Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Природно-очаговые трансмиссивные клещевые инфекции Прибайкалья

На правах рукописи

А И Т О В Курбандурды

ПРИРОДНО-ОЧАГОВЫЕ ТРАНСМИССИВНЫЕ

КЛЕЩЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ ПРИБАЙКАЛЬЯ

14.00.30 - эпидемиология 14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученей степени доктора медицинских наук

Иркутск - 2005

Работа выполнена на базе кафедры инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета МЗ и СР РФ, городской инфекционной клинической больницы г. Иркутска, Института эпидемиологии и микробиологии НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН.

Научные консультанты:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Злобин Владимир Игоревич Малое Игорь Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, доцент

Доктор медицинских наук

Доктор медицинских наук, профессор

Владимиров Николай Иванович Балахонов Сергей Владимирович Фазылов Вильдан Хайруллаевич

Ведущая организация:

Омская государственная медицинская академия МЗ и СР Рф

Защита диссертации состоится «'/■■(/ » 2005 г. в_часов на

заседании Диссертационного совета Д 001.038.01 при Научном центре медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, по адресу: 664025, г. Иркутск, ул. К. Маркса, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института эпидемиологии и микробиологии ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан «_

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

В.М.Коган

Чт-ч s\<ьь

/ с/ / ' .у Ç 9 V • ^ J> ¿3 J

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Природно-очаговые клещевые трансмиссивные инфекции, такие как клещевой энцефалит (КЭ), иксодовый клещевой боррелиоз (ЖБ), клещевой риккетсиоз (KP) и их сочетанные формы представляют серьезную проблему здравоохранения для большинства территорий Российской Федерации. На протяжении последней четверти XX века заболеваемость этими инфекциями неуклонно росла и достигла бесггрше-дентно высокого уровня (Злобин В.И., Горин 0.3., 1996; Коренберг Э.И., 1996; РудакЬв. Н.В и др., 1996, Злобин В.И. и др., 2002). Распространение клещевых трансмиссивных инфекций характерно для зоны умеренного климата Северной Азии - территорий южной Сибири и юга российского Дальнего Востока, обладающих благоприятными природными условиями для существования природных очагов этих инфекций. Существенное разнообразие ландшафтов, наличие вертикальной зональности, погодно-климатические факторы, особенности геоботанических ассоциаций и фаунистических комплексов Иркутской области, Усть-Ордынского Бурятского автономного округа, Республики Бурятия, входящих в регион Прибайкалья, способствуют поддержанию в природе возбудителей КЭ, ШСБ и KP (Липин С.И. и др., .1990; Холмогорова Г.Н., 2001; Злобин В.И., 2002).

На территории Восточной Сибири среди природно-очаговых инфекций ведущее место занимает КЭ. 80-е - 90-е годы XX века ознаменовались впечатляющим ростом этой тяжелой вирусной нейроинфекции в ряде областей и республик этого региона. Если в конце 50-х годов. Западная Сибирь поставляла до 47 % случаев КЭ в Российской Федерации, а Восточная Сибирь - всего б %, то в 90-е годы доля Западной Сибири снизилась до 32 %, а-Восточной Сибири, напротив, возросла до 17-18 % (Шаповал А.Н., 1993; Черногор Л.И, 1999; Кветкова Э.А., Конев В.П., 2002). В настоящее время установлено, что Прибайкальский природный очаг- это уникальный участок ареала КЭ. Согласно последним данным вирусологических и молекулярно-биологических исследований, здесь циркулируют все известные генотипы и серотипы вируса КЭ с преобладанием в очагах урало-сибирского генотипа (Верхозина M.M., 2000; Злобин В.И. и др., 2002).

Относительно ситуации с ИКБ в России следует отметить непрерывный рост заболеваемости, начиная с 1992 года, когда была введена официальная его регистрация. Так в 1995 году показатель заболеваемости составил 2,54 на 100 тыс. населения, в 1997 году -4,52, в 1998 году - 5,7. Рост заболеваемости отмечен и в сибирских регионах. В г. Иркутске в 2000 году показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 14,3, что почти в 4 раза выше российского показателя (4,2). Районы интенсивного роста заболеваемости ИКБ в основном совпадают с зоной высокого риска заражения КЭ (Козлова И.В., 2000; Косых Н.Г , 2000; Косых Н.Г. и др., 2002).

Наличие единого переносчика - таежного клеща - определяет не только совпадение нозоареалов этих двух инфекций, но и существование сочетанных очагов (Eng G.D., 1990, Алексеев А.Н. и др., 2004). Возможность существования в организме клеща как вируса КЭ, так и боррелий определяет возникновение сочетанных форм (микст-форм) этих инфекций. Покачана также возможность микст-форм собственно ИКБ вследствие заражения двумя геновидами боррелий. Последовательное заражение разными геновидами боррелий может обусловить возникновение повторные случаи заболевания (Даш М. и др., 1988; Лайковская Е.Э. и др., 1993; Волкова Л.И., 2002; Granstrom M. et al., 1978; Heinz F.X. et al., 1996).

В течение последних 20 лет в Сибири и на Дальнем Востоке отмечен непрерывный рост KP {клещевого сыпного тифа Северной Азии). Число случаев выросло более чем в 6 раз, и в настоящее время заболеваемость в Восточной Сибири составляет 5,44 на 100 тыс. населения. В Усть-Ордынском Бурятском автономном округе(УОБАО) этот показатель в

отдельные годы превышал показатели Иркутской области в десятки раз. С развитием моле-кулярно-биологических методов исследования появляются данные об обнаружении в клещах я в организме больных людей новых видов риккетсий из группы клещевых пятнистых лихорадок (КПЛ). Изучение этиологии, эпидемиологии, клиники, патогенеза клещевых риккетсиозов в этих условиях приобретает высокую актуальность.

Несмотря на то, что исследователями освещены многие аспекты природно-очаговых клещевых трансмиссивных инфекций, остаются нерешенными принципиальные вопросы, связанные с новой эпидемической ситуацией, возникшей в конце XX века и характеризующейся резким ростом заболеваемости в стране, особенно в ее азиатской части. Отсутствует детальный анализ эпидемиологической обстановки в эндемичных районах, не определены современные нозоареалы клещевых инфекций и не проведено эпидемиологическое районирование регионов в отношении КЭ, ИКБ, КР: нет четких дифференциально-диагностических критериев, позволяющих практическим врачам осуществлять раннюю диагностику указанных заболеваний. До сих. пор остаются мало изученными эпидемиологические и клинико-патогенетические особенности микст-форм клещевых инфекций, нет ясности в вопросах участия в патогенезе некоторых обменных процессов,'например, липид-ного обмена, хотя при некоторых-инфекционных болезнях обмен липидов исследован и установлено его участие в формировании патологического процесса. Не определены стратегия и тактика борьбы с клещевыми инфекциями на современном этапе, как на федеральном, так и на региональных уровнях.

Цель работы. На основании результатов комплексных эпидемиологических и кли-нико-лабораторных исследований установить основные закономерности современной эпидемиологии, патогенеза, и клинических проявлений природно-очаговых клещевых трансмиссивных инфекций и их микст-форм на территории Прибайкалья, обосновать рациональные подходы к существенному снижению заболеваемости.

Задачи исследования. 1. Провести сравнительный анализ многолетней и внутриго-довой заболеваемости КЭ, ИКБ. и КР в Иркутской области, УОБАО, Республике Бурятия (РБ). Установить удельный вес их и'микст-форм в общей структуре природно-очаговых трансмиссивных клещевых инфекций Прибайкалья. '

2 Оценить современную эпидемиологическую' обстановку по клещевым трансмиссивным инфекциям в Прибайкалье; установить причины роста заболеваемости.

3. Изучить особенности клинического течения изучаемых инфекций с учетом клинических форм и тяжести течения болезни. . ; ..

4. Изучить состояние липидного обмена сыворотки крови у 'больных КЭ, ИКБ, КР и провести сравнительный анализ его изменений при изучаемых нозоформах.

5. Дать дифференциально-диагностическую характеристику клинических проявлений и лабораторных показателей клещевых инфекций и их микст-форм. Разработать критерии ранней и дифференциальной диагностики клещевых инфекций.

6. Предложить оптимальные в условиях Прибайкалья методы и средства лечения, диспансеризации и реабилитации клещевых трансмиссивных инфекций и их сочетанных форм.

7. Оценить эффективность профилактики клещевых инфекций в Прибайкалье и обосновать подходы к достижению существенного снижения .заболеваемости. ■ • •

Научная новизна. Впервые на территории Восточно-Сибирского региона в результате проведения комплексного эпидемиологического анализа получены новые сведения и выявлены факторы риска возникновения и распространения на изучаемой территории природно-очаговых трансмиссивных клещевых инфекций.

При эпидемиологической оценке причинно-следственных связей, влияющих на интенсивность эпидемиологического процесса, установлены группы риска (по возрасту, полу,

профессии), время риска (по распределению заболеваемости во внугригодовой и многолетней динамике), месту риска, т.е. научно обосновано районирование изучаемой территории по степени эпидемиологической опасности при КЭ, ИКБ и КР. Составлены карты-схемы природных очагов изучаемых инфекций с учетом показателей заболеваемости на 100 тыс. населения на территории Иркутской области, включая Усть-Ордынский Бурятский автономный округ.

Впервые на территории Прибайкалья установлена прямая корреляционная связь между уровнем заболеваемости и среднегодовой температурой и влажностью воздуха в многолетней динамике заболеваемости клещевыми инфекциями, что может служить сигнальным признаком эпидемиологического неблагополучия при природно-очаговых трансмиссивных клещевых инфекциях.

Впервые охарактеризованы современные эпидемиологические особенности и клиническое течение КР в Прибайкалье.

• Впервые исследован и проведен сравнительный анализ характера, динамики и интенсивности изменений показателей липидного спектра сыворотки крови при изучаемых инфекциях, в зависимости от нозологической формы, тяжести течения и исходов заболевания.

Предложены новые схемы и алгоритм ранней диагностики изучаемых инфекций, а также меры по повышению эффективности диспансеризации и реабилитации переболевших КЭ, ИКБ и КР.

Обоснованы ведущие профилактические мероприятия, предусматривающие внедрение массовой вакцинопрофилактики КЭ среди населения высокоэндемичных районов, экстренной серопрофилактики КЭ и антибиотикопрофилактики ИКБ и КР на основе результатов дифференциальной лабораторной экспресс-диагностики.

Практическая значимость исследования. Выявленные основные причины роста заболеваемости природно-очаговых трансмиссивных клещевых инфекций (КЭ, ИКБ, КР) в регионе имеют решающее значение для разработки эффективных профилактических мероприятий.

Выявленные нами дифференциально-диагностические особенности изучаемых инфекций позволят практическим врачам использовать их в ранней, достационарной диагностике этих заболеваний.

Предложено внедрение в практику здравоохранения методов генетической диагностики и типирования возбудителей при клещевых инфекциях на ранней стадии заболевания в целях проведения своевременной и адекватной этиопатогенетической терапии.

Предложено использовать методы липидологических исследований, особенно фосфо-липидов и эфиров холестерина сыворотки крови, в качестве дополнительного критерия определения степени интоксикации и глубины патологического процесса, что позволит своевременно и более точно диагностировать степень тяжести'течения и прогнозировать исходы болезни, а также оценивать эффективность проводимой терапии.

Основные положения, выносимые на защиту. В Прибайкалье среди природно-очаговых инфекций ведущее место занимает КЭ. Современная эпидемическая ситуация по этой инфекции характеризуется рядом особенностей: а) небывало высоким уровнем и темпом роста заболеваемости; б) преобладанием в структуре заболеваемости невакциниро-ванных городских жителей; в) преимущественным заражением людей в пригородных ан-тропургических очагах. На территории Прибайкалья отмечена циркуляция трех генотипов вируса КЭ при доминировании урало-сибирского генотипа.

Нозоареал ИКБ в Прибайкалье совпадает с ареалом КЭ. Этиология ИКБ связана с тремя геновидами боррелий: В. Ьиг&офп, В. а/геШ, В. %аппИ, что определяет полимор-

физм клинических проявлений этого заболевания. Рост числа регистрируемых случаев заболеваний отчасти объясняется улучшением диагностики и повышением квалификации медицинского персонала.

КР в Прибайкалье, как и в целом в РФ, характеризуется значительным ростом, наиболее ярко выраженным в степных и лесостепных ландшафтах УОБАО. В структуре заболеваемости преобладают сельские жители.

На территории Прибайкалья сформировались сочетанные очаги КЭ, ИКБ и КР, что ведет к возникновению микст-форм инфекции у человека. Подобные заболевания нуждаются в дальнейшем комплексном изучении. . _

Важная роль в патогенезе КЭ, ИКБ, КР принадлежит состоянию показателей обмена липидов сыворотки крови как стабилизаторов клеточной мембраны и активных участников формирования иммунитета. Интенсивность и направленность изменений метаболизма липидов в большой степени зависят от нозологической формы, периода, степени токсического синдрома и тяжести течения болезни.

Вакцинопрофилактика КЭ, проводимая в отношении ограниченных «групп риска», не оказывает позитивного влияния на напряженную эпидемическую сиггуацита. Радикальное снижение заболеваемости может быть достигнуто в случае организации массовой вакцинации населения высокоэндемичн'ых районов. Экстренная профилактика ИКБ и КР может проводиться с помощью антибиотиков только на основе результатов дифференциальной лабораторной диагностики. ■• ....

Апробация работы. Результаты исследований доложены на научной конференции, посвященной 60-летию кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией Дагестанской государственной медицинской академии (Махачкала, 1996); на международной научной конференции «Вирусные, риккетсиозные и бактериальные инфекции, переносимые клешами» (Иркутск, Листвянка, 1996); на 3-м съезде итало-российского общества «Инфекционные болезни: новое в диагностике и терапии» (Санкт-Петербург, 1998); на V съезде инфекционистов России ("Москва, 1998); на научной конференции «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней» (Санкт-Петербург, .1999); на 1-м монгольско-русском медицинском симпозиуме (Улан-Батор, Монголия, 2000); на русско-французской конференции «Актуальные проблемы СПИД/ВИЧ и оппортунистические инфекции» (Иркутск, 2001); на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 125-летию со дня рождения профессора Н.К. Розенберга и 105-летию основания кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии «Клинические перспективы в инфектологии» (Санкт-Петербург,'2001); на научной конференции с международным участием «Инфекции человека в начале XXI века: эволюция;' новые" проблемы, перспективы контроля» (Иркутск, 2002); на научно-практической конференции «Клещевые боррелиозы» (Ижевск, 2002), на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфектологии», посвященной 80-летию организации кафедры инфекционных болезней ИГМУ (2003); на научно-практической конференции «Вирусные, боррелиозные и риккетсиозные инфекции на современном этапе», посвященной 10-летию создания «Журнала инфекционной патологии» (2004), на научно-практической конференции «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении», посвященной 5-летию открытия Иркутского областного диагностического центра (2004). Материалы" диссертации доложены также на заседаниях Иркутской региональной ассоциации инфекционистов (Иркутск, 1998, 1*999, 2000, 2001, 2002; 2004 гг.), на V межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты» (Омск, 2004), на научно-практической конференции с Междуна-

родным участием «Актуальные вопросы региональной инфекционной патологии» (Иркутск, 2004).

Работа обсуждена на совместном заседании кафедр инфекционных болезней, микробиологии, эпидемиологии Иркутского государственного медицинского "универистета (ИГМУ), сотрудников Института эпидемиологии и микробиологии НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН, Иркутского противочумного института Сибири и Дальнего Востока, областного и городского центров ГСЭН.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные новые данные используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней, кафедры детских инфекционных болезней, кафедры эпидемиологии, кафедры микробиологии Иркутского государственного медицинского университета, кафедры эпидемиологии и инфекционных болезней Иркутского ГИУВа, в лечебной практике городских инфекционных больниц гг. Иркутска, Ангарска, Усолья-Сибирского, поликлиник №№ 1, 6, 8, 11 г. Иркутска, в лечебно-диагностической практике факультетских клиник ИГМУ. Результаты исследований внедрены в клиническую практику инфекционной больницы УОБАО. Ряд положений работы использован при разработке приказов Комитета здравоохранения администрации Иркутской области, по профилактике клещевого энцефалита. Материалы диссертации вошли в методические рекомендации «Клещевой энцефалит. Методическое пособие» (г. Иркутск, 1999), «Лайм-боррелиоз. Методические рекомендации для врачей и студентов» (г. Иркутск, 2001) для студентов Иркутского государственного университета и практических врачей. Методическое пособие «Клещевой риккетсиоз: этиопатогенез, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика и вопросы диспансеризации и реабилитации» для практических врачей и студентов медицинских вузов (2005).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 107 научных работ, в том числе 12 - в журналах, рекомендованных ВАК,' и 3 методические рекомендации для практических врачей и студентов старших курсов медицинских ВУЗов.

' Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Список литературы содержит 478 источников, в том числе 146 работ зарубежных авторов Работа изложена на 350 страницах, иллюстрирована 54 таблицами. 42 рисунками. 10 выписками из историй болезней и 6 приложениями.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительный эпидемиологический анализ заболеваемости КЭ, ИКБ и КР проводили по Иркутской области, г. Иркутску, УОБАО и РБ. По КЭ анализу подвергали показатели заболеваемости в Иркутской области и г. Иркутске за 20 лет (1984-2003 гг.), в УОБАО - за 10 лёт (1999-2003 гг.), в РБ и г. Улан-Удэ - за 10 лёгг (1994-2003 гГ.). По ИКБ клинико-эпидемиологический анализ заболеваемости проведен в Иркутской области и в г. Иркутске за период с 1994-2003 гг., в УОБАО - за 5 лет (1999-2003 гг.) и в РБ за 10 лет (1994-2003 гг.)

Анализ эпидемиологической ситуации, клиники, результатов лабораторных данных при КР проводили по Иркутской области и по г. Иркутску, а также по УОБАО за 10 (19942003 гг.) лет, по РБ и г. Улан-Удэ за 9 лет. Анализ проведен на основании данных городской инфекционной клинической больницы (ГИКБ) и ГЦ ГСЭН г. Иркутска, окружной инфекционной больницы (ОИБ) и окружного центра (ОЦ) ГСЭН УОАБО, статистических данных республиканского центра (РЦ) ГСЭН РБ и городской инфекционной больницы (ГИБ) г. Улан-Удэ.

Для анализа многолетней заболеваемости использованы архивные данные центров Госсанэпиднадзора в Иркутской области, УОБАО и в РБ. Проведена сравнительная характеристика заболеваемости КЭ, ИКБ и КР в Прибайкалье и в отдельных регионах РФ. Обработаны и проанализированы клинико-эпидемиологические и лабораторные данные 5874 человек, обратившихся по поводу укуса клеща в Центр экстренной профилактики и диагностики трансмиссивных заболеваний г. Иркутска и Иркутской области в эпидемические сезоны 1997-2003 гг. (предоставлены Институтом эпидемиологии и микробиологии ВСНЦ СО РАМН). Проанализированы архивные материалы ГИКБ г. Иркутска за 1994-2003 гг., изучены выписки из историй болезни ОИБ УОБАО за 2002-2003 гг.

Проработаны отчетные данные окружного центра ГСЗН УОБАО и РЦ ГСЭН РБ за последние 10 лет (1994-2003 гг.). Обработаны 1284 стационарные карты ГИКБ г. Иркутска и ОИБ УОБАО, в том числе с диагнозом КЭ - 655 (52,5%), ИКБ - 248 (19,9%), КР - 223 (17,8%) и микстформами клещевых инфекций- 158 (1,3%) человек.

Из общей массы больных, подвергавшихся наблюдению, у 287 человек исследован липидный обмен в динамике заболевания (поступление и выписка). Среди них больных КЭ было 140 чел. (48,7%), ИКБ - 102 (35,3%) и КР - 46 (16,0%).

По материалам Иркутского, гидрометцентра проанализированы усредненные данные максимальной и минимальной температуры, относительной влажности воздуха в южных и северных районах Иркутской области (данные Иркутской й Керенской метеостанций) за 20 лет (1984-2003 гг.) с апреля по октябрь месяц. Ежегодные средние показатели температуры воздуха и относительной влажности воздуха сопоставляли с годовой заболеваемостью КЭ, ИКБ и КР (показатели на 100 тыс. населения).

Клинические исследования проведены непосредственно автором на базе городской инфекционной клинической больницы г. Иркутска (главный врач - Заслуженный врач РФ Л.И. Губанова).

Раздел липмдологических исследований выполнен на "базе биохимической лаборатории кафедры инфекционных болезней ИГМУ (зав. кафедрой ^ д.м.н., профессор И В. Малое) совместно с д.м.н., профессором Й.Ф. Муляром и д.м.н. В.А. Борисовым.

Лечение наблюдаемых больных с изучаемыми инфекциями было проведено в условиях стационаров ГИКБ г. Иркутска и ОИБ УОБАО.

Эпидемиологический анализ. Изучали уровни, возрастную и профессиональную структуру, географическую распространенность заболеваемости КЭ, ИКБ и КР: проводили анализ движения и динамики заболеваемости по годам, административным единицам, клиническим формам,'тяжести, летальности, полноты выздоровления, остаточным явлениям и т.п., тщательно изучали эпидемиологический анамнез; собирали сведения о профилактической вакцинации или пассивной иммунизации против КЭ, обращении в Центр экстренной профилактики и диагностики трансмиссивных.инфекций по поводу укуса клеща, результатах лабораторного исследования клещей на вирус КЭ и боррелии. При опросе больных выясняли обстоятельства, при которых произошел укус клеща, уточняли регион (местность) и сроки, где больные подверглись нападению клещей, уточняли сроки от момента укуса до начала заболевания и от момента обращения за врачебной помощью до госпитализации.

Клиническое обследование. Общеклинические обследования больных включали сбор эпидемиологического анамнеза, сведений о профилактической вакцинации или пассивной иммунизации против изучаемых инфекций и о развитии заболевания до поступления в стационар. Общеклинические и неврологические исследования проводили в динамике заболевания. При оценке клинического течения заболевания исходили из следующих критериев нормализация температуры, улучшение общего состояния, регресс общемозговых и менингеальных симптомов, санация ликвора, регресс двигательных расстройств!"С

целью комплексной оценки тяжести течения болезни использовали общепринятые методы исследования: определение артериального давления, частоты пульса, температуры, ЭКГ, изучали гемограмму и ликворограммы.

Диагноз КЭ, ИКБ, КР и их микст-форм ставили на основании клинико-эпидемиологических данных и результатов лабораторного обследования. При постановке диагноза КЭ руководствовались классификацией в соответствии с приказом" М.З СССР № 141 от 9.04.1990 г. Диагноз ИКБ осуществляли, используя классификацию, предложенную Ю.В. Лобзиным (1996). Диагноз КР устанавливали, согласно классификации К.М. Лобана (1980).

