Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезиологическое обеспечение сочетанных кардиохирургических операций

' ■ На правах рукописи

□0306Т738

Киртаев Андрей Геннадьевич

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

14.00.37 — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2006

003067738

Работа выполнена в 3-м Центральном военном клиническом госпитале им. A.A. Вишневского (начальник госпиталя - генерал-майор медицинской службы доктор медицинских наук, профессор Ю.В.НЕМЫТИН)

Научный консультант:

Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук

Ведущее учреждение: ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс РОСЗДРАВА институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова

Защита состоится «_»____ 2007 года в _ часов на

заседании диссертационного совета Д.ОО 1.051.01 при НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу; 107031, г. Москва, ул. Петровка д.25, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН.

Автореферат разослан «_»__ 2006 года

Корниенко Андрей Николаевич

Никифоров Юрий Владимирович Кожевников Владимир Андреевич Карпун Николай Александрович

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Решетняк В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В течение последних 10 лет в России происходит изменение структуры кар-дисхирургических операций при приобретенных пороках сердца. Все большее значение, оттесняя ревматизм, приобретает атеросклеротическое поражение клапанов (Бокерия JT.A., 2002; Куц Э.В., 2002). В настоящее время часто встречаются случаи, когда у одного и того же больного диагносцируется атеросклероз коронарных сосудов и приобретенные пороки сердца. При сочетании поражения клапанного аппарата сердца и коронарных артерий перед кардиохирургами и кардио-анёстезиологами встает, двойная задача -. коррекция порока и хирургическое лечение ишемической болезни сердца (Агаджанова Л.П., 2000; Куц Э.В., 2002).

Сочетанной патологии сердца часто сопутствует выраженная сердечная недостаточность, которая значительно отягощает прогноз хирургического лечения. В связи с увеличением объема оперативного вмешательства удлиняется время искусственного кровообращения и ишемии миокарда, что способствует увеличению частоты послеоперационных осложнений (Бокерия Л.А., 2002; Бунятян A.A., 2005; Локшин Л.С., 1998). Наличие гипертрофии миокарда и атеростслеротическо-го поражения коронарных сосудов создает трудности при его защите во время периода аноксии (Локщин Л.С., 1998; Островский Ю.П., 1999). Нельзя забывать и такие важные факторы, как возраст пациентов, наличие существующего ревматического или септического процесса, которые приводят к перестройке функции многих внутренних органов и систем организма (Бокерия Л.А., 2002). Исходя из вышесказанного, существует необходимость в разработке оптимальной методики анестезиологического обеспечения сочетанных кардиохирургических операций. Это важно как с позиций улучшения результатов хирургического лечения больных конкретно с сочетанной патологией сердца, так и для дальнейшего совершенствования анестезиологического пособия у наиболее тяжелых кардиохирургических больных. f

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения больных с сочетанными кардиохирургичеекими заболеваниями путем совершенствования и оптимизации анестезиологического обеспечения, направленного на профилактику осложнении в операционном и послеоперационном периодах.

Задачи:

1. Изучить структуру сочетанных кардиохирургических операций, определить их место в объеме кардиохирургической помощи, оказываемой в многопрофильном военном лечебном учреждении МО РФ.

2. Исследовать изменения центральной гемодинамики при использовании эпидурального блока наропином как компонента анестезиологической защиты во время операций аортокоронарного шунтирования, коррекции пороков митрального и аортального клапана, а также при сочетанных кардиохирургических заболеваниях.

3. Провести сравнительную оценку использованных доз анестетиков, транквилизаторов, наркотических аналгетиков, мышечных релаксантов при проведении тотальной внутривенной анестезии и общей комбинированной анестезии с применением эпидуральной блокады.

4. Определить влияние температурных режимов искусственного кровообращения на кислотно-основное состояние, уровень лактата в крови и антиокси-дантную систему крови.

5. Исследовать эффективность защиты миокарда при использовании анте-градной фармакохолодовой кристаллоидной и антеградной холодовой кровяной кардиоплегии во время операции реваскуляризации миокарда и ретроградной холодовой кровяной кардиоплегии при сочетанных кардиохирургических вмешательствах.

6. Определить влияние усовершенствованной методики анестезиологического обеспечения, включающей анестезию с использованием наропина и про-

пофола, искусственное кровообращение в режиме нормотермии и нормоволе-мической гемодилюции, а также защиту миокарда холодовой кровяной кардио-плегией ка длительность искусственной вентиляции легких и раннюю активизацию кардиохирургических больных.

7. Исследовать состояние системы гемостаза и послеоперационную крово-потерю при использовании усовершенствованной и «классической» методик анестезиологического обеспечения.

8. Сравнить частоту возникновения послеоперационных осложнений и летальность у больных с различной кардиохирургической патологией при применении усовершенствованной и «классической» методик анестезиологического обеспечения кардиохирургических операций.

Научная новизна результатов исследования

Выявлено, что сочетанные кардиохирургические операции составляют не менее 5% от всех вмешательств, выполненных с искусственным кровообращением. Наиболее частой сочетанной кардиохирургической патологией является поражение аортального клапана и коронарных сосудов, на втором месте - заболевания митрального клапана и ИБС. Основной причиной сочетанных кардиохирургических заболеваний является атеросклероз.

Определены особенности интраоперационной гемодинамики при использовании эпидуральной анестезии 0,75%-ным раствором наропина при операциях аортокоронарного шунтирования, коррекции приобретенных пороков сердца и их сочетании.

В результате сравнительного анализа количества использованных наркотических и седативных препаратов выявлено, что использование фентанила снизилось в 4 раза при проведении комбинированной анестезии с применением эпидуральной блокады наропином, чем при тотальной внутривенной анестезии.

Обнаружено, что основной причиной метаболического ацидоза во время искусственного кровообращения и в раннем постперфузионном периоде операции на сердце является температурный режим перфузии. Наиболее «физиоло-

гичными» температурными режимами перфузии являются поверхностная гипотермия и нормотермия.

Впервые доказана наибольшая эффективность защиты миокарда с помощью ретроградной холодовой кровяной кардиоплегии по сравнению с другими методиками у больных с сочетанной кардиохирургической патологией.

Выявлено, что усовершенствованная методика анестезиологического обеспечения оказывает меньшее отрицательное влияние на основные показатели коагулограммы у кардиохирургических больных после операции. Использование её позволило снизить послеоперационную кровопотерю в первые сутки в 1,7 раза и обеспечить более раннюю активизацию больных и сокращение времени искусственной вентиляции легких.

Доказано, что усовершенствованная методика анестезиологического обеспечения у больных с изолированным поражением коронарных сосудов и приобретенными пороками сердца снижает частоту возникновения послеоперационных осложнений и летальность более чем в 2 раза. При использовании данной методики анестезиологического обеспечения во время сочетанных кардиохирургических вмешательств летальность составила 9%.

Практическая значимость работы

Разработана комплексная методика анестезиологического обеспечения кардиохирургических операций при сочетанных заболеваниях сердца. Она включает использование эпидуральной анестезии наропином, ретроградной холодовой кровяной кардиоплегии и поверхностной гипотермии и нормоволеми-ческой гемодилюции во время искусственного кровообращения. Применение этой методики не ограничено конкретной патологией, она может быть использована у других тяжелых кардиохирургических больных.

Проведение эпидуральной анестезии в качестве компонента анестезиологической защиты уменьшает расход внутривенных анестетиков, способствует

ранней активизации больных и сокращает длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в послеоперационном периоде.

Применение ретроградной холодовой кардиоплегии на основе аутокрови позволяет сохранить контрактильную способность миокарда при длительном периоде его ишемии (более 1 часа) и снижает частоту развития выраженной сердечной слабости в послеоперационном периоде.

Использование разработанной методики анестезиологического обеспечения у пациентов с сочетанными кардиохирургическими заболеваниями позволяет снизить количество сердечно-сосудистых и легочных осложнений, а также сократить сроки пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии. Алгоритм рекомендаций по анестезиологическому обеспечению соче-танных кардиохирургических операций имеет важное значение для профилактики послеоперационных осложнений и улучшения результатов хирургического лечения данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сочетанная анестезия с эпидуральным использованием 0,75%-ного раствора наропина оказывает стабилизирующее влияние на центральную гемодинамику в предпепфузионном периоде у больных с ИБС, недостаточностью митрального клапана, умеренным аортальным стенозом и при сочетанной кардио-хирургической патологии.

2. Использование ретроградной холодовой кровяной кардиоплегии позволяет адекватно защитить миокард при длительном периоде его ишемии.

3. Использование нормоволемической гемодилюции и поверхностной гипотермии в ходе искусственного кровообращения позволяет снизить его отрица-

тот тт/"\са поттлтдлтот»» 110 ГАШРАЛта*) Т* ППГ'ТТР'ППАГЧЯТТТТЛииЛ/ТГ» Т^ПГЫЗПППТРТМЛ

1 СЛОИ1^^ Ч'И«' 1 ии V ни X —I 21 ЧУ А

и частоту развития гнойных осложнений.

4. Применение эпидурального блока 0,75%-ным раствором наропина позволяет уменьшить дозы наркотических аналгетиков в ходе анестезии, что способствует ранней экстубации и активизации больных после операции.

5. Усовершенствованная методика анестезиологического обеспечения, включающая сочетанную анестезию с эпидуральным блоком 0,75%-ным раствором наропина, искусственное кровообращение в режиме поверхностной гипотермии и нормоволемической гемодилюции, кровяную холодовую кардиоп-легию, позволяет снизить частоту развития осложнений и летальность после аортокоронарного шунтирования и коррекции приобретенных пороков сердца.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Новосибирск, 1999), на II, III, IV Всероссийских съездах по экстракорпоральным технологиям (Казань, 1999; Суздаль, 2001; Дмитров, 2004), на международной научно-практической кон-

rhfTW'LII 1Т.ТТД i/1 лг'Г i Т'( \l V И М\"MI M' vT II'l [|ППП№ YYT Г? (Ч.-П^ f (IflSTl U zOOO ) '' T3VW£

на совместном заседании кафедры хирургии ГИУВ МО и научного бюро 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского (Красногорск, 2006).

