Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Приступообразно-прогредиентная шизофрения в остром и межприступном периодах

На правах рукописи

РГБ ОД

2 7 Я'гШ 199?

Кирдан Андрей Борисович

ПРИСГУПООБРАЗНО-ПРОГРЕДИЕНТНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ В ОСТРОМ И МЕЖПРИСГУПНОМ

ПЕРИОДАХ

(КЖШИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ)

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Научный руководитель:

НдЬктор медицинских наук, профессор Т.Б. Дмитриева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ф.В. Кондратьев доктор медицинских наук, профессор М.А. Цивильно

Ведущее учреждение:

Государственный научный центр психиатрии и наркологии.

Защита диссертации состоится 199<^г. в

часов на заседании диссертационного совета Д.074.36.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского.

Адрес: 119839, г.Москва, Кропоткинский пер.,23.

Г

Автореферат разослан " ^ У/'* 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Н.Б. Морозова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Научные исследования шизофрении в последние десятилетия характеризуются мульти-дисциплинарным подходом, поиском различных параклинических методов, способных объективизировать и объяснить те или иные клинические феномены, а также найти новые пути к раскрытию патогенетических механизмов этого заболевания. В течение ряда лет, как это следует из литературных данных (Из-нак А.Ф., с соавт., 1990-92; Иващенко О.И. с соавгг., 1995-96; Weinberger et al., 1980; Andreasen & Oslen, 1982; Luchins et al., 1983; Smith et al., 1983;, Pearlson et al., 1984; Williams et al., 1985; Friston et al., 1992, и др.), внимание исследователей было направлено на изучение функционального состояния головного мозга у больных шизофренией при помощи электроэнцефалографических (ЭЭГ) методов. В настоящее время получены данные о характере пространственно-временной организации биоэлектрической активности головного мозга и диапазона ЭЗГ у больных различными психическими заболеваниями (Ливанов Н.М, 1972; Бехтерева Н.П., 1971, 1980; Симонов П.В., 1984, 1991; Гусев И.Й., 1991; Зверев С.Н., 1992; Лазарев В.В., 1992; Стрелец В.Б., 1989-96; Denenberg, 1982; Etevenon, Yaches, 1984; Newer, 1988; Wong, Weinberg, 1988; Shellenberg et al., 1989; Shagass et il., 1992; Flor-Henry, 1993, и др.). Достоверность выявляемых «а ЭЭГ изменений у больных шизофренией колеблется от 5 до Ш (Small, 1984; Morrison, 1991).

Существуют серьезные теоретические и практические раз-заботки метода картирования биоэлектрической активности го-ювного мозга. Все возможности этого метода еще не исчерпа-ш и он может быть весьма перспективен при изучении ши-

зофрении (Сулейман Х.С., 1992; Зверев С.Н., 1992; Shellenbeig et al., 1989) и других психических заболеваний (Изнак А.Ф., 1991; Лукачер Г.Я. с соавт. 1994-1995; Etevenoa, Vaches, 1984; Nerver 1988; Wong, Weinberg 1988).

В последние десятилетия большинство клинико-биологи-ческих исследований в области шизофрении базируются на концепции ее разделения с точки зрения преобладания в клинической картине позитивных или негативных расстройств. При этом структура синдрома на каждом этапе заболевания рассматривается как результат динамики, различной при отдельных типах течения, но всегда отражающей его нозологическую специфичность (Снежневский A.B., 1974; Титанов A.C., 1985; Котов В.П., Мальцева М.М. 1991-1992; Benios, 1985; Crow, 1989; Andreasen, 1989 и др.). Исходя из этой концепции, можно предполагать, что сопоставление структурно-динамических особенностей указанных состояний с данными исследования биоэлектрической активности головного мозга может способствовать установлению различных вариантов подобных соотношений, соответствующих различным этапам заболевания в зависимости от типа его течения.

Актуальность проведения настоящего исследования определяется сложностью клинической картины заболевания, видо-изменной в условиях судебно-психиатрической клиники психо-генно-обусловленной симптоматикой, сходством ее психопатологической структуры с нозолошчески иными синдромами, возможностью различного течения и прогноза, а также теми широкими возможностями, которые представляет компьютерное картирование головного мозга. Изучение функционального состояния головного мозга методом ЭЭГ может способствовав выявлению электрофизиологических коррелятов биологическое активности головного мозга на разных стадиях болезни - на этапе острого приступа, характеризующегося массивной продуктивной психотической симптоматикой; в межприступный период когда преобладает негативная симптоматика - с целью иссле дования их нейрофизиологической специфичности с учетом те рапевтического реагирования и разработки на этом основанга предварительных прогностических критериев.

Использование при анализе показателей ЭЭГ-исследова-ния методов компьютерной обработки результатов и такого нового топографического подхода как картирование головного мозга, значительно увеличивают информативность указанного нейрофизиологического метода. Очевидна актуальность клинико-нейрофизиологического исследования шизофрении с галлюци-наторно-параноидными и негативно-дефицитарными расстройствами, что может иметь не только теоретическое, но и практическое значение в общей и судебной психиатрии.

