Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение усовершенствованного низкочастотного ультразвукового скальпеля в хирургии желчных путей

ШШІ

^hhütefcie: sztf'Aeccvpahекгія: тедердпии

московский МЕДйЩЯСКЙ! с:смлтсл:-гіг-іег}сй ИНСТИТУТ

На правах

.-KC.STl-TSS:-;!;

Карпов Игорь Владимирович

ПРИМЕНЕНИЕ УСОВЕРШЕНСТВОВАННОГО ШШОЧАСТОТКОГО УЛЬТРАЗБ'/КОЗОГО СКАЛЬПЕЛЯ S ХИРУРГИЙ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ.

ЛИ'Горе$арзт Диесерїацкп на сомокэнме учйиий атапжк кандидата медицинских наук

Москва 1937г.

PaOovs выполнена 2 Ооновском ыздицдаскэк стомахссопжскэк и; тпг/те.

Научный рукавсдитегь: докхгр медицинок-к наук, npQjscoc-p

И. В. Ясг.\'3

Официальные сппон&кты: Заслуженный деятель наук;: га, член - ко;

РАЕН, дс:-:тор ыздец1снекпх наук, spoiacco;

Й.Е. SHpeHKQE

ЕОКТар МбДИЦЖСЖХ HS.VK, ПрОфгОСОр

Б.Е. КУНГУРЦгВ

Sigyizre учреждение: Мооког:;к1гГ: 'блесткой я£уино-113олздзватбоа~. клйнйч&ГгОй институт :с/. Владимирского M.S.

гадяха диссертации состоится 17 ивня 1997г. е 14.00 на гаоэга диссертационного севе-га Д.054.С8.03 при Московском стомагогогичес йнсткхуге до адресу: / 104472 г.Москза, ул. Делегатская 20/1 .'

С диссертацией монсно ознакомиться в фундаментальной бгбопот инохнтуха* 1252СЗ г.Ьйскза, уд.Вучетича 10а.

Авторэфзрат рзгослан 17 мая 1337г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

про^с-ссор) Е.’Л. Урез

iTsropHH больных страдает, как правило, различной сопутствующей яато-:ri"ír, НТО о,-. уполи^иоа.з.г P{V>. SWV/PO ОГ(^ОЯ7 ¡ г f. H. *./ níraó,-

:ль: тза. Псол^слг^нкал летзлькстт-ь н -¿ссл группе :хх:-е

■•лецпстзктпргнЕаепекн:;: пс поведу деотру^тпзнык ±зрм петри о

м. ¡Оценке п С-аое. 1951г./. Такхе сопаетса ьытсхнгл процент раглнх-:х гнойно - септических поздэолерацйокных осложнений, от 0,8% до 2,5“

H.A. Куаяецов 1935г., В.Д. Седсроз и соавт. 1394г.. Б.О. Ерпскпн

;Р;С- '

'HHQí'ü li^'OUbiJÜ^ul'iíci Ь ¿óK¿ÍX CéZSLSZj.s'ni WA'^y ¡^x V^, KJ-r*

:ci. тр22У-=толсг!'ч. тс^зкзлъняч хирургия, имеет свою давнею пет-

■1Щ1ЛОВ i9d'JÍ\ /.

РаЗсгз в зreí: области велась преимущественно э двух главны?: нэп-

.ВЛ<гЬа»Я/.^

заческах усилий при рассечении плотных зпдев тканей, зБластпчкссп п удалении опухолей, а таххе хороший те:лаагахшеский эффект. / Е.З. йкс 1583r.s 'A.J. Hodgson. 1982г./

2/ йспсльвоаакие биологических свойств низкочастотного ультраазу-оонсванного в основной на аффекте кавитации, т.е,, образованием

ультразвуковых колебаний пульсируЕлкх. пугкръкоь каверн в среде { роотранения с еысожы гидросгакэтаск»:« давление}.; ь них. Зтипи язгг ыи объясняется выраненное прямое бактерицидное действие, способ-инициировать проникновение лекарственных средств з глубину ткани , ЛолнлоЕ 1388r.f Е.К. Петров 1531г. lasse ка основе свойства траввуковых еолн распространяться ка границе сред с различной г. нсстью и потенциалом достигается эффект дениптэгрздия / разрушен некквнеспособных, а -также атипичных клегс:-: без повреждения подлел здоровых тканей / Р.Б. Изэксе 1332г., З.Е. Еагдасаров 19“2-ЗЗгг. /

Несмотря ка Ссгьссе количество райот посзяшннкх данным зробл сзедэнин О Применении ООеЧеОТВЭНННХ у ЛЬ ТР&гЕУКСВЬК V2TSE020K Е Хй гни -елчных путей единичны к г сс-кснном эековааы на 5;юлсг;та. действии ультрагвукн / М.А. Оганесян, Е.Г. Амброзевич ISSSr. Cr-ти это сгявано с несоьгрззнсгзаг.' выпускаемой аппаратуры. Соеданный п/о " Гранит " /' г. Ростов - на - Дену усовершенствованный у ль?: вуковей скальпель ” ЛСРА - ДоН " с наборов сманнш волнтводов - :•

центраторов облагает редок судеотвенных преимуществ технического рзктерз перед ранее оулеотЕущжи моделями.

Эти преимущества погволякт с-шшнзь энергетические потери в ? операции, умаЕьаить иоврейхакдее тепловое воздействие псп длитель работе прибора, отдаваться от помощи оператора по дополнительной пс тройке в ходе операции. Сведений о применении прибора типа Т£?А -В хирургии желчных путей Er СОДеОНИТСЛ ПО деяньо: отенеотвенной ЛИК туры.

Цель иаадодованкя: Изучение зог»:окностей применения усоверьз

тзованного ультразвукового скальпеля при различных оперативных вме тельствах а желчной хирургии и поолеоперапхенном периоде у больны: ¿елчнока^енной болезнью для улучшения результатов их лечения.

