Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Принципы комплексной терапии рецидивирующих вагинитов перименопаузального периода

РГБ ОД

10 ИЮЛ 2003

На правах рукописи УДК618.15-002.193-053.86-085

ГОЛУБЕВА Ольга Николаевна

ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ВАГИНИТОВ ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ПЕРИОДА

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2003

Работа выполнена з Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

академик РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор Владимир Николаевич Серов

доктор медицинских наук, доцент Марияна Арамовна Геворкян

доктор медицинских наук, Татьяна Ивановна Рубченко

Ведущее учреждение: Российский Университет

Дружбы Народов

Защита состоится «___»_ 2003 года в _ часов на

заседании диссертационного совета К208.041.01 при Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 127066 г.Москва, ул. Долгоруковская, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу: г.Москва, ул. Вучетича, д. 10 а.

Автореферат разослан «_»_2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук М.М.Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема профилактики и диагностики вагинитов в перименопаузе, одним из существенных факторов патогенеза которых является дефицит эстрогенных влияний, не всегда учитывается в должной степени, что отражается и на эффективности лечебных мероприятий (Вихляева E.M.,i997; Зайдиева Я.3.,1997; Gluer С., 1997).

Сформировались научные представления об определенной этапности клинических симптомов эстрогенного дефицита: вегето-невротические проявления климактерического синдрома, затем урогенитальные расстройства(55-60 лет) и, наконец, сердечно-сосудистые заболевания и остеопороз (Савельева Г.М. и соавт.,1999; Cincinnati О.Н. et al., 1997; Charo S. et al, 1998; Morishita E. et al, 1998). Однако внедрение современных методов исследования позволило установить, что некоторые формы УТР начинают формироваться уже в пременопаузе (Buer D. et al, 1997; Greendale G.A. et al, 1997; Yeap S.S. et al ,1998).

Развитие оперативной гинекологии привело к значительному увеличению числа иангистерэктомий в общей структуре хирургических вмешательств у женщин в возрасте 40-45 лет (Володин С.К.,1997; Цивьян Б.Л. и соавт.,1998). Установлено, что даже гистерэктомия (при сохранении яичников) сопровождается целым рядом нейро-эндокринных и урогенитальных расстройств, формирующихся в течение ближайших 3 лет после операции (Дикке Г.Б., 1996; Кулаков В.И. и соавт., 1999) и получивших название «синдрома постгистерзктомии» (Макаров О.В. и соавт., 2000). Пангистерэкгомия или удаление яичников приводит к хирургической менопаузе и «постовариоэктомическому синдрому» (Кулаков В.И., Сметник В.П., 2001) в течение ближайшего года после операции (Haarbo J. et al, 1996), при этом на степень тяжести патологических проявлений самое существенное влияние оказывает резкое снижение уровня эстрогенов (Краснопольский В.И., Рубченко Т.Н. ,1998; Броженко В.В., 2001, Chittacharoen A. et al , 1996). Кроме того, оперативное удаление матки и яичников в пременопаузе, с последующими гормональными сдвигами накладываются на уже имеющиеся изменения в нейро-эндокринной системе, психо-эмоциональной сфере и урогенитальном тракте и потенцируют их прогрессирование (Тювина Н.А., Балабанова В. В., 1997; Руднев C.B. и соавт., 2001; Bak A.A. et al, 1997).

Симптомы вагинита с нарушением контроля мочеиспускания или без него встречаются после радикальных операций на матке более чем у 2/3 больных (Пушкарь Д.Ю., 1990; Эверт Б. И и соавт., 1998; Zip G.Y. et al, 1997). При экстрипации матки повреждается и удаляется большая часть маточно-влагалищного нервного сплетения, нарушается процесс передачи регулирующих нервных импульсов от тазовых органов, что часто и проявляется в различных вариантах сенсорных и трофических нарушений урогенитального тракта (Siddle N. et al, 1997).

УГР занимают значительный удельный вес у гинекологических больных, обращающихся за амбулаторной помощью в женскую консультацию, причем истинную частоту расстройств установить невозможно, так как многие женщины умалчивают о своих проблемах (Балан В.Е. и соавт., 2001; Nilsson К. et al, 1997), отрицательно влияющих на качество их жизни (Сметник В.П. и соавт., 2000; Dimic A. et al, 1997).

Вагиниты в перименопаузе являются полиэтиологическим заболеванием, в качестве причины воспалительного процесса на фоне гипоэстрогении и дисбиоза в составе микрофлоры влагалища различной степени выраженности могут выступать различные микроорганизмы (Кира Е.Ф., 2001).

Наиболее частыми формами заболевания в пре- и постменопаузе являются бактериальный вагиноз (БВ), кандидозный (KB) и неспецифический (НВ) вагинит (Макаров О.В. и соавт., 2000; Кулаков В.И., Сметник В.П.,2001 ). Лечение заболеваний нередко проводится только антисептическими средствами для общего и локального применения, которые часто приводят к дестабилизации экосистемы влагалища и кишечника с развитием их дисбиоза, что способствует формированию затяжных, рецидивирующих воспалительных процессов (Notelovitz M., 1997; Baron Y.M. et al, 1998). Существующая тесная анатомическая близость толстой кишки и гениталий, единство системы иннервации, крово- и лимфообращения определяет наличие единого дисбиотического процесса (Серов В.Н. и соавт., 2001).

Результаты многочисленных научных исследований позволили сформулировать концепцию о ЗГТ и стимулировали создание широкого арсенала лекарственных форм, предназначенных для профилактики и лечения УГР (Barlow D.H. et al , 1997; Col N.S. et al , 1997; Gluer C. et al , 1997; Graaf Y. et al , 1997; Rosano G.M. et al, 1997; De Oliveira A.O., 1999). Однако существующие рекомендации по ее применению не учитывают вероятность низкой биодоступности пероральных гормональных препаратов на фоне дисбиоза кишечника, что может объяснять отсутствие эффекта от их применения или хронизацию УГР. В доступной литературе отсутствуют сведения о роли сочетанной сорбционной терапии (интравагинальная, энтеросорбция) у больных с вагинитами в перименопаузе, не учитывается значение эффективного лечения недержания мочи для устранения воспалительных процессов во влагалище, все эти данные требуют дальнейшего изучения и уточнения.

Цель исследования: Повышение эффективности патогенетически обоснованной комплексной терапии больных с рецидивирующими вагинитами в перименопаузальном периоде.

Задачи исследования: 1. Выяснить частоту и клиническое течение рецидивирующих вагинитов у больных в перименопаузе

2. Изучить результаты бактериологических исследований содержимого влагалища и биоценоза кишечника у больных с вагинитами в перименопаузе

3. Установить частоту и клиническое течение сопутствующих урологических расстройств у больных с рецидивирующими вагинитами в перименопаузе.

4. Оценить эффективность различных методов лечения больных с рецидивирующими вагинитами и сопутствующими урологическими расстройствами в перименопаузальном периоде.

5. Разработать алгоритм комплексною лечения больных с рецидивирующими вагинитами в перименопаузе.

Научная новизна исследования.

1. 1.Выяснено, что рецидивирующие вагиниты в 68,3% случаев возникают у больных после хирургической менопаузы. Постовариоэктомический синдром в этих случаях часто включает также недержание мочи ( 62,5%), психо-эмоциональные и нейро-вегетативные проявления климактерического синдрома (69,9%) и дисбиоз кишечника (100,0%), поэтому подобных пациенток следует считать тяжелыми больными, требующими срочного лечения.

2. 2.Установлена коррелятивная связь нарушений микроэкологии влагалища и кишечника, что требует их одновременной терапевтической коррекции.

3. 3.Выявлено, что недержание мочи (СНМ, СФНМ) в перименопаузе за счет частого использования больными гигиенических процедур также является патогенетическим фактором хронизации воспалительного процесса влагалища и вульвы.

4. 4.Установлены рациональные способы применения ЗГТ, сорбционной терапии (интравагинальная, энтеросорбция) и толтеродина при лечении больных с рецидивирующими вагинитами в перименопаузе, в том числе с различными урологическими расстройствами и дисбиозом кишечника.

