Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Принципы дифференцированного подхода к выбору лапароскопических вмешательств в лечении осложненной желчнокаменной болезни

РГБ ОД

На правах рукописи

Сажин Александр Вячеславович

ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ВЫБОРУ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЁННОЙ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999 г.

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и в городской больнице г. Новомосковска Тульской обл.

Научный руководитель - Академик РАМН,

Официальные оппоненты:- доктор медицинских наук,

Ведущая организация: Российский государственный мелипинский унивепситет им. Н.И. Пипогова.

Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119881, Москва, Б. Пироговская ул., 2-6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (Зубовская пл., д. 1).

Автореферат разослан " 7е" (X^-O^ltA. 1999 года

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор - Шулутко A.M.

доктор медицинских наук, профессор Гостищев В.К.

профессор Емельянов С.И. доктор медицинских наук профессор Тимошин А.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема лечения желчнокаменной болезни в настоящее время является одной из основных в современной хирургии. Важность этой проблемы обусловлена ростом заболеваемости ЖКБ как за рубежом, так и в России (Савельев B.C., 1990. Gilliland Т.М., Traverso L.M., 1990).

В 1985 году за рубежем, а в 1991 году в России выполнена первая лапароскопическая холецистэктомия при хроническом калькулезном холецистите (Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., 1991; Muhe Е., 1985).

Бурное развитие этого направления хирургии позволило широко использовать лапароскопические операции при экстренных хирургических заболеваниях брюшной полости (Емельянов С.И. и соавт., 1995; Ермолов A.C. и соавг., 1995; Прудков М.И., Бебуришвили А.Г., Шулутко A.M., 1996).

Осложнения ЖКБ достаточно хорошо изучены и включают: острый холецистит, водянку желчного пузыря, холедохолитназ, папиллостеноз, биллиарный панкреатит и другие (Стручков В.И., Гостищев В.К., Луцевич Э.В., 1989; Ветшев П.С., Шкроб О.С., Бельцевич Д.Г., 1998). К сожалению, возможности применения лапароскопических операций при всех осложнениях ЖКБ ограничены. Разработка и изучение возможности применения лапароскопических операций при отдельных осложнениях ЖКБ определяет значимость проблемы.

Между тем острый холецистит и холедохолитназ наиболее распространённые осложнения ЖКБ. Частота их составляет 1,4 на 1 тыс. взрослого населения.

Важность проблемы наиболее наглядно демонстрируют цифры послеоперационной летальности при этих осложнениях, которая достигает 9-23%, что в десятки раз ниже , чем при хроническом холецистите (Балалыкин А.С. и соавт., 1985; Dion Y.M. et al., 1992; Kathouda N. et al., 1994).

Цель исследования.

Целью работы является улучшение результатов лечения больных осложнённой ЖКБ, разработка показаний для дифференцированного применения открытых и лапароскопических операций на желчных путях при остром холецистите и холедохолитиазе.

Задачи исследования.

1. Выявить объективные клинические, лабораторные и видеовизуальные критерии течения воспалительного процесса при осложнённой ЖКБ.

2. Разработать и оценить технику лапароскопического вмешательства у больных с ОХ и холедохолитиазом.

3. Разработать технику шва холедоха и формирования билио-дигестивных анастомозов лапароскопическим способом.

4. Изучить динамику микрофлоры после открытых и лапароскопических операций, выполненных по поводу осложнений ЖКБ.

5. Разработать показания и алгоритм тактики хирургического лечения для дифференцированного применения открытых и лапароскопических операций на желчных путях при осложнённой ЖКБ.

Научная новизна.

Изучены и выделены дооперационные и видеовизуальные критерии течения осложнённой ЖКБ, которые включены в алгоритм дифференцированного применения лапароскопических операций. Изучены особенности течения воспалительного процесса и дина-

мика микрофлоры после лапароскопических операций по поводу острого холецистита. Разработана техника лапароскопических вмешательств у больных с острым холециститом и холедохо-литиазом.

Практическая ценность.

