Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Применение внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных хроническими обструктивными заболеваниями легких

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК: [616. 233-002 + 616.248]: 612.114: 615. 849.19

ДЕМИЧЕВА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

ПРИМЕНЕНИЕ ВНУТРИВЕННОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ОБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ

(14.00.05 - внутренние болезни)

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

МОСКВА -1991 год

Работа выполнс :а в Московской Медицинской Академии имени И. М. Сеченова.

Научный руководитель: Лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки, член-корреспондент АМН, доктор медицинских наук, профессор И. И. Сивков

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии СССР,

доктор медицинских наук, профессор И. М. КОРОЧКИН

доктор медицинских наук, профессор Т. А. ФЕДОРОВА

Ведущее учреждение: Московский медицинский стоматологический институт имени Н. А. Семашко.

Защита диссертации состоится "_"_19 года

в_час. на заседании Специализированного Совета Д. 074. 05. 01

при Московской Медицинской Академии имени И. М. Сеченова по адресу: г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2/6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии.

Автореферат разослан "_" _19 года.

Ученый секретарь

Специализированного Совета Д. 074,05.01 доктор медицинских наук

/И. Г. Аллилуев/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ) представляют в настоящее время актуальную ыедико-социальную и экономическую проблему. Это связано с неуклонный увеличенной числа таких вольных, ростой частоты их инвалидизации и смертности. Наибольший удельный вес, в группе ХОЗЛ имеют хронический бронхит, бронхиальная аотме и эмфизема легких. Последние 10 лет характеризуются увеличением заболеваемости и тяжести ХОЗЛ 1987)'

Так, частота выявления хронического бронхита: и эмфиземы легких, по данный УеЛшС- (1989), составляет 15% среди мужчин и 8% среди женщин, старше ад лет. Удельный вес хронического бронхита в структуре общей заболеваемости возрос до 36$ ((/оЛе V., 1988).

В СССР распространенность хронического бронхите и бронхиальной астмы составляет 10,4+0,1 на 100 обследованных в возрасте 21-50 лет (Цюрэ И.Г. с соэв., 1989; Пэнгишина 1».В.с соав., 1988). Хронический бронхит составляет 49,2% больных, получивших первичную инвалидность от заболеваний легких.

По социальной значимости бронхиальная остиа выходит на одно из первых мест среди заболеваний органов дыхания. По данным службы здравоохранения США, бронхиальная астма встречается у 1-3% населения. Она заниаает третье место среди причин, ограничивающих активность людей в возрасте до 45 лат. Одна треть больных бронхиальной аотмой - люди, моложе 17 лет (Ра.М'е« С.,). , 198Ь). Эпидемиологические исследования данного заболевания в СССР показали, что в

- г -

в структуре общей заболеваемости она занимает 3-4 кесто. Sa последние 10 лет заболеваемость бронхиальной астмой в Москве увеличилась более, чей в 10 раз (Чучалин А.Г.,1988).

Несмотря на применение широкого арсенала лекарственных средств и совершенствование неводов её лечения, тяжесть заболевания и смертность от бронхиальной астмы неуклонно увеличиваются (\WÎ(i«"*>i М.Н. 1987; AscRe*, M I et а*., 1988). В ряде стран она достигла 1-2% ( Jt^linî JW.fl.tt ai. ; 1988; •Wascia fi- et at, 1989; WiÊLins l-, 1988; ^¡tcAeeC 6.1989; j/tw60ujtt JU ,1988). Рачительно возросла смертность в следующих возрастных группэх: 20-24 года, 30-34 и старше 60 лет (Jinl'ns li.A. iiat, 1988). Причина увеличения смертности вслодствив бронхиальной ветки остается неясной. Не исключается связь с загрязнением окруязющей среды, изменением реактивности организма человека (JUitcftff E.A.I989; Jetions к.к. et a*.,1988).

По данным ВОЗ, в 1986 году смертность от ХОЗЛ в европейских странах составляла от 17,9 до 45,9 на 100 тысяч населения (А/гмбег^ Ь.1988). В США хронические обструктивные заболевания легких - одна из 10 наиболее быстро растущих причин летальности (на 1,4% ежегодно).

Ежегодный материальный ущерб от ШЗЛ, наносимый государству, превышает 1,3 млрд.рублей (Авилова О.Ь.с соав.,1980).

Все это диктует необходимость поиска новых эффективных методов лечения ХОЗЛ, В этом плане исследование принципиально нового немедикаментозного метода воздействия г излучения низкоэнергетического гелий-неонового лазера (ГНЛ), представляет значительный интерес. К* госрагастрацви теш : 01860048889.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить клиническую эффективность применения и некоторые механизмы влияния внутрисосудистого лазерного облучения крови у больных ХОЗЛ. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить илияние комплексного лечения, включающего внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОХ), на клиническое течение ХОЗЛ.

2. Исследовать влияние комплексного лечения, включвющего БЛОК, на мукоцилиарный клирено у больных ХОЗЛ.

3. Выявить механизм влияния ВЛОК на различные компоненты бронхиальной обструкции у больных ХОЗЛ.

4. Определить влияние комплексного лечения, включающего ВЛОК, на микроциркуляцив легких у больных ХОЗЛ.

5. Изучить влияние комплексного лечения с применение!! ВЛОК на состояние гемостаза у больных ХОЗЛ.

6.-Исследовать влияние комплексного лечения, включающего ВЛОК, на кислотно-щелочное состояние крови у больных ХОЗЛ.

?. На оонове полученных данных разработать методику лечения, определить показания к применению и оптимальный реши внутривенного лазерного облучения крови у больных ХОЗЛ. НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Автором впервые проведено комплексное клинико-функционаяьнов исследование применения ВЛОК у больных о двумя^сновными новологическими формвми ХОЗЛ í хронический бронхитом (ХБ) и бронхиальной астмой (БА).

Впервне выявлены механизмы влияния ВЛОК не различные элементы бронхиальной обструкции.

Впервые исследовано влияние ВЛОК на мукоцилиарный клирено у больных ХОЗЛ.

