Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Применение усиленной наружной контрпульсации в остром периоде инфаркта миокарда для профилактики соматогенного делирия у больных пожилого возраста

11-3 859

На правах рукописи

Максимов Александр Иванович

ПРИМЕНЕНИЕ УСИЛЕННОЙ НАРУЖНОЙ КОНТРПУЛЬСАЦИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ СОМАТОГЕННОГО ДЕЛИРИЯ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14.01.05 - кардиология 14.01.30 - геронтология и гериатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2011

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения РАМН.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Марков Валентин Алексеевич Рябов Вячеслав Валерьевич

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Репин Алексей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

Идрисова Елена Михайловна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России (г. Новосибирск)

Защита состоится "31" мая 2011 г. в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при Учреждении РАМН НИИ кардиологии СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская 111а). С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ кардиологии СО РАМН, г. Томска. Автореферат разослан "_"_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д-р мед. наук, профессор

Ворожцова И.Н.

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы

Последние 20 лет инфаркт миокарда (ИМ) сохраняет за собой первое место в структуре смертности населения от заболеваний сердечнососудистой системы. Традиционно выделяемые осложнения ИМ достаточно изучены и подробно описаны. В то же время об острых психических расстройствах у больных ИМ упоминается очень редко. Прогностически значимая роль среди них отводится соматогенному делирию. Делирий рассматривается в ряду значимых неблагоприятных факторов клинического прогноза основного заболевания, так как способствует утяжелению соматической патологии. Существует статистически достоверная прямая связь между развитием делирия в остром периоде ИМ и летальностью у этой группы больных (Гринберг М JL, Габинский ЯЛ., 2006).

Существенными факторами, определяющими развитие делирия при остром ИМ, являются пожилой и старческий возраст, распространенность поражения миокарда, состояние его сократительной способности, ухудшение реологических свойств и изменение газового состава крови на фоне снижения или отсутствия цереброваскулярного резерва. Высокая интенсивность обменных процессов, ничтожный запас энергетических субстратов и кислорода обусловливают особую чувствительность мозга к гемоциркуляторным нарушениям и предъявляют чрезвычайно жесткие требования к регуляции его кровоснабжения (Aaslid R. et al., 1989).

Одним из наиболее интересных и пока еще недостаточно изученных методов лечения ишемической болезни сердца является усиленная наружная контрпульсация (УНКП). Снижая постнагрузку и увеличивая венозный возврат, УНКП существенно увеличивает сердечный выброс (Singh М. et al., 2000), оказывает положительное влияние на систолическую и диастолическую функции левого желудочка сердца. Существует небольшое количество исследований, посвященных возможностям использования метода УНКП в остром периоде инфаркта миокарда. Гипотезой для

планирования этого исследования было предположение о том, что указанные выше гемодинамические эффекты УНКП будут способствовать улучшению насосной функции сердца и, следовательно, церебрального кровотока в условиях нарушенной его ауторегуляции при остром ИМ. В результате ожидаемо снижение частоты соматогенного делирия и госпитальной летальности. Следует отметить, что эффективность и безопасность УНКП в остром периоде ИМ мало изучена, а работ посвященных применению УНКП для профилактики соматогенного делирия опубликовано не было. Цель работы

Изучить особенности клинического течения СЬинфаркта миокарда, осложненного соматогенным делирием, а также оценить влияние усиленной наружной контрпульсации на гемодинамику и эффективность метода в профилактике делирия в остром периоде инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста. Задачи исследования:

1. По данным ретроспективного анализа историй болезни изучить частоту встречаемости, особенности и факторы риска развития соматогенного делирия при остром (^-ИМ.

2. Изучить изменения гемодинамики у пациентов с (^-ИМ в остром периоде и выявить некоторые ее особенности в случаях, когда течение основного заболевания осложнялось соматогенным делирием.

3. Оценить безопасность применения метода УНКП при остром С^-ИМ в условиях палаты интенсивной терапии у больных пожилого и старческого возраста.

4. Исследовать влияние метода УНКП на гемодинамику, насосную и сократительную функцию левого желудочка сердца у больных острым С2-ИМ, а также клиническое течение заболевания и эффективность в профилактике соматогенного делирия.

Положения, выносимые на защиту

Делирий является частым осложнением острого (^-ИМ и встречается в 5-6% случаев, приводит к существенному увеличению сроков госпитализации и летальности.

1. Группа больных с (^-ИМ, осложненным соматогенным делирием, характеризуется более выраженными нарушениями насосной и сократительной функции левого желудочка на 3-й сутки заболевания с последующим их улучшением и стабилизацией к 7-му дню заболевания.

2. Применение УНКП безопасно при лечении тяжелобольных пациентов пожилого и старческого возраста с С>-ИМ, как в первые сутки заболевания, так и на протяжении всего острого периода ИМ.

3. Применение УНКП в первые сутки заболевания препятствует развитию нарушений систолической и диастолической функций ЛЖ в остром периоде С>-ИМ. Усиленная наружная контрпульсация оказывает положительное влияние на клиническое течение С)-ИМ и эффективна в профилактике соматогенного делирия.

Научная новизна работы

Изучены особенности клинического течения (^-ИМ, осложненного соматогенным делирием, частота его встречаемости и факторы риска развития данного осложнения в условиях современной терапии.

Дана оценка безопасности применения продолжительного курса УНКП у больных пожилого и старческого возраста с острым (^-ИМ. Впервые изучены изменения гемодинамики при остром (2-ИМ на фоне применения УНКП у больных с соматогенным делирием. Впервые показано влияние УНКП на частоту возникновения делирия в остром периоде (^-ИМ. В результате работы обоснованы и сформулированы показания и оптимальные сроки для применения УНКП с целью профилактики соматогенного делирия. Практическая значимость

Результаты исследования открывают возможности УНКП как нового способа лечения инфаркта миокарда и профилактики соматогенного делирия.

Выполненная работа является первым шагом в выявлении особенностей соматогенного делирия у больных с острым (^-ИМ и поиске оптимального метода профилактики острых психических расстройств в условиях современного кардиологического блока интенсивной терапии. Внедрение результатов работы в практику

Основные положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику в отделении неотложной кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН.

Результаты работы могут быть использованы в кардиологических отделениях, занимающихся проблемой обследования и лечения пациентов с острым коронарным синдромом. Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на:

■ конкурсе молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск 2008);

■ Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва 2008);

■ объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа (Томск 2009);

■ региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечнососудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте» (Томск 2010);

■ объединенной научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011» и «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 статьи в рецензируемых журналах из перечня ВАК РФ? рекомендованных для публикации основных результатов кандидатских и докторских диссертаций.

