Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Природные и синтетические антиоксиданты в комплексной терапии больных генитальным эндометриозом

На правах рукописи

ЧЕПРАСОВА ГАЛИНА ПЕТРОВНА

ПРИРОДНЫЕ И СИНТЕТИЧЕСКИЕ АНТИОКСИДАНТЫ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ГЕИИТАЛЬИЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

1 С ЛЕН 2010

004618494

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии С.А.Гаспарян;

кандидат биологических наук, старший научный сотрудник

УРАН Института химической физики им. Н.Н.Семенова Е.Н.Бургова, Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры

акушерства и гинекологии Российского государственного

медицинского университета Л.М.Каппушева;

доктор медицинских наук,

ведущий научный сотрудник ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова» Л.А.Марченко.

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ Московской области

Защита диссертации состоится «_»_2010 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 при Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, Д.б.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат разослан «_»_2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И.М.Ордиянц

Актуальность проблемы

По данным Американского клинического колледжа акушеров-гинекологов эндометриоз встречается у 7-10% общего количества женщин, у 50% женщин, находящихся в состоянии перименопаузы и является причиной бесплодия у 38% женщин. Основную часть всех локализаций эндометриоза составляет генитальный 92-94%, экстрагенитальный - 8%.

Хотя биология и этиология эндометриоза содержит еще много загадок, ряд работ последнего времени позволяют делать выводы о нем, как о "болезни цивилизации", в значительной мере порожденной увеличивающимся уровнем загрязнения окружающей среды (Я.Сагуап!, А.Тешр1еЮп, 2007).

Проблема генитального эндометриоза особенно актуальна для пациенток репродуктивного возраста, так как заболевание сопровождается нарушением фертильной и менструальной функции, стойким болевым синдромом, нарушением функции смежных органов, выраженным спайкообразованием, снижением трудоспособности и качества жизни больных. Тяжелые болевые приступы, изнуряющие маточные кровотечения определяют не только медицинское, но и социальное значение этой проблемы.

Вопросы патогенеза эндометриоза широко изучаются во всем мире, однако до сих пор этиология и многие патогенетические механизмы развития этого заболевания остаются неизвестными. В последние годы внимание исследователей приковано к роли маленьких молекул-мессенджеров: супероксид-анион радикалу (02») и оксиду азота (N0).

Известно окисляющее воздействие супероксид-анион радикала на белки, липиды и малые молекулы, которое особенно проявляется при воспалительных процессах. Доказано, что оксид азота может проявлять как прооксидантные, так и антиоксидантные свойства. При этом N0 и 02* взаимодействуют друг с другом, но в течение очень малого времени (около одной миллионной доли секунды). Оба эти мессенджера необходимы для нормального функционирования эндометрия и миометрия, в то же время их повышенная продукция способна порождать соответственно оксидативный и нитрозативный стрессы.

Исследователи выявили повышение продукции метаболитов супероксид-анион радикала, характерное для оксидативного стресса, в эндометрии и миометрии больных с эндометриозом (Ь.ХУЛаскБОп й а1., 2005). Однако причинно-следственная связь между нитрозативным и оксидативным стрессами до сих пор остается неясной, не изучена их динамика при эндометриозе и возможность влияния на этот процесс про- и антиоксидантами.

Исследованиями последних лет установлено, что конгломераты железа, образующиеся в тканях эндометрия и миометрия у больных с эндометриозом, могут служить катализатором реакции Фентона, провоцируя и многократно усиливая оксидативный стресс. Можно предположить, что

деструкция такого рода кластеров железа могла бы значительно уменьшить очаги воспаления. Если природные тиолсодержащие антиоксиданты в сочетании с донорами оксида азота разрушали аналогичные конгломераты при хлорозе (М.Сга21апо е1 а1., 2005), то, возможно, применение аналогичных мер могло бы помочь при эндометриозе.

К настоящему времени антиоксидантная терапия, призванная снизить окисляющее воздействие 02», уже широко применяется во всем мире. При лечении эндометриоза активно используются как натуральные (витамин Е, глутатион), так и синтетические антиоксиданты (эбселен, Ы-ацетилцистеин) ("Ы. Роуо1ш е1 а1., 2004). На основе новейших разработок отечественных химиков предложен ряд антиоксидантов (мексидол, мексикор - автор проф. Л.Д.Смирнов), на которые в настоящее время получено разрешение для проведения клинических испытаний при лечении гинекологических заболеваний. Однако в научной литературе по этому вопросу имеются лишь единичные сведения.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности дальнейших исследований по обоснованию патогенетического лечения эндометриоза с использованием природных и синтетических антиоксидантов.

Цель исследования: улучшить исходы лечения и реабилитации больных генитальным эндометриозом путем использования антиоксидантов.

Задачи исследования

1. Проанализировать особенности преморбидного фона, клинической картины, данных лабораторных и инструментальных исследований у больных аденомиозом и эндометриоидными кистами яичников.

2. Определить характер нарушений антиоксидантной защиты организма у больных с аденомиозом и эндометриоидными кистами яичников на основе сравнительного анализа концентраций активных форм трансферрин/церулоплазмин и вакантных тиоловых групп, а также уровня гемоглобина, сывороточного железа и СОЭ;

3. Оценить возможность и эффективность применения антиоксидантов для лечения эндометриоза при индукции заболевания у животных (линейные крысы) в условиях эксперимента;

4. Изучить эффективность применения природных и синтетических антиоксидантов в комплексном лечении и реабилитации больных с эндометриозом в условиях клиники.

Научная новизна

В условиях экспериментального моделирования эндометриоза получены новые данные о патогенезе заболевания, в эксперименте оценена возможность и эффективность лекарственной коррекции оксидативного стресса.

Дана количественная оценка особенностей дисбаланса факторов антиоксидантной защиты организма на основе анализа концентраций активных форм церулоплазмин/трансферрин и вакантных тиоловых групп у больных с аденомиозом и эндометриоидными кистами яичников.

Предложены новые подходы к лечению и реабилитации больных эндометриозом с использованием природных и синтетических антиоксидантов. Критериями эффективности антиоксидантной терапии могут служить показатели концентраций активных форм церулоплазмин/трансферрин и вакантных тиоловых групп

Практическая значимость

Экспериментально обоснована и клинически подтверждена возможность и эффективность применения антиоксидантов, донаторов и акцепторов оксида азота в лечении и реабилитации больных с эндометриозом.

Разработаны основы использования новых синтетических и природных антиоксидантов в лечении и реабилитации больных эндометриозом.

Повышение эффективности лечения и реабилитации при генитальном эндометриозе может способствовать уменьшению количества больных с тяжелыми формами заболевания, сохранению их репродуктивной функции, сокращению сроков временной нетрудоспособности, а также расходов пациентов и страховых компаний.

Положения, выносимые на защиту

1. Экспериментальным обоснованием применения антиоксидантов для лечения эндометриоза является выраженность регрессии имплантов у крыс с хирургически созданной моделью заболевания под влиянием глутатиона.

