Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Приоритетные направления целевых комплексных программ по снижению младенческой смертности в регионах со средним уровнем показателя(научное обоснование и пути реализации)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ р г «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ Л1ЕДИЦИИСКИЙ ИНСТИТУТ Од имени академика И. П. ПАВЛОВА

• < ' ■ ~

На правах рукописи УДК 618.33 : 616-03688-053.2

ДЖАНГАВАДЗЕ Нугзар Давидович

ПРИОРИТЕТНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЦЕЛЕВЫХ КОМПЛЕКСНЫХ ПРОГРАММ ПО СНИЖЕНИЮ МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ В РЕГИОНАХ СО СРЕДНИМ УРОВНЕМ ПОКАЗАТЕЛЯ

(научное обоснование и пути реализации)

14.00.33—СОЦИАЛЬНАЯ ГИГИЕНА

И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

АВТОР ЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1994

Работа выполнена на кафедре социальной педиатрии факультета усовершенствования врачей Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Н. Г. Веселое

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В. К. Юрьев доктор медицинских наук, профессор В. С. Лучкевич

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургская медицинская Академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится » IV 1994 г. в /3 часов на заседании специализированного совета Д.074.037.02. по защитам диссертаций при Санкт-Петербургском медицинском институте имени академика И. П. Павлова

/197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского медицинского института имени академика И. П. Павлова.

Автореферат разослан « » 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

В. Н. Трезубое

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Младенческая смертность (МС) до настоящего времени остается актуальной медико-социальной проблемой. Уровень МС в Российской Федерации в большинстве регионов сохраняет средний уровень, но превышает в 2—3 раза соответствующий показатель развитых экономических стран и не имеет тенденции к снижению (Демографический ежегодник ООН, 1990, Статистические материалы, 1992). Структура МС подобна структуре МС в развитых странах, где высока доля детей, погибающих в неонатальном периоде (Л. С. Балева, 1987; В. Ю. Аль-бицкий, 1991). Россия нуждается в проведении исследований, позволяющих с научно обоснованных позиций определить организацию медицинской помощи в системе охраны материнства и детства на этапе перехода к страховой медицине.

Одними из значительных работ последнего времени, посвященных МС, являются исследования Н. Н. Ваганова (1991) и Л. С. Ба-левой (1987), проведенные в масштабах бывшего СССР и позволившие установить четкую взаимосвязь показателя МС с региональными особенностями, доказать, что невозможно добиться однозначного подхода к проблеме снижения МС в территориях с различными ее уровнями (высоким, средним и низким). Падение рождаемости в России прогрессирует. В 1993 г. зарегистрировано новорожденных на 14% меньше, чем в 1992 г. В регионах со средним уровнем МС (15—25%0) демографические процессы приобретают неблагоприятный характер. Потери населения, связанные с естественной убылью в расчете на 1000 жителей, например, в Псковской области составили 12 человек, в Санкт-Петербурге, Калининградской области по 10—11 человек, при среднем уровне по России —5 на 1000 (К. А. Каменков, 1992; П. И. Юрков, 1993).

Мы считаем целесообразным изучить состояние МС в ряде территорий со средним уровнем МС, установить ведущие факторы сложившихся неблагополучных демографических процессов для выявления приоритетных направлений деятельности здравоохранения и достижения генеральной цели — снижения потерь общества от заболеваемости и смертности при имеющихся ресурсах (Ю. Л. Лисицын, 1987; В. Н. Серов, 1989).

Целью исследования является разработка системы постоянного мониторинга за показателем МС в регионах со средним его уровнем, научное обоснование внедрения региональных программ по снижению МС в практическое здравоохранение на основе приоритетного развития тех служб системы ОМД, которые могут эффективно влиять на положительные тенденции демографических процессов в населении.

В соответствии с поставленной целью требовалось решить следующие задачи:

1. Оценить тенденции и состояние МС в ряде территорий Российской Федерации, имеющих средний уровень. Выявить основные тенденции важнейших демографических процессов в этих территориях.

2. Исследовать влияние биологических, социально-гигиенических, медико-организационных факторов на показатель смертности среди детей раннего возраста в изучаемых территориях.

3. Изучить состояние ряда служб системы ОМД, обеспечивающих помощь матерям и детям раннего возраста. Оценить качество медицинской помощи, ее эффективность.

