Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Применение цитохрома с для защиты миокарда в комплексе анестезиологического пособия и интенсивной терапии раннего послеоперационного периода при протезировании клапанов сердца

На правах рукописи

р Г Б ОД - 1 Да?

ЯКОВЛЕВ Алексей Юрьевич

ПРИМЕНЕНИЕ ЦИТОХРОМА С ДЛЯ ЗАЩИТЫ МИОКАРДА В КОМПЛЕКСЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

14.00.37 — анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 1996

Работа выполнена в военно-медицинском институте пограничных попек Российской Федерации на базе межобластного кардиохирургнческого центра г. Нижнего Новгорода.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, академик АМТН РФ Г. А. Боя-ринов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С. В. Оболенский,

доктор медицинских наук, профессор М. О. Стернин.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова.

на заседании диссертационного совета Д 074.16.02 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Автореферат разослан «_» _ 1996 г.

Защита состоится «

.1996 г. в.

час.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

А. И. Тюкавин.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Успех кардиохирургии в значительной мере связан с разработкой и использованием методов защиты миокарда при операциях с искусственным кровообращением (ИК). Широко применяемая фармако-холодовая кардиоплегия (ФХКП) не предупреждает в полной мере метаболические и структурные изменения в миокарде, которые являются одной из причин острой сердечной недостаточности и летальности больных с тяжелой сердечной недостаточностью.

В связи с этим, важной задачей анестезиологического обеспечения операций с ИК является повышение устойчивости миокарда к недостатку кислорода как до выключения сердца из кровообращения, так и в постишемическом периоде. Применяющиеся в настоящее время схемы анестезии при кардиохирургических операциях в условиях ИК не обеспечивают в достаточной мере предишемичес-кой защиты миокарда. Это вызывает необходимость совершенствования методов анестезии при операциях на открытом сердце.

Другим важным направлением в снижении частоты развития острой послеоперационной сердечной недостаточности (ОПСН) является повышение эффективности интенсивной терапии раннего послеоперационного периода. В настоящее время центральное место в комплексном лечении нарушений кардиогемодинамики (КГД) занимает инфузионно-трансфузионная терапия, которая часто предусматривает введение больным инотропных препаратов (адреналина, допмина, добугрекса). В то же время известно, что адрейомиме-тики усугубляют развитие гипоксии в послеоперационном периоде.

В связи с вышеизложенным, важное практическое значение в плане профилактики и коррекции гемодинамических и метаболичес-

ких нарушений у больных при операциях на открытом сердце в условиях ИК может иметь применение в комплексе анестезии и интенсивной терапии раннего послеоперационного периода фармакологических средств, лечебные свойства которых проявляются в нормализации кислородно- и энергозависимых функций кардиомио-цитов. В связи с этим, наше внимание привлек цитохром С, являющийся самостоятельной окислительно-восстановительной системой и естественной составляющей терминального участка дыхательной цепи митохондрий и принимающий непосредственное участие в синтезе АТФ (Сопоуег Т.Е.,1963). Однако,в литературе нам не встретились работы, посвященные изучению эффективности применения цитохрома С на предишемическом этапе операции и в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явились повышение эффективности анестезиологического комплекса проти-вогипоксической защиты миокарда и совершенствование интенсивной терапии изменений кардиогемодинаыики и кислородно-транспортной функции крови в раннем послеоперационном периоде при операциях протезирования клапанов сердца в условиях ИК на основе использования ангигипоксанта цитохрома С.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить влияние пред- и постишемического введения цитохрома С на коронарный кровоток и показатели сократительной функции ишемизированного миокарда на модели изолированного перфузируемого сердца.

2. Исследовать влияние цитохрома С на содержание аденило-вых нуклеотидов в ткани миокарда у животных после 30-минутной перфузии, 90-минутной ишемии и 60-минутной реперфузии.

3. Дать клиническую оценку противогипоксической эффектив-

ности комплекса анестезиологического пособия с использованием в качестве метаболического компонента анестезии цитохрома С в предишемическом периоде при протезировании клапанов сердца.

4. Оценить эффективность применения цитохрома С для коррекции изменений кардиогемодинамики и кислородно-транспортной функции крови в комплексе интенсивной терапии раннего послеоперационного периода у больных после протезирования клапанов сердца.

Научная новизна заключается в разработке патогенетических методов предупреждения и коррекции изменений метаболизма миокарда и функций сердца на основе применения цитохрома С в комплексе анестезиологического пособия и интенсивной терапии раннего послеоперационного периода у больных при протезировании клапанов сердца в условиях ИК*.

На основе экспериментальных и клинических исследований впервые установлено, что введение цитохрома С в комплекс анестезии перед выключением сердца из кровообращения значительно повышает противоишемическую эффективность ФХКП.

Получены новые положительные факты коррегирующего действия цитохрома С на изменения КГД и кислородно-транспортной функции крови (КТФК) в послеоперационном периоде.