2. В системе антиоксидантной защиты важная роль принадлежит металлотранспортным протеинам. Особенности структурно-функциональных характеристик этих белков являются объективным отражением тяжести оксидативного стресса при эндометриозе.

3. Современный подход к лечению эндометриоза должен быть комплексным — комбинация хирургического метода, направленного на максимальное удаление очагов эндометриоза, и патогенетически обоснованная коррекция нарушения системы антиоксидантной защиты организма.

Внедрение результатов в практику

Основные результаты работы внедрены в практику врачей гинекологического отделения ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи».

Результаты и выводы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии ФПО Ставропольской Государственной Медицинской Академии.

Публикации

Результаты исследований отражены в 5 публикациях (1 статье в журнале, рекомендованном ВАК, и 4 тезисах докладов, представленных на международных и отечественных научных форумах).

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на XV международной конференции «Новые технологии в

медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Ялта-Гурзуф, 2007г.), VII международной конференции «Биоантиоксидант» (Москва, 2006), на ежегодной краевой конференции акушеров-гинекологов (Ставрополь, сентябрь, 2006, 2009), на Международном конгрессе по эндоскопии (Москва, январь 2008), VI национальной научно-практической конференции «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека» (Смоленск, 2009).

Лччное участие автора

Автором лично было проведено обследование и лечение 120 больных эндометриозом и 60 практически здоровых женщин, проведен анализ результатов клинико-лабораторного обследования пациенток в динамике; принято непосредственное участие в опытах на животных по моделированию эндометриоза и оценке эффективности применения антиоксидантов в эксперименте и клинике, проведена математическая обработка полученных результатов; подготовка иллюстративного материала; публикация основных результатов исследований.

Структура и объем и диссертации

Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав, суммирующих собственные данные исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 68 отечественных и 52 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 7 рисунками и 24 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Контингент, материал и методы исследования

Исследования проводились на базах кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Ставропольская Государственная Медицинская Академия» (ректор - д.м.н., профессор Б.Д. Минаев) и института физической химии РАН (руководитель - академик РАН, профессор А.А.Берлин) в период с 2006 по 2010 годы.

В диссертации обобщены данные динамического обследования 120 больных с генитальным эндометриозом различной степени тяжести. Все обследованные пациентки были разделены на 2 группы. В первую группу были включены 70 больных с аденомиозом (AM) II-III степени (средний возраст - 28,7±3,9 лет). Вторую группу составили 50 больных с эндометриоидными кистами яичников (ЭКЯ) II-III степени (средний возраст -38,1 ± 2,7 лет). Для определения показателей нормы обследована группа (60) соматически здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста с нормальным менструальным циклом в возрасте 20 - 45 лет (средний возраст-31,6 ±4,6 лет).

Экспериментальная часть работы проведена с использованием 15 экспериментальных животных (крыс-самок линии Vistar).

Были изучены анамнестические данные, включавшие: особенности преморбидного фона, перенесенные и сопутствующие гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, менструальную (возраст менархе, особенности менструального цикла и его нарушения), половую и репродуктивную (число беременностей, их течение, исход) функции.

Клиническое обследование включало общий осмотр, оценку состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, мочевыделительной и пищеварительной систем, состояние молочных желез. Гинекологический статус определяли на основании осмотра наружных половых органов, исследования влагалища и шейки матки с помощью зеркал, бимануального влагалищного исследования, по показаниям - прямокишечно-влагалищного исследования.

Комплекс лабораторных исследований включал: общий анализ крови, мочи, определение групповой принадлежности и резус-фактора, биохимических параметров кровЬ, уровней гормонов крови (ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ, свободного Т4, эстрадиола, прогестерона, тестостерона), онкомаркеров крови (СА-125, СА 19-9, РЭА).

Показатели антиоксидантной защиты организма - отношение концентраций активных форм ферментов церулоплазмина (ЦП) и трансферрина (ТФ), а также NO-связывающей способности SH-групп белков крови исследовали методом спектроскопии электронного парамагнитного резонанса (ЭПР) с помощью прибора фирмы «Брукер» 3-см диапазона ECS-106 в кварцевом дьюаре при температуре -196°С (жидкий азот).

Экспериментальный ЭМ индуцировали у крыс-самок линии Vistar (разводки питомника «Столбовая») весом 220-250 граммов, находящихся в фазе проэструса. Заболевание моделировали аутотрансплантацией (эндометрием внутрь перитонеума) одного фрагмента эндометрия с миометрием (2*2 мм), полученного из левого рога матки, к поверхности брюшины передней брюшной стенки. Все эксперименты проводили в соответствии с требованиями Женевской Конвенции "International Guiding Principles for Biomedical Research Involving Animals" (Geneva, 1990). Для моделирования ЭМ была выбрана модификация операции (M.W.Vernon et al., 1998).

Статистический анализ экспериментальных и клинических данных проводили с помощью математического пакета "Statistica 6". Стандартная обработка выборок включала подсчет значений средних арифметических величин, ошибок средних, а также величины дисперсии и среднего квадратичного отклонения. Различия между сравниваемыми группами рассчитывали по критериям Вилкоксона, Колмогорова-Смирнова или Стьюдента. Уровень значимости устанавливался равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Клинические проявления у больных с аденомиозом оказались достаточно вариабельными. При анализе психо-эмоционального состояния выявлено, что для большинства пациенток (75,7%) характерны

раздражительность, неустойчивое настроение, эмоциональная лабильность (истерии), депрессии, нарушение сна.

Практически у всех больных выявлялись нарушения самочувствия общего характера. Пациентки жаловались на общую слабость, плаксивость, раздражительность, плохое настроение, потливость, нарушение трудоспособности. Из жалоб общего характера наиболее частыми были немотивированная слабость (92,9%), недомогание (88,6%), повышенная утомляемость (82,9%), бессонница (75,7%). У 17 женщин (24,3%) указанные ощущения приводили к нарушению трудоспособности на 1-2 часа в день, что расценивалось как нарушение общего состояния I степени (0[) согласно классификации, разработанной Л.В.Адамян и E.H. Андреевой (1997). У 19 (32,9%) подобные ощущения вызывали нарушение привычной трудоспособности в течение половины дня на протяжении 1-2 недель и были расценены нами как нарушения общего состояния II степени (О2). Нарушением общего состояния III степени (03) считалось снижение обычной в прошлом трудоспособности в течение целого дня на протяжении недели при отсутствии других причин. Нарушения такого характера были обнаружены у 42,8% больных.

Основными причинами, побудившими женщин обратиться за квалифицированной медицинской помощью, были дисменорея, нарушение менструального цикла по типу полименореи, пред- и постменструальные кровяные выделения из половых путей, хроническая тазовая боль различной интенсивности, диспареуния, изменение размеров матки в динамике менструального цикла (увеличение во второй половине, уменьшение по окончании менструации), отсутствие беременностей.