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором. Автор самостоятельно проводил ультразвуковое исследование сердца и сеансы УНКП всем пациентам. Лично автором проведена статистическая обработка полученного материала с помощью современных статистических методов. Все научные результаты были получены автором или при его личном участии. Структура и объем диссертации

Работа изложена на 131 листе машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 34 рисунками, содержит 23 таблицы. Список литературы включает 105 источников (14 отечественных и 91 иностранных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выполненная работа состояла из двух этапов. На первом этапе был выполнен ретроспективный анализ историй болезни пациентов с острым Q-инфарктом миокарда. На основании полученных результатов были определены критерии включения в проспективную часть исследования, которая представляла собой второй этап нашей работы. 1-й этап исследования

Методом сплошной выборки выполнен ретроспективный анализ 1387 историй болезни пациентов с Q-ИМ, которым оказывалась помощь в отделении неотложной кардиологии (ОНК) с 2006 по 2008 гг. На основании анализа были отобраны 79 историй болезни пациентов, у которых в остром периоде лечения Q-ИМ развился делирий. Основным критерием отбора являлось наличие клиники дезориентации пациента в происходящем, в пространстве, времени, собственной личности на фоне психомоторного возбуждения или его отсутствия, что соответствует понятию делирия.

Для сравнительного анализа методом сплошной выборки была сформирована контрольная группа из 57 пациентов с Q-ИМ без психических осложнений за период с января по май 2008 года.

У пациентов оценивался размер инфаркта миокарда методом подсчета индекса QRS (система обсчета QRS по G.S Wagner, et al.) в 12 стандартных отведениях ЭКГ.

Больным с ИМ с подъемом сегмента ST при поступлении проводилась оценка прогноза в ранние сроки заболевания (оценка риска смерти в стационаре по критериям группы TIMI).

Всем больным в течение госпитализации выполнялась эхокардиография (ЭхоКГ) с оценкой функционального состояния ЛЖ, определением фракции выброса (ФВ) сердца по модифицированному алгоритму Симпсона. Большая часть пациентов была обследована в течение десяти дней от поступления.

Лечение пациентов назначали в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по ведению ОКС (2008). 2-й этап исследования

Для определения эффективности метода УНКП как средства профилактики соматогенного делирия у пациентов пожилого и старческого возраста с острым Q-инфарктом миокарда проведено открытое, двойное, контролируемое, нерандомизированное клиническое исследование методом групп параллельного сравнения. Критерии включения в исследование:

1. Возраст старше 60 лет.

2. Наличие острого Q-инфаркта миокарда.

3. Срок поступления пациентов в первые 12 часов от возникновения заболевания.

4. Отсутствие противопоказаний для проведения процедуры УНКП.

5. Подписанное информированное согласие. Критерии исключения из исследования:

I. Отказ пациента от участия в клиническом исследовании.

2. Противопоказания к УНКП.

Пациенты получали стандартное лечение согласно Национальным рекомендациям по лечению ОКС (2008).

Пациенты основной группы помимо стандартной терапии получали лечение УНКП. Процедура УНКП проводилась в первые 24 часа от поступления. До проведения УНКП в покое и через 3 минуты после сеанса выполнялась ЭхоКГ. В течение 7 суток пациенты ежедневно получали сеансы УНКП, продолжительностью по 30 минут. На 3-й, 7-е и 21-е сутки проводилась повторная ЭхоКГ. На 21-е сутки определялись конечные точки.

Пациентам контрольной группы проводилась стандартная терапия согласно вышеуказанным рекомендациям. В 1-е, 3-й, 7-е и 21-е сутки была выполнена ЭхоКГ в том же объеме, что и в основной группе.

В исследование было включено 48 пациентов с острым С^-ИМ. Первую (основную) группу составили 22 больных, контрольную 26 человек.

Сравнительная характеристика больных обеих групп на момент включения в исследование представлена в таблице 1.

По основным критериям между группами на момент включения в исследование не было выявлено статистически значимых различий.

Таблица 1

Характеристика групп исследования на момент включения

в исследование

Показатели Основная группа Контрольная группа Р

1 2 3 4

Количество больных 22 26 нд

Мужчины, п(%) 8(36) 11 (42) НД

Женщины, п(%) 14(64) 15 (58) НД

Средний возраст (лет) 75 ±6 74±5 нд

Риск Т1М1, % 12,7±6,2 16,3±6,5 НД

(^ИЗ-индекс, % поражения ЛЖ 25±8 24±10 НД

Время поступления от начала симптомов, мин. 193 [120; 360] 310 [160; 540] НД

Передний ИМ, п(%) 12(55) 18 (69) НД

Продолжение таблицы 1

1 2 3 4

Нижний ИМ, п(%) 10(45) 8(31) нд

Индекс массы тела 27,2±4 28,1±4,5 нд

Анамнез заболеваний

ИМ в анамнезе, п(%) 4(18) 9(35) нд

Инсульты, п(%) 6(27) 3(12) нд

ХСН, п(%) 1(5) 0 нд

ХПН, п(%) 0 2(8) нд

ХОБЛ, п(%) 5(23) 8(31) нд

Сахарный диабет 2 типа, п(%) 1(5) 4(15) нд

Гипертоническая болезнь, п(%) 19 (86) 23 (88) нд

Постоянная форма ФП, п(%) 2(9) 3(12) нд

Алкоголизм, п(%) 2(9) 0 НД

Семейный анамнез ИБС, п(%) 6(27) 3(12) нд

Стеноз более 50% сонных артерий, п(%) 1(5) 4(15) нд

Клинические параметры в первые сутки госпитализации

ОЛЖН по КПНр 1/2/3/4 ФК 20(91)/1(5)/1(5)/0 19(73)/5(19)/2(8) /0 нд

ЧСС, ударов в мин. 73±15 83±19 нд

САД, мм рт. ст. 143±21 150+38 нд

ДАД, мм рт. ст. 81±13 84±18 нд

Патогенетическая терапия до включения в исследование

Показания к реперфузионной терапии, п(%) 17 (77) 21 (81) НД

ПЧКВ, п(%) 0 1(4) НД

ТЛТ, п(%) 16 (73) 18(69) нд

Клиническое течение ИМ оценивали по данным общепринятых физикального, рентгенологического, электрокардиографического, эхокардиографического и лабораторных методов исследования. Методика проведения усиленной наружной контрпульсации

Процедура УНКП выполнялась на аппаратуре, состоящей из воздушного компрессора, мониторингового блока, трёх пар пневматических манжет и процедурной кушетки (модель Т53, Уа8оте(1юа1, Вестбери, Нью-Йорк). На пациента в области икр обеих голеней, на нижнюю часть бедер и верхнюю их часть с захватом ягодиц накладывались три пары пневматических манжет.

