Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Применение усовершенствованных технологий изготовления зубных протезов с целью повышения эффективности оказываемой ортопедической стоматологической помощи больным с заболеванием органов пищеварения в условиях ЦРБ

л

АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО «СТОМАТОЛОГИЯ»

ЗРИМЕНЕНИЕ УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ С ЦЕЛЬЮ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОКАЗЫВАЕМОЙ )РТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ТАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ЦРБ.

На правах рукописи

БРЯНЦЕВА Ирина Анатольевна

14.00.21 — Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1994 г.

Работа выполнена на базе Центральной районной ёольШцЫ Тамалинского района Пензенской области, экспериментальные исследования и технологические разработки проведены на базе лаборатории технологии зубных протезов ЦНИЛа Львовского медицинского институ та, расчетные показатели выполнены в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии.

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Э, Я. Варес, доктор медицинских наук профессор А. В. Алимскнй.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор X. А. Каламкаров, кандидат медицинских наук Э. Т. Болотникова.

Ведущее учреждение: Тверской государственный медицинский

институт.

Защита состоится «_»_'1994 г, в часов

на заседании Специализированного совета (Д. 169.05.01) при Акционерном обществе «Стоматология».

Автореферат разослан «_»_ 1994 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИС Минздрава РФ по адресу: 119840, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, 16.

Ученый секретарь Специализированного совета

доктор медицинских наук И. А. БЫКОВА

Тип. «Пензенская правда». Заказ 1512. Тираж 200.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. В последние десятилетия наблюдается тенденция к учащению заболеваний желудочно-кишечного тракта. Заболеваниями желчевыводящих путей страдают 92,2 человека на 1000 населения (И.Т.Абасов и соавт., 1983); язвенная болезнь встречается до 18 случаев на 1000 населения (И. Т. Аба-сов, О. С. Радбиль, 1980, Е. С. Рысс, 1987). Хронический гастрит составляет около 35% всех заболеваний желудка (В. X. Василенко, А. Л. Гребенев, 19S7). Такая же тенденция отмечается п Западной Европе и США, где, по расчетным данным, каждый десятый взрослый житель может в течение жизни заболеть язвенной болезнью (Demling L., 1970, Grossman М. D. 1981). Ежегодно 182 человека па 10000 жителей находятся на стационарным лечении по поводу заболеваний органов пищеварения (Kurata, 1984).

Вместе с тем общеизвестно, что:

— полость рта является начальным участком пищеварительной системы и по образному выражению И. П. Павлова (1930) «настраивает» функциональную деятельность нижележащих органов и систем;

— преждевременная утрата зубов и соответственно нарушение функции жевания нередко является основной причиной, а зачастую одним из факторов в сумме причин заболеваний нижележащих отделов пищеварительной системы (А. И. Замурейко, 1977, М. Д. Ющенко, 1986,1987; А. И. Рыбаков, Л. Н. Челидзе, 1976, 1990 и др.);

— своевременное восстановление функции жевания обеспечивает большее измельчение (дробление) пищи, что увеличивает поверхность пищевого комка и, таким образом, «доступ» к нему ферментов и секретов полости рта и желудка. Последнее обстоятельство улучшает процесс химического расщепления энергетического и строительного материала, поступающего с пищей (В. А. Полянцев, 1989, Я. Д. Витебский, 1991).

В литературе опубликованы убедительные данные, свидетельствующие, что восстановление функции жевания путем протезирования снижает сократительную (механическую) и нормализует секреторную деятельность желудка (Н. И. Агапов, Г. М. Бляхер, 1936; Т. Ф, Подвалынокова, 1958, Г. Б. Шилова, 1980; М. Д. Ющенко, 1986, С. В. Дмитриенко, 1991).

В ши роко доступ пойл итературе мыпенашли об етоятел ьн ы х работ, в которых было бы показало, как наиболее рационально организовать восстановление преждевременно утраченной функции жевания у лиц, находящихся на лечении в условиях стационара по поводу заболеваний органов пищеварения и, таким образом, превратить ортопедическую стоматологическую помощь в непосредственный лечебный фактор.

Значимость решения этой проблемы обусловлена эффектом более быстрого лечения, а следовательно, и экономическими аспектами профилактики желудочно-кишечных заболеваний (М. А. Икрамова, 1976, Г. И.Дорофеев, 1984).

Исходя из сказанного, тема настоящего исследования была определена как актуальная.

Цель работы. Предложить рациональную систему организации и усовершенствованную технологию изготовления зубных протезов для лиц с заболеванием органов пищеварительной системы, находящихся на стационарном лечении в условиях Центральной районной больницы.

Под усовершенствованной технологией следует понимать исключение дополнительных травмирующих факторов, снижение себестоимости и улучшение качества зубных протезов при условии повышения производительности труда врачей и зубных техников.

Задачи работы. Для достижения цели необходимо было:

1. Определить нуждаемость в ортопедической стоматологической помощи больных соматических отделений на примере Та-малинской ЦРБ.

