Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Принципы и методы иммунореабилитации при хронизации патологических процессов

4 Л.

^••* А. Ч

" МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ИНСТИТУТ ИММУНОЛОГИИ

На правах рукописи

ЧИРКИН Владимир Викторович

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ИММУНОРЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ХРОНИЗАЦИИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ

14.00.36 — аллергология и иммунология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени доктора медицинских наук в форме научного доклада

г!

Москва —1991

Работа выполнена в Н,Ш проктологии МЗ РСФСР> медико-ин-кенерном центре "Иммунопрофилактика" НИЯВС им. 11. И. Мечникова

О&ЦМШШ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор А.А.ЯРШШН

доктор медицинских наук, профессор К.В.ПЕТРОВА

доктор медицйнских наук, профессор А.А.Д»ШТРш.В

ВдДЗгТ^У ОРГАНлЗАЦШ: Второй московский, ордена Ленина государственный медицинский институт им. Н.И.Пирэгова

Защита состоится "'IV' &и'^/М 1991 г. в 4£ час. на заседании специализированного Совета Д 074.09.01 по защите диссертаций на соискание учёной степени доктора наук при Институте иммунологии Минздрава СССР по адресу: 11547В, Москва, Каширское шоссе, 24, корпус 2.

С диссертацией мо;кно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан (1с199/г.

Учёный секретарь специализированного Совета доктор биологических наук

А.В.Колобов

Актуальность темы. В настоящее время активно формируется но-ю^^гчное направление - экологическая иммунология, главная доль Форой заключается в сохранении здоровья человочвства при нарае-ЩфЗцэкологическсм неблагополучии (Р.В.Петров, 1983; Р.М.Хаитов, >84-1991; A.B.Караулов, I985-I99I; Е.С.Северин, I985-I99I; Ф.Семенов, I985-I99I; Б.В.Пинегин, I987-I99I). Разработка ряда >вых теоретических положений и интенсивное совориепствование им-нологичэских методик позволяют глубже понять и изучить цат ого-i3 заболеваний, повысить эффективность их диагностики, лечвтая и юфилактики ( Burnet Е.М., 1962; Dausset J., 1966'; Ale^.-uider Vi., Good R.A., 1974; Р.В.Петров, I964-I99I; А.Н.Чередеев, В.Ковальчук, I972-I99I и др.). Так, принцип "мобилой" стал клю-1вшл факт орал в изучении внутри- и мегсистемных связей иммунитета использованием многомерного статистического анализа (Р.В.Петров, 584; К.А.Лебедев, И.Д.Понякина, 1986). С помощью ЭВМ выделены ин->рлативные иммунологические показатели, отдельные их комплексы 1Я оценки состояния здоровья индивидуума, популяции (Р.В.Петров, .А.Михайленко, 1990; Р.В.Петров и соавт., 1990). На основе кон-¡пции антропомаксимологии В.В.Кузнецова (1976) охарактеризованы 5новнш ресурсы метаболизма и ишупояогической адаптации при эк-гремалышх воздействиях на организм, что позволило разработать ютеыу мероприятий по профилактике срыва адаптации у ирофессио-шьных спортсменов экстра класса (Б.Б.Партии, С.Н.Кузьмин, 1982, J87). Наличие тесной связи между иммунодефициишми состояниями и 1тогенезом различных клинических форл и стадий болезни (А.В.Ка-1улов, 1987; Р.И.Сепиашвили, 1990) свидетельствует о необхоци-эсти системного подхода к оценке иммунного статуса, его наруше-1й, к решении проблем иммунореабилитации. Дальнейший прогресс в гш направлении будет связан с изучением патогенетических меха-13мов иммуналогических изменений при различных заболеваниях, с дайкой диапазона колебаний в норме и при патологии не только ?дельннх иммунологических констант, но и конечных приспособи-зльпых эффектов и состояний, являющихся результат™ сложных вза-лодействий различных уровней и систем организма.

По данным ВОЗ (1989 г.) загрязнение окрукавдей срэдн антро-эгенными хиг.шчвскпми факторам достигло угрожаюп™^ размеров, пособствуя росту заболеваемости населения и повышая вероятность атастрофических последствий для будущих поколений. При о тал

значительный удельный вое в структуре ойцей заболеваемости человека принадлежит хроническим заболеваниям, клиническое течение которых существенно отягощают нарушения иммунного статуса. Поэтому одной из актуальных проблем является изучение механизмов нарушений и способов восстановления иммунологической адаптации организма при хронизации патологических процессов, обусловленных ээдо- и экзогенными токсическими воздействиями. Представляется важным вопрос о том, какие звенья иммунной системы иди их состояния оказывают решающее значение на эффективность и стабильность иммунореабилитации. Все больше накапливается данных о том, что один и тот же препарат способен вызвать разнонаправленный эффект в зависимости от типа реагирования и исходного состояния иымунно! системы (В.П.Лозовой, 1988; Ю.Г.Ленин, 1990), а на разных стадия) одного и того же заболевания .для иммунореабилитации необходимы или иммуностимуляторы, или иммунодепрессанты (А.П.колесников, 1990; В.Н.Черщпов, 1990). Недостаточно изучены клини,:о-фарлако-логаческиа аспекты применения комбинаций и сочетаний базисных средств иммунореабилитации с другими группами фармпрепаратов. Обилие противоречивых результатов при этом можно объяснить эмпирическим подбором разовых и курсовых доз препаратов, а главное -отсутствием системного подхода, который, в частности, предполага^ ет воздействие не только на нарушенные звенья иммунной системы, но и на причины и механизмы фор/шрования нарушений. С учетом обо> значенных проблем и доступных подходов к их решению проводилось настоящее исследование.

Цель та боты - на основе системного, патогенетического подхода разработать пргаципы и методы реабилитации иммунной системы при состояниях, связанных с хронизацией различных патологических процессов.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинического и иммунного статусов больных с различными хроническими заболеваниями пищеварительной систем!:.

2. Определить патофизиологическую сущность и механизмы развития изменений гомеостаза у больных в условиях хронизации основного и сопутствующих заболеваний.

3. Выявить различия в патогенезе иммунологических нарушений

больных с гладким и ослошенным течением .послеоперационного пе-юда.

4» Разработать способы имму нологического прогнозирования оспалительных послеоперационных осложнений.

5. Обосновать фармакологическое обеспечение патогенетичес-ой иммунореабилитации бальных с хронической эндогенной интокси-ацией.

6. Изучить иммунореабилитационный эффект разработанных номинаций фармпрепаратов в профилактика воспалительных послеопера-ионных осложнений.

7. Определить состояние основных эффекторных звеньев иммуни-ета у лиц, подвергающихся частым экзогенным токсическим воздей-твияы.

3. Изучить влияние патогенетической иммунореабилитации на аболеваемость работников химического предприятия, страдающих :ронической патологией пищеварительной, дыхательной и сердечно-¡осудистой систем.

9. Разработать методические рекомендации по снижению общей 1аболеваемости.

Основные положения работы, шносимыо на защиту:

1. При различных хронических заболеваниях толстой кишки (не-шуходевые, облигатный предрак, рак 3-4 стадий, аутоиммунные за-5олевания), осложненных воспалит ольшлщ изменениями слизистой

)болочки, кишечным дисбактериозом, хронической эндогенной интоксикацией, метаболическими расстройствами, наблюдаются сходные гзменения многих иммунологических констант, нарушение естествэн-аого баланса факторов иммунитета.

2. Дисбаланс иммунной системы связан со стойкой активацией или суперактивацией компенсаторных механизмов организма в условиях хронизации различных патологических процессов, включая и экзогенные интоксикации.

3. Состояние стойкой суперактивации характеризуется вовлечением в антибактериальную защиту не только иммунной системы, но и всех изученных неспецнфических резервов гомеостаза. Оно сгасг.а-оф потенцзальчне возможности системного реагирования и является фактором высокого риска роста заболеваемости при экстремальных воздействиях на организм.

4. Скрининг-маркерами для выявления лиц группы риска являются: высокое содержание в крови термостабильных: иммунных комплексов, нейтрофилов с активизированной миелопероксидазной системой, дисбаланс сывороточных иммуноглобулинов и анамнестичвс-ких антибактериальных антител.

5. Принципы и методы ищунореабилитации, разработанные на патогенетической основе, позволяют существенно снизить заболеваемость лиц групп риска в условиях хронических эндо- и экзогенных интоксикаций.

Научная новизна

На основе материала исследований и его анализа разработан системный патогенетический подход к оценке изменений иммунного статуса больных при различных хронических заболеваниях, включая и лиц, длительно контактирующих с токсическими веществами в уело виях химического производства. Ведущим звеном патогенеза нарушений иммунологической адаптации организма в ответ на постоянные эндо- или экзогенные интоксикации является стойкая активация или супэрактивация иммунной системы и гомеостаза в условиях хрониза-ции различных патологических процессов.

Установлено, что стойкая суперактивация характеризовалась максимальным вовлечением в ответные реакции организма всех неспе цифических факторов антибактериальной защиты, включая альтерната ный путь активации комплемента, универсальные ингибиторы сывороточных протеаз, реактанты острой фазы воспаления, оксидазные тра спортные белки. Одновременно наблюдалась активация возможных суп рессорных механизмов, препятствующих развитию иммунопатологии.

Состояние стойкой суперактивации, обусловленное интенсивным формированием и развитием в организме множества компенсаторных механизмов и реакций в ответ на интоксикацию, истощает иммуно-рэгуляторные взаимодействия, их метаболические ресурсы. Оно снижает потенциальные возможности системного реагирования, иммунолс гкчвекой адаптации до состояния субксмпенсации, в котором органи не способен адекватно реагировать на экстремальные воздействия обширных хирургических операций, возбудителей инфекций, произвол ствэнкыэ вредности.

Для иммунологической скрининг-диагностики стойкой суперакта вации обосновано определение в крови иммуноглобулинов трех клас-

)в, анамнестических антибактериальных антител, иммунных комплек-)в, миелопероксидазной активности нейтрофилов.

Открыто существование термостабильных пшенных комплексов, (учено их клинико-диагностическое значение при различных хрони-¡ских заболеваниях, сопровождающихся супэрактивацией компенса-орных иммунологических механизмов. На этой основе разработан ноЖ метод прогнозирования воспалительных осложнений.

Разработаны с у чат ал патогенеза стойкой суперактивации принты и методы комплексной и дифференцированной иымунореабилита-аи, которая обладает высоким эффектом в профилактике воспалв-э ль них послеоперационных осложнений и включает в себя:

- подавление активизированной условно-патогенной микрофлоры олстой кишки (мегронидазол, интестопан);

- восстановление нормального биоценоза толстой кишки (бифи-

ол);

- нормализация имэдунорегуляторшк взаимодействий (левамизол, актлвин);

- восполнение в организме дефицита витаминов, микроэлемен-ов, пластического и энергетического материала (поливитамины, омплексный препарат ЭНШТГ);

- применение средств детоксикацш организма (знтеро-, гемо-орбция, реинфузия аутояогичной, облученной ультрафиолетом крови ■ РАУШО.

Показано, что проведение мероприятий, разработанных в соот-ютствта с принципами патогенетической иммунореабилитации лиц с юстоянием суперактивации (нормализация шмунорегуляторных взаи-юдейсгвий препаратами адаптогенов, метаболитов пуринового и пи-)имицинового ряда, восполнение дефицита витаминов и микроэлементов), существенно снижает общую заболеваемость работников хими-гаского предприятия,- страдающих хронической патологией пищеварительной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем.

Установлено, что эффективность курсов патогенетической им-лунореабилитации в коллективах цехов химического предприятия находится в обратной зависимости от интенсивности (превышение ПДК) я длительности воздействий на работающих токсических производст-иСИНшС фи К? СрОВ*

Научно-практическая значимость работы

Выявлено новое клинико-имадунологическое состояние, связанное со стойкой суперактивацией иммунологических взаимодействий в условиях прогрессирующей хронизацни существующих в организме патологических процессов различной этиологии. Оно является фактором высокого риска дальнейшего роста заболеваемости. Своевременная диагностика этого состояния расширяет возможности врачебной тактики для повышения эффективности лечения больных при хронических заболеваниях, а таете при адаптации организма к токсичвским производственным факторам.

Определены характер и уровни изменений иммунологических констант, позволяющих осуществить скрининг-диагностику состояния суперактивации: .дисбаланс сывороточных иммуноглобулинов трех классов, анашестичвских антибактериальных антител, высокое содержание в крови терлоста бильных иммунных комплексов, нейарофилов с активизированной миелопероксидазыой системой.

Разработан метод прогнозирования воспалительных осложнений до проведения хирургической операции, основанный на выявлении неизвестных ранео териостабильных сывороточных иммунных комплексов.

Обоснован и подтвержден кшшко-дабораторными исследованиями способ прогнозирования воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде по динамике содержания иммунных комплексов в натишой сыворотке.

Разработаны принципы и необходимое фа радиологическое обеспечение иммунореабилитации больных при различных хронических заболеваниях с учетом механизмов патогенеза состояния суперактивации. Изучен иммунореабилитационный эффект рекомендованных фармпрепаратов, различных их комбинаций и сочетаний. Определены рациональные дозы и схемы применения, обеспечивающие снижение частоты воспалительных послеоперационных осложнений.

Доказана высокая эффективность комплексной иммунореабилитации, основанной на патогенетических принципах, в снижении заболеваемости у лиц группы риска химического предприятия, страдающих хронической патологией пищеварительной, дыхательной, сердечнососудистой систем.

Установлено, что частые и длительные превышения ПДК вредных веществ в рабочих зонах цехов химического предприятия снижают эффективность иммунореабилитации.

Внедрение.

