Эндоскопия в диагностике и лечении экссудативного среднего отита у детей

Котов, Роман Владимирович

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Эндоскопия в диагностике и лечении экссудативного среднего отита у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Котов, Роман Владимирович Москва 2007 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Эндоскопия в диагностике и лечении экссудативного среднего отита у детей

На правах рукописи

ии^иБ2374

КОТОВ РОМАН ВЛАДИМИРОВИЧ

ЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЭКССУДАТИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА У ДЕТЕЙ

14.00.04 - Болезни уха, горла н носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003062374

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Гаращенко Татьяна Ильинична

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Карпова Елена Петровна

Доктор медицинских наук,

профессор Тарасова Галина Дмитриевна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов»

Защита диссертации состоится "_"_2007 г. в_часов на

заседании диссертационного совета К.208.072.04 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан "_"_2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.И. Хрипун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В последние годы отмечается значительный подъем негнойных заболеваний среднего уха, в частности экссудативный средний отит (ЭСО) по частоте встречаемости выходит на одно из первых мест среди пациентов детского возраста (Якушенкова А.П., 1996; Астафьева О.С., 1999; Милешина H.A., Дмитриев Н.С., 2003; Пискунов С.З., Будяков C.B., 2003). Установленным фактом является полиэтиологичность ЭСО. Среди причин способствующих увеличению негнойных заболеваний среднего уха можно отметить следующие: недостаточно активная тактика JIOP-врачей при лечении острого среднего отита, иммунные и гормональные нарушения, неадекватная антибактериальная терапия, особенности архитектоники внутриносовых структур, нарушение вентиляционной функции слуховой трубы, увеличение заболеваний верхних дыхательных путей аллергического генеза (Руденко C.B., Чибуркина Н.Д., 2002).

Экссудативный средний отит одно из наиболее активно изучаемых в последние годы заболеваний среднего уха. Это связано с частым поражением уха при ОРВИ у детей, а так же рецидивами острых средних катаральных отитов, что приводит к облитерирующему процессу в среднем ухе. Несмотря на накопленную специалистами информацию об этиологических факторах и патогенезе заболевания, разнообразие клинических проявлений, остаются трудности в диагностике и лечении экссудативного среднего отита, и, как следствие этого, возрастает риск развития стойкой тугоухости у детей.

При широком спектре методов консервативного лечения для большинства больных с ЭСО, необходимы хирургические методы лечения (Преображенский H.A., Гольдман И.И., 1987; Стратиева О.В., 1999; Лебедев Ю.А., 2000; Будяков C.B., 2003; Милешина H.A., Дмитриев Н.С., 2003). Своевременное выполнение хирургических вмешательств является гарантом полного излечения среднего отита и восстановления слуховой функции.

Одним из самых распространенных и общепризнанных способов лечения ЭСО является "шунтирование" барабанной полости (Преображенский H.A., Гольдман Й.И., 1987; Милешина H.A., Дмитриев НС., 2003). Однако остаются спорными пути снижения интра- и постоперационных осложнений "классического" шунтирования барабанной полости.

В настоящее время лишь в немногих работах отечественных авторов дана оценка эффективности применения такой перспективной методики лечения ЭСО, как лазерная тимпаностомия у детей. Разработка и применение новых методов шунтирования барабанной полости с использованием излучения высокоэнергетических лазеров - это одна из задач современной отохирургии (Семенов Ф.В., 2005; Овчинников Ю.М., Мошняга В.Б., 2005). Длительное дренирование барабанной полости позволяет вводить лекарственные средства непосредственно в среднее ухо, улучшать вентиляционную и барофункцию слуховой трубы и т.д. (Silverstein Н., Kuhn J., 1996; Cohen D., Siegel G., 1998; Valtonen H., Poe D., 1998; Brodsky L., 1999).

При существующих различных методах исследования данного заболевания нет четкого диагностического алгоритма и лишь в единичных работах оценена возможность применения у детей эндоскопического обследования (Гаращенко Т.Н., 1996), а так же эндоскопических поднаркозных хирургических вмешательств на лимфоидных структурах носоглотки с одномоментной лазерной тимпаностомией.

Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что проблема ЭСО у детей актуальна, а решение вопросов ранней диагностики и своевременного консервативного и хирургического лечения поможет предупредить развитие стойких поражений слуха у детей.

Цель исследования: провести эндоскопический анализ состояния структур носоглотки у детей с ЭСО, определить ведущие причины тубарной дисфункции, разработать минимально инвазивные эндоскопические хирургические вмешательства в лечении ЭСО.

Задачи исследования:

1. Оценить информативность диагностической эндоскопии полости носа и носоглотки у детей с ЭСО.

2. На основании эндоскопического исследования носоглотки выявить ведущие факторы, приводящие к развитию ЭСО у детей.

3. Провести исследование слуховой функции детям с ЭСО на разных этапах лечения.

4. Разработать методы эндоскопической хирургической коррекции структур носоглотки при дисфункции слуховой трубы у детей.

5. Оценить диагностическую и лечебную эффективность эндоскопической лазерной тимпаностомии, выполненной с помощью полупроводникового хирургического лазера «Лазон-ЮП» с длиной волны 0,98 мкм.

6. Проанализировать отдаленные результаты хирургического лечения ЭСО у детей.

Научная новизна работы.

Впервые в работе на основании большого клинико-эндоскопического анализа определена ведущая роль эндоскопического обследования у детей с ЭСО и оценены диагностическая и лечебная возможности лазерной тимпаностомии, что способствует оптимизации диагностики и лечения больных с заболеваниями среднего уха. На современном диагностическом уровне с использованием новейших объективных методов обследования, определен объем комплексного обследования и разработаны основные этапы лечения детей с ЭСО. Использование эндоскопического оборудования позволило уточнить этиопатогенетические факторы развития данной патологии. Предложена методика длительного дренирования барабанной полости при ЭСО с помощью хирургического полупроводникового лазера «Лазон-ЮП» с длиной волны 0,98 мкм, позволяющая не использовать традиционно применяемые шунты. Разработан ряд минимально инвазивных хирургических вмешательств на структурах носоглотки у детей при

дисфункции глоточного устья слуховой трубы. Впервые для лечения ЭСО после наложения лазерной тимпаностомы использован топический муколитик прямого действия флуимуцил-антибиотик с отличными клиническими результатами.

Практическая значимость работы.

Результаты, полученные нами при комплексной диагностике ЭСО у детей, предопределяют соответствующие способы лечения, включая хирургические с использованием высокоэнергетического лазерного излучения. Полученные данные свидетельствуют о том, что лазерная тимпаностомия, выполненная в передних отделах барабанной перепонки, с помощью полупроводникового лазера «Лазон-ЮП» с длиной волны 0,98 мкм, является эффективным и безопасным методом хирургического лечения детей с ЭСО. Высокоэнергетическое лазерное излучение со световодной передачей возможно подвести к месту предполагаемой тимпаностомии, что позволяет выполнить малоинвазивное дренирование барабанной полости и сократить риск возможных осложнений. Данное оперативное вмешательство хорошо переносится пациентами за счет простоты выполнения и короткой продолжительности, позволяет сокращать сроки пребывания детей в стационаре, а также может быть выполнено в амбулаторных условиях под местной анестезией детям старшего возраста. Предлагаемые хирургические вмешательства на структурах носоглотки, участвующих в дисфункции слуховой трубы, могут стать альтернативными по отношению к традиционным хирургическим вмешательствами (аденотомии) у детей с ЭСО. Рекомендуемое у детей двухэтапное лечение ЭСО с использованием вначале пролонгированного комплекса топических и системных препаратов с многоуровневым контролем его эффективности в течение 3-х месяцев, позволяет добиться положительных результатов, избежать хирургических вмешательств или выполнить их в минимальном объеме на втором этапе лечения. Предлагаемый в качестве топического муколитического препарата флуимуцил-антибиотик является высокоэффективным, безопасным

препаратом для лечения детей с ЭСО и может конкурировать с широко используемыми протеолитическими ферментами.

Внедрение в практику:

Результаты работы внедрены в практику оториноларингологического отделения Морозовской детской городской клинической больницы Департамента здравоохранения города Москвы и оториноларингологическое отделение детской городской поликлиники №30 Управления здравоохранения Западного административного округа города Москвы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Диагностическая необходимость и возможности эндоскопии полости носа и носоглотки при экссудативном среднем отите.

2. Важность комплексного современного динамического мониторинга слуховой функции у детей с ЭСО при выборе методов лечения.

3. Высокая эффективность и безопасность лазерной тимпаностомии с помощью полупроводникового хирургического лазера «Лазон-ЮП» с длиной волны 0,98 мкм, как метода диагностики и длительного дренирования полости среднего уха у детей с ЭСО.

4. Одномоментное проведение лазерной тимпаностомии и комбинированных эндоскопических хирургических вмешательств на структурах носоглотки, как способ улучшения результатов лечения, избежания возможных осложнений, уменьшения числа рецидивов и нормализации слуховой функции у детей с ЭСО.

Апробация работы:

Работа апробирована на научной конференции кафедры оториноларингологии педиатрического факультета и лаборатории «Патология ЛОР-органов» ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Основные положения диссертации доложены на XVII съезде оториноларингологов России (г. Нижний Новгород, июнь, 2006) и заседании детской секции Московского научного общества оториноларингологов (г. Москва, октябрь, 2006).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 8 работ и получен патент на изобретение № 2288640.

Объём и структура диссертации: Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 248 источников, из которых 114 отечественных и 134 зарубежных. Работа иллюстрирована 10 таблицами; 65 рисунками; 11 диаграммами.

Диссертация выполнена на клинических базах кафедры оториноларингологии педиатрического факультета (заведующий кафедрой -профессор М.Р. Богомильский) ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - академик РАМН, профессор В.Н. Ярыгин) отделения оториноларингологии и консультативной поликлиники Морозовской ДГКБ г. Москвы (главный врач больницы, заслуженный врач РФ, академик РАЕН, проф. М.А. Корнюшин).

Содержание работы.

Общая характеристика материала и методов исследования.

В основу работы положены результаты клинических наблюдений и лечения 120 детей с экссудативным средним отитом в возрасте от 3-х до 14 лет за период с 2004 по 2006 годы.

Все обследуемые нами дети с ЭСО были распределены по возрасту и полу. Сводные данные представлены в таблице 1.

Распределение Возрастные группы

по полу 3-7 лет 7-12 лет 12-14 лет Всего

Мальчики 28 21 19 68

Девочки 26 18 8 52

Всего 54 39 27 120

Клиническое обследование детей включало: выяснение жалоб, сбор анамнеза, проведение риноскопии, фарингоскопии, отоскопии (в том числе видеоотоскопии и эндоотоскопии), рентгенографическое исследование носоглотки в боковой проекции, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки с использованием жестких и гибких оптических систем, по необходимости проводилось рентгенологическое исследование околоносовых пазух и височных костей по методикам Шюллера и Майера для определения степени пневматизации сосцевидного отростка височной кости.

Детям 3-х летнего возраста и старше проводилось трансназальное и ороэпифарингеальное исследование носоглотки с помощью жестких эндоскопов фирмы KARL STORZ и WOLF (Германия) диаметром 2,7; 3,5 и 4 мм и с углом обзора 0°, 25°, 30° и 70°, а также гибким волоконно-оптическим эндоскопом фирмы OLYMPUS (Япония) с наружным диаметром 3,7 мм и углом обзора 70°.

Аудиологическое обследование включало: тональную пороговую аудиометрию с визуальным подкреплением и без визуального подкрепления, акустическую импедансометрию с определением функции слуховой трубы. Для проведения тональной пороговой аудиометрии использовался аудиометр GSI 68 DIAGNOSTIC AUDIOMETER фирмы Grason-Sadler (США), определялась слуховая чувствительность на фиксированных частотах (в диапазоне 125-8000 Гц). Степень тугоухости определяли по Российской классификации Ковтуна Г.В. (1967).

Всем обследуемым детям проводилась акустическая импедансометрия с

помощью импедансометра GSI TimpStar фирмы Grason-Stadler (США) для

оценки состояния среднего уха. Для толкования тимпанометрических кривых пользовались классификацией JJerger (1970), с буквенным обозначением кривых - А, В, С, Д, Е. Тимпанометрию сочетали с определением акустического рефлекса. Для оценки вентиляционной функции слуховой трубы использовался ETF-I тест (Williams P.S. 1975). Целью данного теста является попытка принудительного открытия слуховой трубы под воздействием градиента давления при одновременном глотании. Регистрируется серия из трех тимпанограмм. Проходимость слуховой трубы оценивалась по изменению интратимпанального давления.