Впервые проведено исследование кислотно-щелочного сосг тояния венозной, артериальной крови и артерио-венозной разницы ло 02 и ТС02 у больных ХОЗЛ не фоне БЛОК.

Впервые установлено нормализующее влияние БЛОК на различные компоненты гемостаза и кислотно-щелочного состояния.

Впервые установлено корналиауищаа влияние ШОК на различные компоненты гокаостаза.

Определено действие БЛОК на легочный капиллярный кровоток у больных ХОЗЛ.

Впервые научно обоснованы показания и оптимальные решшы внутривенного лазерного облучения крови при ХОЭЛ. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

1. Впервые показана эффективность включения ВЛОК в комплексную терапию ХОЗЛ.

2. Полученные данные раеширяют представления о механизме терапевтического действия ГНЛ терапии.

3. Определена группа больных ХОЗЛ, у которых применение

ВЛОК наиболее эффективно.

»

4. Предложены критерии оценки индивидуальной чувствительности больных ХОЗЛ и адекватности применяемой дозы ВЛОК.

5. Обоснована оптииальная длительность курса ВЛОК в зависимости от особенностей течения заболевания.

6. Разработана методика стандартизации поглощенной дозы энергии лазерного излучения для метода ВЛОК.

7. Предложены оптимальные курсовые дозы для лечения катодом ВЛОК больных ХОЭЛ, позволяющие свести к минимуму феномен "вторичного обострения"..

8. Выявлены особенности сочетания ВЛОК с глюкокортикоидной

- 5 -

терапией у больных бронхиальной астмой. 9. Применение БЛОК в комплексе лечебных мероприятий у больных ХОЗЛ в фазе обострения позволяет снизить потребность в бронхолитиках * глюнокортикоидах и сократить сроки антибактериальной терапии. ВНЕДРЕНИЕ. Предложенный способ лечения больных ХОЗЛ внедрен в практику терапевтических отделений 23 ГКБ имени "Медсантруд" г. Москвы.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД ДИССЕРТАНТА. Автором самостоятельно проведены подбор и группировка больных, наблюдение за 45 больными, получившими традиционную терапию, и за 105 больными с комплексной терапией, включавшей БЛОК; более 1050 процедур БЛОК; забор крови по определению кислотно-щелочного состояния и хоагулогрвммы; исследование вязкости мокроты и мукоцилиарного клиренса; регистрация.спирограмм; анализ и статистическая обработка полученных данных.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.состоялась 20 сентября 1991 года не совместной научной конференции кафедры пропедевтической терапии II лечебного факультета, кафедры клинической фармакологии и общей хирургии Московской медицинской Академии имеви И.К.Сеченова.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит иа введения, 4> глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Изложена на <?/£ страницах машинописи, содержит 43 таблицы и 36 рисунков. Библиографический указатель включает 245 источников, в тон числе 64 - иностранных.

ИАТЕЭДАЛ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

В основу работы положены результаты исследования и лечения 150 больных (69 мужчин и 81 женщины) с двумя основными нозологическими формами ХОЗЯ: хроническим бронхитом и бронхиальной астмой в возрасте от 19 до 72 лат (в среднем 47,96 +1,6 годе). Длительность заболевания составляла от I года до 19 лет при ХБ и от 9 масяцев до 20 лет при БА. Большая часть больных (54%) имели давность заболевания до 5 лет, 24,7% больных - от 6 до 10 лет и 21,3% - свыше 10 лет.

При поступлении I степень бронхиальной обструкции выявлялась у 47 больных (31,3%), II - у 59 (39,3%) и III - у 39 человек (26%). Бронхиальная обструкция была необратимой у 40 больных (26,6$), частично обратимой - у 64 (42,7%) и полностью обратимой - у 44 человек (29,355).

Гормонозависииши являлись 23 больных БА. Длительность глюкокортикоидной терапии у них составляла от 5 месяцев до 13 лет (в среднем 3,7+0,Э года). Поддерживающая доза колебалась от 2,5 до 15 мг/ сутки в пересчете на преднизолон (в среднем 6,76+0,93. мг). Впервые стероидная терапия применена у 29 больных (32,2%). Ранее, от I до 3-х курсов кор-тикостероидов получили II больных (12,2%).

Состояние при поступлении было расценено как тяжелое у 17 больных (11,3%),. как средней тяжести - у 83 (55,3%) и как удовлетворительное - у 50 человек (33,3%).

Рентгенологические признаки эмфиземы легких обнаружены у 79 больных (52,7%), очэгового и диффузного пнемосклероза -у 16 (10,7%) и 45 больных (30%), соответсгвенно. У 51 больного (34%) выявлены признаки легочного сердца. Недостаюч-

носзь кровообращения 1-11Б стэдии имелась у 55 человек (36,6%)

В зависимости от применяемых методов леиения больные были разделены не 2 группы. Ойновную составили 105 человек, получивших курс ВЖЖ, контрольную - 45 человек, леченных традиционно. Группы были рандомизированы по полу, возрасту и тяжести состояния.

ТРАДИЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Х02Л включала в себя применение препаратов ксентинового ряда в суточной доза до 450 иг эуфиллина перорально или до 480 иг внутривенно. В ряде слу-/ чаев назначался дурофиллин (300 мг/сутки) или теофедрин (75 'иг/сутки). Кроме того, больные получали:отхаркивающие, витамины, препараты кальция. Гормональная и антибактериальная терапия назначались по показаниям. Физиотерапевтические процедуры (электрофорез с хлористым кальцием или с эуфиллином, УСО) проводились только у больных контрольной группы.