4. Изучить взаимосвязь и влияние организации медицинской помощи в территориях на процесс и конечный результат этой помощи.

5. Разработать и предложить концептуальную Модель организации помощи матерям и детям, основанную на развитии н совершенствовании служб системы ОМД, которые могут эффективно влиять па положительные демографические процессы в территориях со средним уровнем МС.

Научная новизна. Изучена организация медицинской помощи в системе ОМД как система профилактики МС в территориях со средним ее уровнем, установлены факторы, влияющие па процесс и результат оказания медицинской помощи матерям и детям. Предложена концептуальная модель организации помощи в системе ОМД на региональном уровне, основанная па экспертизе качества, прогнозе и проведении своевременных профилактических мероприятии, предупреждающих возникновение МС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные научно обоснованные результаты исследования способствуют более углубленному пониманию причпнго-следст-вепных отношений, такого сложного явления как МС. Результаты работы могут стать основой для внесения существенных коррекций в практику здравоохранения в части повышения эффективности мер по снижению МС в территориях со средним уровнем показателя. Разработанная концептуальная модель организации помощи в системе ОМД обеспечивает преемственный, ква-

лпфицнрованный контроль за качеством медицинских услуг, предоставляемых матерям и детям первого года жизни на этапе перехода к страховой медицине.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИЛШЕ НА ЗАЩИТУ

1. Снижение показателя МС может быть обеспечено только при рациональном использовании имеющихся кадровых и материальных ресурсов здравоохранения н целенаправленными меди-ко-органпзацноннымп мероприятиями по развитию, совершенствованию и интеграции служб системы ОМД, обеспечивающих здоровье женщин н детей первого года жизни.

2. Создание перинатального консультирования как составной части акушерской службы, обеспечивает повышение качества медицинской помощи беременным, снижает удельный вес женщин, имеющих высокий риск неблагоприятного исхода для плода в родах.

3. Совершенствование неоиатологической помощи па основе повышения качества наблюдения и лечения за новорожденными в акушерском стационаре и амбулаторно-полпклинической сети, обслуживающих детей раннего возраста, обеспечивает снижение неонатальной п МС.

4. Эффективным механизмом снижения МС является своевременное выявление п реабилитация детей из семей социального риска путем создания службы меднко-социальиого патронажа на этапах наблюдения за женщиной и ребенком.

5. Значимыми направлениями в деле снижения МС в территориях со средним ее уровнем является совершенствование работы по планированию семьи, созданию кабинетов медико-генетического консультирования и кабинетов по профилактике внутриутробного инфицирования плодов на этапе амбулаторной помощи женщинам.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на научно-практических конференциях по охране материнства и детства в Саратове (1990), Калининграде (1992), Пскове (1993), на Всесоюзном семинаре «Программно-целевой подход в охране материнства и детства» (1991), городской конференции «Медико-социальные проблемы охраны здоровья на этапе перехода к страховой медицине» (СПб, 1992), на семинарах врачей, обучающихся на кафедре социальной педиатрии ФУВ С.-Петербургского педиатрического медицинского п-та в 1990—1992 гг.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 5 работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных наблюдений, раздела «Внедрепне результатов работы в практику», выводов, списка

литературы ( отечественных, зарубежных источников) и приложений. Работа изложена на страницах, иллюстрирована таблицами, схемами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование охватывало отрезок времени с 1989 г. по 1992 г. и включало в себя несколько этапов:

I этап. Отбор территорий для изучения проблем МС, сходных по экономической и демографическим характеристикам. В результате анализа были отобраны следующие территории, где уже внедрены и начинают реализацию ЦКП по снижению МС.: Саратовская, Калининградская, Псковская области.

II этап. Проведение комплексного анализа МС с учетом демографических процессов в населении на основе взаимодействия биологических, медико-организационных, социально-гигиенических факторов риска МС по методикам Л. С. Балевой (1987), В. Ю. Альбицкого и соавт. (1991). Сделан ретроспективный анализ МС за 10 лет, проанализировано 347 случаев гибели детей в роддомах этих областей в период 198S—1991 гг., все 133 случая МС от эндогенных причин в 1990 г. Изучены показатели учреждений родовспоможения, а так же оказывающим помощь детям первого года жизни, их материально-техническая оснащенность как в областных центрах, так и других городах и ряде сельских районов областей.