Практическая значимость исследования.

На основании бактериологических исследований содержимого влагалища и биоценоза кишечника, клинико-уродинамического обследования у больных с вагинитами в перименопаузе и сопутствующими урологическими расстройствами разработана эффективная методика их комплексного лечения (парентеральное введение препаратов для ЗГТ, пероральная и интравагинальная сорбционная терапия с пробиотиками, купирование императивных расстройств мочеиспускания и др.) и предупреждения рецидивов заболевания.

Положения , выносимые на защиту:

1. Рецидивирующие вагиниты, особенно после хирургической менопаузы, в сочетании с недержанием мочи, сопутствующими проявлениями климактерического синдрома и дисбиозом кишечника являются частой и тяжелой патологией перименопаузального периода.

2. Биодоступность препаратов для заместительной гормональной терапии в случаях перорального приема при наличии дисбиоза кишечника низкая, для быстрого и эффективного лечения больных с урогенитальными расстройствами требуется парентеральное применение лекарственных средств.

3. Необходимым условием для скорейшего выздоровления значительной части больных с рецидивирующими вагинитами является адекватная терапия недержания мочи.

4. Комплексная сорбционная (интравагинальная, энтеросорбция) терапия с пробиотиками, сочетающаяся с парентеральным введением препаратов для заместительной гормональной терапии восстанавливает микроэкологию влагалища и кишечника, предотвращая рецидивы урогенитальных расстройств.

Внедрение результатов:

Результаты работы и основные рекомендации внедрены в практику работы женской консультации больницы №70 и Центра планирования семьи Восточного округа г. Москвы.

Апробация результатов работы.

Материалы исследований доложены на конференции кафедры акушерства и гинекологии факультета постдипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных больных и методов исследования, двух глав с анализом собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 110 страницах машинописного текста, включает 22 таблицы. Библиография содержит 201 источник, в том числе 60 отечественных и 141 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Для решения поставленных задач в Центре планирования семьи Восточного административного округа г. Москвы, клинической базе кафедры акушерства и гинекологии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета, в течение 1999-2002 г.г. проведено обследование 295 женщин с климактерическим синдромом, из них у 123 (41,7%) выявлено наличие рецидивирующих вагинитов в перименопаузе.

Вочрасг обследованных составил 48,9 ± 0,55 лет, служащими были 71 (57,7%), домохозяйками - 27 (22,0%), занимались физическим трудом 11 (8,90%), 14 (11,4%) женщин являлись пенсионерками.

Из 123 больных, включенных в исследование, 84 (68,3%) были после оперативного удаления матки и/или придатков (хирургическая менопауза), 28 (22,8%) - после наступления естественной менопаузы и 11 (8,9%) - с нарушениями, возникшими в пременопаузальном периоде. Следует заметить, что у каждой третьей больной с естественной (32,1%) или хирургической менопаузой (32,4%) клинические проявления вагинита наблюдались еще в пременопаузе и продолжали рецидивировать после ее наступления.

У 80 (65,0%) женщин, одновременно с симптомами вагинита, наблюдались различные формы недержания мочи (НМ), часто после хирургической менопаузы; у 30(37,5%) стресс-недержание мочи (СИМ), из них у 18 (60,0%) - после хирургической менопаузы; у 50 (62,5%) -смешанная форма недержания мочи (СФ11М), у 32(64,0%) из них также после хирургической менопаузы.

При оценке степени тяжести СНМ использовали классификацию Международного общества удержания мочи (1С Б), которая является общепринятой (Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б., Берников А.Н. и соавт., 2002).

Из 30 больных со СНМ у 25 был установлен тип 1, а у 5 - тип 2А по классификации 1СБ. Диагноз подтверждался клиническими данными (дневник мочеиспусканий, прокладочный тест, кашлевая проба и др.), а также результатами комплексного уродинамического исследования (КУД).

Клиническая картина при СФНМ у 32(64,0%) из 50 больных развивалась после хирургической менопаузы и характеризовалась наличием НМ с присоединением императивных расстройств мочеиспускания (учащенное, > 8 в день, ургентность мочеиспускания или неудержание мочи и др.). Интенсивность основных симптомов СФНМ (поллакиурия, цисталгия, никтурия) также определяли по дневнику мочеиспускания (количество эпизодов дневных и ночных мочеиспусканий за 24-48 часов).

Кроме УГР у 86 (69,9%) из 123 обследованных больных весьма частыми являлись и общие нейровегетативные и психо-эмоциональные проявления климактерического синдрома, причем в ряде случаев они возникали не только вследствие гипоэстрогении, но также были прямым

следствием имеющихся УГР. Основными жалобами больных были приливы жара, потливость, головные и боли в области сердца, чувство онемения кожи. Психо-эмоциональный синдром включал беспокойство, депрессию, изменения поведенческой мотивации, эмоциональную лабильность, отсутствие социальной активности.

Третьей группой симптомов, сопровождавших 61 (49,6%) из 123 пациенток с перименопаузальными вагинитами были клинически выраженные признаки дисбиоза кишечника, часто возникающие на фоне различных перенесенных или существующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, выявленные почти у половины обследованных (43,09%). Необходимо заметить, что каждая вторая обследованная имела 2 и более экстрагенитальных заболеваний в анамнезе или вида экстрагенитальной патологии, преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта, выявленные почти у половины обследованных (43,09%), сердечнососудистая (29,27%) и эндокринная патология (25,20%), а также заболевания мочевыделительной (22,76%) и центральной нервной системы (21,95%).

При анализе перенесенных гинекологических заболеваний у большинства больных была миома матки (68,3%), несколько реже -хронические воспалительные заболевания (46,3%) и аденомиоз (45,5%). Эти заболевания, а также их сочетания и осложнения служили показаниями к оперативному лечению у 84 (68,3%) из 123 обследованных женщин: у 45 (53,6%) - к пангистерэхтомии, у 36 (42,9%) - к надвлагалищной ампутации матки с придатками, а у 3 (3,5%) - к удалению придатков матки.

При выполнении данной работы общеклинические и специальные методы исследования выполнялись до, во время лечения и после его окончания.

Клиническое обследование женщин начинали со сбора данных анамнеза, особое внимание уделялось характеристике менструальной и генеративной функции, гинекологическим операциям, аллергоанамнезу, сопутствующим экстрагенитальным заболеваниям, течению климактерического периода, тщательной оценке жалоб: уточняли характер и длительность заболевания, эффективность предшествующей терапии.

При наружном осмотре оценивали состояние кожных покровов, слизистых оболочек, тщательно осматривали ногтевые пластинки, кожные складки, видимые слизистые оболочки на наличие симптомов кандидозного поражения. Обращали внимание на рост, характер телосложения, развитие подкожно-жировой клетчатки, состояние сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, функцию мочевыводящих путей, состояние костного скелета, оценивали психо-эмоциональный статус.

При гинекологическом исследовании обращали внимание на наличие патологических процессов в области промежности, вульвы: определяли окраску слизистой влагалища и шейки матки, характер, консистенцию, цвет влагалищных выделений, величину и форму шейки матки, наличие патологических процессов на шейке матки и во влагалище, определяли

состояние мышц тазового дна, форму и величину тела матки, ее положение, наличие или отсутствие цистоцеле, воспалительных заболеваний внутренних половых органов, спаечного процесса в малом тазу.

Критериями исключения из исследования явились: положительная реакция Вассермана, наличие ВИЧ-инфекции, вируса простого герпеса, хламидиоза, гонореи, трихомониаза. Пациентки, принимавшие антибиотики в последние две недели, предшествующие осмотру или использовавшие спринцевания, влагалищные души, таблетки, свечи, шарики были исключены из исследования, так же как и часть женщин имевших половые контакты в течение последних 2-3 суток до начала обследования.