Результаты исследований и их обсуждение.

В период с 2004 по 2006 годы обследовано 120 пациентов в возрасте от 3 до 14 лет с экссудативным средним отитом (ЭСО). Односторонний ЭСО отмечался у 38 больных (31,7%), диагноз - двусторонний ЭСО был поставлен

- 82 пациентам (68,3%). Таким образом, ЭСО чаще всего имел двухсторонний характер течения и в два раза чаще встречался у пациентов, чем односторонний процесс.

Диагностика ЭСО включала в себя:

- проведение отоскопии (включая эндоотоскопию), при которой оценивались цвет, прозрачность, втяжение или выбухание барабанной перепонки, положение и выраженность ее опознавательных контуров; наличие или отсутствие экссудата за барабанной перепонкой с уровнем жидкости, рубцов; наличие ретракционных карманов.

- проведение эндоскопического осмотра полости носа и носоглотки, которое позволило детально оценить состояние слизистой полости носа, носовых раковин, перегородки носа; осмотреть лимфоидные структуры носоглотки (аденоидные вегетации, трубные миндалины, трубные валики и т.д.), установить их точное расположение относительно друг друга, визуально оценить состояние элементов глоточного устья слуховой трубы при выполнении функциональных проб Тойнби и Вальсальвы, наблюдать за процессом катетеризации и продувания слуховых труб. При оценке

дисфункции глоточного устья слуховой трубы использовали рабочую классификацию, предложенную Т.И. Гаращенко (1996), которая выделяет 3 основных типа дисфункции глоточного устья слуховой трубы: 1) обструктивная, 2) рефлюкс - дисфункция, 3) зияющая слуховая труба. - проведение тональной пороговой аудиометрии и акустической импедансометрии с определением функции слуховой трубы.

Необходимо обратить внимание, что впервые нами, на основании жалоб, анамнеза и обследования был выявлен ЭСО у 78 детей (65%). Исследование слуховой функции и лечение этой группы пациентов до обращения к нам не проводилось. У 42 пациентов (35%), поступивших в нашу клинику, диагноз хронический ЭСО был поставлен не в первый раз, что подтверждает упорное течение заболевания в течение длительного времени и низкий уровень эффективности применяемых методов консервативного или ранее выполненного хирургического лечения ЭСО. У всех этих детей во время нашего обследования, при проведении тональной пороговой аудиометрии сохранялась кондуктивная тугоухость 1-П степени, при выполнении акустической импедансометрии определялась тимпанограмма тип «В» или «С». Не восстановилась также слуховая функция у 21 пациента после проведенной аденотомии.

Кроме того, 8 пациентам (19%) ранее выполнялось шунтирование барабанной полости с установкой тефлоновых и керамических шунтов, но после удаления вентиляционной трубки и закрытия перфорационного отверстия при аудиологаческом обследовании оставалась стойкая кондуктивная тугоухость I степени.

Жалобы детей старшего возраста были на снижение слуха, шум различного характера и ощущение заложенности в ушах. Родители пациентов младшей возрастной группы также отмечали снижение слуха, жаловались на невнимательность ребенка, частое переспрашивание. Из анамнеза было установлено, что дети часто страдали острыми средними катаральными и гнойными отитами, имевшими склонность к затяжному или рецидивирующему течению, острыми аденоидитами, риносинуситами.

Основным отоскопическим признаком во всех возрастных группах являлось определение экссудата за барабанной перепонкой, а также выявлялось втяжение барабанной перепонки, свидетельствующее о понижении давления в барабанной полости, сглаживание ее контуров, изменение цвета и деформация светового рефлекса.

У детей с рубцовыми процессами в области глоточного устья слуховой трубы чаще определялись ретракционные карманы барабанной перепонки.

При обильном количестве экссудата в барабанной полости отмечалось выбухание барабанной перепонки. Одномоментное проведение эндоотоскопии и продувания слуховых труб по Политцеру при трансназальном эндоскопическом контроле позволило диагностировать рубцовые изменения барабанной перепонки, выявляя ограничение ее подвижности; это свидетельствовало об адгезивных явлениях в барабанной полости.

Аудиометрические показатели выявили снижение слуха у всех обследованных нами пациентов.

При проведении тональной пороговой аудиометрии наибольшее количество детей с кондуктивной тугоухостью 1-П степени (93 уха) выявлено в возрастной группе от 3 до 7 лет. Кондуктивная тугоухость Ш степени (9 ушей) выявлялась значительно реже, и преимущественный возраст детей составлял от 7 до 12 лет. Результаты тональной пороговой аудиометрии представлены в таблице 2.

Таблица 2. Результаты тональной пороговой аудиометрии [по классификации Ковтуна Г.В. (1967)].

Степень тугоухости Возрастные группы Всего

3-7 лет 7-12 лет 12-14 лет п- ушей %

I 52 36 24 112 55,4

II 41 23 17 81 40,1

III - 7 2 9 4,5

Исследование слуховой функций методом акустической импедансометрии позволяло определять наличие экссудата в барабанной полости.

При выполнении акустической импедансометрии у преимущественного числа детей (110 ушей) тимпанограммы соответствовали типу «С» (46%). В возрасте от 3 до 7 лет превалирующее количество детей было с тимпанограмамми тип «В» (41 ухо).

Если проследить возрастной состав больных, то количество патологических тимпанограмм с возрастом снижается, но остается достаточно стабильным тип тимпанограмм «В» (22,8%) и «С» без акустического рефлекса (23%) в возрастной группе от 12 до 14 лет, несмотря на проводимое консервативное лечение.

В ходе нашего обследования было установлено, что 92 уха (38%) соответствовали типу тимпано граммы «В», 74 уха (31%) - тимпанограмма тип «С» без акустического рефлекса, 36 ушей (15%) -тимпанограмма тип «С» с акустическим рефлексом и 38 ушей (16%) - соответствовали норме, тип «А», Типы тимпанограмм в процентном соотношении представлены на диаграмме 1.

Диаграмма 1. Тип тимпанограмм в процентном соотношении.

16%

31%

N Тип "А" с акустическим рефлексом □ Тигт С" с а^слическим реф-исом

И Тип "С'без акустического рефлекса ШТип"В'

Всем 120 больным было проведено исследование функции слуховой трубы. Отсутствие проходимости слуховой трубы было выявлено у всех пациентов с тимпанограммами тип «В» (60 человек) и у 20 пациентов с тимпанограммами тип «С» без регистрации акустического рефлекса.

По данным эндоскопического обследования носоглотки только у 7 пациентов (8%) в возрасте от 12 до 14 лет выявлены аденоиды 1 степени. При визуальном осмотре носоглотки наиболее часто встречались различные варианты обструкции глоточных устьев слуховых труб аденоидными вегетациями II степени у 26 (29%) из 42 детей (47%), в возрасте от 3 до 13 лет. А у 16 человек (18%) аденоиды II степени имели преимущественно горизонтальный рост, не прикрывали при этом устья слуховых труб, но плотно прилегали к трубным валикам. Гипертрофия трубных валиков обнаружена у 7 детей.

Аденоидные вегетации III степени отмечались у 40 пациентов (45%) в возрасте от 3 до 12 лет, при этом у 33 человек (37%), они принимали участие в обструкции глоточного устья слуховой трубы. Кроме этого, они проникали в хоаны, занимая 3/3 задних отделов полости носа. У 4 детей (5%) из 40 (45%) аденоиды перемещались в хоаны только при глотании, что совпадало с открытием слуховой трубы, блокируя в этот момент поступление воздуха в нее. У 3 (3%) из 40 пациентов (45%) аденоидные вегетации III степени перемещались вертикально, не затрагивая слуховую трубу.

В возрасте от 12 до 14 лет мы выявляли, как ¡травило, незначительное увеличение аденоидных вегетаций, а в некоторых случаях их наличие было связано с рецидивом заболевания.

Эндоскопическое исследование носоглотки позволило соотнести величину глоточной миндалины и распределить пациентов разных возрастных ipynn по степени гипертрофии аденоидов (диаграмма 2), Диаграмма 2. Степень гипертрофии аденоидов у детей разных возрастных групп по данным эндоскопического исследования носоглотки.

Количество пациентов

01—'9

0 3-7 лет

□ 7-12 лет

Степени аденоидов

III

■ 12-14 лет

У детей с ЭСО преобладала обструктивная дисфункция слуховой трубы согласно рабочей классификации, предложенной Т.И. Гаращенко (1996). По результатам эндоскопического исследования носоглотки у детей с аденоидными вегетациями I-II степени преобладает горизонтальный рост глоточной миндалины, перекрывающий глоточные устья слуховых труб. Носовое дыхание у таких пациентов затруднено незначительно. У детей аденоиды II-III степени занимают практически весь объем носоглотки, прикрывают глоточные устья слуховых труб, пролабируют в задние отделы носа, тем самым, значительно затрудняя носовое дыхание.

На основании тщательно собранного анамнеза и данных эндоскопического исследования полости носа и носоглотки в исследуемой нами группе детей главную роль в блоке глоточного устья слуховой трубы при ЭСО в возрасте от 3 до 12 лет играют аденоидные вегетации, гипертрофия трубных миндалин и трубных валиков, течение острых и хронических аденоидитов, а также перенесенные острые средние отиты. У детей в возрасте от 12 до 14 лет основными этиологическими факторами развития ЭСО являлись часто переносимые острые риносинуситы и искривления носовой перегородки, которые приводили к нарушению вязкости секрета, изменяли перемещение слизи в носу, создавая предпосылки к рефлюксу секрета в глоточные устья слуховых труб.

По нашим данным, причиной экссудативного среднего отита могут также стать рубцовые изменения в области глоточного устья слуховой трубы, значительное количество которых, приходится на возраст от 7 до 12 лет (12 детей), данной группе пациентов ранее неоднократно выполнялись аденотомии без эндоскопического контроля, не проводилось аллергологическое обследование.

Таким образом, с одной стороны, заболевания полости носа, околоносовых пазух, отиты, аллергический фон у 26,7% детей, а с другой - анатомические и функциональные изменения в структурах носоглотки приводили к нарушениям вентиляционной, дренажной и эвакуаторной функциям слуховой трубы, способствуя развитию ЭСО.

Основные причины, приводящие к развитию экссудативного среднего отита, представлены в таблице 3.

Таблица 3. Причины, приводящие к развитию ЭСО.

Основные причины развития ЭСО Возраст Всего

3-7 лет 7-12 лет 12-14 лет п %

I. Общесоматические причины

Перенесенные острые, рецидивирую-ющие средние отиты 48 41 27 116 96,7

Острые риносинуситы 21 39 46 106 83,3

Аллергический ринит 2 22 8 32 26,7

Рецидивирующие инфекции респираторного тракта (ОРВИ, грипп и др.) 35 32 21 88 73,3

II. Местные причины

Аденоидные вегетации/ острые и хронические аденоидиты 45 34 10 89 74,2

Искривление перегородки носа 3 7 18 28 23,3

Гипертрофия трубных миндалин 33 29 20 82 68,3

Гипертрофия трубных валиков 5 8 3 16 13,3

Рубцовые изменения в области глоточного устья слуховой трубы 7 12 2 21 17,5

Патологический рефлюкс 10 16 1 27 22,5

Развитию заболевания, также способствовала несвоевременно назначенная и неадекватная антибактериальная терапия при лечении острых средних отитов, которая проводилась короткими курсами, не обеспечивая полной санации бактериального секрета в среднем ухе, не уделялось должного внимания назначению муколитической терапии, противоаллергическому лечению топическими и системными препаратами, а также аудиологическому обследованию, которое указало бы на течение ЭСО.

Таким образом, анализируя данные этиологических факторов ЭСО, необходимо обратить внимание, что наибольшее значение имеют заболевания, приводящие к инфицированию носоглотки и способствующие воспалению в ней, а также факторы, способствующие непосредственно блокированию глоточных устьев слуховых труб.

Лечение детей с экссудативным средним отитом.

