Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Природные и преформированные физические лечебные факторы курорта Сочи как магистральная составляющая комплексного восстановительного лечения постоперационных больных с варикозным расширением вен нижни

Актуальность проблемы. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра, принятая ВОЗ и обязательная к исполнению в Российской Федерации (Е.С. Бережное, А.Н. Николаева, 1998) предусматривает выделение варикозного расширения вен нижних конечностей в самостоятельный подраздел (I 83 по МКБ-Х) в рамках IX класса, т.е. болезней системы кровообращения. Ряд ведущих отечественных и зарубежных исследователей (B.C. Савельев, 1998; A.B. Покровский, 1999; И.И. Затевахин, 2000; К.Г. Абалмасов, 2001; А.И. Кириенко, 2002; A.A. Спиридонов, 2003; A.J. Sandison, D.H. King, 1997; U. ICaeseberd, 1999; M. Abu-Baker, 2000; D. Christopoulos, A.N. Nicolaides, 2003; J.C. De Simon, 2005; et al.) констатируют, что проблема нарастающей диссеминации болезней вен нижних конечностей не только стала неожиданной для систем здравоохранения многих развитых западноевропейских стран, но и охватывает суммарно до 4% населения. В частности, Т.В. Алекперова (2001) подчеркивает, что в Германии, Англии, Франции прямые ежегодные расходы на лечение венозных заболеваний составляют около миллиарда американских долларов, а непрямые (социальные) расходы, обусловленные варикозной болезнью, доходят до 100 миллионов далларов в год. Одновременно В.Ф. Черненко и соавт. (2005) указывают, что варикозное расширение вен в общей структуре показателей временной нетрудоспособности россиян, страдающих заболеваниями сосудов нижних конечностей, на рубеже XX и XXI вв. оказалось значительным и составило: до 3-х месяцев временной нетрудоспособности - 8,3%; до 6 месяцев - 3,7%; до 9 месяцев - 6,7% от общего числа зарегистрированных при первичном освидетельствовании МСЭ больных с проявлениями хронической венозной недостаточности. Более того, П.Г. Швальб (2004) обращает внимание на тот факт, что при установлении органами МСЭ групп инвалидности у лиц с наиболее часто встречающимися сосудистыми заболеваниями, 1,3% инвалидов II группы и 19,6% инвалидов III группы (среди общего числа больных с указанной патологией) представляли пациенты с неблагополучным исходом хронической венозной недостаточности, во многом обусловленной (нелеченным или запущенным) варикозным расширением вен нижних конечностей. Вместе с тем видные российские специалисты в сфере профилактической медицины (Р.Г. Оганов, 2004; А.Н. Разумов, 2005) указывают на неотлагательную необходимость формирования новых методологических подходов к восстановительной коррекции различных проявлений хронической венозной недостаточности, а ряд известных курортологов (Г.Н. Пономаренко, 1998; С.Н. Ма-мишев, 2000; И.П. Бобровницкий, 2002; Е.Ф. Левицкий, 2004; и др.) настаивают на превалировании использования консервативных (в т.ч. санаторных), а не радикальных хирургических (особенно, на ранних стадиях заболевания) методах лечения больных с варикозным расширением вен нижних конечностей (I 83 по МКБ-Х). Вышеизложенное обусловило актуальность и социальную потребность проведения дополнительных научных исследований по обозначенной проблеме.

Целью настоящего исследования стали: научный анализ, разработка и внедрение мероприятий восстановительного преемственного лечения в профильных муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах Сочи постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей.

Поставленная цель определила решение следующих задач: - провести анализ частоты использования природных и преформиро-ванных физических лечебных факторов курорта Сочи в комплексе процедур восстановительной терапии местных жителей, прооперированных по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей; выделить приоритетные направления системной климатобальнеоте-рапии постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей, дав при этом научное обоснование методологии взаимосочетания аэро-, гелио-, морских процедур, пелоидотерапии, сероводородных природных минеральных вод Мацестинского месторождения, а также избранных методов аппаратного физиотерапевтического лечения и современных форм медикаментозной терапии указанного контингента пациентов; сформировать авторскую систему комплексного совершенствования показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей при их последовательном восстановительном лечении в профильных муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах курорта Сочи; разработать критерии эффективности и получить непосредственные результаты от внедрения на базах исследования авторских схем индивидуального восстановительного лечения постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей. Научная новизна и теоретическая значимость исследования. Впервые дано научное обоснование методологии (продолжительность, кратность, сезонность, совместимость) врачебных назначений аэро-, гелио-, морских процедур и бальнеолечения в сочетании с избранными методами аппаратной физиотерапии, пелоидотерапии и медикаментозными схемами лечения постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей. Также впервые проанализирована эффективность и частота задействования врачами муниципальных учреждений здравоохранения Сочи климатобальнеофакторов названного курорта в процессе плановой диспансеризации местных жителей по поводу наличия у них указанной сосудистой патологии. Определенной теоретической значимостью исследования стало авторское моделирование различных схем взаимодополнения медикаментозного и санаторно-курортного лечения наблюдаемого постоперационного контингента пациентов.