2. Разработать и применить усовершенствованную технологию изготовления зубных протезов для больных, находящихся в условиях стационара по поводу заболеваний органов пищеварения.

3. Оценить эффективность лечебных мероприятий, направленных на устранение некоторых заболеваний органов пищеварительной системы у сельских жителей после восстановления функции жевания в процессе лечения в условиях стационара.

Научная новизна работы. В процессе исполнения диссертации:

— определена нуждаемость!! ортопедической стоматологической помощи лиц, находящихся на стационарном лечении в ЦРБ;

— доказано, что эффективность лечебных мероприятий больным с заболеванием органов пищеварения, проводимых в условиях стационара ЦРБ, возрастает в случае, когда в процессе лечения восстанавливается утраченная функция жевания;

— разработаны новые и усовершенствованные методы изготовления зубных протезов, позволяющие улучшить их качество при условии снижения себестоимости и повышении производительности труда врачей и зубных техников;

— предлагается новая форма организации и оказания ортопедической стоматологической помощи больным, находящимся на стационарном лечении в условиях ЦРБ.

Практическая значимость работы. Показано, что нарушение акта жевания пищи является одним из факторов, вызывающих нарушение функциональной деятельности органов пищеварительной системы.

Доказано, что восстановление функции жевания путем изготовления зубных протезов у больных с заболеванием органов пищеварения повышает эффективность стационарного лечения.

Предложенная форма организации преждевременно утраченной функции жевания у лиц, находящихся па лечении в условиях стационара Центральной районной больницы, позволяет рассматривать ортопедическую стоматологическую помощь как часть комплексного лечения больных с соматической патологией, а поэтому следует считать целесообразным включение врача-стоматолога ортопеда в систему оздоровительных мероприятий, проводимых врачами других специальностей и рассматривать восстановление функции жевания как лечебный фактор с психологических, функциональных, эстетических и социальных позиций.

Апробация работы. Результаты работы доложены на медицинских конференциях Тамалинской ЦРБ (1989, 1990, 1991, 1992 гг.); на конференции стоматологов г. Свердловска (1991); на выездной коллегии Пензенского облздравотдела (1992).

Диссертационная работа апробировала па объединенной научной конференции отделов ортопедической стоматологии и социальных исследований ЦНИИС17мая 1993 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликована 1 печатная работа (статья). Материалы диссертации опубликованы в 2 монографиях.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, S глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстрационный материал представлен 36 рисунками и 11 таблицами. Указатель литературы содержит 227 источников, из них: 170 отечественных и 55 иностранных.

Положения, иыноспмыс на защиту.

1. Восстановление утраченной жевательной эффективности следует рассматривать как действенный лечебный фактор в системе комплексного лечения больных с заболеванием органов пищеварения в условиях стационара.

2. В условиях стационара ЦРБ целесообразно внедрить усовершенствованную технологию изготовления зубных протезов, позволяющую обеспечить улучшение качества протезов, снижение себестоимости и повышение производительности труда врача и зубного техника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе дан анализ опубликованных в литературе данных, свидетельствующих о том, что за последнее десятилетие, несмотря на проводимые профилактические мероприятия, преждевременная утрата зубов не только не уменьшается, но даже возрастает (А. Н. Пак, 1991; В, В. Маргвелашвили, 1991; А. К. Глейзнис, 1991; А. В. Бажан, 1991 и др.) и приобретает характер социально-прогрессирующего явления, связанного с уменьшением функциональной нагрузки на зубы (В. К. Леонтьев, 1986; Э. Я. Варес, 1991). Следствием сказанного является увеличение динамической нуждаемости населения в зубных протезах (А. В. Павленко, 1981, Э. С. Садиков, 1991). Протезы изготавливаются не более 7% из числа лиц, которые в них нуждаются*.

На основании клинических наблюдений и научных исследований, представленных в обзоре литературы, следует считать

Медицинская газета, 29 июня 1990 г.

общепризнанным взаимосвязь и взаимообусловленность нарушения функциональной деятельности зубочелюстной системы и заболеваний органов пищеварения (Г. В. Банчснко, 1984; М. Д. Ющенко, 1987; А. И. Рыбаков, Л. Н. Челидзе, 1990).

В процессе изучения литературы сделан вывод, что при лечении больных в условиях стационара по поводу заболеваний органов пищеварения зубное протезирование не включено в комплексное лечение и профилактику соматических больных.

На основании анализа данных, опубликованных в специальной литературе, приведена критическая оценка технологии изготовления съемных пластиночных протезов методом компрессионного прессования и несъемных паяных мостовидных протезов.

Во второй главе для выявления целесообразности организации ортопедической стоматологической помощи больным, находящимся на стационарном лечении в различных отделениях Тамалинской ЦРБ, дана оценка зубочелюстной системы у 1580 человек. Больные были разделены на две группы: 1-ю группу составили 760 больных, которые находились па стационарном лечении в 1988—1989 гг. Состояние зубочелюстной системы изучали по историям болезни, амбулаторным картам, часть больных приглашали для осмотра в больницу. 2-ю группу составили 820 больных, находящихся на стационарном лечении в различных отделениях ЦРБ в 1990-1991 гг. Обследование полости рта проводили непосредственно в палатах (в стационарных условиях), использовали метод визуального, пальпаторного и инструментального обследования.