Практическая значимость полученных результатов, внедрение их. в практику. Применение разработанных методов инфузии цитохрома С на предишемическом этапе операции и в раннем послеоперационном периоде дают возможность повысить соответственно

*Авторское свидетельство N 1762932 от 22.05.92. "Способ профилактики острой сердечной недостаточности при операциях с искусственным кровообращением".

- б -

противогипоксическое действие многокомпонентной анестезии и эффективность традиционной терапии послеоперационных нарушений КГД и КТФК и, вследствие этого, уменьшить частоту развития ОПСН и госпитальную летальность у кардиохирургических больных. Совершенствованная методика анестезиологического пособия и комплекс интенсивной терапии раннего послеоперационного периода внедрены в клиническую практику отделений анестезиологии и реанимации Нижегородского кардиохирургического центра и могут быть рекомендованы для использования в других кардиохирургичес-ких центрах и отделениях сердечно-сосудистой хирургии страны.

Материалы работы включены в методические рекомендации республиканского уровня и программу по обучению специалистов курса анестезиологии и реаниматологии ФУВ Нижегородской медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Цитохроы С, введённый больным в качестве метаболического компонента анестезиологического пособия перед выключением сердца из кровообращения при протезировании клапанов сердца в условиях ИК, улучшает сократительную функцию миокарда на пре-дишемическом этапе операции, повышает его устойчивость к ишемии, обеспечивает быстрое и полноценное восстановление ритмической и сократительной функции сердца вреперфузнойном периоде, уменьшает число случаев применения инотропной стимуляции сердца и ее продолжительность в послеоперационном периоде, снижает частоту развития ОПСН и госпитальную летальность.

2. Применение цитохрома С в комплексе интенсивной терапии раннего послеоперационного периода после операций протезирования клапанов сердца позволяет в более ранние сроки восстановить изменения кардио- и системной гемодинамики и КТФК.

Апробация и публикации работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии по сердечно-сосудистой хирургии и курса анестезиологии и реаниматологии Нижегородского медицинского института (1990), научно-практической конференции молодых учёных НМИ (1990), Всесоюзной школе семинаре молодых учёных и специалистов с международных! участием "Актуальные проблемы торакальной и сердечно-сосудистой хирургии" (Москва, 1990), на II Всесоюзной конференции "Фармакологическая коррекция гипоксических состояний" (Гродно, 1991), на IX (Москва,1993) и X (Нижний Новгород, 1995) Пленумах правления анестезиологов и реаниматологов России, на II Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, 1993), Нижегородском обществе анестезиологов и реаниматологов (1996), конференции врачей отделений анестезиологии, реанимации, искусственного кровообращения и приобретённых пороков сердца Нижегородского межобластного кардиохи-рургического центра (1990, 1992).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, получено авторское свидетельство N 1762932 от 22.05.92. "Способ профилактики острой сердечной недостаточности при операциях с искусственным кровообращением", изданы методические рекомендации для врачей.

Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 15? страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 9 рисунков. Указатель литературы включает 173 источника (из них 81 отечественный и 92 зарубежных).

- 8 -СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа носит экспериментально-клинический характер. Опыты выполнены в ЦНИЛ НМА на 80 беспородных белых крысах обоего пола массой 180-220 г. Клинические исследования проведены у 120 больных, оперированнных по поводу приобретённых пороков сердца в условиях ИК в Нижегородском межобластном кардиохирургическом центре.

Материал и методы. Общая характеристика экспериментального материала, его распределение по задачам исследования представлены в таблице 1. Регистрацию параметров сократительной функции миокарда (ОШ) на изолированном сердце проводили по методике Fallen (1967). Сердце у крыс извлекали под внутрибрю-шинным нембуталовым наркозом (25 мг/кг).

Клинические наблюдения составили 4 группы больных. В 1-ю (контрольную) группу вошёл 31 больной в возрасте от 18 до 56 лет, 25 пациентам выполнено протезирование митрального клапана, 6 - многоклапанная коррекция порока. По классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) 30 больных (96,8Z) этой группы относились к IV функциональному классу и только 1 - к Ш-му. 2-ю группу составили 50 пациентов в возрасте от 16 до 55 лет, 35 больным выполнено протезирование митрального клапана, 15 - многоклаланная коррекция порока. По классификации NYHA 47 пациентов (94Z) относились к IV функциональному классу и только 3 - к Ш-му. Больным этой группы с целью предйшемичес-кой защиты миокарда внутривенно вливали цитохром С в дозе 0,5 мг/кг. Препарат разводили в 200 мл физиологического раствора и осуществляли капельную инфузию с момента начала операции до начала ИК. •

Таблица 1

Распределение экспериментального материала по задачам исследования

■ | I ' " 1 I и

I Основные задачи| Серии | Условия проведения опыта ¡Количествов

| исследования | опытов I ¡животных 5

¡1. Оценка измене-1 1-я | На модели изолированного сердца, перфузируемого 1 |

|ний параметров .¡/контрольная/¡раствором Кребса-Хензеляйта,изучали параметры сократи-} ю 1

¡сократительной | ¡тельной функции миокарда и коронарный кровоток в тече-| I

[функции миокарда! ¡ние 30 мин до ишемии и 1 ч после 90-минутной ишемии. | |

|и коронарного | 2-я | Условия проведения опыта те же, что и в 1-й серии. | |

¡кровотока в за- ¡/опытная/ ¡На предишемическом этапе сердце перфузировали раство- I 10 |

¡висимости от ! ¡ром Кребса-Хензеляйта с дополнительным содержанием ци-| \

¡введения цито- ! ¡тохрома С в дозе 0,5 мг/л. I !

