПН, из которых согласно критериям включения (наличие информированного согласия, идентичные параметры программного гемодиализа, эффективная доза гемодиализа - индекс Ю/У >1,2, адекватный сосудистый доступ, стабильный «сухой вес», соблюдение диеты и рекомендаций по ограничению приема жидкости) и исключения (постоянная форма фибрилляции предсердий, полная блокада левой ножки пучка Гиса, уровень гемоглобина менее 90 г/л, неконтролируемая АГ, синдиализная гипотензия, абдоминальные ишемические боли во время процедуры ГД, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей и ишемия нижних конечностей во время процедуры гемодиализа, применение препаратов, влияющих на длительность интервала РТ, фракция выброса левого желудочка <60%, хронические заболевания ЖКТ и печени) была сформирована группа из 58 пациентов (23 м и 35 ж ) в возрасте от 30 до 80 лет (средний возраст 57,2±13,6 лет) Основными причинами развития тХПН у этих пациентов были хронический пиелонефрит (26%), хронический гломерулонефрит (20%), реже - сахарный диабет 1 и 2 типов (13%), гипертоническая болезнь III ст (12%), поликистоз почете (10 %) Продолжительность диализной терапии составила в среднем 20 [80, 20] мес (диапазон от 3 до 214 мес.).

Гипотензивную терапию получали 28 пациентов - блокаторы кальциевых каналов (8 чел.), ИАПФ (12 чел ) и сочетанную терапию этими препаратами 8 пациентов Для коррекции анемии 12 человек получали препараты рекомбинантного эритропоэтина внутривенно в средней дозе 4200 + 1800 ЕД в неделю, 25 человек - сахарата железа внутривенно в дозе 120 + 55 мг в месяц.

Все пациенты принимали кальцийсодержащий- фосфатбиндер и 24 человека получали активный метаболит витамина БЗ (альфакальцидол).

Методы исследования

Всем пациентам тХПН проводили программный ГД с доступом к кровотоку через артериовенозную фистулу или сосудистый протез Продолжительность процедуры ГД составляла 4 часа 3 раза в неделю в дневное время суток, скорость потока диализирующей жидкости - 500 мл/мин, средняя скорость кровотока - 290+20 мл/мин В работе применяли четыре варианта диализной жидкости с профилированием калия- два варианта с постоянной и два - с переменной концентрацией калия в течение каждого часа сеанса ГД (таблица 1)

Таблица 1

Вариант профиля калия Концентрация калия в диализной жидкости, ммоль/л

Время гемодиализа (Т), часы

Т, т2 Т3 т4

Постоянная концентрация калия, ммоль/л

Стандартный 2,0 2,0 2,0 2,0

Второй 3,5 , 3,5 3,5 3,5

Переменная концентрация калия, ммоль/л

Первый 3,5 2,5 2,5 2,0

Третий 3,5 3,5 2,0 2,0

Стандартный диализирующий раствор использовали в качестве базового раствора бикарбонат 32-36 ммоль/л, ацетат 3,0 ммоль/л, натрий 132-136 ммоль/л, калий 2,0 ммоль/л, кальций 1,75 ммоль/л, магний 0,5 ммоль/л, хлор 110 ммоль/л, не содержащий глюкозы или содержащий 11 ммоль/л глюкозы при проведении ГД пациентам с сахарным диабетом. Изменение стандартной концентрации калия на каждые 0,5 ммоль/л в диализной жидкости проводили путем добавления к 10 литрам официнального кислотного диализного концентрата 12,5 г навесок хлорида калия

Концентрацию калия в притекающей и оттекающей диализной жидкости определяли ионоселективным методом на ионоанализаторе «Bayer Advia

1650» Градиент концентрации калия рассчитывали как разность между концентрацией калия в притекающей диализной жидкости и в сыворотке крови пациента Концентрацию калия в диализной жидкости и градиент концентрации рассчитывали на момент начала ГД и ежечасно в течение 4-х часовой процедуры ГД Определение абсолютного количества элиминированного калия в течение процедуры ГД проводили в соответствии с изменениями концентрации калия в притекающей и оттекающей диализной жидкости путём вычисления площади фигуры, образованной сверху и снизу линиями графиков функций изменения концентрации калия

С целью определения необходимого объема ультрафильтрации перед началом процедуры ГД проводили взвешивание пациентов на напольных электронных весах У всех пациентов к окончанию процедуры ГД достигался оптимальный вес До начала, в течении и в конце процедуры ГД оценивали самочувствие и общее состояние пациента, измеряли ЧСС и АД ртутным сфигмоманометром по общепринятой методике

Для проведения лабораторных исследований взятие образцов крови осуществляли непосредственно до сеанса ГД Исследование клинического анализа крови и гематокрита выполнялись на автоматическом гематологическом анализаторе «GEN-S» (Beckman Coulter) и "CELL-DYNT (Abbott), биохимические параметры - креатинин, мочевину, общий белок, альбумин, показатели липидного спектра (общий холестерин, ХС ЛПВП, ТГ), калий, магний, кальций общий и ионизированный, фосфаты определяли в сыворотке крови на автоматическом биохимическом анализаторе «9130 Analyser» (AVL) и «AEROSET» (Abbott) Концентрацию электролитов - калия, общего и ионизированного кальция и магния исследовали в сыворотке ионоселективным методом Определение концентрации электролитов проводили каждый час в течение 4-часовой процедуры ГД и после ее окончания Уровень паратиреовдного гормона (ГГГГ) исследовали методом непрямой иммунохемолюминесценции на анализаторе «IMMULITE». За