МЕТОДИКА ЛАЗЕРОТЕРАПИИ заключалась^во внутривенном лазерной облучении крови, которое проводилось ГНЛ-203 с мощностью излучения на конце световода 0,6-0,8 мВт. Цри выборе источника мы руководствовались тем« что терапевтический аффект лазеротерапии обусловлен применяемой длиной волны. Длина волны ГНЛ (0,6328 мкм) обладает выраженный противовоспалительным эффектом. Дозирование энергии лазерного излучения осуществлялось индивидуально. Испольаоввлась методика пересчета поглощенной дозы на £ мл.циркулирующей крови больного (Гоотищев В.К., Вортьянов В.А.1991г). Применялась однократная дога в 0,5 ыДх/мл (2-3 Дж зэ оаэнс) а курсовая доза - 5 иДж/мл'(суммарно 20-30 Д*).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Кроме обще клинических и ренгеноло-

гичвских исследований у больных изучались:

1. количество и гнойность мокроты;

2. динамическая вязкость мокроты на ротационном конусо-плвстинчатом вискозиивтре "Реотеот-2" (ГДР);

3. мукоцилиарный клиренс по методике В.Н.Солопова с созв.1988; функция внешнего дыхания по программе "объем-поток" с фармакологической пробой на беттв^-адреномиивтик на спирографе "Пулка";

5. коагулограмма на коагулометрз фирмы "Амелунг": активи- / рованное время рекэльцификации (АВР), активированное частичное троибопластиновое время (АЧТВ), протромйиновый индекс (ПТИ), тромбиновое время (ТВ), фибриноген (Фг), фибринолиз (Фэ), растворимые комплексы фибрин-мономера (РК®М)Г этаноловый тест, ретракция сгуотка;

6. содержание плазминогена (Пг), продуктов деградации фибрина (ПДФ), альфаj-антитрипсинв (а^АТ) и альфа2-мэкрог-лобулина (а^ЫГ) в ллвзме крови с помощью иммунофермент-ного метода, разработанного для этих компонентов в лаборатории консервирования тканей и трвнсфуаиологии НИИСП ИМ. Н.Ф.Склифосовского не основе метода Внгвалла и Перл-мана (1971);

7. кислотно-щелочное состояние венозной, артериальной крови и артерио-венозной рвзницы по Og и ТС02 на газовом анализатора 0P-2I5 (Венгрия);

8. статическая полипозиционная сциатиграфия легких с UAA, меченным Тс9®", на гемма-камере "ИВ-9200П о автоматизированной обработкой данных на компьютере "Суперсиамо": регионарный легочный кровоток (РЛК), регионарный индекс

перфузии(РИП)у-показатель отношения перфузии верхней зоны к перфузии нижней зоны легкого (Пв/н). Статистическая обработка полученных денных проводилась с использование!! стандартных методов вариационной статистики и корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.. Сравнительный анализ клинической эффективности БЛОК и традиционной терапии (контрольной группы) показал, что:

- средние сроки нормализации лихорадки составляли3,0+0,7 дня, т.е. не 6,4 дня рвньше, чем в контроле (р<0,05). Исчезновение кашля н8блюд8лось_чер9&.5,7+1,2 дня, т.е. не 8,6 дня рвньше (р^.0,01).

- Количество приступов удушья снизилось, в среднем, до 0,46+0,09 в оутки, что на 0,78 меньше, чем в контрольной группе (р<0,05). Сократилась длительность приступов удушья и их тяхесть.

- Суточная потребность в ингаляционных бронхолнтиках снизилась, в среднем, до 0,61+0,11 доаы, т.е. на 1,03 дозы меньше, чем в контроле (р<0,01).

- Потребность, в пароральных бронхолитиках уменьшилась до 116,5+22,3 мг ауфиллина в сутки, что на 95 мг меньше, чем в контрольной группе (р<0,05).

- Суточная потребность в глвкокортикоидах снизилось до 7,23 +1,12 мг в пересчете на предниаолон, т.е. на 5,9 мг меньше, чем в контроле (р<0,05).

- Суточная потребность в ингаляционных кортикостероидэх уменьшилась до 644,44+77,7 мкг, т.е. не 239 мкг меньше, чем в контрольной группе (р<0,05).

- Улучшение или полное восстановление нормальной ауакуль-тативной кертинц происходило через 9,9+1,5 дня, т.е. не 8,3 дня рэньше ,чем в контроле(р<0,05).

- Нормализация лейкоцитарной формулы и СОЭ наступала через 13,02:1,3 дня, что на 5,3 дня раньше, чем у больных контрольной группы (р<0,05).

Улучшение клинического течения заболевания позволило сократить длительность антибактериальной терапии до 8,6+1,4 дней, что на 5,6 дней меньше, чем в контрольной группе (р<0,05). /

В процессе курсового лечениг. ВЛОК у 12 больных (11,4%) •в различные сроки отмечалась кратковременная субфебрильная лихорадка, которая сопровождалась явлениями некоторого ухудшения общего состояния больных: чувством сдавлония в груди, затруднением обхождения мокроты. Это явление было расценено как феномен "вторичного обострения". Он держался 2-3 дня и полностью проходил, не трв-буя дополнительного вмешательства. После его ликвидации процедуры ВЛОК возобновлялись. Курсовой положительный эффект лазеротерапии у этих больных был такой же, как и у остальных, т.е. возникновение феномена "вторичного обострения", по нашим данным, не требует отказа от ланеротарвпии. Использование определенной нвмй однократной дозы в 0,5 мДж/мл крови позволяет при наибольшем терапевтическом эффекте.существенно снизить частоту возникновения феномена "вторичного обострения".

К середине курса ВЛОК, независимо от нозологии, у больных начинала отходить более вязкая мокрота, увеличивалось её количество и гнойность (таблица I). После 10 сеаноа вязкость мокроти становилась существенно ниже исходной, значительно уменьшалось её количество. Время мукоцилиарного кли-

ракса сокращалось почти вдвое. Мокрота становилась слизистой. Таким образом, преимуществом лазеротерапии является большая активация дренажной функции бронхов.

Индивидуальный анализ показал, что направленность изменений вязкости мокроты в ходе лазеротерапии была различной и определялась исходной величиной вязкости (рис.1). В то же время при традиционном лечении вязкость мокроты досто* верно уменьшалась только у больных с исходно высокой вязкостью (подгруппа А). Корреляционный анализ выявил наличие / высокой положительной пвязи между вязкостью мокроты и муко-циливрным клиренсом (^=0,808) с вероятностью безошибочного прогноза р<0,05.