5хрома С в пред- { 3-я . { Условия проведения опыта те же, что и в 1-й серии. | |

¿или постишеми- ¡/опытная/ ¡В постишемическом периоде сердце перфузировали раство-! Ю \

¿ческом периоде | ¡ром Кребса-Хензеляйта с дополнительным содержанием ци-| I

1 ( ¡тохрома С в дозе 0,5 мг/л. ( б

5—_-1----1-1

82.Исследование | 4-я | Условия проведения опыта те же, что и в 1-й серии. | 1

¡влияния превен- ¡/контрольная/¡Дополнительно проводили исследование содержания аде- | 20 I

¡тивного введе- ) ¡ниловых нуклеотидов в миокарде перед ишемией, в конце | 8

Вния цитохрома С [ ¡ишемии и на 60-й минуте реперфузии сердца. | !

¡на уровень аде- | 5-я ( Условия проведения опыта те же, что и во 2-й серии.| !

¡¡ниловых нуклео- ¡/опытная/ ¡Дополнительно проводили исследование содержания аде- I 20 1

¡тидов в ткани 1 ¡ниловых нуклеотидов в миокарде перед ишемией, в конце I I

¡миокарда 1 ¡ишемии и на 60-й минуте реперфузии сердца. I !

I | б-я } Под нембуталовым наркозом у крыс извлекали сердце I |

! ¡/интактная/ ¡из грудной полости и проводили исследование содержания) 10 |

I ! |адениловых нуклеотидов. I I

* 1 1______________I_а

Для оценки эффективности предишемической защиты миокарда от ишемии цитохромом С у больных обеих групп в предоперационном периоде, на этапах анестезии, операции и в раннем послеоперационном периоде в сравнительном аспекте исследовали показатели СФМ, активность трансамияаз (АСаТ и АЛаТ) в венозной крови, концентрацию адениловых нуклеотидов (АТФ, АДФ и АШ) в папиллярной мышце левого желудочка в первые 10-15 мин после пережатия аорты, характер восстановления сердечного ритма во время реперфузии, необходимость применения и длительность инотроп-ной стимуляции сердца (ЯСС), частоту развития ОПСН и госпитальную летальность.

3-ю группу (контрольную) составили 19 пациентов в возрасте от 35 до 52 лет. 16 больным выполнено протезирование митрального клапана, 3 - многоклапанная коррекция порока. По классификации ЫУНА 15 пациентов (79%) относились к IV функциональному классу и только 4 (21Х) к II1-му. Больным этой группы проводили традиционную терапию послеоперационного периода. 4-ю группу составили 20 пациентов в возрасте от 35 до 56 лет, 16 больным выполнено протезирование митрального клапана, 4 - многоклапанная коррекция порока. По классификации ЫУНА 19 пациентов (95Х) относились к IV функциональному классу и только 1 (57.) к II 1-му. Больным этой группы в комплекс интенсивной терапии раннего послеоперационного периода дополнительно включали капельную инфузию цитохрома С в дозе 0,5 мг/кг. Препарат разводили в 200 ил физиологического раствора и вливали внутривенно в течение 60-70 минут.

Пациентам обеих групп через 60-90 мин после операции проводили пункцию правой внутренней яремной вены с последующим введением в легочную артерию плавающего катетера СВАН-ГАНСа

- И -

фирмы "Спектромед". Информация ог Сольного поступала в мони-торно-вычислительный комплекс КОНЕ-545А (Финляндия), с дисплея которого считывали следующие показатели: сердечный выброс (СВ), сердечный индекс (СИ), ударный объём (УО), ударный индекс (УИ), артериальное, легочное и центральное венозное давление (АД, ДД, ДВД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), индекс работ правого и левого желудочков (ИРПЖ и ИРЛЖ), общее периферическое и легочное сопротивление (ОПС и СШС), индекс транспорта кислорода (ИТОг), индекс потребления кислорода (ИПОг) и экстракцию кислорода (ЭОг). Параметры КГД и КТФК определяли во время инфузии цитохрома С, а также через 2, 4, 8 и 15 часов после неё. Кроме того, у больных этих групп исследовали активность трансаминаз в венозной крови до операции и в течение 3-х суток после неё.

