Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Применение стентов с лекарственным покрытием у больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования с окклюзирующим поражением нативного русла и шунтов

на правах рукописи

Козлов Геннадий Владимирович

ПРИМЕНЕНИЕ СТЕНТОВ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ У БОЛЬНЫХ ИБС ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ АОРТО- КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ С ОККЛЮЗИРУЮЩИМ ПОРАЖЕНИЕМ НАТИВНОГО РУСЛА И ШУНТОВ

14.00.44 - сердечно- сосудистая хирургия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 с тон 2000

Москва - 2009 год

003472540

Диссертационная работа выполнена в Отделе сердечно-сосудистой хирургии и Отделе рентгеноангиографий НИИ клинической кардиологии им. AJI. Мясникова ФГУ «Российского кардиологического научно-производственного комплекса» МЗ и CP РФ

Научные руководители:

Академик РАМН, д.м.н., профессор Д.м.н.

Официальные оппоненты:

Д.м.н., профессор

Член- корреспондент РАМН,

д.м.н., профессор

Ренат Сулейманович Акчурин Борис Александрович Руденко

Эдуард Николаевич Казаков Баграт Гегамович Алекян

Ведугцая организация: ГУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН

Защита диссертации состоится «¿_» И^су/Л' 2009 года в часов на заседании Диссертационного совета Д 208.073.03 в ФГУ «РКНПК» МЗ и СР РФ по адресу: 121552, Москва, 3-я Черепковская ул., д. 15-а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РКНПК» МЗ и СР РФ.

Автореферат разослан « » _2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н.

Д. М. Галяутдинов

АКШ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ аорто-коронарное ОА - огибающая артерия

шунтирование

ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда КШГ - коронарошунтография ЛКА - левая коронарная артерия

ПИКС

постинфарктный

кардиосклероз

ПКА - правая коронарная артерия ПНА - передняя нисходящая

артерия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. ИБС, развивающаяся вследствие атеросклероза коронарных артерий, одна из наиболее актуальных социально-медицинских проблем современности, в связи с ее высокой ролью в инвалидизации и смертности трудоспособного населения, а также финансовыми затратами, связанными с лечением и реабилитацией пациентов. Реваскуляризация миокарда является одним из наиболее эффективных методов лечения больных с различными формами ИБС. Однако, наряду с широким применением в клинике операции коронарного шунтирования все более серьезную проблему стал представлять в отдаленные сроки после операции возврат стенокардии у пациентов. Повторная операция является более сложной процедурой. Консервативная терапия в подобных случаях позволяет исключить риск, связанный с операционной летальностью, уменьшить вероятность развития фатальных сердечных осложнений, но в тоже время не может радикально изменить ситуацию и пациенты вынуждены ограничивать физическую активность и принимать большое количество препаратов. На сегодняшний день применение менее травматичных эндоваскулярных методов лечения (ангиопластика и стентирование шунтов и коронарных артерий) позволяет снизить уровень операционного риска, улучшить качество жизни пациентов. Однако зндоваскулярное лечение окклюзирующих поражений коронарного русла и шунтов представляет собой значительную проблему для эндоваскулярных хирургов, которая обусловлена

сложностью прохождения окклюзии и высоким уровнем рестеноза в отдаленном периоде. Улучшить результаты лечения в таких случаях позволяет применение коронарных проводников различной степени жесткости, баллонных катетеров низкого профиля, стентов с лекарственным покрытием. В то же время, сравнительная эффективность эндоваскулярного лечения окклюзирующих поражений коронарного русла и шунтов недостаточно освещена в современной научной литературе, нет единого мнения о выборе тактики лечения в подобных случаях, что требует всестороннего изучения этого вопроса. Кроме того, появившиеся в последнее время данные о возможном неблагоприятном влиянии стентов с лекарственным покрытием на отдаленные результаты, связанные с развитием поздних тромбозов стентов, требуют дальнейшего исследования.

На сегодняшний день, на наш взгляд, актуальным остается изучение эффективности применения стентов с лекарственным покрытием у больных ИБС после операции АКШ с рецидивом стенокардии с окклюзирующим поражением нативного коронарного русла и шунтов и выбор тактики лечения у данной категории больных.

Цель исследования: изучить сравнительную клиническую эффективность медикаментозных и эндоваскулярных методов лечения при помощи стентов с лекарственным покрытием «Cypher» окклюзирующих поражений нативного коронарного русла и шунтов у больных с рецидивом клиники ИБС после операции АКШ в среднесрочном периоде (1 и 2 года). Задачи исследования:

1. Изучить среднесрочные результаты медикаментозной терапии у пациентов с рецидивом клиники ИБС после операции АКШ.

2. Оценить среднесрочные результаты эндоваскулярных методов лечения с использованием стентов «Cypher».

3. Провести сравнительный анализ полученных результатов.

4. Провести анализ рентгенморфологических и клинических факторов, влияющих на отдаленный прогноз у больных после имплантации стентов.

Научная новизна. В данной работе впервые в отечественной практике выполнено одноцентровое сравнение среднесрочных результатов эндоваскулярного и медикаментозного лечения пациентов с рецидивом стенокардии после A Kill с окклюзирующим поражением нативного коронарного русла и шунтов. В сравнении с группой консервативного лечения выявлены достоверно лучшие результаты после лечения агентами «Cypher» с лекарственным рапамициновым покрытием окклюзирующих поражений нативного коронарного русла, которые отмечались на протяжении всего срока наблюдения за больными. Продемонстрированы достоверно лучшие результаты после лечения стентами «Cypher» окклюзирующих поражений шунтов в сравнении с пациентами, получавших только медикаментозную терапию через 1 год, однако, через 2 года у больных с эндоваскулярным лечением шунтов наблюдается выраженная прогрессия атеросклероза в нестентированных сегментах, что приводит к стиранию достоверных различий между пациентами в исследуемых группах. Выявлено, что у больных, которым имплантированы стенты, давность аортокоронарного шунтирования более 5лет, окклюзии аутоартериальных шунтов, возникновение дистальной эмболизации после стентирования, а также неполное расправление стента являются факторами риска неблагоприятных событий, таких как рецидив стенокардии с развитием инфаркта миокарда и коронарная летальность. По результатам нашей работы показана высокая эффективность использования стентов «Cypher» при окклюзирующих поражениях нативного коронарного русла. Применение стентов в нативных коронарных артериях и шунтах позволило снизить уровень рестеноза через 1 год после стентирования до 3.8% и 10% соответственно.