В работе проведено сравнительное исследование клинических данных с результатами нейрофизиологического обследования больных шизофренией (приступообразно-прогредиентная форма) в острый и межприступный периоды.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью данной работы является установление возможных соотношений клинических проявлений при приступообразно-прогредиентной шизофрении в остром и межприступном периодах с электрофизиологическими данными (картирование головного мозга) для разработки критериев дифференцированной оценки этапа течения заболевания, его прогноза, эффективности терапии.

Для достижения цели поставлены следующие задача:

1. Клинико-психопатологическое изучение 2-х трупп больных шизофренией, с: а) галлюцинаторно-бредовой симптоматикой в структуре приступа; б) негативно-дефицитарной симптоматикой в межприступный период;

2. Изучение элекгрофизиологических показателей указан-чых двух групп больных шизофренией (методом ЭЭГ-картиро-гания);

3. Выявление и анализ корреляций результатов клинико-1сихопатолошческого и электрофизиологического исследований 1 изученных труппах больных шизофренией;

4. Установление аналогичных корреляций в группе сопос-■авления - у лиц с пограничной психической патологией (пси-опатии возбудимого и тормозимого круга).

5. Разработка на этой основе клинико-нейрофизиологи-ческих критериев оценки этапа течения заболевания, его прогноза, эффективности проводимой терапии, определяющих выбор мер медицинского характера.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ определяется тем, что впервые проведено углубленное комплексное исследование структуры психопатологических расстройств на различных этапах течения пристулообразно-прогредиентного шизофренического процесса в сопоставлении с данными нейрофизиологического изучения биопотенциалов различных областей головного мозга. Выделены и описаны наиболее типичные симптомо- и синдро-мокомплексы, характерные для стадии активного течения болезни и в межприступном периоде, встречающиеся в судебно-психиатрической клинике. Выявлены общие нейрофизиологические особенности, присущие больным шизофренией. Установлены закономерности соотношения структуры позитивных либо негативных расстройств отражающих различные стадии течения процесса с результатами ЭЭГ-картирования. Получены достоверные отличия ЭЭГ-показателей у больных шизофренией и лиц, страдающими психопатиями. Обнаруженные соотношения симптомо- и синдромокомплексов характерные для активной стадии течения болезни и межпрниступного периода с данными ЭЭГ -картирования, могут способствовать комплексной оценке этапа заболевания, судить о тенденциях его динамики и прогнозе.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. На основе клинико-нейрофизиологаческих сопоставлений при шизофрении, психопатиях и у психически здоровых разработаны дополнительные, статистически достоверные, параклинические показатели для каждой из перечисленных групп, что имеет определенное значение в экспертной практике, а также, наряду с клиническими - элекгрофизиологические критерии прогноза и наиболее рациональных терапевтических мероприятий у больных шизофренией на разных этапах течения болезни с учетом инверсии ЭЭГ-показателей головного моз-

га при переходе из состояния психоза в ремиссию и обратно. Полученные данные способствуют оптимизации экспертной и лечебной работы в отношении больных шизофренией. Это имеет определенное значение в практическом здравоохранении в связи со значительной распространенностью больных с приступооб-разно-прогредиентным течением среди всех страдающих шизофренией.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Дополнительные критерии оценки этапа течения заболевания, разработанные на основе клинико-нейрофизиологических корреляций при шизофрении, внедрены в практику работы судебно-психиатрических экспертных комиссий стационара ГНЦ им. В.П.Сербскош.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По результатам исследования опубликованы 4 научные статьи, список которых приводится в конце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 212 с. машинописного текста (112 с. основного текста), состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, общая характеристика материала и обоснование методов обследования, результаты клинического исследования, данные нейрофизиологического исследования), заключения, выводов, списка использованной литературы (149 работ отечественных авторов, 109 -зарубежных), приложения (формализованная карта обследования, клинические наблюдения, статистические материалы). В работе 4 рисунка и 6 таблиц.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Обследовано 75 мужчин, находившихся на стационарной судебно-психиатриче-ской экспертизе в ГНЦ ССП им. В.П.Сербского: 58 чел. - с диагнозом шизофрения (приступобразно-прогредиентное течение), 17 (группа сопоставления) - с диагнозом психопатия.

Диагностика приступообразно-прогредиентной шизофрении проводилась в соответствии с критериями, предложенными А.В. Снежневским с соавт. (1983), РА Наджаровым с со-

авт. (1985) и Н.М. Жариковым с соавт. (1970), диагноз психопатии устанавливался на основе критериев П.Б. Ганнушкина (1933) и О.В. Кербикова (1962). Кроме того, в соответствии с концепцией Т.Е. Дмитриевой (1990) о дихотомическом делении психопатий и акцентуаций характера, а также с учетом имеющихся литературных сведений об аналогичном разделении ремиссий при шизофрении, в группе сопоставления были выделены гиперстенические и гипостенические варианты психопатических личностей.

