Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Принципы ведения беременности и родов у женщин со сложными формами нарушения сердечного ритма

На правах рукописи

Питиримова Ольга Александровна

ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН СО СЛОЖНЫМИ ФОРМАМИ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

Акушерство и гинекология -14.00.01

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

□□3461638

003461638

Работа выполнена в Перинатальном кардиологическом центре Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, родильном отделении ГКБ № 67 г. Москвы Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, директор Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Доктор медицинских наук, руководитель Перинатального кардиологического центра НЦ ССХ имЛ.Н.Бакулева РАМН Е. Д. Беспалова

Официальные оппоненты:

-доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов А.А.Оразмурадов

-доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела новых методов диагностики института клинической кадиологии имЛ Л.Мясникова Российского научно-производственного Комплекса "Росмедтехнологий" Г.В.Рябыкина

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится «_» 2009г. в_часов на заседании

диссертационного совета (Д 212.203.01) ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу: индекс 119333, Москва, ул. Фотиевой, 6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г.Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_»_2008г.

В. И. Кулаков

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

И.М.Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Нарушения сердечного ритма у беременных являются распространенным состоянием. Беременность приводит к существенным изменениям гемодинамики, что проявляется увеличением частоты сердечных сокращений, скорости кровотока, массы циркулирующей крови, нарастанием центрального и венозного объема в сердце. Из этого следует, что даже при нормально протекающей беременности сердце здоровой женщины претерпевает значительные дополнительные нагрузки, что зачастую приводит к срыву ритма сердечной деятельности [Макацария А.Д., Беленков 10.11, БешинА.Л., 2001; СтрюкР.К, 2007].

Сложные варианты нарушения ритма и проводимости у беременных (пароксизмальная тахикардия, полная

атриовентрикулярная блокада, синдром удлинения интервала QT) способствуют развитию жизнеугрожающих состояний, опасных для матери и плода [Lie К.., 2001].

Наиболее часто встречающаяся группа тахиаритмий у женщин детородного возраста - пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (ПСВТ). Степень риска для плода при ПСВТ матери определяется частотой и продолжительностью пароксизмов, а также выраженностью нарушений центральной гемодинамики [Tan М, Rao В., 2001].

Одним из серьезных нарушений внутриссрдсчной проводимости является полная атриовентрикулярная блокада. Решение вопроса о ведении беременности и родов при данном нарушении ритма является весьма сложным. Это связано с тем, что значительное урежепие сердечного ритма создает предпосылки для возникновения приступов Морганьи - Адамса - Стокса [Myrray R.., 2001].

Опасным нарушением проводимости (вне зависимости от наличия

беременности) является синдром удлиненного интервала QT, который может явиться причиной внезапной смерти [Школьникова М.А., 2001].

Комплексы лечебно-профилактических мероприятий, направленные на урегулирование ритма сердца и повышение сократительной способности миокарда, оказывают благоприятное влияние на течение беременности, родов состояние плода и новорожденного у женщин с нарушением ритма сердечной деятельности [Trappe H., 2001; Joglar J. et a!., 2001]. В связи с этим целью исследования явилось:

Снижение частоты осложнений беременности, родов и перинатальной патологии у женщин со сложными формами нарушения сердечного ритма.

Для исполнения работы нами поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать влияние изменений гемодинамических показателей на организм беременных женщин со сложными формами нарушения сердечного ритма.

2. Усовершенствовать алгоритм диагностических мероприятий у таких пациенток во время беременности.

3. Определить противопоказания для сохранения беременности у женщин со сложными формами нарушения сердечного ритма.

4. Оценить частоту возникновения осложнений беременности у исследуемых пациенток и зависимость выбора метода родоразрешения от формы основного заболевания.

5. Усовершенствовать лечение беременных со сложными формами нарушения сердечного ритма для снижения частоты осложнений беременности, родов и перинатальной патологии.

Научная новизна и практическая значимость В настоящем исследовании впервые выработаны алгоритмы обследования и лечения, а также указаны критерии прерывания беременности у женщин со сложными формами нарушения сердечного ритма. Представлен подробный методологический

мониторинг и анализ исходов при беременностях и родах у женщин с нароксизмальной суиравентрикулярной тахикардией и полной поперечной блокадой. Сформулированы наиболее типичные осложнения беременности в зависимости от формы нарушения сердечного ритма, показаны пути профилактики данных осложнений для снижения перинатальной заболеваемости. Описаны методы хирургического лечения нарушений ритма, применяемые во время беременности.

Внедрение в практику. Материалы диссертационной работы используются в отделении перинатального кардиологического центра НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, г. Москва, и в специализированном кардиологическом родильном отделении ГКБ № 67 г. Москва.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Обоснование необходимости более детального обследования беременных женщин со сложными формами нарушения сердечного ритма для выработки показания и противопоказаний пролонгирования беременности.

2. Прогнозирования возникновения возможных акушерских осложнений и способа родоразрешения в зависимости от формы нарушения сердечного ритма у женщины.

3. Определение рекомендаций, направленных на улучшение лечения данной категории пациенток с использованием хирургических методов во время беременности.