целевой уровень ПТГ у диализных пациентов принимали значения от 150 до 300 пг/мл

Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) проводили всем пациентам в течение 1 часа до сеанса ГД, во время процедуры ГД и в течение часа после сеанса ГД с помощью системы «Oxford», кардиомониторов «Crytikon» и «Геолинк-М» с функцией электрокардиографа Анализировали ЧСС, общее количество экстрасистол (ЭКС), число суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол за весь период наблюдения и рассчитывали количество ЭКС на 100 сокращений Для измерения средней продолжительности интервала QT использовали отрезок из трех последовательных сердечных циклов. Рассчитывали величину корригированного интервала (QTc) как производное от величины интервала QT с учетом продолжительности интервала RR Интервалы QT и QTc считали удлиненными, если они превышали 400 мсек и 440 мсек соответственно

ЭХО-КГ выполняли согласно рекомендациям американского Общества Эхокардиографии на ультразвуковой системе «HDi 5000» (Philips) в М-модальном, В-модальном режимах, режимах импульсно-волнового сканирования, цветного допплеровского картирования и триплексного ультразвукового сканирования датчиками с частотой ультразвуковых колебаний 3,5 - 7,0 МГц для оценки систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка Мультиспиральную компьютерную томографию сердца (МСКТ) проводили на спиральном компьютерном томографе GE MS «Light Speed» Количественную оценку степени кальцификации коронарных артерий проводили вычислением индекса коронарной кальцификации (ИКК) Agaston

Статистическая обработка данных

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Excel» и «STATISTICA» (V. 6.0). Результаты представляли как среднее значение и

стандартное отклонение (М±8Ц), а так же медианы и процентилей Применяли параметрические и непараметрические методы сравнения полученных результатов. Анализ связи осуществляли непараметрическим методом ранговой корреляции по Спирмену Для всех статистических критериев выбирали уровень значимости 0,05.

Результаты собственных исследований Анализ изучения концентрации калия в сыворотке крови во время процедуры стандартного гемодиализа (ГДст) и при разных режимах профилирования калия в диализной жидкости представлен в таблице 2

Таблица 2

Динамика концентрации калия в сыворотке крови при гемодиализе при стандартной концентрации калия и при его профилировании в

днализирующей жидкости

Концентрация калия в диализирующей жидкости, ммоль/л Концентрация калия в сыворотке крови, ммоль/л

Время диализа, часы

ТО Т1 Т2 тз Т4

2,0-2,0-2,0-2,0 5,31±1,42 4,30±0,96 3,89±0,79* 3,56±0,64* 3,45±0,58*

3,5-3,5-3,5-3,5 5,7±1,32 4,89±0,82 4,61±0,78 4,20±0,54* 4,15±0,44*

3,5-2,5-2,5-2,0 5,41±0,98 4,49±0,76 3,98±0,42* 3,77±0,44* 3,62±0,49*

3,5-3,5-2,0-2,0 5,45±0,71 4,71±0,53 4,31±0,44* 3,85±0,52* 3,69±0,65*

Примечание: * разница с исходным значением, р < 0,05.

Изменения концентрации калия в сыворотке крови при режимах с уменьшающейся концентрацией калия в диализной жидкости в общих чертах повторяли его кинетику при стандартном составе диализной жидкости, те концентрация калия в сыворотке крови к окончанию 2-го часа процедуры ГД была достоверно ниже по сравнению с исходной (р<0,05) К окончанию гемодиализа концентрация калия в сыворотке крови оставалась на стабильном уровне и достоверно не отличалась от таковой после первой половины процедуры. При стабильной концентрации калия (3,5 ммоль/л) в диализной жидкости уровень калия в сыворотке крови оказался достоверно ниже по сравнению с исходным только к окончанию третьего часа процедуры ГД (р<0,05). Средние значения концентрации калия на момент окончания

процедуры ГД 4,15±0,44 ммоль/л превышали его целевые значения для диализных пациентов Обнаруженные закономерности свидетельствуют о быстром падении концентрации калия в сыворотке крови в первые два часа процедуры ГД, а также об иной кинетике калия в сыворотке крови при использовании диализной жидкости с различными вариантами увеличения концентрации калия в пределах 3,5 ммоль/л При множественном сравнении ГДст и разных режимов концентрации калия в диализной жидкости выявлено, что концентрация калия в сыворотке крови при его постоянной концентрации в диализной жидкости 3,5 ммоль/л была достоверно больше, чем при стандартном составе диализной жидкости и первом режиме изменения концентрации калия после первого и второго часа процедуры, соответственно

Результаты изучения почасовой динамики концентрационного градиента калия при разных вариантах профилирования калия в диализной жидкости представлены в таблице 3

Таблица 3

Градиент концентрации калия при гемодиализе при стандартной концентрации калия и при профилировании калия в диализирующей _жидкости_

Концентрация калия в диализирующей жидкости, ммоль/л Градиент концентрации калия, ммоль/л

Время диализа, часы

То т, т2 Тз Т4

2,0-2,0-2,0-2,0 3,8±1,7 2,5±1,0 2,0±0,8* 1,6±0,6* 1,5±0,5*

3,5-3,5-3,5-3,5 2,3±1,0 1,6±0,8 1,3±0,7 0,9±0,5 0,9±0,4

3,5-2,5-2,5-2,0 1,9±0,7 1,0±0,6 1,5±0,4 1,5±0,3 1,4±0,4

3,5-3,5-2,0-2,0 2,2±0,8 1,5±0,7 1,1 ±0,4 1,8±0,7 1,6±0,6

Примечание: * разница с исходным значением, р < 0,05

Значения градиента калия (ГК) при всех режимах профилирования концентрации калия в диализной жидкости имели достоверно менее агрессивный характер в течение первых двух часов процедуры, чем при стандартном ГД Достоверное уменьшение ГК в последние 2 часа процедуры ГД при постоянном содержании калия 3,5 ммоль/л относительно переменного

содержания калия в диализной жидкости, отражало снижение скорости выведения калия и уменьшение количества выводимого калия

С помощью построения математической модели была проведена оценка скорости выведения и количества удаляемого калия во время проведения стандартного ГД и при разных режимах профилирования калия в диализной жидкости (таблица 4)