Основываясь на литературных данных, свидетельствующих о том, что результаты ЭЭГ-картирования головного мозга зависят от имеющихся в клинической картине позитивной либо негативной симптоматики (Стрелец В.Б., 1993-1996; Сулейман Х.С., 1992; ОгигеНег, 1988), изученные больные шизофренией разделены на две группы. Первая группа состояла из 27 больных приступообразно-прогредиентной шизофренией, у которых на период обследования отмечался очерченный психотический приступ заболевания с продуктивными психопатологическими расстройствами. Вторая группа включала 31 больного шизофренией в межприступном периоде с негативной симптоматикой в той или иной степени ее выраженности. К периоду обследования в ГНЦ возраст обследуемых был от 19 до 50 лет, наибольшее число больных приходилось на возраст от 26 до 35 лет. Большинство больных перенесли на момент обследования в среднем 2-3 психотических приступа. Длительность заболевания составила от 2 до 19 лет. В большинстве случаев продолжительность болезни составила от 5 до 14 лет. Средняя продолжительность 11,5 лет.

Критериями отбора клинического материала явились: наличие позитивной (галлюцинаторно-бредовой) симптоматики или дефицитарно-негативных изменений личности у больных шизофренией; наличие психопатий; отсутствие на момент нейрофизиологического обследования выраженных аффективньк расстройств, видоизменяющих, как показал ряд исследований, картограммы; отсутствие выраженных признаков органического поражения головного мозга; возраст пациентов от 19 до 5( лет; праворукость.

Все больные обследованы клинико-психопатологическим методом, включающим помимо традиционного психиатрического и обследования невропатолога, окулиста, терапевта и других специалистов. Всем больным было проведено экспериментально-психологическое обследование в лаборатории психологии Центра (руководитель проф. И.А. Кудрявцев) с использованием следующих методик: непосредственное запоминание 10 слов, пиктограмма, классификация предметов, исключение предметов, исключение понятий, сравнение понятий, объяснение пословиц, отсчитывание, счет по Крепелину, MMPI, самооценка, тест Ро-зенцвейга и др.

ЭЭГ-картографическому исследованию биоэлектрической активности головного мозга были подвергнуты все изучаемые лица. Их изучение проводилось в лаборатории клинической электрофизиологии Центра (руководитель д.м.н. В.Б. Стрелец) совместно с сотрудником лаборатории Алешиной Т.Д. на элек-роэнцефалографе фирмы "Меднкор". Статистическая обработка результатов исследования осуществлена компьютерным способом с использованием методик дисперсионного анализа "ANOVA" (пакет " MICRO STAT") и сравнением групповых средних по t-критерию. Регистрация биопотенциалов головного мозга проводилась либо вне лекарственной терапии, либо после отмены психотропных средств минимум за 5 дней до исследования. Электроды пациентам накладывались согласно международной схеме 10-20. Полученные электроэнцефалограммы подвергались визуальному и компьютерному анализу. Изучались следующие показатели: спектральная мощность всех ритмов ЭЭГ при закрытых и открытых глазах, межполушарная симметрия этих ритмов, внутрикорковые взаимосвязи по методике А.М. Иваницкого (1990) по всем ритмам ЭЭГ, а также сопоставления этих показателей.

По результатам обследования на каждого больного полугена цветная топографическая карта, в наглядной форме отра-кающая распределение биопотенциалов головного мозга. Все толученные нейрофизиологические данные сравнивались с кон-рольной группой психически здоровых лиц (16 человек), ре-¡ультаты обследования которых получены и обработаны сотруд-

никами лаборатории клинической электрофизиологии ГНЦ им. В.П.Сербского.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛВДОВАНИЯ

Как показало проведенное исследование, у всех больных шизофренией, обследованных в остром психотическом состоянии, психоз развивался достаточно медленно, с постепенно нарастающей остротой психопатологических проявлений. При этом сами расстройства отличались устойчивостью и систематизиро-ванностью, т.е. клиническая картина у этих больных напоминала "мономорфные" приступы болезни, описанные В.А. Концевым (1974); N. Petrilowitsch (1966). Структура психоза, характеризующегося отсутствием выраженного аффективного компонента, в большой степени зависела от кратности приступа болезни, что согласуется с литертурными данными (Дружинина ТА., Концевой ВА., 1977; Сударева JI.O., 1979; Максимова Т.Н., 1994; Наджаров P.A., 1972; Huber, 1968). Поэтому, в зависимости от числа перенесенных приступов, все больные с острой продуктивной симптоматикой были разделены на две подгруппы: в первую подгруппу вошли 15 больных, у которых на момент обследования определялся первый или второй психотический приступ, во вторую - 12 человек с третьим - четвертым приступами. Больные первой подгруппы отличались от больных второй подгруппы тем, что в структуре психоза у них преобладали бредовые (бред преследования, отравления и т.д.) и галлюцинаторные (по типу истинного вербального галлюциноза) расстройства. У больных второй подгруппы ведущим в клинической картине являлся развернутый синдром Кандинского-Кле-рамбо с бредом воздействия, псевдогаллюцинациями, идеатор-ными нарушениями, психическими автоматизмами.