Апробация работы Основные положения работы доложены на: VII ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМИ с Всероссийской конференцией молодых ученых, 2003г., (Москва), Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» 2004 г., (Москва). Диссертационная

работа апробирована в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 6 февраля 2008 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 2 из них в центральной печати.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, клинической характеристики обследованных женщин и их новорожденных, результатов собственного исследования, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 112 источников: 32 отечественных и 80 зарубежных. Текст иллюстрирован 13 таблица,ми, 11 диаграммами 2 рисунками и 2 схемами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Клиническая характеристика материала Используемый в работе клинический материал был получен при наблюдении за течением и исходом беременности пациенток, госпитализированных в специализированный родильный дом при ГКБ № 67 г. Москвы. Часть пациенток проходила обследование в Перинатальном кардиологическом центре НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. В общей сложности в исследование было включено 90 беременных, у 60 из которых имелись сложные формы нарушения сердечного ритма.

Возраст беременных в общей выборке колебался от 18 до 39 лет и в среднем составил 25,8±5,7 года.

Исходный клинический материал был разделен на 4 основные группы.

Группа 1 (32 пациентки) - беременные с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией (группа НСВТ). Средний возраст 27,3±6,2 года.

Группа 2 (23 пациентки) - беременные с врожденной идиопатической атриовентрикулярной блокадой (группа ППБ). Средний возраст 23,9±4,3 года.

Группа 3 (5 пациенток) - беременные с синдромом удлиненного интервала С>Т (группа (}Т). Средний возраст 23,5±4,1 года.

Для сравнительного анализа мы использовали контрольную группу, которую составили беременные женщины с отсутствием кардиальной патологии:

Группа 4 (30 пациенток) без нарушений сердечного ритма (группа контроля). Средний возраст 25,8±5,7 года.

Процентное соотношение беременных разных групп в общей исследуемой выборке проиллюстрировано на диаграмме 1.

ОТ- 5,5%

Диаграмма 1. Групповое распределение исследуемых пациенток Методы обследования пациенток

На каждую пациентку заводилась специально разработанная карта обследования, где в динамике на различных сроках беременности и послеродового периода регистрировались:

Жалобы на ощущение дискомфорта, связанное с ритмом сердечных сокращений;

Данные анамнеза жизни, болезни, особенности акушерско-гинекологического анамнеза;

^ Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования;

^ Заключения специалистов;

^ Особенности течения беременности, родов, оценка состояния ребенка после рождения.

Клиническая картина аритмий и характер предъявляемых пациентками жалоб зависели от формы нарушения ритма.

У 39% женщин настоящая беременность была первой; 2,2% из них до ее наступления имели диагноз первичного бесплодия. У остальных беременных (61%) в анамнезе были роды, медаборты (в том числе по медицинским показаниям в связи с тяжелым течением основного заболевания), выкидыши и наразвивающиеся беременности.

Для 58 пациенток (64%) в общей выборе предстоящие роды должны были стать первыми.

Всем пациенткам было проведено комплексное лабораторно-инструментальное обследование, включавшее в себя:

• Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, исследование свертывающей системы крови;

• Электрокардиографию в покое в 12 общепринятых отведениях;

• Комплексную трансторакальную эхокардиографию с использованием М, В-режимов сканирования и допплеровских методик картирования кровотока - для исключения органических изменений сердечнососудистой системы матери и определения степени ее

компенсации при различных формах нарушения сердечного ритма;

• Комплексное акушерское ультразвуковое исследование;

• Кардиотокомониторирование плода.

37% пациенткам с нарушениями ритма сердца и 33% беременным группы контроля была проведена прицельная комплексная эхокардиография плода с использованием всех основных режимов сканирования, для детального изучения анатомии сердечнососудистой системы плода и оценки сердечного ритма.

В 21% случаев при подозрении на нарушение фстоплацентарного кровотока проводилось повторное УЗИ плода. Количество повторных исследований у одной пациентки колебалось от 1 до 3. Таким образом, общее число повторных исследований составило 25, а суммарное количество первичных и повторных исследований-115.

Все пациентки с нарушениями сердечного ритма (N=60) были проконсультированы кардиологом-аритмологом, по назначению которого 38 беременным было проведено суточное мониторирование ритма сердца, направленное на установление особенностей нарушений ритма в каждом конкретном случае. Холгеровское мониторирование осуществлялось с помощью портативных регистраторов ЛН-3, позволяющих получить ЭКГ в двух биполярных отведениях, близким к отведениям У2 и У5 стандартной ЭКГ.

В объединенной выборке нарушений ритма (N=60) у 11 пациенток (18,5%) диагноз был впервые установлен во время настоящей беременности: 8 женщинам с ПСВТ (у 5 из них заболевание впервые манифестировало во время беременности), 1 женщине с ППБ и 2 пациенткам с синдромом удлиненного интервала С>Т.

Остальные 49 пациенток (81,5% беременных с нарушениями ритма) попали под наше наблюдение с диагнозом нарушения ритма сердца, установленным ранее и подтвержденным во время беременности.

Методы лечения беременных с нарушениями сердечного ритма

Лечение аритмий у беременных проводилось по общепринятым правилам. При решении вопроса о выборе лекарственного препарата учитывалось:

•наличие тератогенного действия;

•возможность ухудшения маточно-плацентарного кровотока;

•влияние на процесс адаптации новорожденного;

•воздействие на сократительную функцию матки.