Общеклинические лабораторные исследования.Исследовали и изучали общий анализ крови, общий анализ мочи при всех изучаемых инфекциях. Анализ ликвора (плеоцитоз, уровни белка, сахара, хлоридов, реакцию Панди) исследовали при КЭ и при подозрении на микстинфекцию (при наличии менингеальных симптомов). Исследования проводили в остром периоде болезни и в периоде реконвалесценции. Больным КЭ люм-бальная пункция проводилась в острый период болезни и при выписке (отдельным больным, по показаниям, за период наблюдения - 3-4 раза). Полученные результаты сравнивали с общепринятой нормой.

Серологические методы исследования. Исследования проводили совместно с сотрудниками лабораторий эпидемиологии трансмиссивных инфекций (зав. - к.б.н., с.н.с. Г.А, Данчинова) и молекулярной эпидемиологии (зав. - к.м.н. Й.В., с.н.с. Козлова) ИЭМ ВСНЦ СО РАМН (директор - академик РАМН, профессор М.Ф.Савченков); эпидотдела (зав - д.м.н., профессор А.С. Марамович), микробиологического отдела (Зав. - д.м.н. С.В. Балахонов) Иркутского противочумного НИИ (директор - профессор Е.П.Голубинекий), бактериологической лаборатории ГИКБ г. Иркутска (зав. - Г.Ю. Коган),'лабора тории кафедры инфекционных болезней ИГМУ (зав. кафедрой - профессор И.В. Малов)

Определение антител к вирусу КЭ проводили с помощью РТГА и ИФА (Ig М и Ig G). Суммарные антитела (Ig М и Ig G) к В. burgdorferi (В. afzelii, В. garmiij выявляли методом ИФА, lg М - методом иммуноблотинга. Для подтверждения диагноза ИКБ сыворотку крови подвергали исследованию в полимеразной цепной реакции (ПЦР). Антитела к R. sibirica определяли посредством РСК. " ' " ■ *■■•■' ' ; 1 '

Использовали коммерческие диагностику мы: РТГА на антитела к вирусу КЭ (НПО «Вирион», Томск), ИФА на антитела к вирусу КЭ (ЗАО «Вектор-Бест», Кольцове), РСК на КР (НПО «Биомед», Пермь), ИФА на ИКБ (Sigma Diagnostics, USA), а также НРИФ для выявления антител к возбудителям ИКБ приготовления лаборатории переносчккос инфекций НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.

Методы исследования липидного обмена. Разделение липидных фракций осуществляли по методу, разработанному Н.А. Измайловым и М.С. Шрайбером в 1938 г. в модификации Н.О. Од ушко, Н.Ф. Муляр (1983) на готовых пластинах «Silufol UV-254» (Германия) с силикагелем LS 5-40 на аллюминиевой подложке с люминофором 254 нм.

При этом на хроматограммах эфиров холестерина обнаруживали' б rortftH: 1-ое пятно соответствует сложным эфирам холестерина с насыщенными жирными кислотами (СЭХС с НЖК), 2-ое - холестерилолеату (ХО), 3-е - холестерилинолеату (ХЛ), 4-ое - холестерила-рахидонату (ХА), 5-ое - сложным эфирам холестерина с эйкозапентаеновой кислотой (СЭХС с ЭПК) и 6-ое пятно (на старте) - соответствует свободному холестерину (СХС).

На хроматограммах отдельных классов липидов обнаруживали 5 пятен, 1-ое из которых соответствует суммарным эфирам холестерина (ЭХС), 2-ое - триглицеридам. (ТГ), 3-е - свободным жирным кислотам (СЖК), 4-ое - свободному холестерину (СХС) и 5-ое пятно (на старте) - соответствует суммарным фосфолипидам (ФЛ).

На хроматограммах фосфолипидов сыворотки крови обнаруживали 4 пятна: 1-ое -фосфатидилэтаноламины (ФЭ), 2-ое - фосфатидилхолины (ФХ), 3-е - сфингомиелины (СМ) и 4-ое - на старте - лизофосфатидилхолины (ЛФХ). Интенсивность окраски изучаемых фракций сканировали при помощи денситометра ДМ-1 в отраженном свете. Полученные количественные данные при денситометрии каждой фракции суммировали и их сумму принимали за 100%, и из полученной суммы высчитывали процентную долю каждой фракции. . .

Методы статистической обработки. Статистический анализ данных (средняя ошибка, доверительный интервал средней арифметической) осуществляли с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов обработки с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA» (Реброва О.Ю., 2002) системы электронных таблиц Microsoft Excel 2000, с вычислением общепринятых показателей (Са-вилов Е.Д. и соавт.. 1993). Достоверность разницы величин, исследуемых в динамике, определяли с помощью критериев Стьюдента (t).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ многолетней и внутригодовой динамики заболеваемости природно-очаговыми трансмиссивными клещевыми инфекциями в Прибайкалье

С начала 1990-х годов отмечается резкое и устойчивое повышение в Российской Федерации уровня заболеваемости населения облигатно-трансмиссивными природно-очаговыми инфекциями КЭ, ИКБ, КР, что обусловлено как природными, так и социальными факторами. К числу природных факторов относится резкая активация природных очагов этих инфекций, расширение ареалов иксодовых клещей как следствие антропогенного воздействия на экосистемы, возрастание численности диких млекопитающих - прокорми-телей клещей. Причины возрастания степени эпидемического проявления природных очагов требуют всестороннего объяснения, включая роль биотических и абиотических факторов. Из абиотических факторов следует учитывать влияние потепления климата.

Одним из факторов, благоприятных для роста, численности клещей в природе, является повышение увлажненности, обусловленной строительством водохранилищ. Среди социальных факторов, приведших к возрастанию интенсивности контактов населения с клещами, необходимо отметить значительное увеличение количества личного легкового автотранспорта и выездов горожан в леса на отдых, развитие садоводства и огородни ¡естза и т.д. В результате таких изменений возрос риск заражения населения возбудителями трансмиссивных инфекций.

Иркутская область расположена в южной части Восточной Сибири в бассейнах верхнего течения рек Нижней Тунгуски, Ангары и Лены. На юго-востоке'области - озеро Байкал. Общая площадь области - 775 тыс. км2 (4,6 % ?Ф), Ее протяженносгь с запада на восток равна 1,5 тыс. км и с севера на юг - 1,4 тыс. км. Область находится в самом центре материка и граничит с республикой Саха (Якутия) на северо-востоке, Читинской областью и республикой Бурятия на востоке и юге, Красноярским краем на западе,, республикой Тува на юго-западе. В Иркутской области проживает 2804,5 тыс. человек (согласно данным по-' следней переписи), в административном центре области в г. Иркутске - 594 5 тыс чел Около 4/5 территории Иркутской области покрыто лесом (66,8 млн.та). Леса богаты зверем (прокормители таежных клещей).

Разнообразие климатических условий области определяется большой протяженностью территории и расчлененностью рельефа. От 160 до 180 дней в году держится устойчивая температура ниже 0°С. Зима холодная (температура января по области от -17°С до -33"С), а лето жаркое и сухое в первой половине (температура июля от +17°С до +33"С), дождливое - во второй. Иркутская область и её сопредельные территории составляют почти половину (40,6 %) территории Российской Федерации.

Удельная плотность населения приблизительно 3 человека на 1 кп. км, однако, распределено оно крайне неравномерно и сосредоточено в основном в'южной части области по руслам рек и линии Восточно-Сибирской железной дороги. В административный состав области входит 37 районов (города областного подчинения и районы), а также УО-БАО, включающий в себя шесть районов. Территории Осинского, Аларского и Нукутско-го районов преимущественно образуют степной и лесостепной ландшафт, что способствует распространению здесь клещей рода Demacentor, поэтому на территории УОБАО чаще регистрируется КР

Территория Республики Бурятия является также сочетанным природным очагом, где регистрируются три формы клещевых инфекций - КЭ, ИКБ и КР. Показатели заболеваемости по этим инфекциям также как и в Иркутской области, превышают среднероссийские. Изучение эпидемиологической ситуации и сравнительный анализ заболеваемости по природно-очаговым трансмиссивным клещевым заболеваниям (КЭ, ИКБ, КР) на территории Восточной Сибири осуществлены нами в Иркутской области, Усть-Ордынском Бурятском Автономном округе и Республике Бурятия.

Изучение заболеваемости КЭ осуществляли в Иркутской области в целом и по отдельным районам (в том числе по УОБАО), в частности. Изучаемый период'охватьгоает последние 20 лет: с 1984 по 2003 год (табл. 1).

ТаШща I

Годовая динамика заболеваемости КЭ в Иркутской области 1 с Усть-Ордынским Бурятским автономным округом за 20 лет (1984-2003 гг.)

Годы Заболеваемость КЭ Годы Заболеваемость КЭ

Абс. число больных На 100 тыс, населения Абс. число больных На 100 тыс. населения

1984 39 1,3 1994 229 ' 8,0

1985 65 2.3 1995 . 281 10,5

1986 93 3,4 1996 306 10,9

1987 63 2,8 1997 228 8.1

1988 92 3,3 1998 343 .¡2.3

1989 164 5,8 1999 545 . 19,7

1990 236 8.3 2000 475 17,3

1991 180 6,2 2001 352 12,8

1992 166 5,7 2002 280 10,0

1993 128 4,4. 2003 240 8,9

ВСЕГО ЗА 20 лет: 4505 8,-1 ± 1,1

Данные табл. I показывают, что значительный рост заболеваемости КЭ наблюдается с 1989 года, когда было зарегистрировано в области 164 случая КЭ (5.8 на 100 тыс. населения), Прирост заболеваемости почти 2 раза выше по сравнению с предыдущим годом. Сле-

дующий 1990 год ознаменовался ростом заболеваемости в 1,5 раза по сравнению с 1989 годом (236 случаев, показатель - 8,3). Затем на протяжении трех последующих лет (19911993 гг.) имелась некоторая тенденция снижения заболеваемости (показатели - 6,2; 5,7 и 4,4 соответственно). Однако с 1994 по 1999 год снова отмечен рост заболеваемости КЭ. Пиком заболеваемости был 1999 год, когда зарегистрировано рекордное число больных в области за всю историю изучения КЭ в регионе: 545 человек (показатель - 19,7). Начиная с 2000 года, снова наметилась тенденция к снижению заболеваемости КЭ. В 2003 году заболевших данной инфекцией оказалось 240 человек с показателем 8,9 на 100 тыс. населения.

До 1945 года заболевание КЭ встречалось в 6 районах, с 1946 по 1952 гг. - в 15, и с 1952 по 1958 год - в 26 районах Иркутской области из 36 (Меерова, 1959, 1991; Липин и др., 1983). С 1937 по 1952 год накопились материалы о 386 случаях заболевания КЭ (Зло-бин, 1991, 1998). За периоде 1983 по 2003 гг. в Иркутской области, включая УОБАО, было зарегистрировано 4576 случаев заболевания КЭ. Заболеваемость КЭ к 1999 году в области возросла более чем в 25 раз (показатель - 19,7 на 100 тыс. населения) по сравнению с 1980 годом (показатель - 0,8 на 100 тыс. населения). Начиная с 2000 года, наметилась тенденция к некоторому снижению заболеваемости, и к 2003 году показатель на 100 тыс. населения составил 8,9 (с районами УОБАО). Такое снижение предположительно можно объяснить ростом иммунной прослойки населения в результате контактов с клещами.

Таблица 2

Сравнительный эпидемиологический анализ заболеваемости КЭ в Иркутской области с г. Иркутск и Республике Бурятия с г. Улан-Удэ за 1994-2003 гг.

Годы Иркутская область с УОБАО Республика Бурятия

Область г. Иркутск Республика г. Улан-Удэ

Абс. Показ.* Абс. Показ.* Абс. Показ.* Абс. Показ.*

1994 229 8,0 96 ' . 15,1 39 3,7 6 1,5

1995 295 10,5 135 . 22,9 52 5,0 12 3,4

1996 306 10,9 155 26,4 130 12,4 27 7,8

1997 228 8.1 65 10,2 159 15,1 35 10,5

1998 343' 12,3 123. 20,6 122 11,6 44 11,3

1999 545 19,7 198 33,1 191 18,5 55 13,8

2000 475 17,2. 167 28,1 156 15,1. 49 12,9

2001 317 12,8 104 17,5 210 ' 20,5 56 14,2

2002 317 12,3 131 21,8 218 21,5 46 11,8

2003 240 8,9 73 13,2 163 16,1 32 8,2

ИТОГО: 3295 12,011,2 1247 20,1+2,2 1440 14,0±1,8 362 9,5+1,3

Р Рч<0,01 р4<0,001 р2>0,05 Рз<0,05

Р) < 0,01 - разница между Иркутской областью и г. Иркутском; 1)з > 0,05 - разница между Иркутской областью и Республикой Бурятия; Рз < 0,05 - ра зница между Республикой Бурятия и г. Улан-Удэ; 1>4 < 0,001 - разница между гг. Иркутском и Улан-Удэ

Примечание; * - показатель заболеваемости ш 100 тыс. населения;

Заболеваемость КЭ в 2003 году зарегистрирована в 15 из 21 районов РБ. Высокие показатели заболеваемости отмечаются в Баргузинском (19,9 на 100 тыс. населения), Бичур-

ском (показатель - 60,7), Джидинском (показатель - 23,6), Закаменском (показатель - 72,8), Мухоршибирском (показатель - 29,3), Прибайкальском (показатель - 60,5), Тункинском (показатель - 74,4) районах. Однако показатели заболеваемости КЭ этого же года показывают, что Иркутская область и РБ заметно уступают по заболеваемости Красноярскому краю, где уровень заболеваемости в 2003 году оказался в 3 раза выше, чем в Прибайкалье. Основной отличительной особенностью многолетней заболеваемости КЭ в РБ и г. Улан-Удэ являются высокие показатели заболеваемости по республике и относительно низкие показатели по городу (14,0±1,8 и 9,5±1,3 соответственно; р<0,05) (табл 2).

Таким образом, за последние 20 лет в Иркутской области отмечено 3 периода роста заболеваемости КЭ (1985-1989; 1990-1994 и 1995-1999 гг.), т.е. наблюдается 5-летний цикл подъема и снижения заболеваемости. За этот период в области зарегистрировано 4505 случаев КЭ. Средний показатель заболеваемости за 20 лет составил 8,1 ± 1,1 на 100 тыс. населения. Это почти в 2,5 раза выше показателя РФ (3,3) за тот же период.

Анализ эпидемиологической ситуации по КЭ в Иркутской области и РБ показал, что она различается, несмотря на то, что в этих двух соседних регионах находится практически на одном уровне (12,0±1,2 и 14,0±1,8 соответственно; р>0,05). Так, достоверной оказалась разница показателей заболеваемости в РБ и г. Улан-Удэ (14,0±1,8 и 9,5±1,3 соответственно; р<0,05). В Иркутской области показатели г. Иркутска достоверно отличаются как от показателей области, так и от показателей г. Улан-Удэ и РБ (20,1 ± 2,2, 12,0 ±1,2, 9,5 ± 1,3 и 14,0 ± 1,8 соответственно; pi<0,01). Высокая заболеваемость клещевыми инфекциями в г. Иркутске, вероятно, является результатом интенсивного дачного и жилищного строительства в пригородных лесах. ......

При сравнении показателей заболеваемости КЭ в Иркутской области, г. Иркутске и УОБАО получены данные, характеризующие высокий ее уровень в городе Иркутске по сравнению с остальными территориями (рис. 1).

Рис. 1. Средние показатели заболеваемости КЭ в Иркутской области и УОБАО (на 100 тыс. населения) (1984 - 2003 гг.)

Для КЭ в Прибайкалье как и для других природно-очаговых зон страны, характерна четкая сезонность с пиком заболеваемости в июне месяце (60,4%). Первый случай КЭ регистрируется, как правило, во второй и третьей декадах апреля и самый поздний случай заболевания отмечается во второй или третьей декаде сентября. Однако в отдельные годы (1997 г.) больные появлялись уже в третьей декаде марта, а последние случаи фиксировали во второй декаде сентября (2000 г.). Пик заболеваемости приходится на июнь месяц (в от-

личие от KP, у которого он наблюдается в мае месяце). Большинство больных регистрировали в течение 4 месяцев: с мая по август (в Иркутской области - 97,2 ± 0,7%, в РБ - 95,6 ± 1,2%). Сезонное распределение заболеваемости ИКБ и КЭ в большинстве территорий Восточной Сибири практически совпадало и соответствовало сезонным показателям активности клещей I. persulcatus в природных очагах.

В ходе нашего сотрудничества с Институтом эпидемиологии и микробиологии НЦ МЭ ВСЩ СО РАМН за 9 лет (1995-2003 гг.) обследовано 27010 особей клещей, включая клещей из УОБАО. Наибольшее число клещей, зараженных вирусом КЭ, наблюдали на территории Заларинского района (29,0%). Однако здесь низка доля членистоногих, зараженных боррелиями (5,9%). В окрестностях г. Иркутска, на трассе Байкальского тракта доля зараженных вирусом КЭ клещей уступает числу клещей, зараженных боррелиями (9,9 и 17,3% соответственно).

Рис. 3. Динамика сочетанной зараженности клещей вирусом КЭ и боррелиями в Прибайкалье (1995-2003 гг.)

В настоящее время нередко встречается сочетанная зараженность клещей вирусом КЭ и боррелиями (рис. 3). В УОБАО она отмечена в 3 из 6 районов (Баяндаевском, Эхирит-Булагатском, Боханском) и пос. Усть-Орда. Из 754 клещей, собранных в РБ, у 97 (12,8%) выявлен антиген вируса КЭ, у 123 (16,3%) - боррелии и у 14 (1,8%) - сочетание обоих возбудителей,

Нами установлено наличие взаимосвязи между заболеваемостью, зараженностью клещей возбудителями КЭ и ИКБ и метеоусловиями региона. Оказалось, что между уровнем заболеваемости и средней температурой прослеживается прямая корреляционная связь (г = 4-0,785; р<0,01), в то время как между заболеваемостью и влажностью воздуха корреляционная связь имеет обратную направленность (г = -0,689; р<0,05). Между числом зараженных клещей и уровнем средней дневной (20-24°С) и ночной (не ниже 16-18НС) температуры, при влажности воздуха от 45 до 65% выявлена прямая корреляционная связь (г= +0.675, р<0,05). Т.о., среди причин роста заболеваемости клещевыми инфекциями в последние десятилетия, можно назвать потепление климата и изменение относительной влажности воздуха.

Изучение заболеваемости ИКБ осуществляли в Иркутской области в целом и в отдельных районах, в том числе в УОБАО, а также в РБ и г. Улан-Удэ (табл.3).

Таблица 3

Динамика многолетней заболеваемости иксодовым клещевым боррелиозом в Прибайкалье

Годы Иркутская область г. Иркутск Республика Бурятия г. Улан-Удэ Российская Федерация

Абс. Пок.* Абс. Пок. Абс. | Пок. Абс. | Пок. Абс. Пок.

1992 104 3,6 79 12,3 Лабораторная диагностика отсутствовала 6675 4,3

1993 84 3,0 52 8,1 5137 3,5

1994 126 4,4 52 8,0 2 0,2 - - 4029 2,7

1995 161 5.7 73 12,6 8 0,8 1 0,3 3765 2,5

1996 226 8,0 76 12,9 16 1,5 9 2,7 7092 4,8

1997 160 5,7 48 8,1 22 2,0 11 3,3 5617 3,0

1998 228 8,2 77 12,9 24 2,2 14- 3,6 7038 3,1

1999 293 10,8 60 10,0 65 6,4 26 6,6 8705 5,9

2000 ; 369 13,4 85 14,3 39 3,9 7 1,8 8541 5,8

2001 309 11 54 9,1 49 4,8 12 3,0 8131 5,6

2002 218 7.7 30 6.0 46 4,5 12 3,1 7195 5,0

2003 175 6,8 38 7,7 , 24 2,4 6 1,5 8703 6,1

ВСЕГО: 2453 7,3+0,9 724 10,1+0,8 295 2,9±0,5 98 2,9+0,5 80628 4,3±0,4

Примечание: * - показатель заболеваемости на 100 тыс. населения

Изучаемый период охватывает 12-летний промежуток времени: с 1992 по 2003 год, т.е. со времени начала официальной регистрации ИКБ в области. В связи с этим нами был проведен сравнительный анализ заболеваемости в Российской Федерации, Иркутской области, Республике Бурятия и в гг. Иркутске и Улан-Удэ за 12-летний период ее регистрации. Практически за все годы наблюдения уровень заболеваемости ИКБ был выше в Иркутской области по сравнению с показателями РБ и РФ (р<0,01). Высокие показатели в г. Иркутске сохранялись в течение всех 12 лет и в среднем составили 10,1 ± 0,8 на 100 тыс. населения (по области - 7,3 ± 0,9; р< 0,05). За изучаемый период самый высокий показатель заболеваемости ИКБ отмечен в области и в г. Иркутске в 2000 году (369 случаев, показатель - 13,4 и 85 случаев, показатель - 14,3). Установлено, что тенденция к росту заболеваемости ИКБ в Иркутской области имеет высоко достоверный характер.

Нами был рассчитан ранговый коэффициент корреляции Спирмена между заболеваемостью КЭ и ИКБ в Иркутской области за 1992 - 2003 годы. Коэффициент корреляции

был прямой, высоко достоверный (р<0,01) и составил г = +0,980. Полученные результаты могут свидетельствовать о том, что рост заболеваемости ИКБ является истинным. В то же время необходимо отметить, что возможности для увеличения числа регистрируемых случаев ИКБ за счет улучшения его диагностики, по всей видимости, сохраняются.

Выявленная неравномерность заболеваемости побудила нас провести районирование территорий по ее уровню. Критерием районирования был принят средний показатель по области за многолетий период с учетом его двойной ошибки (± ш). Анализ полученных данных показал, что районы с отсутствием заболеваемости и с низким её уровнем, как правило, относятся к числу северных территорий области. Средние и высокие показатели заболеваемости регистрируются в основном в южной её части. Установлено, что заболеваемость КЭ и ЩСБ сосредоточена в районах, имеющих умеренный климат и лесной ландшафт, что согласуется с данными литературы о географическом распространении данных инфекций в Восточной Сибири (Злобин В.И., 1992, 1998; Горин 0.3. и др., 1996; Борисов В. А. и др., 2002; Холмогорова Г. А., 2002).

Таблица 4

Годовая динамика заболеваемости КР в Иркутской области и г. Иркутске за 1994-2003 гг. (показатели на 100 тыс. населения)

Годы Иркутская обл. г. Иркутск УОБАО РФ

Абс, На 100 тыс. Абс. На 100 тыс. Абс. На 100 тыс. Абс. На 100 тыс.