Внедрение результатов работы

Результаты выполненных исследований внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии для кардиохирургических больных 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского и ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. Практические рекомендации по анестезиолого-реанимационному обеспечению сочетанных кардиохирургических операций могут быть использованы в клинической практике стационаров кардиохирур-гического профиля, а некоторые аспекты работы представляют практический интерес для анестезиологов общехирургических клиник.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 34 научные работы в журналах, в том числе рекомендованных ВАК Министерства образования Российской Фе-

дерации, а также в материалах съездов и конференций всероссийского, регионального уровней и с международным участием.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 179 страницах текста и состоит из введения и шести глав, содержащих краткий обзор литературы и результаты исследований, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, включающего 222 источника, из них 128 отечественных и 94 зарубежных автора. Диссертация содержит 56 таблиц и иллюстрирована 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методы исследования

В основу работы положены результаты лечения 448 больных с хирургическими заболеваниями сердца и его сосудов. Среди них мужчин - 384 человека (85,7%), женщин - 64 (14,3%). Возраст составил от 28 до 72 лет (в среднем -52,4+ 12,2 года). Больные ИБС составили 1-ую группу - 206 человек (46,8,2%), пациенты с приобретенными пороками сердца 2-ую группу - 120 (26,8%), больные с сочетанной кардиохирургической патологией - 3-ю группу - 122 (27,2%) (табл.1).

Больные ИБС страдали стенокардией напряжения и покоя, и большинство относилось к III-IV функциональному классу по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS). У всех больных обнаружено множественное поражение коронарных артерий. По данным эхокардиографии фракция выброса колебалась от 32 до 68% и в среднем составила 58,2+ 4,6%. Всем пациентам, страдающим ИБС, выполнено шунтирование от 2 до 5 коронарных артерий (в среднем 3,4+0,6).

Среди больных с приобретенными пороками сердца стеноз выходного отдела аорты выявлен у 23 пациентов (19,2%), стеноз атриовентрикулярного от-

верстия - у 18 (15%), недостаточность аортального клапана, у - 33 (27,5%), недостаточность митрального клапана - у 37 (30,8%), недостаточность аортального и митрального клапанов - у 9 (7,5%). Более половины из рассматриваемых больных к моменту операции относились к НЫУ функциональному классу по КУНА. Почти у всех пациентов выявлена декомпенсация кровообращения по большому или малому кругу.

Таблица 1

Распределение больных по характеру основного заболевания

Характер основного заболевания Число %

Ишемическая болезнь сердца (1 группа) 206 46,8

Приобретенные пороки сердца (2 группа) 120 26,8

- стеноз левого атриовентрикулярного отверстия 18 4,0

- стеноз выходного отдела аорты 23 5,1

- недостаточность митрального клапана 37 8,2

- недостаточность аортального клапана 33 7/1-

- недостаточность митрального и аортального клапана 9 2,0

Сочетанная патология сердца (3 группа) 122 27,2

- стеноз выходного отдела аорты, ИБС 35 7,2

- недостаточность митрального клапана, ИБС 41 9,1

- недостаточность аортального клапана, ИБС 26 5,8

- недостаточность АК, аневризма восх. отдела аорты, ИБС 5 1,1

- недостаточность митрального и аортального клапана, ИБС 3 0,7

- недостаточность трикуспидального клапана, ИБС 2 0,4

- недостаточность митрального клапана, ИБС, 4 0,9

аневризма левого желудочка

- недостаточность аортального клапана, ИБС, 1 0,2

аневризма левого желудочка

- ВПС, дефект межпредсердной перегородки, ИБС i. 0,4

- ВПС, открытый вентрикулярный канал, ИБС 1 0,2

- ВПС, аневризма восходящего отдела аорты, ИБС 1 0,2

Всего 448 100,0

Третью группу пациентов составили больные с сочетанными кардиохирур-гическими заболеваниями. В нее вошли 122 пациента, которым выполнены со-четанные операции: имплантация одного или двух клапанов, протезирование восходящего отдела аорты, коррекция ВПС и шунтирование от одной до трех коронарных артерий (табл. 2). На протяжении последних лет сочетанные операции прочно занимают третье место в структуре всех кардиохирургических

вмешательств госпиталя и составляют около 5% от общего количества операций с искусственным кровообращением.

Пациенты 3 группы к моменту операции относились к II [-IV функциональному классу по КУНА и представляли собой наиболее тяжелый контингент больных, характеризующийся наличием гипертрофированного миокарда, нередко с признаками легочной гипертензии (17,2%), длительной декомпенсацией кровообращения по большому и малому кругу и различной степенью выраженности полиорганной недостаточности. Средний возраст этих пациентов составил - 58,5+8,5 лет.

Таблица 2

Перечень оперативных вмешательств, выполненных у больных с сочетанной кардиохирургической патологией

Наименование оперативного вмешательства Количество %

Имплантация аортального клапана, АКШ 61 50,0

Имплантация митрального клапана, АКШ 41 33,6

Имплантация трикуспидэлыюго клапана, АКШ 2 1,6

Имплантация митрального и аортального клапана, АКШ 3 2,4

Имплантация митрального клапана, резекция аневризмы 4 3,3

левого желудочка, ЛКШ

Имплантация аортального клапана, резекция аневризмы 1 0,8

левого желудочка, АКШ

Имплантация аортального клапана, протезирование восхо- 6 4,9

дящего отдела аорты, АКШ

Пластика дефекта межпредсердной перегородки, АКШ 2 1,6

Имплантация митрального клапана, пластика дефекта 1 0,8

межпредсердной перегородки, АКШ

Устранение открытого вентрикулярного канала, АКШ 1 0,8

Причиной развития сочетанной кардиохирургической патологии у 77 пациентов (63,1%) являлся распространенный атеросклероз, у 29 больных (23,7%) имелось сочетание ревматизма и ИБС, у 13 (10,6%) выявлен инфекционный эндокардит и ИБС, а четверо имели врожденные пороки сердца и ИБС (3,3%).

Использованные методики

Каждая из методик, составляющих анестезиологическое обеспечение соче-танных кардиохирургических операций: применение ЭБ с использованием на-ропина в качестве компонента сочетанной анестезии, проведение ИК в режиме поверхностной гипотермии, защита миокарда с помощью холодовой кровяной ретроградной кардиоплегии, была отдельно изучена у больных с изолированной сердечной патологией. Причем группы больных с ИБС и приобретенными пороками сердца подбирались с учетом сравнимости исходных показателей гемодинамики, возраста и одинаковых условий проведения операции и других составляющих анестезиологического обеспечения. Так, исследование надежности защиты миокарда при использовании антеградной холодовой кристаллоид-ной и кровяной кардиоплегии было проведено во время операции реваскуляри-зации миокарда в условиях сочетанной анестезии. В таких же условиях было изучено влияние температурного режима перфузии на КОС, уровень лактата и антиоксидантную систему.

Исследование влияния сочетанной анестезии с использованием местного анестетика наропина на центральную и внутрисердечную гемодинамику проводилось в группах с различной сердечной патологией только в доперфузионном периоде, чтобы исключить искажение результатов вследствие действия других факторов.

С целью определения клинических результатов внедрения усовершенствованной методики анестезиологического обеспечения (сочетанная анестезия, ан-теградная и ретроградная холодовая кровяная кардиогшегия и искусственное кровообращение в режиме поверхностной гипотермии) больные ИБС (1-ая группа ) и с приобретенными пороками сердца (2-ая группа) разделены на две подгруппы (А и В) (табл.3). :

В подгруппах 1А и 2А применялось «стандартное» анестезиологическое обеспечение кардиохирургических операций. В подгруппах 1В и 2В, а также в группе с сочетанной кардиохирургической патологией применены усовершенствованные методики анестезиологического пособия.

Таблица 3

Краткая характеристика подгрупп А и В и 3 группы

(М±ш)

Подгруппы 1 «А» 1 '<В» 2 «Л» 2 «В» 3 группа

Ко.чнчес^во С'ОЛЬ"ЧХ 95 111 «¡5 65 122

Возраст 51,2 + 8,3 53,8 + 10,1 46,4 + 10.6 44,9 ± 12,0 58.5+8.5

Фракция выброса (%) 51,3 + 7,2 48,6 + 6,8 51,4 + 5,6 49,8 ±6.8 48,1+5,4

Время ИК (мин) 93,7+31,4 78,4+27,8 95,6 + 31,4 81,7 + 28,2 131,7+37,2

Время ишемии (мин) 67,4+20,1 61,8+19.2 65,2 + 24,3 69.8 + 23,1 108,8+34,1

Методика анестезии у пациентов контрольных подгрупп А

Премедикация во всех подгруппах проводилась одинаково, но с учетом исходного состояния больного и заключалась в назначении накануне вечером и непосредственно за два часа до операции снотворных, транквилизаторов, янти-гистаминных препаратов. Больным ИБС назначали индивидуально подобранные дозы Ь-адреноблокаторов и нитратов. За 30 минут до операции внутримышечно вводили промедол в средней дозе 0,3+0,01 мг/кг и диазепам - 0,2+0,01 мг/кт, в операционной внутривенно применяли атропин в дозе 0.005 мг/кг и ар-дуан в дозе 0,01-0,02 мг/кг.

Индукцию общей анестезии проводили на основе диазепама (0,14+0,001 мг/кг), кетамипа (1,3+0,06 мг/кг) и фентанила (4,7+0,07 мкг/кг). При нормальном и повышенном артериальном давлении у больных использовали пропофол (1,3+0,2 мг/кг). Трахею интубировали на фоне миорелаксации листеноном в дозе 1,5-2,0 мг/кг (1,56+0,18 мг/кг).

Поддержание анестезии заключалось в применении фентанила в средних дозах 12,1+0,04 мг/кг/ч, диазепама - 0,1+0,001 мг/кг/ч и кетамина - 0,6+0,01 мг/кг/ч. периодически использовали ингаляцию газонаркотической смеси КгО и 02 в соотношении 1/1, или 1,5/1. У больных этих подгрупп в наиболее травматичные моменты операции внутривенно вводили дроперидол в дозе 0.15-0,20 мг/кг. Во время ИК дополнительно использовали тиопентал натрия (5 мг/кг).

Методика анестезин у пациентов исследуемых подгрупп В

Пациентам подгрупп В и у больных с сочетанной кардиохирургической патологией не менее чем за 1 час перед операцией катетеризировали эпидураль-ное пространство по стандартной методике на уровне ТЬ4 - ТЪ6, используя одноразовые эпидуральные наборы. Катетер заводили в проксимальном направлении на глубину 4-5 см. Тест-дозу вводили сразу после катетеризации эпиду-рального пространства, чтобы определить место нахождения эпидурального катетера. Лечебную дозу вводили после катетеризации магистральных сосудов на фоне инфузионной терапии кристаллоидными и коллоидными растворами в объеме 800-1000 мл.