Основное отличие больных 2-й группы от больных 1-й группы заключалось в том, что в процессе стационарного лечения больным с заболеванием органов пищеварения оказывали ортопедическую помощь. Были отобраны больные с потерей жевательной эффективности 60% и более. По группам заболеваний больных разделили на 4 подгруппы: с заболеванием органов пищеварительной системы, с заболеванием сердечно-сосудистой системы, с заболеванием органов дыхания и подгруппа больных с другими заболеваниями органов и систем.

Результаты обследования заносили в «Карты осмотра полости рта», разработанные в ЦНИИС и утвержденные как единая форма (1964), и в специально разработанную карту, отражающую название отделения, в которое госпитализирован больной, но-

мер истории болезни, диагноз основного заболевания, стоматологический статус больного и ряд других данных.

В результате проведенного обследования установлено, что нуждаемость в протезировании в 1-й группе больных составила 86,9%, во 2-й группе - 88,5%.

Из числа обследованных 1-й группы с заболеванием органов пищеварения было 420 человек, из них 370 человек (88,09%) нуждались в изготовлении зубных протезов. Из числа обследованных 2-й группы с заболеванием органов пищеварения было 455 человек, из них 412 человек (90,54%) нуждались в протезировании.

• Анализ'приведеппых цифр показал, что у лиц сзаболеванием органов пищеварения состояние зубочелюстной системы с позиции потери жевательной эффективности наиболее неудовлетворительное. Доказательством этому явилась и нуждаемость в различных видах зубных протезов у этого контингента больных. Нуждаемость в съемных пластиночных протезах лиц различных групп заболеваний представлена на диаграммах (рис. 1 и 2).

%

90 -60 -

12 3 4 группа заболеваний

Рис. 1.Нуждаемость в съемных пластиночных протезах у больных с соматическими заболеваниями (1-я группа).

1-е заболеваниями органов пищеварительной системы;

2-е заболеваниями сердечно-сосудистой системы;

3-е заболеваниями органон дыхания; 4 — с другими

заболеваниями органов и систем.

Нуждаемость в полных съемных протезах улиц с заболеванием органов пищеварении в 1-й группе составила 40,27%, что значительно больше по сравнению с лицами из других групп заболеваний.

Во 2-й группе больных с заболеваниями органов пищеварения в полных съемных протезах нуждались 164человека (39,8%), в частичных съемных и несъемных протезах 131 человек (31,79%) и в несъемных 117 человек (28,39%).

90

80 Н 70

60 50

40 Н 30 20 -10 -

С

'.'Ж'й

¡«щ»

К »V

1 2 3 группа заболеваний

Рис. 2. Нуждаемость в съемных пластиночных протезах у больных с соматическими заболеваниями (2-я группа).

1-е заболеванием органов пшцеварптелыюм системы;

2 — с заболеванием органов сердечно-сосудистой системы; ,

3-е заболеванием органов дыхания; 4 — с другими заболеваниями органон и систем.

В ходе исследования нами было изучено качество имеющихся у больных протезов. Более половины съемных пластиночных протезов требовали замены в силу конструктивных недостатков и функциональной непригодности.

Анализ полученных результатов выявил, что у всех исследуемых доминируют упрощенные конструкции съемных зубных протезов — 99,9± 0,1%. Данные опроса показали, что более половины больных (52,4± 3,12%) отмечали частые поломки (2 и более раз) зубных протезов.

Часть главы посвящена организации работы врача ортопеда и зубного техника в условиях ЦРБ с целью оказания ортопедической помощи больным, находящимся в условиях стационара.

Показано, что в условиях стационара имеются широкие возможности для проведения планового зубопротезирования соматическим больным. Приводится ряд предложений по повышению производительности труда врача-ортопеда. Дастся характеристика приспособлений для оказания ортопедической помощи больным, нуждающимся по состоянию здоровья в постельном режиме.

В третьей главе изложены усовершенствованные нами этапы изготовления зубных протезов.

Наиболее существенные из них следующие:

1) получение двойных комбинированных компрессионных оттисков (ДККО), что позволяет снизить их себестоимость, а главное, получить высокоточные модели, используя доступные оттискные массы отечественного производства;

2) получение частичных и полных двусторонних двойных комбинированных компрессионных оттисков (ДДККО), что позволяет получить оттиски одновременно с верхней и нижней челюстей;

3) отливка и загипсовка моделей с условием «памяти», что позволяет многократно извлекать модели для проведения различных манипуляций и устанавливать их снова, не нарушая плоскостное взаимоотношение и, в конечном итоге, передавать готовые зубные протезы врачу на сохраненной первичной модели. Технология позволяет ликвидировать промежуточные примерочные клинические этапы и не превращать пациента в «контрольную модель» при проведении проверок;

4) предлагается способ дублирования моделей с одновременным устранением ретенционных участков в пределах «протезного ложа», основанный на свойстве деформации термопластических материалов. Способ позволяет исключить ряд технологических ошибок, а также число «проверочных коррекциоиных» посещений пациента.