Практическая ценность работы заключается в разработке принципиальной схемы алгоритма дифференцированного применения лапароскопических операций при ЖКБ на основании клинических, лабораторных и лапароскопических признаков. Разработана оптимальная техиика эндоскопического шва на холедо-хе и способ формирования холедоходуоденоанастомоза.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы Новомосковской горболышцы №1 Тульской области. Методы, разработанные в диссертации применяются на кафедре общей хирургии лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченого, на кафедре хирургам и ОВП ФПДО Рязанского Государственного Университета им. И.П.Павлова.

Апробация работы.

Основные материалы работы доложены на П-ом съезде Российской Ассоциации Эндоскопической Хирургии (1999); съездах Правления Российской Ассоциации Эндоскопической Хирургии (1996, 1997, 1998); на Н-ом Московском Международном Конгрессе по Эндоскопической Хирургии (1997).

Публикации.

По теме работы опубликовано 5 печатных работ в центральных медицинских журналах и научных сборниках.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного тек-

ста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 36 рисунками. Список литературы содержит 269 источников, из них 140 отечественных и 129 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу настоящей работы положены результаты наблюдения 385 больных с такими осложнениями желчнокаменной болезни, как острый холецистит и холедохолитиаз (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по характеру _осложнений желчнокаменной болезни_

Характер осложнения Количество оперированных больных

открытые операции лапароскопические операции Всего

абс % абс % абс %

1. Острый холецистит 162 42,1 157 40,8 319 82,9

2. Холедохолитиаз 39 10,1 27 7,0 66 17,1

ИТОГО: 201 52,2 184 47,8 385 100

В основной и контрольной группах преобладали больные с острым холециститом - 157 (40,8%) и 162 (42,1%) соответственно. Больные с холедохолитиазом составили приблизительно равные группы, так как здесь решалась задача по определению возможности выполнения лапароскопических операций на холедохе. В целом в группе больных с холедолитиазом наблюдалось 66 человек (17,1%).

По возрасту и полу среди больных основной и контрольной групп не встретилось принципиальных отличий.

Среди мужчин и среди женщин выделялась возрастная группа в промежутке между 51 и 60 годами - 7,8% и 25% соответственно.

Клинический диагноз формулировался на основании ведущих клинических симптомов и визуальной оценки удаляемого желчного пузыря (таблица 2). При оценке этих данных выделены 3 группы больных острым холециститом. Преобладали больные с острым флегмонозным холециститом - 135 человек (42,3%). Больных с острым гангренозным холециститом чаще оперировали открытым путем - 18,2% и реже лапароскопически - 14,7%.

Таблица 2

Распределение больных острым холециститом _по характеру воспаления_

Характер воспаления Количество больных

открытые операции лапароскопические операции ВСЕГО:

абс % абс % абс %

1. Острый катаральный холецистит 31 9,7 48 15,1 79 24,8

2. Острый флегмонозный холецистит 73 22,9 62 19,4 135 42,3

3. Острый гангренозный холецистит 58 18,2 47 14,7 105 32,9

ИТОГО: 162 50,8 157 49,2 319 100

У больных холедохолитиазом среди основной группы равномерно выявлялась ремитирующая и постоянно выраженная механическая желтуха. В случае возникновения холангита лапароскопическая операция выполнена только в 2 случаях (3%).

Для оценки влияния открытых и лапароскопических операций на тяжесть состояния больных на разных этапах лечения за

основу использовали интегральную систему функциональной оценки тяжести состояния больных - SAPS (Symplified Acute Physiology Score), ще степень тяжести распределена следующим образом: лёгкая - 0-6 баллов; средняя - 7-11 баллов; тяжёлая - более 12 баллов.

Особенности лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.

Острый воспалительный процесс требует дополнительных изменений в выполнении каждого традиционного этапа ЛХЭ.

В таблице 3 выделены причины и технические особенности выполнения ЛХЭ при остром холецистите. Основные изменения лапароскопической техники при ОХ зависят от степени инфильтрации тканей и сроков, прошедших от начала заболевания.

Особенности выполнения лапароскопических операций при холедохолитиазе.

Лапароскопическую холедохолитотомию (ЛХЛТ) выполняем через те же троакарные входы, что и при ОХ.

Вслед за рассечением холедоха проводим холедохоскопию, исследование его инструментами, дренирование холедоха или формирование билиодигестивного анастомоза. В связи с этим используем 5 троакаров (3 троакара по 5 мм и 2 трокара по 10 мм). Точки входа в брюшную полость не отличают от таковых при остром холецистите. Однако, для манипуляций на холедохе слева от пупка и выше его выполняется прокол 5 мм троакаром.