Из специальных методов исследования проводились кольпоскопия и маммография. Ультразвуковое исследование (печени, почек, мочевого пузыря и органов малого таза) осуществлялось с помощью аппаратов Gert 400 и Gelogiq 400 MD (США) с использованием линейного, конвексного и влагалищного датчиков.

Исследование уровня гормонов в плазме крови производилось радиоиммунным методом, а результаты выражались в международной системе СИ: эстрадиол - пмоль/л, фоллитропин (ФСГ) - МЕ/л.

Комплексное уродинамическое исследование(КУД) у больных с различными формами недержания мочи включало урофлоуметрию, нистометрию и профилометрию с определением следующих показателей: давления детрузора (Pdet, см Н2О), физиологического объема мочевого пузыря (V cyst, мл), функциональной длины уретры (FUL, см), максимального внутриуретрального давления (Pur, см tfoO) и его колебаний (АРиг.см Ш0 )•

Дневник мочеиспусканий заполнялся пациенткой в течение 24-48 часов в соответствии с рекомендациями ведущих специалистов (Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б., Берников А.Н. и соавт.,2002), при его анализе обращалось внимание на частоту мочеиспусканий, количество мочи (за один акт мочеиспускания), описание акта мочеиспускания самой пациенткой. Кроме того, в дневниках отмечалась частота дневных (поллакиурня) и ночных (никтурия) мочеиспусканий.

Изучение микроэкологии влагалища включало результаты рН-метрии, аминного теста, кольпоцитолопш, микроскопии мазков и бактериологических исследований.

При микробиологическом исследовании определялся качественный и количественный состав вагинальной микрофлоры. Взятие содержимого влагалища осуществлялось с помощью стерильного «универсал-тампона» фирмы Danies Medical Products (Италия), содержащей среду AMIES, которая гарантировала жизнеспособность культуры в течение 48 часов. Материал доставлялся в лабораторию и высевался на питательные селективные среды, позволяющие выявить максимально возможный спектр микроорганизмов, для идентификации которых использовали классические

микробиологические методы (Анастасьева В.Г., 1997; Коршунов В.М. и соавт., 1999; Кудрявцева Л.В. и соавт., 2001; Кира Е.Ф.,2001).

Степень микробной обсемененности пересчитывался на 1 мл вагинального отделяемого с последующей логарифмической трансформацией (lg КОЕ/мл) полученных данных.

Материалом для исследования и определения микрофлоры кишечнка служил 1г кала, помещенный в специальный пластмассовый стерильный контейнер. Для выделения аэробов и анаэробов, посев фекалий осуществлялся на широкий набор питательных сред. Проводился качественный и количественный (lg КОЕ/ г) анализ микрофлоры испражнений для каждого вида микроорганизма, которые идентифицировали с помощью классических методов, а также тест-систем Micro-test фирмы Lachema (Чехия).

Обработка полученной информации производилась на персональном компьютере модели LIFEBOOK (Япония) с использованием программы EXCEL.

Результаты исследования и их обсуждение.

Полученные при обследовании 295 женщин с климактерическим синдромом результаты подтверждают литературные данные о том, что симптомы вагинита с нарушением контроля мочеиспускания или без него часто встречаются в этот период, причем нередко после радикальных операций на матке (Пушкарь Д.Ю., 1990; Эверт Б. И и соавт., 1998). Так, из 295 женщин у 123 (41,7%) были выявлены рецидивирующие вагиниты, при этом у 68,3% из них - после хирургической менопаузы.

Эстрогенный дефицит в перименопаузе сопровождается снижением кровообращения во влагалище, что приводит к сухости и зуду влагалища, диспареунии (Макаров О.В. и соавт., 2000; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2002). Поэтому, среди обследованных 123 пациенток с вагинитами, перечисленные симптомы отмечало абсолютное большинство женщин: 100,0% и 88,6%, соответственно. Частыми были также бели (91,1%) с неприятным запахом (80,5%). При осмотре наружных гениталий в 26,0% случаев отмечены множественные ссадины и петехии с выраженной болезненностью вульвы (вульводиния).

Все обследованные неоднократно (от 2-3 до 12-15 раз) на протяжении ряда лет периодически лечились без особого эффекта в различных лечебных учреждениях, частота рецидивов заболевания достигала 6-7 в год. Известно, что не каждая встреча с потенциально патогенными микроорганизмами завершается возникновением воспаления влагалища. Заболевание может стать таковым лишь при нарушении физиологических барьеров и ослаблении локальных или системных механизмов защиты макроорганизма (Рюттргерс X., 2002).

В составе сложной микроэкологической системы организма

бесспорно лакто- и бифидобактерии занимают ведущее место, их наличие или отсутствие определяет состояние микроэкологического статуса (Кудрявцева Л.В.и соавт.,2001; Серов В.Н. и соавт.,2001 ). В перименопаузе дефицит эстрогенов приводит к прекращению пролиферативных процессов во влагалище, вследствие этого исчезает гликоген, а из влагалищного биотопа частично или полностью элиминируется основной компонент биотопа - лактобациллы, что увеличивает риск возникновения инфекционных заболеваний влагалища (Макаров О.В. и др.,2000).

При проведении бактериологических исследований у 123 больных с вагинитами в перименопаузе установлено, что практически у всех обследованных лактофлора во влагалищном отделяемом отсутствовала, а среди вагинитов чаще встречался бактериальный вагиноз (70,7%), реже -неспецифический (17,9%) и кандидозный вагинит (11,4%).

Бактериологическое исследование является обязательным для подтверждения диагноза, а бактериоскопия, рН-метрия и аминный тест не могли быть критериями достоверной диагностики этиологии вагинитов.

У больных с БВ было выделено 178 штаммов микроорганизмов, при этом их среднее количество на пациентку составило 2,1. Микроорганизмы выделялись в ассоциациях, при этом у 61 (70,1%) - включавшие анаэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (анаэробно-аэробные ассоциации), у 26 (29,9%) только анаэробы (анаэробные ассоциации).

При изучении микрофлоры влагалища у больных с НВ установлено наличие различных факультативно-анаэробных микроорганизмов, иногда -анаэробных, в двух случаях на фоне присутствия лакто- и бифндофлоры в низком титре (lg2-3 КОЕ/мл). Всего при бактериологическом исследовании было выделено 59 штаммов микроорганизмов, при этом их среднее число на пациентку составило 2,7. Во всех случаях микроорганизмы выделялись в ассоциациях, в которых преобладали факультативно-анаэробные микроорганизмы в высоких титрах, у небольшой части пациенток в ассоциации входили представители облигатных анаэробов в низких титрах (Ig 3-4 КОЕ/мл).

У всех пациенток с рецидивирующим ВК при бактериологическом исследовании содержимого влагалища выделялись грибы рода Candida в концентрации lg 7,5±0,6 КОЕ/мл. Лактобактерии и бифидобактерии были обнаружены только у 2 (14,3%) пациенток в титре lg<3-4 КОЕ/мл вагинального отделяемого. Всего при бактериологическом исследовании больных с KB было выделено 45 штаммов факультативно-анаэробных и анаэробных микроорганизмов (среднее число на пациентку 3,2), все в составе ассоциаций с дрожжеподобными грибами.

Необходимо отметить, что на фоне отсутствия лактобацилл факультативно-анаэробные микроорганизмы в составе ассоциаций у больных с НВ и KB доминировали по сравнению с облигатными анаэробами, при БВ -преобладали представители анаэробной микрофлоры, аналогичные сведения приводятся и в ряде современных научных исследований (Балан В.Е. ,1998;

Макаров О.В. и соавт.,2000; Кулаков В.И., Сметник В.П., 2001 ).Микрофлора влагалища является индикатором гормонального статуса женщины в перименопаузе, дисбиоз в ее составе нередко становится причиной вагинита.

Однако важно было уточнить роль биоценоза кишечника в патогенезе развития воспалительных процессов влагалища и их рецидивирования в этот период, так как существует тесная анатомическая близость толстой кишки и гениталий, единство системы иннервации, крово- и лимфообращения.

