Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:"Концептуализация, методический и методологический инструментарий восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах больных после оперативных вмешательств по поводу периапикальных абсцессов и флегмон поло

ситета, а также здравниц Белгородской области и Краснодарского края). Исследование содержит 66 иллюстраций, в т.ч. 49 таблиц, 6 схем, 3 диаграммы, 8 рисунков. В первой главе исследования (в рамках обзора литературных и официальных источников) представлен авторский анализ концептивной эвентуальности использования щадящей оперативной тактики хирурга, а также прогрессивных методик консервативной терапии при этапной реабилитации пациентов с болезнями периапикальных тканей, абсцессами и флегмонами полости рта. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования представлены конгрегативные (от лат. congregatio - объединение) методологические приёмы восстановительного лечения постоперационных больных с флегмонами полости рта одонтогенной и неодонтогенной этиологии. В рамках изложения материала в подразделе 3.1 предлагается авторская трактовка сущностного наполнения термина «медицинская конгрегация фармакотерапии, оперативного лечения и немедикаментозного воздействия» применительно к современным инновациям в восстановительном лечении постоперационных больных, что основывается на авторском анализе потребности различных поло-возрастных и профессиональных групп населения в специализированной хирургической помощи и последующем восстановительном лечении в связи с флегмонами полости рта и болезнями периапикальных тканей (на примере жителей Белгородской области как среднестатистического субъекта РФ). Отдельным подразделом третьей главы является описание полученного экспериментальным путем анализа явлений социального неблагополучия (алкоголизм, токсикомания, наркомания, болезни, передающиеся половым путем) как неодонтоген-ного этиологического фактора, провоцирующего распространенность периапикальных абсцессов и флегмон полости рта. Основу 4 главы исследования составляют методологические приемы таргет-терапии как инструментарий совершенствования талассолечения больных после оперативных вмешательств по поводу флегмон полости рта и болезней периапикальных тканей, включая: а) научное обобщение методологических особенностей задействования аэропроцедур в здравницах (как Белгородской области, так и черноморского побережья России) для коррекции показателей системы антиоксидантной защиты у изучаемого контингента постоперационных больных; б) инновации в методологических подходах к отпуску гелио- и морских процедур пациентам, перенесшим оперативные вмешательства по поводу периапикальных абсцессов и флегмон полости рта одонтогенной и неодонтогенной этиологии; в) методологию использования биофлавоноидов, произрастающих на территории альпийских предгорий Северного и Западного Кавказа, в качестве природных иммуномодуляторов в рамках комплексной восстановительной терапии, нормализующей параметры иммунного статуса этих постоперационных больных. В 5 главе подробно описано авторское научное обоснование синергизма врачебной тактики задействования природных минеральных вод и иных физических лечебных факторов рекреационных зон федерального и местного значения в санаторной реабилитации больных после оперативных вмешательств при болезнях периапикальных тканей и флегмонах полости рта, включая: а) научное моделирование индивидуальных методик отпуска процедур сероводородной бальнеотерапии как фактора нормализации первичных аномальных параметров иммунного статуса больных, перенесших оперативные вмешательства при одонтогенных и неодонтогенных флегмонах полости рта; б) авторский сравнительный анализ перспективности новых ингаляционных форм и питьевых режимов врачебных назначений местных природных минеральных вод Белгородской области и традиционных схем питьевой бальнеотерапии постоперационных больных на черноморских курортах. Отдельный подраздел главы 5 содержит научно обоснованную диссертанткой унификацию преформированных методов пелоидотерапии в комплексной реабилитации больных после операций при периапикальных абсцессах и флегмонах полости рта. В главе 6 приводится разработанная диссертанткой оригинальная методология использования современных приемов аппаратной физиотерапии на поликлиническом, стационарном и санаторно-курортном этапах реабилитации пациентов, прооперированных по поводу одонтогенных и неодонтогенных флегмон полости рта и болезней периапикальных тканей. В главе 7 для объективной оценки полученных результатов автором сформулированы научная критериальность и системно-структурная эффективность предложенных схем восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях территориальной и федеральной подчиненности больных, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу абсцессов в периапикальных тканях и флегмон полости рта. В заключении сосредоточены основные положения исследования, выводы, рекомендации, список литературных источников и типовые акты внедрения результатов исследования в практику деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и санаториев Белгородской области, а также ведущих здравниц черноморского побережья Кубани.

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертантка (как ассистент кафедры стоматологии медицинского факультета Белгородского государственного университета и заведующая отделением челюстно-лицевой хирургии Белгородской областной клинической больницы) осуществляла научное моделирование и практическую реализацию основных принципов концептивной эвентуальности использования щадящей оперативной тактики хирурга, а также прогрессивных методик консервативной терапии при этапной реабилитации пациентов с болезнями периапикальных тканей, абсцессами и флегмонами полости рта. При этом диссертантка инициировала целевой отбор постоперационных больных на санаторно-курортную реабилитацию в здравницы Белгородской области, в клинический отдел НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи), а также в профильные здравницы черноморского побережья Кубани. Для этого диссертантка в течение 20022008 годов проводила авторский анализ потребности различных половозрастных и профессиональных групп населения в специализированной хирургической помощи и последующем восстановительном лечении в связи с флегмонами полости рта и болезнями периапикальных тканей (на примере жителей Белгородской области как среднестатистического субъекта РФ), что включало в себя предложенную лично диссертанткой оригинальную схему кластерификации и ранжирования в названном регионе России явлений социального неблагополучия (алкоголизм, токсикомания, наркомания, болезни, передающиеся половым путем) как не-одонтогенных этиологических факторов, провоцирующих распространенность периапикальных абсцессов и флегмон полости рта. Кроме этого личным вкладом автора является разработка ранее не встречавшихся в литературе методологических приемов таргет-терапии (как инструментария совершенствования талассолечения больных после оперативных вмешательств по поводу флегмон полости рта и болезней периапикальных тканей), что базировалось на проведенном авторе научном моделировании технологий задействования аэропроцедур в здравницах (как Белгородской области, так и черноморского побережья России) для коррекции показателей системы антиоксидантной защиты у изучаемого контингента постоперационных больных, а также на инновациях в методологических подходах к отпуску гелио- и морских процедур пациентам, перенесшим оперативные вмешательства по поводу периапикальных абсцессов и флегмон полости рта одонтогенной и неодонтогенной этиологии. Особым личным вкладом является то, что в рамках исследования ею реализован синергизм врачебной тактики задействования природных минеральных вод и иных физических лечебных факторов рекреационных зон федерального и местного значения в санаторной реабилитации больных после оперативных вмешательств при болезнях периапикальных тканей и флегмонах полости рта. Это дало возможность диссертантке лично осуществить авторский сравнительный анализ перспективности новых ингаляционных форм и питьевых режимов врачебных назначений местных природных минеральных вод Белгородской области и традиционных схем питьевой бальнеотерапии постоперационных больных на черноморских курортах. Кроме этого, личным вкладом диссертантки является разработка и внедрение в практику баз исследования методологии анализа системно-структурной эффективности предложенных схем восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях (территориальной и федеральной подчиненности) больных, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу абсцессов в периапикальных тканях и флегмон полости рта. Ряд клинических исследований проводился автором работы совместно со специалистами кафедры стоматологии медицинского факультета и кафедры клинических дисциплин Института последипломного медицинского образования Белгородского государственного университета, за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации и автореферате, а их перечень представлен в совместных публикациях. Доля автора в накоплении информации - 80%, а в обобщении и анализе материала-до 100%.

Публикации. По теме исследования опубликовано 39 работ, включая 2 монографии (суммарно 9,1 учетно-издательских печатных листов и тиражом по 1000 экз. каждая) и 9 статей в научных журналах, утвержденных ВАК Минобразования и науки РФ в Перечне рецензируемых научных журналов и изданий («Вестник восстановительной медицины», «Морфологические ведомости», «Институт стоматологии», «Физиотерапия, бальнеология и реабилитация», «Хирург», Курский на- t учно-практический вестник «Человек и его здоровье», «Вестник новых медицинских технологий» и т.д.). В 2003-2009 годах произведены 9 I I публикаций в материалах международных научных Форумов и Конгрес- j сов по проблемам восстановительной медицины, челюстно-лицевой хи- | рургии, климатобальнеолечения и физиотерапии, а 17 публикаций еде- ] лано в сборниках трудов профильных медицинских НИИ, ВУЗов и в ма- ; териалах всероссийских или региональных научно-практических меди- j цинских конференций. Кроме этого, 2 отдельные публикации представ- j ляют собой методические рекомендации, утвержденные Ученым Сове- ' том НИИ вертеброневрологии и восстановительной медицины (Сочи, 2008).

