Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение высокоинтенсивного диодного лазера в лечении костного и костно-суставного панариция
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Применение высокоинтенсивного диодного лазера в лечении костного и костно-суставного панариция
На правах рукописи
I \
ПОЛТАВСКИЙ АНДРЕЙ НИКОЛАЕВИЧ
ПРИМЕНЕНИЕ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОГО ДИОДНОГО ЛАЗЕРА В ЛЕЧЕНИИ КОСТНОГО И КОСТНО -СУСТАВНОГО ПАНАРИЦИЯ
14.00.27 - хирургия
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
*
Челябинск, 2005
Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» на кафедре общей хирургии и в межвузовском медико-физическом центре Челябинской государственной медицинской академии и Челябинского государственного университета
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Привалов Валерий Алексеевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Барыков Владимир Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Пышкин Сергей Александрович
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» (г. Екатеринбург)
Защита диссертации состоится Я 9. О 3>. 2005 г. в_часов
на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия».
Автореферат разослан «_ &Л 2005 г.
Учёный секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор
Долгушина В.Ф.
Ш8
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.
Гнойные заболевания кисти относятся к числу массовых хирургических заболеваний. Острые гнойные заболевания кисти и пальцев занимают в амбулаторной практике от 15 до 30%, а среди гнойных заболеваний - 64-66% (Звягин Л.М., 1988). По данным различных авторов (Лыткин М.И., 1975, Ларченко И.А., 2000), панариций ежегодно наблюдается у 0,5-1,3 % населения.
Одной из сложных и актуальных проблем в хирургии гнойно-воспалительных заболеваний кисти является лечение глубоких форм панариция, к которым относятся, в частности, костная и костно-суставная формы. По данным В.А.Попова и В.В. Воробьёва (1986) больные с костным панарицием составляют 14,4 % от всех больных с гнойными заболеваниями кисти и 56,6% от других форм панариция у стационарных больных.
Несмотря на значительные успехи в развитии хирургии, единственным радикальным способом лечения костного и костно-суставного панариция остаётся полноцечная некрсеквестрэктомия. Данный метод лечения, несмотря на длительный опыт использования и достаточно надёжные результаты, имеет целый ряд недостатков. Так, радикальная некрсеквестрэктомия нередко приводит к необходимости усечения того или иного сегмента фаланги. Это в свою очередь ведёт к укорочению пальца и вызывает значительную потерю трудоспособности. По данным Байтингера В.Ф. (2002) процент стойкой утраты трудоспособности в результате усечения пальцев кисти может составлять от 5 до 30% в зависимости от уровня усечения и локализации. Лечение данной категории больных связано со значительными материальными и времетшыми затратами. О неудовлетворённости результатами лечения говорит множество предложенных методов лечения, что, однако, не способствует
окончательному разрешений
—^Ндвд и- Учитывая высокую
библиотека С.Негербург «ТСрк
заболеваемость, наличие неудовлетворительных результатов лечения, в том числе и инвалидизации, разработка новых эффективных методов лечения костного и костно-суставного панариция является актуальной и социально значимой проблемой хирургии.
В литературе имеются экспериментальные работы по лазерной ^
остеоперфорации, тем не менее, сведений о её широком практическом применении пока нет.
Всё выше перечисленное и послужило поводом для проведения данного исследования.
Цель исследования:
Разработать и внедрить в клиническую практику новую малоинвазивную методику лечения костного и костно-суставного панариция с применетшем высокоинтенсивного диодного лазера инфракрасного диапазона для улучшения анатомо-функциональных результатов лечения данной категории больных.
Задачи исследования:
1. Разработать параметры лазерного излучения и отработать методику чрескожной лазерной остеоперфорации для лечения костного и костно-суставного панариция.
2. Изучить динамику течения раневого процесса при лазерной остеоперфорации.
3. Изучить особенности рентгенологической картины после лазерной остеоперфорации в отличие от традиционной некрсеквестрэктомии.
4. Изучить отдалённые результаты лазерной остеоперфорации в лечении костного и костно-суставного панариция.
5. Обосновать экономическую эффективность предложенного метода лечения.
Научная новизна
Разработан новый эффективный способ лечения костного и костно-суставного панариция путём чрескожной лазерной остеоперфорации с
применением высокоинтенсивного диодного лазера, являющийся малоинвазивным и простым в техническом исполнении. Установлено, что при лазерной остеоперфорации достоверно сокращается время перехода фазы воспаления в фазу регенерации. Данный метод позволяет существенно улучшить анатомо-функциональные результаты лечения. Доказано преимущество метода лазерной остеоперфорации в сравнении с традиционными методами лечения, что позволяет сократить сроки лечения и материальные затраты на него.
Практическая значимость
Проведенное исследование позволяет рекомендовать метод чрескожной лазерной остеоперфорации с применением высокоинтенсивного диодного лазера для лечения костного и костно-суставного панариция в широкую клиническую практику. Данный метод позволяет улучшить непосредственные и отдалённые результаты лечения больных, сократить сроки госпитализации и общей нетрудоспособности. Метод прост в техническом исполнении и может быть использован в амбулаторной практике.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту;
1 Чрескожная лазерная остеоперфорация с использованием высокоиптенсивного диодного инфракрасного лазера является высокоэффективным малотравматичным способом лечения костного и костно-суставного панариция с хорошими непосредственными и отдалёнными результатами.
2 Применение лазерной остеоперфорации в лечении костного и костно-суставного панариция позволяет сократить расходы на стационарное и амбулаторное лечение.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанный метод лечения костного и костно-суставного панариция внедрён в практику работы отделения гнойной хирургии Челябинской городской клинической больницы №1 и учебный процесс Челябинской
государственной медицинской академии. По результатам исследования получен патент РФ на изобретение № 2235522 «Способ хирургического лечения костного и костно-суставного панариция» - Дата выдачи патента: 10.09.2004.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Челябинском городском обществе хирургов (г.Челябинск, 2001г.), на областной конференции хирургов Челябинской области (г.Челябинск, 2004г.), на научной конференции «Полупроводниковые лазеры в медицине» и научной сессии центра лазерной медицины СПб ГМУ имени академика И.П. Павлова (г. Санкт-Петербург, 2004 г.)
Публикации
Результаты исследования отражены в 9 научных публикациях.
Объём и структура работы
Диссертация содержит 124 страниц машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 19 таблицами и 16 рисунками. Список литературы включает 146 отечественных и 60 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
С 2000 по 2004 годы нами обследовано и пролечено 127 пациентов в возрасте 01 6 до 72 лет с костным и костно-суставным панарицием различной локализации. Для сравнительной оценки предлагаемого (нового) и традиционного методов лечения были отобраны две группы больных: основная и группа сравнения. Отбор больных в основную и контрольную группу осуществлялся случайным образом. При этом был соблюдён принцип одинакового представительства больных разных возрастов. Основную группу составили 66 больных с костным и костно-суставным панарицием, лечение которых проводилось с применением высокоинтенсивного инфракрасного
диодного лазера. Группу сравнения составил 61 больной, лечение которых проводилось по традиционной методике.
Обе группы больных были идентичны по полу, возрасту, локализации и тяжести процесса. По возрасту и по форме заболевания больные распределились следующим образом (Табл. 1 и 2).
Таблица 1
Характеристика исследуемых больных по возрасту_
Возраст Основная группа Группа сравнения
6-14 лет 27 40,90% 30 49,18%
15-19 лет 8 12,13% 6 9,84%
20-65 лет 30 45,45% 21 34,43%
Старше 65 лет 1 1,52% 4 6,55%
Всего 66 100% 61 100%
Примечание: статистически достоверных различий между группами нет (р>0,05).
Таблица 2
Характеристика исследуемых больных по форме заболевания
Основная группа Группа сравнения
Костный панариций Косгно-суставной панариций Костный панариций Костно-суставной панариций
Количество больных 47 19 47 14
Примечание: статистически достоверных различий между группами нет (р>0,05).
Клиническая диагностика костного и костно-суставного панариция основывалась на характерной клинической картине, включающей болевой синдром в поражённой фаланге или суставе, положительный симптом осевой нагрузки, ограничение подвижности, болезненность при активных и пассивных движениях в поражённом суставе при костно-суставном панариции. В клинико-лабораторных исследованиях каких-либо существенных отклонений нами не отмечено.
Рентгенологическая диагностика основывалась на рентгенографии поражённого пальца в двух проекциях. Признаками костного и костно-суставного панариция считали наличие деструкции или выраженного остеопороза фаланги при костном панариции, сужение и деформацию суставной щели, а также наличие деструкции суставных поверхностей при костно-суставном панариции. Рентгенологические исследования проводились до операции и в сроки 1,3,6, 12, 24 месяцев после неё.
Для объективной оценки течения раневого процесса использовали:
- Сроки купирования болевого синдрома и отёка мягких тканей, характер отделяемого из ран и сроки их заживления.
- Бактериологические исследования, которые проводились до операции и на 2 сутки после неё путём посева отделяемого из свища или краёв раны на различные питательные среды. Исследование чувствительности микробной флоры к антибиотикам проводилось при помощи стандартных бумажных дисков.
- Цитологические исследования производили в 1-3 сутки и далее на 5, 7 день. Использовали способ поверхностной биопсии ран по М.В. Камаеву (1970), а при микроскопии определяли наличие тканевого детрита, клеточный состав и количество микроорганизмов, подвергшихся фагоцитозу. Оценивались сроки перехода дегенеративно-воспалительного типа цитограммы в воспалительно-регенераторный.
Методы лечения.
В основной группе для лечения нами применён способ лазерной остеоперфорации, разработанный в клинике общей хирургии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» и межвузовском медико-физическом центре Челябинской государственной медицинской академии и Челябинского государственного университета.
Для проведения лазерной остеоперфорации применяли следующие полупроводниковые диодные лазеры: аппарат лазерный медицинский 81ЮЗ-
30-980 (Р - 20 Вт, X - 980 нм), ALTO 30000 (Р - 25 Вт, X - 810 нм), скальпель лазерный медицинский ЛС-0,97-ИРЭ ПОЛЮС (Р - 30 ВтД - 970 нм) (рис. 1).
Рис. 1 Внешний вид полупроводникового лазера ЛС-0,97-ИРЭ ПОЛЮС.
Доставка энергии к объекту производилась с помощью моноволоконного световода в полимерной оболочке с диаметром кварцевого волокна 0,4 мм и общим диаметром световода I мм. Выходная мощность лазерного излучения на торце световода контролировалась до и после воздействия прибором «Laser power meter Gentec TPM -300».