В главе описываются новые оттискные ложки для получения ДДККО, окюподатор с горизонтально изменяемой плоскостью фиксации гипсовых моделей, параллелометр, построенный на принципе скользящей плоскости, специальные столики для установления и изучения моделей, дублирующий пресс.

При получении ДДККО, помимо степса, предлагается использовать разработанную при нашем участии ароматизированную термопластическую оттискную массу «Атом».

К четвертой и пятой главах излагаются основные этапы изготовления частичных и полных съемных протезов в два посещения. Описывается аппаратура, разработанная для формования акриловых пластмасс методом литьевого прессования и рекомендации по ее использованию. Излагается методика работы с шприц-кюветой. В качестве примера детально описывается процесс изготовления полных съемных протезов. Этапы излагаются в общепринятой (клинической и технологической) последовательности и при этом, исходя из собственного опыта, даются практическая оценка и рекомендации автора.

Для изготовления зубных протезов по усовершенствованной, с участием автора технологии, в ортопедическом отделении используется специальная аппаратура, и в указанных главах приведено ее описание.

В шестой главе изложена технология изготовления несъемных цельнолитых мостовидных протезов, включающая усовершенствованные манипуляциоппые действия врача и техника практически на всех технологических этапах. При этом изложена методика получения заготовок металлических основ протезов из пленкообразующих покрытий: испаряемых и полимери-зуемых.

При получении заготовок цельнолитых конструкций зубных протезов мы предлагаем поверхность гипсовой модели изолировать гидрофильным лаком («Гифил») и моделировочиой гидрофильной пастой («Гифип»),

Использование пленкообразующих покрытий дает возможность получать заготовки металлической основы практически всех видов зубных протезов в любой зуботехнической лаборатории и даже в кабинете врача при отсутствии зубного техника.

Гарантийное сохранение форм заготовок позволяет пересылать их на значительное расстояние в централизованные, по-современному оборудованные производства. Это открывает перспективу изготовления высококачественных протезов современных конструкций для населения, проживающего в отдаленных районах.

При экономической оценке данной технологии различали время, предусмотренное технологическим процессом, и время, затрачиваемое специалистом. Суммарная продолжительность

технологического процесса изготовления металлической основы цельнолитой полной коронки три рабочих дня (60 ч), а зубной техник затрачивает на эту операцию около 110 мин. Таким образом, при изготовлении одной полной металлической литой коронки из хромкобальтового сплава техник экономит по сравнению с утвержденной нормой времени — 54 мин.

Благодаря усовершенствованной технологии повышается производительность труда зубного техника и снижается себестоимость зубных протезов.

В седьмой главе приведены данные клинических наблюдений за больными, которым в процессе стационарного лечения были изготовлены протезы но усовершенствованной технологии.

Для объективной оценки лечения больных с заболеванием органов пищеварения нами был проведен анализ эффективности жевания у больных, которым были изготовлены полные и частичные съемные пластиночные протезы.

Эффективность жевания исследовалась по методике И. С. Рубипова (1964).

С целью определения положительной роли зубного протезирования при лечении больных с заболеванием органов пищеварения мы провели анализ историй болезни и амбулаторно-по-л и клинической документации 200 больных, которым в процессе стационарного лечения была восстановлена функция жевания (2-я группа). Контрольную группу составили больные 1-й группы, которые также лечились в стационаре по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта, но которым не была оказана ортопедическая помощь.

Больные 2-й группы были уравнены с больными 1-й группы по следующим признакам: пол, возраст, место жительства, по оказанию медицинской помощи одним и тем же лечебным учреждением и по потере жевательной эффективности.

В качестве результирующих признаков были выбраны следующие показатели состояния здоровья:

— кратность обострений основного хронического заболевания;

— продолжительность обострений основного хронического заболевания;

— кратность госпитализаций по поводу основного заболевания;

— продолжительность госпитализаций по поводу основного заболевания;

— кратность обращении за медицинской помощью по поводу основного заболевания.

Наряду с этими показателями нами были изучены субъективная оценка собственного здоровья и ее мотивировка, определен уровень санитарно-гигиенической грамотности исследуемого контингента: знание основ этиологии и патогенеза имеющихся у них хронических заболеваний. Для получения этих данных была разработана специальная анкета. Анкета содержала вопросы 3 типов: «дихотомические», требующие ответа «да» или «пет»; «закрытые», в которых указаны возможные варианты ответов и необходимо лишь выбрать один из них; «открытые», которые предполагали самостоятельные ответы. В анкете были поставлены конкретные вопросы, касающиеся состояния здоровья, динамики потери зубов, зависимости между преждевременной утратой зубов и заболеванием органов пищеварения и т. д.

Всего анкетированием было охвачено 114 больных с заболеванием органов пищеварения, которым в процессе лечения в стационаре была оказана ортопедическая помощь.