Результаты функции внешнего дыхания, получонные наш после курса БЛОК, достоверно превышают результаты традиционного лечения, как в отношении улучшения бронхиальной проходимости, так и повышения обратимости бронхиальной обструкции (рис.2).

У больных с I степенью бронхиальной обструкции максимальное улучшение бронхиальной проходимости наступает срезу после I процедуры и сохраняется без изменений до конце курса. Показатели, полученные после б и 10 процедур, достоверных различий на имеют. Это позволяет считать, что у этих больных применение более 6 процедур ВЛОК нецелесообразно. Увеличение бронхиальной проходимости у них к концу курса сопровождается уменьшением обратимости бронхиальной обструкции на соответствующем уровне.

У больных со II степеньп бронхообструкции максимальное улучшение бронхиальной проходимости появляется только к 6

Табявда I

Динамке показателей реологии мокроты после БЛОК или градационной терапии

Показателе !До лечения 3 И + гЬ I (После 5 ! ¡После 10 ! ! ¡После трад! ! _ 'сеансэ БЛОК _ .'сеанса БЛОК! „ !_, ¡терапии I .» РХ! М + 1 ! Ь + т 1 р3!р4! к + & 1 р5 ¡Единицы ¡измерения ! Н* к

Количество мокроты 59,87+ 9,95 0 ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ 84,35+8,74 XXX 30,28+7,91 X - 23,00+3,67 XX мл

Гнойность ++ - +++ - 0 - - + - -

Вязкость 12,81+1,23 X 15,93+0,92 ' XXX 6,96+ 0,86 ХХХ 0 9,80 +1,02 - ¿Пахеак

Мукоцшшар. клиренс 60,84+5,30 - - 27,68+5,52 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА XXX X 52,04+5,43 - часы

Количество 50,62+8,98 0 69,24+6,25 ХХХ 15,89+4,42 ХХХ - 16,00+5,07 XX . мл

Гнойность -+ - ++ - 0 - ' - -+ - -

Вязкость 15,81+1,26 X 18,96+0,93 ХХХ 7,63 +0,91 ХХХ 0 10,66+1,46 X мПахсек

1.укоцилиер. клиренс 74,00+7,91 - - 31,68+6,09 ХХХ XX 68,75+10,15 - часы

Достоверности различия: рт- иегду до лечения и после 5 сеанса ВЛОН О- 0,05*р£0, I (тенденция) Рэ- мекду 5-м и 10-1! сеансами БЛОК Х- р«0,05 кевду исходными дэнвша и после 10 сеанса БЛОК

XX- р$0,005 Рл- иежду основной и контрольной группами после лечения

XXX- р$0,001 Р5- ьежду исходными данными и после традиционной терапии

мПа 18 -

16 ■

и ■

12 -

10 •

8 •

б -

И -

2 ■

0 -

хсек

В

П О Д Г Р У

о

п

А

4-

Рисунок I.

Динамика вязкости мокроты у больных ХОЗЛ в подгруппах А и В на фона ВЛОК.

до лечения после 10 сеанса ВЛОК

\\

- ВЛОК

- традиц. терапия

Г~чГ

|\ч]=3 I >Л

КуЬг* !л\1

[Ш г-ш &

|\\>——г (Л I-1

I

-18

КМ Г оЛ я

^ Ш № 11! 5

:1 1 тш гч\Е=Э к..

4 —!

«г 50 75 ОФВ^ДШ лШС25 ЛЬ'ОС^ ДШС?5

2. Динаиикэ показателей бронхиальной проходимости и обратимости обструкции у больных ХОЗЛ после курса ВЛОК ила традиционного лечения.

Таблица 2.

Динамика показателей ВВД у больных бронхиальной астмой, получавших гликокортикоиды в I и 2 подгруппах, после курса БЛОК или традиционного лечения.

I подгруппа

2 подгруппа

£руппы!______

по^!после курс^ ¡после тради^ после кур<^а ¡после трэд.

^%:7ЛвЛ0К.Ы+т I РЦлечен. Ы+т» ВЛОК.Ц+гё1 р21леч. Ьгя

Ш 3,19 +0,22 • 94,45+4,60-

ОФВ-г

^ОФВт

РЕР

ДРЕР

ЮС

1,75+ 0,15 64,54+3,94

0,48 +0,07 15,96+2,49

4,54 ±0,42 66,87+5,21

1,47 +0,17 19,20+2,70

25 2,54 +0,31 -

40,03+4,45 -

д Шг5 1,50 +0,25 X

20,74+5,12 X

ЮС50 1,45 +0,17 -

30,20+3,25-. -

л МОС^ 0,71 +0,14 X

13,02+2,85 О

ЮС?5 0,75 +0,06 т.

30,44+2,35 -

л М0С?5- 0,30 +0,09 -

8,67 +2,18 -

3.03 +0,24 89,45+4,12

I,64 +0,14 58,0313,92

0,38 +0,08 13,17+2,41

3.26 +0,35 49,04+5,00

0,85 +0,17

II,47+2,92

2,17 +0,28 33,07+3,76

0,84 +0,18 12,17+2,73

1,39 +0,25 28,26+2,32

0,33 +0,06 6,71 +1,96

0,71 +0,14 28,16+2,35

0,16 +0,06

5.27 +1,71

3.56 +0,26 -

К)3,5+5,77 -

2,11+0,22 X

78,06±7,53 XX

0,40 +0,09 -

14,15±2,50 X

4,98 ±0,35 Ш

78,081?,69 XX

0,75 ±0,20 -

И,36±2,79 -

3,30 ±0,63 X

54,И±7,Э4 X

1,27 +0,22 -20,52±3,36- -

I,82 +0,30 X 36,1115,11 О

0,91 +0,13 -

17,75+2,54 -

0,81 10,12 -

32,16+4,34 -

0,28 ±0,09 -

II,41+2,07 -

3.22 +0,40 100,3+4,88

1,20 ±0,20. 43,34+5,14

0,66 10,15 22,44+2,16

2,60 ±0,30 40,30±4,10

0,73 +0,13 И,32±2,14

1,62 +0,25 27,12±4,65

1,35 ±0,21 21,81+2,25

1,00 ±0,14 23,36±2,97

1,18 ±0,28 23,02±2,68

0,62 +0,07 28,Х5±2,69

0,40 ±0,07 16,30±3,51

1 подгруппа- ццдьнив. 1шучитн глнкшсиуммцы ни нинио—

3-х дней до начала ВЖЖ.