Основные манипуляции на пузырном протоке после его выделения совершаются через верхний латеральный 5 мм троакар.

Довольно часто при расширенном пузырном протоке возможна

Таблица 3

Причины, ведущие к изменению техники ЛХЭ при ОХ.

Этап ЛХЭ при ОХ Причины, ведущие к изменению техники ЛХЭ Технические особенности ЛХЭ при ОХ

I. Троакарные входы в брюшную полость 1. Инфильтрация вокруг ЖП 2. Неподвижность ЖП 3. Глубокое расположение шейки ЖП. 1. Вход для лапароскопа на 3-5 см выше пупка по средней линии живота. 2. Установка 11-12 мм троакара в эпигастрии

И. Выделение ЖП из инфильтрата 1. Инфильтрат вокруг ЖП и стенок ЖП 2. Напряжение ЖП 1. Одномоментная пункция ЖП через переднюю брюшную стенку 2. Тракция за сальник и отделение его острым путем с коагуляцией

III. Изолированное выделение, клипирование, пересечение пузырного протока и пузырной артерии 1. Неподвижность ЖП 2. Инфильтрация стенок ЖП 3. Инфильтрат в шейке ЖП 4. Вклинение камня в пузырном протоке 5. Широкий пузырный проток 1. Тупое разделение тканей в области шейки 2. Продольное рассечение се-розы инфильтрированной гепа-тодуоденальной связки в направлении от холедоха к ЖП 3. Порционное многократное клипирование пузырного протока и артерии, либо перевязка протока с прошиванием 4. Порционное рассечение пузырного протока и извлечение конкремента

IV. Выделение ЖП из ложа печени 1. Инфильтрация стенок ЖП и ткани печени 2. Инфильтрированные стенки сосудов 3. Дополнительные желчные протоки в инфильтрированных тканях. 1. Изолированное разделение инфильтрированных тканей. 2. Электрокоагуляция инфильтрированных тканей "на протяжении". 3. Клипирование "объемных тяжей" в нетипичных местах.

V. Извлечение ЖП из брюшной полости 1. Инфильтрация стенок ЖП 2. Высокая микробная обсемененносгь желчи и стенок ЖП 1. Извлечение ЖП в контейнере через прокол в эпигастрии. 2. Фрагментирование ЖП в просвете контейнера. 3. Дозированное расширение раны в эпигастрии.

первая холедохоскопия через рассеченный пузырный проток. В этом случае холедохоскоп можно ввести и через 5мм троакар в правом подреберье и через 10 мм троакар в эпигастрии. Последующие манипуляции на холедохе выполняются через 10 мм троакар в эпигастрии. В некоторых случаях при холедохоскопии через широкий пузырный проток возможно удаление конкрементов под контролем зрения корзинкой Дормиа.

Для холедохотомии стенку холедоха захватываем эидодиссек-тором и затем продольно рассекаем его в супрадуоденальной части. Длина разреза колеблется от 0,5 до 1,5 см, но чаще зависит от размеров конкрементов.

Способы удаления конкрементов холедоха могут быть различными и сочетаться в разных вариантах: удаление одиночного конкремента катетером Фогарти, удаление одиночного конкремента зажимом-ротикулятором; удаление небольших (до 1 см) конкрементов корзинкой Дормиа; вымывание конкрементов напором водяной струи аквапуратора; комбинированное удаление множественных конкрементов при чередовании инструментов и обязательном холедохоскопическом контроле.

Холедох ушиваем однорядным обвивным непрерывным швом атравматической иглой или инструментом эндо Stitch на Т-образном дренаже с формированием интракорпоральных узлов.

При наличии свободных тканей вокруг шва холедоха можно перитонизировать линию обвивного шва окружающими тканями с фиксацией их герниостеплером.

Несколько иная ситуация возникает при необходимости формирования билиодигестивного анастомоза. Так же как и в открытой хирургии возможны различные варианты билиодигестивных

анастомозов. С учетом современной лапароскопической техники наиболее удобны варианты формирования анастомозов между хо-ледохом и двенадцатиперстной кишкой в трех модификациях по Юрашу, Флеркену и Финстереру.