Из 50 больных с ЭКЯ - 27 (54%) были со 2-ой (средний диаметр кист 5,1±1,3 см), 23 (46%) с 3-й стадией заболевания (средний диаметр кист 8,6±1,9 см). У 23 (42,6%) больных с ЭКЯ жалобы отсутствовали. Киста была обнаружена случайно при профилактическом посещении гинеколога и/или ультразвуковом сканировании. У остальных основными причинами, побудившими обратиться за квалифицированной медицинской помощью, были нарушения генеративной и менструальной функции.

Наиболее частыми жалобами больных были: постоянные боли в нижних отделах живота, усиливающиеся во время менструации: у 65 (92,9%) и 45 (90,0%) больных, в группах AM и ЭКЯ, соответственно. Диспареунию отмечали 52 (74,3%) и 19 (38,0%) женщин, соответственно. Тенезмы испытывали 7 (10,0%) и 9 (18,0%) больных, соответственно. Полименорея наблюдалась у 12 (17,1%) и 9 (18,0%) пациенток, соответственно. Анализ представленных данных подтверждает мнение о зависимости частоты и выраженности дисменореи и болевого синдрома от глубины инвазии эндометриоидных гетеротопий в ткани миометрия.

При оценке интенсивности болей установлено, что наиболее тяжелый болевой синдром наблюдался у больных с ЭКЯ II-III степени. При AM болевой синдром носил, в основном, средне-тяжелый характер.

Болезненность, нагрубание молочных желез (в основном во второй фазе менструального цикла) отмечали 47,1% пациенток с AM и 58,0% - с ЭКЯ, из них до поступления в клинику доброкачественные опухоли и гиперпластические процессы молочных желез были выявлены у 5,7% и 36,2%, соответственно.

Изучение семейного анамнеза показало, что 21,4% пациенток с AM и 64,0% с ЭКЯ имели отягощенную наследственность в виде новообразований половых органов, опухолей экстрагенитапьной локализации (5,7% и 18,0%), эндокринопатий - сахарный диабет, ожирение, тиреотоксикоз (7,1% и 14,0%). Отсутствие четкой информации о верификации диагноза эндометриоза у ближайших родственников не позволяло судить о четком наследственном характере этого патологического процесса.

39,2% пациенток имели аллергические реакции по отношению к лекарственным препаратам и различным бытовым факторам, при этом чаще всего аллергия наблюдалась у больных с аденомиозом - 22,5%, реже - у пациенток с ЭКЯ -16,7%.

Изучение преморбидного фона с обращением особого внимания на заболеваемость в детстве, перенесенные в прошлом и сопутствующие в настоящее время заболевания, позволило выявить, что индекс здоровья обследованных больных был довольно низким.

Частота перенесенных детских инфекционных заболеваний составляла 91,7% среди всех обследованных. Острыми респираторными заболеваниями страдали большинство больных. Так, ОРЗ перенесли 100,0% больных с AM и 90,0% - пациенток с ЭКЯ. Аппендэктомия наблюдалась у 25,7% и 26,0% больных с AM и ЭКЯ, соответственно. Заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей отмечены у 45,8% обследованных с преобладанием в группе с ЭКЯ II-III степени (48,0%). Заболевания сердечнососудистой системы отмечены в среднем у 9,2% обследованных. Больший процент данной патологии в группе AM II-III степени (10,0%), по-видимому, связан с значимым представительством в данной группе женщин более старшего возраста, а также более тяжелой патологией этих пациенток. Заболевания мочевыделительной системы наблюдались в среднем у 15,8% больных.

Анализ становления менструального цикла выявил, что у большинства пациенток менархе наступило в среднем в возрасте 12-13 лет. Достоверной связи между возрастом начала менструации и клиническими вариантам эндометриоза не выявлено.

Дисменорея чаще отмечена у пациенток с ЭКЯ - 42,0%, тогда как в группе с AM - почти в 2 раза реже - 15,7%. Полименорея более характерна для больных аденомиозом и представлена у 47 (67,1%) пациенток. При ЭКЯ полименорея встречалась у 17 (34,0%) пациенток. Скудные кровянистые выделения до и после менструации, также как и нарушения ритма менструаций наблюдались в 50,8% случаев, чаще у больных AM II-III.

Сравнительный анализ характера нарушений генеративной функции позволил выявить, что в группе с аденомиозом отмечалось большее число

абортов и родов, тогда как с эндометриоидными кистами яичников чаще наблюдалось бесплодие. Так, при AM 2 и более родов было у 34,3%, больше 3 абортов - у каждой 10-й больной.

Из перенесенных гинекологических заболеваний наиболее часто (30,0%) отмечены воспалительные процессы матки и придатков. Эктопии шейки матки выявлены у 29 (24,2%) больных. Консервативная миомэктомия была в анамнезе у 3,3% обследованных пациенток. У каждой 6-й (15,8%) в анамнезе были резекция или удаление яичника по поводу эндометриоидной кисты, апоплексии или перекрута ножки кисты. Не исключено, что прогрессирование эндометриоза может быть связано либо с неполным удалением очага, либо с выраженной агрессивностью патологического процесса.

До поступления в стационар 67 (55,8%) больных получали длительное консервативное лечение, включающее лекарственную, в том числе гормональную, терапию и физические методы воздействия. Из них 29,2% находились на стационарном лечении, при этом половина из них -неоднократно.

Таким образом, клиническая картина заболевания у обследованных больных с эндометриозом характеризуется следующими особенностями, в большей или меньшей степени выраженными при различных стадиях патологического процесса:

1) наличием наследственной отягощенности, высокой частотой перенесенных (инфекционных, воспалительных) и сопутствующих заболеваний;

2) нарушениями менструального цикла как в период его становления, так и в момент обследования, снижением генеративной, изменениями половой функции;

3) длительным гинекологическим анамнезом, выраженным болевым синдромом и неэффективностью консервативной терапии, включая гормональную.

При гинекологическом осмотре было выявлено, что у всех больных наружные половые органы развиты правильно. Гирсутизм не является характерным проявлением эндометриоза и отмечен как умеренно выраженный у 8 (6,7%) пациенток.

В группе AM II-III при осмотре в зеркалах и кольпоскопии слизистой оболочки влагалища и шейки матки кольпит выявлен в 2,9% случае. Псевдоэрозии шейки матки выявлены у 4 (5,7%) больных, остаточные явления эрозии в виде наботовых кисту 11 (15,7%).

В группе ЭКЯ II-III кольпит обнаружен в 4,0% случаев. Псевдоэрозии шейки матки выявлены у 4 (8,0%) больных, остаточные явления эрозии в виде наботовых кист у 8 (16,0%). При бимануальном исследовании у больных основной группы в области придатков матки выявлены опухолевидные образования диаметром от 4 до 9 см, эластичной консистенции, малоподвижные, болезненные, расположенные позади матки

Небольшое увеличение матки, соответствующее 5-6 недельной беременности, выявлено у 15 (21,4%) больных с AM и у 27 пациенток с ЭКЯ 39 (54,0%), 7-8 недельной беременности - у 21 (30,0%) и 17 (34,0%), соответственно, более 8 - у 29 больных аденомиозом.

