Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Использование гирудотерапии в комплексном лечении больных генитальным эндометриозом

ЛОМАЕВА Ирина Борисовна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГИРУДОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛОМАЕВА Ирина Борисовна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГИРУДОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермской государственной медицинской академии Минздрава Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

профессор Старцева Наталия Вениаминовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Сабсай Михаил Иванович

кандидат медицинских наук

доцент Скрябина Валерия Владиславовна

Ведущая организация: Казанская государственная медицинская академия -образовательное учреждение дополнительного профессионального образования

Защита диссертации состоится 2004 года в _^^часов на

заседании диссертационного совета Д 208.067.04. в Пермской государственной медицинской академии Минздрава России по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии МЗ РФ по адресу: 614000, г.Пермь, ул.Коммунистическая,26.

Автореферат разослан «¿я^^» года.

Ученый секретарь диссертационного совет»

доктор медицинских наук, професа РР0%надИ0ТЕ|!лНА* * Е А" Сандакова

СЛепИт 7*71 I оэ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации. Число исследований, посвященных

проблеме генитального эндометриоза, неуклонно растёт (Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, 1996; В.П. Баскаков, 1990; Н.В. Старцева, 1997). Эндометриоз относится к наиболее распространенной гинекологической патологии и выявляется к настоящему времени у 7-50% женщин репродуктивного возраста (В.П. Баска-ков,2002; Н.В.Старцева, 1997; А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, 1995). Среди больных, обращающихся за медицинской помощью в связи с длительным существованием альгодисменореи, диспареунии и тазовых болей, не связанных с менструацией, эндометриоз диагностируется в 50-83% наблюдений (А.В. Поморцев, 2002; А.А Семенюк, В.П.Баскаков, 2000). Поскольку страдает наиболее активная часть женского населения, нельзя переоценить и социальное значение эндометриоза (Н.В. Старцева, 1997; А.Н.Стрижаков, А.И Давыдов, 1995; D.H. Barlouw, 1996; R.G. Edwards, S.A. Brody, 1983).

При лечении больных эндометриозом выбор лечебных средств не отличается большим разнообразием. По-прежнему, как 10 и 30 лет назад, медицина может предложить больной женщине либо оперативное лечение, либо гормональную терапию (Т.В. Гаврилова, 2003; В.И. Краснопольский, А.И. Ищенко, 2000; Н.В.Старцева,2002).

Учитывая, что удаление органа, тем более матки у молодых женщин, проводится только по жизненным показаниям, сегодня, как и несколько десятилетий назад, гормональная терапия составляет основу комплексных лечебно-реабилитационных программ. Однако длительное применение гормональных препаратов; помимо известных побочных действий, часто не оказывает положительного эффекта, усугубляет основные клинические симптомы, депрессию, диспареунию, головные боли, ведет к прогрессированию иммунных нарушений, участвующих в патогенезе эндометриоза (В.И. Коновалов , 2001; Н.В. Старцева, 1997). В связи с этим поиск и разработка новых физиологически оп-

разданных немедикаментозных методов лечения эндометриоза остается актуальной проблемой современной гинекологии.

Иммуномодулирующий, антикоагулянтный потенциал НигшИа те&таИз, местный противоотёчный, аналгезирующий эффект, способность оптимизировать условия репаративной регенерации тканей предопределяют целесообразность применения трудотерапии в комплексном лечении больных генитальным эндометриозом (Н.П. Антипина, 1998; И.П. Баскова 1984; 1991;

0.С. Гилёва, 1998; Р.Н. Живогляд,1998; Т.П. Зефирова, Л.И. Мальцева, 1998; M.P.Gross, J. Apesos,1998). Положительным фактором является низкая антигенная активность компонентов секрета пиявки. Особенно важным эффектом гирудотерапии является устранение нарушенных межсистемных взаимодействий в организме, чего трудно достичь другими средствами и способами химиотерапии (О.С.Гилёва,1996; ВА. Kraemer et al.,1988).

Цель исследования: Определить клиническую эффективность гирудотерапии в комплексном лечении больных с различными локализациями генитально-го эндометриоза и оценить динамику основных показателей гемостаза и иммунного статуса в процессе лечения. Задачи исследования:

1. Разработать методику гирудотерапии у больных генитальным эндометриозом.

2. Определить клиническую эффективность гирудотерапии при комплексном лечении больных генитальным эндометриозом в сравнении с методами гормональной терапии.

3. Исследовать иммунный статус больных генитальным эндометриозом и оценить влияние гирудотерапии на иммунологические показатели.