Аналгезия при этой методике достигалась в основном за счет эпидурального блока. Лечебную дозу местного анестетика вводили в эпидуральное пространство не позже чем за 15—20 минут до кожного разреза. Доза 0,75% -ного раствора наропина составила 1,81+0,12 мг/кг веса больного. При наличии препарата в эпидуральное пространство вводили морфин в дозе 0,05+0,01 мг/кг. В качестве гипнотического компонента анестезии использовали пропофоя, бензо-диазепипы (сибазон, мидазолам) и закись азота.

Защита миокарда

В двух контрольных подгруппах (1А, 2А) применяли антеградную фарма-кохолодовую кристаллоидную кардиоплегию, состав которой разработан в РНЦХ. Введение его осуществляли роликовым насосом аппарата ИК в корень аорты или непосредственно в устья коронарных артерий (при вскрытии просвета аорты). Кардиоплегический раствор охлаждали до температуры 2-4°С и подавали со средней скоростью 250 мл/мин в объеме от 1000 до 1200 мл в первой порции, в зависимости от степени гипертрофии миокарда и массы тела больно го. Последующие порции кардиоплегического раствора (400-600 мл) вводили с интервалом 20 минут. Всем больным также проводили местную гипотермию миокарда ледяной крошкой.

В исследуемых подгруппах (IB, 2В) применена антеградная холодовая кровяная кардиоплегия (t 6-7° С), в соотношении кровь/кардиоплегический раствор - 4/1, без наружного охлаждения сердца. Частота подачи раствора определялась этапом операции, но с интервалом не более 15 минут. Объем первой порции кардиоплегического раствора рассчитывали в дозе 10-15 мл/кг веса больного, повторные - 2,5-5,0 мл/кг. В третьей группе, как и в подгруппах В использовали холодовую кровяную кардиоплегию, но введение кардиоплегического раствора осуществляли в коронарный синус. Давление в системе поддерживали в пределах 50-60 мм. рт. ст. при том же температурном режиме. Частота подачи раствора - каждые 15 минут. Объем первой порции кардиоплегического раствора рассчитывали в дозе 15-25 мл/кг веса больного, повторные 5,0-7,5 мл/кг. Общий расход кровяного кардиоплегического раствора в указанной выше пропорции составил от 3000 до 4500 мл за всю операцию. Всем больным перед снятием зажима с аорты для лучшего восстановления собственного сердечного ритма в оксигенатор вводили лидокаин (100 мг) и магния сульфат (2,4 г).

Методики искусственного кровообращения

Все операции выполнены с использованием аппаратов искусственного кровообращения фирмы «Stokert» (Германия) и одноразовых мембранных оксигенаторов и магистралей к ним фирм «Dideco» (Италия), «Baxter» (США), «Te-rumo» (Япония). Первичный заправочный объем составлял 2000-2200 мл в зависимости типа используемого оксигенатора и включал в себя 1400-1600 мл раствора Рингера, 450 мл Желатиноля, 100 мл 8,4%-ного раствора бикарбоната натрия и 150 мл 15%-ного раствора Маннита. Препараты донорской крови для заполнения системы оксигенатора не использовали. ПК осуществляли после канюляции восходящей аорты и правого предсердия или раздельной канюляции полых вен. В подгруппах 1А, 2А перфузию проводили в условиях умеренной гипотермии (ректальная температура 29°-30°С). После основного этапа опера-

ции больного согревали до 36°С. Объемная скорость перфузии составила 2,42,6 л/м2.

В подгруппах 1В, 2В и 3-ей группе ИК проводили без активного охлаждения, с постепенным снижением температуры больного за счет относительно холодного воздуха в операционной. Температура в прямой кишке не опускалась ниже 33,7°С (в среднем 34,1+0,3°С). К завершению сеанса перфузии больного согревали до 36°С с помощью теплообменника оксигенатора. Объемная скорость перфузии составила 2,4-2,8 л/м2. В начале сеанса ИК из артериальной линии оксигенатора осуществляли эксфузию крови больного в объеме 400-800 мл в пластиковые пакеты «Гсмакон» с последующей реинфузией заготовленной аутокрови в конце перфузии. Забор крови производили только в тех случаях, когда исходные показатели гематокрита превышали 35%, объем эксфузии зависел как от исходных показателей гемоглобина, гематокрита, так и от определенного расчетным способом объема циркулирующей крови. Возмещение жидкости осуществляли раствором Рингера в равных объемах. Во всех подгруппах артериальное и венозное давление в течение всей перфузии контролировали и поддерживали в пределах: АД - от 45-85 мм.рт. ст., ЦВД - от 0 до 12 мм.рт.ст.

Методы исследования

Исследование влияния вида анестезии на показатели центральной и внут-рисердечной гемодинамики, а также локальной сократимости левого желудочка и его диастолической функции проводили с помощью метода термодилюции и допплерэхокардиографии на аппарате "Аси5оп-128ХР/10" (США). Адекватность защиты миокарда оценивали по электрофизиологической картине восстановления сердечной деятельности после периода ишемии, частоте использования инотропной поддержки, а также по уровню кардиоспецифичных сывороточных ферментов: аспартатаминотрансферазы, креатинфосфокиназы и её МВ -фракции.

Влияние темперагурного режима искусственного кровообращения на кислотно-основное состояние и тканевую перфузию изучали по напряжению га-

зов в артериальной и венозной крови, концентрации оснований, уровню молочной кислоты и метаболитов ПОЛ (малоновый диальдегид) и степени перекис-ного гемолиза эритроцитов. Исследовали также состояние антиоксидантной системы, которое оценивали по величине активности каталазы в плазме крови.

В послеоперационном периоде контролировали показатели гемоглобина, гематокрита, электролитов, кислотно-основного состояния, газового состава артериальной и венозной крови. Систему гемостаза оценивали с помощью коа-гулограммы. Изучали клиническое течение ближайшего послеоперационного периода: кровопотеря по дренажам, быстрота восстановление сознания, длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), объем использованных препаратов крови, наличие осложнений.

Статистический анализ результатов проведен с использованием пакета статистических программ Excel 2003 и Statistica. Полученные данные оценивали методом вариационной статистики с использованием параметрических и непараметрических критериев Стьюдента, Колмогорова-Смирнова и Вилкоксо-на для связанных выборок. Разницу между результатами считали достоверной при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ Результаты исследования центральной гемодинамики при использовании двух методик анестезии

В контрольной подгруппе 1А (п=40) при применении стандартной общей анестезии на этапе кожного разреза достоверно повышалось ОПСС на 19,6% (р<0,05), снижался СИ на 13,4% (р<0,05), Т02 - на 38,7% (р<0,05) и П02 на 46,8% (р<0,05) по сравнению с исходными значениями. Стернотомия вызывала аналогичные изменения: ОПСС повысилось на 20,6% (р<0,05), СИ уменьшился на 16,7% (р<0,05), Т02 снизился на 44,4% (р<0,05), а П02- на 54,6% (р<0,05) по сравнению с исходными значениями. Также отмечалась тенденция к уменьшению ЕХ02 и увеличению ЛАДд, ОЛСС и ПКМ (р>0,05).

У больных исследуемой подгруппы 1В (п=51), где использовали сочетан-пую анестезию, на этапе кожного разреза по сравнению с исходными значениями отмечалась тенденция к снижению ЦВД на 23,2% (р>0,05), ЛАДд на 13,4% (р>0,05), ОПСС (р>0,05) и ОЛСС (р>0,05) на 13,1 и 12,2% соответственно. На этапе стернотомии ЦВД снизилось на 30,5% (р<0,05), ЛАДд - на 12,4% (р<0,05), ОПСС и ОЛСС - на 14,8 (р<0,05) и 16,0% (р<0,05) соответственно, Г1КМ - на 17,8% (р<0,05). МОС оставался практически неизменным на фоне снижения ЧСС на 10,5% (р<0,05), но УИ возрос на 13,7% (р<0,05). Полученные результаты демонстрируют преимущество методики сочетанной анестезии с использованием наропина в сравнении с традиционной многокомпонентной анестезией. Так, у больных ИБС основной группы (на этапе стернотомии) УИ увеличился на 13,7% (р<0,05) на фоне снижения П02 на 33,9% (р<0,05), что говорит о более экономном режиме гемодинамики.

При исследовании диастолической функции ЛЖ у больных ИБС после наступления эпидурального блока, вызванного наропином, обнаружено увеличение максимальной скорости раннего диастолического наполнения (М)) на 32,5% (р<0,05) и площади под кривыми раннего диастолического кровотока (Е) на 31,7% (р<0,05) относительно контрольной подгруппы. В среднем диастолический трансмитральный кровоток после ЭБ увеличился на 9,2 + 2,7% (р<0,05), а показатель диастолической функции Е/А - на 23,2% (р<0,05) относительно контрольной подгруппы. Таким образом, исследование центральной и внутрисердечной гемодинамики показало, что при сочетанной анестезии с использованием наропина увеличивается сократимость -левого желудочка, улучшаются его диастолические свойства.

У больных с недостаточностью митрального клапана (п=37) исходно отмечалась объемная перегрузка левого желудочка, что проявлялось повышением конечно-диастолического давления и объема. Имелись признаки легочной ги-пертензии (ОЛСС в среднем составило 287,6 + 10,2 дин/с/см "5).

У больных контрольной подгруппы (п=15) в доперфузионном периоде не обнаружено достоверного изменения СИ, УИ и ЧСС. Отмечалась тенденция

увеличения ОПСС на 6,7% (р>0,05) и ОЛСС - на 13,5% (р>0,05) на этапе стер-нотомии. В исследуемой подгруппе (п=22) на этапе кожного разреза снизились ОПСС и ОЛСС на 15,5% (р<0,05) и 18,3% (р<0,05) соответственно. В момент стернотомии зафиксировано снижение ЧСС на 14,4% (р<0,05), ОПСС — на 19,2% (р<0,05), ОЛСС - на 22,2% (р<0,05) и ПКМ - на 17,0% (р<0,05). При этом УИ увеличился на 15,0% (р<0,05) при практически неизменном СИ. Эхо-кардиографические исследования свидетельствовали об уменьшении степени митральной регургитации. Таким образом, сочетанная анестезия с использованием наропина положительно влияла на гемодинамику у больных с недостаточностью митрального клапана. Снижая ОПСС, ЭБ способствует уменьшению степени регургитации и увеличивает ударный индекс.