Практическая значимость. Результаты, полученные в исследовании, позволяют дать рекомендации по применению эндоваскулярных методов в лечении пациентов с возвратом стенокардии после операции АКШ с окклюзирующим поражением нативного коронарного русла и шунтов, выявить факторы риска неблагоприятных событий, наличие которых может привести к

тяжелым осложнениям. Анализ результатов эндоваскулярного лечения у больных после АКШ с окклюзирующим поражением нативного коронарного русла позволяет рекомендовать в качестве основного лечения таких больных имплантацию стентов «Cypher». Данный метод лечения нативного коронарного русла эффективно предотвращает пролиферативную реакцию гладкомышечных элементов в месте стентирования в отдаленном периоде. При выборе тактики между реканализацией и стентированием нативного коронарного русла или шунтов у больных, перенесших АКШ, с рецидивом стенокардии, предпочтение следует отдавать стентированию нативного русла, в связи с тем, что у больных после имплантации стентов в шунты наблюдается выраженная прогрессия атеросклероза в нестентированных сегментах, это приводит к стиранию достоверных различий между группой пациентов с инвазивной тактикой и группой консервативного лечения ко 2 году наблюдения.

По результатам проведенного исследования у больных с окклюзирующими поражениями шунтов, обоснована необходимость применения эндоваскулярных микрофильтров для предупреждения эмболии дистального русла, которая по данным многофакторного анализа, является достоверным предиктором неблагоприятного прогноза.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в НИИ клинической кардиологии им. A.J1. Мясникова ФГУ РКНПК МЗ и CP РФ.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции НИИ клинической кардиологии им. A.J1. Мясникова ФГУ РКНПК МЗ и CP РФ 12 мая 2009 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 160 источников, в том числе 128 зарубежных и 32 отечественных. Диссертация содержит 23 таблицы и 11 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Настоящая работа выполнялась ретро- и проспективно. В исследование было включено 154 больных обоего пола с ИБС с рецидивом симптомов стенокардии после операции АКШ, с окклюзирующими поражениями нативного коронарного русла и шунтов, из них 89 пациентам было выполнено эндоваскулярное вмешательство с использованием сгентов «Cypher». Все включенные в исследование больные оперированы в отделе рентгеноангиографий за период с 2003 по 2008 год.

Критерии включения: пациенты всех возрастов с ИБС, перенесших ранее операцию АКШ с рецидивом симптомов стенокардии, с окклюзией магистральных артерий (ПНА, OA, ПКА) или с окклюзиями шунтов к магистральным коронарным артериям, получавшие медикаментозную терапию, а также пациенты с окклюзирующими поражениями коронарного русла и шунтов, которым была выполнена реканализация пораженных сегментов с последующей имплантацией стентов «Cypher».

Критерии исключения: гемодинамически значимое поражение ствола ЛКА; сочетанное поражение клапанного аппарата сердца и коронарных артерий; клинические признаки застойной недостаточности кровообращения.

Для анализа эффективности эндоваскулярного лечения был выбран 51 больной, которым выполнялась имплантация стента в окклюзированные сегменты нативного коронарного русла и 38 больных, которым стенты были имплантированы в окклюзированные шунты. Контрольной группой послужила группа из 65 пациентов с окклюзированными коронарными артериями и шунтами, которые получали только консервативное лечение. В исследуемых группах было выделено два периода наблюдения - один год и два года. Анализ результатов включал данные госпитализации через 1 и 2 года после проведенного эндоваскулярного лечения у больных с инвазивной тактикой лечения, а также данные госпитализации через 1 и 2 года от момента включения в исследование группы пациентов, получавших только медикаментозную терапию. После выписки с пациентами входили в контакт

по телефону, чтобы идентифицировать возникновение отдаленных клинических событий. Через 1 и 2 года после проведенного эдоваскулярного или консервативного лечения пациенты вызывались для неинвазивного обследования, при наличии клинических симптомов ИБС проводилась КШГ.

Эффективность проведенного лечения в группах оценивали по следующим параметрам: наличие или отсутствие симптомов стенокардии, наличие или отсутствие осложнений (летальный исход, развитие ИМ). Также оценивали необходимость в приеме антиангинальных препаратов, необходимость в проведении повторной операции AKLLI. Больным в указанные сроки выполнялась ВЭМ проба с расчетом общей продолжительности нагрузки и максимальной мощности, которые были сопоставлены с контрольной группой. Многофакторный анализ предикторов неблагоприятного прогноза у больных с инвазивным лечением проводили по комбинированной конечной точке (рецидив стенокардии + развитие инфаркта + коронарная летальность). В группе эндоваскулярного лечения нативного русла и шунтов 46 больным была выполнена КШГ. Стеноз более 50% или окклюзия в области имплантации стента расценивали как гемодинамически значимый рестеноз. Частота развития рестеноза рассчитывалась в процентах: доля сегментов с гемодинамически значимым рестенозом от общего количества сегментов, где выполнялось вмешательство.

Статистический анализ материала проведен с использованием программного пакета SPSS, версия 11.5. Сравнительный анализ групп больных выполнен с использованием t-критерия Стьюдента для количественных признаков. Для анализа качественных признаков в исследуемых группах использован непараметрический критерий х2 и точный критерий Фишера. Статистическими значимыми считались различия при р < 0.05. Многофакторный анализ проведен методом логистической регрессии с бинарной зависимой переменной (0 - нет осложнений, 1 - есть осложнения). Логистический регрессионный анализ был выполнен пошаговым отбором в

модель статистически значимых факторов с заданным порогом значимости.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Сравнительный анализ результатов в группах инвазивного лечения окклюзирующих поражений нативного коронарного русла и медикаментозной терапии.

Исследуемые группы достоверно не отличались между собой по всем клиническим параметрам. Основные клинические показатели больных приведены в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных в исследуемых группах

Медикамент, терапия (п-65) % Окклюз. натив. русла (п-51) % Р

Возраст 61.2 ± 9 61.7 ± 7 n,s.

Пол муж. жен. 60 5 92.3 7.7 43 8 84.3 15.7 n.s.

Стенокардия И ф. к. 8 12.3 4 7.8 n.s.

Стенокардия III ф. к. 33 50.8 26 51 n.s.

Стенокардия IV ф.к. 16 24.6 15 29 n.s.

Нестабильная стенокардия 8 12.3 6 12.2 n.s.

Безболевая ишемия 7 10.8 5 9.3 n.s.

пике 31 47.7 16 31.4 n.s.

Артериальная гипертония 20 30.8 17 33.3 n.s.

Сахарный диабет 8 12.3 6 12.2 n.s.

Атеросклероз множествен, локализации 25 38.5 10 19.6 n.s.

Гиперхолестеринемия 46 70.8 34 66.7 n.s.

Гипертриглицеридемия 23 35.4 18 35.3 n.s.

Курение 51 78.5 38 74.5 n.s.

Ожирение 19 29.2 14 27.5 n.s.

В таблице 2 представлены морфологические характеристики коронарного русла у пациентов в группе с имплантацией стентов в окклюзированные нативные коронарные артерии.

Таблица 2. Морфологические характеристики коронарного русла у пациентов в группе с инвазивной тактикой лечения нативного русла.