1994 48 1.7 7 1,2 25 17,2 1814 1,2

1995 36 1,2 4 0,6 31 21,3 2224 1,5

1996 90 3,2 10 1,5 47 32,4 2166 1,4

. 1997 ' 62 2,2 15 2,5 43 29,6 2317 1,6

1998 48 1,7 4 0,6 40 27,5 2586 1,8

1999 ■ 82 2,9 7 1,2 60 41,3 2767 1,9

2000 108 3,9 9 ' 1,5 79 54,5 2991 2,0

2001 120 4,5 12 1.8 66 45,5 3460 2,4

2002 110 4,0 18 3,0 80 55,1 2576 1.8

2003 108 4,5 9 1,5 68 46,9 1957 1,3

ВСЕГО: 812 3,0 ± 0,3* 95 1,5 ± 0,2 539 37,1 ± 4,2** 24858 1,7 ±0,1

Примечание: * - достоверность различий (р<0,001) между областью и г. Иркутском; ** - достоверность различий (р<0,001) между областью и УОБАО.

На территории Прибайкалья КР в большей степени имеет распространение в степных (пастбищных) и относительно реже лесостепных и лесных зонах (табл. 4). В регионе Иркутской области ареал ВегтасепЮг тШаШ и ВегтасвЫог зШагит - основных переносчиков КР находится на территория УОБАО. Наибольшая заболеваемость клещевыми инфекциями, в том числе и КР, наблюдаются на территориях Эхирит-Булагатского и Баяндаев-ского районов.

Отмечая высокую заболеваемость КР в УОБАО, нельзя исключить и возможность гипердиагностики данного заболевания. В других районах округа регистрируются единичные случаи КР в отдельные годы. В городах Иркутской области, в том числе и в г. Иркутске, заболеваемость КР относительно низкая. Однако сравнительные расчеты показывают, что в области средние показатели заболеваемости за последние 10 лет (на 100 тыс. населения) достоверно выше, чем в г. Иркутске (3,0±0,3 и 1,5±0,2 соответственно; р<0,001).

Анализ возрастной структуры заболевших КР показал, что среди 223 пациентов из г. Иркутска и УОБАО мужчин было 48,5% и женщин - 51,5%. Возрастная характеристика обследованных больных представлена на рис. 4. Как видно на графике, наибольшее число больных КР падает на относительно молодой возраст (14-20 лет - 31%), в то время как в возрасте 21-30 лет люди относительно реже болеют данной инфекцией (13,4%). В возрастном диапазоне 3 1-50 лет заболеваемость снова имеет тенденцию к повышению (18,5% и 19,6% соответственно).

Рис 4. Возрастная характеристика больных клещевым риккетсиозом

Среди причин частого посещения леса указанной категорией граждан самыми популярными являются сборы дикорастущих растений (черемша, папоротник), грибов, ягод. Многие люди ранней весной, в начале апреля могут подвергнуться нападению клещей в процессе сбора березового сока. Именно в этот период поступают первые пациенты с диагнозом КР, так как эпидсезон при КР начинается на 1 месяц раньше, чем при других клещевых инфекциях.

Нередки заражения клещевыми инфекциями во время сбора живицы и кедровых орехов в сентябре и октябре. На рис. 5 представлены данные по срокам госпитализации больных в инфекционные стационары г. Иркутска и п. Усть-Орда.

Анализ показывает, что госпитализация больных осуществляется более оперативно в ГИКБ, т.е. 62,3% больных КР поступает в стационар в первые 3 дня, в то время как в ОИБ п. Усть-Орда к такому сроку поступает 41,2% пациентов, что меньше половины заболевших и на 22% меньше, чем в ГИКБ. В сроках от 4 до б дней в стационары сравниваемых больниц поступает примерно одинаковый процент больных (29,5 и 26,89% соответственно). Затем на 7-9 день болезни в ОИБ поступает 18,6% заболевших, в то время как в ГИКБ поступает в эти же сроки лишь 5,5% больных. В дальнейшем такая тенденция сохраняется и на 13-15 дни болезни: в ГИКБ поступает только 0,3% пациентов, а в ОИБ - 6,2%.

Данный факт можно объяснить несколькими причинами: а) в г. Иркутске более оперативно действует скорая медицинская помощь; б) больные всегда имеют возможность быстро обратиться к врачам поликлиники по месту жительства; в) основная масса больных, поступающих с диагнозом КР - городские жители.

В окружной инфекционной больнице п. Усть-Орда обстоятельства по выявлению и своевременной госпитализации складываются несколько иначе: а) большинство пострадавших от присасывания клеща живут в сельской местности и своевременно получить квалифицированную медицинскую помощь не могут по причине отдаленности от районных центров; б) в сельской местности, в селах и деревнях работают в основном фельдшеры и медсестры, которые не всегда могут правильно интерпретировать полученные сведения клинико-эпидемиологического характера, следовательно, они лечат своих пациентов под другим диагнозом: ОРВИ, грипп и др. (в 52,7% случаев); в) распространено самолечение, и иногда - отказ от госпитализации.

15 - 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61 -70 70 и > лет !

ВИКБ ВКЭ ЕЭ КЭ+ИКБ

Рис, 6. Процентное соотношение ИКБ, КЭ и ИКБ+КЭ в Иркутской области в различных возрастных группах за 1994-2003 гг.

Особую проблему для врачей в последние годы составляют микст-формы клещевых инфекций (рис. 6). Под наблюдением микст-формами (КЭ+ИКБ) находилось 108 пациентов. У всех больных диагноз миксти-нфекции был подтвержден клинико-лабораторными данными с применением РТГА (КЭ) и РНИФ (ИКБ). Средний возраст микст-зараженных больных составил 35,2 ± '2,8 лет. Для сравнения: средний возраст при моноинфекции КЭ составил 35,6 ± 3,5 лет, при ИКБ - 40,7 ± 2,5 лет.

Как видно из диаграммы на рис, б, наибольшее число миксти-нфицированных больных приходится на возрастную группу 21-30 лет (22,5%). Наименьшее число микст-зараженных падает на возрастные группы 15-20 лет (5,0%) и старше 70 лет (3,7%). Обращают на себя внимание различия в возрастных группах моноинфекций КЭ и ИКБ. Если 24,5% больных ИКБ были в возрасте 31-40 лет, то при КЭ наиболее высокий процент заболеваемости падает на возрастную группу 21-30 лет, что примерно совпадает с уровнем заболеваемости микст-формами инфекции в данной возрастной группе. Следовательно, заболеваемость микстинфекцией менее характерна для молодых (15-20 лет) и для людей старше 70 лет.

Клиническая характеристика клещевых инфекций в Прибайкалье

В период с 1994 по 2003 гг. под нашим наблюдением находилось 655 больных КЭ. Полученные данные по клинической картине КЭ соответствуют описаниям ряда авторов (Шаповал, 1976, 1980, 1993; Борисов, 1997; Лобзин и др., 2000). На основании клинико-эпидемиологического анамнеза инкубационный период установлен у 612 (93,4%) из 655 больных. Сроки инкубации варьировали от 1 до 31 дня, составив в среднем 9,9 ± 0,6 дня. В 6,6% случаев из-за многократности и множественности укусов клещами определить точные сроки .инкубационного периода установить не удалось.

У большинства (84,3%) больных заболевание начиналось остро, а постепенное начало болезни, с, явлениями умеренно выраженной продромы, отмечено в 15,7% случаев. Наибольшее число больных КЭ поступало в стационар с менингеальной формой болезни - 296 (45,2%) человек. На втором месте по частоте оказалось лихорадочная форма инфекции -215 (32,8%) больных В 13,3% случаев (87 чел.) диагностировали менингоэнцефалитиче-скую и в 8,7% (57 чел.) - полиомиелитическую форму инфекции (рис.7).

; ЛФ - лихорадочная форма; МФ - менингеальная форма; !

МЭФ -менингоэнцефалитическая форма; ПМФ - полиомиелитическая форма |

Рис, 7. Частота клинических форм клещевого энцефалита

В большинстве случаев (96,5%) заболевание носило благоприятный характер и заканчивалось полным клиническим выздоровлением. У 3,7% реконвалесцентов при выписке

сохранялся астеновегетативный синдром/Длительность пребывания в стационаре больных с лихорадочной формой КЭ в среднем составила 20,1±0,6 дня с колебаниями от 10 до 42 дней. Регистрировались случаи болезни с двухволновой лихорадкой.

С менингеальной формой КЭ под наблюдением находилось 296 больных, из них с двухволновым течением - 95 (32,1%) человек. Мужчин было 204 (68.9%) и женщин' - 92 (31,1%). Возрастной диапазон составлял от 15 до 73 лет. Инкубационный период колебался от 1 до 48 дней, составив в среднем 13,8 ± 0,9 дня. У 18,1% больных выявлен продромальный период длительностью в 1-3 дня. В 241 (81,4%) случае отмечено острое начало болезни. У больных с данной формой КЭ установлены более значительные неврологические изменения, чем при лихорадочной форме заболевания. Менингеальный синдром как основной признак выявлялся у 153 (51,2%) человек. В 8 (2,7%) случаях менингеальные симптомы отсутствовали. В таких случаях диагноз был выставлен на основании клинических и ликворологических данных. При этом вьивлена корреляция между ликворологиче-скими данными и тяжестью течения болезни, выраженностью токсического синдрома (г= +0,856; р<0,001).

Период реконвалесценции в 25,4% случаях характеризовался нормализацией числа клеток в ликворе. У 74,6% больных сохранялся умеренный плеоцитоз (1734±1,07 клеток в 1 мкл ). Снижение уровня белка до нормы установлена у 54,5% больных, сахара - у 80,8%, хлоридов - у 44,4% пациентов.С менингоэнцефалитической формой КЭ под наблюдением находилось 87 больных. Больные поступали в стационар в тяжелом состоянии. Средняя температура тела при поступлении составила 38,2 ± 0,2°С. Сроки инкубации варьировали от 3 до 28 дней и составили в среднем 12,6±1,7 дня. Острое начало болезни наблюдалось в 75 (86,2%) и постепенное - в 12 (13,8%) случаях. Неврологический статус при менингоэнцефалитической форме КЭ характеризовался более выраженными и глубокими поражениями ЦНС.

Под наблюдением находилось 57 больных с полиомиелитической формой КЭ. Большинство больных (90,9%) поступило в стационар в первые 5 дней со дня заболевания. При поступлении в стационар у 68,2% состояние оценено как тяжелое и как среднетяжелое - у 31,8% пациентов. Средняя температура тела поступивших больных составила 37,7±0,2 °С. При этом минимальная температура была 36,0 °С и максимальная - 39,8 °С. Диапазон инкубационного периода составил от 2 до 21 дня (9,1±1,б дня). У 95,4% больных наблюдалось острое начало болезни.

Что касается числа больных с двухволновым течением инфекции, то оно наблюдалось у 158 (24,1%) больных КЭ. Из них 68,2%) составили мужчины и 31,8% - женщины. В возрастной структуре преобладали (73,0%) лица от 20 до 50 лет. В продолжительности инкубационного периода при всех изучаемых формах КЭ с двухволновой лихорадкой достоверных различий не вьвдвлено, и в среднем он составил 6,14 ± 1,56 дня (р>0,5). Во всех случаях с двухволновой лихорадкой, за исключением менингоэнцефаломиелитической, установлено наличие продромального периода. Вторая волна лихорадки у большинства (83,5%) больных начиналась остро, с явлений выраженной интоксикации. Для лихорадочной формы КЭ средние показатели температурной реакции составили 38,4 ± 0,2 "С, Повышение волновой.температуры в пределах субфебрильной (37-38,0°С) имело место в 3,7% случаях Длительность лихорадки второй волны колебалась от 4 до 18 дней и в среднем составила 11,б2=ь.1,14 дня.

Таким образом, подводя итог клинического анализа различных форм КЭ, можно сделать выводы о том. что полное выздоровление наступило у 585 (89,3%) человек, остаточные явления отмечены у 70 (10,7%) больных (рис. 8). Астеновегетативный синдром при выписке наблюдался у 76 ( 11,6%). Переход в хроническое прогредиентное течение наблюдали у 6

больных. За период с 1994 по 2003 год от КЭ умерло 16 (2,4%) больных. Возрастной состав умерших выглядел следующим образом: от 20 до 60 лет. Из умерших 10 человек были городскими жителями и 6 - жителями сельской местности.

ЛФ МФ МЭФ ПМФ

ЛФ - лихорадочная форма; МФ - менингеальная форма; МЭФ -менингоэнцефалитическая форма; ПМФ - полиомиелитамеская форма

Рис. 7. Частота остаточных явлений при различных формах клещевого энцефалита

Под наблюдением находилось 248 человек - больных ИКБ. Из всего числа больных с острым течением инфекции было - 179 (72,1%), хроническим - 53 (21,4%) и с латентным течением ИКБ было - 16 (6,4%) человек. В группу с острым течением ИКБ вошли больные: с эритемной формой заболевания - 155 (62,5%) человек, с безэритемной - 61 (24,6%) и с диссеминированной формой ИКБ - 32 (13,9%) человека. У 42 (27,1%) пациентов заболевание начиналось с выраженной интоксикации. Повышение температуры тела выше 38 °С отмечали 53 (34,2%) пациента и головную боль - 78 (50,3%). Средняя температура у данной группы больных составила 37,8 ± 2,3°С. Частота отдельных клинических проявления при различных клинических формах ИКБ представлена в табл. 5.

Появление эритемы на месте присасывания клеща - патогномоничный признак ИКБ -выявили у 31,2% больных. В большинстве случаев (84,3%) эритема возникала в первый день заболевания с наиболее частой локализацией эритемы (72,3%) на коже грудной клетки, живота, подмышечных и паховых областей тела. Визуализация мигрирующей кольцевой эритемы (МКЭ) сохранялась в среднем 12,7±1,0 дней. Увеличение регионарных лимфоузлов при эритемной форме ИКБ отмечалось у 80 (52,4%) больных. При этом у 7! (45,8%) человек вблизи МКЭ отмечено развитие регионарного лимфаденита, а у 5 (3,2%) больных - генерализованная лимфоаденопатия. Лимфоузлы оставались безболезненными, плотновато-эластичной консистенции, размеры их не превышали 0,5-1,0 см в диаметре.

В группу больных с безэритемной формой ИКБ вошел 61 (24,6%) пациент. Диагноз был выставлен на основании данных эпидемиологического анамнеза, клиники и серологических исследований в динамике заболевания. Группа состояла из 39 (63,9%) мужчин и 22 (36,0%) женщин в возрасте от 15 до 77 лет. В возрастном диапазоне безэритемной формой чаще болели лица в возрасте от 20 до 60 лет (85,2%). Инкубационный период варьировал от 1 до 45 дней, а в среднем составил 11,9±2,8 дня. У 44 (72,1%) пациентов, как и при эритемной форме ИКБ, заболевание имело острое начало с ознобом в 34,4% случаев. Преобладало среднетяжелое течение болезни у 44 (72,1%). Одним из частых начальных симптомов при данной форме инфекции была температурная реакция. Она встречалась у 53 (86,9%) человек и была на уровне относительно высоких цифр: 39-4 ГС. Длительность температур-

ной реакции колебалась от 2 до 23 дней и в среднем составила 7,9±0,7 дней. Суставной синдром также был одним из основных клинических признаков данной формы ИКБ. У 31 (50,8%) больного он проявлялся выраженными болями в области крупных суставов продолжительностью от 2 до 31 дня и в среднем составил 9,5±1,5 дней. Поражение нервной системы зарегистрировано у 12 (24,6%) больных. Поражение мозговых оболочек с признаками серозного менингита отмечено у 2 (3,3%) наблюдаемых больных. Смертельных исходов не наблюдалось.

Таблица 5

Частота клинических симптомов и синдромов при ИКБ

Клинические проявления Клиническая форма ИКБ

Эритемная (п-155) Безэритемная (п=61) Диссемини-рованная (п-32)

Абс. в %* Абс. а%* Абс. в %*

Лихорадка 88 56,7 53 86,9 23 71,9

Озноб 82 52,9 51 83,6 24 75,0

Чувство жара 25 16,1 22 36,1 26 81,2

Слабость и недомогание 145 93,5 57 93,4 23 71,9

Головная боль 112 72,2 50 82,0 24 75,0

Головокружение 31 20,0 34 55,7 2 6,2

Миалгии 62 40,0 46 75,4 13 40,6

Артралгии 58 37,4 31 50,8 9 28,1

Артрит 10 6,4 I 1,6 5 15,6

Боли в костях 28 18,0 25 41,0 . 9 28,1

Тошнота и рвота 14 . 8,0 25 41,0 4 12,5

Катаральные явления 23 14,8 27 44,3 И 34,4

Конъюнктивит, склерит 16 10,5 21 34,3 6 18,7

Увеличение периферии лимфоузлов 79 51,0 16 34,8 12 ' 37,5

Генерализованная лнмфоаденоштия - - - - 10 31,2

Кардиальныенарущенид . 6 3,8 8 13,1 11 34,4

Увеличение размеров печени 14 9,0 . 5 8,2 20 62,5

Увеличение размеров селезенки - . - 2 3,3 2 6.2

Неврологические нарушения б 3,8 12 24,6 12 37,5

Явления менингита а - - 8 13,1 3 9,4

Плиэритемм - - - - - 3 9.4

Серозный менингит - - - - 2 6,2

Поражение периферических нервов - - - - 4 12,5

Длительность менннгеального с-рома 5,8 ± 1,5 дней 11,2 ±2,0 дня

Длительность суставного синдрома 10,8 ±2,4 дня 17,5 ±2,6 дней 11,2 ±2,3 дня

Длительность лихорадки . 7,5 ± 1,2 дня 11,6 ±.1,5 дней 10,5 ±2,6 дней

Гиперемия лица и шеи ; - - 8 1 13,1 5 15,6

Инъекция сосудов дилер - - 9 " | 14,7 7 21,8

Средняя койко-день 21,8 ±3,2 дня 28,4 ±3,1 дня 26.1 ± 1.9 дней

Примечание: * - в % к общему числу больных в группе

Группу с диссеминацией процесса уже в ранний период заболевания составили 32 (12,9%) больных Острое начало болезни отметили у 21 (65,6%) больного, а постепенное - у 11 (34,4%). Развитие заболевания с лихорадки и озноба зарегистрировано у 23 (71,8%) пациентов В 20,6% случаев заболевание протекало на фоне нормальной температуры тела. Длительность лихорадочного периода варьировала от 2 до 14 суток (в среднем - 10,2 ± 1,8 дней). Наиболее частыми признаками при диссеминированной форме инфекции являются

острое начало (78,1%), слабость, недомогание (71,8%) и головная боль (75%). Довольно частыми были жалобы больных на мышечные боли (40,6%) и катаральные явления (34,4%). Артралгии имели более выраженный и стойкий характер, чем при других формах, купировались лишь через 6-10 дней. В ранний период заболевания у больных ИКБ наблюдалось умеренное увеличение размеров печени (62,5%). Однако спленомегалию наблюдали значительна реже, чем гепатомегалию (6,2%), а генерализованную лимфоаденопатию наблюдали у 3 1,2% больных (табл. 5).

На основании многолетних наблюдений нами определены некоторые критерии перехода ИКБ в хроническую форму: а) продолжительность заболевания более 6 месяцев - при этом могут сохраняться некоторые симптомы острого периода, как ведущий синдром - поражение кожи, суставов, сердца, нервной системы; возможно появление новых симптомов и синдромов заболевания, б) сохранение диагностического уровня титров специфических антител (1:40 и выше) или увеличение их уровня в динамике. При наличии вышеперечисленных критериев может идти речь о манифестной хронической форме ИКБ.

Хроническая латентная форма ИКБ характеризовалась отсутствием клинических признаков болезни, наличием уровня специфических антител в НРИФ с боррелиозным антигеном не ниже диагностического значения (1:40 и выше). Проведенная экстренная антибио-тикопрофилактика по эпидемиологическим показаниям и результатам микробиологических исследований (наличие в клеще боррелий) позволила предупредить развитие острых и хронических манифестных форм ИКБ, снизить до минимума число хронических латентных форм болезни. Мы полагаем, что проводить антибиотикопрофилактику без лабораторного исследования прйсосавшихся клещей не следует, так как при попадании вируса КЭ в организм через укус клеща (микст-форма), назначение с профилактической целью антибиотиков может привести к утяжелению течения КЭ (Краминская H.H. и др., 1965; Лобан К.Н., 1980; Коренберг Э.И., 1993, 1996, 2002).

" . Таблица 6

Клинические симптомы и синдромы раннего периода ИКБ по сравнению с данными других авторов

Клинические симптомы и синдромы Усков А.Н. (П = 234) Волегова Г.М. (п = 175) Дерюгин М.В. (п = 83) Наши данные (и * 248)

Укус клеща 93,3* 100* 97,5* 95,2*

Клещевая эритема 86,9 100 89,1 75,4

Вторичная эритема 9,5 8.0 9,6 11,3

Общевоспалитсльный синдром 71,7 85,0 83,1 86,4

Пораж. опорнво-дБиг. аппарата 23,0 28,0 20,4 38,7

Поражение ЦНС 37,6 28,0 28,9 27,0

Поражение ПНС 15,3 н/у' 22,8 17,5

Поражение сердца 11,9 44,0 32,5 16,2

Поражение лимфоузлов 31,3 " 33,0 37,3 39,0

Примечание: * - показатели в % в каждой группе.

При сравнении частоты клинических симптомов и синдромов раннего периода ИКБ с данными других авторов установлено, что наши данные имеют отличительные особенности по многим показателям (табл. 6). Так, примерно на одинаковом уровне находится процент установления в анамнезе факта присасывание клеща и поражение со стороны ЦНС,

1 Результат не указан

лимфатических узлов и др. Однако такие проявления ИКБ как вторичные эритемы и поражения опорно-двигательного аппарата относительно чаше встречается в Прибайкалье.

Под наблюдением находилось 145 больных КР, госпитализированных в инфекционные больницы г. Иркутска и пос. Усть-Орда (УОБАО) в течение 1994-2003 гг. в возрасте от 40 до 60 лет. По данным инфекционной больницы УОБАО среди поступивших в стационар у 78,3% случаев диагностирован КР как моноинфекция, в 16 (16,5%) случаях - микст-форма КР+ИКБ и в 5 (5,2%) - как КР+КЭ. По округу за последние 5 лет микст-формами инфекции выявлен 21 (34,4%) человек. Для подтверждения клинического диагноза КР использовали РСК с антигеном Я Шпса на 5-7-й день болезни и повторно через 7-10 дней. Инкубационный период при КР по нашим данным составил в среднем 4,8 ± 0,4 дня, причем минимальный срок инкубации равнялся 1 дню и максимальный - 18 дням. Обращает на себя внимание число заболевших КР, у которых в анамнезе отмечается лишь проползание клеща по определенному участку тела - 13 (5,8%) человек. В 10 (4,5%) случаях пациенты отрицали факт укуса клеща, хотя и посещали лес.