При анализе результатов исследования биоценоза кишечника установлен дефицит бифидо- и лактобактерий по средним данным у всех 123 больных с вагинитами в перименопаузе. При этом значительное угнетение роста бифидобактерий определено у 47 (38,2%), а лактобактерий - у 43 (35,0%) женщин, то есть у каждой третьей больной. В 5 (4,1%) наблюдениях бифидофлора отсутствовала, а лактофлора не выделялась у 3 (2,4%) больных. Отмечались изменения и в составе факультативно-анаэробной флоры, которые характеризовались значительным снижением общего числа Esherichia coli (< lg 6 КОЕ / г фекалий) у 63 (51,2%) больных, у 23 ( 18,7% ) выделялись ее гемолитические формы, а у 21 (17,1%) - лактозонегативные, выраженный кандидоз кишечника был у 47 (41,2%) больных.

Полученные результаты совпадают с данными о том, что в условиях дисбиоза кишечника нарушается контроль за составом микрофлоры, что проявляется в повышении содержания лактозонегативных и гемолитических кишечных палочек, доминировании патогенных и условно-патогенных энтеробактерий, стафилококков, дрожжеподобных грибов рода кандида (Анастасьева В.Г., 1997; Балан В.Е. и соавт., 2001). Это приводит к изменениям полостного и пристеночного пищеварения, накоплению недоокисленных продуктов и системной интоксикации, нарушению барьерной функции слизистой с распространением микрофлоры кишечника за ее пределы. Наличие у всех обследованных больных с вагинитами дисбиоза кишечника (100,0%), причем у каждой третьей из них в стадии декомпенсации - подтверждает существование взаимосвязи дисбиоза кишечника и нарушений колонизационной резистентности влагалища, проявляющейся заселением его условно-патогенной микрофлорой кишечника с развитием вагинита (Серов В.Н. и др., 2000), что требует одновременной терапевтической коррекции этих биоценозов.

Эстрогенный дефицит, возникающий в перименопаузе, способствует развитию атрофических процессов во всех анатомических структурах женщины (Ross D.,1996), что приводит не только к появлению вагинитов, но и НМ (Notelovitz М., 1997; Wein A.J.,1998; Adachi J.D., 1998; Ballanger P., Rischman P. ,1999) — самой серьезной, распространенной, изнуряющей физически и психологически проблеме (Кулаков В.И., Сметник В.П., 2001; Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б. и соавт., 2002).Это обуславливает ограничение подвижности и активности больных, частые рецидивирующие инфекции мочевого тракта, кожные высыпания или пролежни в области вульвы, вторичные психо-эмоциональные и депрессивные расстройства (Cardozo L. et al ,1993; Alsina С. J., 1996).

Значительно чаще в перименопаузе, по данным литературы (Балан В.Е., 1998), наблюдается стресс-недержание мочи. Однако, наличие в анамнезе оперативного вмешательства с кастрацией, с одной стороны изменяет анатомию влагалища и мочевого пузыря, снижая их кровоснабжение, а с другой быстро приводит к резкой гипоэстрогении, поэтому по результатам исследования 80 женщин с НМ, СФНМ (62,5%) доминирует, по сравнению со СНМ(37,5%). Необходимо отметить, что из 80 женщин с НМ - 50 (62,5%) были после хирургической менопаузы.

Клинические проявления различных форм НМ в перименопаузе довольно характерны, так недержание мочи при физической нагрузке явилось основным клиническим симптомом у больных со СНМ, в то время как при смешанной ее форме этот симптом встречался только в 6,0% наблюдений. Симптомы НМ при напряжении чаще сочетались с наличием положительной кашлевой пробы (100,0%) и НМ при половом сношении (46,7%), реже - с поллакиурией (6,7%), никтурией (16,7%), и пролапсом гениталий (6,7%).

При СФНМ симптомы наблюдались на фоне отрицательной кашлевой пробы (100,0%) и чаще сочетались с поллакиурией (96,0%), никтурией (82,0%), императивным позывом и ургентным НМ (98,0%), обострением состояния при приеме алкоголя или острой пищи (86,0 %), реже - с НМ при половом сношении (40,0%). цисталгией (8,0%) и пролапсом гениталий (6,0%).

Для дифференциальной диагностики использовалось комплексное уродинамическое исследование, при проведении которого установлено значительное повышение детрузорного давления (Pdet) и колебаний Pur у больных со СФНМ по сравнению с результатами при СНМ.

Помимо УГР, у 86 (69,9%) из 123 обследованных больных часто выявлялись общие нейровегетативные и психо-эмоциональные проявления климактерического синдрома, причем в ряде случаев они возникали не только вследствие гипоэстрогении, но также были прямым следствием имеющихся УГР. Поэтому, при оценке состояния больных с рецидивирующими вагинитами в перименопаузальном периоде учитывался не только характер имеющихся урогенитальных расстройств (вагинит, СНМ, СФНМ и др.), но и те общие проявления климактерического или «постовариоэктомического синдрома», а также и дисбиоз кишечника различной степени выраженности (100,0%), которые этой патологии сопутствуют или ей спровоцированы. Эти данные позволяли оценивать обследованных женщин, а две трети из них продолжали работать, как тяжелых больных, требующих немедленного и интенсивного лечения для улучшения качества жизни и социальной адаптации.

Результаты представленных клинических, бактериологических и уродинамических исследований позволили установить необходимость комплексной коррекции выявленных изменений и профилактики рецидива заболевания, для разработки концепции которой был выполнен ряд промежуточных исследований, включающих оценку эффективности

сорбционной терапии и ее взаимосвязи с ЗГТ, различных методов лечения НМ и дисбиоза кишечника.

Многочисленные научные исследования позволили сформулировать концепцию о ЗГТ и стимулировали создание широкого арсенала лекарственных форм, предназначенных для профилактики и лечения УТР (Балан В.Е., 1995; Barlow D.H. et al, 1997; Col N.S. et al, 1997; Crook D., Gluer C. et al, 1997; Graaf Y. et al, 1997; Rosano G.M. et al, 1997; De Oliveira A.O., 1999).

Оптимальным лечебным эффектом при вагинитах в перименопаузе обладают препараты, содержащие эстрогены в дозах, при приеме которых уровень эстрадиола в крови равен среднему уровню эстрогенов в течение менструального цикла (Hans D. et al, 1996; Rilwan A. et al, 1997; Gaspard U., 1998). Роль эстрогенов в лечении вагинитов в перименопаузе на сегодняшний день не вызывает сомнений, однако роль андрогенов в терапии этого заболевания постоянно изучается и дополняется (Zuckas MJ. et al, 1998; Huber J.C. et al, 1999; Schairer C. et al, 2000).

С целью выбора препаратов, обеспечивающих терапевтический уровень эстрадиола в крови и способа их применения, проведено изучение динамики эстрадиола (Э2) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) у 30 больных после хирургической менопаузы с рецидивирующими вагинитами и дисбиозом кишечника, распределенных на 3 группы по 10 женщин. В первой группе применялся эстрофем, во второй - климара, в третьей - гинодиан-депо. Результаты проведенных исследований показали, что исходный уровень Э2 у всех обследованных женщин был очень низким, в пределах 49,0+4,7 пмоль/л,51,5+5,7 пмоль/л и 50,3+4,5 моль/л. Различия в исходных значения уровня ФСГ в исследуемых группах женщин также оказались недостоверными: 74,0+9,2 МЕ/л, 71,3+6,5 МЕ/л и 72,7+6,4 МЕ/л. При повторных исследованиях, проведенных через 28 дней от момента начала лечения, установлено что в 1 группе изменения уровня Э2 и ФСГ оказались недостоверными. Во 2 исследуемой группе выявлено достоверное увеличение Э2, причем полученные значения намного превышали значения этого параметра у больных 1 исследуемой группы (р < 0,001). ФСГ с 71,3+6,5 МЕ/л снизился до 40,2+5,3 МЕ/л (р < 0,01). В 3 группе изменения уровней Э2 и ФСГ оказались наиболее значительными, превышающими не только исходные значения, но и соответствующие показатели в 1 и 2 группах.