Практическая значимость данной научной работы констатируется полученным в 1998-2005 годах позитивным лечебно-профилактическим и медико-экономическим эффектом, когда плановое включение физических (природных и преформированных) лечебных курортных факторов по предложенной автором оригинальной системе врачебных назначений в индивидуальные схемы восстановительного лечения постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей позволило наблюдать оптимизацию у них ряда клинических, биохимических и иммунологических показателей в 1,4-1,6 раза выше, чем у рандомизированных контрольных групп наблюдения, проходивших диспансеризацию при использовании традиционных амбулаторных и госпитальных схем лечения.

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках плановой НИР Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации. Результаты исследования докладывались на: международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (Сочи, 2002); II ежегодной научной сессии Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2003); IV международной научной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2004); на VI научно-практической конференции Краснодарского территориального Фонда обязательного медицинского страхования (2004).

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (5,8 п.л.) и 2 статьи в реферируемом научном журнале.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, рекомендаций, указателя литературы (126 отечественных и 82 зарубежных источника), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Сочи. Текст диссертации изложен на 147 страницах стандартного машинописного текста, включающего 40 иллюстраций (схемы, таблицы, диаграммы).

Выводы.

1. Критический анализ частоты задействования природных и префор-мированных физических лечебных факторов курорта Сочи в комплексе мероприятий восстановительной терапии местных жителей, прооперированных по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей, позволяет констатировать явную неиспользуемость высокого реабилитационного потенциала климатобальнеопроцедур для названного контингента пациентов.

2. Вместе с тем систематизация статистической отчетности муниципальных профильных учреждений здравоохранения Сочи, а также контент-анализ открытых литературных и официальных источников свидетельствуют не только об относительной эффективности традиционных методов реализации постоперационного периода больным с варикозным расширением вен нижних конечностей (I 83 по МКБ-X), но и объясняют как актуальность, так и социальную востребованность формирования новых методологических подходов к проблеме этапного восстановительного лечения на базе ЛПУ и здравниц указанной категории больных.

3. На статистически достоверном уровне наблюдений (п=403, р<0,05) в рамках настоящего исследования в период 1998-2005 годов было дано научное обоснование методологии (продолжительность, кратность, сезонность, совместимость) врачебных назначений аэро-, гелио-, морских процедур и бальнеолечения (в сочетании с аппаратной физиотерапией, а также пелоидолечением) местных жителей курорта Сочи, страдающих варикозным расширением вен нижних конечностей, что позволило осуществить авторское моделирование современных схем взаимодополнения поликлинического, госпитального и санаторно-курортного лечения в ходе плановой диспансеризации изучаемого постоперационного контингента пациентов.

4. После реализации предложенных системных восстановительных процедур среди больных основной группы (п=303, р<0,01) наблюдения в 1,4 раза (по сравнению с исходным) сократилось количество предъявляющих жалобы на ограничение дневной активности из-за симптомов основного заболевания; 75,2% до 18,9% снизилось наличие кожного зуда, постоянной отечности нижних конечностей (с 39,3% до 1,2%), а покраснение и изменение цвето-пигментации кожи, отмечавшееся исходно у 68,2%), констатировались при выписке только у 19,4%) на фоне того, что изъязвление кожных покровов нижних конечностей (диагностировавшееся у 38,2% при поступлении в ЛПУ и здравницы - базы исследования) по завершению авторского курса восстановительного лечения не было зарегистрировано совсем.

5. В постоперационном периоде у пациентов основной группы наблюдения под влиянием авторских схем восстановительного лечения на базах исследования (включающего интенсивное использование: аэро-, гелио-, морских процедур; сочетание общих и 2-х камерных ма-цестинских ванн; особый питьевой режим приема гидрокарбонатной углекислой натриево-кальциевой борно-железисто-фтористой мышьяковистой природной лечебной минеральной воды «Чвижепсе», относящейся к естественным нарзанам; дистанционную магнито-инфракрасную лазерную терапию в чередовании с внутривенным УФО крови на аппарате «Соларис-630»; пелоидотерапию в виде местных аппликаций Адлерской иловой грязи; ношение различных видов лечебного компрессионного трикотажа в сочетании со специальными процедурами ЛФК) отмечалось статистически достоверное повышение индекса микроциркуляции при лазерной доппле-ровской флоуметрии, свидетельствующее об усилении перфузии кожи, практически, до нормальных значений. Одновременно, в контрольной группе наблюдения постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей (принимавших процедуры восстановительной терапии по ординарным схемам) исходно сниженный индекс микроциркуляции в реабилитационном периоде существенно не изменился.

6. Использование метода цветного дуплексного сканирования при систематике патологических изменений вен нижних конечностей наблюдаемых больных (I 83 по МКБ-Х) позволило достоверно в рамках представленного исследования осуществить (в зависимости от выявленного характера и локализации этих изменений) выбор индивидуального перечня процедур восстановительного лечения для конкретного пациента.

7. Комплексное воздействие предложенных схем восстановительной коррекции состояния здоровья изучаемых постоперационных больных оказало позитивное влияние на динамику реологических свойств крови и показатели плазменно-коагуляционной фазы го-меостаза, когда у больных основной группы наблюдения (на фоне параллельной нормализации характеристик иммунного статуса) время рекальцификации плазмы, активированное парциальное тромбо-пластиновое время и фибринолитическая активность плазмина возросли (после завершения полного курса предложенных автором процедур) соответственно на 18,7±1 сек., 21,4±1 сек., на 2,3±0,1 мм2. Одновременно показатель толерантности крови к гепарину и относительная вязкость крови за этот же период уменьшились соответственно на 21,9±1 сек. и на 2,9±0,1 сП.