Таблица 4

Количество калия, выведенного во время гемодиализа с разным

содержанием калия в диализной жидкости

Концентрация калия в диализной жидкости, ммоль/л Количество удаляемого калия

ммоль/л/час ммоль / 4 час г/4 час

2,0-2,0-2,0-2,0 3,73 111,9 4,36

3,5-2,5-2,5-2,0 3,67 110,1 4,30

3,5-3,5-3,5-3,5 2,85* ** 85,5* ** 3,34* **

3,5 -3,5-2,0-2,0 2,71* ** 81,3* ** 3,18* **

Примечание: * разница с соответствующим значением при ГДст, р < 0,05, * * разница с соответствующим значением варианта 3,5 - 2,5 - 2,5 - 2,0, р < 0,05

Количество выведенного калия при проведении ГД с постоянной концентрацией калия в диализате (3,5 ммоль/л) и с переменным профилированием калия (режим 3,5-3,5-2,0-2,0 ммоль/л) было одинаковым и достоверно меньшим, чем при ГД со стандартной концентрацией калия (2,0 ммоль/л) и с переменной концентрацией калия (режим 3,5-2,5-2,5-2,0 ммоль/л) в диализной жидкости Результаты исследования позволяют заключить, что основное количество калия выводится в течение первой половины 4-х часовой процедуры ГД. Применение постоянной (3,5 ммоль/л) и переменной (3,5-3,52,0-2,0 ммоль/л) концентрации калия в диализной жидкости снижают эффективность диализа по выведению калия из организма пациента При длительном проведении ГД с указанными параметрами диализной жидкости возможно развитие постоянной преддиализной гиперкалиемии

В ходе изучения влияния концентрации калия в диализной жидкости на концентрацию кальция и магния, а также общего белка во время процедуры ГД было выявлено достоверное повышение концентрации общего и ионизированного кальция, общего белка и достоверное снижение концентрации магния в сыворотке крови к моменту окончания процедуры ГД по сравнению с их преддиализной концентрацией При множественном сравнении почасовых значений концентрации электролитов и белка в сыворотке крови в ходе ГДст и при разных режимах профилирования калия в диализной жидкости выявлено, что к моменту окончания процедур ГДст концентрация общего и ионизированного кальция сыворотки крови была достоверно выше, чем при других режимах изменения концентрация калия в диализной жидкости Концентрация же магния и общего белка в сыворотке крови достоверно не различались

Структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих программный гемодиализ

По данным ЭХО-КГ у всех пациентов с тХПН выявлялась разл ичной степени выраженности гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) -индекс массы миокарда левого желудочка у женщин на 90,6%, а у мужчин на 56,6% превышал референсные величины При нормальных показателях фракции выброса (63,4±7,9%) выявлялась выраженная диастолическая дисфункция миокарда - время изоволемического расслабления было снижено на 41,5%, отношение времени активной фазы заполнения левого желудочка к пассивной фазе снижено на 58,8 %.

При исследовании выраженности атеросютеротического поражения коронарных сосудов 15 пациентам (3 м, 12 ж, средний возраст 63,7±15,5 лет) с тХПН была проведена мультиспиральная компьютерная томография Средняя продолжительность диализной терапии на начало исследования составила с в этой группе 7,6±22,7 мес. (диапазон от 4 до 78 мес ) Клинические проявления

ИБС в виде стенокардии напряжения II - III ФК были у 11 пациентов, экстрасистолия в междиализный период у 7 пациентов Наличие выраженного калыщноза коронарных артерий имело место у 13 из 15 обследованных пациентов, в абсолютных значениях суммарный индекс кальцификации коронарных артерий (ИКК) составил (Медиана, 95 и 5 процентили) 551 [2631,5, 0,0] Низкие значения суммарного ИКК выявлены у 4-х пациентов, высокие значения - у 9 пациентов В относительных значениях ИКК у 2-х пациентов превышал 75 процентиль, у 8 - 90-ю процентиль, в то время как только лишь 5 пациентов имели ИКК менее 75 процентиль в сравнении с референсными значениями для их возрастных групп (таблица 5)

Таблица 5

Индекс кальцификации коронарных артерий у пациентов ХПН (п=15)

Процентиль по возрастной группе, % 0 <75 >75 >90

Число пациентов 2 3 2 8

При проведении многофакторного регрессионного анализа выявлена сильная достоверная связь между ИКК (R=0,92, р<0,0034), длительностью пребывания на гемодиализе (ß=0,42), возрастом (ß=0,35) и концентрацией ПТГ (ß=0,44) По данным катамнеза за период 36 мес у 6 пациентов были зафиксированы неблагоприятные коронарные события (летальный исход от инфаркта миокарда) Все умершие пациенты входили в группу с высоким значением ИКК: количество пораженных сегментов коронарных артерий (4,2±0,4), средняя величина ХС ЛПНП (4,4±1,1 ммоль/л), длительность лечения ГД (39,7±23,8 мес) и концентрация ПТГ (589 [2037,3; 341]) у них было достоверно повышенными по сравнению с выжившими пациентами (2,3±2,1, 2,8±0,008 ммоль/л; 18±17 мес и 199 [989,10,5] соответственно)

Анализ данных холтеровского мониторирования ЭКГ у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью при проведении

гемодиализа

При проведении холтеровского мониторирования ЭКГ у пациентов с тХПН во время ГД со стандартными параметрами диализной жидкости было выявлено, что у И из них (19%) до процедуры ГД, в процессе проведения процедуры и в последиализном периоде регистрировался синусовый ритм (1-я группа), у 12 человек (20%) во время процедуры ГД регистрировалась экстрасистолия (2-я группа), у 35 человек (61%) экстрасистолия регистрировалась до процедуры ГД, в процессе проведения процедуры и в последиализном периоде (3-я группа) У пациентов 1-й группы изменение режима ГД с различными концентрациями калия в диализной жидкости не привело к развитию экстрасистолии, у них постоянно регистрировался синусовый ритм У пациентов 2-ой группы во время ГД при всех трех вариантах концентрации калия в диализной жидкости существенной динамики в общем количестве экстрасистол не выявлено Тем не менее, общая частота экстрасистолии к концу 3-го часа ГД при 1-ом, 2-ом и 3-ем режимах была достоверно меньшей, чем при стандартном ГД (таблица 6)

Таблица 6.