Полученные результаты свидетельствуют, что в условиях дисбиоза кишечника длительное энтеральное применение гормональных препаратов неэффективно и может оказывать дополнительное неблагоприятное влияние на микрофлору кишечника, усугубляя нарушения колонизационной резистентности. Поэтому, восстановление нормобиоценоза кишечника является необходимым условием для начала перорального применения ЗГТ при лечении УГР в перименопаузе.

По литературным данным известны положительные результаты при использовании кремнийорганических сорбентов для лечения больных с

вагинитами различной этиологии и дисбиозом кишечника в репродуктивном возрасте, причем комбинированная сорбционная терапия позволяет не только повысить эффективность лечения, но и избежать рецидивов заболевания (Серов В.Н. и соавт.,2001).

Впервые в данном исследовании использовано сочетание энтеросорбентов с пробиотиками у больных с рецидивирующими вагинитами в перименопаузе для повышения эффективности лечения. Вне зависимости от формы вагинита у 34 больных (БВ - 10, НВ - 10, БВ - 14 больных) использована стандартная методика применения двух лекарственных форм кремнийорганического сорбента: энтеросгель для перорального применения и гидрогель этого препарата для интравагинального использования. Одновременно, с началом лечения, внутримышечно вводился 1,0 гинодиан-дено.

В результате применения данной схемы лечения в течение 10 дней у обследованных больных удавалось добиться элиминации возбудителей и нормализации биоценоза влагалища с изменениями качественного состава микрофлоры влагалища и степени обсемененности исследуемого материала. Так, из представителей анаэробов во влагалищном отделяемом появлялись Lactobacillus spp.(lg 6,9± 0,7 КОЕ/г) и Bifidobacterium spp. (lg 2,9 ± 0,3 КОЕ/г), а также микроорганизмы семейства превотелла (Pr. bivia), вейлонелла (V. pervula), мобилункус (М. Curtisii) и пептострептококки (P. productus), но во всех случаях их концентрация не превышала lg 3,2±0,2 КОЕ/мл. Из влагалищного содержимого исчезали Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum и G. vaginalis. Значительные изменения претерпевал и аэробный спектр микрофлоры влагалища. Среди них высвались только Escherichia coli, St.epidermidis и Klebsiella oxytoca в концентрациях не превышающих lg 2,4±0,3 КОЕ/г, исчезали St. aureus, и Enterococus fecalis. Ни в одном исследовании после сорбционной терапии влагалища не были выделены и представители семейства Candida spp.

При анализе результатов исследования биоценоза кишечника у этих же 34 больных после энтеросорбции с пробиотиками установлено значительное увеличение количества бифидо- и лактобактерий, нарастало число Bacteroides spp. и Clostridium spp. Отмечались изменения и в составе факультативно-аэробной флоры, которые характеризовались значительным увеличением общего числа Esherichia coli на фоне резкого снижения лактозонегативных и полного исчезновения гемолитических форм, а также представителей семейства Stafilococcus spp. Кроме того, отмечалось снижение количества Klebsiella spp., Proteus spp, Enterococcus spp., примерно в пять раз падала концентрация дрожжеподобных грибов Candida spp.

В литературных источниках постоянно обсуждается роль ЗГТ при терапии НМ (Балан В.Е. ,1988; Laivzs J.G. et al, 1997; Iselin C.E. Webster G.D., 1998), однако эти данные противоречивы.

С целью уточнения характера имеющихся уродинамических изменений у 10 больных со СНМ на фоне монотерапии гинодиан-депо в течение 3 месяцев было выполнено динамическое КУД (через 1 и 3 месяца),

и отмечена положительная динамика клинических симптомов на фоне увеличения функциональной длины уретры и объема мочевого пузыря .

Терапия СФНМ у 22 больных в течение 3 месяцев включала сочетанное применение гинодиан-депо и детрузитола. Известно, что андрогены позволяют устранить НМ и другие расстройства (поллакиурия, никтурия) мочеиспускания (Korhonen М.О. et al, 1997; Meagner D., Murray D.,1997; Van Duijn C.M., 1997). Однако отсутствуют сведения о длительности применения комбинации этих препаратов у больных с рецидивирующими вагинитами в перименопаузе, сочетающимися с НМ. В проведенном исследовании сочетанное лечение включало внутримышечное введение 1,0 мл гинодиан-депо, интравагинальную и. энтеросорбцию, а после нормализации биоценоза кишечника, пероральное назначение детрузитола.

При анализе результатов исследования сочетанная терапия (гинодиан-депо и детрузитол) сопровождалась по данным КУД снижением детрузорного давления и колебаний внутриуретрального давления , увеличением объема мочевого пузыря и функциональной длины уретры, что обуславливало устранение императивных расстройств мочеиспускания.

На основании анализа данных, полученных у части больных, был разработан алгоритм комплексного лечения вагинитов различной этиологии в перименопаузе, позволяющий повысить эффективность проводимой терапии и предупредить рецидивы заболевания у всех 123 обследованных женщин.

Лечение начиналось с сорбционной терапии (интравагинальная, энтерособция) энтеросгелем с пробиотиками (бифидум, лактобактерин, ацилакт и др.) для устранения воспалительных изменений во влагалище и дисбиоза кишечника.

Одновременно назначали ЗГТ, при этом препаратами выбора, учитывая наличие дизбиоза кишечника и значительное число женщин после хирургичекой менопаузы (68,3%), были гинодиан-депо или климара. Хирургическая менопауза по данным клинического обследования этих женщин явилась непосредственной причиной возникновения и быстрого прогрессирования, уже в течение первых 6 месяцев после операции, УГР. Поэтому, эта группа больных требовала назначения препаратов для парентерального применения в дозах, позволяющих достичь терапевтического уровня эстрогенов в крови. По показаниям дополнительно у части из 123 больных применялись десенсибилизирующие, седативные или снотворные препараты, витамины и адаптогены в общетерапевтических дозировках, также парентерально.

Представленная терапия позволяла устранить большинство локальных симптомов и жалоб у больных в течение первого месяца, остальные исчезали на протяжении второго месяца лечения. Так, к концу 1 месяца от начала терапии выделения из половых путей у большинства женщин (91,1%) прекращались или становились скудными (8,9%), исчезал неприятный запах. Частота встречаемости сухости и зуда во влагалище уменьшилась в шесть раз, вульвы - вдвое, диспареунии. - втрое. Исчезали '

ссадины и петехии в области наружных половых органов, вдвое снижалась частота вульводинии и выраженность ее клинических проявлений.

При оценке результатов клинико-бактериологических исследований отделяемого влагалища к концу 1 месяца от начала комплексной терапии у всех 123 обследованных женщин был установлен нормобиоценоз влагалища и кишечника, отсутствовали клинические проявления вагинита, подтвержденные объективными исследованиями.

К концу 2 месяца от начала терапии исчезали общие нейровегетативные и психо-эмопиональные проявления климактерического синдрома, такие как приливы жара, потливость, головные и боли в области сердца, чувство онемения кожи, депрессия, изменения поведенческой мотивации, эмоциональная лабильность, отсутствие социальной активности и др.

После устранения вагинита и дисбиоза кишечника пациенток переводили на пероральные препараты для ЗГТ (эстрофем, трисеквенс, клиогест, климонорм и др.), дополнительно назначали интравагинальное введение овестина, но не ранее чем через три месяца от начала парентерального применения ЗГТ, особенно у 80 пациенток с НМ.

Как уже было сказано, устранение НМ и императивных расстройств мочеиспускания являлось весьма серьезной задачей, так как это состояние изнуряло физически и психологически больных с вагинитами, ограничивало их подвижность и активность. Кроме того, НМ имело важное патогенетическое значение для поддержания воспалительного процесса вульвы и влагалища и его хронизации, нередко сопровождалось кожными высыпаниями в области вульвы и пролежнями, которые усиливали психоэмоциональные и депрессивные расстройства.