Манжеты подсоединялись к пневматическому компрессору, нагнетающему в них воздух и последовательно надувались сжатым воздухом от дистальных манжет к проксимальным. Аппарат УНКП наполнял и сдувал манжеты синхронизировано с сердечным циклом пациента. Давление, создаваемое манжетами составляло 240 мм рт. ст. Быстрая компрессия начиналась в раннюю диастолу, вызывая повышение диастолического давления. Быстрая декомпрессия манжет в фазу поздней диастолы вызывала систолическую разгрузку со снижением систолического давления. Процедура УНКП проводилась в первые 24 часа от поступления. Непосредственно перед сеансом УНКП в покое оценивалась частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое и диастолическое АД. Продолжительность сеанса составляла 30 минут. После сеанса УНКП повторно регистрировались ЧСС, АД, а также регистрировались побочные эффекты и неприятные ощущения, возникающие в процессе УНКП.

Определение размера инфаркта миокарда

Определение размера инфаркта миокарда проводилось по данным электрокардиографии (ЭКГ) методом подсчета индекса QRS, максимального повышения уровня креатинфосфокиназы MB (КФК-МВ) в сыворотке крови (максимальное значение) и индексу локальной сократимости левого желудочка (ИНЛС). Ультразвуковое исследование сердца

Трансторакальная ЭхоКГ выполнялась на аппаратах фирмы «Acusón 128 ХР/10» и «Esaote MyLab 30» с помощью фазово-электронных датчиков с частотой сканирования 2,5/3,5 МГц. Исследование выполнялось в одномерном и двухмерном режимах. Допплерография осуществлялась в импульсном и непрерывноволновом спектральных режимах, а также в режиме цветного допплеровского картирования кровотоков. ЭхоКГ выполнялась одним исследователем по стандартным методикам, изложенным в руководствах по ЭхоКГ (Шиллер Н. и соавт., 2005).

Планиметрические измерения, которые проводились всем пациентам: конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический объемы (КСО) ЛЖ с расчетом фракции выброса (ФВ) сердца по модифицированному алгоритму Симпсона. Оценивались показатели насосной функции сердца: ударный объём ЛЖ (УО), минутный объем кровообращения (МОК) и сердечный индекс (СИ). Ударный объём определяли допплерографически. СИ определялся по формуле: СИ=МОК / BSA (площадь поверхности тела). Для оценки диастол и ческой функции сердца выполнялось импульсное допплеровское исследование трансмитрального кровотока. Тканевое допплеровское исследование диастолического подъема основания ЛЖ позволяло достоверно отличить псевдонормальный кровоток от нормального. Локальную сократимость оценивали в соответствии с рекомендациями Американской кардиологической ассоциации на основании деления ЛЖ на 16 сегментов. Был рассчитан ИНЛС. Статистическая обработка материала

Статистический анализ материалов был проведен с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows ver. 6.0» фирмы «Stat Soft, Inc». При создании базы данных использовался редактор баз данных MS Access 97. Данные представлены в виде M ±SD; n(%); Me [25%; 75%]. Проверку на нормальность распределения фактических данных осуществляли с помощью критерия Шапиро-Вилка. Проверку достоверности различий количественных данных оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Статистически значимым считали уровень р<0,05. В случае непараметрического распределения при количестве групп = 2 применяли критерий Манна-Уитни. Для проверки достоверности различий качественных переменных использовали анализ таблиц сопряженности и критерия х2- Для определения взаимосвязи между переменными вычисляли коэффициенты корреляции: при соответствии нормальному закону распределения - «R» Пирсона, при несоответствии нормальному закону распределения или

бальных оценках - «К» Спирмена: 0,5>1Ъ>0 - слабая взаимосвязь; 0,75>11>0,5 - средняя сила взаимосвязи; 11>0,75 - сильная взаимосвязь.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническое течение инфаркта миокарда, осложненного соматогенным делирием, по данным ретроспективного исследования

За отчетный период средняя частота делирия при (2-ИМ составила 79 (5,7%) случаев. Была прослежена динамика частоты возникновения делирия у больных с (2-ИМ за три года (Рис.1.).

2006 2007 2008

Рис.1. Частота развития делирия при С>-ИМ в БИТ ОНК 2006-2008 гг.

Основные данные полученных результатов представлены в таблице 2.