4. Изучить состояние сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного и фибри-нолитического звеньев гемостаза у больных генитальным эндометриозом и

выявить динамику основных показателей гемостаза в процессе трудотерапии.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная оценка влияния ги-рудотерапии на иммунный статус и показатели гемостаза и патогенетически обосновано применение этого метода у больных генитальным эндометриозом. Уточнены изменения в иммунной системе, характерные для больных с яркими клиническими проявлениями эндометриоза. Впервые описана активация сосу-дисто-тромбоцитарного звена гемостаза, изменения которого коррелируют с выраженностью клинических симптомов, иммунных нарушений и поэтому могут служить маркером тяжести патогенетических нарушений (системной реакции организма) при этом заболевании.

Практическая значимость работы. Предложен эффективный, патогенетически обоснованный метод лечения эндометриоза - трудотерапия, который не только уменьшает тяжесть местной воспалительной реакции и размеры эндо-метриоидных гетеротопий, но и оказывает системное оздоровительное воздействие на весь организм. Гирудотерапия нормализует изменённые ранее показатели иммунограммы, реологических свойств крови и в 2 раза по сравнению с гормональным лечением увеличивает шансы наступления беременности у молодых женщин.

Положения, выносимые на защиту:

1. Гирудотерапия оказывает выраженный положительный клинический эффект у больных с различными формами гениталыюго эндометриоза и повышает шансы наступления беременности у пациенток с бесплодием.

2. Выявленная активация сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза при эн-дометриозе коррелирует с уровнем иммуносупрессии и степенью тяжести болевого синдрома.

б

3. Улучшение клинического течения эндометриоза под воздействием гирудо-терапии обусловлено оптимизацией показателей иммунной системы и коррекцией сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. Апробация работы и внедрение результатов работы в практику. Результаты работы представлены и обсуждены на заседаниях: Российской научно-практической конференции «Рациональное использование лекарственных средств» (Пермь, 2000); VI научно-практической конференции молодых учёных «Молодые учёные Западного Урала - здравоохранению 2002» (Пермь, 2002); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры акушерства и гинекологии педиатрического ф-та ПГМА (Пермь, 2002); итоговой научной сессии Пермской государственной медицинской академии (2003); научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины» (Пермь, 2003); расширенном межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей, педиатрического и лечебного факультета, кафедры микробиологии с курсом иммунологии и кафедры кожных и венерических болезней ГОУ ВПО«ПГМА МЗ РФ» 07.04.04.

Результаты исследования внедрены в практику работы гинекологического отделения МСЧ №9 (акт внедрения от18.09.2001г.), в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ».

Публикации. По результатам исследования опубликовано 11 научных работ, из них в центральной печати - 3; в зарубежной печати - 1.

Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись объемом 138 машинописных страниц и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, двух глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 11 рисунками. Прилагаемый список литературы включает 270 наименования, из них 189 на русском и 81 - на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач нами были сформированы и обследованы следующие группы наблюдения: I группа (основная) - 82 женщины с труднодоступными для оперативного вмешательства локализациями очагов эндометриоза или при отсутствии эффекта от предыдущей гормональной терапии, а также молодые женщины с сочетанными формами эндометриоза, в том числе с аденомиозом, страдающие первичным и вторичным бесплодием, радикальное оперативное лечение которых привело бы к выключению функции репродукции; II группа (сравнения) - 30 женщин с различными локализациями генитального эндометриоза, которым проводилась гормональная терапия (Золадекс, Дановал) без использования трудотерапии, 14 из них ввиду отсутствия клинического эффекта в дальнейшем были переведены в основную группу для проведения трудотерапии; Ш группа (контрольная) - 20 здоровых женщин, сформирована для определения нормальных показателей гемостазиограммы и иммунограммы. По анамнестическим данным, возрасту, экстрагенитальной патологии, степени тяжести основного заболевания и репродуктивному анамнезу (количество беременностей), I и П группы больных были сопоставимы.

Комплекс проводимых исследовании включал следующие методы:

1. Клинико-инструментальное исследование.

Обследование включало: сбор анамнеза, общеклинические методы исследования; диагноз эндометриоза подтверждён на основании данных гинекологического исследования, УЗИ органов малого таза, гистероскопии, гистеросаль-пингографии, лапароскопии, гистологического исследования биопсийного и операционного материала. Оценку стадии наружного эндометриоза проводили в соответствии с классификацией J.d Acosta (1973), внутреннего эндометриоза (аденомиоза) - по классификации Б.И. Железнова и А.Н. Стрижакова (1985) . Наличие эндометриоза матки устанавливали на основании увеличения ее раз-

меров, бугристости, выраженности сосудистой сети и «мраморного» рисунка серозного покрова (во время лапароскопии).