При проведении анестезии у больных со стенозом устья аорты (п=33) основным фактором, определяющим стабильность гемодинамики, является предупреждение увеличения градиента давления между ЛЖ и аортой. Поэтому в исследуемой подгруппе эпидуральная анестезия использовалась только у больных, у которых площадь аортального отверстия была уменьшена не более чем на 50%, так как критический стеноз является противопоказанием к использованию ЭБ (Бунятян A.A., 2005; Корниенко А.П., 2000).

У больных контрольной подгруппы (п=11) в доперфузионном периоде отмечалась тенденция снижения СИ на 10,4% (р>0,05), ЦВД на 6,9% (р>0,05), увеличения ОПСС на 6,8% (р>0,05) при неизменных значениях ЧСС, УИ и ПКМ. В исследуемой подгруппе (п=22) уменьшение сосудистого тонуса и преднагрузки за счет эпидуралыюго блока приводило к статистически недостоверному снижению артериального давления и сердечного выброса. На этапе стернотомии имелась тенденция к снижению СИ на 6,9% (р>0,05), как и в контрольной группе. Выявлено достоверное снижение ОПСС на 21,3%, ОЛСС на 18,9% и ЛАДд на 16,9% в основной группе. Таким образом, у больных с умеренным стенозом устья аорты (не более 50%) использование ЭБ наропином выгодно отличается от многокомпонентной общей анестезии, так как снижает ОЛСС и уменьшает ПКМ на 16,4% (р<0,05).

Изучены показатели центральной гемодинамики при использовании ЭБ наропином у больных с сочетанной кардиохирургической патологией (п=56), имевших значения МОС, УО, HKJIC, сопоставимые с нижними границами нормальных значений. У пациентов этой группы на этапе стернотомии выявлено достоверное снижение ЧСС на 17,3%, ЦВД на 35,4%, ЛАДд на 18,6%, ОПСС на 18,7%, ОЛСС на 20,5% относительно исходных значений. Имелась тенденция к увеличению УИ на 10,1% (р>0,05). Уменьшение ОПСС и ОЛСС явилось одной из причин снижения потребления Ог миокардом, ПКМ уменьшился на 16,4% (р<0,05). Данные эхокардиографического исследования сократимости левого желудочка в доперфузионном периоде дополняют показатели центральной гемодинамики. Через 30 минут после наступления ЭБ показатели КДО и КСО в среднем снижались на 6,3% (р<0,05) и 13,6% соответственно (р<0,05), имелась тенденция к увеличению ФВ на 7,9% (р>0,05), а скорости циркулярного укорочения волокон миокарда - на 10,3% (р<0,05) относительно исходных показателей. Вместе с тем показатель сердечного выброса оставался стабильным.

Влияние методики кардиоплегии на качество защиты миокарда

Исследование уровня кардиоспецифичных ферментов показало, что в группах, где применялась ХККП, отмечена тенденция к снижению уровня ферментов ACT, КФК по сравнению с группой, где использовалась ФХКП (р>0,05). Выявлена достоверная разница уровня фракции КФК-МВ в первые сутки послеоперационного периода в группе, - где применялась ретроградная ХККП по сравнению с ФХКП (табл. 4).

Анализ использования адреномимегических препаратов в послеоперационном периоде подтверждает выявленные закономерности. Наиболее часто дофамин применялся в группе, где использовалась ФХКП - в 46,7% случаев. При антеградной ХККП адреномиметические препараты использовались в 12,5% случаев (р<0,05). В группе, где применялась ретроградная ХККП, несмотря на

более длительную ишемию миокарда, инотропная поддержка также не превышала 13,3% случаев (р<0,05).

Таблица 4

Динамика КФК-МВ в раннем послеоперационном периоде (М+ш)

Группы ИСХидНО через 6 часов через 12 часов через 24 часа

1. ФХКП (п=30) 8,2+5,7 78,1+44,4 161,8±48,2 169,7±77,9

2. ХККП антеградная (п=40) 9,1+6,2 64,8±46,3 102,1±48,8 122,6+89,6

3. ХККП ретроградная (п=45) 14,2+7,8 46,8+16,5 52,9+33,1* 68,1+35,2*

Примечание: * - различия достоверны относительно показателей 1-ой группы (р<0,05).

Изучение кислотно-основного состояния, уровня лакгата, иерекисных соединений при трех температурных режимах искусственного кровообращения

. Исследование КОС при трех температурных режимах ИК показало, что в ходе перфузии метаболический ацидоз (ВЕ<-3,0 ммоль/л) наиболее часто' возникал в группе с умеренной гипотермией (30°С) - у 20,0% пациентов, в группе с поверхностной гипотермией (34°С) - у 10% больных и у 17,5% оперированных в группе с нормотермией (36сС). Среднее количество молярного раствора бикарбоната натрия, введенного для коррекции КОС, во время операции составило: в 1-ой группе - 100,0 мл, во 2-ой - 62,5 мл, в 3-ей - 60,7 мл. В раннем послеоперационном периоде метаболический ацидоз отмечен у 40,0% больных в группе, где применялась умеренная гипотермия, у 25% пациентов с поверхностной гипотермией и у 17,5% с нормотермией. Для его нейтрализации потребовалось в среднем 112,5 мл молярного раствора соды в первой группе, 75,0 мл -во второй и 60,7 мл - в третьей.

Выявлен более интенсивный рост концентрации молочной кислоты в группе с умеренной гипотермией в сравнении с поверхностной гипотермией и

нормотермией, который особенно заметен в конце операции: 2,98 ± 0,92 ммоль/л (1,36 ± 0,40, 1,44 + 0,38) (р<0,05) (табл. 5). При этом содержание лак-тата выше 3,0 ммоль/л наблюдалось у 5 пациентов контрольной группы (25%) и ни у одного из групп с поверхностной гипотермией и нормотермией.

Таблица 5

Изменение концентрации молочной кислоты на этапах операции

__(М + т)_

Этапы операции 1-я группа (1=30° С) (п=20) 2-я группа а=з4° с) (п=30) 3-я группа (1=36° С) (п=30)

Начало операции 0,88 + 0,18 0,98 ± 0,40 0,99 ± 0,3 0

Начало ИК 1,10 ±0,22 1,22 ±0,39 0,96 ±0,32

Конец ИК 1,80 + 0,53 1,25 ±0,42 1,28 ±0,45

Конец операции 2,98 ±0,92 1,36 ±0,40* 1,44 ±0,38*

Примечание: * - различия достоверны относительно показателей 1 группы (р<0,05).

Проведена оценка влияния температурного режима перфузии (умеренная гипотермия (контрольная) и поверхностная гипотермия (исследуемая)) на процессы активации свободно-радикального окисления липидов и состояния анти-оксидантной системы (табл. 6).

Таблица 6

Показатели антиоксидантной системы и перекисного окисления липидов при использовании умеренной и поверхностной гипотермии

(М+т)

Показатели 1-ая группа 2-ая группа

(1=30оС) (1=34°С)

(п= 20) (п= 40)

ДоИК После ИК До ИК После ИК

Малоновый диальдегид 4,14+0,33 6,73+0,30 4,32+0,31 5,97+0,32

(мкмоль/л)

Перекисный гемолиз 0,041+0,002 0,056+0,002 0,020+0,002 0,023+0,083*

эритроцитов (ЕД)

Каталаза (ЕД) 4,76+0,90 26,69+0,83 4,47+0,55 30,61+0,83*

Примечание: * - различия достоверны относительно показателей 1-ой 1руппы (р<0,05).

В ходе исследований обнаружено, что в постперфузионном периоде при использовании поверхностной гипотермии отмечаются достоверно более низкие показатели перекисного гемолиза эритроцитов, чем при умеренной гипотермии - 0,023±0,083 ЕД (0,056+0,002 ЕД) (р<0,05). Имеется тенденция к снижению концентрации малонового диальдегида (МДА) в исследуемой группе но сравнению с контрольной - 5,97+0,32 мкмоль/л (6,73+0,30 мкмоль/л). Активность каталазы в основной группе была достоверно выше, чем в контрольной -30,6+0,8 ммоль/час/мл (26,6+0,08 ммоль/час/мл). На основании исследований показателей КОС, газов крови, перекисного окисления липидов и антиокси-дантной системы доказано, что использование режимов нормотермии или поверхностной гипотермии предпочтительнее, так как они меньше влияют на КОС, рост уровня лактата и продукцию ПОЛ

Анализ использования адрекомиметических препаратов при проведении «классической» методики анестезиологического пособия выявил, что инотроп-ные препараты применялись почти у половины пациентов, которым проводилась операция аортокоронарного шунтирования или коррекция приобретенных пороков сердца. Это связано как с недостаточной защитой миокарда в период аноксии, так и с чрезмерной гемодилюцией во время ИК; кроме того, нельзя исключить и влияние метаболического ацидоза. Применение усовершенствованной методики анестезиологического пособия в исследуемых подгруппах при той же патологии позволило снизить частоту использования кардиоинотропных препаратов более чем в 4 раза (р<0,05). Частота применения инотропной терапии в 3-ей группе (сочетанная кардиохирургическая патология) оказалась меньше, чем в контрольных подгруппах в 1,7 раза (табл.7).

Более продолжительное использование кардиотоников в 3-ей группе объясняется выраженной исходной недостаточностью не только левого, но и правого желудочка. Легочная гипертензия (АДср> 25 мм.рт.ст.) встречалась у больных с сочетанной патологией чаще, чем в других группах, и составила 17,1%. Общее состояние больных утяжеляло наличие инфарктов в анамнезе и, неред-

ко, преклонный возраст. Кровяная холодовая кардиоплегия не только обеспечивала более надежную защиту миокарда, но и снижала водную нагрузку во время операции почти в 1,5 раза.

Таблица 7

Частота и использования инотропных препаратов при использовании двух методик анестезиологического обеспечения

Инотропный Подгруппа Подгруппа Подгруппа Подгруппа Группа 3

препарат 1А 1В 2А 2В

Адреналин: 2 1 6 2* 13

2,1% 0,9% 10,9% 3,0% 10,6%

- одни сутки - - 1 - 2

- более суток 2 1 5 2 11

Дофамин: 42 7* 23 6* 20

44,2% 6.3% 41,8% 9,2% 16,4%

- одни сутки 32 6 18 4 11

- более суток 12 1 5 2 9

Всего: 44 8* 29 8* 33

46,3% 7,2% 52,5% 12,3% 27,0%

* - различия достоверны между подгруппами А и В при (р<0,05) .