В результате проводимой терапии удалось значительно улучшить состояние 30 пациенток со СНМ к концу третьего месяца от начала терапии. Эпизодически НМ возникало лишь при значительной физической нагрузке или при половом сношении, но активность и работоспособность женщин значительно повышались. При наличии смешанной формы недержания мочи (СФНМ) у 50 больных с вагинитами на фоне парентерального применения ЗГТ дополнительно, после устранения дисбиоза кишечника (обычно через 4 недели от начала лечения) назначали детрузитол, причем его доза подбиралась индивидуально.

Частота основных клинических проявлений СФНМ (поллакиурия, никтурия, императивные расстройства мочеиспускания) на фоне проводимой терапии значительно сокращалась к концу 3 месяца от начала терапии, однако у каждой пятой пациентки возникало кратковременное обострение состояния при приеме острой пищи, что потребовало в качестве дополнительного лечебного воздействия рекомендовать на период до 6 месяцев от начала терапии соблюдать диету.

Длительность приема детрузитола в лечебных дозах определялась индивидуально по клиническим симптомам и результатам КУД, но

составляла не менее 3-4 месяцев, затем доза уменьшалась и назначалась поддерживающая терапия препаратом.

В течение 18 месяцев наблюдения только у 11 (8,9%) из 123 женщин был выявлен кандидозный вагинит, спровоцированный антибактериальной терапией экстрагенитальных заболеваний, а урологические нарушения купировались.

ВЫВОДЫ.

1. Частота рецидивирующих вагинитов в перименопаузе составляет 41,7%. Одной из наиболее вероятных причин возникновения заболевания является хирургическая менопауза (68,3%), причем у каждой третьей больной (32,4%) клинические проявления возникают в пременопаузе и продолжают рецидивировать после наступления менопаузы.

2. Среди вагинитов в перименопаузе чаще встречается бактериальный вагиноз (70,7%), реже неспецифический (17,9%) и кандидозный (11,4%) вагинит. Бактериологическое исследование является обязательным для подтверждения диагноза, а бактериоскопия, рН-метрия и аминный тест не могут быть критериями достоверной диагностики этиологии вагинитов.

3. Наличие у всех больных с вагинитами дисбиоза кишечника, причем у каждой третьей из них в стадии декомпенсации, свидетельствует о коррелятивной связи нарушений микроэкологии биоценозов кишечника и влагалища, и требует их одновременной терапевтической коррекции.

4. Недержание мочи (стресс-недержание, смешанная форма) выявляется у 65,0% больных с вагинитами, при этом СФНМ доминирует (62,5%), по сравнению со СНМ (37,5%). Клинические проявления различных форм НМ в перименопаузе довольно характерны, что позволяет в амбулаторных условиях подбирать наиболее оптимальное лечение. Для дифференциальной диагностики используется комплексное уродинамическое исследование, результаты которого необходимы и для объективной оценки эффективности терапии.

5. Частое сочетание урогенитальных расстройств с общими проявлениями климактерического синдрома (69,9%) и дисбиозом кишечника (100,0%) дает основание оценивать обследованных пациенток, большинство из которых продолжают работать, как тяжелых больных, требующих интенсивного лечения для улучшения качества жизни и социальной адаптации.

6. У больных с рецидивирующими вагинитами после хирургической менопаузы уровень эстрадиола в крови снижается до критических значений (<50 пмоль/л), а пероральное применение препаратов для ЗГТ на фоне дисбиоза кишечника не позволяет в течение короткого времени достичь терапевтического уровня Эг- Необходимо парентеральное введение лекарственных средств (гинодиан-депо, климара), предпочтительно использование инъекционных форм, оказывающих быстрый и выраженный терапевтический эффект.

7. Сорбционная терапия (интравагинальная, энтеросорбция) с пробиотиками в течение 10-14 дней, в сочетании с парентеральным введением препаратов для ЗГТ, эффективна для восстановления нормобиоценоза влагалища и кишечника у больных с рецидивирующими вагинитами в перименопаузе различной этиологии (БВ, НВ, КВ), что подтверждается результатами динамических бактериологических исследований.

8. Терапия СФНМ в течение 3 месяцев, включающая гинодиан-депо и детрузитол, сопровождается но данным комплексного уродинамического исследования снижением детрузорного давления и уменьшением колебаний внутриуретрального давления, а также увеличением объема мочевого пузыря и функциональной длины уретры, что обуславливает устранение императивных расстройств мочеиспускания. Монотерапия больных с СНМ гинодиан-депо приводит к устранению клинических симптомов вследствие увеличения функциональной длины уретры и объема мочевого пузыря, что подтверждается данными КУД.

9. Разработанный алгоритм комплексного лечения больных с вагинитами в перименопаузе, включающий парентеральное введение препаратов для ЗГТ, интравагинальную и энтеросорбцию, а также устранение НМ позволяет повысить эффективность проводимой терапии и предупредить рецидивы заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для повышения эффективности лечения больных с рецидивирующими вагинитами в перименопаузе данное исследование позволяет рекомендовать:

1. при обследовании пациенток в климактерическом периоде или после хирургической менопаузы, обращающихся за помощью к гинекологу или врачу другой специальности, необходимо бактериологическое исследование содержимого влагалища, а также биоценоза кишечника и целенаправленное выяснение наличия недержания мочи, так как значительная часть женщин может скрывать эту проблему по тем или иным соображениям. Признаки вульвита и вульводинии косвенно подтверждают стресс-недержание или смешанную форму недержания мочи; для уточнения диагноза достаточно заполнить дневник мочеиспусканий за 24-48 часов, провести кашлевую пробу;

2. при наличии вагинита (бактериальный вагиноз, неспецифический или кандидозный вагинит) у больных в перименопаузе необходима ЗГТ с первых дней установления диагноза (только парентеральное введение препаратов) с одновременной коррекцией микроэкологии влагалища и кишечника с помощью сорбционной терапии (интравагинальная, энтеросорбция) с пробиотиками в течение 10-14 дней. Парентеральное применение средств ЗГТ для профилактики рецидива вагинита продолжается

в течение последующих 3 месяцев, затем возможна поддерживающая пероральная заместительная гормональная терапия;

3. для лечения смешанной формы (СФНМ) и стресс-недержания мочи (СНМ) у больных с вагинитами в перименопаузе в течение 3 месяцев показаны только инъекционные формы препаратов для ЗГТ. При смешанной форме недержания мочи, после устранения дисбиоза кишечника, дополнительно назначается детрузитол, доза которого подбирается индивидуально. При отсутствии положительного эффекта от представленного лечения недержания мочи, в течение первого месяца проводится консультация уролога и комплексное уродинамическое исследование;

4. в течение 14 дней после хирургической менопаузы для профилактики развития «синдрома постовариоэктомии» необходимо назначить заместительную гормональную терапию гинодиан-депо, причем лечение должно проводиться не менее 3 месяцев, с последующим переходом на пероральную терапию. Общая продолжительность ЗГТ определяется индивидуально.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Оценка эффективности заместительной гормональной терапии при перименопаузальном синдроме.//АГ-Инфо.-2000.-№1.-С.37-38. (Жаров Е.В., Пушкарь Д.Ю., Тевлин К.П., Голубева О.Н., Серебренникова М.А.).

2. Профилактика и лечение рецидивирующих вагинитов.//АГ-Инфо.-2001,-№4.-С.23-24. (Голубева О.Н.).

3. Заместительная гормонотерапя при остеопорозе.//АГ-Инфо.-2001.-№4,-С.26-30. (Серов В.Н., Жаров Е.В., Киценко Л.С., Голубева О.Н.).

4.Генитальный микоз.//АГ-Инфо.-2002.-№1.-С.27-28. (Жаров Е.В., Голубева О.Н.).

5. ЗГТ и непереносимость прогестагенов.//АГ-Инфо.-2002.-№1.-С.36-41. (Голубева О.Н., Жаров Е.В., Воронин A.A.).

6. Доброкачественные заболевания молочных желез и ЗГТ.//АГ-Инфо.-2002.-№1.-С.43-45. (Воронин A.A., Жаров Е.В., Голубева О.Н.).