Операция проводилась под внутривенным наркозом или местной анестезией по Лукашевичу-Оберсту в асептических условиях. Методика заключалась в наложении 2-4 лазерных остеоперфораций в импульсно-периодическом режиме 100/50 (длительность импульса 100 мс, длительность паузы между импульсами 50 мс) в зоне рентгенологически определяемой деструкции кости. Пиковая мощность излучения составляла 16 Вт, средняя 10-12 Вт. У детей младшего возраста в связи с меньшей плотностью костной ткани для проведения остеоперфорации применялась меньшая мощность излучения - от 7 до 10 Вт. Длительность остеоперфорации составляла от 2 до 4 с. Остеоперфорации накладывались в двух взаимноперпендикулярных плоскостях. При наличии свища проводилась лазериндуцированная термотерапия (ЛИП) в постоянном режиме с мощностью излучения 3 Вт, длительностью до 35 с. При проведении ЛИТТ световод постепенно
перемещался по всей длине свищевого хода. Внешний вид операции показан на рис. 2.
Рис 2. Внешний вид операции лазерной остеоперфорации.
После операции накладывалась сухая стерильная повязка или марлевая повязка с антисептиком. Дренирования свища не осуществлялось. Введения антибиотиков в послеоперационном периоде не проводилось.
Лечение больных группы сравнения включало в себя:
1. Радикальное и экономное иссечение гнойно-некротического очага (секвестрнекрэктомию).
2. Дренирование раны в различных вариантах или ушивание раны
наглухо.
3. Иммобилизацию.
4. Общую или местную антибактериальную терапию.
Для оценки отдалённых результатов применялись клинико-функциональные критерии оценки по А.П. Чадаеву (1996).
Хорошие результаты.
Больной сохраняет профессиональную трудоспособность. Полное или почти полное восстановление функции пальца (Снижение объёма движений не более 25% по сравнению с аналогичным пальцем здоровой кисти, полностью сохранены функции захватов кисти, снижение силы пальца не более чем на 15%).
Удовлетворительные результаты.
Пациент работай но прежней специальности, но отмечает снижение трудоспособности. (Уменьшение объёма движений на 25-50%, нарушение некоторых видов чахвата, снижение силы пальца более чем на 25%).
ПсуОовлетворительные результаты
Резкое снижение или утрата трудоспособности, костный или фиброзный анкилоз сустава, у фачены основные виды ¡ах ва-i а. Перенесённые калечащие операции (ампутация, экзартикуляция пальца, иссечение сухожилия сгибателя и т.д.).
Методы статистической обработки.
Весь полученный материал обрабатывался на компьютере «Intel Pentium-4» с помощью программы «Statistika 5 0» и с использованием табличного процессора «Microsoft Excel». Непосредствешшй оценке различий средних показателей для основной и контрольной групп предшествовала статистическая проверка по F-критерию Фишера гипотезы о равенстве дисперсий (нулевая гипотеза) в сравниваемых группах. Достоверность различий оценивалась при помощи параметрического критерия Стьюдента и непараметрического критерия X2.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Для изучения ближайших результатов лечения костного и костно-суставного панариция нами приняты следующие основные критерии эффективности:
1. Длительность сохранения болевого синдрома после операции.
2. Время купирования отёка.
3. Сроки заживления раны (свища).
4. Сроки изменения типа цитограммы.
5. Общая длительность пребывания больного в стационаре (общий койко-день).
6. Сроки нетрудоспособности больного после выписки из стационара.
Исходя из полученных данных, нами получены следующие результаты.
Таблица 3
Сроки купирования болевого синдрома и отёка в послеоперационном периоде (в сутках) (М ± т)
Основная группа Группа сравнения ' Достоверность
п—66 п—61 Р
Болевой синдром 0,70 ± 0,06 2,84 ±0,11 <0,001
Отёк 1 0,81 ±0,07 1 2,41 ±0,16 < 0,001
Как следует из табл. 3, в основной группе пациентов болевой синдром и отёк полностью купировались в 1счснис первых суток после операции, в то время как у больных контрольной группы болевой синдром и отёк, как правило, сохранялся до трех суток с момента операции. Таким образом, в группе больных, для лечения которых применён метод лазерной остеоперфорации, длительность болевого синдрома и сохранения отёка после операции оказались достоверно меньше, чем у больных контрольной группы.
Сроки заживления раны (свища) также существенно отличались в обеих группах пациентов. По нашим наблюдениям, длительность заживления раны в обеих группах находилась в прямой зависимости от размеров исходной раны после проведенной некрэктомии, а при наличии исходно существующего свища, сроки его заживления в значительной степени зависели от применяемого способа лечения. Поэтому отдельно оценивались сроки заживления свшцей и сроки заживления имеющихся ран после вскрытия панарициев и проведённых ранее операций, а при наличии раны оценивалась цитологическая картина по меч оду М.В. Камаева (1970).
В случае поступления в стационар больных в острой стадии заболевания, ранее не оперированных, в основной группе больных нами применялось вскрытие панариция с проведением экономной некрэктомии при наличии нежизнеспособных мягких тканей. Секвестрэктомии в данной группе больных не проводились, воздействие на кость осуществлялось наложением лазерных остеоперфораций в соответствии с принятой
методикой. В контрольной группе больных осуществлялось проведение секвестрэктомии по общепринятой методике с последующим открытым способом ведения раны после операции. В данной группе больных для сравнения использовались ежедневные цитологические исследования, при .) этом оценивалось время перехода дегенеративно-воспалительного типа
цитологической картины в воспалительно-регенераторный. При этом нами ( получены следующие результаты (Табл. 4).
Таблица 4
Сроки заживления свищей и изменения типа цитограммы (в сутках) (М ± ш)
Основная группа Группа сравнения Достоверность
п=42 п=40 Р
Заживление свищей 1,41 ±0,13 5,32 ± 0,39 < 0,001
п=26 п=21 р
Изменение цитологической картины 3,13 ±0,12 6,54 ± 0,28 < 0,001
Как видно из таблицы, стихание явлений воспаления в основной группе больных заняло в среднем около 2-3 дней, а в контрольной группе - около 56 дней. Это говорит о более быстром переходе фазы воспаления в фазу регенерации при использовании высокоинтенсивного лазерного излучения в сравнении с традиционной некрсеквестрэктомией. Цитологическую картину отделяемого из имеющихся свищей после операции сравнить не удалось, так как короткие сроки заживления свищей после проведенной лазерной остеоперфорации не позволяли провести динамическое исследование отделяемого из свища. После проведения лазерной остеоперфорации свищ, как иравило, закрывался в течение 1-2 суток, в то время как отделяемое из свища после оперативного удаления секвестра продолжалось свыше 4-5 суток.
При сравнении сроков пребывания в стационаре и сроков амбулаторного долечивания нами получены следующие результаты (Табл. 5 и 6).
Таблица 5
Критерии эффективности лечения костного панариция (М ± т)
Основная группа Группа сравнения Достоверность
п=47 п=47 Р
Общий койко-день 3,36 ± 0,20 7,32 ± 0,33 <0,001
Длительность нетрудоспособности после выписки из стационара 7,36 ±0,18 13,98 ±0,61 < 0,001
Таблица 6
Критерии эффективности лечения костно- суставного панариция (М ± т)
Основная группа Группа сравнения Достоверность
п=19 п=14 Р
Общий койко-день 4,16 ±0,45 12,14± 1,70 <0,001
Длительность нетрудоспособности после выписки из стационара 10,82 ±0,59 17,57 ±0,86 <0,001
Анализ данных, приведённых в таблицах 5 и 6, показывает, что имеется достоверное уменьшение длительности пребывания больных основной группы в среднем на 4 дня при костном и на 8 дней при костно-суставном панариции. При этом больные основной группы выписывались на амбулаторное лечение с практически зажившей раной и не нуждались в последующих амбулаторных перевязках, что положительно отражалось на их психологическом статусе и значительно облегчало реабилитационный период. Этому же способствовало то обстоятельство, что больным основной группы не назначались антибиотики, внутримышечное введение которых часто нелегко переносится больными, нередко вызывает развитие болезненных постинъекционных инфильтратов и других специфических осложнений. Больные контрольной группы, как правило, выписывались на амбулаторное лечение сразу после очищения ран и прекращения гнойного отделяемого и нуждались в продолжении амбулаторного лечения и
перевязках, в связи с чем удлинялись сроки нетрудоспособности после операции. Реабилитационный период больных контрольной группы, кроме нуждаемости в перевязках, осложнялся и последствиями проведенной антибактериальной терапии, такими как дисбактериоз и постинъекционные инфильтраты. Сокращению сроков реабилитационного периода при костно-суставном панариции способствовала также возможность более раннего начала восстановительной лечебной физкультуры и механотерапии.
К сожалению, необходимо отметить, что проведение лазерной остеоперфорации не у всех больных основной группы привело к выздоровлению. У 2 больных основной группы (4%) выздоровления не наступило. В одном случае не были соблюдены параметры остеоперфорации, в другом имелась обширная зона деструкции. При этом пришлось прибегнуть к проведению традиционной некрсеквестрэктомии. Нами отмечено, что наличие предшествующей лазерной остеоперфорации не сказалось на условиях последующей оперативной секвестрэктомии, так как после чрескожной остеоперфорации не остаётся дополнительных ран и рубцов, ухудшающих проведение последующей операции. В контрольной группе 67,71% больных перенесли повторные операции (амбулаторно и стационарно). При этом условия каждой повторной операции оказывались значительно хуже в связи с наличием гнойных свищей, дополнительных ран и рубцовой деформации мягких тканей. Эти же обстоятельства отрицательно сказывались на последующем заживлении ран и, соответственно, на анатомо-функциональных результатах лечения.
Клинико-функциональные результаты изучения отдалённых последствий после проведённой лазерной остеоперфорации и традиционного способа лечения представлены в таблицах 7 и 8.
Таблица 7
Отдалённые результаты лечения костнсн о панариция
Основная группа (п=47) Группа сравнения (п=47)
Хорошие результаты 45 95,74% 40 85,12%
Удовлетворительные результаты 2 4,26% 6 12,76%
Неудовлетворительные результаты 0 0% 1 2,12%
Всего 100% 100%
Примечание; р>0,05.