В результате применения сочетанной анестезии средняя доза расхода феи-таннла за операцию была сокращена в 4 раза (р<0,05) по сравнению с «классической» методикой с использованием больших доз опиатов. Это позволило активизировать больных практически сразу после операции. При использовании сочетанной анестезии сознание больных восстанавливалось в течение 1-5 часов после операции. В 17,8% наблюдений в исследуемых подгруппах больные приходили в сознание по окончании операции, то есть на операционном столе. При стабильных показателях гемодинамики и самостоятельном адекватном дыхании появлялась возможность более ранней экстубации больных. Так, в исследуемых подгруппах, как у больных после АКШ, так и после коррекции приобретенных пороков, длительность ИВЛ сократилась в 2 раза (рис. 1).

подгруппа ТА подгруппа 1В подгруппа £А подгруппа 2В группа 3

Примечание: * - различия между контрольной и исследуемой подгруппой достоверны (при р<0,05)

Ряс. 1. Длительность искусственной вентиляции легких (М)

В третьей 1рупгте продленная ИВЛ связана не столько с запоздалым восстановлением сознания и самостоятельного дыхания, сколько с выраженными нарушениями гемодинамики и значительной инотропной поддержкой. Однако и в этой группе длительность ИВЛ была в 1Д -1,3 раза короче, чем в контрольных подгруппах.

Проведено исследование динамики коагулограммы и величины кровопоте-ри по дренажам ш средостения в ближайшем послеоперационном периоде после различных кард иох и р у р г и ч ее к и х операций при использовании двух методик анестезиологического пособия (табл. 8.).

В контрольных подгруппах через 4-6 часов после операции содержание фибриногена, количество тромбоцитов и ПТИ в контрольных подгруппах снизилось в 2 раза относительно исходных значений (р<0,05), а АЧТВ увеличилось в 1,5 раза (р<0,05). В исследуемых подгруппах хотя и наметилось снижение всех исследуемых показателей коагулограммы, но достоверно они от исходных показателей не отличались, за исключением ПТИ, При сравнении основных и контрольных подгрупп выявлено, что количество тромбоцитов, содержание фибриногена и ПТИ недостоверно выше в исследуемых подгруппах, В 3-ей группе показатели свертывающей системы крови практически не отличались от таковых и подгруппах В, хотя время ПК в 3-ей группе в 1,5 раза больше (табл. 9.).

Таблица 8.

Послеоперационная динамика показателей коагулограммы в 1 и 2 группах

(М±ш)

Показатель Коагулограммы до 1 Через 4-6 ч операции после опера-| ции До операции через 4-6 ч после операции

1-ая группа Подгруппа А (п=60) Подгруппа В (п=60)

ПТИ (%) 94,5+9,8 54,1+14,1** 96,6+6,9 67,2+12,0**

АЧТВ (сек) 46,4+5,5 70,9+14,7** 43,6+9,5 54,0+16,5

Фибриноген (г/л) 3,6+0,5 1,7+0,5** 3,4+0,7 2,4+0,4

Тромбоциты (тыс/мкл) 242,6+40,5 108,2+42,4** 223,0+61,2 154,7+49,7

2-ая группа Подгруппа А (п=50) Подгруппа В (п=50)

ПТИ (%) 93,2+11,2 44,1+11,1** 91,8+11,9 62,7+10,2**

АЧТВ (сек) 41,8+5,0 74,9+7,7** 44,2+5,4 47,9+13,7*

Фибриноген (г/л) 3,1+0,7 1,5+0,4 ** 3,3+0,8 2,3+0,5

Тромбоциты (тыс/мкл) 212,6+50,2 78,8+30,1** 206,9+58,9 140,3+45,2*

Примечание: * - различия достоверны между подгруппами А и В (при р<0,05) **- различия достоверны относительно исходных значений (при р<0,05)

Таблица 9.

Послеоперационная динамика показателей коагулограммы в 3 группе

(М+гп)

Показатель Коагулограммы До Операции через 4-6 ч. после операции через 14-16 ч. после операции

ПТИ (%) 94,4+10,3 64,6+13,7** 73,1+12,8

АЧТВ (сек.) 45,1+9,2 49,2+13,2 50,2+12,7

Фибриноген (г/л) 4,3+0,8 2,2+0,5** 2,6+0,7

Тромбоциты (тыс/мкл) 221,7+57,7 159,7+47,9 162,3+59,5

Примечание: ** - различия достоверны относительно исходных значений (при р<0,05)

В исследуемых подгруппах кровопотеря по дренажам в первые сутки была достоверно меньше в 1,7-2,2 раза, чем в контрольных. В третьей группе количество отделяемого также оказалось на 25-30% меньше (р>0,05), чем в подгруппах А (рис.2).

мл, 6 00-' 500400300200100 0

подгруппа 1А подгруппа 1В подгруппа 2А подгрулгта 2В группа 3

Примечание: * - различия между контрольными к исследуемыми подгруппами достоверны (при р<0,05)

Рис. 2 Количество отделяемого «о дренажам ß первые сутки после операции (М)

Осложнения и летальность

После аортокоронарного шунтирования послеоперационный период осложнился у 19.8% больных в подгруппе, где применялась усовершенствованная методика анестезиологического обеспечения, и у 43.1% пациентов в контрольной подгруппе (р<0,05). Вследствие более надежной защиты миокарда в исследуемой подгруппе острая сердечная недостаточность встречалась в 5 раз реже, чем в контрольной- В исследуемой подгруппе выявлена меньшая частота возникновения дискогениых ателектазов (в 2,5 раза) и послеоперационных пневмоний (в 3 раза) (р<0,05). В исследуемой подгруппе послеоперационная летальность составила 1,8%, в контрольной - 6,3% (р<0,05).

V больных после коррекции приобретенных пороков сердца в послеоперационном периоде в контрольной подгруппе выявлено 33 осложнения, что составило 60,0%, и 13 осложнений (20,0%) в подгруппе, где Использовалась усовершенствованная методика анестезиологического пособия. Выраженная сердечная недостаточность выявлена у 12 больных (21,8%'i в контрольной подгруппе и у 3 (4,6%) в исследуемой. Количество дискогенныч ателектазов в основной подгруппе уменьшилось н 3 раза, тромбоэмболии ветвей легочной apre-

jl т 544,1 509.7 378,8 .

и 245,5' 293,2*

1 1 i , г* , tV*.. 'i '1: : ш у. Ш ■ ; JHP . HP /

рии - в 2 раза (р<0,05В иссйгёдуемой подгруппе Jicra.Ti.fiость составила 4,6%, в контрольной ■ 9,1% (р<0,()5).

Несмотря на «сходную тяжесть пациентов с сочетай ной кардиохирурги ческой патологией, а также большой объем хирургического вмешательства, количество осложнений в этой группе больных составило 47 случаев (38.5%). что в 1.4 раза меньше, чем в контрольных подгруппах (АКШ и приобретенные пороки сердца). Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде была сердечная недостаточность, которая развилась у 21 пациента (17,2%). Энцефалопатия выявлена у 6 больных (4,9%). проявление этого осложнения непосредственно связано с удлинением времени ИК. Послеоперационная летальность в Группе больных с сочетапной кардиохирурги ческой патологией составила 9% (1 1 больных)- ! [ричинами летального исхода явились: острая сердечнососудистая недостаточность у б пациентов, острый ннфаркт миокарда у ! больного, острое нарушение мозгового кровообращения но игаемичесхому типу - у ] и поли орган.чая недостаточность у 3 пациентов (рис. 3).

□ ОССН

ШО. инфаркт миокарда

■ онмк

СШопм орт энная недостаточность

Рис. 3 Причины летальности после сочетанных кардиохирургических вмешательств

В процессе изучения послеоперационного периода у больных подгрупп В и 3-ей группы были выявлены побочные эффекты, связанные с применением ЭЬ во Время кардиохирургических вмешательств. Наиболее частыми из них бы^ш пшегёзния (4%), мышечная слабость (1,7%), тошнота и рвота (1,3%), задержка мочеиспускания (1,0%). Эти нарушения характерны для эпидуральной аналгезии и не носили угрожающего характера для жизни. Частота их возник-

новения не превышает данные других авторов (B.C. Щелкунов, 1976, J. De Castro, 1992).

ВЫВОДЫ

1. Сочетанные кардиохирургические операции составляют не менее 5% от всех вмешательств на сердце с использованием искусственного кровообращения и занимают третье место в структуре кардиохирургических операций, проводимых в многопрофильном военном лечебном учреждении МО РФ. Наиболее часто среди сочетанных кардиохирургических операций выполняется протезирование аортального (50%) и митрального клапана (33,6%) одновременно с аортокоронарньш шунтированием.

2. Общая анестезия в сочетании с эпидуральной блокадой 0,75%-ным раствором наропина обеспечивает стабильность гемодинамики у исследуемых больных на всех этапах операции и позволяет снизить общее периферическое и легочное сосудистое сопротивление и уменьшить потребление кислорода миокардом, что особенно важно для категории тяжелобольных, какими являются пациенты с сочетанными заболеваниями сердца и коронарных сосудов.

3. Применение эпидурального блока наропином как компонента анестезиологической защиты способствует увеличению диастолического трансмитрального кровотока и максимальной скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка у больных с ИБС. При этом ударный индекс увеличивается на 13,7% у больных со стенозом коронарных артерий, а у пациентов с недостаточностью митрального клапана - на 15,0%. У больных с сочетанными кардио-хнрургическими заболеваниями указанная методика анестезии позволяет уменьшить конечно-диастолический и конечно-систолический объем левого желудочка и увеличить скорость циркулярного укорочения волокон миокарда.

4. Использование эпидурального блока как составной части анестезии во время кардиохирургических вмешательств уменьшает общий расход фентанила в 4 раза по сравнению с методикой тотальной внутривенной анестезии.

5. При проведении искусственного кровообращения в режиме поверхностной гипотермии и нормотермии метаболический ацидоз развивается реже, чем при умеренной гипотермии, что реализуется белее медленным ростом концентрации молочной кислоты к концу операции.

6. Ретроградная кровяная холодовая кардиоплегия при длительном периоде ишемии (более 1 часа) позволяет более качественно защитить миокард, чем ан-теградная фармакохолодовая кристаллоидная кардиоплегия. На это указывает увеличение частоты самостоятельного восстановления сердечного ритма, более медленный рост активности МВ-фракции креатинфосфокиназы в первые сутки послеоперационного периода и снижение в 4 раза частоты использования кар-диоинотропных средств.

7. Применение усовершенствованной методики анестезиологического обеспечения способствует ранней активизации больных и уменьшению в 2 раза длительности искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде.