Задачи исоледзваиия:

1/ Разработать оптимальные параметры работы прибора на раелич; этапах стандартных операции на желчных путях.

2/ Изучить в эксперименте ц клинике вовнолнооти ультрагг/ковс рекуюего инструмента перед традиционным, путем сравнительные акалп данных гистологического птоледования раневого прсиесоа.

2/ Оценить степень воздействия низкочастотного ультразвука слизистую келного пуеыря в эксперименте при недели острого холециоп:

И '.ч::.,^ л-■:г~ 7 . . - -■:...-

у ср^сЬ1..'*г'и;злйи* ’-.! т,-:Г'Г-и:-1ал_, л. йх Ь~и О уЛЬ'гус^с'Ву Гл.^й~

‘О ЗЛ-ЯрвТ^. ГТПГТ ОТТ*ПА!Г?-7*У К-Я Ж^ТГ-ГгГг^ ГП'ТфС 'г П<У^?1гОГ-Г5П??~ктГП^ гаг-ттл-

-О '* ГУ,".*ТПТС .Т17-' ¿'ТТ ди^ 1- г г:гТ!г .-пл-по/г» >^М''^ЛГ1—, - - гт*^--; »->.—■.'у рмн-г-г* тт,— :г.т.

-»^'ггдж:: леи к^л^ис'Г'стсн!::! - уль”;::г ¿ухгнзл че“чнс-

:> гл’съ:;'Я. Не. '.гспсвг-:::; р-гг^ха сг-:-г.^н;г гпарь:л:-г:-:ь:.:-:'-: :. . .-.•••

:ь; лс-саганич к данной 'П?р=1д:::.

■рсаедтеэ оценка влиянии пржжкпя ниёллчэсто^ного ультразвука ка ёЧ6Н1!Э ЗООПЭДИТЭЛ»Н0?0 прсцессз В ПС-ЗЛ?ОП5?аЦКПННОМ периоде. £ Т-Л^й агрздотак^ метзджз л-ченив лсс.гесгггр&цкснн^ гчейк/;: 'слсуканип.

П|;актуч?'Окж яначинсста_;й5рту^ _ 7. • 7 • • . . . . - - .

:й кнр;/ргич€сксй практ::к9 пагвеляег снкг;;та срою: пребывания ¡Зальных

Полаибкия возносимые на ваагкту:

1 / С'", “ тт ЛЬТГ1 ""-т: 13 Г,» С' и'>"',Т7 П “ГГ’ т*_?~.Т\ Г’, Ч * тгь •т”'" гт." “О “1 тт?*'-. Г"м г;, л \* .-.г»--»;.—,т- -.

>вт о последующей сол;:тераи:еи просвета пузасг.

О С»-1£ь*л. Oj.iCj_iLJiiiiiin.cl.-x ¿1*^01-40 А Си1^£< ¿л *\Ш Ла1Л ¿¿V

?рэжатизм операции, позволяет снизить количестве псслеопэра-еэккьк оололккей к укеныи:-:?:; орзк:* прс-еьгзкия Селиных £ "^ади-нгрэ.

Апробздия работа. Ужгерйзлы дпсс^Г-гацж д--лся5ны:

1/ Ka ааседаьии научно-практического сбщестЕВ хирургот г. }.£: к Московской области £418-а заседание ст io.05.S5r.

2/ кз научыо - практической конференции tödi ” Актуальные ващ кликкчезкай медицины " г. Ь'оскна 1394г.

3/ На СС22ЛеСХНОМ заседании KBJe3P хирургических еслаакбй N1,

1нЗ и обдеп хирургии лечебного и еюмахслопкеок^гс £акулметсв ШЗ: от Б апреля 185?г. .

Реализация работы: Реаультаты работы внедрены в лечебную прая московских горсдскжс клинических больн 1'Щ 'МОt П55, N52, №31 и иг

цпнского центра " Медке-он " Цекрсссхаа Российской Федерации, в уче: программы дли студентов по гссппгальнсй хирургии Мооковскогс медицг кого отсьзтохогкч^сксго института.

Яубдикя1г.ш.- Пс теме диссертации опубликовано 5 научны:»: работ, работы сданы 2 печать.

Объем к структура работы: диссертация иглохека на 1S2 стран:

м£2знопионога текста. Состоит из введения, 4 глав, гаклдченин, еь дое, практический рекомендаций и списка литературы, Текст работы люстрпрсвак 12 таблицами, 15 фатсгра&шмк и схемами, Е указателе гм ратуры приведена 319 работ цитируемых авторов, з тог,: числе 154 р сийскю: л стран СНГ, а таюче 65 зарубежных.

ПОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Е основу работы подсмены клинические наблюдения и эксперимент ные исследования. Последние выполнены е ЦНКЛе ШЗу! / гаг. - профес A.A. Подкодзкк /.

Первая часть эксперт,:ента бала проведена на 55 белых крысах ja; ■’ Вистар " массой iS0-2CCr. каждая, однополых. Еквогвые расдглекь. две группы по 25 особей 5 каждой. Еоего проведено пять серий хронич кого эксперимента с использованием основной и контрольной группы г. животных а каддой группе. В основной группе иоделировалагь лапарот кая рака с использованием нпексчаотатногс у п. трагвукоЕсго скадьпел асептических условиях, В контрольной группе е качестве режущего :: труыента аопользогалзя традиционный скальпель. Вабор материала прс годился на г, 5, 1С. 15 и 30 сутки. Ив эксперимента выводилось п

крыс каждой группы в указанные срок::. Цельв исоледснакил было изуче особенностей раненого процесса при исподьгоЕанки низкочастотного у

ечек;;. параметры работы прибора ЛСгА - ДОН в гтсй чаотк эксперимента

1*тг-* ~ ттт’-^тс,и--'“'.Г1г_т*/тх» гтоптгт^ а — ^¿ити -¿»¿Г; у;'ЛТ‘:..‘ ;Т^ .V*! ^ '■ >~ ?л