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2003-2009 годов включительно: в отделении челюстно-лицевой хирургии Белгородской областной клинической больницы (308007, Россия, Белгородская область, г. Белгород, ул. Некрасова, д. 8/9; акт внедрения №25 от 24.02.2009); в санатории «Южное взморье» (354340, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Калинина, д. 1; акт внедрения №37 от 17.02.2009); в ФГУ «Санаторий «Правда» (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д.99; акт внедрения №19 от 16.02.2009); в санатории «Волна» (354024, Россия, г. Сочи, ул. Краснополянская, д. 6; акт внедрения №51 от 26.02.2009); в областном государственном учреждении здравоохранения «Санаторий «Красиво» (309368, Россия, Белгородская область, Борисовский район; акт внедрения №6 от 27.02.2009); в ООО «Санаторий «Красная поляна» (309965, Россия, Белгородская область, Валуйский район, с. Лавы; акт внедрения №02 от 16.02.2009). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации Федерального медико-биологического Агентства (354024,Россия, г. Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения №392 от 27.02.2009); на базе кафедры стоматологии медицинского факультета и кафедры клинических дисциплин Института последипломного медицинского образования Белгородского государственного университета (308000, Россия, Белгородская область, г. Белгород, ул. Победы, д. 85; акт внедрения №17/74 от 20.02.2009).

Апробация работы. Результаты исследования докладывались и обсуждались на региональных, всероссийских и международных научных симпозиумах, в т.ч. на: VI международной конференции бальнеологов «Бальнеотерапия мира» (Сочи, 2003); III традиционном международном медицинском Форуме «Лечебный климат Средиземноморья» (Ялта, 2004); XVI международном съезде «Врачи Причерноморья» (Варна,2005); VII международном научном Конгрессе «Курорты Евр'Азии» (Стамбул, 2006); V международном конгрессе «Талассотерапия: вчера, сегодня, завтра» (Тунис, 2007); III международной научной конференции «Проблемы челюстно-лицевой хирургии» (Екатеринбург, 2008); Международном Конгрессе «Здравница-2009» (Москва, 2009). Результаты исследования также заслушивались в виде докладов и сообщений: на II научной сессии Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2003); на IV региональной научно-практической конференции врачей Ассоциации городов Юга России «Проблемы заболеваемости в Южном федеральном округе» (Астрахань, 2004); на VIII, IX, X и XI научных конференциях аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава научно-производственного объединения «Курсы» (Сочи, 2005-2008); на ежегодных научно-практических врачебных конференциях Белгородской областной клинической больницы (Белгород, 2003-2009).

Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту.

1. Концептивная эвентуальность (от лат. eventualis - возможный при соответствующих условиях) использования щадящей оперативной тактики хирурга, а также прогрессивных методик консервативной терапии при этапной реабилитации пациентов с болезнями периапикальных тканей, абсцессами и флегмонами полости рта.

2. Научное обоснование сущностного наполнения термина «медицинская конгрегация фармакотерапии, оперативного лечения и немедикаментозного воздействия» применительно к современным инновациям в восстановительном лечении постоперационных больных, включая авторский анализ потребности различных поло-возраст-ных и профессиональных групп населения в специализированной хирургической помощи и последующем восстановительном лечении в связи с флегмонами полости рта и болезнями периапикальных тканей (на примере жителей Белгородской области как среднестатистического субъекта РФ).

3. Собственная методология научной кластерификации и ранжирования как одонтогенных причин, так и явлений социального неблагополучия (алкоголизм, токсикомания, наркомания, болезни, передающиеся половым путем), т.е. неодонтогенных этиологических факторов, провоцирующих распространенность периапикальных абсцессов и флегмон полости рта.

4. Оригинальные методологические приемы таргет-терапии (от англ. target - мишень) как инструментарий совершенствования талассолече-ния больных после оперативных вмешательств по поводу флегмон полости рта и болезней периапикальных тканей, включая: а) научное обобщение особенностей задействования аэропроцедур в здравницах как Белгородской области, так и черноморского побережья России) для коррекции показателей системы антиоксидантной защиты у изучаемого контингента постоперационных больных; б) инновации в методологических подходах к отпуску гели о- и морских процедур пациентам, перенесшим оперативные вмешательства по поводу периапикальных абсцессов и флегмон полости рта одонтогенной и неодонтогенной этиологии; в) методологию исследования биофлавоноидов, произрастающих на территории альпийских предгорий Северного и Западного Кавказа, как природных иммуномодуляторов в рамках комплексной восстановительной терапии, нормализующей параметры иммунного статуса этих постоперационных больных.

5. Научное обоснование синергизма врачебной тактики задействования природных минеральных вод и иных физических лечебных факторов рекреационных зон федерального и местного значения в санаторной реабилитации больных после оперативных вмешательств при болезнях периапикальных тканей и флегмонах полости рта, включая: а) научное моделирование индивидуальных методик отпуска процедур сероводородной бальнеотерапия как фактора нормализации первичных аномальных параметров иммунного статуса больных, перенесших оперативные вмешательства при одонтогенных и неодонтогенных флегмонах полости рта; б) авторский сравнительный анализ перспективности новых ингаляционных форм и питьевых режимов врачебных назначений местных природных минеральных вод Белгородской области и традиционных схем питьевой бальнеотерапии постоперационных больных на черноморских курортах.

6. Научно обоснованная унификация преформированных методов пелоидотерапии в комплексной реабилитации больных после операций при периапикальных абсцессах и флегмонах полости рта.

7. Научные принципы использования современной аппаратной физиотерапии на поликлиническом, стационарном и санаторно-курортном этапах реабилитации пациентов, прооперированных по поводу одонто-генных и неодонтогенных флегмон полости рта и болезней периапикальных тканей.

8. Научная критериальность и системно-структурная эффективность предложенных схем восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях территориальной и федеральной подчиненности больных, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу абсцессов в периапикальных тканях и флегмон полости рта.

Выводы.

1. Избирательная направленность (концептуальность) реабилитационных мероприятий для больных, перенесших оперативные вмешательства при указанной патологии, явилась основным условием (эвентуально-стью) проведенного в рамках данного исследования научного обоснования преемственной тактики: а) врачей отделения челюстно-лицевой хирургии Белгородской областной клинической больницы; б) врачей поликлинического звена; в) врачей местных и федеральных здравниц — баз исследования. Магистральной составляющей этой эвентуальности являлся синергизм (от греч. synergos — действующий вместе) врачебной тактики задействования природных минеральных вод и иных физических лечебных факторов рекреационных зон федерального и местного значения в санаторной реабилитации больных после оперативных вмешательств при болезнях периапикальных тканей и флегмонах полости рта.

2. Системный шестилетний авторский анализ деятельности основной базы исследования (отделения челюстно-лицевой хирургии Белгородской областной клинической больницы) позволил достоверно (р<0,05) идентифицировать потребность различных поло-возрастных и профессиональных групп населения этого среднестатистического субъекта Российской Федерации в специализированной хирургической помощи и последующем восстановительном лечении в связи с флегмонами полости рта и болезнями периапикальных тканей, которые в общей структуре оперативных вмешательств, произведенных в 2002-2008 годах в названном учреждении здравоохранения достигали 16%, а прооперированные по этому поводу лица в возрасте до 30 лет суммарно составили 22,47%; от 31 года до 50 лет - 43,64%; от 51 года до 60 лет — 19,14%; свыше 60 лет — 14,75%, причем количество мужчин составило 65,16%, а женщин — j

34,84% при следующем социальном составе: имеющих высшее или среднее специальное образование было лишь 18,9% от общего числа этих больных, что косвенно свидетельствует о негативной роли низкого образовательно-культурного уровня в диссеминации воспалительных заболеваний полости рта.

3. Разработанная в рамках исследования методология научной класте-рификации и ранжирования причин периапикальных абсцессов и флегмон полости рта позволила идентифицировать (с использованием собственного анкетного методологического инструментария) ряд явлений социального неблагополучия, которые (как факторы неодонтогенной этиологии) провоцировали распространенность названной патологии, находящейся в очевидной причинно-следственной связи с поведенческими девиациями (проституция, наркомания, алкоголизм, токсикомания) среди определенных групп населения, что потенциально способствовало возникновению очагов острой или хронической инфекции в ротовой полости в связи: а) с деформацией системы клеточного метаболизма вкупе с нарушениями гормонопродуцентности на фоне хронического алкоголизма; б) с ингибированием активности Са-, Mg-АТФаз на фоне угнетения показателей гемопоэза и свертывающей системы крови при токсикомании (в т.ч. в процессе вдыхания паров технических смол, эфиров и бензоатов); в) с употреблением наркоманами кустарно изготовленных растворов опиатов растительного происхождения, являющихся экзогенными деструкторами механизма ПОЛ на клеточном уровне и приводящих (при избыточном накоплении альдегидов и оснований Шиффа) к потере эластичности клеточных мембран, неконтролируемому повышению клеточной проницаемости и (в итоге) к гибели клеток; г) с формированием раннего неадаптивного ответа у пациентоз с урогени-тальной инфекцией, включая иммунную агрессию микробно-вирусно-протозойного ассоциата (инфекционного агента) у HPV-положитель-ных больных, страдающих болезнями периапикальных тканей и флегмонами полости рта. Названное легло в основу авторского трактования сущностного наполнения термина «медицинская конгрегация (от лат. congregatio — объединение) фармакотерапии, оперативного лечения и немедикаментозного лечения», когда объединительные авторские инновации тактики врача при восстановительном лечении больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу флегмон полости рта и периапикальных абсцессов (раскрытие флегмон или абсцессов корня языка, разлитых флегмон дна полости рта или флегмон в окологлоточном или крылочелюстном пространстве и др.), заключались в том, что больные основной группы наблюдения (п0бЩ=562), выписываясь из стационара для дальнейшего амбулаторного наблюдения, обязательно направлялись (через 3-4 мес. после операции) на санаторный этап реабилитации, где широко использовались саногенетические факторы местных курортов (в частности, природные минеральные воды и торфяные лечебные грязи Борисовского, Корочанского и Валуйского районов Белгородской области), а также лечебные физические (природные и пре-формированные) факторы курортов Сочи и Геленджик. 4. Представленные авторские принципы медицинского таргетнрова-ния (от англ. target — мишень) талассопроцедур для названного контингента пациентов базировались на том, что предложенный режим врачебных назначений им (спустя 3-4 мес. после операции) солнечных и воздушных ванн, свободного и дозированного плавания (по индивидуальным методикам) в акватории лечебных пляжей здравниц - баз исследования в рекреационных прибрежных зонах Краснодарского края являлся более эффективным (по сравнению со стандартными методами поликлинического долечивания наблюдаемых постоперационных больных) санационным фактором коррекции показателей ПОЛ, что подтверждается достоверным (р<0,05) повышением у пациентов на санаторном этапе наблюдения супероксиддисмутазы (с исходного 1,43±0,04 до