Общее количество экстрасистол у пациентов 2-ой группы при различных __режимах ГД, Мед (5;95 процентиль)_

Режим ГД Время диализа, часы

До ГД 1 2 3 4 После ГД

Станда р-тный 0 0 (0,0,7,5) # 0,3 (0,3,11,6) * 0,5(0,5; 13 ,4)* 0,4 (0,4; 18,2)* 0,4 (0,4,15,6)*

1-й 0,0(0; 0,2) 0,0(0, 0,4) 0,0(0; 5,0) 0,1 (0; 9,0)' 0,3 (0, 12,7) 0,2(0, 11,5)

2-й 0,0(0, 0,3) 0,0(0; 2,5) 0,1 (0,1, 6,4) 0,1(0,1; 6,3) 1 0,0 (0; 6,6) 0,0(0, 5,5) 1

3-й 0,0(0, 0,2) 0,0 (0, ОД) 0,1 (0,1; 9,1) 0,2(0,2, 8,6)' 0,2 (0,2; 11,7) 0,2 (0,2, 7,4)

Примечание: * разница с исходным значением достоверна, р< 0 05, 1 разница с соответствующим значением на ГДст достоверна, р< 0 05

Самые значимые изменения в количестве экстрасистол имели место у пациентов 3-й группы при стандартном режиме ГД Количество экстрасистол в этой группе увеличилось в течение первого часа, сохранялось высоким в течение всей процедуры и не вернулось к исходному уровню. При всех режимах ГД частота экстрасистолии уже к концу 1-го часа ГД была достоверно меньшей, чем при стандартном ГД В меньшей степени количество экстрасистол в этой группе пациентов изменялось при 2-м режиме увеличения концентрации калия в диализной жидкости (таблица 7).

Таблица 7

Общее количество экстрасистол у пациентов 3-ой группы при различных

режимах ГД, Мед (5;95 процентиль)

Режим ГД Время диализа, часы

ДоГД 1 2 3 4 После ГД

Станда ртный 0,8 (0,8,6,9) 1,8 (1,8,16,3) * 3,8 (3,8,39,1) 3,5 (3,5;33,6)* 3,6 (3,6,37,4)* 2,2 (2,2;28,5)*

1-й 0,5 (0, 6,6) 1,0 (1,12,3)1 1,5 (1,5, 15,9)*' 2,6 (2,6,21,1) #1 2,7 (2,7, 15,9) 1 2,2 (2,2,14,9)

2-й 0,3 (0,3; 6,7) 0,4 (0,4,13,4)' 0,7 (0,7, 23,2)' 1,2 (1,2, 17,2) *12 1,2 (1,2; 21,1) *12 1,4 (1,4,19,4)

3-й 0,5 (0,5, 11,6) 0,6 (0,6,15,4)' 0,9 (0,9; 21,7)*' 2,6 (2,6; 18,4) « 2,4 (2,4, 12,6) 1 2,0 (2,0,12,3)

Примечание: * разница с исходным значением достоверна ( р< 0 05), # разница с предыдущим значением достоверна ( р< 0 05),

1 разница с соответствующим значением на ГДст достоверна ( р< 0 05),

2 разница с соответствующим значением 1-го и 3-го этапа достоверна ( р< 0 05)

Таким образом, при исследовании частоты экстрасистолии при использованных режимах ГД с изменением концентрации калия в диализной жидкости нами выявлено, что увеличение концентрации калия в диализной жидкости, в целом, приводит к достоверному уменьшению частоты экстрасистолии по сравнению со стандартным диализом

При анализе длительности интервала (уГс отдельно в трех группах пациентов при различных режимах профилирования калия в диализной жидкости было выявлено, что у пациентов 1-й группы с синусовым ритмом в течение всего периода наблюдения длительность интервала (уГс достоверно не увеличивалась как при стандартных параметрах диализной жидкости, так и при изученных вариантах ее модификации (таблица 8) Удлинения интервала С£Тс больше верхней границы нормы (440 мсек) не наблюдалось

Таблица 8

Длительность интервала (^Тс (мсек) у пациентов 1-ой группы при различных режимах гемодиализа (М±8Б)

Режим гемодиализа Время диализа, часы

ДоГД 1 2 3 4 После ГД

Стандартный 421 ±31 420 ± 29 428 ± 38 445 ± 37 444±36 430 ±28

1-й 405 ± 28 408 ± 24 417 ± 27 434 ± 22* 422±17* 417 ± 19

2-й 430 ± 29 423 ± 16 413 ±35 426 ±25 434 ±24 425 ± 14

3-й 422 ± 27 426 ± 19 421 ±31 433 ± 29 430 ±31 434 ±25

Примечание ^разница с исходным значением достоверна (р<0,05)

Во 2-й группе пациентов с исходным синусовым ритмом и экстрасистолией, развившейся после начала процедуры ГД, длительность интервала С>Тс до ГД при всех режимах профилирования калия в диализной жидкости приближалась к верхней границе нормы При стандартном первом и третьем режимах ГД происходило удлинение интервала С>Тс. при стандартном режиме со 2-го часа ГД, при первом и третьем - с 3-го часа ГД. К окончанию наблюдения длительность интервала С>Тс при всех режимах не вернулась к исходному уровню и по-прежнему превышала верхние границы нормы (таблица 9).