8. В ходе исследования достоверно зарегистрированы корреляционные взаимосвязи с положительным вектором не только между активностью № - К - АТФазы и - АТФазы, но и между - АТФазы и Са2+ - АТФазы; Ыа+ - К+ - АТФазы и Са2+ - АТФазы на фоне практической нормализации у постоперационных больных основной группы наблюдения активности процесса перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты, в т.ч. уровня диеновых конъюгатов, каталазы, продуктов метаболизма и тиобарбиту-ровой кислоты (ТБК - зависимых продуктов) и др.

9. Разработанные в рамках настоящей научной работы критерии лечебно-профилактической эффективности авторских схем восстановительного лечения позволили создать систему объективного оценивания полученных результатов, когда 12,87% пациентов основной группы наблюдения были выписаны со значительным улучшением, а 86,8% - с улучшением состояния здоровья. Одновременно только

0,33% от общего числа наблюдаемых больных этой группы были выписаны из баз исследования без улучшения состояния здоровья, тогда как в контрольной группе наблюдения количество выписанных без улучшения было многократно больше и составило 31,0%. 10. Комплексная интегральная оценка регенерации показателей качества жизни (как критерий медико-экономической эффективности авторских схем восстановительного лечения) позволила констатировать, что почти 2/3 постоперационных больных основной группы наблюдения по завершению назначенного курса процедур позитивно оценивали (сниженные до лечения) ситуационные и перспективные аспекты своего физического, эмоционального и социального функционирования, тогда как традиционные методики реабилитации пациентов из контрольной группы наблюдения лишь незначительно (в процентном отношении) оптимизировали самооценку названных показателей качества жизни при итоговом медико-социологическом тестировании этих респондентов.

Рекомендации.

Разработанные в рамках представленного научного исследования медицинские технологии взаимодополнения системных врачебных назначений на этапе «ЛПУ - санаторий» (с учетом задействования природных и преформированных лечебных физических курортных факторов) в индивидуальных схемах восстановительного лечения постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей (I 83 по МКБ-Х) могут быть успешно реализованы не только на федеральном курорте Сочи, но и в других курортных местностях Российской Федерации, поскольку указанные реабилитационные мероприятия унифицированы и просты для освоения медицинским персоналом здравниц и врачами муниципальных учреждений здравоохранения.

Заключение.

Ряд ведущих отечественных и зарубежных исследователей констатируют, что проблема нарастающей диссеминации болезней вен нижних конечностей не только стала неожиданной для систем здравоохранения многих развитых западноевропейских стран, но и охватывает суммарно до 4% населения. В частности, в Германии, Англии, Франции прямые ежегодные расходы на лечение венозных заболеваний составляют около миллиарда американских долларов, а непрямые (социальные) расходы, обусловленные варикозной болезнью, доходят до 100 миллионов далла-ров в год. Одновременно варикозное расширение вен в общей структуре показателей временной нетрудоспособности россиян, страдающих заболеваниями сосудов нижних конечностей, также оказалось значительным и составило: до 3-х месяцев временной нетрудоспособности - 8,3%; до 6 месяцев - 3,7%; до 9 месяцев - 6,7% от общего числа зарегистрированных при первичном освидетельствовании больных с проявлениями хронической венозной недостаточности. Более того, за последние 5 лет при установлении органами медико-социальной экспертизы групп инвалидности у лиц с наиболее часто встречающимися сосудистыми заболеваниями, 1,3% инвалидов II группы и 19,6% инвалидов III группы (среди общего числа больных с указанной патологией) представляли пациенты с неблагополучным исходом хронической венозной недостаточности, во многом обусловленной (нелеченным или запущенным) варикозным расширением вен нижних конечностей. Вышеизложенное обусловило актуальность и социальную потребность проведения дополнительных научных исследований по обозначенной проблеме.

Целью настоящего исследования стали: научный анализ, разработка и внедрение мероприятий восстановительного преемственного лечения в профильных муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах Сочи постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей. Поставленная цель определила решение следующих основных задач:

- выделить приоритетные направления системной климатобальнеоте-рапии постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей, дав при этом научное обоснование методологии взаимосочетания аэро-, гелио-, морских процедур, пелоидотерапии, сероводородных природных минеральных вод Мацестинского месторождения, а также избранных методов аппаратного физиотерапевтического лечения и современных форм медикаментозной терапии указанного контингента пациентов;

- сформировать авторскую систему комплексного совершенствования показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей при их последовательном восстановительном лечении в профильных муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах курорта Сочи.

Предметом исследования являлись существующий теоретический и научно-практический подход к системному использованию климато-бальнеотерапевтических курортных лечебных факторов в процессе медико-социальной реабилитации больных с варикозным расширением вен нижних конечностей.

