Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Применение стентов с лекарственным покрытием в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

□03052Э85

ОЛЕКСЮК Игорь Богданович

ПРИМЕНЕНИЕ СТЕНТОВ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

СЕРДЦА

14.00.44 - сердечно - сосудистая хирургия 14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007'

003052985

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова и в Центральной медико-санитарной части № 122.

Научные руководители;

Лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук профессор Хубулава Геннадий Григорьевич

доктор медицинских наук профессор Козлов Кирилл Ленарович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Гриценко Владимир Викторович

доктор медицинских наук профессор Таразов Павел Гадельгараевич

Ведущая организация

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится 05 диссертационного совета Д 2

марта 2007 года в 14 часов на заседании 5.002.10 при Военно-медицинской академии

им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан <$-р> января 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Дудаев ¡Александр Кайсинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Показатели смертности от заболеваний сердца и сосудов с каждым годом растут во всем мире. В настоящее время уровень смертности от сердечно-сосудистой патологии в мире составляет около 60 % от диагностированных заболеваний.

В мире ежегодно умирает от сердечно-сосудистых заболеваний около 16,7 миллионов человек. От той или иной формы патологии системы кровообращения каждые 7 минут в мире умирает 1 пациент. В России за период 1960-1994 гг. смертность от болезней системы кровообращения увеличилась в 3,2 раза и к 1999 году на долю болезней системы кровообращения приходится более половины всех случаев смерти, более 40 % инвалидностей, около 5 % временной утраты нетрудоспособности. Среди лиц, находящихся под диспансерным наблюдением 44,2 % составляют пациенты с болезнями системы кровообращения.

На сегодняшний день наиболее высокий уровень заболеваемости ИБС в РФ регистрируется на территории Северо-Западного региона - он составляет около 8000 на 100 тысяч населения, в то время как в среднем по РФ этот показатель колеблется в районе 4000 (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2005).

Хирургическая реваскуляризация миокарда при ИБС представляет собой одно из самых значительных достижений медицины XX века (Бокерия Л. А., 1999; Шабалкин Б. В., 2001). Наиболее интенсивно развивается хирургия ишемической болезни сердца (ИБС), Это связано с расширением современных диагностических возможностей и реорганизацей системы массового обследования населения на догоспитальном этапе. «Золотым стандартом» диагностики поражения коронарных сосудов в настоящее время является проведение ангиографии коронарных артерий. На 1 млн. населения в США ежегодно выполняется 4,5-7 тыс. коронарных ангиографий. На 4,6 млн. населения в С-Петербурге должно выполняться ежегодно 20,5-31,5 тыс. коронарных ангиографий, в то время как делается лишь 2,5-3,0 тыс. коронарографий в год.

Современной малоинвазивной высокотехнологичной и менее травматичной альтернативой выполнения АКШ является баллонная ангиопластика коронарных артерий В настоящий момент соотношение количества выполненных АКШ и БАП в США составляет 1 к 2,5 - 3, а в Германии 1 к 4 -=- 5. По минимальным мировым нормам более 90% БАП должны завершаться установкой стента, а в идеале эта цифра должна стремиться к 100%. Основной проблемой, ограничивающей более широкое использование стентов, является их рестенозирование, встречающееся в среднем у 2025% пациентов, а у больных сахарным диабетом - до 46% имплантированных стентов. За прошедшие два десятилетия усилия по предотвращению рестеноза были сосредоточены на оптимизации характеристик стента и улучшении методики имплантации стента. Все попытки системной фармакологической терапии не достигли значительных успехов. Были, достигнуты серьезные результаты только при использовании стентов с находящимся на их поверхности лекарственным препаратом (из группы иммуносупресантов), препятствующего их дальнейшему рестенозированию. Однако ввиду их высокой стоимости, ограничивающих более широкое применение, объем помощи населению является недостаточным. В настоящий момент множество исследований направлены на поиск путей по снижению стоимости процедуры коронарного агентирования с применением стентов с лекарственным покрытием длительного высвобождения и оптимизации выполнения данного оперативного вмешательства. В связи с этим и была поставлена цель нашего исследования.

Цель исследования.

Выработать оптимальную тактику эндоваскулярного лечения больных ишемической болезнью сердца с применением стентов с лекарственным покрытием длительного высвобождения («Cypher» и «Cypher select»), а также доказать безопасность, эффективность и преимущества прямого стентирования при их использовании.

Задачи исследования.

1. Сравнить непосредственные и отдаленные, (6 месяцев) результаты имплантации внутрикоронарных стентов с лекарственным покрытием (сиролимус) методом прямого стентирования в сравнении с методом предилятации коронарных артерий.

2. Выявить преимущества прямого стентирования при имплантации внутрикоронарных • стентов с лекарственным покрытием в отношении сокращения времени рентгеноэндоваскулярного вмешательства, сокращения лучевой нагрузки на медицинский персонал и пациента а также снижения вероятности развития рестеноза в отдаленном периоде. , ,

3. Оценить эффективность, допустимость и безопасность имплантации внутрикоронарных стентов покрытых лекарственными препаратами длительного высвобождения методом прямого стентирования при различных формах ишемической болезни сердца, типах стенозов и размерах внутрикоронарного стента (в том числе при диаметре артерии 2,75 мм и менее) и несоразмерности диаметра стента диаметру нативной коронарной артерии.

4. Выявить пути сокращения финансовых затрат и доказать экономические преимущества имплантации внутрикоронарных стентов с лекарственным покрытием (сиролимус) методом прямого стеиггароваиия.

5. Сравнить эффективность имплантации внутрикоронарных стентов с лекарственным покрытием в i разных возрастных группах при различных морфологических вариантах поражения коронарного русла и методах стентирования.

Наунная новизна исследования.

На основании сравнительного анализа результатов стентирования с предилятацией и прямого стентирования установлено, что у пациентов всех возрастных групп вне зависимости от метода имплантации, характера поражения коронарного русла и формы ИБС применение внутрикоронарных стентов с лекарственным покрытием одинаково высокоэффективно.

Определены и научно обоснованы принципы выбора метода стентирования, диаметра и максимального давления раздувания баллона системы доставки стента при различных типах и морфологических вариантах стеноза, в частности, доказано, что прямое стентирования с применением внутрикоронарного стента с лекарственным покрытием (сиролимус) является безопасным и экономически более эффективным.

На основании анализа непосредственных и отдалённых (6 месяцев) результатов применения различных методов стентирования установлена зависимость частоты осложнений, вероятности рестенозирования и клинической эффективности применения данных видов эндоваскулярных вмешательств от таких факторов риска как пожилой

возраст больного, функциональный класс стенокардии, наличие в анамнезе инфаркта миокарда, несоразмерности диаметра стента диаметру нативной коронарной артерии, наличие тяжелой сопутствующей патологии.

Практическая значимость работы.

Доказана эффективность и преимущества имплантации внутрикоронарных стентов с лекарственным покрытием (сиролимус) методом прямого стентирования.

Установлено, что метод прямого стентирования позволяет, уменьшить время ренттеноэндоваскулярного вмешательства и тем самым снизить риск оперативного лечения, лучевую нагрузку на персонал и пациента.

Предложен принцип выбора стента и давления раздувания баллона для его имплантации при наличии выраженных стенозов, а также стенозов с признаками кальциноза.

Оценена эффективность применения внутрикоронарных стентов с лекарственным покрытием (сиролимус) в различных возрастных группах при различных методах имплантации и характере поражения венечного русла.

Выявлены пути по снижению финансовых затрат и повышению экономической эффективности внутрикоронарного стентирования.

Определена вероятность и степень развития рестеноза в отдаленном периоде (6 месяцев) в группах прямого стентирования и с баллонной предилятацией.

Основные положения, выносимые на защиту:

3. Применение внутрикоронарных стентов с лекарственным покрытием одинаково эффективно в различных возрастных группах вне зависимости от метода имплантации и характера поражения коронарного русла.

2. Тип стеноза, форма ишемической болезни сердца и размер внутрикоронарного сгента не влияют на характер осложнений, непосредственные и отдаленные (6 месяцев) результаты при имплантации внутрикоронарных стентов с лекарственным покрытием (сиролимус) методом прямого стентирования.

3. При имплантации внутрикоронарных стентов с лекарственным покрытием методом прямого стентирования достигается сокращение времени инвазивного вмешательства и тем самым снижается риск рентгеноэгдоваскулярного вмешательства, уменьшается лучевая нагрузка на медицинский персонал и пациента, а также снижается вероятность развития рестеноза в отдаленном периоде.