У беременных с ПСВТ при возникновении приступа лечение начинали с применения «вагусных проб». При отсутствии эффекта от пагусных приемов использовали финоптин (внутривенное введение 510 мг). Для предотвращения приступов суправентрикулярной тахикардии таким пациенткам назначался анаприлин в дозе 80-120 мг/сут.

В трех случаях (9,5%) в данной группе возникла необходимость хирургического лечения нарушения ритма. В настоящее время для лечения ПСВТ, неподдающейся медикаментозной коррекции, у беременных женщин применяется метод радиочастотной абляции (РЧА). При предсердно-желудочковой узловой тахикардии типа ри-энтри возможно выполнение катетерной абляции, которая предусматривает разрушение медленного пути проведения импульсов в области предсердно-желудочкового узла. Оптимальные сроки проведения РЧА с 16 по 25 неделю беременности.

Особой проблемой является лечение брадиаритмий у беременных.

Брадиаритмии, сопровождающиеся возникновением клинических симптомов, являются основным показанием для имплантации кардиостимуляторов. В группе пациенток с ППБ в 4 наблюдениях (17,5%) потребовалось хирургическое лечение нарушения ритма. Имплантация электрокардиостимулятора возможна начиная с 14 недели беременности.

Лечение пациенток группы (¡>Т заключалось в применении бста-блокаторов в течение всей беременности.

Исходы беременностей у пациенток, включенных в исследование

У всех пациенток, включенных в исследование, роды произошли в срок, с 37 по 40 неделю беременности. Средний срок (38,6 ± 0,8 недель). 19/90 исследуемых женщин были родоразрешены путем операции кесарева сечения по различным показаниям. У 71 пациентки беременность закончилась родами через естественные родовые пути.

Оценка состояния детей производилась непосредственно после рождения. Для этого использовались общепринятые количественные и качественные критерии физического развития и общего состояния новорожденных.

Результаты работы и их обсуждение

Основной объем статистической обработки проводился для трех групп пациентов, включенных в исследование: группы контроля, группы суправентрикулярных пароксизмальных тахиаритмий и группы идиопатической полной атрио-вентрикулярной блокады. Для группы удлиненного интервала С^Т, учитывая небольшое количество наблюдений, мы ограничились описательным фрагментом исследования.

В нашей работе мы выделили три основных направления исследования:

•оценка состояния беременных пациенток;

• оценка влияния кардиологического статуса женщин на течение беременности (сравнение частоты акушерско-гинекологичсских осложнений в анамнезе, частоты осложнений настоящей беременности и частоты показаний к оперативному родоразрешению в трех исследуемых группах);

•изучение показателей, позволяющих оценить состояние ребенка после рождения.

Результаты сравнительного анализа состояния беременных трех

групп

Сравнительный анализ субъективных и объективных показателей, характеризующих кардиологический статус беременных женщин, мы начали с жалоб, предъявляемых во время беременности пациентками разных групп. Мы обнаружили достоверные отличия между тремя группами по исследуемому качественному признаку (р<0,05). При проведении попарных сравнений групп между собой, было установлено, что процент женщин, стабильно предъявляющих вышеописанные жалобы в течение беременности, достоверно выше (р<0,05) в группе тахиаритмий, по сравнению с контролем и группой ППБ. Доля беременных, отмечающих регулярные эпизоды плохого самочувствия в группе ППБ, достоверно не отличалась от группы контроля. Это может быть связано с улучшением самочувствия данного контингента больных с наступлением беременности, что объясняется физиологическим увеличением ЧСС в период гестации. Это также подтверждается тем, что доля пациенток данной группы, предъявляющих соответствующие жалобы, до беременности была значительно выше - 9/23 против 4/23 во время беременности.

В группе тахиаритмий мы отметили противоположную тенденцию. На ухудшение самочувствия, связанное с учащением приступов ПСВТ, после наступления беременности жаловались 15/32 пациенток, в то время как до беременности стабильно предъявляли жалобы не более 7/32 женщин данной группы. Наши результаты согласуются с данными других исследователей, отмечающих аналогичную тенденцию [Там'am М, Levin J. etal. 1993].

У 16% пациентов группы тахиаритмий приступы ПСВТ были впервые зафиксированы с наступлением беременности, что

коррелирует с литературными данными [Repke ./., 1984]. При этом, в трех случаях, медикаментозная терапия оказалась малоэффективной и не позволила стабилизировать состояние пациенток. В подобных ситуациях было принято решение о необходимости хирургического лечения заболевания.

В группе ППБ необходимость в хирургическом вмешательстве во время беременности возникла в четырех наблюдениях. У данных пациенток не отмечалось улучшения состояния и урежения приступов Морганьи - Адамса - Стокса. В связи с этим было принято решение об имплантации электрокардиостимулятора во время беременности. Имплантация ЭКС возможна, по нашему мнению, начиная с 14 недель беременности.

Для оценки объективного статуса обследуемых мы провели межгрупповое сравнение наиболее информативных параметров электрокардиографического и ультразвукового исследования сердца беременных.

Достоверные отличия между тремя группами (р<0,001) были обнаружены нами только для одного параметра - ЧСС. Данные отличия не вызывают сомнения, учитывая исходное разделение обследуемых на группы по характеру нарушений ритма, оцениваемого по частоте сердечных сокращений. По остальным параметрам, измеренным с помощью трансторакальной эхокардиографии, статистически значимых различий между тремя группами установлено не было (в обеих группах нарушений ритма значения основных ЭхоКГ показателей достоверно не отличались от нормы).