При бимануальном и ректовагинальном исследовании у 17 (34,0%) больных с ЭКЯ выявлены двусторонние опухолевидные образования в области придатков матки, у 33 (66,0%) - односторонние. Как правило, образования располагались кзади от матки, имели тугоэластическую консистенцию и ограниченную подвижность в связи с наличием спаечного процесса. У 4 (8,0%) придатки с одной стороны были удалены при предыдущих операциях (Табл.1).

При исследовании влагалищных мазков у 74,2% больных выявлена I-1I степень чистоты, у остальных - III степень, при этом микрофлора была представлена у 46% палочкой Дедерлейна, у 22% в мазках обнаружены дрожжевые грибки (Candida albicans).

Всем больным проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза трансабдоминальным и трансвагинальным сканированием. При этом наибольшие показатели размеров матки были выявлены у больных с AM II-III. В процессе исследования была отмечена асимметрия стенок матки: увеличение одной из стенок выявлено у 100,0% больных с AM и всего у 2,0% больных с ЭКЯ. У больных с AM полученные результаты не превышали нормативных показателей. У пациентов с ЭКЯ на эхограмме определялись круглые или овальные одно- и двусторонние образования повышенной и средней эхогенности размерами от 3 до 7 см.

На эхограмме ЭКЯ определялся двойной контур в большинстве случаев (70,0%). У 15 больных (30,0%) отмечалась повышенная, у 35 (60,0%) -средняя эхогенность образований. Визуализация неизмененной части яичников была затруднена и возможна только у 4 (8,0%) больных с ЭКЯ. Содержимое кист в 86,0% случаев было однородным и представляло собой мелкодисперсную взвесь, у 2 (4,0%) больных с ЭКЯ определялись плотные гиперэхогенные включения.

Для диагностики аденомиоза и сочетанного патологического процесса эндометрия проводили жидкостную гистероскопию в первую фазу менструального цикла (на 6-9 день) с прицельной биопсией эндометрия и эндоцервикса с последующим гистологическим исследованием биоптатов. При гистероскопии у большинства пациенток с AM была выявлена ригидность и плохая растяжимость стенок матки. Неровность рельефа, шероховатость стенок матки с одинаковой частотой была отмечена в обеих клинических группах. Кистозное расширение устьев желез по типу «эндометриоидных глазков» было выявлено у 64 (91,4%) пациенток с AM.

При патоморфологическом исследовании гиперпластические процессы эндометрия выявлены у 9 (12,9%) больных первой группы; у 61 (87,1%) больной с AM и у 50 больных (100%) с ЭКЯ - эндометрий фазы пролиферации.

экя н-ш (п=50) АМ Н-Ш (п=70) Клинические группы

х© 0х р а\ р р СТ\ о

12,0 [ 1 Норма Размер матки (недель беременности) Анализируемые параметры

54,0 К) 21,4 1Л ■ С\

34,0 30,0 ю р—* 1 00

о о о 38,6 -Л 1 8-10 1

о о о м 10-12

1Л О ы 95,7 Сч -л Плотная Плотность матки

46,0 м и) и> Без особенностей

64,0 и! ы> 94,3 | Оч Неоднородная Консистенция

36,0 00 Нормальная

52,0 ьо ел 95,7 Болезненность Болезненность при пальпации

48,0 ■р- и) Без особенностей

100,0 1 СП о ю 45 м Патология Патология придатков

о о о 97,1 о\ 00 Без особенностей

Т)

о

и ^

й

8

(Г

Я Я г» Я

о

ЬЭ

о -1 я л

о о ?! о -1 о о о 2 о

р

О) о ы

(Г

я

Е ><

Ч

р

З1

я с и

При исследовании мочи у 81,7% больных патологических изменений не выявлено, у 18,3% имели место лейкоцитурия, умеренная альбуминурия и наличие эритроцитов.

Уровни ACT и AJ1T в обеих клинических группах оставались в пределах нормативных значений. Можно отметить только некоторую тенденцию к увеличению общего холестерина и уровня глюкозы в сыворотке крови.

При исследовании гипоталамо-гипофизарной системы отмечено, что в пролиферативную фазу у больных с AM и ЭКЯ содержание лютропина (ЛГ) не превышало значений возрастной нормы, разница в показателях между группами сравнения не являлась достоверной.

Уровень фоллитропина (ФСГ) при AM II-III степени оказался несколько выше, чем при ЭКЯ и у практически здоровых женщин. Однако выявленная тенденция также носила недостоверный характер.

Анализ пролактинсекретирующей функции гипофиза также не выявил значимых различий между группами сравнения. Можно только отметить некоторую тенденцию к снижению уровня пролактина при AM и повышению при ЭКЯ.

Мы не обнаружили значимой разницы между определяемыми уровнями тестостерона в анализируемых клинических группах. Концентрация прогестерона также оставалась в пределах диапазона нормы, однако обращал внимание более низкий (на нижней границе нормы) уровень прогестерона у больных с ЭКЯ II-III степени.

Достоверные изменения уровня эстрадиола выявлены у больных с AM: по отношению к практически здоровым женщинам концентрация эстрадиола увеличивалась практически в 2 раза, а по отношению к показателям больных с ЭКЯ почти в 3 раза.

Особое внимание при анализе лабораторных данных больных с эндометриозом было уделено оценке уровней опухолевых маркеров. Следует отметить, что концентрация опухолевых маркеров CA-19-9 и СБА при AM, ЭКЯ и в группе практически здоровых женщин оставалась практически равнозначной, не выходя за пределы нормативных значений. Однако концентрация в крови маркера СА-125 у больных с AM II-III степени оказалась почти в 1,5-2 раза выше, чем в группах сравнения. Полученные результаты дают основания предполагать, что данный опухолевый маркер может иметь диагностическое значение при аденомиозе.

К моменту обследования длительность клинического проявления заболевания в среднем составила от 1 до 3 лет (в среднем 2,1±0,3).

Объем оперативного вмешательства определяли в зависимости от локализации и степени инфильтрации эндометриоза, возраста, заинтересованности в сохранении генеративной функции, а также готовности больной к выполнению оптимального объема операции.

У больных с AM репродуктивного возраста, не выполнивших продуктивную функцию проводилась органосберегающая операция (иссечение узловой формы в пределах здоровых тканей). В позднем

репродуктивном периоде при наличии диффузной формы заболевания проводилась тотальная гистерэктомия.

У больных с ЭКЯ производилась лапароскопическая резекция яичников в пределах здоровых тканей с вылущиванием капсулы эндометриоидной кисты и дополнительной обработкой ложа кисты с помощью биполярного коагулятора с целью гемостаза и абластики.

У больных старше 45 лет, не заинтересованных в беременности, производили удаление пораженных придатков матки.

Все операции выполнялись под комбинированным эндотрахеальным наркозом, во время операции использовались современные технические средства: моно- и биполярная электроэнергия. По показаниям проводилось срочное гистологическое интраоперационное уточнение диагноза.

Средняя продолжительность операции лапароскопическим доступом составила 42,5 ± 5,3 мин, объем интраоперационной кровопотери - 54,2±5,3 мл, послеоперационный койко-день -4,1±0,2.

