Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Применение технологий полифакторного лечебно-оздоровительного воздействия на стационарном этапе медицинской реабилитации

На правах рукописи

БАНК 003053Э07

Виталий Леонидович

ПРИМЕНЕНИЕ ТЕХНОЛОГИЙ ПОЛИФАКТОРНОГО ЛЕЧЕБНО-ОЗДОРОВИТЕЛЬНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

14. 00. 51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва- 2007

003053907

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» и 6-м Центральном военном клиническом госпитале МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шакула Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Разинкин Сергей Михайлович доктор медицинских наук, доцент Ярошенко Владимир Петрович

Ведущее учреждение: Государственный институт усовершенствования врачей МОРФ

заседании диссертационного совета Д.208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский пер., дом 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава»

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор биологических наук, профессо]

Фролков В. К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Вопросы повышения эффективности восстановительного лечения после перенесенных заболеваний, травм, ранений трудоспособного населения, специалистов имеют большое социально-экономическое значение. Разработка и обоснование технологий восстановительной медицины адаптогенного действия, построенных на принципах взаимодополняемости, потенцирования эффектов их составляющих являются важным направлением исследований, стоящих перед восстановительной медициной как отрасли медицинской науки и здравоохранения (РазумовА.Н.,2003). Актуальной является проблема разработки новых лечебно-восстановительных технологий, направленных не только на специфическое долечивание больных, но и на своевременную компенсацию нарушенных функций, увеличение функциональных резервов организма, вторичную профилактику заболеваний и их осложнений. В целях создания новых корригирующих технологий необходимы изучение механизмов влияния и разработка способов восстанавливающего воздействия физических факторов и средств традиционной медицины на адаптивную саморегуляцию функций (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., 2000,2002).

Комплексное использование лечебно-оздоровительных средств представляет перспективу для оптимизации восстановительных технологий. Сочетанное применение лечебных физических факторов, растительных лекарственных средств, массажа, психотерапии с различными точками воздействия на звенья патологического процесса, но с однонаправленным влиянием, усиливает общий лечебный эффект. Метод сочетанного воздействия даёт возможность рационализации алгоритма реабилитационных программ, избежать перенапряжения адаптационных функциональных систем, отрицательного эффекта по-липрагмазии (Олифиренко В.Т., 1985,1986; Комарова JI.A., Егорова Г.И, Терен-тьева J1.A. 1986,1994). Однако научные основы применения сочетаний лечебных факторов нуждаются в дальнейшей разработке. Необходимы сведения о сущности сочетанной терапии, обосновывающие пути целенаправленного использования лечебных комплексов. Возможность использования сочетанного или близко к сочетанному (непрерывно-последовательного) полифакторного воздействия нуждается в дальнейшем изучении (Лещинский А.Ф.,Улащик B.C., 1996,1999; Илларионов В.Е., 2003).

Обоснование применения новых восстановительных технологий на стационарном (госпитальном) этапе медицинской реабилитации особенно актуально в силу его особенностей: формирования реабилитационной программы как системы, реализуемой на дальнейших этапах, перехода от психологического статуса больного к реконвалесценции, отрицательного пика астенизации и состояния функциональных резервов организма, наибольшей вероятности, рецидива и осложнений заболевания (Иванов В.Н.,Голов Ю.С., 1995,1998; Беля-кин С.А., Шакула А.В.,2001).

Теоретическое обоснование применения комплексных корригирующих технологий базируется на концепции восстановительной медицины о целенаправленном восстановлении функциональных резервов человека (Разумов А.Н., 2000), научными платформами которой являются теория стресса и адаптации (Г.Селье, 1960) и теория функциональных систем (Анохин П.К.,1975; Судаков К.В., 1984).

Цель работы: обоснование дифференцированного применения комплексных лечебно-оздоровительных технологий с воздействием факторов гипертермии, аэроионо и ароматерапии, массажа, психотерапии на стационарном этапе медицинской реабилитации больных астено-невротическими и нейроциркулятор-ными нарушениями. Задачи исследования:

1 .Разработать и изучить эффективность применения комплексных лечебно-оздоровительных технологий с воздействием факторов гипертермии, аэроионо и ароматерапии, массажа, функциональной музыкотерапии в программах восстановительного лечения больных астено-невротическими и нейроциркуляторны-ми нарушениями, соматическими заболеваниями с снижением функциональных резервов на стационарном этапе медицинской реабилитации. 2.Провести сравнительный анализ эффективности комплексных полифакторных методик в режимах одномоментного и непрерывно-последовательного лечебно-оздоровительного воздействия.

3.Определить показания и противопоказания к дифференцированному назначению комплексных лечебно-оздоровительных процедур на стационарном этапе восстановительного лечения, выработать рекомендации по их проведению. 4.0босновать систему применения комплексного лечебно-оздоровительного воздействия факторов гипертермии, фитотерапии, массажа, психотерапии на стационарном этапе медицинской реабилитации. Научная новизна:

Разработаны новые методики дифференцированного применения современных технологий комплексного лечебно-оздоровительного воздействия сухо-воздушной гипертермии, фитотерапии, массажа, функциональной музыкотерапии, позволившие повысить эффективность восстановительного лечения на стационарном этапе медицинской реабилитации по интегральному показателю функционального состояния на 18,2%, сократить срок лечения на 3 суток.

Доказана возможность корригирующего влияния на уровень регуляторно-адаптивных реакций, восстановление равновесия вегетативного гомеостаза, синхронизацию звеньев управления функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы (при математическом анализе сердечного ритма у больных с симпатотоническим типом нейроциркуляторных нарушений отмечено снижение индекса напряжения на 44,8%, уменьшение амплитуды моды на 7,95%, повышение уровня функциональных возможностей на 1,18ед.).

Обосновано, экспериментально проверено и внедрено в практику медицинской реабилитации применение комплексных автоматизированных лечебно-

профилактических установок с одновременным воздействием факторов сухо-воздушной гипертермии, аэроионо и ароматерапии, вибрационного массажа, функциональной музыкотерапии. Определены показания и противопоказания к их применению на стационарном этапе медицинской реабилитации. Практическая значимость:

Внедрение в практику новых технологий восстановительного лечения с применением лечебно-оздоровительных процедур в одномоментном и последовательном режимах воздействия суховоздушной гипертермии, фитотерапии, массажа, функциональной музыкотерапии предоставляет возможность более эффективно и рационально формировать реабилитационные программы, избегать полипрагмазии, возможных осложнений течения заболевания, сократить объём медикаментозной терапии и продолжительность восстановительного лечения.

Разработанные методические рекомендации по применению комплексных полифакторных процедур в восстановительной медицине вошли в реабилитационные программы лечебно-профилактических учреждений Министерства здравоохранения и социального развития РФ, лечебно-диагностических центров, центров медицинской реабилитации, санаториев, госпиталей Министерства Обороны и других ведомств. Положения, выносимые на защиту диссертаиии:

1 .Программы комплексного лечебно-оздоровительного воздействия факторов суховоздушной гипертермии, фитотерапии, массажа, функциональной музыкотерапии оказывают корригирующее влияние на состояние функциональных резервов организма, сниженные в результате перенесенного заболевания.

2.Дифференцированное применение комплексных лечебно-оздоровительных методик с учётом состояния регуляторно-адаптивных возможностей больного и динамики клинических проявлений заболевания оптимизирует реабилитационные программы, сокращает сроки восстановительного лечения на стационарном этапе медицинской реабилитации.

3. Лечебно-оздоровительная эффективность комплексной корригирующей методики, применяемой в сочетанном одномоментном режиме сопоставима с эффективностью методики, применяемой в режиме непрерывно-последовательного воздействия.

Реализация результатов исследования: Материалы работы реализованы в:

- методических рекомендациях «Метод полирецепторного лечебно-оздоровительного воздействия в медицинской реабилитации военнослужащих» М., ГВМУ МО РФ, 1999;

- пособии для врачей «Применение комплексных лечебно-профилактических установок типа «Альфа-капсула» в оздоровительных целях» М., Минздравсоц-развития РФ, РНЦ восстановительной медицины и курортологии, 2004;

- медицинской технологии «Применение оксигипертермической физиотерапевтической капсулы «Альфа окси СПА» в комплексной реабилитации наркологических пациентов», М., Минздравсоцразвития РФ,ФГУ НЦ наркологии РАМН, ГУ НИИ нормальной физиологии им. П.К.Анохина, 2006.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции "Организация медицинской реабилитации в системе медицинского обеспечения ВС РФ" (Москва, 1995), Н-м Международном конгрессе "Иммунореабилитация и реабилитация в медицине" (Анта-лья,Турция,1996), 1-ой Всероссийской конференции по психотерапии "Современные направления психотерапии и их клиническое применение" (Москва, 1996), 2-м Национальном конгрессе по натуротерапии и рекреации (Санкт-Петербург, 1997),научно-практической конференции "Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике" (Москва, 1997), 9-м национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1999), 4-й Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2001), IX-м Международном форуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Марокко, 2003). Работа апробирована на заседании научно-методического совета ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (декабрь 2006).