4. Метод прямого стентирования с использованием стентов с лекарственным покрытием позволяет значительно сократить финансовые затраты и тем самым является экономически более эффективным. '

5. Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных (6 месяцев) результатов применения методов прямого стентирования и с баллонной предилятацией доказал, что имплантация внутрикоронарных стентов с лекарственным покрытием при применении обоих типов стентирования является высокоэффективными и безопасными методом коррекции атеросклерсггического поражения коронарного русла.

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на VII международном симпозиуме общества по искусственным органам, иммунологии и трансплантологии (Саюсг-

Петербург, 2005г.), на XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005г.), 9-ой ежегодной ¡Российской научно-практической конференции «Кедровские чтения»: «Реабилитация больных, перенесших кардиохирургические вмешательства» (Санкт-Петербург, 2005г.), 10-ой ежегодной Российской научно-практической конференции «Кедровские чтения»: «Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы» (Санкт-Петербург, 2006г.), I научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2005г.), региональной научно-практической конференции Северо-Западного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам» (Сыктывкар, 2005г.), научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней» посвященной памяти проф. А .А. Кедрова (Санкт-Петербург/2005г.), VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005г.), научно-практической конференции «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе» (Санкт-Петербург, 2006г.), региональном симпозиуме: «Горизонты геронтологического и Православного медицинского общественных движений». (Сыктывкар, 2005г.).

Публикации.

По теме работы опубликовано 25 печатных работ.

Реализация результатов работы.

Основные положения, выводы, заключения и практические рекомендации работы внедрены в клиническую практику Военно-медицинской академии им. С.М.КироЕа (Санкт-Петербург), Клинической больницы им. Л.Г.Соколова Центральной медико-санитарной части N2 122 (Санкт-Петербург), а также в педагогическую деятельность первой кафедры (хирургии усовершенствования врачей) им.П.А.Куприянова Военно-медицинской академии им. С.МКирова, кафедр сердечно-сосудистой хирургии, геронтологии и гериатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Объем и структура работы. ,

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит га введения, обзора литературы, описания обьектов и методов исследования, результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 250 работ, из которых 80 отечественных и 170 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 14 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В основу данной работы был положен анализ результатов клинического обследования и эндовяскулярной реваскуляризации миокарда 100 пациентов

страдающих различными формами ишемйческой болезни сердца. Пациенты с подтверждённым диагнозом направлялись на коронарную ангиографию, после чего подвергались коронарному стентированию с использованием стентов с лекарственным покрытием «Cypher» и «Cypher select» с или без предшествующей баллонной ангиопластики в первой клинике (хирургии усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии и в клинической больнице им. Л.Г.Соколова Центральной медико-санитарной части № 122 в период с 2002 по 2005 гг. В представленной группе 100 пациентам было имплантировано 133 стснта (58 типа «Cypher» и 75 типа «Cypher select»). Один стент был имплантирован 73 пациентам, два стента - 23 пациентам, три стента - 2 пациентам, четыре стента - 2 пациентам. Не у всех больных представлялось возможным выполнить полную реваскуляризацию всех пораженных участков коронарного русла. Ввиду тяжелого соматического состояния пациентов пожилого и старческого возраста, либо в связи с выраженной сопутствующей патологией, препятствующей выполнению операции на опфытом сердце, у некоторых пациентов выполнялось стентирование только симптом - зависимой артерии с целью улучшения их качества жизни, снижения функционального класса стенокардии, а также предотвращения развития различных неблагоприятных последствий (постинфаркгная аневризма, повторный инфаркт, и др.)

Для проведения достоверной статистической обработки результатов данной работы было необходимо оценить сопоставимость исходных характеристик пациентов в разных группах наблюдения. В зависимости от типа стентирования (прямого или с баллонной предилятацией) все исследуемые были рандомизированы на две группы.

Клиническое наблюдение за группами проводилось на этапе 0-6 месяцев (0 - время первичной реваскуляризации) с использованием дополнительных методов обследования (ЭКГ-проба с нагрузкой, суточное мониторирование ЭКГ, ангиография коронарных артерий, СЭХОКГ).

Среди пациентов, включенных в данное исследование, значительно преобладали лица мужского пола - 85 человек (85%), женщин было всего 15 (15%).

Распределение пациентов по группам в зависимости от пола и типа стентирования представлено в таблице 1.

Таблица 1

Группы Больных Средний возраст Мужчины Женщины Всего

абс. % абс. % абс. %

I группа (прямое стентирование) 60,3 47 82 10 18 57 100

Количество имплантированных • стентов 55 83 11 17 66 100

И группа (с баллонной предилятацией) 58,4 49 83 10 17 59 100

Количество имплантированных стентов 56 84 11 16 67 100

В некоторых случаях одному пациенту выполнялось прямое стентирование в одну из коронарных артерий и непрямое в другую, что повышало достоверность различий в полученных результатах, поскольку в таких случаях разница в полученных результатах трактовалась только из-за разных методов имплантации стента, поскольку

клинические характеристики пациентов были идентичными. В исследуемой выборке (100 пациентов) прямое стентирование было выполнено 57 пациентам, непрямое - 59 пациентам.

Распределение больных на группы прямого и непрямого стентирования по возрастным категориям отражено в таблицах 2 и З.

Таблица 2

Распределение больных на группы прямого стентирования по возрастным

Пол ^^ ^^ Возраст Возраст пациентов

до 50 лет 51 - 59 лет 60- 69 лет 70-76 лет

абс. %- абс. % абс. % абс. %

Мужчины 9 15,8 17 29,9 17 29,9 4 7,0

Женщины 1 1,7 4 7,0 4 7,0 1 1,7

Всего 10 17,5 21 36,9 21 36,9 5 7,7

Таблица 3

Распределение больных на группы непрямого стентирования по возрастным __категориям (п=59)_

Пол Возраст 1 Возраст пациентов

до 50 лет 51!- 59 лет 60- 69 лет 70 - 76 лет

абс. % абс. % абс. % абс. %

Мужчины 11 18,6 20 33,8 15 25,4 3 5,0

Женщины 1 1,6 3 5,0 4 6,7 2 3,3

Всего 12 21,2 23 38,8 19 32,1 5 8,3

Как следует из представленных данных распределение пациентов по возрастному и половому критериях в обеих группах схожее. Следует отметить, что наибольшее количество стентирований выполнено пациентам в возрасте от 51-го до 59-ти лет и от 60-ти до 69 лет, поскольку число больных ИБС и ее осложненными формами наиболее высоко в этих возрастных группах. Клиническая характеристика обследованных пациентов представлена в таблице 4.

Таблица 4

Основные клинические характеристики пациентов Группы пациентов

Группа! (п=57) Группа II (п=59)

абс. % абс. %

Стабильная стенокардия 32 56,1 37 , 62,7

Нестабильная стенокардия 15 26,3 16 27,1

Инфаркт миокарда в анамнезе 16 28,0 18 30,5

Безболевая ишемия миокарда 4 7,0 3 5,0

Артериальная гипертензия 31 54,3 36 61,0

Гиперлипидемия 35 61,4 37 62,7

Табакокурение И 19,2 10 16,9

Сахарный диабет II типа 12 21,0 14 23,7

Пациенты, включенные в исследование, страдали различными формами ишемической болезни сердца. Большинство больных имели стабильную стенокардию II-IV функциональных классов. Для характеристики тяжести стенокардии использовалась классификация Канадской Ассоциации Кардиологов (1982г.).

Методика коронарной ангиографии. В данной работе применялась техника селективной ангиографии коронарных артерий (Ross J. 1987). ,

Баллонная предилятапия. У всех пациентов группы имплантации коронарных стентов с баллонной предилятацией использовалась стандартная техника баллонной ангиопластики (Friedman H.Z. et al. 1994).

Коронарное стенггирование. В рамках данной работы использовались только коронарные стенты с лекарственным покрытием длительного высвобождения (сиролимус) типа «Cypher» и «Cypher select».

I

Методы статистической обработки результатов исследований.

Подсчеты производились на основании предположения о нормальном распределении полученных показателей в вариационном ряду выборки генеральной совокупности, средняя арифметическая представлялась вместе с ошибкой репрезентативности.

Полученные клинико-лабораторные данные подвергались статистической обработки и математическому анализу с использованием пакета прикладных -статистических программ, включающим: оценку статистических гипотез по . параметрическим критериям t - Стъюдента, корреляционный анализ, дисперсионный анализ. Достоверность различий между величинами считалась установленной при р<0,05.

Статистический анализ качественных показателей проводился на основе данных, сгруппированных в аналитические таблицы сопряженности. При этом статистическая оценка достоверности различий полученных распределений проводилась с помощью критерия Пирсона %2 (при уровне значимости р<0,05). Статистическая обработка выполнялась с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Excel и Statistica for Windows v.5.5).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При очевидности факта отсутствия достоверных различий между группами прямого и непрямого стентирования перед началом исследования необходимо отметить, что большинство пациентов на момент начала наблюдения страдали стенокардией напряжения II-IV функциональных классов, у ряда пациентов ишемия миокарда протекала без болевого синдрома, что было задокументировано при помощи суточного холтеровского мониторирования или ЭКГ-пробы с физической нагрузкой.