Методика проведения анестезии, искусственного кровообращения, фармакохолодовой кардиоплегии и ведения раннего послеоперационного периода. В целях премедикации всем больным внутримышечно вводили седуксен 0,15-0,30 мг/кг, дипидолор 0,25 мг/кг и димедрол 0,15 мг/кг. Вводный наркоз был также одинаковым во всех 4-х группах. Его начинали с дробного введения седуксена 0,3-0,5 мг/кг, калипсола 1-2 мг/кг, фентаняла 5-7 мкг/кг. Перед интубацией трахеи вводили дитилин или миорелаксин в дозе 2 мг/кг. Поддержание анестезии проводили однотипно во всех 4-х группах. Внутривенно капельно вливали калипсол со скоростью 1 мг/(кг.ч) и фентанил 10 мкг/(кг.ч). Отличие было лишь у больных 2-й группы, которым • в качестве специфического компонента анестезии с цель» предишемической защиты миокарда внутривенно капельно вводили цитохром С. Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводили с помощью респиратора "АпеБ1аг-7" под контролем газового состава крови. Кураризацию осуществляли дробным введе-

нием тубарина в обаей дозе 0,5-0,7 мг/кг ми ардуана в дозе 0,07-0,1 мг/кг. После введения гепарина (2 мг/кг) начинали ИК, которое проводили с помощью аппаратов фирм "Штокерт" -или "Гамбро". Объёмная скорость перфузии составляла 2,2-2,4 л/(мин.мй). Всэ перфузии проводили в гипотермическом режиме. Анестезию во время ИК поддерживали капельной инфузией калипсояэ и фечтанила. С целью защиты миокарда от ишемии в период выключения сердца из кровообращения использовали способ ФХКП, разработанный в ИССХ им.А.Н.Бакулева (Цукерман Г.И.и соавт.,1985)

В раннем послеоперационном периоде после перевода больного в реанимационное отделение продолжали ИВЛ до восстановления адекватного дыхания и сознания. Перевод на самостоятельное дыхание осуществляли постепенно с использованием перемежающейся принудительной вентиляции лёгких. Особое внимание уделяли коррекции нарушений кровообращения, кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса, по показаниям восполняли кро-волотерю.

Для оценки состояния 02М была избрана методика измерения интервалов систолы левого желудочка (Blumberger,1959). Содержание АН в ткани миокарда определяли методом колоночной хроматографии (Иванова Т.Н., Рубель Л.Н., 1969). Активность транса-миназ изучали унифицированным методом Райтмана-Френкеля (Меньшиков В.В.,1987). Насыщение артериальной и венозной крови кислородом определяли на аппарате BMS3 МК2 фирмы "Радиометр" (Дания). Парциальное давление кислорода рассчитывали по номограмме "рОг - oxygen saturation 7. nomogram for wole blood". Статистическую обработку материала проводили методом вариационной статистики с использованием критерия Стыодента. Различие считалось достоверным при р меньше 57..

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Экспериментальные исследования. Анализируя изменения параметров СЯМ и коронарного кровотока, можно заключить, что введение цитохрома С в перфузат как на предишемическом, так и в постишемическом периоде, . вызывает увеличение коронарного кровотока, значительно предупреждает нарастание нарушений СХСМ и способствует стабильному поддержанию этих показателей на достаточно высоком уровне в течение 1 ч реперфузии (таблица 2). Отличие 2-й и 3-й серий опытов состоит в том, что у сердец, защищенных цитохромом С в постишемическом периоде, показатели ОШ, ЧСС и коронарного кровотока превышают таковую, по сравнению с сердцами, защищенными цитохромом С до ишемии, что свидетельствует о более напряжённой работе сердечной мышцы в 3-й серии опытов.

Исследования влияния предишемического введения цитохрома С на содержание АН в ткани миокарда (таблица 3) показало, что препарат предупреждает распад АТФ во время ишемии миокарда и в постишемическом периоде, способствует поддержанию более высокого уровня АН в сердечной мыице во время её реперфузии. что в свою очередь облегчает восстановление сердечной деятельности после открытия аорты и сохраняет стабильно СИЛ в течение 1. часа после ишемии.

2.Клинические наблюдения. 2.1.Эффективность предишемической защиты миокарда цитохромом С. Результаты исследования предише-мического введения цитохрома С в комплекс анестезиологического пособия шлсазали, что в исходном состоянии параметры ОФМ в 1-й и 2-й группах были одинаковыми (таблица 4). Перед началом ИК у пациентов 1-й группы индекс напряжения миокарда (ИНМ) возрос

Таблица 2

Влияние введения цитохрома С в перфузат в пред- и постишемическом периоде на частоту сердечных сокращений, коронарный кровоток и сократительную функцию миокарда /М + м/