Абсолютные цифры %

Среднее время проведения стентирования после АКШ (лет) 6.2 ±3.4

Окклюзия ПНА (при этом окклюзия шунта к ПНА/стеноз шунта к ПНА) 23 21/2 45.1

Окклюзия ОА (при этом окклюзия шунта к ОА/стеноз шунта к ОА) 11 10/1 21.6

Окклюзия ПКА (при этом окклюзия шунта к ПКА/стеноз шунта к ПКА) 17 15/2 33.3

Общее количество пораженных сегментов 79 100

Ангуляция более 45° пораженного сосуда 12 15.2

Кальциноз 25 31.6

Извитость 18 22.8

Наличие боковых ветвей 10 12.7

Общее количество имплантированных стентов 79 100

Средняя длина стентированного сегмента (мм.) 24.75 ± 9.9

Среднее количество стентов на одного пациента 1.84

Реканализация окклюзированных коронарных артерий была выполнена у 43 (84.3%) пациентов. У 42% пациентов эндоваскулярные вмешательства проводились с защитой боковых ветвей. Безуспешность вмешательства в большинстве случаев была обусловлена технической невозможностью провести через окклюзию проводник - у 4 (50% от общего числа неудачных вмешательств) больных, провести баллон - у 2 (25%), провести стент- у 1 (12.5%) больного. У 1 (12.5%) пациента наблюдалось неполное расправление стента. Окклюзия боковой ветви отмечена у 1 (2.3%) пациента. Тромбозы магистральных сосудов в госпитальном периоде отсутствовали.

Через один год летальный исход был у 3 больных (4.6%) в группе с медикаментозной терапией и у 1 (2.3%) больного в группе имплантации стентов. Развитие ИМ с зубцом О наблюдалось у 2 (3%) пациентов в группе с

консервативным лечением и у 1 (2.3%) пациента в группе с инвазивной тактикой. Развитие ИМ без зубца 0 наблюдалось у 5 (7.7%) пациентов в группе с консервативным лечением и у 2 (4.6%) пациентов в группе с инвазивной тактикой. Появление симптомов стенокардии в течение года отмечено у 51 (78.5%) больного в группе с консервативным лечением и у 7 (16.3%) больных в группе с инвазивной тактикой. Проведение повторного АКШ потребовалось у 10 (15.4%) больных с консервативным лечением и у 4 (9.3%) больных в группе с инвазивной тактикой. Результаты клинического наблюдения через год в исследуемых группах представлены в таблице 3. Таблица 3. Результаты клинического наблюдения через год в группах с медикаментозной терапией и инвазивной тактикой лечения окклюзий нативного коронарного русла.

Медикамент, терапия (п-65) Окклюз. натив. русла (п-43) Р

Летальный исход 3 (4.6%) 1 (2.3%) n.s.

ИМ с С> зубцом 2 (3%) 1 (2.3%) n.s.

ИМ без зубца О 5 (7.7%) 2(4.6%) n.s.

Симптомы стенокардии 51 (78.5%) 7(16.3%) Р < 0.05

Проведение повторного АКШ 10(15.4%) 4(9.3%) n.s.

Медикаментозная терапия, проводимая в исследуемых группах через год после лечения, представлена в таблице 4.

Как свидетельствуют полученные результаты, через год после лечения у больных с консервативным лечением необходимость в приеме нитратов была достоверно выше по сравнению с группой, где проводилась имплантация стентов «Cypher».

Таблица 4. Медикаментозная терапия по данным годичного наблюдения в группах с различными тактиками лечения.

Медикамент, терапия (п-65) Окклюз.натив. русла (п-43) Р

Аспирин 65(100%) 43(100%)

Плавике 0 28 (65%) Р < 0.05

Стати ны 34 (52.3%) 20 (46.5%) П.Б.

Ингибиторы АПФ 38 (58.5%) 23 (53.5%) П.Б.

Антагонисты кальция 26 (40%) 14(32.6%) П.Э.

Нитраты 40 (61.5%) 7(16.3%) Р < 0.05

В-блокаторы 32 (49%) 18(42%) П.Б.

Через год после проведенного лечения 42 пациентам в группе с консервативным лечением и 23 пациентам в группе имплантации стентов была проведена ВЭМ-проба. В группе с медикаментозной терапией положительный результат ВЭМ-пробы наблюдался у 24 (57%) пациентов. У 16 (38%) пациентов проба не доведена до диагностических критериев, у 2 (5%) больных результат пробы был отрицательным. В группе с инвазивной тактикой лечения положительный результат пробы был у 4 (17%) пациентов. Проба не доведена до диагностических критериев у 8 (35%) больных, отрицательный результат пробы зарегистрирован у 11 (48%) больных. Основные показатели ВЭМ-пробы в исследуемых группах через год после лечения представлены в таблице 5. Таблица 5. Показатели ВЭМ-пробы у больных в исследуемых группах по данным годичного наблюдения

Показатель Медикамент, терапия (п-42) Окклюз.натив. русла (п-23) Р

Положительный результат 24 (57%) 4(17%) Р < 0.05

Продолжительность, мин 7.5 ± 1.5 11.8± 1.7 Р < 0.05

Мощность, Вт 93 ± 11 106± 14 Р < 0.05

Таким образом, основные параметры (время нагрузки, мощность нагрузки) были достоверно выше в группе с инвазивной тактикой лечения по сравнению с группой с консервативным лечением.

В течение второго года наблюдения в группе с консервативным лечением умерло 2 (3.8%) больных, (^-образующий ИМ миокарда развился у 3 (5.8%) больных, ИМ без зубца С? развился у 5 (9.6%) больных, симптомы стенокардии отмечены у 39 (75%) больных. Операция коронарного шунтирования выполнена у 11 (21.2%) больных.

В группе с инвазивной тактикой лечения в течение второго года наблюдения умер 1 (2.6%) пациент, ИМ с зубцом 0 развился у 2 (5.2%) пациентов, ИМ без зубца - также у 2 (5.2%) пациентов, рецидив симптомов стенокардии отмечен у 8 (21%) пациентов. Операция коронарного шунтирования выполнена у 4 (10.5%) пациентов.

Таким образом, ко 2 году проводимого анализа было 38 пациентов в группе с инвазивной тактикой лечения и 52 пациента в группе с консервативным лечением.

Клинические результаты наблюдения через 2 года после лечения в исследуемых группах представлены в таблице 6.

Таблица 6. Результаты клинического наблюдения через 2 года в группах с медикаментозной терапией и инвазивной тактикой лечения окклюзии нативного русла.

Медикамент, терапия (п-52) Окклюз.натив. русла (п-38) Р

Летальный исход 2 (3.8%) 1 (2.6%) П.Б.

ИМ с зубцом 0 3 (5.8%) 2 (5.2%) П.Б.

ИМ без зубца 5 (9.6%) 2 (5.2%) П.Б.

Симптомы стенокардии 39 (75%) 8 (21%) Р < 0.05

Проведение повторного АКШ 11 (21.2%) 4(10.5%) Р < 0.05

Медикаментозная терапия, проводимая в исследуемых группах через 2 года после лечения, представлена в таблице 7.

Таблица 7. Медикаментозная терапия через 2 года в исследуемых группах.

Медикамент, терапия (п-52) Окклюз.натив. русла (п-38) Р

Аспирин 52(100%) 38(100%)

Статины 24 (46.2%) 17(44.7%) П.Б.

Ингибиторы АПФ 32 (61.5%) 21 (55.3%) П.Б.