В связи с пароксизмальным течением заболевания в группе тахиаритмий мы посчитали целесообразным провести мониторинг ЧСС в данной группе пациентов за определенный период времени.

Для сравнительного анализа мониторное наблюдение за частотой сердечных сокращений проводилось также и в двух других группах обследуемых в течение аналогичного периода времени. Это позволило нам оценить лабильность частоты сердечного ритма в каждой из групп с помощью статистики повторных измерений. Внутригрупповой разброс среднесуточных показателей ЧСС проиллюстрирован на диаграмме 2.

♦ Норма АВ-блок

ЧСС

Тахиаритмии

140

Диаграмма 2. Колебания значений ЧСС в трех изучаемых группах Влияние нарушений сердечного ритма женщин на течение и исход беременности

Нами оценен акушерско-гинекологический анамнез пациенток исследуемых групп, осложнения данной беременности, обусловленные различными видами нарушений сердечного ритма и влияние основного заболевания на выбор способа родоразрешсния.

В обобщенной по трем группам выборке женщин (п=85), осложненный акушерско-гинекологический анамнез имели 62

обследуемые: 18 человек в группе контроля, 18 беременных в группе брадиаритмий и 26 пациенток в группе ПСВТ.

По нашим данным встречаемость акушерско-гинекологических осложнений в анамнезе беременных трех групп следующая: в группе ППБ процент данных осложнений выше на 18% по сравнению с группой контроля, а в группе ПСВТ - на 20%. Между собой две группы HP отличаются незначительно (различия составляют всего 2%).

В нашем исследовании, в особенностях акушерско-гинекологического анамнеза пациенток, нас интересовало наличие и частота только тех осложнений, которые могли иметь этиологическую связь с течением основного заболевания у женщин с нарушениями сердечного ритма. В спектр изучаемых осложнений предыдущих беременностей вошли: прерывание беременности по медицинским показаниям (вследствие тяжелого течения основного заболевания); самопроизвольные выкидыши; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; гестоз; рождение детей с дефицитом массы тела. Наши данные согласуются с результатами, освещенными в литературе [Tan М, Bronn О., Rao В., 2001] которые говорят о том, что приступы тахикардии сопровождаются повышением возбудимости матки и могут угрожать преждевременной отслойкой плаценты и острой гипоксией плода. При оценке других осложнений, сопровождающих предыдущие беременности, ощутимые различия между группами нами были выявлены для гестоза и задержки развития плода (ЗРП). Данная патология встречалась, чаще в группе женщин с ППБ, чем у женщин с тахиаритмиями на 15,5% и 15% соответственно.

Частота вышеуказанных осложнений в акушерско-гинекологическом анамнезе женщин трех изучаемых групп приведена в таблице 2.

Таблица 2

Особенности акушерско-гинекологического анамнеза пациенток, включенных в исследование

ОСЛОЖНЕНИЯ Контроль (п=30) Тахиаритмии (п=32) Брадиаритмии (п=23)

Чел. (%) Чел. (%) Чел. (%)

Медаборты 13/0 43/0 12/2 37,5/6 5/1 21,7/ 4

Выкидыши 4 13,5 4 12,5 2 9

Отслойка плаценты - 1 3,1 -

Гестоз 7 23 6 19 9 34,5

Гипотрофия новорожденных 2 6 2 6,5 3 11

Комментарий: В графе медаборты до знака косой слэш указано общее количество абортов в анамнезе, после знака слэш - количество абортов, выполненных но медицинским показаниям

Как видно из таблицы, количество прерываний беременности по медицинским показаниям (в связи с тяжелым течением основного заболевания) было незначительным в обеих группах нарушений ритма: 2 случая в группе ПСВТ и 1 случай в группе ППБ. С наступлением настоящей беременности также отмечалось тяжелое течение основного заболевания. Однако в качестве альтернативы аборту по медицинским показаниям, нами было принято решение о хирургическом лечении нарушений ритма во время беременности, что стабилизировало состояние пациенток и позволило им доносить до срока данную беременность. В литературе также имеются указания на благополучное течение беременности и родов у женщин с имплантированными во время беременности искусственными водителями ритма [Jaffe R., Gruber А., 1997; Andersen С., 1999].

Ощутимые различия между группами были обнаружены для таких осложнений беременности, как гестоз и задержка внутриутробного

развития плода, приведший к гипотрофии новорожденных. Частота гестоза в группе ППБ превышала частоту данного осложнения в группе ПСВТ (на 15,5%) и группе контроля (на 11%). Аналогичная картина наблюдалась и для ЗРП: доля данного осложнения была выше в группе брадиаритмий по сравнению с группой тахиаритмий и контролем (на 15% и 11,5% соответственно).

Среди осложнений настоящей беременности, непосредственно связанных с течением основного заболевания, мы отметили следующие: угроза прерывания беременности, токсикоз второй половины беременности легкой и средней тяжести, фетоплацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития плода.

По нашим данным, пациенток с пароксизмалыюй суправентрикулярной тахикардией можно отнести к группе высокого риска по развитию угрозы прерывания беременности, что совпадает с данными некоторых авторов [Михеенко Г.А., 1991]. Процент гестозов оказался, напротив, достоверно выше в группе АВ-блокад по сравнению, как с группой нормы, так и с группой тахиаритмий (р<0,01 с учетом поправки Бонферрони). Значимых различий между группой ПСВТ и контролем обнаружено не было.