2,13±0,02 у.е./мл), а также снижением (при выписке из здравниц) до нормальных значений изначально повышенных показателей катал азы, церулоплазмина и глутатионпероксидазы сыворотки крови, а также дис- = новых конъюгатов с 1,32-1,34 ед./мл до нормальных значений (0,91 -0,96 ед./мл). . ;•'.: •■;,.; • v

5. Впервые выполненное, моделирование индивидуальных методик отпуска процедур сероводородной бальнеотерапии; (в; рамках, научного обоснования синергизма врачебной- тактики) позволило констатировать, что задействование не только природных минеральных вод Маце-стинского месторождения (курорт Сочи),, но и сульфатно-гидрокарбонатных хлоридных кальциево-натриевых, слабо сульфидных лечебных вод Борисовского района Белгородской области (скв; №628, ГОСТ 13273-88) заключает в себе эффективный санационный механизм (особенно при назначении общих НлБ-ванн, наружных проточных H2S-орошений полости рта и тепловлажных или ультразвуковых; ингаляций) активации иммуиокомпетентных клеток, когда определяемый в рамках фотометрической саливодиагностики в; смывах из ротовой полости сек-: реторный иммуноглобулин А в слюне наблюдаемых постоперационных больных (повышенный изначально до 0,18-0,20 мг/мл при N=0,03-0,09 мг/мл) составил при' выписке у пациентов санаторной (основной) группы наблюдения 0,06-0,08 мг/мл, т.е. нормализовался на фоне стабилизации количества. стрептококков в мазках-отпечатках (окрашенных по Граму) слизистой щеки и регенерации адгезивной способности содержащихся в слюне нейтрофилов как по отношению к эритроцитам барана (Е-РОН, Е-РОЭк), так и по отношению к группе показателей Д-РОН и Д-РОЭк, что во многом объяснялось использованием в авторских схемах реабилитации лечебных свойств отваров (1:100) таких природных им-муномодуляторов, как биофлавоноиды, произрастающие на предгорных. территориях альпийских лугов Краснодарского края (арника горная,. арктоус альпийский, горнолуговая голубика и т.д.).

6. Представленная нами научно обоснованная унификация преформи-рованных методов пелоидотерапии включала для изучаемого контингента пациентов применение в здравницах Белгородской области местного гальваногрязелечения постоперационного рубца при электрофорезе на аппарате «Поток-1» (8-12 ma, t=10-15-20 мин, N 10, ч/день) отжима торфяного пелоида Корочанского месторождения. Сходные по технике процедуры использовались для наблюдаемых постоперационных больных в здравницах Краснодарского края, где на базах исследования нами: применялся ультрафонофорез на постоперационные рубцы лица и шеи

А А на аппарате УЗ-Т-5 (0,2 Вт/см , вибратором размером 1 см , длительностью импульса 2-4-10 мс, t=^o 10-12 мин, N 10, ч/день) с отжимом Адлерской иловой грязи. Используя передовые современные технологии консервации (с сохранением лечебных свойств) природных пелиодов, на санаторном этапе лечения наблюдаемых пациентов (не ранее 3-4 мее. после операции) применялись таргетированные на проекцию кожно-мышечного рубца лица и шеи грязевые аппликации (до 4 см толщиной, t°=42°C, до 30 мин, N 10, ч/день) из фасованной в пакеты «голдпелоид» глинистой иловой грязи Имеретинского (курорт Сочи) месторождения, обогащенной сероводородной водой (350 мг/л, скв. «Мацеста 6-Т»),

7. Разработанные нами научные принципы использования аппаратной физиотерапии предусматривали на второй день после операции назначение процедур УВЧ-терапии на аппарате «Минитерм» с переменным; электрическим полем ультравысокой частоты 40 МГц, мощностью воздействия 15-30 Вт, t=10-15 мин. на проекцию раневого шва (с воздушным зазором конденсаторных пластин малого диаметра 0,5-2 см) без субъективного ощущения тепла. По завершению Зх процедур УВЧ-терапии переходили на втором этапе стационарной реабилитации (через 4 дня после операции) к процедурам местной микроволновой терапии на аппаратах серии «Луч» мощностью 20 Вт и генерацией частоты электромагнитных колебаний 2375 мГц при длине волны 12,5 см, излучателях диаметром 2 см, накладываемых до 7 мин, ежедневно (N10) контактно на нераневую поверхность кожных покровов лица или слизистой оболочки полости рта. В здравницах Белгородской области использовалась наша методика контактного применения на рубцовую ткань лица и шеи магнитолазерной терапии с помощью аппарата «Узор-2К» (магнитная насадка мощностью 20 мТл и частотой излучения 80Гц, по 3 мин на точку одновременно на 2 поля, ежедневно в течение Зх дней).

8. Системно-структурная эффективность предложенных схем восстановительного лечения объективизируется тем, что введение в схемы реабилитации постоперационных больных саногенетического потенциала природных и преформированных физических курортных факторов Белгородской области и Кубани позволяло осуществить коррекцию параметров фракционного состава липидов, характеристик фосфорно-кальциевого обмена, иных показателей биохимического статуса, включая интенсивность процессов перекисного окисления липидов, а также способствовало активизации ионных АТФаз, как протекторов тканевой оксигенации больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу флегмон полости рта и периапикальных абсцессов. Критериаль-ность их выздоровления подчеркивалась результирующими приёмами медицинской визуализации, когда МРТ-динамика очагов повышенного MP-сигнала в периапикальных тканях и мышечно-фасциальных структурах полости рта снизилась в основной группе наблюдения более, чем в 3 раза, а на ЛДФ-граммах достоверно (р<0,05) идентифицирована коррекция изначально имевшихся признаков ишемии вследствие нарушения капиллярного кровотока в тканях языка и дёсен.

9. Итоговой результативностью внедрения авторских технологий восстановительного лечения стал факт выписки в период 2003-2008 годов из баз исследования 12,48% (п=105, р<0,05) пациентов основной группы наблюдения со значительным улучшением ведущих клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического и иммунного статуса. Одновременно с улучшением этих же критериев здоровья были выписаны 53,86% (п=453, р<0,05) больных основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе больных (проходивших реабилитационный этап в муниципальных поликлиниках по месту жительства по стандартным методикам) аналогичный показатель был ниже в 1,87 раза.

Рекомендации.

Возможность расширенной рекомендации предложенных индивидуальных схем восстановительного лечения больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу периапикальных абсцессов и флегмон полости рта, базируется на полученных в ходе 6-тилетнего авторского исследования достоверных (р<0,05) сведениях о том, что:

1) Оксидантнорегуляторный механизм воздействия гелогенсодержа-щих природных минеральных вод Белгородской области и Краснодарского края (гидрокарбонатных, натриевых, щелочных борных с повышенным содержанием фтора и йода) «Пластунская», «Геленджикская», «Красиво» (ГОСТ 13273-88) исключительно эффективен, если в рамках комплексной реабилитации использовать наши инновационные (ранее не применявшиеся для названного контингента пациентов) питьевые режимы: по 150 мл подогретой (25-30°С) воды за 20 мин. до еды (мелкими глотками) 5 раз в день (перед завтраком, вторым завтраком, обедом, полдником и перед сном) в течение всего периода (21-24 дня) пребывания в здравнице.