Антагонисты кальция 27 (52%) 16(42.1%) П.Б.

Нитраты о, 38 (73%) 8(21%) Р <0.05

В-блокаторы 31 (59.6) 18(47.4%) П.Б.

Через два года после лечения у больных с медикаментозной терапией необходимость в приеме нитратов сохранялась более высокой по сравнению с группой, где проводилась имплантация покрытых стентов. Через два года у 27 пациентов в группе с консервативным лечением и у 24 пациентов в группе с имплантацией стентов была проведена ВЭМ-проба. В группе с консервативным лечением положительный результат ВЭМ-пробы наблюдался у 17 (63%) пациентов. У 9 (33.3%) пациентов проба не доведена до диагностических критериев, у 1 (3.7%) больного результат пробы был отрицательным. В группе с инвазивной тактикой лечения положительный результат пробы был у 5 (21%) пациентов. Проба не доведена до диагностических критериев у 11 (46%) больных, отрицательный результат зарегистрирован у 8 (33%) больных. Основные показатели ВЭМ-пробы в исследуемых группах через два года после лечения представлены в таблице 8. Таблица 8. Показатели ВЭМ-пробы у больных в исследуемых группах через два года после лечения.

Показатель Медикамент, терапия (п-27) Окклюз.натив. русла (п-24) Р

Положительный результат 17(63%) 8(21%) Р < 0.05

Продолжительность, мин 5.8± 1.1 8.1± 1.2 Р < 0.05

Мощность, Вт 81± 9 96 ± 12 Р < 0.05

Основные параметры (время нагрузки, мощность нагрузки) были достоверно выше в группе с инвазивной тактикой лечения в сравнении с группой с медикаментозной терапией.

Сравнительный анализ результатов в группах ннвазивного лечения окклюзирующих поражений шунтов и медикаментозной терапии.

Исследуемые группы достоверно не отличались между собой по всем клиническим параметрам. Основные клинические показатели больных приведены в таблице 9.

Таблица 9. Клиническая характеристика больных в исследуемых группах

Медикамент, терапия (п-65) % Окклюз. шунтов (п-38) % Р

Возраст 61.2 ±9 62.4 ± 7 n.s.

Пол муж. жен. 60 5 92.3 7.7 32 6 84.2 15.8 n.s.

Стенокардия II ф. к. 8 12.3 3 7.9 n.s.

Стенокардия III ф. к. 33 50.8 18 47.4 n.s.

Стенокардия IV ф.к. 16 24.6 12 31.6 n.s.

Нестабильная стенокардия 8 12.3 5 13 n.s.

Безболевая ишемия 7 10.8 4 10.5 n.s.

пике 31 47.7 11 29 n.s.

Артериальная гипертония 20 30.8 12 31.6 n.s.

Сахарный диабет 8 12.3 5 13 n.s.

Атеросклероз множествен, локализации 25 38.5 8 21 n.s.

Гиперхолестеринемия 46 70.8 26 68.4 n.s.

Гипертриглицеридемия 23 35.4 14 36.8 n.s.

Курение 51 78.5 29 76.3 n.s.

Ожирение 19 29.2 11 29 n.s.

Шунты, подвергнутые эндоваскулярным вмешательствам с

имплантацией стентов «Cypher» представлены в таблице 10.

Таблица 10. Шунты, подвергнутые эндоваскулярным вмешательствам.

Абсолютные цифры %

Среднее время проведения стентирования после АКШ (лет) 5.3 ± 3.4

Шунты к ПНА 15 39

Шунты к ОА 9 24

Шунты к ПК А 11 29

Шунты к АТК 3 8

Маммарные шуНты 2 5.3

Аутовенозные шунты 35 92.1

Аутоартериальные шунты 1 2.6

Обгцее количество имплантированных стентов 56 100

Средняя длина стентированного сегмента (мм.) 31 ±8.1

Среднее количество стентов на одного пациента 1.5

Реканализация окклюзированных шунтов была выполнена у 24 (63.2%) пациентов. Вмешательства с защитным устройством от дистальной эмболизации проводились у 11 пациентов (46%). Использовался микрофильтр Angioguard производства фирмы Cordis. В группе стентирования с применением микрофильтров ни в одном случае не отмечено развитие феномена отсутствия кровотока. Безуспешность вмешательства в большинстве случаев была обусловлена технической невозможностью провести через окклюзию проводник - у 8 (57%) пациентов; баллон - у 3 (21.55%) пациентов; стент - у 1 (7.15%) пациента. В 1 (7.15%) случае наблюдалось неполное расправление стента и в 1 (7.15)% - острый тромбоз стента в результате развития no-reflow.

Через один год летальный исход был у 3 больных (4.6%) в группе с консервативным лечением и у 1 (4.2%) больного в группе имплантации стентов. Развитие ИМ с зубцом Q наблюдалось у 2 (3%) больных в группе с медикаментозной терапией и у 1 (4.2%) больного в группе с инвазивной

тактикой. Развитие ИМ без зубца 9 наблюдалось у 5 (7.7%) пациентов в группе с медикаментозной терапией и у 2 (8.4%) пациентов в группе с инвазивной тактикой. Появление симптомов стенокардии в течение года отмечено у 51 (78.5%) больных в группе с медикаментозной терапией и у 5 (20.8%) больных в группе с инвазивной тактикой. Проведение повторного АКШ потребовалось у 10 (15.4%) больных с медикаментозной терапией и у 3 (12.5%) больных в группе с инвазивной тактикой. Результаты клинического наблюдения через год в исследуемых группах представлены в таблице 11.

Таблица 11. Результаты клинического наблюдения через год в группах с медикаментозной терапией и инвазивной тактикой лечения окклюзии шунтов.

Медикамент, терапия (п-65) Окклюз. шунтов (п-24) Р

Летальный исход 3 (4.6%) 1 (4.2%) п.е.

ИМ с С? зубцом 2 (3%) 1 (4.2%) П.Б.

ИМ без зубца <3 5 (7.7%) 2 (8.4%) П.Б.

Симптомы стенокардии 51 (78.5%) 5 (20.8%) Р < 0.05

Проведение повторного АКШ 10(15.4%) 3(12.5%) П.Б.

Медикаментозная терапия, проводимая в исследуемых группах через год после лечения, представлена в таблице 12.

Таблица 12. Медикаментозная терапия по данным годичного наблюдения в группах с различными тактиками лечения.

Медикамент, терапия (п-65) Окклюз.шунтов (п-24) Р

Аспирин 65(100%) 24(100%)

Плавике 0 14(58%) Р < 0.05

Статины 34 (52.3%) 12 (50%) П.5.

Ингибиторы АПФ 38 (58.5%) 13(54.2%) П.Б.

Антагонисты кальция 26 (40%) 9 (37.5%) П.е.

Нитраты 40(61.5%) 7 (29%) Р < 0.05

В-блокаторы 32 (49%) 6 (25%) п.э.

Как свидетельствуют полученные результаты, через год после лечения у больных с медикаментозной терапией необходимость в приеме нитратов была достоверно выше по сравнению с группой, где проводилась имплантация стентов «СурИег» в окклюзированные шунты.