Таблица 8
Отдалённые результаты лечения костно-суставного панариция
Основная группа (п^19) Группа сравнения(п=14)
Хорошие результаты * 12 63,16% * 3 21,42%
Удовлетворительные 5 26,32% 7 50%
результаты
Неудовлетворительные 2 10,52% 4 28,58%
результаты
Всего 19 100% 14 100%
Примечание: р>0,05; * - р< 0,05 по X2 с поправкой по Йейтсу.
При оценке рентгенологической картины после проведенной лазерной остеоперфорации нами отмечено несколько положительных моментов. При наличии мелких костных секвестров на исходных рентгенограммах после проведения лазерной остеоперфорации при рентгенологическом контроле отмечено их отсутствие, что подтверждает напти наблюдения о «выкипании» мелких секвестров в момент проведения самой остеоперфорации.
При наличии деструкции кости с дефектом фаланги при исходной рентгенографии, после проведённой остеоперфорации нами отмечено практически полное восстановление костной структуры поражённой фаланги (рис.3).
А До лечения Б Через 3 мес. после лечения
Рис. 3 Изменения рентгенологической картины при костном панариции у
больного X., 47 лет.
А - очаг деструкции в основании дистальной фаланги, увеличен объём мягких тканей.
Б - полное восстановление структуры дистальной фаланги.
При костно-суставном панариции нами установлено, что после лазерной остеоперфорации происходит восстановление костных структур, образующих сустав, а также частичное или полное восстановление суставной щели (рис.4).
А До лечения Б Через 1 месяц В Через 6 месяцев
Рис. 4 Рентгенологические изменения при костно-суставном панариции у
больного Л., 14 лет.
А - Деструкция и разрежение костной структуры головки средней и основания дистальмой фаланг, сужение и деформация суставной щели,
Б Остеопороз головки средней и основания дистальной фаланг, сужение суставной щели.
В - Полное восстановление костной структуры фаланг, нерачительная деформация суставной щели.
В отдалённые сроки после проведённой остеоперфорации нами отмечено замещение зоны костной деструкции зоной остеосклероза, что также говорит о купировании гнойно-воспалительного процесса в кости. Рецидивов деструктивного и гнойно-воспалительного процесса в отдалённые сроки (сроки наблюдения до 3 лет) мы не отмечали.
При оценке рентгенологических изменений больных группы сравнения отмечены следующие моменты. После проведения традиционной
некрсеквестроктомии на контрольных рентгенограммах отмечается отсутствии того или иного фрагмента костной фаланги. В дальнейшем при условии оставления достаточного запаса мягких тканей и небольшого объёма удаляемой кости в ряде случаев наблюдается регенерация кости в сроки от 3 месяцев до 2 лет. Однако не всегда имеется достаточно полное восстановление костной фаланги. В ряде случаев отмечается порочное восстановление костной структуры после проведённой секвестрэктомии, что значительно сказывается на функциональных способностях пальца. Костная фаланга может быть представлена в виде фрагментов. При костно-суставном панариции в отдалённые сроки наблюдается контрактура или анкилоз сустава. Данные обстоятельства значительно сказываются на внешнем виде и функциях пальца, что ухудшает результаты лечения. Таким образом, после проведенного оперативного лечения имеет место восстановление костной структуры фаланги, но после удаления фрагмента кости регенерация чаще бывает неполной в отличие от больных основной группы, где при проведении лазерной остеоперфорации кость не удалялась.
Особого рассмотрения заслуживает вопрос о количестве необходимых остеоперфораций и о расстоянии между ними. В начале применения данной методики лечения мы убедились, что наложение остеоперфораций на близком расстоянии друг от друга ведёт к термическому поражению большого участка костной фаланги с последующим его секвестрированием, а ожог мягких тканей при этом ведёт к усилению явлений воспаления. При проведении в последующем секвестрэктомии данным больным мы отмечали наличие большого фрагмента обугленной кости. Исходя из данных литературы и собственного опыта, мы пришли к выводу, что расстояние между остеоперфорациями должно быть не менее 5 мм, чтобы избежать нежелательного термического повреждения кости. При всём сказанном ранее, остеоперфорации, по нашему мнению, должны охватывать всю зону деструкции кости. Для того чтобы избежать нежелательного перегрева кости и перекрывания полей температурного воздействия на кость, мы пришли к
выводу, что при необходимости нанесения дополнительных остеоперфораций, их необходимо накладывать во взаимноперпендикулярных плоскостях. При таком наложении остеоперфораций нами не отмечено каких-либо нежелательных последствий Получить обугливание кости можно также из-за превышения мощности лазерного излучения. Необходимо отметить, что плотность костной ткани в значительной мере зависит от возраста пациента. Б детском возрасте плотность кости значительно меньше, чем у взрослого. Поэтому мы считаем целесообразным при проведении лазерной остеоперфорации у детей снижение мощности излучения до 7-10 Вт, а у пациентов зрелого и пожилого возраста применение большей мощности - до 10-15 Вт.
При наличии длительно существующего свища, выстланного патологической грануляционной тканью, которая сама по себе может поддерживать воспаление и существование свища, мы считаем целесообразным применение лазериндуцированной термотерапии. При данном режиме использования лазера применяют субабляционные параметры лазерного излучения. При костном и костно-суставном панариции оптимальными параметрами интерстйциальной термотерапии мы считаем мощность излучения в 3 Вт в постоянном режиме, а длительность экспозиции до 15 с. При этом, передвигая конец световода по всей длине свища во время лазериндуцированной термотерапии, можно добиться равномерной коагуляции тканей по ходу свища и избежать нежелательного перегрева тканей на каком-либо отдельном участке.
При расчётах сравнительных затрат на лечение нами установлено, что экономический эффект на одного больного при внедрении способа лазерной остеоперфорации в лечении костного панариция в амбулаторных условиях для ГКБ№1 составит 2890,9 руб.
19
ВЫВОДЫ
1. Разработаны параметры лазерного излучения, необходимые для перфорации мелких костей кисти при костном и костно-суставном панариции. Отработана методика чрескожной лазерной остеоперфорации диодным инфракрасным лазером, являющаяся высокоэффективным, малотравматичным способом лечения глубоких форм панарициев, сопровождающихся деструктивными поражениями костной ткани.
2. Лазерная остеоперфорация обладает выраженным санирующим действием на гнойный патологический очаг в кости и в два раза сокращает сроки перехода фазы воспаления в фазу регенерации.
3. При использовании лазерной остеоперфорации по данным рентгенографии происходит более полноценное восстановление костных структур пальца в сравнении с традиционным оперативным лечением.
4. Метод лазерной остеоперфорации с применением высокоэнергетического диодного лазера инфракрасного диапазона в отдалённом периоде позволяет добиться лучших клинико-функциональных результатов, чем при применении традиционной некрсеквестрэктомии.
5. Применение лазерной остеоперфорации сопровождается значительным экономическим эффектом за счёт сокращения в два раза сроков лечения и реабилитации.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Оптимальным для достижения лазерной остёЬперфорации в лечении костного и костно-суставного панариция для диодного инфракрасного лазера является импульсно-периодический режим с длительностью импульса 100 мс,' а паузы - 50 мс.
2. Мощность излучения варьирует от 7 "до 12 Вт в зависимости от возраста пациента и плотности костной ткани.
3. Применение лазерной остеоперфорации эффективно практически во всех случаях, кроме наличия обширных костных секвестров.
4. Для избежания термических повреждений и обугливания кости:
- время остеоперфорации не должно превышать 10 е.,
- количество остеоперфораций для фаланг пальцев не должно превышать 2-4,
-остеоперфорации необходимо накладывать в двух взаимноперпендикулярных плоскостях на расстоянии не менее 5 мм друг от Друга.
5. Применения антибиотиков после лазерной остеоперфорации не требуется.
6. Данный способ лечения может применяться в амбулаторных условиях, что позволяет сократит!, затраты на лечение более, чем в 2 раза.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Крочек И.В. Первый опыт применения лазерной остеоперфорации в лечении остеомиелита / И.В. Крочек, В.А. Привалов, A.B. Лаппа, А.Н. Полтавский, А.Н. Ткачёв // 5-ая Всероссийская конференция «Новые технологии в хирургии», Симпозиум «Реабилитация стомированных больных»: Тезисы докладов. - Уфа, 2001. - С. 75-76.
2. Привалов В.А. Лазерная остеоперфорация в лечении остеомиелита / В.А. Привалов, И.В. Крочек, A.B. Лаппа, А.Н. Полтавский, А.Н. Ткачёв // 8th International Congress of the European Medical Laser Assotiation (EMLA), 1 -ый Российский конгресс Медицинской лазерной ассоциации (РМЛА): Book of Abstracts/ - Moscow, 2001, P. 111.
3. Крочек И.В. Оценка ближайших и отдалённых результатов лазерной остеоперфорации в лечении остеомиелита / И.В. Крочек, В.А. Привалов, A.B. Лаппа, А.Н. Полтавский // Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине: Материалы ТТГ Российской межрегиональной конференции, посвящённой 60-летнему юбилею Челябинской государственной медицинской академии. - Челябинск, 2002. - С.90-93.
4. Привалов В.А. Итоги и перспективы работы клиники общей хирургии на рубеже XXI века. Новые технологии в хирургии / В.А. Привалов, О.В. Селиверстов, C.B. Сергийко, A.B. Лаппа, И.В. Крочек, Р.В Ерёмин, И.А. Абушкин, А.Н. Полтавский, H.A. Бархатова, А.Б. Файзрахманов, Е.В Кочнева, H.H. Яровой // Актуальные вопросы клинической медицины: Городской клинической больнице №1 г. Челябинска - 175 лет. - Челябинск, 2003. - С.3-14.
5. Крочек И.В. Предварительная оценка отдалённых результатов применения диодного лазера в лечении острого и хронического остеомиелита / И.В. Крочек, В.А. Привалов, A.B. Лаппа, А.Н. Полтавский // Актуальные вопросы клинической медицины: Городской клинической больнице №1 г. Челябинска - 175 лет. - Челябинск, 2003. - С.154-163.
6. Полтавский Л.Н. Опыт применения высокоэнергетического диодного лазера в лечении костного и костно-суставного панариция / АН. Полтавский, И.В. Крочек // Актуальные вопросы клинической медицины: Городской клинической больнице №1 г. Челябинска - 175 лет. - Челябинск,
2003.-С. 164-166.