2) Достоверным иммуностимулирующим эффектом обладали предложенные нами схемы врачебных назначений талассопроцедур по авторской методике, когда изучаемым пациентам рекомендовались: теплые при ЭЭТ от 23° и выше), индифферентные (при ЭЭТ=21-22°) и прохладные (при ЭЭТ=17-20°) воздушные ванны не только аэростатические и слабодинамичные (при скорости ветра до 1м/сек), но и среднедина-мичные (при скорости ветра до 4 м/сек). Одновременно эти методики аэротерапии не исключали возможность назначения сильнодинамичных воздушных ванн в теплом или индифферентном режиме и разрешали сухие (при относительной влажности воздуха менее 55%) или умеренно-сухие (при относ, влажности 56-70%) сильнодинамичные прохладные воздушные ванны, запрещая лишь при скорости ветра выше 4 м/сек аэротерапию в виде влажных и сырых воздушных ванн, т.е. не рекомендовали эти процедуры при относительной влажности воздуха свыше 71%. 3) Предложенные методики гелиотерапии своим интенсивным режимом (при наращивании ежедневно по 5 калорий/см в течение 15-18 дней после периода адаптации) обеспечивали для основной группы наблюдения иммуностимуляцию уровня трансферрина, а также числа клеток CD4+ и натуральных киллеров (на фоне оптимизации синтеза интерферонов), что для пациентов контрольной группы (не проходивших этап санаторной реабилитации) компенсировалось процедурами гипербарической оксигенации, т.е. по нашей методике проводилось в бароаппаратах БЛКС-303 МТ при избыточном давлении 0,5-0,75 атмосфер со временем изопрессии 60 минут, периодами компрессии и декомпрессии до 15 минут при полном курсе ГБО-терапии до 10 сеансов.

Заключение.

Актуальность исследования связана с проблемой увеличения (в общей структуре заболеваемости населения болезнями органов пищеварения) целого блока болезней полости рта, слюнных желёз и челюстей (К 00 — К 14 по МКБ-Х). Статистическая системность возникновения периапикальных абсцессов и флегмон полости рта по мнению ряда отечественных исследователей указывает на смещение лежащих в их основе воспалительных процессов от локализованных форм в сторону генерализации, что заставляет изыскивать новые концептуальные подходы не только в лечении названной патологии, но и в формах моделирования и реализации конкретных мероприятий в сфере стоматологической пре-вентологии. В этой связи резко возрастает роль превентивных систем санации патологических процессов в тканях ротовой полости, включая немедикаментозную профилактику болезней дёсен, хронических болезней апикальных и периапикальных тканей, например, в рамках изыскания новых форм использования лечебных курортных факторов и прогрессивных приёмов аппаратной физиотерапии. Вместе с тем, ряд отечественных исследователей, констатируя, что заболеваемость населения России болезнями органов пищеварения возросла, ссылаются на отсутствие научных публикаций о роли неодонтогенных этиологических факторов (включая такие явления социального неблагополучия, как алкоголизм, токсикомания, наркомания или инфекции, в т.ч. болезни, передающиеся половым путем), провоцирующих распространенность периапикальных абсцессов и флегмон полости рта. Вышеуказанное явилось побудительным моментом для проведения автором собственных научных разработок по избранной проблеме.

Цель исследования - научная разработка и внедрение в практику деятельности профильных муниципальных учреждений здравоохранения и санаториев концептуальных направлений конгрегативного (от лат. congregatio - объединение) использования методического и методологического инструментария восстановительного лечения больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу периапикальных абсцессов и флегмон полости рта (одонтогенной и неодонтогенной этиологии). Указанная цель обусловила решение следующих основных задач:

- в рамках эксперимента дать собственную научную трактовку сущностному наполнению термина «медицинская конгрегация фармакотерапии, оперативного лечения и немедикаментозного воздействия» применительно к современным инновациям в восстановительном лечении постоперационных больных, основываясь на собственном анализе потребности различных поло-возрастных и профессиональных групп населения в специализированной хирургической помощи с последующей реабилитацией в связи с флегмонами полости рта и болезнями периапикальных тканей (на примере жителей Белгородской области как среднестатистического субъекта РФ);

- дать научное обоснование синергизма врачебной тактики задействования природных минеральных вод и иных физических лечебных факторов рекреационных зон федерального и местного значения в санаторной реабилитации больных после оперативных вмешательств при болезнях периапикальных тканей и флегмонах полости рта, включая;

- провести научно обоснованную унификацию преформированных методов пелоидотерапии в комплексной реабилитации больных после операций при периапикальных абсцессах и флегмонах полости рта;

- разработать научные принципы использования современной аппаратной физиотерапии на поликлиническом, стационарном и санаторно-курортном этапах реабилитации пациентов, прооперированных по поводу одонтогенных и неодонтогенных флегмон полости рта и болезней периапикальных тканей;

- для объективной оценки полученных результатов сформулировать научную критериальность и системно-структурную эффективность предложенных схем восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях (территориальной и федеральной подчиненности) больных, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу абсцессов в периапикальных тканях и флегмон полости рта.

Поставленная цель и вытекающие из неё задачи обусловили в рамках настоящей работы непреднамеренный выбор баз исследования, в т.ч. по Белгородской области (отделение челюстно-лицевой хирургии Белгородской областной клинической больницы; кафедра стоматологии медицинского факультета и кафедра клинических дисциплин Института последипломного медицинского образования Белгородского государственного университета; областное государственное учреждения здравоохранения санаторий «Красиво»; ООО «Санаторий «Красная Поляна»), а также по Краснодарскому краю (сочинские санатории: «Правда», «Южное взморье», «Волна»; Архипо-Осиповский санаторно-курортный комплекс «Вулан» Российского научного Центра восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития РФ; клинический отдел изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства). В качестве единиц исследования выступали сформированные методом непреднамеренного отбора рандомизированные (по возрастно-половому и профессиональному признакам, клиническим проявлениям основного и сопутствующих заболеваний, образу жизни и т.д.) группы больных, подвергшихся оперативным вмешательствам по поводу периапикальных абсцессов и флегмон полости рта и проходивших в связи с этим в 2002-2008 годах (таблица 8) восстановительное лечение по авторским технологиям на вышеуказанных базах исследования. Комментируя данные таблицы 8 следует указать, что авторские инновации тактики врача при восстановительном лечении больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу флегмон полости рта и периапикальных абсцессов (раскрытие флегмон или абсцессов корня языка, разлитых флегмон дна полости рта или флегмон в окологлоточном или крылочелюстном пространстве и др.), заключались в том, что больные основной группы наблюдения (п0бщ.=562), выписываясь из стационара для дальнейшего амбулаторного наблюдения, обязательно направлялись (через 3-4 мес. после операции) на санаторный этап реабилитации. При этом широко использовались саногенетические факторы местных курортов (в частности, природные минеральные воды и торфяные лечебные грязи Борисовского, Корочанского и Валуйского районов Белгородской области), а также лечебные физические (природные и преформированные) факторы курортов Сочи и Геленджик Краснодарского края. Для сравнительного анализа эффективности постоперационной реабилитации этих пациентов автором были сформированы (из числа больных основной группы наблюдения) подгруппа А (п=281), куда вошли пациенты, лечившиеся в 2002-2008 годах в санаториях Белгородской области «Красиво» и «Красная Поляна», а также подгруппа Б (п=281), состоящая из больных, направлявшихся на лечение в сочинские санатории «Правда», «Волна», «Южное взморье» и в Архипо-Осиповский санаторий «Вулан». В отличие от основной группы наблюдения пациенты контрольной группы (п=279), перенесшие идентичные оперативные вмешательства в отделении челюстно-лицевой хирургии Белгородской областной больницы, направлялись (после выписки из стационара) на поликлинический этап диспансерного наблюдения по месту жительства, где проходили комплекс восстановительных процедур по тривиальным методикам, рекомендованным действующим федеральным Стандартом лечения подобных больных.

Объективизация результатов исследования базировалась на авторском анализе полученной в рамках представленной работы динамики показателей иммунного и биохимического статуса наблюдаемых пациентов, а также проявления у них клинико-функциональных характеристик основного и сопутствующего заболеваний. В частности, широко использовались приемы саливодиагностики, когда в пробах смешанной слюны с помощью отечественного фотометра ФПЛ-1 содержание общего кальция определяли фотометрическим методом по Н. Gitelman (1967); концентрацию неорганического фосфора оценивали с помощью фотометрического метода по J.A.Daly, G. Ertingschausen (1972), О. Gamst, К. Try (1980); калий и натрий определяли методом пламенной фотометрии (Н.С. Полуэктов, 1967); хлориды определяли фотометрически (R. Richterich, 1965) с тиоцианатом ртути. Одновременно идентифицировали показатели иммунограммы смывов из ротовой полости, для чего была использована унифицированная технология постановки комплекса иммунологических микрометодов, основанная на усовершенствовании экспресс-методов розеткообразования и фагоцитоза, предложенных К.А.Лебедевым и модифицированных Т.Г.Робустовой (2001). При анализе показателей неспецифического иммунитета пользовались методикой определения (по М.П. Захарченко, В.Г. Маймулову, А.В. Шаброву, 1997) активности в слюне: а) глутатион-Б-трансферазы (Г-S-Т), б) Zn-Cu-зависимой супероксиддисмутазы (СОД); в) глутатионпе-роксидазы (ГПО); г) глутатионредуктазы (ГР). Изменение гормонального фона у пациенток, прошедших курс восстановительного лечения после операций по поводу периапикальных абсцессов или флегмон полости рта, объективизировалось у тех женщин, которые имели в анамнезе сопутствующих заболеваний рецидивы различных урогенитальных инфекций, обусловленных ИППП. Для идентификации последних использовались диагностические возможности ПЦР. Об активности АТФаз судили по приросту неорганического фосфата (после 40-минутной инкубации при 37°С) в отсутствие (общая АТФаза) или в присутствии 1,0 мМ уабаииа (Са, Mg-АТФаза), по разности между ними рассчитывали активность Na, К-АТФазы. Активность фермента выражалась в мкмоль л