Через год после проведенного лечения 42 пациентам в группе с консервативным лечением и 15 пациентам в группе имплантации стентов была проведена ВЭМ-проба. В группе с медикаментозной терапией положительный результат ВЭМ-пробы наблюдался у 24 (57%) пациентов. У 16 (38%) пациентов проба не доведена до диагностических критериев, у 2 (5%) больных результат пробы был отрицательным. В группе с инвазивной тактикой лечения шунтов положительный результат пробы был у 3 (20%) пациентов. Проба не доведена до диагностических критериев у 5 (33%) больных, отрицательный результат пробы зарегистрирован у 7 (47%) больных. Основные показатели ВЭМ-пробы в исследуемых группах через год после лечения представлены в таблице 13.

Таблица 13. Показатели ВЭМ-пробы у больных в исследуемых группах по данным годичного наблюдения

. Показатель Медикамент, терапия (п-42) Окклюз.шунтов (п-15) Р

Положительный результат 24(57%) 3 (20%) Р < 0.05

Продолжительность, мин 7.5 ±1.5 10.9 ± 1.4 Р < 0.05

Мощность, Вт 93 ± 11 104 ± 11 Р < 0.05

Таким образом, основные параметры (время нагрузки, мощность нагрузки) через 1 год после проведенного лечения были достоверно выше в группе с инвазивной тактикой лечения шунтов по сравнению с группой консервативного лечения.

В течение второго года наблюдения в группе консервативного лечения умерло 2 (3.8%) больных, (^-образующий ИМ развился у 3 (5.8%) больных,

ИМ без зубца 0 развился у 5 (9.6%) больных, симптомы стенокардии отмечены у 39 (75%) больных. Операция коронарного шунтирования выполнена у 11 (21.2%) больных.

В группе с инвазивной тактикой лечения шунтов в течение второго года наблюдения умер 1 (5%) больной, ИМ с зубцом 0 развился у 2 (10%) больных, ИМ без зубца (} - также у 2 (10%) больных, рецидив симптомов стенокардии отмечен у 12 (60%) больных. Операция коронарного шунтирования выполнена у 5 (25%) больных.

Таким образом, ко 2 году проводимого анализа было 20 пациентов в группе с инвазивной тактикой лечения и 52 пациента в группе консервативного лечения.

Клинические результаты наблюдения через 2 года после лечения в исследуемых группах представлены в таблице 14.

Таблица 14. Результаты клинического наблюдения через 2 года в группах с медикаментозной терапией и инвазивной тактикой лечения окклюзий шунтов.

Медикамент, терапия (п-52) Окклюз.шунтов (п-20) Р

Летальный исход 2 (3.8%) 1 (5%) П.Б.

ИМ с зубцом 0 3 (5.8%) 2(10%) П.Б.

ИМ без зубца С? 5 (9.6%) 2 (10%) П.Б.

Симптомы стенокардии 39(75%) 12(60%) П.Б.

Проведение повторного АКШ 11 (21.2%) 5 (25%) П.е.

Через два года после лечения у больных в группе медикаментозного лечения необходимость в приеме нитратов достоверно не отличалась по сравнению с группой, где проводилась имплантация покрытых стентов. Медикаментозная терапия, проводимая в исследуемых группах через 2 года после лечения, представлена в таблице 15.

Таблица 15. Медикаментозная терапия через 2 года в исследуемых группах.

Медикамент, терапия (п-52) Окклюз.шунтов (п-20) Р

Аспирин 52(100%) 20(100%)

Статины 24 (46.2%) 8 (40%) п.в.

Ингибиторы АПФ 32 (61.5%) 12(60%) П.Б.

Антагонисты кальция 27 (52%) 10 (50%) П.Б.

Нитраты 38 (73%) 14(70%) П.Б.

В-блокаторы 31 (59.6) 11 (55%) П.в.

Через два года после проведенного лечения у 27 пациентов в группе консервативного лечения и у 12 пациентов в группе с имплантацией стентов была проведена ВЭМ-проба. В группе консервативного лечения положительный результат ВЭМ-пробы наблюдался у 17 (63%) пациентов. У 9 (33.3%) пациентов проба не доведена до диагностических критериев, у 1 (3.7%) пациента результат пробы был отрицательным. В группе с инвазивной тактикой лечения шунтов положительный результат пробы был у 7 (58%) больных. Проба не доведена до диагностических критериев у 4 (34%) больных, отрицательный результат пробы зарегистрирован у 1 (8%) больного. Основные показатели ВЭМ-пробы в исследуемых группах через два года после лечения представлены в таблице 16.

Таблица 16. Показатели ВЭМ-пробы у больных в исследуемых группах через два года после лечения.

Показатель Медикамент, терапия (п-27) Окклюз.шунтов (п-12) Р

Положительный результат 17(63%) 7 (58%) П-Б.

Продолжительность, мин 5.8± 1.1 6.1± 1.0 П.Б.

Мощность, Вт 81± 9 83 ±8 П.Б.

Основные параметры (время нагрузки, мощность нагрузки) в исследуемых группах достоверно не отличались.

По данным многофакторного анализа клинических и морфологических предикторов неблагоприятных событий (рецидив стенокардии с развитием ИМ и коронарная летальность) у больных с имплантацией стентов определено, что прогностически неблагоприятными факторами развития данных осложнений являются: давность аортокоронарного шунтирования более 5лет, окклюзии аутоартериальных шунтов, возникновение дистальной эмболизации после стентирования, неполное расправление стента (таблица 17).

Таблица 17. Многофакторный анализ предикторов неблагоприятных коронарных событий после инвазивного лечения.

Клинические и морфологические характеристики Отношение шансов 95% доверитель ный интервал для отношения шансов Уровень значимое ти Р

Мужской пол 1.5 0.8-4.7 0.97

Нестабильная стенокардия 1.4 0.9-3.9 0.45

Сахарный диабет 1.2 0.6 - 4.4 0.08

Давность АКШ более 5 лет 3.8 1.3-8.9 0.025*

Почечная недостаточность 0.9 0.2- 1.9 0.08

Окклюзии нативного русла 0.8 1.1-5.3 0.46

Окклюзии маммарных шунтов 2.3 0.9-8.7 0.08

Окклюзии аутовенозных шунтов 2.5 0.6-3.5 0.07

Окклюзии аутоартериальных шунтов 2.8 0.3-4.7 0.02*

Возникновение дистальной 0.4 0.1-1.6 0.01*

эмболизации после стентирования

Неполное расправление стента 0.8 0.2-2.8 0.01*

Кальциноз пораженного сегмента 0.9 1.3-3.4 0.73

Выполненная КШГ через 1 и 2 года у 46 больных (у 26 в группе эндоваскулярного лечения окклюзированных артерий и у 20 в группе эндоваскулярного лечения шунтов) позволила выявить, что при стентировании шунтов частота рестеноза через 2 года наблюдения составляет 10%, а прогрессия атеросклероза 25%, а при стентировании нативного коронарного русла 3.8% и 15.4% соответственно (таблица 18 и таблица 19).