Всем пациентам, находившимся под нашим наблюдением, на первом этапе лечения ЭСО в течение 3-х месяцев проводилась комплексная, индивидуально подобранная в зависимости от ■ ведущей общесоматической причины, консервативная терапия, включающая элиминационную, антибактериальную, противовоспалительную, муколитическую, противоаллергическую, иммуномодулирующую терапию, которая сочеталась с физическими факторами воздействия: физиотерапия, продувание слуховых труб по Политцеру, вибромассаж барабанных перепонок, у детей старшего возраста -катетеризация слуховых труб под эндоскопическим контролем и т.д. Хорошая эффективность консервативного лечения отмечена у 53 больных (44,2%) - у пациентов нет жалоб, восстановилось носовое дыхание, при эндоскопическом осмотре носоглотки определялось уменьшение размера носоглоточной миндалины, при аудиологическом обследовании слух восстановился до нормы, показатели акустической импедансометрии соответствовали типу «А» с наличием акустического рефлекса, слуховая труба проходима.

При неэффективности проводимых консервативных мероприятий, через 3 месяца 67 детям (55,8%) было проведено хирургическое лечение. В эту группу вошли также пациенты, которые ранее получали длительное лечение по поводу ЭСО. Им выполнялась «классическая» миринготомия с установкой шунта, по данным акустической импедансометрии стабильно определялась тимпанограмма тип «В», а по результатам эндоскопического исследования носоглотки был выявлен полный механический блок глоточных устьев слуховых труб лимфоидными структурами носоглотки (гипертрофия глоточной миндалины П-Ш степени, гиперплазия трубных миндалин и трубных валиков и т. д.),было проведено хирургическое лечение.

Нами были выполнены следующие виды сочетанных оперативных вмешательств:

1. Аденотомия под местной анестезией и лазерная тимпаностомия -16 пациентов

2. Поднаркозная аденотомия и лазерная деструкция трубных миндалин -7 человек

3. Поднаркозная аденотомия, лазерная деструкция трубных миндалин и лазерная тимпаностомия - 19 больных

4, Поднаркозная лазерная деструкция трубных миндалин, трубных валиков и лазерная тимпаностомия - 16 пациентов

5, Лазерная тимпаностомия - 9 пациентов

Диаграмма 3. Виды сочетайных оперативных вмешательств.

ШКласснческая аденотомия под местной анестезией н лазерная ТНМ ПЯ Й0СТОМ Н Я

ДО Её од парко зиял эндоскопическая адского««* к лазерная деструкция

трубим х миндалин Е5 Под наркозная эндоскопическая адаиотоми*, лазерная деструкция

трубных мнвдалки к лазерная тимпаностомия 73 П о л и ар к оэ нам эндоскопическая лазерная д ест рука и * трубных

миндалин,трубных валиков и лазерная тннпаностомн* □ Лазерная тимпаностомия

Мы проводили комбинированные виды оперативных вмешательств, так как не у всех детей с ЭСО достаточным было извлечь экссудат из барабанной полости и обеспечить ее длительное дренирование с транстимпанальной доставкой лекарственных препаратов, а также необходимо было провести ряд хирургических вмешательств на лимфоидных структурах носоглотки, что способствовало нормальному функционированию слуховой трубы, в частности в области ее глоточного устья.

Для обеспечения полной эвакуации секрета из барабанной полости недостаточно только наложить лазерную тимпаностому, через которую можно эвакуировать при помощи микроотсоса жидкий или низкой вязкости секрет. При получении во время диагностической лазерной тимгганосгомии вязкого густого высокоэластичного желеобразного секрета, мы впервые использовали топический муколитик прямого действия на основе ацетил цистеина в комбинации с антибиотиком (тиамфеникол) - флуимуцил-антибиотик ("Замбон Груп", Италия). Стерильный препарат вводили в барабанную

полость под давлением, им заполняли весь слуховой проход на 1,5-2 часа, предупреждая его вытекание плотным тампоном со стерильным вазелиновым маслом. Детям ежедневно в течение 6-8 дней, эндоурально проводили отмывание и отсасывание экссудата, что являлось достаточным для освобождения барабанной полости, слуховой трубы и аттика от патологического содержимого. Проведение каждой процедуры контролировали в носоглотке эндоскопом 30°, осматривая глоточное устье слуховой трубы и наблюдая за восстановлением ее проходимости. Ретроградно при эндоскопической катетеризации глоточного устья также вводили флуимуцил-антибиотик, раствор гидрокортизона.

В нашей работе ми применяли полупроводниковый хирургический лазер «Лазон-ЮП» для лечения ЭСО у детей разных возрастных групп.

Лазерная тимпаностомия проводилась по запатентованному нами способу: "Способ контроля и динамического наблюдения за состоянием барабанной полости по предварительно выполненному отверстию" (номер патента 2288640 от 10 декабря 2006 года) с помощью полупроводникового лазера «Лазон-ЮП» с длиной волны 0,98 мкм и была выполнена у 56 из 67 пациентов с ЭСО с различной длительностью течения заболевания. Из 56 пациентов с ЭСО в возрасте от 3 до 14 лет мальчиков было прооперировано 31, девочек - 25. При этом у 37 детей по показаниям лазерная тимпаностомия была выполнена с обеих сторон, а у 19 - с одной стороны. У детей накладывали лазерную тимпаностому диаметром 2-2,5 мм в области передне-нижнего квадранта барабанной перепонки в проекции тимпанального устья слуховой трубы, не соприкасаясь с костным кольцом ниже и кпереди от дистальной части рукоятки молоточка на 2-3 мм.

Операция «классическая» аденотомия выполненная под местной анестезией у 16 человек оказалась достаточной для полной эвакуации экссудата из барабанной полости и восстановления слуха лишь у 4 детей,

У 12 пациентов после проведенной нами аденотомии экссудат в барабанной полости сохранялся более 10 дней, в связи с чем, им была проведена отсроченная лазерная тимпаностомия.

9 пациентам из 67, у которых не было патологии со стороны носоглотки, для удаления вязкого экссудата из барабанной полости, достаточно было выполнить только лазерную тимпаностомию. А у 2 детей из 9 в связи с наличием очень густого и вязкого экссудата, для эвакуации которого недостаточно было создать перфорацию диаметром до 2,5 мм, мы выполнили «контраппертуру» - лазерную тимпаностомию как в передне-нижнем, так и задне-нюкнем квадрантах барабанной перепонки, что обеспечило эвакуацию экссудата из барабанной полости и хороший дренаж и вентиляцию полости среднего уха после операции. Несколько лазерных тимпаностом накладывали и в случае адгезивного процесса, отшнуровавшего барабанную полость в нескольких местах, что создавало дополнительные резервуары с вязким секретом.

У 26 больных была отмечена резкая гипертрофия трубных миндалин, а аденоидные вегетации имели горизонтальный рост, плотно прилегали к глоточным устьям слуховых труб и пролабировали в полость носа. Это потребовало провести им под интубационным наркозом и под контролем эндоскопа селективную аденотомию, направленную на удаление латеральных отделов глоточной миндалины, сохранив при этом небольшую центральную ее часть в области перехода свода носоглотки на ее заднюю стенку, во избежание развития иммунологической недостаточности, с одномоментной лазерной деструкцией трубных миндалин. А 19 детям из 26 одновременно была выполнена лазерная тимпаностомия.

У 16 пациентов отмечалось хорошее носовое дыхание, а при эндоскопическом исследовании аденоидные вегетации не прилегали к глоточным устьям слуховых труб. Однако трубные миндалины и трубные валики были значительно гипертрофированы и блокировали глоточные устья слуховых труб. Таким детям накладывалась лазерная тимпаностома, а затем выполнялась поднаркозная лазерная деструкция трубных миндалин и валиков.

При анализе полученных нами данных отмечено, что преимуществами лазерной тимпаностомии являются: 1) бескровность; 2) асептичность вмешательства; 3) слабая выраженность воспалительных изменений со

стороны барабанной перепонки; 4) отсутствие осложнений, характерных для традиционного туширования барабанной полости, таких как формирование холестеатомы, тимпаносклероза, 5) обеспеченность достаточно длительного дренирования барабанной полости; 6) самостоятельное закрытие тимпаностомы в среднем через 2-6 недель и без видимых изменений структуры барабанной перепонки. Случаев сохранения стойкой перфорации барабанной перепонки после проведенной лазерной тиштаностомии мы не отмечали. Также, противопоказаний к выполнению этого метода нами выявлено не было.

Все оперативные вмешательства выполнялись на фоне периоперационной антибиотико-профилактики, используя парентерально цефалоспорнны И-III поколения. В послеоперационном периоде детям назначалась элименационная, местная антибактериальная терапия. Гнойно-воспалительных осложнений среднего уха не отмечено ни в одном случае.

В результате проведения нами оперативных вмешательств на лимфоидных структурах носоглотки с одномоментным выполнением лазерной тимпаностомии, удалось достичь полного восстановления вентиляции и дренажа среднего уха у всех прооперированных детей разных возрастных групп с ЭСО, а следовательно добиться нормализации слуховой функции. На диаграммах 4 и 5 представлена динамика восстановления слуховой функции у детей с ЭСО по данным тональной пороговой аудиометрии и акустической импедансометрии.

Диаграмма 4. Динамика восстановления слуховой функции у детей с ЭСО по данным тональной пороговой аудиометрии.

5 Конаукгнвная тугоухость

I степени В Кондуктнвная тугоухость

П степени □ Коыдуктнвная тугоухость

Ш степени В Глух в норме

до черм 10 через 6 через 6 операции дней недель месяцев

Диаграмма 5. Динамика восстановления слуховой функции у детей с ЭСО по данным акустической импедансометрии.

НТимпанограчма тип "А"

через 6 месяцев

Количество ПЯЦН61ГГОВ

до через 6 операции недель

И Тимпанограмма тип "В"

через 1

год

□ Тимпяногрямма тип "С" с а. р.

ВТимпанограмма тип "С" бел а.р.

Таким образом, по результатам проведенной нами работы определена важность выполнения диагностической эндоскопии полости носа и носоглотки у детей, а также выработана оптимальная поэтапная тактика лечения ЭСО, включающая в себя последовательное применение различных консервативных и комбинированных хирургических методов, направленных на устранение причин заболевания и прерывание патогенетической цепи его развития.

Бее полученные нами клинические данные свидетельствуют о высокой эффективности метода лазерной тимпаностомии с одномо ментны ми эндоскопическими оперативными вмешательствами на носоглотке и необходимости их широкого применения в клинической практике при лечении детей с экссудативным средним отитом.

Выводы:

1. Диагностическая эндоскопия полости носа и носоглотки с визуальным контролем функциональных проб должна выполняться каждому пациенту с ЭСО, так как она позволяет уточнить характер причин, связанных с дисфункцией слуховой трубы, и является одной из определяющих в выборе объема необходимого как консервативного, так и оперативного лечения.

2. По данным диагностической эндоскопии основным этиологическим фактором, приводящим к развитию ЭСО у детей, является обструктивная дисфункция глоточного устья слуховой трубы, обусловленная гипертрофией глоточной (74,2%) и трубной миндалин (68,3%), трубного валика (13,3%), рубцово-спаечным процессом в результате ранее выполненных аденотомий (17,5%), а также патологическим рефлюксом (22,5%).

3. Перенесенные острые рецидивирующие средние отиты (96,7%), рецидивирующие инфекции респираторного тракта у часто и длительно болеющих детей (73,%), аллергическая риносинусопатия (26,7%) и аденоидиты (74,2%), искривление носовой перегородки (23,3%), острые риносинуситы (83,3%) создают основные предпосылки к развитию ЭСО у детей.

4. У всех детей с ЭСО обязательным является одномоментное многоуровневое исследование слуховой функции на всех этапах, как консервативного, так и хирургического лечения: у пациентов с ЭСО чаще встречалась кондуктивная тугоухость I степени (55,4%) и П степени (40,1%), значительно реже - III степени (4,5%); при проведении акустической импедансометрии выявлено 38% тимпанограмм тип «В», 31% - тип «С» без акустического рефлекса, 15% - тип «С» с акустическим рефлексом.

5. Разработанные малоинвазивные комбинированные виды хирургических вмешательств с использованием топического муколитика (флуимуцил-антибиотик) являются высокоэффективными и позволяют добиться положительных результатов у большинства детей с ЭСО.

6. Лазерная тимпаностомия у детей, проводимая под эндоскопическим контролем и с использованием полупроводникового хирургического лазера «Лазон-10П» является щадящим хирургическим вмешательством, конкурирующим по эффективности с традиционным шунтированием барабанной полости, а сформированная тимпаностома обеспечивает выполнение направленных эндоуральных лечебных

процедур (до 6 недель) и эндоскопический контроль состояния барабанной полости в процессе лечения.