Объект исследования составил конкретный ход научного моделирования и реализации механизма сочетанного использования талассо-процедур, пелоидотерапии, бальнеотерапии, рациональных методов медикаментозной терапии и аппаратной физиотерапии в индивидуальных схемах восстановительного лечения постоянно проживающих на курорте Сочи больных с варикозным расширением вен нижних конечностей (I 83 по МКБ-Х) на различных этапах их диспансеризации. В качестве баз исследования в 1998-2005 годах были определены: муниципальное учреждение здравоохранения Сочи «Городская больница № 2»; санаторий «Сочи» Медицинского центра Управления делами Президента РФ; санаторий «Ставрополье» (Центральный район курорта Сочи). Характеристика единиц наблюдения представлена в таблице 1. Для объективизации динамики процессов микроциркуляции у названного контингента пациентов использовались показатели кожного кровотока с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии (флоуметр российского производства «JIAKK-01»). Основным показателем, регистрируемым в ходе исследования, был индекс микроциркуляции. После обработки данных получали показатели индекса микроциркуляции: среднее арифметическое значение, среднее квадратичное отклонение и коэффициент вариации. Состояние кислороднезависимой биоцидности нейтро-фильных гранулоцитов оценивали по содержанию лизосомальных кати-онных белков, определяемых с помощью лизосомально-катионного теста по методике Е.Г. Яблокова, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачева, 1999. Внутриклеточное содержание катионных белков оценивали полуколичественно в условных единицах путем расчета среднего цитохимического коэффициента (СЦК). Кислородзависимую биоцидность нейтрофильных гранулоцитов оценивали с помощью теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) по Park. При микроскопии просматривали 100 нейтрофилов, среди которых определяли процент клеток, содержащих включения диформазана. НСТ-позитивными считали клетки, содержащие три и более гранул диформазана. Магистральное место в комплексе обследования названного контингента пациентов отводилось цветному дуплексному сканированию вен нижних конечностей, которое проводилось на аппарате «Sonos-4500» (фирмы Agilent Technologies). Кроме этого объективизировалась визуальными и антропометрическими исследованиями динамика следующих показателей под влиянием предложенных методов восстановительного лечения: площадь трофических язв; скорость и размеры их реэпителизации; отеки стоп и голеней; разница в окружности пораженных конечностей в нижней трети голени до и после лечения. В ходе статистической обработки данных вычисляли интенсивные, экстенсивные коэффициенты, средние величины, ошибки репрезентативности, критерии Стьюдента, использовали коэффициенты вариаций, корреляционный анализ. Указанные методы вариационной статистики позволяли точно определять число наблюдений (объем выборки), которое обеспечивало желательную степень достоверности средних и относительных величин. Оценку состояния ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты (АОЗ) проводили, исходя из динамики показателей диеновых конъюгатов (ДК), содержания ТВК-зависимых продуктов клеточного метаболизма, а также уровня каталазы (М.А. Ка-ралюк и др.) на фоне исследования активности ферментов трансмембранного транспорта ионов Na, К, Mg и Са-АТФаз в мембранах эритроцитов (A.M. Казеннов, 1994). Для оценки иммунного статуса у изучаемого контингента больных применялся двухэтапный принцип: на первом этапе производилось исследование концентрации иммуноглобулинов класса А, М, G по Manchini методом радиальной иммунодиффузии в геле; на втором этапе применяли метод моноклональных антител и вычисляли количество Т-лимфоцитов с хелперной [Тх] функцией, а также Т-лимфоцитов с супрессорной [Тс] функцией. Анализ реологических свойств крови осуществляли путем использования метода вискозиметрии (В.В. Меньшиков, 1998) на фоне систематизации изменений плаз-менно-коагуляционной фазы гомеостаза, что предполагало задействование унифицированного метода определения времени рекальцификации плазмы, а также изучение показателей активированного парциального тромбопластинового времени и толерантности крови наблюдаемых пациентов к гепарину. Динамику показателей психоэмоционального статуса определяли при тестировании пациентов по методике САН (самочувствие, активность, настроение). Оценку качества жизни у изучаемого контингента пациентов (до и после предложенных схем восстановительного лечения) проводили по критериям интегральной характеристики физического, эмоционального и социального функционирования больного (B.C. Савельев, 2001).