По материалам диссертации опубликованы в медицинских журналах и сборниках 18 научных работ, в т.ч. 2 статьи в рецензируемом ВАК журнале. Объём и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, 4-х глав изложения исследования, обзора литературы, заключения и выводов. Текст изложен на 126 страницах машинописного текста, включает 22 таблицы, 14 рисунков, 15страниц указателя литературы. Библиографический указатель включает 180 работ, из них 154 на русском и 26 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

В работе представлены результаты наблюдения 330 больных, находившихся на стационарном этапе медицинской реабилитации в 6 Центральном военном клиническом госпитале МО РФ в период с 1996 по 2002 г.г. по поводу: неврастении, астенического синдрома (код МКБ-10 F48.0)-120 человек, нейроцирку-ляторной астении (код МКБ-10 F 45.30)-120 человек, хронического обструк-тивного трахеобронхита (код МКБ-10 J44.0)-90 человек. У всех больных при обследовании установлены умеренной степени выраженности снижение функциональных резервов организма, проявления астенизации, психологической дезадаптации. Все больные были мужчинами в возрасте от 26 до 45 лет, средний возраст 35,7±6,4 года. Распределение по специальности представлено: административно-управленческая деятельность-106 человек (32,1%), специалисты-операторы - 224 человека (67,9%). Все пациенты в течение последних 3 лет находились в служебных командировках, связанных с работой в условиях ненормированного рабочего дня, нуждались в восстановительном лечении.

Исследование уровня регуляторно-адаптивных реакций, вегетативного гомео-стаза, энергетического и метаболического баланса, психоэмоционального состояния проводилось на рефлексодиагностическом компьютерном комплексе

б

«Медискрин» (изг.«НСТ-МЕД» РФ, РУ МЗ РФ №29/2305298/063-00). Значение интегрального показателя электрического потенциала биологически активных точек (БАТ) «среднее» в диапазоне 25-55мкА соответствовало физиологической норме. Значение потенциала ниже 25 мкА оценивалось как тенденция к снижению защитных возможностей, инерции метаболических процессов, формированию астено-невротического состояния, выше 55мкА - свидетельствовало о напряжении системы адаптации и регуляции. По показателю «инь/янь» определялись уровень и векторная направленность вегетативных реакций. Значение электропотенциала БАТ выше 1,2мкА свидетельствовало о эрготропном типе реакций, ниже 1,1 мкА - о преобладающей парасимпатической активности. По показателю «верх/низ» оценивались психоэмоциональное состояние, скорость психических процессов. Электропотенциал точек выше 1,15 мкА указывал на склонность к невротическим реакциям, ниже 0,8 мкА - на астениза-цию, депрессию. Уровень адаптационно-приспособительных реакций и тренировок также оценивался в соответствии с Методическими рекомендациями МЗ РФ(1982), разработанными сотрудниками Ростовского НИИ онкологии МЗ РФ, на основании исследования морфологического состава лейкоцитарной формулы. Тип реакции («тренировка», «спокойная активация», «повышенная активация», «хронический стресс») определялся по процентному содержанию лимфоцитов, сегментарных лейкоцитов, их соотношению. Признаками хронического перенапряжения адаптационно-регуляторных реакций принято за процентное содержание лимфоцитов ниже 20, сегментарных лейкоцитов выше 70 при соотношении лимфоцитов к сегментоядерным лейкоцитам (гранулацитам) 0,3. Для реакции «тренировки» характерны показатели: количество лимфоцитов пределах 21-28%, сегментарных лимфоцитов 55-65%, их соотношение -0,38. Математический анализ сердечного ритма с применением программированных режимов методики «Кардиоинтервал» по P.M. Баевскому проводился с помощью автоматизированной диагностической системы «Экспресс» (изг. «Энергия-М»РФ, 1991). В ходе исследования определялись математико-стати-стические показатели: моды (Мо), амплитуды моды (Амо), математического ожидания среднего (МО), частоты сердечных сокращений в минуту, сигмы (о), вариационного размаха (BP), уровня функциональных возможностей (УФВ), вегетативного гомеостаза (ВГ), индекса напряжения (ИН). Физиологическая интерпретация показателей трактовалась: значение моды и среднее математическое ожидание отражают активность гуморального канала регуляции ритма сердца, амплитуда моды - активность симпатической регуляции, сигма и вариационный размах - активность вагусной регуляции, индекс напряжения -степень напряжения регуляторных механизмов ЦНС, вегетативный гомеостаз-уровень вегетативного равновесия.

Психоэмоциональное состояние, уровень психической адаптации определялись с помощью комплекса диагностических методик с применением анкетного опроса и автоматизированных методов исследования. 1) Методика С.А.Н. (самочувствие, активность, настроение). Инструментом измерения являлся се-

мантический дифференциал 30-ти антонимических рядов. При обработке первичные оценки преобразовывались в соответствии с семибальной шкалой. Нормальные показатели относились к оценке более 6 баллов. 2) Методика-тест Спилбергера-Ханина. Оценка проводилась по дифференцированному измерению тревожности как проявлений личностного свойства и реактивности. При анализе приняты следующие критерии: 30 баллов - низкая тревожность, 31-44 -умеренная, 45- высокая степень тревожности.

Клиническая оценка состояния испытуемых давалась на основании показателей объективного обследования, шкальных оценок проявлений заболевания. Гемодинамические показатели определялись с помощью аппарата для измерения артериального давления и методом тетраполярной реографии. При хронических неспецифических заболеваниях бронхолёгочной системы функция внешнего дыхания анализировалась методом пневмотахометрии по методике, рекомендованной кафедрой медицинской реабилитации и физических методов лечения ГИУВ МО РФ (1994). Для оценки вентиляционной способности лёгких использовался показатель отношения объёмного форсированного выдоха к должному в процентах. Значение «должное» рассчитывалось по формуле : должная жизненная ёмкость лёгких х 1,2 (л/с). Для оценки нарушений принимались показатели: умеренные нарушения 79-60%, значительные-59-40%. Динамика клинических проявлений оценивалась по методике «Оценки эффективности аэрофитотерапии по клиническим признакам» медико-технического центра «Аэромед» СПбМИ им. И.П.Павлова (1996) в баллах, где сумма баллов 31-35 расценивалась как тенденция к улучшению, свыше 36 как улучшение.

Методом рандомизации все больные были разделены на 11 однородных групп по 30 человек, в которых пациенты наряду с базисной медикаментозной терапией, массажем, лечебной физкультурой получали :

- больные с диагнозом «астенический синдром»: 1-я группа (основная) - процедуры сочетанного одновременного воздействия с помощью автоматизированной установки «Альфамассаж-33» по модифицированной методике, 2-я группа (сравнения)- те же процедуры по стандартной методике, 3-я группа (сравнения)- процедуры в режиме непрерывно-последовательного воздействия с использованием сауны, массажа, ароматерапии и функциональной музыки, 4-я группа - контрольная;

- больные с диагнозом «нейроциркуляторная астения» : 5-я группа (основная) с нарушениями гемодинамики по симпатотоническому типу получала процедуры сочетанного одновременного воздействия с помощью автоматизированной установки «Альфамассаж-33» по модифицированной методике, 6-я группа

- контрольная, 7-я группа (основная) с нарушениями гемодинамики по вагото-ническому типу получала процедуры сочетанного одновременного воздействия с помощью автоматизированной установки «Альфамассаж-33» по модифицированной методике, 8-я группа - контрольная;

- больные с диагнозом «хронический обструктивный трахеобронхит»: 9-я группа (основная) получала процедуры сочетанного одновременного воздействия с помощью автоматизированной установки «Альфамассаж-33» по модифицированной методике, 10-я (сравнения) - процедуры в режиме непрерывно-последовательного воздействия с использованием сауны, массажа, ароматерапии и функциональной музыки, 11-я группа - контрольная.

Динамика состояния изучалась на основании данных полученных до обследования, после 5-й и после 8-й процедур. Процедуры отпускались через день. Методики лечения. В работе использовались стандартная и модифицированная нами методики комплексного одновременного воздействия автоматизированной лечебно-профилактической установки «Альфамассаж-33»(изг. «Сиба-ритик ИНК»с.2Ю1289, США, 1991. РУ МЗ МПР № 95/45-1995). Установка (капсула) предназначена для воздействия факторов: суховоздушной гипертермии в диапазоне от 20° до 82С° при относительной влажности ниже 20%, аэроионотерапии с преобладанием отрицательно заряженных ионов, аэроаромате-рапии, аппаратного вибрационного массажа, музыкальной функциональной и офтальмостимулирующей коррекции психоэмоционального состояния. Компьютерное управление предоставляет выбор оздоровительных программ и возможность индивидуальной коррекции по каждому фактору и фазе процедуры. В табл. 1 приведены режимы стандартной и модифицированных программ.