Таблица 7

Клиническая характеристика острого периода клещевого риккетсиоза

Клинические симптомы и синдромы Частота

Абс. % Длительность (в днях)

Лихорадка (температура выше 38 °С) 32 14,3 4,4±0,3

Субфебрильрая температура (37,1 - 37,9 °С) 128 57,4 3,7±0,2

Общая слабость в недомогание 215 96,4 5,3±0,4

Головная боль 223 100,0 • 5,8±0,3

Тошнота и рвота 65 29,3 3,1±0,2

Боли в мышца* и суставах 185 82,9 6,2±0.7

Жалобы на озноб 110 ■ 49,3 2,8±0,2

Снижение или отсутствие аппетита 116 52,0 3.7±0,б

Увеличение размеров печени 48 21,5 5,7±0,5

Увеличение размеров селезенки 21 9,4 3.1±0,1

Менингеальный синдром (КР+КЭ) 24; 10,7 4,3±1,2

Регионарная лимфоаденопатия 148 • . 66,4 6,5±1,0

Характерная макуло-папулезная сыпь 215 96,4 8,4±2,1

Мигрирующая кольцевая эритема (КР+ИКБ) 18 8,1 6,7±0,8

Гипотония и брадикардия 97 43,5 3,5±0,4

Нарушение сна • 100 44,8 3,7±1,0

Первичный аффект 167 75,0 8,2±1,3

Известно, что первичный аффект считается специфической реакцией на внедрение Я ьчЬМса (Феоктистов Г.И„ 1960, 1961; Киреева Р.Я., 1962, 1974; Рудаков Н.В. и др., 1989). По нашим данным первичный аффект как патогномоничный симптом КР встречался у 130 (89,6%) больных. У 10,4% наблюдавшихся пациентов первичный аффект обнаружить не удалось. Согласно нашим наблюдениям, первичный аффект имел плотноватую консистенцию и располагался на широком инфильтрированном основании, имел темно-коричневый цвет и был плотно спаян с окружающей тканью. В 11,6% случаев мы обнаруживали изъязвление корочки на гиперемированном фоне кожи с присоединением вторичной инфекции. Начало заболевания у 88,8% пациентов было острым. В 7,8% случаях наблюдали непродолжительный продромальный период (1-3 дня). Одним из характерных и наиболее по-

стоянных (100%) симптомов в остром периоде КР была головная боль. На общую слабость и недомогание жаловалось 96,4% человек. Из них у 64,7% отмечена резко выраженная общая слабость и недомогание. У 82,9% пациентов в анамнезе отмечены боли в мышцах и суставах. Обращало на себя внимание появление в отдельных случаях (10,7%) менингеаль-ного синдрома. Он проявлялся ригидностью мышц затылка и положительными симптомами Кернига и Брудзинского (табл. 7). В таких случаях производили люмбальную пункцию. При этом у всех пунктированных больных ликвор имел умеренно выраженный воспалительный характер. Плеоцитоз в среднем составил 112,9 ± 10,6 клеток в 1 мкл (р<0,001) с колебаниями от 16 до 188 клеток в 1 мкл ликвора. Ликвор у 15 пациентов был смешанным и у 9 - лимфоцитарным, что позволило диагностировать у этой группы больных микст-форму инфекции (КР+КЭ). Кроме того, диагноз клещевых микст-инфекций был подтвержден обнаружением антител к вирусу КЭ в РТГА (титры от 1:40 до 1:80) и в РСК (титры 1:40 - 1:320) к риккетсиям и в РНИФ (титры 1:40 - 1:80) к боррелиям.

Относительно длительными были сроки сохранения регионарной лимфоаденопатии (6,5±1,0 день), которая имела место у 66,4% больных. Другим важным симптомом КР является характерная макуло-папулезная сыпь. Как правило, ее появление знаменует начало следующей фазы болезни - период разгара. Сыпь - наиболее постоянный признак инфекции, лишь некоторые авторы указывали на ее отсутствие в отдельных случаях (Байдин М.Н., 1943; Феоктистов Г.И., 1961). По нашим данным сыпь наблюдалась у 140 (96,5%) больных. Следует отметить, что нами установлена обратная корреляционная зависимость между сроками исчезновения сыпи и сроками ее визуализации (г = - 0,856; р<0,01). (рис. 8).

1-й день 2-й день 3-й день 4-й день 5-й день 6и>день

ЕШШ Появление ♦ Исчезновение

Рис. 8 Корреляционная зависимость между сроками появления и визуализации сыпи при клещевом риккетсиозе

У больных с тяжелыми формами КР в 100% случаев сыпь была петехиальной, которая рассматривалось нами как один из критериев тяжелого течения инфекции. Однако ранее описываемую в литературных источниках (Феоктистов Г.И., 1961, Киреева Р.Я., 1962, 1974; Лысковцев М.М., 1963) энантему в своих наблюдениях мы не выявляли. К периоду клинического выздоровления температура была нормальной, исчезала сыпь, полностью рассасывался первичный аффект. Несколько дольше (в среднем 15,4±1,2 дня) сохраняются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Атипичная форма КР нами не диагностировалось, хотя отдельные исследователи на такую форму указывают в своих работах (Рудаков Н.В. и др., 1989).

У 13,9%) больных КР отмечено развитие железодефицитной анемии в результате воздействия риккетсий на эритроциты. У них цветной показатель в среднем составил 0,72 ± 0,02; (р<0,001). Анемия держалась относительно дольше, охватывая и период апирексии в периоде реконвапесценции. Анемия в большей степени была характерна для тяжелого течения КР с высокой лихорадкой и интоксикацией. Под наблюдением больных микстформами клещевых инфекций (КЭ+ИКБ, КЭ+КР, КР+ИКБ) находилось 158 (13,1%) человек (рис. 9). Из них в 78,3% случаев диагностировали сочетание клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза, в 16,5% случаев (данные УОБАО) регистрировали сочетание КР и ИКБ и в 5,2% случаях - сочетание КР+КЭ. Часто регистрировали сочетание КЭ и ИКБ, так как у них единый переносчик. Микст-формы КР с КЭ и ИКБ в основном диагностировали у пациентов, подвергшихся множественным и неоднократным укусам в разных местах (в степной зоне и в лесу). Диагностику сочетанных форм КР с другими иксодовыми инфекциями осуществляли на базе лабораторий окружного центра ГСЭН УБОАО. Что касается г. Иркутска и области, микст-формы не регистрировали.

78,30% - КР

Рис. 9. Частота микстформ у больных клещевым риккетсиозом по данным УОБАО (в % к общему числу больных КР)

Анализ данных 158 больных микст-формами клещевых инфекций осуществляли на основании собственных наблюдений. Возрастной диапазон был в пределах от 20 до 75 лет с преобладанием лиц в возрасте 45-65 (62,3%) лет. Диагноз КЭ+ИКБ устанавливали с учетом клинико-эпидемиологических данных и результатов серологических исследований (РНИФ, РТГА, ИФА, ПЦР). Диагноз микст-форм КР+ИКБ и КР+КЭ также устанавливали на основании клинико-эпидемиологических и серологических исследований крови (РНИФ, РТГА, РСК). Инкубационный период при микст-инфекциях и моноинфекциях между собой достоверно не отличались (р>0,05). Однако длительность лихорадки у различных микст-форм КЭ+ИКБ и КР+ИКБ имела высоко достоверные отличия (5,8±1,0 и 10,3±1,2 дня соответственно; р<0,001).

В то же время по отдельным симптомам между ними имелись достоверные различия. Например, головная боль сохранялась дольше у больных с КР+ИКБ и КР+КЭ (15,4±1,4 дня и 11,5±1,3 дней соответственно; р<0,01) по сравнению с КЭ+ИКБ (9,5±1,1 день). Достоверно короче оказались сроки сохранения общей слабости у пациентов с КР+КЭ (8,7±1,0 день; р<0,05) по сравнению с другими микст-инфекциями. Средний койко-день был достоверно дольше у группы больных с КР+ИКБ (22,б±2,3 дня; р<0,05). Следует отметить, что симптомы менингита при микст-формах инфекции регрессировали

быстрее, чем при моноинфекции КЭ в среднем на 4,3±1,0 дня. Нами отмечено, что двух-волновое течение при микст-инфекциях (КЭ+ИКБ) регистрируется в 1,5 раза чаще (р<0,05), чем при КЭ как моноинфекции.

Таким образом, микст-формы клещевых инфекций имеют свои клинико-эпидемиоло-гические и лабораторные особенности, которые между собой по отдельным параметрам достоверно отличаются. В случаях множественных и неоднократных укусов в разных местностях диагностируются и сочетанные формы КЭ, ИКБ и КР. Микст-формы КР в основном диагностируется на территории УОБАО, где уровень заболеваемости этой инфекцией в 7-10 раз (на 100 тыс. населения) превышает заболеваемость в г. Иркутске и области.

Дифференциально-диагностическая характеристика основных симптомов и синдромов клещевых инфекций

Ранний период заболевания природно-очаговой трансмиссивной клещевой инфекцией характеризовался выраженностью токсического синдрома с разнообразием клинической симптоматики. Последняя была представлена общей слабостью, недомоганием, потерей аппетита, головной болью, головокружением, тошнотой, одно- и многократной рвотой. Больные жаловались на боли в области мышц, поясницы, позвоночника, конечностей, крупных суставов, ломоту в теле. Выраженность указанных симптомов в каждой группе различалась. Слабость регистрировалась у большинства больных всех клинических групп, но относительно реже наблюдалась в группах больных ИКБ (86,5%) и микст-формами (80,0%). У подавляющего большинства больных КЭ, КР и КЭ+ИКБ отмечалась головная боль. В группе больных ИКБ головная боль отмечалась достоверно реже - в 60,9% (р<0,001), у больных КР головная боль и слабость регистрировалась достоверно чаще, чем в группе больных КЭ+ИКБ (Р<0,05). Частота выявления общей слабости и головной боли примерно одинакова при КЭ и КР (р>0,05). Выраженность общей слабости у больных КЭ и КЭ+ИКБ также достоверно не различалась (р>0,05). В то же время головная боль в группе больных КЭ регистрировалась гораздо чаще, чем у больных КЭ+ИКБ (р<0,001). Головокружение наблюдается достоверно реже в группе больных ИКБ (4,8%).

У больных КЭ тошнота (47,8%) и рвота (34,4%) регистрировались чаще, чем у больных других групп (р<0,01). У больных КЭ+ИКБ тошнота и рвота были отмечены достоверно реже (34,7% и 22,7% соответственно), чем при КЭ, но достоверно чаще, чем при ИКБ и КР. Разницы в частоте регистрации тошноты и рвоты в группах больных ИКБ и КР не выявлено (р>0,05). Миалгии реже беспокоили больных ИКБ (в 34,8%), но достоверно чаще -больных КЭ (56,4%, р<0,001). Среди больных КЭ, ИКБ КР и КЭ+ИКБ артралгический синдром регистрировали примерно с одинаковой частотой (25,7%, 18,7%, 20,0% и 22,7% соответственно). Боли в костях и ломота во всем теле достоверно чаще выявлялись у больных КР (20,0%) и 40,0%о соответственно). Сравнительная характеристика основных клинических симптомов представлена в табл. 8.

При оценке объективного статуса больных учитывали цвет кожных покровов, наличие экзантемы, эритемы, инъецированность сосудов склер и конъюнктивы, изменения в месте укуса клеща, реакция со стороны регионарных лимфоузлов, данные исследования внутренних органов, наличие изменений со стороны центральной нервной системы. Частота регистрации бледности кожных покровов у больных КЭ (23,1%) и микст-формами (20,0%) не имела достоверной разницы (р>0,05), но достоверно (р<0,05) превышала показатели в группах ИКБ (4,3%) и КР (4,4%), Гиперемия лица, шеи, верхней части туловища чаще регистрировалась среди больных КЭ (45,2%), чем среди пациентов других групп, но

достоверных различий с группой больных КР (31,1%) и микст-формами (33,3%) не выявлено (р>0,05). У больных ИКБ (13,0%) гиперемию кожных покровов выявляли реже (р<0.001).

Таблица 8

Сравнительная характеристика частоты встречаемости основных клинических симптомов у больных природно-очаговыми трансмиссивными клещевыми инфекциями

Симптомы КЭ (п=655) ИКБ (п=248) КР (п=145) КЭ+ИКБ (п=158) Достоверность Различий (1)

Слабость 93,5±1,8* 84,3±2,4* 97,8±2,2* 88,0±3,7* р,«Ш; р4<0,001

Головная боль 98,4±0,9 60,9±3,3 97,8±2,2 81,3±4,5 Ркэ. 4.5. «<0,001;

Головокружение 31,2±3,4 4,8±1,4 17,8±5,7 21,3±4,7 Р1.5<0,001; р,.4<0,05

Тошнота 47,8±3,7 15,б±2,4 13,3±5,1 34,7±5,5 р,.2<0,001; р3<0,05; р5.б<0,01;

Рвота 34,4±3,5 3,5±1,2 4,4±3,1 22,7±4,8 Р1.2<0,001; р3<0,05; р5.б<0,01;

Миалгии 5б,4±3,6 34,8±3,1 48,9±7,4 45,3±5,7 р,<0,01

Артралгии 25,7±3,2 18,7±2,б 20,0±6,0 22,7±4,8 Р1.2. 3.4.5. й>0,05

Боли в костях 2,1±1,1 2,6±1,0 20,0±5,9 4,0±2,6 р2.4<0,01; р6<0,05

Ломота в теле 17,7±2,2 1б,5±2,4 40,0±7,3 20,0±4,6 Р2.4<0,01; р6<0,05

Бледность кожи 23,1±3,1 4,3±1,3 4,4±3,1 20,0±4,6 р,.2<0,001; р5, й<0,05

Гиперемия кожи 45,2±3,б 13,0±2,2 31,1±6,9 33,3±5,4 р,.5<0,()01; р4<0,05

Склерит, конъюнктивит 56,4±3,б 23,5±2,8 68,9±6,9 62,7±5,6 р,.4.5<0,001

Гиперемия зева- . 29,0±3,3 13,0±2,2 37,8±7,2 24,0±4,9 р,.4<0,001; р3<0,05

Катаральные явления 18,3±2,8 7,4±1,7 22,2±6,2 18,7±4,5 Р1 <0,001; р4 5<0,05

Мигрирующая эритема 79,Ш,7 - 28,0±5,2 р,.2<0,05: р3.5<0,001

Экзантема - - 100,0±1,7 - -

Первичный аффект - - 82,2±5,7 - -

Репюнар. лимфаденит - 36,1±3,2 77,8±6,2 10,7±2,9 р4.5.б<0,001

Глухость тонов сердца 25,3±3,2 35,2±3,1 42,2±7,4 49,3±5,8 Р1.2.5<0,05; рз<0,001

Брадикардия 0,5±0,5 2,б±1,0 37,8±7,2 4,0±2,3 р,<0,05; р4й<0,001

Нормокардия 45,2±3,6 69,6±3,0 57,8±7,4 53,3±5,7 р, <0,001; р5<0.05

Тахикардия 54,3±3,б 27,8±2,9 4,4±3,1 42,7±5,7 Р1.2.4.б<0,05; р5<0,05

Гипотония 2,2±1,1 0,4±0,4 22,2±6,2 2,6±1,9 р2.б<0,01; р5<0,05

Нормотония 91,9±2,2 83,5±2,4 75,6±б,4 82,7±4,4 Р1.2<0,05

Гипертензия 5,9±1,7 16,1 ±2,4 2,2±2,1 14,7±4,1 р,.4<0,001; рз.(,<0,05;

Обложенность языка 93,0±1,9 66,1±3,1 93,3±3,7 92,0±3,1 Р1. 4. 5<0,001

Гепатомегалия 7,5±1,9 9,б±1,9 21,5±5,1 1(>,7±3,б Р4.,5<0,001

Спленомегалия - 0,9±0,6 9,4±3,1 - р:<0,001; р4<0,05

Примечание: * - в процентах к общем у числу больных в группе

1>1 - различие между КЭ и ИКБ; - различие межцу КЭ и КР;

|Ъ - различие между КЭ и КЭ+ИКБ; р4 - различие между ИКБ и КР;

р5 - различие межцу ИКБ и КЭ+ИКБ; р6 - различие между КР и КЭ+ИКБ

Инъекцию сосудов склер и конъюнктивы выявляли у большинства больных КЭ, КР и КЭ+ИКБ (56,4%, 68,9% и 62,1% соответственно), различия не достоверны (р>0,05). У больных ИКБ (23,5%) инъекция сосудов склер и конъюнктивы отмечена реже (р<0,001).

Гиперемию зева (37,8%) и катаральные явления в носоглотке (22,2%) чаще обнаруживали у больных КР, но их показатели достоверно не отличались от показателей в группах больных КЭ (29,0% и 18,3% соответственно) и микст-формами (24,0% и 18,7% соответственно).

Мигрирующая эритема на месте укуса клеща в виде сплошной или кольцевидной гиперемии разного оттенка, размером от 5 до 30 см была обнаружена у больных ИКБ (79,1%) и микст-формами (28,0%, р<0,001). Экзантема розеолезно-папулезного характера на лице, туловище, разгибательной поверхности конечностей, в . области суставов выявлена только у больных КР. Частота регистрации экзантемы при КР составляет 100,0% Первичный аффект в месте укуса клеща в виде плотного инфильтрата, слегка болезненного при пальпации, с некротической корочкой в центре и гиперемированным ободком по периферии также была характерна для больных КР. Частота регистрации первичного аффекта - 75,0%. Среди больных других клинических групп первичный аффект, не выявляли. Увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов установлены у больных ИКБ в 36,-1%, КР - в 77,8%, микстформами - в 10,7% случаев. При КР регионарный лимфаденит регистрировали чаще, чем при ИКБ и КЭ+ИКБ (р<0,001), а при ИКБ чаще, чем при КЭ+ИКБ (р<0,001).

При аускультации легких везикулярное дыхание отмечали у .подавляющего большинства больных во всех клинических группах: у больных КЭ - в 94,1%, ИКБ - в 96,1%, КР - в 91,1%), КЭ+ИКБ - в 96,5%. Жесткое дыхание выслушивалось у 5,4% больных КЭ; 3,9% - ИКБ; 6,7% - КР; 3,5%-КЭ+ИКБ.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы оценивали по интенсивности сердечных тонов, частоте сердцебиения, величине артериального давления. Среди больных КЭ приглушение тонов сердца отмечали в 25,3%, что достоверно реже, чем в других группах. Приглушение тонов сердца среди больных ИКБ (35,2%) выявляли реже, чем среди больных микст-формами (49,3%) (р<0,05). Достоверной разницы в частоте приглушенности тонов сердца среди больных КР (42,2%) и КЭ+ИКБ (49,3%) не выявлено (р>0,05). Бра-дикардйю чаще обнаруживали в группе больных КР (43,5%) (р<0,001). Патология со стороны сердечно-сосудистой системы отсутствовала у большинства больных ИКБ (69,6%), . КР (57,8%) и КЭ+ИКБ (53,3%). У больных КЭ в 45,2% случаев патологии со стороны сердца и сосудов не выявлено, что достоверно реже, чем при ИКБ (р<0,001) и не имеет достоверной разницы с группой КР и КЭ+ИКБ (р>0,05). Тахикардия чаще встречалась у больных КЭ (54,3%) и микстформами (42,7%, р>0,05). Достоверно реже, чем в других группах тахикардию регистрировали у больных КР (4,4%, р<0,001). Гипотония, как и брадикардия, была более характерной для больных КР (22,2%). Нормальные показатели АД бьши характерны для подавляющего большинства больных КЭ (91,9%), ИКБ (83,5%), КР (75,6%) и КЭ+ИКБ (82,7%). Гипертензия достоверно (р<0,001) чаще возникала у больных ИКБ (16,1%) и КЭ+ИКБ (14,7%) в остром периоде болезни, чем у больных КЭ (5,9%) и КР (2,2%). //: _ •

Во всех клинических группах были отмечены изменения со стороны пищеварительной системы, Обложенность языка выявлена у большинства больных КЭ (93,0%), ИКБ (66,1%), КР (93,3%), микстформами (92,0%), что может быть расценено как следствие токсикоза в начальном периоде болезни. Увеличение размеров печени и ее болезненность наиболее часто встречались у больных КР (21,5%, .р<0,05), У больных КЭ (7,5%), ИКБ (9,6%) и КЭ+ИКБ (10,7%) частота выявления увеличения печени не имела достоверной разницы (р>0,05). Увеличение селезенки установлено у больных ИКБ - 0,9% и КР - 9,4% (р<0,05).

Одним из характерных признаков начального периода клещевых инфекций были нарушения со стороны ЦНС. Они в большей степени были характерными для больных КЭ и

КЭ+ИКБ. Оболочечные знаки наблюдали у больных КЭ в 61,8% случаях, ИКБ - в 2,6% и КЭ+ИКБ - в 44,0% случаях. Заторможенность, нарушение сознания, судорожный синдром, очаговые знаки, развитие астеновегетативного синдрома отмечали также в группах больных КЭ и КЭ+ИКБ. Судорожный синдром у больных КЭ (3,2%) регистрировали реже, чем у больных микстформами (12,0%, р<0,05). Заторможенность, нарушение сознания, очаговые знаки, астенический синдром чаще отмечали среди больных микстформами, но частота регистрации признаков не имела достоверной разницы (р>0,05). Одним, из главных и значимых синдромов начального периода природно-очаговых клещевых инфекций является интоксикационный синдром. Его интенсивность и продолжительность при разных инфекциях имеют свой особенности, как по продолжительности, так и по интенсивности.

Наиболее продолжительная интоксикация выявлена в группе больных КЭ (11,3+0,6 дней; р<0,001) Больные ИКБ, КР и КЭ+ИКБ отмечали улучшение самочувствия в более ранние сроки. Продолжительность интоксикации у больных КР (7,5±0,4 дней) и КЭ+ШСБ .(7,6+0,5 дней) между собой достоверно не отличались (р>0,05) однако она оказалась достоверно (р<0,01) продолжительнее, чем у больных ИКБ (5,9+0,3 дня). При КЭ лихорадка была более длительной (11,9±0,5 дней), чем при ИКБ (6,5+0,3 дней), КР (9,1+0,5 дней) (р<0,001) и КЭ+ИКБ (9,9+0,9 дней) (р>0,05). Продолжительность лихорадочного периода у больных КР и КЭ+ИКБ не имеет достоверных отличий (р>0,05), однако, она более продолжительна (р<0,01), чем у пациентов с ИКБ.