Аналогичную картину мы наблюдали и для синдрома задержки развития плода. Т. о. пациенток с полной поперечной АВ-блокадой возможно выделить в группу риска по развитию гестоза и задержки внутриутробного развития плода.

При изучении исходов беременностей в исследуемых группах нас в первую очередь интересовало влияние основного заболевания и, связанных с ним осложнений беременности, на выбор метода родоразрешения. Полученные нами данные говорят о том, что только тяжелая степень нарушений сердечного ритма может оказать значимое отрицательное влияние на течение беременности и

состояние плода. Такая же тенденция отмечена рядом авторов [Шабала Т.В., 1990; Саликова С.П. 1996].

Количественное распределение различных показаний к операции кесарева сечения в трех изучаемых группах показано в таблице 3.

Таблица 3

Показания к оперативному родоразрешению

ГРУППА Контроль Тахиаритмни Брадиаритмни

Чел. (%) Чел. Чел. (%)

Экстрагенитальные показания

Основное заболевание - - 3 9,3 - -

Миопия высокой степени - - 1 3,1 - -

Акушерско-гинекологичсские показания

Рубен на матке - 1 3,1 - -

Бесплодие + ЭКО - 2 6,2 - -

Аномалии родовой деятельности 1 3,5 1 3,1 - -

Преждевременная отслойка плаценты - 2 6,2 - -

Тазовое предлежание - 1* 3,1 - -

Гестоз - - - - 2 8,6

Показания со стороны плода

ЗРП 1* 3,5 - - 2* 8,6

Острая гипоксия плода 1 3,5 2* 6,2 - -

*- операции по совокупности показаний Только в группе ПСВТ показанием к операции явилось основное заболевание (9% женщин). В группе ППБ непосредственно течение основного заболевания не влияло на выбор метода родоразрешения.

Сравнительная оценка состояния новорожденных от беременных исследуемых групп Наиболее информативными количественными параметрами, характеризующими физическое развитие новорожденных детей,

являются длина и масса тела, а также их соотношение, называемое массо-ростовым показателем.

Результаты проведенного нами сравнительного анализа указанных характеристик у новорожденных от матерей с изучаемыми нарушениями сердечного ритма и от женщин группы контроля (без патологии сердечно-сосудистой системы) отражены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели физического развития новорожденных в трех

исследуемых группах

ПОКАЗАТЕЛЬ Дети группы контроля (п=30) Дети группы АВ-блокад (п=23) Дети группы ПСВТ (м=32) Достоверн ость отличий между 3-мя гр.

СРОК ГЕСТАЩШ (НЕД) 38,7 ± 0,7 38,4 ±0,9 38,5 ±0,5 N8

МАССА ТЕЛА (Г) 3560 + 385 3515 ± 307 3346 ±327 N8

ДЛИНА ТЕЛА (СМ) 51,3 + 2,5 50,5 ±3,2 52,5 ± 1,6 N8

МАССО- РОСТОВОЙ ПОКАЗАТЕЛЬ(%) 68,4 ±5,7 67,8 ±6,1 65,9 + 4,8 N8

N8 — отсутствие достоверных отличий между группами Как видно из таблицы 4, средние значения характеристик физического развития новорожденных достоверно не отличались во всех трех исследуемых группах и соответствовали диапазону нормальных значений.

Синдром удлиненного интервала Под нашим наблюдением находились 5 пациенток с диагнозом синдрома удлиненного интервала О'Г.

Средний возраст беременных данной группы составил 23±4,1 год. Беременность у 4 пациенток данной группы закончилась оперативным родоразрешением, у 1 пациентки - родами через естественные родовые пути. При обследовании детей в раннем

неонатальном периоде, у одного ребенка было заподозрено нарушение внутрисердечной проводимости. Новорожденный был взят на кардиологический учет. '

Выводы

1.У женщин со сложными формами нарушения сердечного ритма во время беременности, родов и послеродового периода изменяется только ЧСС, что может привести как к дебюту или ухудшению течения заболевания (пароксизмальная суправснтрикулярная тахикардия-45%), так и к улучшению самочувствия пациенток (полная поперечная блокада-19%).

2.0птимизированный алгоритм обследования беременных со сложными формами нарушения сердечного ритма включает в себя применение метода холтеровского мониторирования в динамике (в сроках беременности 14-16 недель, 26-28 недель, 35-37 недель, через 1 месяц после родов).

3.Противопоказанием для сохранения беременности является прогрессирующее течение основного заболевания на фоне проводимого лечения.

4.У женщин с нарушением сердечного ритма частота осложнений настоящей беременности выше, чем у здоровых беременных; женщины с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией относятся к группе высокого риска по развитию угрозы прерывания беременности (59%); беременные с полной поперечной блокадой относятся к группе риска по развитию гестоза и фето-плацентарной недостаточности (69% и 44% соответственно); тяжелое течение основного заболевания является показанием для оперативного родоразрешения беременных с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией; пациентки с полной поперечной блокадой родоразрешаются оперативным путем по акушерским показаниям.