Ес:_р— ч=:ть 5к:г~рпг.»нт=п.ней рЕбогь' лллллнела на :1 с^г:с~т-дкьл ясаках, л?, клтеркх 2 ллнетллх ллп:?лл а холе тклхе,л:.лехс.э5 :::слЕл::ес:-£

сгс ультлаеьука на злехллхх^льнлл л ^ехаратхннкл лр;и~гс в гт—ке елчнаго пузыря. Ксследлвакпа лрснодклссь после лезлаккл модели оогро-

о холецистита пс методике И.Е. Суэдальш-га к Г.5. Золотухина

О, Ний~*1ЬсОЬаги1<г л о.с..._

р!'5огит к Соке-- б^отрому заживлению паны на поздних срока:-: /5 - 10

С ТЛПу асептического Ь<ООЛЛЛег;йК Ь йй/НОЕНиИ ГруиГ:*;. ¡¿О даНЬсй* ЛЛ1еь-Ь' уры / Я.Е. Яцкевач 1935г./, местная нссяадхтелъкая реакция ськвгна о а£.руленхек туллых кхатск л э^броссы -лтлстхлескх акгхлхкх н;цв:сз в

5жнш, волокниотем, соедхнлтэлъно-ткакньы рубчикам. При применении рсотого скальпеля к 10-м суткам ка фене фзркхеазгнил рубца проделает гтавгтьез воспалительный хнфхльтрат. Гемосгатклесклп гф£акт ультрас-дгг подтверждается стоутотвжм злепентоз гя^атогш в толще раны. При «раохе по Бан - Гкзску к 10-м суткам отмечается значительно белее зы-

раканназ степень ксллагеногенееа е основной группа по сравнен' контрольной. Прслиферацлл фиороЗлаттсз и сагданптельнс-тканных во. гначительно гаае в ране, нанесенной ультразвуковым скальпеле}.:, свидетельствует о ск&т/ляцж: ультрааьуксвш ползм процессов колла генега.

Сравнение поверхностей раЕрезсЕ, выполненных прсотым скальпе: ультразвуковым, сгплетелъстЕует а тог,:, что гона повреждения ткан« чэнк и ледчнал апоплексия Солее ныракена при иополъгованпи про: скальпеля. Отчасти это сЕПБако с прямолинейностью распространения трагвуковсй еолкн :: быстрым ее затуханием пои уг;ааенш: от нстсчнш К.Е. Зльппкер 1973г./

Результаты текгиоглетрическ-к последований, выполненных на раг кой машяне марки " Лотрон “ с нагрузкой до 5 кг., представлены з лице N 1

Таблица Ы г

Результаты тенвпта&трж&скЕк исследований послеоперационного рубца лапаротошой раны, нанесенной простш и ультраввуксным скш

пелеы.

¡Образец ! п=о г I 10 сут. ! ; 15 сут. ! ■■■" ! 30 сут. 1 1 " ! ? ! 1

¡УЗ-1 ! ! 0,9 + 0,03 [ 2,Е5 : 0,3 1 2,9 ± и,04 1 с 0,05

1УЗ-2 \ 0,9? ± С,01 ! 2,10 ± 0,1 1 3,0 ±0,2 ! -

1 уз-а 1 0,53 ± й,6 | 1,58 ± 0,02 1 2,1 ± 0,5 1 -

| УЬ-4 ! 0,85 £ С,04 ! 2,15 + 0,4 ! 3,2 1 0,5 1 -

¡УЗ-5 \ - | 2,20 х 0,65 ! 5,2 + 0,6 ; 1 -

! X 1 1 ! С, 91 1 ! 2,13 ; ! г,оа > . 1 > ; ( ..

¡по 1 ! 1 С,92 + 0,04 | - ! ! 2,4 2 0,06 1 ! < 0,05

¡ПС 2 | 0,82 + 0,1 | 0,87 ^ 0,4 ! 2.0 т 0,3 ! -

¡ПС 3 | 0,72 + С,05 ! 0,58 1 1,0 ! 2,1 1 0,05 1 _

¡ПО 4 ! 0,55 ± 0,5 | 1,25 ± 0,03 * 1,8 + 0,4 ! -

¡ПО 5 | 0,86 4 0,7 1 1,54 + 0,03 ! 2,6 1 0,72 I - !

: ~ ! ^ ; о,8з л I 1,13 ! . 1 2,13 ! ... 5 : < 0,05

га-1-5 послеоперационный рубец с использованием ультразвукового

•ереё рубец. .

пт;; ттурт •тг'Л/'сг тт/*‘ 'т’т-.у&итлп':! таиииа ^ ’¡“•гьт’ч »»з^ п^ч-гп-.г'ти •*т!-г.,~.. тт т-5 »-»■« г»

; .. Л '_’-1 I Уу 1Л-‘- с: г!” -Ьи’и. К ^,0 " :1 ,1.' - г1--^ .¡Л и.1 3.£: Г. л. У^ _

,ло,Н^з,,1 ^ ¿1 БЬ.^г^-: 01,1 ¿-Го^ 2; /ЛЪ~

раавукозок ран*. Сл-гозатэлъко, рубец поел* лепольгенанля нкакочао-отнего уль грагвукового скальпеля йбля^лсл г'.-лее эла-отг'^к-цм :: лрсхша,:.

Р V.-.-’ ~ •О'^Г.'-'ГГ" ’'---: " ^-тт ггл.-.г^г-« ' .Г'-Г^С Г”“' т ■П.''’" "* т '1 =

¿/ ;•. 1»_г'м СуГг-й^Л Ъ :_:"-ПиГ’П|,-?у1 1'1 г^НхроЛЬ^ОЬ Граале' фС^кЛ’^-Гч'г'Олд-1!