Одним из этапов обследования явился расспрос о течении заболевания и характере болевых ощущений. Для оценки болевого синдрома при генитальном эндометриозе нами модифицирована карта-анкета «Эмоционально - психическая оценка боли» Д.И. Бенедиктова и соавт. (1991). Она включает балльную и описательную характеристики болевого синдрома в зависимости от локализации, иррадиации, интенсивности и продолжительности боли. Как слабый болевой синдром оценивали до 4 баллов, умеренный - 5-9 баллов, тяжёлый - свыше 9 баллов.

2. Изучение иммунного статуса проводили в реакции Е-

розеткообразования (А.Н. Чередеев, 1979); определялись основные классы им-муноглобуллинов методом радиальной иммунодиффузии в агаре по G. Mancini (1970); оценивали фагоцитарную активность лейкоцитов периферической крови. Иммунологические исследования проведены в динамике у 32 женщин основной группы (до начала трудотерапии и через два месяца после окончания) в одни и те же дни менструального цикла.

3. Исследования системы гемостаза.

Оценку сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза проводили по количеству тромбоцитов (Л.З. Баркаган, 2001), спонтанной агрегации тромбоцитов (Хараш Л.М., 1980); индуцированной АДФ агрегации тромбоцитов по методу А.С. Шитиковой (Л.З. Баркаган, 2001), фактору Виллебранда (Л.П. Папаян, 1982).

Состояние коагуляционного гемостаза определяли по времени свёртывания крови по Г.В. Сухареву, активированному парциальному тромбопластино-вому времени (АПТВ), тромбиновому времени (ТВ), протромбиновому индексу (ПТИ), каолиновому времени свёртывания плазмы, бедной и богатой тромбоцитами (О), уровню фибриногена по Р.А. Рутберг (Л.З. Баркаган, 2001).

Фибринолитическая система оценивалась по плазменному лизису, индуцированному стрептокиназой (Л.З. Баркаган, 2001).

Основные показатели системы гемостаза исследованы в динамике до начала лечения и на следующий день после окончания курса трудотерапии у 32 больных основной группы; количество тромбоцитов, время свёртывания, уровень фибриногена и ПТИ определяли неоднократно на протяжении курса лечения у всех женщин I группы.

Полученные данные обработаны на персональном компьютере с использованием программ Excel 7,0 (пакет Microsoft Office-97) и Diasta методом вариационной статистики с определением критерия Стьюдента. Результаты представлены в таблицах в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±т). Различия считались достоверными при р<0,05. Помимо этого, использовали методы корреляционного анализа (статистическая прграмма STATISTIC A 6,0); за достоверные корреляции принимали г>0,301 и г<-0,301.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У подавляющего большинства больных (80,5%) в качестве основной и сопутствующей локализации выявлено наличие эндометриоза матки (аденоми-оз), причём в 26 % случаев - у женщин до 30 лет. В 47,0 % случаев аденомиоз сопутствовал ретроцервикальному эндометриозу, в 24,3% - эндометриозу яичников, в 21,2% - эндометриозу тазовой брюшины. Основным диагнозом аденомиоз был в 36,5% случаев. Эндометриоз тазовой брюшины и яичников выявлен в 24,4 % и 18,3 % случаев, соответственно, в возрасте года. Ретроцервикальный эндометриоз был основным диагнозом в 42,7 % случаев и диагностирован у женщин в возрасте 32,4+0,8 года. Эндометриоз влагалища диагностирован у 2 человек. В половине случаев (51,2%) больные имели соче-танные локализации генитального эндометриоза, три и более локализаций выявлены у 12 женщин (28,6 % от больных с сочетанными локализациями гени-

тального эндометриоза). Наиболее часто встречалась II стадия - 65%, у 20% больных были распространённые стадии заболевания (III U IV). Возраст больных варьировал от 22 до 54 лет и в среднем составил 36+0,9 лет. По данным анамнеза и дополнительных методов обследования у 89,0 % женщин сопутствующая, а в некоторых случаях конкурирующая гинекологическая патология была представлена: хроническими воспалительными процессами гениталий (52,4% случаев), патологией шейки матки (39%), миомой матки (11%), дисфункцией яичников (13,4%). Частота хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов в анамнезе, вероятно, преувеличена за счёт не-уточнённой диагностики эндометриоза в молодости. Очевидно, в большинстве случаев это была «маска» эндометриоза, что иллюстрирует трудности его дифференциальной диагностики.

Основным клиническим проявлением при различных локализациях ге-нитального эндометриоза был прогрессирующий во времени болевой синдром: первичная и вторичная альгодисменорея (75%), диспареуния (56%), хронические тазовые боли (53%). Нарушение менструальной функции по типу гипер-полименореи, пред- и постменструальных «мажущих» кровянистых выделений выявлено у 2/3 больных. Репродуктивная функция была нарушена в 42,7 % случаев у больных I группы, причём преобладало первичное бесплодие, а у женщин с вторичным бесплодием ему в 73,3% предшествовали не роды, а аборты и выкидыши.