Таблица 1

Программы установки «Альфамассаж»

Название программы Время (мин.) Температура (С0) Интенсивность вибрации (ступень) Композиция эфирных масел Подогрев ложа Степень обдува лица Ультра фиолетовое облучение

Астено-нев-ротический синдром 30 32-35 2-3 Лаванда, мята, бергамот,сандал, жасмин,иланг нет 3-4 есть

Нейроцир-куляторная астения 30 32-37 2-3 Вербена,шалфей, лаванда / герань, апельсин, анис, нет 3-4 есть

Хронический обструктивный бронхит 30 35-40 3 Фенхель,базилик ромашка, пихта, можжевельник, есть 3-5 есть

Релаксация* 30 43 3 Лаванда, иланг есть 5 есть

Примечание: * - стандартная методика

В непрерывно-последовательном режиме воздействия процедуры отпускались по модифицированной нами (см. таблицу 2, стр. 11) методике саунотерапии В.Я.Крамских (1985). Для проведения процедур использовались стандартная сауна, оборудованная нагревательным прибором «электрокаменка» SK 1051LE (изг. Финляндия), аэрофитогенератором «ФЭМ-0» (изг. МТЦ «Аэромед» г.СПб, 1994). Сеансы аэроароматерапии проводились по методике МТЦ «Аэромед». Функциональная музыкотерапия проводилась по методике Д.Томпсона (1991).

Статистические методы анализа полученных материалов исследования.

Все полученные результаты наблюдения и обследования вносились в разработанную тематическую карту. Статистическая обработка данных, построение графиков, анализ результатов выполнен на персональном компьютере с помощью прикладных программ «Microsoft Office» 2000, расширенный выпуск (Premium Edition), русская версия, Statistica 5.0 for Windows. Сравнение признаков в группах проводили по разности параметров и оценке достоверности этой разности. Для количественных признаков после расчета описательных статистических параметров внутри каждой выборки, проводилась проверка на характер распределения. При наличии нормального распределения в выборках однотипных признаков для их сравнения использовали критерий Стьюдента. При отсутствии нормального (Гауссовского) распределения в связанных совокупностях количественных признаков, а также при ранговых признаках, в несвязанных выборках сравнение проводили с помощью непараметрических критериев Вальд-Вольфовица, Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, Крас-келла-Уоллиса, в связанных выборках с помощью критерия знаков Вилкок-сона. Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05. Достоверность разности выборочных параметров показала, что основной вывод выборочного исследования может быть перенесен на соответствующие генеральные совокупности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное рандомизированное контролируемое клиническое испытание больных астено-невротическими нарушениями установило различную эффективность изучаемых лечебно-оздоровительных методик. Исследование психологического состояния до лечения выявило во всех группах умеренную степень выраженности ухудшение самочувствия, снижение активности, фона настроения, повышение реактивной и личностной тревожности при отсутствии статистически достоверного различия между группами (р>0,01). Динамика показателей состояния представлена на таблице 3.

Таблица 2

Методика проведения комплексной процедуры с использованием прогревания в режиме слабой тепловой нагрузки.

Элементы выполнения Место выполнения Температура среды и продолжительность процедуры элементов процедуры элементов процедуры

I. Период адаптации

1.1.Медицинский контроль (измерение температуры, Комната мед. „]0 гемодинамических по- контроля с, э мин казателей, взвешивание)

1.2. Тёплый гигиенический душ Душевая 37°-38°С, 5 мин

1.3. Первый заход в термокамеру Термокамера, 1-я полка 50°-60°С, 3-5 мин

1.4. Отдых. Промежуточное охлаждение Комната отдыха 22°-25°С, 10 мин

1.5. Сеанс аэроароматерапии

II. Период основного прогревания

2.1. Второй заход в термокамеру Термокамера, 2-я полка 80°-90°С, 4-5 мин

2.2. Тёплый гигиенический душ Душевая 37°-38°С, 3 мин

III. Период охлаждения

3.1. Проведение массажа. Комната для массажа 22°-25°-С, 15-30 мин

3.2. Отдых, окончательное охлаждение Комната отдыха 22°-25°С, 10 мин

3.3. Сеанс аэроароматерапии

3.4.Сеанс функциональной музыкальной психотерапии

3.5. Гигиенический душ Душевая 28°35°С, 5 мин

3.6. Медицинский контроль Комната мед. контроля 21°-23°С, 5 мин

3.7. Отдых Холл 19°-21°С, 5 мин

Примечание: Композиции эфирных масел для аэроароматерапии представлены в табл. 1

Таблица 3

Динамика показателей состояния больных с астено-невротическими

нарушениями

процедуры группы (п=30) Показатели обследования ( М±т)

психологическое обследование тест С. А. Н. тестСпилбергера (в баллах) АРДС «Медискрин» (в мкА) отношение лимфоциты / гранулоциты

С А Н ЛТ РТ «среднее» «верх/ низ»

о (=1 1 4,89± 0,21 4,62± 0,14 4,70± 0,12 32,30± 1,70 41,48± 2,35 0,79± 0,17 0,7± 0,27 0,27± 0,02

2 4,89± 0,19 4,62± 0,14 4,70± 0,16 32,30± 2,24 41,48± 2,16 0,76± 0,11 0,76± 0,19 0,27± 0,02

3 4,88± 0,19 4,64± 0,16 4,69± 0,15 32,30± 2,21 41,48± 2,17 0,78± 0,15 0,78± 0,18 0,27± 0,02

4 4,89± 0,18 4,62± 0,12 4,72± 0,13 32,07± 2,24 42,07± 2,1 0,79± 0,16 0,75± 0,28 0,27± 0,02

5 процедур 1 6,7± 0,32* 6,45± 0,35* 6,56± 0,31* 28,59± 1,59* 31,65± 1,26* 0,98± 0,05* 0,89± 0,07* 0,39± 0,04*

2 6,07± 0,44* 5,8± 0,47* 6,02± 0,45* 29,84± 1,61* 34,76± 1,84* 0,96± 0,04* 0,86± 0,08* 0,3 6± 0,03*

3 6,06± 0,38* 5,78± 0,42* 6,01± 0,43* 29,94± 1,63* 33,42± 1,79* 0,97± 0,04* 0,87± 0,08* 0,36± 0,03*

4 5,0± 0,16 4,79± 0,11 4,9± 0,15 31,05± 1,38 40,13± 1,73 0,9± 0,09 0,83± 0,2 0,29± 0,02

8 процедур 1 6,79± 0,23* 6,57± 0,24* 6,72± 0,2* 28,4± 1,7* 31,12± 1,2* 0,99± 0,03* 0,92± 0,1* 0,44± 0,04*

2 6,71± 0,27* 6,47± 0,31* 6,63± 0,26* 28,31± 2,06* 31,26± 1,16* 0,96± 0,02* 0,89± 0,06* 0,4± 0,03*

3 6,74± 0,26* 6,51± 0,28* 6,67± 0,24* 28,38± 1,9* 31,14± 1,18* 0,98± 0,02* 0,9± 0,08* 0,42± 0,0*

4 5,05± 0,18 4,90± 0,12 5,0± 0,10 30,42± 1,39 38,28± 1,54 0,92± 0,08 0,85± 0,2 0,33± 0,03

Примечание: * - статистически значимое различие с контрольной группой р<0,01

После проведения 5-й процедуры уровень психологической дезадаптации в группах ,где в реабилитационные программы были включены комплексные методики, снизился. В 1- й группе, получавшей лечение по модифицированной методике «Альфамассаж», улучшение психологического состояния было более

значимым: оценка самочувствия улучшилась на 1,8 (36,7%), активности возросла на 1,8 (39,1%), фон настроения повысился на 1,86 (38,3%) балла. Статистическая достоверность различия по отношению к другим группам р<0,01. Во 2-й группе, где использовалась одномоментная стандартная методика, оценка самочувствия улучшилась на 1,2 (24,5%), активности на 1,18 (25,5%), настроения на 1,3 (27,6%) балла. В 3-й группе (использовалась непрерывно-последовательная методика) рост показателей составил соответственно 1,2 (24,6%); 1,14(24,5%); 1,32(28,1%) балла. Аналогичная динамика показателей тревожности: после 5-й процедуры в 1-й группе показатель ЛТ снизился - на 3,71, РТ-на 9,83 балла. Во 2-й и 3-й группах данные показатели несколько ниже, но значительно отличаются от контрольной группы (р<0,01). По завершению курса из 8-ми процедур психологическое состояние пациентов в экспериментальных группах стабилизировалось: оценки «самочувствие», «активность», «настроение», «личностная тревожность» нормализовались, «реактивная тревожность» снизилась до степени «незначительная» (межгрупповой показатель различия р>0,05). В контрольной группе отмечена тенденция к улучшению психологического состояния на уровне незначительно выраженной психической дезадаптации. Исследование степени напряжения регуляторных механизмов выявило до лечения во всех группах умеренную степень перенапряжения регуляторно-адаптивных реакций, астено-невротических проявлений. Отмечено снижение процентного содержания лимфоцитов ниже 20, повышение гранулоцитов выше 70 % , коэффициент их соотношения 0,27. Исследование по методике «Медискрин» установило снижение долевого показателя энергетического уровня «среднее» до 0,76-0,79 по отношению к нормальным показателям, т.н. «коридору здоровья», принятого за «1» и показателя «верх/низ» до 0,7-0,8 мкА. После проведения 5-й процедуры установлено снижение уровня перенапряжения регуляторно-адаптивных реакций: в 1-й группе показатель соотношения лимфоциты/гранулоциты повысился до 0,39, показатели энергетического уровня «среднее» и измерений «верх/низ» улучшились на 0,19мкА, что достоверно выше показателей 2-й и 3-й групп. После 8-й процедуры произошло выравнивание значений показателей. В контрольной группе положительная динамика состояния адаптационно-приспособительных реакций была статистически достоверно ниже (р < 0,01).