В результате проведенного анализа установлено:

1. По данным жевательных проб по Рубинову функциональный оптиму жевательного аппарата устанавливается в течение 10 суток после протезирования. Так, у больных, которым были изготовлены частичные' съемные протезы, через 10 суток после сдачи протеза эффективность жевания равнялась 83,2± 6,82% за 25,3±3,4 сек., через 30 суток она заметно возросла и равнялась 91,4± 5,1% за20,4± 1,3 сек. У больных, которым были изготовлены полные съемные протезы, спустя 30 суток эффективность жевания составила 86,2± 6,29% за 18,0± 2,45 сек.

2. Больные 1-й группы, нуждающиеся в протезировании, и больные 2-й группы, которым ортопедическая помощь была оказана в процессе лечения их в стационаре, имели значительные различия как по наличию, так и по частоте обострений основного хронического заболевания.

Из данных, приведенных в табл. 1, видно, что наибольшее число больных, не имевших обострений основного заболевания, было во 2-й группе больных. Среди больных 1-й группы, нуждающихся в протезировании, таких больных меньше. Число лиц, наиболее часто обращавшихся за медицинской помощью но поводу основного заболевания (более 3 раз в год), больше среди больных 1-й группы.

и

Таблица 1

Распределение лиц исследуемых групп по длительности обострения (число дней в году) основного заболевания (в % к итогу).

Длительность обострений, дни Число больных, страдающих |

язвенной болезнью 1-я группа хроническим гастритом 1-я группа язвенной болезнью 2-я группа хроническим 1 гастритом 1 2-я группа |

0 9,3 8,1 32,6 18,3

1-40 77,2 86,2 55,9 80,5

41-80 12,1 5,7 10,2 1,2

81 и более 1,4 0 1,3 0

Итого... 100,0 100,0 100,0 100,0

3. Среди больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки (13,5+ 3,4%) и хроническим гастритом (5,7± 2,3%) 1-й группы больных выявлено наибольшее число лиц с длительным обострением основного заболевания (более 40 дней), а среди больных 2-й группы оно несколько ниже —11,5+3,1% и 1,2+1,0% соответственно.

4. Анализ госпитализации по поводу основного заболевания показал, что на стационарном лечении за 3-летпий период после начатого исследования находились 42,8% больных 1-й группы и 26,4% больных 2-й группы.

Расхождение между рекомендованной и выполненной госпитализациями не дает оснований считать этот показатель объективным, но определенную закономерность можно проследить. Так, на 100 больных язвенной болезнью в среднем за 1 год число случаев повторной госпитализации в связи с основным заболеванием составило для больных, которым не оказывалась ортопедическая помощь — 9,5+2,9%. Для больных, которым она была оказана в процессе стационарного лечения,— 3,2± 1,7%.

5. Средняя длительность 1 случая госпитализации по поводу язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в 1-й и 2-й группах больных была практически одинаковой (около 30 дней). Однако этот показатель был выше среди больных пожилого и старческого возраста и приезжих из отдаленных сел (45,6 дня). Время лечения их в стационаре было обусловлено не только причинами медицинского характера, по и нуждаемостью в социальном уходе.

6. Анализ всех случаев обращаемости больных язвенной болезнью и хроническим гастритом заЗ-лстпий период дает основание считать, что среднее число обращений па одного больного в 1-й группе больных при язвенной болезни составило 7,5 раза, при хроническом гастрите — 2,8 раза. Для больных 2-й группы этот показатель ниже: соответственно 4,7 и 1,5 раза.

7. Данные проведенного анкетирования показали недостаточно внимательное отношение этой группы больных к своему здоровью. Так, 45,6% больных начали терять зубы 6—9 лет назад, а диагноз основного заболевания у 50,8% больных поставлен 3—5 лет назад. Пациенты в большинстве своем устанавливают определенную зависимость между утратой зубов и заболеванием органов пищеварения (89,4%). Однако значительная часть опрошенных (54,38%) в течение года или нескольких лет после выявления у них заболеваний органов пищеварения не обращались к врачу-ортопеду.

При анализе причин несвоевременного получения ортопедической помощи больные отмечали, что в 50,8% случаев это было обусловлено отсутствием времени и необходимостью довольно частых посещений врача-ортопеда, в 42,9% — отдаленностью стоматологических кабинетов от места жительства. Свое отношение к оказанию ортопедической помощи в процессе лечения в стационаре респонденты в 93,8% случаев считали необходимым мероприятием. 98,24% больных отмечали улучшение функции жевания, что благоприятно сказывалось па общем и эмоциональном состоянии больных.

В восьмой главе показана экономическая, медицинская и социальная эффективность оказания ортопедической помощи больным с заболеванием органов пищеварения в процессе лечения их в стационаре ЦРБ с внедрением рекомендуемой технологии изготовления зубных протезов. Показано, что производительность труда зубных техников повышается не менее чем на 20—25%. Экономия различных материалов составляет от 10 до 50%.