Таблица 2

Клинико-анамнестическая характеристика больных групп исследования

Показатели Основная группа Контрольная группа Р

1 2 3 4

Количество больных 79 57 нд

Мужчины, п(%) 51 (65) 33 (58) НД

Женщины, п(%) 28 (35) 24 (42) нд

Средний возраст (лет) 73 ±9 64±12 <0,001

Риск Т1М1, % 18,7±10,2 11,1±9,3 <0,001

СЖЗ-индекс, % поражения ЛЖ 26,7 ±12,8 13,2±9,6 <0,001

Передний ИМ, п(%) 46 (58) 31(54) нд

Нижний ИМ, п(%) 29 (37) 26 (46) нд

Циркулярный ИМ, п(%) 4(5) 0 нд

Длительность пребывания в БИТ, койко-дни 8 [4; 13] 3 [2; 5] <0,001

КФК-МВ, Ед/л 188 [119; 291] 123 [89; 231] <0,001

Данные анамнеза

Гипертоническая болезнь, п(%) 69 (87) 46(81) | НД

Продолжение таблицы 2

1 2 3 4

ХДЦЭ, п(%) 58 (73) 16 (28) <0,001

ПИКС, п(%) 29 (37) 14 (25) нд

ХСН, п(%) 21 (27) 11(19) нд

Сахарный диабет 2, п(%) 22 (28) 11(19) нд

Инсульт, п(%) 17 (22) 4(7) 0,0209

ХПН, п(%) 17 (22) 2(4) 0,0028

Злоупотребление алкоголем, п(%) 9(11) 3(5) нд

Осложнения ИМ

ОЛЖН (отек легких, кардиогенный шок), п(%) 41 (52) 7(12) <0,001

Рецидив стенокардии, п(%) 37 (47) 15 (26) 0,0151

Рецидив ИМ, п(%) 27 (34) 15 (26) нд

Пароксизм ФП, п(%) 26 (33) 4(7) <0,001

Аневризма ЛЖ, п(%) 25 (32) 10(18) нд

ФЖ/ЖТ, п(%) 14(18) 7(12) нд

Пневмония, п(%) 13 (16) 1(2) 0,0054

АВ-блокада II-III степени, п(%) 10(13) 4(7) нд

ОПН, п(%) 9(11) 1(2) 0,0336

Разрыв миокарда, п(%) 6(8) 2(4) нд

Кровотечения, п(%) 5(6) 3(5) нд

ОНМК, п(%) 4(5) 1(2) нд

Перикардит, п(%) 3(4) 1(2) нд

Смерть, п(%) 21(27) 7(12) 0,0439

Данные ЭхоКГ

ФВ ЛЖ, % 42,2±12,7 45,5±17,4 нд

УО, мл 47±14 46±19 НД

МОК, л/мин 3,79+1,02 3,41±0,8 НД

СДЛА > 55 мм рт ст, п(%) 11(14) 5(9) НД

MR > 2 ст, п(%) 11(14) 4(7) нд

TR > 2 ст, п(%) 12(15) 7(12) нд

ИНЛС, условные ед. 1,77±0,4 1,42±0,51 <0,001

Проводимое лечение

Показания к реперфузионной терапии, п(%) 63 (80) 37 (65) нд

ПЧКВ, п(%) 14(18) 7(12) нд

ТЛТ, п(%) 37 (47) 28 (49) нд

Наркотические анальгетики, п(%) 65 (82) 33 (58) 0,0026

Бензодиазепины, п(%) 47 (59) 16 (28) <0,001

Особенности делирия у больных с О-ИМ

Чаще делирий развивался на 2-е-З-и сутки лечения в БИТ (2,1±0,9 дня), медиана его продолжительности составила 2 суток [1; 7]. Клиника развившегося делирия характеризовалась наличием возбуждения, которое наблюдалось у 74 (94%) пациентов. Дезориентация во времени, пространстве и происходящем выявлена среди 71 (90%) пациента. У незначительной доли больных (5 (6%)) отмечалась дезориентация в личности. Болевой синдром до развития делирия был зарегистрирован у 23 (29%) пациентов, психомоторное возбуждение предшествовало развитию делирия у 33 (42%) человек. Данные корреляционного анализа полученных результатов

Для изучения взаимосвязей между частотой делирия и параметрами, по которым в ходе ретроспективного анализа мы получили различия между группами, был выполнен корреляционный анализ (таблица 3).

По всем вышеуказанным параметрам была выявлена взаимосвязь (р<0,05) различной силы с частотой развития делирия при С?-ИМ. Наиболее тесные зависимости установлены между ХДЦЭ, ОЛЖН, величиной <^118-индекса, назначением бензодиазепинов, продолжительностью пребывания больного в БИТ и развитием соматогенного делирия.

Таким образом, группа больных с делирием характеризуется более тяжелым течением основного заболевания. Это пациенты пожилого и старческого возраста, высокого риска смерти со значительным поражением миокарда, часто сопровождающимся острой сердечной недостаточностью и более высокой частотой различных осложнений. Летальность в исследуемой группе больных оказалась высокой и значительно превысила таковую в контрольной группе, а показатель летальности оказался выше уровня рассчитанного риска смерти по критериям группы Т1М1.

Полученные данные помогли нам определиться с объектом исследования, которым стали пожилые больные с (^-ИМ и оптимальными сроками проведения УНКП для профилактики делирия (не позднее первых 24 часов от начала симптомов заболевания, длительностью курса 7 дней).

Таблица 3

Коэффициенты корреляции между частотой развития делирия при (2-ИМ и различными параметрами, по которым имеются статистически

значимые межгрупповые различия

Показатели Значение И Р

Клинико-демограс эические параметры

Средний возраст больных 0,35 <0,001

ХДЦЭ 0,61 <0,001

Инсульт в анамнезе 0,2 0,02

ХПН в анамнезе 0,26 0,0026

Т1М1 риск 0,36 <0,001

Осложнения (2-ИМ

Рецидив стенокардии 0,21 0,015

ОЛЖН 0,41 <0,001

Пароксизм ФП 0,31 <0,001

Пневмония 0,24 0,005

ОПН 0,18 0,034

Летальный исход 0,17 0,042

Данные инструментальных и лабораторных методов исследования

ИНЛС 0,33 <0,001

(^Б-индекс поражения ЛЖ 0,52 <0,001

КФК-МВ 0,2 0,022

Особенности проводимой терапии

Наркотические анальгетики 0,29 <0,001

Нитраты (в/в инфузия) 0,21 0,016

Бета-блокаторы 0,23 0,0081

Бензодиазепины 0,42 <0,001

Длительность нахождения в БИТ 0,55 <0,001

Влияние УНКП на клиническое течение О-ИМ

Обе группы проспективного исследования характеризовались начительной площадью поражения миокарда и высоким значением риска ЛМ1 госпитальной смертности, а, следовательно, ожидаемой оказалась •тносительно высокая частота различных неблагоприятных событий.

Основные клинически значимые осложнения (^-ИМ у больных обеих рупп представлены в таблице 4.

Таблица 4

Частота развития осложнений у больных с (^-ИМ

Осложнения Основная группа Контрольная группа Р

Количество больных 22 26 нд

Рецидив ИМ, п(%) 4(18) 4(15) нд

Разрыв миокарда, п(%) 2(9) 2(8) нд

Острая аневризма ЛЖ, п(%) 7(32) 10 (38) нд

Смерть, п(%) 3(14) 2(8) нд

Рецидив стенокардии, п(%) 9(41) 8(31) НД

ОЛЖН (отек легких, кардиогенный шок), п(%) 1(5) 2(8) нд

Перикардит, п(%) 0 2(8) нд

ОНМК, п(%) 0 1(4) нд

Пневмония, п(%) 0 5(19) 0,0298

Гипертонический криз, п(%) 1(5) 3(12) нд

Пароксизм ФП, п(%) 1(5) 4(15) нд

АВ-блокада >2 степени, п(%) 1(5) 0 нд

Соматогенный делирий, п(%) 0 6(23) 0,016

Влияние УНКП на показатели гемодинамики (стресс тест)

УНКГТ не приводила к статистически значимому увеличению средних значений ЧСС, САД и ДАД сразу после процедуры. По данным ЭхоКГ через 3-5 минут после окончания УНКП отмечалось увеличение средних значений фракции выброса (51,3±6,4—>54,2±6,5%), ударного объема (50±11—>-53±11мл), МОК (3300 [2952;3870]->3536 [3060;4080]мл) и СИ (1,94 [ 1,72;2,24]—>2,08 [ 1,65;2,41 ]л/мин/м"), однако эти изменения оказались статистически не значимыми.