Таблица 9

Средняя продолжительность основных клинических симптомов у больных природно-очаговыми трансмиссивными клещевыми инфекциями Прибайкалья

Симптомы КЭ (п=655) ИКБ (п=248) КР (0=145) КЭ+ИКБ (п=158) Достоверность Различий (1:)

Слабость 20,0±0,8 7,4+0,3 10,6+0,6 17,34:0,9 Р1 2 4 5 «<0,001; р3<0,05

Головная боль 14,4+0,6 5,9±0,3 7,8±0,5 13,2+0,7 Р4.5.6<0,001

Головокружение 10,5+2,8 3,5+1,3 5,5+1.1 8,6+1,2 р,<0,05; р5<Ш)1

Тошнота 7,3±0,6 2,4+0,2 2,4+0,2 5,0+0,6 Р1,2.5,б<0Д>1; р3<(),01

Рвота 6.5+0,8 1,7+0 „4 . 1,0+0 4,1+0,5 Р1.2.5.й<0ДН; р3<0,05

Мшшгии 6,6+0,4 4,7+0.3 6.7+0,5 8,6+0,8 Р1,4.5<0,001; рд.(,<0,05

Склерит 8,7+0,7 5,7±0,4 6,5+0,4 9,1+0,5 Р1.5.б<0,001; р3<0,05

■ Гиперемия в зеве 7,б±0,6 5,7±0,4 6,4+0,4 7,5+0,4 Р1 <0,001; р2,5<0,01

Гепатомегалия 5.2+0,6 8,3+0,7 11,2+0,8 8,9+0,9 Р1,4<0,01

Спленомепшия - 5,0+1,0 12,2+2,0 - р4<0,001

Примечание: * - в процентах к общем у числу больных в группе

1)1 - различие между КЭ и ИКБ; р2 - различие между КЭ и КР;

р., - различие между КЭ и КЭ+ИКБ; р4 - различие между ИКБ и КР;

ре различие между ИКБ и КЭ+ИКБ; рг, - различие между КР и КЭ+ИКБ

• Продолжительность основных симптомов в группах больных КЭ, ИКБ, КР и микстформами представлена в табл, 9. У больных КЭ и КЭ+ИКБ более длительно сохранялась общая слабость - 20,0+0,8 и 17,3±0,9 дней соответственно. У больных ИКБ и КР продолжительность общей слабости оказалась значительно короче (7,4+0,3 и 10,6+0,6 дней), чем в группе больных КЭ (р<0,001), однако ее продолжительность у больных КР было достовер-

но больше по сравнению с группой больных ИКБ (7,4+0,3 и 10,6±0,б дня соответственно; р<0,01).

Продолжительность головной боли также была более длительной у группы больных КЭ и КЭ+ИКБ (14,4±0,6 и 13,2±0,7 дней соответственно), чем в других группах (р<0,001). Аналогичная тенденция имело место относительно длительности головной боли у групп больных КР и ИКБ (р<0,001). Головокружение дольше беспокоило больных КЭ - 10,5+2,8 дней, но достоверные различия выявлены только в группе больных ИКБ (3,5±1,3 дней, р<0,05). Тошнота (7,3±0,6 дней) и рвота (6,5±0,8 дней) сохранялись более длительный срок при КЭ, чем в других клинических группах (р<0,001). Также достоверными были различия по длительности указанных симптомов между ИКБ, КР и КЭ+ИКБ (р<0,001). На боли в мышцах чаще жаловались больные в группе КЭ+ИКБ (58,7±4,8%) по сравнению с больными других групп (р<0,05). Что касается болей в суставах, то продолжительность данного синдрома во всех наблюдаемых группах примерно была одинакова и между собой достоверно не отличалась (р>0,05).

Одним из часто встречаемых симптомов была инъекция сосудов склер и конъюнктивы. Она сохранялась более продолжительное время среди больных КЭ (8,7±0,7 дней) и КЭ+ИКБ (9,1 ±0,5 дня, р>0,05). У больных ИКБ и КР эти же симптомы наблюдались относительно короче (5,7±0,4 и 6,5±0,4 дней соответственно; р<0,05). Большей продолжительностью отличалась длительность гиперемии зева у больных КЭ и КЭ+ИКБ (7,6±0,6 и 7,5±0,4 дня соответственно; р<0,001). Однако у больных КР и КЭ, достоверной разницы в продолжительности данного симптома не установлено (р>0,05). Мигрирующая кольцевая эритема сохранялась на коже почти одинаково долго у группы больных ИКБ и микстин-фекцией КЭ+ИКБ (13,5±0,4 и 13,5+1,1 дней соответственно; р>0,05). В длительности сохранения: регионарного лимфаденита также достоверных отличий между изучаемыми группами не отмечено (р>0,05).

Непродолжительное время отмечали увеличение размеров печени у больных КЭ -5,2±0,6 дней (р<0,001) по сравнению с группами больных ИКБ и КЭ+ИКБ. У них гепатоме-галия сохранялась несколько дольше и в среднем составила 8,3±0,7 и 8,9±0,9 дней соответственно (р>0,05). Однако у группы больных КР сроки гепатомегалии были более продолжительные, чем у всех остальных групп (11,2±0,8 дней; р<0,001). Также была характерна для больных КР длительная спленомегалия: в среднем 12,2±2,0 дней, против 5,0±1,0 дней в группе больных ИКБ (р<0,01).

По характеру течения заболевания в клинических группах также выявлены определенные различия. Легкое течение чаще отмечали у больных ИКБ (20,6%; р<0,001). Средне-тяжелое течение наблюдали у большинства больных КЭ, ИКБ, КР и КЭ+ИКБ (70,2%, 76,3%, 67,3% и 72,8% соответственно). Однако достоверно чаще его регистрировали в группе больных ИКБ (76,3%; р<0,05). Тяжелое течение фиксировали среди больных ИКБ в 3,1% случаях, особенно с диссеминированной формой инфекции. У больных КР тяжелое течение регистрировали в 14,3% случаях, что достоверно меньше, чем у больных КЭ и больных КЭ+ИКБ, но выше, чем у больных ИКБ (р<0,001).

Динамические показатели липидограмм сыворотки крови у больных клещевыми инфекциями

Исследование липидного спектра сыворотки крови при КЭ проводили у 140 человек с различными клиническими формами болезни в возрасте от 25 до 50 лет. Число больных, обследованных на липидный обмен при ИКБ, составило 102 человека в возрасте от 20 до 45 лет. С диагнозом КР на липидный обмен обследовали 46 (16,0%) человек в возрасте от

20 до 50 лет. Всего липидный обмен исследован у 288 человек. Контрольную группу составили 35 человек практически здоровых лиц в возрасте 25-45 лет, без сопутствующей хронической патологии.

Результаты анализа липидного обмена при лихорадочной форме КЭ показали, что для данной группы больных в остром периоде заболевания характерна умеренно выраженная дислипидемия, характеризующаяся повышением концентрации ХО, СЖК, суммарных ФЛ, СМ, ЛФХ и уменьшением количества ХЛ, СХС, суммарных ЭХС и ФЭ. Со стороны метаболизма ХА, СЭХС с НЖК, СЭХС с ЭПК, суммарных ТГ, а также ФХ у данной группы больных отклонений от нормы в начале заболевания не установлено. Степень изменений отдельных фракций была более выражена в остром периоде болезни и в большинстве случаев достигала нормальных величин к периоду реконвалесценции.

Следует отметить, что у больных с лихорадочной формой КЭ характер и интенсивность изменений липидного спектра сыворотки крови во многом определялись выраженностью инфекционно-токсического синдрома и в основном носили преходящий характер. Подобная динамика липидограмм была характерна для большинства (82,8%) обследованных больных с данной формой КЭ (среднетяжелое течение болезни). Все это, возможно, свидетельствует о нарушении- процесса эстерификации холестерина в печени под влиянием выраженной интоксикации, вызванной вирусной агрессией на клеточном уровне, так как синтез ЭХС специфичен для печени (Одушко Н.П., Муляр Н.Ф., 1983).

При анализе липидограмм сыворотки крови больных с менингеальной формой КЭ установлено наличие выраженной дислипидемии. Гиперлипидемия была представлена в большей степени гипертриглицеридемией, гиперхолестеринемией, повышением содержания СЭХС с НЖК, СЭХС с ЭПК, СЖК, суммарных ФЛ, СМ и ЛФХ, причем достоверно высокие уровни СЭХС с ЭПК, СХС, ТГ, СЖК, ФЛ, СМ и ЛФХ сохранялись и в периоде реконвалесценции. Гиполипидемия была представлена в основном за счет снижения относительного содержания ХЛ, ХА, суммарного количества ЭХС, СХС, а также ФЭ. Устойчивыми эти показатели были у больных с тяжелым течением болезни.

Высокие концентрации СЭХС с НЖК, ТГ и ФЭ у данной группы больных, вероятно, указывают на участие этих липидных компонентов в процессе свертывания крови при тяжелых формах заболевания. Данное предположение согласуется с результатами исследования Н.Г. Косых и соавт. (1996, 2000), касающихся состояния гемостаза при ИКБ. В исследованиях, проведенных нами, установлено, что у больных с менингоэнцефалитической формой КЭ в разгаре заболевания, на фоне выраженного менингеального, токсического синдромов и длительной лихорадки, происходят более глубокие и устойчивые нарушения в метаболизме липидов сыворотки крови. Эти изменения в значительной степени были сопряжены с токсическим синдромом и степенью воспалительного процесса в ЦНС. Период реконвалесценции у данной группы больных характеризовался незначительным улучшением показателей липидограмм.

Исследования липидов сыворотки крови у пациентов ИКБ проводили у 44 (43,1%) человек с эритемной формой, у 34 (33,4%) - с безэритемной формой и у 24 (23,5%) - с дис-семинированной формой инфекции. Результаты анализа липидного обмена при эритемной форме ИКБ показали, что у данной группы больных в остром периоде заболевания имеется определенный дисбаланс в содержании фракций липидов сыворотки крови. Это характеризовалось повышением концентрации ХО, СХС, СЖК, суммарных ФЛ, СМ, и уменьшением количества ХЛ, ХА, СЭХС с ЭПК, суммарных ЭХС и значительным снижением количества ЛФХ. Со стороны метаболизма СЭХС с НЖК, суммарных ТГ, а также ФЭ, ФХ у данной группы больных отклонений от нормы в начале заболевания не установлено. Степень изменений отдельных фракций была более выражена в остром периоде болезни и в большин-

сгве случаев достигала нормальных величин к периоду реконвалесценции. Следует отметить, что у больных с эритемной формой ИКБ характер и интенсивность изменений ли-пидного спектра сыворотки крови во многом определялись выраженностью инфекционно-токсического синдрома, выраженностью и длительностью визуализации МКЭ и в основном носили преходящий характер. Подобная динамика липидограмм была характерна для большинства (82,8%) обследованных больных с данной формой ИКБ со среднетяжелым течением болезни.

Исследование липидограмм сыворотки крови у больных безэритемной формой ИК5 показало существенную разницу в характере липидного дисбаланса по сравнению с эритемной формой инфекции. Так гиперлипидемия была представлена в большей степени ги-пертриглицеридемией, гиперхолестеринемией, повышением содержания СЖК, СХС, СМ. Гиполипидемия была представлена в основном за счет снижения относительного содержания ХЛ, ХА, СЭХС: с ЭПК, суммарного количества ЭХС, ФЛ и ЛФХ.

. Устойчивость этих изменений в большей степени была характерна для тяжелого течения инфекции. Характер и динамика изменений в липидном спектре при диссеминирован-ной форме ИКБ несколько отличались от показателей при эритемной и безэритемной формах ИКБ. Установлено, что у больных с диссеминированной формой ИКБ в разгаре заболевания, на фоне выраженного токсического синдрома и длительной лихорадки, происходят более глубокие и устойчивые нарушения в метаболизме липидов сыворотки крови по сравнению с другими группами.

Эти изменения в значительной мере были сопряжены со степенью и длительностью токсического синдрома и органной патологии. Период реконвалесценции у данной группы больных характеризовался незначительным улучшением показателей липидограмм. К этому сроку отмечена нормализация содержания лишь ХЛ, СЭХС с ЭПК, СЖК, СХС, суммарных ФЛ, ФЭ, ФХ и СМ. Дисбаланс со стороны остальных показателей липидного спектра сохранялся у 58,2% реконвалесцентов. Сохранение высокого уровня СХС, ТГ, ЛФХ, а также низкого уровня ХА перед выпиской из стационара, вероятно, следует рассматривать как. один из критериев формирования хронизации патологического процесса.

Что касается ЛО при КР, то изменения липидного баланса носили разнонаправленный характер и были идентичны таковым при КЭ. Это, возможно, связано со сходством условий паразитизма возбудителей этих инфекций, так как они являются внутриклеточными паразитами. При КЭ страдают клетки ЦНС, а при КР - эндотелия сосудов, при разрушении которых под влиянием размножения этих возбудителей высвобождаются в плазму крови липидные компоненты не только разрушенных возбудителей, но и липидов самих клеток-мишеней. Отсюда следует, что, регулируя обмен липидов в организме больного, возможно проследить за процессом регресса клинической симптоматики и эффективностью проводимой терапии.

Дифференциально-диагностическая характеристика лабораторных показателей у больных клещевыми инфекциями

В изучаемых группах (КЭ, ИКБ, КР и КЭ+ИКБ) проводили сравнительный анализ и изучение состояния периферической крови, ликвора, мочи в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции. При изучении состояния периферической крови оценивали изменения, главным образом, со стороны лейкограммы и СОЭ, так как наибольшей информативностью обладают характеристика уровней лейкоцитов, лимфоцитов и моноцитов. В

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА I

С. Петербург |

\ т 500 шшт I

остром периоде болезни картина крови была проанализирована у 655 больных КЭ. 248 -ИКБ, 145 - КР и 158 - КЭ+ИКБ. Результаты исследования представлены в табл. 10.

Достоверной разницы в показателях лимфопении и нормального содержания лимфоцитов в пределах изучаемых клинических групп не выявлено (р>0,05). Удельный вес лим-фоцитоза возрос у больных всех клинических групп, и достоверная разница выявлена лишь в группах КЭ и КЭ+ИКБ (43,2% и 59,3% соответственно; р<(),05). Повысился средний уровень лимфоцитов у больных КЭГ ИКБ, КР и КЭ+ИКБ (37,25+1,08%, 38,32+1,17%, 38,0+3,23% и 38,77+1,11% соответственно). Достоверной разницы в среднем уровне лимфоцитов в клинических группах не найдено (р>0,05).

Таблица 10

Характеристика показателей ликвора у больных КЭ и КЭ+ИКБ в остром периоде болезни и в периоде реконвалесценции

Показатели Острый период Период реконвалесценции

КЭ (п=115) КЭ+ИКБ (п=31) КЭ (п=49) КЭ+ИКБ (п=25)

Средний уровень плеоцитоза 117,5+10,5 184,6+31,1* 20,6+1,0 40,7±8,4*

Средний уровень лимфоцитов 81,4+9,9 121,0±17,1* 20,0+0,9 38,8±7,б**

Средний уровень нсГпгрофилов 29,2±3,3 82,2+26,6* 2,71±0,8 12,3± 0.4

Общий уровень белка 0,48±0,3 0,60+0,05* 0,36+0,3 0,б1±0,1**

Примечание: *- р<0,05; **-р<0,01.

Со стороны моноцитарного ряда в период ранней реконвалесценции- отмечено уменьшение удельного веса моноцитопении у больных ИКБ (12,2%), КР (9,5%) и КЭ+ИКБ (16,7%). У,больных КЭ сохранялось относительно низкое количество моноцитов (24,8%), и удельный вес моноцитопении у больных КЭ был достоверно.выше, чем в группах ИКБ и КР (р<0,05). У большинства больных-в клинических группах выявлено содержание моноцитов в пределах нормы (р>0,05). Однако повышение количества моноцитов отмечено у больных ИКБ (13,4%), КР (23,8%) и КЭ+ИКБ (9,3%). У больных КЭ моноцитоз регистрировали в 3,2%» случаях, а удельный вес моноцитозау больных КЭ был меньше, чем у больных ИКБ и КР (р<0,05). Достоверной разницы в удельном весе моноцитопении и моноци-тоза среди больных ИКБ, КР и КЭ+ИКБ не отмечено. Средний уровень моноцитов у больных КЭ был достоверно меньше, чем у больных ИКБ и КР (4,90+0,26%, 5,95+0,43% и 7,14+0,92% соответственно; р<0,05). Достоверной разницы в среднем уровне моноцитов у больных ИКБ, КР, микстформами не выявлено (р>0,05).

В периоде реконвалесценции СОЭ более 10 мм/час увеличивалось у больных КР (29,4%) и снижалось у больных КЭ, ИКБ и КЭ+ИКБ (14,3%, 4,1% и 12,1% соответственно; р<0,01). Удельный вес СОЭ в пределах нормы достоверно чаще регистрировался у больных ИКБ, чем у больных КЭ и КР (р<0,05). Увеличение СОЭ более 10 мм/час среди больных КЭ и КР регистрировалось чаще, чем среди больных ИКБ (р<0,05). В периоде реконвалесценции у женщин в группе КР в 100,0% случаев СОЭ сохранялось в пределах нормы. Среди женщин удельный вес пациентов с нормальной СОЭ был выше в группе больных КЭ, ИКБ (85,3% и 90,9% соответственно) и несколько ниже - в группе больных КЭ+ИКБ: до 80,9%. Средние показатели СОЭ в период реконвалесценции у больных КЭ, ИКБ, КР и КЭ+ИКБ были в пределах нормы. Достоверная разница выявлена в показателях среди больных КЭ и КЭ+ИКБ (р<0,05). Исследование и сравнительная оценка показателей лик-вора проведены у больных с менингеальным симптомокомплексом и с воспалительными

изменениями в ликворе. Последние были выявлены в группах больных КЭ и КЭ+ИКБ. При проведении общей и сравнительной характеристики учитывались показатели ликворо-граммы и уровень белка. Результаты представлены в таблице 10.

В остром периоде у 60,7% больных: КЭ в ликворе отмечен плеоцитоз, в то время как у пациентов КЭ+ИКБ в 41,3% случаев (р<0,01). Плеоцитоз в среднем составил у больных КЭ 117,5+10,5 клеток в 1 мкл ликвора. У больных КЭ+ИКБ уровень плеоцитоза был относительно выше и составил в среднем -184,6+31,6 клеток (р<0,05). Максимальные и минимальные уровни плеоцитоза у больных КЭ колебались от 15 до 582 клеток в 1 мкл ликвора, а у больных микст-формами - от 32 до 1056 клеток в 1 мкл. При этом ликвор имел лимфо-цитарный характер у 52,2% больных КЭ и у 19,4% больных КЭ+ИКБ (р<0,001). У 47,8% больных КЭ ликвор имел смешанный характер. У больных КЭ+ИКБ ликвор чаще имел смешанный характер - 80,6%) (р<0,001).

Среднее число лимфоцитов у больных КЭ составило 81,4+9,8 клеток в 1 мкл. У больных КЭ+ИКБ средний уровень лимфоцитов был достоверно выше и составил 121,0+17,1 клеток в 1 мкл ликвора (р<0,05). Средний уровень нейтрофилов был также выше у больных КЭ+ИКБ - 82,2+26,6 клеток, против - 29,2+3,3 клеток в 1 мкл у больных КЭ (р<0,05).

У большинства больных КЭ (54,9%) и КЭ+ИКБ (74,2%) уровень белка в ликворе превышал 0,33 г/л. Удельный вес больных, имеющих повышенное содержание белка в ликворе, был достоверно выше (р<0,05) среди больных КЭ+ИКБ. В группах с содержанием белка в ликворе менее 0,22 г/л, и в пределах 0,22-0,33 г/л удельный вес не имел достоверной разницы (р>0,05). Общий уровень белка был выше у больных КЭ+ИКБ и составил 0,60+0,05 г/л, а у больных КЭ - 0,48+0,03 г/л (р<0,05).

В периоде реконвалесценции нормализация клеточного состава ликвора зарегистрирована у 52,2%) обследованных больных КЭ и 19,4% больных КЭ+ИКБ. У 39,0% больных КЭ параллельно нормализации клеточного состава происходила нормализация уровня белка. Повышение уровня белка выше нормы установлено у 15,2% больных, а понижение - у 45,8% обследованных. У 50,0% больных КЭ+ИКБ, наравне с нормализацией клеточного состава ликвора, отмечалась также нормализация уровня белка, а у остальных 50,0% пациентов уровень белка достоверно превышал норму (р<0,05).

В периоде реконвалесценции плеоцитоз в ликворе чаще выявлялся у больных КЭ+ИКБ - 80,6%, чем у больных КЭ - 43,4% (р<0,001). У больных КЭ плеоцитоз в среднем составил 20,5+1,0 клеток в 1 мкл ликвора, а у больных микст-формами - 40,7±8,4 клеток в 1 мкл. В периоде реконвалесценции у больных КЭ+ИКБ средний уровень плеоцитоза превышал уровень плеоцитоза больных КЭ почти в 2 раза (р<0,05), причем количество плеоцитоза у больных КЭ колебалось от 9 до 37, при КЭ+ИКБ от 10 до 207 клеток в 1 мкл ликвора. Ликвор имел лимфоцитарный характер у 83,7% больных КЭ и у 80,0% больных КЭ+ИКБ (р>0,05). Средний уровень лимфоцитов был выше у больных КЭ+ИКБ - 38,8+7,6 клеток в 1 мкл, чем у больных КЭ - 20,0+1,0 клеток в 1 мкл (р<0,01). Ликвор смешанного характера отмечался чаще у больных КЭ+ИКБ (20,0%), чем у больных КЭ (16,3%), однако, достоверной разницы не выявлено (р>0,05). Средний уровень нейтрофилов в ликворе был относительно выше у больных КЭ+ИКБ - 12,2+10,4 клеток по сравнению с уровнем нейтрофилов у больных КЭ: 2,71+0,78 клеток в 1 мкл, но разница недостоверная (р>0,05).

У большинства больных КЭ (40,8%) и КЭ+ИКБ (68,0%), имеющих плеоцитоз в периоде реконвалесценции, определяли уровень белка в ликворе, превышающий 0,33 г/л (р<0,05). Содержание белка в ликворе в пределах 0,22-0,33 г/л отмечено у 34,7% больных КЭ и у 24,0% больных КЭ+ИКБ (р>0,05). Средний уровень белка в период реконвалесценции у больных КЭ+ИКБ был выше, чем у больных КЭ (0,61+0,8 г/л, 0,36+0,08 г/л соответственно; р<0,01).