Разработанные патогенетические подходы к проведении иммуно-юабилитации у лиц с высоким риском роста заболеваемости легли в 'снову методических рекомендаций МЗ СССР "Метод снижения заболе-вемости у рабочих и служащих предприятий и организаций". М., 990 г.

Результаты работы внедрены в практику клинических отделений Ж проктологии МЗ РСФСР - головного учреждения в СССР по проблеем проктологических заболеваний; поликлинику МСЧ НПО "Азот" '.Нешннсмысска Ставропольского края - договор 1Ь 08926 от II ав-уста 1988 г. по август 1991 г.; поликлинику МСЧ НПО "Тулачерлет" договор № 2565 от 9 апреля 1991 г.

Получено авторское свидетельство на изобретение И 1465770 от 5 ноября 1988 г. "Способ прогнозирования воспалительных осложне-ий при операциях на толстой кишке". Получены удостоверения: на »ационализаторское предложение отраслевого значения 0-1783 от 12 октября 1982 г. "Приспособление к ректоскопу для взятия проб [3 толстой кишки"; на рационализаторское предложение й 171 от ¡1 декабря 1987 г. в НИИ проктологии МЗ РСФСР "Способ определе-шя иммуноглобулинов методсм скоростной нефелометрии с коммер-гаскими препаратам моноспецифических антисывороток".

Апгобагптя работы. Материалы диссертационного исследования ;оложены на: совместной научной конференции отдела клинической шмунологии и кафедры иммунологии 2 МОПШИ им.Н.И.Пирогова (М., :979; 1981); первой всесоюзной конференции "Сорбционные методы ;отоксикации и иммунокоррекции в медицине" (Харьков, 1982); на-чной конференции НИИ иммунологии МЗ СССР (М., 1983); всесоюзном ¡импозиуме "Фагоцитоз и иммунитет" (М., 1983); всесоюзной конфе->енции "Профилактика, диагностика и лечение аутоиммунных забсше-)аний и вторичных иммунодефицитов" (Новосибирск, 1985); всесоюз-юм симпозиуме с международным участием "Иммунодефицитн и аллер-'ия" (М., 1986); всесоюзном семинаре "Вопросы антибактериальной ■ерапии инфекционных осложнений в неинфекционной клинике" (М., :987); научных конференциях НИИ проктологии МЗ РСФСР (М., 1979-.55?)I первом всесо^ивнш жялунсшогичзскоы съезда (Сочи, 1989); I международном симпозиуме "Реабилитация иммунной системы" [Цхалтубо, 1990); на научных конференциях медико-инженерного дентра "Мшунопрофил а ктика" АМН СССР СМ., 1988-1991); но секции

клинической иммунологии Всесоюзного общества иммунологов (М., 1991).

Публикации. По материалам проведенных исследований опубликовано 50 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация в форме научного доклада на 52 страницах машинописи, иллюстрирована 4 рисунками и 9 таблицами.

СОДЕШАНИЕ РАБОТЫ

I. Матэтаалы к методы исследований. Материалы диссертации включают в себя исследования, проведенные на базе клиники НИИ проктологии КЗ РОСCP за период с 1977 по 1988 гг. (1198 больных) и поликлиники МСЧ Нониннсмысского химического комбината "Азот" Ставропольского края в I989-I99I гг. (9500 работающих).

I.I. Клинико-имг,апологические исследования.

Контингент больных стационара (табл.1) был представлен за-пущонныгли и декомпонсированными формами неопухолевых (п.1 - п. 4) и аутоиммунных (п.8) заболеваний толстой кишки, облигатным пред-раком (п.5) и раковым поражением, когда хирургическая операция была, по существу, единственным способом лечения. При этом выполнено 587 радикальных и 572 рэконструктивно-восстановительных опере ций га толстой кишке и промежности. Наряду с всесторонним гсшш-ко-биохимпчеекпм обследованием больных, проводили эндоскопическую и роытгонологическую оценку состояния желудочно-кишечного тракта, бактериологическое изучение состава микрофлоры толстой кишки, определение основного обмена, изучение клеточных и гуморальных факторов иммунной системы и гомеостаза по 36 показателям.

Изучонио клеточного состава популяций лимфоцитов и их свойст: осуществляли с помощью метода розеткообразования (А.Н.Червдеев, 1976; v/.yt)i-an J., Goverts л.г.'., 1977), капиллярного варианта реакции торможения 1лиграции лейкоцитов (М.М.Авербах и соавт., 1974). Фагоцитарную и миелопероксидазную (НСТ-тест) активность нейтрофииов определяли модифицированными методиками (В.Н.Бврман, Е.М.Слявская, 1958; Park в.и. и соавт., 1968). Концентрацию сывороточных иммунных комплексов определяли методом В.Гашковой и соавт. (1978); титры антибактершальных антител - микрометодом ре-аы.щи пассивной геыагглютинащш (П.Диска, 1979), содержание имму-

Таблица I

Контингент больных

/п! Клинические группы

Больные

Мужчины !2онишш!Всего

! Средний | возрст,

2.

Мегаколон 65 52 177

Недостаточность анального сфинктера 2-3 ст. 46 93 139

Рецидивные свищи прямой кишки 74 28 102

Состояния после операций на толстой кишке 106 1Г7 223

Диффузный полипоз толстой кишки 52 63 115

Рак ободочной кишки 3-4 стадий 81 106 186

Рак прямой кишки 2-3 стадий 66 103 169

Не специфический язвенный и грануломатозный колиты 101 46 147

Группа сравнения 51 57 108

Итого: 642 664 1306

28±2,3

32±2,0

38+2,О

45+2,2

35+2,4

55+2,5 52±2,3

37±2,О 36±4,5

¡(¿з7о"

оглобулинов - методсм радиальной имгдуноднффузии ( а.

соавт., 1965). Концентрации ревматоидного фактора, С3 и С4 кш-онентов комплемента, фактора В пропердиповой системы, С-реактив-ого белка, ^--кислого гликопротеида,°£|-антитрипсина, альбуми-а, оС 2~макроглобулина, гаптоглобина, трансферрина, церулоплазми-а определяли с использованием реактивов и полуавтоматического 1ализатора фирлы "Васкяш" (США).

При проведении нммунореабилитации в процессе предоперацион-ой подготовки больных использовали препараты: левамизол, нукле-шт натрия, продагиозан, ретинол, метронидазол, интзстопан, би-1КОЛ, поливитамины, энтеросорбент СКН-М. У больных после опера-зи применяли тактивин и комплексный препарат "ЭНПИТ". Нммуноре-Зилитационный эффект гемосорбции и реивфузий аутологичной кро-з, облученной ультрафиолетом (РАУФОК), изучали в условиях консер-ативного лечения болышх не специфическими колитами.

1.2. Исследования, проведенные в коллективе хшкомбпната.

По материалам санитарио-гигиенической оценки условий труда а химкомбинате к основным производственным вредностям в цехах,

выпускающих минеральные удобрения, относились:

- высокая загазованность рабожх зон с частым превышением ПДК на содержание аммиака, окиси углерода, окислов азота;

- токсическая пыль, содержащая аммофос, ^2%» §т°ристый водород, себациновую кислоту, нитраты.

В производстве органического синтеза - пары органических кислот, альдегидов, метанола, непредельных углеводородов.

Известно, что экзогенные токсические воздействия существенно повышают риск роста заболеваемости у лиц с компрометированной иммунной системой, в том числе - и различны!® эндогенными патологическими состояниями. В связи с этим на основе анализа заболеваемости за предыдущие 5 лет из коллектива работников химкомбината были выделены лица группы риска общей численностью 2872 человека, в том числе 1945 больных различными хроническими заболеваниями в стадии ремиссии, находящиеся под диспансерным наблюдением. Из них по поводу хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы наблюдалось 604 больных, пищеварительной - 557 болышх, дыхательной - 139 больных. В сыворотке крови 250 лиц группы риска определяли содергаание иммуноглобулинов трех классов агаровым методой и титры анамнестических антител к антигенам возбудителей столбняка и дифтерии микрометодом РИГА.

Курсы имадуиореабилитации у лиц группы риска проводили с использованием жидкого экстракта эле утерококка,пантокрина, поливитаминов, оротата калия, рибоксина в периоды, предшествующие сезонному росту заболеваемости.

Статистическую обработку результатов всех исследований проводили по Фишеру-Стъюденту, а также методом вычисления £

Основные результаты исследований и их обсуждение

2. Особенности клинического статуса больных.

Хронические заболевания толстой кишки относятся к наиболее часто встречающимся видам патологии. По данным исследования, имеющим патодого-анатшлчаское' подтверждение, их частота составляет 44,3% (Н.ВДуравлев, 1982). Высок их уровень и по данным обращаемости, составлял 280-300 случаев на 1000 взрослого населения (Ю.Ы.Ыилитарев, 1984). Причем 170 из 1000 взрослого населения нуждаются в специализированной медицинской помощи, главным обра-

зш, в вида хирургического лечения, эффективность которого существенно снижают воспалительные послеоперационные осложнения, удлиняющие сроки лечения больных, их трудовую и социальную реабилитацию. Частота воспалительных осложнений при операциях по поводу наопухолевых заболеваний прямой кишки и промежности составляет 15-32$ (В.Д.Федоров и соавт., 1984), при радикальных операциях по поводу различных форм мегаксдон - 30-40$ (Г.И.Воробьев и соавт., 1985), не специфического язвенного колита и болезни Крона - 30-67$ (П.Н.Олейников и соавт., 1988), диффузного псяипоза толстой кишки - 40-55^ (А.М.Никиизн и соавт., 1986), рака толстой кишки в стадии Tg-Tj - 30-6Ci? (Г.А.Покровский и соавт., 1984, 1987). Следует отметить, что у этих континентов больных до операции наблюдалась длительная, в течение нескольких лет, а иногда десятилетий, хро-низация как основного, так и сопутствующих патологических процессов. Она приводила при своем прогрессировали к различным необратимым изменениям в толстой кишке, к показаниям для хирургического лечения.

Длительность заболевания у обследованных больных составляла 0,3-35,0 лет с серединой диапазона в интервале 1,5-8,0 лет. Клиническое течение заболеваний в большинстве случаев било осложнено нарушениями психического статуса, питания, кишечным дискомфорт ал. Практически постоянными были жалобы на общую слабость, раздражительность, плохой сон, отсутствие аппетита, боли в живото. Нарушение пассажа кишечного содержимого, связанное с расстройством дефекации и способствующее развитию кишечного дисбактериоза, выявлено у 64-93^ больных. По данным эндоскопического обследования, а также по результатам патоморфслогического исследования удаленных препаратов у 73-95$ больных выявлены сопутствующие воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки в виде проктита, проктоситаоидита, колита, зоны персонального воспаления опухоли, изъязвлений, свищей, воспаления в отключенных отделах кишки. В 38$ случаев отмэчвны патологические выделения из кишки в виде слизи, примесей гноя, крови; в 23-37$ внявлена ги-похромная анемия, нарушения минерального обмена; в 28$ - в крови повышено содержание фибриногена. У 50-90$ обследованных больных выявлен кишечный длсбакгериоз, связанный но только с исчезновением облигатных бифидобактврий и бактероидов (дисбактериоз I степени), но и с активным ростал условно патогенных форы гемо-

литичасклх кишечных палочек и стафилококков, протея л др., обладающих выраженными токсигенными свойствами (дисбактериоз П степени). Степень дисбиотических изменошй часто соответствовала тяжести клинического течения заболевания. Так, при цекшпенсирован-ной форме мегаколон частота выявления дисбактериоза составляла 97,{$, в т.ч. дисбактериоза П степени - 44,5$, при субкомпенсиро-вашюй - 84,6% и 7,4% соответственно (Т.К.Корнева и соавт., 1986).

Т.о., несмотря на различия в этиологии изученных заболеваний (неопухолевые, облигатный предрак, рак 3-4 стадий, аутоиммунные заболевания), в их патогенезе при запущенных, тяжелых фордах клинического течения можно выделить ряд общих существенных механизмов. К ним относились: длительно прогрессиругацая хронизация патологических процессов, нарушение барьерной функции слизистой оболочки толстой кишки сопутствующим воспалением, эндогенная интоксикация организма, имеющая четко выраженную клиническую симптоматику, и, обусловленная не только основным заболеванием, но и, по-видимому, кишечным дисбактериозом. Предположение о существенной роли дисбиоза в патогенезе хронических заболеваний толстой кишки обусловило целесообразность исследований иммунного статуса бальных, так как известно, что щи дисбактериозе резко ухудшается витаминный баланс организма, развивается дефицит витаминов группы В, нарушается .усвоение ионов железа и кальция (И.Н.Блохи-на, В.Г.Дорофейчук, 1979), угнетается активность макрофагов и пролиферация лимфоцитов ( Каэгкоизк! К. и соавт., 1988).

3. Иммунный статус больных.