Динамика интегрального показателя функционального состояния «среднее нормированное значение» по результатам обследования психологического состояния и уровня адаптационно-регуляторных реакций представлена на рисунке 1. До лечения функциональное состояние больных во всех группах было на одинаковом уровне (р > 0,05). После курса лечения из 5-и процедур в 1-й группе интегральный показатель вырос на 0,11 (16,6%), в 2-й группе - на 0,07 (10,4%), в 3-й группе - на 0,09ед.(13,6%), в 4-й (контрольной) группе - на 0,03 (4,4%).

□ 1 группа ■ 2груППЙ ЭЗгрупна □4группа

0,77

0,78

0,56

фон

5-я

8-я

п р о ц е д у р ы

Рис ]. Динамика интегрального показателя функционального состояния (среднее нормированное значение)

По завершению курса из 8-ми процедур улучшение функционального состояния составило: в 1-Й группе на 0,12(18,2%), а 2-й - на 0,09(13,4%), а 3-й - на 0,11(16,6%), в контрольной - только на 0,05(7,4%). различие между 1-3 группами и контрольной статистически достоверно (р < 0,05), Средний койко-деиь пребывания на стационарном этапе медицинской реабилитации составил: в 1-й группе 27,0±0,9, 2-й - 27,7±0,8,3-й - 27,2±0,8, 4-й - 30,0±0,7 дней.

Данные, полученные в результате рандомизированного контролируемого клинического испытания больных нейроциркуляторнымн дисфункциями сердечно-сосудистой системы, представлены на таблице 4. До лечения б группах В нейроциркуляторнымн нарушениями по гипертоническому типу (5-я и 6-я) отмечены характерные признаки сдвига вегетативного гомеостаза в сторону преобладания эрготонических реакций, активации центрального звена управления функциональным состоянием; учащение сердечного ритма до 75,6±5,3 уд. в мин., повышение артериального давления до 136.5±8,9/87,5±6,4 мм.рт.ст., симпатотонический характер адаптационных реакций. При математическом анализе сердечного ритма по Р.М.Васвскому зарегистрировано уменьшение дисперсии карл но интервал а и вариационного размаха, увеличение амплитуды моды, снижение уровня функциональных возможностей, повышение индекса напряжения по отношению к норме. При исследовании по методу «Медискрин» получены данные, свидетельствующие о снижении энергетического обеспечения функций, метаболического напряжения. Статистическое различие показателей между группами р > 0,01.

Таблица 4

Динамика показателей состояния больных нейроциркуляторными _нарушениями_

3 о. -—. о г<-> II С Показатели обследования по методике «Кардиоинтервал» (М±т)

& § о о. с с с о. и Мо (мс) Амо (%) МО (мс) О (мс) ВР (мс) УФВ (ед.) ВГ (ед.) ИН (ед.)

к 5 691,55± 51,5 35,9± 3,34 691,8± 31,1 19,2± 1,79 89,0± 2,53 -1,53± 0,54 -2,1± 0,17 293,9± 39,8

5 Г 01 Ч 6 700, б± 41,9 35,9± 3,4 688,0± 35,9 19,4± 1,93 89,05± 3,0 -1,37± 0,74 -2,11± 0,61 290,3± 53,9

ю О а. с 7 805,3± 36,65 16,07± 1,3 842,2± 27,9 82,3± 11,3 470,5± 30,8 -2,96± 1,15 2,95± 0,82 25,3± 11,06

й 8 820,45± 37,2 16,85± 1,4 841,0± 22,6 82,1± 10,5 470,0± 31,6 -2,97± 0,91 3,02± 0,75 24,5± 1,07

5 698,3± 40,4* 31,6± 3,5* 723,7± 24,6* 22,8± 2,83* 106,2± 26,8* -1,12± 0,4* -1,7± 0,18* 278,8± 38,4*

о. 6 701,5± 46,7 35,2±, 3,1 694,5± 34,3 19,9± 1,88 89,1± 3,1 -1,36± 0,73 -2,0± 0,61 286,4± 36,6

§ о 7 776,2± 32,43* 18,4± 1,69* 811,2± 44,3* 61,5± 10,3* 388,6± 31,7* -1,38± 0,98* 2,14± 0,6* 34,1± 10,1*

с 8 806,6± 37,46 17,0± 1,36 833,3± 29,7 77,1± 10,6 455,3± 30,1 -2,62± 0,87 2,76± 0,78 25,9± 3,4

5 708,5± 20,66* 27,95± 2,4* 754,3± 23,9* 25,3± 3,16* 128,4± 29,9* -0,35± 0,2* -0,43± 0,36* 62,0± 41,3*

Си >, 6 702,7± 55,83 34,4± 284 703,6± 37,5 20,5± 1,99 89,3± 4,75 -1,34± 0,73 -1,82± 1,1 280,0± 37,8

ч. и я о а 7 719,1± 29,27* 22,1± 2,15* 776,6± 21,2* 40,55± 5,6* 267,8± 35,2* -0,5± 0,58* 1,17± 0,4* 58,8± 11,7*

00 8 773,3± 48,18 17,35± 1,2 791,7± 45,2 71Д5± 9,2 417,5± 44,7 -2,52± 089 2,54± 0,82 27,5± 5,58

Примечание: * - статистически значимое различие с контрольной группой р< 0,05

После проведенного курса в 5-й группе отмечена положительная динамика функционального состояния сердечно-сосудистой системы : улучшились показатели гемодинамики (ЧСС=73,1±5,1;АД=124,2±7,9/77±5,2), снизился уровень напряжённости адаптационных реакций ( ИН уменьшился на 131,9 ед., увели-

чились ВГ на 1,67 и УФВ на 1,34 ед.), более активным стало влияние автономного контура управления функциями ( увеличились Мо на 16,9 мс, значение сигмы на 6,1 мс , уменьшился АМо на 7,95% ),улучшился энергетический и метаболический баланс (показатель «среднее» вырос на 5,4мкв, «инь/янь» уменьшился на 0,38 мкА). Статистическая достоверность между показателями в группах р< 0,01. В случаях течения заболевания по гипотоническому типу показатели гемодинамики и уровня функциональных возможностей регуля-торно-адаптивных механизмов до лечения свидетельствовали о ваготониче-ском характере нарушений : урежении ЧСС до 67,2±4,6 уд. в мин., гипотонии до 108,б±7,2/63,7±5,7 мм.рт.ст., повышении значений Мо, математического ожидания (среднего), сигмы, вариационного размаха, снижение ИН, АМо, УФВ, ВГ (при р> 0,05 между показателями групп).В результате проведенного лечения пациенты отметили улучшение общего самочувствия, стабилизировались показатели гемодинамики (ЧСС=71,3±5,1;АД=118,5±7,6/70,5±4,8мм рт.ст). Математический анализ сердечного ритма выявил снижение напряжения регуляторного механизма, нормализацию показателей уровня вегетативного гомеостаза (значение Мо уменьшилось на 103,3 мс, «среднее» на 65,6 ед., сигмы на 41,75 мс, ВР на 202,7 мс; АМо увеличилась на 5,4%, УФВ на 2,46 ед., индекс напряжения 33,5 ед., состояние вегетативного гомеостаза улучшилось на 1,78). При исследовании «Медискрин» показатель энергетического уровня возрос на 5,35 мкА. Средний койко-день пребывания на стационарном этапе медицинской реабилитации составил: в 5-й группе 17,3±0,8,6-й -20,0±1,3,7-й - 17,2±0,8, 8-й - 20,4±1,7 дней.

В настоящем исследовании изучалась возможность применения комплексных технологий при восстановительном лечении соматических больных, у которых течение заболевания сопровождалось астенизацией, снижением функциональных резервов организма. При изучении эффективности восстановительного лечения больных неспецифическими заболеваниями бронхолёгочной системы ( хроническим обструктивным трахеобронхитом) получены результаты, которые представлены в таблице 5.