В остром периоде болезни у больных KP и КЭ+ИКБ чаще определяли протеинурию (11,1% и 13,3%), чем у больных КЭ (5,4%) и ИКБ (4,8%). Достоверная разница выявлена в группе больных ИКБ и КЭ+ИКБ (р<0,05). Цилиндрурию чаще регистрировали среди больных KP (6,7%) и КЭ+ИКБ (14,3%). В периоде реконвалесценции исследование мочи проведено у 305 больных КЭ, у 150 - ИКБ, у 80 - KP, у 92 - КЭ+ИКБ. Во всех группах отмечены нормальные показатели общего анализа мочи.

Вопросы терапии природно-очаговых трансмиссивных клещевых инфекций

Лечение больных КЭ осуществляли по общепринятой в настоящее время схеме, независимо от ранее проводимых профилактических прививок или применения с профилактической целью специфического противоклещевого иммуноглобулина (ИГ). Лечение проводилось с учетом тяжести течения, формы заболевания и в более ранние сроки болезни. Этиотропное лечение КЭ включало в себя три группы препаратов:

первая - препараты серотерапии - специфический противоэнцефалитный ИГ и иммунная плазма, связывающие вирус КЭ в кровяном русле. Серотерапия была предложена А..Н. Шаповалом еще 1937 году. На первых этапах это была сыворотка реконвалесцентов. Затем использовали гипериммунную сыворотку иммунизированных коз и лошадей (Левко-вич E.H., Каган Н.В., 1941), позже - гетерологический (лошадиный) противоэнцефалитный гаммаглобулин. В настоящее время это - противоэнцефалитный ИГ - концентрированный раствор очищенной фракции ИГ, приготовленный из крови доноров, вакцинированных против КЭ. Терапевтический эффект ИГ определяется активностью IgG молекул, которые узнают, связывают вирус и выводят его из организма. Кроме того, ИГ оказывает иммуно-модулирующее влияние, особенно на макрофагально-фагоцитарную систему. Титр антител в коммерческом ИГ по РТГА должен быть не ниже 1:80. Вводится он внутримышечно. Терапевтический эффект ИГ доказан успешным применением в течение десятилетий.

Впервые в практике клиники нами включен в комплексную терапию у 43 пациентов КЭ индуктор эндогенного интерферона (ИФН) - циклоферон (ЦФ). Среди основной группы мужчин было 27 (62,8%>) и женщин 16 (37,2%). Возраст больных колебался в пределах от 20 до 60 лет. Наибольшее число больных было в возрасте 30-45 лет (78,2%).

Контрольную группу составили 140 больных с различными формами КЭ, лечившихся в Иркутской городской инфекционной клинической больнице в 2001-2003 годы. Из них с лихорадочной формой болезни было 60 (43,0%) и с менингеальной - 80 (57,0%) человек. Пациенты предъявляли жалобы на снижение работоспособности (73,7%), адинамию (66,7%>), снижение аппетита (65,2%), тошноту (26,0%), рвоту (25,4%), быструю утомляемость и бессонницу (13,3%), головокружение (6,2%). Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечены умеренная тахикардия. ЧСС в среднем составила 88,2 ± 2,3 удара в 1 мин. АД оставалось в пределах физиологической нормы или слегка снижалось.

Пациенты основной группы, помимо традиционного лечения (ИГ, РНКаза и др.), получали таблетированный ЦФ по рекомендованной схеме: 1-й день - 2-й день - 4-й день - 6-й день - 8-й день - 10-й день и 12-й, 14-й, 16-й, 18-й и 23-й день в дозе по 600 мг 1 раз в день за 30 мин до еды. У всех пациентов с КЭ, получавших ЦФ, отмечена положительная динамика заболевания. Ни в одном случае не отмечен нежелательный эффект от применения препарата. Динамика отдельных клинических симптомов КЭ в процессе лечения ЦФ представлена в табл. 11.

Данные таблицы показывают, что включение в комплексную терапию ЦФ оказывает положительное влияние на динамику заболевания как при лихорадочной, так и при менин-

геальной формах инфекции. Так в основной группе заметно сократилась длительность лихорадочного периода (в среднем на 1,5 дней). На 2-е суток раньше, чем у контрольной группы, исчезла головная боль, боли в глазных яблоках (на 1,2 дня). Существенно сократилась длительность пребывания на койке (24,2±1,8 и 32,5±1,3; р<0,001. соответственно). Однако у больных основной группы как с лихорадочной, так и с менингеальной формой инфекции длительность анорексии не имела достоверных отличий от данных контрольной группы (р>0,05).

Таблица ¡1

Динамика отдельных симптомов и синдромов у больных клещевым энцефалитом, пролеченных циклофероном

Основные симптомы и синдромы клещевого энцефалита Клинические фс Энцес >рмы клещевого залита

Лихорадочная Менингеальная

Основная группа (п=43) Контроль (п=140) Основная группа (п=43) Контроль (п=140)

Длительность лихорадки (в днях) Длит, головной боли (в днях) Длит, общей слабости (в днях) Длительность анорексии (в днях) Длит.боли в глаз. яблоках (в днях) Длит, менинг.синдрома. (в днях) б,5±0,9 9,4±0,6* 8,7±1,2 12,4±1,б**

8,0±0,7 11,9±0,2* 13,1*1,7 19,9±2,2**

11,б±1,4 14,2±0,8* Л,2±и 13,2±0,8

4,2±1,2 3,5±0,7 8,2±1,2 10,5±0,7

3,5±0,2 2,(Ш),1* 6,5±0,2 8,0±0,1**

- - ь 7,4±1,1 10,2±0,6**

Длит, койко-дая (в днях) 13,2±0,8 17,5±1,3* 24,2±2,8 32,5±2,3**

Примечание: * - достоверность разницы между контролем и лихорадочной формой;

** - достоверность разницы между контролем и менингеальной формой.

Более того при менингеальной форме КЭ сроки исчезновения астенического синдрома не зависели от применения испытуемых препаратов и между сравниваемыми группами достоверных различий не отмечено (р>0,05). Возможно, это свидетельствует о степени поражения ЦНС и выраженности интоксикационного синдрома и диктует необходимость корректировать дозу и длительность применения ЦФ.

В диагностике менингитов и энцефалитов имеет значение исследование спинномозговой жидкости (СМЖ). Исследование СМЖ проводилось только у больных менингеальной формой КЭ. Поскольку при лихорадочной форме отсутствовал менингеальный синдром, то данное исследование у них не проводилось. Динамика СМЖ представлена в табл. 12.

Реакция Панди и Нонне-Апельта имело положительное значение в начале лечения ЦФ почти у всех пациентов, причем у 33,4% больных она имела резко выраженный (++++) характер, в 54,5% случаев была выраженной (+++) и в 9,1% она носила умеренно выраженный (++) характер, В контрольной группе эти же показатели соответственно составили 37,2%, 50,3% и 10,5%. После проведенного лечения испытуемыми препаратами в основной группе у 18,2% больных данная реакция была умеренно выраженной и у 6,1% - слабо выраженной. В контрольной группе аналогичные показатели соответственно были 22,7% и 13,3%, т.е. в основной группе санация ликвора наступала относительно быстрее, чем в контрольной группе (р<0,05).

При исследовании ликвора важным показателем у больных с менингитами (в.т.ч. и КЭ) является плеоцитоз - увеличение количества клеток в ликворе. В начале лечения исследование СМЖ в обеих группах показало высокие уровни цитоза (356, 4+56,8 и

382,3±42,6 соответственно при норме 7-10 клеток в 1 мкл ликвора). Через 10 дней производили контрольные люмбальные пункции, и результаты исследования СМЖ показали, что по сравнению с контрольной группой у больных основной группы санация ликвора наступила значительно раньше и достоверно отличалась от контрольной группы (34,5±5,4 и 163,2±4,2 соответственно; р<0,001). Что касается остальных показателей ликвора (сахар, белок, хлориды), то они между собой как в основной, так и в контрольной группе, достоверно не различались (р>0,05).

Таблица 12

Динамические показатели ликвора больных клещевым энцефалитом, леченных циклофероном

Показатели ликвора Менингеальная форма

Основная группа(п=28) Контрольная группа (п=80)

До лечения Через 10 дней До лечения Через 10 дней

р. Павди и Ноне-Апельта ++++(33,4%) +++(54,5%) " ++(9.1%) ++ (18,2%)* +(6,1%)* ++++(37,2%) +++(50,3%) ++(10,5%) ++ (22,7%)* +(13,4%)*

ЦИТО'З (число клеток в 1 мкл) 356,4+56,8* 34,5±5,4* 382,3+42,6* 1бЗ,2±4,2*

Лсшсоциты/нсйтроф илы (в %) 48/52 (76,0%) 100/0 (63,7%)* 65/35 (72,0%) 100/0 (58,2%)*

Сахар 3,3±0,2 3,2±0,1 3,3±0,2 3,2±0,1

Белок 0,5±0,01 0,3±0,09 0,6±0,01 0,4+0,09

Хлориды 106,2±1,9 104,0±1,3* 108,0±1,8 106,0±1,9

Примечание: * различия достоверны в сравниваемых показателях (р< 0,05)

В настоящее время интенсивно изучаются эффективные методы лечения ИКБ с использованием не только антибактериальных препаратов, но и различных иммуномодули-рующих, дезинтоксикационных, противовоспалительных и др. препаратов. Мы проводили сравнительное изучение терапевтического эффекта 1,5% раствора реамберина (РБ) у больных с тяжелым течением ИКБ. Препарат назначали по 400 мл в/в капельно 1 раз в сутки. На курс 4-5 вливаний (рекомендованная доза и курс). РБ - инфузионный препарат нового поколения, действующим веществом является соль янтарной кислоты, обеспечивающая основные фармакологические эффекты. Антиоксидантное действие янтарной кислоты достигается снижением уровня свободнорадикальных процессов в крови и мембраностаби-лизирующим действием.

Под наблюдением находилось 26 больных ШСБ, пролечившихся в городской инфекционной клинической больнице г. Иркутска в эпидсезоне 2003 года. У всех больных диагностирована эритемная форма инфекции. Состояние больных опытной группы оценивали как тяжелое. Из них 5 пациентов получали терапевтические мероприятия в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. При поступлении у 88,3% больных отмечено среднетяжелое и у 11,7% - тяжелое течение болезни. Острое начало болезни установлено у 82,7% больных, подострое - у 17,3%.

Клиническая картина болезни характеризовалась общей слабостью (80,7%), головной болью (69,2%), ознобом (64,4%). Пациенты жаловались на мышечные боли (42,3%), головокружение (27,8%), артралгию (17,3%), чувство жара (16,3%). Отмечали увеличение лимфоузлов в области МКЭ (9,6%), генерализованную лимфоаденопатию (1,9%). У части больных как опытной группы, так и контрольной группы обнаруживали умеренное увеличение размеров печени (38,4 и 18,5% соответственно). Сокращение сроков гепатомегалии

на фоне лечения реамберином происходило достоверно раньше, чем у пациентов контрольной группы (4,1±0,8 и 7,2±1,3 дня соответственно; р<0,05). Лихорадка имела место у 98,1% больных. Лихорадочный период длился в среднем 6,3±0,б дня. МКЭ как маркер ИКБ, появлялась с 1 по 20-й день заболевания. МКЭ преимущественно локализовалась на месте укуса клеща, причем в 2,9% случаях наблюдались множественные эритемы (метастатическая эритема) на различных участках тела. Размеры МКЭ варьировали от 5 до 50 и более см в диаметре. В области МКЭ больные отмечали зуд (7,9%), чувство жжения (15,8%), болезненность (7,9%). МКЭ сохранялась от 3 до 35 дней, что в среднем составило 12,8+0,6 дня. Эритема исчезала постепенно. На месте исчезнувшей эритемы наблюдалась пигментация (49,3%), шелушение (10,4%).

Контрольную группу составили 10 пациентов ИКБ с аналогичной симптоматикой, получивших обычную комплексную терапию с использованием антибактериальных препаратов (доксициклин). Применение комплексной терапии с использованием реамберина показало (табл. 13), что устранение интоксикационного, астеновегетативного, а также артрал-гического синдромов наступило достоверно раньше, чем в контрольной группе.

Таблица 13

Динамика клинической симптоматики у больных ИКБ, леченных с использованием 1,5% раствора реамберина

Симптомы Основная группа (п=2б) Контроль. Группа (п=10)

Лихорадочный период (в днях) 8,3 ± 1,4 11,5 ±1,3*

Озноб (длительность в днях) 3,7 ±0,6 4,7 ± 0,2*

Общая слабость (в днях) 12,7 ±1,2 13,7 ±1,4

Головная боль (в днях) 5,2 ± 1,6 6,8 ± 1,6

Миалгии (в днях) 6,6 ± 1,5 9,0 ± 1,0*

Артралгии (в днях) 7,2 ± 1,2 10,1 ±1,3*

Анорексия (в днях) 3,1 ± 1,5 4,7 ± 1,8

МКЭ (длительность в днях) 15,3 ±2,1 21,3 ± 1,6*

Средний койко-день 18,4 ± 1,8 24,7 ± 1,6*

Увеличение размеров печени (в %) 38,4% 18,5%

Длительность гепатомегалии (в днях) 4,1 ±0,8 7,2 ±1,3*

Примечание: *- различия достоверны (р<0,05).

При сравнительной клинической оценке продолжительности интоксикационного синдрома и регресса отдельных симптомов болезни в исследуемых группах выявлено достоверное (р<0,05) уменьшение длительности лихорадочного периода, сроков исчезновения озноба, миалгии, артралгии. Достоверно быстрее по сравнению с контрольной группой (15,3 ± 2,1 и 21,3 ± 1,6 дня соответственно; р<0,05) исчезали МКЭ, токсический синдром. Сократилась длительность койко-дня в опытной группе по сравнению с контрольной группой (18,4±1,8 и 24,7±1,б дня соответственно, р<0,05).

При лечении КР в качестве этиотропных препаратов применяли антибиотики тетра-циклинового ряда и левомицетин. В настоящее время доказано, что препараты группы тетрациклина и левомицетин достаточно эффективны при данной болезни. Более того, тетра-циклины не вызывают угнетения выработки антител. Тетрациклин назначали в средних дозах (по 0,3 г 4 раза в день), курс лечения составлял 5-6 дней. После начала антибиотикоте-рапии, как правило, уже через 1,5-2 суток состояние больных заметно улучшилось, почти

прекратилась головная боль, суставные и мышечные боли, нормализовался сон, появлялся аппетит. У 22 (15,2%) больных температура установливалась на нормальных цифрах спустя 24-36 часов от начала применения антибиотика, у 56 (38,6%) человек - к концу вторых или к началу третьих суток, у 43 (30,0%) пациентов - к концу третьих или к началу четвертых суток и у 24 (16,5%) больных - к концу пятого дня лечения. Показанием к отмене антибиотиков являлась нормальная температура в течение последних 2 суток.

Вопросы профилактики клещевых инфекций

Клещевой энцефалит. Вакцинация против КЭ в Иркутской области проводится с 50-х годов среди профессиональных групп высокого риска. За период с 1974 года по 1992 вакцинировано 224805 и ревакцинировано 442419 человек (данные ОЦ ГСЭН). В последнее время ежегодно вакцинируется до 100 тыс. человек, что явно недостаточно, если учесть нынешнюю ситуацию с заболеваемостью КЭ в Иркутской области. Плановая вакцинация групп высокого риска в Иркутской области, охватывающая около 3,7 % жителей, не может существенно повлиять на заболеваемость в регионе. В условиях беспрецедентного роста заболеваемости КЭ актуальным является внедрение широкомасштабной вакцинопрофилак-тики населения. Опыт Австрии, где была впервые внедрена программа массовой вакцинации населения, показывает, что именно этот подход может обеспечить резкое снижение заболеваемости. По нашему мнению сегодня только массовая вакцинация населения высокоэндемичных районов, в первую очередь жителей городов, способна остановить рост и снизить заболеваемость КЭ. Выпускаемые в России и зарубежных странах вакцины (в РФ разрешены четыре вакцины, в том числе, две - отечественные и две - импортные), способны решить эту стратегическую задачу.

161 ... ШШВакцинация (п=63)

ЛФ (п=750) МФ (п=609) МЭФ (п=102) ПМФ (п=64) Всего

Рис. 11, Частота развития клещевого энцефалита у лиц, вакцинированных и получивших экстренную иммунопрофилактику

В современных условиях большое значение в профилактике КЭ имеет экстренная иммунопрофилактика. Специфическая серопрофилактика КЭ проводится гомологичным донорским ИГ. Иммуноглобулин целесообразно вводить в первые 3 дня от момента присасывания клеща, так как с 4-го дня эффективность от применения иммуноглобулина резко снижается. Большой опыт экстренной иммунопрофилактики КЭ накоплен в Центре диагно-

сгики и профилактики трансмиссивных инфекций, действующем при Институте эпидемиологии и микробиологии НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН. В работе Центра используется принцип дифференциальной (КЭ и ИКБ) экспресс-диагностики зараженности клеща, напавшего на человека и специфической профилактики, в зависимости от результатов исследования. Центром при нашем участий с 1992 по 2003 год обследовано свыше 15 тысяч человек. Иммуноглобулин вводили при обнаружении антигена вируса КЭ в клеще или в крови пострадавших. Это привело к снижению заболеваемости КЭ в Иркутской области и существенному экономическому эффекту в результате экономии дорогостоящего ИГ. Нами проанализированы данные по заболеваемости КЭ после специфической вакцинации против КЭ и после введения по экстренным показаниям противоклещевого ИГ (рис. 11).

Обследовано 1755 больных КЭ за период с 1992 года по 2003 год включительно. Из них после специфической вакцинации заболело 78 человек или 4,4% от общего вдела больных. После введения противоклещевого ИГ КЭ заболело 99 человек (5,6% от общего числа больных). Регулярное возникновение КЭ у реципиентов вакцин и противоклещевого ИГ ставит ряд вопросов, связанных с эффективностью указанных препаратов. В том числе: каковы им-муногенносаъ и протективный эффект различных препаратов на территориях, где доминируют различные генотипы вируса КЭ? Задачей будущих исследований является оценка в данном контексте существующих вакцинных препаратов и разработка соответствующих рекомендаций. Актуальной задачей является также разработка новых более совершенных вакцин.

Иксодовый клещевой боррелиоз. Под динамическим диспансерным наблюдением в течение 1 года находилось 132 человека, получившие экстренную антибиотикопрофи-лактику в связи с присасыванием клеща. Первичное обследование пациентов проводили сразу после выявления боррелий в клеще, удаленном с. кожных покровов. При первичном осмотре выясняли жалобы, уточняли данные эпидемиологического анамнеза, в том числе о профилактическом введении иммуноглобулина против КЭ, ранее перенесенных заболеваниях, уточняли аллергологический анамнез (относительно антибиотиков).

Профилактическую антибиотикотерапию пациенты получали в следующие сроки после присасывания мксодовых клещей: через 2 суток - 14,4% человек, 3 суток - 21,3%, 4 суток - 22,6%, 5 суток - 12,1%, 6 суток - 5,3%), 7 суток - 8,3% и через 8 и более суток - 16,6% пациентов. Подавляющему большинству (83,4%) пациентов экстренная антибиотикопро-филактика была назначена в течение 3-4 суток после присасывания клеща.

С. целью профилактики антибиотики назначали по следующей схеме: доксщишин в капсулах' по 0,1 г 2 раза в сутки внутрь после еды. Курс лечения составлял 10 дней (I группа пациентов); - сшоксиклав в таблетках по 0,375 г 4 раза в сутки внутрь в течение 5 дней (II - группа пациентов).

Во время проведения антибиотикопрофилактики особое внимание уделяли динамике температуры тела, возможным побочным действиям препаратов, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта, возможным аллергическим реакциям. Все пациенты вели наблюдение за состоянием кожных покровов в месте присасывания клеща с целью более раннего выявления возможной МКЭ.

Основной задачей наблюдения являлась своевременная диагностика возникшего ИКБ и при необходимости госпитализация больных в стационар для проведения повторного курса лечения антибиотиками. Врачебные осмотры с проведением серологического обследования (НРИФ с боррелиозным антигеном) проводили через 1, 3, 6, 12 месяцев после окончания курса экстренной антибиотикопрофилактики. Через 1 месяц после окончания превентивного лечения для проведения диспансерного осмотра и серологического обследования вызвали всех наблюдавшихся пациентов.

Диспансерный осмотр через 3 месяца показал, что астеноневротический синдром сохранялся у 3 человек I группы. Титры антител в НРИФ у 3 пациентов из 5 первой группы снизились с диагностического до недиагностического уровня. У 2 человек они оставались по-прежнему на уровне диагностических титров (1:40). Через 6 месяцев пациентов, предъявляющих жалобы на общее состояние, не было. Врачебный осмотр больных с манифестными формами, проведенный через 12 месяцев, болезни не выявил. Диагностические титры специфических антител сохранялись у 2 пациентов I группы.

В процессе проведения экстренной антибиотикопрофилактики и последующего диспансерного наблюдения были проанализированы побочные действия препаратов. У больных наблюдалось подташнивание, ухудшение аппетита, одно-двухкратный жидкий стул, умеренный и кратковременный кожный зуд от применения доксициклина. Побочных действий при назначении амоксиклава не наблюдали. Отдаленные результаты экстренной антибиотикопрофилактики представлены в табл. 14.

Таблица 14

Отдаленные результаты экстренной антибиотикопрофилактики иксодового клещевого боррелиоза

Формы заболевания Группы пациентов

1 Доксициклин II Амоксиклав Контрольная

Острые манифестные (в %) 0 0 22,2

Хронические латентные (в %) 3,2 0 ' ' . 9

Данные таблицы свидетельствуют об отсутствии острых манифестных форм ИКБ у пациентов всех опытных групп. В контрольной группе в. течение месяца после присасывания шссодовых: клещей острыми эритемными формами ИКБ заболело 22,2 % пациентов, а во 11 группе экстренное применение антибиотиков позволило предупредить развитие болезни в 100 % случаев.

Для борьбы с клещевыми инфекциями различной этиологии большое значение имеют методы неспецифической профилактики. Акар.ицидные мероприятия, по нашим наблюдениям, проводятся в Прибайкалье, как и на многих других эндемичных территориях, в настоящее время бессистемно и зависят, главным образом, от специализированных фирм, решающих в первую очередь собственные экономические задачи. Очевидно, что обработка территорий акарицидами должна осуществляться в плановом порядке, носить дозированный характер и включать использование современных препаратов, эффективных в отношении членистоногих, но отвечающих требованиям экологической безопасности.

Необходимо восстановление организованного и масштабного санитарного просвещения населения с целью разъяснения простых, но действенных методов личной профилактики, заключающейся в использовании защитной одежды, репеллентов, соблюдении определенных правил поведения в очагах клещевых инфекций.

выводы

1. Эпидемиологическая ситуация по природио-очаговым клещевым трансмиссивным инфекциям в Прибайкалье (Иркутская область, Усть-Ордынский Бурятский автономный округ, Республика Бурятия) характеризуется беспрецедентным ростом заболеваемости в конце XX - начале XXI столетия.