Результаты иммунологического обследования больных: (табл.2) показали, что все клинические группы, за исключением бальных с субкомпенсированным мегаколон, отличались от практически здоровых лиц по 19-21 из 36 изученных показателей. Больные с субкомпенси-ровашым ыегаксяон, который характеризовался в большинстве случаев доброкачественным клиническим течением и удовлетворительным эффектом от проводимой консервативной терапии, отличались только по II показателям. Следует отметить однотипный характер изменений иммунологических констант во всех группах больных. Снижена величина иммунорегуляторного индекса за счет выраженной тенденции к повышению количества Т-лимфоцитов супрессоров. Уменьшено содержание в крови Т-лшфоцптов, образующих розетки с аут алогичными эритроцитами. Эти лимфоциты икеют фенотип СД-4/СД-8 и, возможно,

являются клетками-предшественниками Т^лимфоцитов хелперов и суп-рессоров ( Palacios R., 1981; Sugaw.-.ra J., Palacios R., 1982). Снижены величины показателей нейтрофильного фагоцитоза в отнапении условно-патогенного штамма кишечной палочки. Характер изменеш1й всех остальных иммунологических констант связан с достоверным повышением их величин или выраженной тенденцией к повышению, близкой по значению к доверительному интервалу. Повышена продукция анамнестических антибактериальных антител к трем различным штамлам условно-патогенных бактерий, концентрация иммунных комплексов. Наблюдался дисбаланс сывороточных иммуноглобулинов, связанный со значительным повышением уровня I<) М, часто и I()G ; повышено соцорга-ние ревматоидного фактора, являющегося различными видами антител к молекулам иммуноглобулинов. Резко увеличено в крови количество нейтрофилов с активизированной миелопероксидазной системой, которая составляет около 70$ их ресурсов бактерицидной активности. Лимфоциты больных при контакте с антигонами кишечной палочки вырабатывали повышенные количества фактора, тормозящего миграцию лейкоцитов. В большинстве случаев отмечались высокие концентрации СЗ компонента комплемента и его проактиватора по альтернативному пути, который является достоверным показателем распространенного хронического воспаления и бактериальной эндогенной интоксикации. При этил в кровотоке наблюдался высокий уровень универсальных ингибиторов сывороточных протеаз: j - антитрипсина и <¿j> - макроглобулина. Значительно повышено в крови содержание церулоплазми-на, траноферрина, гаптоглобина, С-реактивного белка с их широким спектром иммунобиологических свойств, включая и выраженную бактерицидную направленность некоторых из них.

Т.о., исследования показали, что при тяжелых формах различных хронических заболеваний толстой кишки наблюдались выраженные вторичные изменения-в иммунном статусе больных. Они проявлялись в виде стойкой активации иммунной системы и гомеостаза, связаны с мобилизацией, практически, всех ресурсов антибактериальной защиты организма в ответ на факторы хронического воспаления п эндогенной интоксикации со стороны условно-патогенной кишечной микрофлоры. Длительная хронизация патологических процессов активизировала также н кдапенсатопнне механизмы возможной шмунологической супрессии, препятствующие развитию иммунопатологии. У больных повышено образование зрелых форл Т-лимфоцитов супрессвров, а также - продукция ревматоидного фактора.

Таблица 2

Иммунный статус здоровых лиц и больных с различными заболеваниями

! Г 1 ! К л и н и ч еские групп ы

п/п; Показатели ! Здоровые | Мегаколон !Рецидивные!Диффузный !Рак 3-4

I II 2 ' щб^смпеНл. !ц£кащед._ Т 4 Т 5 | свищи |полипоз Т - ~6---Г - 7 " " (стадий ---г -

1. Гранулоциты кЯЛпсл

2. Лк.б'оциты -"3. В-л (ЕАС-РСЖ)

4. Т-л (Е-РСЖ)

5. Тчи (ауто Е-РОП) %

6. Т (ЕА-РСШ)

7. Теофиллин: устойчивые индекс чувствительные

8. Т-л+левамизол % (+) РТШ1 (индекс <0.7);

9. Туберкулин % выявления

10. 0-АГ кишечной

палочки -"II. АГ опухоли -"Фагоцитоз:

12. фагоцитарное число %

13. Показатель пагло- „ щения 1(г/тл

14. Показатель переваривания -"-

5,00+0,27 4,25+0,24 4,27+0,22х

2,32+0,11 2,25+0,14 2,07^0,10

0,48+0,06 0,47+0,1 0,67+0,10

I,20+0,09 1,26±0,09 1,14+0,08 14,6+3,4 8,2+1,9 6,641,0^ 15,4+2,7 17,3+2,4 21,2+3,6

3,02+0,15 2,81+0,13 г.оЕ^о.гз^

43,0+2,5 40,0±1,7 40,9+3,5

10,5+1,6 8,5+1,3 27,8+2,5х

II,1*1,3 47,8+4,5х 26,3+2,9х 12,5+1,4 23,2+5,7 38,13:7,4х

14,0+1,0 4,9+0,9х 6,3+1, Iх 0,73±0,07 0,23±0,04х О.гЗ^О.О^ 0,48±0,05 0,07+0,02х 0,06+0,01х

4,1+0,3х 4,9+0,36

2,7+0,40 1,98+0, Iх

0,36+0,05 0,63+0,15

1,3+0,15 1,22+0,12

5,8+1,4х б.^О.Е?

24,0±4,5 29,7+3,5х

5,5+0,56 1,96+0,2 0,38±0,05 0,98+0,1 7,540,84х 21,0+4,0

2,3+0,33

54,6+6,2

г.ЗОьО,!^ 1,43+0,14х 29,4+2,2х 55,3±5,7

37,5+4,2х 30,7±2,6Х 15,4+1,6х

52,913,8? Зб.З^^ 27,3+2,4х гЗ.б^^ 27,2±4,1Х 18,2+1,7

4,5*0,8х 4,3+0,6х 6,5x1, Iх 0,18±0,04х 0,27±0,03х 0,44±е,Цх 0,09+0,04х 0,07+0,01х 0,15+0,06х

_и_______2_____1 _ _3____

НСТ-тест:

15. Спонтанный % нейтрофилов 12,0±2,0

16. Стимулированный 52,0±7,0 Сцвороуочные Фактота:

17. йдлуннш комплексы Ш/ш 148±14,0

18. ТерлостаСильные иммунные каш-

лексы 40±0,4

Антитела к АГ:

19. Кишечной палочки обратные

титры 3,6^0,37

20. Стафилококка -"- 8,(^1,34

21. Клебсиеллы 4,5±0,46

Иммуноглобулины:

22. Класс Н г/л 0,89±0,05

23. Кла.с а . ' II,5^0,5

24. Класс А ' 1,Э±0,19

25. Решатоидный фактор

Комплемент:

26..Фактор В г/л 0,30±0,02

27. Компонент Г2 1,25±0,09

28. Компонент С4 0,28±0,02

% выявления

22,9±2,С? 31,5^2,9х

149,0±18,0

20,0±3,7

3,4±0,3 7,6±1,2 4,4+0,9

1,32^0, IIх

зз.э^.ев*

2,3±0,26 12,4±3,6 30,0±8,6

0,27±0,03 1,28+0,04 0,27±0,02

иродолжакив таидмцы с.

! 5 ! 1 6 ! 7 ! 8

30,411,9х 28±3,2х 40, Qt4,0х 22,013,0х

42,5i2,9 49i4,7 54,0±4,0 47,5i4,5

[80,0+14,0 202,0i27,0 169,0+15,0 ; I76,Q±I4,0

30,0+4,0 42,0±9,3 45,0+3,4 43,2i4,2

8,2i2,5 5,I6iO,76 6,28±0,6 5 »8+0,7

23,416,8х 34,0i9,6x 21,714,8х 13,912,3х

10,311,9х 8,3i2,5 8,611,3х 8,711,7х

1,39+0,08х I.&tO,^ 1,34+0,07х I,6+0,I5X

14,210,69х II,Cil,I II,Q±0,7 I3,6il,3

2¡ I±0,I6 2,3i0,3 1,8+0,13 2,6i0,3

43,5112,7х 36,017,0х 23,9i4,6 20,5il,9

0,36+0,06

1,5310,03s

0,30±0,05

0,3610,02х 0,47±0,06х 0,40±0,04х 1,6110,07х 1,54+0,24 1,6210,08х 0,30±0,02 0,23i0,02 0,3QtQ,0I

Окончание таблицы 2

г/л 0,007^,0005 0,0057+0,0005 0,008+0,0005 0,0096+0,003 0,01+0,004 0,012±0,002х

_Ц____2____

Фактота гшеостаза

29. С-реактизннй белок

30.с/» -.-кислый гликопротеид

31.«/. 2-антитрипсин 22. Альбумин

33. с/. 9ч,:акрогло-

булин

34. Гаптоглобин

35. Трэнсферрин -"36. Цэрулоплазмин

О.БСкО.Об 0,91+0,09 1,1±0,Г7

1,55+0,1 1,73+0,08 2,1+0,09х

43,3+1,1 48,4+0,7х 52,1±1, Iх

2,28^0,15 2,0+0,18 2,5+0,31

0,76+0,04 1,08+0,06х 0,96+0,04х

2,78±0,2 3,42+0,3 4,5Х+0,4х

0,27+0,02 0,31+0,03 0,40±0, 03х

0,9(^0,05 1,09±0,20 1,0910,08х

1,72+0,1 2,47^0,27х 2,13+0,2х

44,8+1,0 40,0+3,9 42,&11,'6

1,62«),12х 1,554:0,2х 1,82+0,17х

Х.ЗЭ^О,08х 1,84+0,26х 1,63+0,2х

3,02+0,3 3,67+0,4х 3,19+0,13х

0,37^0,02х 0,43+0,05х 0,40+0,03х

сг>

Примечание: * Различия статистически достоверны (Р<0,05) в сравнении с группой здоровых лиц.

4. Иммунный статус больных группы риска.

Для решения вопроса о том, какие изменения являются наиболее сарактерными для лиц с высоким риском развития воспалительных по-злеоперациошшх осложнений, был проведен ретроспективный анализ исходных иммунных статусов больных с гладким и осложненным течением послеоперационного периода. После проведения 115 реконструк-гивно-восстановителышх операций на толстой кишке и промежности воспалительные осложнения развились у 21% больных. В исходном зммунном статусе бальных с осложнениями (рис.1) в области достоверных различий (за пределам заштрихованной части круга) отмече-.40 18, у больных без осложнений - II изученных показателей. На рисунке заштрихована область доверительной вероятности (функция Нанпаса) уровней показателей у здоровых лиц, равная двум величинам среднеквадратичного отклонения. Изменения иммунного статуса у всех больных аналогичны описанным ранее и имеют одинаковую направленность, но у больных с осложнениями ответные и внутрисистемные компенсаторные реакции на хроническую бактериальную интоксикацию имеют более широкий спектр и амплитуду, возможно, максимальные для большинства лиц этого контингента, что позволяет классифицировать у них это состояние, как стойкую суперактивацию всей системы антибактериальной защиты, как форлирование феделышх норло-физиолагичаских защитных реакций, граничащих с иммунопатологией. Частота выявления ревматоидного фактора, как одного из важных маркёров аутоиммунных поражений и заболеваний, у больных этой группы повышена и составило 26$.

Состояние стойкой суперактивации характеризует также и больных с воспалительндаи осложнениями после радикальных операций. Из 150 больных, оперированных радикально по поводу рака толстой кишки 3-4 стадий, 95,3$ больных с гладким течением послеоперационного периода тлели в своем исходном статусе 8-13 показателей с достоверным отклонением величин от уровня средних колебаний нормы, тогда как у всех больных с осложнениями отмечено 13-20 таких показателей. При этом наблюдалась тенденция к гранулоцятопении (4,2±0,3.10э/мкл), лимфопении (2,0*0,18.103/мкл) за счет снижения количества Т-лимфоцитов, образующих розетки с аутологичними opiT-роцитами (5,8±1,6#). Снижена величина ИРИ (2,Ц0,15) за счет уве-лит22кня количества Т—лимфоцитов супрессоров (27,2*3,5/0. Досто— верю снижены величины всех показателей фагоцитоза кишечной палочки, уровень оС 2-шкроглобулина (1,67*0,2 г/л). Пошшона часто-

РисЛ. Изменение профиля исходного иммунного статуса

у больных с гладким ( _ ) и осложненным ( .... )

течением периода после реконструктивных операций. (1-36) - показатели иммунного статуса из табл..(г 2.

га выявления фактора торможения миграции лейкоцитов при инкубации слеток с антигенами кишечной палочки и аденокарциномы - 38$ и 28$ соответственно. Существенно повышено количество нейтрали лов с ак-сивизированной миелопероксидазной системой (30,0^3,5$), снижены ресурсы их ответной реакции на обработку продигиозаном (46,2±2,9$). Увеличено содержание нативных (194,0±14,5 Ед/дл) и термостабильных комплексов (45,0±5,8 Ед/дл), повышены уровни 1д Н (1,33+0,16 г/л), 1_д О (12,95^0,6), обратные титры антител к антигенам стафилококка (17,4±2,5) и клебсиеллы (9 7±1,4). Значительно повышены концентрации СЗ компонента комплемента (1,84+0,12 г/л) и его проактива-тора по альтернативндау пути (0,45^0,05 г/л), С-реактивного белка (0,015±0,002 г/л), «с. ^-кислого гликопротеида (1,25^0,016 г/л), ¿^-антитрипсина (2,41±0,3 г/л), цэрулоплазмина (0,51±0,04 г/л), трансферрина (3,36^0,15 г/л) и гаптоглобина (1,96^0,3 г/л). Аналогичные изменения с незначительными отклонениями наблюдались в исходном иммунном статусе больных с воспалительными осложнениями после радикальных операций по поводу мегаколон диффузного полипоза толстой кишки, рака прямой кишки 2-3 стадий, неспецифического язвенного кслита и болезни Крона.

Обобщая полученные результаты, следует отметить, что риск развития воспалительных послеоперационных осложнений связан с состоянием стойкой активации (больные без осложнений) пли суперактивации (больные с осложнениями) компенсаторных механизмов организма в условиях хронизации основного и сопутствующих заболеваний, эндогенной интоксикации бактериальной природы. Стойкую суперактивацию характеризует, в отличие от состояния активации, более широкий спектр, большее количество иммунологических констант с измененными уровнями величин, которые отражают повышенную функцию не только иммунной системы, но и максимальное использование в антибактериальной защите всех изученных неспецифических резервов гомеостаза.