Таблица 9

Длительность интервала (УГс (мсек) у пациентов 2-ой группы при различных режимах гемодиализа (М±8Б)

Режим гемодиализа Время диализа, часы

ДоГД 1 2 3 4 После ГД

Стандартный 435 ± 34 447 ±26 466 ± 34* 464 ±28* 462 ±28* 461 ±38*

1-й 426 ± 27 432 ± 13 445 ±161 456±12* 456±13* 453 ±43*

2-й 447 ± 362 444 ±32 453 ± 33 458 ± 28 452 ±24 451 ±25

3-й 444 ±39 452 ±36 458 ±33 466 ±22* 457 ± 42* 466 ±60*

Примечание: *разница с исходным значением достоверна (р<0,05),

1 разница с соответствующим значением на стандартного режима ГД достоверна ( р< 0.05),

2 разница с соответствующим значением 1-го режима ГД достоверна (р< 0 05)

У пациентов 3-й группы с наличием политопной экстрасистолии как перед началом ГД, так в течение всего сеанса и в последиализном периоде длительность интервала С?Тс до ГД при всех режимах профилирования калия в диализной жидкости также достигала верхней границе нормы При стандартном и первом режимах ГД у этих пациентов происходило удлинение интервала С>Тс при стандартном режиме с 1 часа ГД, при первом - с 3-го часа ГД. К окончанию наблюдения длительность интервала С>Тс при первом режиме достоверно не отличалась от исходного уровня. При 2-м и 3-м режимах ГД длительность интервала <ЗТс оставалась в пределах верхней границы нормы весь период наблюдения (таблица 10)

Таким образом, из представленных результатов исследования следует, что исходное значение интервала С?Тс перед процедурой ГД во всех группах обследованных достоверно не различалось, однако у пациентов 3-ей группы этот показатель находился на верхней границе оптимального значения (440 мсек)

Таблица 10

Длительность интервала ОТс (сек) у пациентов 3-ей группы при различных режимах гемодиализа (М&ЭД)

Режим гемодиал иза Время диализа, часы

ДоГД 1 2 3 4 После ГД

Стандар тный 440 ± 28 452 ± 34* 456 ± 28* 465 ± 39* 460 ±26* 452 ± 28*

1-й 446 ±31 445 ± 25 446 ±30' 460 ± 63* 453 ± 32 448 ±33

2-й 446 ±30 440 ± 291 445 ± 291 440 ±2912 44 2 ± 2912 443 ± 29

3-й 437 ± 30 439 ± 251 442 ± 321 446 ±3112 43 9 ±2812 442 ± 241

Примечание'.*разница с исходным значением достоверна (р<0,05),

1 разница с соответствующим значением стандартного ГД достоверна (р< 0 05),

2 разница с соответствующим значением 1-го режима ГД достоверна (р< 0 05),

У пациентов 1-ой группы достоверных изменений длительности интервала ОТс за весь период наблюдения не получено Напротив, у пациентов 2-ой 1руппы увеличение длительности интервала С>Тс достоверно нарастало только к концу второго часа процедуры ГД, но в последующие периоды наблюдения оставалось стабильно повышенным. Аналогичным образом происходило изменение длительности интервала ОТс у пациентов 3 группы -она повышалась после первого часа ГД, недостоверно нарастала к концу третьего часа и через час наблюдения после ГД не изменялась, оставаясь достоверно выше исходного значения

Выводы

1. у пациентов с терминальной ХПН электрическая нестабильность миокарда, проявляющаяся экстрасистолией и удлинением интервала ОТ и (ЗТс, независимо от режима профилирования концентрации калия в диализной жидкости при проведении программного гемодиализа, является прогностически неблагоприятным состоянием, угрожаемым развитием сложных нарушений сердечного ритма и внезапной сердечной смерти

2 Быстрое снижение концентрации калия в сыворотке крови при гемодиализе со стандартными параметрами диализной жидкости (концентрация калия в диализной жидкости постоянно 2,0 ммоль/л) является фактором риска развития жизнеугрожающих аритмий.

3. Режимы гемодиализа с повышенной концентрацией калия в диализной жидкости (3,5 ммоль/л постоянно и 3,5-3,5-2,0-2,0 ммоль/л) у пациентов с терминальной ХПН сопровождаются повышением его концентрации в последиализном периоде, что может приводить к развитию гиперкалиемии

4 Изученные режимы гемодиализа с повышенной концентрацией калия в диализной жидкости не приводят к существенным изменениям динамики концентрации кальция и магния в сыворотке крови по сравнению с гемодиализом при стандартных параметрах диализной жидкости (концентрация калия в диализной жидкости постоянно 2,0 ммоль/л).

5 Режим профилирования концентрации калия в диализной жидкости 3,52,5-2,5-2,0 ммоль/л при проведении гемодиализа является наиболее благоприятным для пациентов с терминальной ХПН, т к не сопровождается увеличением количества экстрасистол, изменением их характера и удлинением интервала <3'Г и ОТс.

6 Гемодинамически значимая кальцификация коронарных артерий и развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ХПН определяются не только общепопуляционными факторами риска - ГЛЖ, атерогенной дислипидемией, но и специфическими факторами гемодиализа -длительностью терапии гемодиализом, уровнем ПТГ

Практические рекомендации

1 При проведении программного гемодиализа у пациентов с терминальной ХПН целесообразно использовать режим профилирования калия в диализной жидкости 3,5-2,5-2,5-2,0 ммоль/л, так как при таком уровне калия риск развития гиперкалиемии в последиализном периоде и жизнеугрожающих аритмий наименьший

2 В план обследования пациентов с ХПН, получающих программный гемодиализ, целесообразно включить холтеровское мониторирование ЭКГ и определение величины интервала С>Т и СТГс, для оценки характера сердечного ритма и параметров электрической нестабильности миокарда, что позволит индивидуализировать режимы профилирования калия в диализной жидкости и разработать мероприятия для профилактики проаритмогенного эффекта процедуры гемодиализа

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Стецюк ЕА., Петров СН, Третьяков Б В Кинетика калия во время гемодиализа // Материалы IX Всероссийской конференции по физиологии и патологии почек и водно-солевого обмена, Санкт-Петербург, 12-14 сентябрь 2001 г // Нефрология. - 2001 - Т 5, № 3 - С 154

2 Третьяков Б.В, Калашников С.Н Профилирование калия во время гемодиализа и аритмогенная направленность изменений ЭКГ // Нефрология. - 2002 -Т6, №3.-С 37-43

3 Третьяков Б.В., Стецюк Е А, Калашников С В Влияние профилирования уровня калия в диализате на электрическую нестабильность миокарда во время гемодиализа // Сборник трудов X Ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара, 17-21 июня 2002 г, Санкт-Петербург, Россия - СПб.. Фолиант. - 2002 - С. 212.