2 подгруппа- больные, получившие гликокортикоиды одновре-

менно с началом ВЖЖ.

рт и р? - достоверность различия между основной и контрольной 4 * группами после-лечения.

сеансу, затрагивает все уровни бронхиального дерева

и сопровождается улучшением обратимости бронхиальной обструкции, которое происходит в более ранние сроки, чем при традиционной терапии. Т.о, при II степени бронхиальной обо-Рукции курс БЛОК должен составлять не менее 6 сеансов.

У больных о III степенью бронхиальной обструкции нриболь-оее увеличение бронхиальной проходимости и обратимости обструкции выявляется лишь к 10 сеансу БЛОК. Поэтому, у данных больных необходимо не менее 10 сеансов.

У больных, получающих глюкокоршкоиды (таблица 2), эффект БЛОК зависит от сроков проведения гормональной терапии.

В тех случвях, когда стероидная терапия предшествует БЛОК (подгруппа I), присоединение лазеротерапии, несмотря на снижающуюся дозу гормонов, приводит, нэк к улучшению бронхиальной проходимости, так и к увеличению обратимости обструкции, т.е. эффект влияния гормональной и лазерной терапии суммируется

При одновременном назначении глюкокортикоидов и БЛОК (подгруппа 2), лазеротерапия приводит только к существенному улучшению бронхиальной проходимости, в то время как увеличения обратимости обструкции, по сравнению о контрольной группой, не происходит. У таких больных целесообразно отложить начало БЛОК на 3-4 дня для достижения базисного эффекта кортикосте-роидов.

У больных, не леченных глюкокортикоидами, эффект от лазеротерапии непосредственно связан со степенями бронхиальной обструкции. Чем тяжелее исходные нарушения бронхиальной проходимости, тем эффективнее применение БЛОХ.

Восстановление бронхиальной проходимости при БЛОК проио-

ходит независимо от ведущего механиама бронхиальной обструкции и реализуется на той уровне бронхиального дерева, где имеют место изменения, характерные для данной патологии. У больных с полностью обратимой бронхиальной обструкцией применение ВЛОК преимуществ перед традиционной терапией не имеет (таблица 3).

У больных с ХОЗЛ наблюдается разная чувствительность ■ БЛОК. Доза анергии излучения, необходимая для достижения максимального клинического аффекта, аавиоит» в основном, от степени бронхиальной обструкции. Наиболее информативными показателями ФВД при оценке чувствительности больного являются ЖЕЛ, ФХЕЛ и пиковая скорость выдоха. Целесообразно продолжение процедур только тогда, когда имеется очередной прирост показателя в ответ на лазерное воздействие. В дальнейшем величине ответа стабилизируется на определенном уровне. Больной входит в зону резистентности. Продолжительность зтого периода различна. За ним следует передозировка энергии лазерного излучения, сопровождающаяся признаками обострения заболевания. В данном случав прослеживается зависимость, "доза-эффект". Она индивидуальна для каждого больного и обусловлена не только нозологией и степенью тяжести заболевания, но и методом доставки лазерного излучения и достигаемой при этом 1-кратной и суммарной поглощенной дозы.

Помимо ФВД, лазеротерапия оказывает влияние и на другие элементы гомеостаза. В целью изучения этого влияния мы исследовали динамику показателей гемостаза и кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови у больных ХОЗЛ на фоне ВЛОК (таблица 4 и таблица 5).

. Таблица 3.

Показатели бронхиальной проходимости после курса БЛОК или традиционной терапии у больных ХОЗД с различными вариантами бронхиальной обструкции.

Группы (Полностью общШ I агс/-/. I Р лечение !

гпг

М ± I

0ФВ1 2,02 +0,21 - 2,01 +0,21

Частично обрат^щицон< | БЛОК о лечение !