Все женщины, получившие курсы трудотерапии, ранее в течение от 1 до 23 лет лечились по поводу эндометриоза. Гормональные препараты (синтетические прогестины, гестагены, антигонадотропины, андрогены в течение от 3-4 месяцев до нескольких лет) получали 45,1% из них. Лечение прекращалось ввиду недостаточной эффективности купирования клинических симптомов, плохой переносимости препаратов и побочных эффектов вплоть до развития аменореи. Оперативное лечение в анамнезе (лапароскопия) - консервативная цистэктомия эндометриоидной кисты яичника, коагуляция эндометриоидных

очагов на париетальной брюшине, сальпингоовариолизис, хромосальпинско-пия было у 32 больных. Четырём женщинам выполнена лапаротомия и надвла-галищная ампутация матки, однако после операции отмечалось прогрессирова-ние ретроцервикального и цервикального эндометриоз, усиление болевого синдрома. Для оценки эффективности проводимой трудотерапии, помимо клинических симптомов, исследовались показатели гемостазиограммы и иммунного статуса.

Результаты обследования системы гемостаза у больных генитальным эн-дометриозом свидетельствуют об активации сосудисто-тромбоцитарного звена системы свёртывания крови (табл. 1). Об этом можно судить по достоверному увеличению спонтанной агрегации тромбоцитов по сравнению с

16,7+0,98% в группе здоровых женщин; р<0,05) и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (14,4+0,52 сек по сравнению с 16,8+0,37 сек; р<0,05). При исследовании коагуляционного потенциала эндотелия посредством определения фактора Виллебранда (как одного из маркеров повреждения сосудистой стенки при различных предтромботических состояниях), у больных гениталь-ным эндометриозом выявлено достоверное увеличение этого показателя по сравнению с группой контроля

Таблица 1

Изменение показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза

у больных генитальным эндометриозом (М+_ т)

Показатели Контроль п=20 Больные эндометриозом »=32

Тромбоциты, х10у/л 239,00 ±6,07 227,00 ±4,46

CAT, % 16,70 ±0,98 36,40 ±4,07*

АДФ-агрегация тромбоцитов, сек. 16,80±0,37 14,40 ±0,52*

Ф-р Виллебранда, % 89,4 0± 3,6 99.90 ±5,38

Примечание: * - разница показателей основной и контрольной групп р< 0,05

В системе коагуляционного гемостаза и фибринолиза у больных гени-тальным эндометриозом существенных изменений не обнаружено.

При исследовании иммунного статуса больных генитальным эндометрио-зом выявлено изменение его показателей. На фоне статистически значимого снижения процентного и абсолютного содержания лимфоцитов в периферической крови отмечено снижение содержания Т-лимфоцитов, перераспределение субпопуляций с возрастанием доли низкодифференцированных Т-лимфоцитов, дефицитом Т-супрессоров, активацией В-лимфоцитарной системы. О недостаточности Т-лимфоцитарного звена иммунитета можно судить по тесту раннего Е-розеткообразования и изменению экспрессии Е-рецепторов под действием внутриклеточного цАМФ в теофиллиновом тесте. Достоверно более низкое содержание теофиллинчувствительных лимфоцитов у больных эндометриозом в 1 мкл по сравнению с в 1 мкл в группе здоровых,

р<0,05) наблюдалось на фоне возрастания теофиллинрезистентных лимфоцитов, в результате чего возрастал иммунорегуляторный индекс. Дисфункция иммунной системы проявлялась достоверным возрастанием концентрации IgM в сыворотке крови и угнетением процессов фагоцитоза. С учётом доказанной ранее выраженной реакции ГЗТ, сопровождающей развитие очагов эндометриоза (Н.В. Старцева, 1997; Г.А. Савицкий, 2002), не исключено, что угнетение показателей фагоцитоза в периферической крови связано с повышенной миграцией наиболее активно фагоцитирующих клеток в зону поражения. Исходя из предыдущих исследований (Ю.В.Беда, 1999), в оценку степени тяжести заболевания помимо распространенности патологического процесса, мы включили степень выраженности болевого синдрома, что позволило оценить клиническое течение заболевания и его зависимость от степени расстройства иммунитета и гемостаза. При балльной оценке тяжести болевого синдрома установлено, что только в определенной степени он зависел от локализации патологического

процесса и был одинаково выражен как при аденомиозе П-1И ст., так и при наружном эндометриозе яичников и тазовой брюшины.