4 Третьяков Б.В, Кольченко О Л, Торшина И Г. Антиаритмические эффекты профилирования концентрации калия в диализате // Нефрология.-2003.-Т7,№ 1 -С 67-71.

5 Третьяков Б В, Черняков Р М, Стецюк Е. А, Прилуцкая М.А и др Количественная оценка кальцификации коронарных артерий у диализных пациентов при использовании мультиспиральной компьютерной томографии сердца / Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Болезни почек эпидемиология, диагностика, лечение» // Нефрология. - 2004 - Т 8, Приложение 2. - С. 232-233.

6 Мордик АИ, Третьяков БВ, Ловчинский ЕВ. Суправентрикулярная тахиаритмия в ходе гемодиализа у пациентов амбулаторного (внестационарного) диализного центра // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Болезни почек- эпидемиология, диагаостика, лечение» // Нефрология. - 2004 - Т 8, Прил. 2 - С 206207

7 Стрюк РИ., Третьяков Б В Проаритмогенные эффекты изменения концентрации калия в диализной жидкости у больных с терминальной

стадией хронической почечной недостаточности / Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» // Кардиоваскулярная терапия и профилактика -2006 -Т5, №6 - С 357

8 Стрюк Р И, Третьяков Б В , Прилуцкая М А, Бычкова О П Трехлетняя выживаемость пациентов с терминальной ХПН на гемодиализе с гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий // Материалы VI съезда кардиологов Южного федерального округа, Ростов-на-Дону, 28-30 мая 2007 г - С 213-214

9 Стрюк Р.И, Третьяков Б В , Прилуцкая М А, Наговицина А В , Бычкова О П. Количественная оценка степени кальцификации коронарных артерий с использованием мультиспиральной компьютерной томографии сердца у больных находящихся на гемодиализе // Российские медицинские вести.-2007 -Т 12, №2-С 51-65

Заказ № 345. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы

В течение последних двух десятилетий в мире' повсеместно отмечается увеличение количества пациентов с хронической болезнью почек. Это увеличение в значительной мере связано с расширением спектра факторов риска, увеличивающих вероятность заболеваний почек (возраст, сахарный диабет, артериальная гипертензия, наследственность, почечный трансплантат, курение), и инициирующих их повреждение (сахарный диабет, артериальная гипертензия и сосудистые поражения почек, аутоиммунные болезни, системные инфекции, первичные гломерулопатии, нефротоксические агенты, ожирение, заболевания внутренних органов).

В эпидемиологических исследованиях было показано, что ранние стадии заболеваний почек (10,8%) более чем в 100 раз превышают частоту хронической почечной недостаточности (ХПН) (0,1%). Количество пациентов, нуждающихся в лечении гемодиализом (ГД), ежегодно увеличивается в среднем от 7 % до 17% в год, и составило в 2000 г. 1.065.000 тысяч [7, 10, 108, 242]. Прогнозируется дальнейший рост потребности в ЗНТ к 2010 г. до 2 095 000 человек. Кроме того, необходимо отметить высокую стоимость ЗПТ и в связи с этим ее недостаточную доступность в большинстве регионов мира (80% человечества).

Во всех экономически развитых странах количество пациентов, поступающих на диализ, превышает количество умерших. При этом, несмотря на существенное увеличение продолжительности жизни пациентов с уремией, эффективность ЗПТ все еще ограничивается высокой летальностью, обусловленной осложнениями, связанными с нарушенной функцией почек и кардиоваскулярной патологией.

ХПН сопряжена с высочайшим риском развития сердечно-сосудистой патологии, обусловленной одновременным, комплексным действием и взаимодействием у одного и того же больного нескольких факторов риска ее возникновения. В то время как частота сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции составляет от 5% до 12%, у пациентов с ХПН она возрастает до 40 - 60% (EDTA, USRDS, NCHS). Ежегодная кардиоваскулярная смертность диализных пациентов составляет от 7 до 9,5%, что в двадцать-тридцать раз превышает кардиоваскулярную летальность в общей популяции. Так, летальность диализных пациентов в возрасте 25 - 34 лет выше в 120 раз, в возрасте 55 - 64 лет - в 15, а в группе старше 85 лет - в 3 раза. Точно так же, по данным Московского регистра пациентов с терминальной ХПН, удельный вес кардиоваскулярной летальности достигал 42,3% в группе леченных постоянным амбулаторным перитонеальным диализом и 45,5% в популяции гемодиализных пациентов [7, 10, 50, 83, 107, 108, 128, 133, 153, 154, 158, 185? 214, 242, 259] .

Основными проявлениями поражения сердечно-сосудистой системы у пациентов с тХПН' являются различные клинические формы ишемической болезни сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ) и сочетание ИБС и АГ [10, 83,134, 106, 158, 200] .