7. Новые технологии в акушерстве и гинекологии.//АГ-Инфо.-2002.-№1.-С.47-48. (Серов В.Н., Жаров Е.В., Голубева О.Н., Чантурия Н.Г., Биштави

A.Х.).

8. Современные возможности эффективной терапии рецидивирующего вагинального кандидоза.//АГ-Инфо.-2002.-№2.-С.24-26. (Жаров Е.В., Воронин A.A., Голубева О.Н.).

9. Заместительная гормональная терапия и предшествующая венозная тромбоэмболия.//АГ-Инфо.-2002.-№2.-С.29-31. (Голубева О.Н., Лопухин

B.О., Жаров Е.В.).

10. Принципы комплексной терапии рецидивирующих вагинитов перименопаузального лериода./УМатериалы IV Российского форума «Мать и дитя», Москва, 21-25 октября 2002, часть 2, 127-128. (Голубева О.Н., Жаров E.B.J.

11. Значение энтеросорбентов в комплексном лечении некоторых ИГ1ПП./7В книге: Клиническое руководство для акушеров-гинекологов по инфекциям передаваемым половьгм пугем.-Москва.-2000.-С.104-123. (Воронин А.А., Голубева О.Н.).

Перечень условных сокращений

АВ - атрофический вагинит

БВ - бактериальный вагиноз

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

ICS - Международное общество удержания мочи

KB - кандидозный вагинит

КУД - комплексное уродинамическое исследование lg КОЕ /мл или lg КОЕ /г - логарифм степени бактериальной обсемененности 1 мл или 1 г исследуемого материала

НВ - неспецифический вагинит

ПОЭС - постовариоэктомический синдром

СНМ - стресс - недержание мочи

СПГ - синдром постгистерэктомии

СФНМ - смешанная форма недержания мочи

УГР - урогенитальные расстройства

УНМ - ургентное недержание мочи

ФПДО - факультет постдипломного образования

ФСТ - фоллкулостиму.терующий гормон

32 - эстрадиол

Актуальность проблемы.

Проблема профилактики и диагностики вагинитов в перименопаузе, одним из существенных факторов патогенеза которых является дефицит эстрогенных влияний, не всегда учитывается в должной степени, что отражается и на эффективности лечебных мероприятий (12,15, 18, 58,122).

Сформировались научные представления об определенной этапности клинических проявлений эстрогенного дефицита: вегето-невротические проявления климактерического синдрома, затем урогенитальные расстройства(55-60 лет) и, наконец, сердечно-сосудистые заболевания и остеопороз (48, 68, 71, 89, 91, 93, 97, 114, 120, 158). Однако внедрение современных методов исследования позволило установить, что некоторые формы УГР начинают формироваться уже в пременопаузе (85, 127, 198).

Развитие оперативной гинекологии привело к значительному увеличению числа пангистерэктомий в общей структуре хирургических вмешательств у женщин в возрасте 40-45 лет (1, 13, 20, 21, 29, 40, 49, 59). Установлено, что даже гистерэктомия (при сохранении яичников) сопровождается целым рядом нейроэндокринных и урогенитальных расстройств, формирующихся в течение ближайших 3 лет после операции (17, 30, 31) и получивших название «синдрома постгистерэктомии» (34). Пангистерэктомия или удаление только яичников приводит к хирургической менопаузе и «постовариоэктомическому синдрому» (46) в течение ближайшего года после операции (57, 131), при этом на степень тяжести патологических проявлений самое существенное влияние оказывает резкое снижение уровня эстрогенов (11, 25, 27, 92). Кроме того, в пременопаузе, когда чаще всего выполняют гистерэктомию, происходят возрастные изменения в нейроэндокринной системе, психо-эмоциональной сфере и урогенитальном тракте, при этом оперативное удаление матки и яичников с последующими гормональными сдвигами накладываются на уже имеющиеся изменения, потенцируют их прогрессирование (2, 28, 38, 45, 50, 56, 69).

Симптомы вагинита с нарушением контроля мочеиспускания или без него встречаются после радикальных операций на матке более чем у 2/3 больных (41, 60, 200), так как при экстирпации матки повреждается и удаляется большая часть маточно-влагалищного нервного сплетения, нарушается процесс передачи регулирующих нервных импульсов от тазовых органов, что часто и проявляется в различных вариантах сенсорных и трофических нарушений урогенитального тракта (55, 185).

УГР занимают значительный удельный вес среди гинекологических больных, обращающихся за амбулаторной помощью в женскую консультацию, причем истинную частоту расстройств установить невозможно, так как многие женщины умалчивают о своих проблемах (9, 163,187), отрицательно влияющих на качество их жизни (7, 16, 37, 53, 109, 153).

Вагиниты в перименопаузе являются полиэтиологическим заболеванием, в качестве причины воспалительного процесса на фоне гипоэстрогении и дисбиоза в составе микрофлоры влагалища различной степени выраженности могут выступать различные микроорганизмы (Кира).

Наиболее частыми формами заболевания в пре- и постменопаузе являются бактериальный вагиноз (БВ), кандидозный (KB) и неспецифический (НВ) вагинит (8, 34, 46). Лечение заболеваний нередко проводится только антисептическими средствами для общего и локального применения, которые часто приводят к дестабилизации экосистемы влагалища и кишечника с развитием их дисбиоза, что способствует формированию затяжных, рецидивирующих воспалительных процессов (74, 164). Существующая тесная анатомическая близость толстой кишки и гениталий, единство системы иннервации, крово- и лимфообращения определяет наличие единого дисбиотического процесса (52). В доступной литературе отсутствуют сведения о роли сорбционной терапии (интравагинальная, энтеросорбция) у больных с вагинитами в перименопаузе, не учитывается значение эффективного лечения недержания мочи для устранения воспалительных процессов во влагалище.

Результаты многочисленных научных исследований позволили сформулировать концепцию о ЗГТ и стимулировали создание широкого арсенала лекарственных форм, предназначенных для профилактики и лечения УГР (6, 72, 95, 98, 101, 107, 121, 124, 176). Однако существующие рекомендации по применению ЗГТ не учитывают вероятность низкой биодоступности пероральных гормональных препаратов на фоне дисбиоза кишечника, что может объяснять отсутствие эффекта от их применения или хронизацию УГР, однако эти данные требуют дальнейшего изучения и уточнения.

Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования.

Целью исследования явилось повышение эффективности патогенетически обоснованной комплексной терапии больных с рецидивирующими вагинитами в перименопаузальном периоде.

Задачи исследования.

1. Выяснить частоту и клиническое течение рецидивирующих вагинитов у больных в перименопаузе.

2. Изучить результаты бактериологических исследований содержимого влагалища и биоценоза кишечника у больных с вагинитами в перименопаузе.

3. Установить частоту и клиническое течение сопутствующих урологических расстройств у больных с рецидивирующими вагинитами в перименопаузе.

4. Оценить эффективность различных методов лечения больных с рецидивирующими вагинитами и сопутствующими урологическими расстройствами в перименопаузальном периоде.

5. Разработать алгоритм комплексного лечения больных с рецидивирующими вагинитами в перименопаузе.

Научная новизна.

Впервые на основании анализа результатов комплексных исследований получены новые данные, основными из которых являются следующие:

- выяснено, что рецидивирующие вагиниты в 68,3% случаев возникают у больных после хирургической менопаузы. Постовариоэктомический синдром в этих случаях часто включает также недержание мочи (62,5%), психоэмоциональные и нейровегетативные проявления климактерического синдрома (69,9%) и дисбиоз кишечника (100,0%), поэтому подобных пациенток следует считать тяжелыми больными, требующими срочного лечения;

- установлена коррелятивная связь нарушений микроэкологии влагалища и кишечника, что требует их одновременной терапевтической коррекции;

- выявлено, что недержание мочи (СНМ, СФНМ) в перименонаузе за счет частого использования больными гигиенических процедур также является патогенетическим фактором хронизации воспалительного процесса влагалища и вульвы;

- установлены рациональные способы применения ЗГТ, сорбционной терапии (интравагинальная, энтеросорбция) и толтеродина при лечении больных с рецидивирующими вагинитами в перименопаузе, в том числе с различными урологическими расстройствами и дисбиозом кишечника.