По данным литературы, в условиях хронического воспаления толстой кишки ее макрофаги вырабатывают каскад монокинов, простаглан-динов, интерферонов, протеаз, которые регулируют воспалительную, защитную и системные компенсаторные реакции.■ При этом можно полагать, что явления вторичного иммунодефицита ограничивают в определенной стбшнй активацию макрофагов, выработку лпшфскипсв, уменьшая вероятность развития иммунопатологии. Текое же значение имеет

и увеличение количества Тчяимфоцитов супрессоров. Дефицит 2~ макроглобулина не только уменьшает его ингибирующее влияние на пролиферацию лимфоцитов, но в отсутствие своего носителя интер-лейкин-6 способен усиливать в местах своего образования пролиферацию Т- и Б-лимфоцитов, синтез реактантов острой фазы воспаления, обладающих опсонизирующим, бактериостатическим и иммунорёгулятор-ным действием. Высвобождение в кровяном русле зшчительного количества протеаз альтернативного пути активации комплемента индуцирует компенсаторное повышение уровня'их ингибиторов, .в частности антитрипсина, обладающего противовоспалительным и иммуносупрессив-. ным эффектом. Таким мажет быть одно из объяснений патофизиологи- • ческой сущности и механизмов выявленного феномена.

Повышенная и длительная функциональная нагрузка приводит иммунную систему в состояние стойкой суперактивации с.максимальным включением и неоднократным дублированием различных компьнсаторных реакций, стабилизирующих ее работу, но в то же время постоянно истощающих основные иммунорегуляторкые взаимодействия и их метаболические ресурсы, снижая общий уровень потенциальных возможностей иммунологической адаптации организма до состояния субкомпенсации. Это состояние ограниченных резервов системного реагирования, из-за которого организм не способен обеспечить адекватную свою защиту в ответ на экстремальные воздействия обширных хирургических операций, возбудителей инфекций, по-видимдау, и явилось основной, причиной развития воспалительных послеоперационных осложнений у обследованных больных.

5. Иммунологические скрининг-методы для выявления лиц группы риска.

Диагностика нарушенного состояния иммунологической адаптации осуществляется на основании клинических данных (наличие хронических заболеваний пищеварительной системы, тяжесть их клинического. течения) и результатах иммунологического обследования по выявлению состояния стойкой суперактивации иммунной системы. Прк этом достаточно информативными (технически несложными в испаяношги) оказались методы, которые позволяют оценить состояние основных . ;."Т-1окгорных звеньев иммунитета, связанных между собой непосредст-г.еш-хл взаимодействиями. К таким звеньям относятся иглг.'уноглобу-лп:;п, анамнестические антитела, иммунные комплексы, миелопероксп-дззная активность иейтроТгилов.

Результаты проведенных исследований показали, что, практически, во всех случаях, когда в ответ на хроническую эндогашую интоксикацию вовлекался не только иммунитет, но и все не специфические ресурсы гошостаза, наблвдзлось одновременное и однотипное изменение указанных иммунологических констант. Поэтому лица, у которых при обследовании выявляются в кропи одновременно высокий уровень 1д 1,1 (часто и С), высокие титрц анамнестических антител к различным бактериям, повышено содержание шатунных комплексов и количество нейтрофилов с активизированной миелопероксидазной системой, могут быть отнесены в группу с высоким риском развития воспалительных осложнений. Они нуждаются в дополнительном обследовании и проведении иммунореабилитационных мероприятий. Кроме того, в крови больных обнаружены неизвестные ранее терлостабильные иммунные комплексы. Сйи выявлялись с палощью полиэтиленгликоля 6000 в сыворотке крови, прогретой при 56°С в течение 30 мнут. Возможно, что после разрушения комплемента в этих условиях определяются иммунные комплексы, в состав которых входгт высокоавидные антитела, соединенные прочными ковалентными связями с антигенными продуктами эндогенной интоксикации. Но нельзя исключить, что при этом создаются условия для образования новых форл агрегированных комплексов. В отличие от здоровых лиц у больных с состоянием стойкой суперактивации наблюдался, как правило, более выоокий уровень терлостабилышх иммунных комплексов па фоне повышенных концентраций иммуноглобулинов, анамнестических антител и др. Их определение в крови рекомендовано в качестве иммунологического скрининг-метода для диагностики нарушенного состояния иммунологической адаптации и прогнозирования осложнений - "Способ прогнозирования воспалительных осложнений при операциях на толстой кишке" (авторское свидетельство на изобретение й 1465770).

Определение в динамике концентраций иммунных комплексов в на-тивной сыворотке также следует считать информативным методом в прогнозировании и своевременной, до появления клинических петпаков, диагностике воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде (рис.2). У больных без осложнений в первые 5 дней после операции наблюдали статистически досговерсую фазу сшг.ония содержания иммунных кс.,<длексов' и достижение исходного уровня к 10 дню. У бальных с осложнениями фаза снижения отсутствовала и наблюдалось резкеа возрастание их концентраций, особенно с момента клинической манифестации осложнений.

14 и о о к

(Я О

» о

к

о

к я

в

Операция

Рис.2. Динамика концентраций иммунных комплексов у больных с гладким (I) и осложненным (П) течением послеоперационного периода.

6. Принципы и методы иммунореабилитацни

Проведенные исследования позволили установить определяющее влияние хронизации различных патологических процессов на характер наруиения иммунологической адаптации. Хроническая интоксикация, истощая в организме ресурсы компенсаторного реагирования, метаболический фонд, приводит к развитию системной иммунологической недостаточности, повышает риск роста заболеваемости. В связи с эткм были разработаны общие принципы и необходимые воздействия на каждое патогенетическое звено, связанное с развитием состояния стойкой сушрактивации (рис.3), изучен их ищунореабилитациояный эффект у лиц групп риска как в условиях хирургического стационара, так и в условиях поликлиники МСТ химкомбината.

6.1. Имыунореабилитация в процессе предоперационной подготовки больных

Терапевтические дозы официнальных фармпрепаратов с известны:, механизмом действия назначали больным, с выявленным состоянием

§

Принципы лечения системной иммунологической недостаточности

<3

<J

<1

<3

<1

Базисная терапия заболеваний

лительная хронизашгя основного сопутствующих заболеваний ищеварительной системы

V

дюбактериоз; воспаление сли-истых оболочек; нарушение их арьершх функций

[остоянная интоксикация чуже-юдными антигенами, ¡топкая активация или супер-ктивацпя иммунной системы •

у V"

Дисбаланс иммунорегуля-торных субпопуляций лимфоцитов

V

!стощениэ ресурсов сомпенсаторного реагирования, метабо-шчвского фонда

V

.Развитие систешой кмзлунсяогк-таской недостаточности -^компенсированного состояния яммунологической адаптации

Рис.3. Сеема патогенетических механизмов и иммуно-реабилитациогаых воздействий.

стойкой суперактивации. Проведены рондшизированные исследования с учетом пола, возраста больных, их клинического статуса, вида и объема предстоящей операции. Комбинации и сочетания из различных фармпрепаратов разрабатывали с учетом патогенеза состояния суперактивации. Результаты изучения иммунореабилитационного эффекта фармакологических воздействий представлены в габл.З.

Возможность устранения дисбаланса между иммунорегуляторными субпопуляциями лимфоцитов и норлализации их взаимодействий изучали при назначении левамизола, действующего подобно тимическим гормонам ( Par A., IS80). Препарат получали 39 больных (возраст 48±2,6 г) в курсовой дозе 750 мг. После лечения наблюдалась тенденция к увеличению в крови количества гранулоцгтов (4,07±0,27 - 4,86±0,37.}0э/мкл), Т-ли.^оцптОБ супрсссоров (19±3 - 26±2%), В-лимфоцитов (24+3 - 31+2$), уровня Ijg (J (13,7+0,6 - 15+0.7 г/л). В 2,5 раза снизилась частота выявления

Коррекция десбактериоза: метронидазол, интестопан, бификол

Детоксикационная терапия: эптеросорбция, гемосорбция, РАУФОК

Норлализация иммунорегуля-торных взаимодействий: левамизол, тактивин

Восполнение дефицита метаболитов: поливитамины, ЭНПИГ

Комплексная дифференцированная (этиотропная и патогенетическая) иммунореаби-литация

Злияние иммунореабилитации на частоту воспалительных осложнений

Таблица 3

—-г-

п/п

V

Препараты для. пмлун ©реабилитации

Количество операций

Реконструктивные ?__Радикаль н ы е

на ! на ! р .'диффуз—' рак .' рак !неспе-! толстой !промеж- ныи ! обод. !прямой!циф. ! Всего кишке !ности ¡подипоз! кишки ! кишки'ксшиты!

!Случаи осложнений

8_ " 9 I I ^10 11 _

Основная! группа

Группа сравнения

2

6 _ ! _ 7

12

I. Перед операцией:

СКН-Й - - - 23 - - 23 - 9 12

Левамизол 14 5 4 - 8 8 39 3х II

Левамизол, метро-нидазол, интесто-пан 4 I I 6 0 2

Метронидазол, интестопан 3 _ _ _ I I 5 I 2

Ыетронидазол, интестопан, бификол, поливитамины 9 I 2 12 I 4

Интестопан, бификол, нуклеинат натрия, пеинток-сил. ретинол, унит^ч - 16 ■ - 18 - - 16 18 2 7 6 10

Продигиозан 8 4 - - 5 17 7 9

Нуклеинат натрия 4 4 2 - 2 - 12 5 6

го

Скончание таблицы а

т ! 2 ! 3 ! 4 ! 5 ! 6 ! 7 ! 8 ! 9 ! 10 ! 12

9. Г&тинол 5 5 4 - 6 14 - 34 10 12

ВСЕГО: 47 30 15 41 18 31 - 182 45х 74

П. После опетапм

Ю. Тактивин 6. - 4 9 6 8 15 48 14 23

II. Комплексный препарат ЭШШГ - 30 - - - - - 30 Iх 7

ИТОГ 0: 53 60 19 50 24 39 15 260 60х 104

Примэчание: х'- различия ыещу группами достоверны (Р< 0,05).

фактора торлажения миграции лейкоцитов, у 36% больных снизилась экспрессия рецепторов в тесте Е-РСЖ после обработки лимфоцитов in vitro левамизолом. Отмечалась тенденция к некоторому снижению количества нейтрофилов с активизированной миелоперокспдазной системой, содержания компонента комплемента СЗ и его проактивато-ра по альтернативному пути, трансферрина. Воспалительные послеоперационные осложнения отмечены у 3 больных основной группы и у II - в группе сравнения (^2= 4,26; Р<0,05). Высокий клинический эффект от применения левамизсяа позволяет считать его одним из базисных препаратов для иммунореабилитации больных с хроническими заболеваниями толстой кишки. Но, учитывая, по данным литературы, побочные эффекты левамизола, возможно, целесообразнее назначать его менее токсичные аналоги.

Одной из цричин развития стойкой суперактивацы' является эндогенная интоксикация организма, обусловленная активиытрованной при дисбактериозе условно патогенной микрофлорой. Поэтому воздействия на источник интоксикации с применением антибактериальных препаратов, в частности метронидазола и интестопана, мы рассматривали в качестве важного элемента этиотропной иммунореабилитации. Кроме того, известно, что метронидазол способен стимулировать фагоцитоз (В.А.Козлов, О.П.Колесникова, 1987), усиливвать об' разование эндогенного интерферона (Н.В.Пак и соавт., 1987), угнетать антителопродукцию ( Kohli J. и соавт., 1Ъ37). В течение 5 дней предоперационной подготовки 5 больных (возраст 48+6,3 г) получали метронидазол и интестопан по I т х 3 раза в сутки. После курса лечения у больных снизился гранулоцитоз (6,08+0,5 -5,37±0,3.103/мкл), норлализовались уровни Iç) M (I,74±0,4 -I>31 ±0,2 г/л), Iç) G (I4,0±2,I - 11,7±1,3 г/л), альбумина (53,8±I0,2 - 43,1+5,3 г/л), компонента комплемента СЗ (1,9+0,1 -1,45^0,1 г/л), С4 ( 0,41+0,03 - 0,29+0,02 г/л), трансферрина (3,91+0,5 - 2,84±0,2 г/л), церулоплазмина (0,51+0,03 - 0,46i0,04 г/л) - макроглобулина (1,82+0,4 - 1,35+0,12 г/л). Повысились уровни проактиватора СЗ компонента комплемента по альтернативному пути (0,45±0,08 - 0,51±0,04 г/л), гаптоглобина (1,43+0,03 -1,6+0,03 г/л), С-реакгивного белка (0,017±0,008 - 0,036+0,017 г/л). Воспалительные послёоперационные осложнения развились у I больного, в группа сравнения - у 2 больных (Р>0,05).

Группа из 6 больных (возраст 43^7 л) после 5-дневного приема метрошщазсяа и интестопана получала левамизсл в суммарной дозе

750 ег. При последующем обследовании отмочено: сохранение исходной лимфопении (1,53+0,2.1 (Я/мкл), Т-лимфопении (0,69*0,КЛСР/мил} низкого уровня о£,2-макроглобулша (1,19+0,3 г/л); некоторое увеличение количества Т-лимфоцитов, образующих розетки с аутологичнкми эритроцитами (6*1,2 - 10+2,5$); тенденция к снижении уровней иммуноглобулинов трех классов, компонентов комплемента, гаптоглобина и трансферрина, к повышению уровня С-реактивного белга. Во всех слу-' чаях наблюдалось гладкое течение послеоперационного периода. В группе сравнения воспалительные осложнения развились у 2 больных (Р > 0,05).