7. Одномоментное выполнение лазерной тимпаностомии и эндоскопических оперативных вмешательств на структурах носоглотки позволяет не только полностью удалить экссудат, устранить большинство причин обструктивной тубарной дисфункции, но и добиться восстановления слуховой функции до социально нормальных значений.

Практические рекомендации.

1. Детям с ЭСО до начала лечения необходимо проводить трехмерную диагностическую эндоскопию полости носа и носоглотки с целью установления локальных причин, приводящих к развитию данного заболевания и определения дальнейшей тактики ведения пациента, установления объема оперативного вмешательства на структурах носоглотки.

2. Первый этап лечения ЭСО у детей составляет не менее 3-х месяцев и предполагает применение консервативных методов, которые включают в себя назначение системных противовоспалительных, топических мукорегулирующих, гипосенсибилизирующих и сосудосуживающих препаратов в комбинации с физическими методами воздействия, как на структуры среднего уха, так и образования носоглотки, принимающие ' участие в тубарной дисфункции.

3. Эффективность стартовой терапии оценивается через 7-10 дней от начала лечения и включает комплексное клинико-эндоскопическое обследование с многоуровневым аудиологическим исследованием.

4. Хирургическое лечение у детей является вторым этапом лечения ЭСО и предполагает выполнение лазерной тимпаностомии в передних отделах барабанной перепонки вблизи тимпанального устья, с одномоментным вмешательством на структурах носоглотки, участвующих в блоке глоточного устья слуховой трубы.

6. Для воздействия на секрет в среднем ухе у детей с ЭСО рекомендуем транстимпанальное и транстубарное введение комбинированного муколитика прямого действия, флуимуцил-антибиотика, в течение 6-8 дней после выполнения лазерной тимпаностомии.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации.

1. Котов Р.В., Денисова O.A., Гаращенко Т.И. Применение препарата оспамокс (амоксциллин) в терапии острых воспалительных заболеваний околоносовых пазух и среднего уха у детей.// XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», г. Москва, 2004, с.448-449.

2. Гаращенко Т.И., Рахманова И.В., Сапожников Я.М., Котов Р.В. Роль эндоскопии в комплексной диагностике и лечении кондуктивной тугоухости.// Материалы научно-практической конференции с международным участием: «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии», г. Москва, 29-30 сентября, 2005, с.31.

3. Котов Р.В., Гаращенко Т.И., Сапожников Я.М. Использование эндоскопии с диагностической и лечебной целью у детей с кондуктивной тугоухостью.// Вопросы современной педиатрии, г. Москва, 2006, том 5, №1, с.284.

4. Сапожников Я.М., Рахманова И.В., Гаращенко Т.И., Полунин М.М.,

Котов Р.В. Алгоритм обследования детей с сочетанной патологией

носоглотки и среднего уха.// Материалы научно-практической

конференции с международным участием: «Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой», г. Суздаль, 28 февраля-1 марта, 2006, с.175-176.

5. Гаращенко Т.И., Котов Р.В., Полунин М.М. Роль эндоскопии в диагностике и лечении тубарной дисфункции у детей с заболеваниями среднего уха.// Материалы ХУЛ съезда оториноларингологов России, г. Нижний Новгород, 7-9 июня, 2006, с.430-431.

6. Гаращенко Т.И., Люманова С.Р., Котов Р.В. Применение комбинированных муколитических и антибактериальных препаратов в лечении кондуктивной тугоухости у детей.// Материалы XVII съезда оториноларингологов России, г. Нижний Новгород, 7-9 июня, 2006, с.431-432.

7. Котов Р.В., Полунин М.М., Гаращенко Т.И. Эндоскопическая лазерная хирургия при дисфункции слуховой трубы у детей с негнойными заболеваниями среднего уха.// Материалы научно-практической конференции с международным участием: «Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении», г. Москва, 5-6 октября, 2006, с.88.

8. Котов Р.В., Гаращенко Т.Н. Способ контроля и динамического наблюдения за состоянием барабанной полости по предварительно выполненному отверстию.// Патент на изобретение № 2288640, Российская Федерация, опубл. 10.12.06.

9. Сапожников Я.М., Рахманова И.В., Гаращенко Т.Н., Полунин М.М., Котов Р.В. Современные возможности оториноларингологии в обследовании детей с сочетанной патологией носоглотки и среднего уха.// Вестник РГМУ, г. Москва, 2006, №6, с.37-41.

Заказ №57. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Пал«ха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Котов, Роман Владимирович :: 2007 :: Москва

Введение.

Глава I. Литературный обзор. Развитие эндоскопии в оториноларингологии. Экссудативный средний отит (ЭСО).

1.1. Этиология и патогенез ЭСО - современные представления.

1.2. Клиническая картина.

1.3. Современные возможности диагностики ЭСО.

1.4. Современный подход к консервативному и хирургическому лечению экссудативного среднего отита.

1.5. Применение лазерного излучения в лечении ЭСО.

Глава II. Материалы и методы исследования.

11.1. Общая характеристика больных.

11.2. Методы исследования

2.1. Клиническое обследование пациентов.

2.2. Методики исследования слуха у детей.

И.З. Полупроводниковый хирургический лазер «Лазон-10П» в лечении ЭСО у детей.

Глава III. Результаты собственных исследований.

III. 1. Клиническая характеристика пациентов.

111.2. Функциональные методы исследования слуховой функции

2.1. Тональная пороговая аудиометрия.

2.2. Акустическая импедансометрия.

111.3. Эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки.

Глава IV. Лечение экссудативного среднего отита и показания к лазерной тимпаностомии.

IV. 1. Методы консервативного лечения.

IV.2. Хирургические лечение экссудативного среднего отита.

Глава V. Оценка результатов эндоскопической хирургии у пациентов с экссудативным средним отитом.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Котов, Роман Владимирович, автореферат

В последние годы, несмотря на повышение качества диагностики, эффективности лечения и диспансерного наблюдения, отмечается значительный подъем негнойных заболеваний среднего уха, среди которых одно из первых мест по частоте встречаемости у пациентов детского возраста занимает экссудативный средний отит (ЭСО) (Якушенкова А.П., 1996; Астафьева О.С., 1999; Милешина Н.А., Дмитриев Н.С., 2003; Пискунов С.З., 2003). Установленным фактом является полиэтиологичность ЭСО. Среди причин, способствующих увеличению негнойных заболеваний среднего уха, можно отметить следующие: недостаточно активная тактика ЛОР-врачей при лечении острого среднего отита, иммунные и гормональные нарушения, нерациональная антибактериальная терапия, особенности архитектоники внутриносовых структур, нарушение вентиляционной функции слуховой трубы, увеличение заболеваний верхних дыхательных путей аллергического генеза (Руденко С.В., Чибуркина Н.Д., 2002). Высокий уровень распространенности, разнообразие клинических проявлений и умеренные нарушения слуха затрудняют своевременное выявление экссудативного среднего отита, что способствует развитию атрофии барабанной перепонки, тимпаносклероза и выраженной кондуктивной и отчасти нейросенсорной тугоухости. Последнее может оказать неблагоприятное влияние на формирование речи и общее развитие ребенка.

При широком спектре методов консервативного лечения для большинства больных с ЭСО необходимы хирургические методы лечения (Преображенский Н.А., Гольдман И.И., 1987; Стратиева О.В., 1999; Лебедев Ю.А., 2000; Будяков С.В., 2003; Милешина Н.А., Дмитриев Н.С., 2003). Своевременное выполнение хирургических вмешательств является гарантом полного излечения среднего отита и восстановления слуховой функции. Появляющиеся новые достижения в биологии, медицине и медицинской технике, меняющиеся под влиянием факторов внешней среды реактивность организма и свойства бактерий, накопление практического опыта по использованию принятых в настоящее время принципов диагностики и лечения больных экссудативным средним отитом заставляют пересматривать некоторые утвердившиеся положения, а также разрабатывать все новые научные направления, призванные повысить эффективность лечения пациентов с этой патологией.

Одним из самых распространенных и общепризнанных способов лечения ЭСО является "шунтирование" барабанной полости (Преображенский Н.А., Гольдман И.И., 1987; Милешина Н.А., Дмитриев Н.С., 2003). Однако, остаются спорными пути снижения интра- и постоперационных осложнений "классического" шунтирования барабанной полости.

В настоящее время лишь в немногих работах отечественных авторов дана оценка эффективности применения такой перспективной методики лечения ЭСО, как лазерная тимпаностомия у детей. Разработка и применение новых методов шунтирования барабанной полости с использованием излучения высокоэнергетических лазеров - это одна из задач современной отохирургии (Семенов Ф.В., 2005; Овчинников Ю.М., Мошняга В.Б., 2005). Длительное дренирование барабанной полости позволяет вводить лекарственные средства непосредственно в среднее ухо, улучшать вентиляционную функцию и барофункцию слуховой трубы и т.д. (Silverstein Н., Kuhn J., 1996; Cohen D., Siegel G., 1998; Valtonen H., 1998; Brodsky L., 1999).

При существующих различных методах исследования данного заболевания нет четкого диагностического алгоритма, и лишь в единичных работах оценена возможность применения у детей эндоскопического обследования (Гаращенко Т.И., 1996), а также эндоскопических поднаркозных хирургических вмешательств на лимфоидных структурах носоглотки с одномоментной лазерной тимпаностомией.

Цель работы:

Провести эндоскопический анализ состояния структур носоглотки у детей с ЭСО, определить ведущие причины тубарной дисфункции и разработать минимально инвазивные эндоскопические хирургические вмешательства в лечении ЭСО.

Задачи исследования:

1. Оценить информативность диагностической эндоскопии полости носа и носоглотки у детей с ЭСО.

3. Провести исследование слуховой функции детям с ЭСО на разных этапах лечения.

5. Оценить диагностическую и лечебную эффективность эндоскопической лазерной тимпаностомии, выполненной с помощью полупроводникового хирургического лазера «Лазон-10П» с длиной волны 0,98 мкм.

6. Проанализировать отдаленные результаты хирургического лечения ЭСО у детей.

Научная новизна работы:

Впервые в работе на основании большого клинико-эндоскопического анализа определена ведущая роль эндоскопического обследования у детей с ЭСО и оценены диагностическая и лечебная возможности лазерной тимпаностомии, что способствует оптимизации диагностики и лечения больных с заболеваниями среднего уха. На современном диагностическом уровне с использованием новейших объективных методов обследования, определен объем комплексного обследования и разработаны основные этапы лечения детей с ЭСО. Использование эндоскопического оборудования позволило уточнить этиопатогенетические факторы развития данной патологии. Предложена методика длительного дренирования барабанной полости при ЭСО с помощью хирургического полупроводникового лазера «Лазон-10П» с длиной волны 0,98 мкм, позволяющая не использовать традиционно применяемые шунты. Разработан ряд минимально инвазивных хирургических вмешательств на структурах носоглотки у детей при дисфункции глоточного устья слуховой трубы. Впервые для лечения ЭСО, после наложения лазерной тимпаностомы, был использован топический муколитик прямого действия (флуимуцил-антибиотик) с отличными клиническими результатами.

Практическая ценность работы:

Результаты, полученные нами при комплексной диагностике ЭСО у детей, предопределяют соответствующие способы лечения, включая хирургические с использованием высокоэнергетического лазерного излучения. Полученные данные свидетельствуют о том, что лазерная тимпаностомия, выполненная в передних отделах барабанной перепонки с помощью полупроводникового лазера «Лазон-10П» с длиной волны 0,98 мкм, является эффективным и безопасным методом хирургического лечения детей с ЭСО. Высокоэнергетическое лазерное излучение со световодной передачей возможно подвести к месту предполагаемой тимпаностомии, что позволяет выполнить малоинвазивное дренирование барабанной полости и сократить риск возможных осложнений. Данное оперативное вмешательство хорошо переносится пациентами за счет простоты выполнения и короткой продолжительности, позволяет сокращать сроки пребывания детей в стационаре, а также может быть выполнено в амбулаторных условиях под местной анестезией детям старшего возраста. Предлагаемые хирургические вмешательства на структурах носоглотки, участвующих в дисфункции слуховой трубы, могут стать альтернативными по отношению к традиционным хирургическим вмешательствам (аденотомии) у детей с ЭСО. Рекомендуемое у детей двухэтапное лечение ЭСО с использованием вначале пролонгированного комплекса топических и системных препаратов с многоуровневым контролем его эффективности в течение 3-х месяцев, позволяет добиться положительных результатов, избежать хирургических вмешательств или выполнить их в минимальном объеме на втором этапе лечения. Предлагаемый в качестве топического муколитического препарата, флуимуцил-антибиотик является высокоэффективным, безопасным препаратом для лечения детей с ЭСО и может конкурировать с широко используемыми протеолитическими ферментами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эндоскопия в диагностике и лечении экссудативного среднего отита у детей"

Выводы:

3. Перенесенные острые и рецидивирующие средние отиты (96,7%), рецидивирующие инфекции респираторного тракта у часто и длительно болеющих детей (73,3%), аллергическая риносинусопатия (26,7%) и аденоидиты (74,2%), искривление перегородки носа (23,3%), острые риносинуситы (83,3%) создают основные предпосылки к развитию ЭСО у детей.