8. Использование усовершенствованной методики анестезиологического обеспечения не приводит к достоверному снижению основных показателей коагулограммы (тромбоциты, фибриноген, протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время) по сравнению с исходными значениями в раннем послеоперационном периоде. Применение «классической» методики анестезиологического обеспечения снижает протромбиновый индекс, содержание тромбоцитов и фибриногена в 2 раза, а также увеличивает активированное частичное тромбопластиновое время в 1,5 раза относительно исходных значений. Использование усовершенствованной методики анестезиологического обеспечения у больных ИБС и приобретенными пороками сердца уменьшает послеоперационную кровопотерю в 1,7 раза, а после сочетанных кардиохирургических операций - в 1,25 раза.

9. Применение усовершенствованной методики анестезиологического обеспечения позволяет сократить частоту послеоперационных осложнений после аортокоронарного шунтирования и имплантации клапанов сердца более чем

в 2 раза, а после сочетанных кардиохирургических операций в 1,4 раза. При этом летальность снижается после аортокоронарного шунтирования с 6,3% до 1,8%, после коррекции приобретенных пороков сердца с 9,1% до 4,6%, а после сочетанных кардиохирургических операций у крайне тяжелых больных летальность составляет 9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении сочетанных кардиохирургических операций регионарная анестезия может быть обеспечена эпидуральным введением 0,75%-ного раствора наропина за 10 минут перед кожным разрезом на уровне ТЬ 4 -ТЬ 5 в объеме 15-20 мл (1,6-1,8 мг/кг). Однократное эпидуральное введение наропина обеспечивает локальную анестезию продолжительностью от трех до пяти часов, то есть практически на всё время операции. Общая анестезия обеспечивается сочетанием внутривенного введения фентанила (2,8-3,4 мг/кг), пропофола (1,2-1,4 мг/кг), кетамина (1,2-1,5 мг/кг) и ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 1:1 на фоне ИВЛ. Для предотвращения выраженной гипотонии обязательным условием является дробное (с учетом тест-дозы в 3 приема) введение местного анестетика в эпидуральное пространство с учетом показателей гемодинамики и внутривенной инфузии плазмозамещающих растворов в объеме 10-15 мл/кг.

2. Катетеризацию эпидурального пространства необходимо проводить не менее чем за 2 часа до операции. Эпидуральное введение наропина у кардиохирургических больных целесообразно осуществлять после вводной анестезии и перевода больного на ИВЛ. Необходимым условием являются стабильные ге-модинамические показатели и проведение мониторинга ЭКГ, сатурации кислорода, инвазивного измерения артериального давления. Желательно контролировать сердечный выброс, а также легочное и центральное венозное давление.

3. Эпидуральное введение 0,75%-ного раствора наропина в дозе 0,7-0,8 мг/кг в конце операции позволяет предупредить развитие болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, предусматривает оптимальный переход

интраоперационной' анестезии в послеоперационную аналгезию и обеспечивает её длительный эффект - до 4-6 часов.

4. Ретроградная холодовая кровяная кардиоплегия создает наилучшие условия для непрерывной работы хирургов и более качественно защищает миокард. Первая порция кровяной кардиоплегии должна быть не менее 25-30 мл/кг веса больного, а последующие - 6-10 мл/кг веса больного. Временной интервал между введением последующих порций кардиоплегии не должен превышать 15-20 минут.

5. Искусственное кровообращение при сочетанных операциях рекомендуется проводить в режиме поверхностной гипотермии (33-34°С) без активного охлаждения пациента.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Корниенко А.Н., Иванченко В.И., Лищук А.Н., Киртаев А.Г, Многокомпонентная общая анестезия с применением эпидуральной анестезии при операциях на сердце. // Материалы конференции «Актуальные проблемы хирургии», посвященной 50-летию Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН. - Москва, - 1995. - С. 19.

2. Корниенко А.Н., Иванченко В.И., Лищук А.Н., Киртаев А.Г., Шарапов Г'.Н. Оценка состояния перекисных липидов у кардиохирургических больных, оперированных с исполь-

"ЛГГТ1 ГТ vr,1 "Tl. tT П Г^ аи^ОТРИЛ* Ц МоТ^ППЧТТИ LT, T Г Л,, If, «Г J Г I, [ 11 Л Т.-ТЛ "1 ГТГ Ml TO TTQHf,_T 11

..........— f-"-."*. v*. /, i.un^kj'v.ii^i.l. N.r.n.jujlullulv 11 JiVWIvmiM ,41

рургии», посвященной 50-летию Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН. - Москва. - 1995.-С. 20.

3. Корниенко А.Н., Иванченко В.И., Киртаев А.Г. Исследование вероятности образования эпидуральных гематом при искусственном кровообращении на фоне эпидуральной анестезии // Материалы 5-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. -Москва. - 1996. - Том 2. - С. 49.

4. Корниенко А.Н., Иванченко В.И., Киртаев А.Г. Новые пути решения адекватности анестезии при операциях аортокоронарного шунтирования. // Материалы докладов 5-го Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. - Москва, 1996. - Том 1. - С. 61.

5. Корниенко А.Н., Иванченко В.И., Киртаев А.Г., Тимонин Ю.В., Дедов Е.И. Эффективность послеоперационной эпидуральной аналгезии в кардиохирургии.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия (Материалы третьего Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов). - Москва. - 1996. - №6. - С. 300-301.

ция легочно-артериального давления у больных с легочной гипертензией в ближайшем послеоперационном периоде. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия (Материалы третьего Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов). - Москва. - 1996. - №6. - С. 298.

7. Долина O.A., Корниенко А.Н., Иванченко В.И., Киртаев А.Г. Эпидуральная анальгезия в ближайший послеоперационный период у кардиохирургических больных. //Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии". - Екатеринбург. - 1996. - С. 33-35.

8. Корниенко А.Н., Иванченко В.И., Киртаев А..Г., Дедов Е.И. Влияние эпидуральной анестезии на легочно-артериальное давление у больных с легочной гипертензией. // Вестник интенсивной терапии. - 1997. - №1. - С. 59-60.

9. Немытин Ю.В., Корниенко А.Н., Иванченко В.И., Киртаев А.Г., Дедов Е.И.. Эпидуральная анестезия в кардиоанестезиологии. // Военно-медицинский журнал. - 1997. - №3. -С. 34-39.

10. Корниенко А.Н., Иванченко В.И., Киртаев А.Г. Многокомпонентная внутривенная и эпидуральная анестезия при аортокоронарном шунтировании. //Хирургия. - 1998. - №12. -С.13-17.

11. Корниенко А.Н., Иванченко В.И., Киртаев А.Г., Кузнецов И.В., Пайвин A.A. Влияние высокой эпидуральной анестезии на центральную гемодинамику при кардиохирургических вмешательствах.// Материалы докладов научной конференции «Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи». - Красногорск. - 1998. - С. 78-79.

12. Корниенко А.Н., Иванченко В.И., Киртаев А.Г., Пайвин A.A., Кузнецов И.В. Опыт использования сочетаняой эпидуральной анестезии при кардиохирургических вмешательствах. // Материалы докладов научной конференции «Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи». - Красногорск. - 1998. - С. 79-80.

13. Киртаев А.Г., Кузнецов И.В., Корниенко А.Н., Мироненко А.Е., Домникова A.A. Влияние новой методики перфузии на антиоксидантную систему и перекисное окисление липидов. // Материалы докладов научной конференции «Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи». - Красногорск. - 1998. - С. 70-71.

14. Киртаев А.Г., Кузнецов И.В., Корниенко А.Н., Никулина М.М., Пасько А.И., Никишина О.В., Масленникова Т.Е. Иммунокоррегирующий эффект новой методики перфузии при аортокоронарном шунтировании. Н Материалы докладов научной конференции «Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи». - Красногорск. - 1998.-С. 71-72.

15. Шуварин М.И., Пайвин A.A., Быков В.И., Корниенко А.Н., Киртаев А.Г., Иванченко

B.И. О возможности успешной хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста. // Кардиология. - 1999. - - С. 15-17.

16. Киртаев А.Г., Кузнецов И.В., Корниенко А.Н., Мироненко А.Е., Домникова A.A., Малыгин К.Ю. Влияние усовершенствованной методики перфузии с использованием нормо-термии, нормоволемической гемодилюции и озонотерапии на антиоксидантную систему и перекисное окисление липидов. // Материалы докладов Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы и брюшной аорты». - Пятигорск .- ¡999. - С. 214-215.

17. Киртаев А.Г., Кузнецов И.В., Корниенко А.Н., Никулина М.М., Пасько А.И., Никишина О.В., Масленникова Т.Е Иммунокоррегирующий эффект новой методики перфузии при аортокоронарном шунтировании. // Материалы докладов II Всероссийского съезда по экстракорпоральным технологиям. - Казань. - 1999. - С. 11-12.

18. Киртаев А.Г., Кузнецов И.В., Корниенко А.Н., Мироненко А.Е., Пайвин A.A., Домникова A.A. Влияние новой методики перфузии на антиоксидантную систему и псрекисное окисление липидов. // Материалы докладов II Всероссийского съезда по экстракорпоральным технологиям. - Казань, - 1999. - С.10.

19. Киртаев А.Г., Кузнецов И.В., Корниенко А.Н., Шуварин М.И., Иванченко В.И., Пайвин A.A., Быков В.И Влияние усовершенствованной методики перфузии на иммунный статус в послеоперационном периоде при операции реваскуляризации миокарда. // Материалы докладов V Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Новосибирск. -1999.-С.197.

20. Корниенко А.Н., Киртаев А.Г., Кузнецов И.В., Шуварин М.И., Иванченко В.И., Пайвин A.A., Быков В.И., Черкавский О.Н. Снижение использования Донорской крови при кардиохирургических вмешательствах путем совершенствования методики анестезии и перфузии. /'/ Материалы V Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Новосибирск. - 1999. - С. 204.

21. Корниенко А.Н., ИвекЧенко В.И., Киртаев А.Г., Кузнецов И.В., Шуварин М.И., Малыгин К.Ю. Опыт бескровных операций на открытом сердце. // Материалы докладов международной научно-практической конференции «Бескровная хирургия на пороге XXI века». -Москва. - 2000, - С. 46-49.

22. Корниенко А.Н., Киртаев А.Г., Кузнецов И.В. Снижение донорской крови при кардиохирургических вмешательствах. // Материалы докладов III Всероссийского съезда по экстракорпоральным технологиям. - Суздаль. - 2001. - С. 27-28.