-.р'^’-ТИЭ. V ^ г, а %* т- - п *л ^ л.'Ч'з УТ,пНт‘Г-?:г,Г'у,.ГчТ"С! РОСТ:0 Л^'Р./У’4 . Г.'прдглг; _ тт ---г -тл тдггтСчдГЬ~

зньке и преийЛБльд}^' склвго^ические кгаланения, рэгъюе увеличение ш-зчно стромальной прослойки. В осксакой группе слизистая ат-оутстзуех, ;норлдкый эпителий ледпг на споило.; олте.

юлечки о разрастанием эпителия :гз ссхражникся кгзгек ходоз Дежа и «тез. Сднзкс баззльнгя кембрана прерывиста, а клэтгс: дэгбкегаигзно

щенены. Рослалнтелъкып гроцеос не нырокен, разрастание грубых келла-'НСЗЫК ЕОЛОКОН к гжгкоцятг-в значительно больше Че'Л 2 контрольных юледоьанйях. Прооьет желчного —угкря ревко оуу.ев, дедер^ирозан.

4/ iхС^Пip'-ОЫ, ПОЛУЧс'ННЫ^ ПООЛе ОйВуЧИВаНИЯ С ЗК^ПОЗИЦ;

эй практически идентичны. lie этого можно сделать вывод, что увеличен! СрСКЭЗ ОВБуЧКВЗНИЯ. ДО ОМИН. не ПРИВОДИТ К УСЕКНШ ВОЗДеЙСТЕНЯ на С Л] вистую желчного пугыря.

5/ Ка белее ногдних срскзх / 30-е сутки / отмечается выраденк; рагр>50такиё соедишгселько:! ткнкл в пододнвистсм слое пезлз сбработ; удзтрагзуком и тенденция к облитерации яросЕета пугыря.

Полученные зкспер;ж5Етальныб даннь-б позголклп перейти к клиник кому испальааваншз низкочастотного ультразвукогсго скальпеля при ра< личных хирургических зкегагедьстгах до поводу острого деструктивно; холецистита.

Е сснову клинических исследовании был полойьк анализ рёзулыат; исподьаования низкочастотного ультразвукового скальпеля при “¡сстрекк. опесаттшных зг/егательствах и лгчекиз послеоперационных осложнений j поводу острого деструктивнгго холецистита у 122 Сольных основн; группа. Контрольную грудду составили 102 больных оперированных до о; непринятой Н37СДИКЭ ПТ поводу острого холецистита. Все больные НЭХОД! лксь на лечении в хирургических отделениях Г КБ N 40, 52, 31 о 1SS2;

ас 1935г. Отбор больных производился г§аза5срсчша{ методом. йаблюда мые больные были в возрасте от 45 до 92 де1.

йспсльвование низкочастотного ультразвукового скальпеля провод1 -яссв в iC~x основных направлениях:

1 ■ Применение аппарата при различных экстренных оперативных кг-нахальствах на желчных путдх, сочетал при этом ревущие свойства ид трумента и биологическое действие ультразвука / 56 больных /.

2/ Использование прибора для лечения гнойны;; осложнений после yj гехтныи вмешательств на желчных путях с применение:.; кизкочзототк! ультразвуковой кави-тзшг/. в среде антисептика.

Первое направление изучалось на 3-х группах больных с гавдпчна фориами деструктивного холецистита. В 1-ю группу / 4? больных / ькз чены пациенты, который выполнялась экстренная холецистэктомия о и пользованием ультразвукового аппарата. Вторая группа больных / G5 ц ловек / с тяжелой сопутствующей патологией и осложненным течение: которым произведена хслецпстодитостомпд с ультразвуковой г.!укоклаги желчного пузыря. Третья группа больных / 4 человека / представляет : себя пациентов, которым выполнена операция, предложенная ZpnCpa;,: в 1Э27г. Оставшуюся часть келчного пузыря обрабатывали ультразвуков: аппаратом с целью демукоБзцин и профгшактики щелчких п слигпстых ог:

:оо„о; oo=p^ui i^û lixjhсду острого деструктпвнзга холецистита y 47

ольньзс. Кон"тольву?ї грутпу ~"лтов::л:: Z1 "¿о^ЗгКь. г де- oi.^yvcK® в'тг;”-гкв о :n:rrr/-:=--:tC2:. ~оуолы лооолт^злень: пі оокозкьщ

лквгат-їля:,:: іорма сотггсго хлл;ц"оопт& ¡i эго оолон-;нан;гя. ‘гно'гргнко?

г-раГЯВНС-? ВМ5Е2Гё.ЛЪСТ1;Л ВЫПОЛНЯЛОСЬ 5 СОЛИК ОруЛЛЕл ГО OlEí ЛГІІНЛГЬ;;,:

сказала?:; с учгтлк лгоксв от нооело зл.!:оол55нлл / '• :. Г. Родионов с оо-

ЗТ. 1931г./ не П05ДЯ55 3~К СУТОК. ОТ ЗОСТуПЛеНИЯ Е ОТ2ЦПОН£р.

Іїрп холецистэктомии ультразвуксвой скальпель з основной группа жлбнллоя на всех гташ>: операции со оперативного доступа, до вццг-лї-

;г;:

¡н вьщс-лзнки пузыря из икфїіль траса.

т.у;. — cio- -: ... ■ і -. .1/у .' s.'J-i.'i ЦІ-!'J ’¿'d ^СТС'ЙШ

ох дна "/.

і/ Отсутствие видимого 002Г9Ж“£?::егс рлпоонля на OKçy'isoç^ тка~

Ц yj'LíTu-.-n-« —-_* —r ~ ^ ^ - - _-. - --- - - -

Уіаііларїньіи набор волноводов - коніг^нтр."^г■;?.