4. У всех детей с ЭСО обязательным является одномоментное многоуровневое исследование слуховой функции на всех этапах, как консервативного, так и хирургического лечения: у пациентов с ЭСО чаще встречалась кондуктивная тугоухость I степени (55,4%) и II степени (40,1%), значительно реже - III степени (4,5%); при проведении акустической импедансометрии выявлено 38% тимпанограмм тип «В», 31% - тип «С» без акустического рефлекса, 15% - тип «С» с акустическим рефлексом.

5. Разработанные малоннвазнвные комбинированные виды хирургических вмешательств с использованием топического муколитика (флуимуцил-антибиотик) являются высокоэффективными и позволяют добиться положительных результатов у большинства детей с ЭСО.

Практические рекомендации:

2. Первый этап лечения ЭСО у детей составляет не менее 3-х месяцев и предполагает применение консервативных методов, которые включают в себя назначение системных противовоспалительных, топических мукорегулирующих, гипосенсибилизирующих и сосудосуживающих препаратов в комбинации с физическими методами воздействия, как на структуры среднего уха, так и образования носоглотки, принимающие участие в тубарной дисфункции.

5. Полупроводниковый хирургический лазер «Лазон-10П» с длиной волны 0,98 мкм мы рекомендуем использовать для проведения лазерной тимпаностомии в контактном режиме, под контролем оптики с мощностью лазерного излучения - 2,4 Вт, длительностью воздействия 1-2 секунды; диаметр созданной тимпаностомы 2,5 мм является достаточным для эвакуации содержимого и транстимпанального введения лекарственных препаратов, а также осуществления наблюдения за процессом выздоровления. 6. Для воздействия на секрет в среднем ухе у детей с ЭСО рекомендуем транстимпанальное и транстубарное введение комбинированного муколитика прямого действия, флуимуцил-антибиотика, в течение 6-8 дней после выполнения лазерной тимпаностомии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Котов, Роман Владимирович

1. Алексанян И.В., Любимов Б.И., Евдокимов Е.А. и др. Профилактика и лечение микроциркуляторных нарушений в хирургической практике.- М., 1984.-32 с.

2. Аль-Бериди Мохаммед Самер. Клиника, диагностика и лечение экссудативного среднего отита. Автореф. дисс. канд. мед.наук. М.1990г.с.21-23.,72-74.

3. Антипенко Б.М., Березин Ю.Д., Волков В.В. и др. Лазеры ближнего среднего ИК-диапазонов в офтальмоонкологии. Известия Академии Наук СССР,-1990.-Т.54.-10.-с. 1929-1934.

4. Антонян Р.Г. Функциональные нарушения слуховой трубы и разработка способа их коррекции при различной патологии среднего уха. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1984.с.32.

5. Антонян Р.Г. Метод определения функционального состояния слуховой трубы// научные труды Моск. НИИ уха, горла и носа. 1983.-№29. с.88-94.

6. Арефьева Н.А., Стратиева О.В. Архитектоника носовой полости в патогенезе экссудативного среднего отита. (Патогенетическое лечение экссудативного среднего отита): Информ. метод, указания// Уфа1998.С.25.

7. Астафьева О.С., Салахова Г.М. Проблемы традиционной хирургии экссудативного среднего отита. Здравоохранение Башкортостана1999,№2-3 с.63-66.

8. Аськова Л.Н. Роль микроэлементов в механизме образования выпота в барабанной полости при экссудативном среднем отите.// Проблемная комиссия Минздрава СССР. Совещания. Материалы. М.Д980.-С.275-277.

9. Бакулина J1.C., Машкова Т.А., Волков В.А. Хронический секреторный отит у взрослых и детей.// Сборник научных трудов. Воронеж. 1996. с.35-36.

10. Балясинская Г.Л. Хирургическое лечение детей при негнойных формах поражения звукопроводящего аппарата.// Материалы съезда. VI съезд оториноларингологов СССР. Ереван, 1968.-е.135-136.

11. Балясинская Г.Л. Микрохирургия при заболеваниях уха у детей.// Тезисы доклада на Всесоюзной конференции по детской оториноларингологии.- Куйбышев, 1979.- с. 182-183.

12. Бартенева А.А., Левин А.Л. Серозные отиты у детей.// Патология органа слуха у детей. Ленинград, 1976, т.68. - с.12-15.

13. Бикбаева А.И., Габбасова Н.Г. Экссудативный средний отит при острых респираторных заболеваниях.// Сборник научных трудов Башкирской республиканской клинической больницы. Том№9, Уфа, 1975.С. 185-188.

14. Бобошко М.Ю., Лопотко А.И. Лечение сальпингоотитов с использованием лазерного излучения.// Сборник науч. трудов, посвященный 100-летию со дня рождения В.Ф.Ундрица- Л -1991.С.73-79.

15. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология.// Учебник для вузов.- М., издательский дом "гэотар-мед", 2001.- с.90-93.

16. Будяков С.В. Комплексное лечение экссудативного среднего отита при патологии носоглотки, полости носа и околоносовых пазух. Автор, дисс. канд. мед. наук. Курск 2002.

17. Быков В.Л., Мартынюк Л.А. Использование низкоэнергетического лазерного излучения в комплексном лечении больных с отиатрическими заболеваниями.// Вопросы клинической курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 1985.- №8.- с.60-61.

18. Быкова В.П., Юзвинкевич JI.C. Морфогистохимическая характеристика секреторного среднего отита "мукозита".// Научные труды НИИ уха, горла и носа. - М.,1983, вып.29. - с. 105-110.

19. Быстренин А.В. Патология слуховой трубы и радикальная операция уха.// Труды II съезда оториноларингологов Беларуссии. -Минск, 1984.-е. 102-104.

20. Викторов JI.A. Клинико-морфологические изменения слуховой трубы и некоторые методы ее санации при острых гнойных и адгезивных средних отитах. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М.,1976.-24с.

21. Вишневецкая Э.Н., Асланова Г.Т., Бережная Л.П. О состоянии слуха и лечении детей с рецидивирующими средними отитами.// В книге: VII съезд оториноларингологов СССР.-Т.1.-1975.-с.224.

22. Волохцук М.И. О репаративных процессах в неотимпанальной полости и влияние на них некоторых лекарственных веществ. Автореф. дисс. канд. мед. наук.- Киев,1969.-22с.

23. Гавриленко С.Л. Экссудативный средний отит. В книге: Заболевания уха у детей.- М.Д987.С.134.

24. Гавриленко С.Л. Экссудативный средний отит у детей. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М.,1988.с.24.

25. Гаращенко Т.И., Карнеева О.В., Сапожников Я.М. Лазерная эндоскопическая хирургия заболеваний слуховой трубы.// Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии. Матер, третьего межд. конгресса. Москва-Видное, 1994.с.228-229.

26. Гаращенко Т.И., Карнеева О.В. Состояние слуховой трубы у детей с экссудативным средним отитом и рецидивирующим средним отитом.// XV съезд оториноларингологов России. СПб., 1995. Том l.c.454-459.

27. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., Минаев В.П. Лечение ЛОР-заболеваний с использованием лазерных скальпелей.- Тверь, 2001.- 52с.

28. Гаращенко Т.И. Диагностическая и лечебная эндоскопия.// Детская оториноларингология.// Руководство для врачей под редакцией

29. Богомильского М.Р. и Чистяковой В.Р. В двух томах.- М., "Медицина", 2005.- Т. II.- с.338-397.

30. Голубкова Н.А. Диагностика и лечение секреторного среднего отита в детском возрасте. Автореф. дисс. канд. мед. наук.- Тбилиси, 1986.С. 19.

31. Гольдман И.И. Дифференциальная диагностика экссудативного среднего отита.// Вестник оториноларингологии.- 1975, №4, с.23-27.

32. Гольдман И.И., Риман И.Б. Об особенностях костного звукопроведения при экссудативном среднем отите.// Вестник оториноларингологии.- 1978, №4.- с.51-53.

33. Грачев С.В., Елисеева С.В. Экспериментальное обоснование применения в клинике новых хирургических лазеров.// "Бюллетень экспериментальной биологии и медицины"- М.,"Медицина", 1993.-T.CXVI (116), №7.-с.96-100.

34. Дагадин Г.Ю. Клиническое применение YAG-Nd-лазера в оториноларингологии.// Вестник оториноларингологии.- 1995.-№3.-с.53-56.

35. Дикий Н.М. Микроволновая терапия в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.// Стоматология.-1971 .-№ 1 .-с.78-79.

36. Дмитриев Н.С., Милешина Н.А., Колесова Л.И. Экссудативный средний отит у детей. Патогенетический подход к лечению. Метод, указания.// Научный центр аудиологии и слухопротезирования., М.,1996.с.21.

37. Дмитриев Н.С., Милешина Н.А., Колесова Л.И. Функциональные результаты лечения детей с экссудативным средним отитом. // Современные проблемы физиологии и патологии слуха.

38. Международный симпозиум. М., 1995.С.36-37.

39. Дмитриев Н.С., Милешина Н.А. Хирургическое лечение больных экссудативным средним отитом.// Вестник оториноларингологии.-2003, №6.с.49-51.

40. Дроздова Н.В. Реабилитация детей с начальными формами кондуктивной тугоухости. Автореф. дисс. канд. мед. наук. СПб., 1996.С.17.

41. Евстигнеев А.Р. Применение полупроводниковых лазеров и светодиодов в медицине.// Научно-методический материал. Калуга 2000.С.15.

42. Ермаков Е.А. Эффективность современных видов обезболивания в хирургии уха. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Воронеж, 1968 -18с.

43. Жолобов В.Т. Тактика лечения экссудативного среднего отита.// Патология органа слуха. Ташкент, 1983.с. 140-142.

44. Зарицкий JI.A. Об аллергической природе секреторных средних отитов.// Оториноларингология. Киев, 1972, вып.З.- с.89-92.

45. Зберовская Н.В. К методике исследования евстахиевой трубы.// Тезисы доклада на I съезде оториноларингологов РСФСР.- М., 1962.С.209-210.

46. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. и соавт. Возможности и перспективы применения лазеров в оториноларингологии.// 1-й Международный конгресс "Лазер и здоровье-97", Лимассол, Кипр. Сборник научных трудов, О 065.

47. Зубковская С.А. Опыт лечения экссудативного среднего отита.// Новости оториноларингологии и логопатологии. 1999.№1.с.29-30.

48. Исхаки Ю.Б., Колыптейн Л.И. Экссудативный средний отит.// Детская оториноларингология. Душанбе, 1984.С. 337-339.

49. Казанцев С.А. Биологический эффект микроволн СВЧ-диапазона.// В книге: Доклады научной конференции слушателей военно-медицинского факультета. Куйбышев, 1977.С.268-269.

50. Калинин B.C., Данилейко Ю.К., Наседкин А.Н. Сравнительное изучение воздействия высокоэнергетических лазеров на биологическую ткань.// Межд. конф. "Новое в лазерной медицине и хирургии". Вып.2.-М., 1991 .с.59-62.

51. Карнеева О.В., Гаращенко Т.И. Современные аспекты лечения рецидивирующих отитов.// Сборник Глухота и тугоухость у детей.- М., 1993.С.16.

52. Кобрак Г.Г. Среднее ухо. Перевод с немецкого.- М., 1963.С.330.