Необходимо подчеркнуть, что пациенты обеих групп на протяжении всего периода наблюдения получали адекватную медикаментозную терапию, включавшую нитраты, аспирин, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, холестерин-понижающие препараты, при этом статистически достоверных различий между группами по факту приёма того или иного препарата выявлено не было, что позволило

сделать вывод -о том, что все события в отдаленном периоде наблюдения связаны, прежде всего с методом стентирования.

У большинства больных показанием к проведению селективной ангиографии коронарных артерий явилась необходимость демонстрации анатомии коронарного русла, так как диагноз ИБС не вызывал сомнений и им планировалось проведение реваскуляризации миокарда. Коронарография помогала в этом случае выбрать лишь метод предстоящего лечения - стентирование, аортокоронарное шунтирование или скорригированную медикаментозную терапию на основе продемонстрированного варианта анатомического поражения сосудов сердца.

При подготовке к выполнению коронарографии применялись только лёгкие седативные препараты (сибазон 0,5% - 2 мл внутримышечно или диазепам 5-10 мг перорально) непосредственно перед самой процедурой Атропин, нитроглицерин, лидокаин профилактически не назначались.

В среднем, на каждую коронарографию в данной работе было потрачено 2,2 коронарных диагностических катетера, наиболее часто смена стандартного катетера требовалась при канюляции ПКА.

Кроме процентного выражения каждый стеноз также был описан с точки зренич его эксцентричности, наличия изъязвления, тромба, кальциноза, топографического расположения. 1

Пациенты обеих групп имели сопоставимые ангиографические характеристики до стентирования, на основании чего было сделано заключение о недостоверных различий между исследуемыми группами пациентов по данным показателям и отсутствии их влияния на разницу в полученных результатах обеих групп.

Основные исходные ангиографические характеристики стенозированных сосудов у Пациентов групп прямого и непрямого стентирования отражены в таблице 5.

Таблица 5

Распределение групп стентирования в зависимости от исходных ангиографических

характеристик стенозированных сосудов

Основные ангиографические параметры стентированных сосудов Вид стентирования

прямое (п=66) непрямое (п=67)

Исходный диаметр сосуда, (мм.) 2,88 2,85

Протяженность стеноза,, (мм ) 15,0 18,7

Степень исходного сгенозирования сосуда, (%) 77,3 84,8

Степень остаточного стеноза после имплантации стента, (%) 2,5 2,0

Тип стеноза В2/С (согласно АСС/АНА), (%) 55,2 63,2

Наличие кальцификатов, (%) 20,0 25,0

Наличие тромбов, (%) 6,0 10,0

Для проведении предилятации использовались баллоны высокого давления диаметром от 1,5 до 2,5 мм и длиной от 10 до 20 мм, преимущественно моделей «Aqua ТЗ» и «Ninja» (Cordis, J&J, США).

У 26 больных раздувание баллона сопровождалось загрудинными болями и транзиторной ишемией миокарда, что представляло потенциальную опасность, но после сдувания баллона признаки ишемии на ЭКГ исчезали. В связи с этим у больных,

вошедших в данное наблюдение, длительные инфляции использовались только при отсутствии признаков ишемии миокарда.

Все пациенты до проведения стентирования получали плановую медикаментозную терапию, дополненную приемом клопидогреля 75 мг один раз в сутки в течение трех дней перед операцией, непосредственно перед началом процедуры стентирования болюсно однократно 300мг, а затем в течение не менее полугода (в большинстве случаев в течение года) по 75 мг один раз в сутки. При проведении стентирования непосредственно сразу после выполнения коронарографии либо в случае если пациент по тем или иным причина не принимал клопидогрель до операции, он ему назначался непосредственным перед началом стентирования болюсно однократно в количестве 600 мг, а затем в течение года в дозировке 75 мг один раз в сутки

Имплантация стентов «Cypher» и «Cypher select» проводилась в различные коронарные артерии, распределение групп больных по данному критерию представлено в таблице 6.

Таблица 6

Распределение групп больных в зависимости от места имплантации коронарного стента

Место имплантации^-^" Имплантация стента путем Имплантация стента с

стента прямого стентирования баллонной

Тин предилятацией

стентирования абс. кол-во % абс. кол-во %

ПМЖА 33 50,0 44 65,6

ПКА 16 24,1 12 18,0

OA 13 19,7 10 15,0

ДА 2 3,0 1 1,4

ПА ' 1 - 1,5 - -

АТК 1 1,5 - -

Всего 66 100 67 100

В рамках данной работы провокация сосудистого спазма не проводилась. Большинству пациентов во время и после стентирования интракоронарно болюсно вводился нитроглицерин в разведении 2мг/мл для проведения дифференциальной диагностики вазоспазма от участка органического стеноза. Возникавшие во время проведения процедуры стентирования различные нарушения ритма и проводимости были купированы медикаментозно, и не требовали дальнейшей коррекции.

У трех пациентов после ангиографии возникли подкожные гематомы, одна из которых потребовала хирургического вмешательства.'

Диаметр имплантируемых стентов варьировался от 2,25 до 3,5 мм, а длина - от 8 до 33 мм. Чаще всего использовались стенты размером 3,0 х 13 мм, 3,0 х 18 мм, 2,5 х 18 ммтг3,0 х 23 мм.

Размеры всех имплантированных в рамках данного исследования стентов представлены в таблице 7.

Таблица 7

Размеры имплантированных коронарных стентов_

«Cypher» «Cypher select» Итого

Размеры стентов абсол. уд. вес, абсод. уд. вес, абсол. уд. вес,

кол-во (%) кол-во (%) кол-во (%)

2,25 х 8 мм 2 2,67 2 1,50

2,25 х 13 мм 1 1,72 3 4,00 4 3,01

2,25 х 18 мм 1 1,33 1 0,75

2,25 х 23 мм 1 1,33 1 0,75

2,25 х 28 мм ■ 1 1,72 2 2,67 3 2,26

2,5 х 8 мм 1 1,72 1 0,75

2,5 х 13 мм 1 1,72 3 4,00 4 3,01

2,5 х 18 мм 3 5,17 8 10,67 11 8,27

2,5 х 23 мм 5 - 8,62 4 5,33 9 6,77

2,5 х 28 мм 1 1,72 4 5,33 5 3,76

2,5 х 33 мм 2 3,45 3 4,00 5 3,76

2,75 х 13 мм 1 1,72 2 2,67 3 2,26

2,75 х 18 мм 1 1,72 2 2,67 3 2,26

2,75 х 23 мм 1 1,72 2 2,67 3 2,26

2,75 х 28 мм 1 1,33 1 0,75

3,0 х 8 мм 2 ' 3,45 1 1,33 3 2,26

3,0 х 13 мм 14 24,14 • 9 12,00 23 17,29

3,0 х 18 мм 9 15,52 5 6,67 14 10,53

3,0 х 23 мм 6 10,34 5 6,67 11 8,27

3,0 х 28 мм 1 1,72 3 4,00 4 3,01

3,0 х 33 мм 2 2,67 2 1,50

3,5 х 13 мм 1 1,72 5 6,67 . 6 4,51

3,5 х 18 мм 6 10,34 3 4,00 9 6,77

3,5 х 23 мм 1 1,72 2 2,67 - 3 2,26

3,5 х 33 мм 1 2 2,67 2 1,50

Всего 58 100 75 100 133 - 100

В 23 случаях применялась методика имплантации стентов меньшего диаметра с раздуванием стента баллоном , до давления, превосходящего номинальное рекомендованное фирмой - изготовителем (Cordis, J&J, США), что влекло за собой увеличение диаметра стента до требуемых величин. Данное решение было согласовано с региональным отделением компании - изготовителя стентов (Cordis, Johnson & Johnson, США) и стентирование проводилось в присутствии их представителя.