•інні c_ïw£Cieo о с-аводоіл изгоїовиаелвм новые волноводы, позволил:: гранить некоторые недостатки, а такма увеличить зону гемоотатшеско-воздепетзкя. Свойства материала наконечников / оплаз 57 - 14 - пла-зилк увслшсггь вреыя непрерывной работы прибора, снизить экгргетп-гкке пзтерп 5ез veozikohks температуры на границе ” волновод -

Е основной группе хол-цкоггктокйя 2 УО случаях " от :лейк;: ", ;

чем Использование свойств ультразвука, позволило в 22 случаях выдел! пузырь оубсерзано. 3 17 случаях использовалась хслецистзпссмка " дка " з связи о инфильтратом в области гепатодуодензлънсй связки. Вс больнш выполнялась кнсрасперационная хслакгиаграфпл к ь С случ: операция закончена дренированием общего жедчногз протока по Керу. ; ледохотоиия в этих случаях выполнялась остроконечным ультразвуко: наконечником. При этом разрез получался тонкий, с ровными краями, : кровотечения кз перихоледохиадьных сосудов.

В контрольной группе хсшедиотзктомва " от шейки ” выполнялась 25 случаях, " от дка " - 29 случаях. Дренирование коледоха потребе* лось з 7 случаях. ' ’

Кроме использования режущих свойств ультразвукового прибора в > де операций также применялось биологическое действие низкочаототнс ультразвука, а именно - выраженный бактерицидный и бактериостатичео^ гффекс. / Спег. .1.3. 19-ЗОг./

1/ Выполнялась обработка полости пернпузырного абсцесса и под: ченочногс пространства при наличии выпота в среде антисептика о зкс: зициэй 3 - оаин. / 18 наблюдений /.

2/ Обработка лака желчного пузыря после холещктэкхошда с цел профилактики подпеченочных абсцессов. Е 8-ми случаях при выраженЕ гангрене пузыря и пассивных некротических наложениях ультразвуки! кавитация в среде антисептика позволила отказаться от постановки т= пона. Режш работы прибора: частота колебаний 42 - 44кГц, амплитуда ± Знм и 22,5 + 6нк1, экспозиция 3 - 5мин. Ро всех случаях экстренв холецистэктомия заканчивалась дренирование?.: брюшной полости. Контре за эффективностью ультразвуковой обработки гнойны:-: полостей осущес вделся путем взятки посевов кз твердые среды из ложа желчного пузыря полости абсцесса до и после озвучивания с подсчетом колоний. Цькн приведены в таблице N 2

1 1 \-tiLtLj4 -1* ; ииСле 5 ли 1^3УЧ, { ТТ--.~ ТТЛ

йсе^на* палочка 1 '■* О1-' Р, ' ■¿¿-и ) 30 Г 4 1 - ? ^ *и — 1 X : 40 ± 8

Золотистый : 46С ^ 5 1 7", -г- ,а

стафилококк ! ! ! » 1 1 !

! Протек ! ЮС з 4 1 осота Г.Т - I 1 ?Г) + о ! -* И .1 С? С

-Г.... г,_ _ . т; , ,.г.' г - -' ‘:.

Практически во всех случаях в основной групп? операция ««конина

_ __- ^ ~ *пс;-.л.чНл^д. *_/ 1.1.^ с.-Ырз1 у 4кО О’ОДЬНЫХ

83,9л /, что потребоЕзло э 32 случаях закончить операции подведзнкэм гмоотатического тзлсона. Гнойные оол:лнеш'о н е:-Щ9 н£г^с;н::л погоао--

¿ны "тм»,-т?нь! ” ■!-:: ' ",4“ ', гог: у 2-: ’. . :

га абсцесс, потребовавший повторного опернтпзного вмешательства. 3 шовней группе ке наблюдалось таких осложнений, как пэрхконнт и ¡ектрацкя. Е контрольной группе - 2 случая,

Течение послеоперационного периода оценивалось по следующим кривили интоюзикацаи: температурная реакция, лейкоцитоз, количество па-

лочкоядеркых КЄЙТр0фКЛ02, количество средних молекул и определение манного индекса гоксігіностіі / СІП /, рзеработанныы В.К. Ткачевы;.; кафедре хирургических болезней К 1 УШИ /1332г./. Сводные дан представлены э таблице ?>; 3

. ГаСлицз N 3

Изменение критериев интоксикации в послеоперационном периоде в

- основной и контрольной группах.

І ! пока&атель * Основная группа п=47 ■■ Контрольная группа п=54|

ї і > . . . 1 4с і 5с 9о 4с 80 1 : ЗО ; і

і і і !температура|37,8+0,4!37,0+0,2 Зо,8±0,1 33.0+0,3 57,4±0,б І 37,сь.о,г|

і с і ?

іКОЛИЧеО ТЕО 16,2+1,5!10,4г0,7 8,5+0,4 і£,4±2,0 11,3+1,4 а,2x0,3 ;

і лейкоцитов і !

і а :< 10* і і

¡СОЗ Шч'/ч 40+1,2 !2Е+1,4 17+1,7 ЕЕ+4,0 27+1,3 25x2,6 і

і КОЛИЧепїЕО і 1 і

і пал.Кситр. 15+4,0 :10-2,0 5+1,5 14+3,0 12+4,0 7+2,5 :

І средние 0,48+ 10,32+ й,2В± 0,Е1+ 0,44+ о,зз+ ;

і молекули +0,014 !¿0,009 ~іи, 001 ¿0,002 +0,00? +0,015 !

І (у.6) ! і

!семенной 35, Є+ ¡64,4+ 80,11 36,4+ 49,5+

¡индекс 1+1,5 і+2,5 +1.7 +1,-3 ■£2,1 і

і ТОКСИЧНОСТЕ і і і

і а) • ■■ 1 ! ! . ! . . \

1 і !орбм-ий 1 10x4,7 -3,0±355 \

1койкодекь і і • . . \

Коэффициент достоверности Р<0,Со , коэффициент корреляции 0,7Ъ.