Выявлена чёткая зависимость между степенью иммуносупрессии и тяжестью болевого синдрома в баллах (табл.2), имеющая обратную корреляцию (г= -0,598, г= -0,449, г= -0,459, г= -0,546), что подтверждает участие иммунных механизмов в формировании боли при эндометриозе, тем более, что выраженность болевого синдрома в баллах прямо коррелировала с активацией и гуморального звена.

Фактор Виллебранда можно рассматривать как один из алгогенных агентов, поскольку он тоже находился в обратной корреляционной связи с изученными показателями клеточного иммунитета, то есть уровень его оказывался выше при усугублении иммуносупрессии. На непосредственную заинтересованность сосудисто-тромбоцитарного звена в болевом синдроме указывает наличие тесной прямой корреляции между этими показателями (г=0,465, г= 0,629) и выраженностью болевого синдрома.

Таблица 2

Корреляционная зависимость между болевым синдромом, основными показателями сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и иммунограммы у женщин с эндометриозом

г (корреляционная зависимость)

Лейкоциты Лимфоциты, абс. М- РОК % Е-РОК абс. ТФЧ-Е-РОК абс. % фагоцитоза ФВ АДФ-агрег. Тр. БС

БС -0,449*» -0,459** 0,337* -0,598** -0,546** 0,372* 0,465* 0,692*

Тром бо- циты - 0,322** -0,275 0,115 ■0,119 -0,037 0,252 0,044 -0,280 -0,094

ФВ -0,489** -0,318** 1,129 -0,302** -0,416** -0,111 -0,070 0,465*

Примечание: * - достоверность при к>0,301 ♦* - достоверность при г<-0,301

Гирудотерапию проводили всем больным на протяжении от 1 до 5 лет курсами от 20 до 30 приставок интравагинально по 2-3 курса в год. Эффекты трудотерапии обусловлены, прежде всего, действием секрета слюнных желез Шгис1о те&стаШ, являющегося источником целого комплекса БАВ (гирудин, дестабилаза, простаноиды, гиалуронидаза, коллагеназа, ингибиторы каллик-реина, ингибиторы протеолитических ферментов. Положительное влияние ги-рудотерапии и её лечебное воздействие доказано динамикой клинической картины заболевания и исчезновением многих симптомов эндометриоза. Особого внимания заслуживает динамика купирования болевого синдрома на фоне ги-рудотерапии (рис.1).

Если до начала лечения только 7,3% больных не отмечали болей, то после первого курса боли во время очередной менструации отсутствовали в 51,2% и на протяжении последующих 3-6 менструальных циклов - в 69,5%, то есть аналгезирующий эффект нарастал. По данным УЗИ, в те же сроки следующего менструального цикла у 20 человек наблюдалось уменьшение размеров матки.

Рис.1. Динамика частоты и тяжести болевого синдрома у больных генитальным эндомет-риозом в процессе лечения с использованием трудотерапии:

А - до гирудотералии; Б - после 1 курса гирудотерапии; В - в течение 3-4 последующих менструальных циклов.

Более чем в 2 раза снизилось число больных, предъявляющих жалобы на диспареунию (рис.2).

80%, 60% 40% 20% 0%

Рис. 2. Динамика диспареунии у больных генитальным эндометриозом на фоне трудотерапии

В течение 3 месяцев после 1-2™ или 3го курса гирудотерапии у 8 пациенток (23% от страдавщих бесплодием) восстановилась овуляция, наступила беременность (табл.3), в то время как в группе сравнения после проведённой гормональной терапии забеременели только 2 женщины (10% от страдающих бесплодием).

Таблица 3

Сравнительная оценка восстановления функции репродуктивной системы у больных генитальным эндометриозом после гирудотерапии (/ гр.) и гормональной терапии (// гр.)

Показатели Количество пациенток Число забеременевших

с бесплодием (чел.) Чел. %

Гр. /, и = 82 35 8 22,9

Гр. //, и = 30 20 2 10,0

Примечание: * - показатель достоверности р< 0,05.

При исследовании показателей общего анализа крови выяснено, что кро-вопотеря в течение курса лечения не была существенной для больной: уровень эритроцитов не снижался, как и цветовой показатель. Концентрация гемоглобина уменьшалась достоверно, но оставалась в пределах нормы. Снижение гематокрита с 38,4+0,380 до 36,7+0,442(р<0,05) свидетельствовало о феномене гемодилюции как одном из факторов, улучшающих реологические свойства крови. После первого и последующих курсов трудотерапии 40 женщин отметили уменьшение менструальной кровопотери (вместо 6-7, использовали 2-3 тампона за сутки) и укорочение времени менструального кровотечения с до дней. Полученные результаты позволяют сделать вывод,

что трудотерапия приводит к выраженному клиническому эффекту, наступлению беременности и ремиссии за счет воздействия на патогенетические звенья, участвующие в развитии и прогрессировании эндометриоза (Н.В. Старцева, 1997).