Таблица 18 Показатели рестеноза и прогрессирования атеросклероза в

группе инвазивного лечений оккпюзий нативных коронарных артерий.

Стентирование нативных артерий (п-26)

Коронарошунтография через 1 год: рестеноз в стентированных сегментах прогрессия атеросклероза в других сегментах коронарного русла/ шунтов 1 (3.8%) 2 (7.7%)

Коронарошунтография через 2 года: рестеноз в стентированных сегментах прогрессия атеросклероза в других сегментах коронарного русла/ шунтов 1 (3.8%) 4(15.4%)

Таблица 19. Показатели рестеноза и прогрессирования атеросклероза в группе

инвазивного лечения оккпюзий шунтов.

Стентирование шунтов (п- 20)

Коронарошунтография через 1 год: рестеноз в стентированных сегментах прогрессия атеросклероза в других сегментах коронарного русла/ шунтов 2 (10%) 3(15%)

Коронарошунтография через 2 года: рестеноз в стентированных сегментах прогрессия атеросклероза в других сегментах коронарного русла/ шунтов 2(10%) 5(25%)

выводы

1. У больных ИБС после АКШ с рецидивом клиники ИБС при имплантации стентов с лекарственным покрытием «Cypher» в окклюзированные нативные коронарные артерии через год после эндоваскулярного вмешательства частота рецидивов стенокардии ниже в сравнении с группой консервативного лечения (16.3% и 78.5% соответственно, р < 0.05), меньшая потребность в приеме нитратов (16.3% и 61.5% соответственно, р < 0.05), а основные параметры ВЭМ- пробы достоверно выше.

2. У больных ИБС после АКШ с рецидивом клиники ИБС при имплантации стентов «Cypher» в окклюзированные нативные коронарные артерии через 2 года после эндоваскулярного вмешательства частота рецидивов стенокардии ниже в сравнении с группой консервативного лечения (21% и 75% соответственно, р < 0.05), реже проводилась повторная реваскуляризация (10.5% и 21.2% соответственно, р < 0.05), меньшая потребность в приеме нитратов (21% и 73% соответственно, р < 0.05), а основные параметры ВЭМ-пробы достоверно выше.

3. Использование стентов «Cypher» при окклюзирующих поражениях нативных коронарных артерий у больных ИБС после АКШ с возвратом симптомов стенокардии сопровождается развитием рестеноза в 3.8% случаев, при этом прогрессия атеросклероза в других сегментах коронарного русла составляет 15.4%.

4. У больных ИБС после АКШ с рецидивом клиники ИБС при имплантации стентов с лекарственным покрытием «Cypher» в окклюзированные шунты через год после эндоваскулярного вмешательства частота рецидивов стенокардии ниже в сравнении с группой консервативного лечения (20.8% и 78.5% соответственно, р < 0.05), меньшая потребность в приеме нитратов (29% и 61.5% соответственно, р < 0.05), а основные параметры ВЭМ- пробы достоверно выше.

5. Через 2 года после эндоваскулярного лечения окклюзирующих поражений шунтов с использованием стентов «Cypher» у больных ИБС, перенесших

АКШ, частота рецидивов стенокардии составила 60%, а в группе консервативного лечения - 75% (р > 0.05), повторная реваскуляризация выполнена у 25% и 21.2% больных соответственно (р > 0.05). Потребность в приеме нитратов, а также основные параметры ВЭМ- пробы достоверно не отличались в исследуемых группах.

6. Эндоваскулярные вмешательства с использованием стентов «Cypher» при окклюзирующих поражениях шунтов у больных ИБС после АКШ с рецидивом клиники ИБС сопровождается развитием рестеноза в 10% случаев, прогрессия атеросклероза в других сегментах коронарного русла составляет 25%.

7. Факторами риска неблагоприятных событий (рецидив стенокардии с развитием инфаркта миокарда и коронарная летальность) у больных с имплантацией стентов «Cypher» в окклюзированные нативные коронарные артерии и шунты являются: давность аортокоронарного шунтирования более 5лет, окклюзии аутоартериальных шунтов, возникновение дистальной эмболизации после стентирования, неполное расправление стента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Имплантация стентов Cypher в окклюзированные нативные коронарные артерии у больных после АКШ с рецидивом клиники ИБС сопровождается высокой клинической эффективностью и низкой частотой рестеноза, что позволяет использовать стентирование как метод выбора при этом типе поражения коронарных артерий.

2. При имплантации стентов Cypher в окклюзированные шунты у больных после АКШ с рецидивом клиники ИБС наблюдается выраженная прогрессия атеросклероза в нестентированных сегментах, что приводит к стиранию достоверных различий между инвазивной группой и группой консервативного лечения ко 2 году наблюдения. Этот факт необходимо учитывать при выборе тактики лечения.

3. При выборе тактики между реканализацией и стентированием нативного коронарного русла или шунтов у больных, перенесших AKLU, предпочтение следует отдавать стентированию нативного русла.

4. При стентировании шунтов предпочтительно использовать эндоваскулярные микрофильтры, поскольку развитие дистальной эмболии, по данным многофакторного анализа, является достоверным предиктором неблагоприятного прогноза.

Список работ по теме диссертации

1. «Отдаленные результаты применения сиролимус- покрытых стентов «Cypher» у больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, с окклюзионными поражениями коронарных шунтов» /Савченко А.П., Акчурин P.C., Ширяев A.A., Руденко Б.А., Черкавская О.В., Козлов Г.В. Вестник рентгенологии и радиологии (

2009

2. «Отдаленные результаты применения сиролимус- покрытых стентов «Cypher» у больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, с окклюзионным поражением коронарного русла» /Савченко А.П., Акчурин P.C., Ширяев A.A., Руденко Б.А., Черкавская О.В., Козлов Г.В. Вестник рентгенологии и радиологии' : 200^г.)//^Г-й(,су>.уо-

3. Отдаленные результаты применения сиролимус- покрытых стентов «Cypher» у больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, с окклюзионными поражениями коронарных шунтов» /Савченко А.П., Акчурин P.C., Ширяев A.A., Руденко Б.А., Черкавская О.В., Козлов Г.В. Тезисы доклада к XV съезду сердечно- сосудистых хирургов в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева, ноябрь 2009г., г. Москва.

Примененне стентов с лекарственным покрытием у больных ИБС после операции аорто-коронарного шунтирования с окклюзирующим поражением нативного русла и шунтов

Формат 60x90 1/16. Печать трафаретная. Бумага офсетная №1-65г/м". Гарнитура «Times».Усл. печ. л 1,56. Усл. изд л. 1,45 Тираж 100 экз. Заказ № 2291 Отпечатано в ООО «Бланк». Лиц. №3550 400131, г. Волгоград, ул. Скосырева, 2а

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), развивающаяся вследствие атеросклероза коронарных артерий, одна из наиболее актуальных социально-медицинских проблем современности, в связи с ее ролью в инвалидизации , и смертности трудоспособного населения, а также финансовыми затратами, связанными с лечением и реабилитацией пациентов [1, 2]. Несмотря на достигнутые за последнее десятилетие значительные успехи в профилактике и лечении ИБС, она по-прежнему доминирует в структуре заболеваемости и причин смертности. В России распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и ИБС растет, а по смертности от них наша страна находится на одном из первых мест в мире. Ежегодно ИБС в России диагностируют у 2,8-5,8 млн. человек, при этом смертность, по данным Европейского кардиологического общества, максимальная в Европе (в среднем 431,5 человек на 100 тыс. в год)[3, 4, 5].