Фн (неорганического фосфата)/10 эритроцитов в час. Продукты ПОЛ и ферменты антиоксидантной защиты (по динамике в эритроцитах уровня супероксиддисмутазы и каталазы) определяли по методике А.И. Карпи-щенко, 2002. При изучении динамики иммунного статуса в рамках исследования проводили 2х-уровневое сравнение показателей гемоцито-граммы наблюдаемых больных. У больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу флегмон полости рта, изучали динамику капиллярного кровотока в языке с помощью лазерной допплеровской фло-уметрии. При позиционировании одонтогенных факторов развития абсцессов и флегмон полости рта использовались современные приёмы медицинской визуализации, среди которых ведущее положение занимала трехмерная компьютерная томография. Для анализа результатов исследования пользовались такими приёмами медицинской статистики, как выборочное среднее значение ± стандартная, ошибка среднего значения. При проверке статистических гипотез нулевую гипотезу отвергали при уровне значимости менее 0,05. Для оценки степени взаимосвязи между парами независимых признаков использовали коэффициент ранговой корреляции P. Spearman.

Научное авторское обоснование сущностного наполнения термина «медицинская конгрегация фармакотерапии, оперативного лечения и немедикаментозного воздействия» применительно к современным инновациям в восстановительном лечении постоперационных больных представлено на схеме 1. Комментируя данные схемы 1, следует подчеркнуть, что изложенное на ней научное обоснование избирательного направления (т.е. концептуальности) реабилитационных мероприятий для больных, перенесших оперативные вмешательства при указанной патологии, явилось основным условием (эвентуальностью) преемственной техники: а) врачей отделения челюстно-лицевой хирургии Белгородской областной клинической больницы; б) врачей поликлинического звена; в) врачей местных и федеральных здравниц — баз исследования. Одной из составляющих этой эвентуальности являлся синергизм (от греч. synergos — действующий вместе) врачебной тактики задействования природных минеральных вод и иных физических лечебных факторов рекреационных зон федерального и местного значения в санаторной реабилитации больных после оперативных вмешательств при болезнях периапикальных тканей и флегмонах полости рта. Последнее во многом строилось на авторском сравнительном анализе перспективности новых ингаляционных форм и питьевых режимов врачебных назначений местных природных минеральных вод Белгородской области и традиционных схем питьевой бальнеотерапии постоперационных больных на черноморских курортах. В частности, для этих целей использовались, на этапе санаторной реабилитации названного контингента пациентов природные минеральные воды (скв. №628), выведенные с глубины в 79 метров на территории санатория «Красиво» Борисовского района Белгородской области (таблица 37). Комментируя данные этой таблицы, необходимо подчеркнуть, что представленная в ней природная (малой минерализации) сульфатно-гидрокарбонатно-хлоридная кальциево-натриевая, слабо сульфидная, слабо щелочная, с повышенным содержанием фтора и йода природная минеральная вода по заключению Российского научного Центра восстановительной медицины и курортологии соответствует ГОСТ 13273-88, по которому наиболее приближается к XXI группе Луганского типа питьевых лечебно-столовых минеральных вод, а по сравнению с минеральными водами, добываемыми в целях промышленного розлива в Краснодарском крае идентична применяемой в рамках санаторной реабилитации больных, перенесших оперативное вмешательство на ЖКТ, питьевой минеральной воде «Джемете» (скв. №5-Э) курорта Анапа. Назначение указанной в таблице природной лечебной воды в авторской модификации питьевых режимов проводилось для изучаемого контингента больных по 150 мл подогретой (25-30°С) воды за 20 минут до еды (мелкими глотками) 5 раз в день (перед завтраком, вторым завтраком, обедом, полдником и перед сном). Методология назначения общих ванн из вышеназванной лечебной минеральной воды была следующей: t° = 37-38 °С; ч/день; 6-8-10-15-20 минут по нарастающей; № 8-10 ванн на курс лечения в здравнице за 20-24 дня. По этим же методикам в соответствии с имеющимися научными воззрениями (К.А. Георгиади-Авдиенко, 2004; В.Д. Остапишин, 2006) на им-муно- и оксидантнорегуляторный механизм воздействия галогенсодер-жащих природных минеральных вод назначались (в период реабилитации больных основной группы наблюдения в здравницах Сочи и Архи-по-Осиповки) питьевые процедуры и общие ванны из гидрокарбонатных натриевых (содовых) щелочных, борных, с повышенным содержанием фтора и йода минеральных вод «Пластунская» и «Геленджикская», которые по ГОСТ 13273-88 отнесены у группе 1-а Нежинского типа природных лечебных минеральных вод. Отличительной особенностью предлагаемого нами методологического инструментария в здравницах -базах исследования являлось использование вышеназванных природных минеральных вод для отпуска ультразвуковых или тепловлажных ингаляций. Методика последних была стандартной и выполнялась на поликлиническом этапе для пациентов контрольной группы наблюдения на отечественном ингаляторе «Элисир-4», тогда как для больных основной группы наблюдения наши физиотерапевтические инновации (схема 5) предусматривали назначений ингаляций омагниченного аэрозоля впервые применявшихся в этих целях уже описанных выше нативных природных минеральных вод Белгородской области, что осуществлялось с помощью серийно выпускаемого ультразвукового ингалятора TUR USI 50 с отечественной кольцевой- магнитной насадкой К 44-24-9,3 мм при спектре капель 0;5-8 микрон, эффективности туманообразования 2,5 мл в мин. и скоростью регулируемого потока воздуха до 20 литров в мин.При отсутствии противопоказаний (прежде всего, со стороны сопутствующих заболеваний) наблюдаемым больным в здравницах Сочи иммунокоррекция проводилась в основной группе наблюдения путем назначения сероводородной бальнеотерапии (как природного иммуно-модулятора) в виде общих H2S ванн Мацестинского месторождения (50100-150 мг/л, 36-37°С, 8-10-12-15 мин по нарастающей, N 8-10 ч/день) и наружных проточных H2S-opoinemm полости рта (150 мг/л; t° =42°С, 35-10 мин. по нарастающей, N 8-10, ч/день). При этом следует указать: предложенные инновации в методах использования сероводородной бальнеотерапии заключались в том, что до настоящего исследования наружные проточные H2S- орошения полости рта (сопряженные с физиотерапевтическими процедурами, представленными на схеме 2) никогда' до этого не применялись для подавления потенциальной регенерации воспалительных процессов у больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу периапикальных абсцессов и флегмон полости рта. Кроме этого иммуностимулирующим эффектом обладали предложенные нами схемы врачебных назначений талассопроцедур по авторской (схема 2) методике, когда изучаемым пациентам рекомендовались: теплые (при ЭЭТ от 23° и выше), индифферентные (при ЭЭТ=21-22°) и прохладные (при ЭЭТ=17-20°) воздушные ванны не только аэростатические и слабодинамичные (при скорости ветра до 1м/сек), но и среднедина-мичные (при скорости ветра до 4 м/сек). Одновременно эти методики аэротерапии не исключали возможность назначения сильнодинамичных воздушных ванн в теплом или индифферентном режиме и разрешали сухие (при относительной влажности воздуха менее 55%) или умеренносухие (при относ, влажности 56-70%) сильнодинамичные прохладные воздушные ванны, запрещая лишь при скорости ветра выше 4 м/сек аэротерапию в виде влажных и сырых воздушных ванн, т.е. не рекомендовали эти процедуры при относительной влажности воздуха свыше 71%. Предложенные в рамках медицинского таргетирования методики гелиотерапии своим интенсивным режимом (при наращивании ежедневно по 5 калорий/см в течение 15-18 дней после периода адаптации) обеспечивали для основной группы наблюдения иммуностимуляцию уровня трансферрина (ТФ) и церулоплазмина (ЦП), а также числа клеток CD4+ и натуральных киллеров (на фоне оптимизации синтеза интерферонов), что для пациентов контрольной группы (не проходивших этап санаторной реабилитации) компенсировалось процедурами гипербарической оксигенации, что проводилось в отечественных лечебных бароаппаратах БЛКС-303 МТ при избыточном давлении 0,5-0,75 атмосфер со временем изопрессии 60 минут. Время компрессии и декомпрессии составляло 15 минут. Курс ГБО-терапии обычно состоял из 10 сеансов. Последнее сочеталось в использованием преформированных методов пелоидотерапии и аппаратного физиотерапевтического лечения, что представлено на схеме 3. Комментируя данные схемы 3 следует подчеркнуть, что научное обоснование принципов унификации (в учреждениях здравоохранения, а также в здравницах - базах исследования как Белгородской области, так и Краснодарского края) различных методов пелоидолечения в сочетании в процедурами аппаратной физиотерапии рассматривалось на 3 этапах, включая: 1) ранний этап реабилитации в стационаре (на 2-4 день после операции по раскрытию разлитых флегмон полости рта, вскрытию периапикальных абсцессов или флегмон в окологлоточном или крылочелюстном пространстве и т.д.); 2) завершающий этап стационарной реабилитации (более 4х дней после операции) и этап последующей поликлинической диспансеризации по месту жительства; 3) санаторный этап восстановительного лечения в здравницах Белгородской области и Краснодарского края (не ранее Зх-4х мес. после операции). При этом первый этап реабилитации предусматривал буквально на второй день после операции использование УВЧ-терапии на аппарате «Ми-нитерм» с переменным электрическим полем ультравысокой частоты 40 МГц, мощностью воздействия 15-30 Вт, t= 10-15 мин. на проекцию раневого шва (с воздушным зазором конденсаторных пластин малого диаметра 0,5-2 см) без субъективного ощущения тепла. По завершению Зх процедур УВЧ-терапии переходили на втором этапе стационарной реабилитации (через 4 дня после операции) к процедурам местной микроволновой терапии на аппаратах серии «Луч» мощностью 20 Вт и генерацией частоты электромагнитных колебаний 2375 мГц при длине волны 12,5 см, излучателях диаметром 2 см, накладываемых до 7 мин, ежедневно (N10) контактно на нераневую поверхность кожных покровов лица или слизистой оболочки полости рта. Эти же процедуры (до общего числа в 10 лечебных сеансов) продолжались на поликлиническом этапе диспансеризации постоперационного больного, выписанного под наблюдением врачей учреждений здравоохранения по месту жительства. Пелоидотерапия рекомендовалась достаточно интенсивно на санаторном этапе восстановительного лечения наблюдаемых пациентов. Так, например, в вышеназванных здравницах Белгородской области использовалась контактная методика сочетанного применения на рубцовую ткань лица и шеи магнитолазерной терапии с помощью аппарата «Узор