В ходе настоящего исследования использовались (в качестве одного из основных методов лечения) физические природные лечебные факторы курорта Сочи, что представлено на схеме 1. В частности, для изучаемого контингента постоперационных больных была разработана особая практика назначения процедур талассотерапии (их продолжительности, сезонности, кратности, периодичности, совместимости с другими методами лечения, исходя из индивидуального характера течения у этих больных варикозного расширения вен нижних конечностей (I 83 по МКБ-Х). Дозирование аэро-, гелио- и морских процедур соотносилось с совокупностью современных методологических подходов, накопленных учеными Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации (С.Н. Мами-шев, К.А. Георгиади-Авдиенко, В.П. Утехина, О.Ш. Куртаев, Г.Н. Ищен-ко, JI.A. Сарян и др.). Вместе с этим автор исследования был вынужден модифицировать ранее применявшиеся базовые унифицированные методики назначения талассотерапии (Б.Л. Винокуров и др., 1998) для вышеуказанного контингента постоперационных больных, поскольку все они (п=403) являлись постоянными жителями курорта Сочи, т.е. в отличие от приезжающих на лечение иногородних больных со сходной патологией были адаптированы к местным климатическим условиям. Это позволяло активно использовать для названных пациентов увеличение экспозиции аэро-, гелио-, морских процедур. Кроме этого основной группе наблюдаемых пациентов назначались питьевые процедуры (за 30 минут до еды при t° 20-25 °С мелкими глотками 4 раза в день по 150-200 мл на прием в течение 1,5-2 месяцев) гидрокарбонатной углекислой натриево-кальциевой борно-железисто-фтористой мышьяковистой природной лечебной минеральной воды из скважин № 6 и 7 Чвижепсинско-го месторождения (ГОСТ-13273-73), выходящих самоизливом в районе Красной Поляны (курорт Сочи). Кроме этого бальнеотерапия применялась в виде общих сероводородных (50-100-150 мг/л при температуре 36° С, продолжительностью 6-8-10-12 минут с нарастающим итогом, через день, 10-12 ванн на курс лечения) в сочетании с 2-х камерными Н28 ваннами (при температуре 38-40° С, продолжительностью 1 ванны 1015-20 минут с нарастающим итогом через день, 8-10 процедур на курс лечения) природных минеральных источников Мацестинского месторождения. В дни, свободные от ванн, назначалась пелоидотерапия в виде ограниченных аппликаций (I;0 38-40° С, продолжительностью 1 процедуры 10-15-20-30 минут по нарастающей, 10-12 процедур на курс лечения) на пораженные участки кожи. Указанная методика пелоидотерапии сочеталась в эти же дни с избранными формами аппаратной физиотерапии, в т.ч. использовался дистанционный способ магнито-инфракрасно-лазерной (МИЛ) терапии, при котором терминал лазера располагался на расстоянии 0,5-1 см от облучаемого объекта. В зависимости от распространенности процесса продолжительность экспозиции составляла от 5 до 30 мин. Максимальная площадь, обрабатываемая во время 1 сеанса, - 40 см2. Первые 5 сеансов проводили с частотой импульсов 1 кГц, последующие 1-5 кГц, остальные 5 или 10-5 кГц. Курс этой терапии по методу Ф.Я. Хайруллина и соавт. состоял из 15-20 сеансов, проводимых ежедневно. При наличии отклонений в иммунном статусе больного с учетом результатов иммунологических исследований проводили облучение области тимуса в течение 2 мин частотой импульсов 80 Гц и мощностью излучения светодиодов 80 мВт. При наличии язвенных процессов на поверхности кожи проводилось внутривенное облучение (УФО) крови с помощью отечественного аппарата «Соларис-630». Авторская схема восстановительного лечения предусматривала для изучаемого контингента постоперационных больных задействование различных видов компрессионного (госпитального и профилактического) трикотажа в сочетании со специально разработанными процедурами ЛФК (терренкуры различной нагрузочной степени; дозированные маршруты ближнего туризма; ЛГ в акватории лечебных пляжей и т.д.). Больным контрольной группы наблюдения (рандомизированной по возрастному составу, диагнозу и клиническим проявлениям заболевания) использовалась традиционная схема (рекомендованная соответствующими стандартами лечения) постоперационных реабилитационных мероприятий без задействования лечебных климатобальнеологических факторов курорта Сочи.

Реализованные на базах исследования авторские схемы комплексного восстановительного лечения постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей позволили получить у пациентов основной группы наблюдения позитивную динамику ведущих объективных клинических проявлений, а также субъективной симптоматики, что представлено в таблице 23. Обсуждая данные таблицы 23 следует подчеркнуть, что если до лечения у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей периодическое ограничение дневной активности из-за симптомов основного заболевания отмечалось в 56,8-58,2% (у пациентов основной и контрольной групп наблюдения), то после реализации на базах исследования предложенных схем восстановительного лечения количество подобных клинических проявлений в основной группе наблюдения сократилось в 1,4 раза, а у больных контрольной группы наблюдения изменилось незначительно. Одновременно среди пациентов основной группы наблюдения (п=303, р<0,01) кожный зуд сократился с 75,2% до 18,9%; телеангиэктазии с 83,3% до 11,1%; постоянная отечность нижних конечностей с 39,3% до 1,2%; а боль в ногах, которая исходно беспокоила 72,6% пациентов, после лечения отмечалась только у 16,3%. Особо следует подчеркнуть, что у пациентов основной группы наблюдения, страдающих варикозным расширением вен нижних конечностей с воспалением (I 83.1 по МКБ-Х), покраснение и изменение цвета кожи нижних конечностей, отмечавшееся исходно у 68,2% пациентов, после лечения по авторским схемам диагностировались лишь у 19,4%, тогда как среди пациентов контрольной группы с аналогичным диагнозом (проходивших в ЛПУ на госпитальном и поликлиническом этапах традиционную постоперационную реабилитацию без использования лечебных климатобальнеологических факторов курорта Сочи) покраснение и изменение цвета кожи нижних конечностей, исходно наблюдавшиеся у 67,7%, после завершения полного курса названных процедур продолжали выявляться у 50,8% больных. Более того, у пациентов, страдавших варикозным расширением вен нижних конечностей с язвой (I 83.0 по МКБ-Х) или одновременно язвенными процессами на коже и воспалением (I 83.2 по МКБ-Х), исходно отмечавшееся при поступлении в ЛПУ и здравницы Сочи изъязвление кожных покровов нижних конечностей у 38,2% больных основной группы наблюдения, при выписке не было зарегистрировано совсем, а у больных контрольной группы наблюдения лишь сократилось на 14,4%. В ходе исследования также установлено, что у пациентов основной группы наблюдения, лечившихся по авторским методикам (с обязательным использованием природных и преформированных лечебных физических факторов курорта Сочи), практически нормализовалась активность процесса перекисного окисления липидов, системы антиоксидант-ной защиты и ферментов трансмембранного ионного транспорта в эритроцитах, что представлено в таблице 24, где достоверно зарегистрированы корреляционные взаимосвязи с положительным вектором между активностью не только №+-К+-АТФазы и Mg2+-ATФaзы, но также между Mg2+-ATФaзы и Са2+-АТФазы; Ыа+-К+-АТФазы и Са2+-АТФазы.