Влияние усиленной наружной контрпульсации на насосную и сократительную функции сердца

Мы проанализировали динамику АД и ЧСС в группах исследования, при этом регистрацию этих параметров проводили непосредственно перед ультразвуковым исследованием сердца. На третьи сутки исследования у пациентов контрольной группы была зарегистрирована более высокая ЧСС, р<0,05. Других различий по вышеуказанным параметрам между группами не выявлено.

В обеих группах исходные значения средних УО, МОК, СИ не различались (р>0,05). Нам не удалось выявить статистически значимых изменений этих параметров на конец исследования ни внутри каждой из исследуемых групп ни между группами (таблица 5).

Таблица 5

Динамика частоты сердечных сокращений, ударного и минутного

объемов, сердечного индекса в группах исследования

Показатели Основная группа Контрольная группа Р

1 2 3 4

Количество больных 22 26 нд

Исходные данные

ЧСС, уд. в мин. 72±14 77±13 нд

УО, мл 50±7 53±13 нд

МОК, мл/мин 3300 [2952;3870] 3898 [3337;4480] нд

СИ, л/мин/м2 1,94 [1,72;2,24] 2,14 [1,82;2,53] нд

ФВ ЛЖ, % 51,3±6,4 49,4±7,1 нд

ИНЛС, условные ед. 1,5±0,2 1,6±0,3 нд

3-й сутки исследования

Количество больных 18 26 нд

ЧСС, уд. в мин. 66±9 77±16 0,012

Изменения ЧСС, % -1,4 [-9,2;0,8] -3,2 [-15; 8,3] нд

УО, мл 52±11 48±14 НД

Изменения УО, % 5,1 [-4,9; 12,5] -7,7 [-22,2;2,3] 0,031

МОК, мл/мин 3484 [2925;3900] 3520 [2880;3828] нд

Изменения МОК, % 0,4 [-10,7;7,4] -17 [-27,1;6,1] нд

СИ, л/мин/м2 2,03 [1,73;2,15] 1,86 [1,65;2,09] нд

Изменения СИ, % 0,5 [-10,4;6,9] -17 [-27,1;6,0] нд

ФВ ЛЖ, % 52,6±7,4 46,7±7,2 0,0156

Изменения ФВ ЛЖ, % 5,9 [0,0; 11,3] -4,2 [-9,3;0,0] 0,0064

ИНЛС, условные ед. 1,45±0,22 1,6±0,24 НД

7-е сутки исследования

Количество больных 17 25 нд

ЧСС, уд. в мин. 70±11 76±15 нд

Изменения ЧСС, % 0 [-8,0;4,3] 1 [-16,7; 11,4] нд

УО, мл 53±11 53±15 нд

Изменения УО, % 4 [-3,7; 10,4] -1,3 [-17,3;14] нд

МОК, мл/мин 3783 [2920;4054] 3514 [3168;4140] нд

Изменения МОК, % 2,2 [-6,1; 15,4] -4,3 [-18,3; 16] нд

СИ, л/мин/м2 2,03 [1,68;2,46] 1,96 [1,79;2,4] нд

Изменения СИ, % 2,1 [-5,9; 15,4] -4,2 [-17,5; 16,2] нд

ФВ ЛЖ, % 53,2±7,9 49±7,7 нд

Продолжение таблицы 5

1 2 3 4

Изменения ФВ ЛЖ, % 7,4 [-3,3; 18] -2 [-10,6;6,7] нд

ИНЛС, условные ед. 1,46±0,27 1,63+0,25 нд

21-е сутки исследования

Количество больных 17 24 нд

ЧСС, уд. в мин. 69±11 70±14 нд

Изменения ЧСС, % 0 [-6,7; 11,1] -7,1 [-15,7;1,7] нд

УО, мл 53±11 56±18 нд

Изменения УО, % 1,1 [-4,2; 17,4] 2,8 [-7,7; 13,7] нд

МОК, мл/мин 3611±625 3757±977 нд

Изменения МОК, % 12,2 [-1,1; 18,4] -6,8 [-13,3; 15,7] нд

СИ, л/мин/м" 2,05±0,39 2,06±0,51 нд

Изменения СИ, % 12,5 [-1;18,1] -6,9 [-13,5;15,7] нд

ФВ ЛЖ, % 52,9±10,5 52±9,6 нд

Изменения ФВ ЛЖ, % 3,5 [-4,7; 18] 6,1 [-7,8; 16,4] нд

ИНЛС, условные ед. 1,43±0,24 1,54±0,23 нд

Между группами выявлено различие как по средним значениям УО и ФВ, так и по динамике процентного изменения этих показателей на 3 сутки исследования. Динамика МОК и СИ выглядела предпочтительнее в основной группе, однако различия оказались не достоверными (Рис.2.).

1-3 1-7

сутки исследованде

> — Основная ■

• Контрольная

1-3 1-7

сутки исследования — Основная Контрольная

1-3 1-7

сутки исследования ■Основная ^"О"- Контрольная

1-3 1-7

сутш исследования

нсвная Контрольная

Рис.2. Динамика ударного и минутного объемов, сердечного индекса и фракции выброса в

группах исследования

Таким образом, в контрольной группе мы наблюдали ухудшение показателей гемодинамики к 3-м суткам исследования, тогда как у пациентов, получавших УНКП, зарегистрирована более благоприятная динамика. К концу исследования эти изменения выровнялись. Динамика некоторых параметров ультразвукового исследования сердца УНКП не приводила к повышению давления в правых отделах сердца и ухудшению уже имеющейся клапанной недостаточности или появлению новой. В контрольной группе также не регистрировалось отрицательной динамики этих параметров. Мы не выявили внутригрупповых и межгрупповых статистически значимых различий в динамике КДО и КСО.

На момент включения в исследование в обеих группах практически у всех пациентов отмечены нарушения диастолической функции разной степени. К 21-м суткам в группе контроля было выявлено значимое прогрессирование диастолической дисфункции от нарушения по типу преобладания кровотока во время систолы предсердий к псевдонормальному, в основной группе такого ухудшения не зарегистрировано, р<0,05. Клиническое течение инфаркта миокарда, осложненного делирием, по данным проспективного исследования

По окончанию исследования нами было зарегистрировано шесть случаев соматогенного делирия в контрольной группе. В основной группе данное осложнение отсутствовало. Мы проанализировали особенности клинического течения этих пациентов (таблица 6).

Полученные данные мы сравнивали с основной группой. Группа больных с делирием не отличалась от других групп исследования по половому и возрастному признакам, по данным анамнеза и локализации ИМ. Всем пациентам была выполнена реперфузионная терапия при наличии показаний. Естественно, данное осложнение приводило к увеличению продолжительности пребывания больных в БИТ. Среди осложнений ИМ наиболее часто встречалась острая аневризма ЛЖ, что указывало на значительное поражение миокарда.