Особенности течения интраоперационного периода после открытых и лапароскопических операций по поводу осложнений ЖКБ.

Острый воспалительный процесс в желчном пузыре определяет технические особенности выполнения операции: ее длительность и возникающие осложнения.

При катаральном воспалении в ЖП время ЛО в 1,3 раза меньше, чем при открытых операциях, хотя статистически разница показателей не достоверна (Р<95%). По мере увеличения интенсивности и характера воспаления в ЖП увеличивается время выполнения лапароскопических операций: при остром флегмонозном холецистите до 130,8±13,8 часа (в 1,4 раза дольше, чем при ОО), при остром гангренозном холецистите до 180,4+16,2 (в 2,1 раза медленнее, чем при открытых операциях) (Р>99,9%). В целом по группе выполненных лапароскопических и открытых операциях, более быстро выполняется открытых операциях в 1,5 раза (Р<95%).

ЛХЛТ без холенистэктомии это высокотехнологичная операция. В связи с этим время операции возрастает по сравнению с аналогичными открытыми операциями. На ЛХЛТ в среднем тратится 138,7+15,4 часа, т.е. в 1,3 раза больше, чем при открытой холедохолитотомии (106,5+17,6 часа).

Увеличивается время выполнения лапароскопической холедо-ходуоденостомии (ЛХДА) до 129,3+17,6 часа по сравнению с формированием открытого ХДА - 119,7±15,3 часа.

Комплексная оценка функционального состояния больных после открытых и лапароскопических операций по поводу осложнений ЖКБ.

При ОХ операция выполняется на фоне выраженного воспаления и течение послеоперационного периода зависит как от степени воспаления, так и от степени агрессии самой операции.

Одним из существенных, но субъективных критериев оценки является интенсивность и длительность болевого синдрома.

При остром катаральном холецистите, после ЛХЭ, длительность болевого синдрома не превышает 4 дней. В первые сутки предъявили жалобы на боль в животе 87,5% больных, в то время как после ОХЭ болевой синдром в этот период отмечался в 100% случаев. К 4 дню послеоперационного периода после ЛХЭ боль в животе оставалась только у 12,5% больных, а после ОХЭ - у 64,5%. После 4 дня при ЛХЭ болевой синдром можно оценить как периодически возникающую боль. После ОХЭ боль в животе выраженной интенсивности остается к 7 суткам послеоперационного периода у 38,7% больных.

Послеоперационный период у больных после ЛХЭ при катаральном холецистите протекает также как при хроническом холецистите.

Несколько иная динамика течения болевого синдрома при флешонозном и гангренозном воспалении ЖП. При этих формах воспаления в первые сутки после ЛХЭ и после ОХЭ болевой синдром выражен в 100% случаев.

В динамике к 7 суткам послеоперационного периода после ЛХЭ болевой синдром оставался в 17,7% и в 17,0% случаев при флегмонозном и гангренозном воспалении в ЖП, соответственно. После ОХЭ, при тех же формах воспаления ЖП, к 7 суткам

послеоперационного периода болевой синдром остается в 56,2% случаев при флегмонозном холецистите и в 62,1% случаев при гангренозном холецистите.

При интегральной оценке тяжести состояния по SAPS за основу приняты данные, свидетельствующие о количестве больных со среднетяжелым состоянием по SAPS, т.е. не выходящими за пределы 11 баллов.

В_1_сугки после ЛХЭ изменения средней тяжести встретились у 66,7±2,3% больных при остром катаральном холецистите, у 83,9±3,1% при флегмонозном воспалении и у 85,1±2,6% больных при остром гангренозном холецистите.

На 3 сутки после ЛХЭ средняя степень тяжести по SAPS снижается более, чем в 2,5 раза и встречается при остром катаральном холецистите у 37,5±2,1% больных (Р<99,9%), при флегмонозном и гангренозном холецистите у 32,3±1,5% и у 29,8±2,7% больных (Р<99,9%) соответственно.

В процессе дальнейшего лечения продолжается быстрая положительная динамика в функциональном состоянии больных после

В 1 сутки после ЛХДА болевой синдром отмечен у 75,0±4,5% больных (при ОХДА - в 100% случаях). К 3 суткам после ЛХДА количество больных с болевым синдромом достоверно снижается в 1,2 раза (62,5±2,2%), а при ОХДА разница результатов не достоверна (88,9±5,7%, Р<95%).