После проведения 5-й процедуры в группах, где в реабилитационные программы были включены комплексные технологии, выявлена чёткая положительная динамика состояния здоровья, улучшение бронхиальной проводимости. Пациенты обеих групп отметили после процедур улучшение общего физического состояния, настроения, ощущение психологического «перелома» в оценке качества здоровья, уменьшение одышки и приступов кашля, более свободное и полное отхождение мокроты, наблюдались уменьшение количества и выраженности хрипов при аускультации. Показатель ПТМвыд улучшился в 9-й группе на 7,6%, в 10-й на 7,7%. По шкале оценки клинических признаков положительная динамика составила 4,7 и 5,36 баллов соответственно. По завершению курса из 8-и процедур показатели функции внешнего дыхания и оценки по шкале клинического состояния сохранили положительную

динамику. Показатели 9-й и 10-й групп статистически достоверно отличаются от контрольной.

Таблица 5

Динамика показателей объёмного форсированного выдоха и клинических проявлений заболевания у больных хроническим обструктивным трахеобронхитом при проведении восстановительного лечения

Количество процедур номер группы (п=30) Показатели обследования (Л/± т )

ПТМ выд (л/с) Отношение ПТМвыд к должному (%) Клинические проявления (баллы)

о ч 9 3,66±0,29 70,03±5,9 24,37±2,54

10 3,62±0,27 69,5±5,87 24,17±2,39

11 3,63±0,28 69,9±5,65 24,53±2,29

5 процедур 9 4,12±0,24 * 77,63±3,85 * 29,07±2,1 *

10 4,15±0,24 * 77,23±4,29 * 29,53±2,01*

11 3,69±0,26 * 71,03±4,96 * 25,1 ±2,12 *

8 процедур 9 4,26±0,19 * 79,57±3,85 * 31,57±2,3 *

10 4,22±0,23 * 78,73±3,06 * 31,58±2,2 *

11 3,77±0,25 71,97±4,85 26,4±2,16

Примечание: * - статистически значимое различие с контрольной группой р< 0,05

Обсуждение результатов исследования.

Выполненное исследование показало, что рациональный выбор лечебных факторов, их синергетический характер и алгоритм воздействия с учётом индивидуального состояния больного повышает эффективность восстановительного лечения путём мобилизации функциональных резервов организма, нормализации гомеостаза. Полученные в экспериментальных группах" данные можно расценить как ответную реакцию организма в рамках режима тренировки активационной терапии. Доминирующее влияние на положительную динамику функционального состояния пациентов оказала коррекция психоэмоционального состояния, о чём свидетельствует преобладающий рост в 1-й группе после 5-й процедуры оценок самочувствия (на 36,7%), активности (на 39,1%), настроения (на 38,3%). В результате лечения с применением комплексных методик отмечены антистрессовый эффект, снижение выраженности ас-

тено-невротических нарушений, вегетативных дисфункций сердечно-сосудистой системы вне зависимости от характера топических реакций, положительная динамика показателей уровня регуляторно-адаптивных реакций, нормализация гемодинамики. О повышении эффективности реабилитационных программ свидетельствуют: рост интегрального показателя функционального состояния больных астено-невротическими нарушениями /при одновременном полифакторном воздействии от 0,66±0,07 до 0,78±0,03 (18,2%) и при непрерывно-последовательном воздействии от 0,69±0,05 до 0,769±0,01ед. (16,6%)/; положительная динамика степени напряжения регуляторно-адаптивных механизмов по Р.М.Баевскому / у больных нейроциркуляторными расстройствами по гипертоническому типу при одновременном режиме воздействия ИН снизился от 293,9±39,7 до 162,0±41,3 ед.(44,8%), по гипотоническому типу - повысился от 25,3±11,0 до 58,8±11,6 (56,9,0%)/; улучшение интегрального показателя клинического состояния больных с вентиляционными нарушениями бронхо-лёгочного аппарата /при комплексном одновременном воздействии от 24,37±2,54 до 31,57 (29,8%), при непрерывно-последовательном воздействии от 24,17±2,39 до 29,53±2,01(22,8%) балла /; сокращение сроков реконвалесценции и средней продолжительности лечения на стационарном этапе медицинской реабилитации больных на 3 суток.

Частое развитие астенических и вегетативных нарушений на фоне психических, неврологических, соматических заболеваний (А.М.Вейн,1998), требующих проведения восстановительного лечения в условиях стационара, продиктовало необходимость уточнения показаний и противопоказаний, дифференцированного подхода к назначению комплексных полифакторных технологий во избежание опасности осложнений заболеваний и полипрагмазии врачебных назначений. С этой целью нами проанализированы результаты проведения процедур 3546 пациентам, находившихся на восстановительном лечении в 6-м ЦВКГ (стационарном этапе медицинской реабилитации) в период 1996-2004 гг. Показаниями для направления на процедуры явились выявленные симптомы астенизации, вегетативной дисфункции. Распределение по нозологическому принципу составило:

- Заболевания внутренних органов (998 случаев; 28%). Заболевания сердечнососудистой системы: гипертоническая болезнь, нейроциркуляторная астения, хроническая ишемическая болезнь сердца. Неспецифические заболевания лёгких: острые пневмонии, бронхиты, бронхиальная астма. Заболевания органов пищеварения: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гастриты, гаст-родуодениты, колиты, дискинезии кишечника и желчевыводящих путей.

- Заболевания, последствия травм, ранений нервной системы (2221;бЗ%). Среди них: невротические расстройства, психоэмоциональные нарушения, связанные с психотравмами, интоксикациями, ранениями, оперативными вмешательствами; церебральные дисциркуляторные нарушения вследствие заболеваний центральной нервной системы или черепномозговых травм; заболевания, травмы, ранения периферической нервной системы.

-Хирургические болезни (336 случаев;9%).Воспалительно-дегенеративные поражения опорно-двигательного аппарата, последствия повреждений позвоночника и конечностей. Заболевания мочеполовой системы: хронические заболевания, функциональные нарушения.

Благодаря положительному синергическому эффекту лечебных факторов, строгому индивидуальному дозированию их качественных характеристик, динамическому контролю состояния пациентов стало возможно уточнение противоказаний к назначению процедур в сторону их уменьшения. Противопоказаниями для проведения комплексных полифакторных технологий явились:

- индивидуальная непереносимость; в случаях фобии замкнутого пространства проводились предварительные суггестивные беседы, тренинги в аппарате, коррекции программ;

-лихорадочные состояния; проявления вегетативной дисфункции, сопровождавшейся повышением температуры тела до 37°С, не являлись противопоказанием;

- онкологические заболевания вне зависимости от анатомо-морфологических особенностей, локализации и выраженности процесса, за исключением состояний после комбинированного лечения с чётким положительным катамнезом в выздоровление;

- повышения артериального давления более 160/90 мм рт.ст., снижение менее 100/60 мм рт.ст.; синусовая тахикардия более 100 уд. в мин., брадикардия реже 60 уд. в мин. вне зависимости от этиопатологического механизма; -признаки систолической перегрузки миокарда, недостаточности кровообращения 26 и 3 стадии; нарушения сердечного ритма в виде частых, ранних, групповых экстрасистолий, пароксизмальой тахикардии, атриовентрикулярной проводимости в виде блокад 3-его типа 2-й степени и 3-й степени, полные блокады ветвей пучка Гиса;

-признаки нестабильной стенокардии, стабильная стенокардия при функциональных классах 3 и 4; переносимость физической нагрузки пороговой мощностью менее 75 ватт (450 кгм/мин) для процедур в капсуле "Альфамассаж", до 100 ватт (612 кгм/мин) с использованием прогревания по щадящему режиму в термокамере сауны;

- наличие искусственного водителя ритма сердца;

- состояния после перенесенного инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения до 6-и месяцев давности для процедур в капсуле "Альфамассаж", до 12 месяцев с использованием прогревания по щадящему режиму в термокамере сауны;

- острые и хронические заболевания бронхо-лёгочной системы с признаками декомпенсации.

- состояния после внутреннего кровотечения давностью менее 3-х месяцев для капсулы "Альфамассаж", 6-ти месяцев для сауны;

- психические заболевания в острой фазе;

- относительным противопоказанием является возраст старше 75 лет для процедур в капсуле "Альфамассаж", старше 65 лет - для сауны; абсолютное противопоказание - возраст 75 лет.

По данным проведения 20150 процедур только в 34 (0,9%) случаях процедуры прекращены в связи с ухудшение состояния. У 15-и больных были стойкие фобии замкнутого пространства, 11 человек предъявили жалобы на ухудшение состояния, у 8-х усилились радикулалгии.

Таким образом, можно считать установленным: методы комплексного полифакторного лечебно-оздоровительного воздействия отвечают требованиям предъявляемым к современным технологиям восстановительного лечения, так как они достаточно эффективны, физиологичны, рациональны и экономичны. Полученные данные дают основание рекомендовать включение технологий полифакторного лечебно-оздоровительного воздействия в программы восстановительного лечения, включая стационарный этап медицинской реабилитации. Применение разработанных рекомендаций по позволит избежать ошибок при составлении лечебно-оздоровительных программ с использованием методик комплексных полифакторных технологий.