Таблица 6

Особенности клинического течения (^-ИМ осложненного соматогенным

делирием

Показатели Значение Р

Количество больных 6 нд

Мужчины, п(%) 4(67) НД

Женщины, п(%) 2(33) НД

Средний возраст, лет 74±5 НД

Риск Т1М1, % 16±6 НД

ОКБ-индекс, % поражения ЛЖ 25±15 НД

Передний ИМ, п(%) 4(67) НД

Нижний ИМ, п(%) 2(33) НД

Частота развития осложнений (^-ИМ

Острая аневризма ЛЖ, п(%) 4(67) НД

Пароксизм ФП, п(%) 2(33) НД

Рецидив ИМ, п(%) 1(17) НД

Остановка кровообращения, п(%) 1 (17) НД

Рецидив стенокардии, п(%) 1 (17) НД

Перикардит, п(%) 1 (17) НД

Инсульт, п(%) 1(17) НД

Пневмония, п(%) 1 (17) НД

Отек легких, п(%) 1(17) НД

Смерть, п(%) 0 НД

Некоторые особенности делирия

Начало развития делирия от момента госпитализации,часы 33 [31:35] -

Продолжительность делирия, часы 58 [ 16; 195] -

Возбуждение до развития делирия, п(%) 6(100%) -

Длительность пребывания в БИТ, койко-дни 13±9 <0,001

Мы проанализировали изменения насосной и сократительной функции ЛЖ сердца у интересующей нас группы больных (таблица 7).

Значительное снижение показателей гемодинамики мы наблюдали к третьим суткам исследования (Рис.3.). р<0,05, которые компенсировались более высокой частотой сердечных сокращений. Эта катастрофа совпадала по времени с началом развития делирия. В дальнейшем параметры гемодинамики восстанавливались до исходных значений.

Таблица 7

Динамика некоторых параметров насосной и сократительной функции

ЛЖ у пациентов с (^-ИМ, осложненным делирием

Показатели Значение Р

1 2 3

Количество больных 6 нд

Исходные данные

ЧСС, уд. в мин. 82±11 нд

УО, мл 58±15 нд

МОК, мл/мин 4444+1011 нд

СИ, л/мин/м2 2,36±0,48 нд

ФВ ЛЖ, % 49,2±10,4 нд

ИНЛС, условные ед. 1,8±0,5 0,0299

3-й сутки

ЧСС, уд. в мин. 88±15 0,0003

Изменения ЧСС, % 10,7+15,4 нд

УО, мл 49±19 нд

Изменения УО, % -20,4 [-26,6; 1,3] 0,0137

МОК, мл/мин 4519±1440 0,0274

Изменения МОК, % -2,9 [-26,7:6,4] нд

СИ, л/мин/м" 2,22±0,77 нд

Изменения СИ, % -2,7 [-26,6;6,5] нд

ФВ ЛЖ, % 43,5±5,2 0,0325

Изменения ФВ, % -14,5 [-39;-4,1] 0,0099

ИНЛС, условные ед. 1,7±0,2 нд

7-е сутки

ЧСС, уд. в мин. 84±16 0,0291

Изменения ЧСС, % -3,8±13,3 нд

УО, мл 55±19 нд

Изменения УО, % -12,8 [-21,9; 18,9] нд

МОК, мл/мин 4573+1623 нд

Изменения МОК, % 10,7 [-24,8 ;31,2] нд

СИ, л/мин/м2 2,5±0,88 нд

Изменения СИ, % 10,7 [-24,8 ;31,4] нд

ФВ ЛЖ, % 48+7,6 нд

Изменения ФВ, % -11,4 [-17,1;-2,4] нд

ИНЛС, условные ед. 1,7+0,3 нд

21-е сутки

ЧСС, уд. в мин. 75±13 нд

Изменения ЧСС, % -8,7±15,4 нд

УО, мл 62±21 нд

Продолжение таблицы 7

1 2 3

Изменения УО, % -1,5 [-7,7; 18,9] нд

МОК, мл/мин 4526+1162 нд

Изменения МОК, % -4,7 [-10,6;22,0] нд

СИ, л/мин/м" 2,4±0,53 нд

Изменения СИ, % -4,7 [-10,9;22,4] нд

ФВ ЛЖ, % 51,5±5,8 нд

Изменения ФВ, % 0 [-7,4;2,7] нд

ИНЛС, условные ед. 1,7±0,2 нд

сутки исследования сутки исследования

Рис.3. Динамика изменения фракции выброса и ударного объема у пациентов с делирием

Таблица 8

Коэффициенты корреляции между частотой развития делирия в группе

контроля и некоторыми параметрами

Показатели Основная фуппа

И. Р

Т1М1 риск 0,044 0,83

(^ИЗ-индекс 0,07 0,74

КФК-МВ 0,13 0,51

ФВ ЛЖ -0,23 0,28

% изменения ФВ -0,37 0,095

УО -0,07 0,73

% изменения УО -0,24 0,27

МОК -0,27 0,2

% изменения МОК -0,15 0,5

СИ -0,2 0,36

% изменения СИ -0,15 0,5

ИНЛС 0,23 0,26

Длительность нахождения в БИТ 0,44 0,02

Для изучения взаимосвязей между частотой развития делирия при (^-ИМ у больных контрольной группы и параметрами, по которым в ходе анализа мы получили значимые различия между группами, мы выполнили корреляционный анализ, результаты которого представлены в таблице 8.

Нам не удалось выявить значимую взаимосвязь между снижением показателей систолической функции ЛЖ, степенью поражения миокарда и частотой развития делирия. По-видимому, это обусловлено особенностями исследуемой группы (тяжесть заболевания) и небольшим количеством выборки.

ВЫВОДЫ

1. Делирий является частым осложнением острого О-ИМ и встречается в 5-6% случаев, приводит к существенному увеличению сроков госпитализации, и летальности.

2. К факторам риска развития делирия в остром периоде С^-ИМ относятся: пожилой и старческий возраст, высокий уровень риска по шкале Т1Ш, распространенность поражения миокарда, наличие неврологической патологии в анамнезе, острой сердечной недостаточности, нарушений ритма, ранней постинфарктной стенокардии, применение наркотических анальгетиков и бензодиазепинов.

3. Максимальное снижение показателей насосной и сократительной функции левого желудочка у больных с острым (^-ИМ наблюдалось на 3-й сутки заболевания с последующим их улучшением и стабилизацией к 7-му дню заболевания. Группа больных с С^-ИМ, осложнившимся соматогенным делирием, характеризовалась более выраженными нарушениями вышеуказанных показателей.