25,0±1,8% больных (Р>99,9%), а позже этого периода прекращается. После ОХДА боль сохраняется к 7 дню лечения у 55,5±2,1% больных, а к 10 суткам у 44,4±1,2% больных.

В 1 сутки после ЛХЛТ бальная оценка соответствовала сред-

ЛХЭ.

болевой синдром сохраняется у

ней степени тяжести по SAPS (9,3±0,9 баллов) и наблюдалась у 89,5±б,8% больных. После ОХЛТ увеличивалось количество оценочных баллов, приближаясь к критической отметке (10,2±0,3 балла) средней тяжести по SAPS у 96,7±1,2% больных. В последующие дни послеоперационного периода отмечено равномерное, но статистически достоверное снижение количества больных со средней тяжестью по SAPS. При этом более выражена положительная динамика при JIXJIT (Р>99,9%).

Приблизительно те же тенденции отмечены при формировании ХДА с дренажом холедоха. В отличие от JIXJIT с дренажом холе-доха при ЛХДА отмечена более быстрая положительная динамика. В частности к 5 суткам после JIXJIT средний балл по SAPS достигал 7,1±1,2 и характеризовал ipyrniy в 52,6±2,1% больных, а после ЛХДА - 6,2±1,3 балла (Р<95%) наблюдалось у 37,5±1,1% больных (Р>99,9%).

Динамика микрофлоры после открытых и лапароскопических операций при остром холецистите.

Благоприятное течение ближайшего послеоперационного периода при ОХ в значительной мере зависит от изменения микрофлоры и патоморфологического процесса в ЖП. Бактериологические исследования проведены у 71 больного с различными формами ОХ, при этом выполнены 239 посевов. Обращает на себя внимание, что в 52 случаях (21,8%), при наличии измененной (инфицированной) желчи, при посевах в аэробных условиях роста получено не было. Это расценено как присутствие монокультур или ассоциаций анаэробных микроорганизмов, не высеваемых на обычных средах в аэробных условиях. Для идентификации возбудителей были выполнены бактериоскопические исследования.

В целом, при всех формах ОХ чаще высевалась Гр (-) микрофлора: преобладала E.coli - 30,5%, Proteus - 7,9% и Enterococcus

- 6,7%; среди Гр (+) микрофлоры чаще выделяли: S.aureus - 10,0% и S.faecalis - 11,3%.

Во многих посевах (65,8%) выделены ассоциации Гр (-) и Гр (+) аэробных микроорганизмов.

При катаральном ОХ выделена только аэробная микрофлора (все посевы были положительными), несколько чаще Гр (-) - E.coli

- 9,6%. При деструктивных формах ОХ роста не было в 23 случаях флегмонозного ОХ (9,6%) и в 29 случаях гангренозного ОХ (12,1%), что свидетельствует о большой роли анаэробной микрофлоры при деструктивном ОХ.

Из 52 отрицательных посевов в аэробных условиях во всех случаях при бактериоскопических исследованиях выявлены микроорганизмы. Наиболее часто выявлялись Гр (-) палочки (46,2%) (Bacteroides, Fusobacterium) и Гр (+) кокки - 34,6% (Peptococcus, Peptostreptococcus). Эти соотношения сохранялись при флегмонозном и гангренозном ОХ. Гр (+) палочки (Cl.perfringens, Actinomyces) определялись значительно реже (15,4% случаев), а в единичных случаях при гангренозном ОХ обнаруживали Гр (-) кокки (Acinetobacter) - 3,8%.

Для объективной оценки влияния микробного фактора изучили микробную обсемененность брюшной полости (подпеченочное пространство) на 1, 3, 5 сутки после ЛХЭ И ОХЭ. Материал для посевов забирали из дренажей, расположенных в брюшной полости. В 1 сутки после ЛХЭ уровень обсемененности достигал 3,4х104+0,9х10\ в то время как при ОХЭ этот показатель возрастал до 105. Дальнейшая динамика обсемененности шла в соответствующей регрессии.