У пациентов с ХПН к моменту начала лечения ГД различные формы ИБС выявляются с частотой от 36 до 55 %, что в 4 - 5 раз превосходит этот показатель в общей популяции. Ежегодный прирост вновь выявленных случаев ИБС в процессе лечения ГД составляет 3,6% [251, 10, 158, 184]. Атеросклеротическое поражение коронарных артерий является основным морфологическим субстратом формирования ИБС при ХПН и само по себе является прогностически значимым фактором [83, 153, 154]. При проведении коронароангиографических исследований у 35 - 51% пациентов среднего возраста, получающих лечение ГД, выявляется наличие гемодинамически значимого стеноза 1 или 2-х коронарных артерий, и только у 20% пациентов с ИБС не выявляется коронарного стеноза [204, 132, 250, 251]. У пациентов с тХПН при сравнении результатов проведения функциональных проб и данных ангиографии, выявлена бессимптомная ишемия миокарда в среднем у 60% пациентов с признаками коронарного атеросклероза [189, 190]. ГД способствует возникновению и ускоренному прогрессированию атеросклероза благодаря тому, что при данной стадии ХПН присутствуют практически все основные факторы риска развития атеросклероза [153, 156, 186, 187, 231, 232, 256]: АГ, дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе, гипопротеинемия, анемия, гиперпаратиреоидизма, хронический воспалительный стресс, гипергомоцистеинемия, эндотелиальная дисфункция, нарушения коагуляции, накопления большого количества свободных радикалов, электролитный дисбаланс.

На современном этапе развития специализированной помощи пациентам с тХПН актуален вопрос повышения выживаемости и качества жизни пациентов, получающих заместительную почечную терапию - ГД [167, 168]. Наряду со своевременным началом заместительной почечной терапии, с достижением оптимальной дозы ГД, совершенствованием антианемической терапии, контролем АД, коррекцией гиперпаратиреоза, большое значение имеет предупреждение осложнений процедуры ГД и связанных с ними осложнений междиализного периода.

Предупреждение и борьба с гипотензией, гипертензией, гипогликемией, нарушением ритма сердца, ишемией миокарда и скелетной мускулатуры требует изменение стандартных условий ГД. Параметры диализа индивидуализируются: уменьшается скорость кровотока и диализной жидкости (ДЖ) при увеличении продолжительности процедуры ГД и/или их кратности, изменяется состав ДЖ с постоянным или плавающим изменением стандартной концентрации глюкозы и основных электролитов. У пациентов с тХПН большее внимание необходимо уделять механизмам фатальных нарушений ритма сердца. Удлинения средней продолжительности интервала QT и QT, корригированного по частоте сердечных сокращений (QTc), рассматриваются как предвестники развития жизнеугрожающих аритмий [21, 34-36, 53, 76, 85, 87, 98, 119, 130, 135, 136, 159, 172, 195, 199, 222, 234]. Установлена зависимость изменений частоты и характера экстрасистолии от колебаний концентрации калия в сыворотке крови во время ГД и в междиализный период. Показана прямая зависимость между концентрацией калия в сыворотке крови до - после ГД и увеличением частоты ЭКС. Высказано предположение о влиянии не только степени снижения концентрации калия в сыворотке крови в ходе ГД, но и скорости снижения концентрации калия, а так же концентрационного градиента концентрации калия (ГК) между кровью пациента и ДЖ [1, 36, 69, 135, 182, 183,255, 196].

С учётом эти данных появились предположения о возможности уменьшить выраженность аритмогенного влияния ГД, изменяя величину и скорость снижения концентрации калия в сыворотке крови. Исследование по созданию плавного экспоненциального снижения концентрации калия в ДЖ, уменьшению концентрационного градиента концентрации калия до 1,5 ммоль/л и поддержание его в районе этой величины в ходе ГД, продемонстрировало достоверное уменьшение эпизодов желудочковой экстрасистолии по сравнению с ГДст [197]. Для достижения плавного экспоненциального снижения концентрации калия в ДЖ исследователи использовали специально сконструированное устройство, которое по механизму обратной связи позволяло поддерживать заданную величину концентрационного градиента концентрации калия. И хотя в ходе исследования было продемонстрировано определённо положительное влияние такого метода профилирования калия в ДЖ, авторы не изучали изменения интервала QT и не определили показания для использования изменяющейся концентрации калия в ДЖ при проведении ГД. Примененное исследователями оборудование для обеспечения плавного снижения концентрации калия в ДЖ относительно снижающейся концентрации калия в сыворотке крови осталось недоступно для практического использования. Названное уменьшает практическую ценность предложенного профилирования концентрации калия в ДЖ как составляющей части индивидуализации ГД.

В целом, остаются нерешёнными следующие основные вопросы: 1) получение подтверждения целесообразности профилирования концентрации калия в ДЖ, 2) определение необходимых критериев или показаний для проведения ГД с профилированием концентрации калия в ДЖ. 3) методика профилирования концентрации калия в ДЖ, удовлетворяющая условиям практической работы.

Таким образом, актуальность данной работы определяется необходимостью индивидуального подбора концентрации калия в ДЖ как элемент общего подхода к индивидуализации лечения пациентов с тХПН, уточнением характера взаимосвязи некоторых клинико-лабораторных параметров и аритмогенных изменений ЭКГ до и после ГД при использовании стандартной ДЖ и при профилировании концентрации калия в ДЖ, оценка адекватности ГД при изменении концентрации калия, в ДЖ и выбора оптимальной схемы ступенчатого профилирования калия, определение критериев для практического применения профилирования концентрации калия в ДЖ. Рост количества пациентов с ХПН является не только актуальной медицинской, но также социальной и экономической проблемами. Несмотря на прогресс почечного диализа и трансплантации, экстраординарная смертность при конечных стадиях заболеваний почек указывает на потребность в новых стратегиях, которые предотвращают развитие кардиоваскулярной патологии и, таким образом, увеличивают продолжительность жизни диализных пациентов.

Цель исследования

Определение оптимальной схемы проведения ступенчатого профилирования концентрации калия в диализной жидкости с целью уменьшения степени проаритмогенного влияния процедуры гемодиализа у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

Задачи исследования

1. Изучить клиническое состояние, лабораторные показатели крови, морфофункциональные характеристики сердца по данным ЭКГ, УЗ- и КТ-исследования сердца у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный гемодиализ со стандартными параметрами диализной жидкости.