Показатель

Серия

Этапы

исследования

Перфузия, мин

Реперфузия, мин

30

15

_5--

I 90+11,4а 1152+10,6б

|190+9,Б6'в «-=-

30

45

60

ЧСС, в 1 мин

1-я

2-Я

3-я

176+10,8 170+11,0 168+9.9

170+9,9

165+11,4

165+9,8

98+10,5а 150+9,7б 157+11,8б

| 90+10,Iе 1132+10,5а'6 1142+9,8®

90+12,0® 110+11,5а 150+10,86'в

кк,

мл/мин

1-я

2-я

3-я

8,0+0,30 7,9+0,30 8,0+0,40

8,2+0,40

8,8+0,30®

8,2+0,40

17,6+0,26 18,1+0,14 |9.3+0,30а'б'в 1-

6,2+0,18® |4,8+0.18а 6,4+0,15а |5,8+0,14а*6 9,8+0,50а-б-в 18,2+0,186'Б

4,0+0,21а 5,6+0,30®'6 8,0+0,186'в

+ДР/ДТ, мм рт.ст/с

1-я

2-я

3-я

1833+60 1689+57 1750+81

1750+51

1854+102

1811+52

11666+62 11937+188 |23б2+34а' 6'Б

1666+51® |1333+71® 1962+103®' 6 11970+99®' 6 2062+39®'6 11954+916

1166+48® 1833+876 2145+52®' ®'в

ш

ДР/ДТ, мм рт.ст/с

1-я

2-я

3-я

1540+59 1588+61 1504+72

1389+57 | 893+51® 1925+121®-б11729+96® 1556+92 12245+34®'6-в

722+48® (• 800+59® 1599+716 |1458+906 1879+29®'6'в 12000+70®-6-в

833+61® 1700+87® 2187+72®'6

-и

Примечание: а - достоверность различий показателей на этапах исследования относительно исходного состояния этой же серии; б - достоверность различий относительно показателей 1-й серии на одинаковых этапах контрольного времени; в - достоверность различий показателей 2-й и 3-й серий на одинаковых этапах контрольного времени.

Таблица 2

Влияние введения цигохрома С в лерфузат в предшемическом периоде на содержание адениловых нуклеотидов в ткани миокарда /М + м/

1 | Показатель, |мкыоль/г ткани ) |Серия Этапы исследования I

1 Интактные сердца(Предишемичес-/б-я серия/ ¡кий период 1 I 90 мин I ишемии 1 1 ■ | 60 мин | реперфузии II 1 I и

I АТФ 1 4-я I 5-я 2,672+0,190 1 12,712+0,803 1 12,653+0,136 I 1 12,184+0,180 1 12,542+0,170 1 |1,623+0,115а |2,413+0,1536 I 1 1 1

1 АДФ I 4-я I 5-Я 1,417*0,170 1 12,049+0,350 Г 11,276+0,024 1 1 12,248+0.280® 1 |1,204+0,099® 1 11,175+0,190 11,103+0,038 I 1 1 1 >

| АШ> | 4-я I 5-я 1,407+0,170 1 11,602+0,180 1 |2,244+0,196а, 1 1 11,762+0,270 ! б|2,123+0,173а 1 11,07+0,167 11,338+0,104 1 I I а

| Общий пул | ШФ 1 ■ I 4-н ( 5-я 1 ' 5,503+0,278 1 16,765+0,367 1 15,866+0.138 1 1 16,199+0,500 1 15,870+0,218 1 ..... ¡3,877+0,260® ¡4,855+0,108®' X. 1 I 1 6,

Примечание: а - достоверность различии относительно интактных сердец /6-я серия/;

б - достоверность различий показателей 4-й и 5-й серий на одинаковых этапах контрольного времени.

на 6Х, что потребовало в 5ОХ случаев у атой группы больных применения кардиотонических средств до начала ИК и свидетельствовало о нарастании депрессии миокарда.

Тгйлица 4

Динамика изменений индекса напряжения миокарда у Сольных 1-й и 2-й групп во Бремя операции (М + м)

' 1 ... ¡Группа | Этапы исследования

| | исходный | перед ИК 1 1 1 1 | после ИК 1 1 1 |конец операции! 1 I

1 1 1 | 1-Я 10,599+0,025|0,632+0,038 1 1 1 1 |0.548+0,049 1 1 1 |0,499+0,019* | t 1

I 1 1 | 2-Я |0,569+0,07410.384+0.013®-1 1 1 1 610,432+0, ОН6 1 1 1 |0,383+0,014а'б| 1 1

Примечание: а-достоверность различий ИНМ на этапах исследования относительно исходного состояния этой же группы; б-достоверность различий ИНМ 1-й и 2-й групп на одинаковых этапах контрольного времени.

У пациентов 2-й группы, напротив, отмечалось снижение ИНМ на 32%. Из вышеизложенного следует, что цитохром С, введённый до ишемии не только предупреждает кардиодепрессивное действие анестетиков и факторов оперативного вмешательства, но и повышает СХШ.

Исследования адениловых нуклеотидов, проведённые на 15 минуте ишемии сердца, показали, что у пациентов, защищенных цито-хромом С, концентрация АТФ в миокарде определялась на 40,1% выше, чем у больных контрольной группы.