III этап. Проведение оценки качества медицинской помощи в системе ОМД на основе изучения 13 242 первичных документов, включающих в себя карты наблюдения за беременными, истории родов и развития новорожденных, истории болезни детей в стационарах, истории развития детей в детских поликлиниках и др., а так же анализы состояния служб системы ОМД с помощью ведущих специалистов СПб ПМИ, которые учитывали современные требования по наблюдению и лечению женщин и детей первого года жизни.

Использовались следующие методы медико-организационного анализа: экспертный анализ конкретных случаев, количественная оценка качества медицинской помощи в акушерском стационаре и амбулаторно-полпклшшческой сети, метод «копия-пара», где наряду с исследуемыми группами по признаку брались контрольные, в которых этого признака не выявлялось, методики социологического опроса, в частности опрошены 425 родителей детей, выписывающихся из родильных домов, медицинского персонала, работающего в системе ОМД.

Заполнялись карты «экспертной оценки наблюдения за детьми первого года жизни», «изучения семьи ребенка», разработанной на кафедре социальной педиатрии ФУВ СПб ПМИ. Все

карты содержат 57 факторов, включающих 173 признака. Признаки сгруппированы по разделам, отражающим сведения о социальном статусе семьи ребенка, здоровье родителей, об особенностях эмбрионального, раннего фетального, перинатального периодов жизни ребенка, течении родов, о заболеваниях ребенка, в случае смерти — ее причины на первом году жизни. Всего заполнено в данных территориях 4342 карты. Использовались шкалы материально-технической обеспеченности перинатальной службы, оценки риска неблагоприятного исхода в родах для плода и др., разработанных на кафедре социальной педиатрии ФУВ в районах выполнения ЦКП.

IV этап. Разработка концептуальной модели организации помощи матерям и детям, основанной на развитии и совершенствовании служб, которые могут эффективно влиять на положительные демографические процессы в территории, обеспечением преемственности при соблюдении поэтапности медицинской помощи в зависимости от риска неблагоприятного исхода беременности для плода и матери.

Для контроля эффективности разработанной концептуальной модели организации помощи в системе ОМД мы изучили и дали сравнительную характеристику основных показателей работы учреждений в системе ОМД в одном из крупных промышленных районов г. Санкт-Петербурга — Московском, где ЦК программа по снижению МС разрабатывалась в 1989—1990 гг. и с 1991 г. начала свою реализацию, а также анализ показателей, характеризующих развитие перинатальной помощи в экспериментальной группе беременных, которым в условиях женской консультации г. Гатчины Ленинградской области проводилась дифференцированная диспансеризация с использованием новых технологий. В 1988—1990 гг. основная характеристика показателя МС в районе и г. Гатчина соответствует таковым в территориях со средним уровнем МС.

В работе использовались общепринятые методы статистической обработки материала — фактериальный анализ вычисления средних величин и их ошибки, оценка достоверности разницы долей и пр. (Н. А. Плохпнский, 1970). В целях нивелирования случайных колебаний показателей МС и показателей работы в ряде случаев использовался метод усредненных показателей за гри года, для прогнозирования показателей МС использовался метод экстраполяции на ЭВМ и др.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Воспроизводство населения в России не обеспечивает простого замещения поколений. Потенциал роста, наполненный в возрастной структуре исчерпан и с 1992 г. определяющим фактором

Таблица

Характеристика демографической ситуации в ряде территорий в 1992 году

Территория Естествен, прирост Число умерших до года на 1000 родившихся живыми (МС)

Российская Федерация - 1,5 18,0

Северо-Западный р-н _ 15,0

г. Санкт-Петербург 5,9

Ленинградская область 5,6 14,6

Псковская область - 7,3 18,1

Поволжский р-н — 18,9

Саратовская область _ 1,9

Прибалтийский р-н — 0,7 16,0

Калининградская область

демографического развития России является естественная убыль населения. Повсеместное падение рождаемости продолжает прогрессировать.

Выбор территории со средним уровнем МС определяется преимущественно их схожестью, несмотря на различное расположение в Европейской части РФ.