23. Корниенко А.Н., Киртаев А.Г. Преимущества и недостатки использования эниду-ральной анестезии в кардиохирургии. // Материалы докладов III Всероссийского съезда по экстракорпоральным технологиям. - Суздаль. - 2001. - С. 16.

24. Корниенко А.Н, Киртаев А.Г., Иванченко В.И., Кузнецов И.В. Клинический опыт применения эпидуральной блокады в комплексе анестезиологического обеспечения кардиохирургических вмешательств.//Анестезиология и реаниматология. - 2001. - Лг°.3 - С. 19-23.

25. Немытин Ю.В., Лемешкин A.A., Корниенко А.Н., Киртаев А.Г., Быков В.И., Кецка-ло М.В. Интраоперационная защита.миокарда при аортокоронарном шунтировании по поводу острого коронарного синдрома.// Военно-медицинский журнал. - 2003. - №5. - С. 45-46.

26. Малетов С.А., Иванченко В.И., Корниенко А.Н., Киртаев А.Г., Башлыкова Т.В. Анестезиологическое обеспечение кардиохирургических операций на основе высокой эпидуральной блокады в сочетании с пропофолом. // Военно-медицинский журнал. - 2004. - №3. -

C. 25-28.

27. Киртаев А.Г., Корниенко А.Н., Кецкало М.В., Кузнецов И.В. Влияние температурного режима перфузии при использовании сочетанной анестезии во время операции рсваску-ляризации миокарда на кислотно-основное состояние. // Материалы докладов IV Всероссийского съезда по экстракорпоральным технологиям. - Дмитров. - 2004. - С. 30-31.

28. Кецкало М.В., Корниенко А.Н., Киртаев А.Г., Лемешкин A.A., Кузнецов И.В., Ин-траоперационная защита миокарда с помощью тепловой кардиоплегии на основе аутокрови при операциях прямой реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения. Н Материалы докладов IV Всероссийского съезда по экстракорпоральным технологиЯМ- - Дмитров. - 2004. - С. 18-20.

29. Киртаев А.Г., Корниенко А.Н., Лищук А.Н., Лебедев A.A.', Кецкало М.В., Кузнецов И.В. Сочетанные операции в кардиохирургии. // Военно-медицинский журнал. - 2004. - №5. -С. 21-24.

30. Киртаев А.Г., Корниенко А.Н., Лебедев A.A., Кецкало М.В., Кузнецов И.В., Малетов С.А Влияние температурного режима перфузии во время операции реваскуляризации миокарда при использовании сочетанной анестезии на кислородный обмен и КОС. И Бюллетень НЦССХ им. А.Н Бакулева, - 2004. - Т.5. - №11. - С. 220.

31. Киртаев А.Г., Корниенко А.Н., Лебедев A.A., Кузнецов И.В., Герасимов И.И. Исследование надежности защиты миокарда с помощью ретроградной холодовой кровяной кардиоплегии у больных с сочетанной кардиохирургической патологией. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н Бакулева, - 2004. - Т.5. - №11. - С. 226.

32. Киртаев А.Г., Корниенко А.Н., Лебедев A.A., Герасимов И.И., Кецкало М.В., Кузнецов И.В. Изменение иммунного статуса после операции реваскуляризации миокарда с ис-

нал. - 2005. - №12. - С. 16-19.

33. Киртаев А.Г., Корниенко А.Н., Кузнецов И.В. Влияние температурного режима перфузии на кислотно-основное состояние, концентрацию лактата во время операции аорто-коронарного шунтирования. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2005. - №6. - С. 62-63.

34. Киртаев А.Г., Корниенко А.Н., Лищук А.Н. Опыт лечения больных с сочетанной кардиохирургической патологией. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2006. - №1. -С. 58-59.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

А-В -атриовентрикулярное

АК - аортальный клапан

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АОС - антиоксидактная система

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ВЕ - избыток (дефицит) оснований

ВПС - врожденные пороки сердца

ДМПП - дефект межпредсерднсй перегородки

ЕХОг - тканевая экстракция кислорода

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

КДЦ - конечно-диастолическое давление

КДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем

КФК (МВ) - креатининфосфокиназа и его МВ фракция

КОС - кислотно-основное состояние

ЛАДс, ЛАДд, ЛАДср - систолическое, диастолической, среднее давление в легочной артерии

ЛЖ - левый желудочек сердца МК - митральный клапан МОС - минутный объем сердца

НКЛС, НКПС - насосный коэффициент левого и правого желудочка

ОВК - открытый вентрикулярный канал

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОЛСС - общее легочное сосудистое сопротивление

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПКМ - потребление кислорода миокардом

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПТИ - протромбиновый индекс

СИ - сердечный индекс

ТК - трикуспидальный клапан

УИ - ударный сердечный индекс

ФВ - фракция сердечного выброса

ФК - функциональный класс

ФХКП - фармакохолодовая кристаллоидная кардиоплегия

ХККП - холодовая кровяная кардиоплегия

ЦВД - центральное венозное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭБ - эпидуральная блокада

Эхо-КГ - эхокардиография

А - площадь под кривой систолической фазы кровотока предсердия

Е - площадь под кривой раннего диастолического кровотока

М 1 - максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ

Стремительное развитие электроники. медицинской техники. биотехно.нм ий значительно расширило возможности кардиохирургов. карлиоаиестезиологов и перфучио логов В настоящее время пациенты. которым ещё недавно отказывали с оперативном лечении 1п-')э тлжесги мл состоим»я, успешно лечэтел в вел) шнх хирургических яды -страны,

В течение последних Ш дет в России происходит изменение структуры клрдиохи-рургическнх оперший при приобретенных пороках сердив Все большее значение. оттесняя ревматизм, приобретет атеросклеротическое поражение клапанов [II, 49), В настоящее вр^мя часто «сгречаются случаи. лнда у одного и того же больного диаг-носиируется атеросклероз короиарных сосудов н приобретенные пороки сердил При сочетании поражения клапанного аппарата сердца и коронарных артерий перед кардиохирургами и кардноанестсзиологамн встает двойная нлачэ - коррекция порока н хирургическое лечение ишечнчеекой болпнн сердив IК 7.49.132],

Сочетаииоыу Заболеванию сердца "исто сопутствует выраженная сердечная недостаточность. которая иичительио отягощает прогноз хирургического лечения. В снят с увеличением объема оперативного вмешательства удлиняется время искусственною кровообращения и ишемии миокарда. что способствует увеличению частоты послеоперационных асвщжннН [II. 19, 53. 72, 132. 188. Наличие гипертрофии миокарда и отеросклеротического поражения коронарных сосудов создаст трудности при его зашитс во время периода диоксин [53.72, ЮЗ].

Нельзя забывать и гакие важные факторы, как возраст пациентов, наличие существующего ревматического или еелтичгсхого процесса, которые приводят к перестройке функции многих внутренних органов и систем организма (13[. В связи с этим назрела необходимость в разработке оптимальной методики анестезиологического пособия при сочетании* кдрднохнрургнчсских операциях Она важна как с позиций улучшения результатов хирургического лечения больных конкретно с сочетанными заболеваниями сердца, так и для дальнейшего совершенствования анестезиологического обеспечения у наиболее тяжелых кардиохирургических больных.

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения больных с сочетанными кар-диохирургическими заболеваниями путем совершенствования и оптимизации анестезиологического обеспечения, направленного на профилактику осложнений в операционном и послеоперационном периодах.

Задачи:

1. Изучить структуру сочетанных кардиохирургических операций, определить их место в объеме кардиохирургичеекой помоши. оказываемой в многопрофильном военном лечебном учреждении МО РФ

2. Исследовать изменения центральной гемодинамики при использовании эпиду-рального блока наропином как компонента анестезиологической защиты во время операций аортокоронарного шунтирования, коррекции пороков митрального и аортального клапана, а также при сочетанных кардиохирургических заболеваниях.

3. Провести сравнительную оценку использованных доз анестетиков, транквилизаторов, наркотических аналгетиков, мышечных релаксантов при проведении тотальной внутривенной анестезии и общей комбинированной анестезии с применением эпи-дуральной блокады.

4. Определить влияние температурных режимов искусственного кровообращения на кислотно-основное состояние, уровень лактата в крови и антиоксидантную систему крови.

5. Исследовать эффективность зашиты миокарда при использовании антеградной фармакохолодовой кристаллоидной и антеградной холодовой кровяной кардиоплегии во время операции реваскуляризации миокарда и ретроградной холодовой кровяной кардиоплегии при сочетанных кардиохирургических вмешательствах.

6. Определить влияние усовершенствованной методики анестезиологического обеспечения, включающей анестезию с использованием наропина и лропофола, искусственное кровообращение в режиме поверхностной гипотермии и нормоволемической гемодилюции, а также защиту миокарда холодовой кровяной кардиоплегией на длительность искусственной вентиляции легких и раннюю активизацию кардиохирургических больных.

7. Исследовать состояние системы гемостаза и послеоперационную кровопотерю при использовании усовершенствованной и «классической» методик анестезиологического обеспечения.

8. Сравнить частоту возникновения послеоперационных осложнений и летальность у больных с различной кардиохирургической патологией при применении усовершенствованной и «классической» методик анестезиологического обеспечения кардиохирургических операций.

Научная новизна результатов исследования

Выявлено, что сочетанные кардиохирургические операции составляют не менее 5% от всех вмешательств, выполненных с искусственным кровообращением. Наиболее частой сочетанной кардиохирургической патологией является поражение аортального клапана и коронарных сосудов, на втором месте - заболевания митрального клапана и ИБС. Основной причиной сочетанных кардиохирургических заболеваний является атеросклероз.

Определены особенности нитраоперашюиной гемодинамики при использовании нтидурадыиэй ансстетнн 0,75^-4ím»í рлст№Ч*оы нлротгииа «риг операция* аортокоронар' ноп» цунтпрщшач, коррекции pafiptWKiitu порой» сердца н их сочетании,

В результате ^впнтлыпго «НШПа количества использованных наркотических и есдативиы.х препаратов выпалено, что нсподмоаамив фемялмл» снизилось в А pina при проведении ямбиниромаиой «истеэнн с применением эпндурадшой блока-ди наропином, чем при тотальной внутривенной анестезин

Обнаружено, что основной причиной метаболического апндо <а во время ПК н в раннем яктлффумшпон периоде операции на сердце имлгтел твикрп)р1й режим перфумш. Наиболее фпиошгачкини температурными режимами перфузии являются ПОМрХ МОСТИМ ПНкНерМиЯ и нормотерммя.