Из 15 больных Первой подгруппы 12 наблюдались нами на этапе первого очерченного приступа болезни, 7 из них обследованы катамнестически во время второго психотического приступа. Клиническая картина первого приступа, обострившегося или манифестировавшего в условиях психогенно-травми-

рующей ситуации следствия и суда, на первых порах во многом определялась, а порой исчерпывалась, наличием массивных психогенных расстройств. Однако, за фасадом психогенных сим-птомокомплексов выявлялись более глубинные процессуальные расстройства. По мере развития приступа, психоз, изначально характеризовавшийся психогенной структурой, приобретал черты, все более типичные для шизофрении. В клинической картине постепенно нарастали явления вербального галлюциноза в сочетании с интерпретативными бредовыми расстройствами (бред отравления, отношения, значения, преследования и т.д.), содержание которых со временем утрачивало связь с психоген-но-травмирующей ситуацией. На высоте приступа вербальный галлюциноз у этих больных приобретал характер неотступного императивного или комментирующего галлюцинаторного "монолога" или "диалога" с угрожающим, враждебным для больного содержанием, сопровождавшегося страхом, тревогой, ощущением надвигающейся опасности. В последующем имело место расширение бредовой фабулы за счет бредовых идей воздействия, присоединения отдельных проявлений синдрома Кандинского- Клсрамбо в виде эпизодических идеаторных и сене-стопатических автоматизмов. Со временем истинные вербальные галлюцинации трансформировались в псевдогаллюцинации, содержание которых лишь частично основывалось на психогенно значимых моментах. В структуре синдрома психического автоматизма отмечалась постепенная редукция психогенных компонентов, нарастание идеаторных и сенестопатических автоматизмов, с преобладанием чуждости собственных психических актов. Более отчетливо обозначались характерные ассоциативные нарушения (снижение продуктивности, паралогичность, непо-;ледовательность, разноплановость мышления, резонерство и ф.). Выявлялось нарастающее изменение отношения больных с своим переживаниям с уменьшением изначальной аффектив-юй напряженности, живости, преобладанием аутизации с ухо-[ом в мир внутренних переживаний с недоступностью для ис-ледования. Катамнестическое наблюдение за семью больными : период второго приступа болезни, развившегося вскоре за пер-ым при отсутствии адекватного поддерживающего лечения во

время продолжающегося пребывания в условиях изоляции, показало, что его клиническая картина значительно отличалась от первого за счет преобладания специфической эндогенной психопатологической симптоматики.

Больные из второй подгруппы (12 человек) до поступления в Центр перенесли по 2-3 очерченных приступа болезни, по поводу которых лечились в психиатрических больницах с диагнозом шизофрения. Развитию манифестных приступов у большинства этих больных предшествовал амбулаторный период течения болезни, который длился от 2 до 7 лет. Последующие развернутые психотические приступы характеризовались в большинстве случаев синдромом вербального галлюциноза и остро развивающегося синдрома психического автоматизма. Для таких приступов было типично более затяжное течение, однообразие и стойкость галлюцинаций, конкретность их содержания, отсутствие признаков образного бреда. Преобладал бред интерпре-тативного характера с относительной стабильностью бредовых идей. После таких приступов нарастали дефицитарные изменения личности. Вскоре после привлечения к уголовной ответственности, у больных этой подгруппы развивался очередной приступ болезни, во время которого им проводилось настоящее кли-нико-психопатологическое и нейрофизиологическое обследования. Патопластическое влияние психогенно-травмирующей ситуации на определенных этапах развития приступа в этих случаях проявлялось в большей остроте развития приступа, фабуле бредообразования и содержании галлюцинаторных обманов восприятия. В процессе развития приступа довольно остро формировался интерпретативный параноидный бред. На фоне стертых аффективных нарушений и расширяющейся бредовой фабулы за счет идей физического воздействия возникали психические автоматизмы, и вербальные псевдогаллюцинации. В последующем присоединялись микрокататонические симптомы Периодически возникала легкая экстатическая приподнятост! настроения, многоречивость, приобретающая черты "речевогс напора".

В ряде других наблюдений, в структуре приступов бре; преследования и воздействия сочетался с массивными сенесто

патическими автоматизмами. Поведение больных определялось бредом. На высоте психоза у этих больных резко усиливался аффект тревоги, возникал страх, нарушался сон, к сенестопа-тическим присоединялись идеаторные автоматизмы, вербальные псевдогаллюцинации.

Таким образом, на момент проведения изученным 27 больным нейрофизиологического обследования их психическое состояние характеризовалось наличием клинически достоверных, очерченных продуктивных психотических расстройств в форме галлюцинаторно-бредовых состояний, синдрома Кандинского-Клерамбо в той или иной степени выраженности в рамках острого приступа приступообразно-прогредиентной шизофрении.