2К» (магнитная насадка мощностью 20 мТл и частотой излучения 80Гц, по 3 мин на точку одновременно на 2 поля, ежедневно в течение Зх дней) и местного гальваногрязелечения постоперационного рубца при электрофорезе на аппарате «Поток-1» (8-12 ma, t=10-15-20 мин, N 10, ч/день) отжима торфяного пелоида Корочанского месторождения. Сходные по технике процедуры использовались для наблюдаемых постоперационных больных в здравницах Краснодарского края, где на ранее названных базах исследования применялся ультрафонофорез на постоперационные рубцы лица и шеи на аппарате УЗ-Т-5 (0,2 Вт/см2, вибратором размером 1 см2, длительностью импульса 2-4-10 мс, t=7JO 10-12 мин, N 10, ч/день) с отжимом Адлерской иловой грязи по методике Н.А. Гаврикова (1998). Одновременно с этим, используя передовые современные технологии консервации (с сохранением лечебных свойств) природных пелиодов, на санаторном этапе восстановительного лечения наблюдаемых пациентов (не ранее 3-4 мес. после операции) применялись таргетированные на проекцию кожно-мышечного рубца лица и шеи грязевые аппликации (до 4 см толщиной, t°=42°C, до 30 мин, N 10, ч/день) из фасованной в пакеты «ГОЛДПЕЛОИД» глинистой иловой грязи Имеретинского (курорт Сочи) месторождения, обогащенной сероводородной водой (350 мг/л, скв. «Мацеста 6-Т»).