ВЫВОДЫ

1 .Разработанные комплексные технологии восстановительного лечения с использованием лечебно-оздоровительных факторов суховоздушной гипертермии, аэроионо и ароматерапии, массажа, функциональной музыкальной психотерапии оптимизируют реабилитационные программы на стационарном этапе медицинской реабилитации больных астено-невротическими нарушениями путём коррекции психоэмоционального состояния, мобилизации функциональных резервов организма, о чём свидетельствуют снижение уровня реактивной тревожности на 24,9%, улучшении оценки самочувствия на 38,6%, рост интегрального показателя функционального состояния на 18,2%, коэффициента «лейкоциты/гранулоциты» на 64,3%, биоэлектрического потенциала БАТ на 25,6%, сокращение сроков лечения на 3 суток при статистически достоверном различии с контрольной группой (р < 0,05). 2. Применение комплексных технологий в реабилитационных программах больных нейроциркуляторными дисфункциями оказывает саногенное влияние на равновесие вегетативного гомеостаза, синхронизацию звеньев управления функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы, характер адаптационных реакций нормализует гемодинамику вне зависимости от типа тонических реакций (при математическом анализе сердечного ритма у больных с сим-патотоническим типом нарушений отмечено повышение значений «сигма» на 6,1 мс, «УФВ» на 1,18ед., снижение индекса напряжения на 44,8%уменьшение показателя «АМо» на 7,95%; у больных с ваготоническим типом нарушений -уменьшение показателя «сигма» на 41,5мс, увеличение «АМо» на 6,0%, «ИН» на 56,9%, «УФВ» на 1,8 ед.). Статистически достоверное различие с контрольной группой р < 0,05.

3. Целесообразно введение комплексных корригирующих технологий в программы восстановительного лечения при соматических заболеваниях, протекающих с астено-вегетативными нарушениями. При изучении эффективности восстановительных корригирующих методик при лечении больных неспецифическими заболеваниями бронхолёгочной системы, наряду с купированием ас-тено-вегетативного синдрома, установлена положительная динамика клинической симптоматики основного заболевания в 88,4% случаев. По шкале оценки клинических признаков улучшение состояния составило в группе сочетанного воздействия 5,4 и в группе непрерывно-последовательного воздействия 4,7 балла, отмечена положительная динамика вентиляционной способности лёгких (увеличение объёмной скорости выдоха) соответственно на 9,5 - 8,8%. Статистически достоверное различие с контрольной группой р < 0,05.

4. Эффективность комплексных полифакторных технологий по результатам курса лечения в режиме одновременного воздействия сопоставима с эффективностью процедур с использованием тех же лечебно-оздоровительных факторов в непрерывно-последовательном режиме (интегральный показатель функционального состояния 0,78 и 0,77 ед. при уровне значимости рЗЮ,05). Однако восстановительные технологии с использованием автоматизированной комплексной лечебно-оздоровительной установки оказывают более выраженный антистрессовый эффект, способствуют в более короткие сроки достигнуть нормализации психоэмоционального состояния (оценка улучшения самочувствия после 5-й процедуры выросла на 36,7% , настроения на 38,3%, а интегральный показатель оценки функционального состояния - на 16,6%).

5. Предлагаемые методики сочетанного полифакторного, полирецепторного лечебно-оздоровительного воздействия могут быть рекомендованы для включения в программы восстановительного лечения на стационарном (госпитальном) этапе медицинской реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- комплексные лечебно-оздоровительные программы составляются индивидуально для каждого пациента врачом-специалистом восстановительной медицины;

- процедуры назначаются в возможно ранние сроки периода восстановления: по мере нормализации температуры тела, показателей состояния периферической крови, завершения интенсивной медикаментозной терапии;

- интенсивность и композиционно-качественная характеристика курса процедур должны соответствовать клинико-функциональной оценке состояния, конституциональным особенностям пациента, его индивидуальной переносимости используемых лечебных факторов, степени напряжения механизмов регуляции и адаптации; уровню ответных приспособительных реакций;

- при имеющихся относительных противопоказаниях необходимо проведение совместного обсуждения с лечащим врачом и консультантами-специалистами;

- процедуры могут проводиться подготовленным средним медицинским персоналом, но под контролем врача.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение гипертермических суховоздушных процедур на госпитальном этапе медицинской реабилитации. Сборник « Актуальные проблемы медицинской реабилитации». - М.: 6 ЦВКГ МО РФ, 1995. - с.129-132. Соавт. Иванов В.Н., Голов Ю.С., Козенюк В.Ф.

2. Применение саунотерапии в комплексной реабилитации больных неспецифическими заболеваниями лёгких. Сборник « Актуальные проблемы медицинской реабилитации».- М.: 6 ЦВКГ МО РФ, 1999. - с.132-134.Соавт. Козенюк В.Ф.,Шурпик С.Л.,Щегольков А.М.

3. Исследование эффективности применения лечебно-оздоровительного воздействия капсулы «Альфамассаж»: НИР. Межотрослевый научно-технологический центр «Наука>ГК РФ по высшему образованию». - М., 1995. - с. 1-36.

4. Использование метода полирецепторного саногеного воздействия на госпитальном этапе.// М.- International journal on Immunorehabilitacion. - № 2.1996. -C.505. Соавт. Истомина Е.К., Уваров Л.П.

5. Методологическая сущность комплексной реабилитационной программы. //М., International journal on Immunorehabilitacion. - 1996. -№ 2. -c.501. Соавт. Иванов B.H., Голов Ю.С., Новикова Л.В., Уваров Л.П.

6. Особенности психокоррекции больных с психосоматическими расстройствами в госпитальных условиях.: Материалы 1-й Всероссийской конференции по психотерапии. -М, 1996. -С.24-27. Соавт. Лямин М.В., Белинский

A.B., Иванов В.Н., Голов Ю.С., Чернов О.Э.

7. К оптимизации медико-психологической реабилитации военнослужащих, пострадавших в экстремальных ситуациях: Материалы 1-й Всероссийской конференции по психотерапии. -М, 1996. -с.24-27 Соавт. Лямин М.В., Белинский A.B., Иванов В.Н., Голов Ю.С.

8. Использование полирецепторного саногенного воздействия АПК «Альфамассаж» на госпитальном этапе медицинской реабилитации. Сборник «Современные методы профессиональной и медицинской реабилитации лётного состава». - М.: Служба А и КМ МО РФ, 1997. - с.6-7. Соавт. Иванов

B.Н., Голов Ю.С., Козенюк В.Ф.

9. Метод полирецепторного саногенного воздействия в восстановлении функционального состояния и оздоровления человека. Материалы 2-й научной конференции по натурализации и рекреации. - М. -1997. - с.32-33. Соавт. Иванов В.Н., Белинский A.B., Шакула A.B.

10.Сочетанные методы полирецепторного воздействия в комплексной программе медицинской реабилитации военнослужащих: Материалы конференции «Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике». - М, 1997. - с. 124-126. Соавт. Иванов В.Н., Белинский A.B., Шакула A.B.

И.Комплексное воздействие на организм как эффективный метод коррекции функционального состояния военнослужащего. // Актуальные проблемы реабилитации: Сборник научных трудов: В Т.З.-М.: Военинтехиздат, 1998. -с.265-266. Соавт. Иванов В.Н., Голов Ю.С., Щегольков A.M., Слюсар И.Б., Будко A.A., Сычёв В.В.

12.Использование аппаратно-программного комплекса «Альфамассаж» на госпитальном этапе медицинской реабилитации. Сборник «Достижения и перспективы медицинской реабилитации». - Сочи, 1999. - с.324-325. Соавт. Иванов В.Н., Голов Ю.С., Кожекин И.Г., Будко A.A.

13.Полирецепторный метод восстановительного лечения адаптационых нарушений у военнослужащих в условиях многопрофильного госпиталя: Труды 4-й Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». - Сочи, 2001.-е. 368. Соавт. Шакула A.B.

14.Лечебно-профилактические программы аппаратно-программного комплекса «Альфамассаж-33» в системе медицинской реабилитации //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии»: Материалы международного форума «Здравница 2001». -М, 2001. -с.212-213. Соавт. Шакула A.B.

15.0сновные направления и показания к применению аппаратно-программного комплекса «Альфамассаж-332 в восстановительной медицине: Материалы IX Международного форума «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии». -Марокко, 2003. -с.205-207. Соавт. Шакула A.B.

16,Основные направления применения физических методов полифакторного лечебно-оздоровительного воздействия // Вестник восстановительной медицины. -2003. -№ 4. -с.19-25.Соавт. Шакула A.B., Труханов А.И.

17.Применение апаратно-программных комплексов полирецепторного лечебно-оздоровительного воздействия в восстановительной медицине//Современные технологии восстановительной медицины/ Под ред. А.И.Труханова.-М.: Медика, 2004. -с.234-256. Соавт. Труханов А.И., Шакула A.B.

18.Применение комплексных лечебно-профилактических установок типа «Альфа-капсула» в оздоровительных целях : Пособие для врачей. -М.: Мин. ЗдравСоцразвития РФ. РНЦ ВМ и К, 2004. -с.22.Соавт. Бобровницкий И.П., Шакула A.B., Миненков A.A., Сидоров В.Д., Белякин С.А.