Анализируя полученные клинические данные можно придти к выведу что у больных, оп&рированнык о применением низкочастотного ультразЕу козого скальпеля послеоперационный период протекал более йдагопрпатко чем е контрольной группе. Особенно зе&еонк различия по показателя воспалительного процесса к ішгокзїйсадші начиная с 3-х суток послеоне

г«с;К,

----- -

=4^,5?^ ^ Г’.-'Т.^^-,-' *" -“'’т “"г»’-"■' .'гг '“.— г ■•■*■ *.' — ■■ ■ “" •..'■”■ -'-\';-. '■

рбдпке модекуш 0,33 у.9., СОЭ 25 + 2,5, лзкксцитоз 3,5 х !(?./ 1'г"''’г !■:? ^ттгс :.:т:::х~ лоо, . «тье^^-г-ль., ^■•о [^ппт*

=1глат::ч}";г1 соерЕцю:, а хтхкэне:;;:;

ь;:с о~'ло:<к^к”й х онхк-гТ гооп'но зоопалонхя л хкт^хохкед::х. Это л'хг;--:-:т к у^екьаенхк: нрзмени псеСыЕанхя Сольных 2 стационар?.

Пслучензыэ в ход- эксперимента данные хо зйекту улотгзогухоос; /хсклезхх, хтгоолхлл уьщеть новые перопекктгк пр-гмен“?::® тосго :хтс

10 к к

где А - сложность пганируеюй операции, Т - толерантное;! выра-

Т5 Л,Д^ТЧ^Я\'' ‘~~,у М4- “ ^ р - ^I '--Г~

;£? “ 77 о г;- ¿эл, р £ ?-, ц г\ п Гчг^тгк ^ г,~£ «■'-у'~’ ^ ~ - г. - ~ ^^ - - .' _ ' -

АпёННОе гечекие деструктивного холегнстпта в 43~. Индеко риска 2 2ДН5М ОСОТ&ЗЛЛЛ 1,4 + 0,03.

П0:”55аКК5и К. "3.10*.-:Н130 ходеххотастоха 0ХИТ5ЛХ не хунхсукххйоя кзтуп острого холецистита в течении 4-5 суток о момента начала 3550-22ИК5 и з течении ¿3 чзоое о момента поступления в стационар. Дхзг-

не с ст-нвилсн по зоззкузксоти данных клиники, уль траав','нового иоод ванил к в некоторых случаях диагностической лапароскопии. Коноерва нув терапию рассматривали ка:-; симптоматическое лечение и компо подготовки к зсаиэкнсыу оперативному вмешательству, Однако к у да категории Зольных хслециосоотомию считали противопоказанной при к чей гангрены или перфорации желчного пузыря. Даиароокопичаскан их холецистестожн у этих Сольных не применялась по сгвдуашт cocips* Si.-: :

1/ Большой процент рецидивов е ранние сроки после операции.

2/ KeBo&î'OKHooïL удалить кснкреиекты иг аелчного пузыря или " иаакооОразную " лелчъ. / II.Г. Ерохпк 1552г.. A.S. Попoi lSS5r./

3/ Невозможность оценить степень деструкции ори инфильтрат- з руг него, риск кровотечения Ис печени. / П.Я. Чумак 1592г./

Мы не ставили сноей цевьз сравнительную оценку различных в; холеипстостом, а разрабатывали принциоиальнс новую нетодику, кзщ ленкую на полную оСлитерации просвета пузыря в послеоперационном пг од&.

Собственная методика. опеоаипи:

Оперативное вмешательство проходило по следущей матоднке-: местной анестезией из небольшого рагрейа 5-8см / вскрывалась 5ркп полость. Выделялось дно желчного пузыря. Если иомененин отенж ПУс не оостзетоЕовали картине гакгреногного холецистита и не Сало приг коб перфорации пугыря, решался вопрос о наложении ислециттсстомы. пункта: овакуировали келчь и гной, брался посев. Накладывался кисет шов вокруг места пуккшж и желчный пузырь вскрывался, Ул&лллноь КО рзшнты, полость пугыря проинвалазь антисептиками. Производилась у ораввукозал обработка полооти пугыря двумя рагжмньшк нолноЕодаш:-н центраторами, специально разработанными длл s той цели / кюреткообо кый и s форме оливы /. Рв»24 работы прибора; 4£-44кГц, амплитуда и

бой обработки - 22,5нм, экспозиции £ млн., второй обработки - 15 ± экспозиция 2 мин.,- Релим работы прибора определен, кок оптимальный ходе экспериментальных последований. Среда озвучиванив - 1G5; вод раствор хлсргекоидика, который ¡эвакуировался отосоок после каллой работки. Ераяоя посев посла озвучивания, устанавливался катетер Пет ра оо срезанной головкой, кисетный шов затягивался. Если ловвол. анатомические особоннссти, стенка желчного пузыря фиксировалась к риеталькой Сршине в места разреза отдельными поддерйпвэщтхш: ава Если: пузырь был небсдысии паамерсь, сосма наквдквазааь ” из протл.

ГіЛа/ОїКлОвЬим сіорнккоу». Контроль за оффекдіігное'їья ультразвуковая *іу-

ч-гк”~р':и nn1.-mo.-7mn-г-ч-^ 2”^;;”::;:;;::;,; ціі. р .н'^-мих-и ітог-=з п’?т?-

’.Г-СЕ.'/КГ..