Впервые докатана наибольшая эффективность защиты миокарда е ПОМОЩЬЮ ретроградной холодовой кровяной кцрдионлегин по сравнению с другими методиками у бол ьных с еочетзнкой кардиохнрургической патологией.

Выявлено, что уеакрдогетмаинная методика янеетстиояогичееколо обеспеченна окатывает меньшее влияние на основные показатели кчшулограм мы у кар,|иоА1»р>р| и-ческия болты* после операции Использование ci намолило синит» Послеоперационную кроцонотерю в перлые сутки ■ ¡.7 рай и обеспечить более раннююактивизацию больных и сокращение времени искусственной вентиляции легких.

Докатано, «по усовершенствованная методика анестезиологического обеспеченна у больных с изолированным поражением коронарных сосудов и приобретенными пороками сердца снижает частоту возникновения носдеоперашгонны* ОСЯййКнйй к Детальности более чем в 2 ран При жпояшинни данной методики анестезиолотнче-скогср обеспечения при дометанных карднохирургнчесхих пишшаиш летальность составила 9%.

Практическая значимость работы

Разработана комплексная методика анестезиологического обеспечения кардиохи-рургических операций при сочетанных заболеваниях сердца. Она включает использование эпндуральной анестезии наротном, ретроградной холодовой кровяной кардно-плегии и поверхностной гипотермии и нормоволемической гемодилюции во время искусственного кровообращения. Применение этой методики не ограничено конкретной патологией, она может быть использована у других тяжелых кардиохирургических больных.

Проведение эпидуральной анестезии в качестве компонента анестезиологической защиты уменьшает расход внутривенных анестетиков, способствует ранней активизации больных и сокращает длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в послеоперационном периоде.

Применение ретроградной холодовой кардиоплегии на основе аутокрови позволяет сохранить контрактильную способность миокарда при длительном периоде его ишемии (более 1 часа) и снижает частоту развития выраженной сердечной слабости в послеоперационном периоде.

Использование разработанной методики анестезиологического обеспечения у пациентов с сочетанными кардиохирургическими заболеваниями позволяет снизить количество сердечно-сосудистых и легочных осложнений, а также сократить сроки пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии. Алгоритм рекомендаций по анестезиологическому обеспечению сочетанных кардиохирургических операций имеет важное значение для профилактики послеоперационных осложнений и улучшению результатов хирургического лечения данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1 Сочетанная анестезия с эпидуральным использованием 0,75%-ного раствора на-ропина оказывает стабилизирующее влияние на центральную гемодинамику в предперфузионном периоде у больных с ИБС, недостаточностью митрального клапана, умеренным аортальным стенозом и при сочетанной кардиохирургическон патологии.

2. Использование ретроградной холодовой кровяной кардиоплегии позволяет адекватно защитить миокард при длительном периоде его ишемии.

3. Использование нормоволемической гемодилюции и поверхностной гипотермии в ходе искусственного кровообращения позволяет снизить его отрицательное воздействие на гомеостаз и снижает послеоперационную кровопотерю и частоту развития гнойных осложнений.

4. Применение эпидурального блока 0,75%-ным раствором наропина позволяет уменьшить дозы наркотических аналгетиков в ходе анестезии, что способствует ранней экстубации и активизации больных после операции.

5. Усовершенствованная методика анестезиологического обеспечения, включающая сочетанную анестезию с эпидуральным блоком 0,75%-ным раствором наропина. искусственное кровообращение в режиме поверхностной гипотермии и нормоволемической гемодилюции, кровяную холодовую кардиоплегию, позволяет снизить частоту развития осложнений и летальность после аортокоронарного шунтирования и коррекции приобретенных пороков сердца.

Реализация результатов работы

Результаты выполненных исследований внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии для кардиохирургиче-ских больных 3-го ЦВКГ им. А.А.Вишневского и ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. Практические рекомендации по анестезиолого-реанимационному обеспечению сочетанных кар-диохирургических операций могут быть использованы в клинической практике стационаров кардиохирургического профиля, а некоторые аспекты работы представляют практический интерес для анестезиологов общехирургических клиник.

выводы

1 Сочстаниыс кардиохирург нческие операции составляют не менее oí всех вмешательств на сердце с использованием искусственного кровообращения и занимают третье место в структуре кардиохнрургических операций. проводим цх н многопрофильном военном лечебном учреждении МО |Ч1>. Наиболее часто среди сочетании* карднохирурщчееких операций выполняется нротнроваине аортального (50%) и митрально™ клапана (33.6%) одновреметю с оортокоронарным шунтированием

2. Общая анестезия в сочетании с зпидуральной блокадой 0.75%-ным раствором наронина обеспечивает стабильность гемодинамики у исследуемых Сольных на всех этапах операции и позволяет снизить общее периферическое и легочное сосудистое сопротивление н уменынить потребление кислорода миокардом, что особенно важно для категории тяжелобольных, какими являются пациенты с сочетай ными заболеваниями сердив и коронарных сосудов

3- Применение мтидурадыюго блока |щропнном как комповкнта анестезиолошче-ской пшик способствует увеличению днастоличеекого тралсмитрпльното кровотока и максимальной скорости раннего диастол пиескою наполнения левого желудем у больных с ИБС. При зтом ударный индекс уведичшиетея на 13.7% у больны* со стенозом коронарных аргернй. а у нацистов с жлостгочностыо митрального клала/гл -на 15.0%, У больных с сочегаиными кардиохнрургнческнмн заболеваниями указанная методика aiKCTCJim позволяет уменьшит*, консчио-днастолнческий н конечио-снстолнческий объем левого желудочка и увеличить скорость циркулярного укорочения волокон миокарда,

4. Пспольтоваиис зпндурадьного блока как составной части анестезин во время кардиохнрургических вмешательств уменьшает общий расход фентаннла в 4 раза но сравнению с методикой тотальной внутривенной анестезин.

5. При проведении искусственного кровообращении о режиме поверхностной ги-потермш! н норчотерчни метаболический шнап развивается реже, чем при умеренной гипотермии. что реализуется более медлен ним ростом нопиеитрмшн молочной кислоты к концу операции.

6. Ретроградная кровяная хо.юдовая кардиоплетя при длительном периоде ишемии (более I часа) позволяет более качественно защитить миокард, чем иггеградияя фармакохолодовая кристаллоидом карднопдегня. На это указывает увеличение частоты самостоятельного восстановления сердечного ритма, более медленный рост активности МВ-фракиии креотинфосфокимпи в первые сутки послеоперационного периода н снижение и четыре раза частоты использования кардионнотропных средств

7. Применение усовершенствованной методики анестезиологического обеспечения способствует ранней активизации больных и уменьшению в 2 роза длительности искусственной вентиляции легких в послеоперационном нерноле

8. Использование уеовершсисттювашюй методики анестезиологического обе«»-чения не при водит к достоверному снижению основных показателей коатулограммы (тромбоциты, фибриноген, протромбиновый индекс, активированное частзрпюе тром-бопласгиновое время) по сравнению с исходными значениями в раннем послеоперационном периоде Применение «классической» методики анестезиологического обеспечения снижает протромбиновый индекс, содержание тромбоиитов и фибриногена в 2 раза, а также увеличивает активированное частичное тромбопластнновое время в 1.5 рази относительно исходных значений Использование усовершенствованной методики анестезиологического обеспечения у больных ИБС н с приобретенными пороками сердца уменьшает послеоперационную кровопотерю в 1,7 раза, а посте сочетании* кардиохирургичееккх операций - в 1,25 роза

9 применение усовершенствованной методики аиеспяиоло1нческого обеспечения позволяет сократить чистоту- послеоперационных осложнений «осле оортокоронар-наго шунпгроваиня и имплантации клапанов сердца более чем в 2 раза, а «юсле сотс-таиных карднохирургическнх операций - в 1.4 рам. При зтом легальность снижается После оортокоронариого шунтировании с 6.3% до ] .8%. после коррекции приобретенных пороков сердив с 9.1% до 4,6%, а после сочетании* карднохирургическнх операций у крайне тяжелых больных легальность составляет 9%,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении сочстанных кардиохирургичсски.х операций регионарная анестезия может быть обеспечена зпндуральныч введением 0,75%-ного раствора наропина за 10 минут перед кожным разрезом на уровне Th -1 -Th 5 в объеме 15-20 мл (1.6-1,8 мг/кг) Однократное эпидуралыюе введение наропина обеспечивает локальную анестезию продолжительностью от трех до пяти часов, то есть практически па все время операции. Общая анестезия обеспечивается сочетанием внутривенного введения фентанн-ла (2,8-3,4 мкг/кт>, пропофола (1,2-1.4 мг/кг), кстамина (1,2-1 J мг/кг) и ингаляции закиси а»тз с мгелородом и соотношении 1/1 на фоне ИВЛ. Д1Я предотвращения выра-мсенной гипотонии обязательным условием является дробное (с учетом тест-дозы в 3 приема} введение местного анестетика в зпидуралыюе пространство с учетом показателей гемодинамики и виутрноениой инфузни пдазмозамсииющнх растворов я объеме 10-15 M.VKT

2. Катетеризацию эпндурального пространства необходимо проводить накануне перед операцией. Эпидуралънос введение Наропина у карднохирургическнх больных целесообразно осуществлять после вводной анестезии и перевода больного на HBJ1 Необходимым условием являются стабильные гсмолинамнческис показатели и проведение мониторинга ЭКГ, сатуразщи кислорода, иквазивното измерения артериального давления Желательно контролировать легочное и центральное веношое давление it ссраечлый выброс

3. Элцдуралмюе введшие 0,75%-го раствора паронима в дож 0,7-4),8 мгЛт it конце операции позволяет предупредить развитие болевого синдрома в раннем послеопера* иконном периоде, предусматривает оптимальный переход иктраопсрацнонноП анестезин а послеоперационную анолгеэию и обеспечивает ei длительный эффект - до 4-6 часов.

J Ретроградна* холодова* кропана* карщюплепгя создает наилучшие условия для непрерывной работы хирургов и бо,*се качественно нишшает миокард Первая порции кровяной кардионлепш должна быть *№ менее (5-25 мл/кг веса больного, я последующие - 5-7.5 мл/кг веса больного. Временной интервал между введением карлиоплегнн не должен превышать 15-20 минут.

5. Искусственное кровообращение при сочстаииых операциях рекомендуется проводить в режиме поверхностной пнютермнн (33 - 34*С) бет активного охлаждения пациента