Наличие мелких, маломощных зуботехнических лабораторий в районных больницах не позволяет достичь оптимальных показателей в работе ортопедических отделений. В них не представляется возможным перейти к бригадной форме организации труда, провести разделение и специализацию труда, так как количественный состав работающих в них техников малочисленный. Однако внедрение рекомендуемой нами технологии

1з

изготовления зубных протезов не требует дополнительных затрат и создания специальной аппаратуры и может обеспечить значительное улучшение качества протезов. Это делает ее приемлемой в реальных условиях центральной районной больницы.

Социальная эффективность проводимой нами работы в том, что проявляется па практике комплексное лечение больных, преемственность и взаимосвязь в деятельности врачей разных специальностей и открывается перспектива устранения одной из причин заболевания.

Рассматривая с указанных позиций организацию ортопедической помощи больным сзаболеванием органов пищеварения, мы убедились, что при совместной деятельности врачей общетерапевтического профиля и врача-ортопеда повышается частота положительной динамики течения болезни.

Медицинская эффективность в ортопедической стоматологии — это изготовление объективно обоснованных конструкций протезов с использованием более прогрессивной технологии. В том числе: изготовление съемных пластиночных протезов в два посещения, что позволяет ликвидировать промежуточные примерочные этапы и не превращать пациента в «модель для контрольных проверок», а также изготовление цельнолитых мосто-видных протезов вместо паяных, что исключает вредное действие припоя на организм.

Повышение эффективности лечения соматических больных путем восстановления функции жевания приводит к повышению «производительности» лечебного учреждения.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ

Современное общество людей стоит перед фактом «наступления эпидемии преждевременной утраты зубов» (Э. Я. Варес, 1990). Стремление сохранить зубы путем гигиенических средств не дает положительных результатов, потому что основной причиной преждевременной утраты зубов является резкое снижение функциональной нагрузки на зубы.

Проведенное нами исследование позволяет в дискуссионно-аналитическом плане обсудить ряд положений.

Положение первое. Зубы, посталленные природой в начале пищеварительного тракта, призваны обеспечить организм строительным и энергетическим материалом. В процессе филогенеза они усиленно работали, проводя первичную механическую

обработку нищи. В последние дна столетия, благодаря искусству кулинарной и промышленной обработки нищи, зубы у большинства людей оказываются «бездейственными», они не испытывают той функциональной нагрузки, которая отведена природой.

Диалектическое понятие о единстве формы и функции, о том, что функция является ведущей в сохранении формы — не отрицаемо. И вся профилактическая работа по сохранению зубов должна быть направлена па возврат зубам усиленной нагрузки (жевания). Нагрузка обеспечивает:

а) напряжение эмали и соответственно се усиленную минерализацию (В. Р. Окушко, 1989), что, в свою очередь, исключает кариес;

б) напряжение волокон периодонта и соответственно усиленный лимфоотток и кровоснабжение в тканях пародонта (Э. Я. Варес, 1990), что исключает пародонтоз;

в) выселение лейкоцитов через краевой пародонт, что обеспечивает защиту слизистой оболочки (Т. И. Немецкая, 1980, Т. В. Никитина, 1982).

В науке о питании рациональность усмотрена в том, чтобы снабдить организм максимально очищенными продуктами.

Любой пищевой природный продукт содержит в себе вещества утилизируемые и неутилизируемые организмом.

Миллионы лет организм вырабатывал технологию усвоения утилизируемых веществ из продуктов питания. Но это пи в коей мере не значит, что неутилизируемые материалы не нужны. Такие иеутилизированпые вещества как пектин, целлюлоза (клетчатка) и др. обеспечивают образование гелеобразпых структур, регулируют опорожнение желудка, скорость всасывания веществ, время транзита пищи по кишечнику. Свойство пищевых волокон удерживать воду влияет па давление в кишечнике, а это в свою очередь обеспечивает адсорбцию желчных кислот и распределение их действия вдоль кишечного тракта. Пищевые волокна влияют па среду обитания бактерий в кишечнике, а также обладают антитоксическим действием.

Совершенно четко определено, что рафинированные продукты стали одной из основных причин таких общих заболеваний как атеросклероз, гипертония, сахарный диабет и ряда других (Т. А. Дмитрук, 1989, И. О. Мартышок, 1989, Я. Д. Витебский, 1991 и др.). Функция жевания обеспечивает измельчение (дробление) пищи, что увеличивает поверхность пищевого комка и, таким

образом, «доступ» к нему ферментов и секретов полости рта и желудка, и с этих позиций восстановление утраченной функции жевания следует рассматривать как лечебный фактор.

Положение пторос. Целости ость организм а не может рассматриваться вне материалистического понимания взаимодействия части и целого, местного и общего и т. д. Все физиологические и патологические процессы, протекающие в отдельно взятых органах, системах находятся в тесной связи в целом организме. Местные изменения не могут не наложить отпечаток на общие реакции и наоборот.