Заказ № 638. Объем 1п.л. Тираж ЮОэкз. Отпечатано в ООО «Петроруш» г.Москва.ул.Палиха2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Актуальность. В условиях современной мировой экономики встает вопрос о конкурентоспособности организаций и выборе инструментов для их эффективного управления. Анализ отечественного и зарубежного опыта успешного развития организаций показал, что для достижения поставленных целей в управлении организации используются методы менеджмента качества, внедряются и сертифицируются системы качества. Основной причиной внедрения систем качества н образовательные системы является повышение качества образования, как приоритетного направления модернизации российского образования в рамках Волонского процесса. При этом особое внимание уделяется оценке качества образовательных систем. Существующие методы оценки качества систем, в большинстве своем, строятся на моделях премий по качеству или моделях совершенства, в основе которых лежит перечень показателей и их весов, задаваемый внешней стороной, тж. они ориентированы на выявление лидеров в определенной области и, безусловно* требуют одинаковых подходов ко всем участникам. Методики самооценки, предлагаемые в рамках комплексной оценки образовательных учреждений, также ориентированы на конечный результат и подтверждение среднестатистических значений аккредитационных показателей. При этом перечень показателей не в полной мере может учитывать особенности конкретного образовательного учреждения н его разностороннюю деятельность. Однако деятельность любого предприятия осуществляется сегодня в условия* жесткой конкуренции и нестабильной внешней среды.

Умение при таком управленческом «фоне» не просто «удержаться в седле», а «оседлать» поток проблем, обрушивающихся на руководителя, требует от него немало управленческого мастерства [145]. Разработка инструментария, позволяющего учитывать уникальность организации, гибко и оперативно реагировать на быстро меняющиеся условия на основе новых подходов, построенных с применением методов системного анализа к моделированию процессов функционирования образовательных систем (ОС) и способов их оценки. является очевидной необходимостью.

Однако опенка качества образовательных систем относится к классу трудноформализуемых И многофакторных задач. Отличительная особенность образовательных систем связана с экспертным способом получения информации, что на практике характеризуется наличием неопределенности в целях, критериях, ограничениях, уровнях качества. Поэтому становятся важными учет этих неопределенностей и методы их измерения.

Пожалуй, наиболее поразительным свойством человеческого интеллекта является способность принимать правильные решения в обстановке неполной и нечеткой информации. Построение моделей приближенных рассуждений человека представляет сегодня одну из проблем науки. Значительное продвижение в этом направлении сделано в связи с появившейся теорией нечетких множеств Лотфи Заде.( 1965г.)

Аппарат нечетких множеств с успехом применяется в промышленной сфере и военном деле для решения задач, в которых исходные данные являются ненадежными и слабо формализуемыми. Использование аппарата теории нечетких множеств для опенки качества образовательных систем, позволило бы учесть устранимые неопределенности, количественна их измерить, а, следовательно, получить более точную оценку. Таким образом, актуальность настоящего исследования определяется недостаточной разработанностью методов для целенаправленного непрерывного улучшения характеристик образовательной системы, учитывающих многокритериальность решаемых задач н присущую неопределенность данных.

Цель исследования. Основная цель исследования состоит и разработке эксперта о-аналитнческого метола для опенки и проектирования качества образовательных систем на основе нечетко -множестве иного полхода.

Поставленная цель предопределила необходимость постановки н решения следующих задач:

J. Анализ основных подходов опенки качества технических н экономических систем в условиях неопределенности. Выделение методов для поддержкн процессов многокритериального выбора решений применительно к сфере образования.

2. Разработка экспсртно^аналитичсского метода (ЗАМ) для оценки качества образовательных систем и отдельных ее составляющих.

3. Разработка алгоритма получения набора критериев и установление их значимости, с учетом требований всех заинтересованных с юрой.

4. Построение соответствующих форматьных механизмов выбора решений, характеризующих этапы/шаги ЗАМ в условиях неопределен кости.

5. Апробация ЭАМ на различных объектах образовательной системы и ее структурных элементах: оценка процессов системы менеджмента качества (СМК), построенной по модели ИСО 9001:2001; оценка показателя «результативность СМК»; оценка показателя «воспитательная работа»; оценка показателя «компетентность»; выработка рекомендаций для специалистов, занимающихся проблемами качества.

Объект исследовании - системы качества ! системы менеджмента качества образовательных систем.

Предмет исследования - структура, критерии и методы оценки качества образовательных систем: принципы нх формирования.

Г 'и по теза исследован ня;

- концепция оценки системы качества ОС базируется на рекомендациях МОиН, на принципах TQM, ISO, ENQA;

- система менеджмента качества /система качества - является основой управления качеством;

- к исследованию образовательных систем применим формализм теории нечетких множеств.

Методические и теоретические предпосылки

Методологическими основаниями исследования послужила взаимосвязь системного, процессного и квалиметрического подходов.

Теоретико-методологической основой и источниками исследования являются работы многих отечественных и зарубежных авторов, раскрывающие различные аспекты проблемы.

Категорию качества и основные понятия, на основе которых формируются теоретико-методические основы качества высшего образования, исследовали: Ю, IT Адлер, В.Н.Азаров, Н.Н.Аниськнна, В. А. Васильев, Е.А.Горбашко, М, Г. Круглое, В. В Лившица, ВВ. Окрспилов, Ю.П.Похолкое, Н, А. Селезнева, А. И. Субстто, В.С.Соболев, С.А.Степанов, С.Ю.Тралицын Г.М.Шишков, Н.Нияц, Д. Р. Эванс, Г. Минсберг, Р. Котлер, и др.

Управленческий аспект: В.А.Абчук, В.Н. Бурков, В.И.Байденко, О.П.Глудкин, Л.А.Громова, А.А Добряков, Б.Г.Лнтвак, Н.А.Селезнева, А.И.Субетто, В.П .Соловьев, Д. А. Нови ков, Т.М.Полховская, В.Н.Нужднн, Г.Г.Кадемцева, Л.П.Панфилова, А.О.Нсдосскин, Ф.Котлера.

Технический аспект: А.Г.Варжепетян, В.В.Глушенко. А-А.Дснисов. А.А.Добряков, Е.П.Попов, Д,Н Колесников. Н.МТишенко. Т.Саати, К.Кернс,.

Квалнмегрнческнй аспект: ГХ.Азгальдов, Н.А.Селезнеиа, И.А.Зимиля, А.И.Субетто, В.К.Федюкин, Х.Куме.

Математический: С, А, Айвазян. А, Кофман. B.C. Мхнтарян, И. П. Макаров, С.А.Орловский, Л.А.Пегросян, В.В.Поднновский. В. Д, Ногин, О. И. Ларичев, Б. Г. Литвак, A. IL Рыжов. А.С.Рыков, Ю.Н.Золотухин, Д.Н. Колосов, Н.А,Зенкевич. Н.В. Хованов, СД. Штовба, М.В, Ссмухнн, А,П. Родштейн, Л,А. Заде, Р. Беллман, Т, Саати и др.

Поиск путей развития и совершенствования системы образования привел многих исследователей к выводу о том, что необходима серьезная работа по созданию более совершенных форм и методов управления образовательными системами, в том числе ■ методов оценки качества образования.

Методы исследования: системный анализ, исследование операций» теория нечетких множеств, методы линейной алгебры, математические методы многокритериальной оптимизации и методы экспертных оценок.

Научные положении, выносимые иа защиту:

Формализованный экспертно-аналнтическнй метод в виде пятиэтапной модели для оценки и проектирования качества ОС в условиях нечетких целей и неполных, неточных исходных данных, включающий следующие составляющие:

- формирование векторного критерия;

- форматизацию нечетких целей;

- генераци ю приемлемых альтернатн в, выбор «лучшей» альтернативы; реализацию альтернативы путем целенаправленного изменения локальных параметров.

Технология оценки показателей качества образовательной системы: «результативность СМК» на основе оценки процессов; показатель «воспитательная работа»; показатель «компетентность».

Научная новизна диссертационного исследования:

Проанализировалы существующие методы анализа и оценки качества технических, экономических систем в условиях неопределенности г что позволяет выя нить проблемы, возникающие при оценке качества ОС* с использованием теории нечетких множеств.

Разработан экспертно-аналитический метод для оценки и проектирования качества ОС и отдельных ее составляющих на основе учета неопределенностей исходных данных, позволяющий научно-обоснованно снизить степень субъективизма экспертных оценок.

Предложен алгоритм получения набора критериев, учитывающий требования всех заинтересованных сторон.

Построены формальные механизмы, характеризующие этапы экспертио-аналитического метода и решающие самостоятельные практические задачи.

Проведена апробация ЗАМ на различных примерах, демонстрирующая возможноетн метода и область его применения. Объекты оценки: гипотетическое образовательное учреждение; показатель «результативность СМК» на основе оценки процессов; показатель «воспитательная работа»; показатель «компетентность». Разработана методика но использованию ЗАМ для специалистов, занимающихся проблемами качества.