2,12 +0,22 - 1,74 +0,20

Необратимая бронхообструкция

Ш "'ЗДР

70,89+4,24 - 70,45+4,03 73,04+5,03 X 59,66+3,71

0,44 +0,09 - 0,38 +0,08 14,02+1,58 - 12,72+2,53

л0ФВ1 0,39 +0,06 - 0,59 +0,15

14,86+1,79 - 20,81+3,42

рер

ЛРЕР

юс25

ДЫОС25 И)С50 д1ЙС50

5.09 +0,47 -72,8475,48 -

4,42 +0,39 ;63,ЗЭТ4,74

4.68 +0,33 X 66,20+5,29 X

3,60 +0,31 51,6174,36

1,74 +0,26 1^,5353*39

3,10 +0,28 51,74+4,11

0.81 +0,26 - 0.95 +0,20 13,34+2,35 - 18,26+3»32

2,26 тС.^6 - 1.93 +0,30 43,31+5,68 - 38,63+3,15

1.35 +0,27 -17,81+2,75

3,18 +0,35 -

51,9654,55

1,14 +0,24 - 1,09 +0,19 1?,58+2,81 - 16,2(52,45

ШС

75

0,78 +0,19 -11,66+3,1? X

0.96 +0,11 -3$,92+3,0? -

0.39 +0,09 -12,57+2,04 X

1.06 +0,15 22,1171,49

0,85 +0,06 34,13+2,98

0.48 +0,07 19,27+2,08

2,70 +0,33 -43,76+4,49 -

1,67 То,27 -15,26+2,51 -

1,63 +0,26 -32,0174,55 -

0,81 +0,10 X 18,56+2,81 X

0.79 +0,15 -33,29+2,20 -

0,13 +0,05 X 4,87 +1,77 X

2,05 +0,26 33,67+3,99

1,46 +0,17 16,62+1,61

1,80 +0,31 34,24+4,78

0,54 +0,06 9,79 +1,84

0,76 +0,14 35,1552,09

0.27 +0,03 10,07+1,27

1,95 ¿0,23 -63,59+4,79 X

0,38 +0,06 -10,49+1,98 -

4,58 +0,39 X 65,38+5,16 X

0,86 +0,20 -13,65+2,69 -

2.86 +0,32 О 4^,07+3,74 X

0.85 То,14 -12,30+2,17 -

1.46 +0,16 -26,86+3,58 -

0,45 +0,10 -9,20 +1,80 -

0,79 +0,07 X 30,87+2,22 X

0,30 +0,04 О 9,55 +1,73 -

лонное

I,45 +0,25 48,85+4,09

0,36 +0,09

II,05+2,15

3,51 +0,34 49,86+4,91

0,78 +0,16 13,96+2,91

2,12 +0,30 30,9873,68

0,63 +0,11 9,99 71,16

1,09 +0,19 21,9873,47

0,34 +0,07 7,24 71,92

0,59 +0,05 24,10+2,06

0,19 +0,04 6,31 71,53

X I

х> /Л о

О VI

о »л

Л

•о

/А О

н о я

5=1

а> »

€ 3)

-N3

I

Знак перед показателем характеризует его прирост после ингаляции стандартной дозы 8->-эдре-

номиметика. Пшрост кэкдого из показателей >15% - полностью обратимая бронхиальная обструкция, 10 - 14,9/Г - чэстичяо обрэтимвя, <10% - необратимая бронхообструкция. р - достоверность различия между данными основной и контрольной группы после курса лечения.

Таблица

Динамика показателей гемостаза у больных ХОЗЛ на фоне БЛОК в традиционной терапии.

Гвушщ.

показа гели?

до лечения

Основвэя

Р1

после I сеан сэ БЛОК

„Основная__

_ после 10 сеан_ *>2 са шга_ ~з

_Контрольная.____, Единицы

_ после трэд. п измере-лечения у5 ния

Ц*"_

АВР 64,37+1,73 О

АЧТВ 42,43+0,44 00

ПГИ 113,1+1,01 -

ТВ 29,23+0,18 X

Фг 258,4+2,80 : XX

Фз 220,4*5,95 -

РШ 0,33 ¿0,008 -

Пг 169,2+4,50 -

а^Т 3,02 +0,15 -

^МГ 4,52 +0,13 -

а

70,32 +2,55 43,83 +0,60 111,55+0,94 29,99 +0,29 241,99+5,21 210,45+8,21 0,346 +0,096 177,29+6,20 3,330 +0,16 4,380 +0,17

- 74,82 +1,70 XXX XX 45,09 +0,59 XXX О 113,92+1,04 -X 30,85 +0,25 XXX О 228,12+5,55 XXX О 192,61+8,20 XX X 0,316 +0,01 -

- 166,87+5,94 -

- 3,030 +0,13 -XX 3,630 +0,125 XXX

XX 66,58 +2,08

- 44,25 +1,20

- 116,14+1,57 X 30,06 +0,30 XX 257,65+6,81 X 213,24+6,19

- 0,330 +0,014

- 183,06+11,97 X 2,650 +0,10 О 4,010+0,156

сек сек

X сек

- ¡иг/Я

- 1ЫИН

I

- I

- ¡мкг/мл О ¡мг/мл X |мг/мл

Достоверности различия О - 0,05<р<0,1 X - р<0,05 XX - р$0,005 XXX - р50,001

Р1 р2

ос I

-между исходными данными и после I сеанса БЛОК; -между данными после I и 10 сеансов ВЛОК; -между исходными данными и после 10 сеанса ВЛОК; -между основной и контрольной группами после лечения; -между исходными данными и после традиционного лечения.

Р

Р

Р

БРОНХИАЛЬНАЯ ACTUA

АЧТВ АВР ТВ Фг «8 atAT а?МГ ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ сея сок сак иг/% та мг/шл мг/мл

56- 72-+37-"4¿í- 320- б7£ в 54- 70- 36- 400- 300- 6,í¿ к 52- 68- 35- 380- 280- а 50- 66- 34- 36(£ 260- 5,0- л 48- 64- 33- 340- 240- 4,¿ а 46- 62- 32- 320- 220- 4,044- 601 31- 300^ 200- 3,¿ т 42-58- 30- 280- Í80- 3,(£ а 40-' 29- 260- 160- 2,53 38- 54- 28- 240- 140- 2,0- s 36- 52- 27- 220- 120- 1,5- в 34- 50- 26- 200- 100- I,C¿ 32- 48-" 25- 180- 8СЬ 0,5^

1—1 ЮСЛЕ X СЕАНСА ПОСЛЕ 10 ' ДО ПОСЛЕ I СЕАНСА ПОСЛЕ 10 ВЛОК СЕАНСА ВЛОК ВЛОК СЕАНСА ВЛОК

РИС.3. Динаннкв показателей гавостава у больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой

за фоне ВЛОК в зависимости от их исходного значения/(норма, повышен, снижен).

к»

VO

Таблице 5.