После открытия аорты в период реперфузии самостоятельное

восстановление сердечной деятельности в контрольной группе больных наблюдалось у 8 пациентов (25,8%), восстановление синусового ритма при исходной мерцательной аритмии зарегистрировано также у 8 (25,8%) больных. Во 2-й группе самостоятельное восстановление сердечной деятельности наблюдалось у 38 больных (76%), восстановление синусового ритма при исходной мерцательной аритмии отмечалось у 25 (50Z) пациентов.

Таким образом, цитохром С, поддерживая на достаточно высоком уровне концентрацию АТФ в миокарде в период ишемии, способствует улучшению процессов восстановления сердечной деятельности в период реперфузии.

В постперфузионном периоде у больных 1-й группы после окончания ИК ИНМ не отличался от такового перед началом ИК, а к концу операции соответствовал его величинам в исходном состоянии. Во 2-й группе больных после окончания ИК ИНМ был достоверно ниже, чем в контроле, а к концу операции наблюдалась его нормализация.

В послеоперационном периоде у больных 1-й группы только на вторые сутки наметилась тенденция к нормализации ИНМ. В этой группе ЯСС в течение 3-х суток проводилась 3-м больным, не применялась всего лишь у 4 (12,9%) пациентов. У пациентов с предишемическим введением цитохрома С нормализация ИНМ отмечалась в конце операции и сохранялась таковой в течение 2 суток послеоперационного наблюдения. Инотропные препараты не применялись у 16 (32%) больных, в течение 3-х суток ИСС не проводилась ни у одного больного.

Активность АСаТ у больных с предишемическим введением цитохрома С в 1-й день после операции была на 32% меньше, чем в контрольной группе. На 2-й день она снизилась на 18% по срав-

нению с предшествующим этаном исследования, а на 3-й день разница концентрации данного энзима в исследуемой и контрольной группах достигла 45Х. Активность АЛаТ у пациентов, защищенных цитохромом С, спустя 1 день после операции увеличилась всего лишь на 67. по сравнению с дооперационным периодом, а в контрольной группе - в 1,5 раза. На 2-й день активность АЛаТ уменьшилась до должных величин и была достоверно ниже, чем в сравниваемой группе.

Сопоставляя результаты исследования обеих групп, можно заключить, что дополнительное включение цитохрома С в комплекс анестезиологического пособия на предивемическом этапе операции способствует более ранней нормализации ОССМ в послеоперационном периоде и, вследствие этого, снижает число случаев применения ИСС и её продолжительность, повышает устойчивость мембран кар-диомиоцитов и гепатоцитов к гипоксии и, в результате этого, сокращает период нормализации активности трансаминаз.

Тяжелая ОПСН в 1-й группе зарегистрирована у 5 больных (16,IX), у 3-х она явилась непосредственной причиной смерти. Общая госпитальная летальность составила 16,IX. Во 2-й группе больных ШСН развилась у 3-х пациентов (6%,), у одного она явилась непосредственной причиной смерти. Общая госпитальная летальность - 4%.

Таким образом, цитохром С, дополнительно включённый в комплекс анестезиологического пособия при протезировании клапанов сердца в условиях ИК, способствует благоприятному течению предишешческого, ишемического, реперфузионного, постише-мического и раннего послеоперационного периодов, снижает ОПСН в 2,7 раза и госпитальную летальность в 4 раза.

2.2. Эффективность применения цитохрома С в комплексе ин-

тенсивной терапии раннего послеоперационного периода. Кардио-гемодинамика. Результаты исследования активности постишемичес-кого введения цитохрома С в комплексе интенсивной терапии раннего послеоперационного периода показали, что вливание препарата в дозе 0,5 мг/кг в течение 1 ч способствует достоверному возрастанию СВ по отношению к его значениям в исходном состоянии и к контрольной группе больных. СВ остаётся на достаточно высоком уровне в течение всего периода наблюдения(таблица 5).

ОПС и ОЛС уже через 1 час инфузии цитохрома С уменьшается по сравнению с исходным состоянием и поддерживается значительно ниже на всех этапах исследования, чем в контрольной группе. Динамика АД, ЦВД и ЧСС была одинаковой в обеих группах.

Кислородно-транспортная функция крови. Через 1 час инфузии цитохрома С на 30,5% достоверно увеличивается ИТОг относительно исходного состояния и на этом уровне с небольшими колебаниями поддерживается в течение последующих часов послеоперационного наблюдения (таблица 5).