Интраоперационные осложнения отсутствовали. Все больные во время операции и в течение 1-2 суток послеоперационного периода получали антибиотики широкого спектра действия, а также специальную диету с высоким содержанием витаминов и антиоксидантов, физиотерапию, систематически проводилась обработка области послеоперационных швов.

После лапароскопических операций наблюдалась ранняя активизация (в течение 1-2 суток) больных, гипертермия наблюдалась в среднем 2,7 ± 0,2 дня.

В послеоперационном периоде пациенткам назначали Люкрин-Депо 3,75мг внутримышечно 1раз в 30 дней, всего 3 инъекции.

Через 2 месяца после операции больным назначали радонотерапию в г. Пятигорске. При этом общие радоновые ванны, вагинальные орошения и микроклизмы концентрацией 80-180 Мкю/л назначали в следующей последовательности. Сначала проводили вагинальные орошения при температуре воды 36-37°С продолжительностью 15 минут, затем радоновые микроклизмы объемом 200-250 мл капельным методом, после чего назначали общую радоновую ванну той же температуры и концентрации, продолжительность первых 2 ванн - 10 минут, остальных - 20 минут. Вагинальные орошения, микроклизмы и общие ванны назначали два дня подряд с последующим днем отдыха. Курс лечения состоял из 12-14 процедур.

Завершая клиническую характеристику обследованных, можно заключить, что в анализируемых клинических группах все больные были достаточно однородно распределены по возрасту, стадии заболевания, характеру и объему произведенных оперативных вмешательств. Частота сопутствующей гинекологической патологии и экстрагенитальных заболеваний также была достаточно однотипной.

Применение антиоксндантов при лечении эндометрпоза в условиях эксперимента

В ходе эксперимента по описанной методике было прооперировано 15 животных. Восемь животных составили контрольную группу, семь -опытную.О приживлении имплантов и развитии эндометрпоза судили по характерному поведению и позам крыс, которые свидетельствовали о прогрессировании сопутствующих болевых синдромов.

Животным (7 особей) опытной группы ежедневно в течение 10 дней внутрибрюшинно вводили препарат динитрозильного комплекса железа с глутатионом в дозе 40 мкг на животное (220 - 250 г) в физиологическом растворе. После окончания курса инъекций и наблюдения за ними в течение 7 дней, эксперимент прекращали.

При вскрытии у всех животных было установлено наличие эндометриоидных кист в области трансплантата. При возникновении у крысы более чем одной кисты, их объем суммировался. Значения средних размеров эндометриоидных кист, обнаруженных у животных обеих групп приведены в таблице 2.

Таблица 2

Размеры (мм3) эндометриоидных кист в контрольной и опытной группах животных

Экспериментальные группы Количество особей Средний размер кист (мм 3) Отношение объемов

Контрольная 8 32,4±9,7 1,68

Опытная 7 19,3±12,4* -

Примечание: "достоверность различий по отношению к контрольной группе р<0,05

Как следует из приведенных данных, в ответ на введение глутатиона в качестве препарата для лечения экспериментального эндометрпоза объем образовавшихся кист достоверно снижался в 1,68 раз (р<0,05). Кроме того, лечение препаратом антиоксидантного ряда, идентичным эндогенному, которым является глютатион, не влекло за собой побочных эффектов, характерных для большинства из применяемых гормональных средств.

Состояние антиоксидантной защиты при эндометрнозе н возможности ее коррекции природными и синтстнческпми антиоксидантамн

Для оценки антиоксидантной защиты организма определяли соотношение концентраций активных форм церулоплазмин/трансферрин и уровень вакантных тиоловых групп в сыворотке крови больных эндометриозом. Установлено, что по сравнению с группой практически здоровых женщин у больных АМ и ЭКЯ достоверно повышается величина отношения церулоплазмин/трансферрин (2,9±0,1 и 2,7±0,2 против 1,03±0,1), что свидетельствует о напряжении состояния антиоксидантной защиты при эндометриозе. При этом между группами сравнения изменение величины

отношения данных металлопротеинов не является достоверным. Этот факт демонстрирует наличие общего механизма возможного участия окислительного стресса в патогенезе аденомиоза и эндометриодных кист яичников.

Концентрацию белковых динитрозильных комплексов железа (ДНКЖ) определяли, сравнивая сигнал с дифференциальной интенсивностью сигнала стандартного образца белкового (альбуминового) ДНКЖ (Рис.1).

А АА

Рис.1. Спектры электронного парамагнотного резонанса фосфатного и белкового комплексов образцов крови.

Рисунок демонстрирует, что формы сигналов для низкомолекулярных комплексов и комплексов, связанных с белком, являются различными. Одна из основных характеристик этих сигналов - ширина, которая зависит от молекулярного веса комплексов. По ширине зарегистрированного сигнала и сигнала модельных комплексов можно сделать заключение о том, насколько полно прореагировали 8Н-группы белков крови с комплексами и насколько велик вклад в определяемую концентрацию низкомолекулярных фракций.

Таблица 3

Распределение ширины сигналов электронного парамагнотного резонанса и концентрация свободных тиоловых групп белков крови

Клинические группы Ширина сигналов (мТл) Концентрация (нмоль/л)

AM II-III (n=70) 0,41±0,04 23,12-10 "5± 4,7

ЭКЯ II-III (n=50) 0,39±0,02 23,4-10'5 ±3,5

Контрольная группа (n=60) 0,40±0,02 30,83-10 "5 ±3,5

Как видно из таблицы, средние величины ширины сигналов в анализируемых клинических группах являются практически равнозначными - 0,41, 0,39 и 0,40 у больных с АМ, ЭКЯ и практически здоровых женщин, соответственно. Полученные данные указывают на то, что все имеющиеся

вакантные тиоловые группы белков крови вступили в реакцию с оксидом азота в виде высокомолекулярных комплексов ДНКЖ.

При расчете концентрации тиоловых групп белков крови было выявлено, что содержание вакантных групп БН- (антиоксидантов, способных к переносу оксида азота) у больных эндометриозом на 25% ниже по сравнению с контрольной группой и эта разница достоверна. Данный факт может являться и причиной и следствием развивающегося при эндометриозе оксидативного стресса.

В клиническом анализе крови обращали внимание на уровень гемоглобина, СОЭ, количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (табл.4).

Таблица 4

Некоторые показатели клинического анализа крови обследованных женщин

Клинические группы Гемоглобин, г/л Сывороточное железо, мкмоль/л Ферритин, мкг/л СОЭ, мм/ч

AM II-III (п=70) 112,5±2,1* 8,4±0,3 7,8±0,1 18,7±0,3*

ЭКЯ II-III (п—50) 110,3±2,5* 7,9±1,2 8,1±0,2 19,6±0,5*

Контрольная группа (п=60) 126,2±2,5 8,1±0,3 7,8±0,2 8,5±0,3

Примечание: 'достоверность различий по отношению к контрольной группе р<0,05

Установлено, что у больных эндометриозом уровень гемоглобина в крови был снижен в среднем на 10,9% и 12,6% у пациенток с АМ и ЭКЯ соответственно. Содержание сывороточного железа и ферритина оставались в пределах нормативных значений. Значительно повышалась величина СОЭ - на 20,0% и 30,6% у больных с АМ и ЭКЯ, соответственно (р<0,05).