Чаще всего перераздувались стенты диаметром 2,5 мм и 2,75 мм до диаметров 2,69 мм и 2,98 мм соответственно, при этом у всех пациентов обеих групп наблюдался одинаково положительный результат, как и при стентировании с применением стентов с диаметром соразмерных диаметру нативной коронарной артерии. При этом после оценки ангиографических характеристик их стентированного сегмента непосредственно в момент раздувания баллона и анализа серий заключительных днгиограмм было отмечено, что при имплантации стента в кальцинированные участки сосудов большим давлением раздувания баллона (порядка 17-19 атмосфер) происходит лучшее его расправление и контуры внутреннего просвета стента после раздувания становятся практически ровными, тогда как при раздувании в кальцинированном сегмете стеноза стента соразмерного по своему диаметру референс-участку нативной коронарной артерии номинальным давлением рекомендуемым фирмой - изготовителем отмечена неровность внутреннего просвета стента, а в некоторых случаях и наличие остаточного стеноза до 10%. В таких случаях для достижения оптимального ангиографического результата (остаточный стеноз 0%) пришлось бы применить большее давление раздувания баллона, чего было сделать нельзя, поскольку в данном случае возникал риск возникновения критической диссекции коронарной артерии, так как диаметр стента мог значительно превышать диаметр нативной коронарной артерии.

Использовавшиеся при имплантации стентов номинальные размеры диаметров и давления раздувания баллона представлены в таблице 8.

Таблица 8

Давление, использовавшееся для перераздувания стентов

давление баллона (атм.) диаметр стента (мм)

10 2,20 2,45 .7 тс:

П(йоминал) Ж 2,80 3,05 3,55

12 2,29 2,54 2,84 3,09 3,60

13 , 2,33 2,58 2,87 3,12 3,63

14 ' 2,36 2,61 2,91 - 3,15 3,67

15 2,39 2,64 2,94 3,18 3,69

16 2,42 2,66 2.96 3,21 3,72

17 2,44 2,69 2,98 3,23 3,74

18 2,47 2,72 3,01 3,26 3,77

19 2,50 2,75 3,04 3.28 3,80

20 2,54 2,78 3,07 3,31 3,83

В настоящий момент общепринята тактика, при которой диаметр коронарной артерйи в месте первичного сужения после стентирования относится к диаметру референс-участка как 1,1 к 1,0 с использованием минимально возможного давления для достижения максимально хорошего ангиографического результата.

Учитывая полученные нами данные данная общепринятая тактика была пересмотрена и отдавалось предпочтение в случаях с наличием признаков кальциноза либо выраженного стеноза (3 степени) коронарной артерии использовать стент на одну градацию меньшего диаметра (меньше на 0,25мм) с имплантацией их большим давлением раздувания баллона (до 17-18 атмосфер), при котором отмечался лучший непосредственный ангиографический результат, что позволяло предполагать о меньшей вероятности развития рестеноза в отдаленном периоде и лучших клинических

результатах. Особенно актуально было применение данной тактики при использовании методики прямого стентирования.

Необходимо отметить, что при оценке лучевой нагрузки медицинского персонала и пациента нами измерялась только экспозиционная доза облучения, без расчета эффективной дозы. Непосредственное измерение доз облучения на всех органах -мишенях представляло значительные технические трудности и не являлось необходимым в связи со стандартной техникой выполнения ангиографических проекций. Мощность дозы облучения также была стандартной при выполнении стентирования в обеих группах и составляла 175-190 мкГр/мин. Отклонение произведения дозы на площадь сечения (DAP) при различных используемых рабочих положениях рентгеновской трубки также было сопоставимым в обеих группах и составляло в среднем 1480 мкГр/м2при средней площади облучаемой поверхности тела пациента 78-85 см2.

Также при непосредственной оценке и сравнении характеристик проведения самой процедуры стентирования был выявлен ряд преимуществ использования метода прямого стентирования, позволивший считать метод стентирования без предилятации предпочтительным при наличии возможности его проведения (отсутствие окклюзии коронарной артерии, и др.). Характеристики проведения процедуры коронарного стентирования с предилятацией и без нее представлены в таблице 9.

j . Таблица 9

Сравнительная характеристика проведения процедуры коронарного

Параметры выполнения стентирования Прямое стентирование (п=66) Непрямое стентирование (п=67)

Длительность процедуры, (мин.) 34.5 ±4.3 51,1 ±6,2

Экспозиционная доза облучения, (мкГр.) 2700 ± 240 4000 ± 280

Максимальное давление раздувания баллона системы доставки сгента, (атм.) 16,5 ±2,0 11,5 ±2,0

Расход контрастного вещества, (мл.) 170,0 ± 13,5 220,5 ± 22,1

Как видно из таблицы применение метода прямого стентирования позволяет:

- сократить время инвазивного вмешательства, а соответсвенно и уменьшить риск оперативного лечения в среднем на 32,5%;

- снизить лучевую нагрузку медицинского персонала и пациента, а также износ ангиографического оборудования благодаря сокращению времени флюороскопии в среднем На 1300мкГр;

- снизить расход и уменьшить побочные эффекты (аритмогенность, нефро- и нейротоксичность) рентгенконтрастного вещества в среднем на 23%;

Кроме того отказ от использования баллона, экономия контрастного вещества, сокращение времени работы ангиографического оборудования ведет к более выраженному экономическому эффекту и сниженюо финансовых затрат более чем на 15 тыс. рублей.

Необходимо особо отметить, что достижение такого экономического эффекта оказалось возможным только благодаря отсутствию значимых различий частоте возникновения непосредственных и отдаленных осложнений, а также в частоте развития рестеноза в отдаленном периоде при выполнении прямого и непрямого стентирований. При большей частоте рестенозирования вследствие повреждения находящегося на поверхности стента лекарственного препарата (сиролимус) при прямом стентировании, либо развитие послеоперационных осложнений, возникающая необходимость в удлинении сроков лечений либо повторной реваскуляризации ставила бы под сомнение допустимость и безопасность выполнения стентирования без баллонной предилятации при имплантации стентов с лекарственным покрытием.

Отдаленные результаты имплантации стентов с лекарственным покрытием у пациентов групп прямого и непрямого стентирования

На этапе наблюдения за пациентами повторная коронарография из-за опасности ухудшения отдаленных этнографических показателей, а также ввиду довольно высокой стоимости проведения процедуры была выполнена только 65 пациентам (33 пациентов группы прямого стентирования, и 32 с баллонной предилятацией), ее обработанные результаты представлены в таблице 10. При контрольной коронарографии был зафиксирован один случай рестеноза в группе непрямого стентирования, а также один случай тромбоза стента при отказе пациента от приема клопидогреля на этапе медицинской реабилитации.

Таблица 10

Величина поздней потери просвета сосуда (Late Loss) у пациентов групп прямого

и непрямого стентирования

Рестеноз I группа (прямого стентирования) II группа (непрямого стентирования)

Проксимальный, (мм.) 0,15 ±0,05 0,30 ± 0,05

Внутри стента, (мм.) 0,20 ±0,05 0,20 ± 0,05

Дистальный, (мм.) 0,12 ± 0,05 0,26 ± 0,05

Важно подчеркнуть, что представленные данные доказывают высокую эффективность применения метода прямого стентирования с использованием стентов типа «Cypher» и «Cypher select», поскольку находящееся в составе полимерного носителя на поверхности стента действующее лекарственное вещество (Сиролимус) не повреждается и не снижает своей эффективности при проведении стента через непредилятированный участок стеноза.

В данном исследовании различия межу стентами «Cypher» и «Cypher selecto не проводились, поскольку оба стента покрыты одинаковой полимерной системой с медленной скоростью выделения препарата, включающей антипролиферативный препарат - сиролимус с одинаковой дозировкой 140 мкг/см2. Полимерное покрытие обеспечивает в обеих стентах одинаковое постоянное контролируемое высвобожденйе сиролимуса с периодом полувыведения 8 дней. Основное отличие между дизайном стентов состоит в улучшенной доставляемое™ стента «Cypher select» к месту стеноза и увеличении его конгруэнтности по отношению к интиме артерии а также гибкости почти на 50%, достигнутой за счет удлинения почти в два раза соединительных

мостиков Flex Segment между ячейками стента, и фиксации их не за соседние сегменты, а с периодичностью через один сегмент стента.

Из представленных данных при оценке проксимальной и дистальной поздней потери просвета сосуда (Late Loss) I также очевидно преимущество использования метода прямого стентирования, что очевидно связано с более точной оценкой границ атеросклеротической бляшки при позиционировании стента в участок нативного стеноза, а также, как утверждают некоторые исследователи (Baum, Grossman, 1996) из-за смещения границ нативной атеросклеротической бляшки в проксимальном и дистальном направлении после предилятации, поскольку после баллонной ангиопластики стенозированного | участка сложнее точно оценить истинную распространенность атероскперотического процесса внутри коронарной артерии и адекватно позиционировать стенг. '

Из всего числа больных в период наблюдения (6 месяцев) ЭКГ-проба с нагрузкой (велоэргометрический тест с дозированной физической нагрузкой) была положительной у 11 пациентов. У J 6 пациентов результаты данного теста были расценены как сомнительные. Пациенты с сомнительными результатами пробы с нагрузкой проходили дальнейшее клиническое и инструментальное обследование (СЭХОКГ, КАГ). Данные проб с дозированной физической нагрузкой представлены и таблице 11.