У больных с введением цитохрома С наряду с увеличением транспорта кислорода не изменяется его экстракция и потребление тканями. ■

Активность трансаминаз крови. Установлено, что активность сердечной трансаминазы у больных, получавших цитохром С в послеоперационном периоде, в 1 сутки возрастает в 2,1 раза, а в сравниваемой группе в 3 раза. На 2-й и 3-й день после операции активность АСаТ также была достоверно ниже, чем в контрольной группе. Активность печёночной трансаминазы у пациентов, получавших цитохром С, не выходит за пределы должных величин в течение всего периода контрольного времени и на вторые и третьи сутки после операции становится ниже (соответственно на 29,7%

Таблица 5

Изменение показателей КГД и КТФК у больных 3-й и 4-й групп в раннем послеоперационном периоде /М + м/

5---Т--Г--------—-—--■ -

¡Показатель|Группа, п|

I

!-

I св,

В л/мин

|3-я, п=8 |4-Я, П=10

Л-,-

8. ИОПС, 13-Я, П=8 8дин/см5/м2|4-я, п=10

I-1-

I ИОЛС, 13-Я, п=8 |дин/см5/м2|4-я, п=10

8 ИТОг, 13-я, п=8 (мл/мин.мг |4-я, п=10

В_I...........

Этапы

исследования

исходное состояние

5,02+0,24 4,76+0,08

1238,3+42,6 1324,7+29,6

152,3+13,6 152,2+11,2

496,9+12,3 479,3+25,3

время после инфузии цитохрома С 1 -,-,-5

1 ч

4 Ч

15 Ч

5,12+0,36 16,12+0,20 15,82+0,22 5 6,07+0,14а< б|6,60+0,11а'6 |6,65+0,133-6 8

1139,4+58,3 Ц092,1+44,2а |967,1+38,7а | 1098,5+34,5а 1939,1+48,9а'6|937,2+38,0а |

+

139,0+8,1 1143,2+9,2 |138,6+8,1 Ц 116,4+12,1а |100,1+4,6а'6 |100,8+7,6а' 6 В

518,2+13,4 1566,3+22,4а |582,3+19,7а В 625,4+34,4а' 61685,3+42, 3е' 61678,2+18, 5а'6 5 ' _I_I_=8

Примечание: п - количество обследованных больных;

а - достоверность различий показателей на этапах исследования относительно исходного состояния этой же группы; б - достоверность различий показателей 3-й и 4-й групп на одинаковых этапах контрольного времени.

N

о

- 21 -

и 30,4%) относительно показателей 1-й группы больных.

Итак, исследование трансаминаз показало, что инфузия цитохрома С, дополнительно включённая в комплекс интенсивной терапии послеоперационного периода, предупреждает нарастание активности трансаминаз в крови и способствует более быстрой их нормализации. Введение цитохрома С на предишемическом этапе операции в большей степени предупреждает нарастание ЛСаТ в послеоперационном периоде, чем инфузия препарата сразу же после операции.

Таким образом, цитохром С, дополнительно включённый в комплекс интенсивной терапии раннего послеоперационного периода больным после протезирования клапанов сердца улучшает насосную функцию последнего, увеличивает СВ, уменьшает ОПС и ОЛС и, тем самым, снижает постнагрузку, повышает транспорт Ог, не изменяя его экстракцию и потребление тканями, снижает степень выраженности гипоксических повреждений мембран кардиомиоцитов и гепатоцитов и способствует их более быстрому восстановлению.

В целом необходимо закяпчить, что проведённые экспериментально-клинические исследования убедительно показали антиги-поксическую и противоишемшескую эффективность применения цитохрома С в комплексе анестезиологического пособия и интенсивной терапии раннего послеоперационного периода при протезировании клапанов сердца.

ВЫВОДЫ

1. Предишемическое применение цитохрома С в качестве метаболического компонента анестезиологического пособия при протезировании клапанов сердца в условиях искусственного кровооб-

ращения повышает эффективность анестезии, фармакохолодовой кар-диоплегии и интенсивной терапии послеоперационного периода.

2. Превентивно введённый цитохром С, включаясь в метаболизм сердца, повышает его резервные возможности, улучшает коронарный кровоток и сократительную функцию миокарда и, вследствие этого, не возникает необходимости применения кардиотони-ческих средств на предишемическом этапе операции.

3. Цитохром С повышает устойчивость сердечной мышцы в период ишемии за счёт поддержания в ней высокой концентрации АТФ.

4. Инфузкя цитохрома С перед выключением сердца из кровообращения обеспечивает во время реперфузии быстрое восстановление ритмической функции сердца, коронарного кровотока и сократительной функции миокарда.

5. Введение цитохрома С на предишемическом этапе способствует в послеоперационном периоде ранней нормализации сократительной функции миокарда и активности трансаминаз, снижает частоту развития ОПСН в 2,7 раза и госпитальную летальность в 4 раза.

6. Применение цитохрома С в постишемическом периоде вызывает быстрое восстановление коронарного кровотока, параметров кардио- и системной гемодинамики. Наряду с положительным инот-ропным эффектом, цитохром С уменьшает постнагрузку и, в результате этого, переводит сердечную мышцу на более выгодный режим работы.