Выявленное нами повышение СОЭ у пациенток с эндометриозом, показатели которой зависят от перекисного окисления липидов мембран эритроцитов, также свидетельствует о нарушении баланса между интенсивностью действия прооксидантных факторов и функционирования системы антиоксидантной защиты клеток. Этот процесс ведет к чрезмерной активации свободно-радикальных процессов, т.е. к окислительному стрессу.

Полученные нами результаты могут служить убедительными аргументами в пользу объяснения некоторых патофизиологических основ прогрессирования эндометриоза с позиций окислительного стресса. Нарушение функции основных металлотранспортных белков приводит к недостаточности механизмов антиоксидантной защиты и возникновению окислительного стресса. При этом механизм снижения антиоксидантной защиты организма непосредственно связан с повышением в крови

соотношения активных форм церулоплазмина/трансферрина и снижением концентрации свободных тиоловых групп.

В качестве лечебного антиоксидантного средства был выбран мексикор - отечественный антигипоксант с ноотропными и анксиолитическими свойствами и антиоксидантным действием. Для оценки эффективности мексикора обследованные нами больные с эндометриозом были разделены на 3 группы: первую (группа 1) составили 30 пациенток с AM II-III степени и ЭКЯ II-III степени, получавшие в послеоперационном периоде наряду с традиционным лечением Мексикор по 0,1 г 3 раза в день per os в течение 2 месяцев; вторую (группа 2) - 30 пациенток пациенток с AM II-III степени и ЭКЯ II-III степени, которым в послеоперационном периоде в течение 2 месяцев была рекомендована диета, богатая антиоксидантами; третью (группа 3) - 20 пациенток с традиционным послеоперационным лечением.

Под влиянием мексикора отмечалось снижение величины отношения церулоплазмин/трансферрин по отношению к исходным данным в среднем на 24% (Рис.2).

В

1,03

Группы

□ Контрольная Dl Е2 ИЗ

Рис.2 Соотношение концентраций трансферрин/церулоплазмин в сыворотке крови пациенток, получавших лечение антиоксидантами

Практически такие же данные получены и у пациенток группы 2, получавших диету, богатую антиоксидантами. Результаты в 3 группе оказались менее значимыми: даже через 2 месяца сохранялся высокий уровень отношения определяемых металлопротеинов. Следовательно, даже через 2 месяца после оперативного лечения сохраняется дисбаланс в системе антиоксидантной защиты организма. Включение в комплекс лечебных мероприятий мексикора способствует более эффективному восстановлению нарушенного гомеостаза.

Результаты исследования концентрации свободных тиоловых групп белков крови приведены в таблице 5.

Как видно из таблицы, содержание вакантных тиоловых групп при лечении мексикором стремится к показателям нормы, увеличиваясь по отношению к исходным данным более чем на 10% (26,27-10 "5 против 23,4-105). Во второй и третьей клинических группах данный показатель остался без изменений. Следовательно, содержание тиолов, способных к

переносу оксида азота, у пациентов в этих группах сохранялся на недостаточном уровне для эффективной дезактивации различных активных форм кислорода.

Таблица 5

Концентрация свободных тиоловых групп белков крови (нмоль/л)

Клинические группы Концентрация

1 26,27-10'5 ±2,1

2 23,4-10'5± 1,8

3 23,5-10 _5± 2,1

Контрольная 30,83-10 "5 ±3,5

Установлено, что через 2 месяца лечения более высокий уровень гемоглобина отмечался у пациентов 1 группы: 120,5±2,4 г/л. Во второй и третьей группе значимых изменений не было зарегистрировано (Табл.6).

Таблица б

Некоторые показатели клинического анализа крови обследованных женщин

Клинические группы Гемоглобин, г/л Сывороточное железо, м км оль/л Ферритин, мкг/л СОЭ, мм/ч

1 120,5±2,4 8,1±0,4 7,8±0,1 16,3±0,4*

2 115,1±2,1* 8,0±0,5 7,7±0,2 ' 17,4±0,4*

3 112,5±2,1* 8,2±0,2 7,8±0,2 17,9±0,5*

Контрольная 126,2±2,5 8,1±0,3 7,8±0,2 8,5±0,3

Примечание: "достоверность различий по отношению к контрольной группе р<0,05

Практически у 67% обследованных женщин содержание гемоглобина сохранялось на том же уровне, что и до операции. Концентрации сывороточного железа и ферритина оставались без изменений во всех клинических группах. Можно отметить лишь незначительное снижение СОЭ у пациенток 1 группы до 16,3 против исходных 18,7 и 19,6 мм/ч у больных с АМ и ЭКЯ. Во 2 и 3 группах величина СОЭ оставалась на достаточно высоких цифрах - 17, 4 и 17,9, соответственно.

Таким образом, представленные результаты позволяют заключить, что применение мексикора в комплексном лечении больных с эндометриозом является эффективным и патогенетически обоснованным. В процессе наблюдения за больными установлено, что препарат обладает высокой антиоксидантной активностью, хорошей переносимостью, отсутствием побочных эффектов. Меньшей эффективностью, но с наличием

положительного эффекта, обладает включение в рацион достаточного количества природных антиоксидантов. Данный факт имеет большое практическое значение, учитывая важную роль оксидативного стресса в формировании и прогрессировании эндометриоза. Не исключено, что применение природных и синтетических антиоксидантов в комплексной терапии больных генитальным эндометриозом сможет в значительной степени улучшить прогноз заболевания и отдаленные результаты его лечения. При этом поиск новых эффективных препаратов для коррекции оксидативного стресса является важной и актуальной задачей для проведения дальнейших исследований в эксперименте и клинике.

ВЫВОДЫ

1. Предрасполагающими факторами возникновения и прогрессирования генитального эндометриоза являются неблагоприятный преморбидный фон, связанный с низким индексом здоровья, наличием наследственной отягощенности (64% больных), высокой частотой перенесенных (инфекционных, воспалительных) и сопутствующих заболеваний (90-92%). В клинических проявлениях превалируют нарушения менструального цикла (87%), болевой синдром (90% и более) и бесплодие (38% и более).

2. Степень тяжести эндометриоза определяется буферной емкостью антиоксидантной системы, объективным показателем дисбаланса которой является увеличение уровня одновалентной формы церулоплазмина и снижение уровня трехвалентной формы трансферрина, что ведет к увеличению отношения церулоплазмин/трансферрин в периферической крови до 2,9 и более, а также снижение уровня вакантных тиоловых групп в сыворотке крови больных эндометриозом более чем на 25%.

3. Экспериментально доказанной основой применения препаратов антиоксидантного ряда для лечения эндометриоза является регрессия имплантов у линейных крыс с хирургически созданной моделью эндометриоза, характеризующаяся снижением объема эндометриоидных цист в 1,68 и более раза.