Пациенты второй группы (31 человек) изучались в меж-приступный период, когда в результате полной редукции симптоматики активного периода болезни наступала достаточно устойчивая стабилизация психического состояния в виде ремиссии шизофрении, клиническая картина которой определялась негативными расстройствами. В исследование, с учетом поставленных в работе задач, были включены только те больные, у которых полностью отсутствовали психотические продуктивные расстройства даже резидуального характера. Степень выраженности имеющихся негативных нарушений, в широком смысле этого понятия, по Д.Е. Мелехову (1981), A.B. Снежневскому (1983), Г.В. Морозову (1988) в исследованных наблюдениях была различной, от неглубоких личностных изменений до 1рубых де-фицитарных расстройств в рамках выраженного дефекта психики. Из многочисленных работ отечественных и зарубежных авторов (Жислин С.П., 1965; Мелехов Д.Е., 1968; Наджаров P.A., 1972; Концевой В.А., 1974; Свердлов JI.C., 1986; К. Leonhard, 1956 и др.). известно, что структура, качество и глубина негативной симптоматики в определенной мере зависит как от про-гредиентности течения эндогенного заболевания, так и синдро-иального содержания и кратности психотического приступа. По ;тепени прогредиентности 11 больных были отнесены к мало-трогредиентному и 20 больных - к среднепрогредиентному те-гению шизофрении, перенесших 2 и более приступов болезни ! рамках шизоаффективного варианта течения приступообраз-

но-лрогредиентной шизофрении (согласно классификации А.В. Снежневского с соавт. (1983) и Р.А. Наджарова с соавг. (1988), чаще с депрессивно-параноидной и острой бредовой полиморфной структурой психоза.

В зависимости от характера преобладающих в структуре ремиссии негативных расстройств у 8-ми больных отмечался гиперстеничеекий вариант ремиссии (Морозов В.М., Тарасов Ю.К. 1951; Зеневич Г.В., 1964; Козюля В.Г., 1978; Подрезова Л.А., 1988; Трофименко С.Н., 1988; Середенко Я.М., 1992, Ски-бина Н.В., 1994), у 3-х больных - эксплозивный вариант (Же-лиховский С.М., 1935; Подрезова Л.А. с соавт. 1990; Середенко Я.М. и др.), у 8-ми больных - гипостенический вариант (Коцюбинский А.П., 1980; Михайлова В.А., 1981; Насинник О.А., 1992), у 12 больных - выраженные дефицитарные изменения психики в рамках дефектного состояния по типу аутизации с эмоциональным обеднением (Ануфриев А.К., Либерман Ю.И., ОетроглазовиВ.Г., 1990).

Гиперстеническая ремиссия чаще устанавливалась у больных с малопрогредиентным типом течения. Такой тип ремиссии развивался преимущественно у лиц молодого и среднего возраста (до 30 лет). Клиническая картина гиперстенической ремиссии отличалась тем, что у больных появлялись, зачастук не свойственные им ранее черты стеничности и ригидности однобокой повышенной активности. Они становились гипертрофированно общительными, вели активный образ жизни. В основном они были хорошо адаптированы в социальном и тру довом планах, некоторые смогли повысить профессиональны! уровень. Однако их повышенная активность отличалась отсут ствием творческого подхода, сочеталась с педантизмом и скру пулезностью, снижением морально-этических установок, тактич ности, совестливости, стыдливости. В семейном кругу, как пра вило, были эгоистичными, упрямыми, неуживчивыми, кон фликтными. В период настоящего обследования в Центре по ведение этих больных было в целом упорядоченным, адекват ным. У них выявлялись нерезко выраженные эмоционально-во левые нарушения дефицитарного плана, проявляющиеся в зна

чительном сужении круга интересов, ригидности и монотонности аффекта.

У 3-х больных, преморбидные личностные особенности которых можно было отнести к кругу возбудимых, после 2-го -3-го приступа болезни установилась ремиссия эксплозивного типа с крайней аффективной лабильностью и стойко измененным эмоциональным фоном с недовольством, раздражительностью, безрадостностью, т.е. признаками дистимического содержания типа "unlust" (Lemke R., i960) В период экспертизы эти больные отличались выраженным психопатоподобным поведением по возбудимому типу. Клиническая картина этого типа ремиссии в целом определялась дисгармонией психического склада личности, такими эмоционально-волевыми нарушениями как эмоциональная измененность, обедненностъ личности, вспыльчивость, раздражительность, расторможенность примитивных влечений в сочетании со снижением психической продуктивности, легкими ассоциативными расстройствами, а также снижением критических и прогностических способностей.

Изменения психики по гипостеническому типу ("гилосте-нический" тип ремиссии) формировались у больных среднепро-гредиентной формой приступообразно-прогредиентной шизофрении после 1-го - 3-х приступов болезни. Данная ремиссия по своей клинической структуре была близка к ремиссиям с дефектом. Гипостеническая ремиссия (8 наблюдений), в отличие от дефектного состояния с аналогичными, но более грубыми расстройствами, характеризовалась нерезкими эмоционально-волевыми нарушениями в виде эмоционального обеднения, монотонности, неадекватности, парадоксальности эмоций, аутизма, пассивной подчиняемости, редукции энергетического потенциала. Им были также присущи повышенная рефлексия, склонность к бесплодным рассуждениям, волевые нарушения со слабостью побудительных мотивов и пассивной подчиняемостью. У этих больных были значительно снижены адаптационные возможности, они не могли длительно удерживаться на работе, были неспособны к какому-либо продолжительному усилию. Следует отметить, что их поведение в период пребывания в Центре на короткое время поддавалось психокоррекции, при воз-

можности они участвовали в трудовых процессах, охотно выполняли различные малоквалифицированные виды работ.

