Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение радиальных ускорений в терапии облитерующего атеросклероза артерий нижних конечностей (Клиническое исследование)

На правах рукописи

ОПАРИН АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ РАДИАЛЬНЫХ УСКОРЕНИЙ В ТЕРАПИИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

/

(Клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара, 2002 г.

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Галкин Р.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Жуков Б.Н. доктор медицинских наук Рудуш В.Э.

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится « /О _» ¿¿-¿¿7/2/7Уц 2002 г. в « -/^ » часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при Самарском государственном медицинском университете (443079, г. Самара, Московское шоссе, 2А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Ар-цыбушевская, 171).

Автореферат разослан « Н » (Р^ЧМиСсЯ 2002 г.

О V/

г !

С-' ,

Л с/

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор.

41

I/

:.: О

Иванова В.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Распространенность облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей среди взрослого населения промышленно развитых стран составляет около 2 %, а среди мужчин, старше 60 лет - от 3 до 6 %. В 80 - 95 % случаев облитерирующее поражение артерий нижних конечностей обусловлено атеросклерозом (Малиновский H.H., Решетников Е.А., 1990; Guilmot J.L., Diot Е., Boissier С., Capron L., 1995; Кошкин В.М., 1999).

У 50 % больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей заболевание протекает бессимптомно, 40 % страдают от перемежающейся хромоты, а у 10 % больных развивается критическая ишемия (Hiatt W.R., Hoag S., Hamman R.F., 1995). При развитии критической ишемии ставятся показания к сосудистой реконструкции (Ратнер Г.Л., 1965; Ратнер Г.Л., Чернышев В.Н., 1978; Покровский A.B., 1979; Bell P.R.F., Jamieson C.W., Ruckley C.V., 1992; Вачев A.H., 1997; Белов Ю.В., Сандриков В.А., Косенков А.Н. и др., 1997; Рудуш В.Э., 1999). Если же восстановительная операция

на сосудах невыполнима, с целью сохранения конечности используются различные виды непрямой реваскуляризации (Илизаров Г.А., Зусманович Ф.Н., 1983; Зусманович Ф.Н., 1991; Савин A.M., Дягилев A.B., Кривощеков Е.П., 1993; Шатохин В.Д., 1997). Показания к операции при перемежающейся хромоте в настоящее время значительно сужены (Dormandy J.A., Murray G.D., 1991; Замятин В.В., 1994; Phillips M.J., Cowan A.R., Johnson C.D., 1997; Г.Л. Ратнер, Г.Е. Слуц-кери А.Н. Вачев, 1999).

Таким образом, пожизненным уделом большинства больных с установленным диагнозом становится регулярное консервативное лечение, которое должно быть непрерывным, дифференцированным и включать в себя все доступные и возможные варианты лечебного воздействия. Кроме того, без адекватной консервативной терапии, проводимой в пред- и послеоперационном периодах, отдаленные результаты хирургической коррекции нарушений артериального кровотока в конечностях также не могут быть удовлетворительными (Малиновский H.H., Решетников Е.А., 1990; Замятин В.В., 1994; Кошкин В.М., 1999).

В связи с этим весьма актуальным остается поиск новых, более эффективных неинвазивных способов лечения данной патологии, обладающих многофакторным воздействием и способных задерживать

неуклонное прогрессирование атеросклеротического процесса, облегчать состояние больных, улучшать их качество их жизни, снижать показатели инвалидности, необходимость в оперативном лечении, а также улучшать его непосредственные и отдаленные результаты.

На место среди таких новых методов может претендовать гравитационная терапия (Левашов Н.В., 1986; Котельников Г.П., Яшков A.B., 2000).

Однако пока имеются лишь единичные сообщения, свидетельствующие о клинической эффективности метода у больных облитери-рующими заболеваниями артерий нижних конечностей (Галкин P.A., Попов А.Ю., Левашов А.Ю., Мамистов В.А., 1993). Остаются неясными конкретные звенья саногенеза, отвечающие за клиническое улучшение, не прослежены отдаленные результаты, не определен оптимальный терапевтический режим, представляется неясным место метода в общей системе лечебных мероприятий, не проведен анализ возможных ошибок, опасностей и осложнений, специфических для больных, страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей путем применения в комплексе терапевтических мероприятий искусственной гипергравитации, создаваемой на центрифуге короткого радиуса.