Во-первых, после проведённого лечения медицинскими пиявками у больных генитальным эндометриозом нормализовались активированные вначале показатели тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза (табл.4).

Таблица4

Изменение показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза после трудотерапии больных генитальным эндометриозом

Показатели Контроль «=20 До трудотерапии »=32 После трудотерапии »=30

Тромбоциты, * Ю4 In 239 ±6,07 227 + 4,46 210 + 4,1*'**

CAT, % 16,7 ± 0,98 36,4 + 4,07** 34,2 + 2,99**

АДФ-агрегация тромбоцитов, сек 16,8+0,37 14,4 ±0,52** 16,6 ±0,82*

Ф-р Виллебранда, % 89,4 ±3,6 99,9 ±5,3 8 80,8 + 6,58*

Примечание: *- показатель достоверности по сравнению с исходными данными /К 0,05; ** - показатель достоверности к контролюр< 0,05.

Исходно повышенный уровень фактора Виллебранда дос-

товерно снизился (80,8+6,58; р<0,05), что можно рассматривать как нормализацию коагуляционного потенциала эндотелия (рис. 3).

здороеые доГТ после ГТ

Рис. 3. Изменение показателей фактора Виллебранда у больных эндометриозом в процессе трудотерапии

Достоверно снижалось в процессе трудотерапии количество тромбоцитов, причём падение их происходило уже после первого - второго сеансов и продолжалось до окончания лечения. К началу очередного курса наблюдалось восстановление уровня тромбоцитов до нормальных значений (рис. 4)

«дарсмм до ГТ постГТ чарю »«сяц

Рис. 4. Изменение количества тромбоцитов у больных эндометризом в процессе трудотерапии

Как снижение уровня тромбоцитов, так и нормализацию их активности в тесте АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов до 16,6+0,82 (р< 0,05) после трудотерапии можно рассматривать как один из механизмов, направленных на ограничение реакции воспаления и купирование болевого синдрома. Это в полной мере доказывается исчезновением после лечения выявляемых исходно патологических прямых корреляций средней силы (г=0,692) между изменёнными показателями микропиркуляторного гемостаза и выраженностью болевого синдрома.

Положительные изменения после гирудотерапии констатированы и при исследовании иммунного статуса больных (табл. 5). Отмечена нормализация показателей иммунограммы (рис. 5).

Таблица 5

Изменения общего количества лимфоцитов и их основных субпопуляций у

больных ге Показатели ;нитальным эндомет Контроль «=10 риозом на фоне гиру До гирудотерапии п=32 дотерапии После гирудотерапии я=30

% лимфоцетов 29,1+0,829 25,3+0,955 30,1+1,48

Абсолютное число лимфоцитов в ] мкл крови 1,3+0,059 1,01+0,069 1,32+0,102

% Е-РОК 58,9+1,87 56,2+2,4 67,3+2,29 '

Абсолютное число Е-РОК 0,809+0,046 0,703+0,065 0,951+0,069

% М-РОК 15,1+1,34 20,9+1,67 13,4+1,47

Абсолютное число М- РОК 0,197+0,019 0,209+0,017 0,164+0,015

% ТФЧ - Е - РОК 9,25±1,13 8,43+1,18 10,2+1,76

Абсолютное число ТФЧ-Е-РОК 0,137+0,013 0,094+0,015 0,138+0,01

Примечание: *- показатель достоверности по сравнению с исходными данными р< 0,05. ** - показатель достоверности к контролю р< 0,05

60 70 60 50 40 30 20

I4"

ЕВКГ

§Ш

< ■ВК^т

-- щ ИР- "ГЙОтшт

Лф% Е-РОК % М-Р0К% ТФЧ-Е-РОК □контроль НЭ до ГТ ОЭ после ГТ

Рис. 5. Динамика некоторых иммунологических показателей на фоне трудотерапии больных генитальным эндометриозом.