5.Снизить частоту осложнений беременности, родов и перинатальной патологии у женщин со сложными формами нарушения сердечного ритма позволяют хирургические методы лечения аритмий (радиочастотная абляция дополнительных проводящих путей и имплантация электрокардиостимулятора), выполненные, в том числе, и во время беременности.

Практические рекомендации

1 .Беременные, имеющие в анамнезе аритмии должны находиться под диспансерным наблюдением у терапевтов женских консультаций.

2.Всем женщинам, вставшим на учет по беременности, независимо от срока беременности, должно быть проведено ЭКГ исследование с последующей расшифровкой его специалистом.

3.При обнаружении нарушений сердечного ритма, для исключения органической патологии сердца, необходимо проведение ЭХОКГ исследования.

4.В случаях установленного диагноза нарушения сердечного ритма у беременных, при отсутствии порока сердца, обязательным является холтеровское мониторирование в динамике (в сроке беременности 1416 недель, 26-28 недель и в 35-37 недель).

5.Всем беременным с нарушением сердечного ритма необходимо проведение комплексной микроциркуляторной терапии, направленной на улучшение маточно-плацентарного кровотока и реологических свойств крови, профилактику и лечение таких осложнений как, угроза прерывания беременности и гестоз. Проведение лечения антиаритмическими и седативными средствами не противопоказано в любые сроки беременности.

6.Плановая госпитализация для подготовки к родам женщин с нарушением сердечного ритма, при неосложненном течении беременности, целесообразна в сроке 37-38 недель беременности.

7.После родов данная группа пациенток должна наблюдаться совместно с кардиологом в течение 2-3 месяцев, с проведением контрольного холтеровского мониторирования не реже 1 раза в месяц.

8.Показанием для хирургического лечения аритмии во время беременности является прогрессирование заболевания на фоне проводимой медикаментозной терапии.

9.В случае ухудшения течения основного заболевания и невозможности хирургического лечения аритмии следует рассмотреть вопрос о прерывании беременности по жизненным показаниям.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Хузина О.М., Котлукова Н.П., Матюнина Е.А., Питиримова O.A. Диагностические возможности кратковременного ЭКГ-мониторирования по Холтеру с помощью прибора Miniskope MS-3: Тезисы доклада Всероссийского конгресса «Детская кардиология 2002».-М., 2002.-С.76.

2. Питиримова O.A. Особенности течения беременности и лечение пациенток с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией.// Детские болезни сердца и сосудов.-2007г.-№ 3.-С.58-60.

3. Питиримова O.A., Питиримов И.И., Беспалова Е.Д. Основные принципы оказания кардиохирургической и кардиологической помощи беременным женщинам и новорожденным с патологией сердечно-сосудистой системы.// Детские болезни сердца и сосудов.-2007г.-№ 3.-С.14-17.

4. Питиримова O.A., Бокерия E.JI., Тюмснева А.И. Аспекты ведения беременности и родов у женщин с полной идиопаточеской атриовентрикулярной блокадой.// Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. Тезисы докладов III конференции молодых ученых России с международным участием.-2004г.-С.19.

5. Питиримова O.A., Федорова И.Г., Бокерия Е.Л., Беспалова Е.Д., Тюменсва А.И. Аспекты ведения беременности и родов у женщин с полной идиопатической атриовентрикулярной блокадой.// Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. "Сердечно-сосудистые заболевания". Тезисы докладов VII ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.-2003г.-Том 4.-№ 6.-С.194.

6. Питиримова O.A., Беспалова Е.Д. Влияние беременности на возникновение и течение сложных форм аритмий аритмий.// Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. "Сердечнососудистые заболевания".-2008г.- Том 9, №2.- С. 16-20.

7. Питиримова O.A., Беспалова Е.Д. Акушерско-гинекологические осложнения у беременных женщин со сложными нарушениями сердечного ритма и их влияние на исход беременности.// Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. "Сердечно-сосудистые заболевания".-2008г.- Том 9, №2,- С. 21-27.

Принципы ведения беременности и родов у женщин со сложными формами нарушения сердечного ритма.

Питиримова Ольга Александровна В работе представлено современное состояние проблемы "беременность у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями". Па основании клинико-статистического анализа представлены сведения о течении и осложнениях беременности, родов у женщин со сложными формами нарушения сердечного ритма. Описаны механизмы возникновения наиболее типичных осложнений беременности в зависимости от вида аритмии. Показана возможность хирургического лечения нарушений ритма во время беременности.

На основании проведенных исследований, и сопоставления полученных результатов, сделаны выводы об особенностях течения беременности у пациенток с нарушениями ритма и даны практические рекомендации по ведению беременности и родоразрешению женщин с данной кардиалыюй патологией.

Principles of conducting tcxis of women with complex forms of heart rhythm disorder.

Pitirimova Olga Aleksandrovna. This thesis presents the state-of-the-art of the following problem: "pregnancy of women with cardiovascular diseases". On the basis of diagnostic-related analysis the data are given on the gestation complications course of women with complex forms of heart rhythm disorder. The thesis also gives the description of genesis mechanisms of the most typical complications of pregnancy according to the kind of arrhythmia. The possibility of surgical treatment of rhythm disturbance is shown.

On the basis of the research and comparison of the received data, conclusions are made about the peculiarities of gestation course of cases with rhythm disturbance. Practical guidelines are given on the conducting texis and delivery of women with cardiac pathology in question.