7. Полтавский А.Н. Применение высокоэнергетического диодного лазера в лечении костного и костно-суставного панариция / А.Н. Полтавский, И.В. Крочек // Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины: Материалы Всероссийской научной конференции молодых учёных, посвящённой 40-летию Тюменской государственной медицинской академии - Тюмень, 2003. - С.164-165.
8. Полтавский А.Н. Клиническое применение высокоэнергетического диодного лазера в лечении костного и костно-суставного панариция / А.Н. Полтавский, И.В. Крочек, В.А. Привалов // Актуальные проблемы лазерной медицины: Материалы научной конференции «Полупроводниковые и волоконные лазеры в медицине» и научной сессии центра лазерной медицины СПбГМУ имени академика И.П. Павлова. - Санкт-Петербург,
2004.-С. 28-29.
9. Патент №2235522 Российской федерации Способ хирургического лечения костного и костно-суставного панариция / В.А. Привалов, И.В. Крочек, AB. Jlanna, А.Н. Полтавский // Зарегистрирован в государственном реестре изобретений Российской федерации 10 сентября 2004 г. (Дата выдачи патента: 10.09.2004.).
На правах рукописи
ПОЛТАВСКИЙ АНДРЕЙ НИКОЛАЕВИЧ
ПРИМЕНЕНИЕ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОГО ДИОДНОГО ЛАЗЕРА В ЛЕЧЕНИИ КОСТНОГО И КОСТНО -СУСТАВНОГО ПАНАРИЦИЯ
14.00.27 - хирургия Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Отпечатано ПБОЮЛ Ериклннцевой Е.В., 14.02.2005, Уч. изд. листов 1,05, Тираж 100 экз.
г. Челябинск, Медгородок, ОКБ телефон 71-69-62
РНБ Русский фонд
2005-4
47198
t 4
s à %
*
\
106
Оглавление диссертации Полтавский, Андрей Николаевич :: 2005 :: Челябинск
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1 Актуальные вопросы терминологии и классификации.
1.2 Распространённость и результаты лечения костного и костно-суставного панариция.
1.3 Вопросы патогенеза.
1.4 Способы лечения костного и костно-суставного панариция.
1.5 Вопросы антибактериальной терапии.
1.6 Физиотерапевтические методы воздействия.
1.7 Механизмы действия и применение низкоинтенсивного лазерного излучения.
1.8 Механизмы действия высокоинтенсивного лазерного излучения.
1.9 Экспериментальные исследования по лазерной остсоперфорации
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1 Общая характеристика клинического материала.
2.2 Диагностика и методы исследования.
2.2.1 Клиническая диагностика.
2.2.2 Рентгенологическая диагностика.
2.2.3 Бактериологические исследования.
2.2.4 Цитологические исследования.
2.3 Методы лечения.
2.3.1 Описание применяемой методики.
2.3.2 Теоретическое обоснование применяемой методики.
2.3.3 Лечение больных контрольной группы.
2.4 Оценка ближайших и отдалённых результатов.
2.5 Методы статистической обработки.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КОСТНЫМ И
КОСТНО-СУСТАВНЫМ ПАНАРИЦИЕМ.
3.1 Оценка ближайших результатов лечения костного и костно-суставного панариция.
3.2 Осложнения лазерной остеоперфорации.
3.3 Рентгенологические изменения после лазерной остеоперфорации
3.4 Рентгенологические изменения после традиционного лечения
3.5 Оценка отдалённых результатов лечения костного и костносуставного панариция.
3.6 Оценка экономической эффективности лечения способом лазерной остеоперфорации.
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ СОБСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Полтавский, Андрей Николаевич, автореферат
Актуальность проблемы
Гнойные заболевания кисти относятся к числу массовых хирургических заболеваний. Острые гнойные заболевания кисти и пальцев занимают в амбулаторной практике от 15 до 30%, а среди гнойных заболеваний - 64-66% (Звягин JI.M., 1988). По данным различных авторов (Лыткин М.И., 1975, Ларчеико И.А., 2000), панариций ежегодно наблюдается у 0,5-1,3 % населения. Проблема лечения данной категории больных волнует врачей со времён Гиппократа по наши дни. С развитием техники и производства возросла частота микротравматизма. По частоте заболеваемости, количеству неблагоприятных исходов лечения, массе потерянного рабочего времени, материальным затратам, связанным с оплатой временной нетрудоспособности, а часто и инвалидности, гнойные заболевания пальцев и кисти остаются актуальной и социально-значимой проблемой и в наши дни (Чадаев А.П., 1996). Во всех странах мира возрос интерес к хирургии кисти, с каждым годом расширяется и углубляется изучение вопросов патологии кисти. О повышенном интересе к патологии кисти, как органа труда, говорит тот факт, что создано интернациональное общество «защиты кисти», хирургия кисти выделена в отдельное направление исследования, создаются специализированные отделения «хирургии кисти» как у нас, так и за рубежом. В связи с повышенной микротравматизацией во время ведения боевых действий особый интерес данная проблема вызывает у военных медиков.
Одной из сложных и актуальных проблем в хирургии гнойно-воспалительных заболеваний кисти, является лечение глубоких форм панариция, к которым относятся, в частности, костная и костно-суставная формы. Это часто встречающаяся патология. По данным В.А.Попова и В.В. Воробьёва (1986) больные с костным панарицием составляют 14,4 % от всех больных с гнойными заболеваниями кисти и 56,6% от других форм панариция у стационарных больных. Формы панариция, сопровождающиеся поражением костной ткани, наиболее трудны в лечении, наряду с пандактилитом имеют наибольшее количество неблагоприятных исходов. Последствия перенесённого заболевания нередко ведут к развитию контрактур, анкилозов, ампутации фаланги или даже всего пальца, частичной, а у лиц некоторых профессий, таких как музыканты, и к полной утрате трудоспособности (Усольцева Е.В., 1986, Чадаев А.П., 1996, Pohl G.,1990).
Лечение данной категории больных связано со значительными материальными и временными затратами, сопровождается сильными физическими и моральными страданиями больных. В связи с особенностями протекания заболевания данная патология часто требует длительного лечения, болезненных перевязок, а нередко и многократных повторных операций, длительной госпитализации (Алексеев М.С., 2001). Анализ неудовлетворительных результатов лечения свидетельствует, что во многих случаях причиной инвалидности больных является не только тяжесть заболевания и позднее обращение их за медицинской помощью, но и часто наблюдающиеся дефекты оказания хирургической помощи (Репин В.Н., 1989, Морозова Н.А., 2001). О неудовлетворённости результатами лечения говорит множество предложенных методов и способов лечения, что, однако, не способствует окончательному разрешению данной проблемы (Попов В.А., 1986).
В последнее время ведётся поиск и разработка новых методов лечения с использованием различных физических методов воздействия на костную ткань. В настоящее время в связи с появлением современной техники, развитием высоких технологий появилась возможность по-новому подойти к решению данной проблемы и улучшить результаты лечения. Учитывая высокую заболеваемость, наличие неудовлетворительных результатов лечения, в том числе и инвалидизации, разработка новых эффективных методов лечения костного и костно-суставного панариция является актуальной и социально значимой проблемой хирургии.
В литературе имеются экспериментальные работы по лазерной остеоперфорации, тем не менее, сведений о её широком практическом применении пока нет.
Всё выше перечисленное и послужило поводом для проведения данного исследования.
Цель исследования:
Разработать и внедрить в клиническую практику малоинвазивный способ лечения костного и. костно-суставного панариция с применением высокоинтенсивного диодного лазера инфракрасного диапазона для улучшения анатомо-функциональных результатов лечения данной категории больных.
Задачи исследования:
1. Разработать параметры лазерного излучения и отработать методику лазерной остеоперфорации для лечения костного и костно-суставного панариция.
2. Изучить динамику течения раневого процесса при лазерной остеоперфорации.
3. Изучить особенности рентгенологической картины после лазерной остеоперфорации в отличие от традиционной некрсеквестрэктомии.
4. Изучить отдалённые результаты лазерной остеоперфорации в лечении костного и костно-суставного панариция.
5. Обосновать экономическую эффективность предложенного метода лечения.
Научная новизна
Разработан новый эффективный способ лечения костного и костно-суставного панариция путём лазерной остеоперфорации с применением высокоинтенсивного диодного лазера, являющийся малоинвазивным и простым в техническом исполнении. Установлено, что при лазерной остеоперфорации в два раза сокращается время перехода фазы воспаления в фазу регенерации. При изучении ближайших и отдалённых результатов применения лазерной оетеоперфорации установлено, что данный метод позволяет существенно улучшить анатомо-функциональные результаты лечения. Доказано преимущество метода лазерной оетеоперфорации в сравнении с традиционными методами лечения, что позволяет в два раза сократить сроки лечения и в пять раз - материальные затраты на пего.
Практическая значимость
Проведенное исследование позволяет рекомендовать метод лазерной оетеоперфорации с применением высокоинтенсивного диодного лазера для лечения костного и костно-суставного панариция в широкую клиническую практику. Данный метод позволяет улучшить непосредственные и отдалённые результаты лечения данной категории больных, в два раза сократить сроки госпитализации и общей нетрудоспособности. Метод прост в техническом исполнении и может быть использован в амбулаторной практике.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Чрескожная лазерная остеоперфорация с использованием диодного инфракрасного лазера является высокоэффективным малотравматичным способом лечения костного и костно-суставного панариция с хорошими непосредственными и отдалёнными результатами.
2. Применение лазерной оетеоперфорации в лечении костного и костно-суставного панариция позволяет сократить расходы на стационарное и амбулаторное лечение.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанный метод лечения костного и костно-суставного панариция внедрён в практику работы отделения гнойной хирургии Челябинской городской клинической больницы №1 и учебный процесс Челябинской государственной медицинской академии. По результатам исследования получен патент РФ на изобретение №2235522 «Способ хирургического лечения костного и костно-суставного панариция» - Дата выдачи патента: 10.09.2004.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Челябинском городском обществе хирургов (Челябинск, 2001), на областной конференции хирургов Челябинской области (Челябинск, 2004), на научной конференции «Полупроводниковые лазеры в медицине» и научной сессии центра лазерной медицины СПб ГМУ имени академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2004).
Публикации
Результаты исследования отражены в 9 научных публикациях.
Объём и структура работы
Диссертация содержит 124 страницы машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций; иллюстрирована 19 таблицами и 16 рисунками. Список литературы включает 146 отечественных и 60 зарубежных источников.