2. Важнейшими особенностями современного клещевого энцефалита в Прибайкалье являются: а) небывало высокий уровень и темп роста заболеваемости; б) изменение структуры заболеваемости, 70-80 % которой составляют невакцинированные городские жители; в) циркуляция трех генотипов вируса КЭ с преобладанием урало-сибирского; г) преимущественное заражение людей в антропургических очагах; д) рост численности инфицированных клещей в природе; е) рост покусов людей клещами, обусловленных посещением горожанами пригородных лесов; ж) расширение нозоареада; з) формирование городских очагов; и) патоморфоз заболевания с преобладанием лихорадочных и менингеальных форм.

3. Установлено широкое распространение в регионе Прибайкалья очагов иксодового клещевого боррелиоза, заболеваемость которым сопоставима с заболеваемостью КЭ. Показано, что в этиологии ИКБ участвуют В. burgdorferi, В. afzelii, В. gcirinii. Эпидемиология ИКБ имеет много общих черт с таковой КЭ; рост заболеваемости отчасти связан с улучшением диагностики и информированностью врачей об этой сравнительно новой для России инфекции.

4. Клещевой риккепгсиоз в Прибайкалье также характеризуется стабильным ростом заболеваемости. В отличие от КЭ и ИКБ, эта инфекция поражает чаще сельских жителей, распространена преимущественно в степной и лесостепной местности (Усть-Ордынский Бурятский автономный округ), начало эпидсезона приходится на раннюю весну, что связано с биологией переносчиков клещей рода Dermacentor. В связи с появлением новых данных о выделении из клещей на территории Сибири новых видов патогенных риккетсий, этиология КР в Прибайкалье нуждается своего дальнейшего изучения.

5. Современная эпидемиологическая обстановка по клещевым инфекциям в Прибайкалье должна рассматриваться в контексте широкого распространения сочетанных очагов КЭ, ИКБ и КР и возникновения микст-инфекций у людей. Число случаев сочетанной инфекции КЭ и ИКБ достигает числа каждого из этих двух официально зарегистрированных заболеваний. На территории Усть-Ордынского Бурятского автономного округа впервые диагностированы сочетанные формы КР, КЭ и ИКБ как результат совместного обитания в природе клещей рода Dermacentor й /, persvlcatus.

6. Установлены клинические и лабораторные критерии дифференциальной диагностики клещевых трансмиссивных инфекций Прибайкалья. Для КЭ характерны острое начало, выраженные симптомы интоксикации, менингеальный симптомокомпдекс, очаговые знаки, лимфоцитарный плеоцитоз, возможно двухволновое течение, в отдельных редких случаях - летальный исход. Для ИКБ характерно постепенное начало, слабо выраженные симптомы интоксикации, МКЭ, суставной синдром, хронизация процесса. Для КР - острое начало, выраженные симптомы интоксикации, экзантема, лимфоаденопатия, брадикардия и снижение АД, гепатомегалия, лейкопения в остром периоде, благоприятный исход.

7. Многолетнее наблюдение клинического течения КЭ в Прибайкалье позволяет сделать вывод о существовании патоморфоза заболевания в современных условиях. На протя-

жении последнего 10-летия XX века и в начале XXI века отмечена выраженная тенденция к превалированию неочаговых форм болезни: доля лихорадочных и менингеальных форм суммарно превышала 80 %, остаточные явления отмечались примерно у 11 % больных, летальность составила 1,73 %. В то же время отмечается утяжеление клинической картины очаговых форм КЭ.

8. Инфекционный процесс при природно-очаговых трансмиссивных заболеваниях, перносимых клещами, сопровождается изменениями в липидном спектре сыворотки крови. Наибольшим изменениям подвергаются метаболизм холестерина, триглицеридов и фракционный состав фосфолипидов. Эти изменения в наибольшей степени выражены у больных менингеальной формой КЭ, диссеминированной формой ИКБ и тяжелым течением КР в начальном периоде болезни; они носят разнонаправленный характер, отражая своеобразие формирования патологического процесса при вирусных, бактериальных и риккетсиоз-ных инфекциях. Изменения в липидном спектре сыворотки крови имеют неспецифический характер и отражают степень интоксикации и органопоражений. Период реконвалесценции больных, как правило, характеризовался нормальными значениями липидного спектра у большинства пациентов.

9. Включение в комплексную терапию КЭ циклоферона - эндогенного индуктора ИФН, оказывало положительное влияние на динамику заболевания как при лихорадочной, так и при менингеальной формах инфекции. Это проявилось заметным сокращением длительности лихорадочного периода, ранним исчезновением головной боли, боли в глазных яблоках, симптомов интоксикации, сокращением длительности менингеального синдрома, ранней санацией ликвора. При использовании циклоферона в рекомендованных дозах и схеме не отмечено побочных эффектов и осложнений.

10. Включение в комплексную терапию больных с тяжелым течением ИКБ 1,5% раствора Реамберина в рекомендованной дозе и курсе, дали хорошие результаты: сократилась длительность токсического синдрома,' ускорялось исчезновение МКЭ, сократилось пребывание больных на койке. Больные препарат переносили хорошо и каких-либо побочных эффектов и осложнений нами не наблюдались. В настоящее время, бесспорным является то, что препараты группы тетрациклина и левомицетин по-прежнему достаточно эффективны при лечении КР. Более того, тетрациклины не вызывают угнетение выработки антител.

11. Профилактика клещевых трансмиссивных инфекций проводится неудовлетворительно, она устарела концептуально, требует разработки и внедрения новой стратегии. Профилактика КЭ должна основываться, прежде всего, на массовой вакцинации населения высокоэндемичных районов. Экстренная профилактика КЭ (иммуноглобулином), ИКБ и КР (антибиотиками) может проводиться только на базе комплексной дифференциальной лабораторной экспресс-диагностики. В кардинальном улучшении нуждается осуществление акарицидных мероприятий, личная неспецифическая профилактика, санитарно-просветительная работа среди населения. При выборе препарата, с целью проведения анти-биотикопрофилактики ИКБ, предпочтительным является таблетированный амоксиклав, назначаемый по 0,375 г 4 раза в сутки внутрь в течение 5 дней и не позже 4-5 дней после присасывания клеща.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать Главному управлению здравоохранения администрации Иркутской области, Комитету по здравоохранению при администрации УОБАО, Министерству здравоохранения Республикй Бурятия с участием эпидемиологов и инфекционистов разработать действенную программу широкомасштабной вакцинопрофилактики (КЭ), антибиоти-копрофилактики (ИКБ, КР) на эндемичных территориях.

2. Создать в крупных городах Прибайкалья специализированные центры ранней диагностики и профилактики клещевых инфекций с использованием современных методов лабораторных исследований.

3. Внедрить современные методы серодиагностики указанных инфекций не только на уровне областного, республиканского и окружного центров крупных городов, но и на уровне центральных районных больниц, обучая для этой цели средний медперсонал, приобретая эффективные и качественные тест-системы.

4. Использовать в практике работы инфекционных больниц исследование отдельных; показателей липидного спектра сыворотки крови с целью диагностики более глубоких поражений органов и систем и контроля эффективности проводимой терапии, а также прогнозирования осложнений и исходов клещевых инфекций.

5. Обращать особое внимание на вопросы дальнейшей реабилитации и диспансеризации лиц, переболевших клещевыми инфекциями, при необходимости удлиняя сроки их наблюдения.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Борисов В.А., Аитов К.А., Муляр Н. Ф. Клиника клещевого энцефалита в г. Иркутске // Вост.-Сиб. журн. инфекц. патол,- Иркутск, 1994,- № 1.- С. 25-26.

2. Аитов К.А., Борисов В.А., Муляр Н.Ф. Анализ липидограмм сыворотки крови у больных лихорадочной формой клещевого энцефалита // Вост.-Сиб. журн. инфекц. патол,- Иркутск, 1995,-№ 1,-С. 17-20.

3. Аитов К.А., Борисов В.А., Муляр Н. Ф. Анализ липидограмм сыворотки крови больных менингеальной формой клещевого энцефалита // Вост.-Сиб. журн. инфекц. патол,- Иркутск, 1995.Т. 2,- № 2-3,- С. 17-20.

4. Аитов К.А., Борисов В.А., Муляр Н.Ф. Характеристика липидного обмена у больных менингоэнцефалитической формой клещевого энцефалита // Вост.-Сиб. журн. ифекц. патол. - Иркутск, 1995,- Т. 2,- № 4,- С. 15-18.

5. Аитов К.А., Борисов В.А. Клещевой энцефалит в Иркутской области // Журн. инфекц. патол,- Иркутск, 1996,- Т.З.- № 1,- С. 24-25.

6. В.А.Борисов, К.А.Аитов, Н.ФМуляр. К вопросу о клинико-лабораторных особенностях клещевого энцефалита в природно-очаговой зоне Приангарья // Журн. инфекц. патол.-Иркутск, 1996,- Т. 3.-№ 2-3,- С. 21-23.

7. Борисов В.А., Аитов К.А. Некоторые клинико-патогене-тические параллели при клещевом энцефалите // Журн. инфекц. патол.- Иркутск, 1997,- Том 4,- № 2-3.- С. 22-24.

8. Borisov V., Ailov К., Malov I. Serum Phospholipids Perturbations in Patients with TickBorne Encephalitis. 8th European Congress on Clinical Microbiology and Infectious Diseases. // Journal Clin. Microbiol, and Infection - Lausanne, Switzerland (Abstracts), May 25-28, 1997,-Vol.3.- Supp. 2,- P. 344.

9. Kosih N., Maleev V., Malov I., Aitov K. Hemostasis disorders in patients with lyme borrelio-sis // Abstract book "Ist Croatian congress on infectious diseases with international participation".-Dubrovnik, Hrvatska/Croatia, October 1-3, 1998,-P. 112.

10. Borisov V., Malov I., UgchukN., Gorin 0., Zlobin V., Aitov K. Tick-borne infections in Eas-tarn Siberia: epidemiology and clinical features // International Conference on Lyme Borreliosis and other Emergent Tick-Borne Diseases: Abstract Book. - Munich, Germany, June 20-24, 1999. - P.297.

11. Борисов B.A., Аитов K.A., Малое И.В., Гринина Е.М., Журина ТА. Клещевой энцефалит. Методическое пособие. - Иркутск: Иркутский государственный медицинский университет, 1999. - 55 с.

12. Borisov V.A., MalovIV., Kholmogorova G.N., AitovК.А. Lyme borreliosis in Eastern Siberia: Clinical features, pathogenesis and laboratory diagnosis.// Scientific conference "Current topics of infectious disease (Abstracts).-Ulanbaatar, 1999,-P. 17-18.

13. Борисов В.А., Ющук Н.Д., Малое И.В., Аитов К.А. Особенности течения клещевого энцефалита в различных географических регионах // Эпидемиол. и инфекц. болезни.- 2000,-№ 6,- С. 23-26.

14. Борисов В.А., Н.Д. Ющук, Малое И.В., Аитов К.А. Особенности клещевого энцефалита в различных регионах // Эпидемиол. и инфекц. болезни. - 2000,- № 2,- С. 43-47.

15. Aitov К., Borisov V., Malov I. Tick-borne encephalitis and central nervous system // Abstr. The 1st Mongolian-Russian international Medical Symposium, June 19-21, Ulanbaatar, Mongolia, 2000,-P 5.

16 Aitov К, Borisov V., Malov !.. Peripheral blood in patients with tick-bome encephalitis // Abstr. The 1st Mongolian-Russian international Medical Symposium, June 19-21, Ulanbaatar, Mongolia, 2000,- P. 5-6.

17 Borisov V., Aitov K, Malov 1. Tick-borne encephalitis: some clinical-pathogenetic parallels // Abstr.The 1st Mongolian-Russian international Medical Symposium, June 19-21, Ulanbaatar, Mongolia, 2000,- P. 6

18. Норпсов B.A., Ющук Н.Д., Малое И.В., Аитов К. А. Особенности течения клещевого энцефалита в зависимости от генотипа вируса // Сиб. мед. журн,- Иркутск, 2001,- № 3 (июнь-август).-С. 46-51.

19. Малое И.В., Борисов В.А., Аитов К.А., Плотникова Ю.К., Хабудаев В.А., Саламатова Г.А., Холмогорова 1 \Н. Лайм-боррелиоз. Методические рекомендации для врачей и студентов,- Иркутск, 2001.- 17 с.

20. Аитов К.А., Борисов В.А., Малое КВ., Злобин В.И., Хабудаев В.А., Чериогор Л.И., Косых.Н.Г., Плотникова Ю.К Сравнительная характеристика различных клинических форм клещевого боррелиоза в Иркутской области // Бюлл. Вост.- Сиб. научн. центра СО РАМН. -Иркутск, 2002,- № 4,- Том 2. - С. 34-36.

21 .Борисов В.А., Аитов К.А., Злобин В.И., Малое И.В., Черногор Л.И., Плотникова ЮЖ., Лемешевская М.В., Кушеверская М.Ю. Клинико-эпидемиологические аспекты клещевого энцефалита в Иркутской области // Бюлл. Вост.- Сиб. научн. центра СО РАМН. - Иркутск,

2002,-№ 4.-Том 2. - С. 39-41.

22. Борисов В.А., Злобин В.И., Аитов К.А., Малое И.В., Холмогорова Г.Н. Сравнительная клинико-эпидемиологическая характеристика клещевого энцефалита в разных регионах Восточной Сибири // Бюлл. Вост.- Сиб. научн, центра СО РАМН. - Иркутск, 2002,- № 4,-Том 2. - С. 42-43.

23, Бо[тсов В.А., Злобин В.И., Малое И.В., Аитов К.А., Коган ВМ., Козлова И.В., Верхо-зинаМ.М.. Данчинова Г.А., Журина Т.А. История изучения клещевого энцефалита в Иркутской области // Бюлл. Вост.- Сиб. научн. центра СО РАМН. - Иркутск, 2002,- № 4,- Том 2. - С. 43-45.

> 24. Злобин В.И., Малое И.В., Аитов К.А., Борисов В.А. Эпидемиология и некоторые клинические аспекты клещевого энцефалита в Восточной Сибири // Сиб. мед. журн..- Иркутск,

2003,-№3-т. 38-С. 82-84.

25. Аитов К.А., Малое И.В., Злобин В.И., Хабудаев В.А., Борисов В.А. Клинические варианты течения клещевого боррелиоза в Восточной Сибири // Сиб. мед. журн,- Иркутск, 2003:-т. 39.-№4 - С. 93-95.

26. Актов К.А., Малое И.В., Злобин В.И., Борисов В.А., Хабудаев В.А., Плотникова Ю.К., Кушеверская М.Ю., Тарбеев А.К. Клиническая характеристика клещевого боррелиоза // Журн. инфекц. патол.-2003,-Т.10,№ 4,-С. 10-11.

21. Борисов В.А., Аитов К.А., Малое И.В., Злобин В.И. К вопросу, о кслинико-эпидемиологической характеристике клещевого энцефалита в Приангарском природном очаге // Журн. инфекц. патол,- 2003,- Т. 10, № 4 - С. 21-22.

28. Борисов В.А., Злобин В.И., Малое И.В., Аитов К.А. Некоторые иммунологические показатели при клещевом энцефалите // Журн. инфекц. патол,- 2003.- Т. 10, № 4.г С. 22-23.

29. Борисов В.А., Злобин В.И., Малое И.В., Аитов К.А., Черногор Л.И., Данчинова Г.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика микстинфекций (клещевой энцефалит, клещевой боррелиоз) в Иркутской области //Журн. инфекц. патол,- 2003,- Т.10, № 4,- С. 23-25.

30. Аитов К.А., Борисов В.А., Прокопъева П.Л., Ходус Ф.И., Кушеверская М.Ю. Реамбе-рин при интенсивной терапии клещевого боррелиоза // Журн. вопр. интенсив, терапии. -Иркутск, 2004, вып. 1 (№ 14-15). - С. 76-79.

3 1. Литое К.А., Малое И.В. Современный взгляд на эпидемиологию клещевого энцефалита (обзор литературы) // Журн. инфекц. патол. Материалы научно-практической конференции «Актуал. вопр, вирусных, боррелиозных, риккетсиозных инфекций на современном этапе», посвященной 10-летию организации журнала (7-8 октября 2004 г., г. Иркутск). -Иркутск, 2004,- Т. 11. - № 3-4. - С. 9-18.

32. Литое К А., Борисов В.А., Прокопъева П.Л., Ходус Ф.И., Боброва Н.К., Плотникова Ю.К., Лемешевская М.В., Тарбеев А.К., Кушеверская МАЗ,, Абашов М.Т., Нечаева Л.С., Бурданова Т.М. Применение инфузионного раствора «Реамберин» для детоксикации тяжелого течения иксодового клещевого боррелиоза // Журн. инфекц. патол. Материалы научно-практической конференции «Актуал. вопр. вирусных, боррелиозных, риккетсиозных инфекций на современном этапе», посвященной 10-летию организации журнала (7-8 октября 2004 г., г. Иркутск). - Иркутск, 2004,- Т. 11. - № 3-4. - С. 18-22.

33. Литое К.А., Борисов В.А., Прокопъева ПЛ., Ходус Ф.И., Боброва Н.К., Плотникова Ю.К., Лемешевская М.В., Тарбеев А.К., Кушеверская М.Ю., Абашов М.Т., Нечаева Л.С, Бурданова Т.М. Циклоферон как индуктор эндогенного интерферона в лечении больных клещевым энцефалитом // Журн. инфекц. патол. Материалы научно-практической конференции «Актуал. вопр. вирусных,, боррелиозных, риккетсиозных инфекций на современном этапе», посвященной 10-летию организации журнала (7-8 октября 2004 г., г. Иркутск). -Иркутск, 2004,- Т. 11. - № 3-4. - С. 22-27.

34. Литое К.А., Малое И.В., Савилов Е.Д. Характеристика клещевого риккетсиоза Азии в природном очаге Иркутской области // Журн, инфекц. патол. Материалы научно-практической конференции «Актуал. вопр. вирусных, боррелиозных, риккетсиозных инфекций на современном этапе», посвященной 10-летию организации журнала (7-8 октября 2004 г., г. Иркутск). - Иркутск, 2004,- Т. 11. - № 3-4. - С. 28-36.

35. Аитов К.А., Борисов В.А., Малое И.В., Злобин В.И. Иксодовый клещевой боррелиоз -эндемичная инфекция для Прибайкалья // Журн. инфекц. патол. Материалы научно-практической конференции «Актуал. вопр. вирусных, боррелиозных, риккетсиозных инфекций на современном этапе», посвященной 10-летию организации журнала (7-8 октября 2004 г., г. Иркутск). - Иркутск, 2004,- Т.П. -№ 3-4. - С. 36-39.

36. Борисов В.А., Аитов К.А., Злобин В.И., Малое И.В., Савилов Е.Д. Изучение некоторых кл инико-эпи демиологических аспектов клещевого энцефалита в Прибайкалье // Журн. инфекц. патол. Материалы научно-практической конференции «Актуал. вопр. вирусных, боррелиозных, риккетсиозных инфекций на современном этапе», посвящ. 10-летию организации журнала (7-8 октября 2004 г., г. Иркутск). - Иркутск, 2004,- ТД1. - № 3-4. - С. 39-41.

.37. Аитов К.А. Характеристика липидного обмена у больных эритемной формой иксодового клещевого боррелиоза // Журн. инфекц. патол. Материалы научно-практической конференции «Актуал. вопр. вирусных, боррелиозных, риккетсиозных инфекций на современном этапе», посвященной 10-летию организации журнала (7-8 октября 2004 г., г. Иркутск). - Иркутск; 2004,- Т. 11. - № 3-4. - С. 58-64.

38. Avmoe К. А., Козлова И.В., Коган М.В. Характеристика зараженности иксодовых клещей возбудителями клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза в Прианга-рье // Журн инфекц. патол. - Иркутск, 2004. - Т. 11,- № 1. - С. 25-29.

39 Аитов К.А., Малое И.В., Злобин В.И., Борисов В.А., Хабудаев В.А., Пустогородская Н.Г. Иксодовый клещевой боррелиоз в Прибайкалье // Журн. инфекц. патол. - Иркутск, 2004. - Т. И.-№ 1. - С. 41-44.

40. Прокопъева ПЛ., Аитов К.А., Борисов В.А., Ходус Ф.И., Плотникова Ю.К., Лемешевская М.В., Бурданова Т.М., Тарбеев А.К. К вопросу об интенсивной терапии клещевого боррелиоза // Журн. инфекц. патол. - Иркутск, 2004. - Т. 11,- № 1. - С. 52-56.

41. Борисов В.А., Актов К.А., Злобин В.К, Малое И.В. Клещевой энцефалит в Иркутской области // Журн. инфекц. патол. - Иркутск, 2004. - Т. 11№ 1. - С. 56-60.

42. Аитов К.А. Состояние периферической крови при клещевом риккетсиозе !/ Журн. инфекц. патол. - Иркутск, 2004. - Т. 11. - № 1. - С. 70-72.

A3. Аитов К.А., Малое И.В., Злобин В.И., Борисов В.А. Сравнительная эпидемиология клещевого энцефалита в условиях природных очагов Восточной и Западной Сибири (обзор литературы) // Бюлл. Вост.-Сиб. научн. центра СО РАМН. Матер, науч.-практ. конф. с международным участием «Актуальные вопросы региональной инфекционной патологию). -Иркутск, 2004.'- Том 3. - № 1. - С. 59-66.

44. Atimoe К.А., Малое И.В., Злобин В.И., Коган В.М., Козлова И.В. Клещевой риккетсиоз в Прибайкалье // Бюлл. Вост.-Сиб. научн. центра СО РАМН. Матер, науч.-практ. конф. с международным участием «Актуальные вопросы региональной инфекционной патологии». -Иркутск, 2004. - Том 3. - № 1. - С. 66-71.

45.Борисов В.А., Аитов К.А., Малое И.В., Козлова И.В., Верхозина М.М., Данчинова Г.А., Коган В.М. Клинические формы клещевого энцефалита в зависимости от инфишрованно-сти в различных регионах Иркутской области // Бюлл. Вост.-Сиб. научн. центра СО РАМН. Матер, науч.-практ. конф. с международным участием «Актуальные вопросы региональной инфекционной патологии». - Иркутск, 2004. - Том 3. - № 1. - С. 92-95.

46. Чумаченко И.Г., Логиновская Л.А., Бо?омазова О.Л., Борисов В.А., Аитов К.А., Малое И.В., Данттова Г.А., Козлова И.В. Изменения в структуре заболеваемости клещевым энцефалитом населения Иркутской области в 1993-2003 гг. //Бюлл. Вост.-Сиб. научн. центра СО РАМН. Матер, науч.-практ. конф. с международным участием «Актуальные вопросы региональной инфекционной патологии». - Иркутск, 2004. - Том 3. - № I. - С. 170-173.