:-Є2С-:лл7.~^:'/я

"ірасоаа:

V 35 бсгьккх канн:: полксзтьз удале;ь убрать: бо зрекя одаряй;:::-;

В 13 ИЗЗЛСДеЖЖІ, 5Д5 3 8 СЯУЧЗЕХ - В Р5КН?М ПООЛеСЛграЦИГННЦ/ ПїрИОДг патлай ;У'Р:д:а, дод контрола:.: ходадохоскоха, 0 -1-х -і-^л-'-дані:^'-' ххкхх ■,"ї-

сутствовала -луккаа пшартанзін її удадекн ьоа конкс-амантн - у і? -яці?.....-1 ‘У ~ — •. г * .. 7 _ і_ ~—^ і. .'IV дд’г.П, '-і і ¿-¡-'—Н'і’НО

сСуслозленс- сагенерацпай. зпііїйлпк да сохранЕзшп-сся ходсв Люїзка. Сднзкр дсдле угалакхн дренаха на 1С- - 1"-а :угкх ладхххх .:а:хг. е-£.ч.і.д.-:я ;гл-;:..г.-

аепйстита. В і-оч н-о-д^ад:::: - 'х---

і-го до с-к лаг на огмечано. СудьРа 4.-х Єоздньіх ;:з 25 ненаваотна. В 1-х Н£5лед5йиял,гд& камні: кг желчндго пувнря удадддс ке удалось, грсс-;ат хуаьгря хсхрандддд діднсдт-д. Сфсрлі:р..:над-:д ладхнхй ~в:;2і у д-х ’одькьіч, у 1-го дракак дьшад на 10-а с-угхіі, :гі!д закршіхя. Однак: 3-є ісльнкх гов горно псотупнди в сгацпснзр ка протялен их бдх-чаїхпхх о кеся-

. ÍÍ3 KID. i..— Т'ЯлЄСТИ ОСОТиЯЛИ..'! С ЗЛПКЗЛ:з л 3-Я ОП-рООП~і ~ЬІііС'.,іЯЄКЛ ТО, 1-му бОЛЬНОЇЛу.

У 4-х СОЛЬНЫХ, при СП9Р5ШЗЇ -з поводу ООГрОГС ХОХЗЦйОІИЇв, вы: нялесь модификация операция Прийрама. Средни: возраст Сольных сост. 53 лет. Шкаеэкпбм к згой операции являхся плотный, воспалителькый фильтрат ззкрут келчкого пугыря с переход;,:,: на гепатодуодензл связку. Попытка ныделения пузырл " от дна *' прпзсдига к крозотече: риск лозреуденил алеменгоЕ печеночно-дзекалцатиперотлсй овягки не : валял выделить желтснай пузыре в области лепки. При такой ситуации с*кэл=еь передняя стенка пузыря до лепки пр'Л псмощк кпакочзсгсі; улыраззуклБОго скальпеля, что приводило к мекьлей грагмагіг-інсоті отсутствж кровотечения из стенки пузыря. Пооле зтого проЕодїхазсг ; тразвуковач обработка в проект:;: пузырного протока со отороны олії; той пузыря олкзоооразньы волноводом - концентраторе:,:, Ампоптулз : тазляла 22,5т.:, зколонпцин 5м:ш. Затем при помоцп волновода а виде реткк оСраСалызалась ч=озь пузыря, прегяетззря к печени о той ж ■ лктулой и экспозицией. Зта процедура, повторялась дважды пооле лауг ЗООоек. г среде антисептика. Операция закаячігзалаоь подведением дв’. росзетного дренама в 3-х случал;-:. В í-;¿ случае операция закончена тазленпем тзыгкне з сзкзк о диффузным кровотечением.

Послеоперационная летальность з группе больных, которал зыпо.! мгсъ пахлпатизные Емеазгадьс-ТЕа / хслеахстотошя, операция HpjíSps!, составила 5,7% / 2 Сольных

Таким образом, как: показывало- зксперкыентальные и клинические ; ные, облитерация просвета желчного пузыря пооле эЗраСс-ткк низкочао: ты ультразвуком удается достигнуть з пределах 4Т4. Отсутствие зф|г обусловлено, вероятно, регенерацией зпителпн £ желчной пузыре Л3 НС Лялка и пузырного протока, а таноіе наличием резіщуельньк ksníhsí щелчком пузыре. Однако учитывал, что зто наиболее тяуелый кслтинг больнык, где радикальная операция, как праьило.не переносима и а дв нейлел - полученные результаты полно считать вполне удсзлетворпгел£ мн.

При определении слтшальных параметров рьСогы нлзксчаотстЕ ультразвука з условиях гнойной раны г.:ы использовали ранее получек опыт других авторов / А.И. Качалов. A.A. Ситко 1331г., Ю.Н, Морозе ооазт. 1933г,, М.А. Оганесян 15-53Г., ТЛІ. Лллла 1356г./.

3 ооновнук группу / 35 человек / -СЕЛИ сольные, перенеелне разлпч экстренные хирургические вмешательства на нелчных путях, у коте

..орхоц

-^.aOTIIkXr.M і:л,1 ^ai'Hwéi-íXcCv

¡ооены с спрглглснке;,; 205іудпі=лл и подсчета/: ч:юла колоний на овзрль;;:

-*гс; j. .

-.ї-:лл:г"/Дт _

.*• - -OL’1

¿iwíUíiOC^.'ií ;м.. t •—!í f 'I1:" і' í. ' С* Т. ' ri •? “ т'7’т

пзг;-ї:і;:я ...z.і. . ? :-: *

Э/ Аь:пл;:тудз 22,5 ± б нм., з-опо&нцпл 5 ігля. / 9 человек /.

4/ Амплітуда 20 ± 10 ну., &когтсе;:іі"н 5 низ. / 9 чолсг?” /. Чаогота зо вс~х случаях составляла 4? - 44 кГц. , оггэ:

Таблица п 4 .

Клинические показатели псслэ ультразвуковой обработки гнойных ра:

ПО 0рЗЕК9Н1Е£ С КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППОЙ.

1 Г" |Клинически показатели! ! ! > 1 СРОКИ ЕЫЯЕЛеНИЕ бслъкъо: м изменений в группах / сутки / ± ~-

, г~ 1 1 Основная группа п = 36 7 1 "" I Контрольная груш I п = 45 !

I 1 !Купирование болей ! 1 1 2,2 х С,4 Г 1 4,8 X 1,0 !