Подписано в печать:

04.12.2008

Заказ № 1362 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www. autoreferat. ru

Актуальность проблемы. Нарушения сердечного ритма у беременных являются распространенным состоянием, в связи с чем вопросы диагностики и лечения этих нарушений носят междисциплинарный характер и рассматриваются не только в рамках кардиологии и терапии, но и акушерства и педиатрии (Стрюк Р.И., 2007).

Природа аритмий у беременных более сложна, так как нередко сама беременность способствует нарушению сердечного ритма. Это связано с глубокими эндокринными, нейрогуморальными и функциональными изменениями в организме женщины. На наступившую беременность первыми реагируют сердечно-сосудистая и эндокринные системы. Беременность приводит к существенным изменениям гемодинамики, что проявляется увеличением частоты сердечных сокращений, скорости кровотока, массы циркулирующей крови, нарастанием центрального и венозного объема в сердце. Из этого следует, что даже при нормально протекающей беременности сердце здоровой женщины претерпевает значительные дополнительные нагрузки, что зачастую приводит к срыву ритма сердечной деятельности (Карлтон С., 1989; Burlev В., 1990).

Сложные варианты нарушения ритма и проводимости у беременных (пароксизмальная тахикардия, полная атриовентрикулярная блокада, синдром удлинения интервала QT) способствуют развитию жизнеугрожающих состояний, создавая опасность для матери и плода (Смирнова Л.М., 1971; Шабала Т.В., 1988).

Наиболее часто встречающаяся группа тахиаритмий у женщин детородного возраста - пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (ПСВТ).

Степень риска для плода при ПСВТ матери определяется частотой и продолжительностью пароксизмов, а также выраженностью нарушений центральной гемодинамики. Кроме того, приступы сопровождаются повышением возбудимости матки и могут угрожать преждевременной отслойкой плаценты и острой гипоксией плода (Гармашева H.JI., 1977; Михеенко Г.А., 1991; Tan М., 2001; Rao В.,2001).

Одним из серьезных нарушений внутрисердечной проводимости является полная атриовентрикулярная блокада.

Решение вопроса о ведении беременности и родов при нарушении атриовентрикулярной проводимости является весьма сложным. Это связано с тем, что значительное урежение сердечного ритма, помимо опасности развития сердечной недостаточности, создает предпосылки для возникновения опасных для жизни приступов Морганьи - Адамса - Стокса (Саликова С.П., 1986; Шехтман М.М., 1997; Rush R.W., 1993; Myrray R., 2000).

Опасным нарушением проводимости (вне зависимости от наличия беременности) является синдром удлинения интервала QT, который может явиться причиной обмороков и внезапной смерти. Это наследственное заболевание представляет серьезную терапевтическую проблему. При условии лечения с применением Р - блокаторов, беременность может протекать благополучно (Школьникова М.А., 2001; Minakini Н., 1999).

Гипоксия, наблюдаемая у беременных с аритмией, приводит к глубокому нарушению обменных процессов в миокарде, что в свою очередь вызывает значительное снижение его сократительной способности. При выраженной гипоксии в организме матери происходит нарушение гомеостаза за счет резкого сдвига кислотно — основного состояния в сторону ацидоза, что является основной причиной невынашивания беременности. Внутриутробное страдание плода обусловлено наличием хронической гипоксии и ацидоза у матери, которые вызывают патологические изменения в плаценте, сопровождающиеся ее функциональной недостаточностью ( Rao В., 2001).

Комплексы лечебно - профилактических мероприятий, направленные на улучшение кардиогемодинамики, урегулирование ритма сердца и повышение сократительной способности миокарда, оказывают благоприятное влияние на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного у женщин с нарушением ритма сердечной деятельности (Шабала Т.В., 1990; Саликова С.П., 1996; Rotmensch Н.Н., Rotmensch S., Elkayam U., 1997; Trappe H., 2001).

Увеличение частоты выявления нарушений сердечного ритма на современном этапе у беременных, расширение диагностических возможностей, отсутствие современных методик для практического здравоохранения определяют высокую актуальность рассматриваемых вопросов и открывают широкий спектр нерешенных задач, которые прежде рассматривать было проблематично.

Цель исследования. Определить клиническое значение сложных форм нарушения сердечного ритма у беременных, их влияние на течение беременности и родов и усовершенствовать комплекс диагностических и лечебных мероприятий для снижения частоты осложнений беременности, родов и перинатальной патологии.

Задачи исследования:

1. Проанализировать влияние изменений гемодинамических, клинико-лабораторных показателей на организм женщин со сложными формами нарушения сердечного ритма во время беременности, родов, послеродового периода;

2. Разработать алгоритм диагностических мероприятий у таких пациенток во время беременности;

3. Выработать показания и противопоказания для сохранения беременности у женщин со сложными формами нарушения сердечного ритма;

4. Оценить частоту возникновения осложнений беременности у исследуемых пациенток, и зависимость выбора метода родоразрешения от формы основного заболевания;

5. Усовершенствовать комплекс лечения данной группы больных для снижения частоты осложнений беременности, родов и перинатальной патологии.

Научная новизна исследования. В настоящем исследовании впервые выработаны алгоритмы обследования и лечения, а также указаны критерии прерывания беременности у женщин со сложными формами нарушения сердечного ритма. Описаны методы хирургического лечения нарушений ритма, позволяющие пролонгировать беременность у исследуемых пациенток.