Реваскуляризация миокарда является одним из наиболее эффективных методов лечения больных с различными формами ИБС [6, 7, 8]. Целью выполнения аорто-коронарного шунтирования (АКШ) является устранение симптомов ИБС (стенокардии, аритмии, сердечной недостаточности), предотвращение острого инфаркта миокарда и увеличение продолжительности жизни. Однако наряду с широким применением в клинике операции коронарного шунтирования все более серьезную проблему стал представлять в отдаленные сроки после операции возврат стенокардии у пациентов [9, 10, 11, 12]. До недавнего времени методами лечения больных данной категории являлись медикаментозная терапия и повторная операция аорто-коронарного шунтирования [13]. Лечение таких пациентов представляет значительную проблему в связи с тем, что с течением времени после операции происходит дальнейшее прогрессирование атеросклеротического поражения- коронарного русла и шунтов, снижается сократительная функция миокарда левого желудочка, увеличивается возраст пациентов. Необходимость в повторной операции АКШ колеблется от 2 до 4% через 5лет, от 7 до 15% через 10 лет [12, 14].

Повторная операция является более сложной процедурой. Операционная летальность в этих случаях колеблется от 3 до 11% [15, 16]. Симптоматическое улучшение после повторной операции происходит у 6070% пациентов, в то время как после первого АКШ оно составляет 80-90%. После выполнения повторного оперативного вмешательства 5-летняя выживаемость колеблется от 75 до 86% , против 80-91%- после первичного. Возврат стенокардии Ш-1УФК через 5 лет после повторной операции имеет место практически у половины пациентов [17].

Прогрессирование атеросклероза в коронарных артериях и в аорто-коронарных шунтах побуждает ученых к поиску оптимальной тактики лечения пациентов с возвратом стенокардии, перенесших операцию АКШ. На сегодняшний день применение менее травматичных эндоваскулярных методов лечения (ангиопластика и стентирование шунтов и коронарных артерий) в этих случаях позволяет снизить уровень операционного риска, улучшить качество жизни пациентов. До внедрения стентов баллонная ангиопластика шунтов сопровождалась развитием рестеноза при их стенотических поражениях от 18 до 60%, а при ангиопластике реканализованных шунтов до 100% в течение Збмес. [18, 19, 20, 21]. При этом частота успешной дилатации нативных коронарных артерий достигала 80-90%, однако, необходимость повторной ангиопластики составляла от 6 до 38% [22, 23]. Непосредственные результаты эндоваскулярных процедур были улучшены с внедрением в клиническую практику коронарного стентирования: более чем в 95% случаев процедура была успешной. Хороший непосредственный результат у каждого третьего больного нивелировался из-за возникновения рестеноза внутри стента, а у некоторой категории больных, например при сахарном диабете, частота рестеноза превышала 50% [24]. Различные подходы в лечении и профилактике рестеноза, такие как внутрисосудистое радиационное облучение, повторная ангиопластика и стентирование не были достаточно эффективны. Проблема рестеноза оставалась самой главной в течение десятилетия [25, 26, 27, 28, 29].

В конце 90-х годов появились стенты с полимерным покрытием, наполненным лекарственными веществами с антипролиферативной или цитостатической активностью. После детального анализа и сравнения различных типов полимерного покрытия и лекарственных средств были разработаны стенты, которые в несколько раз уменьшили вероятность рестеноза. Первые сравнительные рандомизированные исследования RAVEL, TAXUS, ELUTES, E-SIRIUS, RESEARCH продемонстрировали достоверное отсутствие различий между покрытыми и непокрытыми стентами по числу таких событий, как тромбозы, инфаркт миокарда, смертность от всех причин, в том числе сердечная смерть. А впечатляющая разность в таких показателях улучшения состояния после лечения, как снижение частоты ишемических событий (TLR и TVR - процент реваскуляризаций в целевом поражении и целевом сосуде соответственно), что в значительной степени (р < 0,001) проявляется уже в первый год наблюдения, несомненно, доказало эффективность стентов с лекарственным покрытием [30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37]. В настоящее время, стенты с лекарственным покрытием с успехом используются у тяжелой категории больных с многососудистым поражением коронарных артерий, при реканализации окклюзий коронарных артерий, при рестенозах ранее имплантированных стентов, при наличии у пациентов сахарного диабета, при возврате стенокардии после операции АК1П [38, 39, 40, 41].

Однако в последнее время в мировой литературе появились сообщения о снижении эффективности имплантации покрытых стентов, а также стала обсуждаться возможность отрицательного влияния стентов с лекарственным покрытием на прогноз у пациентов с ИБС в связи с более высоким риском развития поздних тромбозов в отдаленном периоде [42, 43, 44]. Впервые этот вопрос был поставлен на Всемирном кардиологическом конгрессе в Барселоне (WC&2006), и по-прежнему он вызывает горячие дискуссии.

У интервенционных кардиологов нет единого мнения и относительно необходимости применения покрытых стентов в венозных шунтах после выполненного АКШ у пациентов с возобновлением приступов стенокардии. Показанные лучшие непосредственные результаты лечения оказываются сопоставимыми в отдаленном периоде с результатами лечения пациентов непокрытыми стентами [45, 46, 47, 48]. Высокая стоимость стентов с лекарственным покрытием и сходные отдаленные клинические результаты с непокрытыми стентами ставят вопрос о целесообразности использования более дорогостоящего материала в подобных случаях.

Таким образом, на наш взгляд, актуальным остается изучение эффективности применения стентов с лекарственным покрытием «Cypher» фирмы «Cordis, Johnson&Johnson» (США) в среднесрочном периоде у пациентов с рецидивом стенокардии после операции АКШ с окклюзирующим поражением нативного русла и шунтов, а также выбор тактики лечения у таких пациентов.

Цель исследования: изучить сравнительную клиническую эффективность медикаментозных и эндоваскулярных методов лечения окклюзирующих поражений нативного коронарного русла и шунтов у больных с рецидивом клиники ИБС после операции АКШ в среднесрочном периоде (1 и 2 года) с спользованием стентов с лекарственным покрытием «Cypher».

Задачи исследования:

1. Изучить среднесрочные результаты медикаментозной терапии у пациентов с рецидивом клиники ИБС после операции АКШ.

2. Оценить среднесрочные результаты эндоваскулярных методов лечения с использованием стентов «Cypher».

3. Провести сравнительный анализ полученных результатов.

4. Провести анализ рентгенморфологических и клинических факторов, влияющих на отдаленный прогноз у больных после имплантации стентов.