В Саратовской, Псковской и Калининградской областях рост числа жителей обеспечивается только миграционным приростом. Например, в Калининградской и Псковской областях увеличение населения отмечено на 0,8—0,6%, коэффициент прироста в 3 раза и более превышает среднероссийский. По прогнозам в Саратовской области естественная убыль может быть перекрыта интенсивной миграцией населения. Показатели МС в изучаемых территориях достоверно не отличались от таковых по России в годы разработки Целевых комплексных программ (ЦКП). Так в 1990 г. МС в Саратовской области составила 18,2%0, Калининградской 16,5%0, в Псковской—15,2%0 (по России 17,4%0). После 1985 г. в этих территориях наметилась тенденция к снижению МС, но только за счет показателя в городах данных областей, а также в связи с тем, что в городах рождаемость значительно выше, чем в сельских районах.

Большинство погибших на первом году жизни — это дети не-пережившие первый месяц жизни. Усредненные данные за 1989—1991 гг. в этих территориях достоверных величин не имеют (на первый месяц в Псковской области приходится 69,8% всех погибших, в Саратовской — 62,7, в Калининградской — 66,4%). Среди причин гибели наибольшее значение имеют перинатальные (I место — синдром дыхательных расстройств, II место— родовая травма, III место — асфиксия). В большинстве случаев гибель детей в раннем неонатальном периоде происхо-

дит в роддомах. Смерть наступает преимущественно в первые — вторые сутки после рождения.

Доля экзогенных причин, относящихся к категории «управляемых» остается достаточно высокой: в Псковской области — одна треть от общего уровня МС, в Саратовской — одна четверть, в Калининградской — одна пятая. Около 20% детей, погибших на первом году жизни — это дети, погибшие на дому или при транспортировке в стационары. Причиной смерти в этих случаях обычно бывают острые заболевания, но изучение преморбидного фона у таких детей свидетельствует о влиянии перинатальной патологии на здоровье ребенка, а так же на недостаточный учет этих факторов при наблюдении за ребенком первого года.

Построенная вероятностно-статистическая модель динамики показателя МС выявила отсутствие положительных тенденций в последующие годы, если имеющиеся ресурсы здравоохранения, а также социально-экономическое и политическое развитие общества не будут переориентированы на защиту матери и ее ребенка (критерий Фишера во всех трех случаях наблюдения выше табличных значений — данные достоверны). Отмечено, что в изучаемых территориях регистрация новорожденных, родившихся и умерших с массой менее 1500 г неполноценно, а, следовательно обеспечение полной регистрации приведет к неминуемому росту показателя МС. Проведенное нашими специалистами прогнозирование снижения ранней неонатальной смертности (РНС) на основе повышения качества медицинской помощи в акушерском стационаре позволило бы сохранить жизнь трети умерших детей за этот период, обеспечение высокого качества медицинской помощи в амбулаторно-поликлинической сети и детских стационарах позволит снизить смертность от «управляемых» причин не менее, чем на половину. Таким образом в данных территориях медицинские факторы имеют большое значение в деле снижения показателя МС н перевода его в разряд «цивилизованного»— менее 15%0—13%0 не только в городах, но и по областям в целом.

Это положение явилось основой разработки ЦКП по снижению МС в данных областях. Наряду с тем, что материально-техническая обеспеченность многих служб системы ОМД не соответствует современному уровню, в первую очередь перинатальной (ниже необходимого более чем наполовину), интегрированная оценка качества медицинской помощи при имеющихся ресурсах в акушерском стационаре составила всего 0,45—0,48 от возможной 1. Снижение происходит по всем звеньям технологической цепи (от недооценки информации о больном, постановки диагноза, назначения лечения и принятия тактических решений до отсутствия должной преемственности между такими служба-

ми как терапевтическая, акушерская, неонатологическая). Еще ниже интегрированная оценка качества медицинской помощи детям в поликлиниках, где эта оценка не превышала 0,34—0,36 от возможной 1. При этом ведущими причинами снижения оценки был недоучет сопутствующей патологии доверительных отношений между родителем и врачом, а также отсутствием должной информации о течении беременности и родов у матери ребенка, генетического анамнеза. Педиатры, инфекционисты отмечают недостаточный уровень неотложной, реанимационной и интенсивной помощи на всех этапах ее оказания, слабую организацию профилактической работы — низкий уровень привитости, недоучет влияния фоновой патологии на резистентность ребенка.