Практическая значимость. Заключается в создании инструментария для решения задач оценки и проектирования качества как всей образовательной системы в целом, так н ее составляющих, применение которого позволяет повысить эффективность управления ОС. Применение теории нечетких множеств дает возможность углубить степень анализа качества ОС за счет получения количественных значений экспертных оценок, повысить наглядность полученных результатов и на этой основе осуществлять поддержку управленческих решений ЛПР.

Разработанные модели н методы реализованы, внедрены и используются в практике НОУ «Невский институт языка и культуры», ГОУ ВПО «Брянский государственный технологический университет», на факультете управления РГПУ им. А-И.Герцсна.

Апробаиин работы. Основные результаты диссертационного исследования докладывались и обсуждались: на II международном симпозиуме «Качество, инновации, образование и cals-технологин», Хургада, 2006; VI международной научно-практической конференции, Менеджмент XXI века: управление образованием. С.-Петербург, 2006; V международной научно-практической конференции. Менеджмент XXI века; управление развитием, С.-Петербург, 2005; Международной научно-методической конференции «Управление качеством в современном вузе», С .-Петербург-Калуга, 2003; Четвертом российском семинаре по инженерному образованию «Многоуровневая подготовка специалистов в области ВПО в России». С.-Петербург, 2003; Международной научно-практической конференции «С.-Петербург-пол «этнический меганолнс»,2003.

Исследования по теме диссертационной работы проводились автором при разработке, внедрении и сертификации системы менеджмента качества НОУ «Невский институт ятыка и культуры» на соответствие требованиям стандартов ГОСГ Р ИСО 9001:2001, а также в рамках проектов;

50/05 - РТП «Разработка механизмов экспертизы реализации комплексных программ и проектов, направленных на развитие образованиям ведомственная научная программа «Развитие научного потенциала высшей школы» (факультет управления РГПУ им. А,И. Герцена);

П-178 «Апробация, доработка и внедрение в образовательных учреждениях ВПО типовой модели системы управления качеством образовательного учреждения» в рамках выполнения работ по

10 государственному контракту от 19 августа 2006 г в НОУ «Невский институт языка и культуры» (руководитель проекта В. М. Милова).

Публикации

1. Добряков А.А., Милова В.М., Федорова Н.А Экспертно-аналитичсскнй метод оценки качества образовательных систем // EI международный симпозиум «Качество, инновации, образование и cals-технологин». Хургада. Материалы симпозиума. 2006. С. 51-55.

2. Милова В.М. Опыт внедрения системы менеджмента качества на основе стандартов серии ИСО 9000 tl Менеджмент XXI века; управление образованием: Сб. научных статей [Материалы VI международной научно-практической конференция. - СПб.: ООО «Книжный Дом», 2006. С. 196.

3. Милова В.М. Методика оценивания значимости критериев решения проблемы (на примере системы менеджмента качества вуза// Менеджмент XXI века: управление развитием. Материалы V международной научно-практической конференции. СПб.: ООО «Книжный Дом», 2005. С. 204.

4. Добряков А.А., Милова В.М., Чекмарева Н.Н., Особенности управления качеством подготовки в негосударственном гуманитарном вузе на примере Невского института языка и культуры// Международная научно-методическая конференция «Управление качеством в современном вузе» Труды: выпуск 1. Санкт-Петербург- Калуга, 2003. С. 26-29.

5. Милова В.М, Чекмарева I I.H. Подходы к оценке показателей деятельности гуманитарного негосударственного вуза в управлении качеством// Четвертый российский семинар по инженерному образованию. Сборник докладов, Многоуровневая подготовка специалистов в области ВПО в России. Опыт, проблемы, перспективы. СПб., 2003. С. 120-124.

6. Милова В.М. Кокорев В.Ю., Шил ьн икона Л.А. Особенности самооценки Невского института языка и культуры в процессе подготовки к конкурсу «внутривузовские системы обеспечения качества подготовки специалистов»// Санкт-Петербург - полиэтнический мегаполис. Материалы международной научно-практической конференция посвященной 300-летию Санкт-Петербурга. СПб-, 2003. С. 7-12.

7. Милова В.М. Основные этапы разработки и внедрения системы менеджмента качества на основе стандартов сернн ИСО 9000 и подходы к выделению процессов//НОМО LUDENS как отражение национальной культуры и социального варьирования языка, СПБ.; Изд-во «Осипов», 2006. С. 26-31.

8. Милова В.М., Федорова Н.А. Особенности экспертно-аналнтического метода оценки качества// HOMO LUDENS как отражение национальной культуры и социального варьирования языка. СПБ.: Изд-во «Осипов», 2006. С. 32 -36.

9. Милова В.М., Шульгин Е.А., Использование результатов федерального экзамена профессионального образования в управлении качеством НИЯК// HOMO LUDENS как отражение национальной культуры и социального варьирования языка. СПБ,: Изд-во «Осипов», 2006. С. 510-5! 4.

10. Добряков А.А., Милова В.М. Экслертно-аиалитический метод оценки качества образовательных систем на основе нечетко-множсствснного подхода// Качество, Инновации. Образование, 2006. №6, С. 21-26.

Выводы к Главе 5

I. Предложен инструмент - «карта состояния процесса», для сбора данных по процессам, который наглядно визуализирует фактическое состояние процесса, т.к. отражает текущее состояние всех управляемых характеристик. При этом, является достаточно удобным (не требует больших временных затрат) и простым для оценки, т к. оценка проводится на языке, близком к естественном)' По предложенной методике оценки процессов рассчитаны обобщенные показатели процессов,

2. Предложен алгоритм оценки показателя «результативность СМК», который включает: оценку процессов; расчет обобщенного показателя на основе выбранной модели СМК; установление качества результативности СМК на основе полученного значения обобщенного показателя; принятие решений по управляющим воздействиям (управление несоответствиями, корректирующие действия, коррекции в режиме регулирования).

3. Разработан классификатор состояний, отражающий характеристики процессов, значение обобщенного показателя конкретному уровню и рекомендации по управляющим воздействиям.

4. Проведен расчет базового показателя «компетентность» специалиста с использованием несимметричной функции принадлежности» учитывающей неопределенности в высказывания* эксперта относительно состояния качества локальных показателей,

5. Предложен метод оценки показателя «воспитательная работа» в ОУ на основе ЭАМ с использованием рекомендаций МОиН по наличию критериев и их значимости.

6. Изложены общие рекомендации по применению экспертно-аналитического метода для лиц, отвечающих за качество в образовательном учреждении.

Заключение

В диссертации предложены модели и алгоритмы многокритериальной оценки решений, учитывающие различные виды неопределенности: лингвистическую неопределенность, нечеткость и неполноту информации. Получены следующие основные научные и практические результаты.

1. Разработан формализованный эксперт но-аналнтический метод в виде пятнэтапной модели для оценки и проектирования качества образовательных систем.

2. Для каждого последовательною этапа, направленного на решение практической задачи более высокого уровня, предложены конкретные механизмы, направленные на: выбор критериев и определение их значимости; вычисление обобщенного показателя качества при нечетких значениях критериев и целей с использованием лингвистических переменных; алгоритм выбора приемлемых альтернатив; принятие решения в многокритериальной задаче выбора на основе суммарных взвешенных потерь или обобщенного показателя качества; разработку алгоритма принятия решений по проектированию изменений локальных показателей на основе свойств системы;

3. Разработан алгоритм интегральной оценки качества менеджмента ОС, позволяющий обеспечить информационную поддержку принятия управленческих решений, а также алгоритмы и методы для решения задач нижнего уровня, где объектами оценки являются отдельные составляющие ОС.

4. Разработаны рекомендации для специалистов, занимающихся проблемами качества, по использованию ЭАМ прн мониторинге н оценке

160 базовых показателей для принятия упраапенчсскнх решений на основе полученных данных.

5. Разработанный метол показал свою работоспособность н эффективность при многокритериальной оценке качества ОС в НОУ «11евскнй институт языка и культуры», Брянском государственном технологическом университете, на факультете управления РГПУ им. А. И, Герцена,

Аппарат нечетких множеств и нечеткой логики уже давно с успехом применяется в промышленной сфере для решения задач, в которых исходные данные являются ненадежными и слабо формализованными, Сил иные стороны такого подхода:

• описание условий и метода решения задачи на языке, близком к естественному; универсальность: согласно знаменитой теореме Ь. Коско о том, что любая математическая система может быть аппроксимирована системой, основанной на нечеткой логике; эффективность (связана с универсальностью), которая позволяет задавать точность оценки используемого математического аппарата.

При работе с нечеткими экспертными системами необходимо учитывать следующие особенности: t) исходный набор постулируемых нечетких правил формулируется экспертом-человеком и может оказаться неполным или противоречивым, 2) вид и параметры функций принадлежности, описывающие входные и выходные параметры системы, выбираются субъективно и могут оказаться не вполне отражаюпшми реальную действительность,