Заключение диссертационного исследования на тему "Применение высокоинтенсивного диодного лазера в лечении костного и костно-суставного панариция"
выводы
1. Разработаны параметры лазерного излучения, необходимые для перфорации мелких костей кисти при костном и костно-суставном панариции. Отработана методика чрескожной лазерной оетеоперфорации диодным инфракрасным лазером, являющаяся высокоэффективным, малотравматичным способом лечения глубоких форм панарициев, сопровождающихся деструктивными поражениями костной ткани.
2. Лазерная остеоперфорация обладает выраженным санирующим действием на гнойный патологический очаг в кости и в два раза сокращает время перехода фазы воспаления в фазу регенерации.
3. При использовании лазерной оетеоперфорации по данным рентгенографии происходит более полноценное восстановление костных структур пальца в сравнении с традиционным оперативным лечением.
4. Метод лазерной оетеоперфорации с применением высокоэнергетического диодного лазера инфракрасного диапазона в отдалённом периоде позволяет добиться лучших клинико-функциональных результатов, чем при применении традиционной некрсеквестрэктомии. Доля хороших результатов при костно-суставном панариции возрастает в 2,9 раза.
5. Применение метода лазерной оетеоперфорации сопровождается значительным экономическим эффектом за счёт сокращения в два раза сроков лечения и реабилитации.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Оптимальным режимом для достижения лазерной остеоперфорации для диодного инфракрасного лазера является импульсно-периодический с длительностью импульса 100 мс, а паузы - 50 мс.
2. Мощность излучения варьирует от 7 до 12 Вт в зависимости от возраста пациента и плотности костной ткани.
3. Применение лазерной остеоперфорации эффективно практически во всех случаях, кроме обширных костных секвестров.
4. Для избежания термических повреждений и обугливания кости: - время остеоперфорации не должно превышать 10 секунд, -количество остеоперфораций для фаланг пальцев не должно превышать 2-4,
-остеоперфорации необходимо накладывать в двух взаимноперпендикулярных плоскостях на расстоянии не менее 5 мм друг от Друга.
5. Применения антибиотиков после лазерной остеоперфорации не требуется.
6. Данный способ лечения может применяться в амбулаторных условиях, что позволяет сократить затраты на лечение более, чем в пять раз.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Полтавский, Андрей Николаевич
1. Абдулходжаев Ш.Г. Результаты экспериментального и клинического изучения применения АИГ-лазера в онкоурологии / Ш.Г. Абдулходжаев // Лазеры в онкологии: сборник научных трудов под редакцией проф. Н.К. Муратходжаева. Ташкент, 1987. - С.66-71.
2. Азарский И. Н. Регенеративный метод хирургического лечения панариция с наложением глухого шва / И.Н. Азарский., Б.П. Шаталюк // Клиническая хирургия. 1993, №1. - С. 19-21.
3. Азарский И. Н. Способ лечения деструктивных форм панариция / И.Н. Азарский., Б.П. Шаталюк // Патент РФ № 2055524 от 1996.03.10.
4. Алексеев М.С. Современные стандарты хирургического лечения панариция и флегмон кисти / М.С. Алексеев, А.П.Чадаев // Инфекция в хирургии: Материалы Российской конференции хирургов. Пятигорск, 2001. - С.121-122.
5. Алексеев Г.М. Устройство для рассечения биологической ткани / Г.М. Алексеев, Э.Б. Гусев, М.Т. Борисов и др. // Патент РФ №2181268 от 200.04.10.
6. Бадиков А.Д. Опыт применения бета-аппликатора при костном панариции в условиях поликлиники / А.Д. Бадиков // Амбулаторная хирургия. 2001. - №3(3). - С.69-70.
7. Бадиков А.Д. Опыт лечения панариция / А.Д. Бадиков // Организация и оказание амбулаторной хирургической помощи в Вооружённых Силах: Материалы Всеармейской научно-практической конференции. С-Петербург, 1997. - С.9-10.
8. Баиров Г.А. Гнойная хирургия детей / Г.А. Баиров, J1.M. Рошаль // Руководство для врачей. Ленинград: Медицина, 1991. - 272с.
9. Ю.Байтингер В.Ф. В помощь российскому кистевому хирургу / В.Ф. Байтингер, М.В. Казарезов // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2002. - №3. С. 53-56.
10. П.Баллюзек Ф.В. Медицинская лазерология / Ф.В. Баллюзек, М.Ф. Баллюзек, Ю.Д. Березин и др. Санкт-Петербург, Мир и семья - 95, Интерлайн, 2000. - 166 с.
11. Барский А.В. Диагностика и лечение гнойных заболеваний кисти и пальцев /А.В. Барский.- Куйбышев: Мед. институт им. Д.И. Ульянова, 1987. 69с.
12. Билан М.И. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия маточных- артерий гидрогелем у больных с миомой матки: Автореф. дис. .канд. мед. наук / М.И. Билан. Челябинск, 2004. - 22с.
13. Бода А.И. Использование шариков из полиметилмегакрилата, насыщенных гентамицином, при лечении инфицированных впутрикостных полостей / А.И. Бода // Ортопедия, травматология и протезирование. 1980. - №2. - С.9-13.
14. Бондаренко Н.М. Применение низкочастотного ультразвука в комплексном» лечении острых гнойных заболеваний пальцев и кисти / Н.М. Бондаренко. Н.П. Головченко // Хирургия. 1985. - №5. - С.38-40.
15. Васина Т. А. Краткое руководство по антибиотикотерапии в хирургической практике / Т.А.Васина, А.С. Ермолов, Д.Д. Меньшиков и др.// М. 1996. - 94с.
16. Вахтин Е.В. Обоснование применения лазера в лечении переломов челюстей и профилактике инфекционно-воспалительных и тромбоэмболических осложнений / Е.В. Бахтин, Е.А. Скороходова, С.А. Никифорова // Лазерная медицина. 2004. - Т.8, №3. - С.92-93.
17. Воробьёв В.В. Лечение костного и костно-суставного панариция /В.В. Воробьёв, А.С. Лисицын, А.В. Безуглый и др.//Военно-медицинский v журнал. 1997. -№10. - С.25-28.
18. Воробьёв В.В. Клиническая и бактериологическая эффективность, рифампицина при комплексном лечении глубоких форм панариция в условиях дневного хирургического стационара / В.В. Воробьёв, Ю.Е. Сивоподский// Амбулаторная хирургия. 2001. - №3. - С.33-38.
19. Выренков Ю.Е. Эндолимфатическая антибиотикотерапия / Ю.Е Выренков, Р.Т Панченков, И.В.Ярема, Э.Г. Щербакова // М., Медицина. -1984, 78 с.
20. Горбашко А.И. Комплексный метод лечения гнойных заболеваний кисти / А.И .Горбашко., А.А. Самофалов., Р.К. Рахманов.и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1991. - Т.146, №1. - С. 96-97.
21. Горфинкель И.В. Использование ультразвука в профилактике и лечении гнойной хирургической инфекции / И.В. Горфинкель, А.Л. Франкфурт // Хирургия. -1988. -№12. С. 151-156.
22. Грибков Ю.И. Комплексное лечение панариция /Ю.И. Грибков, В.Б. Данилин, А.А. Синьков// Неотложная хирургия: Сборник статей к 120-летию Мытищинской центральной клинической городской больницы. -Москва, 1999. С. 153-155.
23. Григорян А.В. Гнойные заболевания кисти / А.В. Григорян, В.К. Гостищев, Б.А. Костиков. Москва: Медицина, 1978. - 216с.
24. Григорян А.Р. Эндолимфатическая антибиотикотерапия и комплексном лечении хирургической инфекции: Дис. канд. мед. наук. / А.Р. Григорян.- М. 1984.
25. Гуреев Г.Т. Опыт использования лучевой терапии в комплексе лечения неопухолевых заболеваний / Г.Т. Гуреев., К.А. Куницын, В.Д Федотов // Вестник рентгенологии и радиологии. 1996. - №4. - С. 169.
26. Дсрбенёв В.А. Комплексное лечение гнойных ран с использованием лазерного излучения и биологически активных раневых покрытий / А.В. Дербенёв, В.Н. Солдатенкова, Т.Н. Гульмурадова, А.И. Гусейнов // Лазерная медицина. 2004. - Т.8, №3. - С. 18.
27. Деточкин А.Н. Сравнительная оценка некоторых методов лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти: Автореф. дис. .канд. мед. наук / А.Н. Деточкин. Астрахань, 2001. - 18с.
28. Доценко А.П. Применение С02-лазера в хирургическом лечении гнойных ран мягких тканей / А.П. Доценко., В.А. Ходое// Хирургия. 1989. - №6.- С.54-57.
29. Доценко А.П. Эндоскопическая лазерная фотокоагуляция опухолей / А.П. Доценко, В.В. Грубник // Лазеры в онкологии: сборник научных трудов под редакцией проф. Н.К. Муратходжаева. Ташкент, 1987. - С.87-91.
30. Елисеева И.И. Статистика: Учебник / Под ред. И.И. Елисеевой. М.: ТК Велби, изд. Проспект, 2003. -448 с.
31. Елисеенко В.И. Особенности репаративных процессов органов желудочно-кишечного тракта при. воздействии непрерывного лазерногоизлучения / В.И. Елиееенко, O.K. Скобелкин, Е.И. Брехов // Вестник Академии Медицинских наук СССР. 1985. - №7. - С. 72-78.
32. Ермолаев В.Л. Возможности лазерного скальпеля и фторхинолонов в профилактике госпитальных инфекций / В.Л. Ермолаева, Е.П. Шурыгина Актуальные проблемы современной хирургии: Материалы международного хирургического конгресса. - Москва, 2003. - С.82.
33. Ермолов А.С. Клиническая фармакокинетика и результаты применения эндолимфатичеекой антибиотикотерапии / А.С. Ермолов, Т.А. Васина, А.А. Белопольский и др.// Клиническая лимфология.- М, 1986. - С.43-50.
34. Ефимова М.Р. Общая теория статистики: Учебник / М.Р. Ефимова, Е.В. Петрова, В.Н. Румянцев и др. Изд. 2-е, испр. и доп. М.: ИНФРА-М, 2002,-416 с.
35. Иванов А.В. Перспективы применения эрбиевого лазера в онкологии / А.В. Иванов, Б.В. Зубов, Т.М. Мурина и др. // Лазеры в онкологии: сборник научных трудов под редакцией проф. Н.К. Муратходжаева. -Ташкент, 1987. С.11-13.