Применение метрошдазола и интестопана как противовоспалительных и антимикробных препаратов приводило к достаточно определенному иммунореабилитационному эффекту, что позволяет их считать важными элементами этиотропной ишунореабилитации больных при изученных заболеваниях. Но следует признать, что главная цель этио-тропного воздействия в данном случае должна заключаться не только во временном медикаментозном подавлении актпвизиррванной условно патогенной микрофлоры, но и в обеспечении колонизации толстой кишки облигатными бактериями, восполнении дефицита витаминов, обусловленного цисбактериозом. В связи с этим 12 больным (возраст М = 36,5+4,5) с состоянием суперактивации после курсового лечения метронидазолом-интестопаном был назначен бификол по 5 доз 2 раза • в сутки, гендевит по I драже 2 раза в сутки в течение 12-14 дней. Обследование бсльных перед операциями показало, что не только сохранились положительные икмунореабилитационные изменения, связанные с приемом метронидазсяа-интестопана, но и наблюдалась тенденция к снижению содержания иммунных комплексов (212+28 - 170*26 ЕД/дл), термостабильных иммунных комплексов (50+15 - 44*15 ВД/дл),

(1,54*0,13 - 1,17*0,13 г/л), количества нейтрофилов с актн-сизированной миелопероксидазной системой (30*3 - 26*3$). Воспалительные послеоперационные осложнения развились у 4 больных группы сравнения и у I больной из основной группы - гематома в области послеоперационной раны с последующим ее нагноением ( 2,7; Р>0,05). Т.о., этиотропная иммунореабилитация (коррекция кишечного дисба-ктериоза) в сочетании с элементам! патогенетической терапии (восполнение дефицита витаминов) прерывает бактериальную интоксикацию организма, повышает адаптационные ресурсы иммунной системы и гомеостаза, обеспечивает положительный клинический эффект в профилактике воспалительных осложнений.

По несколько измененной схеме, но на основе патогенетического подхода, проводили иммунореабилитацию у 16 больных (возраст 32^5,6) в процессе их подготовки к травматичным пластическим операциям по формированию замыкательного аппарата прямой кишки мышцами таза, бедра, ягодичной области. Б течение 5 дней больные получали интостопан по 6 таблеток в сутки, последующие 10-12 дней -унитиол Ъ% - 5,0 в/м I раз в сутки, бификоя по 5 доз 2 раза в сутки, декамевит по 2 таблетки в сутки, ретинол до 30 ООО МЕ в сутки, метионин 0,5, пентоксил 0,2 - 3 раза в сутки, нуклеинат натрия 0,2 один раз в сутки. После лечения у больных в два раза снизилась частота дисбактериоза П степени, на 28$ возросла высоваемость бифицобактерий, наблюдали вырешенную тенденцию: к нормализации величин многих иммунологических показателей, включая характеристики субпопуляций лимфоцитов и фагоцитоза нейтрофилов. Воспалительные ослоанения развились у. 2 больных из основной и у 6 больных из группы сравнения 1,5; Р>0,05). По аналогичной схеме, но без интестопана и поливитаминов проводили терапию у 18 больных диффузным подипозом толстой кишки (возраст М = 35±7,7) наряду с интенсивной коррекцией метаболических нарушений препаратами электролитов, кровезаменителей, крови (Е.А.Конович и соавт., 1982). После лечения частота дисбактериоза П степени снизилась с 63,6$ до 3,3%. Частота ббнаружения бифидобактерий повысилась с 6,7$ до 26,1%, а условно патогенных бактерий снизилась с 43,3$ до 13,3%. Отмечена положительная динамика показателей фагоцитоза нейтрофилов и содержания иммуноглобулинов. Частота воспалительных послеоперационных осложнений составила в группе сравнения 54,1/2, в основной - частота развития перитонита - 22,9$

в группе ср&внения и 5,5$ - в основной, при отсутствии в ней летальных исходов. В группе сравнения летальность составила 12,3$. Т.о., проведенная патогенетическая иммунореабилитация сопровождалась достаточно определенным клиническим эффектом, уменьшая тяжесть и частоту послеоперационных осложнений.

Необходимость комплексного подхода к проведению нммунореаби-литации больных с состоянием суперактивации, ее направленности на ключевые звенья в патогенезе иммунологических нарушений подтверждают результаты исследований с раздельным применением некоторых йлмуномодулируыцих препаратов и средств детоксикации. Назначение больным до операции таких известных стимуляторов фагоцитоза как нуклеинат натрия (0,5 х 3 раза в сутки в течение 7-10

дней) вызывало определенные изменения в иммунном статусе больных.

После курсового приема нуклеината натрия у 12 больных на прежнем уровне сохранилось общее количество лимфоцитов (1,69±0, КЛСР/мкл), наблюдалась тенденция к увеличению количества гранулоцитов (3,44±0,68 - 5,81^0,94 Л О3/мнл), количества нейтрофилов с активизированной миэлопероксндазной системой (25±6 -34^7$), к снижению содержания I() М, иммунных комплексов, ксшго-нента СЗ ксмплемента до 1,26±0,2 г/л; 76±18 ЕД/дл; 1,07±0,1 г/л, соответственно.

В группе из 17 больных после инъекций продигиозана отмечена тенденция к увеличению до нормальных 'значений количества гранулоцитов, ответной реакпди нейтрофилов на обработку процигиозаном, к повышению уровня иммунных комплексов (222±34 ЕД/дл). В то же время отмечена тенденция к снижению общего количества лимфоцитов, Т-лиифоцитов супрессоров (29±6 - 21±5%) и Т-тЛимфоцитов, образующих розетки с аутологичными эритроцитами (0,15±0,03 -0,1110,03.103/мкл), к некоторому снижению уровней Ig A, Ig М, компонентов комплемента СЗ и С4.

Курсовой прием ретинола у 34 больных сопровождался тенденцией к снижению в крови общего количества лимфоцитов (2,05¿0,18 -1,75iP, 19.103/мкл), В-лимфоцитов и достоверным снижением количества Т^лимфоцитов супрессоров (35±4,9% - 15+3,4$). Наблюдалась тенденция к увеличению содержания терло стабильных имлунных комплексов (34+13 - 53±7 ЕД/дл), проактиватора СЗ компонента комплемента по альтернативному пути. Из всех трех груш некоторый положительный клинический эффект отмечен только у больных раком прямой кишки 2-3 стадий: воспалительные послеоперационные осложнения развивались у 4 из 14 больных основной группы и у 8 из 16 - в группе сраачения (\Z= 2,46; Р> 0,05).

Детоксиквционный препарат - энтеросорбент СКН-М (В.Г.Николаев, 1982) был назначен 23 больным диффузным полипозом толстой кишки (возраст 3I,4¿2,0) в суточной дозе 100 мл на три приема в промежутки между едой в течение 6 дней в процессе их предоперационной подготовки. У больных улучшилось общее состояние, до величин показателей здоровых лиц увеличилось общее количество гранулоцитов (5,35+0,48.10?/мкл), лимфоцитов (2,11±0,1ЛС?/ккл), уиеньши-лось количество В-лимфоцитов (0,63±0,I - 0,43±0,08.ICÍVMra), Т-лимфоцитов супрессоров (0,59±0,18 - 0,36±0,08.103/мкл). Наблюдали также тенденцию к снижению количества нейтрофилов с эктиеи-

зированной миелопероксидазной системой (40±4 - 34+4^), уровня СЗ компонента кдаплеменга (1,54±0,2 - 1,24^0,16 г/л) и его проакти-вагора по альтернативному пути (0,47+0,06 - 0,41+0,02 г/л), це-рулоплазмина (0,43+0,06 - 0,38+0,03 г/л), ^-макроглобуллка (1,55±0,2 - 1,3±0,1 г/л),сбх - антитрипсина (2,47±0,2 - 2,27+0Д г/л). Уровень С-реактивного белка возрос с 0,01110,004 г/л до 0,022^0,01 г/л. Воспалительные послеоперационные осложнения развились у 9 из 23 больных основной группы и у 12 из 20 - в груше сравнения 1,86; Р>0,05). Отмеченные положительные тенден-

ции дают основание использовать препарат в комплексе мероприятий, как детоксикационный компонент этиотропной и патогенетической ем-ыунореабилитации больных.

Т.о., в иммунном статусе больных, получавших препараты в ходе предоперационной подготовки, преобладала положительная динамика показателей, связанная с нормализацией их уровней (табл.4). Из 60 наиболее часто проявляющихся тенденций 40 шеют положительную динамику. В 20 случаях отрицательных тенденций 12 связаны с применением монопрепаратов. Нормализация величин клеточных факторов иммунитета била связана с увеличением общего количества грануло-цитов, Т-лшфоцитов, образующих розетки с аутолоотчными эритроцитами. Снижалось количество Т-лигфоцитов супрессоров и нейтрофи-лоз с активизированной миелопероксидазной системой. В пс .окитель-ной динамике гуморальных факторов наиболее часто наблюдалось снижение уровня иммунных комплексов, иммуноглобулина М, СЗ компонента комплемента и его проактиватора по альтернативному пути, гап-тоглобина, трансферрина, церулоплазмина. Отрицательная циньлика, связанная с дальнейшим повышением достоверно высоких уровней показателей, отмечана в содержании С-реактивного белка и гаптоглобина.

Общий шшунореабилитационный эффект мероприятий, разработанных в соответствии с патогенезом состояния стойкой суперактивации, проявился в достоверном снижении частоты воспалительных послеоперационных осложнений (табл.З). Осложнения развились у 45 больных в основной группа, которые получали фармпрепараты, и у 74 - в группе сравнения (\ = 10,49, Р<0,01). Достоверный клинический эффект наблюдался также в группе больных, где иммунореабшштация осуществлялась левамизолсм. Близкий к доверит 1льному интервалу эффект отмечен у больных на фоне угнетения активизированной условно-патогенной микрофлоры метршшдазолда-интестопаном, восстановления нормального биоценоза бификолом, восполнении дефицита витаминов,

Таблица 4

Тенденции к норлализации уровней иммунологических показателей после фармакологических воздействий

— 1 ■■■ - ------ - !• Фармпрепараты для Иммунологические показатели

п/п! ишунооеабилита-! ~ции Гр ! 7Т г Вл | Та То! На ИК 1зе! ФВ сз С4 С-рб. -Г, ' т - ' •,Гпт-,Трф| Цер

! I ! 2 У ! Ь 6 1Ь ! 17 ¿>3 ! 26 ! 27 ! 2В 29 ! 34! УЬ! У6

I. Энтеросорбент СКН-М • — — ТГ — т ТГ — — — ТГ ТГ — ± ТГ ТГ ТГ

2. Лввамизга: Л — ± — — — — ± .ТГ ТГ — — — ТГ —

3. Левамизох, метрони-дазсл, иктестопан т — ± ТГ ТГ —

4; Метронидазол, интестопан ТГ •тг ТГ ± ТГ ТГ ± ТГ тг

5. -"- , б1фикол, гендовит л — — Л — тг ТГ ТГ ± ТГ — — ТГ ± — —

6. Продигиозан ± т — — тг — ± тг — — ТГ ТГ ± — —

7. Нуклеинат натрия л — т — — л. ТГ тг — ТГ ТГ

8. Региногмщетат — т — — тг — ± — — л. — — - — - -

Условные обозначения: (1-36) - номера показателей из табл.2;

.Ц. ТГ - положительная динамика (41 случай.)

Т - отрицательная динамика (20 случаев)

— - сохранение исходного уровня (67 случаев)

со

нормализации иммунорегуляторных взаимодействий препаратами пура-новых и щримидиновых азотистых оснований.

При консервативном лечвнии больных с тяжелыми и среднетяже-лыми формами несгоцифического язвенного и гранулсматозного колитов изучали ишунореабшштационннй эффект гемосорбции (25 больных) и РАУФСК (45 больных). Исходный иммунный статус характеризовался достоверно высоким содержанием и повышенной активностью всех изученных факторов антибактериальной защиты, что свидетельствовало о наличии у большинства больных, так же как и у лиц с воспалительными послеоперационными осложнениями, выраженного состояния стойкой суперактивации. После одного сеанса гемосорбции наблюдали снижение уровня альбумина (30,3*2,5 - 26,4*2,3 г/л), (16,1*1,8 - 13,4*1,7 г/л), 1д М (1,6*0,1 - 1,3*0,1 г/л), СЗ компонента комплемента (1,4*0,1 - 1,2*0,1 г/л), его проактиватора по альтернативному пути (0,39*0,04 - 0,35*0,03 г/л), гаптоглобина (2,14*0,2 - 1,87*0,2 г/л), трансферрина (2,85*0,25 - 2,4*0,2 г/л), об2-макроглобулина (1,39*0,1 - 1,23*0,1 г/л), еС I - антитрипсина (2,3*0,3 - 2,1*0,2 г/л). Через 5-7 дней после сеанса гемосорбции величины показателей находились на исходном уровне. Курсовое лечение гемосорбцией, проводимое с учетом степени метаболических расстройств и их коррекции, уменьшало признаки интоксикации, усиливало отдаленный эффект базисной терапии заболеваний, у коряло наступление ремиссии. .

Включение в базисную терапию неспецифических коли тов курсового назначения РАУФСК существенно уменьшало остроту и тяжесть воспалительного процесса у больных. Снижался уровень церулоплазмина (0,36*0,01 - 0,3010,03 г/л), ! - антитрипсина (1,96*0,1 - • 1,53*0,1 г/л),о¿1 - кислого гликопротеида (1,0*0,07 - 0,79*0,09 г/л), С-реактивного белка' (0,021*0,01 - 0,01*0,006 г/л), трансферрина (3,0*0,1 - 2,5*0,5 г/л), гаптоглобина (2,0+0,1 - 1,3*0,2 г/л), проактиватсра СЗ компонента комплемента по альтернативному пути (0,4*0,01 - 0,3*0,03 г/л). В два раза снизилась частота выявления ревматоидного фактора. Выраженный иммунореабилитационный эффект сопровождался наступлением стойкой ремиссии. Это позпсля-ет использовать РАУФСК наряду о гемосорбцией, в качестве деток-сикационных компонентов патогенетической шмунореабилитации.