Задачи исследования

1. Изучить различные аспекты воздействия искусственной гипергравитации на больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей и определить конкретные механизмы ее саногенеза.

2. Доказать клиническую эффективность данного метода в терапии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

3. Обосновать выбор оптимального терапевтического режима при лечении данной категории больных.

4. Оценить устойчивость достигнутого терапевтического эффекта и проследить отдаленные результаты гравитационной терапии.

5. Выявить и изучить ошибки и осложнения, возможные при использовании искусственной гипергравитации в клинической практике, разработать пути их предупреждения, а также определить показания и противопоказания к использованию данного метода.

Научная новизна

• Установлены конкретные механизмы терапевтического действия повышенной гравитации при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей.

• Определен и обоснован оптимальный режим гравитационной терапии, наиболее эффективный при лечении данной категории больных.

• Прослежена устойчивость клинических, гемодинамических и метаболических эффектов гравитационной терапии и изучены отдаленные результаты лечения.

• Проведен анализ ошибок и осложнений, возможных в результате лечения на центрифуге у больных с хронической атеросклероти-ческой ишемией нижних конечностей и разработаны мероприятия по их предупреждению.

• Разработан способ интегральной ультразвуковой оценки центральной и регионарной гемодинамики конечностей.

Практическая значимость работы

В ангиологическую практику внедрена гравитационная терапия - новый метод лечения хронической атеросклеротической ишемии нижних конечностей, позволяющий улучшить результаты консервативного и оперативного лечения больных данной категории.

Разработаны практические рекомендации по использованию гравитационной терапии у данного контингента больных, определено ее место среди других методов лечения атеросклеротической ишемии нижних конечностей. Выявлены опасности и осложнения, возможные в результате лечения на центрифуге короткого радиуса, установлены показания и противопоказания к его применению.

Разработаны практические рекомендации по предупреждению неблагоприятных эффектов, которые могут возникнуть в результате применения радиальных ускорений. Предложен и внедрен способ повышения эффективности гравитационной терапии и толерантности к ней у больных с хронической недостаточностью дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Положения, выносимые на защиту: 1. Курсовое применение радиальных ускорений небольших величин у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей приводит к улучшению центральной и регионарной ге-

модинамики, стимулирует коллатеральное кровообращение и вызывает изменения свертывающей системы крови, благоприятно влияющие на течение патологического процесса.

2. Использование гравитационной терапии в системе лечебных мероприятий у больных хронической атеросклеротической ишемией нижних конечностей позволяет улучшить результаты консервативного и оперативного лечения, повысить качество жизни больных и сократить сроки их временной нетрудоспособности.

3. Терапевтический режим, использованный в настоящем исследовании (до 42 об/мин, по 15 мин 1 - 2 раза в день, 10-20 сеансов), в большинстве случаев позволяет достичь клинического улучшения. Превышение гравитационной дозы чревато развитием побочных эффектов и осложнений.

4. Гравитационная терапия, проводимая в таком режиме, безопасна для применения у больных облитерирующим атеросклерозом при условии строгого отбора и исключения лиц с установленными противопоказаниями к лечению на ЦКР.

Внедрение в практику. Результаты исследования используются 1992 г. при лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей на базе кафедры хирургических болезней № 1 СамГМУ (МСЧ № 4 г. Самары) и в МСЧ № 14.

Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на конференции молодых ученых «Аспирантские чтения 2000» (Самара, 2000), на 786-м заседании Самарского областного общества хирургов им. В.И. Разумовского (г. Самара, 2001) и на XXXVI научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 200-летию Ульяновской областной клинической больницы № 1 (г. Ульяновск, 2001). По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 124 отечественных и 88 иностранных источников. Работа содержит 29 таблиц и 23 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе ММУ медико-санитарной части № 4 (МСЧ № 4) и городских поликлиник № 1 и 14 г. Самары. В исследование были включены больные с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, проходившие в период с 1992 по 2001 г. лечение на центрифуге короткого радиуса в МСЧ № 4.