36. Из1\тйлов С.Г. Гнойные заболевания пальцев и кисти / С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов, М.Ю. Аверьянов, А.А. Кураков, Ю.А. Аверьянов.-Н.Новгород: Издательство НГМА, 2002. 92с.
37. Илларионов В.Е. Основы лазерной терапии. М.: Респект, 1992. - 122с.
38. Калачёва Л.Д. Влияние инфракрасного лазерного излучения и постоянного магнитного поля на заживление ожоговых ран / Л.Д. Калачёва, В.Ф. Сыч // Лазерная медицина. 2004. - Т.8, №3. - С.24-25.
39. Камаев М.В. Инфицированная рана и её лечение / М.В. Камаев. М.: Медицина, 1970. - 159 с.
40. Кару Т.И. О молекулярном механизме терапевтического действия излучения низкоэнергетического лазерного света /Т.И. Кару // ДАН СССР. 1986. - Т.291, №5. - С.1245-1250.
41. Клапп Панариций: Пер. с нем. / Клапп, Г. Бекк // Москва: Госмедиздат, 1930. 149 с.
42. Клинцевич В.Ю. Лечение осложнённых форм панариция / В.Ю. Клинцевич, В.А. Басацкий // X съезд хирургов Белоруссии: Тезисы докладов. Минск, 1991. - С.200-201.
43. Ковтун В.Н. Применение местной гипотермии при лечении острогнойных заболеваний кисти и пальцев рук в условиях сухого ижаркого климата / В.Н. Ковтун.- Здравоохранение Казахстана. — 1976. — №3. С. 58-60.
44. Козлов В.И. Лазеротерапия / В.И. Козлов, В.Н. Буйлин //. М.: Медицина, 1993. - 149с.
45. Кокорин К.В. Ранняя хирургическая реабилитация после гнойных заболеваний межфаланговых суставов рук / К.В. Кокорип., А.В. Каюков,Т.А Корешкова и др. // Вопросы прикладной анатомии и хирургии.- Санкт-Петербург. 1999. - С.32-33.
46. Конычев А.В. Роль ангиотрофоневроза верхней конечности в течении осложнённых форм панариция / А.В. Конычев., А.В. Каюков., С.В. Вишталюк., К.В. Кокорин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1998. -№4. - С. 50-52.
47. Конычев А.В. Осложнённые формы панариция: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.В.Конычев. С-Петербург,1997. - 40с.
48. Конычев А.В. Новые подходы в хирургическом лечении гнойно-некротической формы сухожильного панариция / А.В. Конычев., А.В. Каюков// Вестник хирургии им. И.И. Грекова.1997 №6. - С. 38-41.
49. Конычев А.В. Парентеральное введение терридеказы в лечении гнойно-воспалительных заболеваний кисти / А.В. Конычев., А.В. Каюков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1998. -№3. - С.79-81.
50. Конычев А.В. Гнойно-воспалительные заболевания верхней конечности / А.В. Конычев. С-Петербург: Бином. Невский Диалект, 2002. - 352с.
51. Костин А. Е. Лечение панариция ногтевой фаланги / А. Е. Костин.-Хирургия. 1987. - №10. - С. 136-138.
52. Кошелев В.Н. Лазер в брюшной хирургии / В.Н. Кошелев, Ю.В. Чалык // Саратов: Издательство Саратовского университета, 1985. 159 с.
53. Кравец В.П. Комплексное лечение острых гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти с применением декаметоксина / В.П. Кравец.- Клиническая хирургия. 1991. — №1. - С. 34-37.
54. Кравец В. П. Комплексная профилактика и лечение острых гнойных заболеваний пальцев и кисти у сельского населения / В.П. Кравец. — Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1988. - №4. - С. 41-43.
55. Красавцева J1.B. Применение лазера в поликлинической практике хирурга // Л.В. Красавцева, В.А. Овсянников // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -1988. №7.-0.144-115.
56. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция / М.И. Кузин, Б.М. Костючёнок // М.: Медицина, 1990. 592 с.
57. Курбанов И.А. Экспериментальное обоснование применения излучения С02-лазера для- профилактики нагноения операционной раны / И.А. Курбанов // Клинич. хирургия. 1990. - №1. - С. 29-30.
58. Лазутина Г.С. Влияние гелий-неонового лазерного излучения на регенерацию кости при разных видах краниопластики / Г.С. Лазутина, Ю.И. Ухов // Лазерная медицина. 2004. - Т.8, №3. - С. 165.
59. Ларченко И.А. Комплексное лечение панариция / И.А. Ларченко, М.В. Севастьянова // Сборник научно-практических работ, посвящённый- 75-летию поликлиники мед. Центра. Москва, 2000. - С. 176-181.
60. Лебедев А.Н. Устройство для отсоса патологического содержимого при воспалительном процессе пальца руки / А.Н. Лебедев. Патент РФ №2051693 от 1996.01.10.
61. Липатова О.И. Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза нижних конечностей / О.И. Липатова, В.М. Арсланова, В.И. Крючков и др. // Хирургия. 2003. - №4. -С. 14-19.
62. Лисицын А.С. Комплексное лечение панариция / А.С. Лисицын,
63. B.В.Воробьёв, А.Д. Бадиков// Хирургия. 1998. - №7. - С.34-36.
64. Лишке А.А. Бескостная фаланга пальца после перенесенного костного панариция / А.А. Лишке., Н.Д. Толстухин // Хирургия. 1984. - №1.1. C.65-66.
65. Логинов В.И. Применение КВЧ- терапии в лечении гнойных заболеваний пальцев кисти / В.И. Логинов, И.Н. Хайратов. Актуальные проблемы современной хирургии: Материалы международного хирургического конгресса. - Москва, 2003. - С.96.
66. Лыткин М. И. Панариций / М.И. Лыткин, И.Д. Косачёв // Ленинград: Медицина, 1975. 190 с.
67. Мазуркевич Е.А. Лазерные малоинвазивные хирургические технологии в ортопедии / Е.А. Мазуркевич, А.Ю. Рассадин, А.Ю. Коныкин, К.Э. Грязнухин // Лазерная медицина. 2004. - Т.8, №3. - С.29.
68. Марков А.И. Экспериментально-морфологическая характеристика воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения на межпозвоночный диск: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.И. Марков. -Челябинск, 1993. 23с.
69. Марченко И.А. Комплексное лечение панариция /И.А. Марченко, М.В. Севостьянов// Сборник научно-практических работ, посвященный 75-летию поликлиники Мед. центра. Москва,2000. - С. 176-181.
70. Маслов В.И. Малая хирургия /В.И. Маслов. М.: Медицина, 1988. - 208с.
71. Маянский Д.Н. Хроническое воспаление / Д.Н. Маянский // АМН СССР. М.: Медицина, 1991. - 272с.
72. Мелешевич А.В. Местная гипотермия в терапии остроинфекционных заболеваний пальцев и кисти: Дис. . канд. мед. наук / А.В. Мелешевич. -Гродно. 1970.
73. Миронов С.П. Применение лазерной вапоризации в артроскопическом • лечении дегенеративно-дистрофических повреждений крупных суставов / С.П. Миронов, А.К. Орлецкий, К.А. Николаев // Лазерная медицина. -2004. - Т.8, №3. - С.34.
74. Морозов В.Г. Острые гнойные заболевания кисти / В.Г. Морозов, Л.Х. Мавзютов, Г.А. Измайлов. Казань: Казанский мед. институт, 1984. - 66с.
75. Морозова Н.А. Результаты лечения осложнённых форм панариция в зависимости от срока заболевания / Н.А. Морозова. Инфекция в хирургии: Материалы Российской конференции хирургов. - Пятигорск, 2001.-С. 122.
76. Наумович С.А. Механизм сверления зубной и костной тканей излучением импульсно-периодического лазера на АИГ: Nd / С.А Наумович., Г.А. Берлов., С.А. Батище // Современная стоматология. -1997. №1. - С.15-18.
77. Неворотин А.И. Введение в лазерную хирургию / А.И. Неворотин. -Санкт-Петербург: СпецЛит, 2000. 174с.
78. Нельзина З.Ф. Профилактика и лечение гнойной инфекции при открытых травмах конечностей / З.Ф. Нельзина, В.А. Кадынцев, А.А. Шихов и др. // Гнойно-септические заболевания и осложнения в хирургии: Тезисы докладов. Пермь, 1989. - С.76-77.
79. Никольский В.И. Лечение костного панариция / В.И. Никольский, А.А. Петрунин// Самарский медицинский архив: Сборник статей. -Самара,1996.-С.40-43.
80. Пархоменко Ю.Г. Морфология репаративных процессов после операций на желудке и кишечнике / Ю.Г. Пархоменко // Лазеры в хирургии. Под редакцией проф. Скобелкина O.K. М.: Медицина, 1989. - 256 с.
81. Петрунин А.А. Комплексный подход к лечению глубоких фо'рм панариция: Автореф. дис. .канд. мед. наук / А.А. Петрунин. -Самара, 1997. 18с.
82. Петрунин А.А. Регионарная антибиотикотерапия в лечении гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти / А.А. Петрунин, В.И. Никольский // Десятые научные чтения памяти академика Н.Н. Бурденко: Тезисы научных докладов. Пенза, 1996. - С. 100-101.
83. Петрунин А.А. Плазменный скальпель в лечении костного панариция / А.А. Петрунин, //.Прогрессивные технологии в медицине: Сборник научных работ Российско-Германского научно-медицинского-симпозиума. Заречный, 1995. - С.88-89.
84. Плетнёв С.Д. Газовые лазеры в экспериментальной1 и клинической, онкологии / С.Д. Плетнёв. М.: Медицина, 1978. - 184с.
85. Плужников М.С. Перспективы лазерной хирургии в оториноларингологии / М.С. Плужников, А.И. Неворожин, А.И. Лопотко и др. // Применение лазеров в клинике и эксперименте. М.: Медицина, 1987. - С. 94-95.
86. Поляков А.А. Использование лоскутов с осевым типом кровоснабжения при лечении осложнённых форм панариция и их последствиях: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.А. Поляков. -Томск,2001. 23с.
87. Попов В.А. Панариций / В.А. Попов, В.В. Воробьёв // Ленинград: Медицина, 1986. 190с.
88. Пустыльник Е.И. Статистические методы анализа и обработки наблюдений / Е.И. Пустыльник. М.: Наука, 1968. - 288 с.