4. Применение УНКП безопасно при лечении тяжелобольных пациентов пожилого и старческого возраста с (^-ИМ в палатах интенсивной терапии, как в первые сутки заболевания, так и на протяжении всего острого периода ИМ.

5. Применение УНКП в первые сутки заболевания препятствовало развитию нарушений систолической и диастолической функций ЛЖ в остром периоде Q-ИМ. Усиленная наружная контрпульсация оказывала положительное влияние на клиническое течение Q-ИМ и была эффективна в профилактике соматогенного делирия в остром периоде Q-ИМ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных с острым Q-ИМ и несколькими факторами риска развития соматогенного делирия рекомендуется проведение усиленной наружной контрпульсации для профилактики соматогенного делирия при отсутствии противопоказаний к данному методу лечения. Оптимальными для профилактики делирия сроками начала лечения УНКП являются первые-вторые сутки острого Q-ИМ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Максимов А.И. Психические нарушения у пациентов с острым инфарктом миокарда и другими критическими состояниями в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии [Текст] / Максимов А.И., Рябов В.В., Марков В.А., Карпов P.C. // Кардиология 2010.-№5.-С. 47-53.

2. Максимов А.И. Делирий в остром периоде Q-инфаркта миокарда [Текст] / Максимов А.И. // Сибирский медицинский журнал.-2011.-Т. 26. - Выпуск 1.-С. 57-63.

3. Максимов А.И. Острые психозы в реанимационном периоде лечения острого коронарного синдрома [Текст] / Максимов А.И., Соснина М.В. // Сб. ст. по материалам девятого семинара «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии». - Томск, 2008. - С. 31-33.

4. Максимов А.И. Особенности клинического течения Q-инфаркта миокарда осложненного острым психозом [Текст] / Максимов А.И., Соснина М.В., Рябов В.В., Марков В.В. // Тезисы докладов Российского конгресса

кардиологов «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»,- М., 2008. -С.225.

5. Максимов А.И. Психические нарушения у пациентов с ОКС в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии [Текст] / Максимов А.И., Галеева К.В., Рябов В.В., Марков В.А. // Сб. тез. региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте». - Томск, 2010. - С. 57-59.

6. Максимов А.И. Новые технологии в лечении инфаркта миокарда: применение усиленной наружной контрпульсации в остром периоде для профилактики соматогенного делирия [Текст] / Марков В.А., Рябов В.В., Максимов А.И. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011. - №4. -Приложение 1.-С. 16.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

БИТ - блок интенсивной терапии

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЖТ - желудочковая тахикардия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИНЛС - индекс нарушения локальной сократимости

КДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем

ЛЖ - левый желудочек

МОК - минутный объем кровообращения

НД - не достоверно

ОКС - острый коронарный синдром

ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность

ОПН - острая почечная недостаточность

РПТ - реперфузионная терапия

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СИ - сердечный индекс

TJ1T - тромболитическая терапия

УНКГТ - усиленная наружная контрпульсация

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФЖ - фибрилляция желудочков

ФП - фибрилляция предсердий

ХДЦЭ - хроническая дисциркуляторная энцефалопатия

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

MR - митральная регургитация

NYHA - New-York Heart Association

TR - трикуспидальная регургитация

' 9576

Тираж 100 экз. Заказ 475. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. (3822) 533018.

2010178976

Актуальность проблемы

Последние 20 лет инфаркт миокарда (ИМ) сохраняет за собой первое место в структуре смертности населения от заболеваний сердечнососудистой системы. Среди осложнений ИМ традиционно выделяются острая сердечная недостаточность, разрывы сердца, аневризма левого желудочка сердца, артериальные тромбоэмболии, перикардит, нарушения ритма и проводимости. Значительно реже упоминается о психоэмоциональных расстройствах при ИМ, которые по данным разных авторов встречаются у 30-80% пациентов [37,39,41,56,57,76]. Прогностически значимая роль среди них отводится соматогенному делирию, представляющему собой патогенетически неоднородную и сложную группу патологических состояний, формирующихся при тесном переплетении соматогенного и психогенного механизмов. Соматогенный делирий рассматривается в ряду значимых неблагоприятных факторов клинического прогноза основного заболевания, так как способствует утяжелению соматической патологии. Существует статистически достоверная прямая связь между развитием делирия в реанимационном периоде лечения острого ИМ и летальностью у этой группы больных [2]. Следует подчеркнуть, что, несмотря на несомненную клиническую актуальность психических нарушений при остром ИМ, их изучению уделено незаслуженно мало внимания. В национальных клинических рекомендациях по лечению ИМ даже не упоминается о таком осложнении как соматогенный делирий.

Делирий развивается в результате динамического взаимодействия между основным состоянием пациента, которое определено предрасполагающими факторами риска при поступлении и ускоряющими факторами, такими как осложнения основного заболевания, или связанными с пребываниями в больнице факторами, которые вносят вклад в делирий [21]. Три (и более) фактора риска увеличивают вероятность развития делирия примерно на 60% и выше. Пациент в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), который не был бы в группе высокого риска, - это редкость. Фактически большинство пациентов ОРИТ имеет больше 10 факторов риска делирия [50]. Выявление этих факторов и, таким образом, пациентов с высоким риском, для которых своевременные вмешательства могут предотвратить или минимизировать тяжесть возбуждения и агрессивности, может значительно снизить заболеваемость, летальность и длительность пребывания в БИТ [97].

Существенными факторами, определяющими развитие делирия при остром ИМ, являются распространенность поражения миокарда, состояние его сократительной способности, ухудшение реологических свойств и изменение газового состава крови на фоне снижения или отсутствия цереброваскулярного резерва. Известно, что острый ИМ левого желудочка (ЛЖ) вызывает падение его систолической функции. Снижение сердечного выброса приводит к снижению перфузионного давления (разность среднего артериального давления и внутричерепного (венозного мозгового) давления), в результате происходит "срыв" ауторегуляции мозгового кровообращения, и мозговой кровоток начинает линейно следовать за изменениями системного давления. Высокая интенсивность обменных процессов, ничтожный запас энергетических субстратов >и кислорода обусловливают особую чувствительность мозга к гемоциркуляторным нарушениям и предъявляют чрезвычайно жесткие требования к регуляции его кровоснабжения. Истощение резервов компенсаторных сосудистых механизмов делает систему мозгового кровообращения практически неспособной к возмещению любой дополнительной нагрузки как гемодинамического, так и эмболического характера, что может явиться причиной снижения перфузионного давления и развития нарушения мозгового кровообращения. При нарушении ауторегуляции мозгового кровотока колебания артериального и внутричерепного давлений вызывают гипоксию и отек головного мозга.