1 Таблица 11

Результаты ЭКГ-пробы с физической нагрузкой в период наблюдения 0-6 месяцев

при различных вариантах стентирования

Группа Количество • Отрицат. Положит. Сомнит.

Прямое стентирование 57 49 5 3

Стентирование с предилятацией 57 48 6 3

Для интерпретации данных пробы с дозированной физической нагрузкой слиян'иг зубцов Р и Ц считалось изоэлеетрической точкой. Сегмент ТР представляет собой истинную изоэлектрическую точку, но с практической точки зрения использование этого сегмента неудобно для большинства рутинных клинических измерений.

' Положительной пробой с физической нагрузкой считался такой тест, при котором на ЭКГ депрессия точки 1 по отношению к сегменту Р<3 была больше или равна 0,1 мВ (1 мм) при уплощенном сегменте ЭТ, который также должен был снизиться на величину большую или равную 0,1 мВ через 60-80 мсек. после точки I в трёх последовательных комплексах. Иногда сегмент 8Т мог был. снижен ниже изолинии на исходной ЭКГ. В этом случае проба считалась положительной, если точка I и сегмент БТ через 60 и 80 мсек. снижались ниже изолинии на 0,1 мВ по сравнению с исходным снижением. V двух пациентов проявились ишемичеекие изменения ЭКГ только в восстановительном периоде. Таким образом, пациента! не покидали место проведения теста до полного восстановления ЭКГ.

В рамках данного исследования для топической диагностики поражения коронарного русла у пациентов | после процедур коронарного стентирования использовалась также стрессэхокардиография. Данный метод применялся для оценки состояния гибернирующего (оглушенного) миокарда до операции коронарного стентирования и верификации самого факта ишемии у больных после перенесённой реваскуляризации, когда чувствительность и специфичность электрокардиографической

оценки была невысока: у пациентов женского пола, у лиц с изначально выраженными изменениями на ЭКГ (при неспецифических изменениях конечной части желудочкового комплекса, блокадах ножек пучка Гиса, выраженной гипертрофии левого желудочка и др.). При этом по данным разных авторов чувствительность и специфичность стресс-эхокардиографии может варьировать от 80 до 90 %.

Стресс-индуцированные нарушения сократимости ЛЖ возникали как у пациентов с исходно нормальными показателями сократимости, так и у больных с регионарными нарушениями сократимости, определяемыми в состоянии покоя. Во втором случае признаком ишемии считалось усугубление степени выраженности существующих нарушений локальной сократимости, либо появление нарушений в новых зонах. Результаты СЭХОКГ у пациентов групп прямого и непрямого стентирования представлены в таблице 12.

Таблица 12

Результаты стрессэхокардиографии у пациентов групп прямого и непрямого

стентирования

время наблюдения— _.—---""результат теста прямое непрямое итого

положит. отрицат. положит. отрицат.

0-6 месяцев 2 31 2 30 65

Непосредственные результаты и перипроцедурные осложнения обеих методик отражены в таблице 13. Ангиографическим успехом стентирования ¿читался такой результат процедуры, при котором остаточный стеноз составлял не более 10% и определялся коронарный кровоток TIMI 3 (American College of Cardiology, 2001), что было достигнуто в конечном итоге у всех пациентов. В течение суток после первичной реваскуляризации в группе непрямого стентирования один (1,7%) пациент подвергся установке второго стента ввиду значимой краевой диссекции в дистаяьном участке первого стента. Один (1,7%) пациент из группы непрямого стентирования в течение первых суток после первичной реваскуляризации был переведен в кардиохирургическое отделение для экстренного аортокоронарного шунтирования из-за наличия массивного восходящего расслоения стенки ПМЖА. В группе прямого стентирования также один пациент был подвергнут повторной установке второго стента в проксимальную треть уже имплантированного из-за высокой ригидности участка атеросклеротической бляшки и наличия остаточного 30 % стеноза в просвете стента. Один из пациентов группы прямого стентироания на этапе медицинской реабилитации прекратил прием клопидогреля, что вызвало тромбоз стента и повлекло необходимость выполнения повторного стентирования. Также был зафиксирован один летальный случай, не связанный с кардиологическими причинами. Осложнения, возникшие в непосредственном и отдаленном периодах при коронарном стентировании представлены в таблице 13.

Таблица 13

Основные осложнения при стентировании в I и II группах (п (%)).

Показатель При стентировании Через 6 месяцев

прямое непрямое прямое непрямое

Смерть - - - 1 (1,7)

ОИМ (24 часа) - - - -

Повторная ЧТКА 1 (1,7) 1 (1,7) 1 (1,7) 1 (1,7)

Тампонада перикарда - - - - -

АКШ - 1 (1,7) - -

Кровотечение 1 (1,7) 1 (1,7) - ' -

Госпитализация по кардиологическим показаниям - - 1 (1,7) 2 (3,5)

Непосредственный успех в I и II группах определялся как операционный или ангиографический успех в сочетании с отсутствием больших госпитальных осложнений (смерть, ОИМ, экстренная повторная реваскуляризация). Клинический успех определялся, как успех вмешательства в сочетании с уменьшением или исчезновением объективных или субъективных симптомов миокардиальной ишемии и был достигнут у всех пациентов обеих групп наблюдения, что было задокументировано во время госпитализации после реваскуляризации коронарного русла. Уменьшение или исчезновение ишемии было достигнуто и у пациентов с перипроцедурными осложнениями, что также подтверждалось отсутствием ишемии при суточном мониторировании и/или увеличением толерантности к физической нагрузке при стресс -тесте. Разница в частоте возникновения осложнений в группах прямого и непрямого стентировання не достигала статистической достоверности, из чего был сделан вывод об одинаковой частоте развития осложнений в обеих группах и отсутствии влияния метода стентирования на вероятность развития непосредственных и отдаленных осложнений.

Если учесть отсутствие Достоверных различий между развитием непосредственных и отдаленных осложнений в группах прямого стентирования и с предшествующей баллонной ангиопластикой, а также учесть преимущества прямого стентирования изложенные ранее,, а также меньшую величину поздней потери просвета сосуда (Late Loss) в проксимальном и дистальном сегменте стента за счет его более точного позиционирования в стенозированном участке коронарной артерии, то становится очевидным явное ¡ предпочтение использования метода прямого стентирования при наличии для этого технической возможности (отсутствие окклюзии коронарной артерии, и др.).

ВЫВОДЫ

1. Прямое стентирования является более эффективным методом имплантации внутрикоронарных стентов с лекарственным покрытием (сиролимус) в сравнении с методом предилятации коронарных артерий и не оказывает отрицательного влияния на непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств.

2. Метод прямого стентирования при имплантации внутрикоронарных стентов с лекарственным покрытием длительного высвобождения позволяет сократить время инвазивного вмешательства и тем самым снизить риск рентгеноэндоваскулярногэ лечения, уменьшить лучевую нагрузку на медицинский персонал и пациента, время работы рентгеноангиографической установки, а также уменьшить вероятность развития рестеноза в отдаленном периоде.

3. Тип стеноза, форма ишемической болезни сердца и размер внутрикоронарного стента (в том числе при диаметре артерии менее 2,75 мм и несоразмерности диаметра стента диаметру коронарной артерии) не влияют на характер осложнений.

4. Метод прямого стентировйпия с использованием стентов с лекарственным покрытием позволяет значительно снизить финансовые затраты (в основном за счет снижения объема контрастного вещества и отказа от использования баллонного катетера) и тем самым является экономически более эффективным.

5. Применение внутрикоронарных стентов с лекарственным покрытием одинаково эффективно в различных возрастных группах вне зависимости от метода их имплантации, морфологического варианта и объема поражения коронарного русла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении коронарного стентирования с использованием стентов с лекарственным покрытием длительного высвобождения типа «Cypher» и «Cypher select» следует отдавать предпочтение применению метода прямого стентирования при наличии возможности его проведения (отсутствие окклюзии коронарной артерии и др.).

2. При имплантации коронарных стентов, в особенности методом прямого стентирования, в участки коронарных артерий с признаками кальциноза целесообразно использовать стенты меньшего диаметра с перераздуванием их давлением выше номинального (до 18 атмосфер) для достижения лучшего ангиохрафического результата и меньшей величины остаточного стеноза.

3. При выборе метода реваскуляризации миокарда у больных с различными формами ишемической болезни сердца, обусловленной атеросклеротическим поражением коронарного русла, следует отдавать предпочтение выполнению коронарного стентирования с использованием стентов с лекарственным покрытием типа «Cypher» и «Cypher selecto при наличии возможности его выполнения.