Практическая значимость диссертации. Проведенная работа позволила разработать четкий алгоритм обследования и лечения беременных женщин со сложными формами нарушения сердечного ритма. Полученные в ходе исследования данные дали возможность выработать критерии для принятия решения о возможности пролонгирования беременности, своевременной профилактики и лечения акушерских осложнений и для выбора метода родоразрешения в акушерской клинике. Также ранняя диагностика нарушений сердечного ритма у плода позволила вовремя начать коррегирующую терапию для снижения перинатальной заболеваемости.

Положения, выносимые на защиту.

1 .Обоснование необходимости более детального обследования беременных женщин со сложными формами нарушения сердечного ритма для выработки показаний и противопоказаний для пролонгирования беременности.

2.Прогнозирование возникновения возможных акушерских осложнений и способа родоразрешения в зависимости от формы нарушения сердечного ритма у женщины.

3.Определение рекомендаций, направленных на улучшение лечения данной категории пациенток с использованием хирургических методов во время беременности.

Внедрение результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе — 2 в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

Основные положения работы доложены на: VII ежегодной сессии НЦ ССХ им А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2003), 1П конференции молодых ученых России с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины" (Москва, 2004).

Материалы диссертационной работы используются в отделении перинатального кардиологического центра НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, г. Москва, и в специализированном кардиологическом родильном отделении ГКБ № 67 г. Москва.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, клинической характеристики обследованных женщин и их новорожденных, результатов собственного исследования, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Библиографический указатель включает 112 источников: 32 отечественных и 80 зарубежных. Текст иллюстрирован 13 таблицами, 11 диаграммами, 2 рисунками и 2 схемами.

ВЫВОДЫ

1. У женщин со сложными формами нарушения сердечного ритма во время беременности, родов и послеродового периода изменяется только ЧСС, что может привести как к дебюту или ухудшению течения заболевания (пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия - 45%), так и к улучшению самочувствия пациенток (полная поперечная блокада — 19%).

2. Оптимизированный алгоритм обследования беременных со сложными формами нарушения сердечного ритма включает в себя применение метода холтеревского мониторирования в динамике (в сроках беременности 14-16 недель, 26-28 недель, 35-37 недель, через 1 месяц после родов).

3. Противопоказанием для сохранения беременности является прогрессирующее течение основного заболевания на фоне проводимого лечения.

4. У женщин с нарушением сердечного ритма частота осложнений настоящей беременности выше, чем у здоровых беременных; женщины с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией относятся к группе высокого риска по развитию угрозы прерывания беременности (59%); беременные с полной поперечной блокадой относятся к группе риска по развитию гестоза и фето-плацентарной недостаточности (69% и 44% соответственно); тяжелое течение основного заболевания является показанием для оперативного родоразрешения беременных с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией; пациентки с полной поперечной блокадой родоразрешаются оперативным путем по акушерским показаниям.

5. Снизить частоту осложнений беременности, родов и перинатальной патологии у женщин со сложными формами нарушения сердечного ритма позволяют хирургические методы лечения аритмий (радиочастотная абляция дополнительных проводящих путей и имплантация электрокардиостимулятора), выполненные, в том числе, и во время беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (схема 2)

1. Беременные, имеющие в анамнезе аритмии должны находиться под диспансерным наблюдением у терапевтов женских консультаций.

2. Всем женщинам, вставшим на учет по беременности, независимо от срока беременности, должно быть проведено ЭКГ исследование с последующей расшифровкой его специалистом.

3. При обнаружении нарушений сердечного ритма, для исключения органической патологии сердца, необходимо проведение ЭХОКГ исследования.

4. В случаях установленного диагноза нарушения сердечного ритма у беременных, при отсутствии порока сердца, обязательным является холтеровское мониторирование в динамике (в сроке беременности 14-16 недель, 26-28 недель и в 35-37 недель).

5. Всем беременным с нарушением сердечного ритма необходимо проведение комплексной микроциркуляторной терапии, направленной на улучшение маточно-плацентарного кровотока и реологических свойств крови, профилактику и лечение таких осложнений как, угроза прерывания беременности и гестоз. Проведение лечения антиаритмическими и седативными средствами не противопоказано в любые сроки беременности.

6. Плановая госпитализация для подготовки к родам, при неосложненном течении беременности, целесообразна в сроке 37-38 недель беременности.

7. После родов данная группа пациенток должна наблюдаться совместно с кардиологом в течение 2-3 месяцев, с проведением контрольного холтеровского мониторирования не реже 1 раза в месяц.

8. Показанием для хирургического лечения аритмии во время беременности является прогрессирование заболевания на фоне проводимой медикаментозной терапии.

9. В случае ухудшения течения основного заболевания и невозможности хирургического лечения аритмии следует рассмотреть вопрос о прерывании беременности по жизненным показаниям.

Схема 2.

Профилактика и лечение акушерских осложнений

Госпитализация в 37-38 Недель для подготовки к nnnnvt

Беременные с нарушением сердечного ритма

-О.

Наблюдение у терапевта женской консультации

Эхокг

ЭКГ л

Антиаритми ческие средства

Хирургическое лечение нарушений ритма

Холтеровское мониторирование