89. Салимжанов Н.Н. Лечение гнойных заболеваний пальцев и кисти в условиях районной больницы / Н.Н. Салимжанов, С.Е. Ибраев // Здравоохранение Казахстана. 1986. -№8. - С. 36-37.
90. Сафаров А.С. Глухой шов при лечении костного панариция у детей / А.С. Сафаров, Х.М. Мусаев // 30 лет детской хирургии Таджикистана: Материалы Ш научно-практической конференции детских хирургов. -Душанбе,1994. С.144-146.
91. Светлаков А.Л. Лечение острого гнойного остеомиелита с использованием высокоинтенсивного лазерного излученияэкспериментальное исследование): Автореф. дис. . канд. мед. наук /
92. A.J1. Светлаков. Челябинск, 1999. - 21с.
93. Светлаков А.Л. Контактная термометрия в интенсивных полях лазерного излучения / А.Л. Светлаков, А.В'. Лаппа, А.А.Казаков и др. // Лазерные технологии в медицине: Тезисы годичной научно-практической конференции. Вып. 1. - Челябинск,1998. - С. 132-134.
94. Смехов С.Ю. Комплексное лечение панарициев /С.Ю. Смехов // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 1986. - Т. 144, №12. - С.79-81.
95. Соболев В.А. Внутривенное ретроградное введение антибиотиков в комплексном лечении гнойных заболеваний кисти / В.А. Соболев, П.И. Харин // Гнойно-септические заболевания и осложнения в хирургии: Тезисы докладов. Пермь, 1989. - С.79-80.
96. Стойко Ю.М. Применение ранних швов в комплексном лечении гнойных ран / Ю.М. Стойко, П.А. Мелехов, С.Ю Смехов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. Т. 162, №3. - С.81-84.
97. Столяров Е.А. Заживление гнойных ран мягких тканей при местном лечении / Е.А. Столяров, В.Д. Иванова, А.В. Колсанов // Хирургия. -2003.-№9.-С. 28-32.
98. Стручков В.Е. Руководство по гнойной хирургии / В.Е. Стручков,
99. B.Н. Гостищев, Ю.В. Стручков // М.: Медицина. 1984. - 507с.
100. Тимофеев Н.Н. Длительные внутриартериальные инфузии при лечении гнойных заболеваний конечностей / Н.Н. Тимофеев // Вестн.хир. им И.И. Грекова. 1984. -№11. - С.63-67.
101. Удод В.М. Комбинированное лечение заболеваний пальцев и кисти / В.М. Удод., С.И. Маркелов.,Б.А. Исмагамбетова и др. // Хирургия. -1984. №1. - С.62-65.
102. Усманов Н.У. Лазеротерапия гнойных ран и её предельные возможности стимуляции организма / Н.У. Усманов, И.Н. Хван, М.Д. Валушкина // Лазерная медицина. 2004. - Т. 8, №3. - С. 50.
103. Усольцева Е.В. Хирургия заболеваний и повреждений кисти / Е.В. Усольцева, К.И. Машкара// Ленинград: Медицина, 1978. 352с.
104. Утц С.Р. Низкоинтенсивная лазеротерапия в дерматологии / С.Р. Утц, В.А. Волнухин//. Саратов: Издательство Саратовского университета, 1998. - 92 с.
105. Хан Г.В. Ультрафиолетовый лазер в лечении гнойных ран / Г.В. Хан, Р.А. Садыков, К.И. Макаров // Лазерная медицина. 2004. - Т.8, №3. -С.51.
106. Цветненко И.В. Радикальное лечение костного панариция с применением первичного глухого шва / И.В. Цветненко, Н.А. Полторацкая, М.Р. Калинин и др. // Проблемы клинической медицины: Сборник статей. Москва, 1994. - Т.2. - С238-239.
107. Чадаев А.П. Применение дистракционного аппарата в комплексном лечении костно-суставного панариция и остеоартрита пястно-фаланговых суставов / А.П. Чадаев, А.Ц. Буткевич, В.М. Емкужев // Хирургия. 1996. - №2. - С.87-89.
108. Чадаев А.П. Гнойные заболевания пальцев и кисти / А.П. Чадаев, А.Ц. Буткевич, Г.Г. Савзян // М.: Геликон, 1996. 148с.
109. Чегин В.М. Углекислотный лазер в комплексном лечении гнойных заболеваний и ран мягких тканей / В.М. Чегин, Е.И. Брехов, O.K. Скобелкин // Хирургия. 1983. - №3. - С. 29-32.
110. Чернов Э.В. Применение углекислотного лазера непрерывного действия в лечении панариция / Э.В. Чернов, Е.Н. Палагин // Всстник хирургии им. И.И. Грекова. 1989. - №3. - С.65-66.
111. Чирешкин Д.Г. Лазерная эндоскопическая хирургия верхних дыхательных путей / Д.Г. Чирешкин, A.M. Дунаевская, Г.Э. Тимен // М.: Медицина, 1990. 192 с.
112. Шабалова И.П. Цитологический атлас / И.П. Шабалова. Москва: Российская медицинская академия последипломного образования, 2001. -116с.
113. Шебушев Н.Г. Лечение панариция с применением первичного шва / Н.Г. Шебушев, A.M. Ерёменко, А.А. Игниткевич и др.// Первый Белорусский конгресс хирургов: Материалы конгресса. Витебск, 1996. -С.129-130.
114. Шипулин П.П. Применение лазеров в торакальной хирургии / П.П. Шипулин, В.А. Мартынюк // Хирургия. 2003. - №9. - С. 57-60.
115. Юркевич В.В. Способ хирургического лечения костного панариция дистальной фаланги третьего пальца с дефектом кончика пальца / В.В. Юркевич, А.А. Поляков, В.М. Воробьёв // Патент РФ №2164384 от 2000.02.10.
116. Юркевич В.В. Способ хирургического лечения костного панариция дистальной фаланги третьего пальца с дефектом кончика пальца / В.В. Юркевич, А.А. Поляков, В.М. Воробьёв // Описание изобретения к патенту Российской федерации от 27.03.2001.
117. Юркевич В.В. Способ хирургического лечения костного панариция / В.В. Юркевич, А.А. Поляков, В.В. Подгорнов // Патент РФ №2178274 от 2002.01.20.
118. Юркевич В.В. Использование лоскута Литтлера в пластической и реконструктивно-восстановительной хирургии пальцев кисти / В.В. Юркевич, А.А. Поляков, В.В. Подгорнов // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2001. -№1. - С. 11-12.
119. Юхтин В.И. Активные методы лечения глубоких форм панариция с применением дренажно-промывных систем и первичных швов / В.И. Юхтин, А.П. Чадаев, А.Ц. Буткевич // Хирургия. 1988. - №7. - С.156.
120. Юхтин В.И. Дренажно-промывная система в лечении гнойных заболеваний мягких тканей и костей / В.И. Юхтин, А.П. Чадаев, И.Н. Хуторянский // Хирургия. 1997. - №9. - С.39-42.
121. Юхтин В.И. Лечение суставного и костно-суставного панариция /
122. B.И. Юхтин, А.П. Чадаев, А.Ц. Буткевич // Хирургия. 1989. - №8.1. C.109-113.
123. Alberti P.W. Der C02-laser in otolaryngology / P.W. Alberti // Acta otolaryng. Stockch., 1981. - Vol. 91. - №5. - P. 375-381.
124. Alekhin D.I. New possibilities of extremity revascularization in chronic ischemia: neoangiogenesis induced by exposure to high-intensive laser (an experimental study) / D.I. Alekhin // Angiol. Sosud. Khir. 2003;9 (4):25-30.
125. Amar L. Detection d' ondes elastiques (ultrasonores) sur 1' os occipitas, intuttes pour impulsion laser dans 1' olit 1' un lapin / L. Amar, M. Bruma, P. Desvignes et al. // C. R. Acad. Sci. Paris. - 1964. - Vol. 259. - №20. - P. 3653-3655.
126. Aronoff B.L. Lasers in General Surgery / B.L. Aronoff // World J. Surg/ 1983.-№7.-P. 681-683.
127. Asche G. Behandlung und Behandlungergebnisse von Infektionen der Hand mit Gentamicyn-PMMA-Miniketten / G. Asche // Zentralblatt fur Chirurgie. 1983. - Band 108. - Heft 11. - S.641-646.
128. Ascher P.W. Der C02-laser in der Neurochirurgie / P.W. Ascher // Wien: Verlag F. Molden, 1977. 83s.
129. Davi S.K. Continuons wav (CW) and pulsed laser affects on vascular tissues and occlusive disease in witro / S.K.Davi . Laser Surgeri Med. -1985. - Vol.5. - P. 239-250.
130. Eckhauser M.L. Palliative therapy of upper gastrointestinal maligancies using the Nd-YAG Laser / M.L. Eckhauser // Amer. Surg. 1990. - Vol. 56.-№3. - P. 151-162.
131. Frentzen M. Osteotomy with 80-micros C02 laser pulses—histological results / M. Frentzen, W. Gotz, M. Ivanenko, S. Afilal // Lasers Med. Sci. 2003; 18(2): 119-24.
132. Galetti G. I tessuti ed il laser in chirurgia. Principi e considerazion generali / G. Galetti // Minerva chir. 1983. - Vol. 38. - №19. - P. 1429-1432.
133. Garavello I. The effects of low laser irradiation on angiogenesis in injured rat tibiae // I. Garavello, V. Baranauskas, M.A. da Cruz-Hofling.// Histol. Histopathol. 2004 Jan;19(l):43-8.
134. Gross F.W. The role of pulsed length in lemitung distant tissue damage caused by Ne-YAG laser radiation in vascular tissue / F.W.Gross, TJ. Bowker, S. G. Bown / Abstr. 3-d. Congr. Europ. Ass. "Laser in Medicine".-Amsterdam. 1986. - Nov. - 6-8. - P.39.
135. Guzzardella G.A. Laser stimulation on bone defect healing: an in vitro study / G.A. Guzzardella, M. Fini, P. Torricelli, G. Giavaresi, R. Giardino.// Lasers Med. Sci. 2002; 17(3):216-20.
136. Hafez M.I. Ablation of bone, cartilage, and facet joint capsule using Ho:YAG laser / M.I. Hafez, R.R. Coombs, S. Zhou, I.D. McCarthy// J. Clin. Laser Med. Surg. 2002 C)ct;20(5):251-5.