6.2. Иммунореабилитация больных в послеоперационном периоде.

Проведенные исследования показали, что иммунореабилитация, направленная на ключевые звенья патогенеза стойкой, суперактивации, оказывает выраженный клинический эффект, снижая частоту воспалительных осложнений и в том случае, если она проводится не только до операции, но и в раннем послеоперационном периоде.

Первые 3-5 дней после обширных полостных операций являются трудным периодом для иммунологической адаптации организма вследствие предоперационного стресса у. больного, наркоза, значительных изменений в гемодинамике и питании. Клинические признаки воспалительных осложнений начинают появляться, как правило, после этого срока. Поэтому иммунореабилитация лиц с нарушениями иммунологической адаптации должна начинаться, по возможности, в более ранние сроки, основываться на патогенетических принципах, тлеть направленность на норлализацию, по крайней мере, самых важных, ключевых звеньев в сети нарушений. В группе из 48 больных (возраст -43±2 г) с диагносцированныгл состоянием стойкой суперактинации было выполнено 6 реконструктивно-восстанопителышх и 42 родикальшк операций по поводу тяжелых форл неспепифического язвонного колита и болезни Крона (15), диффузного полипоза толстой кишат. (9), paita прямой (8) и ободочной (G) кишки 3-4 стадии, мсгаколон (4). В области достоверных различий находились 12 из 24 изучэшшх показателей иммунного статуса больных (рис.4), в т.ч. сниженная величина иммунорегуляторного индекса (2,03+0,32) за счет увеличения количества Т-лимфоцитов супрессоров (23,45+2,0$). Учитывая патогенез предоперационной стойкой суперактивации иммунной системы и обширной хирургической раны, иммунореабилитация больных должна включать мероприятия, направленные на устранение дисбаланса между ит. лунорегуляторными субпопуляциями лимфоцитов, норлализацию их взаимодействий и восполнение' дефицита витаминов, микроэлементов, пластических и энергетических ресурсов. С этой целью больным на фоне интенсивной трансфузионной терапии (кровь .и ее фракции, белковые препараты, глюкоза, витамины,. pacTBOpj полиэлектролитов) со 2-3-го дня послеоперационного периода назначали препарат тактивин в дозе 100 мкг в сутки в'течение' 8-10 дней, который обладает не только нжунорегуляторными. (В.Я.Арион, 1982),- но и общетонизирую-щйм и дезинтоксикациошшм действием (Ю.м.Лопухин, 1962). Группа, сравнения рондомизировзкного исследования состояла из 50 больных.

Рис.4. Профиль изменений иммунного статуса у больных.до операции ( .... ); на 2-Ь-й

дни после операции (---); после

иммунореабилитации тактивинсм ( - ).

(1-35 - показатели иммунного статуса из табл.2).

На 2-й - 3-й день после операции у больных отмечен резко сниженный уровень С4 компонента комплемента (0,17±0,01 г/л), выраженная лимфопения (1,1±0,07Л03/мкл), Т-лимфопения (0,55±0,05.103/мкл), гранулоцитоз (9,5±9,8.Ю3/мкл), увеличение количества нейтрсфилов с активизированной миелопероксидазной системой (49±3$), С-реактивного белка (0,Ц±0,006 г/л). По всем остальным показателям наблюдалось достоверное снижение их величин до среднего уровня колебаний нормы. На 10-Й день после операции у больных достоверно повысилось в крови общее количество лимфоцитов (1,54±0,13Л(Я/мкл), Т-лимфоцитов (0,86±0,07Л(Я/мкл), концентрации в- (14,4+0,8 г/л), А (2,83+0,2 г/л), компонента комплемента СЗ (1,43^0,08 г/л), альбумина (30,411,1 г/л), гапто-глобина (2,62±0,2 г/л) | - кислого гликопротеида (1,3510,08 г/л). Достоверно уменьшался гранулоцитоз (6,6+0,5Л03/мкл), снижался уровень С-реактивнпго белка (0,05^0,007 г/л). Наблюдали тенденцию к повышению уровня 1д М, антибактериалышх антител, к снижению количества нейтрофилов с активизированной миелопероксидазной системой. У больных группы сравнения, обследованных в эти же сроки, достоверных изменений по большинству изученных показателей не выявлено. Воспалительные осложнения развились у. 23 из 50 больных группы сравнения и у 14 из 48 - в основной группе (\2= 2,95, Р >0,05), из которых значительная часть приходилась на больных диффузным полипозом толстой кишки с наличием злокачественных опухолей (6) и - больных с тотальными формами язвенных колитов (5), что оставляет открытым вопрос о дозировке тактивина при этих заболеваниях и, главное, об адекватной коррекции существующих у них глубоких метаболических 'расстройств, как необходимом условии патогенетической иммунореабилитации. В значительной мере это под: зердили результаты применения у 30 больных (возраст М = 33^1,8) нового комплексного препарата "ЭНГОГГ" с первого дня после проведения пластических операций по формированию замыкательного аппарата прямой кишки мышцами таза, бедра, ягодичной области. В его химический состав (на 100 г сухого порошка) входили: белки -47,2 г, жиры - 13,5 г, углеводы - 27§9 г, тиамин - 1,1 мг, рибофлавин - 2,4 мг, пиридоксин - 1,1 мг, витамин РР - 9,4 мг, аскорбиновая кислота - 44 мг, ретинол - 0,12 мг, эргокальцйферол -0,008 мг. токоферолы - 2.2 мг, натрий - 595 мг, калий - 972 от, кальций - 755 кг, фосфор - 690 мг, магний - 139 мг, железо -72,6 мг.

У большинства больных в крови отмечено снижение уровня общего белка, нарушения минерального обмена, явления гшохромной анемии. Результаты измерения основного обмена показали (табл.5), что энерготраты больных повышены еще в пооперационном периоде и особенно возрастали после операции.

Та б ливр 5

Энерготреты больных на этапах хирургического лечения

! Основной обмен

Энерготраты \ Г~до ! после операции

!контрсль!операции!-

! ! I 1-й день! 3-4 дни ! 6-7 день

Ккал/сутки 1479*100 1876*144 2044*177 2136*160 1980±151

Ккал/кг сутки 22,1*0,8 27,9*2,5 33,0*3,1 31,3^2,7 28,7*2,6

_Р_<0,05 <0,05 <0,05 <0,05

ЭНШТ в количестве 100 г добавляли ко второму послеоперационному столу больного. Для использования препарат разводили в 500 мл воды и равномерно распределяли в соответствии с суточным приемом пищи. Прием препарата значительно улучшал азотистый баланс в организме больных, ускорял положительную динамику величин показателей иммунной системы, сроки заживления ран. Воспалительные осложнения развились у I из 30 больных из основной и у 7 из 35 - в группе сравнения 5,84; Р<0,05). Высокий клинический эффект, до-

стигнутый благодаря коррекции дефицитов в метаболическом фонде больных, подтверждает правильность и общебиологическое значение концепции об экстраиммунной регуляции процесса иммунологической адаптации к эстремальным условиям (Б.Б.Першин, С.Н.Кузьмин, 1987). Восполнение дафицита витаминов, микроэлементов, пластического и энергетического материала является, по-видимому, самым важным и необходимым фактором, биологической основой иммунореабилитации, как процесса самовосстановления в организме системных связей и уровней адаптации, измененных основным и сопутствующими заболеваниями, интоксикациями, стрессом и др. Принципы и методы им-уноре-абилигации как этиотропного и патогенетического лечения нарушенного состояния иммунологической адоптации получили свое дальнейшее развитие и внедрение в работе по оздоровлению лиц с высоким риском роста заболеваемости, подвергающихся токсическим воздействиям производственных вредностей химического предприятия.

6.3. Иммунореабилитация лиц группы риска в условиях поликлинического наблюдения.

Иммунологическое обследование лиц группы риска из 5 различных производств НПО "Азот" г.Новинномысска позволило выявить снижение уровня 1д А (0,6+0,08 г/л), 1д М (0,8±0,1 г/л), титров противостолбнячных антител (1:40) и некоторое повышение уровня 1дО (12,2+1,0 г/л), титров антител к дифтерийному анатоксину (1:20) у рабочих производства азотных удобрений; снижение уровня М (0,95+0,07 г/л), противостолбнячных антител (1:32) и значительное увеличение содержания 1С) С (15,111,1 г/л), противодифтерийный антител (1:18) у рабочих аммиачного производства; снижение уровня 1д 0 (8,6+0,9 г/л) при сохранении нормального уровня анамнестических противодифтерийных антител (1:8) и незначительном снижении противостолбнячных (1:76) у рабочих производства сложных удобрений. В определенной степени эти данные подтверждают наличие у значительного контингента лиц группы риска дисбаланса в эффек-торных звеньях иммунной системы,обусловленного в ряде случаев явлениями стойкой суперактивации или вторичного иммунодефицита, снижающих резервы.иммунологической адаптации организма. Исследования, проведенные ранее (рис.3), позволили установить, что основными принципами патогенетической иммунореабилитации при субкомпен-сировалнал состоянии иммунологической адаптации являются: норлэли-зация шмунорегуляторшх взаимодействий, восполнение дефицита наиболее важных и существенных метаболитов. В соответствии с ними и с учетш конкретных услозий были разработаны и проведены дммуно-реабилитационные мероприятия у лиц группы риска в виде, четырех курсов 15-кратного приема фармпрепаратов. Для нормализации иммуно-регуляторпых взаимодействий в первых двух курсах использовался жидкий экстракт элеутерококка (I мл на 1прием), способного оказывать действие на Т-лимфоциты хелперы, супрессоры, естественные киллеры ( воЬп в. и соавт., 1987), фагоцитарную активность нейт-рофилов, продукцию антител и интерферона (А.Н.Нзйхин и соавт., 1989), способного устранять иммунодепрессивное действие циклофос-фана (Г.А.Непесов, В.Н.Чубарев, 1988). Из азотистых оснований пу-ринового и пиримидинового ряда применяли, препараты рибоксина или оротата калия (I таблетка на прием). Восполнение дефицита витаминов осуществляли препаратами "Ундевит" в I и "Гендевит" во П курсе (I драже на прием). Схема приема препаратов третьего курса включала в себя пантокрин, декамевит, оротат калия или рибоксин.

Четвертый курс состоял из приема жидкого экстракта элеутерококка, глутамевита, метилурацила. Прием препаратов проводился на 7 здравпунктах дважды в течение года.

Анализ показал, что в целом, по комбинату заболеваемость (п.1-п.29 формы I6-BH) в I квартале 1989 г. снизилась на 11,5$, во П - на 3,43$ и в т.ч. за счет ее снижения среди лиц, страдающих хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем (табл.6).В результате повторшго иммунологического обследования 132 лиц группы риска непосредственно перец вторым, курсом иммунореабилитации отмечена нормализация уровней l£ А у 17 рабочих, Ij А и Ijj О - у 13, (? - у 40 рабочих, что составляет 53,8$.

Анализ заболеваемости по нозологическим фор,им показал, что после двух проведенных курсов иммунореабилитации в 1989 г. в сравнении с пятилетней ретроспективой снизилась заболеваемость кишечными инфекциями (13,7$), туберкулезом органов дыхания (46,2$), психическими расстройствами (25$), периферической нервной системы (44,5$), ЛОР-органов (13,9$), ревматизмом (57,2$), гипертонической болезнью (36,1$), пневмонией (39,7$), гриппом (26,2$), снизилась частота обострений хронических заболеваний органов дыхания (20,7$), язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (23,4$), болезней печени, желчного пузыря, поджэлз .очной железы (59$).

В то же время наблюдался рост показателей заболеваемости по следующим нозологическим форлам: болезни глаз (215,5$), болезни артерий и вен (22,7$), ишемическая болезнь сердца (20,2$), острый фарингит и ангина (39,2$), другие острые респираторные инфекции (3,2$), другие болезни верхних дыхательных путей (20,1$), гастриты, дуодениты (7,3$), болезни почвк и мочевых путей (48,3J), инфекции ксжи и подкожной клетчатки (9,6$), другие воспалительные болезни кожи и подкожной клетчатки (дерматиты, экземы и др. -24,7$), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (3,5$). По всей вероятности, рост заболеваемости, связанный с поражением глаз, верхних дыхательных путей, кожи, связан с превышением концентраций вредных веществ в рабочих зонах цехов и производств.

В определенной степени это подтверждает анализ заболеваемости в коллективе производства органического синтеза (табл.7).