Обязательным условием разработки ЦК.П по снижению МС мы считаем изучение здоровья работающих женщин и условий их труда. Проведенный анализ позволил установить, что условия труда женщин на крупных предприятиях данных территорий нельзя признать благоприятными, т. к. параметры вредных факторов на их рабочих местах превышали допустимые нормативы в 5—6 раз (в 31,9%—42,5% всех проведенных проб). В ЦГ СЭН областей нет сведений о количественных измерениях физических нагрузок, недостаточно полно регистрируется профпатология, плохо проводится профилактика снижения влияния вредных факторов на организм женщин репродуктивного возраста, так и беременных.

Комплексный подход к характеристике территорий является неполным, если формирование концептуальной модели не будет основано на всестороннем изучении влияния социально-гигиенических факторов на показатель МС.

В группах детей, проживающих в семьях социального риска почти половина — это больные дети. Среди таких детей чаще регистрируется задержка психического и физического развития к году (в 1,5 раза по сравнению с семьями, имеющими хорошую социально-гигиеническую характеристику), ниже обращаемость за медицинской помощью (соответственно 4,5 раз в год против 7,5), но тем не менее 70% госпитализированных с тяжелым течением заболеваний или их осложнениями это дети из семей с неудовлетворительной социально-гигиенической характеристикой. По нашим данным в поликлиниках Саратовской, Калининградской и Псковской областей на учете состоят только социопати-ческие семьи (соответственно 0,6%, 0,73%, 1,2% от всех наблюдаемых) , что недопустимо. Из под наблюдения уходит значительная доля детей. Нами определен контингент детей, нуждающихся в целенаправленной медико-социальной защите, которых не менее 40—42% от всех родившихся.

Одним из перспективных направлений развития служб системы ОМД является создание кабинетов по планированию семьи

з женских консультациях, а также кабинетов медико-генетического консультирования. Врожденные пороки (ВПР) составляют 20—25% в смертности детей. Во всех территориях отмечается рост ВПР. В наших исследованиях специалистами меднко-гене-шческого центра СПб выявлена значительная доля недоучета :емей, нуждающихся в таком виде помощи. Проведен расчет в герриторнях теоретического числа наблюдаемых, а также шта-гы и необходимые ресурсы для формирования службы.

Комплексный программно-целевой подход изучения проблемы V1C в территориях (Калининградской, Саратовской и Псковской збластей) позволил нам предложить концептуальную модель организации медицинской помощи в территориях со средним ,'ровнем (см. схему 1).

Основная цель, па которую должны ориентироваться терри-:ории это снижение МС за счет перинатальных причин. Основами вопросами являются: прогнозирование неблагоприятного ¡схода беременности для матери и плода, своевременная диатоника и оказание адекватной помощи при патологических состоя-шях у женщин и детей. Создавая территориальную модель ор-апизации медицинской помощи в системе ОМД мы придержи-¡алнсь следующих основных принципов: 1) каждый уровень от-шчается объемом помощи, максимальные стандарты определе-[ы для II уровня в территории, IV уровня — республиканского и [равового значения; 2) предполагается не только принцип цент->ализации, но и децентрализации. Для тяжелых больных дол-кна быть обеспечена помощь в областных центрах, а также отработка критериев отбора больных для помощи на различных 'ровнях, что обеспечит выход на запланированный конечный ре-ультат с меньшими затратами.

Эффективность модели нашла свое отражение в показателях 1С в Московском районе г. Санкт-Петербурга, где аналогичная труктура организации помощи в системе ОМД внедрена и где меют место новые организационные формы работы как в уч-еждениях родовспоможения, так и амбулаторно-поликлиниче-кой сети. За трехлетний период от начала реализации ЦКП 1990—1992 гг.) МС стала ниже городского показателя и сокра-илась па 28% (уср. за 3 года) от уровня МС (1987—1989 гг.). 1,оля умерших в роддоме уменьшилась па четверть от предыду-UIX 3 лет, сроки гибели детей сместились на 3—4 сутки, против —2 суток в предыдущие годы, за счет адекватных мероприятий о борьбе с асфиксией. Снизился на 15% удельный вес такой рнчипы смерти среди детей первого года жизни как болезни рганов дыхания, в первую очередь ппевмопии. Среди перина-альных причин МС ведущими стали СДР, внутриутробное ин-шцпровапие. Произошло снижение летальности от родовой равмы в 2 раза. МС па 78% в эти три года стала обусловлена