У 12-ти больных со среднепрогредиентным течением болезни, перенесших в среднем по пять приступов, речь шла об уже сформировавшемся глубоком дефекте психики. Негативно-дефицитарные расстройства к моменту настоящего обследования у этих больных проявлялись аутизмом, гапобулией, глубоким эмоциональным обеднением личности, иногда достигавшим степени эмоционального опустошения. Они проявляли апатию по отношению к окружающему, не были обеспокоены своей дальнейшей судьбой, круг интересов был сужен, при наличии хороших интеллектуальных способностей у них практически отсутствовал интерес к работе и творчеству.

Подытоживая вышеизложенное, следует отметить, что с точки зрения методологии проводимого исследования важно, что в пределах одной совокупности больных приступообразно-про-гредиентной шизофренией, имеющих общую нозологическую природу, единый механизм развития болезни в зависимости от этапа течения болезни можно было выделить, изучить и обследовать нейрофизиологическим методом две разнородные по клиническому содержанию группы больных: с острой продуктивной симптоматикой и негативными психопатологическими проявлениями.

Изучение результатов ЭЭГ-исследования включало: 1) визуальный анализ цветных топографических карт головного мозга, дающих возможность рассмотреть распределение основных ритмов ЭЭГ по зонам коры головного мозга; 2) математический анализ спектральной мощности ритмов ЭЭГ головного мозш; 3) анализ внутрикорковых связей по указанным ритмам. При проведении сопоставлений мы исходили из того, что в норме все ритмы электроэнцефало!раммы (кроме дельта-ритма) симметричны в обоих полушариях головного мозга. В норме альфа-ритм максимально выражен в затылочных областях мозга, где он генерируется, симметричен по показателям спектральной мощности и так и внутрикорковым связям. Внутрикорко-вые связи в норме хорошо выражены в обеих лобных областях,

но в левом доминантном полушарии, выражены лучше, чем в правом.

Общим для больных шизофренией является резкое нарушение межполушарной симметрии почти всех мозговых ритмов, и прежде всего альфа-ритма в затылочных областях. При этом у больных шизофренией с острой психотической симптоматикой (1-ая группа) мощность альфа-ритма устойчиво снижена в правой затылочной области, а у больных с негативно-дефици-тарной симптоматикой (2-ая группа) - в левой, что свидетельствует о повышении уровня а^ивации в правой затылочной области по сравнению с левой (и соответствующей зоной у здоровых) в 1-ой группе и снижении уровня активации в правой затылочной области при относительном повышении активаций левой во 2-ой группе. В других областях коры по альфа-ритму различий нет. Однако у больных 1-ой группы была выявлена значительная межнолушарная асимметрия по бета-1 ритму, мощность которого значительно выше в передних областях правого полушария, чем левого. Таким образом, у больных шизофренией с наличием острой продуктивной симптоматики отмечается повышение активации задних и передних областей правого полушария.

При обсуждении результатов исследования спектральной мощности ритмов ЭЭГ использовались лишь статистически значимые показатели (р>0,95). У всех больных шизофренией в состоянии покоя, при закрытых глазах обнаружено статистически значимое снижение спектральной мощности основных ритмов ЭЭГ, за исключением бета-2 ритма. При этом имеются различия в спектральной мощности дельта-ритма, в изучаемых группах, которая достоверно снижена (по сравнению с нормой) в париетальных областях обоих полушарий у больных шизофренией с продуктивной симптоматикой. В то же время у больных с негативно-дефицитарной симптоматикой этот показатель снижен в париетальной области правого полушария, а также в центральной и затылочной областях левого полушария. Спектральная мощность тета-1 ритма у больных 1-ой группы сходна с нормой, но у больных 2-ой группы обнаружено достоверное снижение по этому показателю во всех областях мозга, кроме ви-

сочной области правого полушария. Спектральная мощность тета-2 ритма у больных 1-ой группы оказалась сниженной по сравнению с нормой в обеих париетальных зонах, а во 2-ой группе - была снижена во всех областях мозга. Спектральная мощность альфа-ритма у больных 1-ой группы, также была снижена в обеих париетальных областях, а у больных 2-ой - была достоверно снижена во всех областях головного мозга. Спектральная мощность бета-1 ритма в первой группе больных была снижена в левой лобной, левой центральной, левой париетальной областях, т.е. в передних областях левого полушария, а также правой затылочной области, а во 2-ой труппе отмечалось снижение мощности бета-2 ритма во всех областях, кроме правой затылочной. Простейшая функциональная проба (открывание глаз) увеличивает достоверность описанных выше различий. При этом изменяется распределение спектральной мощности альфа-ритма у больных шизофренией обеих групп: в 1-ой группе этот показатель снижается в правой париетальной области по сравнению с левой, во 2-ой - наоборот, он ниже в левой париетальной области. Существенно, что изменения альфа-ритма наблюдаются в париетальных областях, в которых, как отмечалось выше, была достоверно снижена также мощность большинства ритмов по сравнению с нормой. Это указывает на особую роль париетальных областей в формировании патологических мозговых механизмов в период острых психотических эпизодов.