Таблица 6

Динамика заболеваемости с ВУТ в коллективе ШО "Азот" по форме 16-ВН (.дни нетрудоспособности на 100 работающих)

й |Кварта- п/п|лы года | Сердечно-сосудистая.система (п.7 - п. 10) Дыхательная система (п.II - п.16) Пище: арителз пТ17 - Зная система п. 19)

"984-1388} 1989 \% изменений 1984-1988'| 1989 \% изменений 19В4-! 1988 ! 1989 \% изменений

I. I 20,4^,5 12,9 . -36,7 103,4±Ю,8 90,8 -12,1 11,46+1,4 8,0 -30,2

2» П 19,7*3,0 15,06 -23,7 63,6+3,0 69,2 +8,7 Ю,6±1,0 9,1 -14,1

3. ш 14,98±1,6 19,06 +27,2 52,3±1,4 52,3 0 П,3±0,8 13,5 +19,4

4. 1У ;[6,0±2,0 19,6 +22,9 78,7±8,5 79,6 +1,2 12,4±0,9 10,5 -15,3

5. I - 17 71,46±6,6 68,6 -4,0 310,3+22,9 300,8 -3,0 45, &ь2,7 42,3 -7,6

Таблица 7

Динамики заболеваемости с ВУТ в коллективах производства органического синтеза

НПО "Азот"

| 1. Численность группы риска | 3 а б о л е в а е м о с т ь

/п Цех | | % от числ. ! по 'заболе- по возрасту ! Црапли курсы | Чиммунотвабилитации ; 1988 г. ; 1989 г. I % изменений

цеха . ваемос. 1 I 1 2 т а 1 <1 1 а 1 б I а ! б

I. вдр 41 14 8 7 15 16 173 7 98 -56,0 -43,3

2. ЦЗЦ 52 26 7 II 22 17 118 16 98 -5,8 -17,8

3. кип 51 20 12 7 25 13 63 13 59 0 -6,3

4. Управл. 100 9 16 10 15 II 85 9 82 -18,0 -3,5

5. * 7 30 34 Ю 12 32 28 225 23 139 -17,8 -38,2

6. Я 8 32 ■ 17 7 8 16 22 147 15 97 -31,8 -34,0

7. а 9х 33 44 12 ■ 15 41 34 315 34 310 0 -1.6

8. а ю** 37 49 1.0 22 37 35 247 37 282 +5,7 +14,1

9. й 12*" 39 29 26 21 34 26 174 15 232 -42,3 +33,3

Услозные обозначения: а - количество случаев;

б - количество дней нетрудоспособности. Превышение ПДК по вредным производственным факторам: х - в течение 2 месяцев; хх - в течение 5 месяцев; ххх - в течзние 9 месяцев.

Один курс иммунороабилитации прошли ИЗ человек, два курса - 237 человек. Б сравнении с заболеваемостью этого контингента лиц в [988 г. после двух курсов иммунореабилитации число случаев забо-шваемости в 1989 г. снизилось в среднем на 20,75$, количество шей нетрудоспособности на 13,9$. Но при этом в цехе № 9, где от-яечено превышение ЦЦК вредных веществ в рабочих зонах в сеитябрз I октябре 1989 г., снижение заболеваемости по числу дней нетрудо-:пособности составило только 1,6$. В цехе $ 10, где превышение [ДК зарегистрировано в апреле, июле, августе, сентябре, октябре :Э89 г., заболеваемость возросла на 14,1$. В цехе Я 12 превышения [¿'Л вредных веществ в рабочих зонах 'отмечены в январе, феврале, !арте, мае-октябре 1989 г., заболеваемость возросла на 33,3$.

Следует отметить, что по мере увеличения числа курсов имму-юреабилитации наблюдалось нарастание положительного клинического эффекта. Так, в 1990 г. по сравнению с 1989 г. после 4-х курсов гммунореабилитацли отмечено снижение заболеваемости:

- ишемическая болезнь сердца - на 6,9$;

- хронические заболевания органов дыхания - на 11,4$;

- болезни печени - на 9,2$;

- гастриты, дуодениты - на 34,5$;

- болезни почек - на 26$;

- болезни глаз - на 19,7$;

- Солезни нервов - на 33$.

Кластерное иммунологическое обследование, проведенное поело [етырех курсов, позволило выявить выраженный иммунореабилитацион-[ый эффект по всем изученным показателям, связанный, главным об-эазом, с нормализацией уровней их величин. В общей группе лиц с шеоким рисксм роста заболеваемости (2872 человека) количество .лучаев с временной утратой трудоспособности снизилось в сравне-[ии с 1988 годом на 27$ в 1989 году и на 17$ в 1990 году (табл.8). !оличество дней нетрудоспособности снизилось на 34$ и на 23$ соот-ютственно. В 1989 г. максимальный иммунопрофилактический эффект [роявился в снижении заболеваемости у лиц групп риска, относящих-!Я к коллективам трех основных производств и заводоуправления, со-;тавив соответственно 29$, 39$, 29$, 35$ (случаи заболеваний) и 14$,41$, 36$, 40$ (дни нетрудоспособности). Наименьший эффект наблюдался в производстве органического синтеза. В 1590 г. наиболь-[0в снижение заболеваемости отмечено в двух основных производст-йх, вспомогательных и заводоуправлении, составив соответственно

Таблица 8

Эффективность Нбспзцгфичэской иммунопрофилактики в группах лиц НПО "Азот" с высоким рисксм роста заболеваемости

Заболеваемость (п.1 - п. 26 фЛб-ВН)

СЛУЧАИ

ДНИ

ц/п| служба ! !' ! 1988 г. ; 1989г. \% изменений 1990г. \% изменений 1988г.| 1989т \% изме-! !нений ! 1990Г \% изменений

I. Органический синтез 511 ' 427 -16 455 -II 3086 2411 -22 2657 -14

2. Сложные удобрения 379 270 -29 357 -6 2411 1583 -34 2059 -14

3. Азотные удобрения 205 124 -39 134 -35 1257 . 743 -41 717 -43

4. Аммиачное производство 306 216 -29 270 -12 1755 1Г75 -33 1358 -23

5. Вспомогательные ПО 518 -26 561 -20 4205 2586 -38 2834 -33

6. Заводоуправление 426 277 -35 324 -24 2509 1512 -40 2053 -18

М

ИТОГО:

2527 1832 -27,5 2101 -17 15223 10010 -34 11678 -23

35$, 12$, 2С{?, 24$ (случаи заболеваний) и 43$, 23$, 33$, 18$ (дни нетрудоспособности). Наименьший эффект наблюдался в производстве органического синтеза и слсшшх удобрений. В отличив от всех других основных и вспомогательных подразделений и служб, для этих производств характерен более широкий спектр вредных факторов в рабочих зонах, с одной стороны, а также наличие значительного количество цехов, в которых в течвнио года регистрировались частые случаи превышения ЦЦК токсических веществ.

Оздоровление лиц с высоким риском роста заболеваемости оказало положительный эффект на эпидемиологическую обстановку во всем производственном коллективе химкомбината. Так, несмотря но сильную эпидемию гриппа в городе Невинномысске, в коллективе НПО "Азот", насчитывающем около 8000 человек, практически но отмочено роста заболеваемости (табл. 9).В то же время на всех других крупных предприятиях этого региона наблюдался значительный ее рост.

На работников химического производства воздействует широкий спектр химически активных веществ и соединений, которые способны оказывать прямое повреждающее действие на клетки и молекулы иммунной системы. Кроме того, .длительный контакт с экзогенными токсическими факторами вызывает постоянное раздражение кожи, слизистых оболочек глаз и дыхательных путей, нарушает их барьерные функции и структуры естественных микробных биоценозов на их поверхности. Неизбежная при этом активация условно-патогенной микрофлоры кожи и слизистых оболочек является дополнительным фактором изменения иммунологических констант, истощения ресурсов кшпенсаторюго реагирования иммунитета и гомеостаза, снижения резервных возможностей иммунологичеспой адаптации организма, роста заболеваемости.

Подход к иммунореабилитации, как к восстановлению нормального уровня иммунологической адаптации организма, нарушенного длительной эндогенной (хронические соматические заболевания) или экзогенной (производственные вредности химического предприятия) интоксикацией, позволил выязить основные патогенетические звенья вторичной системной недостаточности, обусловленной стойкой суперактивацией иммунной системы и гомеостаза, явлениями иммунодефицита, нарушением иммунорегуляторных взаимодействий, истощением их метаболических ресурсов. В соответствии с этим разработаны принципы и методы ее проведония и фармакологическое обеспечение. Комплексная, дифференцированная иммунореабикитация как в условиях хи-

Таблица 9

Динамика заболеваемости с БУТ (дни нетрудоспособности на 100 работающих, пЛ-п.29 фор/щ 16-БН) в коллективах предприятий г. Невинншысска

Я ! Промышленные предпри-п/п! ятия

Количество работавших

I 1

! 1984-1988Г.! 1989 г.

% изменений

I. НПО "Азот" 7950 835,6+16,1 840 +0,5

2. НПО "Квант" 3107 753,6+32,7 904 +19,95

3. Авторемонтный завод 515 895,9^62,3 1055 +17,7

4. Электромеханический завод 752 776,7+10,6 985 +26,8

5. Шерстяной комбинат 3602 881,3+23,3 970 +10,0

6. Камвально-лрящзльный комбинат 2059 946,0±2Э,6 1100 +16,2

РУРгичоского стационара, так и поликлиники МСЧ химического комбината обеспечивала достаточно высокий эффект в снижении заболеваемости.

В заключении выражаю глубокую признательность и благодарность действительному члену АН СССР и АМН СССР, профессору Р.В.Петрову, действительному члену Российской академии естественных наук, профессору Б.Б.Перпину, действительному члену АМН СССР, профессору В.Д.Оедорову, профессору Г.И.Воройьеву за искреннее и постоянное внимание к выполняемой работе; коллегам - к.м.н. Б.П.Шадрину, Е.А.Кононпчу, к.б.н. Т.К.Корневой за творческую атмосферу при проведении совместных исследований; старшим лаборантам В.И.Колесниковой, Н.А.Марковой, Н.И.Дрозцовской за их высокие человеческие и профессиональные достоинства.

Выводы

1. Хронизацпя у бальных основного и сопутствующих патологических процессов приводит к одинаковым изменениям иммунного статуса при сагах различных заболеваниях толстой кишки (неопухоледае, аутоиммунные, облигатный предрак, рак 3-4 стадий). Вторичные иммунологические изменения у больных связаны со стойкой активацией или суперактивацией антибактериальной защиты в ответ на хропичос-кую эндогенную интоксикацию.

2. Сопутствующие воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки, нарушение ее барьерных функций, кишечный дисбакте-риоз, метаболические расстройства являются основными факторами в формировании выраженного дисбаланса иммунной системы при тяжелых

I декомпенсированных формах различных хронических заболеваний солстой кишки.

3. Стойкая и длительная суперэктивация в условиях хроничес-?ой интоксикации проявляется дублированием многих компенсаторных реакций не только иммунитета, но и всего гомеостаза, стабилизиру-ощих антибактериальную защиту организма. В то же время она снижает потенциальные возможности системного реагирования - иммунологической адаптации организма - и является факторал высокого рис-га развития и воспалительных послеоперационных ослскнений.

4. Иммунологический скрининг для выявления лиц с состоянием зтойкой сугорактивации целесообразно осуществлять с помощью методов определения иммуноглобулинов трех основных классов, различных анамнестических антибактериальных антител, иммунных комплексов,

миелопероксидазной активности нейтрофилов. Разработан скрининг-метод прогнозирования воспалительных послеоперационных осложнений, основанный на определении неизвестных ранее терлостабияь-ных имьунных кшплексов.

5. Обоснована необходимость проведения комплексной и дифференцированной иммунореабилитации при хронизации различных патологических процессов и состояний для уменьшения риска роста заболеваемости. Высокая эффективность иммунореабилитационнаго процесса обеспечивается применением не только соответствующих нммуномоду-лирувдих препаратов, но и других видов фармакотерапии, направленной на эгиопатогенетические механизмы иммунологических нарушений.

6. Разработаны лечебные мероприятия с учвтом патогенеза состояния стойкой суперактивации. Они обладают выраженным иммунореа-билитационным эффектом в профилактике воспалительных послеоперационных осложнений и включают в себя: коррекцию кишечного дисбак-териоза, нормализацию имыунорегуляторных взаимодействий, восполнение в организме дефицита витаминов, микроэлементов, пластического и энергетического материала, детоксикационную терапию.

7. В иммуннсм статусе большинства лиц группы риска, выделенной на основе анализа заболеваемости в коллективе химкомбината с широким спектром производственных вредностей, выявлен дисбаланс иммуноглобулинов основных классов и анамнестических антибактериальных антител, свидетельствующий о нарушении системной иммунологической адаптации.

8. Нормализация иммунорегуляторкых взаимодействий препаратами адаптогенов, метаболитов луринового и пиримидинового ряда, восполнение дефицита витаминов и микроэлементов существенно .снижают общую заболеваемость работников химкомбината, страдающих хроническими заболеваниями пищеварительной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем.

9. На основании принципов и методов патогенетической нммуно-реабилитации разработаны методические рекомендации по восстановлению иммунологической адаптации организма, нарушенной хроническими эндогенными или экзогенными интоксикациями, и снижению общей заболеваемости.

СПИССК НАУЧНЫХ РАБОТ, опубликованных по тема диссертации

1. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных, длительно страдающих недостаточностью анального жома /

B.В.Чиркин, Ю.З.Дульцев, В.А.Белинский, Т.И.Мартынова // 0 болезнях прямой и ободочной килек: Сб.науч.тр. (вып.4). - М., 1979. -

C. 25-28.

2. Состояние иммунологической реактивности у больных с осложненным течением послеоперационного периода при хирургическом лечении недостаточности анального жома /. В.В.Чиркин, Ю.В.Дульцев, В.А.Белинский, Т.И.Мартынова У/Проблемы проктологии: Сб.науч.тр. (вып.1). -М., 1980. - С.64-67.

3. Чиркин В.В., Наврузов С.Н., Шадрин Б.П.'Иммунологическая реактивность больных рецидивными свищами прямой кишки с осложненным течвнием послеоперационного периода // Проблемы проктологии: Сб.науч.тр. (вып.2). -М., 1981. - С.56-59.