Динамика показателей КЩС крови больных бронхиальной астмой на фоне БЛОК и

традиционной терапии, _

Готппи Основная Ооновная Контрольная

показа ДО лечения те ли: НЬ « ' _ иосле 1 сеанса Р1 ВЛОЙ :-• 11+ гъ Р2 1ШЛе 11) <5ййн са ВЛОК Рз ?4 иосле тредиц лечения 11+ ^ Ъ

ВЕНОЗНАЯ КРОВЬ

РН 7,302+0,010 X 7,340+0,014 0 7,369+0,009 : XXX X 7,326+0,018 -

рсо2 42,48+1,41 0 38,83+1,61 - 38,56+1,11 X X 42,11+1,23 -

ВЕ ■ -4,026+0,85 - -3,12 +0$87 - -1,96 +0,75 0 0 -3,82 10,82 -

20,95+0,58 - 21,63+0,66 - 22,46+0,63 0 0 20,90+0,64 -

тсо2 21,60+0,53 - 22,08+0,80 - 23,35+0,73 0 - 22,21+0,63 -

Р0? 74,06+2,11 0 79,4512,51 - 81,28±1,90 X X 76,6311,33 -

АРТЕРИАЛИЗИРОВАННАЯ КЮВЬ

рн 7,410+0,008 - 7,410+0,013 - 7,420+0^012 - - 7,40310,013 -

РС02 38,88+1,07 0 36,22+1,05 - • 35,3310,92 X - 34,09+0,83 X

ВЕ- - -1,035+0,68 - -1,050+0,64 - -0,620+0,78 - - -2,03+0,68 - .

£В 22,83+0,64 - 23,21+0,49 - 23,56+0,66 - X 21,74+0,51 -

тсо2 24,10+0,66 24,37+0,66 - 24,6510,68 - X 22,7610,50 0

рО^ 82,61+1,68 - 84,63+2,00 X 91,3412,18 XX XX 82,2211,58 -

дЭВО» давТСС 6,20 +1,16 - 7,81 +1,16 - 9,89 10,86 X 0 7,71 ±0,93 -

>22,98+0,64 - 2,96 +0,47 - 2,17 +0,48 - - 1,93 ±0,29 -

О - 0,05<р*0,1 X - р$0,05 XX - р<0,005 XXX - р*0,001.

Достоверности различия: ок. таблицу 4.

$в тсо2 вк

ивкв/л

ВЕНОЗНАЯ КРОВЬ

АРТЕРШИЗИРОВАННАЯ КРОВЬ

30- в +4,8-

- к —

28- а +3,2-

- л

26- а +1,6-

24- т £

- в

22- -1,6-

- ж

20- в

18- -4,83

16- г5,4-

ДО ПОСЛЕ I ПОСЛЕ 10 ДО ПОСЛЕ I ПОСЛЕ 10 СЕАНСА СЕАНСА БЛОК СЕАНСА СЕАНСА БЛОК ВЛОК ВЛОК

РН • • «

7,527,487,44-7,40^ 7,36-7;32-7,287,24-

РС02

ии рт от +++

585450464238- ' 3430-

. . . . - »V»'-

* -г

ДО ПОСЛЕ I ПОСЛЕ 10 . '- СЕАНСА . ..СЕАНСА ВЛОК ВЛОК

ДО

ПОСЛЕ I

СЕАНСА

ВЛОК

ПОСЛЕ 10 СЕАНСА ВЛОН

Рио.4. Динамика показателей КШС крови в зависимости от их исходного значения (норма, повышен, снижен) у больных 1033 на фоне лечения ВЛОК.

Наши данные показывают, что, как при гипер-, так и при гипокоагуляции, БЛОК приводит к коррекции имеющихся изменений (рисунок 3). При нормальных исходных показателях гемостаза он оказывает минимальный гипокоэгулирующий эффект. Обнаруженное нами отсутствие изменений плазминогена свидетельствует, что активация фибринолиза у этих больных на фоне БЛОК идет по яеферментативному пути. Это обусловлено наличием заблокированных форм активаторов плазминогена за счет исходного увеличения содержания ельф^-мокроглобулине. Низкий уровень ПДФ подтверждает эю предположение.

Установленное нами на фоне лазеротерапии удлинение ДВР у больных с исходной гиперкоагуляцией свидетельствует об увеличении содержания эндогенного гепарина, антитромбина III и снижении агрегации тромбоцитов.

Применение БЛОК приводит к достоверному увеличению содержания альфа^-антитрипсина и устранению его вторичного дефицита с одновременным снижением до нормы уровня альфа^-макрог-лобулмнэ. Это является следствием как снижения активности воспалительного процесса, так и результатом отимуляции синтеза альфа^антитрипсина печенью иод влиянием лазеротерапии.

Феномен"вторичного обострения" и гиперкоагуляция, наблюдающаяся при этом, возникали, по нашим данным, значительно реже. Мы полегаем, что это служит подтверждением дозозависимого характера действия БЛОК на гемостаз.

Т.о, каши клинические исследования подтверждают теоретическое предположение в экспериментальные данные о том, что ВЛОК обладает регулирующим влиянием на систему гемостааа.

Что касаэтся КЩС, то у больных хроническим бронхитом,

Н8бЛЮД862СЯ ЛИШЬ 50НД8НЦИЯ К уВвЛИЧвНИВ КИСЛОТНОСТИ 39Н03-

ной крова. У больных бронхиальной астиой (таблица 5) БЛОК приводит к коррекции исходного вцидоза венозной крови га счет увеличения уровня карбонатного буфера и устранения дефицита оснований. Б артериальной крови, при отсутствии исходных изменений, на фона БЛОК увеличивается содерзание стандартного бикарбонате. И в венозной, и в артериальной крови одновременно наблюдаетоя улучшение газового состава: увеличивается р02 и уменьшается рС02, увеличивается артерио-^ венозная разница по кислороду.

На первый взгляд, имеется нозологическое различна влияния БЛОК на КЩС крови. Однако, более тщательный анализ показывает, что оно обусловлено разной частотой встрачааности ино-гообраэных нарушений КЩС. Раздельный анализ динамики этих показателей в зависимости от их исходного значения установил, что БЛОК всегда приводит к нормализации ииавцихся изменений, независимо от их направленности (рисунок 4). При отсутствии исходных сдвигов в НДС,БЛОК существенного влияния не оказывает. Т.о, БЛОК приводит к коррекции наруиений КЩС крови независимо от нозологической форыы.

Среди прочих показателей КНР, динамика которых выявляется узе после I процедуры БЛОК наиболее информативны изменения кислотности венозной-крови, сдвига буферных оснований и общей углекиолоты. Их динамика, квк правило, совпадает о динамикой показателей ФВД и также как вни может быть критериеи Оценки едзгсвотшмли применяемой дозы БЛОК.