Собственный методический и методологический инструментарий, представленный в вышеизложенных разделах настоящей научной работы, позволил объективизировать позитивный терапевтический эффект от внедрения в 2003-2008 годах на базах исследования предложенной нами щадящей оперативной тактики хирурга, а также прогрессивных методик консервативной терапии при этапной реабилитации пациентов (включая санаторно-курортную) с болезнями периапикальных тканей, абсцессами и флегмонами полости рта. В частности, описанные ранее современные приемы фотометрической саливодиагностики позволили провести оценку показателей минерального обмена ротовой жидкости изучаемых рандомизированных групп больных (таблица 40). Анализируя данные таблицы 40 следует указать, что представленные в ней приемы саливодиагностики позволили с помощью отечественного фотометра ФПЛ-1 идентифицировать практическую нормализацию до параметров 14,17±0,09 ммоль/л содержания Na+ в ротовой жидкости (при N=14-15 ммоль/л) больных основной группы наблюдения, тогда как аналогичный показатель в контрольной группе наблюдения, где пациенты не проходили этап постоперационной санаторно-курортной помощи, оставался сниженным (12,89±0,15 ммоль/л). Одновременно К+ (N=19-20 ммоль/л), изначально сниженный во всех группах наблюдения (при поступлении на базы исследования) до 15,07-15,38 ммоль/л, у больных из основной группы наблюдения практически пришел к норме, составив 18,91-19,21 ммоль/л при выписке из здравниц — баз исследования, а у больных контрольной группы наблюдения, проходивших реабилитацию по стандартным методикам в ординарных муниципальных поликлиниках по месту жительства, содержание К+ в ротовой жидкости после восстановительного лечения оказалось сниженным (18,01±0,27 ммоль/л). Аналогичная динамика наблюдалась в основной и контрольной группах больных при идентификации (титрованием) активности лизоцима в слюне, а также при проведении турбометрического учета количественного содержания лизоцима в ротовой жидкости (N=100-120 мкг/мл), когда этот изначально сниженный показатель колебался в пределах 69-76 мкг/мл, а при выписке у пациентов основной группы достиг 104-112 мкг/мл (что следует признать нормальным), а аналогичный показатель в контрольной группе наблюдения достиг лишь 95±2,2 мкг/мл, что составило 79,1% от нормы. Показателем высокой саногенации предлагаемых методов лечения явилась также определяемая в рамках фотометрической саливодиагностики характеристика секреторного иммуноглобулина А в слюне наблюдаемых постоперационных больных, когда существенно повышенный изначально, этот показатель (0,18-0,20 мг/мл при N=0,03-0,09 мг/мл) составил при выписке из баз исследования у больных основной группы наблюдения 0,06-0,08 мг/мл, т.е. нормализовался, а у пациентов контрольной группы наблюдения имел лишь тенденцию к снижению. Указанное коррелировало с показателями иммунограммы смывов из ротовой полости (по методике К.А. Лебедева в модификации Т.Г. Ро-бустовой, 2001) и буккального теста по методике Н.Н. Беляевой в модификации Э.Г. Никифорова (2002), что представлено в таблице 41. Комментируя данные таблицы 41 надлежит констатировать изначальное снижение во всех группах наблюдаемых пациентов адгезивной способности нейтрофилов как по отношению к эритроцитам барана (Е-РОН, Е-РОЭк), так и по отношению к клеткам пекарских дрожжей (Д-РОН, Д-РОЭк), что при поступлении на базы исследования составило соответственно 35,3-35,8% при N=49-51% по группе показателей Е-РОН; 32,032,6% при N=40-42% по группе показателей Е-РОЭк; 30,1-30,3% при N=37-39% по группе показателей Д-РОЭк и 29,2-29,5% при N=46-48% по группе показателей Д-РОН. Подобная сниженная функциональная активность названных иммунокомпетентных клеток сочеталась с угнетением клеточного звена местного иммунитета, поскольку изначально Д-фагоци-тоз нейтрофилов во всех группах наблюдаемых пациентов был снижен до 42,1-42,6% при N=68-70%. Одновременно следует указать, что предложенные нами схемы восстановительного лечения явились действенным методологическим инструментарием в оптимизации названных показателей иммунограмм ротовых смывов, особенно при включении пациентам основной группы наблюдения в индивидуальные схемы их реабилитации отдельного (санаторно-курортного) этапа, поскольку задействование природных физических факторов Белгородской области и российского Причерноморья позволило именно в этой группе пациентов нормализовать уровень адгезивной способности нейтрофилов и эпителиальных клеток по отношению к эритроцитам барана и клеткам пекарских дрожжей, тогда как стандартные методики диспансерного лечения больных с аналогичной патологией на поликлиническом этапе (контрольная группа) обеспечивали лишь тенденцию к нормализации этих иммунных характеристик. Названные характеристики состояли в прямой корреляционной зависимости с результатами исследования биохимических параметров слюны наблюдаемых больных, что представлено в таблице 42. Комментируя данные таблицы 42 следует отметить, что отраженные в ней свидетельства снижения активности С ОД в слюне наблюдаемых пациентов, а также выраженная тенденция к увеличению активности глутатионпероксидазы (ГПО) соответственно до 4,5-4,8 ед.акт./с.г. белка и 1032-1045 мкмоль/ с.г.белка позволяют констатировать значительное накопление интермедиаторов свободнорадикального окисления (СРО)в организме больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу периапикальных абсцессов и флегмон полости рта одонтогенной и неодонтогенной этиологии. Кроме того угнетение уровня содержания глутатионредуктазы (ГР) в слюне этих пациентов (изначально до 0,036-0,038 мкмоль/с.г. белка) и рост активности глутатион-S-трансферазы (Г-S-T) в слюне до параметров 188,4-201,5 мкмоль/ с.г.белка при N=127-129 мкмоль/с.г.белка (при поступлении на базы исследования) свидетельствовали не только о напряжении системы неспецифической защиты со смещением характеристик окислительно-восстановительного гомеостаза в сторону окисленных форм, но и о замедлении активности ферментов, участвующих в регенерации восстановительных тиолов. Последнее во многом компенсировалось (в рамках стабилизации параметров относительного постоянства, т.е. гомеостаза слюны) назначением на санаторном этапе реабилитации оксигенирую-щих форм талассолечения (в первую очередь, воздушных ванн, ланд-шафтотерапии), питьевой бальнеотерапии, активизирующих систему СРО, которая имела прямую корреляционную зависимость с изменениями параметров гонадостата, в т.ч. у женщин, когда урогенитальные инфекции, обусловленные ИППП, являлись (как очаги хронической инфекции) неодонтогенным фактором, провоцирующим развитие флегмон и абсцессов (схема 4). Обсуждая данные схемы 4 надлежит указать, что среди экзогенных факторов, негативно влияющих на потенциальное развитие периапикальных абсцессов и флегмон полости рта, следует выделить токсикоманию, алкоголизм и употребление наркотиков. Именно эти причины, по данным наших исследований, формируют поведенческие девиации (включая асоциальные проявления в виде проституции, беспорядочных половых связей и т.д.), что в итоге приводит к возникновению очагов хронической инфекции, в т.ч. к наличию (при урогенитальных инфекциях) микробно-вирусно-протозойного ассоциата (плохо леченного инфекционного агента), например, у HPV-положи-тельных больных. К тому же названные факторы выступают в качестве социально обусловленных экзогенных деструкторов нормального механизма ПОЛ в клеточных мембранах. Это приводит при избыточном накоплении альдегидов и оснований Шиффа к потере эластичности мембран, неконтролируемому повышению клеточной проницаемости и (в итоге) к гибели клеток. Одновременно даже на начальной стадии подобного процесса эти экзогенные деструкторы способствуют деформации системы клеточного метаболизма, что на фоне хронического алкоголизма оканчивается нарушениями гормонопродуцентности (таблица 43). Комментируя данные таблицы 43 надлежит указать, что при идентификации причин, провоцирующих развитие флегмон полости рта и периапикальных абсцессов у женщин, четко прослеживается корреляционная зависимость у названных пациенток (п=293) между клиническими проявлениями основного заболевания и гормональным статусом этих женщин, включая причинно-следственные связи между очагами хронической инфекции и наличием возбудителей И1ИШ. Так, на фоне деформации показателей гормонального статуса у названных пациенток следует отметить достоверно выявленную гипоэстрогению (изначальное снижение эстрадиола от 0,17-0,19 нмоль/л при N=0,24-0,32 нмоль/л). После лечения у пациенток из основной группы наблюдения показатели эстрадиола достигли значений 0,30±0,01 нмоль/л, т.е. нормализовались только на этапе лечения в здравницах. При этом надлежит подчеркнуть, что нормализация параметров гормонального фона (кортизола крови, ФСГ, J1T, прогестерона и т.д.) проходила сочетано с санацией сопутствующей урогенной инфекции, когда ПЦР-диагностика сопутствующего инфекционного агента, провоцирующего развитие флегмон и абсцессов в полости рта, достоверно зафиксировала при выписке из баз исследования минимизацию процента обнаружения микроуреаплазм, хламидий, neisseria gonorrhoeal и иных возбудителей различных ИППП, отягощающих и причинно-обусловливающих (в ряде случаев) течение воспалительных процессов в ротовой1 полости. Кроме этого, выявленные у наблюдаемых пациенток при поступлении на базы исследования признаки дефицита трийодтиронина (ТЗ) и свободного тироксина (СвТ4) таюке купировались у больных основной» группы наблюдения, что во многом связано не только с режимами естественной солевой аэронизации этих пациенток с помощью прибрежной гелио- и аэротерапии в период их санаторной реабилитации на черноморском побережье Кубани, но и с возможностью восполнения йодного дефицита при задействовании в здравницах Белгородской области и Краснодарского края природных лечебных минеральных вод, содержащих одновалентные галогены фтор и йод (схема 5). Комментируя данные схемы 5, следует указать, что представленные на ней взаимосочетаемость, дозировка и последовательность врачебных назначений бальнеопроцедур не только были нами впервые научно обоснованы и практически опробованы на статистически достоверном (р<0,05) уровне наблюдений пациентов (п0бЩ=562), прошедших в 2003-2008 годах восстановительное лечение в здравницах — базах исследования на территории рекреационных зон Белгородской области и Краснодарского края, но и заключали з себе особый санациj онный механизм устранения явлений клеточной гипергидратации, позитивно корректируя имевшийся (при выписке из стационара) у 67,4% (п=379) больных основной группы наблюдения дисбаланс соотношения экскретируемых с мочой ионов калия и натрия (таблица 44). Проводя описание сравнительных характеристик имеющегося изначально водно-солевого дисбаланса у больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу периапикальных абсцессов и флегмон полости рта, следует указать, что у пациентов контрольной группы наблюдения (п=279, р<0,05) явления гипернатрийурии продолжались более длительно и даже на этапе поликлинического наблюдения сохранялись на уровне 362,5±1,9, тогда как норма экскреции ионов натрия с мочой колеблется в пределах 320-340 ммоль/л. Подобное свидетельствует о пролонгации (после выписки из стационара на поликлиническое постоперационное лечение) явлений клеточной гипергидратации, что расценивается как симптом вяло затухающего хронического воспалительного процесса. Это подтверждается тем, что в контрольной группе (по завершению поликлинического этапа реабилитации) оказался слишком велик процент лиц (30,5% при р<0,05), имеющих низкую относительную плотность мочи (менее 1010). Одновременно уровень экскретируемого с мочой калия не смог нормализоваться к концу лечения у больных контрольной группы наблюдения, оставшись в пределах 103,9±0,7 ммоль/л, что подчеркивает перспективность наших научных подходов к дополнению медикаментозных схем коррекции водно-солевого дисбаланса у наблюдаемых постоперационных больных новыми формами немедикаментозной дегидратационной терапии, включая бальнеопроцедуры с использованием особых режимов назначения питьевых галогенсодержащих природных минеральных вод «Пластунская» (курорт Сочи), «Геленджик-ская», «Красиво» (Белгородская область). Ионный состав применяемых в рамках настоящего исследования природных минеральных вод Краснодарского края представлен в таблицах 38 и 39.

Представленный в приведенных таблицах ионный состав природных минеральных вод способствовал (в числе прочих лечебных физических природных и преформированных курортных факторов) оптимизации показателей биохимического статуса у наблюдаемых пациентов, что представлено в таблице 45. Комментируя данные таблицы 45 надлежит указать, что такая значимая характеристика фосфорно-калиевого обмена в свежей (свободной от гемолиза) сыворотке крови, как щелочная фос-фатаза, была существенно повышена при выписке из стационара у всех групп наблюдаемых постоперационных больных. Вместе с тем в основной группе исследования по завершению этапа санаторного лечения этот показатель либо пришел в норму (в частности, в группе больных, перенесших вскрытие периапикальных абсцессов), либо находился близко к пороговым нормальным значениям ЩФ, тогда как на поликлиническом этапе реабилитации (который не предусматривал задействование природных лечебных физических факторов) уровень щелочной фосфатазы оставался (по завершению курса реабилитационных мероприятий в местных муниципальных учреждениях здравоохранения) повышенным до значений 166±1 ммоль/л при N=120-160 ммоль/л. Подобное протекало на фоне коррекции показателей фосфора в сыворотке крови, который является маркёром механизма дегидратации при затухании очагов хронического воспаления. В нашем случае у больных, перенесших указанные оперативные вмешательства, содержание фосфора в сыворотке крови определялось по интенсивности восстановления фос-форно-молибденовой гетерополикислоты, а изначальное снижение его уровня (до 1,09-1,13 ммоль/л при N=1,5-1,8 ммоль/л) свидетельствовало о деформации механизма нормального клеточного метаболизма, сопряженного с угнетением систем мембранного осмоса при отеках, столь характерных для периапикальных тканей или воспалительных процессов полости рта при разлитых флегмонах. Это подтверждается первичной деструкцией фосфолипидного состава эритроцитов, когда такие значимые показатели, как фосфатидилхолин, кардиолипин и т.д. (при поступлении на базы исследования) были существенно повышены, а при выписке из здравниц уже имели стойкую тенденцию к нормализации на фоне оптимизации уровня триглицеридов до 13,22-13,28% (N=13,1-13,3%) в основной группе наблюдения. Вместе с тем существенно сниженный (до нашего восстановительного лечения) индекс соотношения Сасвзя/СаулЬтр., являющийся маркёром интенсивности процесса распада мышечной ткани в гнойных субстратах при хроническом воспалении, сумел восстановиться до значений 0,84-0,85 (при N=0,84-0,87). Вкупе с другими показателями кальциевого обмена это способствовало активизации ионных Са-АТФаз, которые вкупе с Mg-АТФазой являлись координаторами процесса кислородного транспорта эритроцитами, т.е. способствовали оксигенации на микро- и макротканевом уровне, что представлено в таблице 46. Аналитические выкладки, представленные в таблице 46, свидетельствуют о резкой активации, Mg2+- и №+-К+-АТФаз у наблюдаемых постоперационных больных на этапе их выписки из стационара. Это констатирует высокую потребность в подобных протекторах тканевой оксигенации, т.к. на ранних послеоперационных этапах активность как Mg^-АТФаз, так и Na -К -АТФаз в мембранах эритроцитов при норме соответственно 4,0-4,2 ммоль/л и 3,6-3,8 ммоль/л составляла 5,6±0,1 ммоль/л и 4,7±0,2 ммоль/л. Вместе с тем при затухании процесса воспаления (вследствие удачно проведенного оперативного вмешательства и последующей санаторно-курортной реабилитации по нашим схемам) активность М§2+-АТФаз и Na+-K+-АТФаз в мембранах эритроцитов стабилизировалась, достигнув у пациентов основной группы наблюдения нормальных значений (4,2±0,2 ммоль/л и 3,7±0,1 ммоль/л соответственно). Однако в контрольной группе наблюдения ещё сохранялась на конечном этапе реабилитации потребность тканей в кислородном транспорте эртироцитами, что подтверждается сохранившейся (на момент завершения поликлинической реабилитации) повы