4. Влияние тормозного излучения бетатрона 25 Мэв на некоторые показатели иммунитета и состав толстокишечной микрофлоры у бальных раком ободочной кишки / В.В.Чиркин, Б.П.Еадрин, Т.К.Кор-нева и др. //Проблемы проктологии: Сб.науч.тр. (вып.2). - М., 1981. - С. 135-138.

5. Осложнения после операций по поводу недостаточного анального сфинктера / Т.И.Мартынова, А.Ю.Титов, Б.П.Шацрнн, В.В.Чиркин и др. //Проблемы проктологии (тез.докл.2 всесоюзн.конф.). - Ереван, 1981. - С.47.

6. Коррекция иммунодефицитного состояния у больных диффузным полипозом толстой кишки в процессе хирургического лечения / Е.А.Кононич, В.В.Чиркин, А.М.Никитин и др. // Сорбционные методы детоксикации и иммунокоррекции в медицине (тез.докл. I всесоюзн. конф.). - Харьков, 1982. - С. 238-239.

7. Неббходимость иммунокоррегнрующей предоперационной подготовки при проведении пластических операций у проктологических больных '/ В.В.Чиркин, Ю.В.Дульцев, Т.И.Мартынова, В.А.Белинский // Сорбционные методы детоксикации и иммунокоррекции в медицине (тез.докл.1 всесоюзн.конф.). - Харьков, 1982. - С.265-266.

8. Титов А.Ю., Чиркин В.В., . Мартынова Т.И. К вопросу о состоянии иммунологической реактивности больных недостаточностью анального сфинктера с колостомой // Проблемы проктологии: Сб.науч.тр. (вып.З). - М., 1982. - С.41-45.

9. О патогенезе иммунологических нарушений при диффузном полипозе толстой кишки и путях их коррекции / Е.А.Конович, В.В.Чир-кин, С.Д.Ким, Н.Н.Денисенко // Проблемы проктологии: Сб.науч.тр. (вып.З), - М., 1982. - С.65-70.

10. Наврузов С.Н., Чиркин В.В., Шадрин Б.П. Иммунологический фон у больных с рецидивными свищами прямой кишки // Мед.журнал Узбекистана. - 1982. -JS 7. - С. 57-60.

11. Чиркин В.В., Денисенко H.H., Конович Е.А. К вопросу об оценке состояния пероксидазной системы фагоцитов при некоторых проктологических заболеваниях в амбулаторных условиях // Догоспитальное лечвние проктологических больных (тез.дока.региональной конф.). - Тула, 1983. - С.46-47. i

12. Дульцев Ю.В., Мартынова Т.И., Чиркин В.В. Предоперационная подготовка больных с недостаточностью анального сфинктера в амбулаторшх условиях // Догоспитальное лечение проктологических больных (Тез.докл.региональной конф.). - Тула, 1983. - C.I27-I28.

13. Применение ЭНПИТа в комплексной терапии больных недостаточностью анального сфинктера / Т.И.Мартынова, Ю.В.Дульцев,

Ю. К. Сызранцэв, В.В.Чиркин и др. // Проблемы проктологии: Сб.науч. тр. (вып.З). -М., 1983. - С.50-52.

14. Денисенко Н.П., Чиркин В.В. Некоторые показатели иммунитета у больных со злокачественными опухолями прямой кишки // Проблемы проктологии: Сб.науч.тр. (вып.4). - Ы., 1983. - С.127-131

15. Чиркин В.В., Мартынова Т.Н., Дульцев Ю.В. Иммунологические нарушения и их коррекция у больных с недостаточностью анально го сфинктера // Хирургия. - 1983. -»3. - С. 88-92.

16. Чиркин В.В., Конович Е.А., Денисенко H.H. Фагоцитоз, нейт рофилов и их способность к спонтанному образованию формазана у больных с заболеваниями прямой кишки // Фагоцитоз и иммунитет (тез.докл.всесоюзн.симп.). - М., 1983. - С.238-239.

17. Чиркин В.В., Денисенко H.H., Конович Е.А. Скрининг-тест в выявлении иммунодефицитного состояния у проктологических больнь и в оценка эффективности иммунокоррегируыцей терапии // Современные методы иммунотерапии (Тез.докл.всесоюзн.конф). - М.; Ташкент, 1984. - С. 105-106.

18. Иммунокоррегирушций эффект витамина А в предоперационной подготовке больных ракш прямой кишки / Н.Н.Денисенко, В.В.Чг кин, Т.С.Одарюк, Е.И.Глухов // Современные методы иммунотерапии (Тоз.докл.всесоюзн.'конф.).-W.; Ташкент, 1984. - C.149-150.

19. Клшшко-иммунологичеекая оценка Тактивина при ювениль-ном решатоиднем артрите / Н.И.Мелихова, Н.Н.Кузшина, В.Я.Арион,

B.В. Чиркин и др. // Современные методы иммунотерапии (Тез.докл. всесоюзн.конф.).-М; Ташкент, 1984. - С.191.

20. Состояние защитных сил организма при болезни Гиршпрунга у взрослых / В.В.Чиркин, Г.И.Воробьев, А.П.Яученко, Т.К.Корнеева

//Проблемы проктологии: Сб.науч.тр. (вып.5). - М., 1984. - С.39-43.

21. Конович Е.А., Чиркин В.В., Ким С.Д. Некоторые факторы клеточного иммунитета при диффузном полипозе толстой кишки // Хирургическая реабилитация больных, оперированных на толстой кишке, вопросы диспансеризации (Тез.докл.вбесоюзн.конф.). - Донецк, 1985. - С. 186-187.

22. Влияние энтеросорбции препаратом СКН-М на иммунологические показатели больных диффузным псяипозом толстой кишки / В.В.Чиркин, А.М.Никитин, Т.К.Корнева и др. // Новые средства сферы клинического применения сорбционной детоксикации (Тезисы докл.республ. конф.). - Днепропетровск, 1985. - С.226-227.

23. Чиркин В.В., Усков А.Г. Значение иммунологических исследований при хирургическом лечении больных раком ободочной кишки // Проблемы проктологии: Сб.науч.тр. (вып.5). - М., 1985. - С.140-145.

24. Эффективность гемосорбции в лечении больных неспецифическим язвенным колитом / Б.В.Ииркин, С.А.Фомин, А.Ф.Иванов, Т.Д.Ерош-кжа, И.ИД^син, В.В.Чиркин и др. // УП международный симп.по гемосорбции (тез.докл.). - Киев, 1986. - С.63.

25. Изменение иммунологического статуса у больных дпффузпым полипозом толстой кишки при приеме энтеросорбента СКН-М / В.В.Чиркин, А.М.Никитин, Е.А.Конович, С.Д.Ким // УП международный сиглп. по гемосорбции (тез.докл.).' - Киев, 1986. - С.64.

26. Чиркин В.В. Иммунные комплексы сыворотки и плазмы крови

в зависимости от характера течения послеоперационного периода // • Иммунодефициты и аллергия (Тез.докл.всесаюзн.симп.с межд.участием). -M.,I98S. - С. 106-107.

27. Чиркин В.В,, Еученко А.П. Характер изменений иммунологической реактивности при болезни Гиршпрунга у взрослых // Предупреждение и лечение запоров. - Тула, 1986. - С.75-77.

28. Состояние некоторых показателей гомеостаза у больных не-

г*ттотттг^тгтггзг>утпч (J229HHH?.! КОЯиТСМ, УГПТТРQррярЯ" РбМОСОр^ЦНН /

И,И.Мусин, Т .Л. Михайлова, К.Е.Маят, А.Е.Чернсыордих, В.В.Чиркин и др. // Проблемы проктологии: Сб.науч.тр. (вып.7). - М., 1986. -

C.I4I-I45.

29. Воробьев Г.И., Нученко А.П., Чиркин В.В. Ранние послеоперационные осложнения у больных мегаколон // Проблемы проктологии: Сб.науч.тр. (вып.7). - M., 1986. - С.53-56.

30. Иммунологическая реактивность у больных неспецифичвским язвенным копит да при лечении стероидными гормонами / Б.В.Киркин, И.Л.Халиф, В.В. Чиркин, Т.Л.Михайлова // Сов.медицина. - 1986. -№ 12. - С. 107-109.

31. Efficiency of Hämosorption in Treatment of Patients with ulcerative Colitis / ICirkin B.W., Fomin S.A., Ivanov A.F., Chirkin V.V. et al., // Biomatsrials, Artificial Calls and Artificial Organs. An International Jornal, _ 1987,- v.25.-

N 1.p. 271 - 281. I

32. Иммунокоррекцил Тактивином в комплексном лечении ювениль ного ревматоидного артрита / Н.ИЛелихова, Н.Н.Кузьмина, В.В.Чир-кин и др. // Ревматология. - 1987. - JS 3. - С. 19-23.

33. Чиркин В.В., Воробьев Г.И., Пученко А.П. Значение некоторых иммунологических показателей в прогнозировании воспалительных послеоперационных осложнений // Во пр. антибактериальной терапии инфекц.осложн.в неинфекц.клинике: Сб.науч.тр.всесоюзн.семинара. -M., 1987. - С. 192-193.

34. Чиркин В. В. Состояние защитных сил организма у больных раком ободочной кишки И Актуальные вопросы проктологии. - Уфа, 1987. - С. 58-60.

35. Ишунол огический статус больных неспоцифичэскпм язвенны колитом и болезнью Крона при их хирургическом лечении / В.А.Бели ский, В.В.Чиркин, Е.А.Коношч, П.Н. Олейников // Проблемы проктологии: Сб.науч.тр. (вып.8). - М., 1987. - С. 138-142.

36. Сстрофазные белки в оценке терапии при не специфическом язвенном кслите / Б.В.Киркин, В.Г.Румянцев, И.Л.Халиф, В.В.Чирки // Клинич.мед. - 1988. - № 8. - C.II3-II6.

37. Карандашев В.И., Чиркин В.В., Петухов Е.Б. Влияние комг лексной терапии с применением РАУФСК на иммунологический статус больных одонтогеннши флегмонами // Вестник хирургии им. Грекове - 1988. - № 8. - С. 102-106.

38. Каранпдшоп В.И., Чиркин В.В. Исследование иммунологиче< кой реактивности у больных разлитыми флегмонами лица и шеи // Статья цепон.в ВНИИМИ. - 1988. - С.8.

39. Чиркин B.B., Корюва Т.К., Наврузов С.II. Изменения в им-луннсм статусе бсльных хроническим стазом толстой кишки // Тер. архив. - 1988. - JS 2. - С.73-77.

40. Чиркин В.В., Воробьев Г.И., Жученко А.П. Значение некоторых показателей иммунитета в прогнозировании воспалительных послеоперационных осложнений // Проблемы проктологии: Сб.науч.тр. (вып.9). -М., 1988. - С.75-79.

41. Мазуров H.H., Чиркин В.В., Караулов A.B. Сезонные колебания заболеваемости ОРВИ, гриппом и иммунологической реактивности организма // Совр.вопр.профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. - М., 1988. - С. Г72-Г74.

42. Современные методы оценки активности воспаления при не-зпецифическом язвенном колите / И.Н.Кабанова, В.В.Кирш!, В.Г.Румянцев, В.В. Чиркин // Функциональная диагностика и эффективность печения заболеваний органов пищеварения. - Вильнюс, 1988. -

3.213-215.

43. Чиркин В.В. Способ прогнозирования воспалительных ослоя-иений при операциях на толстой кишке // Авт.свид.на изобр.

16 1465770 от 15.II. 1988 г. (заявка J5 4195665 от 17.02.1987 г.).

44. Диагностика и коррекция иммунологических нарушений при заболеваниях толстой кишки / А.В.Караулов, В.В.Чиркин, В.Н.Захаров, Г.Н.Кожевникова // Иммунодефицита и КЯА-системы (Тез.докл. республ.конф.). - Ташкент, 1989. - C.II6-II7.

45. Караулов В.В., Чиркин В.В. Роль и значение иммунологического скрининга на основе определения некоторых сывороточных факторов // Проблемы мониторинга за здоровьем населения промышленных городов (Тез.докл.конф.).' - Ангарск, 1989. - С.57.

46. Чиркин В.В., Воробьев Г.И., Караулов A.B. Возможность эффективной иммунореабилитации больных при операциях на органах брюшной полости // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии (Тез.УП всероссийск.съезда хирургов). - Л., 1989. - C.I29-I3I.

47. Чиркин В.В. Клиническое значение терлостабильной фракции цпрсулирующих иммунных комплексов / I всесоюзн.иммунологпч.съезд (Тез.докл.). -М., 1989. - T.II. - C.I42.

48. Метод снижения заболеваемости у рабочих и служащих предприятий и организаций / Б.Б.Перпин, С.Н.Кузышн, Н.Н.Козлова, л.А.Копшева, В.В.Чиркин и др. // метод.рекомендации ?.2 СССР по знтигеннеспецифичвской иммунопрофилактике. -М., 1990.

49. Влияние курсов иммунореабилитации у лиц группы риска на заболеваемость в коллективах промышленных предприятий /

B.'В.Чиркин, Н.Н.Козлова, М.А.Коптева, В.И.Еремин, С.Н.Буцагов-ская, В.Я.Медведев, С.Н.Кузьмин, Б.Б.Першин // Реабилитация иммунной системы (Тез.П меадународ.симп.). - Цхалтубо, 1990. -

C. 197.

50. Спектрофотометрический метод определения концентраций сывороточных иммуноглобулинов трех классов / В.В.Чирюга, Ю.В.Вэн-геров, Г.Н.Кожевникова, А.В.Караулов, В.Г.Серебряков // Иммунология. - 1990. - № 3. - С.75-77. ,

Под"- в пич- 13. 11.91 г. Тираж 100 экз. Заказ № 9360

Централизованная типография ГА "Союзстройматериалов"