7. Инфузия цитохрома С в послеоперационном периоде не только улучшает насосную функцию,сердца, но и повышает транспорт кислорода, не изменяя его экстракцию и потребление тканями и, тем самым, восстанавливает кислородный режим в организме, а также препятствует нарастанию активности трансаминаз в

- га

крови и способствует более быстрой их нормализации.

8. Цитохром С, введённый до ишемии, более эффективно защипает сердце от гипоксических повреждений, чем его использование в раннем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Бри операциях протезирования клапанов сердца в условиях ИК с целью увеличения резервных возможностей миокарда и повышения его устойчивости к гипоксии, ишемии и реперфуаии в качестве специфического метаболического компонента анестезии рекомендуется использовать цитохром С. Последний необходимо вводить на предшемическом этапе операции с момента начала операции до начала ИК, внутривенно капельно в дозе 0,5 мг/кг.

2. Для повышения сократительной и насосной функции сердца, снижения общего легочного и общего периферического сопротивления и улучшения кислородно-транспортной функции крови у пациентов после протезирования клапанов сердца в комплекс терапии раннего послеоперационного периода необходимо включать капельную инфузию цитохрома С в дозе 0,5 ,.г/кг. Последнюю следует начинать сразу же после перевода больного в реанимационный зал и проводить в течение 60-70 минут.

3. В случае выбора периода введения цитохрома С при протезировании клапанов сердца в условиях ИК более эффективно использовать его на предишемическом этапе операции, чем в раннем послеоперационном периоде.

4. Новые данные о патогенетически обоснованных путях профилактики и лечения нарушений кардио- и системной гемодинамики и кислородно-транспортной функции крови при протезировании

клапанов сердца в условиях ИК могут быть использованы в преподавании на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, патологической физиологии и клинической фармакологии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Влияние предишемического применения цитохрома С на восстановление сердечной деятельности после протезирования клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения //Тезисы докладов конференции молодых учёных, посвященной 70-летию НГМИ им.С.М.Кирова.- Нижний Новгород, 1991.- с.48-49 (совместно с К.В.Щёлоковым).

2. Применение цитохрома С как метаболического компонента анестезии в условиях искусственного кровообращения //Материалы Краснодарской краевой конференции анестезиологов-реаниматологов.- Краснодар,1991.- с.10-11 (совместно с Г.А.Вояриновым).

3. Роль предишемической защиты миокарда цитохромом С в профилактике острой сердечной недостаточности при протезировании клапанов сердца //Материалы II Всесоюзной конференции фармакологической коррекции гипоксических состояний.- Гродно,1991.- с.132 (совместно с Г.А.Вояриновым).

4. Методические рекомендации:"Защита миокарда у больных с высоким риском при коррекции пороков сердца в условиях искусственного кровообращения".- Нижний Новгород,1991 (совместно с Б.А.Королёвым, М.Б.Шмерельсоном, Г.А.Вояриновым, С.С.Доброти-ным, И.К.Охотиным, А.Д.Сафоновой, К.В.Крыловым, Е.И.Матусовой, С.П.Перетягиным, Ю.Д.Бричкиньш, 0.В.Горох, В.П.Смирновым, Л.Б.Сноповой, И.В.Мухиной, Н.Н.Андреевой, В.В.Пичугиным,

В.М.Бобером, Л.А. Щегольковым, А.Н.Монаховым, С.А.Тезяевой).

5. Способ профилактики острой сердечной недостаточности при операциях с искусственным кровообращением. Авторское свидетельство N 1762932 от 22.05.92 г., публикация 23.09.92 г., бюллетень N 35 (совместно, с Г.А.Бояриновым, С.А.Тезяевой. В.М.Бобером, А.П.Медведевым).

6. Применение антигипоксантов при анестезии и интенсивной терапии раннего послеоперационного периода //Тезисы докладов IX пленума правления анестезиологов и реаниматологов России.-Москва,1993.- с.31-31 (совместно с Г.А.Бояриновым, С.А.Тезяевой, В.М.Бобером, А.П.Медведевым).

7. Применение цитохрома С в комплексе интенсивной терапии после операций протезирования клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения //Тезисы докладов Российской научной конференции:"Антигипоксанты и актопротекторы: итоги и перспективы".- Санкт-Петербург,1994.- с.120 (совместно с Г.А.Бояриновым).

8. Экспериментальное обоснование и клинический опыт применения цитохрома С при операциях с искусственным кровообращением //Тезисы докладов X пленума правлен^л анестезиологов и реаниматологов России.- Нижний Новгород,1995.- с.88-89 (совместно с Г.А.Бояриновым, И.В.Мухиной. Т.И.Соловьёвой, Т.В.Дер-гуновой).

9. Предупреждение цитохромом С активации перекисного окисления липидов при реперфузии сердца //Тезисы докладов X пленума правления анестезиологов и реаниматологов России.-Нижний Новгород,1995.- с.97-98 (совместно с И.В.Мухиной, Т.И.Соловьёвой, И.П.Ивановой).