53. Козлов М.Я. Хирургическая реабилитация слуха при негнойных воспалительных заболеваниях среднего уха у детей.// Хирургическая реабилитация слуха у детей.- М., "Медицина", 198I.e. 144-162.

54. Козлов М.Я., Левин А.Л. Секреторный средний отит.// Детская сурдоаудиология.- Л., "Медицина",1989.С.157-158.

55. Кречетов Г.М. Фиброзирующий средний отит. Автореф. дисс. канд. мед. наук.- М., 1993.С.27.

56. Кривошеина А.Г., Гольдман И.И. К вопросу о характеристике содержимого барабанной полости при экссудативном среднем отите.// Вести оториноларингологии.- 1973, №2.с.30-35.

57. Крук М.Б. Функциональное состояние слуховой трубы при негнойных заболеваниях уха и верхних дыхательных путей.// Экспериментально-клинические исследования, диагностика и лечение. Автореф. дисс. докт. мед. наук.- М., 1987.С.44.

58. Кузнецов С.В. Возможности компьютерной томографии в распознавании заболеваний и повреждений ЛОР-органов. Автореф. дисс. докт. мед. наук.- СПб., 1992.С.32.

59. Лебедев Ю.А. Секреторный средний отит и его хирургическое лечение.// Учебно-методическое пособие.- Н.Новгород. Издательство НГМА 2000.

60. Лурье А.З., Егоров В.Н. Лечение экссудативного среднего отиа переменным магнитным полем.// Тезисы доклада на VIII съезде оториноларингологов СССР.- Суздаль, 1982.С.63.

61. Лопотко А.И., Иванов Б.С., Бобошко М.Ю. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения для лечения больных сдисфункцией слуховой трубы.// Журнал ушных, носовых и горловых болезней.- 1986, №5.с. 13-16.

62. Лопотко А.И. Фоно-импедансобарометрические параллели при неперфоративных отитах.// Современные проблемы физиологии и патологии слуха. II Международный симпозиум .- М., 1995.С.55-56.

63. Милешина Н.А. Возрастные особенности экссудативного среднего отита. Автореф. дисс. канд. мед. наук.- М., 1994.С.14.

64. Милешина Н.А. Профилактика рецидивов тугоухости у детей с экссудативным средним отитом.// Проблемы экспериментальной и клинической аудиологии.- М., 1992.С.169-172.

65. Мошняга В.Б. Применение волоконного лазера с целью шунтирования барабанной полости при лечении больных экссудативным средним отитом. Автореф. дисс. канд. мед. наук.- М., 2005.С.29.

66. Наседкин А.Н., Зенгер В.Г. Лазеры в оториноларингологии.// Монография.- М., 2000.С.21-23.

67. Овчинников Ю.М., Безчинская М.Я. и др. Контактная лазерная хирургия с применением излучения YAG-неодимового лазера в оториноларингологии.// Материалы междун. конф. "Новые достижения лазерной медицины".М.-СПб., 1993 .с. 148-149.

68. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Дисфункция слуховой трубы. Новые аспекты диагностики и лечения.// Вестник оториноларингологии.-2000, №4.с.5-9.

69. Пальчун В.Т., Преображенский Н.А. Острый катар среднего уха.// Болезни уха, горла, носа.- М., "Медицина", 1978.С.293-296.

70. Патякина O.K., Антонян Р.Г., Токарев О.П. Электрическая стимуляция мышц слуховой трубы как способ ее управляемого открытия.// Вестник оториноларингологии.- 1985, №6.с.8-12.

71. Патякина O.K., Быкова В.П., Юзвинкевич Л.С. Клиника, профилактика и лечение хронических секреторных отитов.// Метод, рекомендации. М., 1988.С.13.

72. Петрова Л.Г., Зубковская С.А. Рентгенологический метод исследования в диагностике экссудативного среднего отита.// Новости лучевой диагностики. 1999, №3.с.2-3.

73. Пискунов С.З., Будяков С.В. Комплексное лечение экссудативного среднего отита при патологии верхних дыхательных путей.// Российская ринология.- №1, 2003.

74. Плужников М.С., Лопотко А.И. Низкоэнергетическое лазерное излучение в оториноларингологии.// Вестник оториноларингологии.-1996, №2.с.5-14.

75. Погосов B.C., Крук М.Б., Антонив В.Ф. Методики исследования функционального состояния слуховой трубы.// Учебное пособие.- М., 1987.С.26.

76. Полякова С.Д. Иммунологические расстройства при хроническом секреторном отите и их коррекция.// Автореф. дисс. канд. мед. наук.-Киев, 1991.С.25.

77. Преображенский Н.А, Гольдман И.И., Гамов В.П. Содержание белковых фракций, свободных аминокислот и липидов в экссудате барабанной полости у больных экссудативным средним отитом.// Вестник оториноларингологии.- 1973, №4.с.20-27.

78. Преображенский Н.А., Гольдман И.И. Экссудативный средний отит. М., "Медицина", 1987.С.91.

79. Преображенский Н.А., Рабкин И.Х., Добротин В.Е. Компьютерная томография в оториноларингологии.// Вестник оториноларингологии.-1987, №3.c.3-8.

80. Радугин К.Б., Овчинников Ю.М. Адгезивный средний отит.- М., 1972.С.27-29.

81. Разиньков С.П., Лазарев А.И. Особенности эндоскопической картины полости носа и носоглотки у больных с экссудативным средним отитом.// Российская ринология.- 2002, №2.с.68-70.

82. Ривин Д.Л. Специфические и неспецифические функции звукопроводящего отдела органа слуха.- Гомель, 199I.e. 138.

83. Руденко С.В., Чибуркина Н.Д., Костюченко О.И. Патогенитические аспекты и тактика лечения экссудативного среднего отита.// Дальневосточный медицинский журнал.- 2002, №1.с.63-65.

84. Сагалович Б.М., Цуканова В.Н., Дроздова А.А. Измерение акустического рефлекса среднего уха с помощью импедансометра и его значение для дифференциальной диагностики тугоухости.// Вестник оториноларингологии.- 1977, №2.с.3-6.

85. Сагалович Б.М., Шиманская Е.И. Возрастные особенности динамических показателей акустического импеданса среднего уха у детей.// Вестник оториноларингологии.- 1992, №3.с.9-13.

86. Сапожников Я.М. Возможности и значение клинического применения объективной аудиометрии по слуховым вызванным потенциалам у детей.// Вестник оториноларингологии.- 1987, №5.с.77-85.

87. Сапожников Я.М. Значение акустической импедансометрии в определении показаний к аденотомии и в контроле за процессом реабилитации слуха у детей.// Глухота и тугоухость у детей. Собрание научных трудов кафедры ЛОР-болезней РГМУ.- М., 1993, с.34-37.

88. Сватко Л.Г., Галочкин В.И., Акимов В.Н. Микрохирургические вмешательства с применением парамеатального дренажа при экссудативном среднем отите у детей.// Всесоюзная конференция по детской оториноларингологии.- М., 1979.С. 146-148.

89. Семенов Ф.В., Лазарев Л.А. Применение YAG-Nd лазера для шунтирования барабанной полости у больных экссудативным средним отитом.// Вестник оториноларингологии.- 2002, №5.с.31-32,55.

90. Семенов Ф.В. Отомикроскопическое обследование больных с патологией среднего уха.// Вестник оториноларингологии.- 2001, №4.с.48-50.

91. Семенов Ф.В. Лазерная хирургия среднего уха.- Краснодар: Совет. Кубань, 2005.С.80.

92. Соколова А.В. Профилактика и коррекция нарушений слуха, обусловленных экссудативным средним отитом у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба.// Автореф. дисс. канд. мед. наук.- М., 2003.С.25.

93. Солдатов И.Б., Храпко Н.С. Лазер в лечении заболеваний уха.// Внедрение достижений медицинской науки в практику здравоохранения.- Ульяновск, 1988.С.108-109.

94. Солдатов И.Б., Богатищев В.И. ССЬ-лазер в лечении воспалительных заболеваний среднего уха.// Материалы всесоюзной конференции оториноларингологов СССР.- Вильнюс, 1989.С.82-87.

95. Стратиева О.В. Диагностика и способы хирургического лечения экссудативного среднего отита.// Автореф. дисс. докт. мед. наук.- Уфа, 1999.С.10-12.

96. Стратиева О.В. Клиническая анатомия уха.// Учебное пособие.- Санкт-Петербург, 2004.С.271.

97. Сушко Ю.А. Диагностика и лечение нарушений функции слуховой трубы.// Метод, указания НИИ уха, горла и носа им. Коломийченко.-Киев, 1986.С.23.

98. Таварткиладзе Г.А. О методике и результатах исследования звукопроводящей системы при экссудативном среднем отите.// Журнал ушных, носовых и горловых болезней.- 1977, №4.с.95-98.

99. Таварткиладзе Г.А., Гвелесиани Т.Г. Клиническая аудиология.- М., 1996.С.65.

100. Тарасов Д.И., Наседкин А.Н., Лебедев В.П., Токарев О.П. Объективные методы исследования слуха у детей.// Тугоухость у детей.- М., "Медицина", 1984.С.39-45.

101. Тарасов Д.И., Федорова O.K., Быкова В.П. Заболевания среднего уха.- М., "Медицина", 1988.С.287.

102. Тарасова Г.Д. К диагностике экссудативного среднего отита у детей.// Глухота и тугоухость у детей. Сборник научных трудов кафедры ЛОР-болезней РГМУ.- М., 1993.С.65-69.

103. Токарев О.П., Красильников Б.В. Лечение вторичной нейросенсорной тугоухости флюктуирующими токами.// Метод, рекомендации.-М., 1992.С.9.

104. Хечинашвили С.Н., Жордания Т.С., Гвелесиани Т.Г. и др.

105. О диагностике и лечении секреторного среднего отита.// Вестник оториноларингологии.- 1985, №6.с.З-8.

106. Хечинашвили С.Н., Голубкова Н.А. Секреторный средний отит у детей.// Журнал ушных, носовых и горловых болезней.- 1986, №1.с.29-32.

107. Чканников А.Н., Лямина В.Л. Динамика слуха у больных мукозным средним отитом.// Актуальные вопросы оториноларингологии.- М., 1981.С.97-99.

108. Чканников А.Н., Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. Транстимпанальная хирургия гломусных опухолей с использованием гольмиевого лазера.// 1-й Международный конгресс "Лазер и здоровье-97", Лимассол. Кипр: Сборник научных трудов, О 043.

109. Шахов В.Ю., Лебедев Ю.А., Шахов А.В. Метод дозированной вакуумной аспирации в лечении экссудативного среднего отита.// Патология уха и реабилитация больных тугоухостью. Республиканский сборник научных трудов. Выпуск XXXIII.- М., 1987.С.113-117.

110. Шахов В.Ю., Лебедев Ю.А. Сравнительный анализ лечебных возможностей парамеатального и транстимпанального дренированияпри секреторном среднем отите.// Сборник трудов Московского НИИ уха, горла и носа.- М., 1996.С.22-24.

111. Шеврыгин Б.В., Милешина Н.А. Применение гелий-неонового лазера при лечении детей с экссудативным средним отитом.// Метод, рекомендации.-М., 1991.С.14-17.

112. Шеврыгин Б.В. Экссудативный средний отит.// Детская амбулаторная оториноларингология.- М., 1991.с. 113-116.

113. Шустер М.А., Сальников Э.А., Таварткиладзе Г.А. Опыт 100 операций шунтирования барабанной полости у детей с экссудативным средним отитом.// Тезисы докладов детских оториноларингологов СССР.- М., 1989.С.172-174.

114. Юзвинкевич JI.C. Хронический секреторный средний отит.// Автореф. дисс. канд. мед. наук.- М., 1985.С.27.

115. Якушенкова А.П. Экссудативный средний отит у детей.// Автореф. дисс. канд. мед. наук.- М., 1996.С.22-23.

116. Alberti P., Jerger J. Prob-tone frequency and diagnostic value of tympanometry.// Arch. Otolaryngol.- 1974.- Vol. 99.- P.206-210.

117. Alper C.M., Swarts J.D., Doyle W.J. Middle ear inflation for diagnosis and treatment of otitis with effusion.// Auris Nasus Larynx. 1999. Vol.26, N4.P.479-486.