Все больные направлялись на гравитационную терапию из поликлиник после курса традиционного консервативного лечения в дневном стационаре. Основным критерием отбора для проведения дополнительного лечения на центрифуге являлся слабый эффект традиционного лечения или полное его отсутствие. Оценивались результаты физикальных и дополнительных методов исследования больных до проведения гравитационной терапии, в ходе курса лечения и в разные сроки после лечения.

Основную группу составили 152 больных, которые были разделены на две подгруппы. В амбулаторной подгруппе из 57 больных (37,5 %) проводилась только гравитационная терапия. Больные стационарной подгруппы (95 человек - 62,5 %) получали комплексное лечение, включавшее в себя, кроме гравитационной терапии, медикаментозное лечение, озонотерапию, физиотерапию и гипербарическую оксигенацию. Контрольную группу составили 20 человек в возрасте от 20 до 65 лет без признаков поражения сосудов нижних конечностей.

Большая часть больных (131 человек - 86,19 %) была старше 50 лет. Минимальный возраст составил 38 лет, средний - 59,07±8,42, максимальный - 81 год. Женщин было всего 3 (1,97 %), все они входили в самые старшие возрастные группы. Распределение пациентов по возрасту в обеих группах было сходным. При распределении больных по стадиям заболевания использовали классификацию A.B. Покровского (1979). В обеих подгруппах преобладали больные со П стадией ишемии (43 человека - 75,44 % в амбулаторной группе; 125 человек - 82,24 % в стационарной группе). В амбулаторной подгруппе было также 12 человек (21,06 %) с тяжелой ишемией напряжения, которые были отнесены к Ш стадии, а в стационарной подгруппе таких больных было 16 (10,53 %) и 7 человек (4,60 %) с IV стадией.

До начала лечения на центрифуге, во время лечения и по его окончании больные обеих групп проходили стандартное клиническое обследование. Наряду с этим на разных этапах исследования в течение

года у них выполняли ультразвуковое исследование регионарной и центральной гемодинамики, компьютерную термографию голеней и стоп, исследование показателей гемостаза и липидного обмена.

Для ультразвуковой диагностики использовали систему компьютерной сонографии «ACUSON 128ХР». По стандартной методике производили цветное дуплексное сканирование всех артерий нижних конечностей, доступных визуализации. Оценивали диаметр просвета артерии, количество, характер, размер и локализация атеросклероти-ческих бляшек, степень стеноза артерии (в процентах), линейную скорость кровотока и плече-лодыжечный индекс с обеих сторон. После исследования сосудов выполняли эхокардиографическое исследование, при котором измеряли систолический и диастолический объемы левого желудочка, и рассчитывали ударный объем сердца. На основании полученных данных рассчитывали индекс регионарной перфузии (ИРП), равный отношению объемной скорости кровотока к минутному объему сердца (доля системного кровотока в исследуемом артериальном сегменте).

Компьютерную термографию проводили с помощью спутникового тепловизора, разработанного и собранного в 1992 г. в ЦСКБ Самарского аэрокосмического университета. Оценивали среднюю температуру кожи верхней, средней, нижней трети голеней, области голеностопного сустава, переднего отдела, свода и пяточной области стопы и площадь теплового рисунка стоп.

Определяли следующие показатели системы гемостаза: время свертывания крови, количество тромбоцитов, время агрегация тромбоцитов, гематокрит, активированное парциальное тромбопластино-вое время (АПТВ), протромбиновый индекс, тромбиновое время, фибриноген А, спонтанный эуглобулиновый фибринолиз, ХИа-калликреин-зависимый фибринолиз, растворимые фибринмономерные комплексы (РФМК).

При изучении липидного обмена оценивали содержание в крови общего холестерина, липопротеинов высокой и низкой плотности (ЛПВП и ЛПНП), триглицеридов и коэффициент атерогенности.

При проведении гравитационной терапии использовали стенд для лечения ишемических состояний конечностей с электроприводом (Каган A.A., Левашов Н.В., Попов А.Ю., 1991).

Полученные данные обрабатывали методами вариационной статистики. Для оценки достоверности отличий от показателей контрольной группы использовали критерий Стьюдента, при анализе повторных изменений в зависимых выборках - парный критерий Стыо-

дента, достоверность различий между значениями признаков, измеряемых многократно, оценивали с помощью критерия множественных сравнений Даннета. Для оценки достоверности различий сравниваемых групп по составу использовали критерий соответствия %2.