Полученные данные прямо пропорционально соотносились с итоговой оценкой содержания лизосомальных катионных белков, определяемых с помощью лизосомального катионного теста по методике Е.Г. Яблокова и соавт. путем расчета среднего цитохимического коэффициента (СЦК), что представлено на рисунке 2. Комментируя данные этого рисунка, следует констатировать, что традиционные методы госпитальной и поликлинической реабилитации постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей весьма незначительно сказываются на функциональной активности нейтрофильных грануло-цитов, поскольку состояние кислороднезависимой их биоцидности после лечения так и не достигло (в контрольной группе наблюдения) нормальных значений среднего цитохимического коэффициента (СЦК) как критерия стабильности внутриклеточного содержания катионных белков, свидетельствующих о той или иной фазе незатухающего воспалительного процесса у этих пациентов. Одновременно в основной группе наблюдения исходно сниженной СЦК нормализовался и достиг после лечения по авторским схемам реабилитации значения 1,6±0,008 усл. ед. Вышеназванный показатель состоял в прямой корреляционной зависимости со значениями НСТ-теста по Park, что представлено на рисунке 3.

Комментируя результаты, изложенные на этом рисунке, следует подчеркнуть, что у пациентов с декомпенсацией венозного оттока при использовании авторских схем восстановительного лечения происходит активация нейтрофильных гранулоцитов в микроциркуляторном русле пораженной конечности. При этом активация кислородзависимой биоцидности нейтрофильных гранулоцитов впрямую позитивно связана с интенсивностью регенеративных процессов эпителия, т.к. в основной группе наблюдения на статистически достоверном уровне зарегистрированные случаи эпителизации изъявленных кожных покровов нижних конечностей отмечались на фоне нормализации значений НСТ-теста.

Вышеуказанное коррелировалось с полученными в рамках представленной научной работы результатами лазерной допплеровской флоуметрии (на отечественном флоуметре «ЛАКК-01»), что изложено в таблице 25.

Анализируя эту таблицу следует констатировать, что у пациентов основной группы наблюдения под влиянием авторских схем восстановительного лечения на базах исследования (включающего интенсивное использование: аэро-, гелио-, морских процедур; сочетание общих и 2-х камерных мацестинских ванн; особый питьевой режим приема гидрокарбонатной углекислой натриево-кальциевой борно-железисто-фторис-той мышьяковистой природной лечебной минеральной воды «Чвижеп-се», относящейся к естественным нарзанам; дистанционную магнито-инфракрасную лазерную терапию в чередовании с внутривенным УФО крови на аппарате «Соларис-630»; пелоидотерапию в виде местных аппликаций Адлерской иловой грязи; ношение различных видов лечебного компрессионного трикотажа в сочетании со специальными процедурами ЛФК) отмечалось статистически достоверное повышение индекса микроциркуляции при лазерной допплеровской флоуметрии, свидетельствующее об усилении перфузии кожи, практически, до нормальных значений. Одновременно, в контрольной группе наблюдения постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей (принимавших процедуры восстановительной терапии по ординарным схемам) исходно сниженный индекс микроциркуляции в реабилитационном периоде существенно не изменился.

В рамках исследования (с использованием технических средств нашего делового партнера - сочинского санатория им. Ф.Э. Дзержинского, связанного с основной базой исследования - МУЗ «Городская больница № 2» - договорными отношениями) на аппарате «Sonos-4500» фирмы Agilent Technologies проводилось цветное дуплексное сканирование вен нижних конечностей изучаемого контингента пациентов. Названный метод обследования способствовал выбору тактики восстановительного лечения для конкретного пациента, что представлено в таблице 26. Обсуждая данные этой таблицы следует подчеркнуть, что использование метода цветного дуплексного сканирования позволяло не только систематизировать патологические изменения вен нижних конечностей у изучаемого континента пациентов, но и определяло (в зависимости от выявленного характера и локализации этих изменений) выбор для конкретного больного индивидуального перечня процедур восстановительной терапии. Анализ динамики реологических свойств крови у изучаемого контингента постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей (до и после предложенного восстановительного лечения) представлен в таблице 27. При этом следует учитывать, что «основные потери энергии крови при ее движении, выражающиеся в возникающем градиенте давления, связаны с вязкостью и скоростью.

При наличии прямой, ригидной цилиндрической трубки с постоянным ламинарным током жидкости вязкость ответственна за все энергетические потери. Уравнение Пуазейля определяет взаимоотношения между градиентом давления (энергии) и током жидкости при вышеназванных строгих условиях:

Р, - Р2 = 8 С>1л1/ тег4 = 8 УЬГ|/ Г2, где Р1 - давление на входе; Р2 - давление на выходе; - объемный кровоток, равный улх2; Ь - длина, г) - коэффициент вязкости в пуазах; г -радиус просвета сосуда.

Это равенство утверждает, что при постоянном кровотоке градиент давления прямо пропорционален длине сегмента и вязкости крови и обратно пропорционален четвертой степени радиуса сегмента. Среди многих факторов, определяющих вязкость крови, гематокрит является важнейшим; при цифрах, равных 50%, вязкость крови повышается вдвое по сравнению с таковой при гематокрите 35%. Таким образом, в ситуациях, когда преобладает ламинарный ток крови, гематокрит может оказывать значительный эффект на градиент давления или кровоток.