На фоне статистически значимого возрастания процентного и абсолютного содержания лимфоцитов в периферической крови (р<0.05) произошло увеличение тотальных Е-РОК (р<0,05) и снижение уровня М-РОК (р<0,05); концентрация ТФЧ-Б-РОК достоверно возросла до показателей женщин контрольной группы (рис. 6). Концентрация IgM в сыворотке крови и показатели фагоцитоза также нормализовались, отмечено статистически значимое снижение уровня IgM (с 1,55+0,086 до 1,31+0,088 г/л; р<0,05) и увеличите фагоцитарного числа до р<0,05)

адоровы» до ГТ поел* ГТ

Рис. 6. Изменение концентрации теофиллинчувствительных Е-РОК у больных генитальным эндометриозом под влиянием трудотерапии

Таким образом, в процессе гирудотерапии была достигнута активация реакций клеточо-опосредованного иммунитета и фагоцитоза. При этом констатировано исчезновение достоверных связей их (положительных и отрицательных корреляций) с болевым синдромом. Это может быть прямым доказательством лечебного действия медицинских пиявок (посредством активации Т-системы иммунитета снижается напряженность аутоагрессии против собственных тканей организма). То есть трудотерапию можно отнести к методам патогенетического воздействия, поскольку помимо выраженного клинического эффекта она приводит к восстановлению микроциркуляторных и иммунных нарушении.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика внутривлагалищной постановки медицинских пиявок у больных генитальным эндометриозом обладает рядом положительных качеств: контролируемая приставка; отсутствие болевых ощущений у пациентки во время проведения процедуры; отсутствие геморрагических состояний (основные показатели гемограммы и коагуляционного гемостаза не изменяются).

2. Клиническая эффективность гирудотерапии при генитальном эндомет-риозе состоит в улучшении субъективного состояния, купировании болевого синдрома (эффект сохраняется в последующие месяцы в 69,5% случаев), уменьшении объёма кровопотери и продолжительности менструации, уменьшении размеров матки и очагов эндометриоза. На фоне гирудотерапии отмечено восстановление репродуктивной функции (наступление беоемешюсти у 23% женщин, страдавших бесплодием).

3. У больных генитальным эндометриозом выявлены изменения клеточного и гуморального звена иммунитета: перераспределение субпопуляций лимфоцитов периферической крови (снижение тотальных Е-РОК и возрастание М-РОК); низкое содержание теофиллинчувствительных лимфоцитов

(0,094+0,015 в 1 мкл по сравнению с 0,137+0,013 в 1 мкл у здоровых; /к0,05) с увеличением иммунорегуляторного индекса (7,08+1,52 вместо 3-5 у здоровых; р>0,05), увеличение содержания иммуноглобулинов класса М.

4. Для пациенток с выраженными клиническими проявлениями эндомет-риоза характерна активация сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: увеличение спонтанной агрегации по сравнению с и АДФ-индуцировашюй агрегации (14,4+0,52 сек, по сравнению с 16,8+0,37 сек.; р<0,05), а также возрастание уровня фактора Виллебранда как результат повышения коагуляционного потенциала эндотелия. Эти изменения коррелируют с выраженностью клинических проявлений (г=0,465; г=0,692) и иммунных нарушений (г=-0,459; г=-0,598), поэтому их можно считать маркером тяжести гомеостатических нарушений при эндометриозе.

5. Местное использование медицинских пиявок оказывает системный эффект и нормализует нарушенные ранее гомеостатические показатели: оптимизирует уровень Е-РОК и М-РОК, ТФЧ-Е-РОК, приводит к снижению (р<0,05) концентрации IgM в сыворотке крови, и нормализует показатели коагулограммы (АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов и уровень фактора Виллебранда). Саногенетическое действие медицинских пиявок подтверждается исчезновением достоверных корреляций между показателями коагулограммы и иммунного статуса, а также между ними и тяжестью болевого синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В клинической практике в комплексном лечении больных генитальным эн-дометриозом целесообразно использовать трудотерапию (интравагинальные приставки), которая существенно улучшает сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза, корригирует нарушенные показатели иммунного статуса, тем са-

мым влияя на механизмы патогенеза эндометриоза и способствуя существенному улучшению состояния больных

2. Гирудотерапию следует проводить больным, имеющим труднодоступные для оперативного вмешательства локализации очагов эндометриоза: во влагалище, ректо-вагинальной перегородке, ретроцервикальной клетчатке, или при отсутствии эффекта от предыдущей гормональной терапии, а также при наличии противопоказаний для приёма гормонов. Лечение медицинскими пиявками показано молодым женщинам с сочетанными формами эндометрио-за, поражениями матки, с первичным или вторичным бесплодием, радикальное оперативное лечение которых привело бы к выключению функции репродукции.

3. Перед началом курса трудотерапии необходимо подробно информировать пациентку о предстоящей процедуре, объяснить механизмы воздействия медицинской пиявки на организм; в обязательном порядке получить в письменном виде информированное согласие на проведение процедур ГТ с указанием возможных осложнений.

4. Лечение должно проводиться под контролем гемограммы (2-3 раза в течение всего курса). Необходимо обратить внимание на динамику показателей красной крови (эритроциты, гемоглобин, цветовой показатель), времени свертывания крови и тромбоцитов.