24* шенной активностью Mg -АТФазы до 4,8±0,1 ммоль/л и активностью Na+-K+-ATOa3bi в мембранах эритроцитов до 4,0±0,1 ммоль/л. Подобное коррелировало с показателями продуктов ПОЛ и уровнем активности ферментов антиоксидантной защиты, что (по методике А.И. Карпищен-ко, 2002) представлено в таблице 47. Обсуждая данные таблицы 47 надлежит подчеркнуть, что тенденция к нормализации интенсивности процессов ПОЛ как на поликлиническом, так и на санаторно-курортном этапах восстановительного лечения наблюдаемого контингента постоперационных больных достоверно (р<0,05) подтверждается снижением показателя каталазы сыворотки, а также уровня церулоплазмина и глу-татионпероксидазы в сыворотке крови. Одновременно повышение в сыворотке крови супероксиддисмутазы с исходного 1,43±0,04 у.е./мл до 2,13±0,02 у.е./мл свидетельствует о нормализации интенсивности процессов ПОЛ и АОЗ у больных основной группы наблюдения. В рамках исследования получена достоверная информация о трудностях в нормализации МДА эритроцитов (как одного из ведущих показателей ПОЛ) традиционными методами восстановительного лечения на поликлиническом этапе больных, прооперированных по поводу флегмон полости рта, тогда как методики гелио- и пелоидотерапии (вкупе с воздушными ваннами, морскими купаниями и бальнеопроцедурами из галогенсодержа-щих природных минеральных вод) позволяли не только нормализовать МДА эритроцитов у пациентов из основной группы наблюдения, но и довести изначально повышенный уровень диеновых конъюгатов (1,321,34 ед./мл) до границ 0,91-0,96 ед./мл. Последнее протекало сопряженно (на фоне приёма авторских схем сероводородной бальнеотерапии) с оптимизацией характеристик иммунного статуса послеоперационных больных, что представлено в таблице 48. Комментируя данные таблицы

48 надлежит указать, что по завершению курса санаторного лечения у пациентов основной группы наблюдения достоверно (р<0,05) нормализовался уровень лейкоцитов и Т-лимфоцитов при ярко выраженной тенденции снижения концентрации В-лимфоцитов и стабилизации уровня иммуноглобулинов, преимущественно, IgG с 13,8-14,0 г/л до 12,5-12,8 г/л и IgM с уровня 3,2-3,4 г/л до 2,7-2,8 г/л. Одновременно иммуноглобулины IgE в основной группе также имели стойкую направленность к снижению с уровня 252,4-259,8 МЕ/мл до уровня 153,1-157,7 МЕ/мл, тогда как в контрольной группе наблюдения аналогичный иммунотест, выполненный в сыворотке наблюдаемых постоперационных больных твердофазным ИФА с помощью тест-систем «IgE-ИФА-Бест» фирмы «Вектор» (Россия), показал снижение уровня иммуноглобулина IgE лишь до 179,5±0,4 МЕ/мл при N=152-157 МЕ/мл. Названное коррелировало с более выраженным процессом восстановления (у больных из основной группы наблюдения) соотношения Т-лимфоцитов с хелперной и супрессорной активностью (Тх/Тс), что определялось констатацией этого иммунорегуляторного индекса в пределах 1,52-1,54 (т.е. было нормальным), тогда как в контрольной группе наблюдения даже после завершения лечения этот показатель не поднимался выше значений 1,36±0,2. При этом, изначально повышенный уровень CD16+ лимфоцитов (натуральных киллеров) в основной группе снизился до нормальных значений, а в контрольной группе имел лишь стойкую тенденцию к уменьшению, что трактовалось нами как подтверждение более медленного затухания воспалительных процессов у постоперационных больных из контрольной группы наблюдения. Вышеуказанная терапевтическая эффективность подтверждалась позициями лазерной допплеров-ской флоуметрии, данными трехмерной компьютерной томографии и иными современными приемами медицинской визуализации, что представлено в таблице 49. Комментируя роль методов медицинской визу ализации в определении итогового терапевтического эффекта предложенных медицинских технологий,, следует указать, что использование трехмерной компьютерной томографии позволяет в процессе реабилитации установить степень затухания воспалительного процесса, что осуществлялось в рамках представленного исследования при выявлении очагов повышенного MP-сигнал а. Так, изначально МРТ-динамика очагов повышенного MP-сигнала в периапикальных тканях и мышечно-фасциальных структурах полости рта в основной группе наблюдения колебалась в пределах 64-73%, а при выписке из баз исследования составила 22,3-23,9%. Одновременно в контрольной группе наблюдения очаги повышенного MP-сигнала по* завершению полного курса восстановительного лечения на поликлиническом уровне сохранялись у 35,1%. Последнее коррелировало на ЛДФ-граммах с коррекцией показателя капиллярного кровотока в тканях языка и дёсен; Так, например, регистрация ЛДФ-сигнала в 1 мм3 ткани языка при мощности лазерного излучения на выходе световодного кабеля 0,3 мВт и диапазоне скоростей от 0,03 до 6 мм/с (за период, не превышающий 10 сек.) позволила идентифицировать его колебания- в пределах 21,2-21,6 мВ. Следует подчеркнуть, что подобные ЛДФ-данные до 25 мВ расценивались как признаки; ишемии, что среди больных контрольной группы, наблюдения; также констатировалось на уровне 21,4±0,3 мВ. Вместе с тем по завершению этапной: реабилитации у больных основной группы наблюдения капиллярный кровоток в тканях языка оказался на уровне 28-29 мВ, т.е. нормализовался, а в контрольной группе наблюдения продолжал оставаться сниженным (24,0±0,1 мВ). К тому же ЛДФ-опреление числа активно функционирующих капилляров дёсен позволило выявить соответствие нормированных амплитуд (Ам) осцилляций кровотока миогенного происхождения в пределах 6,86-6,89 мВ при N= Ам:6,85-6,95 мВ. В дополнение к этому, уровень измеряемых в окне 700 мкм х 580 мкм ткани дёсен ЛДФ-амплитуд сенсорного пентидергического генеза (Асп) составил у больных основной группы наблюдения (при выписке из здравниц — баз исследования) 4,65-4,69 мВ при N=Acn: 4,64-4,78 мВ. Объективизация указанных ЛДФ-характеристик вместе с данными МРТ-обследова-ния вошли (вкупе с представленными ранее в таблицах 40-48 клинико-функциональными характеристиками, а также показателями иммунного и биохимического статуса) в итоговые результаты внедрения авторских технологий восстановительного лечения изучаемого контингента больных, что подробно представлено в пункте 3 таблицы 49. Анализируя эти результаты надлежит указать, что в целом из баз исследования в 20032008 годах были выписаны со значительным улучшением объективных показателей здоровья 12,48% (п=105, р<0,05) больных основной группы наблюдения и лишь 2,97% (п=25) больных из контрольной группы. Обратное соотношение наблюдается среди больных этих групп при рассмотрении результатов восстановительного лечения пациентов, выписанных из баз исследования без улучшения, что составило в основной группе 0,48% от общего числа наблюдаемых больных (п0бЩ.=841, р<0,05), а в контрольной группе наблюдения число выписанных без улучшения достигло 13 человек (1,56% от общего количества наблюдаемых), т.е. было в 3,2 раза больше, чем в основной группе. Одновременно с этим санаторно-курортный этап реабилитации завершили с улучшением клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического и иммунного статуса 53,86% (п=453, р<0,05) от общего числа пациентов, лечившихся в основной группе наблюдения в 2003-2008 годах по инновационным авторским технологиям, тогда как в контрольной группе наблюдения аналогичный показатель составил лишь 28,65% (п=241, р<0,05), поскольку этим пациентам на этапе поликлинической реабилитации предлагались стандартные (а не индивидуальные) технологии диспансерного наблюдения.