Практическая значимость.

На основании бактериологических исследований содержимого влагалища и биоценоза кишечника, клинико-уродинамического обследования у больных с вагинитами в перименопаузе и сопутствующими урологическими расстройствами разработана эффективная методика их комплексного лечения (парентеральное введение препаратов для ЗГТ, пероральная и интравагинальная сорбционная терапия с пробиотиками, купирование императивных расстройств мочеиспускания и др.) и предупреждения рецидивов заболевания.

Внедрение в практику.

Результаты работы и основные рекомендации внедрены в практику работы женской консультации Спасо-Перовского госпиталя мира и милосердия и Центра планирования семьи Восточного округа г. Москвы.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 11 работ, в том числе раздел в монографии.

Апробация работы.

Материалы исследований доложены на конференции кафедры акушерства и гинекологии факультета постдипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета.

Основные положения , выносимые на защиту.

1. Рецидивирующие вагиниты, особенно после хирургической менопаузы, в сочетании с недержанием мочи (СНМ, СФНМ), сопутствующими проявлениями климактерического синдрома и дисбиозом кишечника являются частой и тяжелой патологией перименопаузального периода.

2. Биодоступность препаратов для ЗГТ в случаях перорального приема при наличии дисбиоза кишечника низкая, для быстрого и эффективного лечения больных с УГР требуется парентеральное применение лекарственных средств.

3. Необходимым условием для скорейшего выздоровления значительной части больных с рецидивирующими вагинитами является адекватная терапия (ЗГТ, толтеродин) недержания мочи (СНМ, СМНМ).

4. Комплексная сорбционная (интравагинальная, энтеросорбция) терапия с пробиотиками, сочетающаяся с парентеральным введением препаратов для ЗГТ восстанавливает микроэкологию влагалища и кишечника, предотвращая рецидивы УГР.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных больных и методов исследования, двух глав с анализом собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 110 страницах машинописи и включает 22 таблицы. Библиография содержит 201 источник, в том числе 60 отечественных и 141 зарубежных авторов

выводы

1. Частота рецидивирующих вагинитов в перименопаузе составляет (41,7%). Одной из наиболее вероятных причин возникновения заболевания является хирургической менопауза (68,3%), и у каждой третьей пациентки (32,4%) клинические проявления возникают в пременопаузе и продолжают рецидивировать после наступления менопаузы.

2. Среди вагинитов в перименопаузе чаще встречается бактериальный вагиноз (70,7%), реже - неспецифический (17,9%) и кандидозный (11,4%) вагинит. Бактериологическое исследование является обязательным для подтверждения диагноза, а бактериоскопия, рН-метрия и аминный тест не могут быть критериями достоверной диагностики этиологии вагинитов.

3. Наличие у больных с вагинитами кишечного дисбиоза, причем у каждой третьей из них в стадии декомпенсации, свидетельствует о коррелятивной связи нарушений микроэкологии биоценозов кишечника и влагалища, и свидетельствует об их одновременной терапевтической коррекции.

4. Недержание мочи (стресс-недержание, смешанная форма) выявляется у 65,0% больных с вагинитами, при этом СФНМ доминирует (62,5%), по сравнению со СНМ (37,5%). Клинические проявления различных форм НМ в перименопаузе довольно характерны, что позволяет в амбулаторных условиях подбирать наиболее оптимальное лечение. Для дифференциальной диагностики используется комплексное уродинамическое исследование, результаты которого необходимы и для объективной оценки эффективности терапии.

5. Частое сочетание урогенитальных расстройств с общими проявлениями климактерического синдрома (69,9%) и дисбиозом кишечника (100,0%), дает основание оценивать обследованных пациенток (а 66,6% из них продолжают работать), как тяжелых больных, требующих интенсивного лечения для улучшения их качества жизни и социальной адаптации.

6. У больных с рецидивирующими вагинитами после хирургической менопаузы уровень эстрадиола в крови снижается до критических значений (<50 пмоль/л), а пероральное применение препаратов для ЗГТ на фоне дисбиоза кишечника не позволяет в течение короткого времени достичь терапевтического уровня Э2, следовательно, необходимо парентеральное введение препаратов (гинодиан-депо, климара), предпочтительно использование инъекционных форм препаратов, оказывающих быстрый и выраженный терапевтический эффект.

7. Сорбционная терапия (интравагинальная, энтеросорбция) с пробиотиками в течение 10-14 дней эффективна для восстановления нормобиоценоза влагалища и кишечника у больных с рецидивирующими вагинитами в перименопаузе различной этиологии (бактериальный вагиноз, неспецифический и кандидозный вагинит), что подтверждается результатами динамических бактериологических исследований.

8. Терапия СФНМ в течение 3 месяцев, включающая гинодиан-депо и детрузитол, сопровождается по данным комплексного уродинамического исследования снижением детрузорного давления и уменьшением колебаний внутриуретрального давления а также увеличением объема мочевого пузыря и функциональной длины уретры, что обуславливает устранение императивных расстройств мочеиспускания. Монотерапия больных с СНМ гинодиан-депо приводит к устранению клинических симптомов вследствие увеличения функциональной длины уретры и объема мочевого пузыря, что подтверждается данными КУД.

9. Разработанный алгоритм комплексного лечения больных с вагинитами различной этиологии (БВ, НВ и KB) в перименопаузе, включающий парентеральное введение препаратов для ЗГТ и сорбционную терапию (интравагинальная, энтеросорбция) с пробиотиками, позволяет добиться выраженного локального и общего эффекта при лечении воспалительных и микроэкологических нарушений влагалища и кишечника, устранить НМ и предотвратить рецидивы заболевания у абсолютного большинства больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для повышения эффективности лечения больных с рецидивирующими вагинитами в перименопаузе данное исследование позволяет рекомендовать:

1. при обследовании пациенток в климактерическом периоде или после хирургической менопаузы, обращающихся за помощью к гинекологу или врачу другой специальности, необходимо бактериологическое исследование содержимого влагалища, а также биоценоза кишечника и целенаправленное выяснение наличия недержания мочи, так как значительная часть женщин может скрывать эту проблему по тем или иным соображениям. Признаки вульвита и вульводинии косвенно подтверждают стресс-недержание или смешанную форму недержания мочи; для уточнения диагноза достаточно заполнить дневник мочеиспусканий за 24-48 часов, провести кашлевую пробу,

2. при наличии вагинита (бактериальный вагиноз, неспецифический или кандидозный вагинит) у больных в перименопаузе необходима ЗГТ с первых дней установления диагноза (только парентеральное введение препаратов) с одновременной коррекцией микроэкологии влагалища и кишечника с помощью сорбционной терапии (интравэгинальная, энтеросорбция) с пробиотиками в течение 14 дней. Парентеральное применение средств ЗГТ для профилактики рецидива вагинита продолжается в течение последующих 3 месяцев, затем возможна поддерживающая пероральная заместительная гормональная терапия;

3. для лечения смешанной формы (СФНМ) и стресс-недержания мочи (СНМ) у больных с вагинитами в перименопаузе в течение 3 месяцев показаны только инъекционные формы препаратов для ЗГТ. При смешанной форме недержания мочи, после устранения дисбиоза кишечника, дополнительно назначается детрузитол, доза которого подбирается индивидуально. При отсутствии положительного эффекта от представленного лечения недержания мочи в течение первого месяца проводится консультация уролога и комплексное уродинамическое исследование;

4. в течение 14 дней после хирургической менопаузы для профилактики развития «синдрома постовариоэктомии» необходимо назначить заместительную гормональную терапию гинодиан-депо, причем лечение должно проводиться не менее 3 месяцев, с последующим переходом на пероральную терапию. Общая продолжительность ЗГТ определяется индивидуально.