Для. сцинтиграфической картины обострения Х02Л характерны очаговые дефекты включения радиофарьпрепарата, неравномерность

перфузии на единицу легочного объеме, снижение её в прикорневых зонах и увеличение в верхних и никних отделах легких. БЛОК приводит к уменьшению Пв/н : спрове- 1,108+0,037 -

0.952.0,035 ; слева- 1,066+0,044 - 0,944+0,042. Слевв он достигает нормы. Это свидетельствует о снижении давления в с системе легочной артерии и об улучшении сократительной способности миокарда правого желудочка (Ходжибеков 1..Х.1986, каеКа Н.е* оЛ- 1983).

ВЫВОДЫ

1. Комплексное лечение, вклюнающее внутривенное лазерное облучение крови (БЛОК), повышает эффективность проводимой терапии, ускоряет сроки наступления ремиссии, позволяет сократить длительность антибактериальной терапии и снизить потребность в глюкокортикоидах и бронхолитиках

у больных ХОЗЛ.

2. У больных ХОЗЛ, по сравнению с традиционной терапией, комплексное лечение с применением БЛОК способствует лучшему- восстановлению бронхиальной проходимости и чувствительности бронхиального дерева к симпэтомиметикам, существенно активирует дренажную функцию бронхов.

3. При комплексном лечении, включающем внутривенную лазеротерапию, происходит более выраженная коррекция нарушений гемостаза и кислотно-щелочного состояния крови больных ХОЗЛ, чем при их общепринятом лечении. При исходном дефицита альфа^-антитрипсина ВЛОК восстанавливает его нормальный уровень.

4. Применение ВЛОК в комплексе лечебных мероприятий у больных с ХОЗЛ способствует восстановлению регионарных распре-

делительных функций легких, благотворно влияет не легочную микроциркуляцию и в большей степени, чей традиционное лечение, снижает давление в малок круге кровообращения.

5. Наибольшая эффективность лечения методом ВЛОК выявлена у больных ХОЗЛ с необратимой и частично обратимой бронхиальной обструкцией II и III степени.

6. Целесообразность сочетанного применения ВЛОК и глюкокорти-хоидов у больных бронхиальной астмой, во многом определяется сроками назначения последних. Только при базисной / кортикостероидной терапии, начатой не позднее 3-х дней

до лазеротерапии, присоодиноние ВЛОК к комплексу лечебных мероприятий дает наибольшее улучшение клинико-функ-ционального состояния.

?. У больных, ив получающих глюкокортикоиды, имеется прямая зависимость эффективности применения ВЛОК от степени нарушения бронхиальной проходимости.

8. Применение у больных с ХОЗЛ стандартной однократной дозы ВЛОК в 0,5 »Дх/мл циркулирующей крови позволяет существенно уменьшить частоту возникновения феномена "вторичного обострения".

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Рекомендуется включение ВЛОК в комплексное лечение больных ХОЗЛ.

■2. Наиболее аффективно применение ВЛОК у больных со II и III степень» бронхиальной обструкции.

3. Критерием эффективности и адекватности применяемой дозы ВЛОК является положительная динамика спирографичаских показателей (ХЕЛ, ФХЕЛ, пиковая скорость выдоха) и пока-

- -

88телей КП£ венозной крови (кислотность, сдвиг буферных оснований, общая углекислота) после 1-2 процедуры.

4» Оптимальная длительность курсе БЛОК составляет: у больных а I степеньd бронхиальной обструкции - не более 6 сеансов, оо Ilse менее б оееноов и о III.степенью - не менее 10 сеаноов. У больных о полностью обратимой бронхиальной обструкцией использование БЛОК преимуществ перед традиционной терапией не имеет.

5. 7 больных-не фоне глюкокортикоядво! терапии применение JBJ0K деет выраженный эффект. У больных, ранее не получаввих кортикос-тероиды, проведение БЛОК целесообразно отложить на 3-4 дня пооле начала гормональной терапии.

Одновременное вачгло лазерной я глвклкортиковдной терапии у таких больных не дэеу возможность в полной мере реализовать действие БЛОК.

6. С целью стандартизации поглощенной дозы анергии да верного излучения при БЛОК рекомендуется пересчитывать её на I мл циркулирующей крови больного.

?. Для предотвращения феномена "вторичного обострения" 108Л при |ЮК рекомендуется иопольаовать однократную дозу анергии «верного и »лучения в 0,5 мДж/нл (2-3 Хж) я курсовую- от 3 до 5 мДж/мл (20-30 Дж).

ПУБЛИКАЦИИ ПО TEKS ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение лазеротерапии при 1031.//Советская медицина, I99H -fc ¿.-OTpÄ-JS//

2. Влияяие внутриоооудистого лазерного облучевяя крови на гемоотаа вольных 1031. //"Новое s лазерной медицине я хирургии. Тваиоы неждун.конференции. Москве.-1990.-стр.292 (соав.И.И.Сивков, А.В.Свищев)

3. Влияние внутриоосудиотого лагерного облучения крови не содержание вльфэ1-вягибнторэ вротеаэ у больных 1081. //Мат.Воес.науч.конф. молодых ученых и специалистов, посвященной 60-летию А$ербвВдхан-ского медицинокого ун-те км.Н. Нариманове.Беку.-1991,-отр. 18 (ооав.А.В.Санщев, И.А.Иванове)

4. Влияние янутривооудиотого л а верного облучения крови на легочный -капналярный кровоток пря X03I. //Актуальные вопрооы наварной мвдицины. .Тв8иоы Всео.коЕф. Москва.-1991.-стр.63 (соав.О.Д.Нуле-иова) - . -

5. К вопросу о возможностях пульмонсцитиграфии при внутрисосудистом'

лазерном облучении крови.//Те8.московской гор.ковф.врачей рентгенологов-раДиологов; Xll-I99ïr.// (соав.Ы.П.Рубин, О.Д.Кулевове). Сдана в печать.