1 Нормализация темпера- \ ¡туры тела : ! ; 2,£ + 0,3 ! 5,1 ± 1,с ; !

1 ! \Исчезновение стека 1 ( 1 3,7 + 0,2 1 10,4 ± 1,9 1

|Очищение ракы от нэк- ! 1 рогов I гч гп , ^ у~! !,С 1 и,! с 1 1Е, 4 х 1,4 <

! 1 |Появление грануляций 1 } 1 3,4 ± 1,С 1 ! 15,4 ± 2Д I

1 { 1ПОЯЕЛ9НИ5 краевой ! 1ЭППТ9ЛЙЦИ1! 1 | ! 3,5 ± 0,8 { | 13,6 ± 1,8 1 !

1 ) ¡Длительность лечения | !в стационаре \ ! 1 15,8 + 3,1 1 ? с'* М ^ г+ ! " /- . .....

Эти данные согласуются о результатами оравкителькых посевов гнойной ракы до к после озвучивания з оптимальном режиме. Кезаько от возбудителя, микробная сбоеыененнсоть раны после первого сеанса ; работки снималась в среднем в 2,5 - 3 раза, а после ьторогс сеанса : севеются единичные колонии, погибающие б течении 43 часов к теряю! способность к размножению.Полученные результаты коррелируют с дан» 3.3. Черкаллша 1332г./ и II,Е, Окарда / 1953г./, подробно оппсывакл бактерицидный к Оакгесноотаткчеокий аффект низкочастотного ультраз] каз в уелоьилк гнойной раны. Применение ультразвуковой санации г кой;

=-¡*

~ ÜA

¡¿-ісОг.і^ч 5ir.ír^i¿1LСTH‘Ás. КЗ. лвЛ’-ІННК

азй rеуісстатїг-іескіїй эффект для сссудзв мелкого акаатра, позволяет

выводы

1/ ЭКСИ&р:згеНТЙЯЬНЫя П ИЛХЕКЧвСКИё ИССЛеДСЗаНЖ свидетельству! преимуцэстЕах при рабохе уссвгрЕЗнотвовавным ультраБвуковык скзхьпт на всех этапах оперативных в^есательств по поводу острого де::тйук: ного холецистита.

2/ Ультразвуковой скальпель, ь связи с гемоотатпчес^: зЯек: значительно упроюает выделение хелчного пуеырд иа его лежа, оню кровопотерн; и уменьаает трасматичность операции.

3/ УлыравЕушЕан обработка просвета хелчного пузыря усозерш* свованными загноводаии существенно умгньса^т воспалительный ярсцас стенка пузыря при вынужденной хелещ:отсстсгши, снихает количество : десперацхоквъ'х ослачнений.

4/ В 40% каблзденхй, обработка олпехссой л&лчког; пуеырл при лецистсотсыки приводит к мукоклвгик облитерации просвета пузыря.

5/ При гнойных осложнениях. ультразвуковая оСрзСстка рее и по; тек, приводит к Солее быстро:.г/ очиценик; от кекрогов, значительно у,: ря&т Сроки БЕХКВЛеННЯ ран.

В Р А К.Ї.К.Ч.ь С.л И Е РЕКОйЕйДАЦйй

2/ Спіииагьншс-і гараиетрами работы приСсра о частотой 42 - 44 кГц

iY-f •ftl'Tfv'i’— '1*. Ч ґ ¿ f-' “ r’Mb i ,T c,‘=-'‘ KV.*

rr'l. «. — ,4-.^ _ С ¿ bZ'L - К-I : L. Jil Г С EII — 8-aTí' Г~ П Я^г'"^ІТ7.с;л

3' lis. cch^shi::; п^сзетен^:::. кл;з;:к" - iKccepiciinrecL^s;:-: :ісс~;с::-=н::г: нлгксчггтстнь::; улттрірзунезгі- гяімгс-:-™ ’’ ."CFA - ДІ:ї " ьітї. рекомендован в ypr-энткой хирурги:! нелчньг: путей псі: нсен '¿идах крург:ічес:-сжс гмеїзтельстз, ссчйгая ре.чупне оволсгга пяггрумэнта ;■: Сі:-

-r^ny^Ci’—U*- - V ЧІ'. ’"^Г %-ЗВ' Г >

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Перспективы улучшения результатов лечекил и прсгновирс течения острого холецистита у Сольных старческого Еозрзста. // альные вопросы клинкчэошй медицины, сб. научных труден. - М., 1

- с. 5-3 / Соавт. В.В. Короткое, в.и. .Карпов, П.Е. Зктов./

2. КрИОДеСТруКЦИЯ ОЛИанСТОЙ КЭЛЧНОГО пузыря после ХСЯёЦИСТ

ыпи. // Актуальные вопросы клинической медицины, с5. научных труд М., 13Э4г. - с. 12 - 14 / Ссззт, В.И. Карпов, В.Е. Коротков, П.Е

тон. /

3. особенности аашЕяания лаааротомной саны при исполь&о:

усовершенствованного низкочастотного ультразвукового скальпеля. /, агностика и лечение неотложных состояний. Матер, нзучк. пракг. ш Белгород, 1934г. - 74 - 76 / Соавт. В.И. СипратоЕ, М.К. £ильчез

4. Применение кивкочаототного ультраввукового скальпели в урэ ной хирургии желчных путей. // Диагностика и лечение неотложных сс яник. Матер, научн. практ. конф. - Белгород, 1994г. - с. 113 - : Соавт. М.К. Фкльчев /

5. Перспективы применения низкочастотного ультразвукового et пеля в хирургии келчных путей. // Актуальные вопросы эксперимента: и клинической медицины. Tes. докл. научи, конф. молодых ученых и циалиотов ШОИ. - М., 1993г. - с. 23

-Лшидечатных листов 0,7 Тираж 100 экз.

Заказ 37-97 _ ..

Отпечатано в ут шпи Мооква IQ3473, Делегатская ул. 20/1