46 Аитов К.А. Клещевой риккетсиоз. Методическое пособие. - Иркутск, Иркутский государственный медицинский университет, 2005. -45 с.

Подписано в печать 04.05.2005. Бумага офсетная. Формат 60х841/16. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,1 _____Тираж 100 экз. Заказ № 055-04._____________

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН

(Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел. 20-87 -73, E-mail: ai1eon@roi.ru)

PH Б Русский фонд

2006-4 5493

Актуальность проблемы. Природно-очаговые клещевые трансмиссивные инфекции, такие, как клещевой энцефалит (КЭ), иксодовый клещевой бор-релиоз (ИКБ), клещевой риккетсиоз (КР) и их сочетанные формы представляют серьезную проблему для здравоохранения в большинстве территорий Российской Федерации. На протяжении последней четверти XX века заболеваемость этими инфекциями неуклонно росла и достигла беспрецедентно высокого уровня [223, 113].

Распространение клещевых трансмиссивных инфекций характерно для зоны умеренного климата Северной Азии, территорий южной Сибири и юга российского Дальнего Востока, обладающих благоприятными природными условиями для существования природных очагов этих инфекций [111]. На территории Восточной Сибири среди природно-очаговых инфекций ведущее место занимает КЭ. 80-е - 90-е годы XX века ознаменовались впечатляющим ростом этой тяжелой вирусной нейроинфекций в ряде областей и республик этого региона. Если в конце 50-х годов Западная Сибирь поставляла до 47 % случаев КЭ в Российской Федерации, а Восточная Сибирь - всего 6 %, то в 90-е годы доля Западной Сибири снизилась до 32 %, а Восточной Сибири, напротив, возросла до 17-18 % [112]. В настоящее время установлено, что Прибайкальский природный очаг - это уникальный участок ареала КЭ. Согласно последним данным вирусологических и молекулярно-биологических исследований, здесь циркулируют все известные генотипы и серотипы вируса КЭ с преобладанием в очагах урало-сибирского генотипа [111, 72, 10].

Что касается ситуации с ИКБ в России, то следует отметить непрерывный рост заболеваемости, начиная с 1992 года, когда была введена официальная его регистрация. Так в 1995 году показатель заболеваемости составил 2,54 на 100 тыс. населения, в 1997 году - 4,52, в 1998 году - 5,7. Рост заболеваемости отмечен и в сибирских регионах. В г. Иркутске в 2000 году показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 14,3, что почти в 4 раза выше российского показателя (4,2). Районы интенсивного роста заболеваемости ИКБ в основном совпадают с зоной высокого риска заражения КЭ.

Наличие единого переносчика - таежного клеща определяет не только совпадение нозоареалов этих двух инфекций, но и существование сочетанных очагов [382]. Возможность существования в организме клеща как вируса КЭ, так и боррелий определяет возникновение сочетанных форм (микст-форм) этих инфекций. Показано также возможность микст-форм ИКБ, вследствия заражения двумя геновидами боррелий. Последовательное заражение разными геновидами боррелий могут обусловить повторных случаев заболевания ИКБ [216].

В течение последних 20 лет в Сибири и на Дальнем Востоке отмечен непрерывный рост клещевого риккетсиоза (клещевого сыпного тифа Северной Азии). Число случаев выросло более чем в 6 раз, и в настоящее время заболеваемость в Восточной Сибири составляет 5,44 на 100 тыс. населения. В Усть-Ордынском Бурятском автономном округе этот показатель в отдельные годы превышал показатели Иркутской области в десятки раз. С развитием молеку-лярно-биологических методов исследования появляются данные об обнаружении в клещах и в организме больных людей новых видов риккетсий из группы клещевых пятнистых лихорадок (КПЛ). Поэтому изучение этиологиического разнообразия клещевых риккетсиозов в этих условиях приобретает высокую j актуальность. С этой точки зрения чрезвычайно важны исследования, проводимые в различных участках нозоареала КР [211, 247, 248, 249, 250, 261, 312].

Несмотря на то, что исследователями освещены многие аспекты природно-очаговых клещевых трансмиссивных инфекций, остаются нерешенными принципиальные вопросы, связанные с новой эпидемиологической ситуацией, возникшей в конце XX века и характеризующейся резким ростом заболеваемости в стране, особенно в ее азиатской части. Не определены современные нозоареалы клещевых инфекций и не проведено эпидемиологическое районирование регионов в отношении КЭ, ИКБ, КР. Отсутствуют дифференциально-диагностические критерии, позволяющие практическим врачам осуществлять раннюю диагностику указанных заболеваний. До сих пор остаются мало изученными особенности микст-форм клещевых инфекций, нет ясности в вопросах участия в патогенезе некоторых обменных процессов, например, липидного обмена, не определены стратегия и тактика борьбы с клещевыми инфекциями на современном этапе как на федеральном, так и на региональном уровнях.

Цель работы. На основании результатов комплексных эпидемиологических и клинико-лабораторных исследований установить основные закономерности современной эпидемиологии, патогенеза и клинических проявлений при-родно-очаговых клещевых трансмиссивных инфекций и их микст-форм на территории Прибайкалья, обосновать рациональные подходы к существенному снижению заболеваемости.

Задачи исследования. 1. Провести сравнительный анализ многолетней и внутригодовой заболеваемости КЭ, ИКБ и КР в Иркутской области, Усть-Ордынском Бурятском автономном округе, Республике Бурятия. Установить удельный вес и их микст-форм в общей структуре природно-очаговых трансмиссивных клещевых инфекций Прибайкалья.

2. Оценить современную эпидемиологическую обстановку по клещевым трансмиссивным инфекциям в Прибайкалье; установить причины роста заболеваемости.

3. Изучить особенности клинического течения изучаемых инфекций с учетом клинических форм и тяжести течения болезни.

4. Изучить состояние липидного обмена сыворотки крови у больных КЭ, ИКБ, КР и провести сравнительный анализ его изменений при изучаемых логических формах.

5. Дать дифференциально-диагностическую характеристику клинических проявлений и лабораторных показателей клещевых инфекций и их микст-форм.

6. Предложить оптимальные в условиях Прибайкалья методы и средства лечения, диспансеризации и реабилитации трансмиссивных клещевых инфекций и их сочетанных форм. Оценить эффективность профилактики клещевых инфекций в Прибайкалье и обосновать подходы к достижению существенного снижения заболеваемости.

Научная новизна. Впервые на территории Восточно-Сибирского региона в результате проведения комплексного эпидемиологического анализа получены новые сведения и выявлены факторы риска возникновения и распространения на изучаемой территории природно-очаговых трансмиссивных клещевых инфекций. '

При эпидемиологической оценке причинно-следственных связей, влияющих на интенсивность эпидемиологического процесса, установлены группы риска (по возрасту, полу, профессии), время риска (по распределению заболеваемости во внутригодовой и многолетней динамике), месту риска, т.е. научно обосновано районирование изучаемой территории по степени эпидемиологической опасности при КЭ, ИКБ и КР. Составлены карты-схемы природных очагов изучаемых инфекций с учетом показателей заболеваемости на 100 тыс. населения, на территории Иркутской области включая Усть-Ордынский Бурятский автономный округ.

Впервые на территории Прибайкалья установлена прямая корреляционная связь между уровнем заболеваемости и среднегодовой температурой и влажности воздуха в многолетней динамике заболеваемости клещевыми инфекциями, что может служить сигнальным признаком эпидемиологического неблагополучия при природно-очаговых трансмиссивных клещевых инфекциях.

Комплексный подход к оценке современной эпидемиологии КЭ, ИКБ, КР и микст-форм природно-очаговых клещевых инфекций может служить методологической основой эпидемиологического надзора в целях профилак-тики, лечения и реабилитации, актуальных для Восточно-Сибирского региона инфекций с трансмиссивным механизмом передачи возбудителей.

Впервые охарактеризованы современные эпидемиологические особенности и клиническое течение КР в Прибайкалье.

Впервые исследован и проведен сравнительный анализ характера, динамики и интенсивности изменений показателей липидного спектра сыворотки крови, при изучаемых инфекциях в зависимости от нозологической формы, тяжести течения и исходов заболевания.

Предложены новые схемы и алгоритм ранней диагностики изучаемых инфекций, а также меры по повышению эффективности диспансеризации и реабилитации переболевших КЭ, ИКБ и КР.

Разработана и научно обоснована система оптимизации эпидемиологического надзора состоящая из трех основных этапов, которые применены в настоящем исследовании: а) сбор информации и проведение ретроспективного эпидемиологического анализа; б) клинико-эпидемиологическое проспективное наблюдение за больными; в) теоретическое обоснование профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий с оценкой их эффективности и качества.

Обоснованы ведущие профилактические мероприятия, предусматривающие внедрение массовой вакцинопрофилактики КЭ среди населения высокоэндемичных районов, экстренной серопрофилактики КЭ и антибиотикопрофилак-тики ИКБ и КР на основе результатов дифференциальной лабораторной экспресс-диагностики.

Практическая значимость исследования. Выявленные основные причины роста заболеваемости природно-очаговыми трансмиссивными клещевыми инфекциями (КЭ, ИКБ, КР) в регионе имеют решающее значение для разработки эффективных профилактических мероприятий.

Выявленные нами дифференциально-диагностические особенности между изучаемыми инфекциями позволят практическим врачам использовать их в ранней достационарной диагностике этих заболеваний.

Предложено внедрение в практику здравоохранения методов генетической диагностики и типирования возбудителей при клещевых инфекциях на ранней стадии заболевания, чтобы провести своевременную и адекватную этиопатогенетическую терапию

Предложено использовать методы липидологических исследований, особенно фосфолипидов и эфиров холестерина сыворотки крови в качестве дополнительного критерия определения степени интоксикации и глубину патологического процесса, что позволит своевременно и более точно диагностировать степень тяжести течения и прогнозировать исходы болезни, а также оценить эффективность проводимой терапии.

Основные положения, выносимые на защиту. В Прибайкалье среди природно-очаговых инфекций ведущее место занимает КЭ. Современная эпидемиологическая ситуация по этой инфекции характеризуется рядом особенностей: а) небывало высоким уровнем и темпом роста заболеваемости; б) преобладанием в структуре заболеваемости невакцинированных городских жителей; в) преимущественным заражением людей в пригородных антропургических очагах. На территории Прибайкалья отмечена циркуляция трех генотипов вируса КЭ при доминировании урало-сибирского.

Нозоареал ИКБ в Прибайкалье совпадает с ареалом КЭ. Этиология ИКБ связана с тремя геновидами боррелий - В. burgdorferi, В. afzelii, В. garinii, что определяет полиморфизм клинических проявлений этого заболевания. Рост числа регистрируемых случаев заболеваний отчасти объясняется улучшением диагностики и повышением квалификации медицинского персонала.

КР в Прибайкалье, как и в целом в РФ, характеризуется значительным ростом, наиболее ярко выраженным в степных и лесостепных ландшафтах Усть-Ордынского Бурятского автономного округа. В структуре заболеваемости преобладают сельские жители.

На территории Прибайкалья сформировались сочетанные очаги КЭ, ИКБ и КР, что ведет к возникновению микст-форм инфекции у человека. Подобные заболевания нуждаются в дальнейшем комплексном изучении.

Определенная роль в патогенезе КЭ, ИКБ, КР принадлежит состоянию обмена липидов сыворотки крови, как стабилизаторов клеточной мембраны и активных участников формирования иммунитета. Интенсивность и направленность изменений метаболизма липидов в большей степени зависят от нозологической формы, периода, степени токсического синдрома и тяжести течения болезни. Включение в комплексную терапию КЭ и ИКБ индуктора эндогенного ИФН Циклоферона и 1,5% инфузионного дезинтоксикационного раствора ре-амберина показало высокую эффективность этих препаратов. '

Вакцинопрофилактика КЭ, проводимая в отношении ограниченных «групп риска», не оказывает позитивного влияния на напряженную эпидемиологическую ситуацию. Существенное снижение заболеваемости может быть достигнуто в случае организации массовой вакцинации населения высокоэндемичных районов. Экстренная профилактика ИКБ и КР может проводиться с помощью антибиотиков только на основе результатов дифференциальной лабораторной диагностики.

Апробация работы. Результаты исследований доложены: на научной конференции, посвященной 60-летию кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией Дагестанской государственной медицинской академии (Махачкала, 1996), на международной научной конференции «Вирусные, риккетсиозные и бактериальные инфекции, переносимые клещами» (Иркутск, Листвянка, 1996). На 3-м съезде итало-российского общества «Инфекционные болезни: новое в диагностике и терапии» (Санкт-Петербург, 1998); на V съезде инфекционистов России (Москва, 1998); на научной конференции «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней» (Санкт-Петербург, 1999). На 1-м монгольско-русском медицинском симпозиуме (Улан-Батор, Монголия, 2000); на русско-французской конференции «Актуальные проблемы СПИД/ВИЧ и оппортунистические инфекции» (Иркутск, 2001); на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 125-летию со дня рождения профессора Н.К. Розенберга и 105-летию основания кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии «Клинические перспективы в инфектологии» (Санкт-Петербург, 2001); на научной конференции с международным участием «Инфекции человека в начале XXI века: эволюция, новые проблемы, перспективы контроля» (Иркутск, 2002); на научно-практической конференции «Клещевые боррелиозы» (Ижевск, 2002), на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфектологии», посвященной 80-летию организации кафедры инфекционных болезней ИГМУ (2003); на научно-практической конференции «Вирусные, боррелиозные и риккетсиозные инфекции на современном этапе», посвященной 10-летию создания «Журнала инфекционной патологии» (2004), на научно-практической конференции «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении», посвященной 5-летию открытия Иркутского областного диагностического центра (2004); на заседаниях Иркутской региональной ассоциации инфекционистов (Иркутск, 1998-2002 и 2004 гг.), на V межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты» (Омск, 2004), на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы региональной инфекционной патологии» (Иркутск, 2004).

Работа обсуждена на совместном заседании кафедр инфекционных болезней, микробиологии, эпидемиологии ИГМУ, сотрудников Института эпидемиологии и микробиологии НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН, Иркутского противочумного института Сибири и Дальнего Востока, областного и городского центров ГСЭН.

Внедрение результатов исследования. Полученные новые данные используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней, кафедры детских инфекционных болезней, кафедры эпидемиологии, кафедры микробиологии Иркутского государственного медицинского университета, в лечебной j практике городских инфекционных больниц гг. Иркутска, Ангарска, Усолья-Сибирского, поликлиник №№ 1, 6, 8, 11 г. Иркутска, в лечебно-диагностической практике факультетских клиник ИГМУ. Результаты исследований внедрены в клиническую практику инфекционной больницы УОБАО. Ряд положений использован при разработке приказов Комитета здравоохранения администрации Р1ркутской области, ОЦ ГСЭН по профилактике клещевого энцефалита. Материалы диссертации вошли в методические рекомендации «Клещевой энцефалит. Методическое пособие» (г. Иркутск, 1999), «Лайм-боррелиоз. Методические рекомендации для врачей и студентов» (г. Иркутск, 2001) для студентов Иркутского государственного университета и практических врачей. Методические рекомендации «Клещевой риккетсиоз: этиопатогенез, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика и вопросы диспансеризации и реабилитации» для практических врачей и студентов медицинских вузов (2005).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 107 научных работ, в том числе 20 - в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 478 источников, в том числе 146 работ зарубежных авторов. Работа изложена на 344 страницах, иллюстрирована 53 таблицами, 43 рисунками, 10 выписками из историй болезней и 5 приложениями.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологическая ситуация по природно-очаговым клещевым трансмиссивным инфекциям в Прибайкалье (Иркутская область, Усть-Ордынский Бурятский автономный округ, Республика Бурятия) характеризуется беспрецедентным ростом заболеваемости в конце XX - начале XXI столетия.

2. Важнейшими особенностями современного клещевого энцефалита в Прибайкалье являются: а) небывало высокий уровень и темп роста заболеваемости; б) изменение структуры заболеваемости, 70-80 % которой составляют невакцинированные городские жители; в) циркуляция трех генотипов вируса КЭ с преобладанием урало-сибирского; г) преимущественное заражение людей в антропургических очагах; д) рост численности инфицированных клещей в природе; е) рост покусов людей клещами, обусловленных посещением горожанами пригородных лесов; ж) расширение нозоареала; з) формирование городских очагов; и) патоморфоз заболевания с преобладанием лихорадочных и меI нингеальных форм.

3. Установлено широкое распространение в регионе Прибайкалья очагов иксодового клещевого боррелиоза, заболеваемость которым сопоставима с заболеваемостью КЭ. Показано, что в этиологии ИКБ участвуют В. burgdorferi, В. afzelii, В. garinii. Эпидемиология ИКБ имеет много общих черт с таковой КЭ; рост заболеваемости отчасти связан с улучшением диагностики и информированностью врачей об этой сравнительно новой для России инфекции.

4. Клещевой риккетсиоз в Прибайкалье также характеризуется стабильным ростом заболеваемости. В отличие от КЭ и ИКБ, эта инфекция поражает чаще сельских жителей, распространена преимущественно в степной и лесостепной местности (Усть-Ордынский Бурятский автономный округ), начало эпидсезона приходится на раннюю весну, что связано с биологией переносчиков - клещей рода Dermacentor. В связи с появлением данных о выделении из клещей, на территории Сибири новых видов патогенных риккетсий, этиология КР в Прибайкалье нуждается своего дальнейшего изучения.

5. Современная эпидемиологическая обстановка по клещевым инфекциям в Прибайкалье должна рассматриваться в контексте широкого распространения сочетанных очагов КЭ, ИКБ и КР и возникновения микст-инфекций у людей. Число случаев сочетанной инфекции КЭ и ИКБ достигает числа каждого из этих двух официально зарегистрированных заболеваний. На территории Усть-Ордынского Бурятского автономного округа впервые диагностированы соче-танные формы КР, КЭ и ИКБ как результат совместного обитания в природе клещей рода Dermacentor и I. persulcatus.

6. Установлены клинические и лабораторные критерии дифференциальной диагностики клещевых трансмиссивных инфекций Прибайкалья. Для КЭ характерны острое начало, выраженные симптомы интоксикации, менингеальный симптомокомплекс, очаговые знаки, лимфоцитарный плеоцитоз, возможно, двухволновое течение, в отдельных редких случаях — летальный исход. Для ИКБ характерно постепенное начало, слабо выраженные симптомы интоксикации, мигрирующая кольцевая эритема, суставной синдром, хронизация процесса. Для КР - острое начало, выраженные симптомы интоксикации, экзантема, лимфоадеиопатия, брадикардия и снижение АД, гепатомегалия, лейкопения в остром периоде, благоприятный исход.

7. Многолетнее наблюдение клинического течения КЭ в Прибайкалье позволяет сделать вывод о существовании патоморфоза заболевания в современных условиях. На протяжении последнего 10-летия XX века и в начале XXI века отмечена выраженная тенденция к превалированию неочаговых форм болезни: доля лихорадочных и менингеальных форм суммарно превышала 80 %, остаточные явления отмечались у примерно 11 % больных, летальность составила 1,73 %. В то же время отмечается утяжеление клинической картины очаговых форм КЭ. ,

8. Инфекционный процесс при природно-очаговых трансмиссивных заболеваниях, перносимых клещами, сопровождается изменениями в липидном спектре сыворотки крови. Наибольшим изменениям подвергаются эстерификация холестерина, обмен триглицеридов и фракционный состав фосфолипидов. Эти изменения в наибольшей степени выражены у больных менингеальной формой КЭ, диссеминированной формой ИКБ и тяжелым течением КР в начальном периоде болезни, носят разнонаправленный характер, отражая своеобразие формирования патологического процесса при вирусных, бактериальных и риккетсиозных инфекциях. Изменения в липидном спектре сыворотки крови имеют неспецифический характер и отражают степень интоксикации и органо-поражений. Период реконвалесценции больных, как правило, характеризовался нормальными значениями липидного спектра.

9. Включение в комплексную терапию КЭ циклоферона - эндогенного индуктора ИФН, оказывало положительное влияние на динамику заболевания, как при лихорадочной, так и при менингеальной формах инфекции. Это проявилось заметным сокращением длительности лихорадочного периода, ранним исчезновением головной боли, боли в глазных яблоках, симптомов интоксикации, сокращением длительности менингеального синдрома, ранней санацией ликвора При использовании циклоферона в рекомендованных дозах и схеме не отмечено побочных эффектов и осложнений.

10. Включение в комплексную терапию больных с тяжелым течением ИКБ 1,5% раствора Реамберина в рекомендованной дозе и курсе, дали хорошие результаты: сократилась длительность токсического синдрома, ускорялось исчезновение МКЭ, сократилось пребывание больных на койке. Больные препарат переносили хорошо и каких-либо побочных эффектов и осложнений нами не наблюдались. В настоящее время, бесспорным является то, что препараты группы тетрациклина и левомицетин по-прежнему достаточно эффективны при лечении КР. Более того, тетрациклины не вызывают угнетение выработки антител.

11. Профилактика клещевых трансмиссивных инфекций проводится неудовлетворительно, она устарела концептуально, требует разработки и внедрения новой стратегии. Профилактика КЭ должна основываться, прежде всего, на массовой вакцинации населения высокоэндемичных районов. Экстренная профилактика КЭ (иммуноглобулином), ИКБ и КР (антибиотиками) может проводиться только на базе комплексной дифференциальной лабораторной экспресс-диагностики. В кардинальном улучшении нуждается осуществление ака-рицидных мероприятий, личняя неспецифическая профилактика, санитарно-просветительная работа среди населения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать Главному управлению здравоохранения администрации Иркутской области, Комитету по здравоохранению при администрации УОБАО, Министерству здравоохранения Республики Бурятия с участием эпидемиологов и инфекционистов разработать действенную программу широкомасштабной вакцинопрофилактики (КЭ), антибиотикопрофилактики (ИКБ, КР) на эндемичных территориях.

2. Создать в крупных городах Прибайкалья специализированные центры ранней диагностики и профилактике клещевых инфекций с использованием современных методов лабораторных исследований.

3. Внедрить современные методы серодиагностики указанных инфекций не только на уровне областного, республиканского и окружного центров, крупных городов, но и на уровне центральных районных больниц, обучая для этой цели средний медперсонал, приобретая эффективные и качественные тест-системы.

4. Использовать в практике работы инфекционных больниц исследование отдельных показателей липидного спектра сыворотки крови с целью диагностики более глубоких поражений органов и систем и контроля эффективности проводимой терапии, а также прогнозирования осложнений и исходов клещевых инфекций.

5. Обращать особое внимание на вопросы дальнейшей реабилитации и диспансеризации лиц, переболевших клещевыми инфекциями, при необходимости удлинняя сроки их наблюдения.