5. Интравагинальную постановку пиявок производят на гинекологическом кресле. Для этого при помощи влагалищного зеркала и подъёмника обнажается шейка матки, МП помещается в пробирку и подводится к заднему или боковым сводам влагалища. При ретроцервикальных очагах и эндометриозе влагалища медицинских пиявок следует приставлять непосредственно на область поражения. После присасывания пиявки пробирка удаляется. За один сеанс используется от 3 до 5 пиявок; в течение одного курса лечения производится 20-30 приставок ежедневно или через день. После того, как пиявки самостоятельно отпадут (в среднем, через 15-20 мин.), необходимо произвести тампо-

налу влагалища стерильным медицинским бинтом. Кровотечение из ранок продолжается в среднем до 5-6 часов. Тампон удаляется женщиной самостоятельно.

6. Повторные курсы трудотерапии можно проводить через 2 месяца, при достаточном эффекте - через 5-6 месяцев. Гормональную терапию в промежутках между курсами назначать не рекомендуется.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ломаева И.Б. Применение золадекса в комплексном лечении больных эндометриозом / И.Б. Ломаева, Ю.В. Беда, О.В. Приходченко // Науч. сессия ПГМА: Тез.докл. Пермь, 1999. Г 87. С.Ш.

2. Ломаева И.Б. Гирудотерапия в лечении эндометриоза / И.Б. Ломаева, Н.В. Старцева, Ю.В. Беда, О.В. Капизова // Науч. сессия ПГМА: Тез.докл. Пермь,2000. С. 160.

3. Капизова О.В. Гирудотерапия - один из методов лечения больных гени-тальным эндометриозом / О.В. Капизова, И.Б. Ломаева, Ю.В. Беда // Молодежная наука Прикамья: Тез. докл. Пермь, 2000. Т. Ш. С. 45-46.

4. Ломаева И.Б. Применение ffirada medcinalis в комплексном лечении больных эндометриозом / И.Б. Ломаева, Ю.В. Беда, Н.В. Старцева, О.В. Капи-зова // Рациональное использование лекарственных средств: Тез. докл. Российской науч.-практич. конференции. Пермь, 2000. Т.П. С.11-12.

5. Старцева Н.В. Клинические и лабораторные аспекты трудотерапии при эндометриозе / Н.В. Старцева, И.Б. Ломаева, О.В. Капизова, Ю.В. Беда // Мат. VII конференции Ассоциации гирудологов России и стран СНГ. Люберцы, 2001.С.28-30.

6. Ломаева И.Б. Гирудотерапия - один из этапов комплексного лечения больных эндометриозом / И.Б. Ломаева, Ю.В. Беда // VI науч.-практич. конфе-

ренция молодых учёных «Молодые учёные Западного Урала - здравоохранению 2002»: Тез. докл. Пермь, 2002. С. 17-18.

7. Ломаева И.Б. Изменение иммунологических показателей после трудотерапии у больных генитальным эндометриозом / И.Б. Ломаева //«Проблемы пе-ринатологии и репродуктивного здоровья». Сб. науч. тр., посвящ. 25-летию каф. акушерства и гинекологии пед. ф-та ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ». г.Пермь, 2002г. С.116-120.

8. Ломаева И.Б. Гемостазиологические показатели при гирудотерапии больных генитальным эндометриозом / И.Б. Ломаева // «Проблемы перинатологии и репродуктивного здоровья». Сб. науч. тр., посвящ. 25-летию каф. акушерства и гинекологии пед. ф-та ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ». гЛермь, 2002г. С.121-125.

9. Ломаева И.Б. Динамика показателей гомеостаза при гирудотерапии больных генитальным эндометриозом / И.Б. Ломаева, Н^. Старцева // Пермский медицинский журнал. 2003г. Т.20. № 2. С.91-94.

10. Старцева Н.В. Измение иммунологических и гемостазиологическихпока-зателей у больных генитальным эндометриозом под влиянием гирудотерапии / Н.В. Старцева, И.Б. Ломаева //«Здоровье семьи - XXI век». Материалы VII Ме-ждун. науч. конф. Пермь (Россия) - Валетта (Мальта), 2003г.С. 183-184.

11. Старцева Н.В. Динамика иммунологических показателей и болевого синдрома у больных генитальным эндометриозом при гирудотерапии / Н.В. Старцева, И.Б. Ломаева // Ш съезд иммунологов России: Тез. докл. Екатеринбург, 2004. С. 36.

ЛОМАЕВА Ирина Борисовна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГИРУДОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ

14.00.01 - акушерство и гинекология.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 020370

Сдано в печать 21.04.04. Формат 60x80/16. Объём 1,0 уч.изд. Тираж 100. Заказ 1124.

Печатная мастерская ротапринта ПГТУ.

xi 8 7 9 О