4. Эффективность клинического применения природных и синтетических антиоксидантов в комплексном лечении и реабилитации больных с эндометриозом заключается в восстановлении нарушенного баланса между про и антиоксидантами, выражающееся в уменьшении соотношения между металлотранспортными протеинами на 24% и увеличении вакантных тиоловых групп в сыворотке крови больных эндометриозом на 10%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение антиоксидантов в комплексной терапии эндометриоза является патогенетически обусловленным. Для эффективного повышения уровня антиоксидантной защиты больных может быть

рекомендовано применение синтетических антиоксидантов, в частности, препарата мексикор.

2. Использование природных антиоксидантов в виде специальной диеты, включающей набор овощей и фруктов, богатых витаминами А, С и Е, также способствует повышению антиоксидантного потенциала, но в меньшей степени, по сравнению с мексикором.

3. Объективными показателями нарушения антиоксидантной защиты организма является соотношение церулоплазмин/трансферин и концентрация вакантных тиоловых групп в сыворотке крови.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ионова P.M., Гаспарян С.А., Чепрасова Г.П., Бургова E.H., Ванин

A.Ф., Адамян Л.В. Нарушения функции эндометрия и миометрия при генитальной форме эндометриоза, вызванные окислительным стрессом. // «Биооксидант» - 2006. - С.146-147.

2. Чепрасова Г.П., Ионова P.M., Гаспарян С.А., Бургова E.H., Микоян

B.Д., Ванин А.Ф. Окисление тиольных групп белков крови при эндометриозе как проявление оксидативного и нитрозативного стрессов. Системные нарушения функции эндометрия и миометрия при генитальной форме эндометриоза, вызванные окислительным стрессом. // «Биооксидант» - 2006. - С.275-276.

3. Гаспарян С.А., Ионова P.M., Чепрасова Г.П., Бургова E.H., Ванин А.Ф., Адамян JI.B. Системные нарушения функции эндометрия и миометрия при генитальной форме эндометриоза, вызванные окислительным стрессом. // «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» - 2007. - С.441-442.

4. Адамян Л.В., Бургова E.H., Мнкоян В.Д., Ванин А.Ф., Попова P.M., Чепрасова Г.П., Гаспарян С.А. Нарушение электронно-транспортной цепи как проявление оксидативного стресса при эндометриозе. // Проблемы репродукции. - 2007. - №5. -С.103-107.

5. Гаспарян С.А., Чепрасова Г.П., Бургова E.H. Оценка антиоксидантной защиты организма при при генитальной форме эндометриоза. // «Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты» - 2009. - С.103-104.

Природные и синтетические антиоксиданты в комплексной терапии больных генитальным эндометриозом Чепрасова Галина Петровна (Россия)

В условиях экспериментального моделирования эндометриоза получены новые данные о патогенезе заболевания, оценена возможность и эффективность лекарственной коррекции оксидативного стресса антиоксидантами.

На основании полученных результатов предложены новые подходы к лечению и реабилитации больных эндометриозом с использованием природных и синтетических антиоксидантов. Критериями эффективности антиоксидантной терапии могут служить показатели концентраций активных форм трансферрин/церулоплазмин и вакантных тиоловых групп.

Natural and synthetical antioxidants in complex therapy of endometriosis Cheprasova Galina Petrovna (Russia)

During the experimental modelling of endometriosis in rat the new data concerning of pathogenesis this disease have been obtained and the possibility of curative correction of oxidative stress with antioxidant has been evaluated.

On the base of experimental results we propose the new approaches to treatment and rehabilitation of patients with endometriosis using natural and synthetical antioxidants. The criteria of antioxidant therapy can be serve the concentration of active forms of transferring (-metal-canying globulin) / ceruloplasmin (hepatocuprein) and vacant group of SH-dependent enzyme.

Отпечатано в типографии ООО «Гипрософт» г. Москва, 2-ой Автозаводский пр-д, д. ЗА Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы

По данным Американского клинического колледжа акушеров-гинекологов эндометриоз встречается у 7-10% общего количества женщин, у 50% женщин, находящихся в состоянии предменопаузы и является причиной бесплодия у 38% женщин [ACOG practice bulletin N184, 2000]. Основную часть всех локализаций эндометриоза составляет генитальный 92-94%, экстрагенитальный - 8%.

Хотя биология и этиология эндометриоза содержит еще чрезвычайно много загадок, многие работы последнего времени позволяют делать выводы о нем, как о "болезни цивилизации", в значительной мере порожденной увеличивающимся уровнем загрязнения окружающей среды [R.Gazvani, A.Templeton 2002].

Проблема генитального эндометриоза особенно актуальна для пациенток репродуктивного возраста, так как заболевание сопровождается нарушением фертильной и менструальной функции, стойким болевым синдромом, нарушением функции смежных органов, выраженным спайкообразованием, снижением трудоспособности и качества жизни больных [Баскаков В.П., 1998]. Тяжелые болевые приступы, изнуряющие маточные кровотечения определяют не только медицинское, но и социальное значение этой проблемы.

Вопросы патогенеза эндометриоза широко изучаются во всем мире, однако до сих пор этиология и многие патогенетические механизмы развития этого заболевания остаются неизвестными. В последние годы внимание исследователей приковано к роли маленьких молекул-мессенджеров: супероксид-анион радикалу (02«) и оксиду азота (NO).

Известно окисляющее воздействие супероксид-анион радикала на белки, липиды и малые молекулы, которое особенно проявляется при воспалительных процессах. Доказано, что оксид азота может проявлять как прооксидантные, так и антиоксидантные свойства [А.Ф.Ванин, 1998]. При этом N0 и 02* взаимодействуют друг с другом, но в течение очень малого времени (около одной миллионной доли секунды). Оба эти мессенджера необходимы для нормального функционирования эндометрия и миометрия, в то же время их повышенная продукция способна порождать соответственно оксидативный и нитрозативный стрессы.

Исследователи выявили повышение продукции метаболитов супероксид-анион радикала, характерное для оксидативного стресса, в эндометрии и миометрии пациенток с эндометриозом [М. Бгсгерапзка е! а1, 2003]. Однако причинно-следственная связь между нитрозативным и оксидативным стрессами до сих пор остается неясной, не изучена их динамика при эндометриозе и возможность влияния на этот процесс про- и антиоксидантами.

Исследованиями последних лет установлено, что конгломераты железа, образующиеся в тканях эндометрия и миометрия у больных с эндометриозом, могут служить катализатором реакции Фентона, провоцируя и многократно усиливая оксидативный стресс. Можно предположить, что деструкция такого рода кластеров железа могла бы значительно уменьшить очаги воспаления. Если природные тиолсодержащие антиоксиданты в сочетании с донорами оксида азота разрушали аналогичные конгломераты при хлорозе [М. Огаг1апо е1 а1., 2005], то, возможно, применение аналогичных мер могло бы помочь при эндометриозе.