118. Armstrong B. A new treatment for chronic secretory otitis media.// Arch Otoiaryngol. 1954, 59:653-654.

119. Ars В. Les poches de retractions tympaniques.// Rev. off Soc. Fra.-ORL, 1992.-N 13- P.29-31.

120. Avery Ch., Gates G.A., Prihoda T.J., Hjlt G.R. Post-timpanostomy otorrhea.// Laryngoscope, 1986.-V.96.- N6.- P.630-634.

121. Bailey C. Surgical Management of otitis media.// Ped. Inf. Dis. J.-1994.- Jan. 13- P.840-843: discussion- P.850-854.

122. Bambule G. Mastoidectomy in chronic secretory otitis media.// Rev. Med.Suisse-Roma de.- 1992, Jan. N112(1).- P.73-75.

123. Bellussi L., Lauriello M. Experts opinion on pathogenesis and classification of otitis media with effusion.// Acta Otolar. Ital.-1995 Dec.-Vol. 15.- N6.- P.467-474.

124. Ben David J. Is the vestibular system affected by middle ear effusion.// Otolaryngol., H., N, Surg.- 1993.- Sep. 109(3).- Pt 1,- P.421-426.

125. Bernstein J.M., Tsutsumi H., Ogra P.L. The middle ear mucosal immune system in otitis media with effusion.// Amer. J Otolaryng., 1985.-V.6.-N1.- P.162-168.

126. Bernstein J.M., Park B.H. Defective immunoregulation in children with chronic otitis media with effusion.// Otolaryngol. Head Neck. Surg., 1986- V.94.- N3.- P.334-339.

127. Bernstein J.M. Role of allergy in Eustachian tube blockage and otitis media with effusion: a review.// Otolaryngol. Head Neck Surg. 1996.-Vol.107, N4.P.562-568.

128. Black N. Causes of glue ear. A historical view of theories and evidence.// V.Laryng. Otol., 1985.- V.99.- N10.- P.953-966.

129. Bluestone C.O. Eustachia tube function: Physiology and role in otitis media.// Annal. of Otol., Rhinol., Laryngol.- Suppl. 120.- 1980.- Vol. 94.-N5.- Pt.3.- P.54-60.

130. Bluestone C.O. Pannel on experiences with testing Eustachian tube function.// Annal. of Otol., Rhinol., Laryngol.- 1981.- Vol. 90.- P.552-562.

131. Bluestone C.O. Role of surgery for otitis media in the area of resistant bacteria (review; 44 refs).// Pediatr Infect Dis J 1998, 17: 1090-1098; discussion 1099-100.

132. Bluestoum C.D., Klein J.O. Surgical in pediatric otolaryngology.// Philadelphia, 1990. P.341-372.

133. Brodsky L. Age effects on indications and outcomes for laser assisted tympanic membrane fenestration (UVTMF) in children with otitis media abstract.// Am Soc Pediatr Otoiaryngol 1999; 16.

134. Brook I., Burke P. The management of acute, serous and chronic otitis media: the role of anaerobic bacteria.// J. of Hospital Infection, 1992.- 22 (Supplement A).- P.75-87.

135. Bloom G., Helstrom S., Stenfort L. Experimental otitis media with effusion.//Acta Otolar. (Stock).- 1984.- Supp.414.- P.28-33.

136. Brookler K., Birken A. Surface tension lowering substance of the Eustachian tube.// Laryngoscope.-1971.- Vol. 81.- P. 1671.

137. Brown D.T., Litt M., Marsh R.R., Potsic W.P. Mucociliary transport of human ear secretions in otitis media with effusion.// Otolaryng. Head Neck. Surg., 1985.- V.93.-N1.-P.18-21.

138. Brown D.T., Litt M., Potsic W.P. A study of mucus glycoproteins in secretory otitis media.// Arch. Otolaryng., 1985.- V. 111.- N10.- P.688-695.

139. Bylander A. Function and dysfunction of the Eustachian tube in children.// Act oto-rhino-laryng. Belg., 1984.- V.38.- N3.- P.238-244.

140. Bylander-Groth A., Snenstrom C. Eustachian tube function and otitis media in children.// Ear Nose Throat J.- 1998.- Vol.77.- N9.- P.762-764.

141. Canafax D., Giebinq G. Antimicrobial treatment of acute otitis media.// Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.- 1994.- N103.- P. 11-14.

142. Cantecin Er. Algorithm for diagnosis of otitis media with effusion.// Annal. of Otol., Rhinol., Laryngol.- 1985.- Suppl. 107.- Vol. 96.- N6.- P.6-8.

143. Casselbran M.L., Brastoff L.M., Cantekin E.I., Flaherty M.R. Otitis media with effusion in preschool children.// Laryngoscope, 1985.- V.95.-N4.- P.428-436.

144. Charachon R. Classification des poches de retractions.// Revue de Laryngol. (Bord).- 1988.- N109.- P.205-208.

145. Chartle P., Freeman D., Fizeman B. Evaluation of ventilating tubes and miringotomy in the treatment of recurrent or persistent otitis media.// Ped. Inf., Dis. J.- 1991.-N10(1).-Pt 2 P.- 124.

146. Cherry J.R. Current conservative treatment of childhood chronic secretory otitis media (a survey and discussion).// J. Laryngol. Otol., 1986.-V.100.-N9.- P. 1019-1026.

147. Cohen D., Siegel G., Krespi J. Middle ear laser office ventilation (LOV) with a CO2 laser flashscanner.// J. Clin. Laser Med. Surg. 1998.-Vol.16.-N2., P.107-109.

148. Collins M.P., Church M.K., Bakhshi K.N. Adenoid histamine and its possible relationship to secretory otitis media.// J. Laryngol. Otol., 1985.-V.99.- N7.- P.685-691.

149. Culpepper L., Froom J. Otitis media with effusion in young children: treatment in search of a problem.// J. Am. Board Fam. Pract, 1995.- Vol. 8.-N4.-P.305-316.

150. Cunningham M., Eavey R. Otitis media with effusion.// In: Surgery of the Ear J. Nadol, Schuknecht FL, Eds., New-York. 1993.- P.205-221.

151. Cunningham M., Eavey R. In surgery of the ear and temporal bone.// St. Louis. 1993. P.205.

152. Dake Y., Nakanishi H., Kosumoto T. Otitis media with effusion and endotoxin.// Pract. Otol., Kyoto, 1985.- V.78.- N4.- P.577-581.

153. Daly K., Giebink G., Batalden P. Resolution of otitis media with effusion with the use of a stepped treatment regimen of trimetoprim -sulfamethoxazol and prednisone.// Pediatr. Infect. Dis. J.- 1991.- 10.-P.500-506.

154. Deguine Ch., Pulec J. Short incus with intact tympanic membrane.// Ear, Nose, Throat J. 1994.- Vol. 73.- N3.-P.141.

155. Deguine Ch., Pulec J. Long term ventilation myringostomy.// Ear, Nose, Throat J. 1993.- Aug.- Vol.72.- N8.- P.514.

156. De Maria T.F., Lim D.J., Briggs B.R. Experimental otitis media with effusion following middle ear inoculation of nonviable H.influenzae.// Ann. Otol., 1984.- V.93.- Nlpl.- P.52-56.

157. Derebery M.J., Berliner K.I. Allergic Eustachian tube dysfunction: diagnosis and treatment.// Am. J. Otol. 1997. Vol.18., N2.P.160-165.

158. Deron P., Clement P.A., Derde M.P. Septal surgery and tubal function: early and late results.// Rhinology. 1995., Vol.33, Nl.P.7-9.

159. De Rowe A., Ophir D., Katzir A. Experimental study of CO2 laser myringotomy with a hand-held otoscope and fiberoptic delivery system.// Lasers Surg. Med. 1994, Vol.l5.P.249-253.

160. Dingle A., Flood L. Tympanosclerosis and mini grommets: the relevance of grommet design.// J. Laryngol. Otol., October.- 1995.-Vol.109.- P.922-925.

161. Donaldson J., Snow D. A five follow of incuse transposition in relation to the first stage tympanoplasty technique.// J. Laryngol. Otol.-1992.- Vol.106.- N7.- P.607-609.

162. Eden A.R., Cannon P.J. Neural control of middle ear aeration.// Arch. Otolaryngol., 1987.- V.l 13.- N2.- P.133-137.

163. Ernstson S., Sundberg L. Erythromycin in the treatment of otitis media with effusion (ОМЕ).// J. Laryng. Otol., 1984.- V.98.- N8.- P.767-769.

164. Espinosa J. Anatomic chirurgicale du retrotympanum sur 25 os temporax.// Revue de Laryngol. (Bord.).- 1989.- N5.- P.507-515.

165. Farrior B. Tympanomastoidectomie: revision and causes of failure.// Trans. Amer. Acad. Otol., Laryngol. 1974.- N84.- P.385-387.

166. Finitzo Т., Friel-Patti S. Tympanometry and otoscopy prior to miringotomy: issues in diagnosis of otitis media.// Int.- J. Pediarr.-Otorhinolar.- 1992.- Vol.24.- N2.- P. 102.

167. Fireman P. Otitis media and Eustachian tube dysfunction: connection to allergic rhinitis.// J. Allergy Clin. Immunol. 1997.- Vol.99.,N2.P.787-797.

168. Gates G.A., Wachtendort C., Hearne E.M., Holt G.R. Treatment of chronic otitis media with effusion: Results of tumpanostomy tubes. // Amer. J. Otolaryng, 1985 .-V6.-№3-p.249-252.

169. Gates G.A., Avery C., Cooper J., Hearne E., Holt R. Predictive value of tympanometry in middle ear effusion // Annal. Otology, Rhinol, Laryngol.-1986-Vol.95-p.46-50.

170. Gando Т., Hisamatsu K., S. Inhibition of mucociliary cleareance of the Eustachian tube by leucotrienese C4 and D4// Ann. Otology, Rhinol, Laryngol.-1986-Vol.95-P.46-50.

171. Gibb A.G. Long-term tympanic ventilation by Per-Lee tube. //J., Laryngol. Otol., -1986-Vol.lOO- N5-P. 503-508.

172. Goldovsky E. Tympanostomy tubes for chronic serous otitis medium: a literature review// Mount Sinai journal of medicine. 1987, May. Vol.54-N4.-P.355-358.

173. Goode R.L.: CO2 laser myringotomy. Laringoscope 1982, 92:420-423.

174. Grymer L., Hilberg O., Pedersen O. Acoustic rhinometry:Values from adults with subjective normal nasal patensy// Rhinology.1991.- Vol.29-P.35-47.

175. Gundersen Т., Tonning F.M., Kveberg K.H. Ventilation tubes in the middle ear. Long-term observation.//Arch. Otolaring.,1984. Vol.110-N2.-P.783-784.

176. Harcourt J.P., Lennox F.R. CT screening for temporal bone abnormalities in audio-pathic bilateral sensorineural hearing loss. // J. Laryngol. Otol., Febr.-1997-Vol. 111.

177. Hayashi H., Sato H. Eustachian tube function and otitis media with effusion. Review of literature.// Pract. Otol., 1987.-Vol.80. N5. -P.819-824.

178. Hemlin CI., Brauner A., Carenfelt C. Nasopharyngeal flora in otitis media with effusion.//Acta Otolaryngol. (Stockh).-1991- Vol.l-l.N3. P556-561.

179. Hemlin CI. Secretory otitis media. Bacteriology and immunology of the nasopharynx and immunology of the nasopharynx //Acta Otolaryngol. (Stockh).-1994- N13. P. 17.

180. Henry D.R., DiBartolomeo J.R. patulous Eustachian tube identification using tympanometry//.!. Am.Acad.Audiol. 1993.Vol.4, N1. P.53-57.

181. Hokuman K., Takahashi M., Hatayama N., Tosho Т., Unno Т., Results of treatment with ventilation tubes in children with chronic secretory otitis media.//Pract. Otol., 1987.-Vol.80.- Suppl.l5.-P.60-66.

182. Holmquist J., Middle ear ventilation (dissertation). University of Goteborg, Sweden, 1969.

183. Honjo I. Eustachian tube and middle ear diseases//Tokyo; Springer, 1988-P. 1-30.

184. Hochino T. Surgical anatomy of the anteriorepitympanic space// Arch. Otolar.-1988.-Vol.ll4-P.l 143-1145.

185. Hughes K.B. Management of middle-ear effusions in children.//.!. Laring. Otol.,1984.-Vol.98.-n7.-P.677-684.

186. Hunter L. Auditory sekuelae of reccurents and percistent otitis media with effusion in children. //Dissertation, Minneapolis, Univ. of Minnesota, 1993.-P.125.