Результаты исследования и их обсуждение

Существовал определенный минимальный уровень гравитационной нагрузки. Такому уровню соответствовала скорость вращения центрифуги 28 об/мин (1,5 в), когда гидростатический эффект радиальных ускорений был равен гидростатическому эффекту ортостати-ческого положения. Увеличение гравитационной нагрузки выше этого уровня давало устойчивый прирост терапевтического эффекта, однако, этот прирост неизбежно сопровождался увеличением риска осложнений и побочных эффектов. Относительно безопасным считали проведение гравитационной терапии в пределах 3 в на уровне стоп (42 об/мин).

Поэтому, при выборе гравитационной нагрузки в каждом конкретном случае подбирали минимальную дозу радиальных ускорений (но не более 3 в), позволяющую получить терапевтический эффект. Благодаря такому подходу можно было свести к минимуму или полностью исключить риск неблагоприятных реакций на проведение гравитационной терапии.

При определении оптимального лечебного режима общим принципом являлось достижение и поддержание гравитационной гиперемии нижних конечностей. В большинстве случаев для этого было достаточно 10-15 минутной процедуры I - 2 раза в день. Лечение начинали на скорости 28 об/мин (1,5 в на уровне стоп), которую постепенно увеличивали до терапевтической величины 36 - 45 об/мин (2,3 -3,5 в на уровне стоп). После достижения гравитационной гиперемии скорость вновь снижали до поддерживающей величины. Курс гравитационной терапии заканчивали при наступлении стойкого клинического улучшения. Обычно для этого требовалось не менее 10 процедур. Более 20 процедур дополнительного эффекта не давали.

У 48 больных (84,21 %) в амбулаторной группе и 85 больных (89,47 %) в стационарной группе после проведения курса гравитационной терапии мы отмечали клиническое улучшение, которое наступало после 3-5 процедур. Для достижения стабильного клинического эффекта требовалось от 10 до 20 процедур. Дистанция ходьбы увеличивалась в 2 - 5 раз. Продолжительность улучшения колебалась от 2 до 12 месяцев и составляла в среднем 8 месяцев. В целом, результаты

в группе, получавшей комплексное лечения, были несколько лучше: раньше появлялись первые симптомы улучшения, которое быстрее стабилизировалось, среднее увеличение дистанции ходьбы составляло 258 м, по сравнению с 232 м в амбулаторной группе. В стационарной группе средняя продолжительность клинического улучшения была больше.

Выраженность клинического улучшения соответствовала хронической ишемии. Наилучшие результаты получены в группе больных с перемежающейся хромотой: во II А стадии клиническое улучшение достигнуто у всех больных, во II Б стадии в амбулаторной группе было 18 % неудовлетворительных результатов. В III ст. заболевания результаты колебались от незначительного кратковременного уменьшения болей в покое до стойкого полного исчезновения ишемии покоя и увеличения в несколько раз дистанции ходьбы. Однако при использовании только гравитационной терапии доля неудовлетворительных результатов достигала 42 %, что диктовало необходимость использования у данной категории больных только комплексного лечения. В IV стадии достигалось уменьшение болей в покое и полное или частичное заживление трофических язв.

Табл. 1. Изменение регионарной гемодинамики в результате лечения на ЦКР в амбулаторной группе

Артерия Объемная скорость кровотока, мл/мин Индекс регионарной перфузии, %

До лечения После лечения До лечения После лечения

Общая бедренная артерия (п=72) 160,73±7,38 173,75±8,48 2,40+0,14* 2,9810,16

Поверхностная бедренная артерия (п=70) 115,38±5,89* 146,07±7,30 2,0910,10* 2,5710,11

Подколенная артерия (п=64) 77,27±4,44 96,7015,40 1,41Ю,09* 1,6910,09

Задняя большеберцовая артерия (п=62) 11,7810,62* 14,3710,71 0,21610,01 0,25110,02

Передняя большеберцовая артерия (п=67) 8,84±0,39* 11,2210,64* 0,16310,01* 0,20710,01*

* Достоверные отличия от контрольных показателей (Р < 0,05).

При ультразвуковом исследовании до лечения на ЦКР показатели объемного кровотока в артериях нижних конечностей были снижены, по сравнению с нормой, в обеих группах. В амбулаторной группе значения объемной скорости кровотока составляли 85 - 59 %, а в стационарной 76 - 54 % от нормальных показателей. В результате проведенного лечения в амбулаторной группе наблюдали достоверное увеличение средних показателей объемной скорости кровотока на артериях разного уровня на 8 - 27 % и индекса регионарной перфузии на 17 - 28 % (табл. 1 и рис. 1). В стационарной группе увеличение аналогичных показателей было более выраженным: объемная скорость кровотока возрастала на 12-34 %, а индекс регионарной перфузии на 21 -40%.

Рис. 1. Изменение индекса регионарной перфузии в бедренной артерии во время и после курса лечения на ЦКР

□ До лечения ВПосле лечения

После проведения курса лечения на ЦКР объемная скорость кровотока на берцовых артериях возрастала в большей степени, чем проксимальных артериях проксимальных уровней. Во 43% случаев отмечалась парадоксальная реакция регионарного кровотока, характеризующаяся тем, что на фоне прироста объемной скорости кровотока в дистальных сосудах проксимальный кровоток не изменялся или даже снижался. Данные феномены расценивали как проявления перё-

распределения кровоснабжения нижних конечностей, за счет улучшения функции коллатеральных сосудов (увеличение числа функционирующих коллатерапей и увеличение их просвета благодаря ликвидации функционального спазма), связывающих пре- и постстенотиче-ские артериальные сегменты.

У 5 больных (13,51 %) амбулаторной группы и 7 (15,56 %) больных стационарной группы после лечения регистрировали появление на берцовых артериях положительного кровотока (рис. 3), который до лечения был представлен слабыми осцилляциями (рис. 2).

Рис. 2. Допплерограмма передней большеберцовой артерии левой нижней конечности больного М., 68 лет, до лечения на ЦКР

Рис. 3. Доплерограмма передней большеберцовой артерии левой нижней конечности больного М., 68 лет, непосредственно после лечения на ЦКР

В обеих группах среднее значение ИРП в бедренной артерии (ИРПба) нарастало в течение всего курса лечения и стабилизировалось на 15 - 20 процедуре. После окончания терапии ИРПба снижался и через 12 месяцев достигал в амбулаторной группе исходного уровня, а в стационарной группе в это время он незначительно превышал исходный уровень. В целом, повышение данного показателя в стационарной группе было более стойким (рис. 4).

Рис. 4. Изменение индекса регионарной перфузии в бедренной артерии во время и после курса лечения на ЦКР

Начало 5 сеанс 10 15 Конец 1 мес. бмес. 12мес. сеанс сеанс

Время измерения ИРП

—♦—Стационарная группа (п=87) —В—Амбулаторная группа(п=72)

После курса гравитационной терапии на магистральных артериях также возрастал индекс регионарной перфузии (ИРП). Индекс не зависел от изменений центральной гемодинамики и был более достоверен, чем объемная скорость кровотока. В тех случаях, когда снижение показателей объемной скорости кровотока не соответствовало клиническому улучшению после проведения гравитационной терапии, индекс регионарной перфузии демонстрировал стойкое повышение, подтверждая, таким образом, положительный эффект проведенной терапии. Это подтверждалось результатами эхокардиографии, которые свидетельствовали об отсутствии статистически значимых изменений ударного и минутного объемов сердца в результате проведенного лечения. Хотя сразу после окончания курса гравитационной терапии отмечалась тенденция к незначительному улучшению цен-

тральной гемодинамики (УОС и МОС повышались в среднем на 4 %), изменение средних групповых показателей было недостоверным.

Увеличение кровенаполнения нижних конечностей, в большей степени выраженное в дистальных сегментах, подтверждалось результатами компьютерной термографии. Средние значения температуры разных отделов голеней в результате лечения на ЦКР изменялись недостоверно.

Более показательными были результаты термографии стоп. В амбулаторной группе в 17 наблюдениях из 48 (29,17 %) отмечено появление отсутствовавшего до лечения рисунка пальцев стоп. В стационарной группе нормализация теплового рисунка пальцев отмечалась на 20 термограммах (32,79 %) из 61 (различия между группами недостоверны). Средняя температура стоп повышалась в результате лечения на 0,5 - 1,5 °С.

Наиболее надежным критерием эффективности лечения, демонстрирующим в ходе исследования достоверные изменения, являлась средняя площадь теплового рисунка стоп. В амбулаторной группе непосредственно после проведения курса гравитационной терапии он достоверно увеличивался на 16 %, а в стационарной - на 14 % (групповые различия недостоверны). В стационарной группе этот показатель демонстрировал более стабильный прирост и достоверно отличался от исходных значений через 6 месяцев после окончания курса комплексного лечения, в то время как в амбулаторной группе достоверные его отличия от исходного уровня сохранялись лишь в течение 1 мес.

Липидный обмен, а именно уровень общего холестерина и его фракций, коэффициент атерогенности, т.е. факторы, определяющие прогрессирование атеросклеротического процесса, в результате лечения на центрифуге в амбулаторной группе достоверно не менялись. В стационарной группе эти показатели демонстрировали сдвиги в сторону нормальных значений (статистически незначимые).

До лечения у больных обеих групп отмечалось резкое угнетение системы фибринолиза, что проявлялось значительным замедлением реакций спонтанного эуглобулинового и ХИа-калликреин-зависимого фибринолиза. После проведения курса гравитационной терапии наблюдалось достоверное смещение этих показателей в сторону нормальных величин, хотя их средние значения продолжали оставаться выше нормальных. Эти сдвиги через месяц после окончания лечения сглаживались и приближались к исходным значениям. В обеих группах до лечения было увеличено содержание растворимых фиб-

ринмономерных комплексов, которые являются маркерами хронического ДВС-синдрома и тромбинемии. Под влиянием проведенного лечения их концентрация в обеих группах достоверно снижалась. В стационарной группе это изменение было более стойким и сохранялось в течение, по меньшей мере, одного месяца.

Была проанализирована динамика основных клинических показателей (стадия, характер течения заболевания и дистанция ходьбы) у 113 больных, проходивших лечение на ЦКР амбулаторно и в стационаре в течение всего срока наблюдения (в среднем 5,03±0,28 лет). Исходя из предположения о большей эффективности регулярного лечения на ЦКР по сравнению с эпизодическим, мы разделили этих больных на 2 группы. Первую группу (89 человек) составили больные, проходившие лечение на ЦКР однократно, во вторую группу вошли 24 пациента, которым гравитационная терапия проводилась повторно (до 9 раз) с периодичностью от 6 до 12 месяцев. Результаты анализа представлены в таблице 29.

Таблица 29. Динамика основных клинических показателей после лечения на ЦКР в отдаленном периоде

Однократное лечение (п=89) Многократное лечение (п=24)

Первое обслед-е Последнее обслед-е Первое обслед-е Последнее обслед-е

Дистанция ходьбы,м 156±12 145±10 149±21 211+24*

Стадия IIА 37 (41,57%) 30(33,71 %) 8 (33,33%) 11 (45,83%)

ПБ 45 (50,56%) 50(56,18%) 14 (58,34%) 12 (50,00%)

III 7 (7,87%) 9(10,11 %) 2 (8,33%) 1 (4,17%)

Течение Стаб. 47 (52,81%) 61 (68,54 %) 14 (58,34%) 19 (79,17%)*

Нест. 42 (47,19%) 28 (31,46%) 10 (41,66%) 5 (20,83%)*

* Достоверные различия (Р<0,05).

Согласно результатам, представленным в таблице, в группе больных, лечившихся на ЦКР однократно, в течение всего срока наблюдения средняя дистанция ходьбы уменьшилась со 156 до 145 м. Распределение по стадиям изменилось незначительно: уменьшилось число пациентов со IIА и III стадиями ишемии, увеличилось (на 6 %)

- со IIБ стадией. Несколько увеличилась доля больных со стабильным течением заболевания. За период наблюдения в этой группе было прооперировано 12 человек (13,48 %).

В группе пациентов лечившихся на ЦКР регулярно дистанция ходьбы возросла со 149 до 211 м, уменьшилось число больных со II Б и III стадиями заболевания и возросло число больных со П А стадией. При последнем обследовании течение основного заболевания носило стабильный характер почти у 80 % пациентов. Лишь у 2 пациентов этой группы (8,33 %) потребовалось проведение оперативного вмешательства.

В ходе проведения настоящего исследования были определены состояния, при которых проведение гравитационной терапии противопоказано. К абсолютным противопоказаниям мы отнесли следующие: инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия менее чем за 6 месяцев до начала гравитационной терапии; острое нарушение мозгового кровообращения менее чем за 6 месяцев до начала гравитационной терапии; тяжелая дисциркуляторная энцефалопатия; острый тромбоз артерий нижних конечностей менее чем за 6 месяцев до начала гравитационной терапии; реконструктивное вмешательство на артериях нижних конечностей, перенесенное менее чем за 6 месяцев до начала гравитационной терапии; тяжелая артериальная гипертензия (уровень диастолического АД выше 120 мм рт.ст.); недостаточность кровообращения П Б стадии и выше; угрожающие аритмии сердца с нестабильным течением (пароксизмальные тахикардии, желудочковые экстрасистолии II класса и выше по Ьоууп и т.п.); дыхательная недостаточность 1П стадии; тяжелые вестибулопатии; почечная или печеночная недостаточность в стадии декомпенсации; сахарный диабет в стадии декомпенсации; острые инфекционные, аутоиммунные и гнойно-воспалительные заболевания; варикозная и посттромботическая болезнь вен нижних конечностей в стадии декомпенсации; злокачественные новообразования.

Относительными противопоказаниями к проведению гравитационной терапии считали следующие состояния: тяжелая стабильная стенокардия напряжения (III - IV функциональные классы); варикозная и посттромботическая болезнь вен нижних конечностей в стадии компенсации.

Благодаря исключению из исследования больных с указанными противопоказаниями, мы ни разу не наблюдали побочных эффектов и осложнений, которые могли бы представлять значимую угрозу для здоровья пациентов. Лишь в одном случае мы прервали курс ле-

чения из-за развившегося после сеанса приступа стенокардии, купированного приемом нитроглицерина. В 6 % случаев при проведении 1 - 2 сеанса больные отмечали легкое головокружение, которое проходило в течение нескольких минут после окончания сеанса. Практически всегда это было связано с тем, что больные не выполняли инструкций и открывали во время вращения глаза. Исключение в дальнейшем оптокинетических раздражителей позволяло полностью устранить этот эффект.

ВЫВОДЫ

1. Одним из основных механизмов саногенеза радиальных ускорений является улучшение регионарной гемодинамики в нижних конечностях. Это проявляется увеличением объемной скорости кровотока в магистральных артериях, которое не зависит от изменений центральной гемодинамики, а также улучшением коллатерального кровотока.

2. Улучшение магистрального и коллатерального кровотока, происходящее в результате применения гравитационной терапии, сопровождается активизацией микроциркуляции в нижних конечностях, о чем свидетельствуют результаты компьютерной термографии.

3. В группе больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей радиальные ускорения оказывают положительное влияние на систему гемостаза. При этом происходит нормализацией угнетенных показателей фибринолиза и снижение концентрации растворимых фибринмономерных комплексов.

4. Курсовое применение радиальных ускорений сопровождается у большинства больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей выраженным клиническим улучшением. Эффективность гравитационной терапии во многих случаях превосходит эффективность широко распространенных схем консервативного лечения.

5. Гравитационная терапия, проводимая в режиме, который использован в настоящем исследовании (до 42 об/мин, 15 мин 1 - 2 раза в день, 10-20 процедур) эффективна и характеризуется минимальным риском побочных эффектов и осложнений.

6. Стойкость клинического эффекта гравитационной терапии колеблется от 2 до 12 мес. и составляет в среднем 8 мес. Регулярное применение гравитационной терапии у больных с хронической

атеросклеротической ишемией нижних конечностей может способствовать стабилизации патологического процесса и улучшению качества жизни пациентов.

7. Сочетание гравитационной терапии с традиционными методами консервативного лечения позволяет существенно улучшить ее результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Периодическое курсовое лечение на центрифуге короткого радиуса следует проводить всем больным облитерирующим атеросклерозом, которым показана консервативная терапия и которые не имеют противопоказаний к данному методу лечения. При этом гравитационную терапию необходимо сочетать с традиционными методами консервативного лечения. Периодичность использования данного метода должна составлять не менее 1 раза в 6 мес.