Одним из наиболее интересных и пока еще недостаточно изученных методов лечения ишемической болезни сердца является усиленная наружная контрпульсация. Усиленная наружная контрпульсация (УНКП) позволяет неинвазивно воспроизвести диастолическую аугментацию внутриаортальной контрпульсации. Снижая постнагрузку и увеличивая венозный возврат, УНКП существенно увеличивает сердечный выброс на 25% [69], оказывает положительное влияние на систолическую и диастолическую функции левого желудочка сердца. В ряде исследований было показано, что УНКП вызывает «с1о\уп»-регуляцию вазоконстрикторов, таких как эндотелии или ангиотензин II и вызывает увеличение быстродействующих сосудорасширяющих факторов, таких как оксид азота [23].

Существует небольшое количество исследований, посвященных возможностям использования метода УНКП в остром периоде инфаркта миокарда. Гипотезой для планирования этого исследования было предположение о том, что указанные выше гемодинамические эффекты УНКП будут способствовать улучшению насосной функции сердца и, следовательно, церебрального кровотока в условиях нарушенной его ауторегуляции при остром ИМ. В результате ожидаемо снижение частоты соматогенного делирия и госпитальной летальности. Следует заметить, что эффективность и безопасность УНКП в остром периоде ИМ мало изучена, а работ посвященных применению УНКП для профилактики соматогенного делирия вообще не существует.

Цель работы

Изучить особенности клинического течения С)-инфаркта миокарда, осложненного соматогенным делирием, а также оценить влияние усиленной наружной контрпульсации на гемодинамику и эффективность метода в профилактике делирия в остром периоде инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования

1. По данным ретроспективного анализа историй болезни изучить частоту встречаемости, особенности и факторы риска развития соматогенного делирия при остром С>-ИМ.

2. Изучить изменения гемодинамики у пациентов с С)-ИМ в остром периоде и выявить некоторые ее особенности в случаях, когда течение основного заболевания осложнялось соматогенным делирием.

3. Оценить безопасность применения метода УНКП при остром С^-ИМ в условиях палаты интенсивной терапии у больных пожилого и старческого возраста.

4. Исследовать влияние метода УНКП на гемодинамику, насосную и сократительную функцию левого желудочка сердца у больных острым С>-ИМ, а также клиническое течение заболевания и эффективность в профилактике соматогенного делирия.

Научная новизна работы

Изучены особенности клинического течения С)-ИМ, осложненного соматогенным делирием, частота его встречаемости и факторы риска развития данного осложнения в условиях современной терапии.

Дана оценка безопасности применения продолжительного курса УНКП у больных пожилого и старческого возраста с острым С>-ИМ. Впервые изучены изменения гемодинамики при остром С^-ИМ на фоне применения УНКП у больных с соматогенным делирием. Впервые показано влияние УНКП на частоту возникновения делирия в остром периоде С2-ИМ. В результате работы обоснованы и сформулированы показания и оптимальные сроки для применения УНКП с целью профилактики соматогенного делирия.

Практическая значимость

Результаты исследования открывают возможности УНКП как нового способа лечения инфаркта миокарда и профилактики соматогенного делирия. Выполненная работа является первым шагом в выявлении особенностей, соматогенного делирия у больных с острым <3-ИМ и поиске оптимального метода профилактики острых психических расстройств в условиях современного кардиологического блока интенсивной терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Делирий является частым осложнением острого С^-ИМ и встречается в 5-6% случаев, приводит к существенному увеличению сроков госпитализации и летальности.

2. Группа больных с С)-ИМ, осложненным соматогенным делирием, характеризуется более выраженными нарушениями насосной и сократительной функции левого желудочка на 3-й сутки заболевания с последующим их улучшением и стабилизацией к 7-му дню заболевания.

3. Применение УНКП безопасно при лечении тяжелобольных пациентов пожилого и старческого возраста с С^-ИМ, как в первые сутки заболевания, так и на протяжении всего острого периода ИМ.

4. Применение УНКП в первые сутки заболевания препятствует развитию нарушений систолической и диастолической функций ЛЖ в остром периоде С>-ИМ. Усиленная наружная контрпульсация оказывает положительное влияние на клиническое течение С)-ИМ и эффективна в профилактике соматогенного делирия.

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику в отделении неотложной кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН.

Результаты работы могут быть использованы в кардиологических отделениях, занимающихся проблемой обследования и лечения пациентов с острым коронарным синдромом.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на:

• конкурсе молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск 2008);

• Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва 2008);

• объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа (Томск 2009);

• региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечнососудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте» (Томск 2010);

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 статьи в рецензируемых журналах из перечня ВАК.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 131 листе машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 34 рисунками, содержит 23 таблицы. Список литературы включает 105 источников (14 отечественных и 91 иностранных).

выводы

1. Делирий является частым осложнением острого С)-ИМ и встречается в 5-6% случаев, приводит к существенному увеличению сроков госпитализации, и летальности.

2. К факторам риска развития делирия в остром периоде С>-ИМ относятся: пожилой и старческий возраст, высокий уровень риска по шкале Т1М1, распространенность поражения миокарда, наличие неврологической патологии в анамнезе, острой сердечной недостаточности, нарушений ритма, ранней постинфарктной стенокардии, применение наркотических анальгетиков и бензодиазепинов.

3. Максимальное снижение показателей насосной и сократительной функции левого желудочка у больных с острым С^-ИМ наблюдалось на 3-й сутки заболевания с последующим их улучшением и стабилизацией к 7-му дню заболевания. Группа больных с С>-ИМ, осложнившимся соматогенным делирием, характеризовалась более выраженными нарушениями вышеуказанных показателей.

4. Применение УНКП безопасно при лечении тяжелобольных пациентов пожилого и старческого возраста с С>-ИМ в палатах интенсивной терапии, как в первые сутки заболевания, так и на протяжении всего острого периода ИМ.

5. Применение УНКП в первые сутки заболевания препятствовало развитию нарушений систолической и диастолической функций ЛЖ в остром периоде С>-ИМ. Усиленная наружная контрпульсация оказывала положительное влияние на клиническое течение С)-ИМ и была эффективна в профилактике соматогенного делирия в остром периоде (^-ИМ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных с острым С^-ИМ и несколькими факторами риска развития соматогенного делирия рекомендуется проведение усиленной наружной контрпульсации для профилактики соматогенного делирия при отсутствии противопоказаний к данному методу лечения. Оптимальными для профилактики делирия сроками начала лечения УНКП являются первые-вторые сутки острого <3-ИМ.