Использование коэффициента асимметрии (КА), характеризующего межполушарную асимметрию спектральной мощности ритмов ЭЭГ, позволило нам с достоверностью подтвердить различия альфа-ритма в обеих исследуемых группах. Так, в целом КА в затылочных областях у больных шизофренией значительно выше, чем у здоровых. У больных шизофренией с гал-люцинаторно-бредовой симптоматикой знак КА положителен в левой затылочной области, что указывает на процесс возбуждения, в симметричной правой затылочной области. У больных шизофренией с негативно-дефицитарной симптоматикой напротив, преобладание процесса возбуждения имеет место в левой затылочной области по сравнению с правой. Таким образом, многостороннее изучение альфа-ритма позволяет сделать вывод

о преобладании процессов возбуждения в затылочных областях правого полушария у больных шизофренией с галлюцинатор-но-параноидной симптоматикой и в левом - у больных шизофренией с негативно-дефицитарной симптоматикой, что согласуется с литературными данными (ВИа^а^ е1 а1., 1992; Ног-Нещу, 1987,1993; В.Б. Стрелец 1992-95). Нами установлено, что в передних областях мозга у больных шизофренией с острой психотической симптоматикой максимальное, по сравнению с нормой и с больными с негативными расстройствами, возбуждение имеет место в правой лобной области. Отсюда совершенно очевидно наличие двух зон повышенной активации - и в переднем и в заднем квадрантах правого полушария у больных шизофренией с острой продуктивной симптоматикой. У больных шизофренией с негативно-дефицитарной симптоматикой отмечено резкое преобладание процесса возбуждения в левой затылочной области; в левой лобной области у этих больных, возбуждение, напротив, несколько снижено по сравнению с нормой, и особенно сильно - с острыми психотическими больными. Следовательно, у больных шизофренией с негативной симптоматикой в затылочных областях левого полушария преобладает процесс возбуждения, а в передних областях того же полушария -торможения. В этой ситуации более возбужденными оказываются передние отделы правого полушария.

При исследовании внутрикорковых взаимосвязей (ВК-свя-зи), отражающих функциональную взаимосвязь между симметричными областями коры головного мозга, статистически значимыми оказались лишь девять. Наиболее демонстративны ВК-связи по тета-2 ритму в межприступном периоде шизофрене-ии, в правой теменной области (Р4) они повышены по сравнению с нормой с высокой степенью достоверности (р>0,99). ВК-связи по альфа-ритму у больных обеих групп снижены в левой теменной области (РЗ) по сравнению с нормой (р>0,95). По бета-2 ритму у больных шизофренией в стадии острого психоза достоверно повышены по сравнению с нормой ВК-связи в левой лобной области (БЗ) (р>0,95), в правой лобной (Б4) (р>0,95), в левой центральной (СЗ) (р>0,95) и в левой височной (ТЗ) (р>0,99). У этих больных повышение взаимосвязей имеет место

в передних областях преимущественно левого полушария, что может свидетельствовать о формировании определенной патологической активации у этих больных в левом полушарии. У больных шизофренией с негативной симптоматикой ВК-связи по бета-2 ритму повышены по сравнению с нормой в правой лобной области (Б4) (р>0,99) и в правой височной (Т4) (р>0,99). У этих больных повышение взаимосвязей имеет место, с высокой достоверностью, во всех передних областях правого полушария, что может указывать на формирование определенной патологической активации у этих больных в правом полушарии.

Сопоставление показателей спектральной мощности ритмов ЭЭГ с показателями внутрикорковых связей выявило у больных шизофренией с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой активацию правого полушария по показателям спектральной мощности ритмов ЭЭГ, при формировании определенной патологической активации в левом полушарии (по показателю внутрикорковых связей). Аналогично у больных шизофренией с наличием негативной симптоматики активация левого полушария сопровождается формированием определенной патологической активации в правом полушарии (по показателю внутрикорковых связей). Другими словами, заторможенность одного из полушарий вызывает патологическую активацию другого, что согласуется с литературными данными (БепепЬегв. 1982).

У пяти больных шизофренией, обследованных в динамике, впервые в остром психотическом состоянии и повторно, после проведенного лечения, в межприступный период при нейрофизиологическом исследовании отмечалась инверсия асимметрии альфа-ритма. А именно, если в остром состоянии до начала терапии мощность альфа-ритма была понижена в затылочных областях правого полушария, по сравнению с левым, внут-рикорковые взаимосвязи были резко снижены в левом полушарии, что свидетельствовало об относительном повышении активации правого полушария, то после проведенной терапии мощность альфа-ритма у них стала более низкой в затылочных областях левого полушария, по сравнению с правым, внутри-корковые взаимосвязи резко снизились в правом полушарии, что

указывало на повышение относительной активации левого полушария.

Резюмируя сказанное, отметим, что проведенное нейрофизиологическое исследование больных приступообразно-про-гредиентной шизофренией в стадии острого приступа и в меж-приступном периоде выявило достоверные различия в результатах ЭЭГ-картирования головного мозга, что, по-видимому, было связано с существенными различиями в биоэлектрической активности головного мозга на разных этапах течения болезни, обусловленных наличием или отсутствием острых продуктивных психотических расстройств, стойкостью и выраженностью негативной симптоматики. Анализ результатов ЭЭГ-картирования убедительно подтверждает единую нозологическую сущность двух клинически разнородных групп больных шизофренией, при наличии специфических различий, обусловленных этапом течения болезни. При этом у больных шизофренией с продуктивной симптоматикой, отмечающейся в структуре инициального или манифестного периодов, а также первых приступов, нарушения биопотенциалов носят более локальный характер, поскольку затрагивают в основном ассоциативные области коры, а больных шизофренией с негативной симптоматикой на отдаленных этапах течения процесса нарушения биопотенциалов отличаются более грубым, глобальным характером.