Реальные условия движения крови далеки от описанных выше, поэтому всякий раз, когда меняется направление движения, возникают дополнительные потери энергии крови. Это происходит при любом изгибе сосуда, его раздвоении или ответвлении и всегда - при его сужении или расширении. С каждой систолой сердца поток крови ускоряется и замедляется, вплоть до движения в обратном направлении во время диастолы, движется к стенкам сосуда при его расширении и обратно - при сужении его просвета. Инерционные потери пропорциональны плотности крови и квадрату изменений ее скорости:

Р1 - Р2 = '/2 кру2, где к - постоянная; р - плотность крови; V - скорость движения крови.

Во многих ситуациях инерционные потери даже больше, чем потери, связанные с вязкостью крови.

Относительные вклады вязкости и инерционных потерь в кровоток варьируют в значительных пределах, поэтому очевидно, что невозможно охарактеризовать кровоток с помощью простой формулы даже при нормальных условиях. Тем не менее, можно выразить общую концепцию вклада этих величин формулой:

Р, - Р2 = 'Л кру2 + 8 уЬт|/ г2, в которой сохраняются все вышеприведенные обозначения».

Как свидетельствуют данные таблицы 27 после реализации на базах исследования авторского курса процедур восстановительной терапии, изложенных на схеме 1, были выявлены значимые изменения плазмен-но-коагуляционой фазы гомеостаза у постоперационных больных основной группы наблюдения. Так, время рекальцификации плазмы увеличилось за период восстановительного лечения на 18,7±1 сек. (р<0,01), а толерантность крови к гепарину уменьшилась на 21,9±1 сек. Одновременно у этой же рандомизированной группы пациентов активированное парциальное тромбопластиновое время увеличилось на 21,4±1 сек. (р<0,01), а фибринолитическая активность плазмина на 2,3±0,1 мм2. Комплексное воздействие факторов восстановительной терапии, изложенных на схеме 1, способствовало весьма существенной позитивной динамике реологических свойств крови у пациентов основной группы наблюдения, когда относительная вязкость крови у этих больных уменьшилась практически до нормальных значений (11,3±0,2 сП), а индекс деформированности эритроцитов возрос с 0,8±0,06 усл. ед. (исходно) до 1,48±0,03 усл. ед. при р<0,01 и N = 1,5-2,1 усл. ед. Вместе с тем традиционные методы реабилитации постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей дали лишь ограниченное позитивное воздействие на вышеназванные показатели плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза и реологические свойства крови, но не смогли их нормализовать.

Динамика иммунологических показателей у наблюдаемых пациентов представлена в таблице 28. Комментируя данные этой таблицы следует подчеркнуть, что традиционные схемы реабилитации постоперационных больных привели по завершению курса лечения к незначительным позитивным изменениям иммунологических показателей у больных контрольной группы. Одновременно у изучаемых больных из основной группы наблюдения по завершению этапа активной курортной терапии наблюдалась существенная позитивная динамика показателей их иммунологического статуса. В частности, у больных этой основной группы наблюдения на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,001) отмечалась, практически, нормализация лейкоцитов, Т-лимфо-цитов и В-лимфоцитов, а также статистически достоверное снижение при р<0,05 ранее повышенных уровней ^А, ^М на фоне оптимизации показателей Т-хелперов и Т-супрессоров (при р<0,001). Подобная позитивная динамика биохимических, клинико-физиологических, иммунологических показателей больных, страдающих варикозным расширением вен нижних конечностей, свидетельствует о том, что предложенные нами схемы восстановительного лечения являются достаточно перспективными для их расширенного использования не только на курорте Сочи, но и на других курортах российского Причерноморья.

Другие непосредственные результаты, полученные в рамках настоящего исследования, изложены в главе 5.

Как отмечают известные отечественные и зарубежные флебологи, варикозное расширение вен нижних конечностей имеет (особенно для женщин) выраженный негативный психоэмоциональный аспект. Именно поэтому предлагаемые автором схемы восстановительного лечения предусматривали коррекцию психоэмоционального статуса основных и контрольных групп названных больных (до и после предложенных схем восстановительного лечения). Динамика этого статуса отслеживалась по тестовой системе САН (самочувствие, активность, настроение), которая основана на принципе самокритичного отношения к себе. Испытуемому предлагается таблица, где пункты 1, 2, 7, 8, 13, 14, 19, 20, 25, 26 отражают «самочувствие», 3, 4, 9, 10, 15, 16, 21, 22, 27, 28 - «активность», а 5, 6, 11, 12, 17, 18, 23, 24, 29, 30 - «настроение». Исследуемый должен из всех цифр вычеркнуть те, которые более подходят к его состоянию в данный момент, исходя из того, что «0» это среднее состояние. Цифры в левой половине - лучше среднего с нарастанием: от 1 до 3 баллов, справа - хуже среднего. Методология психологического исследования изучаемых групп больных представлена в таблице 29.

Динамика показателей оптимизации психоэмоционального статуса изучаемых групп больных представлена в таблице 30. Как свидетельствуют данные этой таблицы, в рамках настоящего исследования получена устойчивая достоверная динамика увеличения положительных параметров тестирования, нормальных значений показателя уровня трудоспособности и нормализация ответных психоэмоциональных реакций при межличностном общении у основной группы наблюдения постоперационных больных после завершения полного курса предложенного нами комплекса восстановительных процедур, представленных ранее на схеме 1.