Схема

Концептуальная модель организации медицинской помощи в территориях со

средним уровнем МС

Анализ и оценка локазате- -лей МС материальных и кадровых ресурсов

-Оценка риска неблагоприятного исхода беременности для матери и плода

^-Организация службы ОМД с учетом информации t

' - I уровень

_Организация амбулаторной помощи матерям и детям. Диспансеризация беременных, детей первого года жизни

- II уровень

_Родильные отделения для беременных с низким риском, дневной стационар для беременных и детей

-III уровень

Реанимация и интенсивное наблюдение беременных и детей, отделение выхаживания недоношенных, восстановительного ле-"чения для детей первого года жизни, стационары для детей с соматической, хирургической и инфекционной патологией

-IV уровень

Высокоспециализированная медицинская помощь беременным и "детям республиканского и краевого значения

• Принятие тактических ре-■ шений и рациональное использование ресурсов здравоохранения области

- Служба планирования семьи

Служба медико-социального патронажа

. Выявление семей социального риска

Выявление семей медицинского риска

Врач-перинатолог

| I

Баклаборатория Кабинет медико- Патанат.

(ВУИ, ген. генетического служба

ннфекц.) консультир.

гибелью недоношенных, тогда как в 1987—1989 гг. эта доля составляла 04%. Смертность среди недоношенных составила 80%о, что па 25% ниже, чем в предыдущие годы. Значительно снизилась доля детей, умирающих с массой выше 1500 г. В группе доношенных показатель РНС достиг 0,5%. Удалось снизить долю погибших детей на дому. В поликлинике № 47, где функционирует участковая неонатологическая служба, за 1990— 1992 гг. не зарегистрировано ни одного случая ипвалидизации детей как исхода тяжелого течения перинатальной энцефалопатии, гипоксическн-травматического генеза. В группе женщин, состоящих на учете по беременности, отобранных сплошным методом (г. Гатчина Ленинградской области) проведено экспериментальное внедрение диспансеризации, основанной на информационной технологии (угрозометрня). За период с 1990 г. по 1992 г. в этих группах (ежегодно не менее (300 беременных) удаюсь снизить антенатальную смертность с 7,63%0 до 2,9%0, ин-гранатальную с 6,3%0 до 2,9%0, раннюю неонатальную с 8,9 до 2,9%0, перинатальную с 22,9 до 8,8%0 (С. Г. Киселев, 1993). На основании угрозометрической консультативно-экспертной системы для диспансеризации беременных внедрены методики наблюдения, лечения не требующие вложения дополнительных материальных и кадровых ресурсов. Организация информационного потока данных угрозометрин внутри женской консультации, между ней и роддомом, между женской консультацией и детской толнклшшкой обеспечило непрерывность лечебно-диагностического процесса' соблюдение его технологичности, рациональный этбор беременных и детей для оказания им помощи на необходимых уровнях созданной модели.

ВЫВОДЫ

!. Охрана материнства и детства является приоритетным на-травлекнем развития здравоохранения в Калининградской, Саратовской и Псковской областях для обеспечения положитель-1ых демографических процессов в населении данных территорий.

2. Псковская, Саратовская и Калининградская области относятся к территориям со средним уровнем смертности. Демографическая ситуация характеризуется низкой рождаемостью, отрицательным естественным приростом, является неблагоприятной и гребует целенаправленных мероприятий по совершенствованию служб охраны материнства и детства.

3. Социальные факторы, влияющие на смертность детей первого года жизни, ие менее актуальны в исследуемых территориях, чем медицинские и требуют создания службы медико-социального патронажа как основы социальной защиты семей с неудовлетворительной соцналыю-гпгненической характеристикой.

Стандартизованные показатели РНС от матери с хронической патологией составляют 104—Ю8%0, с гестозом 184—196%0, а, например, в группе матерей-одиночек РНС у детей 62,4%0, проживающих в плохих материально-бытовых условиях 34—36%, при среднем показателе ранней неопатальной смертности 5—7%0.

4. Материально-техническое обеспечение служб системы ОМД недостаточное. Например, перинатальная служба имеет такое обеспечение в половинном объеме от современного в областных центрах, а в районах — расценивается как слабое. Интегрированная оценка качества позволила выявить наиболее слабые звенья лечебно-диагностического процесса на этапах оказания помощи матерям и детям в учреждениях родовспоможения и детских поликлиниках. Снижение интегрированной оценки наполовину от возможной единицы открывает значительные резервы совершенствования помощи матерям и детям за счет медицинских факторов.