187. Hussi В. Welzl К. Secretory otitis media and mastoid pneumatization// Ann. Otol. Rhinol. Laring.-1980.-Vol. 89. (Pt.2 Supple.68), P.79-82.

188. Ikeda K. Kawemoto K., Sakurai Т. CT scan of pathology and effect to therapy in otitis media with effusion in childhood.// Pract. Otol. Kyoto, 1984.-Vol.77. N8.-P.1565-1572.

189. Ischi T. Fluid and fibrosi in the human middle ear.// Amer. J.Otolaring., 1985 .-Vol.6.-N3 .-P. 196-199.

190. Jecler R. The surgical anatomy of cholesteatoma // The Otolaringol. Clinics. Of Norh. America.-1989.-Vol.22.-N5.-P.883-896.

191. Karhuketo T.S., Laasonen E.M. Visualization of the middle ear with high resolution computed tomography and superfine fiberoptic videomicroscopy // Eur. Arch. Otolaringol. (Stockh). 1998. N6.-P.277-280.

192. Kinsella J., Fenton J. Donnelly N. Tympanostomy tubes and early post operative otorhea // Inf. J. Ped.- Otolaringol. 1994, Aug.Vol.30. N2-P.111-114.

193. Kitachara M.L. Kodama A., Ozawa H. et.al. Test for pressure control capacity of Eustachian tube// Acta Otolaringol. (Stockh). 1994. Suppl. 510.-P.96-98.

194. Klein J.O. Clinical implication of antibiotic resistence for management of acute otitis media. Pediatr.Infect. Dis. J. 1998, 17: 10841089; discussion 1099-100.

195. Klingesmith M.P., Strauss M., Conner G.N. A comparision of retention and complication rates of large-bore (Paparella II) and small-bore middle ear ventilation tubes. // Otolaringol. Head. Neck. Surg., 1985.-Vol.93. N3.-P322-330.

196. Kodama A., Ozawa H., Kitachara M.L., Izura H. A ventilation capacity test for Eustachian tube using a sound proof pressure chamber// Acta Otolaringol. (Stockh). 1994. Suppl. 510.-P.99-103.

197. Kovacs Z., Raolnai T. Ezer A. Tasnadi J. Tartos dob. Regi tubuskezeles emedmehyei guermekory kromikus excudative otisec eseteiben.// F.I-orr-gegegyogy, 1984. Vol. 30. N2.-P. 100-106.

198. Lambert P.R. Oral steroid therapy for clinic middle ear percuttion: double-blind crossover study.// Otolaringol. Head. Neck. Surg., 1986.-Vol.95. N2.-P193-199.

199. Lan P., Shelton C., Goode R.L. Heat myringotomy.// Laringoscope, 1985.-Vol.95.-Nl.-P.38-34.

200. Leibermann A., Bartar N., Untreated percistent middle ear effusion.//J. Laryngol. Otol., 1986.-Vol.l00.-N8.-P.865-878.

201. Levine S., Daly K., Giebink G. Tympanic membrane perforation and tympano-stomy rubes//Ann. Otol., Rhinol. Laryngol 1994.-Supple.163.-P.865-878.

202. Lildholt T. ventilation tube in secretory otitis media. A randomised controlled study of the course, the complications and sequelae of otitis media Stockholm. 1983. P.28.

203. Loundsbury B.F. Swimming viprotected with long-shafted middle ear ventilation tube. //Laringoscope, 1985.-Vol.95.-N3.-P.340-343.

204. Lundren K., Ingvarsson L. Epidemiologic aspects in children with recurrent acute otitis media // In Recent Advances in Otitis Media with Effusion Philadelphia; 1984. P.22.

205. Luxford W. Miringotomy and ventilation tubes. // Laringoscope, 1982.-Vol.92.-P. 1297.

206. Lyons G.N. Jr, Webster D.B. Mouney O.F. Lousteau R.J: Anatomical conceqences of COi laser surgery of the guinea pig ear. // Laringoscope, 1978, 88.1749-1754.

207. Margolis R., Hunter L., Scott Giebink G. Tympanometric evolution of middle ear function in children with otitis media.// Ann. Otol., Rhinnol., Lar.l. 1990 Vol. 103.P.34.

208. Maw A.R. Age and adenoid size in relation to adenoidectomy in otitis media with effusion.// Amer. J. Otolaryng., 1985.- Vol. 6.- N3.- P.245-248.

209. Mc Cracken G.H. Treatment of acute otitis media in an era of increasing microbial resistance.// Pediatr. Infect. Ois J.- 1998, Vol. 17.-P.576-579; discussion 580.

210. Meri S., Lehtinen Т., Palve T. Complement in chronic secretory otitis media. Сз breakdown and Сз splitting activity.// Arch. Otolaryng., 1984.-Vol. 110.- N12.- P.774-777.

211. Misurya V. Physiological tympanostomy. A new technique of middle ear ventilation.// J. Laiyng.- 1975.- Vol. 89.- P. 1285-1290.

212. Moller P., Dingsor G., Breck P. Transtympanic ventilator tubes in the treatment of seromucous otitis.// Rev. Lar., Otol., Rhinol.- 1992.- Vol. 113. N5.- P.385-395.

213. Negrevergne M. Catheterisme peroperatoire de la trompe d'Eustache.//Rev. Laryngol., Otol., Rhinol.- 1985.- Vol. 116. Pt.l.- P.73-75.

214. Nomura T. The role of bacterial infection in the patogenesis of chronic otitis medie with effusion in children.// Prac. Otol. Kyoto.- 1985.- Vol. 78.-Suppl.2.- P.1204-1213.

215. Oyiborhoro J.M., Olaniyan S.O., Newman C.W., Balakrishnan S.L. Efficacy of acoustic otoscope in detecting middle ear effusion in children.// Laryngoscope.- 1987.- Vol. 97., N4.- P.495-498.

216. Ohashi Y., Nakai Y., Ohno Y. Effects of human middle ear effusion on the mucociliary system of the tubotympanum in the guinea pig.// Eur. Arch. Otorhinolaryngol. -1995.- Vol. 252., N1.- P.35-41.

217. Ovensen Т., Borglum J.D. New aspects of secretory otitis media, Eustachian tube function and middle ear gas.// Ear Nose Throat J.- 1998.-Vol. 77., N9.- P.770-777.

218. Paparella M., Schachern P. New developments in treating otitis media.// Ann. Otol., Rhinol., Laryngol.- 1994., Vol. 103.- N3.- P.7-10.

219. Paparella M., Froymovich O. Surgical advances in treating otitis media.// Ann. Otol., Rhinol., Laryngol.- 1994., Vol. 109.- N3.- P.49-53.

220. Potocki S.E., Hoffman D.S. Thermal myringotomy for Eustachian tube function in hyperbaric oxygen therapy.// Otolaryngol. Head Neck Surg.- 1999, Vol. 121.- N3.- P.185-189.

221. Pransky S.M. Surgical strategies for otitis media.// J. Otolaryngol.-1998., Vol. 27. (suppl. 2)., P.37-42.

222. Pringle M, Thomson. Accomparison of speech audiometry and pure tone audiometric in patients with sectretory otitis media.// J. laryngol, Otol.-1993, Vol. 107.- N9.- P.787-789.

223. Pulec J, Deguine C. Secretory otitis media (blue ear).// Ear, Nose, Throat J.- 1993.- Apr.- Vol. 72.- N4.- P.254.

224. Rasmussen F. Protracted secretory otitis media. The impact of familial factors and day-care center attendance.// Int.- J.- Pediatr.- Otorhinol.- 1993.-Vol. 26.-N1.- P.37.

225. Rosenfeld R.M. New concepts for steroid use in otitis media with effusion.// Clin. Pediatr. (Phila).- 1992.- Vol. 31.- P.615-621.

226. Rosenfeld R.M, Post J.C. Meta-analysis of antibiotics for the treatment of otitis media with effusion.// Otolaryngol. Head Neck Surg.-1992, Vol. 106.- P.378-386.

227. Rosenfeld R.M, Vertrees J.E, Carr J. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: metaanalysis of 5400 children from thirty-three randomized trials see comments.// J. Pediatr.- 1994.- Vol. 124.- P.355-367.

228. Rosenfeld R.M. Nonsurgical management of surgical otitis media with effusion.// J. Laryngol. Otol, Sept. 1995.-Vol. 109.- P.811-816.

229. Rothera M.P, Grant H.R. Long-term ventilation of the middle ear using the Goode T-tube.// J. Laryngol. Otol.-1985.- Vol. 99.- N4.-P.335-337.

230. Sade J. The nasopharynx, Eustachian tube and otitis media.// J. Laryngol. Otol.- 1994.- Vol. 108.- N2.- P.95-100.

231. Sano Sh., Kamide Y. Micropatologic Changes of Pars Tensa in children with otitis media with effusion.// Arch. Otolaryngol. 1997.- Vol. 120.- P.815-819.

232. Silverstein H., Kuhn J., Choo D., Krespi Y.P. Laser-assisted tympanostomy.// Laryngoscope. 1996.- Vol. 106.(9 Pt 1).- P.1067-1074.

233. Soderberg O., Hellstrom S., Stenfors L.E. Myringotomy made by CO2 laseran alternative to the ventilation tube? // An experimental study. Acta. Otolaryngologies.- 1984.-Vol. 97.-P.335-341.

234. Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery.// Oto. Rhin. Lar.-1986.- Vol. 94.- P.143-156.

235. Tay H.L., Mills R.P., Phil M. Tympanic membrane atelectasis in childhood otitis media with effusion.// J. Laryngol. Otol., June 1995.- Vol. 109.- P.495-498.

236. Takahashi H., Hayashi H. Primary deficits in Eustachian tube function in patient with otitis effusion.// Arch. Otolar. Head, Neck, Surg.- 1989.- Vol. 115.P.581-584.

237. Toss M., Stangerup S., Larsen P. Incidence and progression of myringo-incudo- pexy after secretory otitis.// Acta otolar. (Stockh.).- 1992.-Vol. 112.-N3.P.512-517.

238. Valtonen H., Рое D., Perrault D. Experimental CO2 laser myringotomy: A preliminary animal study.// 1998.- SPtE Proc: 277-284.

239. Vaughan Jones R. The Welch-Allyn Audioscope and microtymp: their accuracy and that of pneumatic otoscopy, tympanometry and pure tone audiometry as predictors of otitis media with effusion.// J. Lar., Otol. 1992.-Vol. 106.- P.600-602.

240. Vignaud J., Jardin C., Rosen L. The ear diagnostic imaging (CT scanner, tomography and magnetic resonance).// Masson. Publ., Usa., Inc.-1986.- P.365.

241. Vrabec J.T., Clements K.S., Mader J.T. Short-term tympanostomy in conjunction with hyperbaric oxygen therapy.// Laryngoscope.- 1998.- Vol. 108(8 Pt 1).- P.l 124-1128.

242. Wetmore S., Shaw C., Obermyer N. Viruses and bacteria in chronic otitis media with effusion.// Modern problem of physiology and patology of hearing. Second international symposium.- Moscow., 1995.- P.151.

243. Williamson I. Otitis media with effusion.// Clinical evidence.- 2001.-N5.- P.359-366.

244. Wilpizeski C., Maioriello R.P., Reddy J.B. Otoiogical applications of lasers: basic background.// Acad. Ophthalmol Otolaryngol.- 1977.- Vol. 30.-P.185-192.

245. Writht C., Meyerhoff W. Pathology of otitis media.// Ann. Otol., Rhinol., Laryngol.- 1994.- Suppl. 163.- P.24-26.

246. Yamaguchi H. Direct observation of the tympanic cavity by superfine fiberscopy through the Eustachian tube.// Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho.-1994,- Vol. 97.- N1.- P.90-98.

247. Yamashita M. Eustachian tube mucous membrane damed clue to mechanical obstruction.// Pract.Otol.Kyoto.-1985.-Vol.78.-N6.-P.l 1131123.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Эндоскопия в диагностике и лечении экссудативного среднего отита у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Эндоскопия в диагностике и лечении экссудативного среднего отита у детей

Оглавление диссертации Котов, Роман Владимирович :: 2007 :: Москва

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Котов, Роман Владимирович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Эндоскопия в диагностике и лечении экссудативного среднего отита у детей"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Котов, Роман Владимирович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций