Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение сорбента "Энтеросгель" в комплексном лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Применение сорбента "Энтеросгель" в комплексном лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений
На правах рукописи
Мамонов Дмитрий Александрович
ПРИМЕНЕНИЕ СОРБЕНТА «ЭНТЕРОСГЕЛЬ» В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ.
14.00.27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва-2005
Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет»
Министерства Здравоохранения и Социального Развития Российской Федерации (ректор - академик РАМН, профессор Н.Д.Ющук).
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Анатолий Иванович Станулис
Официальные оппоненты: заслуженный врач РФ, доктор
медицинских наук, профессор Сергей Иванович Емельянов
доктор медицинских наук, профессор Валерий Иванович Малярчук
Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет
Защита диссертации состоится " ^ " 2005 г. в 14 часов
на заседании диссертационного совета Д.208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико - стоматологический университет» по адресу: 127473 г. Москва, ул. Делегатская д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10 А.
Автореферат разослан 2005 г.
Учёный секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Бексолтан Махарбекович Уртаев
Актуальность исследования.
Язвенные гастродуоденальные кровотечения до настоящего времени остаются одной из важнейших проблем в хирургии и наблюдаются у 15-20 %, по поводу которых больные поступают в хирургические стационары. (Луцевич Э.В. и соавт., 1997; Ермолов А.С. и соавт., 1997; Станулис А.И. и соавт., 2001). В зависимости от степени кровопотери возникают синдромные нарушения в организме: гиповолемия, почечно-печеночная и сердечно-сосудистая недостаточность, гипоксия органов и тканей. Кровь, излившаяся в кишечник, подвергается гидролизу. В результате образовываются токсические фрагменты белковых молекул, поступающих из просвета кишки в кровь, ведущие в свою очередь к эндогенной интоксикации (Ботвинов А.М. 1998).
В случае оперативного лечения у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в раннем послеоперационном периоде возникает парез кишечника, что приводит к нарушению полостного и пристеночного пищеварения, размножению условно-патогенной
микрофлоры, накоплению недоокисленных продуктов в просвете кишечника, которые через кровеносное, лимфатическое русло и портальную систему поступают в организм, что приводит к эндогенной интоксикации.
Одним из перспективных методов интестинальной детоксикационной терапии при этом является энтеросорбция. Клинические работы по применению энтеросорбции в комплексном лечении желудочно-кишечных кровотечений единичны (Бех Н.Д.. и соавт., 1987).
В последние годы все большую популярность получают препараты, обладающие сорбционно-детоксикационными свойствами. Имеются работы по применению препарата «Энтеросгель» в комплексном лечении заболеваний органов пищеварения (Маев И.В. и соавт., 2000; Петухов А.Б. и соавт., 2000; Григорьев А.В и соавт., 2000); кишечных интоксикаций (Сухаревская Т.Г., Никифорова Н.Г., 2000); аллергических заболеваний (Баранов А.А. и соавт., 2000); заболеваний печени (Мосупов А.И., Поздняков А.В., 2000); перитонита
(Черныш Т.И., 1999); применение энтеросорбентов в лечении острого панкреатита (Мусашайхов Х.Т. 1985; Васильев В.В., 1995), острой кишечной непроходимости (Баранов Г.А. и соавт., 1991). Однако работ посвященных использованию сорбента «Энтеросгель» в комплексном лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений мы не нашли.
Учитывая проблему интоксикации организма продуктами распада крови при язвенных гастродуоденальных кровотечениях, возникающим при этом комплексом метаболических нарушений, побудило нас провести исследование, заключающееся в применении сорбента «Энтеросгель» в комплексном их лечении.
Цель исследования.
Улучшить результаты комплексного лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями
посредством применения сорбента «Энтеросгель».
Задачи исследования:
1. Выявить критерии оценки эндотоксемии при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.
2. Выявить взаимосвязь эндотоксемии между тяжестью и частотой осложнений у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
3. Оценить влияние сорбента «Энтеросгель» на моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта, иммунитет при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.
4. Провести анализ результатов консервативного и оперативного лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений с применением сорбента «Энтеросгель».
Научнаяновизнаполученныхрезультатов.
Дана клиническая оценка эндотоксемии, клинико-лабораторных показателей у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
Доказано, что применение сорбента «Энтеросгель» при язвенных гастродуоденальных кровотечениях приводит к
сокращению частоты послеоперационных осложнений, летальности, сроков пребывания больных в стационаре.
Практическаязначимостьполученныхрезультатов.
Применение сорбента «Энтеросгель», в комплексном лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений, позволяет снизить частоту осложнений, летальность, сроки пребывания больных в стационаре.
Внедрениерезультатовисследования.
Сорбент «Энтеросгель» внедрен в лечебный процесс при лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений в хирургических отделениях 68 и 70 ГКБ г. Москвы, результаты лечения используются при чтении лекций и проведении практических занятий у студентов 3 — 4 курсов лечебного факультета, ординаторов и интернов Московского государственного медико-стоматологического университета.
Апробацияработы.
Материалы диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях НРБ г. Долгопрудный (2002г.), ЦРБ г. Мытищи,(2003 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 5 научных работ.
Объем и структураработы.
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указания на 132 работы отечественных и 75 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 30 таблицами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический материал, анализированный в работе, включает данные о 159 больных с язвенной болезнью
желудка и двенадцатиперстной кишки осложненной кровотечением, лечившихся в клинике факультетской хирургии №2 лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета на базе городских клинических больниц №68 и №70 за период с 2001 по 2003г.г. включительно.
В зависимости от лечения больные были разделены на две группы: консервативного и оперативного лечения, каждая из которых на две подгруппы, в зависимости от применения сорбента «Энтеросгель».
Распределение больных по локализации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) представлены в таблице 1.
Таблица 1. Распределение больных с язвенной болезнью желудка иДПК, осложненной кровотечением полокализации.
Локализация 1 группа 2 группа
источника Подгруппа Основная Подгруппа Основная Всего
кровотечения сравнения подгруппа сравнения подгруппа
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
желудок 17 39 19 42 14 43,48 15 45 65 40,9
12-перстная 26 61 24 58 20 52,17 23 55 93 58,5
кишка
Сочетанное - - - - 1 4,35 - - 1 0,6
поражение
всего 43 100 43 100 35 100 38 100 159 100
Первая группа - 86 больных, составили пациенты, которым проводилось консервативное лечение. Из них 43 больным, проводилась лечение по традиционной схеме и составили подгруппу сравнения. Другим 43 больным, составивших основную подгруппу, в плане комплексного лечения выполнялась энтеросорбция препаратом «Энтеросгель».
По полу, возрасту, клиническому течению, источнику кровотечения, длительности заболевания, степени кровопотери, сопутствующим заболеваниям и характеру лечения подгруппы пациентов были сопоставимы. Наблюдаемые больные были в возрасте от 21 до 88 лет.
Наибольшая частота встречаемости данной патологии
наблюдается среди лиц трудоспособного возраста от 20 до 59 лет - 65 больных (75%).
Степень кровопотери нами оценивался по Горбашко А.И.(1974). В результате анализа у больных 1 группы в подгруппе сравнения и основной существенных отличий в интенсивности кровотечения нами не отмечено.
Легкая степень кровопотери отмечалась у 12 (13,95%), средняя и тяжелая у 55 (64.05%) и 19 (23.0 %) больных соответственно.
Из сопутствующей патологии ишемическая болезнь сердца имелась у 33(38,37%) пациентов, гипертоническая болезнь у 27(31,4%), пневмония, пневмосклероз, хронический бронхит у 10(11,62%), бронхиальная астма у 5(5,81%), хроническая почечная недостаточность и пиелонефрит у 6(6,97%), аденома предстательной железы у 13(15,11%), хронический калькулезный холецистит у 9(10,46%), прочая патология у 10(11,62%). Некоторые больные имели по два и более сопутствующих заболеваний. В обоих подгруппах 1 группы характер сопутствующей патологии больных был сопоставим.
Вторую группу из 73 больных составили пациенты, которые были оперированы в экстренном и срочном порядке. Из них 35 больным в послеоперационном периоде проводилось традиционное лечение, эти пациенты составили подгруппу сравнения. Другие 38, составившие основную подгруппу, дополнительно получали в послеоперационном периоде препарат «Энтеросгель».
По полу, возрасту, клиническому течению, источнику кровотечения, длительности заболевания, степени кровопотери, сопутствующим заболеваниям и характеру лечения группы пациентов также были сопоставимы. Наблюдаемые больные были в возрасте от 29 до 82 лет.
Наибольшая часть оперированных больных была трудоспособного возраста: от 29 до 59 лет - 26 больных (60,47%).
Локализация язв двенадцатиперстной кишки отмечено у 43 (58,9%), желудка у 29(39,7%), а желудка и ДПК у 1 (1,4%). Средняя степень кровопотери отмечалась у 55
(72,09%), тяжелая у 18 (27.91%) больных.
Из сопутствующей патологии ишемическая болезнь сердца имелась у 22(52,16%) пациентов, гипертоническая болезнь у 15(34,88%), хронические неспецифические заболевания легких у 11(25,28%), хроническая почечная недостаточность и пиелонефрит у 5(11,62%), сахарный диабет у 4(9,3%), некоторые из них имели по два и более сопутствующих заболеваний.
Всем больным при поступлении в клинику проводилось комплексное обследование, включавшее: клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.
Клиническое обследование проводилось
традиционными методами и включало изучение жалоб, сбор анамнеза, осмотр и физикальное исследование больного.
Лабораторные исследования включали:
общеклинические анализы крови, мочи и биохимические исследования, определение средних молекул методом Г.Э. Габриелян.
Иммунологические исследования проводились в оценке уровня содержания сывороточных иммуноглобулинов трёх классов - IgA, IgM, IgG; количеству Т - лимфоцитов, количеству В - лимфоцитов.
Инструментальные методы исследования включали: рентгенологические и эндоскопические исследования, сонографию.
С момента поступления больным в основных подгруппах 1 и 2 группы проводилось введение сорбента «Энтеросгель» через назогастральный зонд, либо per os. no 15 грамм 3 раза в день.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней величины (м), степени свободы и вероятности (Р). Сравнение средних значений двух выборок производилось с помощью t-критерия Стьюдента. Достоверным считалось различие более 95% (Р < 0,05). Статистическая обработка проводилась с помощью программы Excel 7.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты лечения больных 1 группы с язвенными гастродуоденальными кровотечениями
При изучении показателей средних молекул у больных основной подгруппы и сравнения при поступлении выявлено их содержание в крови с легкой степенью кровопотери до 0,245±0,03ед. и 0,251±0,02ед. соответственно. Однако у больных со средней и тяжелой степенями кровопотери установлено увеличение их содержания в крови выше нормы и составило от 0,296±0,01ед. до 0,324±0,02ед. Данные по подгруппам представлены на рисунке 1 в первые сутки лечения.
Рисунок 1. Показатели средних молекул в зависимости от степени кровопотери в первые сутки лечения у больных 1 группы в основной подгруппе и сравнения. (ед.)
основная подгруппа
подгруппа сравнения
На 5-е сутки лечения при исследовании средних молекул в крови у больных основной подгруппы со средней и тяжелой степенями кровопотери выявлена нормализация их содержания до 0,251±0,02ед. и 0,27б±0,01 ед. соответственно. В подгруппе сравнения у больных со средней степенью кровопотери отмечена их нормализация, тогда как с тяжелой степенью кровопотери показатели средних молекул составили 0,289 ± 0,02 ед. Динамика показателей средних молекул в
крови больных 1 группы основной подгруппы и сравнения на 5-е сутки лечения представлены на рисунке 2.
Рисунок 2. Показатели динамики средних молекул в зависимости от степени кровопотери на 5-е сутки лечения у больных 1 группы в основной подгруппе и сравнения. (ед.)
Другим изучаемым нами показателем проявления интоксикации мы использовали определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). При поступлении у больных с легкой степенью кровопотери в основной подгруппе и сравнения ЛИИ равнялся 2,68±0,1ед. и 2,72±0,1ед., со средней 3,23±0,3ед. и 3,17±0,2ед., с тяжелой 3,44±0,1ед. и 3,38±0,2ед. соответственно.
Динамика показателей крови больных 1 группы получавших традиционное лечение и с применением сорбента «Энтеросгель» представлено в таблице 2.
Таблица 2. Динамикамочевины, билирубина, креатинина, гемоглобина, гематокрита у больных 1 группы основной подгруппы и сравнения при поступлении и на 5-е сутки
Исследуемые показатели Первый день лечения 5-й день лечения
основная сравнения основная сравнения
Мочевина, ммоль/л 7.34±0,34 7.6+0,28 5.68+0,12 6.27+0,17
Билирубин, мкмоль/л 31,41±2,28 29,62±1,44 20,52+1,53 24,3412,12
Креатинин, ммоль/л 96,46±5,58 94,21 ±4,66 74,34±4,84 82,32±4,34
Гемоглобин, г/л 81,6±4,02 82,4±2,68 98,2±4,33 90,3+3,04
Гематокрит, % 23,9±2,46 25,1+1,63 32±3,09 26,9± 1,21
Из таблицы 2 видно, что у больных подгруппы сравнения нет существенных различий в динамике НЬ и Щ имеется лишь небольшая, статистически недостоверная тенденция к их увеличению в конце лечения. У больных же основной подгруппы после проведения энтеросорбции отмечается статистически достоверное увеличение показателей НЬ до 98,2 ± 4,33 г/л и № до 32 ± 3,09%. При этом, имеется статистически значимая разница параметров НЬ и Ш между больными подгрупп сравнения и основной.
Нами так же проведено исследование иммунного статуса у больных 1 группы. Забор крови для иммунологического исследования проводился при поступлении и на 10 сутки лечения. Результаты показателей иммунной системы больных получавших традиционное послеоперационное лечение представлено в таблице 3.
Таблица 3. Результаты иммунологических исследований у больных 1 группы подгруппы сравнения до и после лечения. (Mim).
Исследуемые показатели норма Этапы исследования PI
До лечения после леч.
Т - лимфоциты % 61,4 ±0,87 52,3 ± 0,54* 57 ± 1,31* >0,05
В - лимфоциты % 10,7 ±0,61 7,7 ± 0,76* 9,44 ±0,71* >0,05
IgA 2,45 ±0,07 2,14 ± 0,09* 2,36 ± 0,3 >0,05
IgM 1,48 ±0,06 1,57 ±0,14* 1,49 ± 0,29 >0,05
IgG 10,4 ± 0,38 17,9 ± 0,81* 16,79 ± 0,61* >0,05
Лимф. абс. х 109/л 2,1 ±0,18 1,5 ±0,21* 1,95 ± 0,2 >0,05
Т-лимф. абс. х 109/л 1,14 ±0,06 0,65 ± 0,14* 1,01 ± 0,05 >0,05
В-лимф. абс. х 109/л 0,35 ± 0,03 0,21 ± 0,04* 0,33 ±0,08 >0,05
*Р < 0,05 по сравнению с нормой
Р1 - сравнение исходных показателей с результатами лечения
Анализ результатов иммунологического исследования у больных 1 группы подгруппы сравнения до и после лечения показал, что на 10 сутки консервативного лечения имелось
увеличение относительного содержания В-лимфоцитов до 9,44 ± 0,71%, увеличение А до 2,36 ± 0,3мг/мл, уменьшение I]% в до 16,79 ± 0,61 мг/мл и 1§ М до 1,49 ± 0,29мг/мл, снижение относительного содержания Т-лимфоцитов до 57 ± 1,31.
Нами также отмечено, что у больных 1 группы основной подгруппы при поступлении отмечались сходные нарушения иммунного статуса с больными подгруппы сравнения.
Результаты показателей иммунной системы у больных 1 группы получавших в комплексном лечении сорбент «Энтеросгель» представлены в таблице 4. Таблица 4. Результаты иммунологических показателей больных 1 группы основной подгруппы до и после лечения. (М±
Исследуемые показатели норма Этапы исследования Р1
до лечения после леч.
Т - лимфоциты % 61,4 ±0,87 55,2 ±0,79* 61,9 ±1,31 <0,05
В — лимфоциты % 10,7 ±0,61 8,2 ± 0,47* 10,59±0,35 <0,05
2,45 ± 0,07 2,1 ± 0,47* 2,46 ± 0,11 <0,05
1,48 ±0,06 1,9 ±0,15* 1,47 ± 0,21 <0,05
ДО 10,4 ±0,38 17,9 ± 0,84* 10,77 ± 0,82 <0,05
Лимф. абс. х 109/л 2,1 ±0,18 1,55 ± 0,2* 2,2 ± 0,4 <0,05
Т—лимф. абс. х 109/л 1,14 ±0,06 0,66 ± 0,13* 1,2 ± 0,09 <0,05
В-лимф. абс. х 109/л 0,35 ±0,03 0,2 ± 0,02* 0,39 ±0,03 <0,05
*Р < 0,05 по сравнению с нормой
Р1 - сравнение исходных показателей с результатами лечения
Как следует из таблицы 4, на 10 сутки лечения отмечается положительная динамика показателей иммунного статуса больных: содержание относительного числа Т-лимфоцитов достоверно увеличилось до 61.9±1,31% (Р<0,05), В-лимфоцитов возросло до Ю.59± 0,35% (~<0,05) и приблизилось к контрольному показателю. Отмечалась нормализация соотношения основных классов иммуноглобулинов: так содержание ^ О составило 10.77± 0.82мг/мл (Р<0,05), 1ё М 1.47± 0.21мг/мл (Р<0,05) и 1% А 2.46±
0.11 мг/мл (Р<0,05), что соответствует показателям подгруппы сравнения.
При анализе осложнений в основной подгруппе 1 группы имелись два случая рецидива желудочно-кишечного кровотечения в первые сутки с момента поступления: в одном - у больного из язвы ДПК, в другом - из язвы желудка. Кровотечение было остановлено эндоскопической инъекцией тромбина и спирта. В подгруппе же сравнения рецидив кровотечения отмечен у 5(11,62%) больных: у 3 из язвы ДПК, у 2 - из язвы желудка. У трех из них потребовалось экстренное оперативное лечение.
При анализе летальности у больных 1 группы нами отмечено два летальных исхода в подгруппе сравнения. Причиной смерти послужила острая постгеморрагическая анемия и нарастающая печеночно-почечная недостаточность. В основной подгруппе летальных исходов не было.
При анализе общего койкодня у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями отмечено, что в основной подгруппе он составил а в подгруппе
сравнения 23,6± 1,75, (Р<0,05).
Результаты лечения больных второй группы с язвенными гастродуоденальными кровотечениями
Исследуемым 73 больным второй группы выполнено экстренное в 24 и срочное в 49 случаях оперативное вмешательство по поводу язвенных гастродуоденальных кровотечений. Из 35 больных подгруппы сравнения резекция желудка в различных модификациях выполнена у 10 (28,6%), органосохраняющие операции - у 20 (57,1%), а прошивание кровоточащего сосуда - у 5 (14,3%). У 38 пациентов основной подгруппы резекция желудка в различных модификациях произведена у 12 (31,57%), органосохраняющие операции - у 22 (57,89%), прошивание кровоточащего сосуда - у 4 (10,44%).
При изучении показателей средних молекул у больных второй группы подгруппы сравнения и основной со средней и тяжелой степенями кровопотери при поступлении выявлено их содержание в крови от 0,296±0,02ед. до 0,324±0,02ед., а на 5-е сутки лечения в основной подгруппе отмечается их снижение со средней и тяжелой степенями кровопотери до 0,251±0,01ед. и 0,274+0,02 ед. соответственно. В подгруппе сравнения отмечена нормализация показателей средних молекул у больных лишь со средней степенью кровопотери, тогда как у пациентов с тяжелой степенью кровопотери остается выше нормы до
Нами проведен анализ лейкоцитарного индекса интоксикации при поступлении у больных второй группы основной подгруппы и сравнения: со средней степенью кровопотери он равнялся а с
тяжелой соответственно. На 5 сутки
лечения отмечено более выраженное его снижение в основной подгруппе со средней до 2,51±0,1 ед., с тяжелой степенью кровопотери до 2,63±0,2 ед. В подгруппе сравнения ЛИИ остается на уровне 2,89±0,1 ед. со средней и 3,11±0.2 ед. с тяжелой степенями кровопотери.
Результаты содержания мочевины, креатинина, билирубина в крови у больных второй группы основной подгруппы и сравнения в первый и на 5 сутки лечения представлены в таблице 5.
Таблица 5. Показатели мочевины, билирубина, креатинина у больных второй группы основной и подгруппы сравнения при поступлении и на 5-ый день лечения. (Mim)
Исследуемые показатели
Нами проведено исследование иммунного статуса у
больных второй группы, результаты исследования представлены в таблице 6.
Таблица 6. Результаты иммунологических исследований у больных второй группы подгруппы сравнения.
(Мш).
Исследуемые показатели норма Этапы исследования Р1
До лечения после леч.
Т - лимфоциты % 61,4 ±0,87 55 ± 0,77* 53 ± 1,66* >0,05
В - лимфоциты % 10,7 ±0,61 8,2 ± 0,57* 9,6 ± 0,59* >0,05
¡ёА 2,45 ± 0,07 2,01 ± 0,1* 2,24 ± 0,1 >0,05
1ёМ 1,48 ±0,06 1,7 ±0,25* 1,55 ± 0,36 >0,05
ДО 10,4 ±0,3 8 18,8 ± 0,89* 17,3 ± 0,87* >0,05
Лимф. абс. х 109/л 2,1 ±0,18 1,5 ±0,21* 1,95 ± 0,2 >0,05
Т—лимф. абс. х 10% 1,14 ±0,06 0,65 ± 0,14* 1,01 ± 0,05 >0,05
В-лимф. абс. х 109/л 0,35 ± 0,03 0,21 ± 0,04* 0,33 ± 0,08 >0,05
*Р < 0,05 по сравнению с нормой
Р1 - сравнение исходных показателей с результатами лечения
В результате анализа результатов иммунологических показателей у больных второй группы подгруппы сравнения Т-клеточного звена иммунитета установлено снижение относительного содержания Т-лимфоцитов по сравнению с контрольными данными до 55 ± 0,77 (Р<0,05). При оценке гуморального звена иммунитета отмечено достоверное снижение относительного содержания В-лимфоцитов по сравнению с контрольными данными до 8,2 ± 0,57 (Р<0,05). Нами также отмечено увеличение содержания
иммуноглобулинов класса С до 18,8± 0,89мг/мл (Р<0,01), класса М до 1,7 ± 0,25мг/мл (Р<0,05) и снижение иммуноглобулинов класса А до 2,01 ± 0,1мг/мл (Р<0,05). У больных второй группы основной подгруппы при поступлении отмечались сходные нарушения иммунного статуса с больными подгруппы сравнения. Выявлено достоверное снижение относительного содержания Т-лимфоцитов до 56,1 ± 0,72% (Р<0,05), В-лимфоцитов 8,1 ±
0,55% (Р<0,05). При оценке функционального состояния гуморального иммунитета отмечается увеличение ^ в до 18,5± 1,01 (Р<0,01), увеличение Ц М до 1,82 ± 0,22 мг/мл (Р<0,05) и снижение ^ А до 2,0 ± 0,19% (Р<0,05). Таким образом, при анализе результатов иммунологического исследования нами отмечен дисбаланс основных классов иммуноглобулинов в сторону увеличения ^ С, ^ М и тенденции к снижению
Результаты показателей иммунной системы у больных второй группы основной подгруппы получавших в послеоперационном периоде сорбент «Энтеросгель» представлена в таблице 7.
Таблица 7. Результаты иммунологических показателей больных второй группы основной подгруппы до и после лечения (М±т).
Исследуемые показатели норма Этапы исследования Р1
до лечения после леч.
Т - лимфоциты % 61,4 ±0,87 56,1 ± 0,72* 62,8 ±1,13 <0,05
В — лимфоциты % 10,7 ±0,61 8,1 ± 0,55* 10,65 ±0,57 <0,05
1&А 2,45 ±0,07 2,0 ± 0,19* 2,44 ±0,18 <0,05
1ёМ 1,48 ±0,06 1,82 ±0,22* 1,49 ±0,26 <0,05
10,4 ±0,38 18,5 ± 1,01* 10,9 ± 0,97 <0,05
Лимф. абс. х 109/л 2,1 ±0,18 1,55 ±0,2* 2,2 ± 0,4 <0,05
Т-лимф. абс. х 109/л 1,14 ±0,06 0,66 ± 0,13* 1,2 ± 0,09 <0,05
В-лимф. абс. х 109/л 0,35 ±0,03 0,2 ± 0,02* 0,39 ±0,03 <0,05
*Р < 0,05 по сравнению с нормой
Р1 - сравнение исходных показателей с результатами лечения
Как следует из таблицы 7 к 10 суткам лечения больных второй группы основной подгруппы отмечается
положительная динамика показателей иммунного статуса. Содержание относительного числа Т-лимфоцитов достоверно
увеличилось до 62.8±1,13% (Р<0,05), В-лимфоцитов возросло до 10.65± 0,57% (Р<0,05) и приблизилось к контрольному показателю. Отмечена нормализация соотношения основных классов иммуноглобулинов: так содержание О составило 10.9± 0.97мг/мл (Р<0,05), ^ М 1.49± 0.2бмг/мл (Р<0,05) и ^ А 2.44± 0.18 мг/мл (Р<0,05).
Нами также установлено, что сорбент «Энтеросгель» благотворно влияет на моторно-эвакуаторную функцию кишечника и способствует более раннему разрешению пареза. Длительность пареза кишечника в подгруппе больных не получавших энтеросорбцию составила в среднем 3,4+-0,23 суток, тогда как в подгруппе сравнения 2,4+-0,14 суток.
При анализе результатов лечения больных второй группы основной подгруппы и сравнения нами отмечено, что в подгруппе сравнения в послеоперационном периоде имелось 18 осложнений различного характера у 11 (36,47%) из 35 больных. У пяти из них развилось два и более осложнения. Осложнения со стороны операционной раны (нагноение, эвентрация) имелись у 7 пациентов. У 4 пациентов имелись осложнения со стороны операции. Рецидив кровотечения после прошивания сосуда в язве у 2, что потребовало релапаротомии. В одном случае из них выполнена резекция желудка, в другом - иссечение язвы, пилоропластика, стволовая ваготомия с последующим благоприятным исходом. У одного причиной разлитого фибринозно-гнойного перитонита была несостоятельность культи
двенадцатиперстной кишки, потребовавшей повторной операции, у другого имелся анастомозит, разрешенный консервативными мероприятиями.
Характер и количество послеоперационных осложнений у больных второй группы основной подгруппы и сравнения представлены на рисунке 3.
Рис 3. Характер послеоперационных осложнений у больных второй группы основной подгруппы и сравнения (абс.)
основная подгруппа лодруппа сравнения
□ нагноение раны □ послеоперационный панкреапп
□пневмония □рецидив кровотечения
Ванастомозит □ несостотельностъ швов
□прочие
При анализе летальных исходов у больных второй группы мы пришли к заключению, что в подгруппе сравнения летальные исходы развились у 4 больных, из них у 2 смерть наступила в результате интоксикации и полиорганной недостаточности; у 1 из-за геморрагического шока и постгеморрагической анемии, у другого - от острой сердечно-сосудистой недостаточности.
В основной подгруппе второй группы выявлено 2 летальных исхода: причиной смерти одного из них явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, у другого -геморрагический шок и постгеморрагическая анемия.
Таким образом, в результате проведенного нами исследования мы пришли к заключению, что сорбент «Энтеросгель» способствует нормализации маркеров интоксикации, иммунограмм, приводит к снижению осложнений, летальности, сокращению койкодня.
ВЫВОДЫ
1. Критериями оценки эндотоксемии у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями являются определение уровня средних молекул в сыворотке крови, лейкоцитарного индекса интоксикации.
2. Тяжесть и частота осложнений у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями коррелирует с выраженностью интоксикационных нарушений.
3. Сорбент «Энтеросгель» способствует более раннему разрешению послеоперационного пареза до суток.
4. Применение сорбента «Энтеросгель» у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями приводит к нормализации маркеров интоксикации, клинико-лабораторных показателей, иммунограмм.
5. Использование сорбента «Энтеросгель» в группе неоперированных больных ведет к снижению осложнений в 2,5 раза, летальности в 2 раза. В группе оперированных -приводит к снижению послеоперационных осложнений в 2,32 раза, летальности в 2,74 раза, сокращению сроков пребывания больных в стационаре.
6. Энтеросорбция сорбентом «Энтеросгель» является простым, эффективным и экономически доступным методом в комплексном лечении больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки осложненной кровотечением.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Больным с язвенными гастродуоденальными кровотечениями наряду с клиническими, лабораторными исследованиями крови, необходимо определять показатели средних молекул, лейкоцитарного индекса интоксикации, иммунограмм.
2. Лечение сорбентом «Энтеросгель» показано у больных со средней и тяжелой степенью кровопотери в курсовой дозе 45,0 гр. (по 15 гр. хЗ раза per os ежедневно в виде суспензии на 150 - 200.0 мл дистиллированной воды) в течении 5 дней.
3. Курс энтеросорбции необходимо продлить до 5 дней в курсовой дозе 45,0 гр. в сутки при рецидиве кровотечения и сохранении маркеров интоксикации в крови.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. А.И. Станулис, А.П. Гольдберг, Д.А. Мамонов, Г.Ш. Гигатадзе, А. В. Коптелов // Влияние кровопотери на организм и применение энтеросорбента «Энтеросгель» в комплексном лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений.// в сб. материалы Всероссийской конференции хирургов посвященной 75-летию со дня рождения Б.СБрискина. М. -2003. с. 55-58.
2. А.И. Станулис, Ю.А. Лысиков, Д.А. Мамонов, А.В. Коптелов, Г.Ш. Гигатадзе // Энтеросорбция в лечении желудочно-кишечных кровотечений // в сб.: актуальные вопросы практической хирургии М.-2003. с. 107-110.
3. А.И. Станулис, Ю.А. Лысиков, Д.А. Мамонов, А.В. Коптелов // Применение сорбента «Энтеросгель» в комплексном лечении желудочно-кишечных кровотечений // в сб. вопросы частной хирургии и маммологии. М. - 2002 с.28-30.
4. А.И. Станулис, Р.Е Кузеев, А.П. Гольдберг, П.В. Наумов, Д. А. Мамонов, О. А. Кузина, К.В. Кривоносов // Непосредственные и отдаленные результаты применения видеолапароскопических методов лечения язвенной болезни 12-перстной кишки, осложненной кровотечением.// в сб. акт. вопр. практ. мед. М. - 2003. с. 125-128.
5. Д. А. Мамонов, М.С. Зотин, Т.Б. Шмушкович // Энтеросорбция в хирургическом лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений // материалы 5 Российского научного форума «Хирургия - 2004» М.-2004 с. 118-119.
Формат А - 5
Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ. л Р,6 Тираж 100 экз. Заказ N5
Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1
/ с
í 6 ФЕВ 2005 М,
f №
Оглавление диссертации Мамонов, Дмитрий Александрович :: 2005 :: Москва
Введение ----------------------------------------------------------- 5
Глава 1 обзор литературы ------------------------------------- 9
1.1. Язвенные гастродуоденальные кровотечения, состояние вопроса -------------------------------------------- 9
1.2 Изменения в организме при острой кровопотере--------13
1.3 Интоксикация продуктами распада крови при гастродуоденальных кровотечениях --------------------------------- 18
1.4. Послеоперационные осложнения у больных, оперированных по поводу язвенных гастродуоденальных кровотечений-----------------------------------------------------------------20
1.5 Иммунологические нарушения при язвенных гастродуоденальных кровотечениях ------------------------ 23
1.6. Энтеросорбция и энтеросорбенты -------------------25
Глава 2. Материалы и методы исследования ----------- 30
2.1 Общая характеристика больных -----------------------30
2,2 Методы обследования ----------------------------------39
2.3 Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденалъными кровотечениями ------------------------------------------------------------ 42
Глава 3. Результаты энтеросорбции у больных с язвенными гастродуоденалъными кровотечениями.
3.1. Результаты энтеросорбции больных первой группы с язвенными гастродуоденалъными кровотечениями ------------------- 47
3.2. Результаты энтеросорбции у больных второй группы с язвенными гастродуоденалъными кровотечениями ------------------65
Введение диссертации по теме "Хирургия", Мамонов, Дмитрий Александрович, автореферат
Язвенные гастродуоденальные кровотечения до настоящего времени остаются одной из важнейших проблем в хирургии и наблюдаются у 15-20 %, по поводу которых больные поступают в хирургические стационары. (Луцевич Э.В. и соавт., 1997; Ермолов А.С. и соавт., 1997; Станулис А.И. и соавт., 2001). В зависимости от степени кровопотери возникают синдромные нарушения в организме: гиповолемия, почечно-печеночная и сердечно-сосудистая недостаточность, гипоксия органов и тканей. Кровь излившаяся в кишечник подвергается гидролизу. В результате образовываются токсические фрагменты белковых молекул, поступающих из просвета кишки в кровь, ведущие в свою очередь к эндогенной интоксикации (Ботвинов A.M. 1998).
В случае оперативного лечения в раннем послеоперационном периоде у больного возникает парез кишечника, что приводит к нарушению полостного и пристеночного пищеварения, размножению условно-патогенной микрофлоры, накоплению недоокисленных продуктов в просвете кишечника, которые через кровеносное, лимфатическое русло и портальную систему поступают в организм, что приводит к эндогенной интоксикации.
Одним из перспективных методов интестинальной детоксикационной терапии при этом является энтеросорбция. Клинические работы по применению энтеросорбции в лечении желудочно-кишечных кровотечений единичны (Бех Н.Д. и соавт., 1987).
В последние годы все большую популярность получают препараты, обладающие сорбционно-детоксикационными свойствами. Имеются работы по применению препарата Энтеросгеля для лечения заболеваний органов пищеварения (Маев И.В. и соавт., 2000; Петухов А.Б. и соавт., 2000; Григорьев А.В и соавт., 2000); кишечных интоксикаций (Сухаревская Т.Г., Никифорова Н.Г., 2000); заболеваний печени (Мосупов А.И., Поздняков А.В., 2000); перитонита (Черныш Т.И., 1999); панкреатита (Мусашайхов Х.Т. 1985; Васильев В.В., 1995), острой кишечной непроходимости (Баранов Г.А. и соавт., 1991). Однако работ посвященных использованию энтеросорбции сорбентом «Энтеросгель» при синдроме интоксикации в гастродуоденальных кровотечениях мы не нашли.
Изучение применения энтеросорбентов с целью лечения интоксикации организма продуктами распада крови при язвенных гастродуоденальных кровотечениях и возникающих при этом метаболических нарушений является актуальной задачей, что определило цель и задачи предпринятого исследования.
Цель работы.
Улучшить результаты комплексного лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями посредством применения сорбента «Энтеросгель».
Задачи исследования:
1. Выявить критерии оценки эндотоксемии при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.
2. Выявить взаимосвязь эндотоксемии между тяжестью и частотой осложнений у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
3. Оценить влияние сорбента «Энтеросгель» на моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта, иммунитет при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.
4. Провести анализ результатов консервативного и оперативного лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений с применением препарата «Энтеросгель».
Научная новизна.
Дана клиническая оценка эндотоксемии, клинико-лабораторных показателей у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
Впервые доказано, что применение сорбента «Энтеросгель» при язвенных гастоодуоленальных коовотечениях поиволит к союэашентс частоты послеоперационных осложнений, летальности, сроков пребывания больных в стационаре.
Практическая ценность.
Применение сорбента «Энтеросгель» в комплексном лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений позволяет снизить частоту осложнений, летальность, сроки пребывания больных в стационаре.
Результаты работы
Сорбент «Энтеросгель» внедрен в лечебный процесс при лечении интоксикационного синдрома, вследствие язвенных гастродуоденальных кровотечений, в хирургических отделениях 68 и 70 ГКБ г. Москвы, результаты лечения используются при чтении лекций и проведении практических занятий у студентов 3-4 курсов лечебного факультета, ординаторов и интернов Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета.
Апробация работы.
Материалы диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях ЦРБ г. Долгопрудный (2002г.), ЦРБ г. Мытищи,(2003 г.). а также на расширенном заседании кафедры факультетской хирургии №2 и кафедры общей хирургии МГМСУ с участием ординаторов и городских интернов ГКБ № 70, апрель, 2004 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 5 научных работ.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и иллюстрирована 30 рисунками и 30 таблицами. В диссертации приведены ссылки на 132 работы отечественных и 75 зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Применение сорбента "Энтеросгель" в комплексном лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений"
ВЫВОДЫ
1. Критериями оценки эндотоксемии у больных с язвенными гастродуоденальными кюовотечениями являются опоелеление средних молекул в сыворотке крови, лейкоцитарного индекса интоксикации.
2. Тяжесть и частота осложнений у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями коррелирует с выоаженностью интоксикационных нарушений.
3. Сорбент «Энтеросгель» способствует более раннему разрешению послеоперационного пареза до 2,4± 0,14 суток.
4. Применение сорбента «Энтеросгель» у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями приводит к нормализации маркеров интоксикации, клинико-лабораторных показателей, иммунограм.
5. Использование сорбента «Энтеросгель» в группе неоперированных больных ведет к снижению осложнений в 2,5 раза, летальности в 2 раза. В группе оперированных - приводит к снижению послеоперационных осложнений в 2,32 раза, летальности в 2,74 раза, сокращению сроков пребывания больных в стационаре.
6. Энтеросорбция сорбентом «Энтеросгель» является простым, эффективным и экономически доступным методом в комплексном лечении больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки осложненной кровотечением.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Больным с язвенными гастродуоденальными кровотечениями наряду с клиническими, лабораторными исследованиями крови, необходимо определять показатели веществ средней молекулярной массы, лейкоцитарного индекса интоксикации, иммунограмм.
2. Лечение сорбентом «Энтеросгель» показано у больных со средней и тяжелой степенью кровопотери в курсовой дозе 45,0 гр (по 15 гр. хЗ раза per os ежедневно в виде суспензии на 150 - 200.0 мл дистиллированной воды) в течении 5 дней.
3. Курс энтеросорбции необходимо продлить до 5 дней в курсовой дозе 45,0 гр. в сутки при рецидиве кровотечения и сохранении маркеров интоксикации в крови.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Мамонов, Дмитрий Александрович
1. Абрашкииа Е.Д. Клиническое прогнозирование осложнения язвенной болезни острым кровотечением. //Терапевтический архив, 1993г., №2, стр. 17-19.
2. Агеенко В.А., Пинский С.Б. Причины летальности при острых язвенных кровотечениях. //Хирургия, 1982г., № 12, стр. 35-39.
3. Алсынбаев М. М. Реабилитация больных после операций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Автореф. дисс.канд. мед. наук. М. 1996, 19с.
4. Аношкин Н.К.,Павкин В.Д. Критерии диагностики острых желудочно-кишечных кровотечений в условиях скорой помощи. //Мордовский государственный университет им. П.И. Огарева, Саранск, 1992г., стр.9.
5. Аношкин Н.К.Давкин В.Д. К выбору тактики лечения больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями. //Мордовский государственный университет им. П.И. Огарева, Саранск, 1992г., стр.10
6. Ашурова М.Р. Микробиологический, иммунологический, гормональные аспекты язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки при различных методах хирургического лечения. //Автореферат дисс. д.м.н., Москва ,1993г., 23 стр.
7. Бачев И.И. Факторы риска осложнений язвенной болезни острым кровотечением и перфорацией. //Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 1991г., №2, стр.20-24.
8. Белоусов А.С. К проблеме острых гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии. //Клиническая медицина, 1990г., №10, стр.76-79.
9. Белоцкий С.М. Эффект хирургии на фагоцитарную систему больных. //Хирургия 1985г., № 2, стр. 92-94.
10. Березинский Я.С., Некоторые вопросы лечения несостоятельности швов гастродуоденального анастомоза, осложненной поддиафрагмальным абсцессом. //Гастроэнтерология, Киев, 1982г., вып. 14, стр. 70-71.
11. Березов Ю.Е., Ермолов А.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Хирургия, 1970, .№ 4, с.30-36.
12. Бех Н.Д., Суздалева В.В., Картель Н.Г. Гастродуоденосорбция в хирургии осложненной язвенной болезни и 12-перстной кишки.// Сорбенты медицинского значения и механизмы их лечебного децствия, Донецк, 1987, с 60-61.
13. Богомолова Н.С., Аббакумов Р.Н., Степаненко Р.Н. Иммунокорригирующее действие миелопида у больных после операции на сердце в условиях искусственного кровообращения. //Иммунология, 1991г., №1, стр. 55-58.
14. Богуцкий З.И. Отдаленные результаты консервативного лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений.// Здравоохранение Беларуси, 1993г., № 1, стр.53-55.
15. Бондаренко Н.М. Аспекты хирургического лечения язвенной болезни, осложненной кровотечением. //Вестник хирургии, 1990г. №9, стр. 123-125.
16. Ботвинов A.M. Острые кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта.//М. 1998., с 303.
17. Братусь В.Б. Возможности улучшения результатов лечения больных с острыми язвенными кровотечениями.// Хирургия, 1992г., № 9-10, стр. 65-67.
18. Братусь В.Д., Сидоренко В.И., Федоров Е.А. Геморрагический шок при остром желудочном кровотечении. Клин. Хирургия. 1990, №8, с.13-16
19. Братусь В.Д., Федоров В.А., Лисов И.Л. Хирургическое лечение острокровоточащих гастродуоденальных язв. //Вестн. хир. 1990г., т. 145, №8, стр. 118121.
20. Брискин B.C., Корниенко А.А., Маламуд И.З. Принципы и обоснование лечебной тактики при язвенных кровотечениях. //Хирургия. 1991г., №.5, стр. 41-45.
21. Брискин Б.С., Савченко З.И., Хачатрян Н.Н., Евстифеева О.В. Иммунокорригирующая терапия в профилактике осложнений в абдоминальной хирургии. //Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях. Челябинск, 1995г., стр. 41.
22. Василенко JI.И. Хирургическое лечение осложненных гастро-дуоденальных язв. Вестник хирургии. 1989. № 9, с. 14-16.
23. Васильев В.В.Оценка эффективности энтеросорбции при эндогенной интоксикации у больных с острым панкреатитом. . Автореф. канд. мед. наук С.П.Б,. 1995, 20 с.
24. Велигоцкий Н.Н., Зайцев В. Т., Дерман А.И. и др. Индивидуально-активная хирургическая тактика при острых гастродуоденальных кровотечениях язвенного генеза. Хирургия, 1989, № 8, с.88-91.
25. Велигоцский Н.И. Содержание гастрина в сыворотке крови больных при хирургическом лечении язвенного дуоденального кровотечения.// Клиническая хирургия, 1991г., №8, стр.6-7.
26. Величенко В.М., Мартов Ю.Б. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Хирургия, 1984, № 9, с.81-85.
27. Воложин А.И., Сашкина Т.И., Савченко З.И. Иммунитет, типовые формы его нарушения и принципы коррекции//. Москва, 1995г., 100 стр.
28. Гейниц А.В., Усманов Н.У., Хван И.Н. Влияние лазерного излучения на некоторые иммунологические показатели при заживлении ожоговых ран. //1-й Респ. съезд иммунологов и аллергологов. Душанбе, 1991г., стр. 99
29. Горбашко А. И. Острые желудочно-кишечные кровотечения. //Москва, Медицина, 1974г.,240 стр.
30. Горбашко А. И. Ошибки и опасности в диагностике и лечении острых желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии. //Вестн.хир., 1985г., т.135, №9, стр. 119-125.
31. Горбашко А.И. Развитие хирургического лечения желудочнокишечных кровотечений в СССР. Вестник хирургии, 1987, № 8, с.3-9.
32. Гостищев В.К., Пауков B.C., Шкроб JI.O., Ермакова Н.Г., Шалчкова B.C. Состояние факторов иммунной защиты и их коррекция у больных хроническими воспалительными заболеваниями нижних конечностей. //Хирургия, 1996г., №5, стр. 43-47.
33. Греясов В.И., Пак И.Л., Музенитов Г.Д. Выбор метода хирургического лечения больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Тезисы докладов 8-го Всеросийского съезда хирургов. Краснодар, 1995, с.62-63
34. Грибков Ю.И., Ларькин А.В., Селиванов М. Л., Петров Р.В. Комплексная диагностика и лечение травм живота с повреждением внутренних органов. //Совр. аспекты клин, медицины. Москва, 1996г., Т. 2, стр. 117.
35. Гринберг А.А. Ватотомия в неотложной хирургии осложненной дуоденальной язвы. Хирургия, 1990, № 7, 0.20-24.
36. Гринберг А.А. Стратегия и тактика в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений. // Сборник. Актуальные вопросы практической медицины под редакцией Станулиса А.И., Москва, 1998г., вып.П, стр.32-35.
37. Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев А.А. Хирургичесвая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. //Москва, 1999г., 150 стр.
38. Гринберг А.А., Нежданова Г.А., Аруин Л.И. Морфометрическое исследование слизистой оболочки желудка у больных с дуоденальной язвой до и после ваготомии. В кн. « Последствия ваготомии». М., 1975. с .104-109.
39. Дерман А.И. Совершенствование хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у лиц пожилого и старческого возраста. //Диссертация док. Мед. Наук, Харьков, 1991г., 359 стр.
40. Доценко А.П., Зайчук А.И., Сербул М.М. Пилоросохраняющие резекции желудка при гастродуоденальньк язвах. //Хирургия, 1992г., №4, стр. 15-19.
41. Дуденко Ф.И., Ковалев А.П., Мазурин С.М. Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. //Хирургия, 1992г., №2, стр. 14-16.
42. Елагина JI.B., Логвилова М.Г., Блатун Л.А. Циркулирующие иммунные комплексы и показатели неспецифической защиты у хирургических больных. //Хирургия, 1986, № б.стр. 33-36.
43. Ермолов А.С., Булава Г.В., Абакумов М.М., Хватов В.Б. Иммунопрофилактика гнойно-септических осложнений у пострадавших с травмой груди и живота, осложненной массивной кровопотерей. //Анналы хирургии, 1997г., №3, стр. 35-38.
44. Ерюхин И.А., Успенский В.М. ,Сацукевич В.Н. .Гладкая А.Ф. Состояние клеточной иммунной системы при остро развившихся осложнениях язвенной болезни до и после оперативного лечения. //Вестник хирургии, 198г., №1, стр. 42-43.
45. Ефимова Н.В., Сорокина М.И. Иммунология в хирургии (Обзор литературы). //Хирургия, 1986г., №6, стр. 124-141.
46. Затевахин И.И., Гринберг А.А., Щеголев А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Актуальные проблемы абдоминальной хирургии и интенсивной терапии. Сб. научн. тр. Тарту, 1990, с.44-45
47. Затевахин И.И., Щеголев А.А. Современные подходы к лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений. М. Медицинская помощь, 1995, с.30-32
48. Затевахин И.И., Щеголев А.А., Титков Б.Е., Шагинян А.К. Ошибки и осложнения в хирургии язвенных гастродуоденальныхкровотечений. //Сборник. Актуальные вопросы практической медицины под редакцией Станулиса А.И., Москва, 1998г., вып.П, стр.41-42.
49. Земляной А.Г. Опыт лечения язвенной болезни. //Вестник хирургии. 1986г., № 4, стр. 9-17.
50. Земсков В.М., Земсков A.M. Принципы дифференцированной иммунокоррекции. //Иммунология, №3, 1996г., стр. 4-6.
51. Истомин Н.П., Белов И.Н., Кейли С.В. Показания к оперативному лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. //Проблемы неотложной хирургии (Сборник научных трудов), Москва, 1998г., том 6, стр. 32.
52. Каадзе М.К. Профилактика постгастрорезекционных осложнений методом эндоскопической инъекционной иммунотерапии. //Дис. канд. мед. наук, Москва, 1993г.
53. Карвеков А.П, Показатели неспецифической резистентности при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. //Сборник научных трудов Рязанского медицинского института. 1984г., Т.83, стр. 31-37.
54. Ковалев М.М., Теплый В.К., Терехов С.Н. Послеоперационный панкреатит при хирургическом лечении язвенной болезни. //Клиническая хирургия, 1981г., №11, стр. 24-27.
55. Кондратенко Г.Г. Жидкостные пространства организма и их применение при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. //Проблемы неотложной хирургии (Сборник научных трудов), Москва, 1998г., том 6, стр. 35-36.
56. Кондратенко Г.Г., Вовна Д.В. Результаты применения программы в диагностике и лечении больных гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии. //Проблемы неотложнойхирургии (Сборник научных трудов), Москва, 1998г., том 6, стр. 3637.
57. Кондратенко П.Г. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью на высоте кровотечения. //Дисс. докт. Мед. наук, Харьков, 1990г., 288стр.
58. Концу Г.И. Прогнозирование и профилактика гнойно-воспалительных осложнений в хирургии язвенной болезни 12-ти перстной кишки с учетом иммунологического мониторинга. //Автореферат дисс. к.м.н., Ярославль, 1990г., 22 стр.
59. Корженевский Т.В. Результаты экстренных операций у больных с профузным кровотечением из язв желудка и двенадцатиперстной кишки. //Сборник. Актуальные вопросы практической медицины под редакцией Станулиса А.И., Москва, 1998г., вып.П, стр.48-49.
60. Корымасов Е.А. Значение тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза в потегинезе язвенных гастродуоденальных кровотечений. //Вестник хирургии, 1992г., № 2, стр. 130-134.
61. Крышен В.П. Несостоятельность швов культи 12-перстной кишки в послеоперационном периоде как причина поддиафрагмальних абсцессов и внутрипеченочных абсцессов. //Гастроэнтерология, Киев, 1982г., вып. 14, стр. 15-18.
62. Кузин М.И., Шкроб О.С., Лопата Ю.М. Поддиафрагмальные послеоперационные абсцессы. //Хирургия, 1976г, № 3, стр. 115-121.
63. Курыгин А.А., Баранчук В.М. Некоторые частные вопросы лечения острых язвенных желудочно-кишечных кровотечений. Вестник хирургии, 1989, № 5, с. 12-15.
64. Лагода А.Е. Обоснование принципов индивидуализации хирургического лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Автореф. дисс. док. мед. наук М. 1990, 36с.
65. Лериш Р. Основы физиологической хирургии. Из кн.: Очерки вегетативной жизни тканей. Ленинград, 1961, пер. с франц., 292с.
66. Логинов А.С., Звенигородская Л.А., Потапова В.Б. Особенности язвенной болезни у лиц с сопутствующей ишемической болезнью сердца. //Терапевтический архив, 1998г., том 70, № 2, стр. 9-13.
67. Луцевич Э.В., Праздников Э.Н. Клинические особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у мужчин и женщин. //Актуальные проблемы хирургии (Сборник научных трудов), Москва, 1998г., стр. 33-42.
68. Луцевич Э.В., Праздников Э.Н. Модификации операции резекции желудка по бильрот при дуоденальных язвах. М. 1998, Актуальные проблемы хирургии (Сборн. науч. стат.), с.95-101
69. Луцевич Э.В., Сахартдинов В.Г. Сочетанные операции при гастродуоденальных язвах. Хирургия, №1, 1997, с.43-45
70. Луцевич Э.В., Ярема И.В., Бахшалиев Б.Р. Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечении. //Хирургия. 1991г., №9, стр. 5560.
71. Маев И.В. Клиническое применение сорбента энтеросгель у больных с патологией пищеварения.//Мет. рекомендации, М., 2000г., 93 стр.
72. Мамалеев М.М. Обоснование тактики хирурга при гастродуоденальном кровотечении язвенной этиологии.// Здравоохранение Кыргызстана, 1992г., № 3-4, стр. 46-50.
73. Мареев Ю.С., Бердаденко Д.Д., Чистяков С.С. Клинические варианты течения несостоятельности культи 12-перстной кишки после резекции желудка по поводу язвенной болезни. //Хирургия, 1976г., № 7, стр. 130-136.
74. Матвеев Н.В. Клинико-иммунологическая оценка и хирургическое лечение язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки. //Дисс. к.м.н., Ростов-на-Дону, 1992г., 256 стр.
75. Михальчук В.Н. Влияние гемотрансфузионных средств на гастродуоденальный кровоток при хирургическом лечении язвенной болезни. Автореф. канд. мед. наукМ. 1996, 18 с.
76. Мороз И.М., Кремина А.А., Орач Р.Я. Несостоятельность культи 12-перстной кишки после резекции желудка при язвенной болезни. //Хирургия, 1980г., № 9, стр. 13-16.
77. Мосунов А.И., Поздняков А.В. Клиническое исследование эффективности препарата сорбционно-детоксикационного действия энтеросгеля при диффузной патологии печени, сопровождающейся гепатодепрессивным синдромом.// мет. рекомендации, М., 2000 г.
78. Мусашайхов Х.Т. Энтеросорбция в комплексном лечении острого панкреатита. Автореф. канд. мед. наук JI. 1985, 22 с.
79. Натрошвили Г.С. Метод остановки кровотечения из пенетрирующих язв 12-ти перстной кишки. //Хирургия, 1991г., №11, стр.123-124.
80. Нестеренко Ю.А., Климанский И.В., Ступин В.А. Экстренное оперативное вмешательство при кровоточащих язвах желудка идвенадцатиперстной кишки. //Клиническая хирургия, 1988г., №8, стр. 16-18.
81. Николаев В.Г., Николаева Н.Н., Грищенко Е.Г., Тимошенко В.О. Реабилитация после селективной проксимальной ваготомии. Хирургия, 1988, №5, с. 3-6.
82. Нурханов Б.М. Влияние гемосорбции на лейкопоэз при комбинированной термической травме. //1-й Респ. съезд иммунологов и аллергологов, Душанбе, 1991г., стр. 40.
83. Овчаров С.Э., Малюков А.Е., Луцевич Э.О., Беляева С.Р. Влияние гемосорбции на клеточное звено иммунитета при гнойной эндогенной интоксикации. //Совр. проблемы хирургии, Москва, 1993г., стр. 83.
84. Овчинников В.И. Криоваготомия и возможности ее использования при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Екатеринбург 1994, 123с.
85. Панцирев Ю.М., Сидоренко В.И., Чернякевич С.А., Федоров Е.Д., Бабкова И.В. Наш опыт хирургического лечения дуоденальной язвы. Тезисы докладов 8-го Всеросийского съезда хирургов. Краснодар, 1995, с.210-213
86. Панцырев Ю.М., Гринберг А.А. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах. //Москва, Медицина, 1979г., 160стр.
87. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Федоров Е.Д. Роль оперативной эндоскопии в диагностике и лечении острых язвенных желудочно-кишечных кровотечений. //Медицинская помощь, 1995г., №4, стр. 1418.
88. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Чернякевич С.А., Бабкова И.В. Рецидивы язвенной болезни после СПВ. Хирургия, 1988, .№ 10, с. 1116.
89. Петров В.П. О хирургической тактике при гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии. //Вестник хирургии, 1990г., № 9, стр. 120-122.
90. Поташов JI.B., Морозов В.П. и др. Особенности геликобактериоза при гастродуоденальных язвах и их осложнениях. Вестник хирургии. -1999, № 4. стр.22-24.
91. Родоман Г.В. Профилактика нагноений послеоперационных ран. //Автореферат дисс. д.м.н., Москва, 1991г., 23 стр.
92. Розанов В.Е. Расширенная селективная проксимальная ваготомия в лечении язвенной болезни 12-ти перстной кишки осложненной кровотечением и перфорацией.//Хирургия, 1991г., №3, стр.27-30.
93. Розумный А.П., Луцевич Э.О., Ярема В.И., Шахназаров З.Н. Интраоперационная гепатопанкреатодуоденальная иммунотерапия при желчно-каменной болезни. //Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости, Москва, 1996г., стр. 60
94. Рычагов Г.П. Диагностика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. //Здравоохранение Беларуси, 1993г., №11, стр. 16-19.
95. Савченко З.И., Хачатрян Н.Н., Евстифеева О.В. Значение иммуно-эндокринных взаимоотношений при перитоните. //Актуальные вопросы практической медицины (сб. научн. работ под ред. А.П. Гольдберга), Москва, 1997г., стр. 238-241.
96. Садыков Р.А., Макаров К.И., Норкузиев Ф.Н. Лазерная СПВ у больных с дуоденальной язвой. Тезисы докладов 8-го Всеросийского съезда хирургов. Краснодар, 1995, с.247-248.1.l
97. B.H. Сацукевич, Д.В. Сацукевич //Кремлевская медицина. Клинический вестник, 2000 г., № 2,с 5-8.
98. Сацукевич В.Н. Состояние иммунной системы при острых желудочно-кишечных кровотечениях из хронических гастродуоденальных язв. //Вестник хирургии, 1986г., № 12, стр. 21-26.
99. Скрябин О.Н., Баранчук В.Н., Малышев В.Г. Результаты эндоскопической диатермокоагуляции кровоточащих гастродуоденальных язв. //Хирургия, 1992г., №2, стр. 36-38.
100. Станулис А.И., Кузеев Р.Е., Ермаченков И.Г. Прогнозирование динамики язвенных гастродуоденальных кровотечений. Актуальные вопросы практической медицины (Сборн. научн. работ). М. 1998, с. 110-113
101. Станулис А.И., Гольдберг А.П., Кузеев Р.Е. Современные тактико-технические подходы в лечении больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением. Хирургия. 2001., с.7.
102. Стручков В.И. Гнойная инфекция в хирургии. //Хирургия, 1981г., № 12, стр. 12-16.
103. Сухаревская Т.Г., Ниифорва Н.Г. Энтеросгель, энтеросорбционные технологии в медицине. //Мат.науч.-пр. конф., Новосибирск 1999г.
104. Таиров З.И. Эффективность иммуностимулирующей и антиоксидантной терапии в комплексном лечении больных в абдоминальной хирургии. //Автореферат дисс. к.м.н., Баку, 1992г., 23 стр.
105. Трунин М.А. Учет фактора риска в выборе хирургической тактики при остром кровотечении из хронической язвы 12-ти перстной кишки. //Казанский медицинский журнал, 1991г., №1, стр.43-46.
106. Физиология и патофизиология желудочно-кишечного тракта. Под ред. Дж.М. Полак, С.Р. Блума, Н.А. Райта, А.Г. Батлера. Пер. с англ. -М.: Медицина, 1989, 496 с.
107. Хараберюш В.А., Кондратенко П.Г. Хирургическая тактика при кровоточащих стенозирующей пилородуоденальной язве. //Клиническая хирургия, 1991г., №8, стр.24-25.
108. Хараберюш В.А., Кондратенко П.Г. Хирургическое лечение больных с кровоточащей гигантской язвой желудка и 12-ти перстной кишки. //Клиническая хирургия, 1991г., №8, стр. 3-7.
109. Хачиев Л.Г., Маликов Ю.Р. Хирургическая тактика при кровоточащих дуоденальных язвах. //Хирургия, 1990г., №7, стр. 32-35.
110. Цыбырнэ К.А., Барган М.А. Выбор способа операции при язвенном желудочно-кишечном кровотечении. // Обзор. Клиническая хирургия, 1991г., №8, стр. 44-48.
111. Черныш Т.И. Энтеросорбция энтеросгелем в лечении распространенного перитонита. Афтореф. дисс. канд. мед. наук. Москва. 1999г. 20 стр.
112. Чернявский А.А., Зубеев П.С., Астахов В.М., Михайлов Н. Г. Пути улучшения результатов хирургического лечения язвенной болезни 12-перстной кишки. //Хирургия, 1986г., №4, стр. 23-27,
113. Чернявский А.А., Овчинников В.А. Тактика хирурга при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях. //Нижегородский медицинский журнал, 1994г., №2, стр.82-85.
114. Шалимов А.А.,Саенко В.Ф. Хирургия желудка и 12-перстной кишки // Киев, 1972г., 335 стр.
115. Шейшекеев Б.Ш. Несостоятелтьность культи 12 ти перстной кишки после резекции желудка. //Здравоохранение Кыргызстана, 1992г., № 1, стр.13-14.
116. Шептулин А.А. Базисная лекарственная терапия язвенной болезни. //Русский медицинский журнал, 1998г., том 6, №7, стр. 412417.
117. Этингер А.П. Электромиография оперированного желудка.М. 1987, с.35-76
118. Этуки М.Ж. Показания к хирургическому лечению больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Автореф. канд. мед. наук М. 1992, 20с.
119. Ярема И.В., Каадзе М.К., Садыков М.А., Курамагомедова P.M. Региональная лимфотропная терапия при экспериментальном панкреатите. //Совр. аспекты клин, медицины. Москва, 1996г., Т. 2, стр. 114.
120. Ярема И.В., Ковальчу JI.A., Кит О.Н., Вардинец И.С. Хирургия язвенной болезни желудка. //Сборник. Актуальные вопросы практической медицины под редакцией Гольберга А.П., Москва, 1997г., вып.1, стр.286-289.
121. Alumets Y., Elmunshid Н.А., Hakanson R. et al. Gastrin all prolifiration after chronic stimulation: effect of vagal inervation or gastric surgery in the rat (J. Fisiol.;. 1990. s298. P. 557-569.
122. Amdrup E. Vagotomy in the Treatment of Peptic Ulcer, lin. Gastroent. 1973. Vol. 2, N2. P. 397-411.
123. Andersen D. , Amdrup E. , Hostrup H. Country vagotomy rial: trends in the problem of recurrent ulcer after parietal sell vagotomy and selective gastric vagotomy with drainage World J. Surg. 1992. - Vol. 6, Nl.-P. 86-92.
124. Apelgnist J., Larsso J., Agardh S. Journal Internal Medicine, 1993, Jun., 233(6) p. 485-491.
125. Arnold R. , Creutzfeldt W. Hemmung der pentagastrin in duzierten Sauresekretion des Magens beim Menschen dureh Somatostatin. Dtsch. Med. Wschr. 1992. - Vol. 100. - P. 1014-1016. r 400.
126. Arnold R. Ulcuskrankheit-medikamentose Behandlung und grenzen. Chirurg. 1990. - Vol. 61. - P. 1-12.
127. Avail A., Hyllner M., Bengtson J.P. Postoperative inflammatory response after autologous and allogeneic blood transfusion. //Anesthesiology 1997, N 87, p. 511-516.
128. Avail A., Blunt abdominal truma: risks of nonoperative treatment // J. Pediatr. Surg. 1997, V. 32, N 8, p 1169-1174.
129. Bergmann M. , Renziehausen A. , Renziehausen L. et al. Vereichende Verlaufsstudie bei vagotomierten und Konservativ therapierten Ulcus-duodeni-Patien. Dtsch Z. Verdaungs Hoffwechsclkr. 1988. - Vol. 48, N1. - P. 14-21.
130. Berndt H. , Gutz H.J. Versuche zur Langzeittherapie mit orbenoxolon beim Ulcus duodeni. Dtsch Z. Verdau. Stoffwech 1991. -Vol. 41,N2.-P. 98-102.
131. Bienenstock I., Befus A.D. Somethoughts ON the biologic role of immunoglobulin! A.//Gastroenterology, 1983, v.84. N1, p.178-185.
132. Blumherg N. Allogeneic transfusion and infection: economic and clinical implications. //Semin Hematol 1997, N34, p.34-40.
133. Borsch G. 1st Campylobacter pylori der Erreger der Ulcuskrankheit? Z. Gastroenterol 1989. - Vol. 27, № 2. P .121-126.
134. Braga M., VignaliA., GianottiL. Immune and nutritional effects of early enteral nutrition after major abdominal operations. //Eur. J. Surg 1996, N162, p.105-112.
135. Braghetto Y. , Csendes A. , Lazo M. A prospective, indomized study comparing highly selective vagotomy and extended ungly selective vagotomy in patients with duodenal ulcer. Amer. surg. 1988. -Vol. 155, N3. - P. 443-446. 1421.
136. Braley J., Mecluskey S. Clinical Immunology Oxford, 1997, p. 147-155.
137. Brandt J.M., Kirchner H., Poppe C., Schmucker P. The effects of general anesthesia on human peripheral immune cell distribution and cytokine production. //Clin. Immunol. Immunopathol. 1997, N83, p. 190194.
138. Bruce D.L. Failure of Hitrous Oxide to Inhibit Transformation of lymfocytes by Phytohemagglutinini. //Ansthesiology. 1976. v.44. N 2. P. 155-156.
139. Burge H. , Stedeford R.D. , Hollanders D. Recurrent ulceration after vagotomy and drainage with electrical stimulation ist. 1957-69. Brit. Med. J. 1970. - Vol. 3, № 5719. P. 372-375
140. Buttner D., van Alste E., Meyer H.I. Zur Relaparotomie nach Magenresection wegen Karzinom.//Postoperative Komplikationen. Berlin. 1976. p.106-108.
141. Castrini G. , Correnti S. L'evoluzione nel trattamento del'ulcera gastrica. Minerva chir. 1989. - Vol. 44, N 3. P.301-306.
142. Champault G, Parges O. Facteurs predictifs et pronostiques des fistules duodenales apres gastrectomies.//Med. Chir.digest. 1985. v. 14. N6. p.483-484.
143. Chaudry I.H., Ayala A. Mechanism of increased susceptibility to infection following hemorrhage. //Am. J. Surg 1993, N165, p.59-67.
144. Chioliro R., Revelly J.P., Tappy L. Energy metabolism in sepsis and injury. //Nutrition 1997, V. 13, № 9, p.45-51
145. Clare C.G., Fresini A. , Aranjo J.G.C. , Proximal gastric vagotomy or truncai vagotomy and drainage for chronic duodenal ulcer? Br. J. Surg. 1986. - Vol. 73. - P.298 -300.
146. Clark C.G., Fresini A., Araujo J.G., Moore F., Boulos P.B. Truncal vagotomy and drainage. A comparison of elective and emergency operations. //Curr. surg. 1986. v.43. N2. p. 147-157.
147. Coombs R., Gell P. Classification of allergie reactions responsible for clinical hypersensitivity and disease //Clinical aspects of immunology. Oxford. 1975. p.768-771.
148. Culleret I. Les complications postoperationes.// J.Chir (Paris) 1982. v.119. N 11. p. 672-677.
149. Cullerit 1., Rico P., Van Damme. Les complications ischemic ques de la vagotomie hyperselective. //Chir. 1978. v.74. p.324-327
150. Delcore R.J. , Hermreck A.S. , Friesen S.R. Selective surgical management or correctable hypergastrinemia. J. Surg. 1997. Vol. 106. - P. 1094-1102.
151. Delogu G., Reale G., Marchei G.G. et al. Neopterin and interleukin 2 soluble receptors as biochemical markers of cellular immune response to surgical trauma. //Ann Ital Chir 1992, N63, p.359-362.
152. Doe W.F. Imnnmodeficency and the gastrointestinal tract.//Clin. Gastroenterology. 1983. v.12 N3. p. 839-854.
153. Doldi S.B. II delle delie vagotomie nella terapia dell ulcera duodenale Minerva Chir. 1998. - Vol. 44, N 3. P. 275-282.
154. Donahue Ph. , Voshida J. , Richter H.M. Proximal gastric vagotomy with drainage for obstructing duodenal ulcer. J. Surg. 1988. -Vol. 104,N4.-P. 457-764.
155. Exner A. , Schwarzmann E. Gastrische Krozen und vagotomie. Wien Klin. Wschr. -1912. -Bd. 25. S. 1405-1430.
156. Faist E., Schinkel C., Zimmer S. Update in the mechanisms of immune suppression of injury and immune modulation. //World J. Surg, 1996, N20, p.454-459.
157. Faist E., Wichmann M.W. Immunology in the severely injured. //Chirurg., 1997, V. 68, №11, 1066-1070.
158. Feifel Go Koller H. Das Ulcusrecidiv nach chirurgiacher Therapie des Ulcus duodeni//Chirurg. 1982. v.53 N 1 p. 23-28.
159. Fernandez LA., MacSween J.M., You O.K., Gorelick Immunologic changes after blood transfusion in patients undergoing vascular surgery. //Am. J. Surg, 1992, N163, p.263-269.
160. Forrest J., Pique J.M., Teres J. et al. Predictive clinical factors of visible vessel in bleeding peptic ulcer. //Endoscopy. 1987. Vol. 19, N1, p. 11-13.
161. Franksson C. Selective abdominal vagotomy. Acta chir. Scand. 1948. - Vol. 96. - P. 409-412.
162. Gajdosz R. Evaluation of regional analgesia and surgical trauma on selected factors of the human immune system. //Folia Med Cracov, 1994, N35, p.69-86.
163. Gigi M.R., Acriliadis E. Peripheral blood T-lymhocyte cimetidini. //Clin.Exp.Immunol. 1982. April. 48/1. p. 186-188.
164. Gill W., Long W. В., Champion H.K. Volume Resuscitation in Critical Major Trauma.//Abdom. Surge 1977 v.19. N 2. p.34-40.
165. Gustavsson S. , Kelly K.A. , Joseph Melto L. Prends in peptic ulcer surgery. Gastroenterology. 1998. - Vol. N I- P. 688-692.
166. Gys Т., Michiels G. Results hyperselective vagotovy in ulceral duodeni surgery. Gastroenterology.- 1996. Vol. N 3- P. 289-397.
167. Harada M., Matsin K. More Т., Istinolhkado H., Hattori K. Viability of lymphocytes in stored Blood their surface Markers Mitogenis Response and MLC Reactivity. //Acta Haematol. Jap. 1979. v.42. N 1. p.70-74.
168. Hauser С J., Joshi P., Zhou X. et al. Production of interleukin-10 in human fracture soft-tissue hematomas. //Shock, 1996, N6, p.3-6.
169. Hauser C.J., Joshi P., Zhou X. et al. The immune microervironment of iiuman fracture/soft-tissue hematomas and its relationship to systemic immunity. //J. Trauma 1997, N42, p.895-903.
170. Heberer G., Techmann R.K. Recurrence after Proximal gastric Vagotomy for Gastric, Pyloric and Prepyloric Ulcers. Wjrld J. Surg.-1997.- Vol. II.- P.283-288.
171. HebererM.,BabstR.,.luretic A. el al. Role of glutamine in the immune response in critical illness. //Nutrition, 1996, N12, p.71-72.
172. Herrington J.L., Tompson J.C. , Jordan P.H.Proximal gastric vagotomy (Symposium). Contemporary Surgery. 1984.- Vol. 25. P. 101145.
173. Herrington L.J. , Davidson 1. , Shurnway S.I. Proximal gastric Vagotomy. Follow-up of 109 Patients for 6-13 Years. Ann. surg.- 1986.-Vol. 204, N2.-P. 108-113.
174. Herzog K., Fiege A. Spatergebnisse der Magenresection wegeri ulcus ventriculi a duodeni. //Chirurg. 1966. Bd.87. N 4, p.159-162.
175. Holle G.E., Auerbaach U., Hock H. Changes of cell population in the antrum after selective proximal vagotomy and pyloroplasty in gastroduodenal ulcer. Surg. Gynecol. Obstet. 1985. - Vol. 160. - P. 211219.
176. Hollender L.F., Meyer C., Rives Diez B. Analytical Study and Long-Term Results of 230 Highly Selective vagotomies for Chronic Duodenal Ulcer. Int. Surg. 1983. - Vol. - P. 317-321.
177. Hunt P.S., Mclntyre R.L.E. Choice of emergency operative procedure for bleeding duodenal ulcer. //Br.J.surg. 1990. Vol. 77, N.9, p. 1001-1006.
178. Iepsen 0. B. Contamination of. the wound during operation and postoperative wound infection.//Ann.surg. 1973.V.177. N 2. p.178-180.
179. Jamison M.H. Surgeiy for bluding peptic ulcerstion in a distruct general hospital: morbidity and mortality in one year. //Br.J.Clin.Pract. 1986, Vol. 406 N12. p. 510-515.
180. Johnston D. , Blackett R.L. Recurrent peptic ulcer. World J. Surg.- 1987.- Vol. II, № I. P. 274195. Kozoll D.D., Meyer K.A. Obstructing gastroduodenal ulcer.
181. Arch. Surg. 1964. - Vol. 89. - P. 461-468.t
182. Kronberger L., Stadler H. Ergebnisse der Resectionbehandlung beim Ulcus duodeni et ventriculi. //Lbl.Chir. 1983 v.108. К 21. p. 13291341.
183. Kudsk K.A., Minard G., Croce M.A. et al. A randomized trial of isonitrogenous enteral diets after severe trauma. An immune-enhancing diet reduces septic complica-tions. //Ann Surg, 1996, N224, p.531-540.
184. Kujat R., Lohlein D., Pichlmayer R. Verfahrenswahl. und Langzeitergebuisse der Therapie Komplizierter Ulcera ventriculi. //Lbl.Ghir. 1983. v.108. N 21. p.1350-1357.
185. Lackner, P.Fasoli, T.Grystof, G.Lackner, Spitry K. Cell Mediated Immunity (CMJ) and survival in Severe Polytrawma. // Intensive Care. Med. 1977. - v.3. - p.171-173.
186. Lahat N. Shtiller R., Ziotnick A.Y. Early IL-2/sIL-2R surge following surgery leads to temporary immune re-fractoriness. //Clin Exp Immunol, 1993, N92, p.482-486.
187. Lucey M.R. Endogenous somatostin and the gut. Gut. 1986. Vol. 27. P. 457-467.
188. Lunde O.C. Proximal Gastric Vagotomy for Duodenal ulcer. World J. Surg.- 1995.- Vol. 9, N 1.- P. 165-170.
189. Madonna G.S., Ledney G.D., Walker R.I. Immunomodulators: a key to controlling in military personel? //Millitary medicine, 1991, V. 156, №10, 578-579.
190. Male D., Roitf I., Brostoff J.//Immunology, sth Edition, London, 1998, p. 329-338.
191. Manson J. , Smith R.J. , Wilmore D.W. Growth hormone stimulates protein synthesis during hyporic parenteral nutrition. Ann. Surg. -1996.- Vol 2., N 2.-P. 136-142.
192. McCarthy D.M. Hypergastrinemic peptic ulcer desease. Principles and practice of gastroenterology and hepatology Elseuier , NewYork. 1998. - P. 204-221 .
193. Meert K.L., Ofenstein J.P., Genyea C., Sarnaik A.P., Kaplan J. Elevated transforming growth factor- concentration correlates with posttrauma immunosuppression. //J. Trauma, 1996, V. 40, № 6, p. 901-906.
194. Miedema B.W., Torres P.R., Farnel M.B., Kelly K.A. Proximal gastric vagotomy. J. Surg. 1997., Vol. 98.- P. 237-249
195. Mizutani Y, Terachi Т., Okada Y, Yoshida 0. Effect of surgical stress on immune function in patients with uro-logic cancer. //Int J. Urol. 1996, N3, p.426-434.
196. Moreno Gonzaies, Narbona Arnan, Chardo Dupont. Proximal gastric vagotomy: a prospective study of 829 patients with 4-year follow-up. ActaChir. Scand.- 1993.-Vol. 149.-P. 69-74.
197. Mulholiand M.W., Debas H.T. Physiology and patophysiology of gastrin: a review. Surgery.- 1998.-Vol. 103.-P. 135-147.
198. Mulholiand M.W., Delaney I.P.,Foker I.E., Leonard A.3., Simeons R.L. Gastrointestinal complications of congenital immunodeficency States.//Am. Surg. 1983 v. 198. N6. p. 673-680.
199. Natalini E., Cesarini C. La Terapica chirurgica. Dell 'ulcera duodenale oggi. Minerva chir.- 1989.- Vol. 44., N 3.-P283-288.
200. Nielsen H.J., Hammer J.H., Moesgaard F., Kehlet H. Comparison of the effects of SAG-M and whole-blood transfusions on postoperative suppression of delayed hypersensitivity. //Can. J. Surg, 1991, N34, p.146-150.
201. Nielsen H.O. The antral gastrin producing cells in duodenai ulcer patients. Acta Pathol. Microbiol et Immuno. Scand 1997.- Vol. 95., N2.- P. 99-101.
202. Nylamo E.J., Inberg M.V. Results of five standart operations for elective surgery of duodenal ulcer. Ann. Chir. Gynaecol.-1996. -Vol .75., N3.-P. 135-141.
203. O'Riordain M.G., De Beaux A., Fearon K.C. Effect of glutamine on immune function in the surgical patient. //Nutrition 1996, N12, p.82-84.
204. Ottington Y., Pelissier E., Blum D. Effect de la vagotomie findicue sur la competence du sphincter inferieur de l'ocsophage. Gastroenterol. Clin.Biol.- 1989.- Vol. 13., N 3. -P.250-254.
205. Overgaard Nielsen H. Incomplete distal denervation and recurent ulcer after parietal cell vagotomy. Scand. J. Gastroehterol. -1988. Voi. 23. - P. 80-82.
206. Pace. N.L., Britt M.R., Coleman M., Garibaldi R.A Risk factors for postoperative pulmonare infections. //Anesthesiology. 1980. v. 53. N 35. Suppl p.377.
207. Passaro E., Stabile B.E. Surgery for peptic ulcer. Principles and practice of gastroenterology and hepatology. Ebsvier, New York.-1998.-P. 191-203.
208. Peitsch W. Das Gastroduodenalulkus Veranderungen der chirurgischen terapic durch medicamentose zangeitbehandlung. Zbl. Chir.-1996.- III.- Vol.23.- P.1433-1440.
209. Pelissier E., Ottignon Y., Blum D. et al. Vagotomie fundigue et reflux gastro-oesphagien. Chir. Mem.Acad.Chir. 1988. Vol .114., N 6,-P. 449-457.
210. Puccio F., Ragni F. , Miraglia C.O.M.,Piceini I.P., Magri E., Barni A., Marciano P., Puccio E., Cerutti L. Concideration su 508 casi di emorragia digestiva supperiore. // Minerva med. 1986, v.77, N15. p. 549552.
211. Rauws E., Tytgat G. Campylobacter pylori, gastritis and peptic ulcer disease. Ital. J. Gastroenterol.- 1998.- Vol.20., N 2.- P. 78-82.
212. Rhee P., Waxman K., Clark L. et al. Tumor necrosis factor and monocytes are released during hemorrhagic shock. //Resuscitation, 1993, N25, p.249-255.
213. Ryhanen P., Surcel H.M., Ilonen J. Decreased expression of class II major histocompatibility complex (MHC) molecules on monocytes is found in openheart surgery related immunosuppression. //Acta Anaesthesiol Scand, 1991, N35, p.453-456.
214. Sacheda A.K., Zaren H.A. Sigel B. Proximal gastric vagotomy of bleeding gastric ulceration. Med. Clin. Nouth, 1993. -Vol. 75 (4). -P. 9991012.
215. Seidel W., Trade H, , Lareva W., Ronde H. Eine prospektive Kontrollierte studie zur selektivenVagotomie beim chronische Duodenalulcus Fruhergebnisse mit einer Standartisiereten Operationswahl und Operationtechnik. //Klin. Wschr. 1973 v.51. p. 477-486.
216. Selective Gastric Vagotomy and Drainage for Duodenal Ulcer . J. Surg. 1973. Vol. 84, № 3. P. 321-325.
217. Smith J.T.L., Pounder R.E., Nwokolo C.U. Innappropriate hypergastrinaemia in asymptomatic healthy subbject infected with helicobacter pylori. Gut. 1990. - Vol. 31. P. 522-525.
218. Sonnenberg A. Costs of medical and surgical treatment of duodenal uicer. Gastroenterology. 1989. - Vol. 96, N 6. - P. 1445-1452.
219. Stotwinski R., Pilichowska I. Wybrane parametry odpornosci komorkowej i humoralnej u chronych na chorobe wrzodone. //Pol. Tyg,lok. 1986. v,41. N17. p.555-558.
220. Stringer M.D., Aep Cameron. Surgeon's attitudes to the operative management of duodenal ulcer
221. Swain C.P. Current status of proximal gastric vagotomy. Ann. Surg. 2000. - Vol. 209. -P. 131-136.
222. Taylor J.L. Duodenal ulcer disease principles and practice of gastroenterology and hepatology. Eesvier. New -York. 1988. - P. 175190.
223. Teofilopulos A.N., Dixon T.G. Possible Effects of Immune Complexes on Immune Responses. //Advances in Immunology. 1979. v.28. p.165-169.
224. Vassilakis J.S., Xinos E., Mautidis A., Zoraso J.L. at al. Vagotomy for duodenal ulcer resistent to H2-receptor antagonists. Digestion. 1989. - Vol. 44, N 1. - P. 1-6.
225. Von H. Schroder, Presselt N, Klauke A.S. Verhalten der Sauresekretion und Klinische Ergebnisse nach SPV beim unkomp-lizierten Uieus duodeni. Zbl. Chir. 1987. - Vol. 112. -P. 285-293.
226. Walther В., Eriksson S., Hedenbro I. Neerasis of the leasser curvature after highly selective vagotomy. // MRW. 1980. v.l. p. 1048.
227. Wara P., Berg V., Andrug E. Factors influenteing mortality in patients with blooding Ulcer Renewof 7 years experience preceding the rapeetie endoscopy. //Acta chir. Seand. 1983. v. 149. К 8. p. 775-786.
228. Welch C.E., Rodkey G.V.,Ryll Gruska O.A. Thousand operations for ulcer disease. Am. Surg. 1986 .- Vol. 204, N 4 . -P. 454465.
229. Wirthlin G.S., Malt R.A, Accidents of vagotomy, //Surg. Gynes.Obst. 1972. v.l36.p.913.
230. Wooddward E.R. The History of Vagotomy. Am. J. Surg. 1987.-Vol. 153.-P. 9-17.
231. Zdon M.J., Lewis J.J., Adrian Т.Е. Hypergastrinemia after vagotomy is not associated with decreased gastric somatostatin. Surgery. -1989. Vol. 106. - P. 1074-1080.
232. Zeilweger R., Ayala A., DcMaso СМ., Chaudry I.H. Trauma-hemorrhage causes prolonged depression in cellular immunity. //Shock, 1995, N4, p.149-153.