К настоящему времени антиоксидантная терапия, призванная снизить окисляющее воздействие 02*, уже широко применяется во всем мире. При лечении эндометриоза активно используются как натуральные (витамин Е, глутатион), так и синтетические антиоксиданты (эбселен, М-ацетилцистеин) [М Роуоиш et а1., 2004]. На основе новейших разработок отечественных химиков разработан ряд антиоксидантов (мексидол, мексикор - автор проф. Л.Д.Смирнов), на которые в настоящее время получено разрешение для проведения клинических испытаний при лечении гинекологических заболеваний. Однако в научной литературе по этому вопросу имеются лишь единичные работы

Все вышеизложенное обосновывает актуальность дальнейших исследований по обоснованию патогенетического лечения эндометриоза с использованием природных и синтетических антиоксидантов.

Цель исследования

Улучшить исходы лечения и реабилитации больных генитальным эндометриозом путем использования антиоксидантов.

Задачи исследования

1. Проанализировать особенности преморбидного фона, клинической картины, данных лабораторных и инструментальных исследований у больных аденомиозом и эндометриоидными кистами яичников.

2. Определить характер нарушений антиоксидантной защиты организма у больных с аденомиозом и эндометриоидными кистами яичников на основе сравнительного анализа концентраций активных форм трансферрин/церулоплазмин и вакантных тиоловых групп, а также уровня гемоглобина, сывороточного железа и СОЭ;

3. Оценить возможность и эффективность применения антиоксидантов для лечения эндометриоза при индукции заболевания у животных (линейные крысы) в условиях эксперимента;

4. Изучить эффективность применения природных и синтетических антиоксидантов в комплексном лечении и реабилитации больных с эндометриозом в условиях клиники.

Научная новизна

В условиях экспериментального моделирования эндометриоза получены новые данные о патогенезе заболевания, в эксперименте оценена возможность и эффективность лекарственной коррекции оксидативного стресса.

Дана количественная оценка особенностей дисбаланса факторов антиоксидантной защиты организма на основе анализа концентраций активных форм церулоплазмин/трансферрин и вакантных тиоловых групп у больных с аденомиозом и эндометриоидными кистами яичников.

Предложены новые подходы к лечению и реабилитации больных эндометриозом с использованием природных и синтетических антиоксидантов. Критериями эффективности антиоксидантной терапии могут служить показатели концентраций активных форм церулоплазмин/трансферрин и вакантных тиоловых групп.

Практическая значимость

Экспериментально обоснована и клинически подтверждена возможность и эффективность применения антиоксидантов, донаторов и акцепторов оксида азота в лечении и реабилитации больных с эндометриозом.

Разработаны основы использования новых синтетических и природных антиоксидантов в лечении и реабилитации больных эндометриозом.

Повышение эффективности лечения и реабилитации при генитальном эндометриозе может способствовать уменьшению количества больных с тяжелыми формами заболевания, сохранению их репродуктивной функции, сокращению сроков временной нетрудоспособности, а также расходов пациентов и страховых компаний.

Положения, выносимые на защиту

1. Экспериментальным обоснованием применения антиоксидантов для лечения эндометриоза является выраженность регрессии имплантов у крыс с хирургически созданной моделью заболевания под влиянием глутатиона.

2. В системе антиоксидантной защиты важная роль принадлежит металлотранспортным протеинам. Особенности структурно-функциональных характеристик этих белков являются объективным отражением тяжести оксидативного стресса при эндометриозе.

3. Современный подход к лечению эндометриоза должен быть комплексным — комбинация хирургического метода, направленного на максимальное удаление очагов эндометриоза, и патогенетически обоснованная коррекция нарушения системы антиоксидантной защиты организма.

Внедрение результатов в практику

Основные результаты работы внедрены в практику врачей гинекологического отделения ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи».

Результаты и выводы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии ФПО Ставропольской Государственной Медицинской Академии.

Публикации

Результаты исследований отражены в 5 публикациях (1 статье в журнале, рекомендованном ВАК, и 4 тезисах докладов, представленных на международных и отечественных научных форумах).

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на XV международной конференции «Новые технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Ялта-Гурзуф, 2007г.), VII международной конференции «Биоантиоксидант» (Москва, 2006), на ежегодной краевой конференции акушеров-гинекологов (Ставрополь, сентябрь, 2006, 2009), на Международном конгрессе по эндоскопии (Москва, январь 2008), VI национальной научно-практической конференции «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека» (Смоленск, 2009).

Личное участие автора

Автором лично было проведено обследование и лечение 120 больных эндометриозом и 60 практически здоровых женщин, проведен анализ результатов клинико-лабораторного обследования пациенток в динамике; принято непосредственное участие в опытах на животных по моделированию эндометриоза и оценке эффективности применения антиоксидантов в эксперименте и клинике, проведена математическая обработка полученных результатов; подготовка иллюстративного материала; публикация основных результатов исследований.

Структура и объем и диссертации

Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав, суммирующих собственные данные исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 68 отечественных и 52 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 7 рисунками и 24 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Предрасполагающими факторами возникновения и прогрессирования генитального эндометриоза являются неблагоприятный преморбидный фон, связанный с низким индексом здоровья, наличием наследственной отягощенности (64% больных), высокой частотой перенесенных (инфекционных, воспалительных) и сопутствующих заболеваний (9092%). В клинических проявлениях превалируют нарушения менструального цикла (87%), болевой синдром (90% и более) и бесплодие (38% и более).

2. Степень тяжести эндометриоза определяется буферной емкостью антиоксидантной системы, объективным показателем дисбаланса которой является увеличение уровня одновалентной формы церулоплазмина и снижение уровня трехвалентной формы трансферрина, что ведет к увеличению отношения церулоплазмин/трансферрин в периферической крови до 2,9 и более, а также снижение уровня вакантных тиоловых групп в сыворотке крови больных эндометриозом более чем на 25%.

3. Экспериментально доказанной основой применения препаратов антиоксидантного ряда для лечения эндометриоза является регрессия имплантов у линейных крыс с хирургически созданной моделью эндометриоза, характеризующаяся снижением объема эндометриоидных цист в 1,68 и более раза.

4. Эффективность клинического применения природных и синтетических антиоксидантов в комплексном лечении и реабилитации больных с эндометриозом заключается в восстановлении нарушенного баланса между про и антиоксидантами, выражающееся в уменьшении соотношения между металлотранспортными протеинами на 24% и увеличении вакантных тиоловых групп в сыворотке крови больных эндометриозом на 10%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение антиоксидантов в комплексной терапии эндометриоза является патогенетически обусловленным. Для эффективного повышения уровня антиоксидантной защиты больных может быть рекомендовано применение синтетических антиоксидантов, в частности, препарата мексикор.

2. Использование природных антиоксидантов в виде специальной диеты, включающей набор овощей и фруктов, богатых витаминами А, С и Е, также способствует повышению антиоксидантного потенциала, но в меньшей степени, по сравнению с мексикором.

3. Объективными показателями нарушения антиоксидантной защиты организма является соотношение церулоплазмин/трансферин и концентрация вакантных тиоловых групп в сыворотке крови.