Приблизительно, те же тенденции сохранились при различных формах ОХ. При неосложнённом течении послеоперационного периода после ЛХЭ, независимо от формы ОХ, микробная обсе-мененность снижалась к 3-5 суткам до 103. С дренажей, после их извлечения, выделялась условнопатогенная флора. При ОХЭ динамика обсемененности проходила значительно медленней и зависала от формы ОХ и наличия резино-марлевош дренажа.

Интраоперационные техногенные сложности и осложнения.

В группе интраоперационных осложнений выделены два наиболее опасных: кровотечение из пузырной артерии и из ложа ЖП. Общее их количество при ЛХЭ - (7,6%) и при ОХЭ - (7,4%) почти одинаково, однако, при ЛХЭ в 3 случаях потребовалась лапаротомия.

Техногенные сложности при ЛХЭ (12,7%) и при ОХЭ (14,8%) встретились одинаково часто, носят сугубо индивидуальный характер и зависят от длительности воспалительного процесса и от квалификации хирурга.

При холедохолитиазе чаще возникали сложности с удалением конкрементов из холедоха, при ЛХЛТ в 11 случаях (40,1%), при ОХЛТ в 9 случаях (23%). Как правило, эти трудности встречались при множественных конкрементах и вели к послеоперационным осложнениям, которые после лапароскопических операций встретились в 3-5,5 раза реже, чем после открытых операций (таблица 4).

Построение схемы алгоритма применения ЛХЭ основано на логическом анализе статистически значимых критериев с использованием формулы линейной регрессии. В основе этой системы лежит многогранное определение ценности основных и вторсте-пенных критериев. За основу взяты кардинальные критерии, при

Таблица 4

Послеоперационые осложнения при ОХ и холедохолитиазе

Характер осложнения Характер операции, количество больных (абс/%)

ЛХЭ а=157 ОХЭ п=162 Всего п=319 ЛХЛТи ЛХДА п=27 ОХЛТ и ОХДА п=39 Всего п=6б

Абсцесс брюшной полости 2/1,3 2/1,2 4/1,3 — —

Инфильтрат брюшной полости 1/0,6 4/2,5 5/1,6 — 1/2,6 1/1,5

Нагноение раны 1/0,6 8/4,9 9/2,8 ____ 1/2,6 1/1,5

Желчеистечение 2/1,3 2/1,2 4/1,3 1/3,7 2/5,1 3/4,5

Эвентрацпя ____ 4/2,5 4/1,3 ____ ____

Пневмония 2/1,3 5/3,1 7/2,2 ____ 3/7,6 3/4,5

Острый панкреатит 1/0,6 4/2,5 5/1,6 ____ 1/2,6 1/1,5

Перитонит 1/0,6 2/1,2 3/0,9 ____ ____

ИТОГО: (инфекционные осложнения) 10/6,4 31/9,1 41/12,9 1/3,7 8/20,5 9/13,6

Резидуальные конкременты —- 1/3,7 1/2,6 2/3,0

которых в 100% случаях ЛХЭ не может быть предпринята. Выражение их в баллах равняется 60. К таким критериям относится перитонит и плотный неразделимый перипузырный инфильтрат.

Алгоритм выбора больного на ЛХЭ при ОХ складывается следующим образом: при наличии перитонита ставится вопрос об ОХЭ. В этом случае наличие перитонита оценивается в 60 баллов. К такому же выводу может придти хирург при получении суммы всех критериев 60 и выше 60 баллов. Если сумма набранных баллов не превышает 60, то выполняем лапароскопию. При этом визуально оцениваем характер воспалительного процесса. При рыхлом инфильтрате выполняем ЛХЭ, а в остальных случаях

много зависит от хода операции. При наличии высоких баллов по нескольким критериям, сумма которых составляет 60 баллов (например сочетание гангренозного холецистита, гнойного содержимого, выраженного отека и инфильтрации гепатодуоде-нальной связки) делается отрицательное заключение о выполнении лапароскопической операции.

АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ ЛХЭ ПРИ ОХ.

На основании небольшою количества наблюдений сложно строить алгоритм дифференцированного применения лапароскопических операций при холедохолитиазе. Более уместно предложить показания и противопоказания для ЛХТЛ.

Показания для ЛХТЛ и ЛХДА:

1. Отсутствие длительного воспаления в ЖП и в холедохе.

2. Наличие в холедохе 1-2 конкрементов, не удаленных при эндоскопической папиллосфинктсротомии.