137. Hafez M.I. Effect of temperature and Ho:YAG laser on human osteoblast, rat marrow stromal, Schwann and fibroblast cells in monolayer culture / M.I. Hafes, R. Elliot, R.R.H. Coombs, Ann. Sandison // Лазерная медицина. 2004. - T.8, №3. - С. 195.
138. Hibst R. Mechanical effects of Erbium:YAG laser bone ablation / R. Hibst. Laser Surg. Med. - 1992. - Vol. 12. - P. 125-130.
139. Hibst R. Heat effect of pulsed Er:YAG laser radiation /R. Hibst, U. Keller // Laser Surgery Advanced Characterization. Therapeutic and Systems II. Proc. SPIE. Belingham, WA, 1992. - Vol. 1200. - P. 379-386.
140. Ivanenko M.M. Bone tissue ablation with sub-microS pulses of a Q-switch CO(2) laser: histological examination of thermal side effects / M.M. Ivanenko, S. Fahimi-Weber, T. Mitra, W. Wierich, P. Hering // Lasers Med. Sci. 2002;17(4):258-64.
141. Kaplan I.M.D. C02- laser surgery / I.M.D. Kaplan // Plast. Reconst. Surg. 1982. - Vol. 69. - №3. - P. 552-555.
142. Kasai Y. Clinical PharmacoKinetics of intravenously Administration Cefotaxine in the infected Tissuese. / Y. Kasai, M. Naicawishi, Y. Sawada et all. // Chemotherapy (TOKYO) I980,V.28,( I sup-pie), P.81-89.
143. Keller U. Ultrastructural changes of enamel and dentine following Er:YAG laser radiation on teeth / U. Keller, R. Hibst. // Laser Surgery Advanced Characterization. Therapeutic and Systems II. Proc. SPIE. -Belingham, WA, 1992. Vol. 1200. - P. 408-415.
144. Klemm К. Behandlung der chronischen osteomyelitis mil Gentamicin-PMMA- ketten / K. Klemm, M. Borner// L. Jnfallchirurgic. 1986, Bd.12. -N3.-S. 128-131.
145. Kreisler M. Antimicrobial efficacy of semiconductor laser irradiation on implant surfaces / M. Kreisler, W. Kohnen, C. Marinello, J. Schoof, E. Langnau // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2003 Sep-0ct;18(5):706-l 1.
146. Kreisler M. Temperature changes induced by 809-nm GaAlAs laser at the implant-bone interface during simulated surface decontamination / M. Kreisler, H. A1 Haj, B.D'Hoedt// Clin. Oral. Implants Res. 2003 Feb;14(l):91-6.
147. Kreisler M. Temperature changes at the implant-bone interface during simulated surface decontamination with an Er:YAG laser / M. Kreisler, H. A1 Haj, B. d'Hoedt.// Int. J. Prosthodont. 2002 Nov-Dec;15(6):582-7.
148. Kuboki Y. Laser-perforated membranous biomaterials induced pore size-dependent bone induction when used as a new BMP carrier / Y. Kuboki, M. Kikuchi, H. Takita, R. Yoshimoto // Connect Tissue Res. 2003;44 Suppl 1:31825.
149. Leppard' G.G. Microsurgical application of a pulsed rubi laser in experimental4 cell byology / G.G. Leppard, G. Wacker, // Photochem. And Photobyol. 1966. - Vol.5. - №8. - P. 631-634.
150. Li Z. Er:YAG laser ablation of enamel and dentine of human teeth: determination of oblation rates at various fluences and pulse repetition rates / Z. Li, J. Code, W.P. van De Merwe // Lasers Surg. Med. 1992. - Vol. 12. -P. 625-630.
151. Mathev J. The osteocutaneous pedicle forearm flap. / J. Mathev // J. Hand Surg. 1985, V. 10 - B. - N.2. - P. 179-182.
152. Mayer H.M. Excimer(308 hm)-Laser Ablation, von menschlichen Bandscheibegewebe / H.M. Mayer, B. Seldmeier, H. Dorschel et ah // Laser in Ortopadie. New York. - 1991. - S. 155-162.
153. Maker Y.K. Contact neodymium-yttrium garnet laser acts as a sterilizing scalpel / Y.K. Maker, R.L. Kaplan // Surg. Gynecol. Obster. 1990. - Vol. 170.-№1.-P. 17-20.
154. Melzer B. Schuss- und Explosionsverletzungen der Hand / B. Melzer, N. Art// Zentralblatt fur Chirurgie. 1990. - Band 115. - S.223-229.
155. Minton J.P. A metod for predickting malignant tumor destruction from laser radiation / J.P. Minton, M. Zellen // J. Nat. Cancer Inst. 1965. - Vol. 33. - №3. - P. 151-162.
156. Mokmeli S. Low level laser therapy (LLLT) for osteoarthritis of the knee (A randomizet single blind controlled study) / S. Mokmeli, N.Kasemi, Khoo, M. Hosseini // Лазерная медицина. 2004. - T.8, №3. - C.204.
157. Nelson J.S. Mid-infrared erbium:YAG laser ablation of bone: the effect of laser osteotomy on bone healing / J.S. Nelson, A. Orenstein, L.-H. Liow, M.W. Berns // Lasers Surg. Med. 1991. - Vol. 11. - P. 362-374.
158. Nicola R.A. Effect of low-power GaAlAs laser (660 nm) on bone structure and cell activity: an experimental animal study / R.A. Nicola, V. Jorgetti, J. Rigau, M.T. Pacheco // Lasers Med. Sci. 2003;18(2):89-94.
159. Niccoli-Filho W. Effects of carbon dioxide laser radiation on bone tissue: macroscopic study on rats / W. Niccoli-Filho, T.A. Sampaio, R.Guimaraes-Filho // Pesqui Odontol. Bras. 2001 Apr-Jun;15(2):127-32.
160. Payne JT. Cortical bone healing following laser osteotomy using 6.1 microm wavelength / J.T. Payne, G.M. Peavy, L. Reinisch, D.C. Van Sickle// Lasers Surg. Med. 2001;29(l):38-43.
161. Pogrel. M.A., Structural changes in dental enamel induced by high energy continuous wave carbon dioxide laser / M.A. Pogrel, D.E. Muff, G.W/ Marshall // Lasers Surg. Med. 1993. - Vol. 13. - P. 89-96.
162. Pohl G. Der Einfluss handverschmalernder Eingriffe auf die Funktion der Hand / G. Pohl, H.U. Bansche // Zentralblatt fur Chirurgie. 1990. - Band 115. - S.287-292.
163. Pollack H.-J. Die externe Fixation in der Handchirurgie / Von H.-J. Pollack.- Zentralblatt fur Chirurgie. 1989. - Band 114. - S.404-409.
164. Popkirov S.G. Chirurgie der eitrig-septischen, Erkrankungen / S.G. Popkirov. Berlin: Volk und Gesundheit, 1968. - S. 416.
165. Reilli.K.E. Osteomyelitis of tubular bones of the hand / K.E. Rielli., J.C. Linz., P.J. Stern et all // J/ Hand Surgeri (Am). 22(4). - 1997. - №7,- 644649.
166. Richter H.G. Messungen der Warmleitung unterschiedlicher Gewebe und ihre Bedeutung fur Laserchirurgie- des Larinx / H.G. Richter, W. Schuchgardt. // H.N.O.: Berlin, 1981. Bd. 29. - №5. - S. 163-164.
167. Rodeheaver G. Proteolityc Enzymes as Adjuncts to Antimicrobial Prophylaxis of Contaminated Wounds / G.Rodeheaver, D. Marsh, M. Edgerton, R/ Edlich // Am. J. Surg. 1975. - v. 129, №5. - P. 537-547.
168. Rupprecht S. Er:YAG laser osteotomy directed by sensor controlled systems / S. Rupprecht, K. Tangermann, P. Kessler, F.W. Neukam // J. Craniomaxillofac. Surg. 2003 Dec;31(6):337-42.
169. Sasaki KM. Ultrastructural analysis of bone tissue irradiated by Er:YAG Laser / K.M. Sasaki, A. Aoki, S. Ichinose, I. Ishikawa.// Lasers Surg. Med. 2002;31 (5):322-32.
170. Simunovic Zlatko Randomised clinical study on 74 patients withing a control group / Zlatko Simunovic, Arsen Depolo // Лазерная медицина. -2004. Т. 8, №3. - C.206.
171. Smith Ch. F. The carborrtfioxide laser. Apotencial tool for orthopedic Surgeri / Ch. F. Smith, W.E. Johnsen, C. Th. Vangsness et al. // Clin Ortopaed. 1989. - Vol. 242. - May. - P. 43-50.
172. Stern L. Qualitative and morphometric evaluation of vocal cord lesions produced by the carbon dioxide Laser / L.Stern, A. Abramson, G. Grimes / Laringoscope. 1980. - Vol.90. - N.5. - P. 792-808.
173. Tasev E. Drilling in human enamel and dentine with lasers: a comparative study / E. Tasev, L. Delacretaz, L. Woste // Laser Surgery Advanced Characterization. Therapeutic and Systems II. Proc. SPIE. -Belingham, WA, 1992. Vol. 1200. - P. 369-376.
174. Toth Von T. Erste Erfahrungen mit der Anwendung des chirurgischen C02- Lasermessers / Von T. Toth, A. Zaborszky // Zentralblatt fur Chirurgie. 1988. - Band 113. - S.48-55.
175. Tuner J. Laser Therapy in Densitry and Medicine / J. Tuner, L. Hodl // -Prima Books AB, 1996. 156 p.
176. Vecsei V. Treatment of Chronic osteomyelitis by Necrectomy and Gentaemicin-PMMA Beads. / V. Vecsei, Barguet A. / Clin. Orthop. Rclat. Res. 1981. V.159. - P.201-207.
177. Wehner W. Zur Therapie der Osteomyelitis / W. Wehner. Zentralblatt fur Chirurgie. - 1990.-Band 115.-S.553-561.
178. Welch A.J. Effects of laser radiation on tissue during laser angioplasty / A.J. Welch, J.W. Valvano, J.A. Plarce et al. // Laser Surg. Med. 1985. - Vol. 5.-P. 251-264.
179. Whipple T.L. Electron microscopy of C02-Laser-induced effects in human fibrocartilage / T.L. Whipple, J.J. Marotta, T.S. May et al. // Laser Surg. Med. 1987. - Vol.7. -№2. - P.184-188.