4. После выполнения коронарного стентирования для решения вопроса об адекватности реваскуляризации миокарда либо необходимости повторной реваскуляризации стентированной ранее коронарной артерии (в случае неблагоприятного течения заболевания и признаков рецидива стенокардии) целесообразно использовать электрокардиографическую пробу с нагрузкой и стресс-эхокардиографию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Белевитин А.Б. Опыт эндоваскулярного хирургического лечения при окклюзирующем поражении коронарных артерий / Белевитин А.Б., Власенко C.B., Козлов К.Л., Шишкевич А.Н., Олексюк И.Б., Агасиян А.Л., Хубулава Г.Г.,. // Сердечнососудистые заболевания - Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева том 6 №5 2005: Тезисы докладов и сообщений XI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -Москва, 2005.-С.194.

2. Козлов К.Л. Отдаленные результаты имплантации стентов типа «Cypher» и «Cypher select» путем прямого и непрямого стентирования у лиц пожилого и старческого возраста / Хубулава Г.Г., Козлов К.Л., Власенко C.B., Хмельницкий A.B., Титков А.Ю., Олексюк И.Б., Воронин C.B. // Пушковские чтения: тезисы докладов I научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С.Пушковой. - СПб., 2005 .-С. 109.

3. Кознов К. Л. Поиск путей повышения экономической эффективности имплантации коронарных стентов с лекарственным покрытием методом прямого стентировения / Козлов К.Л., Хубулава Г.Г., Власенко C.B., Титков А.Ю., Хмельницкий A.B., Олексюк И.Б., Воронин C.B. // Пушковские чтения: тезисы докладов I научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С.Пушковой. - СПб., 2005.-С. 110.

4. 'Козлов K.JI. Роль различных видов реваскуляризации миокарда в проведении последующей адекватной реабилитации / Козлов К.Л., Хубулава Г.Г., Титков Ю.С., Власенко C.B., Олексюк И.Б., Титков А.Ю., Хмельницкий A.B., Конева Е А. Коротков Д.А. // Кедровские чтения: тезисы, докладов X ежегодной научно-практической конференции санатория «Черная речка» «Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы». - СПб., 2006.-С.115-117.

5. Козлов КЛ. Роль эндоваскулярных методов в диагностике и лечении поражений коронарных артерий у пациентов ¡пожилого и старческого возраста / Козлов К.Л., Олексюк И.Б. // Материалы научно-практической конференции «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе». - СПб., 2006.-С.74-75.

6. Козлов К.Л. Оценка экономической эффективность имплантации коронарных стентов с лекарственным покрытием методом прямого стентирования / Козлов К.Л., Хубулава Г.Г., Власенко C.B., Олексюк И.Б., Титков А.Ю., Хмельницкий А В. // Сердечно-сосудистые заболевания - Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева том 6 №5 2005: Тезисы докладов и сообщений XI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2005.-С.196. ; ,

7. Козлов К.Л. Сто вопросов и сто ответов (опыт имплантации первых ста стентов типа «CYPHER» и «CYPHER SELECT») / Козлов К.Л., Олексюк И.Б., Хмельницкий A.B., Титков А.Ю., Власенко C.B. // Материалы регионального симпозиума «Горизонты геронтологического и Православного медицинского общественных движений».-Сыктывкар, 2005.-С.21-23.

8. Конева Е.А. Профилактика подострых тромбозов коронарных стентов у пациентов гериатрического возраста /■ Конева Е.А., Коротков Д.А, Кузнецов A.B., Козлов К.Л., Титков А.Ю., Олексюк И.Б. // Кедровские чтения: тезисы докладов X ежегодной научно-практической, конференции санатория «Черная речка» «Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы».

- СПб., 2006.-С.61-63.

9. Олексюк И.Б. Анализ непосредственных результатов имплантации стентов типа «Cypher» и «Cypher select» первым ! ста пациентам / Олексюк И.Б. // Сердечнососудистые заболевания - Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева том 6 №5 2005: Тезисы докладов и сообщений XI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов -Москва, 2005.-С.203.

10. Олексюк И.Б. Рентгеноангиографическая оценка непосредственных результатов имплантации коронарных стентов типа «Cypher» и «Cypher select» пациентам пожилого и старческого возраста / Олексюк И.Б. // Пушковские чтения: тезисы докладов I научно-практической геронтологической , конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С.Пушковой. - Çn6., 2005.-С.117.

) 1. Олексюк И.Б. Своевременная реваскуляризация миокарда как залог успешности проведения последующей реабилитации пациентов с различными видами поражений коронарных артерий / Олексюк И.Б. // Кедровские чтения: тезисы докладов X ежегодной научно-практической конференции санатория «Черная речка» «Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы».

- СПб., 2006.-С.117-118.

12. Олексюк И.Б. Сравнительная оценка непосредственных результатов имплантации коронарных стентов типа «Cypher» и «Cypher select» методом прямого стентирования и с баллонной предилятацией пациентам пожилого и старческого возраста / Олексюк И.Б! Козлов К.Л., Хубулава Г.Г., Власенко C.B., Хмельницкий A.B., Титков А Ю. // Геронтология и гериатрия. - 2006. - №5. - С. 170-175.

13. Олексюк И.Б. Непосредственные результаты применения разных методов имплантации коронарных стентов типа «Cypher» и «Cypher select» у пациентов различных возрастных групп / Олексюк И.Б., Власенко C.B., Козлов К.Л., Титков А.Ю., Хмельницкий A.B., Качалов И.Н., Гоян А.Ю. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. Мечникова И.И. - 2006. - №3. - С. 87-91.

14. Олексюк И.Б. Экономическая эффективность применения методики прямого стентирования при имплантации внутрикоронарных стентов с лекарственным покрытием / Олексюк И.Б. // Актуальные вопросы внутренних болезней: Сборник научных трудов научно-практической конференции посвященной памяти профессора A.A. Кедрова. - СПб., 2005.-С.69-71.

15. Хубулава Г.Г. Анализ зависимости результатов коронарного стентирования с применением стентов с лекарственным покрытием в зависимости от их размера и типа / Хубулава Г.Г., Козлов К.Л., Титков Ю.С., Власенко C.B., Лукьянов Н.Г., Титков А.Ю., Олексюк И.Б. // Вестник Российской Военно-медицинской академии приложение 2005 №1 (13):Материалы VII Всероссийской научно-практической • конференции

«Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном заведении». - СПб., 2005.-С.387.

16. Хубулава Г.Г. Оценка отдаленных ангиографических результатов при имплантации стентов с лекарственным покрытием методом прямого стентирования в зависимости от типа стеноза / Хубулава Г.Г., Козлов К.Л., Тит'кбв Ю.С., Власенко C.B., Лукьянов Н.Г., Титков А.Ю., Олексюк И.Б. // Вестник Российской Военно-медицинской академии приложение 2005 №1 (13):Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном заведении». - СПб., 2005.-С.386-387.

17. Хубулава Г.Г. Оценка отдаленных результатов коронарного стентирования с применением стентов с лекарственным покрытием в зависимости от их длины и диаметра / Хубулава Г.Г., Козлов К.Л., Власенко C.B., Олексюк И.Б. // Кедровские чтения: тезисы докладов XI ежегодной научно-практической конференции санатория «Черная речка» «Реабилитация больных, перенесших кардиохирургические вмешательства».-СПб., 2005.-С.21-22.

18. Хубулава Г.Г. Оценка эффективности применения внутрикоронарных стентов «CYPHER» в зависимости от места имплантации и типа стентирования / Хубулава Г.Г., Козлов К.Л., Титков Ю.С., Власенко C.B., Титкоб А.Ю., Олексюк И.Б., Воронин C.B. // Вестник Российской Военно-медицинской академии приложение 2005 №1 (13):Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном заведении». - СПб., 2005.-С.386.

19. Хубулава Г.Г. Первые опыты имплантации нескольких стентов с лекарственным покрытием при изолированном поражении передней нисходящей артерии / Хубулава Г.Г., Козлов К.Л., Хмельницкий A.B., Титков А.Ю., Власенко C.B., Олексюк И.Б. // Актуальные вопросы внутренних болезней: Сборник научных трудов научно-практической конференции посвященной памяти профессора A.A. Кедрова. - СПб., 2005.-С.46-47.

20. Хубулава Г.Г. Первые опыты применения внутрикоронарных стентов с лекарственным покрытием / Хубулава Г.Г., Власенко C.B., Олексюк И.Б., Васильев А. К. И Материалы Региональной научно-практической конференции Северо-западного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам».-Сыктывкар, 2005.-С.77-78.