Согласно сведений из названной таблицы, у постоперационных больных основной группы наблюдения при реализации авторских схем восстановительного лечения на базах исследования количество позитивных тестов по методике САН (самочувствие, активность, настроение) отмечалось у 92,7% при р<0,01 по сравнению с исходными аналогичными данными на дореабилитационный период - 16,4% больных этой группы наблюдения. Следует подчеркнуть, что в этот же период у больных контрольной группы наблюдения позитивные результаты при тестировании по методике САН возросли крайне незначительно, т.е. с 16,2% (исходно) до 19,4% (после реабилитации по традиционным методикам). Вышеуказанное подтверждается адекватным уровнем ответных психоэмоциональных реакций при межличностном общении (методика Л.Н. Собчик). Данная методика позволила достоверно определить рост адекватных психоэмоциональных реакций у пациентов основной группы наблюдения в ходе их межличностного общения на базах исследования (в ЛПУ и здравницах Сочи) с окружающими с 30,4% (исходный уровень) до 96,8% при р<0,01 после восстановительного лечения. Вместе с тем у пациентов контрольной группы наблюдения уровень адекватных психоэмоциональных реакций при межличностном общении с окружающими по завершению лечения вырос незначительно с 30,2% до 31,1% при р<0,05.

В рамках представленной научной работы на основании полученных данных кластерного и рангового анализа, изложенных в главе 3, были определены критерии эффективности разработанных и внедренных нами схем восстановительного лечения больных с варикозным расширением вен нижних конечностей, что представлено в таблице 31. В основу критериев лечебно-профилактической эффективности был положен классический принцип, распространенный в здравоохранении и в отечественной курортологии, для определения стандартов эффективности амбулаторного и санаторно-курортного лечения при выписке из муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц, т.е. реализация процесса выписки больных, завершивших полный курс восстановительного лечения со следующими параметрами объективного состояния и субъективного самочувствия: со значительным улучшением, с улучшением, без улучшения, с ухудшением.

Критерии, изложенные в таблице 31, послужили основой для проведения анализа лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности реализованных авторских схем восстановительного лечения постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей, что представлено в таблице 32.

Комментируя данные таблицы 32 следует подчеркнуть, что в основной группе наблюдения, где были реализованы авторские схемы восстановительного лечения, 12,87% от числа наблюдаемых постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей были выписаны из баз исследования со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья и субъективного самочувствия. Одновременно в контрольных группах наблюдения, где в процессе восстановительного лечения использовались традиционные (сложившееся в 60-е годы прошлого столетия) реабилитационные процедуры, был зарегистрирован один пациент, выписанный из баз исследования со значительным улучшением и наблюдался 31,0% (п=31, р<0,05) пациентов, выписанных из баз исследования без улучшения объективных показателей состояния здоровья. Для сравнения: в основной группе наблюдения, где больные проходили авторский курс процедур восстановительного лечения, количество выписанных из баз исследования без улучшения за период 1999-2005 годы составило только 0,33% от общего числа единиц наблюдения. Вместе с тем в качестве основной перспективной значимости разработанных и реализованных авторских схем восстановительного лечения следует признать тот факт, что ни один из наблюдаемых пациентов не был за указанный период выписан из баз исследования с ухудшением показателей состояния здоровья.

В Уставе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) записано, что здоровье - это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических недостатков (таблица 33).

В рамках настоящего исследования регенерацию показателей качества жизни постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей анализировали по критериям интегральной характеристики физического, эмоционального и социального функционирования пациента (шкала B.C. Савельева), что представлено в таблице 34. Комментируя данные этой таблицы следует подчеркнуть, что если до лечения позитивную самооценку своим показателям физического функционирования давали 52,4-56,2% постоперационных больных основной группы наблюдения и 51,2-51,4% пациентов контрольной группы наблюдения, то после завершения курса восстановительных процедур в основной группе наблюдения позитивную самооценку качеству своего физического функционирования высказывали 76,4-78,5%, тогда как в контрольной группе наблюдения о подобном заявляли 61,5-63,8% респондентов. Изначально сниженная самооценка своего эмоционального функционирования как у больных основной группы наблюдения (41,844,5%), так и в контрольной группе (43,0-44,9%), после предложенных автором схем восстановительных процедур у пациентов основной группы наблюдения (п=303, р<0,01) возросла практически вдвое, тогда как в контрольной группе наблюдения лишь незначительно увеличилась, не достигнув нормальных значений по шкале B.C. Савельева. Особо значимым медико-экономическим критерием эффективности авторских схем восстановительного лечения следует признать результаты тестирования изучаемых постоперационных больных по проблемам их социального функционирования, когда более 20% респондентов из основной группы наблюдения указали, что после проведенного комплексного лечения по авторским методикам они стали профессионально востребованными, т.е. смогли получить желаемую работу. Эти же пациенты из основной группы наблюдения, указывая на свои карьерные успехи, подчеркивали взаимосвязь активной производственной деятельности с психоэмоциональными показателями своей удовлетворенности жизнью в семье. Вышеуказанное подчеркивает перспективность разработанных и реализованных в рамках настоящего исследования авторских схем восстановительного лечения постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей.