Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Применение растительного антибиотика сангвиритрина в лечении периодонтита

На правах рукописи

ГРИГОРОВА МАРИЯ ВЛАДИМИРОВНА

УДК 616.314.17-008.1-08:615.322/.33

ПРИМЕНЕНИЕ РАСТИТЕЛЬНОГО АНТИБИОТИКА САНГВИРИТРИНА В ЛЕЧЕНИИ ПЕРИОДОНТИТА

14.00.21 - «Стоматология» 03.00.07 - «Микробиология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ и Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ушаков Рафаэль Васильевич доктор медицинских наук, профессор Виктор Николаевич Царев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Максимовская Людмила Николаевна доктор медицинских наук, профессор Дратвин Сергей Анатольевич

Ведущее учреждение Институт повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ

Защита состоится « /Ь» г. в Стасов на заседа-

нии диссертационного совета К.205.041.02 при Московском государственном медико-стоматологическом университете (127473, г. Москва, ул. Делегатская 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (103206, г. Москва, ул. Вучетича 10а)

Автореферат разослан « ^^^^^_200^г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н.

ОЛ.Дашкова

SOW

и Г? Г 3 3

3

Актуальность проблемы

Лечение апикального периодонтита является одной из актуальных проблем стоматологии. С периодонтитом связывают развитие различных форм одонгогенной инфекции мягких тканей (абсцесс, флегмона) и костей лицевого скелета (остит, остеомиелит).

Установлено, что после некроза пульпы апикальный периодонтит вызывается микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности, исходящими из системы корневых каналов (Максимовский Ю.М. С соавт., 1997-2001; Gilbert В.О., Rice R.T., 1987; Хульсманн М.1991; Yamasaki М et.al.,1998; Jiang Y. et.al., 2002).

В составе микрофлоры при периодонтите обнаруживаются ассоциации кокков, в основном стрептококков. В большом количестве выделяются анаэробные микроорганизмы, а также дрожжеподобные грибы (Барер Г.М. с соавт., 1998; Барер Г.М., Овчинникова И.А,1998; Bogen G, Slots J.,1999; Xia Т. et.al., 2000; Siqueira J.F. et.al., 2001; Rocas IN. et. al.,2001; Lana MA. et.al., 2001; Siqueira J.F Jr. et. al., 2001). В целом в литературе сформировалось мнение, что если между полостью рта и корневым каналом существует сообщение, то в нем развивается бактериальная флора, способная вызвать деструктивные изменения в периодонте (Gilbert В.О., Rice R.T.,1987). В одном из наиболее полных исследований по данному вопросу Sundqvisl (1993) показано, что особые условия среды корневого канала стимулируют избирательный рост некоторых видов бактерий. При этом почти 90% встречающихся в корневом канале бактерий являются анаэробными, и чем продолжительнее инфицирование корневого канала, тем отчетливее преобладание анаэробных бактерий.

Однако, несмотря на многочисленные исследования, посвященные этиологии периодонтита, имеются определенные разногласия, которые связаны, прежде всего, с тем, что не проводилось комплексного исследования состава микрофлоры с использованием идентичной техники забора материала, культивирования и идентификации, в результате чего не удавалось проследить закономерности участия микроорганизмов в развитии воспалительных заболеваний периодон-та.

Промывание корневых каналов с помощью жидкостей, обладающих антимикробной активностью и растворяющих поврежденные ткани, является неотъемлемой частью эндодонтической механической обработки, проводимой перед* "пломбированием (Demirel К., Ваег

P.M., McNamara T.F. 1991; Gomes BP et.al., 2001; Tinaz AC, et.al., 2002; Oyarzun A, et.al., 2002; Hidalgo E, et.al., 2002; Seal GJ et.al., 2002). В современной химиотерапевтической практике нет универсального средства, подавляющего все микробные ассоциации - возбудители периодонтита.

Поиск лекарственных препаратов, обладающих антимикробным действием, для использования в эндодонтической практике до настоящего времени актуален. Это связано как с повышением резистентности микрофлоры к антибиотикам и антисептикам, так и с изменениями в составе микробных ассоциаций, вызывающих апикальный периодонтит. Одним из направлений такого поиска может явиться использование фитопрепаратов, применение которых в эндодонтии пока крайне ограничено. Известно, что естественные антибактери- { альные препараты животного и растительного происхождения (има-нин, новоиманин, лизотщм и другие) обладают «мягким» антибактериальным действием, особенностью которого является относительно высокая толерантность к выработке резистентности и формированию резистентных штаммов микробов (Цепов JIM. с соавт., 1995; Грудя-нов А.И., Стариков H.A., 1998; Грудянов А.И. ,1997). К подобным препаратам растительного происхождения относится также и сангви-ритрин.

Показана его высокая активность при некоторых стоматологических заболеваниях (пародонтит, воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта). К данному препарату практически не развивается резистентность, он хорошо переносится больными, не вызывает аллергических реакций (Барер Г.М., Лемецкая Т.И., 2000; С.А.Вичканова, 2002). Влияние сангвиритрина на микрофлору корневого канала и периодонта ранее не изучалось.

Цель работы

Клинико-лабораторное обоснование применения растительного антимикробного препарата сангвиритрин в комплексном лечении воспалительных заболеваний периодонта.

Задачи исследования

1. Провести сравнительное изучение влияния сангвиритрина на микрофлору корневого канала и периапикального очага при острых и хронических периодонтитах.

2. В эксперименте in vitro определить диффузию сангвиритрина в

сравнении с другими антибактериальными препаратами из корневого канала в окружающую среду.

3. Определить оптимальную концентрацию сангвиритрина для использования в эндодонтической практике

4. Определить показания и разработать методику введения сангвиритрина в околоверхушечный очаг при периодонтите с использованием электрофореза.

5. Определить клиническую эффективность сангвиритрина в комплексном лечении периодонтита.

Научная новизна

Впервые изучено влияние растительного антибиотика сангвиритрина на анаэробную микрофлору воспалительного очага при периодонтите, в том числе, и резистентную к традиционным антибиотикам.

Впервые предложена модель in vitro для изучения выхода антибактериального препарата из корневого канала зуба в окружающую среду с помощью электрофореза.

Установлено мягкое модулирующее действие препарата на гра-нулоциты периферической крови человека.

Дано экспериментальное и клиническое обоснование применения сангвиритрина в эндодонтической практике при лечении периодонтита.

Практическая значимость

Для промывания корневого канала в комплексном лечении периодонтита предложено использовать 0,1% водно-спиртовый раствор сангвиритрина, для более активного воздействия на периапикальный воспалительный очаг предложено проводить введение сангвиритрина с помощью электрофореза.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Сангвиритрин обладает широким антибактериальным и фунги-цидным действием в отношении микробной флоры полости рта, в том числе, потенциальных возбудителей острых и хронических периодонтитов.

2. Раствор сангвиритрина обладает умеренной модулирующей активностью на гранулоциты периферической крови человека.

3. В эксперименте in vitro при введении водно-спиртового раствора сангвиритрина происходит диффузия препарата из корневого канала в окружающую среду.

4. Показания и методика введения сангвиритрина в околоверхушечный очаг при периодонтите с использованием электрофореза.

5. Сангвиритрин является эффективным препаратом, который может быть рекомендован для местного эндодонтического лечения острого и хронического периодонтита

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы МУЗ Се-милукской ЦРБ им. А.В.Гончарова. Использованы для чтения лекций по курсу микробиологии полости рта в МГМСУ.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на Всероссийской конференции молодых ученых (Москва, 2003), XI съезде стоматологов (Москва,2003) и конференции кафедр стоматологии РМАПО, микробиологии и факультетской хирургической стоматологии МГМСУ 28 октября 2003 г.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из Введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», двух глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Обзор литературы включает 154 источника, в том числе 57 отечественных и 97 иностранных авторов. Диссертация изложена на 117 страницах компьютерного текста в стиле Times New Roman. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 25 рисунками и фотографиями.

Материал и методы исследования

Методы микробиологического исследования (выделение и идентификация микроорганизмов)

Всего выделено, идентифицировано и проанализировано 420 штаммов, в том числе 378 штаммов облигатно-анаэробных и микро-аэрофильных бактерий (90%) и 42 штамма аэробных и факультативно-анаэробных бактерий и грибов (10%).

Чувствительность клинических изолятов, выделенных у больных до начала антибактериальной терапии, к антимикробным препаратам проводили традиционным способом дисков, с использованием автоматического диспенсера фирмы Himedia (Великобритания-Индия). Применяли приготовленные заранее диски с антибактериальными

препаратами: 1- сангвиритрин, 2- метронидазол, 3- клотримазол. Измеряли диаметр зон торможения роста культуры в мм и определяли степень ее чувствительности (до 10 мм - слабо чувствительная и устойчивая, от 11 до 20 мм - чувствительная, более 20 мм - высоко чувствительная).

Антибактериальную активность сангвиритрина исследовали в соответствии с требованиями ст. "Методы микробиологического контроля лекарственных средств" (ГФ XI, вып. 2, с. 187) и изменений к ней от 28.12.95 г. Работа выполнена на референтных штаммах бактерий из Всероссийской коллекции микроорганизмов (ВКМ) и коллекции института дезинфектологии МЗ РФ: S. aureus (ВКМ Р209), В. sub-tilis (АТСС 6633), Е. coli (АТСС 25922), P.aeruginosae (АТСС 27853), С.albicans (АТСС 885-653). Всего проведено 25 исследований.

Кроме этого, определяли активность препарата в отношении микроорганизмов, которые по нашим данным наиболее часто встречались при периодонтите: Streptococcus sanguis, Peptostreptococcus ап-aerobius, Actinomyces naeslundii, Prevotella intermedia, Prevotella oralis, Fusohacterium nucleatum, а также штамм Candida albicans, изолированный из корневого канала больного хроническим пульпитом. Всего проведено 28 исследований.

Для определения возможной концентрации препарата, обладающей антибактериальной активностью, проводили серийные разведения исходных растворов в стерильной дистиллированной воде от 1: 2 до 1: 2000. Определение чувствительности различных культур анаэробных и факультативно-анаэробных бактерий к антибактериальным препаратам осуществляли с помощью кассетного микрометода (Р.В.Ушаков, В.Н.Царев, 1992), представляющего собой модификацию диффузионного способа определения чувствительности в плотной агаровой среде (5%-й кровяной гемин-агар, питательный агар или АГВ).

Эксперимент по антимикробной активности препаратов при внутриканальном введении состоял из двух частей. Пассивная диффузия раствора сангвиритрина через дентинные канальцы и его активное выведение с помощью электрофореза.

Эксперимент был проведен на 24 зубах. Зубы не имели повреждений корня, удалены у людей в возрасте от 21 до 55 лет по поводу пародонтита или по ортодонтическим показаниям. Данный эксперимент проводился на экспериментальной модели Sato et. al. в модифи-

кации Овчинниковой И.А (1999) с нашими дополнениями.

В корневые каналы зубов опытных групп вводили турунду с 0,1% раствором сангвиритрина. В качестве тест-культур использовали клинические штаммы бактерий, которые по нашим данным наиболее часто обнаруживались при пульпитах: Streptococcus sanguis, Pepto-streptococcus anaerobius, Actinomyces naeslundii, Prevotella intermedia, Prevotella oralis, Fusobacterium nucleatum, а также штамм Candida albicans в количестве 108 КОЕ/мл по оптическому стандарту мутности. Учитывали диаметр зон торможения роста чистых культур и смеси микроорганизмов вокруг зубов, помещенных в питательную среду вертикально.

Вторая часть эксперимента состояла в выведения сангвиритрина за пределы системы корневого канала с помощью электрофореза. Предварительно возможность использования сангвиритрина для электрофореза была определена в эксперименте на фильтровальной бумаге.

Электрофорез осуществляли с помощью отечественного устройства «Аппарат эндодонтический EndoEST» фирмы Геософт-про (Россия). Максимальный ток в режиме электрофорез 2,5 мА. Длительность процедуры: 10 минут - 5 зубов, 15 минут -5 зубов и 20 минут -5 зубов.

Активный электрод крепили к файлу или корневой игле, пассивный на край питательной среды в цилиндрическом сосуде.

Методы иммунологического исследования.

Респираторно-метаболическую активность гранулоцитов изучали с помощью исследования люминолзависимой хемилюминесценции (XJ1) фагоцитирующих клеток на люминометре LI251, LKB, регистрируя пик спонтанной и индуцированной фагоцитозом опсонизиро-ванного зимозана (СЗЬ - опосредованный фагоцитоз) хемилюминесценции (XJI).

Вычисляли индекс стимуляции как отношение пика индуцированной к пику спонтанной XJ1 для каждого из исследуемых препаратов (Л.Я. Плахтий, 2003).

Определение жизнеспособности клеток проводили методом суправитальной окраски с помощью 0,1% раствора трипанового синего.

Характеристика обследуемых пациентов. Проведено обследова-

ние и лечение 112 пациентов, обратившихся в клинику по поводу периодонтита. Из них мужчин было 52, женщин 60.

Диагноз устанавливали на основании клинического осмотра, данных ЭОД и рентгенологического исследования. Всего проведено лечение 142 зубов.

Диагноз острый гнойный периодонтит поставлен 12 пациентам, хронический фиброзный - 13, хронический гранулирующий - 25, хронический гранулематозный - 34 пациентам. У 28 человек выявлено обострение хронического периодонтита (табл.1).

Следует отметить, что при лечении 38 зубов эндодонтическое лечение проводили повторно. Это связано с неполной обтурацией корневых каналов пломбировочным материалом в прошлом.

Лечение проводили следующим образом. Механическое очищение и расширение корневых каналов осуществляли методом step back под рентгенологическим контролем (методика была аналогична экспериментальной). Далее проводили физико-химическая обработку каналов ультразвуковым аппаратом Piezon Master 400 с эндодонтиче-ской насадкой, последовательно 5,25% раствором гютохлорита натрия и 17 % раствором этилендиаминтетрацетата натрия. До начала обработки соответствующий зуб изолировали от полости рта с помощью коффердама.

Таблица 1.

Распределение обследуемых пациентов

Диагноз Больные

мужчины женщины всего

Острый гнойный периодонтит 7 5 12

Хронический фиброзный периодонтит 5 8 13

Хронический гранулирующий периодонтит 11 14 25

Хронический гранулематозный периодонтит 14 20 34

Обострение хронического периодонтита 15 13 28

Всего 52 60 112

Сангвиритрин в виде 0,1% водно-спиртового раствора применяли для промывания корневых каналов после удаления некротизирован-ной пульпы, после механической обработки корневого канала, а так же для проведения внутриканалыюго электрофореза.

Электрофорез осуществляли с помощью отечественного Аппарата эндодонтического «ЕпсЬКЯТ» фирмы Геософт-про (Россия). В качестве электрода использовали корневую иглу или файл, меньшего размера, чем диаметр сформированного корневого канала. Использовали лечебный ток порога переносимости от 2 до 3 мА. Длительность процедуры составляла 15-20 минут.

Оценка эффективности качества санации корневого канала проводили с помощью бактериологического метода и клинически.

Полученный цифровой материал обрабатывали методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), среднеквадратичного отклонения (сг) и ошибки средней величины (ш). На основании критерия Стьюдента (Т) и количества наблюдений в каждом эксперименте (п) рассчитывали вероятность различий (Р). За достоверную разницу принимали значения при Р<0,05.

Результаты собственных исследований

Как следует из результатов эксперимента, представленных в таблице 2 сангвиритрин обладал различной степенью активности в отношении изученных штаммов анаэробных бактерий и дрожжеподоб-ных грибов в диапазоне от 10 до 40 мкг/мл.

Таблица 2.

Минимальные подавляющие концентрации сагвиритрина в отношении потенциальных возбудителей периодонтита по сравнению с метронидазолом и клотримазолом (мкг/мл)

Тест-штамм Сангвиритрин Метронидазол Клотримазол

Streptococcus intermedius 20,5+4,3 20,0+2,7 -

Peptostreptococcus апаегоЫш 10,4+2,1 10,7±4,9 -

Peptococcus niger 10,9+2,1 10,0+4,5 -

Actinomyces odontolyti-cus 25,0+5,2 40,0+8,4** -

Prevotella melanino-genica 24,6+5,3 9,7+4,3* -

Fusobacterium necroforum 9,0+2,2 5,4+1,3* -

Candida albicans 12,7+5,2 - 11,9+4,6

Candida tropicalis 13,8+4,3 - 12,5+4,4

Candida Krusei 17,0+5,1 - 30,9+7,3**

Candida parapsilosis 11,4+2,3 - 12,6+1,9

Примечание:

* значения Р<0,05 достоверно ниже, чем у сангвиритрина **значения Р<0,05 достоверно выше, чем у сангвиритрина

Наиболее чувствительными к данному препарату оказались представители грамположительных бактерий - пептострептококки и пеп-тококки. Минимальная подавляющая концентрация (МПК) для Pepto-streptococcus anaerobius составляла 10,4+2,1 мкг/мл, а для Peptococcus niger 10,9+2,1 мкг/мл, что соответствовало МПК метронидазола (Р>0,05). Менее чувствительными были Streptococcus intermedius и грамотрицательные палочки Fusobacterium necroforum (МПК в пределах 20 мкг/мл). Среди грамотрицательных облигатно-анаэробных бактерий более устойчивыми оказались представители группы бактероидов - Prevotella melaninogenica. Отсутствие роста бактерий данного вида наблюдали лишь при концентрации сангвиритрина 25 мкг/мл (в то время как для метронидазола - 10 мкг/мл).

Полученные данные позволили нам сделать заключение, что ряд облигатно-анаэробных видов - потенциальных возбудителей пульпита и периодонтита обладают чувствительностью к сангвиритрину, сопоставимой (а для некоторых видов и превосходящей) чувствительность к метронидазолу.

При регистрации результатов сравнительного определения МПК сангвиритрина и клотримазола установлено, что для большинства штаммов дрожжеподобных грибов чувствительность для сравниваемых препаратов была сопоставимой и находилась в пределах 11-13 мкг/мл.

При применении традиционного метода дисков во всех случаях диаметр зон торможения роста вокруг дисков с концентрацией 5 мкг у клотримазола был достоверно больше 23,4+5,1 (Р<0,05), чем у сангвиритрина (14,2+0,3 мм). При детальном исследовании под бинокулярным микроскопом для регистрации колоний МЛ-2Б установлено, что на обширных зонах торможения роста, полученных вокруг клот-

римазола наблюдается значительное количество мелких колоний. При последующих пересевах дрожжевые клетки этих колоний оказались жизнеспособными. Это позволило нам сделать заключение, что они представлены клотримазол-резистентными мутантами. В то же время, при меньшем диаметре зон торможения роста в первичном посеве, экспериментальные диски с сангвиритрином давали более «чистые» зоны торможения роста без резистентных колоний.

Таким образом, сангвиритрин можно рассматривать как весьма перспективный препарат для лечения воспалительных процессов в пульпе и периодонте, особенно, в случаях устойчивости к другим препаратам.

Учитывая выявленную нами антибактериальную активность сан-гвиритрина, на следующем этапе работы представлялось необходимым доказать возможность пассивного выхода препарата в периапи-кальные ткани через дентинные канальцы при помещении лечебной дозы препарата в полость зуба. Для этого использовали методику, разработанную ранее И. А. Овчинниковой (1999) для энд од оптического применения антибиотиков.

В нашем исследовании на каждую чашку Петри с плотной питательной средой, засеянной тест-культурами вирулентных штаммов микробов, помещали 4 зуба, в которые вводили 1- сангвиритрин; 2-метронидазол; 3- клотримазол; 4- физиологический раствор. Зубы устанавливали вертикально на срезе апикальной части, предварительно герметизированной эпоксидным лаком.

Установлено, что сангвиритрин пассивно выходит из зуба в окружающую его агаровую среду (табл.3). При этом он активен в отношении бактериальной флоры, как факультативной (стафилококк, стрептококк), так и облигатной анаэробной (превотелла), а также и в отношении дрожжеподобных грибов рода Candida. Это позволяет обосновать его эффективность в отношении широкого круга возбудителей, находящихся в периапикальных тканях вокруг зуба при периодонтите.

Для повышения концентрации антимикробных веществ в периапикальных тканях в стоматологии широко используется электрофорез. Мы провели модельный эксперимент с использованием аппарата для электрофореза, задачей которого являлось обосновать возможность физиотерапевтического воздействия для стимуляции выхода сапгвиритрина в периапикальные ткани с тем, чтобы на клиническом

этапе работы оценить оба возможных варианта эндодонтического лечения (обычное внесение раствора сапгвиритрина в полость зуба и последующий электрофорез).

Таблица 3.

Сравнительные данные торможения роста штаммов в эксперименте с использованием удаленных зубов с сангвиритрином и другими лекарственными препаратами in vitro (диаметр в мм)

Штамм Сангвиритрин Клотримазол Метронидазол Физраствор

Staphylococcus aureus Р 209 8,3 ±0,4 8,5 ±0,6 - -

Streptococcus sanguis 7,9 ±0,3 8,2 ±0,4 - -

Prevotella melaninogenica 7,8 ±0,4 6,4 ±0,3* 12,4 ±0,5* -

Candida albicans NCTC 688 7,9 ±0,5 8,4 ±0,5

* разница статистически достоверна (Р<0,05)

В серии экспериментов с тест-штаммом Staphylococcus aureus Р 209 установлено, что обсемененность среды составляла 2х102 КОЕ/мл при применении сангвиритрина, что было значительно меньше, чем в контроле (107 КОЕ/мл). Аналогичные данные - обсемененность в пределах от 102 доЮ3 КОЕ/мл в присутствии препарата были получены также и в экспериментах с другими тест-штаммами: Streptococcus sanguis, Prevotella melaninogenica, Candida albicans NCTC 688, что было достоверно ниже по сравнению с контролем (табл.4). При увеличении экспозиции до 15 и 20 минут через 24 часа инкубации в питательной среде выявляли лишь единичные жизнеспособные клетки бактерий, либо грибов.

Учитывая, что подобный эффект электрофореза с сангвиритрином отмечен при экспозиции более 10 минут, мы посчитали возможным предложить для клинического применения 15-20 минутный режим.

Оценку влияния препарата на фагоцитарную активность грануло-цитов проводили с взвесью лейкоцитов, выделенных из периферической крови практически здоровых людей идентичной возрастной группы.

Таблица 4.

Количество жизнеспособных микробных клеток различных тест-

штаммов (КОЕ в 1 мл) через 24 часа после внутриканального проведения электрофореза сангвиритрина в экспериментальной модели (электрофорез в течение 10 минут)

Тест-штаммы Опыт (сангвиритрин) Контроль (физраствор) P

Staphylococcus aureus Р 209 2 x \0г 1 x 10y <0,02

Streptococcus sanguis 5 x 10J 4 x 10s <0,05

Prevotella melaninogenica 2 x 10J 2x 107 <0,05

Candida albicans NCTC 688 lxlO2 7xl06 <0,02

Для контроля активности сангвиритрина одновременно сравнивали реакцию лейкоцитов на классический иммуномодулятор - левами-зол. При изучении влияния сангвиритрина на спонтанную хемилю-минесценцию гранулоцитов установлено, что сангвиритрин достоверно стимулировал спонтанную активность гранулоцитов. В тоже время отмечалось достоверное снижение индуцированной зимозаном хемилюминесценции. Снижение индекса ХЛ под действием сангвиритрина по сравнению с контролем отмечали примерно в 3 раза, в то время как под действием левамизола - в 10 раз. Полученные данные позволили сделать заключение, что сангвиритрин обладает способностью модулировать активность гранулоцитов периферической крови, что может быть весьма полезно при хронических воспалительных процессах.

Для уточнения состава микрофлоры корневого канала и териодонта проведены микробиологические исследования. Общая структура микрофлоры, полученная с использованием техники анаэробного культивирования, представлена на рисунке 1.

На долю облигатно-анаэробных микробов приходилось свыше половины выделенных видов (59,5%). К ним относились: пептостреп-тококки, пропионибактерии, вейллонеллы, а также бактероиды, фу-зобактерии и другие храмотрицательные анаэробные палочки. Мик-роаэрофильные микробы, для выделения которых в большинстве случаев также были необходимы анаэробные условия культивирования, составляли примерно третью часть всех изолятов (30,0%). Эта группа включала коринебактерии, актиномицеты, а- и р-гемолитичес-ие стрептококки. На факультативно-аэробную группу приходилась

меньшая часть - 10,5% (коагулазо-негативные стафилококки и грибы эода Candida)

В Облигатные анаэробы

■ Микроаэрофилы

□ Факультативные аэробы

Рисунок 1. Характер микрофлоры, выделенной из корневых каналов зуба при периодонтите

Анализируя результаты микробиологического исследования с использованием техники анаэробного культивирования, как при остром, так и при хроническом периодонтите, мы пришли к заключению, что у пациентов с периодонтитом (независимо от активности процесса) отмечается преобладание частоты встречаемости микробов агрессивных облигатно-анаэробных видов (Actinomyces naeslundii, Prevotella intermedia, Eykenella corrodens, Fusobacterium spp., Eubacterium spp.) над представителями основных видов- компонентов симбиоза (кори-небактерии, пропионибактерии, некоторые стрептококки). Обсеме-ненность микробами большинства перечисленных выше вирулентных видов на 1-2 порядка превышала обсемененность другими представителями, относящимися к менее агрессивным видам.

Как при остром, так и при хроническом периодонтите определялись в значимых количествах микробы, относящиеся к видам, которые не свойственны данной экологической нише в норме - стафилококки, грибы кандида.

Полученные нами данные позволяют заключить, что в фазе ремиссии количество выделяемых жизнеспособных бактерий достоверно ниже, чем в фазе обострения (Р<0,05).

Полученные экспериментальные данные позволили обосновать целесообразность применения сангвиритрина в комплексном лечении периодонтита.

На основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования установлена клиническая эффективность

местного применения сангвиритрина в комплексном лечении периодонтита в фазе обострения и в фазе ремиссии.

Комплекс лечебных мероприятий при обострении хронического периодонтита и остром верхушечном периодонтите в основной группе заключался в медикаментозной обработке корневого канала (после удаления распада, механической и физико-химической обработки) с использованием 0,1% водно-спиртового раствора сангвиритрина, эффективность которого в отношении возбудителей периодонтита показана в эксперименте. Раствором сангвиритрина проводили промывание корневого канала, и оставляли в корневом канале на 1-2 суток на турунде.

После внутриканальной антимикробной терапии в течение 2 суток, большинство острых клинических проявлений периодонтита у пациентов основной группе (при использовании сангвиритрина) купировалось. Это, вероятно, связано с комплексным воздействием сангвиритрина не только на микрофлору корневого канала и периапи-кальных тканей, но и на функциональную активность нейтрофилов, что и было показано в эксперименте.

Под воздействием проводимого лечения с применением сангвиритрина помимо положительной динамики клинических симптомов наблюдалось существенное изменение микробной флоры: уменьшение количества видов в микробных ассоциациях, снижение концентрации микробных клеток.

При проведении микробиологических исследований установлено, что при первом посещении, на пике воспалительной реакции, в экссудате из корневого канала и периапикальных тканей выделяются до 5 видов анаэробных бактерий в высокой концентрации (в пределах 107КОЕ). При повторном исследовании (на 3 сутки после начала лечения, включавшего местное применение сангвиритрина) определялись представители только 1-2 видов в незначительном количестве, несмотря на то, что общее антимикробное лечение не назначалось.

Для повышения эффективности антимикробной деконтаминации корневого канала и периапикальных тканей при хроническом периодонтите после стихания острых воспалительных явлений и в период ремиссии нами использован внутриканальный электрофорез с сан-гвиритрином.

Каналы обрабатывали механически и ультразвуковым аппаратом Piezon Master 400 последовательно растворами ЭДТА и гипохлорита

натрия (5,25%). Далее они заполнялись водно-спиртовым раствором сангвиритрина. В каналы вводили корневые иглы, на которые фиксировали катод прибора «ЕпёоЕБТ» фирмы Геософт-про (Россия), анод располагали в области угла рта. После проведения электрофореза в течение 15-20 минут в каналы вводили турунды с сангвиритрином, на устье накладывали ватный тампон, временная пломба - водный дентин. Следующее посещение назначали через 2 суток.

Болевой симптом за весь период лечения (включая проведение электрофореза с сангвиритрином) в первые два-три посещения, был отмечен лишь у одного пациента основной группы, который купировался к окончанию лечения. Особого внимания заслуживают данные по отсутствию обострения за период наблюдения (от 6 месяцев до 2 лет). Установлено, что все обследованные пациенты основной группы не отмечали обострений, в то время как в контроле обострение отмечено у 3 пациентов (15,8%).

Таким образом, эффективность проводимого комплекса антимикробной санации корневого канала и периапикальных тканей с использованием сангвиритрина и электрофореза сангвиритрина была подтверждена данными клинических, рентгенологических и микробиологических исследований. Высокую эффективность электрофореза сангвиритрина в эндодонтическом лечении, по-нашему мнению, можно объяснить не только высоким антимикробным эффектом сангвиритрина, но и его проникновением в дентинные канальцы, периа-пикальные ткани под воздействием тока и мягким иммуномодули-рующим действием.

ВЫВОДЫ

1. Сангвиритрин обладает широким антибактериальным (включающим как грамположительные, так и грамотрицательньте факультативно-анаэробные и строго анаэробные бактерии) и фунгицидным действием в отношении микрофлоры полости рта и периапикального воспалительного очага.

2. В эксперименте in vitro доказана возможность диффузии сан-гвиритрина из корневого канала зуба в окружающую среду как пассивно, так и под воздействием постоянного электрического тока (электрофорез).

3. Установлена минимальная подавляющая концентрация сангви-ритрина в отношении большинства потенциальных возбудителей воспалительных заболеваний периодонга (от 5 до 50 мкг/мл), что позволило определить оптимальное содержание сангвиритрина в препарате для использования в эндодонтической практике.

4. Сангвиритрин обладает «мягким» модулирующим действием на функциональную активность гранулоцитов в концентрации 50 мкг/мл, что обосновывает его применение при воспалительных процессах, в частности периодонтите.

5. В комплексном лечении периодонтита целесообразно применять антимикробный препарат растительного происхождения сангвиритрин. Препарат может быть использован как для промывания корневых каналов, так и вводиться в периапикальные ткани с помощью электрофореза.

6. На основании данных клинико-микробиологического исследования установлена эффективность местного применения сангвиритрина в комплексном лечении периодонтита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения апикального периодонтита рекомендуется использовать сангвиритрин, который в виде 0,1% водно-спиртового раствора может быть применен для промывания корневых каналов после удаления некротизированной пульпы, после механической обработки корневого канала, а так же для проведения внутриканалыюго электрофореза.

2. Для лечения хронического периодонтита показан электрофорез сангвиритрина с помощью аппарата эндодонтического «EndoEST» отечественного производства. Максимальный ток в режиме электрофореза 2,5 мА. Длительность процедуры: 15-20 минут. При лечении в два посещения в канале после проведения электрофореза оставляется турунда пропитанная 0,1% раствором сангвиритрина под повязку.

Опубликованные работы по теме диссертации

1. Характеристика микрофлоры периаиикальных очагов при деструктивных формах периодонтита //Материалы научно-практ. конференции «Достижения в стоматологии и пути совершенствования последипломного стоматологического образования». - М.-2001.-С.93-94 (М.В.Григорова, В.Н.Царев, Р.В.Ушаков, Л.А.Гойгова)

2. Микробная флора полости рта человека //Учебное пособие.-М.-

2002.-38с. (В.Н.Царев, Р.В.Ушаков, С.И.Абакаров, М.С.Саркисян, А.С.Носик, М.В.Григорова)

3. Чувствительность потенциальных возбудителей пульпита и периодонтита к сангвиритрину //Материалы всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний».- М.-

2003.- С.38-39 (М.В.Григорова, Ю.А.Тютюник, E.H. Очиров)

4. Изучение активности сангвиритрина и фунгицидных препаратов в отношении референтных и клинических штаммов дрожжепо-добных грибов рода Candida //Материалы всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний». - М,-2003,- С. 96-97 (А.С.Носик, Н.В.Курбакова, М.В.Григорова)

5. Изучение чувствительности потенциальных возбудителей пульпита и периодонтита к сангвиритрину //Сборник научных трудов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство» М.,2003.-С.552 (Р.В. Ушаков, В.Н. Царев, М.В. Григорова, Ю.М.Тютюник)

6. Перспективы применения сангвиритрина в лечении кандида-ассоциированного пародонтита //Сборник научных трудов X Российского фациального конгресса «Человек и лекарство» М.,2003.-С. 556 (В.Н. Царев, Р.В. Ушаков, A.C. Носик, Н.В. Курбакова, М.В. Григорова)

РНБ Русский фонд

2006-4 9017

Формат А - $

Бумага офсетная N 1-80 г/м2

Усл. печ. л 0,6 Тираж Ю0 экз. Заказ N ШЬ

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 * 1

Делегатская ул\ 20/1

дд

Актуальность проблемы

Лечение апикального периодонтита является одной из актуальных проблем стоматологии, С периодонтитом связывают развитие различных форм олонто генной инфекции мягких тканей (абсцесс, флегмона) и костей лицевого скелета (остит, остеомиелит),

Установлено, что после некроза пульпы апикальный периодонтит вызывается микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности, исходящими из системы корневых каналов (Макснмовскнй Ю.М. С соавт. 1997*200]; Gilbert В О. Rice R.T., 1987; Хульсманн М 1991; Yamasaki М et.al .,1998; Jiang Y. et.al., 2002).

В составе микрофлоры при периодонтите обнаруживаются ассоциации кокков, в основном стрептококков. В большом количестве выделяются анаэробные микроорганизмы, а также дрожжеподобные грибы (Ьарер Г.М., с соавт., 1998; Gapep Г.М., Овчинникова И.А.1998; Bogen G, Slots J.,1999; Xia Т. etat., 2000; Siquctra JF , el.at.,2001; Rocas IN. Et.aL2Ö0l; Lana MA. et.al.» 2001; Siqueira JF Jr. et.al., 2001). В целом в литературе сформировалось мнение, что если между полостью рта и корневым каналом существует сообщение, то в нем развивается бактериальная флора, способная вызвать деструктивные изменения в периодонте (Gilbert В.0„ Rice R.T.,1987). В одном иi наиболее полных исследований гю данному вопросу Sundqvist (1993) показано, что особые условия среды корневого канала стимулируют избирательный рост некоторых видов бактерий. При этом почти 90% встречающихся а корневом канале бактерий являются анаэробными, и чем продолжительнее инфицирование корневого канала, тем отчётливее преобладание анаэробных бактерий.

Однако, несмотря на многочисленные исследования, посвяшснныс этнологии периодонтита, имеются определенные разногласия, которые связаны, прежде всего, с тем. что не проводилось комплексного исследования состава микрофлоры с использованием идентичной техники забора материала, культивирования и идентификации, в результате чего не удавалось проследить закономерности участия микроорганизмов в развитии воспалительных заболеваний пернодомта.

Промывание корневых каналов с помощью жидкостей, обладающих антимикробной активностью н растворяющих поврежденные ткани, является неотъемлемой частью эндодонтнческой механической обработки, проводимой перед пломбированием (Dciflirel К., Ваег P.M., McNamara T.F. 1991; Gomes BP et&l„200L; Tinaz AC. ct.al., 2002; Oyarzun A, «.al., 2002; Hidalgo E, et .al,, 2002; Seal GJ «.al, 2002). В современной химнотерапевтнчсской практике нет универсального средства, подавляющего все микробные ассоциации - возбудители периодонтита.

Поиск лекарственных препаратов, обладающих антимикробным действием, для использования в эндодонтнческой практике до настоящего времени актуален. Это связано как с повышением резистентности микрофлоры к антибиотикам и антисептикам, так и с изменениями в составе микробных ассоциаций, вызывающих апикальный периодонтит. Одним нз направлений такого поиска может явиться использование фитопрепаратов, применение которых в эндодонтии пока крайне ограничено. Известно, что естественные антибактериальные препараты животного н растительного происхождения {нманин, иовонманин, лизоцим и другие) обладают «мягким» антибактериальным действием, особенностью которого является относительно высокая толерантность к выработке резистентности н формированию резистентных штаммов микробов (Цепов Л-М. с соавт., 1995; Грудянов А.И., Стариков H.A. ,1998; Грудянов А,И, ,1997), К подобным препаратам растительного происхождения относится также и сангвкрнтрнн.

Показана его высокая активность при некоторых стоматологических заболеваниях (пародонтит, воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта), К данному препарату практически не развивается резистентность, он хорошо переносится больными, не вызывает аллергических реакций (Барер Г.М., Лемецкая Т,И,, 2000; С.А.Внчканова, 2002). Влияние сангвиритрнна на микрофлору корневого канала и пернодокта ранее не изучалось.

Цель работы. К л н н н ко-л аборатор н ос обоснование применения растительного антимикробного препарата сангвиритрии в комплексном лечении воспалительных заболеваний периодонта.

Задачи исследования. 1. Провести сравнительное изучение влияния сангвиритрнна на микрофлору корневого канала и пернапикального очага прн острых и хронических периодонтитах.

2. В эксперименте in vitro определить диффузию сангвиритрнна в сравнении с другими антибактериальными препаратами из корневого канала в окружающую среду.

3. Определить оптимальную концентрацию сангвиритрнна для использования в эидодонтнческой практике

4. Определить показания и разработать методику введения сангвиритрнна в околоверхушечный очаг при периодонтите с использованием электрофореза.

5. Определить клиническую эффективность сангвнрнтрина в комплексном лечении периодонтита.

Научная новизна.

Впервые изучено влияние растительного антибиотика сангвиритрнна на анаэробную микрофлору воспалительного очага при периодонтите, в том числе, и резистентную к традиционным антибиотикам.

Впервые предложена модель in vitro для изучения выхода антибактериального препарата из корневого какала зуба в окружающую среду с помощью электрофореза.

Установлено мягкое модулирующее действие препарата на гранулоцнты периферической крови человека.

Дано экспериментальное н клиническое обоснование применения сангвирнтрина в эндодонткчсской практике при лечении периодонтита.

Практическая значимость.

Для промывания корневого канала в комплексном лечении периодонтита предложено использовать 0,1% водио-спнртовый раствор сангвирнтрина, для более активного воздействия на перлапикальный воспалительный очаг предложено проводить введение сангвирнтрина с помощью электрофореза,

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Сангвиритрин обладает широким антибактериальным и фунгнщщшм действием в отношении микробной флоры полости рта, в том числе, потенциальных возбудителей острых и хронических периодонтитов.

2. Раствор сангвирнтрина обладает умеренной модулирующем активностью на гранулоцнты периферической крови человека.

3. В эксперименте in vitro при введении водно-спиртового раствора сангвирнтрина происходит диффузия препарата из корневого канала в пернодонт.

4. Показания и методика введения сангвирнтрина в околоверхушечный очаг при периодонтите с использованием электрофореза.

5. Сангаирнтрнн является эффективным препаратом, который может быть рекомендован для местного эндодонтического лечения острого и хронического периодонтита

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы МУЗ Семилукской ЦРБ им. А.В.Гончарова. Использованы для чтения лекций по курсу микробиологии полости рта в МГМСУ

Апробация работы

Основные положения работы доложены на Всероссийской конференции молодых учёных (Москва. 2003), на XI съезде стоматологов (Москна,2003) н межкафедралыюй конференции кафедр стоматологии РМАПО, микробиологии н факультетской хирургической стоматологии МГМСУ 28 октябри 2003 Г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объём и структура работы.

ВЫВОДЫ

1, Санганрнтрин обладает широким аитибактернальным (включающим как грамположнтедьные, так и грамотрнцательныс факультативно-анаэробные и строго анаэробные бактерии) н фунгицндным действием в отношении микрофлоры полости рта н перианикального воспалительного очага.

2. В эксперименте in vitro доказана возможность диффузии сангвнритрина из корневого канала чуба в окружающую среду как пассивно, так и под воздействием постоянного электрического тока (электрофорез).

3- Установлена минимальная подавляющая концентрация сангвнритрнна в отношении большинства потенциальных возбудителей воспалительных заболеваний периодонта (от 5 до 50 мкг/мл), что позволило определить оптимальное содержание сангвирнтрнна в препарате для использования в зндолонтнческой практике

Сангннритрин обладает «мягким» модулирующим действием на функциональную активность гранулоиитов в концентрации 50 мкг/мл, что обосновывает его применение при воспалительных процессах, в частности периодонтите.

5, В комплексном лечении периодонтита целесообразно применять антимикробный препарат растительного происхождения сангвнрнтрин. Препарат может быть использован как для промывания корневых каналов, так и вводиться в пери апикальные ткани с помощью электрофореза.

6. На основании данных клиннко-мнкробнологичеекого исследования установлена эффективность местного применения сангвиритрнпа в комплексном лечении периодонтита.

ИРАКТНч ECK И F. РЕКОМЕ НДАЦН И

1. Для лечения апикального периодонтита рекомендуется использовать сангвнритрин, который в виде 0,1% водно-спиртовою раствора может быть применен для промывания корневых каналов после удаления некротизированной пульпы, после механической обработки корневого канала, а так же для проведения внутрнканального электрофореза,

2. Для лечения хронического периодонтита показан электрофорез сангвирнтрнна с помощью аппарата эндодонтичсского «EndoEST» отечественного производства. Максимальный ток в режиме электрофореза 2,5 мА. Длительность процедуры; 15-20 минут. При лечении в два посещения в канале после проведения электрофореза оставляется турунда пропитанная 0,1% раствором сангвнритрина под повязку.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время в лечении инфекционного процесса в пернодонте основное значение придается эндодонтическому методу, то есть внутри канальной терапии. Антимикробная санация корневого канала и периапикальных тканей при комплексном лечении периодонтита с помощью жидкостей, обладающих антимикробной активностью и растворяющих поврежденные ткани, является неотъемлемой частью эндодонтнческой механической обработки, проводимой перед пломбированием.

В составе микрофлоры при периодонтите обнаруживаются ассоциации кокков, в основном стрептококков, в большом количестве высеваются анаэробные микроорганизмы, а также дрожжеподобные грибки. Важно, что при обсуждаемом заболевании отмечается высокая ннфицироваиность не только пульпы, но к дентина; бактерии также проникают а цемент, что и обусловливает возможность рецидивирующего течения. Перепет ениня хроническою воспалительного процесса связана с сохранением а глубоких слоях дентина и периапикальных тканях анаэробных бактерий.

В современной хнмнотерапевтической практике нет универсального средства, подавляющего все микробные ассоциации - возбудители периодонтита.

Известно, что естественные антибактериальные препараты животного и растительного происхождения Ошанин, новонманнн, лнзоинм н другие) обладают «мягким» антибактериальным действием, особенностью которого является относительно высокая толерантность к выработке резистентности и формированию резистентных штаммов микробов. К подобным препаратам растительного происхождения относится, также и сангвиритрин.

Показана его высокая активность при некоторых стоматологических заболеваниях (пародонтнт, воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта). К данному препарату практически не развивается резнете нтность, он хорошо переносится больными, не вызывает аллергических реакций- Препарат активен в отношении антнбиотнкорезнстентных штаммов факультативно-анаэробных н аэробных микроорганизмов, действует в терапевтических дозах бактерностатнчески

В связи с этим, целью нашей работы являлось клиннко-дабораторное обоснование применения растительного антимикробного препарата саигвнрнтрнн в комплексном лечении воспалительных заболеваний периодонта.

Задачи исследования. I. Провести сравнительное изучение влияния сангвирнтрима на микрофлору корневого канала и перианикального очага при острых и хронических периодонтитах.

2. В эксперименте т \itro определить диффузию сангвирнтрина в сравнении с другими антибактериальными препаратами из корневого канала в окружающую среду,

3. Определить оптимальную концентрацию сангвирнтрина для использования в эндодонтической практике

4. Определить показания и разработать методику введения сангвиритрина в околоверхушечный очаг при периодонтите с использованием электрофореза.

5. Определить клиническую эффективность сангвиритрина в комплексном лечении периодонтита.

Работа была проведена в два этапа Экспериментальный этап включал в себя определение противомнкробной активности сангвиритрина в отношении референтных и клинических штаммов бактерий и грибов и его возможность выходить за пределы корневого канала пассивно н с помощью электрофореза. Клинический этап заключался в сравнительном изучении влияния сангвиритрина на клиническое течение острого, обострившегося и хронического периодонтита, изучение состава микрофлоры при различных формах периодонтита- Экспериментачьные н клинические исследовании выполнялись на базе кафедры стоматологии РМАПО в поликлинике Ла 5 г.Москвы, стоматологическом кабинете МУЗ Семнлукской ЦРБ им. А.В.Гончарова Смоленской области н кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ

В качестве тест-штаммов для исследования in vitro использовали вероятных возбудителей пульпита и периодонтита - облигатно-анаэробных бактерий Streptococcus intermedins. Pep(osfreptococcus anacrobius, Peptococcus niger, Prevotelta meianinogenica, Fusobocterhtm necroforum. Оценку чувствительности проводили с помощью кассетного микрометода на 5% кровяном гемнн-агаре. Посевы культивировали в безкнелоролной газовой смеси (80% азота. 10 % углекислого газа, 10% водорода) в течение 3-х суток. Исследовали диапазон концентраций сангвнрнтрина от 5 до 50 мкг/мл. В качестве контроля использовали классический препарат с «проти во анаэробным спектром» - метронидаэол в аналогичном диапазоне концентраций.