В группе сопоставления у психопатических личностей, по сравнению с больными шизофренией, при визуальном анализе топографических карт, асимметрии мозговых ритмов выявлено не было, как и достоверных отличий от нормы по показателю спектральной мощности ритмов ЭЭГ. Определенные отклонения от нормы у психопатических личностей обнаруживаются лишь по показателям внутрикорковых связей. Если в норме фокусы взаимосвязей имели место в обеих лобных областях и в затылочных областях левого полушария, то у психопатических личностей отмечается один максимальный фокус взаимосвязей - в центральных отделах левого полушария. Однако, у психопатических личностей гиперстенического типа уровень взаимосвязей в правом полушарии значительно выше, чем у психопа-

тических личностей тпостенического типа, что может отражать определенный дисбаланс в контроле над состоянием эмоций.

ВЫВОДЫ

1. Больные приступообразно-про1редиентной шизофренией в зависимости от этапа течения эндогенного процесса разделяются на две разнородные, по клиническому содержанию и нейрофизиологическим показателям совокупности: с продуктивными психотическими расстройствами в период острого приступа и негативной психопатологической симптоматикой в меж-приступный период и на отдаленных этапах течения шизофренического процесса.

2. Клиническая структура продуктивных психотических расстройств, не содержащих выраженного аффективного компонента, в определенной мере коррелирует с этапом течения болезни и характеризуется на ранних стадиях преобладанием бредовых и галлюцинаторных синдромов, а на более поздних -развернутым синдромом психического автоматизма. Клиническая структура негативных расстройств в межприступном периоде приступообразно-прогредиентной шизофрении в зависимости от степени их выраженности представлена от неглубоких дефицитарно-личностных изменений по гипер- или гипостени-ческому типам, сравнимых с соответствующими личностными изменениями у психопатических личностей, до выраженных не-гативно-дефицитарных в рамках дефектных состояний;

3. Проведенное нейрофизиологическое исследование больных с приступообразно-прогредиентной шизофренией и психопатиями в сопоставлении с ЭЭГ-д&нными психически здоровых лиц с высокой степенью достоверности подтвердило их элек-троэнцефалохрацическую разнородность, позволило выделить электроэнцефалографические признаки, характерные для указанных нозологических форм, что имеет определенное значение в общей и судебно-психиатрической клинике;

4. Результаты нейрофизиологического исследования выявили значимые электрофизиологические особенности, присущие больным шизофренией в целом, а также установили целый ряд статистически достоверных отличий в обеих изученных группах больных приступообразно-прохредиентной шизофренией в зависимости от этапа течения болезни и преобладания в клинической картине позитивных или негативных нарушений:

а) общими электроэнцефалографическими признаками шизофрении являются: снижение спектральной мощности ритмов ЭЭГ, асимметрия альфа-ритма, нарушение внутрикорковых взаимосвязей;

б) нейрофизиологическими критериями приступообразно-прогредиентной шизофрении на стадии психотического приступа с позитивными психотическими расстройствами являются снижение спектральной мощности альфа-ритма, тета-2-, дельта-ритма в париетальных областях обоих полушарий и бета-1-ритма в передних областях и в затылочной области левого полушария по сравнению с правым, снижение внутрикорковых взаимосвязей в левой теменной области по сравнению с правой по альфа-ритму и повышение их в передних областях преимущественно левого полушария по бета-2-ритму;

в) нейрофизиологическими критериями приступообразно-прогредиентной шизофрении в межприступном периоде с негативными психопатологическими расстройствами являются резкое снижение спектральной мощности всех ритмов ЭЭГ почти во всех областях обоих полушарий, повышение внутрикорковых взаимосвязей по бета-2- и тета-2- ритмам преимущественно в передних областях правого полушария и их снижение по альфа-ригму в левой теменной области по сравнению с правой;

5. Нейрофизиологическое исследование больных присту-пообразно-прохредиентной шизофренией в динамике на фоне проводимой в период острого приступа медикаментозной терапии в определенной степени можно рассматривать как критерий прогноза и эффективности антипсихотического лечения, поскольку по мере становления ремиссии редукция продуктивной психотической симптоматики сопровождается достоверно

значимыми, изменениями на ЭЭГ, а именно: инверсией топографии ритмов ЭЭГ, появлением симметричности альфа-ритма в затылочных областях обоих полушарий;

6. У лиц с психопатиями в отличие от больных приступо-образно-прогредиентной шизофренией при нейрофизиологическом картировании не обнаруживается изменений спектральной мощности и нарушений топографии ритмов ЭЭГ. Визуальное сравнительное изучение картограмм больных шизофренией и лиц, страдающих психопатиями, можно рассматривать в качестве параклинического метода, дополняющего общую характеристику указанных состояний.