2. У больных с ишемией напряжения возможно эпизодическое использование гравитационной терапии в качестве самостоятельного метода лечения.

3. Лечение на центрифуге следует начинать с минимальной терапевтической дозы (28 об/мин) и через 3-5 процедур доводить ее до 42 об/мин, ориентируясь на достижение признаков гравитационной реперфузии, затем дозу можно снизить до поддерживающей (36 об/мин). Режим, при котором у большинства больных достигается клиническое и инструментальное улучшение регионарной гемодинамики, составляет 10-15 мин 1 - 2 раза в день, 10-20 процедур. Превышение гравитационной дозы чревато развитием побочных эффектов и осложнений.

4. Во время вращения на центрифуге пациенты должны выполнять физическую работу на ножном тренажере. Мощность физической нагрузки подбирается индивидуально и составляет 30 - 50 Вт. Продолжительность упражнений ограничивается толерантностью больного.

5. При проведении гравитационной терапии больным с субкомпен-сированной функциональной недостаточностью сердечнососудистой и дыхательной систем показано применение оксигено-терапии и прием антиангинальных и антигипертензивных препаратов. У больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей обязательным является бинтование нижних конечностей эластическими бинтами.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование искусственной гипергравитации в качестве лечебного фактора для лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии: Сб. материалов научно-практич. конф. - Самара, 2000. - С. 56 - 58 (Соавт.: P.A. Галкин, В.А. Мамистов).

2. Использование искусственной гипергравитации в терапии облите-рирующего атеросклероза артерий нижних конечностей // Аспирантские чтения - 2000: Сб. тез. докл. конф. молодых исследователей. - Самара, 2000. - С. 104 - 105.

3. Радиальные ускорения в терапии облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей // Аспирантские чтения - 2001: Сб. тез. докл. конф. молодых исследователей. - Самара, 2001. - С. 150 -152.

4. Гравитационная терапия хронической атеросклеротической ишемии нижних конечностей // Проблемы и перспективы здравоохранения: Материалы XXXVI научно-практич. конф. - Ульяновск, 2001 (Соавт.: P.A. Галкин, И.В. Макаров).

5. Гравитационная терапия облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей // Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии: Материалы Ш научно-практич. конф. хирургов Северо-Запада России и XXIV конф. хирургов Республики Карелия. - СПб., 2001. - Т. II. - С. 40 - 41 (Соавт.: P.A. Галкин, И.В. Макаров).

6. Радиальные ускорения в терапии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей // Единой хирургической кафедре стоматологического и педиатрического факультетов СамГМУ - 30 лет: Юбил. сб. науч. работ. - Самара, 2001. - С. 43 - 48 (Соавт.: P.A. Галкин, И.В. Макаров, В.А. Мамистов).

7. Гравитационная терапия облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей у лиц пожилого возраста // Актуальные проблемы гериатрии: Сб. науч. тр. / Под. ред. А.Л. Арьева. - СПб., 2001. - С. 108 - 109 (Соавт.: P.A. Галкин, И.В. Макаров).

8. Применение радиальных ускорений в терапии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей // Актуальные вопросы современной медицины: Сб. тез. и статей XXXIV итоговой на-учно-практич. конф. научно-педагогического состава СамВМИ. -Самара, 2001. - С. 43 - 45 (Соавт.: P.A. Галкин, И.В. Макаров).

9. Опыт применения гравитационной терапии у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Первый

губернский съезд врачей: сб. тез. и статей / Под. ред. Г.И. Гусаро-вой, Г.П. Котельникова. - Самара, 2001. - С. 123 - 125.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Уведомление о положительном результате формальной экспертизы по заявке № 2001105008/14 на изобретение «Способ интегральной оценки регионарного кровообращения конечностей» от 18 мая 2001 г. (Соавт.: P.A. Галкин, И.В. Макаров).

2. Рационализаторское предложение № 309 «Способ повышения эффективности гравитационной терапии и толерантности к ней у лиц пожилого возраста» от 19 сентября 2000 г.

3. Рационализаторское предложение № 310 «Усовершенствованная методика ультразвуковой оценки регионарного кровообращения конечностей» от 19 сентября 2000 г.