2. Изучить динамику концентрации калия, кальция и магния и особенности выведения калия из организма в ходе проведения процедуры гемодиализа со стандартными параметрами диализной жидкости.

3. Оценить влияние процедуры гемодиализа со стандартными параметрами диализной жидкости на сердечный ритм и длительность интервалов QT и QTc.

4. Изучить динамику концентрации калия, кальция и магния и особенности выведения калия из организма в ходе проведения процедуры гемодиализа с различными вариантами изменения концентрации калия в диализной жидкости.

5. Оценить влияние процедуры гемодиализа с различными вариантами изменения концентрации калия в диализной жидкости на сердечный ритм и длительность интервалов QT и QTc у пациентов на заместительной почечной терапии программным гемодиализом.

Научная новизна исследования

Установлена взаимосвязь между частотой и характером экстрасистолии, а так же изменением длительности интервалов QT и QTc и концентрацией калия в диализной жидкости у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

На основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный гемодиализ со стандартными параметрами диализной жидкости, оценено состояние коронарных артерий методом спиральной КТ и установлена взаимосвязь степени кальцификации коронарных артерий с частотой и характером аритмии и ИБС (стенокардия III - IV функционального класса). Установлена взаимосвязь между степенью кальцификации коронарных артерий и смертностью за 3-х летний период в результате развития острого инфаркта миокарда или острой сердечно-сосудистой недостаточности у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих лечение гемодиализом.

Практическая значимость работы

С целью уменьшения проаритмического эффекта процедуры гемодиализа со стандартными параметрами диализной жидкости предложены варианты диализной жидкости с различной концентрацией калия. При постоянном содержании калия в диализной жидкости 3,5 ммоль/л или с последовательным снижением калия с 3,5 ммоль/л до 2,0 ммоль/л, изменения частоты и характера экстрасистолии наименее выражены, чем при стандартной концентрации калия в диализной жидкости, что оказывает положительное влияние на ближайший и отдаленный прогноз.

С целью профилактики развития острых сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, жизнеугрожающие аритмии) перед началом планового лечения гемодиализом у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности на этапе скринингового обследования целесообразно проведение оценки степени окклюзии коронарных артерий любым из доступных методов визуализации (мультиспиральная компьютерная томография сердца или коронароангиография).

Личное участие автора

Соискателем самостоятельно был проведён подбор пациентов, отвечающих критериям включения - исключения. Из методической части работы соискатель готовил различные варианты диализного раствора согласно дизайну исследования, выполнял пациентам процедуры гемодиализа. В ходе проведении процедур гемодиализа осуществлял клиническое наблюдение пациентов, взятие проб крови для лабораторных исследований, проведение холтеровского мониторирования. Соискателем проведена систематизация полученных клинико-инструментальных и лабораторных данных, их статистический анализ, обобщение и интерпретация полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с хронической почечной недостаточностью различные режимы профилирования калия в диализной жидкости приводят к изменению концентрации калия в сыворотке крови, увеличению электрической нестабильности миокарда, что может проявляться развитием аритмий.

2. Структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью определяется не только общепопуляционными факторами риска атеросклероза и выраженностью гипертрофии левого желудочка, но и воздействием специфических «диализных» факторов.

выводы

1. У пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью; электрическая? нестабильность миокарда, проявляющаяся экстрасистолией и удлинением интервала QT и QTc, независимо от режима профилирования, концентрации калия в диализной жидкости при проведении программного гемодиализа, является прогностически неблагоприятным состоянием, угрожаемым развитием жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти.

2. Быстрое снижение концентрации калия, в сыворотке крови при стандартном режиме гемодиализа (концентрация калия в диализной жидкости постоянно 2,0 ммоль/л) является фактором риска развития жизнеугрожающих аритмий.

3. Режимы гемодиализа с повышенной концентрацией калия в диализной жидкости (3,5 ммоль/л постоянно и 3,5-3,5-2,0-2,0 ммоль/л) у пациентов с терминальной; хронической почечной недостаточностью сопровождаются повышением его концентрации в, последиализном: периоде, что может приводить к развитию гиперкалиемии.

4. Изученные режимы, гемодиализа* с повышенной концентрацией калия в диализной жидкости не приводят к существенным изменениям динамики концентрации кальция и магния в сыворотке крови по сравнению с гемодиализом при стандартных параметрах диализной жидкости (концентрация калия: в диализной жидкости постоянно 2,0 ммоль/л).

5. Режим профилирования калияв диализной жидкости: 3,5-2,5-2,5-2,0 ммоль/л при. проведении гемодиализа является наиболее благоприятным для больных с терминальной: хронической почечной: недостаточностью, так как не сопровождается увеличением количества экстрасистол, изменением их характера и удлинением интервала QT и QTc.

6. Гемодинамически значимая кальцификация коронарных артерий и развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с хронической почечной недостаточностью определяются не только общепопуляционными факторами риска - гипертрофией левого желудочка, атерогенной дислипидемией, но и специфическими «диализными» факторами - длительностью терапии гемодиализом, уровнем паратиреоидного гормона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При проведении программного гемодиализа у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью целесообразно использовать режим профилирования калия в диализной жидкости: 3,5-2,52,0-2,0 ммоль/л, так как при таком уровне калия риск развития гиперкалиемии в последиализном периоде и жизнеугрожающих аритмий наименьший.

2. В план обследования пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих программный гемодиализ, целесообразно включить холтеровское мониторирование ЭКГ и определение величины интервала QT и QTc, для оценки характера сердечного ритма и параметров электрической нестабильности миокарда, что позволит индивидуализировать режимы профилирования калия в диализной жидкости и разработать мероприятия для профилактики проаритмогенного эффекта процедура гемодиализа.