Пищеварительный тракт с прилежащими органами можно представить как систему, состоящую из отдельных участков: участок механического дробления пищи и сигнализации о ее поступлении (полость рта); участок механической и кислотной обработки (желудок); участок активного ферментативного расщепления (12-перстная кишка) и т. д. Если в этой системе нарушается деятельность одного участка, то ее функцию па себя берет другой участок. Например, при нарушении процесса дробления пищи в полости рта, усиленную механическую функцию берет на себя желудок (С. И. Криштаб, 1958, П. К. Климов, 1976, А. И. Замурейко, 1977, С. С. Агзамходжаев, 1979, С. В. Дмитриенко, 1991 и др.). «Передача» деятельности одного участка другому может носить временный характер, но непостоянный, ибо наступает декомпенсация.

Роль зубов, утрату зубов и восстановление эффективности жевания следует рассматривать с указанных позиций.

Положение третье. Многие причины вызывают нарушение функциональной деятельности различных участков пищеварительной системы. Но весьма существенную роль играет нарушение функции жевания. Исключение дробления и первоначальной химической обработки пищи — это один из пусковых механизмов патологии, приводящий к заболеванию (Б. Н. Бынин, 1936; А. В.Высоцкая, 1957; С.А.Зуфаров, 1978; М. Д. Ющенко, 1986 и др.).

Специфика современного медицинского лечения, как это ни парадоксально, все более проявляется в локалистическом подходе лечения больного. В итоге больной оказался разделен на «сегменты» и каждый специалист лечит «свое заболевание» и обследует больного с позиции лишь своего «специализированного кредо». Но, как справедливо писали А. Ф. Билибин, Г. И.

Царегородцев (1973), организм пациента «не представляет арифметическую сумму входящих в пего частей».

В соответствии с выполненной работой мы вправе поставить вопрос: как можно лечить заболевания органов пищеварительной системы при исключении полноценной физиологической деятельности полости рта — начального участка пищеварительной системы?

По данным Всесоюзного центра медицинской статистики, ежегодно в стационарах различного профиля лечится свыше 50 миллионов человек (24,9%, в том числе в городах 24,4%, на селе - 25,7%) (А. Г. Сафонов, Е. А. Логинова, 1989).

В результате проведенного обследования 11429 больных, находящихся на лечении в 15 многопрофильных стационарах, А. В. Бажан (1991) отмечает, что поражаемость основными стоматологическими заболеваниями больных с хронической соматической патологией относительно выше, чем поражаемость всею населения. Нуждаемость в ортопедической помощи составляет 70% и зависит от пола, возраста и формы соматической патологии.

А. И. Рыбаков, Л. Н.Челидзе (1990) приводят данные осмотра 200 больных с различной патологией органов пищеварения, находящихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении. Все больные нуждались в ортопедической стоматологической помощи.

А. В. Павленко, Н. М. Рожко (1989, 1990), проводя обследование больных с соматическими заболеваниями, находящихся на стационарном лечении, выявили, что потребность в зубном протезировании составляет 86,1%. В процессе изучения литературы мы пришли к выводу, что в стационарных лечебных учреждениях зубное протезирование как составная часть в комплексном лечении и профилактике соматических больных фактически отсутствует. Используя современные методы обследования и лечения, врачи успешно лечат язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, гастриты, холециститы и др. Однако после окончания лечения организм вновь оказывается в прежних условиях, т. е. с нарушенной функцией жевания, что способствует возникновению рецидивов заболевания.

Проведенное нами исследование показало, что жевательная эффективность, субъективные ощущения результативности жевания и показатели общего состояния здоровья больных с забо-

леванием органов пищеварения достоверно возрастают после обеспечения пациентов зубными протезами.

Положение четвертое. Одна из задач, которая была определена при утверждении работы, показать возможную рациональную форму оказания ортопедической помощи больным, находящимся на стационарном лечении в ЦРБ. Мы считаем, что в современной системе бюджетной организации лечебной помощи населению следует создавать усиленные ортопедические кабинеты при ЦРБ и подготавливать для работы в них специалистов-стоматологов общссоматического профиля.

Внедрение новых организационных форм работы, обеспечивающих изготовление зубных протезов без проверочных промежуточных этапов, то есть в два посещения, даст возможность веем врачам-стоматологам проводить полный объем стоматологической помощи, что позволит приступить к плановому профилактическому оказанию ортопедической помощи населению и исключить, как не отвечающий социальному назначению, принцип помощи по обращаемости.

На основании наших материалов мы подтверждаем факты, что:

— 100% больных с заболеванием органов пищеварения нуждались в оказании ортопедической помощи;

— зубопротезирование — это лечебный фактор, и для большинства больных с хронической соматической патологией, находящихся на стационарном лечении в ЦРБ, могут быть созданы условия для оказания ортопедической стоматологической помощи, особенно, если использовать усовершенствованную технологию изготовления зубных протезов;

— врач-ортопед может принимать и изготавливать зубные протезы больным, находящимся на постельном режиме;

— крупные зубопротезные отделения более рентабельны, чем мелкие и поэтому «зубопротезные центры» при ЦРБ следует создавать более мощными.