5. Прогнозирование показателя МС методом экстраполяции данных на ЭВМ не выявила положительных тенденций в ближайший перпод, а совершенствование служб ОМД за счет повышения качества медицинской помощи на всех этапах при прогнозе основанного па экспертном анализе летальных случаев среди детей первого года жизни убедительно доказало возможность снижения показателя РНС ¡¡а одну треть от имеющегося уровня, а смертность от «управляемых» причин наполовипу.

6. Совершенствование акушерской службы за счет обеспечения преемственности в работе женских консультаций н родильных домов на основе информационных технологий, а также создание кабинетов по планированию семьи, перинатальному консультированию беременных женщин высокого риска, кабинетов по профилактике внутриутробного инфицирования, кабинетов медико-генегического консультирования, укрепление материально-технической и кадровой базы всех уровней акушерской помощи обеспечивает улучшение основных показателей родовспоможения, а, следовательно, снижает репродуктивные потери общества, в первую очередь, за счет МС.

7. Совершенствование помощи детям за счет обеспечения адекватной неотложной, реанимационной и интенсивной терапии на всех этапах, в сочетании с внедрением новых организационных форм работы — дневной стационар, диспансерное наблюдение неонатолога за новорожденными детьми в поликлиниках с учетом перинатальных факторов, а также усиление профилактической работы в семьях социального риска снижает МС от экзогенных причин.

8. Внедрение концептуальной модели организации помощи матерям и детям в территориях со средним уровнем МС эффективно и снижает МС. В Московском районе Санкт-Петербурга

удалось за 3 года снизить МС на 28% от исходного уровня, приблизить в роддоме смертность среди доношенных новорожденных к цивилизованному — 0,5 на 1000 родившихся доношенными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная модель организации помощи матерям и детям, основанная на экспертной оценке медицинской помощи и постоянном мониторинге за состоянием лечебно-диагностического процесса при помощи интегрированных оценок эффективна и может быть использована в других регионах со средним уровнем.

2. В регионах со средним уровнем МС возможна эффективная организация помощи матерям и дегям только при условии создания службы медико-социального патронажа, перинатального консультирования для беременных высокого риска, а также службы по планированию семьи и медико-генетическому консультированию.

3. Результаты проведенного исследования показали, что действенное снижение показателя МС может быть обусловлено только при обеспечении интеграции служб в рамках акушерско-гераиевтнческо-педиатрического комплекса с использованием информационных технологий в первую очередь угрозометрии, позволяющих своевременно вмешиваться в лечебно-диагностпче-;кий процесс и контролировать качество медицинских услуг, 1редосгавляемых женщинам и детям па этапе перехода к страховой медицине.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ.

Материалы работы вошли в региональные целевые комплексов программы по снижению МС в Саратовской, Калшшнград-кой областях и Псковской области. Основные элементы мони-оринга качества и эффективности медицинской помощи внедре-ы в практику работы роддомов Московского района Санкт-Пе-ербурга. Результаты работы используются в преподавании на афедре социальной педиатрии факультета усовершенствования рачей СПб ПМИ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Обзор целевых комплексных программ по здравоохранению в курируемых территориях. В кн. «Программно-целевой подход в охране материнства и детства» /Тезисы докладов Всесоюзного семинара/, Л., 1991, с. 6. с соавт.

2. Обоснование программно-целевого подхода в здравоохранении на современном этапе. В кн. «Медпко-соцпальные проблемы охраны здоровья на этапе перехода к страховой медицине», СПб, 1992, с. 94.

3. Некоторые вопросы оценки положения детей в России. В кн. «Медико-социальные проблемы охраны здоровья на этапе перехода к страховой медицине», СПб, 1992, с. 91—92. с соавт.

4. Программно-целевой подход к охране материнства и детства — перспективное направление науки и практики. В кн. «Психологические и этические проблемы детства», СПб, 1993, с. 192—202, с соавт.

5. Приоритетные направления целевых комплексных программ по охране здоровья различных групп населения. В сб. «Материалы круглого стола. Современные проблемы сохранения здоровья населения Санкт-Петербурга», СПб, 1993, с 91—93.

Т. В. Формат 60X887,,Объем 1 печ. л. Тир. 100 экз. Зак. № 600.