Научная новизна

В данной работе впервые в отечественной практике выполнено одноцентровое сравнение среднесрочных результатов эндоваскулярного и медикаментозного лечения пациентов с рецидивом стенокардии после АКШ с окклюзирующим поражением нативного коронарного русла и шунтов. В сравнении с группой консервативного лечения выявлены достоверно лучшие результаты после лечения стентами «Cypher» с лекарственным рапамициновым покрытием окюпозирующих поражений нативного коронарного русла, которые отмечались на протяжении всего срока наблюдения- за больными. Продемонстрированы достоверно лучшие результаты после лечения стентами «Cypher» окюпозирующих поражений шунтов в сравнении > с пациентами, получавших только медикаментозную терапию через 1 год, однако, через 2 года у больных с эндоваскулярным лечением шунтов наблюдается выраженная прогрессия атеросклероза в нестентированных сегментах, что приводит к стиранию достоверных различий между пациентами в исследуемых группах. Выявлено, что у больных, которым имплантированы стенты, давность аортокоронарного шунтирования более 5лет, окклюзии аутоартериальных шунтов, возникновение дистальной эмболизации после стентирования, а также неполное расправление стента являются факторами риска неблагоприятных событий, таких как рецидив стенокардии с развитием инфаркта миокарда и коронарная летальность. По результатам нашей работы показана высокая эффективность использования стентов «Cypher» при окюпозирующих поражениях нативного коронарного русла. Применение стентов в нативных коронарных артериях и шунтах сопровождается развитием рестеноза через 1 год после стентирования в 3.8% и 10% соответственно.

Практическая значимость

Результаты, полученные в исследовании, позволяют дать рекомендации по применению эндоваскулярных методов в лечении пациентов с возвратом стенокардии после операции АКШ с окклюзирующим поражением нативного коронарного русла и шунтов, выявить факторы риска неблагоприятных событий, наличие которых может привести к тяжелым осложнениям:

Анализ результатов эндоваскулярного лечения у больных после АКШ с окклюзирующим поражением нативного коронарного русла позволяет рекомендовать в качестве основного лечения таких больных имплантацию стентов «Cypher». Данный метод лечения нативного коронарного русла эффективно предотвращает пролиферативную реакцию гладкомышечных элементов в месте стентирования в отдаленном периоде. При выборе тактики между реканализацией и стентированием нативного коронарного русла или шунтов у больных, перенесших АКШ, с рецидивом стенокардии, предпочтение следует отдавать стентированию нативного русла, в связи с тем, что у больных после имплантации стентов в шунты наблюдается выраженная прогрессия атеросклероза в нестентированных сегментах, это приводит к стиранию достоверных различий между группой пациентов с инвазивной тактикой и группой консервативного лечения ко 2 году наблюдения.

По результатам проведенного исследования у больных с окклюзирующими поражениями шунтов, обоснована необходимость применения эндоваскулярных микрофильтров для предупреждения эмболии дистального русла, которая по данным многофакторного анализа, является достоверным предиктором неблагоприятного прогноза.

выводы

1. У больных ИБС после АКШ с рецидивом клиники ИБС при имплантации стентов с лекарственным покрытием «Cypher» в окклюзированные нативные коронарные артерии через год после эндоваскулярного вмешательства частота рецидивов стенокардии ниже в сравнении с группой консервативного лечения (16.3% и 78.5% соответственно, р < 0.05), меньшая потребность в приеме нитратов (16.3% и 61.5% соответственно, р < 0.05), а основные параметры ВЭМ- пробы достоверно выше.

2. У больных ИБС после АКШ с рецидивом клиники ИБС при имплантации стентов «Cypher» в окклюзированные нативные коронарные артерии через 2 года после эндоваскулярного вмешательства частота рецидивов стенокардии ниже в сравнении с группой консервативного лечения (21% и 75% соответственно, р < 0.05), реже проводилась повторная реваскуляризация (10.5% и 21.2% соответственно, р < 0.05), меньшая потребность в приеме нитратов (21% и 73% соответственно, р < 0.05), а основные параметры ВЭМ-пробы достоверно выше.

3. Использование стентов «Cypher» при окюпозирующих поражениях нативных коронарных артерий у больных ИБС после АКШ с возвратом симптомов стенокардии сопровождается развитием рестеноза в 3.8% случаев, при этом прогрессия атеросклероза в других сегментах коронарного русла составляет 15.4%.

4. У больных ИБС после АКШ с рецидивом клиники ИБС при имплантации стентов с лекарственным покрытием «Cypher» в окклюзированные шунты через год после эндоваскулярного вмешательства частота рецидивов стенокардии ниже в сравнении с группой консервативного лечения (20.8% и 78.5% соответственно, р < 0.05), меньшая потребность в приеме нитратов (29% и 61.5% соответственно, р < 0.05), а основные параметры ВЭМ- пробы достоверно выше.

5. Через 2 года после эндоваскулярного лечения окюпозирующих поражений шунтов с использованием стентов «Cypher» у больных ИБС, перенесших АКШ, частота рецидивов стенокардии составила 60%, а в группе консервативного лечения - 75% (р > 0.05), повторная реваскуляризация выполнена у 25% и 21.2% больных соответственно (р > 0.05). Потребность в приеме нитратов, а также основные параметры ВЭМ- пробы достоверно не отличались в исследуемых группах

6. Эндоваскулярные вмешательства с использованием стентов «Cypher» при окклюзирующих поражениях шунтов у больных ИБС после АКШ с рецидивом клиники ИБС сопровождается развитием рестеноза в 10% случаев, прогрессия атеросклероза в других сегментах коронарного русла составляет 25%.

7. Факторами риска неблагоприятных событий (рецидив стенокардии с развитием инфаркта миокарда и коронарная летальность) у больных с имплантацией стентов «Cypher» в окклюзированные нативные коронарные артерии и шунты являются: давность аортокоронарного шунтирования более 5лет, окклюзии аутоартериальных шунтов, возникновение дистальной эмболизации после стентирования, неполное расправление стента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Имплантация стентов Cypher в окюпозированные нативные коронарные артерии у больных после АКШ с рецидивом клиники ИБС сопровождается высокой клинической эффективностью и низкой частотой рестеноза, что позволяет использовать стентирование как метод выбора при этом типе поражения коронарных артерий.

2. При имплантации стентов Cypher в окюпозированные шунты у больных после АКШ с рецидивом клиники ИБС наблюдается выраженная прогрессия атеросклероза в нестентированных сегментах, что приводит к стиранию достоверных различий между инвазивной группой и группой консервативного лечения ко 2 году наблюдения. Этот факт необходимо учитывать при выборе тактики лечения.

3. При выборе тактики между реканализацией и стентированием нативного коронарного русла или шунтов у больных, перенесших АКШ, предпочтение следует отдавать стентированию нативного русла.

4. При стентировании шунтов предпочтительно использовать эндоваскулярные микрофильтры, поскольку развитие дистальной эмболии, по данным многофакторного анализа, является достоверным предиктором неблагоприятного прогноза.