Поднимаемый и защищаемый нами вопрос с социальной позиции весьма важен и в системе внедрения страховой медицины он должен быть положительно решен.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Восстановление эффективности жевания следует рассматривать как один из эффективных методов лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения, поэтому ортопедичс-

скос стоматологическое лечение следует проводить как на догоспитальном этапе, так и в процессе лечения в стационаре.

2. Ортопедическую стоматологическую помощь следует рассматривать как часть комплексного лечения больных с соматической патологией, поэтому необходима преемственность в работе врача-ортопеда и лечащих врачей отделений ЦРБ.

3. Необходимо максимально использовать период предгос-питальной подготовки для проведения санации полости рта и необходимых ортопедических мероприятий больным, направленным па плановую госпитализацию.

4. Больных, которым может быть оказана ортопедическая стоматологическая помощь в процессе лечения в стационаре, следует разделитьнадвегруппы: 1-я группа — больные, которым протезирование проводится непосредственно в палате. Пациенты этой группы с определенной условностью могут быть разделены на две подгруппы: не передвигающиеся, по занимающие вертикальное положение, и не передвигающиеся, но постоянно или временно находящиеся в горизонтальном положении. И 2-я группа больных, которым протезирование оказывается в условиях стоматологического кабинета.

5. Повышению производительности труда врача-ортопеда и зубных техников может способствовать специальная подготовка медицинского персонала (медицинской сестры, санитарки, регистратора и т. д.) и привлечение их к непосредственному участию в организационной и лечебной работе п стоматологическом кабинете и у постели больного.

6. Внедрение предлагаемой усовершенствованной технологии изготовления зубных протезов позволяет исключить клинические промежуточные проверочные этапы, при этом качество изготавливаемых зубных протезов не снижается.

7. Предлагаемая технология изготовления большинства конструкций зубных протезов не требует сложного оборудования. При наличии соответствующих материалов и инструментов клинические этапы могут быть качественно выполнены в соответственно оборудованном стоматологическом кабинете районной больницы.

выводы

1. Анализ данных, опубликованных в печати, дает основание утверждать, что значительная утрата зубов и соответственно нарушение первичной обработки пищи (акта жевания) является

одним из факторов возникновения заболеваний органов пищеварения. Вместе с тем, ортопедическая стоматологическая помощь, как один из факторов комплексного лечения больных с заболеванием органов пищеварения в условиях стационара, организована неудовлетворительно.

2. На основании обследования состояния зубочелюстной системы у больных, находящихся на стационарном лечении в условиях Тамалинской ЦРБ, установлено, что нуждаемость в ортопедической стоматологической помощи составляет от 86,97% до 88,52%.

Нуждаемость в изготовлении протезов у больных с заболеванием органов пищеварения достигает 100% обследованных, причем у 38,37% потеря жевательной эффективности превышает 60%.

3. Включение ортопедической помощи в комплекс лечебных мероприятий у больных с заболеванием органов пищеварения в процессе лечения их в стационаре следует рассматривать как одно из эффективных средств лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения.

4. На основании наших материалов установлено, что после фиксации протезов имеется корреляция между жевательной эффективностью, субъективными ощущениями результативности жевания иобщим состоянием здоровья больных с заболеванием органов пищеварения.

Анализ отдаленных (от 1 года до 3 лет) результатов лечения больных с заболеванием органов пищеварения показал, что больные, получившие наряду с общим и симптоматическим лечением зубопротезное лечение, имели значительно меньшее по частоте количество обострений основного заболевания (на 32%), количество обращений за медицинской помощью (на 42,5%) и число случаев повторной госпитализации (на 6,3%) в связи с основным заболеванием по сравнению с контрольной группой больных, нуждающихся в ортопедической стоматологической помощи.

5. Основные технологические положения изготовления зубных протезов, сложившиеся к концу XIX столетия в системе ремесленнического принципа организации труда, до сих пор не подверглись принципиальным изменениям. Улучшается оборудование, материалы, но многоэтапиость изготовления протезов остается. Усовершенствованная технология позволяет зубные протезы устанавливать в полости рта при втором посещении,

так как гарантирует точность изготовления протезов, вследствие чего отпадает необходимость использовать пациента в качестве «примерочной модели». Обеспечивает улучшение качества протезов, снижение себестоимости до 20% и повышение производительности труда зубных техников почти в два раза.

б. С социальной позиции целесообразно при ЦРБ и больницах с более крупными стационарами создавать укрупненные «зубопротезные центры», которые, используя новую технологию изготовления зубных протезов, обеспечат комплексное лечение больных, в первую очередь, с заболеванием органов пищеварения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Некоторые вопросы экономики в зубном протезировании 11 Медицинские и чно-технические разработки в стоматологии. Материалы конференции стома-;огов г. Свердловска.—.Москва, 1991.—С. 83—84.

Централизованное изготовление зубных протезов с использованием новой и ювершенствованной технологии,—Житомир, 1992. —,195 с. (соавт. Э. Я. Ва-, В. А. Нагурный).

Варес Э. Я. Нагурный В. А., Мянни Р. Ю., Брянцева И. А., Безруков А. Изготовление зубных цельнолитных протезов.—Львов, 1992.—128 с.