Противопоказания для ЛХТЛ и ЛХДА:

1. Гнойное воспаление ЖП и холангит.

2. Спаечный процесс в гепатодуоденальной зоне.

3. Множественные конкременты холедоха.

Выводы

1. Принципы профилактики интраоперационных и послеоперационных воспалительных осложнений после лапароскопической холецистэктомии при остром холецестите строятся на соблюдении выявленых технических особенностей, возникающих на каждом этапе операции.

2. Воспалительные изменения в стенке желчного пузыря влияют на длительность лапароскопической операции, удлинняя ее при флегмонозном воспалении в 1,4 раза, а при гангренозном - в 2,1 раза по сравнению с открытыми операциями.

3. Лапароскопические операции на холедохе, включая холе-дохолитотомию и холедоходуоденоанастомоз протекают в 1,3 -1,8 раза дольше, чем аналогичные открытые операции на этапе формирования анастомоза или швов холедоха из-за несовершенства технических приемов.

4. Послеоперационный период после лапароскопических операций при осложнённой ЖКБ в 2-2,5 раза быстрее принимает физиологическое течение по сравнению с аналогичными открытыми операциями.

5. После лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите деконтоминация микрофлоры и бактериальная обсеме-ненность до уровня 103 достигается к 3-5 суткам после операции, что в 2 раза быстрее, чем при открытой опреации.

6. Разработанный алгоритм дифференцированного применения оперативного вмешательства при остром холецистите является наиболее приемлемым прогностическим руководством для определения уместности лапароскопической операции и возможных её осложнений.

7. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите, выполненная в наиболее ранние сроки - является оптимальным оперативным вмешательством, при котором послеоперационные осложнения снижаются в 3-5,5 раза по сравнению с открытыми операциями.

Практические рекомендации.

1. Каждый больной с остым холециститом может быть ориентирован на лапароскопическую операцию в случае отсутствия общих противопоказания для наложения пневмоперитонеума, а в дальнейшем вопрос об уместности лапароскопической операции должен решаться на основании комплекса разработанных клинических, лабораторных и эндовизуальных критериев оценки воспалительного процесса.

2. Важными условиями, определяющими благополучное тече-

ние послеоперационного периода после лапароскопической операции являются: минимальное использование коагуляции, тщательная санация зоны операции, извлечение желчного пузыря в контейнере через троакарный вход в эпигастрии.

3.Для раннего выявления послеоперационных осложнений у больных с осложнениями ЖКБ необходимо выполнять УЗИ органов брюшной полости в динамике, начиная с 3-х суток послеоперационного периода.

4. Лапароскопические операции на холедохе следует выполнять только высококвалифицированному хирургу, имеющему опыт в хирургии желчных путей, прогрессивно улучшающему технику эндоскопичекого шва; при этом в ходе операции необходимо использовать весь набор инструментов для лапароскопических манипуляций на холедохе, включая холедохоскоп.

5. Для формирования лапароскопических биллиодигестивных анастомозов лучше использовать инструмент "EndoStitch"; наиболее приемлемым является формирование:холедоходуоденоана-стомоза однорядным обвивным швом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Сажин В.П., Чадов М.И., Сажин A.B. Лапароскопические операции при механической желтухе. //Тезисы 2-го Московского Международного Конгресса по эндоскопической хнрурпш.-Мос-ква.-1997.-С.39.

2. Сажин A.B., Паханова Л.В., Климов Д.Е. Принципы дифференцированного подхода к выбору лапароскопического вмешательства при остром холецистите. //В сб. "Современные вопросы медицины".-Рязань, 1998, С.54-56.

3. Сажин В.П., Корвин А.Я., Климов Д.Е., Сажии A.B. Неотложные лапароскопические вмешательства в абдоминальной хирургии. //Кубанский научный медицинский вестник.-1998.- №№1-2 (28-29).-С.29-30.

4. Сажин В.П., Карсанов A.M., Сажин A.B. Лапроскопическая холецистэктомия у больных с ожирением. //Эндоскопическая хирургия.-1999.-№2.-С.54-55.

5. Сажин В.П., Сажин A.B., Климов Д.Е. Алгоритм выбора больного для лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. У/ Эндоскопическая хирургия.-1999.-№2.-С.55