21. Хубулава Г.Г. Первые результаты применения внутрикоронарных стентов «CYPHER» / Хубулава Г.Г., Власенко С.В., Олексюк И.Б., Васильев А. К. // Материалы Региональной научно-практической конференции Северо-западного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам»,-Сыктывкар, 2005.-С.76-77. , ,

22. Хубулава Г.Г. Профилактика рестеноза как залог адекватности проведения реабилитации пациентов перенесших коронарное стентирование с применением коронарных стентов с лекарственным покрытием / Хубулава Г.Г., Козлов K.JI, Титков Ю.С., Власенко С.В., Олексюк И.Б., Титков А.Ю., Хмельницкий А.В., Конева Е.А., Короткое Д.А. // Кедровские чтения: тезисы докладов X ежегодной научно-практической конференции санатория «Черная речка» '«Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы». - СПб., 2006.-С. 114-115.

23. Хубулава Г.Г. Результаты многососудистого стентирования с использованием стентов «CYPHER» и «CYPHER SELECT» / Хубулава Г.Г., Козлов К.Л., Хмельницкий А,В., Титков А.Ю., Власенко С.В., Олексюк И.Б. // Актуальные вопросы внутренних болезней: Сборник научных трудов! научно-практической конференции посвященной памяти профессора А.А. Кедрова. - СПб., 2005.-С.53-55.

24. Хубулава Г.Г. Сравнительная оценка первых отдаленных результатов имплантации стентов типа «Cypher» и «Cypher select» путем прямого стентирования и с предшествующей баллонной предилятацией / Хубулава Г.Г., Козлов К.Л, Власенко С .В., .Олексюк И.Б., Титков А.Ю., Хмельницкий А.В. // Сердечно-сосудистые заболевания - Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева том 6 №5 2005: Тезисы докладов и сообщений XI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2005.-С.191.

25. First experience of «CYPHER» and «CYPHER SELECT» stents application for treatment of isolated lesions of left anterior descending artery / Oleksjuk I., Vlasenko S.,

- Kozlov K., Titkov A., Khmelnitskij A. // Abstracts of 7dl Symposium of World Artificial Organ, Immunology and Transplantation Society (WAITS).- Saint Petersburg, 2005.-P.71-72.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АТК - артерия тупого края

БАП - баллонная ангиопластика

ДА - диагональная артерия

ЗМЖА - задняя межжелудочковая артерия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КАГ - коронарная ангиография

КС - коронарное стентирование

ЛКА - левая коронарная артерия

НС - нестабильная стенокардия

ОА - огибающая артерия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОКА - острая окклюзия коронарной артерии

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖА - передняя межжедудочковая артерия

ПА - промежуточная артерия

СД - сахарный диабет II типа

СН - сердечная недостаточность

СС - стабильная стенокардия напряжения

СЭХОКГ - стрессэхокардиография

ЧТКА - чрезкожная транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭХОКГ - эхокардиография

АСС - Американский колледж кардиологов

АНА - Американская сердечная ассоциация

IX - поздняя потеря просвета сосуда

ЫУНА - Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация

Подписано в печать % 5.oh О i

Объем 1 пл._Тирах 100 экз._

Типография ВМедА, 194044, СПб!, ул. Академика Лебедева, 6

Формат 60x84 '/16. Заказ № 50

Актуальность исследования.

Показатели смертности от заболеваний сердца и сосудов с каждым годом растут ыо всем мире. В настоящее время уровень смертности от сердечно-сосудистой патологии » мире составляет около 60 % от диагностированных заболеваний.

В мире ежегодно умирают от сердечно-сосудистых заболеваний около 16,7 миллионов человек. От той или иной формы патологии системы кровообращения каждые 7 минут в мире умирает один пациент. В России та период 1960-1994 гг. смертность от болезней системы кровообращения увеличилась в 3,2 раза и к 1999 году на их долю приходится более половины всех случаев смерти, более 40% ннвалидностей, около 5% временной утраты нетрудоспособности. Среди лиц, находящихся под диспансерным наблюдением 44,2% составляют пациенты с болезнями системы кровообращения.

Заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями и Российской Федерации (на 100 тыс, населения) в 2003 г, составила 15915, в 2004 г, -16526 (Хубулава Г.Г. 2005), В 2001 г. а России абсолютное число умерших от заболеваний сердечно-сосудистой системы на 100 тысяч населения составило 815,7; в 2002 г. - 849,4; в 2003 г. - 879,4. ^>го в 2 раза больше, чем в странах Западной Вероны н США. В 1995 голу н России было зарегистрировано 4299,3 случев ишемичеекой болезни сердца на 100000 населения, в 1999 году уже 4721,3 (Бокерия Л.А„ Гудков* Р.Г , 2005)- В Санкт-Петербург в 1995 ¡■оду зарегистрировано 8452Д случев ншемической болезни сердца на 100000 населения, 10518,8 - а 1998 год)'. На сегодняшний день наиболее высокий показатель «болеваемости ИБС в РФ регистрируется Северо-Западном регионе ■ он составляет около 8000 на 100 тысяч населения, в то время как в среднем по РФ этот показатель колеблется в районе 4000 (Бокерия JI.А., Гудком PJ\, 2005).

Смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на территории СЗФО в 2003 т. составила 57,6%; в 2004 году - 58,1% от общей смертности населения, и занимает первое место, опережая смертность от новообразований н травм вместе взятых {Хубулавэ Г- Г., 2005).

Наиболее интенсивно а настоящее время развивается хирургия ншсмнческой болезни сердца (ИБС), Это связано с расширением современных диагностически* возможностей и реарганнзткй системы массового обследования населения на догоспитальном этапе. «Золотым стандартом» диагностики поражения коронарных сосудов в настоящее время является проведение ангиографии коронарных артерий (Козлов К.Л. 2000), На I млн. населения в США делается ежегодно 4,5-7 тыс. коронарных ангиографий. На 4,6 млн, населения в Санкт-Петербурге должно выполняться ежегодно 20,5-31,5 гые. коронарных ангиографий, в то время как в настоящее время в Санкт-Петербурге выполняется лишь 2.5-3,0 тыс. коронарных ангиографий за год. Своевременная ре вас куляризацня миокарда является современным мировым стандартом лечения различных форм ишеми1ческой болезни сердца вне зависимости от возраста. В настоящее время основной операцией в лечении ИБС на территории РФ остается аортокоронарное шунтирование.

Современной мадонн вазивной высокотехнологичной и менее травматичной альтернативой выполнения АКШ является баллонная ангиопластика коронарных артерий. В настоящий момент соотношение количества выполненных АКШ н БАЛ в США составляет I к 2t5 ~ 3. а в Германии 1 к 5 — 6. Но минимальным мировым нормам более 90% БАГ1 должны завершаться установкой crema, а о идеале эта цифра должна стремиться к 100%, Таким образом, на сегодняшний день число БАП в Санкт-Петербурге с учетом численности населения должно составлять около

7-30 тысяч, в то время как реально выполняется не более 750 вмешательств и год, в том числе из-за высокой цеиы баллонных катетеров (около 600 долларов США за один катетер) н стентов (более 1000 долларов CUJA за систему установки стента). Основной проблемой, ограничивающей более широкое не пользование стентов, являлось их рестенозирование, встречавшееся в среднем у 25-30% пациентов, а у больных сахарным диабетом - до 46% имплантированных стентов. За прошедшие два десятилетия усилия по предотвращению рестсноза были сосредоточены на оптимизации характеристик стента и улучшении методики имплантации стента. Все попытки системной фармакологической терапии не достигали значительных успехов. Были достигнуты серьезные результаты только при использовании стентов с находящимся на их поверхности лекарственным препаратом (из группы я м му носу ц рссантов), препятствующих их дальнейшему рестснозированию. Однако ввиду их высокой стоимости, ограничивающих более широкое применение, объем помощи населению является недостаточным. В настоящий момент множество исследований направлены на поиск путей по снижению стоимости процедуры коронарного стентнронаиня с применением стентов с лекарственным покрытием длительного высвобождения н оптимизации выполнения данного оперативного вмешательства. В связи с этим и была поставлена цель нашего исследования.

Цель исследования.

Выработать оптимальную тактику эндоваскулярного лечения больных ишсмическон болезнью сердца с применением стентов с лекарственным покрытием длительного высвобождения («Cypher» и «Cypber setect»), а также доказать безопасность, эффективность и преимущества прямого с оптирования при их использовании.

Задачи исследования.

1. Сравнить непосредственные и отдаленные {6 месяцев) результаты имплантации анутрикоронарных сгек г он с лекарственным покрытием (сиролимус) метолом прямого стентировання в сравнении с метолом прелиляташн коронарных артерий.

2. Выявить преимущества прямого стентировання при имплантации анутрикоронарных стентов с лекарственным покрытом в отношении сокращения времени рентгеноэндоваскулярного вмешательства, сокращения лучевой нагрузки на медицинский персонал и пациента а также снижения вероятности развития рестеноэа в отдаленном периоде.

3. Оценить эффективность, допустимость и безопасность имплантации анутрикоронарных стентов покрытых лекарственными препаратами длительного высвобождения методом прямого стентированин при различных формах ишемнческой болезни сердца, типах стенозов и размерах внутрнкоронарного стента (в том числе при диаметре артерии 2,75 мм и менее) и несоразмерности диаметра стента диаметру нативиой коронарной артерии.

4. Выявить пути сокращения финансовых затрат и доказать экономические преимущества имплантации внугрикоронарных стентов с лекарственным покрытием (сиролимус) методом прямого агентирования.

5. Сравнить эффективность имплантации анутрикоронарных сгеитов с лекарственным покрытием в разных возрастных группах при различных морфологических вариантах поражения коронарного русла и методах стентировання.

Научная новизна исследования.

На основании сравнительного анализа результатов стентнровання с предилятацней и прямого стентнровання установлено, что у пациентов всех возрастных групп вне зависимости от метода имплантации, характера поражения коронарного русла и формы ИБС применение внутри коронарных стентов с лекарственным покрытием одинаково высокоэффективно,

Определены и научно обоснованы принципы выбора метода стентнровання, диаметра и максимального давления раздувания баллона системы доставки сгента при различных типах и морфодо|-нчсских вариантах стеноза, в частности, доказано, что прямое стентнровання с применением внутрккоронарного стетгга с лекарственным покрытием (сиролнмус) является безопасным и экономн чески более эффективным.

На основании анализа непосредственных и отдалённых (6 месяцев) результатов применения различных методов стентнровання установлена зависимость частоты осложнений, вероятности рестснознровання и клинической эффективности применения данных видов эндоваскулярных вмешательств ог таких факторов риска как пожилой возраст больного, функциональный класс стенокардии, наличие в анамнезе инфаркта миокарда, несоразмерности диаметра стента диаметру иагивной коронарной артерми, наличие тяжелой сопутствующей патологии.

Практическая значимость работы.

Доказана эффективность и преимущества имплантации внутри коронарных стентов с лекарственным покрытием (сиролнмус) методом прямого стентнровання.

Установлено, что метол прямого стентнровання позволяет уменьшить время рентгеноэндоваскулярного вмешательства н тем самым снизить риск оперативного лечения, лучевую нагрузку на персонал н пациента.

Предложен принцип выбора стента н давления раздувания баллона для его имплантации при наличии выраженных стеною», а также стенозов с признаками кальциноза.

Оценена эффективность применения внутри коронарных стснтов с лекарственным покрытием (снролнмус) в различных возрастных группах при различных методах имплантации н характере поражения венечного русла.

Выявлены пути по снижению финансовых затрат и повышению экономической эффект ивноети вмутрикоронаркого стентировання.

Определе{м вероятность и степень развития рестеноза в отдаленном периоде (6 месяцев) в группах прямого стентировання и с баллонной предилягацией.

Основные наложения, выносимые на защиту: Применение внутри коронарных стснтов с лекарственным покрытием одинаково эффективно в различных возрастных группах вне зависимости ог метода имплантации и характера поражения коронарного русла.

2. Тип стеноза, форма ишемической болезни сердца и размер внутрнхоронарного стента не влияют на характер осложнен нй, непосредственные и отдаленные (6 месяцев) результаты при имплантации внутри короиарн ых етентов с лекарственным покрытием (сиролимус) методом прямого стентировання,

3. При имплантации ниу три коронарных стснтов с лекарственным покрытием методом прямого стентировання достигается сокращение времени инвазивного вмешательства и тем самым снижается риск рентгеноэндоваскулярного вмешательства, уменьшается лучевая нагрузка на медицинский персонал и пациента, а также снижается вероятность развития рестеноза в отдаленном периоде.

4. Метод прямого етентнронания с не пользованием стснтов С лекарственным покрытием позволяет значительно сократить финансовые затраты и тем самым является экономически более эффективным.

5, Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных (6 месяцев) результатов применения методов прямого стентирования и с баллонной предилятацней доказал, что имплантация внутрикоронарных стентоа с лекарственным покрытием при при мене пин обоих типов стентирования является высокоэффективными н безопасными методом коррекции атсросклсротического поражения коронарного русла.

Апробация работы.

Результаты работы доложены и обсуждены на VII международном симпозиуме общества по искусственным органам, иммунологии и трансплантологии {Санкт-Петербург. 2005г.). на XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005г.), 9-ой ежегодной Российской научно-практической конференции «Кедровскне чтения»: «Реабилитация больных, перенесших карднохнрургнческие вмешательства» (Санкт-Петербург. 2005г.), 10-ой ежегодной Российской научно-практической конференции «Кедровскне чтения»: «Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы» (Санкт-Петербург* 2006г.), I научно-практической геронтологичсской конференции с международным участием «Пушковскне чтения» (Сашгг-Петербург, 2005г.), региональной научно-практической конференции Северо-Западного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам» (Сыктывкар, 2005г.}, научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней» посвященной памяти проф, Д.А. Кедрова (Санкт-Петербург, 2005 г. К V]! Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных н многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005г.), научно-практической конференции «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей и современном обществе» (Санкт-Петербург, 2006г.), региональном симпозиуме: «Горизонты геронтолог-ического н Православно^ медицинского общее г венных движений». (Сыктывкар, 2005г.).

По теме работы опубликовано 25 печатных работ, в том числе 2 статьи.

Реализация результатов работы

Основные положения, выводы, заключения н практические рекомендации работы внедрены в клиническую практику Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург), Клинической больницы им. Л.Г.Соколова Центральной медико-санитарной части Кг 122 (Санкт-Петербург), а также в педагогическую деятельность первой кафедры (хирургии усовершенствования врачей) им, П.А.Куприянова Военно-мелн пинской академии им. СМКнрова, кафедр сердечно-сосудистой хирургии, геронтологии н гериатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Объем и структу ра работы.

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания обьектов и методов исследования, результатов. заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 250 работ, нз которых 80 отечественных н 170 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 14 таблицами.

выводы

1. Прямое етентировання является более эффективным методом имплантации пнутрикороиарных стентоп с лекарственным покрытием (сиролнмус) в сравнении с метолом прсднлятацни коронарных артерий и не оказывает отрицательного влияния на непосредственные и отдаленные результаты эидоваскулярных вмешательств,

2. Метол прямого етентирования при имплантации внутри коронарных стенеон с лекарственным покрытием длительного высвобождения позволяет сократить время иивазивного вмешательства и тем самым снизить риск рентгенознловаскулярного лечения, уменьшить лучевую нагрузку на медицинский персонал и пациента, время работы рситтсноантографической установки, а также уменьшить вероятность развития рсстеиоза в отдаленном периоде.

3. Тип стеноза, форма и теми ческой болезни сердца и размер внутри коронарного стеита (в том числе при диаметре артерии менее 2,75 мм и несоразмерности диаметра стснта диаметру коронарной артерии) не влияют на характер осложнений.

4. Метод прямого етентирования с использованием стеитов с лекарственным покрытием позволяет значительно снизить финансовые затраты (в основном за счет снижения объема контрастного вещества и отказа от использования баллонного катетера) и тем самым является экономически более эффективным.

5. Применение внутрикоронарных стентов с лекарственным покрытием одинаково эффективно в различных возрастных группах вне зависимости от метода их имплантации, морфологического варианта и объема поражения коронарного русла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении коронарного стентировання с использованием стентов с лекарственным покрытием длительного высвобождения типа «Cypher» и «Cypher select» следует отдавать предпочтение применению метода прямою стентировання при наличии возможности его проведения {отсутствие окклюзии коронарной артерии и Др.).

2. При имплантации коронарных стентов, в особенности методом прямого стентировання, в участки коронарных артерий с признаками кадьциноза целесообразно использовать стенты меньшего диаметра с перс раздуванием их давлением выше номинального (до 18 атмосфер) для достижения лучшего ангнографнческого результата и меньшей величины остаточного стеноза.

3. При выборе метода реваскуляризацин миокарда у больных с различными формами ншемической болезни сердца, обусловленной атеросклеротичееким поражением коронарного русла, следует отдавать предпочтение выполнению коронарного стентировання с использованием стентов с лекарственным покрытием типа «Cypher» и «Cypher select» при наличии возможности его выполнения,

4. После выполнения коронарного стентировання для решения вопроса об адекватности реваскуляризацин миокарда либо необходимости повторной реваскулярнзанни етентированиой ранее коронарной артерии (в случае неблагоприятного течения заболевания и признаков рецидива стенокардии) целесообразно использовать электрокардиографическую пробу с нагрузкой н стресс-зхокардиографню,